Samo 14% poroda je bez događaja. Jedna od patologija postporođajnog razdoblja je postporođajno krvarenje. Mnogo je razloga za ovu komplikaciju. To mogu biti i bolesti majke i komplikacije trudnoće. Postporođajna krvarenja su također.

Rano postporođajno krvarenje

Rano postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja unutar prva 2 sata nakon rođenja posteljice. Brzina gubitka krvi u ranom postporođajnom razdoblju ne smije prelaziti 400 ml ili 0,5% tjelesne težine žene. Ako gubitak krvi prelazi navedene brojke, onda govore o patološkom krvarenju, ali ako je 1 posto ili više, onda to ukazuje na masivno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti povezani s bolestima majke, komplikacijama trudnoće i/ili porođaja. To uključuje:

• dug i težak porod;
• stimulacija kontrakcija oksitocinom;
• prenaprezanje maternice (veliki fetus, polihidramnij, višeplodne trudnoće);
• dob žene (preko 30 godina);
• bolesti krvi;
• brzi porođaj;
• korištenje lijekova protiv bolova tijekom porođaja;
• (na primjer, strah od operacije);
• čvrsto pričvršćivanje ili srastanje posteljice;
• kašnjenje dijela posteljice u maternici;
• i / ili ruptura mekih tkiva porođajnog kanala;
• malformacije maternice, ožiljak na maternici, miomatozni čvorovi.

Klinika za rano poslijeporođajno krvarenje

U pravilu, rano poslijeporođajno krvarenje javlja se kao hipotonično ili kao atonično (s izuzetkom traume porođajnog kanala).

Hipotonična krvarenja

Ovo krvarenje karakterizira brz i masivan gubitak krvi, kada žena nakon poroda izgubi 1 litru krvi ili više u nekoliko minuta. U nekim slučajevima gubitak krvi dolazi u valovima, naizmjenično s dobrom kontrakcijom maternice i bez krvarenja uz naglo opuštanje i mlohavost maternice s pojačanim krvavim iscjetkom.

Atonsko krvarenje

Krvarenje koje se razvija kao posljedica neliječenog hipotoničnog krvarenja ili neadekvatne terapije potonjeg. Maternica potpuno gubi kontraktilnu sposobnost i ne reagira na podražaje (štipanje, vanjska masaža maternice) i terapijske mjere (Couvelerova maternica). Atonsko krvarenje je obilno i može dovesti do smrti rodilje.

Terapijske mjere za rano poslijeporođajno krvarenje

Prije svega, potrebno je procijeniti stanje žene i količinu gubitka krvi. Stavite led na trbuh. Zatim pregledajte cerviks i rodnicu i, ako ima ruptura, zašijte ih. Ako se krvarenje nastavi, treba prijeći na ručni pregled maternice (uvijek u anesteziji) i nakon pražnjenja mjehura kateterom. Tijekom ručne kontrole šupljine maternice ručno, pažljivo pregledajte sve stijenke maternice i otkrijte prisutnost rupture ili fisure maternice ili ostatke posteljice/krvnih ugrušaka. Ostaci posteljice i krvni ugrušci pažljivo se uklanjaju, zatim se ručno masira maternica. Istodobno se intravenozno ubrizgava 1 ml sredstva za skraćivanje (oksitocin, metilergometrin, ergotal i drugi). Da biste konsolidirali učinak, možete ubrizgati 1 ml uterotonika u prednju usnu cerviksa. Ako nema učinka ručne kontrole maternice, moguće je da se u stražnji forniks rodnice umetne tampon s eterom ili se na stražnju usnu cerviksa stavi poprečni katgut šav. Nakon svih postupaka, volumen gubitka krvi nadopunjuje se infuzijskom terapijom i transfuzijom krvi.

Atonsko krvarenje zahtijeva hitnu operaciju (ekstirpaciju maternice ili podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija).

Kasno poslijeporođajno krvarenje

Kasno poslijeporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja 2 sata nakon poroda i kasnije (ali ne duže od 6 tjedana). Nakon poroda maternica je opsežna površina rane koja krvari prva 2 - 3 dana, zatim iscjedak postaje sakralni, a nakon toga serozni (lohije). Lochia traje 6 do 8 tjedana. U prva 2 tjedna poslijeporođajnog razdoblja maternica se aktivno skuplja, pa za 10-12 dana nestaje iza njedra (tj. ne može se palpirati kroz prednji trbušni zid) i bimanualnim pregledom dostiže veličinu koji odgovaraju 9-10 tjednu trudnoće. Taj se proces naziva involucija maternice. Istodobno s kontrakcijom maternice nastaje cervikalni kanal.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja

Glavni uzroci kasnog puerperalnog krvarenja su:

• zadržavanje dijelova posteljice i/ili membrana fetusa;
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• subinvolucija maternice;
• krvni ugrušci u šupljini maternice sa zatvorenim cervikalnim kanalom (carski rez);
• endometritis.

Klinika kasnog postporođajnog krvarenja

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju počinje iznenada. Često je vrlo masivna i dovodi do oštre anemizacije rodilje, pa čak i do hemoragičnog šoka. Kasno poslijeporođajno krvarenje treba razlikovati od pojačanog krvavog iscjetka tijekom dojenja (maternica se počinje skupljati zbog povećane proizvodnje oksitocina). Karakterističan znak kasnog krvarenja je povećanje jarkocrvenih mrlja ili promjena jastučića češće nego svaka 2 sata.

Liječenje kasnog postporođajnog krvarenja

Ako dođe do kasnog postporođajnog krvarenja, potrebno je po mogućnosti napraviti ultrazvuk zdjeličnih organa. Na ultrazvuku se utvrđuje maternica, veća je od propisane veličine, prisutnost krvnih ugrušaka i/ili ostataka membrana i posteljice, proširenje šupljine.

Kod kasnog postporođajnog krvarenja potrebno je izliječiti šupljinu maternice, iako se broj autora ne pridržava te taktike (poremećena je leukocitna osovina u šupljini maternice i oštećene su njezine stijenke, što može dodatno dovesti do širenja infekcije izvan maternice ili). Nakon kirurškog zaustavljanja krvarenja nastavlja se kompleksna hemostatska terapija uvođenjem redukcijskih i hemostatskih sredstava, nadopunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi, transfuzijom krvi i plazme te propisivanjem antibiotika.

Predavanje broj 4

Patološki tijek porođaja i postporođajno razdoblje

PM.02 Sudjelovanje u liječenju, dijagnostici i rehabilitaciji

MDK 02.01 SP u opstetriciji i patologiji reproduktivnog sustava u muškaraca i žena

Po specijalnosti

Njega

Krvarenje u kasnijoj fazi poroda

Uzroci krvarenja u kasnijoj fazi poroda:

- Smanjen tonus maternice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Anomalije vezanja posteljice: nepotpuna previjanja posteljice.

- Anomalije posteljice: nisko pričvršćenje ili mjesto u jednom od kutova jajovoda maternice.

- Neracionalno upravljanje uzastopnim razdobljem: masiranje maternice, pritiskanje na njeno dno, povlačenje pupkovine je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u kasnijoj fazi poroda:

1) Ako krvarenje dosegne 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine žene) i nastavi se, radi se o patološkom krvarenju. Jačina krvarenja ovisi o veličini odvojenog dijela posteljice i o mjestu pričvršćenja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Maternica je povećana, sferična, oštro napeta, ako krv ne izlazi, već se nakuplja u šupljini maternice.

Dijagnoza odgođene posteljice:

1) Da biste razumjeli je li se posteljica odvojila ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se uzdiže iznad pupka, postaje uska i odstupa udesno;

- Alfeldov znak: oljuštena posteljica spušta se do unutarnjeg osa cerviksa ili u rodnicu, dok je vanjski dio pupkovine produljen za 10-12 cm;

- Mikulichov znak: nakon odvajanja posteljice i njenog spuštanja, trudnica ima potrebu za guranjem;

- Kleinov znak: kada se trudnica napreže, pupkovina se produljuje. Ako je posteljica odvojena, tada nakon guranja pupkovina nije zategnuta;

- Znak Küstner-Chukalov: kada opstetričar pritisne pubičnu simfizu s odvojenom posteljicom, pupkovina se neće povući.

Ako porod teče normalno, potom će se potom odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja fetusa.

Dijagnoza kašnjenja dijelova posteljice:

1) Pregled posteljice i membrana nakon rođenja: ako postoje nepravilnosti, hrapavost i udubljenja, onda se radi o defektu posteljice.

Liječenje odgođene posteljice i njenih dijelova u šupljini maternice:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 U) oksitocina za pojačavanje sekvencijalnih kontrakcija

U slučajevima odvajanja posteljice od maternice, ali njezinog zadržavanja u šupljini, koriste se vanjske metode izolacije posteljice iz maternice: metode Bayer-Abuladzea, Krede-Lazarevicha itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju učinak, a gubitak krvi je premašio fiziološke granice, odmah prijeđite na operaciju ručnog odvajanja i izolacije posteljice (izvodi liječnik)

Nakon što se maternica isprazni, ubrizgavaju se kontraktori, trbuh im je hladan.

Antibiotici

S gubitkom krvi većim od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija retencije dijelova posteljice:

1) Racionalno vođenje porođaja i postporođajnog razdoblja.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju - krvarenje iz genitalnog trakta, koje se dogodilo u prva 4 sata nakon rođenja posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Kašnjenje u šupljini maternice dijelova djetetovog mjesta.

2) Atonija ili hipotenzija maternice.

3) Ozljeda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grč. hipo- + tonos napetost) - krvarenje iz maternice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrija.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Iscrpljivanje tjelesnih snaga, središnjeg živčanog sustava kao posljedica dugotrajnog bolnog porođaja.

2) Teška gestoza, GB.

3) Anatomska inferiornost maternice.

4) Funkcionalna inferiornost maternice: prenatezanje maternice zbog višeplodne trudnoće, višeplodne trudnoće.

5) Prezentacija i nisko pričvršćenje dječje sjedalice.

Klinika za hipotonična krvarenja:

1) Masivno krvarenje iz maternice: krv istječe u mlazu ili u velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znakovi anemije.

3) Postupno se razvija slika hemoragičnog šoka.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisutnost krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju maternice: na palpaciju maternica je velika, opuštena.

Liječenje hipotoničnog krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: provode se istovremeno svo osoblje bez prekida

Pražnjenje mjehura kateterom.

Oksitocin ili Ergometrin 1 ml IV.

Vanjska masaža maternice. Ako se tijekom masaže maternica ne skuplja ili se slabo skuplja, nastavite na:

Ručni pregled zidova šupljine maternice. Ako je to neučinkovito, laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa maternice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Proždrljivost i uklanjanje maternice.

4) Kirurške metode:

Ligacija žila maternice. Ako to ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela maternice) ili ekstirpacija (uklanjanje i tijela i cerviksa) maternice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

1) Identifikacija i hospitalizacija u opstetričkoj bolnici prije poroda trudnica s patologijom.

Anomalije generičkih sila

Anomalije sila rađanja prilično su česta komplikacija rađanja. Posljedice abnormalnosti kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda mogu biti vrlo opasne i za majku i za fetus.

Uzroci abnormalnosti poroda:

Patologija majke: somatske i neuroendokrine bolesti; kompliciran tijek trudnoće; patološke promjene u miometriju; preopterećenje maternice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija oštro smanjena.

Patologija fetusa i posteljice: malformacije živčanog sustava fetusa; aplazija nadbubrežnih žlijezda fetusa; placenta previa i njezino nisko mjesto; ubrzano, zakašnjelo sazrijevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju fetusa: uska zdjelica; tumori male zdjelice; nepravilan položaj; neispravno umetanje glave; anatomska ukočenost cerviksa;

Neistovremena (asinkrona) spremnost tijela majke i fetusa;

Jatrogeni faktor.

Dotiču se značajke fiziologije, hormonske regulacije, biokemijskih procesa reproduktivnog sustava muškaraca i žena. Posebno se razmatraju pitanja kontracepcije, bolesti muških spolnih žlijezda i testisa, neplodnost i smanjena plodnost. Posebno poglavlje posvećeno je seksualnoj disfunkcijama kod muškaraca i žena.

3 290 R




Priručnik pokriva širok raspon problema (od hormonske kontracepcije i sterilizacije do ginekološke onkologije), raznolikost patoloških stanja s kojima se ginekolog susreće u svojoj praksi, metode njihove dijagnostike i liječenja. Uz to, informacijsko bogatstvo knjige sugerira da će liječnici drugih specijalnosti u njoj moći dobiti potpune informacije i aktualne preporuke.

1 640 R




U kliničkom dijelu knjige razmatraju se svi glavni endokrini poremećaji koji se susreću u ginekološkoj praksi; grupirani su u sindrome (npr. sindromi iscjetka iz bradavica, androgenizacija, amenoreja, postmenopauzalna osteoporoza itd.) ili se o njima raspravlja zasebno (npr. endometrioza), neka poglavlja govore o još uvijek nedovoljno proučenim aspektima ginekološke endokrinologije (npr. patologija štitnjače ).

2 620 R




Knjiga sadrži suvremene teorijske ideje o etiologiji, patogenezi, patomorfologiji preeklampsije na temelju generalizacije podataka svjetske literature i rezultata vlastitih istraživanja. Na temelju teorijskih koncepata utemeljena je patogenetska terapija i prevencija gestoze.

1 690 R




Ovaj vodič daje informacije o etiologiji i patogenezi većine intrauterinih infekcija, njihovoj dijagnozi, liječenju trudnica s različitim infekcijama po tromjesečjima trudnoće, porodu i postporođajnom razdoblju, indikacijama za prekid trudnoće.

850 R




Štedi vrijeme prilikom pripreme za akreditaciju. Spremni algoritmi za akreditaciju.

2 590 R




Histeroskopija: indikacije, kontraindikacije, priprema za istraživanje, oprema, tehnike. Histeroskopska slika je normalna. Varijante histeroskopske slike za intrauterinu patologiju. Liječenje glavnih oblika intrauterine patologije.

1 690 R




Ovo je atlas vodič o patologiji trudnoće, opstetričkoj patologiji i, što je važno, o kongenitalnim malformacijama i najčešćim nasljednim bolestima u djece. Jedan od rijetkih atlasa o kongenitalnim malformacijama u djece, koji predstavlja obilje kliničke građe, a što je posebno vrijedno, prekrasno je ilustriran kvalitetnim fotografijama.

2 790 R




Prikazani su algoritmi liječničkog djelovanja u dijagnostici, liječenju i prevenciji ovih infekcija, koji će opstetričaru-ginekologu omogućiti brzo donošenje informiranih kliničkih odluka. Posebna se pozornost posvećuje organizaciji rada na prevenciji zaraznih bolesti u porodničkoj bolnici, prevenciji, ranoj dijagnostici i liječenju nastalih komplikacija.

2 890 R




Knjiga sadrži širok popis suvremenih laboratorijskih istraživanja te kliničku i dijagnostičku vrijednost njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Pokazatelji i markeri istraživanja grupirani su prema vrstama: proteini "akutne faze", mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzimi, hormoni, markeri infekcija, tumorski biljezi itd.

776 R




Monografija je namijenjena urolozima, mikrobiolozima, kliničkim farmakolozima, opstetričarima-ginekolozima, kao i istraživačima koji rade u ovom području znanosti.

3 099 R




Režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, najčešćih pogrešaka te kako ih spriječiti i ispraviti. Zasebni dijelovi knjige posvećeni su endokrinim, upalnim i zaraznim bolestima ženskog genitalnog područja, patologiji dojki, korištenju različitih metoda kontracepcije.

2 290 R




Poseban naglasak stavljen je na analizu logike sekvencijalne analize i korištenje dodatnih ultrazvučnih tehnika (CDC, ED, 3D, elastografija i elastometrijski načini) uz standardni pregled tkiva dojke u sivoj skali. Utvrđena je nužnost multiparametarskog pristupa ultrazvučnoj procjeni stanja žlijezda. Prikazana je primjena BI-RADS sustava u završnoj sumarnoj procjeni rizika od malignih neoplazmi mliječne žlijezde.

3 190 R




Posvećen liječenju neplodnosti u žena u kasnoj reproduktivnoj dobi. Knjiga sadrži informacije o značajkama liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su miomi maternice i genitalne endometrioze, kao i programe potpomognutih reproduktivnih tehnologija u žena kasne reproduktivne dobi, te načela vođenja takvih bolesnika tijekom trudnoće i poroda. Posebno poglavlje posvećeno je novim staničnim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Istaknute su nove informacije o odnosu pokazatelja mikrocenoze, općeg i lokalnog imuniteta kod upalnih bolesti genitalnih organa. Velika se pozornost posvećuje dijagnostici i taktici vođenja najčešćih bolesti u ginekološkoj praksi, problemu pobačaja zarazne geneze i razvoju intrauterine infekcije.

1 850 R




Formulirani su suvremeni principi dijagnoze i liječenja te prikazani algoritmi za vođenje bolesnika s hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sustavu. Svrha ove knjige je sažeti i prezentirati najnovije podatke iz područja endokrine ginekologije za praktičare različitih područja.

2 290 R




Knjiga iznosi osnove kardiotokografije i fetalne patofiziologije, pravila za korištenje terminologije, navodi uobičajene pogreške povezane s opremom i interpretacijom kardiotokograma, daje podatke iz kliničkih ispitivanja i relevantne kliničke scenarije. U ovom izdanju dodano je poglavlje o provjeravanju kompetentnosti stručnjaka koji poboljšavaju svoje kvalifikacije.

2 790 R




Detaljno su prikazane kliničke karakteristike lijekova koji se koriste za anesteziju u trudnica i porodilja. posebna se pozornost posvećuje anestetičkoj potpori carskog reza i anesteziji kod manjih porodničkih operacija, kao i komplikacijama anestezije. Razmatra se problem intenzivne njege za postporođajna krvarenja iz maternice, kasne gestoze i druga hitna stanja u porodništvo.

2 390 R




Praktični vodič za izvanbolničku skrb obuhvaća materijale o najvažnijim dijelovima porodništva i ginekologije, ginekološke endokrinologije i ginekološke onkologije. Pitanja etiologije, patogeneze i dijagnoze patoloških stanja detaljno su razmotrena u svjetlu najnovijih dostignuća domaćih i stranih autora. Prikazane su suvremene metode prevencije i terapije u porodništvu i ginekologiji.

2 190 R




Knjiga detaljno obrađuje pitanja opće i onkološke ginekologije, reproduktivne endokrinologije i neplodnosti, kontracepcije i planiranja obitelji, pedijatrijske i adolescentne ginekologije, uroginekologije itd. Psihološki aspekti ginekologije, problemi okrutnosti u obitelji i seksualnog nasilja razotkriveni su u zasebnim poglavljima. .

2 790 R




Knjiga detaljno obrađuje osnove reprodukcije, normalno porodništvo, dijagnostiku i liječenje raznih komplikacija tijekom trudnoće i poroda, hitna stanja u porodstvu. Pozornost se posvećuje ekstragenitalnim bolestima (uključujući kirurške) tijekom trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je reanimaciji novorođenčadi i njezi djece iz rizičnih skupina.

2 690 R




Trenutno postoje slučajevi kada student, već mjesec dana nakon položenih državnih ispita, odlazi u polikliniku i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istodobno, liječnicima koji rade s djecom pripisuje se puno veća odgovornost, za razliku od liječnika koji rade s odraslim pacijentima, za stanje vidnog sustava novorođenčeta - nezrelo, nježno, u razvoju, vrlo ranjivo, bogato urođenim uklonjiva i nepopravljiva patologija, anomalije.

1 590 R




U knjizi se istražuju temeljna načela vođenja bolesnika s pritužbama na bol, najčešći uzroci boli i najčešći načini za njihovo rješavanje te brojni primjeri iz prakse. Poseban dio posvećen je invazivnim metodama zbrinjavanja boli pod fluoroskopskom kontrolom.

2 890 R




Praktični vodič može biti koristan za stručnjake koji se suočavaju s problemima dijagnostike, liječenja i rehabilitacije septičkih bolesnika, uključujući bolesnike s bolestima reproduktivnog sustava.

790 R




Knjigu su napisali liječnici raznih specijalnosti za opstetričare i ginekologe. Iznosi suvremene ideje o anemiji, rasprostranjenosti različitih vrsta ove bolesti i njihovom utjecaju na stanje reproduktivnog sustava žene.

1 890 R




U ovom Atlasu jasno su strukturirani i lucidno objašnjeni svi aspekti studije – od pravila organizacije radnog procesa do najsuptilnijih nijansi kolposkopskih slika za različite bolesti vrata maternice. Ovo je kratak, ali najcjelovitiji tečaj kolposkopije, vodič za liječnika.

2 790 R




Praktični savjeti mogu biti korisni opstetričarima-ginekolozima, pedijatrima, obiteljskim liječnicima i drugim specijalistima koji se susreću s problemima laktacije, hipogalaktijom, laktostazom i drugim patološkim stanjima koja nastaju tijekom dojenja, kao i problemima kontracepcije kod dojilja.

1 290 R




U knjizi se ispituju značajke i mogućnosti tijeka migrene u žena te strateški pristupi liječenju i prevenciji ove bolesti u različitim razdobljima njihova života. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, terapeutima, liječnicima opće prakse i drugim specijalistima koji su izravno uključeni u liječenje žena s napadima migrene.

1 590 R




Posebna pozornost posvećena je metodi ultrazvučnog pregleda anatomskih struktura fetusa u ranoj trudnoći, ulozi ehografije u probiru čestih kromosomskih sindroma, kao i višeplodnih trudnoća. Drugi dio knjige posvećen je detaljnom ultrazvučnom pregledu fetalnih organa i sustava (središnji živčani sustav, područje lica i vrata, prsni koš, srce i velike žile, gastrointestinalni trakt, genitourinarni sustav, skelet), posteljica i pupkovina u normalnom stanju. i patološka stanja. Razmatraju se algoritmi za dijagnozu nekih genetskih, uključujući kromosomske, sindrome.

4 990 R




Indikacije, kontraindikacije za ovu operaciju; uvjete u kojima ga je preporučljivo proizvoditi. Razmatraju se problemi optimalne kirurške i anestetske potpore operaciji, prevencije i liječenja postoperativnih komplikacija, intenzivnog liječenja i reanimacije novorođenčadi nakon abdominalnog porođaja.

1 990 R




Cilj ove publikacije je upoznati liječnike sa specifičnostima IVF programa za određene ginekološke i endokrine bolesti. Knjiga je namijenjena liječnicima opće prakse i opstetričarima-ginekolozima, kao i onima koji rade u ambulantama IVF-a, endokrinolozima, specijalistima koji se usavršavaju i usavršavaju.

1 790 R




Knjiga se bavi nejasnim situacijama povezanim s prisutnošću intrauterine patologije, bolesti štitnjače i HIV infekcije. Širenje indikacija za korištenje metoda potpomognute oplodnje u svrhu postizanja trudnoće dovelo je do toga da više od trećine pacijentica s raznim ginekološkim, endokrinim i drugim bolestima zahtijevaju “nestandardna” rješenja u pripremama za programe IVF-a i tijekom samog tretmana

1 890 R




Kliničke dijagnostičke metode. Laboratorijske dijagnostičke metode. Instrumentalne dijagnostičke metode. Kirurški tretmani. Kontracepcija. Patologija reproduktivnog sustava u djetinjstvu i adolescenciji. Endokrini poremećaji u reproduktivnom razdoblju. Besplodan brak. Klinički oblici upalnih bolesti zdjeličnih organa.

2 790 R




Stručnjaci koji su radili na knjizi uvjereni su da nakon čitanja predstavljenih informacija čitatelji neće imati pitanja o liječenju poremećaja reproduktivnog sustava. Knjiga "Diabetes mellitus i reproduktivni sustav" bit će korisna reproduktivnim specijalistima, ginekolozima, dijabetolozima i endokrinolozima.

2 190 R




U cijelosti su obuhvaćene bolesti i patološka stanja povezana s trudnoćom, porodom i postporođajnim razdobljem. Osim toga, opisane su bolesti, uključujući zarazne bolesti, najznačajnije sa stajališta utjecaja na zdravlje majki i djece, dane su suvremene metode liječenja i prevencije ovih bolesti. Zasebno se razmatraju uzroci nastanka i načini rješavanja prenatalnih i postporođajnih krvarenja.

4 590 R




2 190 R




Podaci o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija objavljeni su u najpotpunijem svesku. Prvi dio daje detaljne informacije o općim načelima liječenja kožnih i spolno prenosivih bolesti. 2. svezak priručnika opisuje metode liječenja (s osnovama kliničke slike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nosoloških oblika

3 890 R




Priručnik je podijeljen u dva dijela, koji ocrtavaju teorijske i kliničke aspekte medicinske genetike. Prvi dio predstavlja najnovije podatke o teorijskim pitanjima medicinske genetike. Podaci o organizaciji i funkcijama genoma, gena i kromosoma prezentirani su u liječnicima razumljivom obliku, ali bez nepotrebnog pojednostavljivanja. Drugi dio predstavlja problematiku kliničke genetike, odnosno metode za dijagnostiku nasljednih bolesti (od kliničke razine do DNA i RNA sekvenciranja)

3 590 R




Knjiga je posvećena patogenezi, prevenciji i liječenju niza životno opasnih stanja u suvremenoj perinatologiji: masivnih opstetričkih krvarenja uzrokovanih primarnim poremećajima u hemostatskom sustavu; anafilaktoidni sindrom trudnica; prenatalna njega i vođenje trudnoće.

2 790 R




Priručnik sadrži preko 1400 ehograma i 264 isječka, koji su fragmenti pravih ultrazvučnih pregleda. Svaki isječak ima komentare koji ukazuju na pristup, ravninu skeniranja i opis zone vizualizacije. Za samoobrazovanje prikazana su testna kontrolna pitanja i vizualni zadaci s odgovorima za samokontrolu.

2 990 R




Knjiga sadrži podatke o regulatornoj potpori izvanbolničke porodničke i ginekološke skrbi, organizaciji rada prenatalne ambulante, dnevne bolnice, specifičnostima organiziranja dječje ginekološke skrbi, prevenciji, dijagnostici i liječenju najčešćih bolesti koje se javljaju. kod djevojaka i žena svih dobnih skupina.

3 499 R




Upućeno svim opstetričarima-ginekolozima uključenim u proces liječenja: od ambulantnih do specijaliziranih visokotehnoloških službi, uključujući voditelje medicinskih organizacija i njihove zamjenike koji planiraju i provode nabavu lijekova (lijekova)

2 099 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak "Parafarmaceutika", koji uključuje dodatke prehrani, medicinske proizvode, medicinsku hranu i medicinsku kozmetiku. Informacijske stranice proizvođača sadrže podatke za kontakt, popis lijekova, njihovu klasifikaciju i druge podatke.

2 399 R




Posvećena jednom od glavnih problema moderne ginekologije - neplodnosti povezanoj s endometriozom. glavni zadatak knjige bio je istaknuti sva postojeća kontroverzna pitanja. Na nestandardan način kontraverzija (odjeljci "Pro", "Et contra", "Točka gledišta") prezentiraju se podaci o prevalenci, etiologiji i patogenezi neplodnosti uzrokovane endometriozom, sa stajališta dokaza, u svijetu. sažeto je iskustvo u dijagnostici, konzervativnim i kirurškim metodama liječenja.

1 699 R




U udžbeniku su prikazani osnovni podaci o glavnim pokazateljima kardiotokografije, prikazane su njihove patofiziološke i kliničke karakteristike, te data njihova dijagnostička vrijednost. Opisana je tehnika primjene kardiotokografije tijekom trudnoće i poroda. Opisana je tehnika automatizirane analize kardiotokograma.

1 690 R




Ilustrirani atlas vodič za kolposkopiju i patologiju vrata maternice, koji prikazuje kolposkopsku sliku u sprezi s histopatologijom, što daje cjelovito razumijevanje morfološke slike i kliničke dijagnoze. Knjiga donosi ažurirane informacije o središnjoj ulozi humanog papiloma virusa u raku vrata maternice i HPV cjepivima za njegovu prevenciju.

3 199 R




IVF kod pacijenata zaraženih HIV-om. Algoritam za preliminarni pregled i pripremu HIV-om zaraženih pacijenata za programe IVF-a. Algoritam embriološkog laboratorija u liječenju bolesnika zaraženih HIV-om.

1 790 R




Pitanja teorije i prakse ultrazvučne dijagnostike izvanmaternične trudnoće. Posvećena je važnost čimbenika rizika bolesti, suvremenih dijagnostičkih algoritama u trudnoći nepoznate lokalizacije. Detaljno se razmatraju svi poznati ultrazvučni znakovi ektopične trudnoće, ovisno o njezinoj lokalizaciji, kao i stupnju hitnosti kliničke situacije.

2 290 R




Prikazana je problematika prenatalne dijagnoze i vođenja trudnoće u različitih tipova blizanaca. Opisane su značajke probira kromosomske patologije fetusa u višeplodnoj trudnoći, kao i taktika vođenja trudnoće pri otkrivanju kromosomske bolesti ili malformacije u jednog od fetusa.

2 399 R




U vašim je rukama knjiga koja odgovara na pitanja s kojima se zdravstveni djelatnici susreću kada žele dati rigorozne, racionalne i učinkovite medicinske savjete.

2 390 R




Metode pregleda mliječnih žlijezda: samopregled, upitnici, elektroimpedancijska tomomamografija, radiotermometrija, kao i tradicionalne metode kliničkog pregleda. Razmatraju se značajke radioloških digitalnih tehnologija bez doze - ultrazvučna računalna tomografija (USCT), magnetska rezonancija (MRI), laserska tomomamografija.

1 190 R




Kratki vodič o ključnim pitanjima u dijagnostici bolesti unutarnjih organa. Svi dijelovi prikazani su u obliku vizualnog materijala - kratkih strukturno logičkih dijagrama (algoritama). Sadržaj knjige podređen je jedinstvenoj shemi, što uvelike olakšava mogućnost operativnog rada s knjigom i brzog traženja simptoma ili sindroma.

539 R




Smjernice uključuju detaljno razmatranje njihovih problema, uključujući analizu uzroka neučinkovitih intervencija liječenja povezanih s primarnom ili stečenom rezistencijom.

1 590 R




Udžbenik donosi suvremene informacije o epidemiologiji, etiopatogenezi, dijagnostici i liječenju neplodnosti uzrokovane imunološkim odgovorima na spermatozoide.

1 190 R




Informacije o tome kolika je raznolikost oblika moždanih lezija u djece, po čemu se te lezije razlikuju od moždane patologije u odraslih i koja je uloga infekcija, hipoksije, porođajne traume i drugih čimbenika u njihovom nastanku. Tekst je popraćen s preko 450 ilustracija u boji (fotografije, dijagrami i grafike)

2 190 R




Ultrazvuk, ehohisterografija, MSCT, MRI, PET / CT. Vagina i vulva. Anatomija vagine i vulve. Kongenitalni poremećaji. Vaginalna atrezija. Obrasli himen. Vaginalni septum. Benigne neoplazme. Leiomiom vagine. Hemangiom vulve. Paragangliom vagine. Maligne neoplazme. Rak rodnice. Leiomiosarkom vagine.

4 290 R




Zdjelica. Ultrazvučni pregled: tehnologija i anatomija. Histerosalpingografija. Infuzijska sonohisterografija. Kompjutorizirana tomografija: tehnologija istraživanja i anatomija. Magnetska rezonancija: istraživačka tehnologija i anatomija. Pozitronska emisijska tomografija / računalna tomografija: istraživačka tehnologija i značajke vizualizacije

4 290 R




Prije svega, riječ je o benignim bolestima i prevenciji raka dojke. Svi lijekovi koji se nude za liječenje bolesti mliječnih žlijezda razmatraju se sa stajališta medicine utemeljene na dokazima i aktualnih postupaka za pružanje medicinske skrbi, kliničkih preporuka. Knjiga predstavlja suvremene znanstvene i praktične pristupe dijagnostici, liječenju i prevenciji nekanceroznih bolesti mliječnih žlijezda, procjenu čimbenika rizika, usredotočuje se na uvođenje mamografskog probira kao jednog od najvažnijih načina pravovremenog otkrivanja raka.

1 890 R




Bolesti genitourinarnog sustava i njihov odnos s urogenitalnim infekcijama. Prema etiologiji, patogeneza oba najčešće - cistitis, uretritis, prostatitis, i više rijetke patologije, u pratnji dezorganizacije epitela - uretralni polipi, leukoplakija mjehura.

1 390 R




Kronična bol u donjem dijelu trbuha česta je pritužba pacijenata. Jedan od najneugodnijih i najdepresivnijih čimbenika je nedefinirani uzrok boli u zdjelici. Knjiga omogućuje cjelovit pristup dijagnozi i uspješnije liječenje sindroma kronične zdjelične boli.

1 290 R




Prikazani su racionalni režimi liječenja. Posebni dijelovi knjige posvećeni su korekciji sindroma boli, infektivnih komplikacija u onkourologiji i kliničkim ispitivanjima. Suvremeni režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, analizom najčešćih pogrešaka, kao i načinima njihove prevencije i ispravljanja.

1 290 R




Detaljno se razmatraju svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u II tromjesečju trudnoće. Posebna se pozornost posvećuje ultrazvučnoj fetometriji, procjeni posteljice, plodove vode i pupkovine. Detaljno su prikazana pitanja ultrazvučne anatomije fetusa u II tromjesečju trudnoće s normalnim razvojem i raznim prirođenim manama. Posebno je poglavlje posvećeno ehografskim biljezima kromosomskih abnormalnosti u fetusu.

Suvremena antibiotska terapija infekcija donjeg mokraćnog sustava u žena u dijagramima i tablicama




Publikacija je posvećena suvremenim pristupima antibiotskoj terapiji nekompliciranih infekcija donjeg mokraćnog sustava. Prikazan je algoritam za dijagnozu akutnog cistitisa, značajke liječenja infekcija donjeg mokraćnog sustava u trudnica.

990 R




Suvremene odredbe ultrazvučne dijagnostike u ginekologiji temeljene na konsenzusu međunarodnih stručnih skupina o morfološkoj ultrazvučnoj analizi maternice, duboke endometrioze, tumora endometrija i jajnika.

3 099 R




Temeljne odredbe probirne studije u 30-34 tjedna trudnoće. Detaljno se razmatraju svi aspekti protokola ultrazvučnog probira u trećem tromjesečju trudnoće. Posebna se pozornost posvećuje ultrazvučnoj fetometriji

3 280 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvaća glavne nozološke oblike i kliničke situacije s kojima se susreću u praktičnom radu liječnika porodnišnice. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 190 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvaća glavne nozološke oblike i kliničke situacije s kojima se susreću u praktičnom radu liječnika antenatalnih klinika i ginekoloških bolnica. Protokoli su sastavljeni na temelju važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 090 R




Posvećena patogenezi, etiologiji, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS), kao najčešće endokrine bolesti u žena reproduktivne dobi. Dat je detaljan opis fizioloških značajki ženskog reproduktivnog sustava. Značajna pozornost posvećuje se diferencijalnoj dijagnozi PCOS-a i morfološkim promjenama na jajnicima.

1 150 R




Izlažu se suvremeni koncepti patogeneze endometrioidne bolesti. Navedene su indikacije za korištenje posebnih metoda istraživanja, opisane su tehnike različitih metoda kirurškog liječenja i mogućnosti konzervativne faze terapije.

1 350 R




U knjizi se koristi tradicionalni oblik serije "Tajne" predstavljanja materijala u obliku pitanja i odgovora. Obrađena pitanja uključuju kratke informacije o teorijskim osnovama ultrazvuka, ali najveći dio publikacije zauzimaju praktične preporuke za njegovu primjenu u dijagnostici. Istodobno se razmatraju specifična, praktična pitanja vezana uz određene bolesti i patološka stanja, od kojih se neka rijetko obrađuju u posebnim časopisima i monografijama.

2 899 R




Detaljno su opisane značajke razvoja embrija i fetusa, ovisno o tromjesečju trudnoće. Prikazani su podaci o formiranju njegovih organa i sustava u razvoju. Također su opisane komplikacije koje nastaju u različitim razdobljima trudnoće, njihovi čimbenici rizika, etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, liječenje i prevencija.

1 690 R




Opisane su metode hitne ezofagogastroduodenoskopije, kolonoskopije, bronhoskopije i laparoskopije, endoskopska slika različitih urgentnih patologija gastrointestinalnog trakta i traheobronhalnog stabla, trbušnih i zdjeličnih organa, kao i glavne kirurške intervencije koje se izvode endoskopom u različitim dobnim skupinama djece. .

1 999 R




U priručniku su opisane gotovo sve prirođene srčane mane koje se mogu dijagnosticirati u fetusa, kao i liječenje fetalnih aritmija i probirni ultrazvuk u prvom tromjesečju trudnoće. Posebno je poglavlje posvećeno pregledu vjerojatnih ishoda svake od urođenih srčanih mana. Podaci se temelje na istraživanju gotovo 4000 fetusa sa srčanim abnormalnostima.

3 520 R




Preporuke za obavljanje biopsija uz ultrazvučno navođenje, korištenje ultrazvuka za pristup različitim organima i strukturama, tijekom dijagnostičkih i terapijskih intervencijskih zahvata, ugradnje drenaža, kao i tijekom sonohisterografije. Detaljno su opisani ključni zahvati kao što su biopsija štitnjače i mliječnih žlijezda, površinskih limfnih čvorova, sonohisterografija, mišićno-koštane i druge intervencije.

2 750 R




U članku su prikazane optimalne taktike vođenja bolesnika s ginekološkim i urološkim patologijama praćenim kroničnim bolovima u zdjelici suvremenim zračenjem i endoskopskim metodama. Predložene su osnovne preporuke za liječenje bolesnika sa sindromom kronične zdjelične boli.

652 R




Istaknuti su aspekti histeroskopije, fluorescentne dijagnostike, histeoresektoskopije u slučaju intrauterine patologije endometrija.

1 180 R




Prikazani su podaci o suvremenom liječenju upalnih bolesti, endokrinih i reproduktivnih poremećaja. Poglavlje o miomima maternice donosi nove informacije o etiologiji, patogenezi i liječenju ove bolesti.

990 R




Sadrži informacije o pitanjima kao što su kontracepcija, seksualna disfunkcija, hiperplastični procesi endometrija, postmenopauzalna osteoporoza, pretilost i reproduktivni sustav, infekcija genitalnog herpesa, miom maternice, primijenjeni aspekti funkcionalne morfologije perineuma i zdjeličnog dna, ginekološka endokrinologija.

1 410 R




Sadrži informacije o pitanjima dječje i adolescentne ginekologije, osnovnim metodama dijagnoze i liječenja, algoritmima odlučivanja u zdravstvu. Poremećaji u razvoju reproduktivnog sustava. Dinamika fiziologije puberteta. Metode ispitivanja adolescentica.

2 690 R




Detaljno su prikazani podaci klasičnog porodništva o fiziološkom i kompliciranom tijeku trudnoće i poroda, porodničkim operacijama. Prikazani su suvremeni podaci o patogenezi, liječenju i prevenciji najčešćih komplikacija trudnoće.

1 260 R




Vodič sadrži aktualne i aktualne informacije o dijagnostici i liječenju glavnih bolesti dojke. Pokriva glavne aspekte mamologije. Vodič koji odražava usuglašen stav o aktualnim pitanjima suvremene dijagnostike i terapije bolesti dojke.

3 199 R




Podaci o glavnim karakteristikama stanja reproduktivnog zdravlja žena i usporedni svjetski medicinski pokazatelji. Autori su istaknuli prioritetne čimbenike koji utječu na reproduktivnu funkciju u žena te formulirali mogućnosti za njezino poboljšanje. Razmatraju se glavni klinički aspekti opstetričkih i ginekoloških patologija uzimajući u obzir suvremene znanstvene podatke o njihovom učinkovitom liječenju i prevenciji.

1 099 R




Navedeni su glavni razlozi prekida trudnoće, dijagnostika, taktika pripreme za trudnoću te osnovni principi vođenja i liječenja tijekom trudnoće. Velika se pozornost posvećuje aspektima kao što su endokrini uzroci gubitka trudnoće, uključujući i u slučaju preosjetljivosti na hormone.

2 150 R




880 R




Opisani su glavni genetski oblici trombofilije i mehanizmi razvoja tromboze i tromboembolije u prisutnosti trombofilnih stanja. Razmatraju se patogenetski mehanizmi trombohemoragijskih komplikacija u bolesnika sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, displazijom vezivnog tkiva i malignim neoplazmama.

2 350 R




Opisana je etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza i liječenje bolesti spolnih žlijezda uzrokovanih endokrinim poremećajima. Sažeti su aktualni podaci o klinici, dijagnozi i liječenju sindroma policističnih jajnika. Istaknuta su pitanja vezana uz patogenezu, kliničku sliku, dijagnozu i liječenje bolesnika s klimakteričnim sindromom i postvariektomskim sindromom.

1 990 R




Suvremeni podaci o etiologiji, molekularnoj patogenezi, kirurškom i medikamentoznom liječenju raka jajnika. Genetski i epigenetski poremećaji mijenjaju epitel jajnika, a identificirani su brojni markeri koji služe i kao dijagnostički i prognostički čimbenici za ovu bolest.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET / CT. Maternica. Uvod i pregled anatomije maternice. Promjene vezane uz dob. Atrofija endometrija. Kongenitalni poremećaji. Anomalije u razvoju Müllerovih kanala. Hipoplazija/ageneza maternice. Jednoroga maternica. Dvostruka maternica (uterus didelphys). Dvoroga maternica. Intrauterini septum. Sedlasta maternica. Anomalije u razvoju maternice povezane s izloženošću dietilstilbestrolu. Kongenitalne ciste maternice. Upala / infekcije

3 390 R




Opisane su ne samo maligne i benigne neoplazme, već i pozadinske prekancerozne bolesti, kao i cistični drift i trofoblastna bolest. Za svaku lokalizaciju tumora (mliječna žlijezda, jajovod, cerviks, tijelo maternice, jajnik) detaljno je opisana klinika, dijagnostika i mogućnosti kirurškog, medikamentoznog i zračnog liječenja.

750 R




Razmatraju se pitanja vezana uz suvremene principe dijagnoze, značajke kliničkog tijeka, liječenja i prevencije najčešćih bolesti unutarnjih organa u opstetričkoj praksi.

U knjizi se detaljno razmatraju epidemiologija, čimbenici rizika, etiologija, patogeneza, kao i značajke kliničkih manifestacija i suvremene mogućnosti dijagnosticiranja bakterijske vaginoze. Opisane su nove varijante etiotropne i patogenetske terapije, kao i prevencije bakterijske vaginoze.

2 440 R




Suvremeni podaci o neplodnosti i vanjskoj genitalnoj endometriozi. Po prvi put su prikazani algoritmi za kirurško liječenje endometrioze vanjske genitalne sluznice i protokoli za primjenu koagulacije argon plazma.

1 190 R




Demonstracija prave anatomije i pristupačan opis kirurških tehnika, najvažnijih operativnih i tehničkih suptilnosti koje su tako potrebne za rad kirurga praktičara.

11 900 R




Razmatraju se pitanja sprječavanja i ispravljanja pogrešaka u neoplazmi jajnika u fazama liječenja prije prijema u specijaliziranu onkološku kliniku. Prikazana je svrsishodnost korištenja kompleksa morfoloških, morfometrijskih i imunohistokemijskih studija za predviđanje recidiva graničnog tumora jajnika. Predlažu se preporuke za optimalno praćenje izliječenih žena, mogućnost pravodobne dijagnoze i terapijske mjere u slučaju recidiva tumora.

940 R




Suvremeni podaci o etiologiji, patogenezi, kliničkom tijeku, dijagnostici i liječenju benignih i graničnih tumora jajnika. Materijal je prikazan u skladu s Međunarodnom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema.

KRVARENJE U NAKNADNOM RAZDOBLJU

Uzroci krvarenja u III fazi poroda su:

1) kršenje odvajanja i pražnjenja posteljice iz maternice;

2) traume mekih tkiva porođajnog kanala;

3) nasljedni i stečeni poremećaji hemostaze.

Posebnu ulogu u odgađanju odvajanja posteljice imaju različite vrste patološkog pričvršćenja posteljice na zid maternice: (placenta adhaerens), puni ili djelomični (slika 60), pravi prirast (placenta accreta), Potpuno ili djelomično. Potpuna akrecija posteljice iznimno je rijetka.

Najčešći patološki pričvršćivanje posteljice, njezino gusto pričvršćenje, kada dolazi do patološke promjene u spužvastom sloju decidua, u kojem se tijekom fiziološkog poroda posteljica odvaja od stijenke maternice. Kao posljedica upalnih ili raznih

Riža. 60. Djelomično čvrsto pričvršćenje posteljice

distrofične promjene, spužvasti sloj ožiljka se ponovno rađa, zbog čega je ruptura tkiva u njemu u III fazi rada nemoguća, a posteljica se ne odvaja.

U nekim slučajevima promjena u deciduu je značajno izražena, kompaktni sloj je nerazvijen, spužvasti i bazalni sloj atrofiraju, a zona fibrinoidne degeneracije izostaje. U takvim uvjetima, katelidoni (jedan ili više) posteljice su neposredno uz mišićni sloj maternice. (placenta accreta) ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. U ovom slučaju govorimo o pravom prirastu. Ovisno o stupnju urastanja resica u mišićnu membranu maternice, razlikuju se placenta increta, kada uraste u mišićni sloj, i placenta percreta- klijanje resicama cijele debljine mišića i seroznog sloja maternice. Vjerojatnost zarastanja posteljice povećava se kada se nalazi u području postoperativnog ožiljka ili u donjem segmentu maternice, kao i s malformacijama maternice, neoplazmama maternice.

Prepoznavanje oblika patološkog pričvršćenja posteljice moguće je samo ručnim pregledom maternice radi odvajanja posteljice. U prisutnosti gustog pričvršćenja posteljice, moguće je, u pravilu, ručno ukloniti sve njezine režnjeve. S istinskim povećanjem posteljice, nemoguće je odvojiti posteljicu od stijenke maternice bez narušavanja integriteta maternice. Često se pravi prirast posteljice utvrđuje patomorfološkim i histološkim pregledom maternice.

Povreda odvajanja i pražnjenja posteljice može biti uzrokovana mjestom pričvršćenja posteljice: u donjem segmentu maternice, u kutu ili na bočnim stijenkama maternice, na septumu, gdje je muskulatura slabije potpuna, a ne može se razviti dovoljna kontraktilna aktivnost potrebna za odvajanje posteljice.

Uzrok krvarenja može biti ne samo kršenje odvajanja posteljice, već i kršenje pražnjenja posteljice, što se opaža s diskordinacijom kontrakcija maternice. U tom slučaju moguće je kašnjenje već odvojene posteljice u maternici zbog njezina kršenja u jednom od kutova maternice ili u donjem segmentu zbog njihove kontrakcije i grča. Maternica često poprima oblik "pješčanog sata", što otežava izolaciju posteljice.

Ova patologija se promatra s nepravilnim upravljanjem postporođajnog razdoblja. Nepravovremene, nepotrebne manipulacije,

suzbijanje napadaja maternice ili gruba kontrola odvajanja posteljice, masaža maternice, pokušaji stiskanja posteljice prema Krede-Lazarevichu u nedostatku znakova odvajanja posteljice, privlačenje pupkovine, uvođenje velikih doza uterotonika mogu poremetiti fiziološki tijek treće faze poroda. Preranom kompresijom maternice rukom dolazi do istiskivanja retroplacentarnog hematoma, što inače pridonosi odvajanju posteljice.

Klinička slika. U slučaju kršenja odvajanja posteljice i iscjedak posteljice, pojavljuje se krvarenje iz genitalnog trakta. Krv istječe kao trzajima, privremeno se zaustavlja, ponekad se krv nakuplja u rodnici, a zatim se zgrušava; krvarenje se povećava korištenjem vanjskih metoda odvajanja posteljice. Zadržavanje krvi u maternici i vagini stvara lažnu ideju o odsutnosti krvarenja, zbog čega se odgađaju mjere usmjerene na njegovo prepoznavanje i zaustavljanje. Kod vanjskog pregleda maternice nema znakova odvajanja posteljice. Opće stanje trudnice određeno je stupnjem gubitka krvi i može se brzo mijenjati. U nedostatku pravovremene pomoći razvija se hemoragični šok.

Krvarenje je ponekad uzrokovano traumom mekih tkiva porođajnog kanala. One se češće opažaju s rupturama ili raslojavanjem tkiva cerviksa, kada u njih padaju grane cervikalnih žila. U tom slučaju krvarenje počinje odmah nakon rođenja djeteta, može biti masivno i pridonijeti razvoju hemoragičnog šoka i smrti trudnice, ako se ne prepozna na vrijeme. Pukotine klitorisa, gdje je velika mreža venskih žila, također su često popraćene teškim krvarenjem. Moguće je i krvarenje iz stijenki rodnice, iz oštećenih vena. Pukotine perineuma ili stijenki rodnice rijetko uzrokuju masivno krvarenje osim ako nisu oštećene velike žile grane. a. vaginalis ili a. pudenda. Iznimka su visoke vaginalne suze koje prodiru u fornice.

U nedostatku znakova odvajanja posteljice unutar 30 minuta na pozadini uvođenja redukcijskih sredstava, posteljica se ručno odvaja i posteljica se izolira pod anestezijom (slika 61).

Ako sumnjate na pravi prirast posteljice, potrebno je prestati s pokušajima odvajanja i amputirati, ekstirpirati ili resektirati mjesto klijanja.

Riža. 61. Ručno uklanjanje posteljice i odvajanje posteljice

Zidovi maternice pažljivo se pregledavaju kako bi se identificirali dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istodobno se uklanjaju krvni ugrušci. Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično skuplja i čvrsto se omota oko ruke. Ako se tonus maternice ne obnovi, tada se dodatno daju uterotonični lijekovi, na šaci se izvodi vanjska unutarnja dozirana masaža maternice.

Ako sumnjate na pravi prirast posteljice, potrebno je prestati s odvajanjem i amputirati ili ekstirpirati maternicu. Pretjerana marljivost pri pokušaju ručnog uklanjanja posteljice može rezultirati masivnim krvarenjem i rupturom maternice.

Dijagnostika. Glavne kliničke manifestacije: krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta; unatoč krvarenju, maternica je gusta, dobro skupljena, krv teče iz genitalnog trakta u tekućem mlazu svijetle boje.

Liječenje. Terapijske mjere trebaju biti jasno usmjerene na odvajanje posteljice i dodjelu posteljice.

Slijed mjera za krvarenje u III fazi rada

1. Kateterizacija mokraćnog mjehura.

2. Punkcija ili kateterizacija ulnarne vene.

3. Određivanje znakova odvajanja posteljice:

1) s pozitivnim znakovima, placenta je izolirana prema Krede-Lazarevichu ili Abuladzeu;

2) u nedostatku učinka primjene vanjskih metoda za izolaciju posteljice, potrebno je ručno izvaditi posteljicu i izolirati posteljicu.

3) u nedostatku učinka indicirana je donja srednja laparotomija, uvođenje sredstava za redukciju maternice u miometrij i podvezivanje žila maternice. Uz kontinuirano krvarenje u pozadini uvođenja sredstava za kontrakciju maternice, plazma za korekciju hemostaze, ekstirpacija maternice prikazana je nakon podvezivanja unutarnjih ilijačnih arterija.

4. Krvarenje iz puknuća cerviksa, klitorisa, perineuma i rodnice zaustavlja se vraćanjem integriteta tkiva.

krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Uzroci krvarenja, koje počinje nakon rođenja posteljice, su rupture maternice ili mekih tkiva porođajnog kanala, defekti hemostaze, kao i zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice (režnjevi posteljice, membrane), što sprječava normalnu kontrakciju maternice i potiče krvarenje. Dijagnostika se provodi na temelju temeljitog pregleda posteljice neposredno nakon rođenja radi utvrđivanja defekta tkiva. Ako se pronađe defekt u tkivima posteljice, membrana, kao i žila koje se nalaze uz rub posteljice i otkinute na mjestu njihova prijelaza u membrane (može postojati odvojena dodatna lobula koja se zadržava u maternici šupljine), ili ako postoji sumnja u cjelovitost posteljice, potrebno je hitno provesti ručni pregled maternice i izbrisati njezin sadržaj.

Hipotonična i atonička krvarenja. Hipotenzija i atonija maternice česti su uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Hipotenzija maternice shvaća se kao stanje u kojem dolazi do značajnog smanjenja tonusa i smanjenja kontraktilnosti; mišići maternice reagiraju na različite podražaje, ali je stupanj reakcija neadekvatan jačini podražaja. Hipotenzija maternice je reverzibilno stanje. Atonijom maternice miometrij potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Atonija maternice je iznimno rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja. Uzroci hipotenzije i atonije maternice: malformacije maternice, fibroidi, distrofične promjene mišića, prenaprezanje maternice tijekom trudnoće i porođaja (višeplodna trudnoća, polihidramnio, veliki fetus), ubrzani ili dugotrajni porod sa slabim trudovima, prisutnost opsežnog mjesto placente, posebno u

donji segment, starija ili mlada dob, neuroendokrina insuficijencija. Teški oblici hipotenzije i masivnog krvarenja, u pravilu, kombiniraju se s poremećenom hemostazom, koja se odvija prema vrsti sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC). Masivno krvarenje može biti manifestacija zatajenja više organa. Istodobno, u pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije u mišićima maternice, razvijaju se ishemijske i distrofične promjene, krvarenja, koja karakteriziraju razvoj sindroma šoka maternice.

Klinička slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvarenje. Prilikom pregleda maternica je mlohava i velika. Prilikom izvođenja vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se obnavlja tonus maternice, ali tada je opet moguća hipotenzija. S atonijom, maternica je mekana, tjestasta, njezine konture nisu određene. Fundus maternice dopire do xiphoidnog nastavka. Javlja se kontinuirano i obilno krvarenje. Klinička slika hemoragijskog šoka brzo se razvija.

Dijagnostika nije teško. U početku se krv oslobađa ugrušcima, kasnije gubi sposobnost zgrušavanja. Kod atonije maternica ne reagira na mehaničke podražaje, dok se kod hipotenzije bilježe slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke podražaje.

Mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije (tablica 16) i uključuju sljedeće.

1. Pražnjenje mjehura.

2. S gubitkom krvi većim od 350 ml, vanjska masaža maternice se izvodi kroz prednju trbušnu stijenku. Istodobno se daju uterotonički lijekovi. Oblog leda se stavlja na donji dio trbuha.

3. Uz nastavak krvarenja i gubitak krvi veći od 400 ml u anesteziji, radi se ručni pregled maternice, kao i dozirana vanjska-unutarnja masaža maternice na šaku, istovremeno se ubrizgavaju uterotonici s prostaglandinima. intravenozno. Nakon što se maternica skupila, ruka se uklanja iz maternice.

4. Uz nastavak krvarenja, čiji je volumen bio 1000-1200 ml, treba riješiti pitanje kirurškog liječenja i uklanjanja maternice. Ne možete se osloniti na ponovljeno davanje uterotonika, ručni pregled i masažu maternice ako su prvi put bili neučinkoviti. Gubitak vremena u ponavljanju ovih metoda

Dov dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja stanja žene nakon poroda, krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragični šok, a prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

Tablica 16

Protokol za infuzijsko-transfuzijsku terapiju opstetričkih krvarenja

U procesu pripreme za operaciju koristi se niz mjera: pritiskanje trbušne aorte na kralježnicu kroz prednji trbušni zid, primjena Baksheevovih stezaljki na cerviks; 3-4 pobačaja se primjenjuju na bočne zidove, maternica je pomaknuta prema dolje.

Ako se operacija izvodi brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a složena terapija omogućila je stabilizaciju funkcija vitalnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Uz nastavak krvarenja i razvoj DIC sindroma, prikazani su hemoragični šok, ekstirpacija maternice, drenaža trbušne šupljine i podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Obećavajuća metoda je zaustavljanje krvarenja embolizacijom žila maternice.

Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponavljajućih pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Ispravno vođenje porođaja: kompetentna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda. Ublažavanje boli tijekom poroda i pravovremeno rješavanje problema operativnog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotoničnih lijekova od trenutka umetanja glave, pažljivo promatranje u postporođajnom razdoblju. Pogotovo u prva 2 sata nakon poroda.

5. Obavezno pražnjenje mjehura nakon poroda, led na donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža maternice. Pažljiva registracija izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon poroda.

Krvarenje u uzastopnom i ranom postporođajnom razdoblju

Što je uzastopno i rano poslijeporođajno krvarenje -

Krvarenje u nizu (u trećoj fazi poroda) iu ranim postporođajnim razdobljima može nastati kao posljedica kršenja procesa odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sustavu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi iznad ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificiran je kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njezina tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i lijekove. U tom slučaju mogu postojati razdoblja naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je posljedica potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istodobno, miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

No, s kliničkog stajališta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonična i atonična treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvoj se vrsti krvarenja radi, već o masivnom gubitku krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja i razvoj DIC-a.

Što izaziva / Uzroci krvarenja u uzastopnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati nepredviđenim, budući da se u svakom konkretnom kliničkom opažanju identificiraju određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi poroda. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon poroda.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarnu opasnost od brzog gubitka velikog volumena krvi. Poslijeporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama mjesta placente.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istodobno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija trombocitnih i plazmatskih čimbenika zgrušavanja krvi, te utjecaj elemenata jajne stanice na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo povezani s žilom. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom tijekom razvoja hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih tromba, čvrsto povezanih sa stijenkom žile i defektima zatvaranja, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje smanjenjem tonusa miometrija.

Posljedično, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u uzastopnim i ranim postporođajnim razdobljima.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su bile prisutne prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo dugo zadržavanje u maternici, preeklampsija, prijevremena abrupcija posteljice).

Povrede kontraktilnosti miometrija, koje dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezane su s različitim razlozima i mogu se pojaviti i prije početka poroda i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici zbog karakteristika socio-biološkog statusa bolesnika (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici zbog premorbidne pozadine trudnice.
• Čimbenici zbog karakteristika tijeka i komplikacija ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacija ovih poroda.

Slijedom toga, preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka poroda može se smatrati sljedeće:

• Hipotenzija maternice najviše ugrožava dob od 30 godina i više, osobito za prvorotkinje.
• Nastanku poslijeporođajnih krvarenja u studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet porođaja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi u prvorotkinja bilježi jednako često kao i u višerotkinja.
• Disfunkcija živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) u vezi s raznim ekstragenitalnim bolestima (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, jetre, štitnjače bolesti, šećerna bolest), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnog porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (miom maternice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, previja ili niska posteljica. Teške oblike kasne gestoze uvijek prati hipoproteinemija, povećana propusnost vaskularne stijenke, opsežna krvarenja u tkivima i unutarnjim organima. Dakle, teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok je smrti u 36% trudnica.
• Prekomjerno rastezanje maternice zbog velikog fetusa, višeplodne trudnoće, polihidramnija.

Najčešći uzroci narušene funkcionalne sposobnosti miometrija, koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda, su sljedeći.

Iscrpljenost neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan rad (brz i nagli rad);
• neusklađenost rada;
• dugotrajan tijek rada (slabost rada);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa maternice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta maternice, te ga oksitocinaza brzo uništava. U tom smislu, za održavanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno je njezino dugotrajno intravensko kapanje.

Dugotrajna primjena oksitocina za stimulaciju rada i stimulaciju rada može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, uslijed čega se razvija njezin atonija i daljnja imunost na lijekove koji potiču kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulacijski učinak oksitocina slabije je izražen u višeporođajnih žena i u žena starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetesom melitusom i patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale operativni porod (slabost porođaja, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, abnormalnosti poroda);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju ton miometrija.

Treba napomenuti da se operativnim porodom ne povećava samo rizik od hipotoničnih krvarenja, već se stvaraju i preduvjeti za nastanak hemoragijskog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima jajne stanice (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika, uzrokovana embolijom amnionske tekućine, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama, može biti izbrisana, abortivne prirode i očituje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom poroda koji smanjuju ton miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, u pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na ton miometrija.

U sekvencijalnom i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija, pod drugim gore navedenim okolnostima, može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje uzastopnog i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćenje ili akrecija posteljice;
• kašnjenje u šupljini maternice dijelova posteljice.

Hipotonično i atoničko krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u antenatalnoj ambulanti tako i u rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete u porodu za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost rada (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do prekomjernog rastezanja maternice (veliki fetus, polihidramnij, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje o neizbježnosti smrti u opstetričkom krvarenju duboko je pogrešno. U svakom slučaju bilježi se niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti, a povezane su s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpuni pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjela i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u uzastopnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Hipotonično ili atonično krvarenje u pravilu se razvija u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znakovi akutne anemije nakon velikog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih krvnih žila koje zjape, odsutnost krvnih žila u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno, među mišićnim vlaknima pronađene su korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porodom, produljena stimulacija porođaja, ponovljena

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaku" među mišićnim vlaknima, postoji veliki broj eritrocita s elementima hemoragijske impregnacije, višestruke mikro-pukotine stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis u porođaju, koji se nalazi u 1/3 opažanja, ima izrazito nepovoljan učinak na kontraktilnost maternice. Među netočno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu bilježi se obilna limfocitna infiltracija.

Edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijskog tkiva također su karakteristične promjene. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilne sposobnosti maternice. Ove promjene najčešće su posljedica anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim promatranjima hipotonično krvarenje se razvija zbog organskih bolesti maternice - višestrukih mioma, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u sukcesiji i ranom postporođajnom razdoblju:

Krvarenje u uzastopnom razdoblju

Hipotenzija maternice često počinje već u sukcesivnom razdoblju, koje ujedno ima i duži tijek. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija maternice. Na vanjskom pregledu maternica je mlohava. Gornja granica mu je na razini pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da trome i slabe kontrakcije maternice uz njezinu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uvjete za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom razdoblju dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i u rodnici, stvarajući ugruške koji se ne luče zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti lažan dojam o izostanku krvarenja, zbog čega se s odgovarajućim mjerama liječenja može započeti kasno.

U nekim slučajevima, krvarenje u naknadnom razdoblju može biti posljedica kašnjenja odvojene posteljice zbog povrede njezina dijela u rogu maternice ili grča vrata maternice.

Grč vrata maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog zdjeličnog pleksusa kao odgovora na traumu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njezina neuromišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog grča vrata maternice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva vrata maternice moguće je korištenjem antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. Inače, ručnu izolaciju posteljice s revizijom postporođajne maternice potrebno je izvesti u anesteziji.

Poremećaji pražnjenja posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama s maternicom s preranim pokušajem izolacije posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog pričvršćenja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane jajne stanice), kapsularnog (prekriva jajnu stanicu) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu maternice) odjeljaka.

U bazalnoj decidui razlikuju se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne korionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njezina gustog pričvršćenja ili srastanja, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom izostanku.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon operacije (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguća implantacija jajne stanice u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u prevlaci i cerviksu). Vjerojatnost patološkog pričvršćenja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao i u prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada korionske resice čvrsto rastu zajedno s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što za sobom povlači kršenje odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području mjesta placente.

Narasla posteljica (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog izostanka spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, korionske resice priliježu izravno na mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njezinu debljinu. Razlikovati djelomično priraslu posteljicu (placenta accreta partialis) i potpunu priraslu posteljicu (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij na znatnu dubinu, do visceralnog peritoneum.

S ovim komplikacijama, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi rada ovisi o stupnju i prirodi (potpuni ili djelomični) kršenja pričvršćenja posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćivanje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njezina fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o narušavanju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice i u susjednim dijelovima maternice ne kontrahira do te mjere. potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije varira u širokim granicama, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan vezanja posteljice obično se održava na dovoljnoj razini, zbog čega razmjerno dugo krvarenje može biti beznačajno. Kod nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S punim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim akrecijom posteljice i odsutnošću njezina prisilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje ne dolazi, jer integritet interviloznog prostora nije narušen.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćenja posteljice moguća je samo tijekom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u kutu jajovoda dvoroge i udvojene maternice.

Čvrstim pričvršćenjem posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placenta accreta, pri pokušaju ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadima, nije potpuno odvojena od stijenke maternice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu maternice. Brzo se razvijaju atonično krvarenje, hemoragijski šok i diseminirana intravaskularna koagulacija. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice za zaustavljanje krvarenja. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od opcija, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji ometaju normalnu kontrakciju maternice. Razlog kašnjenja dijelova posteljice najčešće je djelomično povećanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze poroda. Pažljivo ispitivanje posteljice nakon rođenja, najčešće bez ikakvih poteškoća, otkriva defekt tkiva posteljice, membrane, prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice s uklanjanjem njezina sadržaja. Ova se operacija izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se nužno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvršiti kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u posudama mjesta placente.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva u ranom postporođajnom razdoblju krvarenje počinje hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove uporabe. Međutim, takav nam kriterij ne dopušta uvijek da razjasnimo stupanj oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, što postaje vodeći čimbenik u nizu slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi poroda.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka, obilno, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih sredstava i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i diseminirana intravaskularna koagulacija;
• promjene na vitalnim organima rodilje postaju nepovratne.

2. opcija:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponavljana krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• postoji privremena prilagodba žene nakon poroda na hipovolemiju u razvoju: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg razdoblja, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem nosi bolje nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps i smrt se može razviti brže.

Valja naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već i o općem početnom stanju. Ako su snage tijela žene nakon poroda iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku u slučaju da je već u početku došlo do smanjenja BCC-a. (anemija, gestoza, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja njezine kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje rodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo povećavaju, a pridružuje se i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

Sukladno tome, mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice dopire do xiphoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi u atoniji. Vrlo brzo se razvija hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Patološkim pregledom otkriva se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u zdjeličnoj regiji, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promjene u jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u slučaju hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim oštećenjem tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se primijetiti krvarenje (različitog intenziteta) s gustom, dobro stegnutom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se tijekom pregleda uz pomoć zrcala i u skladu s tim popravljaju odgovarajućom anestezijom.

Liječenje krvarenja u uzastopnim i ranim postporođajnim razdobljima:

Naknadno liječenje krvarenja

• Potrebno je pridržavati se taktike očekivano-aktivnog razdoblja praćenja.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično se povećava.
• U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje produljeno (unutar 2-3 sata) normotenzivnu kontrakciju maternice. U suvremenom porodstvu metilergometrin je lijek izbora za profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegovog uvođenja treba se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Nema smisla injicirati metilergometrin intramuskularno kako bi se spriječilo i zaustavilo krvarenje zbog gubitka faktora vremena, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija mokraćnog mjehura. U tom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kap po kap počinje ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 U oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena uporaba vanjskih tehnika za izolaciju posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja placente, nakon 15-20 minuta uz uvođenje uterotonika ili u nedostatku učinka primjene vanjskih metoda za izolaciju posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i izolirati posteljicu. . Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovaj zahvat, bez obzira na vrijeme koje je prošlo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i izdvajanje posteljice, čak i ako nije popraćeno velikim gubitkom krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placentnog nakupljanja, pokušaje ručnog uklanjanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je ekstirpacija maternice.
• Ako se ton maternice ne obnovi nakon manipulacije, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije maternice, ruka se povlači iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavni znak koji određuje ishod porođaja kod postporođajnog hipotoničnog krvarenja je količina izgubljene krvi. Među svim bolesnicima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do Uz opažanja, gubitak krvi kreće se od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrži mogući prekid krvarenja;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnova BCC deficita;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog slijeda i faza mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema postupanja s hipotenzijom maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je djelovanje sheme ograničeno na ovu fazu.

Prva razina. Ako je gubitak krvi veći od 0,5% tjelesne težine (prosječno 400-600 ml), tada počinje prva faza borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
• osigurati odgovarajuće vrijeme i volumen infuzijske terapije;
• voditi točnu evidenciju gubitka krvi;
• ne dopustiti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice 20-30 s nakon 1 min (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog protoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekriva se dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju je da se skuplja, odstranjuju se blagim pritiskom na dno maternice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne skupi i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovno opusti, onda nastavite s daljnjim aktivnostima.
• Lokalna hipotermija (primjena paketa leda 30-40 minuta s intervalom od 20 minuta).
• Punkcija / kateterizacija velikih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kap 0,5 ml metilergometrina s 2,5 U oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadopuna gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i odgovorom tijela.
• Istodobno se radi i ručni pregled postporođajne maternice. Nakon obrade vanjskih genitalnih organa žene nakon poroda i ruku kirurga, pod općom anestezijom, pregledava se ruka umetnuta u šupljinu maternice kako bi se isključila trauma i zaostali ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito parijetalne, koji sprječavaju kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (miomatozni čvor često je uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šakom) značajno remete njezinu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljinu miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na sustav hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako dođe do učinkovite kontrakcije, koju liječnik osjeti rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda postporođajne maternice značajno je smanjena ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumenu gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak učinka primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne maternice ima još jednu važnu prednost, jer omogućuje pravodobno otkrivanje rupture maternice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih suza cerviksa, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav nanosi se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg ždrijela.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice, ako tijekom prve primjene nije postignut željeni učinak.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno opravdane takve metode liječenja kao nametanje stezaljki na parametar radi komprimiranja žila maternice, čišćenje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Ne spadaju u patogenetski opravdane metode liječenja i ne pružaju pouzdanu hemostazu, njihova uporaba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene stvarno potrebnih metoda zaustavljanja krvarenja, što pridonosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada biste trebali prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati volumetrijski omjer ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ždrijela maternice ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostanona koji pospješuje dugotrajnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• Intravenozno se injicira 5 mg Prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine. Treba imati na umu da dugotrajna i masovna primjena uterotoničnih lijekova može biti neučinkovita s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na ubrizgane uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Uvesti komponente krvi, onkotski aktivne lijekove koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine, izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, potrebno je rasporediti operacijsku salu, pripremiti darivatelje i pripremiti ih za hitnu proždrljivost. Sve manipulacije se provode pod odgovarajućom anestezijom.

Uz obnovljeni BCC, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje žene nakon poroda, što se očituje u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadiju, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprječavanje manjka nadoknade gubitka krvi od više od 500 ml uz održavanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

Kod nezaustavljivog krvarenja intubira se dušnik, pokreće se mehanička ventilacija i počinje proždrljivost u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz korištenje adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovaj volumen operacije posljedica je činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno u pozadini diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), podvezuju se unutarnje ilijačne arterije. Tada pulsni tlak u žilama male zdjelice pada za 70%, što pridonosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uvjetima ekstirpacija maternice se provodi u "suhim" uvjetima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavna načela suzbijanja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• započeti sve aktivnosti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo se pridržavajte slijeda mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve mjere liječenja trebale bi biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenski način primjene lijekova, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
• spriječiti da krvni tlak dugo padne ispod kritične razine, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (kora mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutarnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno zavojiti glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti na anatomske značajke strukture onih područja na kojima će se posude vezati. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušni dio aorte na razini LIV kralješka podijeljen je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije usmjerene su od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, došavši do velikog išijadičnog foramena, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja genitalna arterija, arterija maternice, umbilikalna arterija, donja mokraćna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koje opskrbljuju krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilio-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna arterija koja krvlju opskrbljuje zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene ekstirpacije maternice s privjescima. Ogrtač se koristi za određivanje mjesta unutarnje ilijačne arterije. Otprilike 30 mm sa strane, graničnu liniju prelazi unutarnja ilijačna arterija, koja se s mokraćovodom uz sakroilijakalni zglob spušta u zdjeličnu šupljinu. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od rta prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad tog mjesta proteže se od vrha do dna i izvana prema unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristalizacije) pri dodiru i karakterističnom pucketanju pri izlasku iz uretera. prstima. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupo šiljatom Deschampovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampovu iglu treba unositi vrlo oprezno kako se njezin vrh ne bi oštetio na pratećoj unutarnjoj ilijačnoj veni, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne veže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, ali je njezino izoliranje i provlačenje ispod nje tehnički puno teže izvesti od podvezivanja glavnog trupa. Nakon što se ligatura unese ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampova igla se povuče natrag, a konac se zaveže.

Nakon toga liječnik koji prisustvuje operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijačna arterija stegnuta i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija pa se mora razvezati prvi čvor i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilio-lumbalnih arterija, koje se protežu od stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od trbušnog dijela aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je nesparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja se proteže od donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutarnje ilijačne arterije, funkcioniraju prva dva para anastomoza, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. AT Bunin i AL Gorbunov (1990.) vjeruju da kada je unutarnja ilijačna arterija vezana, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze ilio-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima protok krvi poprima suprotan smjer. Nakon podvezivanja unutarnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama približava se venskoj. U postoperativnom razdoblju anastomotski sustav osigurava adekvatnu opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u uzastopnom i ranom postporođajnom razdoblju:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon ginekoloških operacija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje nastalih komplikacija. Prilikom registracije trudnice u antenatalnoj ambulanti, potrebno je identificirati skupinu visokog rizika, ako je moguće, za razvoj krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti suvremenim instrumentalnim (ultrazvuk, doplerometrija, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konzultirati trudnice sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to pridonosi povoljnom tijeku trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti način fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće pažljivo prate prirodu njegova tijeka, pravodobno identificiraju i otklanjaju moguća kršenja.

Sve skupine trudnica s rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja za završnu fazu složene antenatalne pripreme 2-3 tjedna prije poroda trebaju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući kontrolni pregled trudnice se provodi.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se mjesto posteljice, njezina struktura i veličina. Procjena sustava hemostaze pacijenta zaslužuje ozbiljnu pozornost uoči poroda. Također je potrebno unaprijed pripremiti komponente krvi za moguću transfuziju, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje abnormalnosti u porodu i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda uz pouzdanu procjenu opstetričke situacije, optimalnu regulaciju poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage tijela i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Sav porođaj treba provoditi pod nadzorom srca.

U procesu provođenja poroda kroz prirodni rodni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudaranje veličine prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentiranog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
• stanje fetusa.

Ako se pojave anomalije porođajne aktivnosti, treba ih pravodobno otkloniti, a u nedostatku učinka problem riješiti u korist brze isporuke prema odgovarajućim indikacijama u hitnim slučajevima.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​na strogo diferenciran način i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Ispravno vođenje uzastopnih i postporođajnih razdoblja uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze poroda intravenozno se ubrizgava 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja djeteta, mjehur se prazni kateterom.

Pomno promatranje bolesnice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivna krvarenja je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti na sve medicinsko osoblje opstetričkog odjela. Sve porodničke ustanove trebaju imati dovoljne zalihe krvnih komponenti i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju.

Koje liječnike trebate konzultirati ako imate krvarenje u kasnijim i ranim postporođajnim razdobljima:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u sukcesivnom i ranom postporođajnom razdoblju, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili vam je potreban pregled? Možeš dogovorite termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, savjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć i dijagnosticirati. također možete pozovite liječnika kod kuće... Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefonski broj naše klinike u Kijevu je (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnik klinike će odabrati prikladan dan i sat za posjet liječniku. Naše koordinate i smjerovi su naznačeni