Leczenie poporodowego zapalenia przymacicza. Infekcje poporodowe. Ostre i przewlekłe

Parametritis Etiologia i patogeneza Parametritis to zapalenie tkanki okołomacicznej, występujące najczęściej w okresie poporodowym, czasami po chorobach ginekologicznych i bardzo rzadko przy chorobach macicy. Proces w okresie poporodowym zwykle rozwija się

Poporodowe zapalenie parametryczne- jest to ropno-naciekowe uszkodzenie tkanki miednicy. Jako powikłanie okresu poporodowego zapalenie parametru występuje obecnie dość rzadko. Tkanka miednicy ulega zakażeniu drogą limfogenną, a proces zapalny rozprzestrzenia się wzdłuż żył i naczyń limfatycznych.

Powoduje

Mikroflora z zapaleniem przymacicza, podobnie jak w przypadku innych form infekcji poporodowych, jest mieszana. Wśród patogenów dominują E. coli, Klebsiella i Proteus. Często izolowane są beztlenowce nie tworzące przetrwalników, paciorkowce i gronkowce.

Czynniki predysponujące do rozwoju zapalenia parametrycznego

• Pęknięcia szyjki macicy II-III stopnia (nierozpoznane, niezaszyte lub nieprawidłowo zaszyte).
• Późna diagnoza i niewłaściwa taktyka leczenia w przypadku infekcji rany i poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy.
• Poporodowe zakrzepowe zapalenie żył parametrium w wyniku ropnego stopienia zakażonych skrzepów krwi.

W zależności od topografii tkanki miednicy wyróżnia się zapalenie przymacicza przednie, boczne i tylne.

Objawy poporodowego zapalenia parametrycznego

• Dreszcze ze wzrostem temperatury ciała do 38-39°C.
• Stały ból w podbrzuszu, w lewym lub prawym rejonie biodrowym, promieniujący do okolicy krzyżowej i lędźwiowej.
• Kiedy ropień grozi przedostaniem się do pęcherza, obserwuje się ból podczas oddawania moczu i ropomocz, a do odbytnicy - parcie i biegunkę.

Choroba zwykle rozpoczyna się 7-10 dni po urodzeniu.

Diagnostyka

• Badanie ginekologiczne: - stwierdza się naciek i ostry ból przy palpacji zajętego przymacicza; - sklepienie boczne pochwy jest znacznie skrócone; - szyjka macicy jest położona asymetrycznie w stosunku do linii środkowej i jest przesunięta w kierunku przeciwnym do dotkniętego przymacicza; - przemieszczenie narządów miednicy jest trudne; - macica nie jest wyczuwalna osobno; - określa się konglomerat formacji (macica, przydatki i sąsiednie narządy).
• Kliniczne badanie krwi.
• Koagulogram.
• Ogólna analiza moczu.
• Badania bakteriologiczne.

Kompleksowe leczenie poporodowego zapalenia przymacicza

• Terapia antybakteryjna.
• Antybiotyki przeciwgrzybicze.
• Terapia infuzyjna.
• Terapia odczulająca.
• Terapia immunokorekcyjna.
• Poprawa mikrokrążenia.
• Korekta mikrobiocenozy pochwy.

Jeżeli w czasie przymacicza utworzy się ropień, konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na otwarciu i drenażu ropnia przez dostęp pochwowy.

Zapalenie parametrów - zapalenie tkanki okołomacicznej - zwykle występuje w przypadku limfogennego rozprzestrzeniania się infekcji. Zakażenie przenika do tkanki okołomacicznej albo przez nienaruszoną ścianę macicy, albo przez pęknięcia w pochwie, szyjce macicy lub trzonie macicy, co umożliwia drobnoustrojom dostęp do tkanki.

Cechą zapalenia błonnika jest słaba zdolność tej tkanki do ograniczania procesu zapalnego.

Dlatego warunki anatomiczne (kierunek limfatyczny i naczynia krwionośne, obecność formacji włóknistych rozdzielających włókno na odcinki) mają istotne znaczenie w rozprzestrzenianiu się i lokalizacji procesu zapalnego we włóknie.

Anatomicznie tkanka miednicy jest podzielona na cztery duże części: przednią - okołopęcherzową, tylną - okołoodbytniczą i dwie boczne - okołomaciczną (parametryczną). Zapalenie tkanki w odcinku przednim nazywa się zapaleniem okołopęcherzykowym.

Zapalenie paravesicitis może wystąpić podczas przejścia stanu zapalnego z bocznych odcinków tkanki, a także początkowo. W tym drugim przypadku miejscem wejścia infekcji jest przednia część szyjki macicy lub błona śluzowa pęcherza moczowego.

Tylna część włókna znajduje się w okolicy odbytnicy. Więzadła maciczno-krzyżowe dzielą je na dwie części - górną i dolną.

W górnej części włókno znajduje się pomiędzy odbytnicą a kością krzyżową, w dolnej części otacza odbyt ze wszystkich stron, tworząc z przodu przegrodę między pochwą a jelitem.

Zapalenie włókna dolnej części jest spowodowane rozprzestrzenianiem się infekcji z pochwy lub odbytnicy i nazywa się zapaleniem paracolpitis lub zapaleniem paraproctitis.

Każdy z bocznych odcinków włókna jest podzielony na jeszcze dwie sekcje - górną, zamkniętą pomiędzy ściśle przylegającymi warstwami otrzewnej szerokich więzadeł macicy i zawierającą niewielką ilość luźnego włókna, oraz dolną, zawierającą silne nagromadzenie tkanki łącznej wiązki z domieszką elementów mięśniowych (lig.cardinale uteri). Zakażenie zazwyczaj przedostaje się do górnego odcinka trzonu macicy, z okolicy łożyska do odcinka dolnego – najczęściej z szyjki macicy, gdy jest ona pęknięta po bokach. W zależności od uszkodzenia górnej lub dolnej części tkanki okołomacicznej wyróżnia się zapalenie przymacicza górne lub dolne.

Oprócz czterech dużych odcinków włókien w miednicy znajdują się jeszcze dwa małe odcinki - przedszyjkowy i zaszyjkowy. Stanowią ogniwo łączące pomiędzy dużymi działami. Zapalenie włókien tych odcinków nazywa się zapaleniem przymacicza przedniego i tylnego.

Tylko na początku choroby lub gdy jest względnie łagodna forma infekcja, proces zapalny jest zlokalizowany w jednym z odcinków tkanki miednicy. Podczas ciężkiego procesu zapalnego płytki zagęszczonego włókna oddzielające jeden odcinek od drugiego ulegają zniszczeniu, a proces wpływa na sąsiednie odcinki.

Obraz patologiczny zapalenia przymacicza nie różni się istotnie od zwykłego zapalenia tkanki. Wysięk zapalny ma początkowo charakter surowiczy, ale wkrótce staje się surowiczo-włóknisty. Zwiększa się w nim ilość fibryny, następuje utrata fibryny i gęstnieje wysięk zapalny. Wokół ogniska zapalnego tworzy się niewielki naciek komórkowy.

Zakrzepica rozwija się w rozszerzonych naczyniach limfatycznych. Wszystko to w pewnym stopniu przyczynia się do lokalizacji procesu. Następnie na obrzeżach dotkniętego obszaru tworzy się gęsta błona tkanki łącznej (granulacja), wyznaczająca ognisko zapalne.

Naciek zapalny powstający podczas zapalenia przymacicza stopniowo ustępuje lub ulega ropieniu.

Zapalenie parametru zwykle rozpoczyna się 10-12 dnia po urodzeniu dreszczami i wzrostem temperatury do 39-40°. Zapalenie parametrów zwykle poprzedza zapalenie błony śluzowej macicy. Często, zanim temperatura wzrośnie, następuje spadek temperatury z powodu przebiegu zapalenia błony śluzowej macicy.

Krzywa temperatury zapalenia parametrycznego jest względnie stała z remisją wynoszącą 0,5–1°C. Stan ogólny pacjent cierpi stosunkowo niewiele, dolegliwości zwykle ograniczają się do łagodnego, dokuczliwego bólu w podbrzuszu.

Silny ból obserwuje się albo na samym początku choroby - z podrażnieniem otrzewnej pokrywającej dotkniętą część tkanki miednicy, albo gdy proces patologiczny przechodzi w ropienie. Przy odpowiedniej lokalizacji nacieku powstają zaburzenia w funkcjonowaniu sąsiadujących narządów.

Gdy jest umiejscowiony w przednim odcinku tkanki miednicy, w okolicach pęcherza moczowego, obserwuje się bolesne, częste oddawanie moczu lub zatrzymywanie moczu, natomiast w przypadku umiejscowienia w odcinku tylnym, w okolicy odbytnicy, występują trudności w wypróżnianiu.

Na samym początku choroby objawy lokalne lekko wyrażone. Badanie wewnętrzne ujawnia obrzęk i pastowatość w obszarze tkanki dotkniętej stanem zapalnym.

Po 2-3 dniach naciek zaczyna wyraźnie konturować, który początkowo ma konsystencję ciasta, później gęstą. W zależności od lokalizacji nacieku zmienia się jego kształt i lokalizacja. Najczęstszym typem zapalenia przymacicza jest zapalenie przymacicza bocznego.

W tej chorobie naciek znajduje się pomiędzy boczną powierzchnią macicy a ścianą miednicy, przesuwa macicę na przeciwną stronę, dociera do bocznej ściany miednicy, przechodząc na nią szerokim skrzydłem.

Sklepienie boczne ulega spłaszczeniu, jego błona śluzowa traci ruchliwość na skutek naciekania ściany pochwy. W przypadku obustronnego bocznego zapalenia przymacicza macica wydaje się być zamurowana w nacieku.

Czasami w przypadku bocznego zapalenia przymacicza wpływa tylko górna lub tylko dolna część przymacicza. W przypadku górnego bocznego zapalenia przymacicza naciek, znajdujący się w górnej części więzadła szerokiego, przechyla macicę w przeciwnym kierunku i „ubiera macicę jak kaptur” (V. Ya. Ilkevich). Przy izolowanym zapaleniu dolnego odcinka macica przechyla się w stronę dotkniętą zapaleniem.

Naciek może rozprzestrzeniać się w różnych kierunkach. Najczęściej rozprzestrzenia się do przodu i po wyjściu z jamy miednicy jest wyczuwalny z zewnątrz w postaci gęstej formacji zlokalizowanej nad więzadłem Puparta, często nad przednimi kolcami biodrowymi górnymi.

Ze względu na pozaotrzewnowe umiejscowienie nacieku, badanie palpacyjne górne (tj.

określone przez palpację) i górne granice perkusji (określone przez perkusję) pokrywają się; po uderzeniu przednich kolców biodrowych górnych po uszkodzonej stronie uzyskuje się matowość tonu (objaw Gentera).

Kiedy stan zapalny przejdzie do tkanki okołopęcherzowej, naciek rozprzestrzenia się po całej powierzchni powierzchnia tylna przednia ściana brzucha przyjmuje kształt trójkąta (trójkąt z wierzchołkiem skierowanym w stronę pępka); ściana jamy brzusznej sprawia wrażenie wykrochmalonego przodu koszuli (plastron brzucha).

W przypadku zapalenia tylnej części tkanki okołomacicznej powyżej tylnego sklepienia pochwy określa się gęsty płaski naciek, który rozprzestrzenia się z tyłu i pokrywa odbytnicę, często zwężając jej światło.

Gdy naciek zlokalizowany jest na powierzchni mięśnia lędźwiowego (zapalenie przypsoitis), pacjentka przyjmuje wymuszoną pozycję na plecach z nogą odwiedzoną i zgiętą pod kątem.

Przebieg parametritis jest różny. Czasami okres gorączkowy trwa 1-2 tygodnie, a temperatura spada krytycznie lub litycznie, czasami okres gorączkowy ciągnie się do 4-5 tygodni. W niektórych przypadkach temperatura jest niska, a zapalenie parametryczne jest powolne. Resorpcja nacieku również nie zachodzi z taką samą szybkością.

Stosunkowo rzadko w przypadku zapalenia parametrycznego obserwuje się ropienie (w 3-5 tygodniu choroby).

Strona 3

Ropień tkanki okołomacicznej najczęściej tworzy się w przymaciczu bocznym lub w tkance za macicą. Stosunkowo rzadko ropień występuje w tkance zaszyjkowej lub przedpęcherzowej.

Wraz z ropieniem temperatura spada. Naciek mięknie i pojawia się fluktuacja.

Jeśli ropień nie zostanie otwarty na czas, ropa wypłynie ścieżkami łączącymi tkankę miednicy z zewnętrzną tkanką ciała lub przedostanie się do sąsiednich pustych narządów.

Ropienie tkanki okołomacicznej może rozprzestrzeniać się: 1) na więzadło Puparta; 2) przez otwór kulszowy na odcinku a. pośladkowy lub a. ischiadyczny” itp.

ischiadicus pod mięśniami pośladkowymi; 3) pod więzadłem Pouparta przez lukę naczyniową do uda; 4) w okolicy okołonerkowej; 5) przez otwór zasłonowy (rzadko); 6) przez otwór kulszowy mniejszy do przestrzeni kulszowej odbytnicy (rzadko). Najbardziej niebezpieczne jest rozprzestrzenianie się ropienia na obszar okołonerkowy.

W miejscu groźnego przełomu ropnia zwykle najpierw obserwuje się wypustkę, a następnie zaczerwienienie skóra i fluktuacja. Powstały ropień może uchodzić do pęcherza, odbytnicy lub rzadziej do pochwy. Wraz z groźnym przedostaniem się ropnia do pęcherza moczowego pojawia się silne parcie, z przebiciem do odbytnicy - parcie i biegunka.

W w niektórych przypadkach choroby, powstają liczne ogniska ropne o drobnych oczkach. Rozwija się długotrwały proces ropny, który prowadzi do wyczerpania pacjenta (wyczerpanie rany). Pacjenci zwykle umierają z powodu dystrofii, szczególnie w związku z towarzyszącym odoskrzelowym zapaleniem płuc; Zwyrodnienie amyloidowe narządów miąższowych (nerki, wątroba, śledziona) występuje stosunkowo rzadko.

Należy wyróżnić zapalenie parametryczne: 1) jako niezależną postać choroby (pierwotne zapalenie przymacicza); 2) jako reaktywne zapalenie błonnika podczas zapalenia przydatków macicy, z zakrzepowym zapaleniem żył (wtórne zapalenie przymacicza); 3) jako częściowa manifestacja infekcji septycznej.

Stosowanie antybiotyków doprowadziło do tego, że zapalenie parametryczne jako niezależna postać choroby jest obecnie rzadkie, natomiast łagodne, poronne postacie choroby występujące przy niska gorączka oraz powstawanie stosunkowo małych nacieków, które następnie są ponownie wchłaniane.

Jednak w przypadku późnego przepisania antybiotyków nie można wykluczyć możliwości przejścia procesu naciekowego w ropienie, które może klinicznie wystąpić nietypowo. Główną oznaką tego powikłania jest pojawienie się mniej lub bardziej wyraźnego zmiękczenia w niektórych obszarach nacieku.

Jednocześnie następuje pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, wzrost temperatury, wzrost leukocytozy, przesunięcie formuły leukocytów w lewo i przyspieszenie ROE.

Leczenie zapalenia przymacicza odbywa się głównie zgodnie z postanowieniami zawartymi w rozdziale „ Ogólne zasady Terapia chorób poporodowych.”

Ropień parametryczny należy otworzyć w odpowiednim czasie. Jednak rozpoznanie ropnia nie zawsze jest łatwe, szczególnie jeśli występują małe ogniska ropne. W wątpliwych przypadkach stosuje się nakłucie testowe w celu wyjaśnienia diagnozy.

Chirurgiczne leczenie ropnego zapalenia przymacicza polega na pozaotrzewnowym otwarciu ropnia. Sukces leczenia w dużej mierze zależy od terminowej interwencji chirurgicznej.

Należy operować przy pierwszych oznakach rozmiękania nacieku – pod warunkiem, że ropień będzie dostępny do otwarcia bez większego ryzyka. Czasami wskazane jest poczekać, aż ropień stanie się bardziej dostępny. Często stosuje się nakłucie w celu wyjaśnienia lokalizacji ropnia.

Strona 4

W przypadku ropnego bocznego zapalenia przymacicza ropień najczęściej rozciąga się powyżej więzadła Puparta. W niektórych przypadkach, zwykle gdy zabieg operacyjny jest już spóźniony, wystarczy naciąć skórę, aby otworzyć ropień.

W przypadku operacji wykonanej w odpowiednim czasie stosuje się nacięcie warstwa po warstwie (długość 5-6 cm).

Po wycięciu rozcięgna ropień najczęściej podchodzi się na tępo, często wykonuje się nakłucie ogniska ropnego i penetrację go igłą.

Podczas operacji należy wziąć pod uwagę topografię naczyń krwionośnych dolnej przedniej ściany brzucha. W przybliżeniu na linii biegnącej od środka więzadła Pouparta w górę, pomiędzy tkanką podskórną a rozcięgnem, podczas nacięcia znajdzie się tętnica nadbrzusza powierzchownego oraz na linii przechodzącej 2 cm do wewnątrz od pierwszej, pomiędzy powięzią poprzeczną a otrzewna, tętnica nadbrzusza dolna.

W przypadku ropnia położonego wysoko i bocznie, nacięcie wykonuje się równolegle do więzadła Puparta (2 cm nad nim), nacięcie rozpoczyna się na zewnątrz od linii biegnącej od środka więzadła Puparta i prowadzi w stronę kolca biodrowego przedniego górnego. W tym obszarze nie ma naczyń nadbrzusza.

Z ropniem, Górna granica które znajduje się powyżej środkowej połowy więzadła Puparta, w tym miejscu wykonuje się nacięcie - równolegle do więzadła (2 cm nad nim), w kierunku od jego środka do guzka łonowego. Naczynia w tym obszarze należy dokładnie podwiązać. Jeśli nie można ich zabandażować w izolacji, stosuje się szwy przekłuwające.

Jeżeli przy bocznym zapaleniu przymacicza ropień jest umiejscowiony nisko i przylega do pochwy, należy najpierw wykonać nacięcie poprzeczne w okolicy tylnego sklepienia pochwy, blisko tylnej powierzchni szyjki macicy, a następnie utorować drogę do ropnia za pomocą tępa metoda.

W przypadku przedniego zapalenia przymacicza naciek znajduje się bezpośrednio za przednią ścianą brzucha.

Nakłucie wykonuje się wzdłuż linii pośrodkowej w miejscu największego stłumienia dźwięku uderzenia, a następnie bez wyjmowania igły wykonuje się nacięcie podłużne, w razie potrzeby rozciągając je w kierunku łonowym.

Nakłucie, nakłucie i nacięcie nie powinny być zbyt głębokie ze względu na ryzyko penetracji Jama brzuszna oraz urazy jelit i rozdęty pęcherz unieruchomiony w nacieku.

W przypadku ropnego tylnego zapalenia przymacicza, oddalając się nieco od tylnej wargi szyjki macicy, wykonuje się nacięcie poprzeczne lub półksiężycowate w ścianie pochwy w okolicy tylnego sklepienia pochwy, tępo przesuwając się w stronę ropnia, nakłuwając go i otwierając go igłą, również na tępo. Ropień zlokalizowany pomiędzy pęcherz moczowy i przednią powierzchnię macicy otwiera się poprzez poprzeczne nacięcie w okolicy przedniego sklepienia pochwy. Operację tę powinien wykonywać wyłącznie doświadczony położnik-ginekolog.

Operacje ropnego zapalenia przymacicza, w zależności od ich cech, przeprowadza się pod ogólne znieczulenie stosując mieszaninę eteru i tlenu lub podtlenku azotu lub w znieczuleniu miejscowym.

Nacięcie chirurgiczne musi być wystarczająco duże, aby zapewnić dobry odpływ ropy z jamy ropnia.

Po opróżnieniu ropnia jego jamę przemywa się nadtlenkiem wodoru i roztworem furatsiliny (1:5000) lub roztworem monomycyny (250 000-500 000 jednostek na 1 litr 0,25% roztworu nowokainy).

Po umyciu ropnej jamy roztworem monomycyny lek ten wstrzykuje się do samej jamy (250 000-500 000 jednostek w 20 ml 0,5% roztworu nowokainy). Jama ropnia jest zwykle drenowana za pomocą gazików lub rurek drenażowych.

Źródło: http://www.medical-enc.ru/poslerodov/parametrit.shtml

Infekcje poporodowe

Zakażenia poporodowe (połogowe) to choroby ropno-zapalne patogenetycznie wywołane ciążą i porodem.

Należą do nich zakażenia ran (owrzodzenia poporodowe, zapalenie błony śluzowej macicy), zakażenia ograniczone do jamy miednicy (zapalenie macicy, zapalenie przymacicza, zapalenie jajowodu i jajowodu, zapalenie miednicy i otrzewnej, zakrzepowe zapalenie żył itp.).

), zakażenia rozsiane (zapalenie otrzewnej, postępujące zakrzepowe zapalenie żył) i zakażenia uogólnione (wstrząs septyczny, posocznica). Ramy czasowe, w których mogą wystąpić te powikłania, to czas od momentu wypisu łożyska do końca szóstego tygodnia okresu poporodowego.

Choroby poporodowe etiologia zakaźna występują u 2–10% kobiet po porodzie. Powikłania septyczne odgrywają wiodącą rolę w strukturze umieralności matek, co zalicza je do nich problemy priorytetowe Położnictwo i ginekologia.

Przyczyny infekcji poporodowych

Wystąpienie infekcji poporodowych spowodowane jest przedostawaniem się drobnoustrojów przez powierzchnie ran powstałych w wyniku porodu.

Bramami wejściowymi mogą być pęknięcia krocza, pochwy i szyjki macicy; wewnętrzna powierzchnia macicy (obszar łożyska), blizna pooperacyjna podczas cięcia cesarskiego.

W tym przypadku patogeny mogą przedostać się na powierzchnię rany zarówno z zewnątrz (z narzędzi, rąk i odzieży personelu, bielizny chirurgicznej, przedmiotów pielęgnacyjnych itp.), jak i z ognisk endogennych w wyniku aktywacji własnej flory oportunistycznej.

Struktura etiologiczna zakażeń poporodowych jest bardzo dynamiczna i zmienna.

Spośród mikroorganizmów oportunistycznych dominują bakterie tlenowe (enterokoki, Escherichia coli, gronkowce, paciorkowce grupy B, Klebsiella, Proteus), ale dość powszechne są również beztlenowce (fusobacteria, Bacteroides, peptostreptococci, peptococci).

Znaczenie określonych patogenów jest ogromne - chlamydie, mykoplazmy, grzyby, gonokoki, rzęsistki. Cechą infekcji poporodowych jest ich polietiologia: w ponad 80% obserwacji wysiewa się zespoły drobnoustrojów, które są bardziej chorobotwórcze i oporne na antybiotykoterapię.

Ryzyko rozwoju infekcji poporodowych jest znacznie zwiększone u kobiet z patologiami ciąży (niedokrwistość, zatrucie) i porodem (wczesne pęknięcie wody, słabe aktywność zawodowa, długotrwały poród, krwawienie, zatrzymanie części łożyska, lochiometr itp.), Patologia pozagenitalna (gruźlica, otyłość, cukrzyca).

Endogenne czynniki predysponujące do skażenia mikrobiologicznego kanał rodny, zapalenie sromu i pochwy, zapalenie jelita grubego, zapalenie szyjki macicy, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie migdałków, zapalenie zatok u kobiety po porodzie mogą służyć.

W przypadku zakażenia wysoce zjadliwą florą lub znacznego osłabienia mechanizmów odpornościowych kobiety po porodzie infekcja może rozprzestrzenić się poza ognisko pierwotne drogą krwiopochodną, ​​limfogenną, dokanałową i okołonerwową.

Na podstawie podejścia anatomicznego, topograficznego i klinicznego wyróżnia się 4 etapy rozwoju infekcji poporodowej (autorzy: S. V. Sazonova, A. V. Bartels).

1. etap– miejscowe zakażenie, które nie rozprzestrzenia się poza powierzchnię rany (owrzodzenie poporodowe krocza, pochwy i ściany macicy, ropienie szwów, ropienie krwiaków, poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy)

Drugi etap– infekcja poporodowa wykraczająca poza granice powierzchni rany, ale ograniczona do jamy miednicy (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków, zapalenie przymacicza, zakrzepowe zapalenie żył, ograniczone zakrzepowe zapalenie żył miednicy, zapalenie miednicy i otrzewnej)

Trzeci etap– rozsiane zakażenie poporodowe (zapalenie otrzewnej, postępujące zakrzepowe zapalenie żył)

4. etap– uogólniona infekcja septyczna (posocznica, wstrząs zakaźno-toksyczny).

Zapalenie sutka w okresie laktacji izolowane jest jako odrębna postać zakażenia poporodowego. Ociężałość powikłania infekcyjne po porodzie zależy od zjadliwości mikroflory i reaktywności makroorganizmu, dlatego przebieg choroby jest różny, od łagodnych i usuniętych postaci po ciężkie i śmiertelne przypadki.

Objawy infekcji poporodowych

Wrzód poporodowy powstaje w wyniku zakażenia otarć, pęknięć i naderwań skóry krocza, błony śluzowej pochwy i szyjki macicy. W obrazie klinicznym tego powikłania poporodowego dominują objawy miejscowe, stan ogólny zwykle nie jest zaburzony, a temperatura nie przekracza nieznacznych stopni.

Kobieta po porodzie skarży się na ból w okolicy szwów, czasami swędzenie i bolesne oddawanie moczu. Podczas badania kanału rodnego wykrywa się wrzód z wyraźnymi granicami, miejscowy obrzęk i przekrwienie zapalne. Na dnie wrzodu wykrywa się szarawo-żółtą powłokę, obszary martwicy i wydzielinę śluzowo-ropną.

Wrzód łatwo krwawi w kontakcie.

Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy(metroendometritis) wśród innych infekcji poporodowych występuje najczęściej – w 36-59% przypadków. Istnieją klasyczne, wymazane, poronne formy i metroendometrium po cięciu cesarskim.

W wersji typowej (klasycznej) poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy objawia się 3-5 dniami po urodzeniu wzrostem temperatury do 38-39°C i dreszczami. Miejscowo obserwuje się subinwolucję macicy, ból przy palpacji i mętną, ropną wydzielinę z kanału szyjki macicy o nieprzyjemnym zapachu.

Poronna postać zakażenia poporodowego rozwija się w 2.–4. dniu ciąży, ale po rozpoczęciu leczenia ulega szybkiemu cofnięciu. W przypadku usuniętego przebiegu poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy typowy jest późny początek (5-8 dni), przewlekły lub falujący przebieg i mniej wyraźne objawy.

Objawy kliniczne zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie przez cesarskie cięcie występują w dniach 1-5; patologia występuje z objawami ogólnymi i lokalnymi.

Rozwija się w dniach 10–12, kiedy infekcja przechodzi do przymacicza – tkanki okołomacicznej. Typowy obraz kliniczny obejmuje dreszcze, gorączkę trwającą 7–10 dni i zatrucie. Kobietę po porodzie dokucza ból w okolicy biodrowej po stronie stanu zapalnego, który stopniowo narasta i promieniuje do dolnej części pleców i kości krzyżowej.

Kilka dni po wystąpieniu zakażenia poporodowego w okolicy bocznej powierzchni macicy wyczuwalny jest bolesny naciek o początkowo miękkiej, a następnie gęstej konsystencji, przylegający do macicy. Konsekwencją poporodowego zapalenia parametrycznego może być resorpcja nacieku lub jego ropienie z utworzeniem ropnia.

Spontaniczne otwarcie ropnia może wystąpić w pochwie, pęcherzu moczowym, macicy, odbytnicy i jamie brzusznej.

Zakrzepowe zapalenie żył poporodowych może wpływać na powierzchowne i głębokie żyły. W tym drugim przypadku możliwy jest rozwój zakrzepowego zapalenia żył, żylnego zakrzepowego zapalenia żył dolne kończyny i żyły miednicy. Zwykle pojawiają się w ciągu 2-3 tygodni po urodzeniu.

Kliniczne prekursory powikłań poporodowych tego typu służyć długotrwałej gorączce; utrzymujący się, stopniowy wzrost częstości akcji serca; ból nóg podczas poruszania się i naciskania miękkie tkaniny; obrzęk kostek, nóg lub ud; sinica kończyn dolnych. Na rozwój zakrzepowego zapalenia żył wskazuje tachykardia do 100 uderzeń/min.

Subinwolucja macicy, długoterminowa krwawienie, palpacja bolesnych sznurków wzdłuż bocznych powierzchni macicy. Zakrzepowe zapalenie żył miednicy jest niebezpieczne ze względu na rozwój zakrzepicy żył krętniczo-udowych i zatorowości płucnej.

Poporodowe zapalenie miednicy i otrzewnej lub zapalenie otrzewnej miednicy rozwija się 3-4 dni po urodzeniu. Objawy są ostre: temperatura ciała szybko wzrasta do 39-40°C, ostre bóle podbrzusze.

Mogą wystąpić wymioty, wzdęcia i bolesne wypróżnienia. Przednia ściana brzucha jest napięta, macica jest powiększona.

Zakażenie poporodowe ustępuje poprzez resorpcję nacieku w miednicy mniejszej lub utworzenie ropnia w zatoce Douglasa.

Obraz kliniczny rozlanego i uogólnionego zakażenia poporodowego (zapalenie otrzewnej, sepsa) nie różni się od obrazu klinicznego choroba zakaźna inna etiologia. Zapalenie sutka w okresie laktacji szczegółowo omówiono w rozdziale „Choroby gruczołów sutkowych”.

Czynnikami wskazującymi na rozwój infekcji poporodowych są oznaki zakaźno-ropnego zapalenia w obszarze rany porodowej lub narządów miednicy, a także ogólne reakcje septyczne, które powstały w wczesny okres po porodzie (do 6-8 tygodni).

Na podstawie diagnozy rozpoznaje się powikłania takie jak owrzodzenia poporodowe, ropienie szwów czy krwiaki oględziny kanał rodny. Badanie pochwy pozwala ginekologowi podejrzewać poporodową infekcję miednicy mniejszej.

W takich przypadkach zwykle stwierdza się powolne skurcze macicy, jej bolesność, pastowatość przestrzeni okołomacicznej, nacieki w miednicy i mętną, cuchnącą wydzielinę z dróg rodnych.

Dodatkowe dane uzyskuje się podczas USG ginekologicznego. W przypadku podejrzenia zakrzepowego zapalenia żył wskazana jest Dopplerografia narządów miednicy i USG Doppler żył kończyn dolnych.

W przypadku poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy histeroskopia ma charakter informacyjny; w przypadku ropnego zapalenia przymacicza - nakłucie tylnego sklepienia pochwy.

Zgodnie ze wskazaniami stosuje się metody diagnostyki radiacyjnej: flebografię, histerografię, badanie radioizotopowe.

Dla wszystkich formy kliniczne Zakażenie poporodowe charakteryzuje się zmianą obrazu krwi obwodowej: znaczną leukocytozą z przesunięciem neutrofilów w lewo, gwałtownym wzrostem ESR. W celu identyfikacji czynników zakaźnych wykonuje się posiew bakteryjny dróg rodnych i treści macicy.

Badanie histologiczne łożyska może wskazywać na objawy stanu zapalnego, a co za tym idzie, na duże prawdopodobieństwo rozwoju infekcji poporodowych. Ważną rolę w planowaniu terapii i ocenie ciężkości powikłań odgrywa badanie biochemii krwi, równowagi kwasowo-zasadowej, elektrolitów we krwi i koagulogramu.

Leczenie infekcji poporodowych

Cały kompleks środki terapeutyczne w przypadku infekcji poporodowych dzieli się je na miejscowe i ogólne. Leżenie w łóżku i przykładanie lodu do brzucha pomaga zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji dalej od miednicy.

Procedury miejscowe obejmują leczenie ran środkami antyseptycznymi, opatrunkami, nakładanie maści, usuwanie szwów i otwieranie rany w przypadku ropienia, usuwanie tkanki martwiczej, aplikacja lokalna Enzymy proteolityczne.

W przypadku poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy może być konieczne łyżeczkowanie lub aspiracja próżniowa jamy macicy (jeśli zachowana jest w niej tkanka łożyska i inne patologiczne wtręty), poszerzenie kanału szyjki macicy oraz drenaż aspiracyjny i płukaniowy.

Kiedy tworzy się ropień przymacicza, otwiera się go przez pochwę lub laparotomię i drenuje się tkankę okołomaciczną.

Lokalne środki w przypadku infekcji poporodowych przeprowadza się na tle intensywnej terapii ogólnej.

Przede wszystkim wybierz środki przeciwbakteryjne, aktywny wobec wszystkich izolowanych patogenów (penicyliny szeroki zasięg działania, cefalosporyny, aminoglikozydy i inne), które podaje się domięśniowo lub dożylnie w skojarzeniu z metronidazolem.

W trakcie leczenia wskazane jest jego przerwanie karmienie piersią. W celu detoksykacji i eliminacji zaburzeń równowagi wodno-solnej stosuje się napary koloidalne, białkowe, roztwory soli. Możliwe jest przeprowadzenie detoksykacji pozaustrojowej: hemosorpcja, limfosorpcja, plazmafereza.

W przypadku zakażeń poporodowych o etiologii gronkowcowej, w celu zwiększenia swoistej reaktywności immunologicznej stosuje się przeciwgronkowcową gamma globulinę, toksoid gronkowcowy i osocze przeciwgronkowcowe.

Aby zapobiec zakrzepicy, pod kontrolą koagulogramu przepisuje się leki przeciwzakrzepowe, trombolityczne i przeciwpłytkowe. Szeroko stosowany w terapii lekowej leki przeciwhistaminowe, witaminy, glukokortykoidy.

Na etapie rehabilitacji zaleca się laseroterapię, lokalne promieniowanie ultrafioletowe, terapię UHF, ultradźwięki, elektryczną stymulację macicy, balneoterapię i inne metody fizjoterapii.

W niektórych przypadkach może być wymagana pomoc chirurgiczna - usunięcie macicy (histerektomia), gdy ropnie się stopi; trombektomia, embolektomia lub flebektomia – w przypadku zakrzepowego zapalenia żył.

Prognozowanie i zapobieganie infekcjom poporodowym

W przypadku infekcji ran i infekcji ograniczonych do okolicy miednicy rokowanie jest zadowalające. Wdrożona i odpowiednia terapia może zatrzymać dalszy postęp infekcji poporodowych.

Jednak w dłuższej perspektywie prognozy dla funkcja rozrodcza może być zmienna.

Do najpoważniejszych konsekwencji dla zdrowia i życia matki poporodowej zalicza się rozsiane zapalenie otrzewnej, sepsę i wstrząs septyczny.

Zapobieganie zakażeniom poporodowym zapewnia ścisłe i rygorystyczne przestrzeganie reżimu sanitarno-higienicznego w placówkach położniczych, zasad aseptyki i antyseptyki oraz higieny osobistej personelu. Higienizacja infekcji endogennej już na etapie planowania ciąży jest istotna.

Źródło: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Co to jest poporodowe zapalenie parametryczne -

Jest to ropno-naciekowe uszkodzenie tkanki miednicy. Jako powikłanie okresu poporodowego zapalenie parametru występuje obecnie dość rzadko. Tkanka miednicy ulega zakażeniu drogą limfogenną, a proces zapalny rozprzestrzenia się wzdłuż żył i naczyń limfatycznych.

Co prowokuje / Przyczyny poporodowego zapalenia przymacicza

Mikroflora z zapaleniem przymacicza, podobnie jak w przypadku innych form infekcji poporodowych, jest mieszana. Wśród patogenów dominują E. coli, Klebsiella i Proteus. Często izolowane są beztlenowce nie tworzące przetrwalników, paciorkowce i gronkowce.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju zapalenia przymacicza są najczęściej:

• boczne pęknięcia szyjki macicy II-III stopnia (nierozpoznane, nieszyte lub nieprawidłowo zaszyte), czasami powikłane krwiakiem między płatkami więzadła szerokiego macicy;
• przedwczesna diagnoza i niewłaściwa taktyka leczenia w przypadku infekcji rany i poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy;
• poporodowe zakrzepowe zapalenie żył przymacicza w wyniku ropnego stopienia zakażonych skrzepów krwi.

Istnieją trzy główne etapy rozwoju i postępu zapalenia przymacicza:

• etap wysięku obserwowane na początku rozwoju procesu patologicznego, zaczyna się od przekrwienia i surowiczego nasycenia tkanek;
• etap infiltracji, podczas którego wysięk jest stopniowo zastępowany gęstym naciekiem z powodu utraty fibryny;
• etap ropienia charakteryzuje się powstawaniem wielu mikroropni w strukturze nacieku. W takim przypadku może nastąpić przebicie ropy do pęcherza i odbytnicy, powstanie ropni okołonerkowych i podprzeponowych (z górnym bocznym zapaleniem przymacicza).

Objawy poporodowego zapalenia parametrycznego

Choroba zwykle rozpoczyna się 7-10 dnia po urodzeniu. Towarzyszą mu dreszcze ze wzrostem temperatury ciała do 38-390C.

Pacjent skarży się na utrzymujący się ból w podbrzuszu, w lewej lub prawej okolicy biodrowej, promieniujący do okolicy krzyżowej i lędźwiowej.

W przypadku groźnego przełomu ropnia do pęcherza obserwuje się ból podczas oddawania moczu i ropomocz, a w odbytnicy - parcie i biegunkę.

Cechą obrazu klinicznego zapalenia przymacicza górnego bocznego jest możliwość pojawienia się objawów zakrzepowo-zatorowych związanych z zapaleniem żył biodrowych zewnętrznych i ich zakrzepicą.

Diagnostyka poporodowego zapalenia przymacicza

W diagnostyka tej choroby należy przede wszystkim zwrócić uwagę na obraz kliniczny i skargi pacjenta.

Badanie oburęczne ujawnia naciek i ostry ból przy palpacji zajętego przymacicza; sklepienie boczne pochwy jest gwałtownie skrócone; szyjka macicy jest położona asymetrycznie w stosunku do linii środkowej i jest przesunięta w kierunku przeciwnym do dotkniętego przymacicza; przemieszczenie narządów miednicy jest trudne; macica nie jest wyczuwalna oddzielnie; określa się konglomerat formacji (macica, przydatki i sąsiednie narządy).

Obowiązkowo należy wykonać badanie odbytniczo-pochwowe, podczas którego ocenia się wypadanie nacieku lub ropnia w kierunku odbytnicy, a także stan błony śluzowej powyżej nacieku (ruchoma, ograniczona ruchomość, nieruchoma).

Kompleks środków diagnostycznych koniecznie obejmuje kliniczne badanie krwi, biochemiczne badanie krwi, koagulogram, ogólne badanie moczu i badanie bakteriologiczne.

Badanie ultrasonograficzne staje się ważne w diagnostyce poporodowego zapalenia przymacicza. Na echogramie nacieki zapalne określa się w postaci echopozytywnych formacji o nieregularnym kształcie bez wyraźnych konturów i torebki.

Nacieki charakteryzują się obniżoną echogenicznością w stosunku do otaczających tkanek, a podczas ropienia zawierają w swojej strukturze formacje torbielowate z przezroczystą torebką i gęstą niejednorodną zawartością.

Spośród innych instrumentalnych metod diagnostycznych wskazane jest zastosowanie tomografii komputerowej i echografii nerek.

Leczenie poporodowego zapalenia parametrycznego

Złożony leczenie poporodowe zapalenie przymacicza jest zasadniczo podobne do leczenia poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy i obejmuje: terapię antybakteryjną, antybiotyki przeciwgrzybicze, terapię infuzyjną, terapię odczulającą, terapię immunokorekcyjną, poprawę mikrokrążenia, korekcję mikrobiocenozy pochwy.

Jeżeli w przymaciczku utworzy się ropień, konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na otwarciu i drenażu ropnia przez dostęp pochwowy.

Zaburzenia psychiczne i zachowania związane z okresem poporodowym, Zaburzenie reakcje adaptacyjne, Krwawienie w łożysku i wczesny okres poporodowy, Lipodystrofia poiniecyjna, Dysfunkcja zwieracza Oddiego (zespół pocholecystektomii), Położnicze zapalenie otrzewnej okres poporodowy, Zespół pourazowy, Zespół po całkowitym usunięciu jajników, Zaburzenia po gastroresekcji, Laktacyjne zapalenie sutka w okresie poporodowym

Zapalenie parametrów - zapalenie tkanki okołomacicznej - występuje w przypadku limfogennego rozprzestrzeniania się infekcji. Zakażenie przenika do tkanki najczęściej przez pęknięcie szyjki macicy i górnej jednej trzeciej części pochwy, rzadko z okolicy łożyska. Zapalenie parametrów jest przeważnie jednostronne. Wysięk początkowo ma charakter surowiczy, ilość zawartej w nim fibryny szybko wzrasta, fibryna wypada i tworzy się gęsty naciek. Proces zapalny mogą pozostać zlokalizowane w parametrium. Lokalizację ułatwia utrata fibryny i blokada dróg limfatycznych w źródle zapalenia, utworzenie wokół niego trzonu ziarninowego oraz obecność w tkance miednicy formacji włóknistych, ograniczających ją na przekroje. W przypadku ciężkiej infekcji te zabezpieczenia zawodzą i infekcja rozprzestrzenia się na sąsiednie odcinki.Zapalenie przyzębia rozpoczyna się w 10-12 dniu po urodzeniu dreszczami i gorączką do 39°C, rzadko do 40°. Ogólny stan matki po porodzie niewiele cierpi, skarżąc się na łagodny, dokuczliwy ból w podbrzuszu. Silny ból może pojawić się na samym początku choroby - z podrażnieniem otrzewnej pokrywającej dotkniętą część tkanki. Na samym początku choroby objawy miejscowe są słabo wyrażone - badanie pochwy ujawnia pastoskość w obszarze zapalenia. Po 2-3 dniach naciek jest wyraźnie obrysowany o konsystencji ciasta, a następnie gęstej. Naciek jest umiarkowanie bolesny i nieruchomy. W przypadku zapalenia przymacicza znajduje się pomiędzy boczną powierzchnią macicy a ścianą miednicy, przechodząc na nią szerokim skrzydłem. Sklepienie boczne ulega spłaszczeniu, a jego błona śluzowa traci ruchliwość. Macicy nie można obmacywać oddzielnie od nacieku i w przypadku jednostronnego zapalenia przymacicza przesuwa się ona w przeciwnym kierunku, a w przypadku obustronnego zapalenia przymacicza – w górę i do przodu. Naciek może wykraczać poza parametrium. Kiedy rozprzestrzenia się do przodu, można go wyczuć z zewnątrz nad więzadłem Puparta. Ze względu na pozaotrzewnowe położenie nacieku jego górna granica palpacyjna i górna granica opukiwania pokrywają się; podczas uderzania w górne przednie kolce biodrowe po uszkodzonej stronie uzyskuje się przytłumiony ton (objaw Gentera). Kiedy stan zapalny przejdzie do tkanki okołopęcherzowej, naciek może rozprzestrzenić się wzdłuż tylnej powierzchni ściany brzucha, przyjmując kształt trójkąta z wierzchołkiem skierowanym w stronę pępka; ściana brzucha sprawia wrażenie wykrochmalonego przodu koszuli. Z górnej części przymacicza naciek może przemieszczać się za otrzewną do okolicy nerek. W przypadku umiejscowienia nacieku na powierzchni mięśnia lędźwiowego (zapalenie parapsoitis) pacjent przyjmuje pozycję leżącą z nogą odwiedzoną i zgiętą.Zapalenie przymacicza ma różny przebieg. Okres gorączkowy (z niewielką remisją temperatury) trwa 1-2 tygodnie. Naciek stopniowo ustępuje. Ropienie obserwuje się stosunkowo rzadko (w 3-4 tygodniu choroby), temperatura ustępuje, pojawiają się ataki dreszczy. Jeśli ropień nie zostanie otwarty w odpowiednim czasie, ropa przedostaje się powyżej więzadła Pouparta, przez otwór kulszowy między naczyniami na pośladku, pod więzadłem Pouparta na udzie i do okolicy okołonerkowej. W miejscu groźnego przełomu ropnia najpierw zauważa się wypustkę, a następnie zaczerwienienie skóry i fluktuację. Ropień może również przedostać się do pęcherza lub odbytnicy. Z groźnym przełomem w pęcherzu pojawia się parcie, w odbytnicy - napięcie, biegunka.Zapalenie parametru wyróżnia się jako oddzielny formularz choroby (pierwotne zapalenie przymacicza) oraz jako odczynowe zapalenie tkanki w zakrzepowym zapaleniu żył, zapaleniu przydatków (wtórne zapalenie przymacicza). Wtórne zapalenie przymacicza jest zwykle niewielkie, obecnie w wyniku stosowania antybiotyków pierwotne zapalenie przymacicza występuje rzadko i zwykle ma łagodny przebieg. Jednak nawet podczas leczenia antybiotykami nie wyklucza się możliwości przejścia do ropienia i obraz kliniczny może zostać usunięty.