1. Определение, классификация. 2. Этиология и патогенез лейкозов. 3. Острый недифференцированный лейкоз. 4. Патанатомия острого миелобластного лейкоза.
5. Патанатомия острого лимфобластного лейкоза.
Хронические лейкозы.
1. Хронический миелоидный лейкоз, его стадии. 2. Патанатомия хронического миелоидного лейкоза. 3. Патанатомия хронического лимфолейкоза. 4. Определение парапротеинемических лейкозов. 5. Патоморфология миеломной болезни.
Злокачественные лимфомы. Лимфогранулематоз.
1. Определение, этиология, патогенез. 2. Патанатомия лимфосаркомы. 3. Опухоль Беркитта. 4. Лимфогранулематоз - микроскопическая характеристика. 5. Клинико-морфологическая классификация лимфогранулематоза.
Анемии.
1. Определение, классификация. 2. Постгеморрагическая анемия, патоморфология. 3. Железодефицитная анемия. 4. Пернициозная анемия. Патоморфология. 5. Гемолитическая анемия.
Атеросклероз.
1. Определение болезни. 2. Этиология атеросклероза. 3. Макроскопические виды атеросклеротических изменений. 4. Стадии морфогенеза атеросклероза. 5. Признаки волнообразного течения и прогрессирования атеросклероза.
Клинико-морфологические формы атеросклероза.
1. Типичные осложнения атеросклероза. 2. Атеросклероз аорты, виды аневризм.
3. Атеросклероз сосудов головного мозга. 4. Атеросклероз почечных артерий.
5. Атеросклероз сосудов кишечника, конечностей.
Гипертоническая болезнь.
1. Определение. Понятие о симптоматической гипертензии. 2. Патогенез гипертонической болезни. 3. Морфологическая характеристика стадий болезни, изменения сосудов. 4. Клинико-морфологические формы болезни. Изменения органов.
5. Причины смерти больных гипертонической болезнью.
Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда.
1. Определение болезни. 2. Этиология и патогенез, факторы риска. 3. Ишемическая дистрофия миокарда. 4. Острый инфаркт миокарда, морфология. 5. Осложнения инфаркта миокарда.
Ревматические болезни. Ревматизм.
1. Определение ревматических болезней. 2. Ревматизм, этиология, патогенез.
3. Морфогенез изменений соединительной ткани. 4. Морфология ревматической гранулемы Ашофф-Талалаева. 5. Неспецифические клеточные реакции.
Патологическая анатомия ревматизма.
1. Морфология поражения эндокарда, виды эндокардита. 2. Ревматический миокардит, формы. 3. Ревматический перикардит. 4. Клинико-анатомические формы ревматизма. 5. Особенности ревматизма у детей.
Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка.
1. Ревматоидный артрит, этиология и патогенез. 2. Ревматоидный артрит - изменения околосуставной соединительной ткани. 3. Стадии и морфология ревматоидного артрита. 4. Системная красная волчанка, этиология и патогенез. 5. Системная красная волчанка - основные морфологические изменения.
Острый бронхит. Бронхопневмония.
1. Острый бронхит - этиология, патогенез и патологическая анатомия. 2. Определение бронхопневмонии, этиология и патогенез. 3. Патологическая анатомия бронхопневмонии. 4. Морфологические особенности бронхопневмонии в зависимости от инфекционного агента. 5. Болезнь легионеров.
Лобарная (крупозная) пневмония.
1. Определение, этиология и патогенез. 2. Патологическая анатомия стадий болезни.
3. Исходы. 4. Легочные осложнения. 5. Внелегочные осложнения.
54. Хронические неспецифические заболевания легких. Хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз.
1. Определение. 2. Хронический бронхит. 3. Бронхоэктазы, механизм развития, морфология. 4. Пневмофиброз, классификация. 5. Ателектаз, виды.
Эмфизема легких.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Классификация. 4. Патологическая анатомия эмфиземы. 5. "Легочное сердце", причины и механизмы развития, морфология.
Острый гастрит. Хронический гастрит.
1. Этиология и патогенез. 2. Формы острого гастрита, морфология. 3. Классификация хронического гастрита. 4. Морфология форм хронического гастрита. 5. Осложнения. Исходы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Острые язвы желудка. 4. Морфология хронической язвы в период обострения, заживления. 5. Осложнения язвенной болезни.
Острый аппендицит. Хронический аппендицит.
1. Определение, этиология и патогенез острого аппендицита. 2. Морфологические формы острого аппендицита. 3. Патологическая анатомия форм острого аппендицита. 4. Определение хронического аппендицита, морфология. 5. Осложнения острого и хронического аппендицита.
Болезни печени. Гепатоз. Токсическая дистрофия печени. Жировой гепатоз.
1. Общая характеристика болезней печени, определение гепатоза. 2. Токсическая дистрофия печени, этиология, патогенез. 3. Патанатомия токсической дистрофии печени. Исходы. 4. Жировой гепатоз, этиология и патогенез, роль алкоголя. 5. Патологическая анатомия жирового гепатоза. Исходы.
Вирусный гепатит. Алкогольный гепатит.
1. Этиология. Патогенез. Виды вирусного гепатита. 2. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита. 3. Микроскопическая характеристика острого вирусного и алкогольного гепатита. 4. Патоморфология хронического гепатита. 5. Исходы и осложнения гепатитов
Цирроз печени.
1. Определение. Классификация. 2. Морфогенез. 3. Патологическая анатомия портального цирроза (макро-микро). 4. Патологическая анатомия постнекротического цирроза (макро-микро). 5. Осложнения.
Гломерулонефрит.
1. Определение болезни. 2. Этиология и патогенез. 3. Топография воспаления в клубочках. 4. Патоморфология острого и подострого гломерулонефрита. 5. Хронический гломерулонефрит, морфология его типов.
Острая почечная недостаточность.
1. Определение синдрома, этиология. 2. Патогенез. 3. Стадии синдрома, патоморфология почек. 4. Осложнения. 5. Исходы.
Пиелонефрит.
1. Определение. 2. Этиология. 3. Патогенез. 4. Патоморфология острого и хронического пиелонефрита. 5. Осложнения, исход.
Нефросклероз.
1. Определение, этиология, классификация. 2. Патологическая анатомия нефросклероза. 3. Определение понятия хронической почечной недостаточности. 4. Патологическая анатомия уремии. 5. Хроническая субуремия.
Болезни желез внутренней секреции.
1. Аддисонова болезнь. 2. Зоб (струма) - виды микро- и макроскопические. 3. Эндемический и спорадический зоб. 4. Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь), патоморфология. 5. Тиреоидиты.
Сахарный диабет.
1. Определение. Классификация. 2. Этиология и патогенез. 3. Патологическая анатомия сахарного диабета, ангиопатии. 4. Поражение почек при диабете. 5. Осложнения сахарного диабета.
Вирусные болезни. Грипп.
1. Особенности вирусной инфекции. 2. Взаимоотношения вируса с клеткой-мишенью. 3. Грипп - этиология, патогенез. 4. Патоморфология форм гриппа.
5. Краткая характеристика парагриппа, аденовирусной инфекции.
Корь.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Энантема. 4. Экзантема. 5. Осложнения.
Патологическая анатомия СПИДа.
1. Этиология и патогенез. 2. Периоды СПИДа. 3. Поражения легких, мозга. 4. Поражения желудочно-кишечного тракта. 5. Кожные изменения при СПИДе. Причины смерти больных СПИДом.
Дифтерия.
1. Определение. 2. Этиология и патогенез. 3. Патоморфология местных изменений.
4. Морфология общих токсических изменений. 5. Осложнения и причины смерти.
Скарлатина.
1. Этиология и патогенез. 2. Морфология первого периода болезни. 3. Морфология второго периода. 4. Формы болезни. 5. Осложнения и причины смерти.
Менингококковая инфекция.
1. Этиология и патогенез. 2. Классификация. 3. Роль иммунных комплексов в патогенезе. 4. Патоморфология основных форм. 5. Осложнения.
Брюшной тиф.
1. Определение, этиология. 2. Патогенез. 3. Местные изменения в кишечнике. 4. Патоморфология стадий болезни. 5. Общие изменения. Осложнения брюшного тифа.
Дизентерия.
1. Определение болезни. 2. Этиология. 3. Эпидемиология и патогенез. 4. Патологическая анатомия стадий дизентерии. 5. Осложнения.
Туберкулез. Первичный туберкулез. Варианты течения. Формы прогрессирования.
1. Определение, этиология, патогенез. 2. Морфология первичного туберкулезного комплекса в легких. 3. Морфология первичного комплекса в кишечнике. 4. Заживление первичного комплекса. 5. Формы прогрессирования первичного туберкулеза.
Гематогенный туберкулез.
1. Определение. Отличия гематогенного туберкулеза от первичного. 2. Разновидности гематогенного туберкулеза. 3. Морфология генерализованного гематогенного туберкулеза. 4. Гематогенный туберкулез легких. 5. Гематогенный внелегочный (органный) туберкулез - поражение костей, суставов, других органов.
Вторичный туберкулез.
1. Определение, отличительные черты. 2. Патогенез, формы. 3. Острый очаговый туберкулез. 4. Фиброзно-очаговый туберкулез. 5. Инфильтративный туберкулез.
Вторичный туберкулез.
1. Туберкулема. 2. Казеозная пневмония. 3. Патоморфология фиброзно-кавернозного туберкулеза. 4. Строение стенки острой и хронической каверны.
5. Морфология цирротического туберкулеза.
Сепсис.
1. Сепсис - определение, особенности инфекции. 2. Патогенез. 3. Патологические изменения - местные, общие. 4. Классификация. 5. Морфология септицемии и септикопиемии.
Общая характеристика патологоанатомических изменений . Лейкоз характеризуется разрастанием клеток кроветворной ткани, которые отличаются от нормальных потерей способности к созреванию. Лейкемический процесс начинается с поражения кроветворных органов (костного мозга, лимфатической ткани). В него вовлекаются также те органы, которые являлись кроветворными во внутриутробном периоде (печень, селезенка). Постепенно процесс приобретает генерализованный характер и лейкемические инфильтраты обнаруживаются почти повсеместно. Они возникают аутохтонно из недифференцированных ретикулярных клеток, расположенных в стенках сосудов, интерстиции желез и паренхиматозных органов, в оболочках нервной ткани, серозных листках. Лейкемические инфильтраты либо диффузно инфильтрируют орган, либо имеют вид мелких или более крупных узлов. У взрослых в 8-10% случаев острых лейкозов (Н. А. Краевский и М. П.Хохлова), у детей много чаще, лейкемические инфильтраты могут иметь опухолевидный характер, они прорастают, спаивают и сдавливают соседние органы и ткани.
Рис. 5. Опухолевидные разрастания в вилочковой железе и лимфатических узлах средостения при гемоцитобластозе.
У детей встречается опухолевидная форма острого лейкоза с локализацией и началом процесса в области вилочковой железы [Кук (J. Cook); цветн. таблица, рис. 5].
При хронических формах лейкоза также могут наблюдаться опухолевидные формы, причем опухолевые разрастания локализуются в органах, которые при данной форме лейкоза более всего вовлекаются в процесс (Н. А. Краевский и М. П. Хохлова). Например, при хронических лимфолейкозах опухолевидные разрастания наблюдаются в забрюшинных лимфатических узлах или в лимфатических узлах средостения.
Вторичные изменения при лейкозах зависят от недостаточности органов системы крови в целом и от местных расстройств кровообращения и трофики тканей, развивающихся в связи с ростом лейкемических инфильтратов. Вследствие анемии (лейканемии) имеет место выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов.
На коже могут наблюдаться очаговые лейкемические инфильтраты в виде синевато-красных выступающих узелков или диффузная лейкемическая инфильтрация, например facies leonina (см. ниже Кожные проявления лейкозов). В области лейкемических инфильтратов и вне их на кожных покровах часто развиваются кровоизлияния, некрозы, гангрена, вторичное нагноение. Некрозы локализуются у углов рта, отверстий носа, на спине, ягодицах (места пролежней).
Рис. 4. Опухолевидные узелковые лейкемические инфильтраты в слизистой оболочке желудка при гемоцитобластозе.
Лейкемическая инфильтрация слизистых оболочек чаще наблюдается в пищеварительном тракте. Миндалины бывают резко увеличены, особенно при острых формах лейкоза, с явлениями гангренозного распада. Может наблюдаться диффузная лейкемическая инфильтрация десен (лейкемический гингивит). Диффузная лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудка приводит к ее резкому утолщению с подчеркнутой складчатостью (гирусоподобная лейкемическая инфильтрация желудка). В области желудка наблюдается также узелковая бляшкообразная лейкемическая инфильтрация (цветн. таблица, рис. 4). Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы кишечника, увеличиваясь в объеме, могут морфологически симулировать картину мозговидного набухания при брюшном тифе; сходство это усиливается в связи с наличием некрозов и изъязвлений. Язвенно-некротические изменения могут иметь место в слизистой оболочке гортани, надгортанника; в слизистых оболочках мочевыводящих и половых путей они встречаются реже.
Диффузная лейкемическая инфильтрация серозных листков приводит к их помутнению и утолщению, что может симулировать картину хронического воспаления, например мозговых оболочек. Узловые или бляшкообразные плоские лейкемические инфильтраты встречаются на плевре, перикарде, твердой мозговой оболочке.
Лейкемическая инфильтрация костного мозга, обнаружение которой является основным для диагноза лейкоза, обычно имеет диффузный характер. Жировой костный мозг вытесняется клеточным и на распиле длинных трубчатых костей, например диафиза бедра, может быть вынут в виде «колбаски»; цвет костного мозга зависит от формы лейкоза и может быть красноватым, красновато-серым, зеленоватым или черноватым от очагов кровоизлияний.
Костная ткань - в большинстве случаев с явлениями остеопороза, уловимого уже при макроскопическом осмотре. При резких степенях остеопороза кость можно резать ножом. Реже встречается остеосклероз.
Лимфатические узлы в подавляющем большинстве случаев диффузно инфильтрированы, на разрезе белесоватые, опухолевидные, с красноватыми и черноватыми очажками.
В паренхиматозных органах (печень, почки) и железах диффузная лейкемическая инфильтрация приводит к значительному увеличению их объема и веса. Паренхима органа подвергается атрофии; расстройства кровообращения приводят к кровоизлияниям, некрозам, инфарктам, иногда с разрывом капсулы органа. Лейкемические инфильтраты в паренхиматозных органах имеют вид множественных, одинаковых по объему, узлов или узелков беловатого цвета, гомогенного вида, мягкой консистенции и этим напоминают метастазы злокачественных опухолей (цветн. таблица, рис. 1).
Рис. 1. Опухолевидные лейкемические инфильтраты, развившиеся по ходу сосудов печени при гемоцитобластозе.
В легких лейкемическая инфильтрация, распространяясь по ходу перибронхиальной ткани и по альвеолярным перегородкам, выявляется в большинстве случаев при гистологическом исследовании. Циркуляторные нарушения приводят к появлению выпота в полости альвеол. Присоединение аутоинфекции сопровождается развитием пневмонии, абсцессов и гангрены.
Рис. 2. Лейкемическая инфильтрация почки с массивным кровоизлиянием в лоханку при остром гемоцитобластозе.
Лейкемический процесс, как правило, сопровождается геморрагическим диатезом, являющимся часто непосредственной причиной смерти больных. Типичны кровоизлияния в мозг с массивными очагами красного размягчения или в виде геморрагической пурпуры. Характерны кровоизлияния в эпикард, плевру, брюшину, в лоханки почек (цветн. таблица, рис. 2), в легкие, в полость желудочно-кишечного тракта.
Аутоинфекция в тканях, пораженных лейкемическим процессом, может обусловить развитие коккового или микотического сепсиса.
Современные методы лечения гормонами и антиметаболитами существенно меняют картину лейкоза. Терапевтически обусловленный патоморфоз (см.) лейкоза приводит к изменению качества самих лейкозных клеток, к дистрофии и некрозу лейкемических инфильтратов. Качественные изменения характера лейкемических инфильтратов выражаются в появлении атипичных ретикулярных клеток и в плазматизации. Особенно значительными бывают дистрофии и некрозы лейкемических клеток в костном мозге, что в некоторых случаях приводит к панмиелофтизу. В редких случаях массивный распад лейкемических клеток и их ядер приводит к камнеобразованию в почках и мочекислым инфарктам вплоть до развития анурии. В костной ткани, особенно при гормонотерапии у детей, усиливается остеопороз с развитием бревиспондилии (оседание позвонков в кранио-каудальном направлении), нарушением статики и появлением в органах известковых метастазов. Реже имеет место усиление остеосклероза вплоть до эбурнеации. Современная комплексная терапия лейкоза может сопровождаться также появлением синдрома Иценко - Кушинга, атрофией коры надпочечников, гиперплазией передней доли гипофиза, плазморрагиями и артериолонекрозами, очаговыми некрозами паренхиматозных органов, учащением септических процессов, несмотря на применение антибиотиков.
Лейкозы характеризуются системным прогрессирующим разрастанием лейкозных клеток сначала в костном мозге, селезенке и лимфатических узлах, затем они переселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные образования вокруг сосудов и в их стенках, в крови появляются лейкозные клетки. При лейкозах бластные клетки подавляют дифференциацию нормальной стволовой клетки. Лейкозные клетки, подобно всем опухолевым, характеризуются атипизмом разной степени выраженности. Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки. Течение их злокачественное. Субстрат хронических лейкозов составляют зрелые клетки. Течение их относительно доброкачественное.
При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются распространенные и очаговые опухолевые образования. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких - лейкозный пневмонит, в четверти случаев - лейкозные инфильтрации оболочек мозга - лейкозный менингит. Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.
При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг - малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные. Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозное образование выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.
Хронический миелолейкоз развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к специализации и созреванию до зрелых клеточных элементов. Для хронического миелолейкоза свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастанием опухолевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей. Вытеснение нормальных ростков кроветворения, неэффективный эритропоэз (образование эритроцитов), появление аутоантител к эритрокариоцитам и тромбоцитам приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Большая опухолевая масса, особенно в период цитотаксической терапии, сопровождается быстрым увеличением ее размеров, что способствует развитию тяжелых осложнений.
По мере прогрессирования заболевания в опухолевом клоне возникают дополнительные мутации, которые приводят к развитию новых клеток-клонов, обладающих высокой пролиферативной активностью. Появление их указывает на клональную эволюцию заболевания, переход его в конечную стадию. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию.
При этой форме заболевания костный мозг сочный, серо-красный, серо-желтый, содержит молодые и бластные клетки. В костях иногда остеосклероз. Кровь серо-красная, органы малокровные, селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость. Масса ее достигает 6-8 кг. Печень увеличена до 5-6 кг. Лимфатические узлы значительно увеличены. Лейкозные клетки образуют тромбы в кровеносных сосудах, проникают в сосудистую стенку. В связи с этим нередки инфаркты, кровоизлияния. Довольно часто бывает аутоинфекция.
Сублейкемический миелоз характеризуется нарушением костно-мозгового кроветворения. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. При этом развиваются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия при миелофиброзе является следствием неэффективного образования эритроцитов и их аутоиммунного распада, редукции эритропоэза или недостаточности костно-мозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.
Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминацией (выведением) лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.
Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется наличием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь в селезенке, а также в лимфатических узлах и печени, дисплазией (нарушение образования) костной ткани в виде патологического костеобразования. Увеличение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии (нарушение образования клеток костного мозга), но и вследствие разрастания в них соединительной ткани.
При эритремии в костном мозге наблюдается полная гиперплазия (увеличение образования) трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к специализации и созреванию. Накопление опухолевой массы приводит к увеличению количества эритроцитов как в сосудистом русле, так и в синусах костного мозга, селезенке и других органах, вызывает нарушение реологии (движения тока) крови и как следствие кислородной недостаточности тканей и тромботические осложнения. Эритремии свойственна определенная стадийность процесса. В результате несостоятельности костно-мозгового кроветворения болезнь сопровождается резкими структурными изменениями. Все органы резко полнокровны. Часто в артериях и венах образуются тромбы. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает увеличение миокарда, особенно левого желудочка.
Хронический моноцитарный лейкоз развивается в результате опухолевой трансформации и проявляется разрастанием моноцитоидных клеточных элементов в костном мозге, увеличением их содержания в крови и инфильтрацией ими селезенки и печени.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации. Механизмы развития опухоли, в основе своей свойственны всем лейкозам, приводят к подавлению эритро- и тромбоцитопоэза, к недостаточности костно-мозгового кроветворения.
Хронический лимфолейкоз - это доброкачественная опухоль лимфатической ткани. Клетки опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты. Увеличивается количество лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке, печени.
Костный мозг красного цвета с участками желтого. Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатические фолликулы кишечника. Печень, почки и селезенка увеличены. Лейкемическая инфильтрация отмечается во многих органах средостения, брыжейке, миокарде, серозных и слизистых оболочках.
Парапротеинемические лейкозы. В группу парапротеинемических лейкозов входят опухоли из В-лимфоцитов:
- миеломная болезнь;
- первичная макроглобулинемия (болезнь Вандельстрема); болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).
Опухолевые клетки синтезируют однородные иммуноглобулины или их фрагменты, так называемые патологические иммуноглобулины. Наибольшее значение имеет миеломная болезнь. Наиболее часто миеломная болезнь развивается в возрасте 45-60 лет. Одинаково часто болеют мужчины и женщины. В селезенке, печени, почках, легких, лимфатических узлах отмечаются миеломные метастазы. В почках развивается нефроз, склероз. Отмечается отек миокарда, легких. В легких и почках обнаруживаются воспалительные изменения в виде пневмонии и пиелонефрита. В органах откладывается известь, а также измененный белок - амилоид.
Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток. Постоянно наблюдаются лейкозные разрастания (инфильтраты, пролифераты) в костном мозге, часто в селезёнке, лимфатических узлах, печени, других органах и тканях.
Лейкозная инфильтрация нередко обусловливает увеличение размеров и веса органов, возможно образование обширных узловатых разрастаний. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагии, дистрофические и некротически-язвенные изменения, осложнения инфекционной природы.
Перечисленные специфические и неспецифические изменения, тесно связанные между собой, определяют патологоанатомическую картину.
В зависимости от стадии заболевания, формы лейкоза, проведённого лечения объём лейкозных разрастаний и их распространённость в организме, интенсивность сопутствующих изменений могут быть выражены в различной степени. При лечении цитостатическими средствами изменения часто отличаются от типичных патологоанатомических проявлений заболевания.
Патологоанатомическая диагностика лейкозов и их частных форм основывается на анализе секционных данных и прижизненном исследовании кроветворных органов, главным образом костного мозга, с помощью трепанобиопсии. Реже объектом прижизненного изучения являются:
- удалённые с диагностической целью увеличенные лимфатические узлы;
- узловатые разрастания различной локализации;
- биопсийный материал печени;
- удалённая селезёнка.
Острые лейкозы характеризуются разрастанием малодифференцированных лейкозных (бластных) клеток.
При патологоанатомическом исследовании проявления различных форм острого лейкоза сходны между собой, в связи с чем их дифференциация на секции не представляется возможной. При вскрытии умерших признаки лейкоза могут быть выражены в различной степени в зависимости от распространённости процесса. При развёрнутой картине острого лейкоза костный мозг плоских костей тёмно-красного, розово-красного цвета, сочный, жировой костный мозг в трубчатых костях замещается лейкозными разрастаниями.
В ряде случаев выявляется увеличение селезёнки, лимфатических узлов, однако, которое, печени, выражено не столь значительно, как при хроническом лейкозе.
Селезёнка
Вес селезёнки в большинстве случаев увеличивается в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, реже – размеры и вес селезёнки остаются нормальными даже при наличии лейкозной инфильтрации, иногда возможно её значительное увеличение (до 700-1000 г).
Зависимости между степенью спленомегалии и длительностью заболевания (по клиническим данным), а также формой острого лейкоза не установлено. Ткань селезёнки на разрезе красного цвета, со стёртым рисунком строения, иногда имеются инфаркты, пульпа даёт обильный соскоб. Разрывы капсулы даже при массивной лейкозной инфильтрации возникают редко.
Лимфатические узлы
Увеличение лимфатических узлов может быть выражено в различной степени и обычно является системным, иногда увеличены лимфатические узлы одной анатомической области. В некоторых случаях лимфатические узлы не увеличены. Поражённые лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны между собой, ткань их розово-красного цвета.
Печень
Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. Специфические разрастания часто выявляются в желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание дёсен, увеличение миндалин, групповых фолликулов (пейеровых бляшек) тонкой кишки и солитарных фолликулов толстой кишки, участки диффузного утолщения стенки желудка и кишечника.
Характерны обширные очаги некроза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с изъязвлением. Изредка наблюдается перфорация стенки кишки, перитонит. При значительной распространённости процесса узелковые или диффузные беловатые разрастания лейкозной ткани выявляются в коже, сердце, почках, плевре, эпикарде, половых органах, а у детей – в вилочковой железе. На фоне системной лейкозной инфильтрации у детей примерно в 50% случаев и у взрослых в 10% случаев острых лейкозов, нелеченных или устойчивых к терапии, наблюдаются обширные узловатые разрастания различной локализации.
Нервная система
При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы – нейролейкоз – в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепных нервов. Такое поражение имеет место при различных формах острого лейкоза чаще всего при остром лимфобластном лейкозе у детей. Лейкозная инфильтрация мозговых оболочек может быть изолированной или сочетается с патологическими изменениями вещества головного мозга.
Выявляется очаговое или диффузное утолщение паутинной оболочки, обширные кровоизлияния в ней, реже поражается твёрдая мозговая оболочка. При лейкозной инфильтрации головного мозга обнаруживаются множественные тёмно-красные очаги – от точечных до нескольких сантиметров в диаметре, преимущественно в белом веществе. Иногда возникают обширные участки красного размягчения вещества мозга с прорывом в желудочки мозга и под твёрдую мозговую оболочку.
При острых лейкозах выражены сопутствующие изменения, обусловленные недостаточностью кроветворения и лейкозной инфильтрацией:
- множественные кровоизлияния;
- обширные некротически-язвенные процессы;
- осложнения инфекционной природы.
В ряде случаев эти изменения при вскрытии выступают на первый план, а признаки лейкоза выражены слабо или даже отсутствуют (органы не увеличены в размерах, у взрослых в диафизах трубчатых костей сохраняется жировой костный мозг). Такая картина может иметь место не только под влиянием лечения, но иногда и у больных, не подвергавшихся лечению. В подобных случаях диагностика острых лейкозов на вскрытии затруднена и возможна только после микроскопии.
При микроскопическом исследовании дифференциальная диагностика форм острого лейкоза основывается на цитохимических особенностях бластных клеток, образующих лейкозные разрастания. Строение бластных клеток, частота специфического поражения различных внутренних органов, характер расположения в них лейкозных инфильтратов отличаются при разных формах весьма относительно, в связи с чем не могут служить основными критериями для установления формы острого лейкоза.
В практической работе патологоанатомов при исследовании материала биопсий, полученного из кроветворных органов, и секционного материала форма острого лейкоза обычно устанавливается с учётом данных цитохимического изучения прижизненных мазков периферической крови и пунктатов костного мозга.
Идентификация формы острого лейкоза при исследовании тканевых срезов осуществляется с помощью гистохимических методик, включающих методы определения пероксидазы, гликогена на основании ШИК-реакции, активности неспецифической эстеразы (с субстратом α-нафтилацетата и инкубацией контрольных срезов в среде с добавлением фторида натрия). Для контроля и более детальной дифференциации обычно проводят также выявление липидов чёрным суданом, активности хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы.
Гистохимическому исследованию подлежат ткани, взятые только в первые часы после смерти. Оценку результатов следует проводить на тонких срезах (до 5 мкм) при большом увеличении микроскопа. В связи с тем, что в тканевых срезах трудно выявить положительную ШИК-реакцию в гранулярной форме и степень активности кислой фосфатазы, особенно при небольшом количестве положительно реагирующих бластов, гистологическое исследование целесообразно сочетать с цитохимическим изучением клеток в отпечатках с кроветворных органов. У больных на стадии лечения определение формы острого лейкоза затруднено в связи с частым изменением цитохимических свойств бластов под влиянием цитостатических средств. В таких случаях при исследовании биопсийного и секционного материала форма острого лейкоза диагностируется на основании результатов цитохимического изучения лейкозных клеток периферической крови и костного мозга до начала лечения.
В костном мозге, по данным трепанобиопсии, на первых стадиях заболевания скопления бластных клеток являются очаговыми, в достаточном количестве обнаруживаются элементы деятельного костного мозга. Нередко наблюдаются острые расстройства кровообращения, участки гипоплазии, могут обнаруживаться некрозы.
Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением числа и размеров лейкозных разрастаний, их слиянием, а затем диффузной инфильтрацией ткани костного мозга. Количество нормальных кроветворных клеток заметно уменьшается. Часто имеется инфильтрация надкостницы, возможно распространение процесса в окружающие мягкие ткани.
Развитие лейкозных разрастаний сопровождается выраженным рассасыванием костной ткани, преимущественно по типу гладкой резорбции. Очень редко в этом процессе принимают участие остеокласты. Вследствие частичного, а местами и полного рассасывания костных балок происходит значительное расширение костномозговых полостей, истончение, а в некоторых участках разрушение кортикального слоя.
В раннем детском возрасте резкие изменения наблюдаются в зоне энхондрального окостенения.
При острых лейкозах редко отмечается очаговое новообразование атипичной костной ткани, богатой остеоидом, разрастание фиброзной ткани. Наряду с мелкими фокусами некроза иногда возникают обширные инфарктообразные коагуляционные некрозы, определяемые в виде жёлто-белых сухих участков; в окружности наблюдаются кровоизлияния, возможно скопление макрофагов. В области лейкозных разрастаний нередко обнаруживается истончение и частичный распад ретикулярных волокон.
Описаны наблюдения с очаговым или диффузным миелофиброзом, который чаще выявляется при миелобластном лейкозе. В таких случаях при пункции обычно не удаётся получить костный мозг и для установления диагноза необходимо исследование материала трепанобиопсии.
Лейкозная инфильтрация ткани селезёнки и лимфатических узлов сопровождается уменьшением размеров и числа фолликулов вплоть до полного их исчезновения. В селезёнке часто наблюдается инфильтрация трабекул с разволокнением стенок трабекулярных сосудов, с деформацией и сужением их просвета, имеются поля кровоизлияний. В лимфатических узлах вначале возникают очаговые инфильтраты, которые по мере прогрессирования болезни увеличиваются в размерах, и поражение становится диффузным.
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
II. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ГЛАВА 12. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ: АНЕМИИ, ЛЕЙКОЗЫ, ЛИМФОМЫ
Анемия (общее малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто сопровождается и снижением количества эритроцитов.
Принципы классификации анемий: по этиологии и патогенезу (анемии вследствие кровопотери, вследствие усиленного разрушения эритроцитов, обусловленные недостаточностью эритропоэза), по морфологической характеристике эритроцитов, среднему содержанию гемоглобина в эритроците, характеру течения, функциональному состоянию костного мозга, особенностям метаболизма железа.
Виды анемий: постгеморрагическая (острая и хроническая), гемолитическая, дизэритропоэтическая, железодефицитная, мегалобластная (Аддисо- на-Бирмера, пернициозная, В 12 -дефицитная и подобные), апластическая (гипопластическая).
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Все опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на 2 большие группы - лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные; по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические.
Классификация лейкозов: острые (бластные) - лимфобластные В- и Т-лейкозы и миелобластные. Острые миелобластные лейкозы: с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием, миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный. Отдельную подгруппу формируют острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и ряд других).
Хронические лейкозы миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный)
лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Ва- кеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.
Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосатоклеточный; хронический Т-клеточный.
Плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.) состоят из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозгу, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.
Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезенке, тимусе, мукозассоциированной лимфоидной ткани (MALT), реже - в любых других тканях и органах (экстранодальные лимфомы). При прогрессировании опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга, других органов, опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).
Классификация лимфом: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз), лимфомы из В-клеток, лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние 2 группы лимфом традиционно обозначают термином «неходжкинские лимфомы».
Рис. 12-1. Макропрепараты (а-г). Селезенка при хроническом миелолейкозе: селезенка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса до нескольких килограммов), на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, с желтовато-белыми и красновато-бурыми плотными очагами под капсулой (ишемические инфаркты разной давности) (а, г - препараты Л.В. Кактурского; б, в - препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-1. Окончание
Рис. 12-2. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом миелолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена. Окраска гематоксилином и эозином: а, б - х 200
Рис. 12-3. Макропрепараты (а, б). Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе: лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового цвета, местами с мелкими кровоизлияниями (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-3. Окончание
Рис. 12-4. Микропрепараты (а, б). Печень при хроническом лимфолейкозе: выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии и липофусциноза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-5. Микропрепараты (а, б). Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе: костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 400
Рис. 12-6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе: патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из )
Рис. 12-7. Макропрепараты (а, б). Фрагмент теменной кости при миеломной болезни: множественные округлые, размером до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого вещества плоской кости свода черепа, особенно хорошо видимые на просвет (1); (б - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-8. Электронограмма. Миеломная клетка: в цитоплазме резко расширенные канальцы эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично расположенное ядро (2); (из )
Рис. 12-9. Макропрепарат. Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе): селезенка резко увеличена (спленомегалия), плотной консистенции, с гладкой поверхностью, на разрезе ее ткань пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезенка»); (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 12-10. Микропрепараты (а-г). Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант: рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза).
а, б - окраска гематоксилином и эозином; в, г - иммуногистохимический метод; в - диагностические клетки с экспрессией CD15; г - с экспрессией CD30; х 400 (в, г - препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-10. Окончание
Рис. 12-11. Микропрепарат. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии: в ткани печени выявляются множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д. 1 - клетки кроветворной ткани, 2 - жировая дистрофия гепатоцитов (из )
Рис. 12-12. Макропрепараты (а-в). Пиоидный (гноевидный) костный мозг диафиза бедренной кости (а), тел позвонков (б) и выраженное увеличение размеров и массы печени (гепатомегалия) (в) при хроническом миелолейкозе (б - препарат Л.В. Кактурского)
Рис. 12-13. Геморрагический синдром (пурпура) при остром лейкозе (а-г): множественные петехиальные и сливные кровоизлияния в кожу (а), слизистую оболочку желудка (б), эпикард (в), мягкие мозговые оболочки (г) (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-13. Окончание
Рис. 12-14. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при остром миелобластном лейкозе: положительная иммуногистохимическая реакция на миелопероксидазу в бластных клетках: х 200 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-15. Макропрепараты (а-в). Злокачественная лимфома переднего средостения (а-б) и брыжеечных лимфатических узлов (в) (в - препарат И.Н. Шестаковой)
Рис. 12-15. Окончание
Рис. 12-16. Микропрепараты (а, б). Биоптат лимфатического узла при Т-клеточной лимфобластной лимфоме (лим-
фосаркоме): а - диффузная пролиферация лимфобластов, б - экспрессия CD10 в лимфобластах.
а - окраска гематоксилином и эозином, б - иммуногистохимический метод; а - х200; б - х400 (препараты Г.А. Франка)
Рис. 12-17. Микропрепарат. Биоптат лимфатического узла. Лимфома Беркитта: картина «звездного нёба». Окраска гематоксилином и эозином: х 100 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-18. Микропрепарат. Трепанобиоптат костного мозга при мегалобластной анемии: гиперплазия эритрокариоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином: х400 (препарат Г.А. Франка)
Рис. 12-19. Макропрепараты (а-г). Геморрагический шок при острой постгеморрагической анемии: а - «шоковая» почка (некротический нефроз, множественные сливные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек); б - острое малокровие селезенки-умень- шенная, дряблой консистенции селезенка, с умеренным соскобом на разрезе; в - петехиальные и сливные кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца; г - «шоковое» легкое - выраженный отек, очаги кровоизлияний, ателектазов, увеличенных в объеме, и массе легких
Рис. 12-19. Окончание
Рис. 12-20. Микропрепараты (а-б). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок. ДВС-синдром: фибриновые микротромбы (красного цвета): а - в просвете легочных вен; б - в синусоидах красной пульпы селезенки. Окраска по Marcius-Scarlet-Blue (MSB), а - х 100, б - х 200 (препараты А.В. Добрякова)
