Przyczyna krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym. Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

Tylko 14% porodów przebiega bez powikłań. Jedną z patologii okresu poporodowego jest krwotok poporodowy. Istnieje wiele przyczyn tej komplikacji. Mogą to być choroby matki lub powikłania ciąży. Występuje również krwawienie poporodowe.

Wczesne krwawienie poporodowe

Wczesne krwawienie poporodowe to krwawienie, które pojawia się w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska. Szybkość utraty krwi we wczesnym okresie poporodowym nie powinna przekraczać 400 ml, czyli 0,5% masy ciała kobiety. Jeśli utrata krwi przekracza wskazane liczby, wówczas mówią o krwawieniu patologicznym, ale jeśli wynosi 1 procent lub więcej, oznacza to masywne krwawienie.

Przyczyny wczesnego krwawienia poporodowego

Przyczyny wczesnego krwawienia poporodowego mogą być związane z chorobą matki, powikłaniami ciąży i/lub porodu. Obejmują one:

• długa i trudna praca;
• stymulacja skurczów oksytocyną;
• nadmierne rozciągnięcie macicy (duży płód, wielowodzie, porody mnogie);
• wiek kobiety (powyżej 30 lat);
• choroby krwi;
• szybki poród;
• stosowanie środków przeciwbólowych podczas porodu;
• (na przykład strach przed operacją);
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w macicy;
• i/lub pęknięcie tkanek miękkich kanału rodnego;
• wady rozwojowe macicy, blizna macicy, węzły mięśniakowe.

Klinika wczesnego krwotoku poporodowego

Z reguły wczesny krwotok poporodowy występuje jako hipotoniczny lub atoniczny (z wyjątkiem urazów kanału rodnego).

Krwawienie hipotoniczne

Krwawienie to charakteryzuje się szybką i masową utratą krwi, gdy kobieta po porodzie traci 1 litr krwi lub więcej w ciągu kilku minut. W niektórych przypadkach utrata krwi następuje falami, na przemian z dobrym skurczem macicy i brakiem krwawienia z nagłym rozluźnieniem i wiotczeniem macicy ze zwiększonym krwawieniem.

Krwawienie atoniczne

Krwawienie, które powstaje w wyniku nieleczonego krwawienia hipotonicznego lub niewłaściwego leczenia tego ostatniego. Macica całkowicie traci kurczliwość i nie reaguje na bodźce (szczypanie, masaż zewnętrzny macica) i środki terapeutyczne(macica Kuvelera). Krwawienie atoniczne jest obfite i może prowadzić do śmierci matki po porodzie.

Możliwości leczenia wczesnego krwotoku poporodowego

Przede wszystkim należy ocenić stan kobiety i ilość utraconej krwi. Musisz położyć lód na brzuchu. Następnie sprawdź szyjkę macicy i pochwę, a jeśli są pęknięcia, zamknij je. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, należy przystąpić do ręcznego badania macicy (koniecznie w znieczuleniu) i po wypróżnieniu Pęcherz moczowy cewnik. Podczas ręcznego badania jamy macicy ręka dokładnie bada wszystkie ściany macicy i stwierdza obecność pęknięcia lub szczeliny macicy lub pozostałości łożyska/skrzepów krwi. Następnie ostrożnie usuwa się pozostałości łożyska i skrzepy krwi masaż manualny macica. Jednocześnie dożylnie wstrzykuje się 1 ml środka kurczącego (oksytocyny, metyloergometryny, ergotalu i innych). Aby utrwalić efekt, możesz wstrzyknąć 1 ml uterotonic w przednią wargę szyjki macicy. Jeśli ręczne sterowanie macicą nie daje efektu, można wprowadzić tampon z eterem do tylnego sklepienia pochwy lub założyć poprzeczny szew katgutowy na tylną wargę szyjki macicy. Po wszystkich zabiegach objętość utraconej krwi uzupełnia się terapią infuzyjną i transfuzją krwi.

Krwawienie atoniczne wymaga natychmiastowej operacji (histerektomia lub podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych).

Późne krwawienie poporodowe

Późne krwawienie poporodowe to krwawienie, które pojawia się 2 godziny po porodzie lub później (ale nie później niż 6 tygodni). Macica po porodzie to rozległa powierzchnia rany, która krwawi przez pierwsze 2–3 dni, następnie wydzielina staje się krwawa, a następnie surowicza (lochia). Lochia trwa 6 – 8 tygodni. W pierwszych 2 tygodniach okresu poporodowego macica aktywnie się kurczy, więc w ciągu 10–12 dni znika za macicą (to znaczy nie można jej wyczuć przez przednią ścianę brzucha), a podczas badania oburęcznego osiąga rozmiar odpowiadający 9-10 tydzień ciąży. Proces ten nazywany jest inwolucją macicy. Równolegle ze skurczem macicy tworzy się kanał szyjki macicy.

Przyczyny późnego krwawienia poporodowego

Do głównych przyczyn późnego krwotoku poporodowego zalicza się:

• zatrzymanie części łożyska i/lub błon płodowych;
• Zaburzenia krwawienia;
• subinwolucja macicy;
• zakrzepy krwi w jamie macicy przy zamkniętym kanale szyjki macicy (cesarskie cięcie);
• zapalenie błony śluzowej macicy.

Klinika późnego krwotoku poporodowego

Krwawienie w późnym okresie poporodowym rozpoczyna się nagle. Często jest bardzo masywna i prowadzi do ciężkiej anemii u kobiety po porodzie, a nawet do wstrząsu krwotocznego. Późne krwawienie poporodowe należy odróżnić od zwiększonego krwawienia podczas karmienia piersią (macica zaczyna się kurczyć z powodu zwiększonej produkcji oksytocyny). Cecha charakterystyczna późne krwawienie jest wzmożone krwawienie o jasnoczerwonym zabarwieniu lub wymiana podpaski częściej niż co 2 godziny.

Leczenie późnego krwotoku poporodowego

W przypadku późnego krwotoku poporodowego należy w miarę możliwości wykonać USG narządów miednicy mniejszej. USG ujawnia macicę większą niż oczekiwano, obecność skrzepów krwi i/lub resztek błon i łożyska oraz powiększenie jamy.

W przypadku późnego krwotoku poporodowego konieczne jest wykonanie łyżeczkowania jamy macicy, chociaż wielu autorów nie przestrzega tej taktyki (wał leukocytów w jamie macicy zostaje przerwany i uszkodzone są jego ściany, co w przyszłości może prowadzić do rozprzestrzeniania się infekcji poza macicę lub). Po chirurgicznym zatrzymaniu krwawienia kontynuuje się złożoną terapię hemostatyczną poprzez wprowadzenie środków skurczowych i hemostatycznych, uzupełnienie objętości krwi krążącej, transfuzje krwi i osocza oraz przepisanie antybiotyków.

Są stany, w których ryzyko krwotoku poporodowego jest większe niż bez niego. Analiza informacji statystycznych wykazała, że ​​takie krwawienie występuje częściej w następujących sytuacjach.

• Krwotoki poporodowe, poronienia, poronienia samoistne, które miały miejsce w przeszłości. Oznacza to, że kobieta jest podatna na krwawienia, co oznacza, że ​​ryzyko będzie większe.
• Późna toksykoza. W przypadku stanu przedrzucawkowego dochodzi do wysokiego ciśnienia krwi i upośledzenia funkcji nerek, w wyniku czego naczynia stają się bardziej kruche i łatwo ulegają zniszczeniu.
• Duży owoc. Z powodu ucisku takiego płodu podczas porodu ściany macicy mogą zostać uszkodzone, co objawia się krwawieniem po urodzeniu dziecka. Ponadto macica jest nadmiernie rozciągnięta i dlatego kurczy się gorzej.
• Wielowodzie (duża ilość płynu owodniowego). Mechanizm jest w przybliżeniu taki sam jak w przypadku dużego płodu.
• Ciąża mnoga. Tutaj jest podobnie.
• Mięśniak macicy. Ten łagodny nowotwór, który daje klinikę krwawienia. A poród może to sprowokować.
• Blizna na macicy. Po operacjach (najczęściej cesarskim) pozostaje blizna będąca słabym ogniwem w ścianie macicy. Dlatego po urodzeniu dziecka może nastąpić pęknięcie w tym miejscu.
• Zespół DIC. Wskutek ten fenomen funkcja krzepnięcia krwi jest upośledzona. Po porodzie zawsze obserwuje się uraz i krwawienie, ale w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego krwawienie nie ustaje.
• Trombocytopatie. Są to choroby nabyte lub wrodzone, w których płytki krwi biorące udział w krzepnięciu krwi nie mogą spełniać swoich funkcji ze względu na obecność w nich defektów.

Mechanizm rozwoju krwotoku poporodowego

Po urodzeniu dziecka ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada, a pusta macica również gwałtownie się kurczy (skurcze poporodowe). Rozmiar łożyska nie odpowiada tak skurczonej macicy i zaczyna oddzielać się od ścian.

Czas oddzielenia łożyska i jego uwolnienia zależy bezpośrednio od skurczu macicy. Zwykle ewakuacja następuje około 30 minut po urodzeniu. Opóźniona ewakuacja łożyska wskazuje na duże ryzyko krwotoku poporodowego.

Kiedy łożysko oddziela się od ścian macicy, naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu. Opóźniony poród łożyska wskazuje na słaby skurcz. Oznacza to, że naczynia nie mogą się zwężać, a krwawienie nie ustaje. Przyczyną krwawienia może być również niepełne oddzielenie łożyska od ścian z powodu jego przylegania lub ściskania części macicy.

Krwotok poporodowy w przypadku uszkodzenia tkanek miękkich występuje tylko wtedy, gdy pękają. W przypadku chorób krwi naczynia krwionośne nie są w stanie wytrzymać nawet niewielkich uszkodzeń. A ponieważ uszkodzenie naczyń zawsze następuje podczas porodu, krwawienie po porodzie będzie trwało przez długi czas, co wymaga natychmiastowego działania, aby zatamować krwawienie.

Rodzaje krwotoku poporodowego

W praktyce położniczej zwyczajowo rozróżnia się dwa główne rodzaje krwawień:

• Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym oznacza, że ​​krew zostaje uwolniona w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu. Najbardziej niebezpieczne, ponieważ trudno jest wyeliminować przyczynę.
• W późnym okresie poporodowym - po 2 godzinach i do 1,5-2 miesięcy.

Cóż, ponieważ to jest krwawienie, separacja następuje ze względu na jego wygląd. Oznacza to, że krwawienie jest spowodowane:

• słaby skurcz macicy,
• opóźnione oddzielanie i uwalnianie części łożyska,
• choroby krwi,
• uszkodzenie macicy.

Określają także nagłe krwawienie, które rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu dziecka w dużych ilościach (utrata krwi sięga ponad 1 litra na minutę), a ciśnienie szybko spada. Inny typ charakteryzuje się uwalnianiem krwi w małych porcjach ze stopniowym wzrostem utraty krwi. Zatrzymuje się, a potem zaczyna.

Przyczyny krwawienia po porodzie

Ogólnie rzecz biorąc, krwawienie polega na uwolnieniu krwi z naczyń. Zjawisko to obserwuje się, gdy naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu, ich integralność zostaje naruszona od wewnątrz lub układy nie są w stanie zatamować krwawienia. Dlatego głównymi przyczynami krwotoku poporodowego są 4 główne grupy.

Słabe skurcze macicy

Ponieważ główna liczba naczyń znajduje się w macicy, gdy się kurczy, naczynia zwężają się i krew zatrzymuje się. Jeśli macica kurczy się niewystarczająco, naczynia krwionośne nie zwężają się, a krew nadal wypływa. Dzieje się tak, gdy macica jest nadmiernie rozciągnięta przez duży płód, wielowodzie, kobieta jest przepracowana, pęcherz jest pełny lub dziecko rodzi się szybko.

Podczas stosowania leków przeciwskurczowych, długotrwałego i wyczerpanego porodu, mięśnie macicy stają się nadmiernie pobudzone i wyczerpane, co prowadzi do spadku jej napięcia.

Różne rodzaje stanów zapalnych macicy, nowotwory i choroby endokrynologiczne prowadzą do pogorszenia zdolności mięśni macicy do skutecznego kurczenia się.

Zaburzenia psychiczne (silna pobudliwość, strach o stan dziecka) lub silny ból mogą również prowadzić do niedostatecznego skurczu macicy.

Uraz porodowy

Uszkodzenie macicy następuje z powodu dużego płodu z powodu szybkiego porodu, użycia kleszczy położniczych, wąskiej miednicy u kobiety w ciąży lub wielowodzia. Do takich urazów zalicza się pęknięcie macicy, kanału szyjki macicy, krocza i okolicy łechtaczki.

Upośledzony przepływ łożyska

Niemożność całkowitego oddzielenia łożyska od ścian i jego uwolnienia lub zatrzymania części (pępowiny, błon) tego narządu w macicy.

Choroby krwi

Należą do nich hemofilia, trombocytopenia, koagulopatia. Substancje biorące udział w zatrzymywaniu krwawienia są uszkodzone lub w ogóle nieobecne. W normalne warunki zaburzenia te mogą się nie pojawić, ale poród staje się impulsem do wystąpienia krwawienia.

Może również istnieć opcja, gdy krwawienie wystąpiło z powodu rozbieżności szwów. Można to podejrzewać po wykonanym zabiegu, np. cesarskim cięciu, podczas którego zawsze zakładane są szwy. Także rozwój powikłania infekcyjne w miejscu szycia może osłabić nić i pod obciążeniem doprowadzić do jej zerwania.

Objawy krwotoku poporodowego

Jak wygląda obraz kliniczny krwotoku poporodowego? Jak je rozróżnić? Istnieją pewne osobliwości, w zależności od przyczyny krwawienia i okresu występowania.

Objawy krwotoku poporodowego we wczesnym okresie (pierwsze 2 godziny)

Praktyka pokazuje, że utrata krwi rzędu 250-300 ml nie stwarza zagrożenia ani zagrożenia życia. Ponieważ mechanizmy obronne organizmu rekompensują tę stratę. Jeżeli utrata krwi przekracza 300 ml, uznaje się to za krwawienie.

Opóźnione oddzielenie lub uwolnienie części łożyska

Głównym objawem jest pojawienie się krwawienia natychmiast po rozpoczęciu ewakuacji części łożyska. Krew przepływa albo ciągłym strumieniem, albo, co zdarza się częściej, uwalniana jest w oddzielnych porcjach.

Krew jest zwykle ciemna i zawiera małe skrzepy. Czasami zdarza się, że otwór kanału szyjki macicy zamyka się i krwawienie wydaje się ustać. Ale w rzeczywistości sytuacja jest odwrotna lub nawet gorsza. Rzecz w tym, że w w tym przypadku krew gromadzi się w macicy. Macica powiększa się, słabo się kurczy, a jeśli ją masujesz, pojawia się duży skrzep krwi i krwawienie zostaje wznowione.

Ogólny stan matki stopniowo się pogarsza. Przejawia się to następującymi objawami:

• bladość skóry i widocznych błon śluzowych,
• stopniowy spadek ciśnienia krwi,
• przyspieszone tętno i oddech.

Możliwe jest również, że części łożyska zostaną ściśnięte w obszarze jajowodu. Można to określić na podstawie badania cyfrowego, podczas którego wyczuwalny będzie występ.

Słabe skurcze macicy

Po urodzeniu dziecka macica powinna normalnie się kurczyć, co doprowadzi do zwężenia naczyń i zapobiegnie rozwojowi krwawienia. W przypadku braku takiego procesu z powyższych powodów zatrzymanie krwawienia jest bardzo problematyczne.

Rozróżnia się niedociśnienie i atonię macicy. Niedociśnienie objawia się słabym skurczem macicy, który nie wystarcza do zwężenia naczyń krwionośnych. Atonia to całkowity brak funkcji macicy. W związku z tym takie krwawienie nazywa się hipotonicznym i atonicznym. Utrata krwi może wynosić od 60 ml do 1,5 l. i więcej.

Macica traci swoje normalne napięcie i kurczliwość, ale nadal jest w stanie reagować skurczami na podanie leków lub bodźców fizycznych. Krew nie jest uwalniana stale, ale falami, to znaczy w małych porcjach. Macica jest słaba, jej skurcze są rzadkie i krótkie. A po masowaniu ton zostaje przywrócony stosunkowo szybko.

Czasami mogą tworzyć się duże skrzepy, które blokują wejście do macicy i niejako zatrzymują krwawienie. Prowadzi to do zwiększenia jego rozmiaru i pogorszenia stanu kobiety.

Długotrwałe niedociśnienie jest rzadkie, ale może przekształcić się w atonię. Tutaj macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie charakteryzuje się ciągłym, silnym przepływem. Kobieta czuje się jeszcze gorzej i może doświadczyć gwałtownego spadku ciśnienia krwi, a nawet śmierci.

Krwawienie z powodu chorób krwi

Charakterystyczną oznaką takiego krwawienia jest normalne napięcie macicy. W tym przypadku wypływa rzadka krew bez skrzepów, nie ma śladów obrażeń ani uszkodzeń. Kolejnym objawem wskazującym na choroby krwi jest powstawanie krwiaków lub krwotoków w miejscu wstrzyknięcia. Wyciekająca krew nie krzepnie przez długi czas lub w ogóle nie krzepnie, ponieważ niezbędne do tego substancje nie są dostępne w wymaganej ilości.

Krwotoki mogą wystąpić nie tylko w miejscach wstrzyknięć, ale także w narządach wewnętrznych, żołądku, jelitach, czyli wszędzie. Ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem objętości utraty krwi fatalny wynik.

W przypadku DIC (wyczerpanie substancji krzepliwych) prowadzi to do tworzenia się skrzepów krwi i zablokowania większości małych naczyń w nerkach, nadnerczach, wątrobie i innych narządach. Jeśli nie zapewni się właściwej opieki medycznej, tkanki i narządy po prostu zaczną się niszczyć i obumierać.

Wszystko to objawia się następującymi objawami:

• krwotoki pod skórą i błonami śluzowymi,
• obfite krwawienia w miejscach wstrzyknięć, rany chirurgiczne, macica,
• pojawienie się martwego naskórka,
• krwotoki w narządach wewnętrznych, które objawiają się naruszeniem ich funkcji,
• oznaki uszkodzenia centrali system nerwowy(utrata, depresja przytomności itp.).

Krwawienie z powodu urazu

Częstym objawem w takiej sytuacji jest pęknięcie tkanek miękkich dróg rodnych. W tym przypadku obserwuje się charakterystyczne znaki:

• wystąpienie krwawienia bezpośrednio po urodzeniu dziecka,
• jasnoczerwona krew
• macica jest gęsta w dotyku,
• po badaniu uwidacznia się miejsce pęknięcia.

W przypadku pęknięcia tkanki krocza następuje niewielka utrata krwi i nie stanowi to żadnego zagrożenia. Jeśli jednak szyjka macicy lub łechtaczka pęknie, krwawienie może być poważne i zagrażać życiu.

Objawy krwawienia w późnym okresie (od 2 godzin do 2 miesięcy)

Zazwyczaj takie krwawienie pojawia się około 7-12 dni po urodzeniu.

Krew może zostać uwolniona jednorazowo, obficie lub w małych ilościach, ale kilka razy, a krwawienie może trwać kilka dni. Macica może być miękka lub gęsta, bolesna i nie bolesna. Wszystko zależy od przyczyny.

Zatrzymanie części łożyska stwarza sprzyjające tło dla namnażania się bakterii i rozwoju infekcji, która następnie będzie objawiać się charakterystycznymi objawami procesu zapalnego.

Diagnostyka krwotoku poporodowego

Jak wygląda diagnostyka krwotoku poporodowego? Jak lekarze określają rodzaj krwawienia? W rzeczywistości diagnostyka i leczenie prowadzone są jednocześnie, gdyż schorzenie to stwarza zagrożenie dla życia pacjenta. Szczególnie w przypadku obfitego krwawienia diagnoza schodzi na dalszy plan, ponieważ najważniejsze jest zatamowanie krwawienia. Ale teraz porozmawiamy konkretnie o diagnostyce.

Tutaj głównym zadaniem jest znalezienie przyczyny krwawienia. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, czyli kiedy zaczęło się krwawienie, jaki jest kolor krwi, obecność skrzepów, ilość, charakter i tak dalej.

Pierwszą rzeczą, na którą zwracasz uwagę, jest czas krwawienia. To znaczy, kiedy to nastąpiło: zaraz po urodzeniu, kilka godzin później lub ogólnie, np. 10. dnia. Ten ważny punkt. Na przykład, jeśli bezpośrednio po porodzie wystąpi krwawienie, problemem może być choroba krwi, pęknięcie tkanki lub niewystarczające napięcie mięśni macicy. Inne opcje automatycznie znikają.

Drugim najważniejszym objawem jest charakter i ilość krwawienia. Analizując te objawy, można spekulować na temat możliwej przyczyny, rozmiaru uszkodzeń, ciężkości krwawienia i przewidywać.

Obraz kliniczny pozwala jedynie podejrzewać możliwą przyczynę. Ale w większości przypadków na podstawie doświadczenia lekarze mogą postawić diagnozę. W wątpliwych przypadkach wykonuje się badanie ginekologiczne w celu potwierdzenia diagnozy. W tym przypadku możesz:

• ocenić napięcie i zdolność do obkurczania się macicy,
• określić bolesność, kształt i gęstość macicy,
• wykryć źródło krwawienia, miejsce pęknięcia tkanki w wyniku urazu, zablokowane lub przyczepione części łożyska.

Zatrzymanie łożyska

Zwykle po porodzie zawsze bada się łożysko. Następnie stosuje się specjalne badania, które są niezbędne do wykrycia wad łożyska.

W przypadku stwierdzenia, że ​​w jamie macicy pozostały fragmenty łożyska, przeprowadza się badanie manualne. Przeprowadza się go, jeśli istnieje podejrzenie naruszenia integralności łożyska, niezależnie od tego, czy występuje krwawienie, czy nie. Ponieważ krwawienie zewnętrzne może nie być widoczne. Metodę tę wykorzystuje się także do poszukiwania ewentualnych wad po zabiegach chirurgicznych.

Procedura wygląda następująco:

• Jedną rękę wkłada się do jamy macicy, a drugą umieszcza się na zewnątrz brzucha w celu kontroli.
• Ręką znajdującą się w środku bada się stan ścian macicy i błony śluzowej oraz ocenia na obecność pozostałości łożyska.
• Następnie usuwa się miękkie części, płaskie ogniska błony śluzowej.
• Jeśli zostaną znalezione skrawki tkanki rozciągające się do ściany macicy, należy masować ten obszar zewnętrzną ręką. Jeśli są to pozostałości poporodowe, można je łatwo rozdzielić.
• Następnie masuje się macicę obiema rękami zaciśniętymi w pięść, podaje się oksytocynę w celu zwiększenia skurczu narządu oraz podaje antybiotyki, aby zapobiec infekcji.

Słabe skurcze macicy

W takim przypadku badanie ginekologiczne pozwala na postawienie diagnozy. W takim przypadku macica będzie słaba, prawie nie będzie skurczów. Ale jeśli pobudzisz go lekami (oksytocyną) lub masujesz macicę, ton wzrasta stosunkowo.

Aby potwierdzić rozpoznanie krwotoku poporodowego, bierze się pod uwagę czynniki, które mogą prowadzić do takiego stanu (nadmierne rozciągnięcie macicy przez duży płód, rozbieżność między wielkością płodu a szerokością miednicy kobiety, wielowodzie itp. .).

Uraz porodowy

Rozpoznanie krwawienia z pęknięcia tkanki nie jest trudne. Dzieje się tak podczas długotrwałego porodu, wielowodzie i rozbieżności między wielkością płodu a parametrami miednicy kobiety. A jeśli krwawienie wystąpi na tle tych czynników, lekarze podejrzewają przede wszystkim ten rodzaj krwawienia. Aby potwierdzić fakt urazu i wykryć obszar krwawienia, przeprowadza się badanie ginekologiczne za pomocą wziernika.

Choroby krwi

Tutaj diagnoza jest prosta w jednym przypadku, ale bardzo trudna w innym. Przy przyjęciu kobiety w ciąży do szpitala wykonywane są standardowe badania krwi, podczas których stwierdza się niski poziom substancji krzepnięcia (płytek krwi, fibrynogenu). Czyli takie, które łatwo zidentyfikować.

Ale może być tak, że przyczyna leży w wada wrodzona układ krzepnięcia. Wtedy postawienie diagnozy jest trudne. Aby potwierdzić taką chorobę, należy poddać się specjalnym, kosztownym badaniom i przeprowadzić badanie genetyczne.

Zdarzały się przypadki, gdy u pacjentki występował krwotok poporodowy, który był bardzo trudny do zatamowania. A lekarze nie mogli znaleźć przyczyny. I dopiero po zatrzymaniu kobieta przyznała, że ​​​​ma wrodzoną chorobę krwi. Dlatego należy przekazać wszystkie informacje lekarzowi.

Kolejnym ważnym aspektem diagnozy są pilne badania laboratoryjne:

• Dla hemoglobiny. Konieczne jest wykrycie niedokrwistości po krwawieniu. Ponieważ w tym przypadku organizm zawsze wydaje hemoglobinę, a jeśli jej brakuje, narządy i tkanki otrzymują niewystarczającą ilość tlenu. W przypadku wykrycia braku hemoglobiny przeprowadza się odpowiednią terapię.
• Koagulogram. Jest to określenie ilości substancji biorących udział w krzepnięciu krwi.
• Grupa krwi i współczynnik Rh. Są niezbędne do przetoczenia odpowiedniego rodzaju krwi w przypadku silnego krwawienia.

Leczenie krwotoku poporodowego

Jakie działania podejmują lekarze podczas krwawienia? Jak wygląda świadczenie opieki zdrowotnej? Nadmierne krwawienie zagraża życiu. Dlatego wszystko odbywa się szybko i przejrzyście, zgodnie z instrukcją, a wybór taktyki zależy od przyczyny krwawienia. Głównym zadaniem jest najpierw zatamowanie krwawienia, a następnie wyeliminowanie jego przyczyny.

Intensywna opieka

Algorytm działań wygląda następująco:

• Cewnik umieszcza się na jednej z żył w celu szybkiego wstrzyknięcia preparaty farmakologiczne. Działanie to wynika również z faktu, że przy dużej utracie krwi spada ciśnienie krwi i zapadają się żyły. W efekcie ciężko będzie je trafić.
• Pęcherz oczyszcza się z moczu za pomocą cewnika moczowego. To usunie nacisk na macicę i poprawi jej skurcz.
• Ocenia się objętość utraconej krwi, ciśnienie krwi i powagę sytuacji. Jeśli stracisz więcej niż 1 litr. krew, dożylny wlew kroplowy roztworów soli fizjologicznej służy do kompensacji utraty krwi. W tym drugim przypadku uciekają się do transfuzji krwi dawcy, a w przypadku niskiego ciśnienia podawane są odpowiednie leki.
• Wprowadza się środki w celu zwiększenia skurczów macicy. Spowoduje to ściśnięcie naczyń krwionośnych i nieznacznie zatrzyma przepływ krwi. Ale na czas działania leku.
• Wykonuje się instrumentalne badanie jamy macicy.
• Ponadto opieka medyczna zależy od przyczyny, a taktykę dobiera się indywidualnie w zależności od sytuacji.

Leczenie słabych skurczów macicy

Leczenie krwotoku poporodowego w tym przypadku polega na zwalczaniu niedociśnienia i zapobieganiu rozwojowi atonii. Oznacza to, że konieczne jest stymulowanie i odnawianie normalna praca mięśnie macicy. Można to zrobić na 4 sposoby:

Lek. Już o tym wspominaliśmy. Jest to pierwsza i najczęściej stosowana metoda. Wstrzykiwać dożylnie lub w okolicę szyjki macicy specjalne leki, co intensyfikuje skurcz. Działania niepożądane w przypadku przedawkowania to nasilenie skurczów narządów, wzrost lub spadek ciśnienia krwi.

Mechaniczny. Stosuje się tu masaż. Najpierw wykonywany jest lekki masaż strony brzucha przez około 60 sekund, aż do wystąpienia skurczu. Następnie wywierają nacisk od góry dłonią na obszar macicy, aby uwolnić skrzep krwi. Sprzyja to lepszemu skurczowi. Jeśli okaże się to nieskuteczne, jedną rękę wkłada się do macicy, drugą kładzie na brzuchu i wykonuje się masaż zewnętrzno-wewnętrzny. Następnie na kanał szyjki macicy zakłada się szwy, aby obkurczyć macicę i zatrzymać krwawienie.

Fizyczny. Obejmuje to metody zwiększające napięcie macicy za pomocą prądu elektrycznego lub zimna. W pierwszym przypadku elektrody umieszcza się na brzuchu w okolicy miednicy i przykłada się lekki prąd. Procedura ta jest bezbolesna. W drugim przypadku worek z lodem umieszcza się na podbrzuszu na 30-40 minut. lub użyj wacika zwilżonego eterem do znieczulenia. Kiedy eter odparowuje, otaczające tkanki ulegają gwałtownemu ochłodzeniu, a zimno powoduje skurcz i zwężenie naczyń krwionośnych.

Tamponada macicy. Metodę tę stosuje się rzadko, w przypadku nieskuteczności poprzednich oraz w przygotowaniu do operacji. W tym przypadku stosuje się gaziki, które wkłada się do jamy macicy w celu utworzenia skrzepów krwi. Istnieje jednak duże ryzyko powikłań infekcyjnych.

Innym tymczasowym sposobem na zatrzymanie krwawienia może być przyciśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa pięścią, ponieważ naczynia maciczne odchodzą od aorty.

Chirurgiczne metody leczenia

Kiedy niedociśnienie macicy zamieniło się w atonię i nie można zatrzymać krwawienia za pomocą powyższych metod, wówczas stosuje się interwencję chirurgiczną. Atonia ma miejsce, gdy macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie można zatrzymać jedynie metodami inwazyjnymi.

Najpierw pacjent zostaje poddany znieczuleniu ogólnemu. Istota operacji polega na przecięciu brzucha i uzyskaniu dostępu do macicy oraz naczyń biorących udział w jej ukrwieniu, a następnie usunięciu tego narządu. Operację przeprowadza się w 3 etapach:

• Szczypanie naczyń krwionośnych. Tutaj stosuje się zaciski na tętnicach macicznych i jajnikowych. Jeśli stan kobiety wróci do normy, przejdź do następnego etapu.
• Podwiązanie naczyń krwionośnych. Macicę usuwa się z rany chirurgicznej, poprzez charakterystyczne pulsowanie odnajduje się niezbędne tętnice, zawiązuje nitką i obrzeza. Następnie następuje gwałtowny brak krwi w macicy, co prowadzi do jej skurczu. Zabieg ten stosuje się tymczasowo, gdy lekarz nie wie, jak przeprowadzić wycięcie (usunięcie) macicy. Ale trzeba to usunąć. Na ratunek przychodzi lekarz, który wie, jak przeprowadzić tę operację.
• Wycięcie macicy. Najbardziej radykalna metoda zwalczania takiego krwawienia. Oznacza to, że narząd jest całkowicie usunięty. Tylko w ten sposób można uratować życie kobiety.

Leczenie chorób krwi

Ponieważ w tym przypadku często nie ma substancji niezbędnych do koagulacji Najlepszym sposobem Będzie transfuzja krwi. Wynika to z faktu, że krew dawcy będzie zawierać niezbędne substancje.

Stosuje się bezpośrednie dożylne podanie fibrynogenu, który bierze udział w tworzeniu się skrzepów krwi. Stosowana jest także specjalna substancja, która ogranicza działanie układu antykoagulacyjnego. Wszystkie te środki maksymalnie przyczyniają się do dostarczenia organizmowi wszystkiego, co niezbędne do zatrzymania krwawienia.

Leczenie kontuzji

W tym przypadku główną przyczyną krwawienia będzie pęknięcie tkanek miękkich, co oznacza, że ​​terapia będzie polegać na zszyciu uszkodzonych tkanek. Zabieg należy wykonać po usunięciu łożyska.

Leczenie zatrzymanego łożyska

Pozostałości łożyska usuwa się ręcznie lub za pomocą narzędzi. Wybór metody przez lekarza zależy od okresu krwawienia.

Jeśli utrata krwi nastąpi bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszym dniu, stosuje się separację ręczną. Drugą metodę stosuje się w przypadku krwawienia w dniach 5-6, ponieważ macica już znacznie się zmniejszyła.

Wymagane jest znieczulenie ogólne. W metodzie ręcznej dłoń wchodzi do jamy macicy i części łożyska oddzielają się od jego ścian. Pozostałości są wyciągane drugą ręką za pępowinę i usuwane. Wewnętrzną ręką ponownie sprawdza się ścianę macicy pod kątem obecności pozostałych części łożyska.

W przypadku separacji instrumentalnej zasadniczo wszystko jest takie samo, tylko tutaj jama macicy jest wyleczona. Najpierw rozszerza się szyjkę macicy za pomocą specjalnych lusterek, następnie wprowadza się łyżkę chirurgiczną, wydrapuje ściany i usuwa pozostałości.

Po leczeniu i wyeliminowaniu przyczyny przeprowadza się korektę stanów patologicznych, które powstały w wyniku utraty krwi. W przypadku niewielkiej utraty krwi (około 500-700 ml) wkrapla się roztwory fizjologiczne. Jeśli objętość jest większa niż 1 litr, krew dawcy jest przetaczana. W przypadku niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny) przepisywane są suplementy żelaza, ponieważ z nich powstaje hemoglobina.

Możliwe powikłania krwotoku poporodowego

Jeśli krwawienie poporodowe jest ciężkie i nie zapewniona zostanie w odpowiednim czasie właściwa opieka, wstrząs krwotoczny. Jest to powikłanie zagrażające życiu, gdy ciśnienie krwi gwałtownie spada. Konsekwencja reakcji obronnej organizmu na brak krwi.

Cała pozostała krew trafia do głównych narządów (mózgu, serca, płuc). Z tego powodu wszystkie inne narządy i tkanki cierpią na brak dopływu krwi. Niewydolność wątroby, nerek, a następnie następuje ich niewydolność. Mechanizm ochronny ulega zużyciu, krew wraca, co prowadzi do braku krwi w mózgu, a w rezultacie do śmierci.

W przypadku wstrząsu krwotocznego odliczanie trwa w sekundach, dlatego terapię należy przeprowadzić natychmiast. Natychmiast zatamuj krwawienie w jakikolwiek sposób, zastosuj sztuczną wentylację. Podają leki podwyższające ciśnienie krwi, normalizują metabolizm i oddają transfuzje krwi, ponieważ przyczyną tego stanu jest brak krwi.

Jak zapobiegać rozwojowi krwotoku poporodowego

Lekarze są bezpośrednio zaangażowani w profilaktykę. Już przy pierwszym przyjęciu do poradni przedporodowej przeprowadza się pełne badanie kobiety ciężarnej na obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego i określa ryzyko jego wystąpienia.

Na przykład jednym z zagrożeń jest łożysko przodujące (nieprawidłowe przywiązanie). Dlatego w profilaktyce zaleca się urodzenie dziecka przez cesarskie cięcie.

Po porodzie drogi rodne są dokładnie badane. Kobieta jest aktywnie monitorowana przez 2 godziny. Jeśli występują czynniki ryzyka, po porodzie podaje się oksytocynę, aby utrzymać macicę w dobrej kondycji.

Po wypisaniu rodzącej ze szpitala, a nie wcześniej niż po 15-20 dniach, lekarze w poradni przedporodowej będą przeprowadzać systematyczne badania. Ponieważ czasami takie kobiety doświadczają poważnych powikłań: zaburzeń równowagi hormonalnej (brak miesiączki, śmierć poporodowa przysadki mózgowej, zanik narządów płciowych). Wykrycie wczesnych objawów umożliwi skuteczne leczenie.

Dbaj o swoje zdrowie i częściej przychodź na konsultacje do specjalistów, aby wcześniej zidentyfikować problem i rozwiązać go, omawiając z lekarzem odpowiednią taktykę.

Uwaga! Artykuł ten został opublikowany wyłącznie w celach informacyjnych i w żadnym wypadku nie stanowi materiału naukowego ani porady medycznej i nie powinien zastępować osobistej konsultacji z lekarzem zawodowym. W celu diagnostyki, diagnozy i leczenia skontaktuj się z wykwalifikowanymi lekarzami!

Liczba odczytów: Data publikacji:

Przyczyny krwawienia rozwijającego się we wczesnym okresie poporodowym:

1. zatrzymanie części łożyska

2. urazy miękkiego kanału rodnego

3. naruszenie kurczliwości macicy:

Krwawienie hipotoniczne

Krwawienie atoniczne

4. rozwój zespołu DIC.

Zatrzymanie części łożyska.

Występuje przy nieuzasadnionym aktywnym zarządzaniu trzecim etapem porodu.

Kawałki tkanki łożyska są ciałami obcymi, kurczliwość macicy jest zakłócona, nie kurczy się, a naczynia w obszarze łożyska otwierają się.

Diagnostyka.

1) Kontrola matczynej części łożyska:

Wada tkaniny

Brak liściastego (platyna)

2) Obecność krwawienia

(krew wpływa od dołu - w postaci źródła)

Taktyka medyczna:

Operacja ręcznego badania jamy macicy

(usuwa się części łożyska zatrzymane w jamie macicy).

Urazy miękkiego kanału rodnego.

A) Uszkodzenia szyjki macicy, pochwy i krocza:

1. Krwawienie rozpoczyna się w drugiej fazie porodu i trwa w trzeciej fazie porodu oraz we wczesnym okresie poporodowym

2. Ciało macicy jest gęste

3. Masowanie macicy nie zmniejsza intensywności krwawienia.

4. Krew jest szkarłatna

5. Krwawienie jest ciągłe

6. Proces krzepnięcia krwi nie jest zaburzony

Diagnostyka.

Kontrola w lusterkach.

Taktyka medyczna:

Zszycie wady

B) Pęknięcie macicy

Charakterystyczny rozwój masywnego krwawienia

Diagnostyka.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy.

Taktyka medyczna:

Natychmiastowa laparotomia, wycięcie brzegów pęknięcia i zszycie.

W przypadku istotnej wady,

Masywne zapłodnienie krwotoczne ścian macicy,

W przypadku uszkodzenia wiązek naczyniowych

Wykonuje się amputację lub wytępienie macicy.

Podczas amputacji trzon macicy zostaje odcięty na poziomie ujścia wewnętrznego.

Wycięcie macicy i jajowodów przeprowadza się, jeśli występują oznaki infekcji.

Krwawienie hipotoniczne.

Jest to najczęstszy rodzaj krwotoku położniczego w okresie poporodowym.

Częstość występowania krwawień hipotonicznych wynosi 40–42% wszystkich krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

Rozwijają się w 2-2,5% przypadków wszystkich porodów.

Wyróżnia się dwa rodzaje zaburzeń kurczliwości macicy:

1) Atonia

Całkowita utrata kurczliwości i napięcia macicy

2) Niedociśnienie

Częściowe upośledzenie napięcia podstawowego i kurczliwości o różnym stopniu nasilenia.

Niedociśnienie.

Charakteryzuje się okresowym zmniejszeniem i przywróceniem podstawowego napięcia i kurczliwości macicy.

Ponadto faza redukcji kurczliwości jest nieznaczna.

Hipotonia jest reakcją mięśniówki macicy na działanie leków i bodźców psychicznych.

Jest to długotrwała, ciężka niewydolność kurczliwości macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Atonia to niezdolność macicy do zapewnienia niezawodnej i długotrwałej hemostazy.

Można przewidzieć rozwój krwawienia hipotonicznego.

Jest to związane z:

1) naruszenie neuroendokrynnej regulacji aktu urodzenia

2) organiczna lub funkcjonalna niższość mięśni macicy.

Przyczyny rozwoju krwawienia hipotonicznego:

1. Zmiany dystroficzne, bliznowaciejące i zapalne w mięśniówce macicy:

Ostre i przewlekłe procesy zapalne w mięśniówce macicy

2. Anomalie macicy

W którym występuje gorsza jakość mięśni macicy lub jej aparatu neuroreceptorowego

3. Infantylizm genitalny

4. Guzy macicy

Część mięśniówki zostaje zastąpiona tkanką nowotworową

5. Blizny na macicy po operacji

6. Nadmierne rozciągnięcie mięśniówki macicy przy:

Wielowodzie

Porody mnogie

Duży owoc

7. Szybkie opróżnianie macicy

(szczególnie podczas operacji – cesarskie cięcie)

8. Patologiczna lokalizacja łożyska

Nisko leżące łożysko

Łożysko przodujące

Ponieważ prowadzą do niedociśnienia w dolnym segmencie

9. Anomalie aktywność zawodowa:

Słabość pracy

Nadmierna praca

Dyskordynacja pracy

Przy tej patologii wyczerpują się rezerwy energii i aparat neuroreceptorowy i rozwija się niedotlenienie tkanek.

10) Irracjonalne stosowanie leków przeciwskurczowych, przeciwbólowych, a nawet macicznych (jest to tzw. reakcja paradoksalna)

11) Endokrynopatie, późna gestoza

Prowadzą do powstania niewydolności łożyska

Brak równowagi hormonalnej metabolizm wody i soli prowadzić do zmniejszenia kurczliwości macicy

12) Przedostanie się substancji tromboplastycznych do ogólnego krwioobiegu,

Co się dzieje, gdy:

Apopleksja maciczno-łożyskowa

Zator płynem owodniowym

Martwy płód

13) Traumatyczne i bolesne skutki dla organizmu z:

Pęknięcie macicy

Pęknięcie szyjki macicy

Pęknięcie pochwy.

Szczególnie poważny stan rozwija się, gdy łączy się kilka przyczyn.

Istnieją dwie możliwości rozwoju krwawienia hipotonicznego:

Opcja 1.

Krwawienie jest intensywne od samego początku

Duża objętość utraty krwi

Macica jest wiotka i hipotoniczna

Macica reaguje ospale na masaże, bodźce zimne i podawanie leków wzmacniających macicę

W której:

Hipowolemia postępuje szybko

Może rozwinąć się wstrząs krwotoczny

A potem - syndrom DIC.

Diagnostyka:

Istnieje oczywisty obraz kliniczny: pojawienie się krwawienia po pojawieniu się łożyska.

Opcja 2.

Początkowa utrata krwi jest znikoma

Charakterystyczna naprzemienna powtarzająca się utrata krwi z tymczasowym przywróceniem hemostazy

Krew jest uwalniana w małych porcjach - 150-200 ml, krwawienie jest okresowe

Rozmiar macicy nie jest stały

Macica reaguje na masaż, zmniejsza się, krwawienie ustaje, ale potem macica powiększa się i krwawienie wznawia się.

Proces krzepnięcia krwi nie zostaje zakłócony - tworzą się skrzepy, a następnie ciecz

Ponieważ krwawienie jest okresowe, u kobiety może rozwinąć się tymczasowa adaptacja do utraty krwi

Pod tym względem początkowy okres hipowolemii zostaje pominięty, a rozpoznanie krwawienia hipotonicznego jest przedwczesne.

Z biegiem czasu zaburzenie kurczliwości macicy nasila się.

Odpowiedź na bodźce mechaniczne i inne stopniowo maleje, objętość utraconej krwi zwiększa się z każdym kolejnym krwawieniem.

Na pewnym etapie, gdy uwalniana jest kolejna porcja krwi, stan kobiety gwałtownie się pogarsza, rozwija się i postępuje wstrząs krwotoczny.

Leczenie krwawień hipotonicznych.

Konieczne jest przywrócenie normalnej kurczliwości macicy.

Podstawowe zasady tamowania krwawień hipotonicznych:

1) Stosowane dawki środków uterotonicznych nie powinny przekraczać ich średnich dawek terapeutycznych

2) Wielokrotne stosowanie manipulacji medycznych jest niedopuszczalne (zwłaszcza operacje ręcznego badania jamy macicy)

3) Zakres stosowanych interwencji powinien być niewielki i obejmować wyłącznie najbardziej niezawodne i skuteczne metody tamowania krwawienia

W przypadku uporczywego stosowania długotrwałego leczenia zachowawczego zwiększa się ryzyko wstrząsu krwotocznego, którego warunki są skrajnie niesprzyjające do wykonywania operacji chirurgicznych.

Zatrzymanie krwawienia hipotonicznego składa się z dwóch etapów:

1) Zachowawcza hemostaza

2) Chirurgiczne zatrzymanie krwawienia

Konserwatywna kontrola krwawienia.

Pod koniec tego etapu objętość maksymalnej dopuszczalnej utraty krwi nie powinna przekraczać 700-750 ml.

Jeśli kobieta nie została poddana profilaktyce krwawień, wówczas w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego stosuje się:

1. Opróżnianie pęcherza

– przeprowadza się jego cewnikowanie

2. Zewnętrzny masaż macicy

3. Miejscowa hipotermia

Okład z lodu na podbrzusze

4. Metyloergometryna – 1 ml

Strumień dożylny

Rozcieńczyć 20% glukozą lub solą fizjologiczną. rozwiązanie

5. Terotonika:

Infuzja długoterminowa

Prostaglandyny 1-2 ml

Oksytacyna 5-10 jednostek na 400 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie

6. Prostaglandyny

Użyj długiej igły pod błoną śluzową dolnego odcinka

7. Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy i masażu macicy na pięści

Kolejność badania ścian jamy macicy:

Dno macicy

Przednia ściana

Prawa ściana

Tylna ściana

Lewa ściana macicy.

Pierwsze 4 punkty to także sposób na zapobieganie rozwojowi krwawienia w okresie poporodowym.

Środki te należy zastosować wobec wszystkich kobiet w ciąży, które są zagrożone.

Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, krwawienie utrzymuje się, a objętość utraconej krwi przekracza 700-800 ml, wskazane jest chirurgiczne zaopatrzenie krwawienia.

Chirurgiczne zatrzymanie krwawienia.

Wykonuje się nadpochwową amputację macicy.

Kiedy utrata krwi zbliża się do 1,5 litra, wykonuje się histerektomię bez przydatków.

Podwiązanie naczyń:

Stosuje się go wyłącznie u kobiet pierworodnych, u których poród był niekorzystny.

W tym przypadku ligowane są:

Tętnice maciczne w obszarze ujścia wewnętrznego

Tętnice więzadeł okrągłych macicy

Tętnice jajnikowe

Tętnice więzadła maciczno-krzyżowego.

Ta metoda tamowania krwawienia jest niebezpieczna, ponieważ rozwija się niedokrwienie i może wystąpić martwica macicy.

Ponadto zachodzą zmiany w endometrium i może wystąpić utrata funkcji menstruacyjnych i rozrodczych.

Tymczasowe sposoby zatrzymania krwawienia podczas przejścia z pierwszego etapu do drugiego:

1) Ciśnienie aorty brzusznej

Utrata krwi jest zmniejszona

Rozwija się niedotlenienie i przywracana jest kurczliwość macicy

Jeśli po tej manipulacji krwawienie ustanie, wówczas taką kobietę rodzącą należy obserwować przez 1 godzinę i w obecności rozmieszczonej sali operacyjnej.

Jeśli po godzinie krwawienie nie zostanie wznowione, przeprowadza się jedynie uzupełnienie objętości utraconej krwi.

2) Wprowadzenie tamponu nasączonego eterem w sklepienie tylne

Jego działanie opiera się na występowaniu odruchu szyjno-przysadkowego po uwolnieniu oksytacyny.

Wcześniej używany do celów hemostazy, ale już nie używany:

1. Zaciśnięcie parametrów bocznych części macicy

2. Tamponada macicy

Wynika to z faktu, że nie zatrzymują krwawienia i wymagają czasu.

Ponadto podczas zaciskania mogą wystąpić uszkodzenia zacisków:

Sploty żylne

Moczowód (moczowód ma podwójne skrzyżowanie z tętnicą maciczną)

3. Szew według Łosickiej

Oglądamy szyjkę macicy w lusterkach i zszywamy tylną wargę katgutem

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i medyczne. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (śmierć przedporodowa płodu i jego powikłania). duże opóźnienie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; nerki, wątroba, choroby Tarczyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w myometrium, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macica), przewlekłe i ostre procesy zapalne, nowotwory macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzie.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

Na badanie histologiczne preparaty macicy usunięte z powodu krwawienia hipotonicznego, prawie we wszystkich obserwacjach występują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwinek w lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

wyniki badania morfologiczne wskazać, że w duża liczba W przypadku niedociśnienia macicznego niedociśnienie maciczne było funkcjonalne i można było zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma niezwykle niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieregularnie rozmieszczonych warstw włókien mięśniowych w obrzękowej tkance łącznej obserwuje się obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku wcześniejszych procesów zapalnych i przebieg patologiczny prawdziwą ciążę.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje, jeśli nastąpiło częściowe lub całkowite oddzielenie łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy go wykonać w znieczuleniu. wybór ręcznyłożysko z rewizją macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z części podstawnej (znajdującej się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowej (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowej (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy). .

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźna zmiana struktura warstwy gąbczastej podstawy doczesnej lub jej częściowy lub całkowity brak.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej przeniesione procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, ze specyficznymi zmianami endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegroda w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko pojedyncze płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie jest stosunkowo niewielkie długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego separacja ręczna. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach okolicy łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, które w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje tymczasowa adaptacja kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi pozostaje w granicach normalne wartości, występuje bladość skóry i lekki tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siły organizmu kobiety po porodzie zostaną wyczerpane i reaktywność organizmu zmniejszona, wówczas nawet niewielki nadmiar norma fizjologiczna utrata krwi może powodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo nastąpiło już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, gestoza, choroby układu sercowo-naczyniowego, upośledzony metabolizm tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan matki pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy sięga wyrostek mieczykowaty. Główny objaw kliniczny jest ciągłym i obfitym krwawieniem. Jak większy obszar w miejscu łożyska, tym większa jest utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostyka różnicowa krwawienie z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić z urazowym uszkodzeniem tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki oddzielenia łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, jeśli jesteś słaby aparat więzadłowy macicy i innych zmian anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeżeli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy odbywa się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha dno macicy przykrywa się dłonią prawa ręka i wykonuj okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

W celu zwalczania krwawień hipotonicznych nieodpowiednie i niedostatecznie uzasadnione są takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje tonizujące macicę ze względu na wyczerpanie się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, które zastępują onkotycznie osocze leki aktywne(osocze, albuminy, białka), roztwory koloidalne i krystaloidowe, izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan matki poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas konieczne jest przejście do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Funkcja ten etap jest interwencją chirurgiczną mającą na celu zatrzymanie krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy jajowodami) wykonuje się na tle intensywnego kompleksowe leczenie przy zastosowaniu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć cechy anatomiczne strukturę tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Z gałąź tylna Od tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy i przydatków. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• między biodrem- tętnice lędźwiowe, wychodzące z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej i tętnic lędźwiowych, odchodzących od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła poprzez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznego tętnice krzyżowe, w którym przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych wystąpieniem krwawień profilaktyka ambulatoryjna obejmuje organizację racjonalnego odpoczynku i żywienia, prowadzenie zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Do nauki wykorzystuje się ultradźwięki stan funkcjonalny płód, określić lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią anomalie w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego etapu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę po objawach, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki

Krwawienie występujące w ciągu pierwszych 2 godzin okresu poporodowego jest najczęściej spowodowane naruszeniem kurczliwości macicy - jej stanem hipo- lub atonicznym. Ich częstotliwość wynosi 3-4%. Łączna poród

Termin "atonia" wskazują na stan macicy, w którym myometrium całkowicie traci zdolność do kurczenia się. Niedociśnienie charakteryzuje się obniżonym napięciem i niewystarczającą zdolnością macicy do kurczenia się.

Etiologia. Przyczyny stanu hipo- i atonicznego macicy są takie same, można je podzielić na dwie główne grupy: 1) stany lub choroby matki powodujące niedociśnienie lub atonię macicy (stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, wątroba, nerki, drogi oddechowe, centralny układ nerwowy, zaburzenia neuroendokrynne, ostre i przewlekłe infekcje itp.); wszystkie ekstremalne stany matki po porodzie, którym towarzyszy upośledzona perfuzja tkanek i narządów, w tym macicy (urazy, krwawienie, ciężkie infekcje); 2) przyczyny przyczyniające się do gorszej anatomii i funkcjonalności macicy: nieprawidłowości w lokalizacji łożyska, zatrzymanie części łożyska w jamie macicy, przedwczesne oddzielenie normalnie położonego łożyska, wady rozwojowe macicy, przyrosty i gęste przyczepienie łożyska, choroby zapalne macica (zapalenie błony śluzowej macicy), mięśniaki macicy, ciąża mnoga, duży płód, zmiany niszczące łożysko. Ponadto rozwój niedociśnienia i atonii macicy może być predysponowany przez takie dodatkowe czynniki, jak nieprawidłowości w porodzie, prowadzące do długiego lub szybkiego i szybkiego przebiegu porodu; przedwczesne wypływ płynu owodniowego; szybkie usuwanie płodu podczas operacji położniczych; przepisywanie dużych dawek leków powodujących skurcze macicy; nadmiernie aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu; nieuzasadnione stosowanie (w przypadku nieoddzielonego łożyska) takich technik jak metoda Abuladze, Gentera, Crede-Lazarevicha; zewnętrzny masaż macicy; ciągnięcie pępowiny itp.

Obraz kliniczny. Mogą występować dwa warianty kliniczne krwawienia we wczesnym okresie poporodowym.

Pierwsza opcja: natychmiast po urodzeniu łożyska macica traci zdolność do kurczenia się; jest atoniczny, nie reaguje na bodźce mechaniczne, temperaturowe i lecznicze; krwawienie od pierwszych minut ma charakter obfity i szybko wprowadza kobietę po porodzie w stan szoku. Pierwotna atonia macicy jest zjawiskiem rzadkim.

Druga opcja: macica okresowo się rozluźnia; pod wpływem leków stymulujących mięśnie tymczasowo przywracane jest ich napięcie i kurczliwość; następnie macica znów staje się zwiotczała; krwawienie jest faliste; okresy jego nasilenia przeplatają się z niemal całkowitym zatrzymaniem; krew traci się porcjami po 100-200 ml. Organizm matki tymczasowo kompensuje taką utratę krwi. Jeśli pomoc zostanie udzielona kobiecie po porodzie na czas i w wystarczającej objętości, napięcie macicy zostanie przywrócone, a krwawienie ustanie. Jeśli opieka położnicza jest opóźniana lub przeprowadzana w sposób przypadkowy, zdolności kompensacyjne organizmu ulegają wyczerpaniu. Macica przestaje reagować na bodźce, pojawiają się zaburzenia hemostazy, krwawienie staje się masywne i rozwija się wstrząs krwotoczny. Drugi wariant obrazu klinicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym występuje znacznie częściej niż pierwszy.

Leczenie. Metody zwalczania krwawień hipotonicznych i atonicznych dzielą się na lecznicze, mechaniczne i chirurgiczne.

Udzielenie pomocy, gdy zaczyna się krwawienie hipotoniczne, składa się z zestawu działań, które są przeprowadzane szybko i wyraźnie, bez marnowania czasu na wielokrotne stosowanie nieskutecznych środków i manipulacji. Po opróżnieniu pęcherza rozpocznij masaż zewnętrzny macicy przez ścianę brzucha. Jednocześnie leki kurczące mięśnie macicy podaje się dożylnie i domięśniowo (lub podskórnie). Jako takie środki można zastosować 1 ml (5 jednostek) oksytocyny, 0,5-1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Należy pamiętać, że preparaty sporyszu w przypadku przedawkowania mogą mieć przygnębiający wpływ na aktywność skurczową macicy, a oksytocyna może prowadzić do zaburzeń układu krzepnięcia krwi. Nie zapomnij o miejscowej hipotermii (lód na brzuchu).

Jeżeli te środki nie doprowadzą do trwałego efektu, a utrata krwi osiągnie 250 ml, należy niezwłocznie rozpocząć ręczne badanie jamy macicy, usunąć skrzepy krwi i przeprowadzić kontrolę miejsca łożyska; W przypadku wykrycia zatrzymanego łożyska należy je usunąć i sprawdzić integralność ścian macicy. Operacja ta, wykonana w odpowiednim czasie, zapewnia niezawodny efekt gembstatyczny i zapobiega dalszej utracie krwi. Brak efektu podczas ręcznego badania jamy macicy w większości przypadków świadczy o tym, że operację wykonano późno.

Podczas operacji można określić stopień upośledzenia funkcji motorycznej macicy. Przy zachowanej funkcji skurczowej ręka operatora odczuwa siłę skurczu, przy niedociśnieniu obserwuje się słabe skurcze, a przy atonii macicy skurcze są nieobecne, pomimo efektów mechanicznych i leczniczych. Jeśli podczas operacji wystąpi niedociśnienie macicy, masuj macicę pięścią (ostrożnie!). Należy zachować ostrożność, aby zapobiec zaburzeniom układu krzepnięcia krwi w wyniku możliwego przedostania się leku do krwioobiegu matki. duża ilość płyta zakrzepowa.

Dla utrwalenia uzyskanego efektu zaleca się założenie szwu poprzecznego na szyjkę macicy według Łosickiej, umieszczenie tamponu zwilżonego eterem w okolicy tylnego sklepienia pochwy, wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny lub 1 ml (5 mg) prostaglandyny F 2 o do szyjki macicy.

Wszelkie działania mające na celu zatrzymanie krwawienia prowadzone są równolegle z terapią infuzyjno-transfuzyjną adekwatną do utraty krwi.

Jeżeli terminowe leczenie (zewnętrzny masaż macicy, podanie środków obkurczających macicę, ręczne badanie jamy macicy z delikatnym masażem zewnętrzno-wewnętrznym) nie przynosi efektu i utrzymuje się krwawienie (utrata krwi powyżej 1000 ml), należy natychmiast rozpocząć przecięcie. W przypadku masywnego krwotoku poporodowego operację należy podjąć nie później niż 30 minut od wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych (przy ciśnieniu 90 mm Hg). Operacja podjęta po tym okresie z reguły nie gwarantuje korzystnego wyniku.

Chirurgiczne metody tamowania krwawienia polegają na podwiązaniu naczyń macicznych i jajnikowych lub usunięciu macicy.

Nadpochwową amputację macicy należy zastosować w przypadku braku efektu podwiązania naczyń, a także w przypadku częściowego lub całkowitego łożyska przyrośniętego. Wycięcie macicy zaleca się w przypadkach, gdy do atonii macicy dochodzi na skutek odrostu łożyska przedniego, przy głębokim pęknięciu szyjki macicy, w przypadku infekcji, a także gdy patologia macicy jest przyczyną zaburzeń krzepnięcia krwi.

Wynik walki z krwawieniem w dużej mierze zależy od kolejności podejmowanych działań i precyzyjnej organizacji udzielanej pomocy.

Leczenie późnej gestozy. Od tego zależy objętość, czas trwania i skuteczność leczenia poprawna definicja postać kliniczna i nasilenie gestozy.

Leczenie obrzęków u kobiet w ciąży(ze zdiagnozowanym patologicznym przyrostem masy ciała i przejściowym obrzękiem pierwszego stopnia) można przeprowadzić w poradni przedporodowej. W przypadku braku efektu terapii, a także w przypadku obrzęków I i III stopnia, kobiety w ciąży podlegają hospitalizacji.

Leczenie polega na stworzeniu spokojnego otoczenia i przepisaniu diety białkowo-warzywnej. Nie są wymagane ograniczenia dotyczące soli i płynów; Dni postu przeprowadza się raz w tygodniu: twarożek do 500 g, jabłka do 1,5 kg. Zaleca się przyjmowanie ziołowych leków moczopędnych (herbata nerkowa, mącznica lekarska), witamin (m.in. octan tokoferolu, witamina C, rutyna). Zaleca się przyjmowanie leków poprawiających maciczno-łożyskowy i nerkowy przepływ krwi (aminofilina).

Diagnostyka nefropatii I i II stopnia wymaga zintegrowanego podejścia. Odbywa się to wyłącznie w warunki szpitalne. Tworzy się reżim terapeutyczno-ochronny, który jest wspierany przez przepisanie wywaru lub nalewki z waleriany i serdecznika oraz środków uspokajających (sibazon, nozepam). Działanie uspokajające środków uspokajających można wzmocnić dodając leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, suprastyna).

Nie wymaga diety ścisłe ograniczenia płyny. Jedzenie powinno być bogate w pełnowartościowe białko (mięso, gotowana ryba, twarożek, kefir itp.), owoce i warzywa. Dni postu przeprowadza się raz w tygodniu (twaróg jabłkowy, kefir itp.).

Intensywność leczenia hipotensyjnego zależy od ciężkości gestozy. W przypadku nefropatii I stopnia można ograniczyć się do dojelitowego lub pozajelitowego podawania no-shpa, aminofiliny, papaweryny, dibazolu; W przypadku nefropatii II stopnia przepisuje się metylodopę i klonidynę.

Od wielu lat siarczan magnezu jest z powodzeniem stosowany w leczeniu nefropatii - idealny środek w leczeniu gestozy, który ma patogenetycznie działanie uspokajające, hipotensyjne i moczopędne. Hamuje czynność płytek krwi, działa przeciwskurczowo, jest antagonistą wapnia, wzmaga produkcję prostacykliny i wpływa na czynność funkcjonalną śródbłonka. D. P. Brovkin (1948) zaproponował następujący schemat domięśniowego podawania siarczanu magnezu: 24 ml 25% roztworu podaje się trzykrotnie po 4 h, ostatni raz po 6 h. Obecnie w przypadku nefropatii I stopnia stosuje się mniejsze dawki siarczanu magnezu stosuje się: dwa razy dziennie po 10 ml 25% roztworu domięśniowo. W przypadku nefropatii II stopnia preferowana jest dożylna droga podawania leku: początkowa godzinowa dawka siarczanu magnezu wynosi 1,25-2,5 g suchej masy, dawka dzienna wynosi 7,5 g.

Aby poprawić maciczno-łożyskowy przepływ krwi i zoptymalizować mikrokrążenie w nerkach, zaleca się terapię infuzyjną (reopoliglucyna, mieszanina glukozy i nowokainy, hemodez, izotoniczne roztwory soli, a przy hipoproteinemii - albumina). Całkowita ilość podanych roztworów wynosi 800 ml.

Kompleks produktów leczniczych obejmuje witaminy C, B r B 6, E.

Skuteczność leczenia zależy od ciężkości nefropatii: w stopniu I z reguły terapia jest skuteczna; przy stopniu I wymaga dużego wysiłku i czasu. Jeśli w ciągu 2 tygodni. Jeśli nie da się osiągnąć trwałego efektu, konieczne jest przygotowanie kobiety w ciąży do porodu.

Nefropatia III stopnia przeprowadzane na oddziale intensywnej terapii lub oddziale. Ten etap gestozy, wraz ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką, odnosi się do ciężkich postaci gestozy. Zawsze istnieje ryzyko jej przejścia do kolejnych faz rozwoju zatrucia (stan przedrzucawkowy, rzucawka) i zagrożenie życia płodu. Dlatego terapia musi być intensywna, uzasadniona patogenetycznie, kompleksowa i indywidualna.

W procesie leczenia lekarze (położnik i resuscytator) wyznaczają i rozwiązują następujące główne zadania:

1) zapewnić reżim ochronny;

2) wyeliminować skurcz naczyń i hipowolemię;

3) zapobiegać lub leczyć niedotlenienie płodu.

Kobieta musi pozostać w łóżku. Przepisano jej drobne środki uspokajające: chlozepid (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam) itp. Aby wzmocnić działanie uspokajające, dodaje się leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, pipolfen, suprastyna).

Równolegle przeprowadza się usuwanie skurczu naczyń i eliminację hipowolemii. Leczenie zwykle rozpoczyna się od podania dożylnego podanie kroplówki siarczan magnezu i reopoliglucyna. W zależności od początkowego poziomu ciśnienia krwi do 400 ml reopoliglucyny dodaje się 30-50 ml 25% siarczanu magnezu (przy ciśnieniu 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, powyżej 130 mm Hg - 50 ml). Średnia szybkość podawania roztworu wynosi 100 ml/godzinę. Dożylne podanie siarczanu magnezu wymaga uważnego monitorowania pacjenta: należy unikać gwałtownego spadku ciśnienia krwi, monitorować ewentualne zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (sprawdzać odruchy kolanowe), monitorować oddech (możliwa depresja ośrodka oddechowego). Aby uniknąć działań niepożądanych, po uzyskaniu wyniku hipotensyjnego, szybkość infuzji można zmniejszyć do dawki podtrzymującej wynoszącej 1 g suchej masy siarczanu magnezu w ciągu 1 godziny.

Leczenie siarczanem magnezu łączy się z przepisywaniem leków przeciwskurczowych i rozszerzających naczynia (no-spa, papaweryna, dibazol, aminofilina, metylodopa, apresyna, klonidyna itp.).

Jeśli to konieczne, użyj leków blokujących zwoje (pentamina, higronium, imekhin itp.).

Aby wyeliminować hipowolemię, oprócz reopoliglucyny, stosuje się hemodez, roztwory krystaloidów, glukozę i mieszaninę glukozy i nowokainy, albuminę, reogluman itp. Wybór leków i objętość infuzji zależy od stopnia hipowolemii, składu koloidowo-osmotycznego i osmolarność krwi, stan hemodynamiki centralnej, czynność nerek Całkowita ilość podawanych roztworów w przypadku nefropatii III stopnia wynosi 800–1200 ml.

Włączenie leków moczopędnych do złożonej terapii ciężkie formy stan przedrzucawkowy, należy zachować ostrożność. Diuretyki (Lasix) są przepisywane w przypadku uogólnionych obrzęków, wysokiego rozkurczowego ciśnienia krwi z uzupełnioną objętością krążącego osocza, a także w przypadku ostrej niewydolności lewej komory i obrzęku płuc.

Leki na serce (Korglukon), leki hepatotropowe (Essentiale) oraz witaminy Bj, B6, C, E są niezbędnym składnikiem leczenia ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego OPG.

Cały kompleks środków leczniczych pomaga korygować hipowolemię, zmniejszać obwodowy skurcz tętnic, regulować metabolizm białek i wody i soli, poprawiać mikrokrążenie w ważnych narządach matki i pozytywnie wpływać na maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Dodatek trentalu, sigetyny, kokarboksylazy, inhalacji tlenowych i sesji hiperbarii tlenowej poprawia stan płodu.

Niestety na tle istniejącej ciąży nie można liczyć na całkowite wyeliminowanie ciężkiej nefropatii, dlatego prowadząc intensywną terapię należy przygotować pacjentkę do łagodnego porodu. Unikać poważne powikłania, co może prowadzić do śmierci matki i płodu, w przypadku braku wyraźnego i trwałego efektu, okres leczenia wynosi 1-3 dni. /

Historia stanu przedrzucawkowego, wraz z kompleksową intensywną terapią (jak w przypadku nefropatii III stopnia) obejmuje świadczenie pomoc w nagłych wypadkach aby zapobiec rozwojowi napadów. Pomoc ta polega na pilnym dożylnym podaniu neuroleptyku droperydolu (2-3 ml 0,25% roztworu) i diazepamu (2 ml 0,5% roztworu). Działanie uspokajające można zwiększyć podając domięśniowo 2 ml 1% roztworu promedolu i 2 ml 1% roztworu difenhydraminy. Przed podaniem tych leków można podać krótkotrwałą maskę znieczulenia fluorotanowego tlenem.

Jeśli złożone intensywne leczenie okazuje się skuteczny, wówczas gestoza ze stanu przedrzucawkowego przechodzi w etap nefropatii II i III stopnia, a terapia pacjenta jest kontynuowana. Jeśli po 3-4 godzinach nie będzie efektu, należy podjąć decyzję o porodzie kobiety.

Historia rzucawki

Legacja zespołu HELLP. Skuteczność kompleksowej intensywnej terapii zespołu HELLP w dużej mierze zależy od jej terminowej diagnozy. Z reguły konieczne jest przeniesienie pacjentów do wentylacji mechanicznej, monitorowanie parametrów laboratoryjnych oraz ocena układu krzepnięcia krwi i diurezy. Zasadnicze znaczenie ma terapia mająca na celu stabilizację układu hemostatycznego, eliminację hipowolemii oraz terapię hipotensyjną. Istnieją doniesienia o wysokiej skuteczności w leczeniu zespołu HELLP z wymianą osocza z transfuzją świeżo mrożonego osocza, lekami immunosupresyjnymi i kortykosteroidami.

Zarządzanie porodem. Poród pogarsza przebieg gestozy i nasila niedotlenienie płodu. Należy o tym pamiętać przy wyborze czasu i sposobu dostawy.

Legion rzucawki, polega na udzielaniu pomocy doraźnej i intensywnej kompleksowa terapia, powszechny w leczeniu ciężkich postaci gestozy. Pierwsza pomoc w rozwoju napadów jest następująca:

1) pacjentkę ułożyć na płaskiej powierzchni z głową zwróconą w bok;

2) za pomocą szpatułki lub szpatułki ostrożnie otworzyć usta, rozciągnąć język, rozluźnić górną część Drogi oddechowe ze śliny i śluzu;

3) rozpocząć wentylację wspomagającą maską lub przenieść pacjenta do sztucznej wentylacji;

4) sibazon (seduxen) podaje się dożylnie – 4 ml 0,5% roztworu i po godzinie powtarza się podanie w ilości 2 ml, droperydol – 2 ml 0,25% roztworu lub dipracynę (pipolfen) – 2 ml 2,5% roztwór;

5) rozpocząć dożylne podawanie siarczanu magnezu w kroplówce.

Pierwsza dawka siarczanu magnezu powinna być szokująca: w ilości 5 g suchej masy na 200 ml reopoliglucyny. Dawkę tę podaje się przez 20-30 minut pod kontrolą spadku ciśnienia krwi. Następnie przechodzą na dawkę podtrzymującą 1-2 g/h, uważnie kontrolując ciśnienie krwi, częstość oddechów, odruchy kolanowe, ilość wydalanego moczu i stężenie magnezu we krwi (jeśli to możliwe).

Kompleksową terapię gestozy powikłanej zespołem konwulsyjnym prowadzi się zgodnie z zasadami leczenia nefropatii III stopnia i stanu przedrzucawkowego z pewnymi modyfikacjami. Jako roztwory do infuzji należy stosować roztwory koloidalne ze względu na niskie ciśnienie osmotyczne koloidów u takich pacjentów. Całkowita objętość infuzji nie powinna przekraczać 2-2,5 l/dobę. Konieczne jest ścisłe monitorowanie diurezy godzinnej. Jednym z elementów kompleksowej terapii rzucawki jest natychmiastowy poród.

Wielowodzie. NISKA WODA

Płyn owodniowy to płynny ośrodek otaczający płód i znajdujący się pomiędzy nim a organizmem matki. W czasie ciąży płyn owodniowy chroni płód przed uciskiem, umożliwia mu w miarę swobodne poruszanie się oraz przyczynia się do ukształtowania prawidłowej pozycji i prezentacji. Podczas porodu płyn owodniowy równoważy ciśnienie wewnątrzmaciczne, a dolny biegun worka owodniowego stanowi fizjologiczny bodziec dla receptorów w obszarze ujścia wewnętrznego. W zależności od czasu trwania ciąży płyn owodniowy powstaje z różnych źródeł. We wczesnych stadiach ciąży cała powierzchnia owodni pełni funkcję wydzielniczą, później wymiana odbywa się w większym stopniu przez powierzchnię owodniową łożyska. Innymi miejscami wymiany wody są płuca i nerki płodu. Stosunek wody do pozostałych składników płynu owodniowego zostaje zachowany dzięki stałej dynamicznej regulacji metabolizmu, a jego intensywność jest specyficzna dla każdego składnika. Całkowita wymiana płynu owodniowego następuje w ciągu 3 godzin.

Objętość i skład płynu owodniowego zależą od czasu trwania ciąży, masy płodu i wielkości łożyska. W miarę postępu ciąży objętość płynu owodniowego wzrasta od 30 ml w 10. tygodniu do wartości maksymalnej w 38. tygodniu, a następnie w 40. tygodniu maleje i w momencie porodu o czasie wynosi 600-1500 ml, średnio 800ml.

Etiologia. Wielowodzie może towarzyszyć różnym powikłaniom ciąży. Wielowodzie najczęściej wykrywa się u kobiet w ciąży z przewlekłą infekcją. Na przykład takie jak odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroby zapalne pochwy, ostre infekcja drog oddechowych, specyficzne infekcje (kiła, chlamydia, mykoplazmoza, infekcja wirusem cytomegalii). Wielowodzie często diagnozuje się u kobiet w ciąży z patologią pozagenitalną (cukrzyca, ciąża z konfliktem Rh); w przypadku ciąży mnogiej, wad rozwojowych płodu (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, przewód pokarmowy wielotorbielowatość nerek, wady układu kostnego). Wyróżnia się wielowodzie ostre i przewlekłe, rozwijające się najczęściej w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Obraz kliniczny. Objawy są dość wyraźne, gdy ostro rozwijające się wielowodzie. Występuje ogólne złe samopoczucie, ból i uczucie ciężkości w jamie brzusznej i dolnej części pleców. Ostremu wielowodziu spowodowanemu wysokim położeniem przepony może towarzyszyć duszność i upośledzona czynność serca.

Przewlekłe wielowodzie zwykle nie ma objawów klinicznych: kobieta w ciąży przystosowuje się do powolnego gromadzenia się płynu owodniowego.

Rozpoznanie opiera się na ocenie dolegliwości, ogólnego stanu kobiety w ciąży, zewnętrznym i wewnętrznym badaniu położniczym specjalne metody egzaminy.

Uskarżanie się u kobiet w ciąży (jeśli występują) dochodzi do utraty apetytu, duszności, złego samopoczucia, uczucia ciężkości i bólu brzucha i dolnej części pleców.

Na obiektywne badania występuje bladość skóry, zmniejszenie podskórnej warstwy tłuszczu; U niektórych kobiet w ciąży zwiększa się układ żylny na brzuchu. Obwód brzucha i wysokość dna macicy nie odpowiadają okresowi ciąży, znacznie je przekraczając. Macica jest mocno powiększona, napięta, o gęsto-elastycznej konsystencji, kształtu kulistego. Podczas dotykania macicy określa się fluktuację. Pozycja płodu jest niestabilna, często poprzeczna, ukośna, prawdopodobnie pośladkowa; podczas badania palpacyjnego płód łatwo zmienia swoją pozycję, części płodu są trudne do wymacania, czasem w ogóle nieokreślone. Część prezentująca znajduje się wysoko, głosując. Bicie serca płodu jest trudne do usłyszenia i stłumione. Czasami wyrażana jest nadmierna aktywność ruchowa płodu. W rozpoznaniu wielowodzia pomagają dane z badania pochwy: szyjka macicy ulega skróceniu, ujście wewnętrzne nieznacznie się otwiera i stwierdza się napięty worek owodniowy.

Spośród dodatkowych metod badawczych, informacyjnych i dlatego obowiązkowych jest badanie USG, pozwalające na wykonanie fetometrii, określenie szacunkowej masy płodu, ustalenie wieku ciążowego, ustalenie objętości płynu owodniowego, rozpoznanie wad rozwojowych płodu, ustalenie lokalizacji łożyska, jego grubości, stopnia dojrzewania, możliwości kompensacyjnych.

W przypadku zdiagnozowania wielowodzia konieczne jest przeprowadzenie badań w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia. Choć nie zawsze jest to możliwe, warto do tego dążyć. Zalecane są wszystkie badania mające na celu identyfikację (lub wyjaśnienie ciężkości) cukrzycy i izosensybilizacji przez czynnik Rh; wyjaśnić naturę wad rozwojowych i stan płodu; wykryć obecność możliwej przewlekłej infekcji.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku wielowodzia, kreta groniastego, wodobrzusza i olbrzymiej torbieli jajnika. Nieocenioną pomocą w tym zakresie jest badanie USG.

Cechy przebiegu ciąży. Obecność wielowodzia wskazuje na wysoki stopień ryzyka zarówno dla matki, jak i płodu.

Najczęstszym powikłaniem jest poronienie ciąża. W przypadku ostrego wielowodzie, które często rozwija się przed 28 tygodniem, dochodzi do poronienia. W przypadku przewlekłego wielowodzia niektóre kobiety mogą donosić ciążę, ale częściej kończy się to przedwczesnym porodem. Kolejnym powikłaniem, które często łączy się z zagrożeniem poronieniem, jest przedwczesne pęknięcie błon płodowych na skutek ich zmian zwyrodnieniowych.

Gwałtowne pęknięcie płynu owodniowego może prowadzić do wypadnięcia pępowiny lub małych części płodu i przyczynić się do przedwczesnego oderwania się normalnie zlokalizowanego łożyska.

Często rozwijają się kobiety w ciąży z wielowodziem zespół ucisku żyły głównej dolnej. Kobiety w pozycji leżącej zaczynają skarżyć się na zawroty głowy, osłabienie, dzwonienie w uszach i migające plamy przed oczami. Po przewróceniu się na bok objawy ustępują, gdy ustaje ucisk żyły głównej dolnej i zwiększa się powrót żylny do serca. W przypadku zespołu ucisku żyły głównej dolnej pogarsza się dopływ krwi do macicy i kompleksu płodowo-łożyskowego, co wpływa na stan płodu wewnątrzmacicznego.

Często w czasie ciąży powikłanej wielowodziem obserwuje się niedożywienie płodu.

Zarządzanie ciążą i porodem. Kobiety w ciąży z podejrzeniem wielowodzia podlegają hospitalizacji w celu wyjaśnienia diagnozy i ustalenia przyczyny jej rozwoju. Po potwierdzeniu diagnozy wybierz taktykę dalszego postępowania w ciąży.

Jeżeli w trakcie badania wykryte zostaną nieprawidłowości w rozwoju płodu, uniemożliwiające życie, kobieta jest gotowa przerwać ciążę przez naturalny kanał rodny. Jeśli zostanie wykryta infekcja, wystarczy terapia antybakteryjna biorąc pod uwagę wpływ leków na płód. W przypadku niezgodności izoserologicznej między krwią matki i płodu, ciążę przeprowadza się zgodnie z przyjętą taktyką. Po zidentyfikowaniu cukrzycy prowadzi się leczenie mające na celu jej kompensację.

W ostatnich latach pojawiła się tendencja do wpływania na ilość płynu owodniowego poprzez oddziaływanie na płód. Indometacyna przyjmowana przez kobietę w dawce 2 mg/kg na dobę zmniejsza diurezę płodu, a tym samym zmniejsza ilość płynu owodniowego. W niektórych przypadkach uciekają się do amniopunkcji z ewakuacją nadmiaru wody.

Niestety, działania terapeutyczne mające na celu zmniejszenie ilości płynu owodniowego nie zawsze są skuteczne.

Równolegle z prowadzoną terapią patogenetyczną konieczne jest oddziaływanie na płód, który często znajduje się w stanie przewlekłego niedotlenienia z niedożywieniem na skutek niedożywienia. Aby to zrobić, użyj środków poprawiających krążenie maciczno-łożyskowe. Przepisuj leki przeciwskurczowe, leki poprawiające właściwości reologiczne krwi (reopoliglucyna, trental, kuranty), działające na procesy metaboliczne (ryboksyna, cytochrom C), przeciwutleniacze (octan tokoferolu, unitiol). Oksybaroterapia daje dobre rezultaty.

Poród w obecności wielowodzie występuje z powikłaniami. Często obserwuje się osłabienie porodu. Wielowodzie prowadzi do nadmiernego rozciągnięcia włókien mięśniowych macicy i zmniejszenia ich kurczliwości. Opieka położnicza zaczyna się od otwarcia worka owodniowego. Amniotomię należy przeprowadzić ostrożnie, za pomocą odpowiedniego narzędzia, a płyn owodniowy należy uwalniać powoli, aby uniknąć przedwczesnego odklejenia się łożyska i wypadnięcia pępowiny oraz małych części płodu. Po 2 godzinach od otwarcia worka owodniowego, przy braku intensywnego porodu, należy rozpocząć terapię stymulującą poród. Aby zapobiec krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym połogu, „przy ostatnim naciśnięciu” okresu wydalenia, konieczne jest podanie dożylnie metyloergometryny lub oksytocyny. Jeśli rodząca kobieta otrzymała

stymulacja porodu poprzez dożylne podanie środków obkurczających macicę, następnie kontynuowana jest w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym.

Niska woda. Jeśli ilość płynu owodniowego w ciąży donoszonej jest mniejsza niż 600 ml, wówczas uważa się to za małowodzie. Jest to bardzo rzadkie.

Etiologia. Do chwili obecnej etiologia małowodzia nie jest jasna. W obecności małowodzia często obserwuje się zespół opóźnienia wzrostu płodu, być może w tej sytuacji istnieje odwrotna zależność: u płodu hipotroficznego czynność nerek jest upośledzona, a zmniejszenie diurezy godzinnej prowadzi do zmniejszenia ilości płynu owodniowego . W przypadku małowodzia ruchy płodu są ograniczone z powodu braku miejsca. Często między skórą płodu a owodnią tworzą się zrosty, które w miarę wzrostu płodu rozciągają się w postaci sznurków i nici. Ściany macicy ściśle przylegają do płodu, wyginając go, co prowadzi do skrzywienia kręgosłupa i wad rozwojowych kończyn.

Obraz kliniczny. Objawy małowodzia zwykle nie są wyraźne. Stan kobiety w ciąży nie ulega zmianie. Niektóre kobiety doświadczają bolesnych ruchów płodu.

Diagnostyka. Opiera się na rozbieżności między wielkością macicy a wiekiem ciążowym. W takim przypadku konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego, które pomoże ustalić dokładną ilość płynu owodniowego, wyjaśnić wiek ciążowy, określić wielkość płodu, zidentyfikować możliwe wady rozwojowe i przeprowadzić medyczne badanie genetyczne poprzez biopsję kosmówki kosmówki .

Przebieg ciąży. Małowodzie często prowadzi do poronienia. Występuje niedotlenienie, niedożywienie i zaburzenia rozwoju płodu.

Poród często trwa długo, ponieważ gęste błony ściśle naciągnięte na część prezentującą uniemożliwiają otwarcie wewnętrznej części gardła i rozwój części obecnej. Opieka położnicza rozpoczyna się od otwarcia worka owodniowego. Po otwarciu należy szeroko rozłożyć muszle, aby nie przeszkadzały w otwarciu gardła wewnętrznego i wysuwaniu głowy. 2 godziny po amniotomii, jeśli poród nie jest wystarczająco intensywny, przepisuje się terapię stymulującą poród.

Okresowi poporodowemu i wczesnemu połogu często towarzyszy zwiększona utrata krwi. Jednym ze sposobów zapobiegania krwawieniom jest profilaktyczne podanie metyloergometryny lub oksytocyny pod koniec drugiego okresu.