Paroksizmalna nočna hemoglobinurija. Aplastična anemija pri odraslih. Klinične smernice Simptomi in klinični potek

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija je huda pridobljena patologija skupine hemolitičnih anemij. Marchiafava-Micelijeva bolezen ali Strübing-Marchiafava bolezen, druga imena za to patologijo, povzroči uničenje rdečih krvnih celic. Bolezen je zelo redka, na 500 tisoč prebivalcev se lahko pojavi 1 oseba s to patologijo.

Da ne bi skrbeli za razvoj možnih zapletov in posledic patologije, morate vedeti, kaj predstavlja diagnoza paroksizmalne nočne hemoglobinurije, simptomi in zdravljenje patologije.

Vzroki hemoglobinurije

Kot je navedeno zgoraj, je paroksizmalna nočna hemoglobinurija zelo redka bolezen, poleg tega se patologija najpogosteje pojavlja pri ljudeh, starih od 20 do 40 let. Medicinski praksi so znani tudi primeri razvoja bolezni v starosti ali pri otrocih, vendar je njihov delež zanemarljiv odstotek.

Vzrok za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo (PNH) velja za mutacijsko reakcijo gena matične celice (PIG-A), ki je sestavni del kromosoma X v kostnem mozgu, kot odziv na vpliv neidentificiranih dejavnikov vpliva. Nekateri viri trdijo, da vzroki za gensko mutacijo niso znani.

Drugi trdijo, da se hemoglobinurija lahko razvije v ozadju nalezljivih bolezni, pljučnice, poškodb, zastrupitve, hipotermije in opeklin ter celo hudega fizičnega stresa.

Toda enotnega mnenja o etiologiji patologije še ni bilo.

Ugotovljena je bila jasna povezava med razvojem diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije kot simptoma spremljajoče patologije. Medicinske raziskave Dokazano je, da se PNH razvije kot posledica aplastične anemije in drugih patologij žilni sistem v 30% primerov.

Dobro znan argument je, da lahko že ena mutirana celica povzroči razvoj hude oblike patološkega stanja. Med nastajanjem rdečih krvničk, ki poteka v kostnem mozgu, se izvorne celice delijo, dozorijo in sprostijo v krvni obtok. En spremenjeni gen je razdeljen na drug par, ti pa na drug par itd. To pomeni, da se ena celica samopodvoji in postopoma napolni kri s poškodovanimi rdečimi krvničkami.

Bistvo poškodbe rdečih krvničk je nepopolna ali odsotna beljakovinska membrana, ki služi za zaščito celic pred imunski sistem. Ob najmanjši okvari celice jo imunost telesa uniči, kar povzroči diagnozo, kot je hemoliza - intravaskularno uničenje rdečih krvnih celic, za katero je značilno sproščanje čistega hemoglobina v kri.

Enak proces se pojavi pri kronični hemolitični anemiji, zato je paroksizmalna nočna hemoglobinurija njen analog ali, kot pogosto trdijo zdravniki, njena akutna pridobljena oblika. Glavna in edina razlika med temi patologijami je načelo njihovega razvoja.

Hemolitična anemija je prirojena patologija, hemoglobinurija je pridobljena. Okvara rdečih krvnih celic se lahko razširi tudi na druge trdne elemente žilne tekočine: levkocite in trombocite.

Simptomi nočne hemoglobinurije

Simptomi bolezni Marchiafava-Micheli so odvisni od vzročne klasifikacije patologije. Kot je bilo ugotovljeno, je bolezen lahko neodvisna, glede na to se razlikuje idiopatska oblika PNH. Zaradi razvoja patologije v ozadju aplastične anemije se paroksizmalna nočna hemoglobinurija pojavi v obliki sindroma. Najredkejša oblika se šteje za idiomatsko obliko PNH, ki se pojavi v ozadju hematopoetske hipoplazije.

Nemogoče je določiti različne simptome za katero koli obliko bolezni, saj je zelo spremenljiva. Potek bolezni je lahko navzven asimptomatičen, v tem primeru je patologijo mogoče identificirati le z laboratorijsko diagnozo. Drugi bolniki doživljajo hud anemični sindrom.

Na splošno je mogoče opredeliti majhno posplošitev vseh možnih manifestacij nočne hemogloburije in tako poudariti glavno simptomatsko sliko.

• Proces hemolize (uničenje rdečih krvnih celic in hemoglobina) se pojavi predvsem ponoči (nočna hemoglobinurija), zato bo pri jutranjem uriniranju barva urina temno rjava. Podnevi in ​​zvečer se ta znak ne opazi.
• Zaradi kvantitativnega zmanjšanja rdečih krvnih celic opazimo anemični sindrom. Njegove manifestacije so neposredno povezane z kisikovo stradanje organov in tkiv. Zato lahko bolnik doživi glavobole, omotico, utripajoče črne lise pred očmi, splošno šibkost, utrujenost, napade angine in tahikardijo.

• Če je povezan nalezljive bolezni, krvavitve, telesna aktivnost itd., se lahko razvije hemolitična kriza, ki se kaže v močnem skoku količine hemoglobina v žilni tekočini, pa tudi v hudem slabem počutju, zvišani telesni temperaturi, bolečinah v kosteh, zlatenici kože in zmerni splenomegaliji. (povečana vranica).
• Hemoglobinurijo spremlja kršitev koncentracije dušikovega oksida v plazmi, ki tako v ozadju kriz kot v hudih primerih patologije povzroča erektilno disfunkcijo pri moških.
• Zaradi okvare trombocitov (krvnih celic, odgovornih za strjevanje krvi) se lahko pojavijo krvni strdki, ki jih največkrat opazimo v venah. Enak proces lahko sproži snov, ki se sprosti ob uničenju trdnih krvnih celic. Povzroča povečano koagulabilnost žilne tekočine, kar določa nagnjenost k nastanku trombov. Takšne kršitve lahko vodijo v smrt.

Najbolj izrazite simptome paroksizmalne nočne hemoglobinurije je mogoče dobiti z laboratorijsko diagnozo. Študije bodo pokazale raven hemoglobina v krvi, stanje celic, prisotnost trombopenije in levkopenije, raven železa in drugih elementov v sledovih itd. Popolna in natančna diagnoza hemoglobinurije traja veliko časa, saj to bolezen je mogoče skrbno skriti pod krinko drugih patologij.

Zato je najbolj racionalen način za pravočasno odkrivanje Marchiafava-Micelijeve bolezni redni preventivni pregled.

Zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Obdobje odkrivanja paroksizmalne nočne hemoglobinurije določa potrebne metode zdravljenja in določa napoved izida patologije, ki je v večini primerov neugodna. To se zgodi zaradi pomanjkanja posebnega vzroka za razvoj in nezmožnosti njegove odprave. Zato ni posebne metode zdravljenja PNH.

Vse terapevtski ukrepi namenjen odpravljanju simptomatskih manifestacij. Edini učinkovit način, da se popolnoma znebite mutiranih celic, je presaditev rdečega kostnega mozga (mesta, kjer nastajajo krvne celice).

Z razvojem hemolitične krize, akutna oblika hemolizo, bolniku predpišemo večkratne transfuzije rdečih krvničk. Takih transfuzij je lahko 5 ali več. Število posegov in njihova pogostost se določita s ponavljajočimi se testi in se izvedeta med naslednjim razmnoževanjem okvarjenih rdečih krvničk.

V redkih primerih se vranica odstrani. Znaki, ki vodijo do splenektomije, vključujejo močno povečanje organa in razvoj infarkta.

Preostali terapevtski ukrepi so sestavljeni iz jemanja različnih vrst zdravil, ki lajšajo potek patologije. Glavna zdravila so zdravila iz skupine steroidnih hormonov, citostatiki, pa tudi železo in folna kislina.

Nerobol

Zdravilo, ki ga zdravniki najpogosteje predpisujejo za boj proti simptomatskim manifestacijam paroksizmalne nočne hemoglobinurije, je zdravilo Nerobol. to hormonsko zdravilo skupino anaboličnih steroidov. Delovanje zdravila je usmerjeno v:

• za spodbujanje sinteze beljakovin v bolnikovem telesu, ki jih primanjkuje okvarjena membrana rdečih krvnih celic;
• blagodejno vpliva na presnovo dušika;
• upočasni izločanje kalija, žvepla in fosforja, ki so potrebni za normalno sintezo beljakovin;
• povzroči povečano fiksacijo kalcija v kosteh.

Po zaužitju tega zdravila se pri bolniku poveča apetit, intenzivno poveča mišična masa, pospeši se poapnenje kosti in bistveno izboljša splošno stanje telesa.

Uporaba zdravila se začne z 10 g, postopoma se poveča na 30 g v 1-2 odmerkih na dan. Za otroke je odmerek zdravila 1 tableta vsak drugi dan, v hudih oblikah dnevno. Potek zdravljenja z Nerobolom je od 2 do 3 mesece.

Po prenehanju uporabe zdravila se pri mnogih bolnikih pojavi povečana hemoliza.

Uporaba zdravila Nerobol se lahko izvaja strogo po navodilih lečečega zdravnika.

Heparin

Heparin je neposredni antikoagulant - sredstvo za zaviranje strjevanja krvi. Za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo je predpisano za preprečevanje krvnih strdkov, ki otežujejo potek bolezni.

Odmerjanje in pogostost uporabe sta popolnoma individualizirana, odvisno od kompleksnosti patologije in tveganja za nastanek krvnih strdkov v žilah.

Po koncu tečaja heparina zdravnik predpiše posredne antikoagulante za vzdrževanje normalne ravni koagulacije.

Ekulizumab je zdravilo, ki je sestavljeno iz humaniziranih monokanalnih protiteles. Načelo delovanja zdravila je zaustaviti intravaskularno hemolizo in neposredno preprečiti komplement krvi. Posledično se naravno uničenje okvarjenih rdečih krvničk s strani imunskega sistema telesa ustavi.

To zdravilo je najdražje zdravilo na svetu. Njegov mehanizem delovanja in razvoja možne posledice aplikacije niso bile dovolj raziskane.

Dodatki železa in folne kisline

Če pride do motenj v delovanju rdečega kostnega mozga, pride do pomanjkanja železa in folne kisline, ki sta potrebna za normalno hematopoezo. Terapevtsko zdravljenje PNH vključuje jemanje pripravkov teh mikroelementov za nadomestilo patoloških izgub.

Odmerjanje in način jemanja zdravila določi lečeči zdravnik. Najpogosteje predpisani so Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls itd. Ta zdravila vsebujejo kompleks mikroelementov, potrebnih za normalno nastajanje trdnih delcev krvi v rdečem kostnem mozgu.

Podpora za jetra

Okrepljena terapija v boju proti paroksizmalni nočni hemoglobinuriji močno vpliva na jetra. V odsotnosti podporne terapije za jetra lahko preprosto odpove. Zato je pomembno jemati hepatoprotektivna zdravila. To so lahko naslednja zdravila:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

Poleg tega obstajajo številni izdelki, ki pomagajo obnoviti jetrne celice. Sem spadajo buče, suhe marelice, alg, oljčno olje, mlečni izdelki in še veliko več. Glavna stvar je, da v trenutkih oslabelosti jeter tega ne poslabšate z nezdravo hrano.

Po identifikaciji bolezni zdravniki dajejo netočne napovedi. Statistični podatki pravijo, da lahko bolnik po diagnozi živi na vzdrževalni terapiji približno 5 let.

Zaradi neznanega izvora bolezni in negotovosti o vzrokih za njen razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije ni mogoče preprečiti.

zaključki

Marchiafava-Micelijeva bolezen ali paroksizmalna nočna hemoglobinurija je resna bolezen, ki tudi pri intenzivna nega vodi v smrt. Edina možna ozdravitev je presaditev rdečega kostnega mozga, v katerem nastanejo krvne celice. Poleg tega patologija povzroči razvoj sočasnih bolezni, ki niso nič manj nevarne za bolnikovo stanje.

Zato zdravniki soglasno trdijo, da je najboljši način za preprečevanje kakršne koli patologije redni popoln zdravniški pregled. Možno je, da če je bolezen šele v fazi nastajanja, jo je mogoče trajno odstraniti. Pri tako resnih boleznih je glavni problem čas. Moral bi skrbeti zase in za svoje telo.

Lastniki patenta RU 2574968:

Izum se nanaša na medicino, in sicer na laboratorijsko diagnostiko, in se lahko uporablja za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije. Da bi to naredili, preučevani vzorec krvi obarvamo z monoklonskimi protitelesi CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC). Prisotnost klona PNH med eritrociti in retikulociti ocenjujemo z odsotnostjo zaščitnega proteina CD59 na membrani retikulocitov, izoliranih z vrati CD235a - paneritrocitnim markerjem in CD71 - receptorjem za transferin. Za oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ se zbere vsaj 20.000 dogodkov, odvisno od vrat CD71+ se izdela graf FSC(log) proti SSC(log), na katerem so retikulociti izolirani z uporabo dodatnih vrat CD71str, s čimer se populacija retikulocitov očisti od ostankov in dubletov z uporabo metode sekvenčnega prehoda. Če je 100 % CD59-pozitivnih retikulocitov, se oceni odsotnost klona PNH in diagnosticira odsotnost paroksizmalne nočne hemoglobinurije. Če se pri bolniku s kliničnimi simptomi odkrijejo negativni CD59 retikulociti in je vrednost dobljenih kazalnikov večja od 1%, se poda diagnostični zaključek o prisotnosti klona PNH in za potrditev diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije je potrebna dodatna študija. se priporoča v skladu z mednarodnim standardiziranim protokolom. Če se odkrijejo CD59-negativni retikulociti in je vrednost dobljenih indikatorjev 0,1-1%, se oceni prisotnost manjšega klona PNH in je priporočljivo ponovno določiti klon PNH po 6 mesecih, da se preveri povečanje njegovega vrednost in razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije, in če je ta velikost potrjena, se klonu diagnosticira subklinična oblika paroksizmalne nočne hemoglobinurije brez klinični znaki. Uporaba večparametrskega prehoda celic CD71+ omogoča izključitev debrisov, dubletov in nespecifično vezanih monoklonskih protiteles iz analize. 1 bolan.

Izum se nanaša na področje medicine, in sicer na klinične in laboratorijske diagnostične metode, in se lahko uporablja za presejalno diagnostiko paroksizmalne nočne hemoglobinurije (PNH).

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija je redka bolezen.

PNH nastane zaradi mutacije v genu PIG-A. Posledično pride do sinteze sidra glikozilfosfatidilinozitola (GPI), ki pritrdi številne molekule na membrano krvnih celic (vključno s CD24 na granulocitih, CD14 na monocitih, CD59 na eritrocitih in njihovih prekurzorjih), ki ščitijo krvne celice pred učinki sistem komplementa je moten.

Membrana rdečih krvnih celic je najbolj izpostavljena membransko napadalnemu kompleksu in v odsotnosti zaščitnega proteina CD59 pride do hemolize rdečih krvnih celic.

Za PNH so značilni intravaskularna hemoliza, anemija, hemoglobinurija, trombotični zapleti, disfagija, letargija, erektilna disfunkcija, kronična odpoved ledvic in pljučna hipertenzija.

Poleg tega se lahko klon PNH pojavi pri aplastični anemiji, avtoimunski hemolitični anemiji in mielodisplastičnem sindromu. Povprečna starost za pojav PNH je 30-35 let. Incidenca paroksizmalne nočne hemoglobinurije je od 1 do 10:1 milijon ljudi. Stopnja nezdravljene umrljivosti zaradi paroksizmalne nočne hemoglobinurije je približno 35 % v 5 letih od začetka bolezni.

Trenutno so se pojavile celične tehnologije, ki so omogočile razvoj sodobnih metod zdravljenja te bolezni.

V zvezi s tem se je pojavila potreba po ustvarjanju natančnih diagnostičnih metod, ker Učinkovitost in ustreznost zdravljenja je odvisna od informativnosti, objektivnosti in dokazov diagnostičnih ukrepov ter popolnosti prejetih informacij, ki omogočajo oceno prisotnosti klona PNH in pojasnitev diagnoze.

Znana je metoda za odkrivanje PNH z uporabo metode Hem za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Reference - St. Petersburg: Peter, 2006, str. 82), ki temelji na stimulaciji inaktivacije sistema komplementa. kot posledica zakisljevanja vzorca krvi in ​​povečane občutljivosti nanj eritrocitov bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo. Rezultat testa Hem se oceni vizualno.

Metoda je sestavljena iz dodajanja 0,2 normalne raztopine HCl krvnemu serumu darovalca, ki je po antigenskem sistemu ABO primerljiv s pacientovim serumom, spremeni njegov serumski pH na 6,4 in s tem povzroči aktivacijo komplementa (razmerje serum/kislina 9:1) . Nato deset volumnov nakisane sirotke zmešamo z enim volumnom 50 % suspenzije opranih eritrocitov. Nato se izvede vizualna ocena nastale suspenzije. S paroksizmalno nočno hemoglobinurijo pride do hemolize rdečih krvnih celic in suspenzija postane rdečkasta ali rdeča, medtem ko normalne rdeče krvne celice pod enakimi pogoji niso hemolizirane.

Vendar pa tehnika nima zadostne občutljivosti za določanje manjših klonov PNH: najmanjša zaznavna velikost klona je 4,2–5 %. Hemova metoda ne daje informacij o velikosti klona.

Vse to ne omogoča ocene klona PNH v odstotkih, ki je ob odkritju bolezni med presejanjem izhodišče za kasnejše spremljanje in ustrezno zdravljenje.

Poleg tega je tehnika zelo delovno intenzivna in ne izpolnjuje sodobnih diagnostičnih zahtev.

Znana je tudi metoda za diagnosticiranje paroksizmalne nočne hemoglobinurije z uporabo saharoznega testa (»Problemi hematologije in transfuzije krvi«, 1972, avgust, 17(8)55-7, »Vrednotenje saharoznega testa za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije “, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radživilovskaya E.G.).

Metoda temelji na povečani občutljivosti eritrocitov bolnika s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo na proteine ​​sistema komplementa, v tem primeru zaradi dodatka saharoze.

Pacientovim rdečim krvnim celicam dodamo svež donorski serum, ki je enak bolnikovi krvni skupini. Rdeče krvne celice trikrat speremo s fiziološko raztopino (0,145 M NaCl), 100 μl citrirane ali defibrinirane krvi dodamo v 900 ml raztopine saharoze in inkubiramo 30 minut pri 37 °C ali 23 °C. Epruvete nato centrifugiramo in v supernatantu ocenimo vidno hemolizo. Če pride do hemolize, se njena stopnja, izražena v odstotkih, izračuna iz koncentracije hemoglobina v supernatantu, ki se določi z metodo cianmethemoglobina.

Vzorce polne krvi zmešamo v razmerju 9:1 s 3,2 % raztopino natrijevega citrata ali 0,1 M raztopino oksalata in celotno kri defibriniramo tako, da 2 ml krvi dodamo 4 mm stekleno kroglico. Alikvoti polne krvi in ​​plazme brez trombocitov se zmešajo v različnih razmerjih. Izotonično raztopino saharoze pripravimo tako, da raztopimo 0,27 mol posebnega saharoznega reagenta v 91 ml 50 mM NaH 2 PO 4 in 9 ml NaHPO 4. Po potrebi pH uravnamo na 6,1 z majhnimi koncentracijami NaOH. V končni volumen se vlije 1000 ml vode.

Epruvete centrifugiramo in supernatant ocenimo glede vidne hemolize. Odstotek hemolize je izračunana vrednost, izračunana iz koncentracije supernatanta hemoglobina, določenega s cianmethemoglobinsko metodo. Pripravljena sta tudi dva druga alikvota - 100 % hemoliza in "ničelna" hemoliza (brez rdečih krvničk) za oceno vzorca.

Pomanjkljivost te metode je pomanjkanje občutljivosti in specifičnosti za diagnosticiranje bolezni: najmanjša zaznavna velikost klona - 4,2-5% ne daje natančne predstave o velikosti klona, ​​medtem ko je lahko prisoten v bolnikovem telesu. krvi pri nižjih vrednostih - manj kot 4,2%. Slabosti te metode vključujejo tudi njeno delovno intenzivnost.

Znana je tudi metoda za diagnosticiranje klona PNH (Rosse WF. Spremembe rdečih krvnih celic pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), vključno z merjenjem in analizo stopnje hemolize pri različnih koncentracije komplementa. Ta test kaže, da se celice PNH lizirajo pri nižjih koncentracijah kot normalne celice.

S pomočjo ta test določiti populacije celic z vmesno občutljivostjo na proteine ​​komplementa (tip II) med normalnimi eritrociti (tip I) in patološkimi eritrociti pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji (tip III). Vendar je metoda delovno intenzivna in jo je težko standardizirati. Pri uporabi testa lahko zgrešite majhne populacije nenormalnih celic.

Obstaja znana metoda za izolacijo retikulocitov s CD71 za določitev klona PNH s pretočno citometrijo med retikulociti in granulociti (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for routine paroxysmal nocturnal hemoglobinuria testing based on immature reticulocytes and granulocytes. - ClinicalCytometry, 07. 2012 - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Pacientovo polno kri pregledamo in razredčimo v fiziološki raztopini s fosfatnim pufrom 1:100. V dve epruveti dodamo 50 μl razredčene krvi, nato izvedemo barvanje: v prvo epruveto 10 μl monoklonskih protiteles (mAbs) proti CD71 in 20 μl mAbs proti CD59; V drugo epruveto se doda 10 µl izotipskega kontrolnega IgGl. Rezultati so ocenjeni z uporabo histogramov z enim parametrom.

Poleg tega metoda analizira tudi granulocite z uporabo kombinacij mAbs: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Po tej metodi je občutljivost določanja klona PNH med granulociti 1 %, občutljivost določanja klona PNH med retikulociti je 5 %. Vendar pa je bila predlagana metoda preizkušena na majhnem številu bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo (n=8) in s klonom PNH manjšim od 1 % (pri ocenjevanju na granulocitih in v skladu s tem manj kot 5 % pri določanju na retikulocitih). ) (n=7). Prav tako občutljivost določanja klona na retikulocite (5%) ne omogoča uporabe tehnike za hkratno oceno klona med granulociti in retikulociti. Hkrati med vzorci krvi bolnikov s sumom na PNH ni bilo tistih z velikostjo klona 1-24%, kar ne daje popolne slike o korelaciji vrednosti v tem območju. S tem pristopom je prehod retikulocitov otežen zaradi odsotnosti pan-eritrocitnega markerja (CD235a) v plošči, ki je še posebej potreben za izolacijo čiste populacije in odstranjevanje ostankov in dvojnikov. Poleg tega je treba za objektivno oceno klona PNH oceniti več deset tisoč celic. En test s predlagano metodo zahteva veliko količino protiteles. Skupno število zbranih (CD71) dogodkov (2000 dogodkov) morda ne bo zadostovalo za identifikacijo klona.

Tako je bila znana metoda testirana na majhnem številu bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo in klonom PNH; celice, ki se nespecifično vežejo na mAbs CD71, bodo verjetno popačile rezultate analize. Poleg tega se za to analizo uporablja 6 vrst monoklonskih protiteles, od tega 2 uporabljeni dvakrat, kar se odraža v visoki ceni uporabljenega panela mAb. Metodo smo testirali na 8 bolnikih s PNH, 7 jih je imelo vrednost klona pod pragom občutljivosti (1 % za granulocite, 5 % za retikulocite). Ta metoda ne rešuje problema zanesljive identifikacije minornih klonov PNH in ne dokazuje visoke občutljivosti metode.

Kot najbližji analog je znana metoda za diagnosticiranje paroksizmalne nočne hemoglobinurije s pretočno citometrijo, ki jo je predlagalo Mednarodno združenje za klinično citometrijo (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Smernice za diagnozo in spremljanje paroksizmalne nočne hemoglobinurije in povezane z motnjami pretočna citometrija, na spletu: 28. APR 2010.DOI:10.1002/cyto.b.20525).

Metoda vključuje proučevanje prisotnosti GPI-vezanih proteinov na granulocitih, monocitih in eritrocitih. Študija je sestavljena iz dveh stopenj: priprave vzorca in nadaljnje analize na pretočnem citometru.

Za analizo rdečih krvničk polno kri razredčimo s fosfatnim pufrom v razmerju 1:100, 10 μl polne krvi dodamo k 990 μl fosfatno pufru; Nato dodamo 40 μl nastale celične suspenzije v označeno epruveto. Za obarvanje eritrocitov se celični suspenziji dodajo monoklonska protitelesa, konjugirana s fluorokromom CD59, označenim s CD235FITC, oziroma s PE. Po 30-minutni inkubaciji z monoklonskimi protitelesi v temi vzorce speremo, da odstranimo nevezana monoklonska protitelesa. Za analizo eritrocitov dvakrat izperemo s centrifugiranjem vzorca v 4 ml fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom pri 1500 obratih na minuto 5 minut, nato vzamemo supernatant, celice resuspendiramo in dodamo 500 μl fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom za nadaljnje analizo.

Za zbiranje in analizo rdečih krvnih celic na pretočnem citometru se s programsko opremo naprave ustvarijo naslednji grafi:

Graf-FS(log) proti (proti) SS(log), na katerem je izolirana populacija eritrocitov (ustvarjena so vrata RBC) in izločeni ostanki, trombociti in agregati eritrocitov;

Graf CD235a(log) proti FS(log) odraža dogodke iz vrat RBC, da jasneje poudari populacijo eritrocitov, populacijo eritrocitov, ki je pozitivna na marker CD235a, in ustvari nova vrata (CD235a+)

CD59(log) proti CD235a, (histogram prikazuje dogodke, ki jih je povezal CD235a+). Histogram prikazuje stopnjo izražanja CD59 na rdečih krvničkah. Celice brez pomanjkanja CD59 - tip I so normalni eritrociti, celice z delnim pomanjkanjem izražanja CD59 so klon PNH tipa II, celice, ki ne izražajo CD59, torej eritrociti s popolnim pomanjkanjem CD59 so klon PNH tipa III.

Po metodi se zbere vsaj 50.000 citometričnih dogodkov.

Za pripravo na analizo granulocitov in monocitov dodajte 100 μl periferne krvi v dve označeni epruveti. Nato se za barvanje z označenimi monoklonskimi protitelesi v vsako epruveto doda drugačna kombinacija označenih monoklonskih protiteles:

kombinacija označenih monoklonskih protiteles za določanje klona PNH med granulociti FLAER(AlexaFluor700)/CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (geting markerji: CD45 in CD15, GPI - povezani markerji FLAER in CD24) ;

kombinacija označenih monoklonskih protiteles za določanje klona PNH med monociti FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, kjer so gating markerji: CD45 in CD64, GPI - povezani markerji FLAER in CD14;

Obarvane vzorce inkubiramo 30 minut pri sobni temperaturi v temi, nato pa vzorcu dodamo 1 ml raztopine za lizo, da odstranimo rdeče krvničke. Po inkubaciji z raztopino za lizo se vzorci centrifugirajo 5 minut pri 1500 obratih na minuto, po centrifugiranju se supernatant odcedi, levkociti na dnu epruvete pa se resuspendirajo. Nato se vzorci sperejo z raztopine za lizo z dodajanjem 2 ml fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom vzorcu in nato centrifugiranjem 5 minut pri 1500 obratih na minuto. Po centrifugiranju supernatant zavržemo, celice resuspendiramo in dodamo 500 μl fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom za nadaljnjo analizo.

Za analizo in zbiranje granulocitov in monocitov na pretočnem citometru se s programsko opremo naprave ustvarijo naslednji grafi:

Na grafu CD45(log) proti SS so območja limfocitov CD45+LY (celice področja visoke ekspresije CD45, nizke vrednosti SS), monocitov CD45+MON (celice območja povprečna ekspresija CD45, višje vrednosti SS) in granulociti CD45+GRAN (celice območij nizke ekspresije CD45, visoke vrednosti SS).

Za analizo klona PNH med granulociti se nariše graf CD 15 (log) v primerjavi s SS glede na vrata (CD45+GRAN). Z uporabo vrat CD15+ se izolira populacija granulocitov brez ostankov in celic, ki niso vezale monoklonskih protiteles na CD15;

Histogram FLAER(log) proti CD24(log) (konstruiran glede na vrata CD15+. Ta graf prikazuje vrata PNH GRAN, ki zajame območje, negativno za izražanje CD24 in FLAER. Odsotnost teh markerjev na granulocitih kaže, da celice pripadajo klonu PNH.

Za oceno klona PNH med monociti je narisan graf -CD64(log) proti SS, odvisno od vrat CD45 MON. V tem grafu so C064-pozitivni dogodki omejeni na vrata CD64+MON. Odvisno od vrat CD64+MON se izriše graf -FLAER(log) proti CD14(log) (odvisno od izbrane populacije monocitov CD64+ - vrata). Ta graf prikazuje vrata PNH MON, ki zajemajo negativno cono za izražanje CD14 in FLAER. Odsotnost teh markerjev na monocitih kaže, da celice pripadajo klonu PNH.

Vrednost PNH klona je odstotek celic (granulociti, monociti, eritrociti), med katerimi ni GPI-vezanih sidrnih proteinov.

Študija klona PNH po mednarodnem protokolu je »zlati standard« v diagnostiki PNH. Vendar je raziskava draga in dolgotrajna. Za pripravo in izvedbo analize po tej metodi traja vsaj 2,5-3 ure.

Ker je PNH redka bolezen, po različnih virih prizadene od 1 do 10 ljudi na 1 milijon prebivalcev, večina bolnikov, napotenih na diagnozo klona PNH, ne bo pozitivnih na PNH. Zato za bolnike z odsotnostjo PNH ni priporočljivo delati delovno intenzivne in drage analize po mednarodnem protokolu, temveč je dovolj le odgovoriti na vprašanje, ali je klon PNH prisoten ali ne. S stroški označenih monoklonskih protiteles od 500 USD. za en predmet bo celoten komplet protiteles in reagentov za diagnosticiranje PNH po mednarodnem pristopu stal od 5000 USD. Glede na kratek rok uporabnosti nekaterih zahtevanih reagentov lahko celo v mestu z 1 milijonom prebivalcev z enim kompletom pregledamo od 10 do 100 bolnikov na leto, stroški ene študije pa lahko dosežejo do 500 AMERIŠKI DOLAR.

Cilj izuma je ustvariti natančno, občutljivo in z dokazi podprto metodo za laboratorijsko diagnostiko paroksizmalne nočne hemoglobinurije, ki je enostavna za izvedbo, dostopna in omogoča presejanje paroksizmalne nočne hemoglobinurije z minimalnimi materialnimi stroški.

Bistvo izuma je v metodi za laboratorijsko diagnostiko paroksizmalne nočne hemoglobinurije, ki vključuje barvanje pacientove polne krvi z monoklonskimi protitelesi v fiziološki raztopini s fosfatnim pufrom, inkubacijo, izpiranje krvnih celic iz nevezanih monoklonskih protiteles s centrifugiranjem, resuspendiranjem. končni vzorec, kasnejša ocena velikosti klona ali njegove odsotnosti v programu pretočnega citometra z odsotnostjo ali prisotnostjo zaščitnih proteinov; za barvanje proučevanega vzorca krvi tribarvna kombinacija monoklonskih protiteles CD235a (FITC)/CD59(PE)/ Uporabimo CD71 (APC), ki ga dodamo v epruveto z vzorcem, prisotnost PNH klona med eritrociti in retikulociti ocenimo z odsotnostjo zaščitnega proteina CD59 na membrani retikulocitov, izoliranih z vrati CD235a - pan - eritrocitni marker in receptor za transferin CD71; za oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ se zbere vsaj 20.000 dogodkov, odvisno od vrat CD71+ se izdela graf FSC(log) proti SSC(log), na katerem, z uporabo dodatnih vrat CD71str izoliramo retikulocite, s čimer očistimo populacijo retikulocitov iz ostankov in dubletov z uporabo metode sekvenčnega prehoda, dobljene vrednosti indikatorja primerjamo z merili norme in ob prisotnosti 100% CD59-pozitivnih retikulocitov se oceni kot odsotnost klona PNH in diagnosticira se odsotnost paroksizmalne nočne hemoglobinurije. Če se pri bolniku s kliničnimi simptomi odkrijejo negativni CD59 retikulociti in je vrednost dobljenih kazalnikov večja od 1%, se poda diagnostični zaključek o prisotnosti klona PNH in za potrditev diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije je potrebna dodatna študija. priporočamo v skladu z mednarodnim standardiziranim protokolom, če so retikulociti CD59 negativni in je vrednost dobljeni kazalniki 0,1-1% presodijo o prisotnosti manjšega klona PNH in priporočajo ponovno določitev klona PNH po 6 mesecih za povečanje njegova vrednost in razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije; ob potrditvi te velikosti klona se diagnosticira subklinična oblika paroksizmalne nočne hemoglobinurije brez kliničnih znakov.

Uporaba izuma omogoča pridobitev naslednjega tehničnega rezultata.

Predlagana metoda za identifikacijo klona PNH ima visoko zanesljivost, natančnost in občutljivost - 0,1 %, primerljivo z mednarodno standardizirano metodo in temelji na dokazih.

Omogoča vam določitev prisotnosti klonov PNH tako velike velikosti pri bolnikih s pravo paroksizmalno nočno hemoglobinurijo kot manjših - od 0,01 do 1% pri bolnikih z aplastično anemijo in mielodisplastičnim sindromom.

Metoda je enostavnejša za izvedbo in ne zahteva velikih materialnih stroškov v primerjavi z mednarodno standardizirano metodo.

Tehnologija za določanje klona PNH omogoča uporabo minimalne količine (tri) monoklonskih protiteles pri presejanju na PNH (CD235a, CD71, CD59).

Za testiranje krvi enega pacienta se uporablja samo ena epruveta, kar prav tako poenostavi in ​​pospeši analizo.

Čas, potreben za izvedbo enega testa, je 40-50 minut. Z uporabo manjšega števila protiteles brez uporabe raztopin za lizo je test približno 75 % cenejši na test. Hkrati se ohranjata visoka občutljivost in diagnostična natančnost.

Metoda se v večini primerov izogne ​​dodatnim stroškom, povezanim z uporabo več protiteles, saj je zaradi redkega pojava bolezni rezultat pogosto negativen. Tehnika je zelo primerna za pregledovanje bolnikov in je dostopna zdravstvenim ustanovam različnih profilov, pa tudi vsem kategorijam državljanov.

Končni rezultat analize pri predlagani metodi je predstavljen kot odstotek eritrocitov in retikulocitov z okvaro GPI-vezanih proteinov, to je klon PNH. Tehnika omogoča ugotavljanje povečano tveganje nastanek trombov, glede na odstotek identificiranega klona PNH.

Predlagana metoda ima prednost v primerjavi z nekaterimi drugimi znanimi metodami - Hemov test, saharozni test, merjenje stopnje hemolize pri različnih koncentracijah proteinov sistema komplementa.

Tehnični rezultat je dosežen zaradi razvoja avtorjev nova tehnologija določanje klona PNH pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji s pretočno citometrijo, katere algoritem predvideva določanje tega klona na retikulocitih in eritrocitih (v nasprotju s standardnim določanjem na nevtrofilcih, monocitih in eritrocitih). V tem primeru avtorji prvič uporabljajo kombinacijo protiteles CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). V skladu s predlagano metodo se v času analize podatkov uporabi dodaten postopek za večparametrsko določanje celic CD71+ in izključitev debrisov, dubletov iz analize ter odstranitev nespecifično vezanih monoklonskih protiteles.

Ključna točka je izvedba študije retikulocitov, ki jih po tehnologiji, ki so jo razvili avtorji, izoliramo s protitelesi proti CD71 in pregledamo s kombinacijo treh monoklonskih protiteles CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ) po izboru avtorjev. Klon PNH med retikulociti odraža pravo vrednost klona PNH, avtorji so primerjali dobljene vrednosti klonov PNH med retikulociti z vrednostmi, pridobljenimi s standardiziranim mednarodnim pristopom k diagnostiki PNH. Korelacija volumna PNH-pozitivnih retikulocitov z monociti je 0,95, z granulociti - 0,93. Odstotek PNH-pozitivnih rdečih krvničk po predlagani metodi merimo z večjo občutljivostjo v primerjavi z mednarodnim standardiziranim pristopom, ker S predlagano metodo se pregleda najmanj 1.000.000 rdečih krvničk, po ICCS pa le 500.000.

Prvič je bila izvedena raziskava klona PNH na retikulocitih s kombinacijo monoklonskih protiteles CD235a/CD71/CD59, kar je omogočilo oceno velikosti tega klona s 100 % občutljivostjo.

Posledično je postalo mogoče presejati PNH z uporabo treh monoklonskih protiteles. Uporaba dodatne stopnje izolacije retikulocitov in "odrezovanja" celic, nespecifično vezanih na monoklonska protitelesa (v grafu FS proti SS, sl.), daje natančen rezultat, ki omogoča potrditev diagnoze PNH na podlagi presejanja in izvajati učinkovito ustrezno zdravljenje.

Metoda se izvaja na naslednji način.

Za izvedbo študije se pacientova venska kri vzame v epruveto z antikoagulantom K 2 EDTA. Epruveto dostavimo v laboratorij iz sobe za zdravljenje zdravstvene in preventivne ustanove (HCI).

Za analizo rdečih krvničk in retikulocitov se polna kri razredči v ločeni polistirenski epruveti. Za redčenje s fosfatno pufrno fiziološko raztopino v razmerju 1:10 dodamo 50 μl polne krvi 450 μl fosfatno pufrirane fiziološke raztopine in temeljito mešamo 5 sekund na vrtinčni mešalici, nato dodamo 40 μl nastale celične suspenzije. na označeno cev.

Za barvanje vzorca uporabimo tribarvno kombinacijo monoklonskih protiteles - CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Barvanje izvedemo tako, da vzorcu zaporedno dodamo 3 μl označenih monoklonskih protiteles, nato pa epruveto stresamo 5 sekund na vrtinčenju. Nato inkubiramo 15 minut v temi pri sobni temperaturi.

Nato krvne celice dvakrat speremo v 4 ml fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom v načinu centrifugiranja 5 minut pri frekvenci 1500 obratov na minuto. Po vsakem centrifugiranju previdno zberite supernatant s pipeto, tako da celice ostanejo na dnu epruvete.

Končni vzorec resuspendiramo za 5 sekund z vrtinčenjem in dodamo 750 μl fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom, nakar je vzorec pripravljen za analizo na pretočnem citometru.

Nato se rezultati ocenijo in zabeležijo z večbarvno pretočno citometrijo. Analizo je mogoče izvesti na katerem koli pretočnem citometru, ki je opremljen z detektorji za vsaj tri fluorescentne kanale.

Meritve izvajamo na pretočnem citometru BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (ZDA).

Ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti klona PNH na eritrocitih in retikulocitih ter velikost klona PNH izvajamo na pretočnem citometru s posebno programsko opremo.

Za oceno klona PNH med eritrociti in retikulociti je izdelan graf - FSC(log) vs SSC(log), z uporabo logične omejitve, območje eritrocitov je izolirano, brez ostankov in dubletov (slika 1a).

Nato se konstruirajo vrata CD235a+ na grafu FSC(log) proti CD235a (slika 1b), s čimer se omejijo pozitivne celice in izključijo dogodki, ki se nespecifično vežejo na CD235a (ostanki in celice, ki ne pripadajo populaciji CD235a+).

Dogodki, ki vstopajo skozi vrata CD235a+, so analizirani na grafu CD71 proti FSC(log) (slika 1e), ki poudarja CD71-pozitivno populacijo.

Za objektivno oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ je zbranih vsaj 20.000 dogodkov.

Odvisno od vrat CD71+ se izriše graf FSC(log) proti SSC(log) (slika 1f), na katerem so retikulociti izolirani z uporabo dodatnih vrat CD71str in tako je populacija končno očiščena ostankov in dvojnikov z uporabo metode zaporednega prehoda.

Nato je narisan graf CD235a proti CD59 (slika 1g), odvisno od vrat CD71str (izbrani retikulociti). Ta graf razlikuje dve regiji, Norm°Ret in PNH°Ret (slika 1g), to sta meji normalnih oziroma PNH-pozitivnih retikulocitov. Statistika je prikazana v absolutnih vrednostih in % vrat (sliki 1d in 1h).

Protokoli zbiranja podatkov se nastavijo enkrat, naknadno pa so potrebne le manjše prilagoditve.

Vrata CD235a+ so ustavitvena vrata na prvi stopnji zajemanja podatkov, tj. zbira 1.000.000 dogodkov. Vrata CD235a+ se uporabijo za graf CD235a proti CD59 (slika 1c). Če v regijah PNH tipa II in PNH tipa III ni skupaj več kot 10 dogodkov na grafu CD235a proti CD59, se zbiranje podatkov ustavi in ​​sklepa se, da ni klona PNH.

Če se skupno število dogodkov v teh regijah poveča, se študija nadaljuje.

Klon PNH med retikulociti je odstotek retikulocitov, ki nimajo zaščitnega proteina CD59.

Če je 100 % CD59-pozitivnih retikulocitov, se oceni odsotnost klona PNH in diagnosticira odsotnost paroksizmalne nočne hemoglobinurije.

Če se pri bolniku s kliničnimi simptomi odkrijejo negativni CD59 retikulociti in je vrednost dobljenih kazalnikov večja od 1%, se poda diagnostični zaključek o prisotnosti klona PNH in za potrditev diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije je potrebna dodatna študija. se priporoča v skladu z mednarodnim standardiziranim protokolom (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Smernice za diagnoza in spremljanje paroksizmalne nočne hemoglobinurije in povezanih motenj s pretočno citometrijo).

Če je negativen, retikulociti CD59 niso odkriti in so dobljene vrednosti 0,1-1%, se oceni prisotnost manjšega klona PNH. V tem primeru je priporočljivo po 6 mesecih ponovno določiti klon PNH, da preverimo povečanje njegove vrednosti in razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije.

Pri potrditvi te velikosti klona s pretočno citometrijo po mednarodnem protokolu diagnosticiramo subklinično obliko paroksizmalne nočne hemoglobinurije brez kliničnih znakov ali ocenimo klon PNH ob sočasni AA in MDS ob postavitvi ustrezne diagnoze po priporočilih (International PNH Interest). Skupina (I-PIG)).

Metoda je prestala klinična preskušanja na oddelku za klinično laboratorijsko diagnostiko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje. Pregledali smo 572 bolnikov, napotenih iz različnih zdravstvenih ustanov s predhodno diagnozo ali sumom na paroksizmalno nočno hemoglobinurijo (PNH), aplastično anemijo (AA), mielodisplastični sindrom (MPS), avtoimunsko hemolitično anemijo (AIHA), v starosti od 12 do 82 let.

Vsi bolniki so bili diagnosticirani s predlagano metodo z uporabo večbarvne pretočne citometrije, kot tudi v skladu z mednarodnim standardiziranim pristopom.

Ugotovljena je bila odsotnost zaščitnega proteina CD59 na membrani retikulocitov, izoliranih s CD235a (paneritrocitni marker) in CD71 (transferinski receptor) in dodatno prečiščenih s sekvenčnim prehodom po parametrih sipanja svetlobe FS/SS, visoka korelacija volumna klona PNH, izmerjenega med retikulociti, smo po predlagani metodi dokazali s klonom PNH med granulociti in monociti, izmerjenim po mednarodno standardiziranem pristopu.

Pregledanih je bilo 572 oseb, starih od 15 do 64 let, od tega 248 moških in 324 žensk. Od 572 pregledanih je bil klon PNH odkrit pri 175 bolnikih, vrednosti so bile od 0,1% do 99,7% (mediana 41,6%). Med njimi je 78 moških in 97 žensk. Pri vseh bolnikih so bile opravljene vzporedne študije klona PNH po mednarodnem standardiziranem pristopu in po predlagani metodi. Korelacija med vrednostjo klona PNH med retikulociti in granulociti je bila 0,93, med retikulociti in monociti 0,95 oz. Občutljivost metode je bila 98,9 %, specifičnost 99,8 %, skupna natančnost 99,7 %.

V bistvu je pri aplastični anemiji in mielodisplastičnem sindromu klon PNH manjši od 1 %. V skladu s priporočili je treba klone te velikosti pregledati skozi čas v intervalih 1-krat na 6 mesecev. S povečanjem velikosti klona in ustreznimi kliničnimi znaki govorimo o postavitvi diagnoze PNH.

Primer. Bolnik M., star 34 let, je bil pod nadzorom hematologa. Po preboleli akutni respiratorni virusni okužbi so opazili povečano šibkost, zlatenico in temen urin.

Bolnik je bil sprejet na oddelek zdravstvene ustanove s pritožbami zaradi šibkosti in temnega urina.

Rutinski pregled je bil opravljen v ambulanti zdravstvene ustanove. Z objektivnim pregledom ugotovimo ikterus kože in vidnih sluznic. Bolnik je bil hospitaliziran na oddelku za hematologijo s pritožbami glede splošne šibkosti, slabega počutja, zasoplosti, tahikardije, temnega urina, zmanjšanja količine hemoglobina in rdečih krvnih celic.

Epruveta z vzorcem periferne krvi, stabilizirane s K2EDTA, je bila poslana na Oddelek za klinično laboratorijsko diagnostiko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje v referenčni center za študij PNH za identifikacijo klona PNH s pretočno citometrijo. Analiza klona PNH med granulociti, monociti in eritrociti je bila narejena po mednarodnem protokolu, študija klona PNH pa je bila izvedena s predlagano metodo na eritrocitih in retikulocitih.

Hkrati je potekala študija klona PNH po mednarodnem protokolu in po predlagani metodologiji (ponovitev prejšnjega stavka!). Po mednarodnem protokolu smo vzorec obarvali za identifikacijo klona PNH med granulociti, monociti in eritrociti, po metodi, ki so jo predlagali avtorji, pa za identifikacijo klona PNH med eritrociti in retikulociti. Po predlagani metodi smo vzorec obarvali z monoklonskimi protitelesi proti CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) tako, da smo jih izmenično dodajali 40 μl polne krvi, razredčene v razmerju 1:10.

Po 15-minutni inkubaciji v temi smo celice dvakrat sprali v 4 ml fiziološke raztopine s fosfatnim pufrom s centrifugiranjem 5 minut pri 1500 rpm.

Po vsakem centrifugiranju je bil supernatant zbran, celice pa so ostale na dnu epruvete.

Pripravljen vzorec smo resuspendirali z vrtinčenjem 5 sekund in dodali 750 μl PBS.

Za preučevanje eritrocitov in retikulocitov je bilo na grafu FSC(log) v primerjavi s SSC(log) poudarjeno območje eritrocitov brez ostankov in dvojnikov.

Nato je graf FSC(log) v primerjavi s CD235a izpostavil celice, pozitivne na CD235a, razen ostankov in celic, ki ne pripadajo populaciji CD235a+, ki je nespecifično vezala monoklonska protitelesa na CD235a. Dogodki, vključeni v vrata CD235a+, so bili analizirani na grafu CD71 proti FSC(log), kjer je bila identificirana populacija, pozitivna na CD71.

Za objektivno oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ je bilo zbranih vsaj 20.000 dogodkov.

Odvisno od vrat CD71+ je bil narisan graf FSC(log) proti SSC(log). Nato je bila na tem grafu z uporabo dodatnih vrat CD71str izolirana populacija retikulocitov, ki je bila tako očiščena ostankov in dvojnikov z uporabo metode zaporednega prehoda.

Nato smo na grafu CD235a proti CD59, odvisno od vrat CD71str (izolirani retikulociti), ocenili retikulocite glede prisotnosti proteina CD59, vezanega na GPI, na membranah retikulocitov, PNH-pozitivnih oziroma PNH-negativnih celicah. Statistični podatki so se odražali v absolutnih vrednostih in % vrat.

Ko so retikulocite izolirali s CD71 in jih nato očistili ostankov, je populacija celic CD59 znašala 97,6 %. Tako smo s predlagano metodo odkrili klon PNH.

Študija po mednarodnem protokolu za dokazovanje PNH je potrdila, da je klon PNH prisoten na granulocitih, monocitih in eritrocitih v količini 99,2 %, 97,6 % oziroma 71,0 %, kar kaže na ponovljivost rezultatov predlaganih in standardne metode. Ta test je služil kot osnova za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije.

Klinična preskušanja so pokazala, da ima predlagana metoda visoko zanesljivost, natančnost in občutljivost (0,1% PNH klon), omogoča določitev prisotnosti tako visokih vrednosti klona pri bolnikih s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo kot manjših vrednosti (od 0,1 %) pri bolnikih z aplastično anemijo, mielodisplastičnim sindromom. Predlagana metoda je enostavna za izvedbo, ne zahteva velikih materialnih stroškov, en test pa traja 40-50 minut.

Tehnika je zelo primerna za pregledovanje bolnikov in je dostopna zdravstvenim ustanovam različnih profilov, pa tudi vsem kategorijam državljanov.

Metoda za laboratorijsko diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije, vključno z barvanjem pacientove polne krvi z monoklonskimi protitelesi v fiziološki raztopini s fosfatnim pufrom, inkubacijo, izpiranjem krvnih celic iz nevezanih monoklonskih protiteles s centrifugiranjem, resuspendiranjem končnega vzorca, naknadno oceno velikosti klon ali njegova odsotnost v programu pretočnega citometra glede na odsotnost ali prisotnost zaščitnih proteinov, označena s tem, da se za barvanje vzorca krvi, ki ga proučujemo, uporabi tribarvna kombinacija monoklonskih protiteles CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC), ki jih dodamo v epruveto z vzorcem, ugotavljamo prisotnost klona PNH med eritrociti in retikulociti na podlagi odsotnosti zaščitnega proteina CD59 na membrani retikulocitov, izoliranih z vrati CD235a - pan -eritrocitni marker in CD71-transferinski receptor, za oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ se zbere vsaj 20.000 dogodkov, odvisno od vrat CD71+, zgrajen je graf FSC(log) proti SSC(log), v katerem retikulocite izoliramo z dodatnimi vrati CD71str, s čimer očistimo populacijo retikulocitov iz ostankov in dubletov z metodo sekvenčnega prehoda, dobljene vrednosti indikatorjev primerjamo z normalnimi merili in v prisotnosti 100% CD59 pozitivnih retikulocitov odsotnost presoja PNH - klon in diagnosticira odsotnost bolezni paroksizmalna nočna hemoglobinurija; če se pri bolniku s kliničnimi simptomi odkrijejo negativni CD59 retikulociti in je vrednost dobljenih kazalcev večja od 1%, se poda diagnostični zaključek o prisotnosti klona PNH in za potrditev diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije je priporočljiva dodatna študija v skladu z mednarodnim standardiziranim protokolom, če se odkrijejo CD59-negativni retikulociti in je vrednost dobljenih kazalcev 0,1-1%, prisotnost ocenimo manjši klon PNH in po 6 mesecih priporočamo ponovno določitev klona PNH zaradi povečanja njegove vrednosti in razvoja paroksizmalne nočne hemoglobinurije, če je ta velikost potrjena, se pri klonu diagnosticira subklinična oblika paroksizmalne nočne hemoglobinurije brez klinični znaki.

Podobni patenti:

Izum se nanaša na medicino, in sicer na oftalmologijo, in se lahko uporablja za diagnozo dedne optične nevropatije (HON). Da bi to naredili, se izvedejo klinične in citološke študije, dodatno pa se iz pacientove kože pridobi kultura fibroblastov z gostoto 5000-10000 celic na cm2, ki se obarva z mitohondrijsko napetostno odvisno fluorescenčno barvo TMRE do končne koncentracije 25 nM.

Izum se nanaša na medicino in opisuje kemiluminiscentni reagent za določanje prisotnosti in/ali količine analita v vzorcu s pričakovano vsebnostjo analita, pri čemer je reagent nedisperziven in topen v vodnem mediju ter vsebuje vezivni partner. za analit in kemiluminiscenčni sestavek, ki vsebuje olefinsko spojino in kovinski kelat, pri čemer je olefinska spojina spojina, ki je sposobna reagirati s singletnim kisikom v adiciji 2+2, da tvori dioksetan, ali ki je sposobna reagirati s singletnim kisikom v 4+2 cikloadicija z dieni, in kjer je kovina ali kovinski kelat redka zemeljska kovina ali kovina skupine VIII, in kjer je kovina koordinirana z dvema ali več atomi iste molekule ali kelatnega sredstva, kjer sta dva ali več atomov izbran iz skupine, ki jo sestavljajo kisik, dušik in žveplo.

Skupina izumov se nanaša na medicino, in sicer na imunologijo, in se lahko uporablja za ugotavljanje ex vivo učinkovitosti zdravljenja raka. Da bi to naredili, se po dajanju enega ali več odmerkov imunogenega sestavka subjektu izmeri raven aktiviranih limfocitov T (CD3+ CD69+) v telesu.

Izum se nanaša na področje biotehnologije in se lahko uporablja za določanje človeškega genotipa s polimorfizmom v genu matrične metaloproteinaze MMP9-1562 C>T (rs3918242).

Izum se nanaša na metodo za določanje biološke aktivnosti embrioniranih jajčec Trichuris. Opisana metoda vključuje izvedbo najmanj 3 analiz, izbranih izmed: - ocene in/ali potrditve embrionalne razvojne stopnje jajčec s kvantitativno metodo PCR z uporabo ustreznih markerskih zaporedij za določitev števila kopij genomske DNA, - ocene presnovna aktivnost embrionalnih jajčec z uporabo biokemičnih in/ali molekularno bioloških metod, - ocena inducibilnosti izražanja genov v embrionalnih jajčecih, - ocena gibljivosti ličink Trichurs z uporabo mikroskopa v dolgih obdobjih opazovanja po predinkubaciji pri povišane temperature in/ali - ocene stopnje izvalitve ličink Trichuris v telesu laboratorijske živali.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na kardiologijo, in se lahko uporablja za napovedovanje tveganja srčno-žilne umrljivosti pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem po infarktu v kombinaciji s sladkorno boleznijo tipa 2.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na onkologijo in klinično biokemijo. Bistvo metode je v tem, da fiksne periferne krvne celice obdelamo s primarnimi protitelesi proti proteinu, ki veže estrogen, ki specifično interagirajo z antigeni na površini segmentiranih granulocitov, nato pa na nastalemu antigen-protitelesu dodamo sekundarna protivrstno fluorescentno označena protitelesa. kompleks, in če pride do obarvanja površine segmentiranih granulocitov, se granulociti diagnosticirajo kot maligne neoplazme, in če ni obarvanosti površine segmentiranih granulocitov, se diagnosticirajo benigne neoplazme.

Izum se nanaša na področje medicine, in sicer na onkologijo, in se lahko uporablja za napovedovanje razvoja hematogenih metastaz po kombiniranem zdravljenju raka ledvic.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na porodništvo in ginekologijo, in se lahko uporablja za napovedovanje intrauterinega zastoja rasti. V ta namen se v venski krvi žensk v zgodnji nosečnosti določi relativna vsebnost limfocitov CD3+CD16+56+, raven komponente C3 komplementa in topnega receptorja faktorja tumorske nekroze (sTNF-R).

Izum se nanaša na medicino, in sicer na gastroenterologijo, in se lahko uporablja za diagnozo gnojne postnekrotične psevdociste trebušne slinavke. Za to se aktivnost fagocitov v pacientovi krvi določi s stopnjo izražanja CD 14+/HLA-DR+ z uporabo pretočne citometrije in statistične analize ROC. Ko je vsebnost CD14+/HLA-DR+ pod 85 %, se diagnosticira gnojna postnekrotična psevdocista trebušne slinavke. Uporaba te metode omogoča diagnosticiranje gnojne postnekrotične psevdociste trebušne slinavke, kar omogoča določitev taktike zdravljenja takih bolnikov in izbiro kirurškega posega. 2 pr., 1 zavihek.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na onkohematologijo, in se lahko uporablja za napovedovanje razvoja preživetja brez recidiva pri bolnikih z multiplim mielomom po avtologni presaditvi hematopoetskih matičnih celic. Namen izuma je poenostaviti metodo za napovedovanje preživetja brez recidiva pri bolnikih z multiplim mielomom po AHSCT. Metoda za napovedovanje preživetja brez recidiva pri bolnikih z multiplim mielomom po avtologni transplantaciji hematopoetskih matičnih celic (AHCT) vključuje pretočno citometrijo in oceno relativne vsebnosti ene od populacij limfocitov z uporabo njene mejne vrednosti. Pri predlagani metodi se po postopku afereze pred presaditvijo v pacientovem produktu afereze določi relativno število CD45+CD19+ B celic, in če je vsebnost CD45+CD19+ B celic več kot 2,5 %, krajše obdobje. je predvideno preživetje brez relapsa po AHSCT in če je vsebnost CD45 +CD19+ celic B manj kot 2,5 %, napoveduje daljše preživetje brez bolezni po AHSCT. 1 bolan.

Izum se nanaša na področje medicine, in sicer na imunologijo, in se lahko uporablja za oceno reakcije blastne transformacije limfocitov. V ta namen se uporablja brucelin za specifično aktivacijo limfocitov. Detekcija blastnih oblik limfocitov poteka z uporabo monoklonskih protiteles proti CD34, čemur sledi štetje celic s pretočno citometrijo. Uporaba te metode omogoča štetje z brucelinom aktiviranih limfocitov v RBTL z uporabo monoklonskih protiteles CD34 pri bolnikih z brucelozo in zdravih darovalcih. 1 tabela

Izum se nanaša na medicino, in sicer na imunologijo, in se lahko uporablja za določanje protiteles proti alogenskemu HLA-G v krvnem serumu. Če želite to narediti, uporabite test navzkrižnega ujemanja med mononuklearnimi celicami darovalca in serumom prejemnika. Subpopulacije mononuklearnih celic analiziramo s pretočno citometrijo za vezavo monoklonskih protiteles HLA-G in ocenimo stopnjo izražanja HLA-G na eksperimentalnih in kontrolnih donorskih mononuklearnih celicah. V tem primeru sta pomembni subpopulaciji CD3-HLA-G+ in CD3+HLA-G+, iz katerih se izračuna koeficient supresije (SC) v eksperimentalnem okolju glede na kontrolo po formuli: SR HLA-G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G K O N T × 100, kjer je HLA-Gop skupno relativno število subpopulacij, ki izražajo HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v eksperimentalnem okolju, % ; HLA-Gcont - skupno relativno število subpopulacij, ki izražajo HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v kontrolni nastavitvi, %. V tem primeru se prisotnost preobčutljivosti na alogenski HLA-G diagnosticira z negativno vrednostjo KPHLA-G. Uporaba te metode omogoča odkrivanje alogenske senzibilizacije za HLA-G s pomočjo pretočne citometrije, določanje subpopulacij CD3-HLA-G+ in CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 ilustr., 2 zavih.

Izum se nanaša na področje medicine, in sicer v porodništvo in ginekologijo, in se lahko uporablja za napovedovanje ponovitve grozečega spontanega splava. Da bi to naredili, se pri ženskah z grožnjo spontanega splava v 7-12 tednih nosečnosti izvede imunološka študija periferne venske krvi. Po zdravljenju nevarnosti spontanega splava se določi relativna vsebnost CD45RA-CD62L- v populaciji CD8+ limfocitov. Če je njegova vrednost večja od 23,9 %, je pri ženskah z anamnezo ponavljajočih se splavov predviden pojav grozečega splava v drugem trimesečju. Uporaba te metode omogoča napovedovanje ponovitve grozečega spontanega splava v drugem trimesečju nosečnosti, kar bo omogočilo izbiro pravilne taktike vodenja nosečnice in zmanjšanje pojavnosti tega zapleta. 1 zavihek, 4 ave.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na transfuziologijo, in se lahko uporablja za spremljanje učinkovitosti obsevanja krvi darovalca. Metoda vključuje določanje reakcije blastne transformacije krvnih celic z mitogenim fitohemaglutininom in upoštevanje rezultatov reakcije z določanjem indeksa stimulacije limfocitov. Reakcijo izvajamo glede na obsevano krv darovalca, rezultate beležimo s pretočnim citofluorimetrom z uporabo monoklonskih protiteles, označenih z različnimi fluorokromi, gatingom aktiviranih limfocitov z zmanjšano ekspresijo skupnega levkocitnega markerja CD45 in določanjem odstotka dvojno negativnih T -limfocite z imunofenotipom CD3+ med njimi CD4-CD8-, za kontrolo pa vzamemo neobsevani vzorec iste krvi. Nato se učinkovitost obsevanja določi z razmerjem vsebnosti dvojno negativnih T-limfocitov z imunofenotipom CD3+CD4-CD8- v testirani obsevani in enaki neobsevani kontrolni krvi kot Eob=Sdntlo-Sdntlk, kjer je Eob učinkovitost obsevanja, Cdntlo odstotek podvojene vsebine negativnih T-limfocitov z imunofenotipom CD3+CD4-CD8- v poskusu (v testirani obsevani krvi), Cdntlk - odstotek dvojno negativnih T- limfociti z imunofenotipom CD3+CD4-CD8- v kontroli (v neobsevanem vzorcu iste krvi). Če je razlika s kontrolo več kot 50 %, se sklepa o funkcionalni inferiornosti T-limfocitov v obsevani krvi in ​​o imunološki varnosti tega krvnega pripravka za prejemnika. Uporaba te metode omogoča ugotavljanje učinkovitosti obsevanja krvi darovalca s pretočno citometrijo.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na porodništvo in ginekologijo, in omogoča napovedovanje grozečega poznega spontanega splava pri nosečnicah. Da bi to naredili, pri 5-12 tednih nosečnosti določimo relativno število gestacijskih monocitov CD178+ v periferni venski krvi. Če je njegova vrednost enaka 37,7 % ali manj v monocitnih vratih, je predviden grozeči pozni spontani splav pri ženskah z grozečim zgodnjim spontanim splavom in zgodovino ponavljajočih se spontanih splavov. Uporaba te metode vam omogoča, da izberete pravo taktiko vodenja nosečnosti, izvedete niz zdravilnih in preventivnih ukrepov ter zmanjšate tveganje zapletov in neželenih izidov nosečnosti v skupini žensk z visokim tveganjem za spontani splav. 3 ave., 1 zavihek.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na porodništvo, in se nanaša na izbiro taktike vodenja nosečnic s placentno insuficienco in sindromom zastoja rasti ploda (FGR). V ta namen se pri bolnikih s fetoplacentalno insuficienco in FGR določi aktivnost superoksid dismutaze, vsebnost placentnega rastnega faktorja, endoglina in melatonina v krvnem serumu z metodo encimskega imunskega testa. Na podlagi teh kazalnikov se prognostični koeficient P izračuna po formuli: P = (0,0001*KPK+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, kjer je KPK superoksid dismutaza, pg/ml, Mel - melatonin, pg/ml, CD 105 - endoglin, pg/ml, PGF - placentni rastni faktor, pg/ml Z vrednostjo P 0,64 ali več obstaja veliko tveganje za razvoj kritičnega stanja ploda v prenatalnem obdobju predvideno, kar zahteva dokončanje nosečnosti z nujnim carskim rezom v interesu ploda.Metoda zagotavlja večjo natančnost napovedovanja kritičnega stanja ploda antenatalno, kar omogoča pravočasno izbiro ustrezne taktike za vodenje bolnika.2 ave.

Izum se nanaša na področje medicine, in sicer na otorinolaringologijo, in se lahko uporablja za diferencialno ekspresno diagnozo akutnega virusnega in bakterijskega tonzilitisa pri odraslih. Za to se zbere periferna kri in določi relativna vsebnost subpopulacij nevtrofilnih granulocitov, ki istočasno izražajo CD16 in CD11b na površinski membrani. Prisotnost subpopulacije CD16brightCD11bdimNG % od 80 do 99,9 % z visoko gostoto izražanja CD16 in nizko gostoto izražanja CD11b je sprejeta kot normalna. Če se odkrije subpopulacija CD16brightCD11bbrightNG ali CD16dimCD11bbrightNG v količini 40 % ali več, se določi akutna virusna okužba oziroma akutna virusna okužba. bakterijska okužba. Uporaba te metode nam omogoča, da zagotovimo natančnost diferencialne diagnoze akutnega virusnega in bakterijskega tonzilitisa pri odraslih. 3 ave., 1 zavihek.

Skupina izumov se nanaša na medicino, in sicer na laboratorijsko diagnostiko, in se lahko uporablja za hkratno identifikacijo predstavnikov običajnih taksonomskih skupin mikroorganizmov, patogenih za ljudi in živali. Zanj je značilna uporaba vsaj petih imunokromatografskih testov s trakovi, nameščenih v enem telesu. Hkrati so v prvem in drugem kanalu ohišja naprave nameščeni trakovi za identifikacijo toksinov, v tretjem kanalu - trakovi za identifikacijo vegetativnih oblik bakterij, v četrtem - sporne oblike bakterij in v peti - test s trakom za identifikacijo hranilnega medija za gojenje virusov in rikecij. Testiranje izvedemo tako, da telo imunokromatografskih trakov položimo v toplotno izolativno zeflen vrečko, sestavljeno iz dveh plasti zeflena, med katerima je toplotnoizolativno tesnilo iz poroznega toplotnoizolativnega materiala, in telo imunokromatografskih trakov. notranjost vrečke se segreva s stalnim virom toplote, odprtina vrečke pa se zapre z mehansko objemko in ta trenutek štejemo za začetek testiranja. Predlagana je tudi naprava za imunokromatografsko analizo. Skupina izumov omogoča povečanje produktivnosti imunokromatografske analize, razširitev temperaturnega območja imunokromatografske analize z minus 20 na plus 50°C, skrajšanje časa za pridobitev rezultatov na 10 minut v primerjavi z analizo pri sobni temperaturi (20 minut) , pod pogojem, da je dosežena enaka občutljivost, in povečati občutljivost analize v primerjavi z analizo, izvedeno pri sobni temperaturi. 2 n. in 7 plačo f-l., 5 ilustr., 4 tabele, 8 pr.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na laboratorijsko diagnostiko, in se lahko uporablja za diagnozo paroksizmalne nočne hemoglobinurije. Da bi to naredili, je preučevani vzorec krvi obarvan z monoklonskimi protitelesi CD235a CD59CD71. Prisotnost klona PNH med eritrociti in retikulociti ocenjujemo z odsotnostjo zaščitnega proteina CD59 na membrani retikulocitov, izoliranih z vrati CD235a - paneritrocitnim markerjem in CD71 - receptorjem za transferin. Za oceno klona PNH med retikulociti v vratih CD71+ se zbere vsaj 20.000 dogodkov, odvisno od vrat CD71+ se izdela graf FSC proti SSC, na katerem so retikulociti izolirani z uporabo dodatnih vrat CD71str, s čimer se populacija retikulocitov očisti iz naplavin in dubletov z uporabo metode sekvenčnega prehoda. Če je 100 CD59-pozitivnih retikulocitov, se oceni odsotnost klona PNH in diagnosticira odsotnost paroksizmalne nočne hemoglobinurije. Če se pri bolniku s kliničnimi simptomi odkrijejo negativni CD59 retikulociti in je vrednost dobljenih indikatorjev večja od 1, se poda diagnostični zaključek o prisotnosti klona PNH in za potrditev diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije je dodatna študija. priporočeno v skladu z mednarodnim standardiziranim protokolom. Če se odkrijejo CD59-negativni retikulociti in je vrednost dobljenih indikatorjev 0,1-1, se oceni prisotnost manjšega klona PNH in je priporočljivo po 6 mesecih ponovno določiti klon PNH, da se preveri povečanje njegove vrednosti. in razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije, in če je ta velikost klona potrjena, se diagnosticira subklinična oblika paroksizmalne nočne hemoglobinurije brez kliničnih znakov. Uporaba večparametrskega prehoda celic CD71+ omogoča izključitev debrisov, dubletov in nespecifično vezanih monoklonskih protiteles iz analize. 1 bolan.

Pri tej skupini bolnikov ni družinske nagnjenosti k anemiji, sočasnih prirojenih nepravilnosti in motenj v neonatalnem obdobju. Aplastična anemija se lahko pojavi v kateri koli starosti pri otrocih in odraslih; včasih je lahko povezana s specifično zastrupitvijo ali okužbo, vendar pogosto taka povezava ni opažena in takrat se anemija šteje za "idiopatsko".

Nekatera zdravila, kot so 6-merkaptopurin, metotreksat, ciklofosfamin in busulfan, imajo predvidljivo, od odmerka odvisno sposobnost zaviranja kostnega mozga. Če se ta depresija nadaljuje, bo povzročila aplazijo kostnega mozga, ki običajno hitro izgine po prekinitvi zdravljenja. Ta zdravila poškodujejo normalne celice kostnega mozga z enakim mehanizmom, kot zavirajo rast celic levkemije. Biokemijska načela njihovega delovanja so precej dobro raziskana. V to kategorijo sodi tudi poškodba kostnega mozga zaradi sevanja.

Druga zdravila, kot so kinin, kloramfenikol, fenilbutazon in antikonvulzivi, ki se uporabljajo v običajnih terapevtskih odmerkih, lahko povzročijo globoko aplazijo kostnega mozga pri zelo majhnem številu ljudi, te aplazije pa ni mogoče predvideti vnaprej. Pogosto je nepopravljiv in približno polovica bolnikov umre. V to kategorijo sodi tudi zastrupitev z insekticidi, kot je DDT in nekatera organska topila. Pogosto ni jasno, ali je anemijo mogoče povezati z določenim zdravilom. Nujen pogoj za takšno povezavo je uporaba zdravil v zadnjih 6 mesecih. Najbolj znan in raziskan med njimi je kloramfenikol. To zdravilo je na vrhu seznama znanih etioloških povzročiteljev v skupini bolnikov s pridobljeno aplastično anemijo, ki so jo opisali Scott et al., in v istih skupinah bolnih otrok po Shahidiju. Gurman je v Sydneyju v 8 letih opazoval 16 primerov, v katerih naj bi bila bolezen povezana z uporabo kloramfenikola. Absolutna incidenca pridobljene aplastične anemije s smrtnim izidom pri populacijah brez znane izpostavljenosti nobenemu nevarnemu zdravilu in znane izpostavljenosti različnim zdravilom, vključno s kloramfenikolom.

Zdravljenje s kloramfenikolom poveča verjetnost razvoja aplastične anemije za 13-krat, vendar je tudi jasno, da je to povečanje majhno. Pri drugih zdravilih je tveganje še manjše. Britanski odbor za varnost zdravil pa priporoča, da se kloramfenikol sistemsko uporablja pri vseh boleznih, razen pri tifusu in meningitisu, ki ga povzroča hemofilna influenca, le po natančni klinični in rutinski klinični oceni. laboratorijske raziskave, kar pomeni, da drug antibiotik ne bo zadostoval. Nikoli se ne sme uporabljati sistemsko za enostavno okužbo.

Mehanizem razvoja aplastične anemije pod vplivom kloramfenikola ni jasen. Pojav aplastične anemije ni povezan z odmerkom ali trajanjem zdravljenja, niti ga ni mogoče pojasniti z nezadostnim izločanjem pri dovzetnih posameznikih. In vitro je mogoče dokazati zaviranje sinteze nukleinske kisline v normalnih celicah kostnega mozga, vendar le pri koncentracijah zdravila, ki presegajo tiste, ki se uporabljajo in vivo. Predlagano je bilo, da se lahko majhne količine kloramfenikola zaužijejo v mleku krav, zdravljenih zaradi mastitisa, in da lahko te majhne količine senzibilizirajo kostni mozeg za nadaljnje terapevtske odmerke. Domnevali so tudi, da obstaja še neodkrit sinergizem z drugimi zdravili, ki so verjetno neškodljiva, če se uporabljajo samostojno. Pri razpravi o etiologiji pancitopenične letalne aplazije, ki jo povzroča kloramfenikol, je treba opozoriti, da velik delež bolnikov, ki prejemajo to zdravilo, doživi popolnoma drugačno, reverzibilno in od odmerka odvisno supresijo kostnega mozga. Pri 10 od 22 bolnikov, ki so prejemali kloramfenikol, so v zgodnjih eritroblastih kostnega mozga našli več velikih vakuol, kar je pogosto spremljalo zmanjšanje števila rdečih krvničk in retikulocitov. Te spremembe izginejo teden dni po prenehanju jemanja zdravila. Zdi se, da njihov razvoj olajšajo povečani odmerki, zapozneli očistek iz plazme in pospešena eritropoeza. Enake vakuole lahko opazimo pri pomanjkanju fenilalanina ali riboflavina.

V zvezi z etiologijo drugih aplazij, ki jih povzročajo zdravila, je vedno obstajala skušnjava, da bi domnevali delovanje imunskih mehanizmov, morda kot zdravilo - hapten. Vendar ti mehanizmi niso bili nikoli dokazani. Samo v eni klinični situaciji, in sicer pri reakciji presadka proti gostitelju pri imunološko nesposobnih dojenčkih, ki so prejeli transfuzijo, je bil ugotovljen imunološki izvor aplastične anemije. Razvoj hude anafilaktoidne reakcije po naključni ponovni izpostavljenosti DDT pri občutljivem bolniku prav tako kaže na imunski mehanizem. Newwig je predlagal tri razlage za z zdravili povzročeno aplazijo: a) neposreden in toksičen učinek na celice kostnega mozga, na primer po kronični poklicni izpostavljenosti benzenu; b) prava alergija, katere manifestacije se pojavijo hitro po stiku z majhnim odmerkom; c) dolgotrajen stik z velikimi odmerki, t.i. "alergija na visoke doze". To je najpogostejša oblika. Avtor to pojasnjuje predvsem s poškodbo celične membrane. Lahko se sumi tudi na genetsko predispozicijo, kot kaže primer krvne diskrazije po izpostavljenosti kloramfenikolu pri enojajčnih dvojčkih. Pregledni članki o Newwigovi aplastični anemiji, ki jo povzročajo zdravila, so bili nedavno objavljeni v Lancetu.

Podobne težave se pojavijo v povezavi z virusno okužbo pred razvojem aplastične anemije. Ta pojav je bil dobro raziskan pri infekcijskem hepatitisu. Aplastična anemija se je razvila pri 5 bolnikih, starih od 4 do 19 let, 1-7 tednov po pojavu hepatitisa. Opisani so bili številni podobni primeri, vključno s tremi primeri Schwartza et al. Ti avtorji so ugotovili, da je pri infekcijskem hepatitisu pogosto začasno zmanjšanje števila granulocitov, trombocitov in hemoglobina in da progresivne spremembe, ki vodijo do aplazije kostnega mozga pri zelo majhnem številu bolnikov, lahko predstavljajo nadaljevanje celotnega procesa, verjetno odvisno od genetska predispozicija. Tukaj lahko vidite analogijo z zastrupitvijo s kloramfenikolom. Pancitopenija s prehodno hipoplazijo kostnega mozga je bila opisana tudi v povezavi s številnimi okužbami, ki jih povzročajo virusi RNA, vključno z virusi rdečk in mikrovirusi influence, virusi parainfluence, virusi mumpsa in ošpic. Dve eksperimentalni virusni okužbi pri miših, tj. MVH-3 in sev Trinidad venezuelskega konjskega encefalitisa, povzročita pancitopenijo in hipoplazijo kostnega mozga, virus pa je mogoče gojiti iz kostnega mozga. Kot pri drugih vzrokih aplastične anemije se domneva avtoimunski proces.

V približno polovici primerov pridobljene aplastične anemije ni mogoče odkriti nobene anamneze resne predhodne okužbe ali izpostavljenosti strupenim dejavnikom. Wolf je objavil obsežno gradivo, med drugim 334 primerov pridobljene pancitopenije, v 191 primerih, to je 57,2 %, pa je bila anemija prepoznana kot idiopatska.

V Gurmanovem materialu je bilo relativno število bolnikov z idiopatsko anemijo manjše, to je 28 od 104, ki so imeli pridobljeno aplazijo. V 5 od 17 primerov po Shahidiju in v 5 od 9 primerov po Despositu je bila anemija idiopatska. Ali so bolezni v teh primerih posledica okužbe z neznanim virusom, še ni jasno. Zdi se, da vsaj nekateri idiopatski primeri sodijo v posebno skupino, ki bi jo lahko imenovali prelevkemija ali levkemija v aplastični fazi.

Mehlhorn et al opisujejo 6 otrok, pri katerih je bila diagnosticirana močna, neizpodbitna diagnoza aplastične anemije v starosti od 1 leta, 11 mesecev do 6 let, vendar so pri vseh teh otrocih pozneje od 9 tednov do 20 mesecev razvili akutno limfoblastno levkemijo. Teh 6 bolnikov je imelo eno skupno značilnost - hitrejši od običajnega terapevtski odziv na začetno zdravljenje s kortikosteroidi v primerjavi z aplastično anemijo. Gurman je opazil isto stvar in ta učinek smo opazili tudi v enem primeru, ko se je akutna limfoblastna levkemija razvila po 3 mesecih. Ta hiter odziv pancitopenije na zdravljenje samo s kortikosteroidi se izrazito razlikuje od običajnega pomanjkanja odziva v drugih primerih aplastične anemije. Opozoriti je treba, da je bila opisana podobna levkemična transformacija aplastične anemije, ki jo povzročata benzen in kloramfenikol.

Simptomi pridobljene aplastične anemije

Za pridobljeno aplastično anemijo so značilni približno enaki simptomi in objektivni znaki kot za konstitucionalno obliko, vendar ni pigmentacije, nizke rasti in prirojene anomalije okostja ali notranjih organov. Starostni razpon pojavljanja bolezni je širši, z izjemo morda aplazije, povzročene s kloramfenikolom, pri kateri je »vrh« največje incidence med 3. in 7. letom. 43 % bolnikov s pridobljeno obliko bolezni v Wolfovem velikem povzetku: in 67 % v Gurmanovem velikem povzetku je imelo anamnezo stika, včasih ponavljajočega se, običajno v zadnjih 6 mesecih, z zdravili ali kemikalije, za katere je znano, da povzročajo nagnjenost k aplastični anemiji.

Newman in drugi so opisali 14 otrok z idiopatsko pancitopenijo in ugotovili, da poleg treh glavnih znakov - anemije, vročine in purpure, obstajajo pomembni negativni znaki, to je odsotnost hepatosplenomegalije, limfadenopatije, oralnih razjed in zlatenice. Lahko pa opazimo purpuro ustne sluznice in krvavitev iz dlesni. Včasih lahko pride do vnetne limfadenopatije, povezane z lokalno sepso.

Če se pri otroku pojavi rdeč urin, je treba domnevati razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije.

Laboratorijska diagnostika

Slika periferne krvi je približno enaka kot pri konstitucionalni obliki, vendar je nevtropenija globlja, včasih se približuje agranulocitozi. Poleg tega je izrazitejša aplazija kostnega mozga, ki je skoraj v celoti sestavljena iz maščobnih področij brez hemičnih celic. Pri 5-90 % eritroidnih progenitorjev, ki so še vedno prisotni v kostnem mozgu, opazimo megaloblastne spremembe in druge znake "diseritropoeze". Pri bolnikih z od odmerka odvisno inverzno supresijo kostnega mozga, ki jo povzroča kloramfenikol, opazimo vakuolizacijo eritroidnih in mieloidnih prekurzorjev v kostnem mozgu, podobno kot pri pomanjkanju fenilalanina. Raven fetalnega hemoglobina je lahko povišana v enaki meri kot pri konstitucijskih oblikah, vendar manj trajno. Ravni nad 400 μg% (ali 5%) naj bi kazale boljšo prognozo za pridobljeno bolezen, vendar analiza novejših primerov, zdravljenih na istem inštitutu, ni potrdila teh ugotovitev, verjetno zaradi uporabe druge metode.

Aminacidurija, opažena pri približno polovici bolnikov s ustavno obliko, je odsotna in ni zaostanka v kostni starosti.

Več kot polovica odraslih bolnikov s to boleznijo ima limfopenijo in hipogamaglobulinemijo s subnormalnimi koncentracijami IgG.

Povezana hemoliza, vključno s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo. Nekateri bolniki z aplastično anemijo imajo skrajšano življenjsko dobo rdečih krvnih celic. To nakazuje, da okvara eritrocitov včasih ni samo kvantitativna, ampak tudi kvalitativna. V tem primeru lahko opazimo povečano sekvestracijo v vranici. Retikulocitozo, ki bi morala biti prisotna, običajno izključimo zaradi aplazije kostnega mozga. V nekaterih primerih se vsebnost haptoglobina zmanjša. Eden od vzrokov hemolize pri tej bolezni je nenavaden sindrom kombinacije paroksizmalne nočne hemoglobinurije (PNH) in aplastične anemije. Ta sindrom je treba domnevati, če ima bolnik z aplastično anemijo povečan bilirubin ali spontano retikulocitozo. Diagnozo potrdimo s testom kislinske serumske hemolize (ASH) za PNH in s testi za hemosiderinurijo. V nekaterih primerih je PNH mogoče odkriti le s pregledovanjem najobčutljivejše populacije rdečih krvnih celic, tj. 500 G.

Običajno se pri tem sindromu PNH odkrije v ozadju aplastične anemije, pogosto po obnovi eritropoeze do določene mere. V več primerih so opazili obratno zaporedje, tj. hudo ali smrtno odpoved kostnega mozga, ki se je razvila v ozadju PNH. Lewis in Days sta sistematično testirala vse svoje bolnike z aplastično anemijo in ugotovila, da ima 7 od 46 (15 %) laboratorijske kriterije za PNH. 2 izmed njih sta kasneje razvila tipično sliko PNH. Ko so se tega vprašanja lotili z drugačnega vidika, so avtorji ugotovili, da je imelo vsaj 15 od 60 bolnikov s PNH na začetku znake aplazije. Običajno je PNH bolezen odraslih moških. Vendar se zdi, da se oblika, ki se pojavi z aplazijo, pojavi v mlajših letih in lahko prizadene otroke. Gardner je opazoval 11 takih bolnikov, vključno s starimi od 6 do 25 let, 2 bolnika sta bila stara 7 in 9 let. Ta dva sta bila fanta. Njihova aplastična anemija je trajala 2 leti in 5 let pred diagnozo PNH.

Zanimiva značilnost tega kombiniranega sindroma je, da je aplastična anemija lahko Fanconijevega tipa, lahko je pridobljena po stiku s kloramfenikolom, pomirjevali, insekticidi, herbicidi in drugimi snovmi ali pa je idiopatska. Lewis in Days verjameta, da je primarna povezava med aplazijo kostnega mozga in PNH in ne med etiološkimi dejavniki, ki povzročajo poškodbo kostnega mozga, in PNH. Oba avtorja, kot tudi Gardner in Bloom, nakazujeta, da v obdobju aplazije pride do somatske mutacije matičnih celic kostnega mozga, kar vodi do pojava sekundarnega klona patoloških eritrocitov, značilnih za PNH, ki se začnejo nastal med kasnejšo regeneracijo kostnega mozga. Dodati je treba, da čeprav je značilna napaka pri PNH koncentrirana v eritrocitih, so spremenjeni tudi granulociti. Metoda kožnega okna kaže zmanjšanje njihove fagocitne aktivnosti in aktivnosti alkalne fosfataze. Nasprotno pa je pri nezapleteni aplastični anemiji aktivnost alkalne fosfataze v granulocitih običajno povečana.

Zdravljenje

Zdravljenje je načeloma enako kot pri konstitucionalni aplastični anemiji, vendar je treba zagotoviti, da se prekine vsak stik z zdravilom ali strupenim sredstvom, če je znano. Ponavljajoča izpostavljenost lahko povzroči smrtno ponovitev pri bolnikih, ki so preživeli prvi napad aplazije, in lahko celo povzroči smrtni anafilaktični šok.

Podporni ukrepi vključujejo tudi transfuzije krvi, medtem ko je anemija dovolj huda, da povzroči simptome, običajno pri ravni hemoglobina 4-6 g%. Masa rdečih krvnih celic se ne uporablja le za zdravljenje očitnih krvavitev, ampak si je treba prizadevati za povečanje ravni na 8-9 g%. Višja raven hemoglobina povzroči hujšo inhibicijo eritropoeze. Trombocitopenične krvavitve se zdravijo s hitrimi infuzijami plazme, bogate s trombociti, ali koncentratov trombocitov (4 enote/m2). Intramuskularne injekcije se je treba izogibati. Med vsemi postopki je treba upoštevati strogo asepso, okužbe pa je treba močno zdraviti z baktericidnimi antibiotiki. Ker je nevtropenija običajno še posebej huda pri pridobljenih oblikah aplastične anemije, lahko v nevtropenični fazi uporabite poseben nevtropenični režim: izpiranje ust z 0,1% raztopino hibitana 4-krat na dan po obroku (iz čistega antiseptika brez detergentov in barvil). ); mazanje nosnic z naseptinskim mazilom 3-krat na dan; dnevno kopanje. Dlesni namažite z 1% zobnim gelom hibitan 2x dnevno (namesto umivanja zob). Ko so bolniki v bolnišnici, je potrebna nekakšna izolacija z reverzibilno pregrado, da se zmanjša tveganje okužbe z bolnišnično mikrofloro. Profilaktični sistemski antibiotični terapiji se je treba popolnoma izogniti, saj povečuje dovzetnost za glivične in na antibiotike odporne okužbe. Začetna okužba se lahko kaže kot povečana nagnjenost h krvavitvam. Z okužbo se ne le zmanjša število trombocitov, ampak se poveča tudi nagnjenost k hemoragiji za določeno število trombocitov.

Androgeni. Specifična terapija z androgeni + kortikosteroidi se izvaja na enak način kot pri konstitucionalnih oblikah, to je oksimetalon peroralno - 4-5 mg / kg na dan + prednizolon 5 mg 2-krat na dan pri otrocih do 20 kg, 5 mg 3-krat. na dan pri telesni teži od 20 do 40 kg in 4x dnevno pri telesni teži nad 40 kg. Razlika je v tem, da je pri pridobljenih oblikah anemije učinek dosežen pri manjšem odstotku bolnikov, odziv na zdravljenje je počasnejši, vendar se remisija pri bolnikih, primernih za zdravljenje, nadaljuje po ukinitvi androgena in kortikosteroidov. Pri Fanconijevi anemiji se po prekinitvi tega zdravljenja hitro ponovi odpoved kostnega mozga. Bilo je celo poudarjeno, da je to okoliščino mogoče uporabiti v težkih primerih pri razlikovanju pridobljene oblike od ustavne.

Prvi rezultati zdravljenja z androgeni in steroidi so bili zelo impresivni. Od 17 otrok s pridobljeno aplastično anemijo (toksična v 12 primerih, idiopatska v 5 primerih) jih je imelo 10 vztrajno retikulocitozo, ki je dosegla vrh pri 5-15% po 1-7 mesecih kombiniranega zdravljenja z androgeni in kortikosteroidi. Od teh otrok jih je 9 preživelo in njihova raven hemoglobina se je nato povečala. Pri 3 otrocih so opazili prehodno retikulocitozo brez drugih reakcij. Neskladje med časom začetka retikulocitoze in zvišanjem hemoglobina pri teh bolnikih je bilo razloženo s hemolizo. Poleg tega so rdeče krvne celice, ki nastanejo v zgodnji fazi regeneracije kostnega mozga, hipokromne z normalno vsebnostjo železa v serumu in povečano vsebnostjo prostega protoporfirina v rdečih krvnih celicah, kar kaže na celični blok v sintezi hemoglobina. . Največje povečanje hemoglobina so opazili 2-15 mesecev po začetku zdravljenja z androgeni. Pri preučevanju dinamike kostnega mozga v zgodnji fazi zdravljenja so bile ugotovljene skupine retikularnih celic, ki dozorijo in se spremenijo v eritroidna žarišča pri tistih bolnikih, ki kasneje razvijejo odziv na zdravljenje. Pri vseh bolnikih s povečanim hemoglobinom je prišlo tudi do povečanja števila segmentiranih celic na več kot 1500 na 1 µl, vendar je bil odgovor trombocitov manj izrazit in so dosegli le 25.000-90.000 na 1 µl. Običajno se je število segmentiranih nevtrofilcev povečevalo počasneje kot raven hemoglobina, število trombocitov pa še počasneje. Skupno trajanje zdravljenja z androgeni pri teh bolnikih je bilo od 2 do 15 mesecev; po prenehanju zdravljenja so ostali v remisiji za nedoločen čas. 2 bolnika, ki sta se pozitivno odzvala na zdravljenje, sta imela idiopatsko aplazijo, 8 pa toksično aplazijo. Med bolniki, ki se niso odzvali, so imeli 3 idiopatsko in 4 toksične oblike aplazije. Avtorji so predlagali, da lahko dolgotrajno zdravljenje z visokimi odmerki kortikosteroidov poslabša delovanje kostnega mozga zaradi povečanja količine maščobnega tkiva v kostnem mozgu.

Desposito et al so dobili podobne rezultate z uporabo androgenov in steroidov. Pri 5 od 9 otrok s pridobljeno aplastično anemijo je prišlo do izrazitega hematološkega izboljšanja, ki se je izkazalo za stabilno. 2 otroka sta imela idiopatsko in 3 toksično obliko. (Od bolnikov, ki se niso odzvali na zdravljenje, so imeli 3 idiopatsko in 1 toksično anemijo.) Opazili so podobna časovna razmerja. Število trombocitov se je pomembno povečalo šele 9-17 mesecev po začetku zdravljenja, pa še takrat je doseglo le 50.000 pri enem bolniku in 100.000 na 1 μl pri 2 bolnikih, medtem ko so bili hemoglobin in segmentne celice normalni. Zdravljenje je bilo prekinjeno po 7-11 mesecih; pri 4 od 5 bolnikov se je raven hemoglobina začasno znižala za 1-3 mesece. Bolnike so spremljali 1 do 3 leta. V tem času niso imeli recidivov.

Po teh dveh poročilih je bil pozitiven odziv opažen pri nekaj več kot polovici otrok, zdravljenje pa je bilo učinkovito tako pri idiopatski kot toksični obliki aplastične anemije. Pri bolnikih s toksičnimi oblikami je bila pogostost reakcij morda nekoliko večja.

Do zadnjega od teh člankov je bil vtis, da bolniki le redkokdaj preživijo brez zdravljenja z androgeni. Izboljšano preživetje, opaženo v zadnjih dveh poročilih, je bilo pripisano napredku pri simptomatskem zdravljenju, vključno z antibiotiki in transfuzijo trombocitov. Zlasti članek Hayne et al meče novo luč na naravno zgodovino bolezni in zdi se, da zapolnjuje vrzel med bolniki, zdravljenimi z androgeni, in bolniki brez androgena (pri 30 od 33 bolnikov je bila etiologija anemije toksična in ne idiopatska, kar lahko pojasni ugodnejšo prognozo). Gurman je v pregledu 104 otrok s pridobljeno aplastično anemijo iz Bostona in Sydneyja navedel, da je bilo skupno preživetje 34 % s kombiniranim zdravljenjem z androgeni in kortikosteroidi ter 19 % samo s kortikosteroidi ali podporno nego.

Novejša poročila, vključno z rezultati iz iste bostonske otroške bolnišnice, so manj zadovoljiva. Umrljivost je bila 70–80 % kljub androgenom, kortikosteroidom in podporni oskrbi. Krivulja preživetja je dvofazna. Mnogi bolniki v zgodnjem stadiju umrejo zaradi okužb in krvavitev v prvih 6 mesecih. Trenutno je učinkovitost androgenov pri bolnikih s hudo pridobljeno aplazijo vprašljiva.

Prognostični znaki. Glede na Gurmanovo delo se zdi, da je prognoza slabša pri aplastični anemiji po okužbah, zlasti infekcijskem hepatitisu, ali po enkratnem kratkem ciklu kloramfenikola. Prognoza je boljša pri idiopatskih primerih, pa tudi pri bolnikih z anemijo, kar je mogoče razložiti z jemanjem antikonvulzivov ali ponavljajočimi se cikli kloramfenikola. Domnevajo, da je kostni mozeg otroka, ki razvije aplastično anemijo po enem kratkem zdravljenju, pogosto bolj depresiven kot pri otroku, katerega pancitopenijo povzročijo samo ponavljajoči se ciklusi zdravljenja. Znano je, da je pri otrocih s hudo hipocelularnostjo kostnega mozga posebej huda prognoza, če število limfocitov v kostnem mozgu presega 85 %, število nevtrofilcev manj kot 200 v 1 μl ali trombocitov manj kot 20.000. v 1 μl. Na podlagi teh podatkov je Hamitt et al predlagal, da je treba hudo aplazijo po hepatitisu obravnavati kot indikacijo za zgodnjo presaditev kostnega mozga, ker le približno 10% bolnikov te vrste preživi z vzdrževalno terapijo + androgeni in steroidi.

Presaditev kostnega mozga . Zaradi neuspeha androgenskega zdravljenja hude pridobljene aplastične anemije so se raziskovalci obrnili na možnost presaditve kostnega mozga. Po intravenskih infuzijah kostnega mozga enojajčnih dvojčkov se je funkcija kostnega mozga hitro obnovila v 5 od 10 primerov. Če enojajčni darovalci dvojčkov niso na voljo, je velika ovira možna zavrnitev presadka ali, če preživi, ​​bolezen presadka proti gostitelju. Vendar pa obstaja med običajnimi brati in sestrami ena proti 4 možnost, da se najde histokompatibilni darovalec, izbran s tipizacijo HL-A in mešano kulturo limfocitov za identifikacijo preostalih histokompatibilnih lokusov. Ti previdnostni ukrepi zmanjšajo problem nekompatibilnosti presadka, vendar ga ne rešijo v celoti. Da bi zmanjšali ali odpravili možnost zavrnitve, je potrebna dodatna imunosupresivna terapija, kot je visok odmerek ciklofosfamida pred presaditvijo kostnega mozga in tečaj metotreksata po presaditvi. Preden se lotimo tega terapevtskega ukrepa, je potrebno izvajati obsežno podporno terapijo, vključno z nego bolnika v sterilnem okolju, transfuzijo levkocitov in trombocitov v kritičnih prvih dneh ter prisotnost zdravniške ekipe z bogatimi izkušnjami. Thomas et al opisujejo tehniko zbiranja, obdelave in infuzije kostnega mozga. 24 bolnikov (vključno z 8 mlajšimi od 14 let) s hudo aplastično anemijo (14 primerov idiopatske anemije, 4 primeri anemije po hepatitisu, 4 - z zdravili, 1 - PNH, 1 - Fanconijeva anemija), ki se niso odzvali na konvencionalno zdravljenju, prejeli presadke od bratov in sester, ki so enaki v HL-A. Pri 21 bolnikih so opazili hitro regeneracijo kostnega mozga, ki je bila v večini primerov, ugotovljena z genetskimi označevalci, posledica celic darovalcev. Pri 4 bolnikih je bil presadek zavrnjen in so umrli. Štirje bolniki so umrli zaradi sekundarne bolezni, 11 ljudi živi z delujočimi presadki. Obdobje opazovanja je trajalo od 141 dni do 823 dni. Deset bolnikov se je vrnilo k običajnemu aktivnemu življenjskemu slogu. Ti rezultati, ki jih je pridobila skupina raziskovalcev iz Seattla, so druge spodbudili k uporabi te metode. Na sl. Slika 25 prikazuje rezultat prve presaditve v Združenem kraljestvu, ki jo je opravila ekipa za presaditev kostnega mozga v bolnišnici Royal Marsden. Možno je, da bo to pot naprej pri obravnavi posameznih bolnikov s slabimi prognostičnimi znaki, ko prvič poiščejo pomoč.

Različne vrste zdravljenja. Pri bolnikih, ki so neodzivni na drugo zdravljenje in imajo celični kostni mozeg, je indicirana splenektomija. Vendar pa pričakovani učinek te operacije ni bil potrjen v veliki skupini primerov in ker je splenektomija pri teh bolnikih s trombocitopenijo zelo nevarna, se na splošno odsvetuje. Možna izjema so bolniki z elementom hemolize in z ugotovljeno sekvestracijo rdečih krvničk v vranici. Ugotovljeno je bilo, da splenektomija podaljša pričakovano življenjsko dobo trombocitov pri bolnikih z aplazijo, ki jim transfuzija trombocitov ni več koristila.

Za aplastično anemijo je bilo predlagano intravensko dajanje fitohemaglutinina, vendar do danes zbrani podatki ne podpirajo domnev o izvedljivosti te metode. Zdravljenje z železom je kontraindicirano, prav tako zdravljenje s kobaltom, ki povzroča slabost, bruhanje in povečanje ščitnice. Folna kislina in vitamin B12 sta neučinkovita tudi pri bolnikih z megaloblastnimi spremembami.

Ženska revija www.

Gradivo je predstavljeno iz učbenika RUDN

anemija Klinika, diagnoza in zdravljenje / Stuklov N.I., Alpidovski V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medicinska informacijska agencija LLC, 2013. – 264 str.

Kopiranje in razmnoževanje gradiv brez navedbe avtorjev je prepovedano in se kaznuje z zakonom.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH) je pridobljena klonska hemolitična anemija, povezana z okvaro membrane krvnih celic, zato bolezen uvrščamo v skupino membranopatij in je edina pridobljena membranopatija med boleznimi te skupine. Mutacija, ki vodi do okvare membrane pri PNH, se pojavi na ravni pluripotentne matične celice, vzrok mutacije pa ostaja nejasen.

PNH se pojavlja s pogostnostjo 1:500.000 populacije. Zbolijo ljudje vseh starostnih skupin, vendar pogosteje - v starosti 30-40 let. Moški in ženske zbolijo enako pogosto.

Etiologija in patogeneza

Točkovna genska mutacija PIGA na kromosomu 22 ali kromosomu X pluripotentne izvorne celice (PSC) vodi do motenj v tvorbi fosfatidilinolinske kisline in beljakovin na površini krvnih celic CD 55 in CD 59, ki v normalnih celicah tvori sistem, ki blokira škodljiv učinek na membrano aktiviranega komplementa zaradi tvorbe kaskade CD 5b –9 – kompleks, ki proteolitično vpliva na celično membrano.

Tako odsotnost dejavnikov na površini krvnih celic, ki motijo ​​delovanje komplementa, vodi do lize okvarjenih eritrocitov, nevtrofilcev in trombocitov.

Pri PNH sta v krvi bolnikov dva klona: normalni in patološki, klinična slika in resnost bolezni pa sta v veliki meri odvisna od razmerja teh klonov.

Klinika

Proteolitično delovanje aktiviranega komplementa povzroči intravaskularno uničenje okvarjenih rdečih krvnih celic, kar se kaže hemoglobinurija. Aktivacija komplementa se pojavi ponoči med spanjem, zaradi premika pH na kislo stran.

Klinično se hemoliza med spanjem kaže s sproščanjem črnega urina med jutranjo diurezo, pritožbami zaradi slabega počutja, omotice in pojava porumenelosti beločnice. Poleg tega lahko hemolizo izzovejo nalezljive bolezni in nekatera zdravila.

Poleg anemičnih simptomov, povezanih s hemolizo, ima PNH pomembno vlogo v kliniki. trombotični zapleti, ki nastane zaradi sproščanja tromboplastina in številnih aktivnih encimov iz uničenih celic.

Pogosto je ena prvih pritožb pacienta bolečina v trebuhu, ki simulira različne akutne abdominalne patologije. Bolečina v trebuhu je povezana s trombozo majhnih mezenteričnih arterij.

tromboflebitisse pojavi pri 12 % bolnikov s PNH in se lahko pojavi na različne načine. Pri eni od možnosti je stanje bolnikov izven kriz povsem zadovoljivo, vsebina Hb – približno 80 – 90 g/l. Pri drugih bolnikih si ena za drugo sledijo hude hemolitične krize, ki vodijo v hudo anemijo. Pogosto jih spremljajo trombotični zapleti.

Laboratorijski podatki

Med hemolitično krizo lahko opazimo močno znižanje ravni hemoglobina na 20 g / l ali manj in vzporedno zmanjšanje števila rdečih krvnih celic. V obdobju remisije vsebina Hb in eritrocitov se poveča, vendar v redkih primerih doseže spodnjo mejo normale.Za razliko od večine membranopatij, napako v membrani eritrocitov pri PNH ne spremljajo značilne spremembe v obliki patoloških eritrocitov. Anemija je v večini primerov normocitne in normokromne narave. Vendar pa se s pomembno izgubo železa v urinu (zaradi hemoglobinurije in hemosiderinurije) razvije hipokromija eritrocitov. Vsebnost retikulocitov je povečana, vendar v veliko manjši meri kot pri prirojenih membranopatijah s podobno intenzivnostjo hemolize. Nenormalni hemoglobini in zmanjšana encimska aktivnost (razen acetilholinesteraze) niso bili odkriti v eritrocitih pri PNH. Osmotska odpornost eritrocitov ni spremenjena. Pri inkubaciji eritrocitov bolnikov s PNH v sterilnih pogojih opazimo večjo avtohemolizo od običajne, ki pa se z dodatkom glukoze ne zmanjša.

Število levkocitov se v večini primerov zmanjša zaradi nevtropenije. Včasih pride do premika levkograma v levo.

Tudi število trombocitov je običajno nizko. Funkcije trombocitov niso motene.

Pri pregledu kostnega mozga se odkrijejo eritroidna hiperplazija in znaki pomanjkanja hematopoeze kostnega mozga v obliki oslabljenega zorenja rdečih krvnih celic in granulocitnih elementov ter zmanjšanja števila megakariocitov, pogosto z oslabljenim vezanjem krvnih ploščic. Pri nekaterih bolnikih s PNH skupaj z znaki dishematopoeze odkrijejo hipoplazijo kostnega mozga, značilno za aplastično anemijo.

V primerih, ko se pri bolnikih s predhodno ugotovljeno hematopoetsko aplazijo odkrijejo komplementno občutljivi eritrociti PNH in simptomi intravaskularne hemolize, se diagnosticira sindrom PNH, ki se je razvil v ozadju aplastične anemije.

Vendar ne smemo pozabiti na redke primere PNH, ki se končajo z aplastično anemijo zaradi izčrpanosti hematopoeze kostnega mozga zaradi hudih hemolitičnih kriz in drugih neželenih učinkov (okužbe, nekatera zdravila itd.).

Pomemben laboratorijski znak PNH je hemoglobinurija. Vsebnost prostega hemoglobina v plazmi zaradi intravaskularnega uničenja eritrocitov pri PNH, odvisno od resnosti hemolize, se giblje od 11 do 280 mg% (z normo do 4 mg%).

Vsebnost bilirubina je običajno nekoliko povečana, predvsem zaradi nekonjugirane frakcije. Raven serumskega železa pri PNH je odvisna od faze bolezni: med hemolitičnimi krizami zaradi sproščanja hemoglobina železa v plazmo opazimo feritinemijo, v mirnem obdobju pa zaradi izgube železa z urinom, opazimo hipoferitinemijo. Pomanjkanje železa pri PNH, v nasprotju z anemijo zaradi pomanjkanja železa, spremlja hkratno zmanjšanje celotne in latentne sposobnosti vezave železa, očitno zaradi kršitve sinteze transferina v jetrih.

Preiskava urina razkrije hemoglobinurijo pri večini bolnikov s PNH. Pri PNH se hemoglobin pojavi v urinu pri relativno nizki koncentraciji v plazmi, kar je povezano z zmanjšanjem vsebnosti haptoglobina v plazmi. Pri izločanju hemoglobina skozi ledvice se del le-tega reabsorbira in odloži v tubulnem epiteliju v obliki hemosiderina, ki se nato izloči z urinom. Zanimivo je, da je hemosiderinurijo pri PNH mogoče odkriti pogosteje kot hemoglobinurijo, saj se razvije tudi izven hemolitične krize.

DiagnostikaBolezen je povezana z identifikacijo značilne klinične slike, laboratorijskih znakov intravaskularne hemolize (hemoglobinemija (rdeča barva krvnega seruma po centrifugiranju), znižanje haptoglobina v krvi, rahla indirektna bilirubinemija, povečana LDH, hemoglobinurija, hemosiderinurija). Diagnoza PNH temelji na odkrivanju za to bolezen značilnih za komplement občutljivih eritrocitov. V ta namen se uporabljajo Test hema kisline in bolj občutljiva test saharoze.

Pri izvajanju testa Hem se testirane rdeče krvne celice inkubirajo v normalnem serumu, nakisanem na pH 6,4. V teh pogojih pride do lize samo na komplement občutljivih eritrocitov. Ne smemo pozabiti, da lahko z nizko vsebnostjo rdečih krvnih celic PNH v bolnikovi krvi in ​​z nizko aktivnostjo komplementa v serumu Hemov test daje negativne rezultate.

Bolj občutljiv je saharozni test, pri katerem testirane rdeče krvne celice in majhno količino normalnega seruma damo v izotonično raztopino saharoze. V pogojih znižane napetosti v okolju saharoze pride do aktivnejše fiksacije komplementa na površini eritrocitov in do lize komplementno občutljivih eritrocitov PNH.

Dokaz o prisotnosti klona PNH je odkrivanje na celični membrani znakov, značilnih za poškodbo gena PIG A. Sodobne metode pretočne citometrije omogočajo ugotavljanje prisotnosti eritrocitov s popolnim ali delnim pomanjkanjem molekul CD59 na membrane pa patoloških eritrocitov ni vedno mogoče odkriti, glede na prisotnost njihove izrazite hemolize. Najbolj zanesljiva je študija monocitnih granulocitov, saj so celice z jedrom manj dovzetne za delovanje komplementa.

Zdravljenje

Zaradi pomanjkanja jasnih predstav o patogenezi PNH je zdravljenje te bolezni trenutno simptomatsko.

Za boj proti anemiji se uporabljajo nadomestne transfuzije krvi, katerih pogostost je odvisna od resnosti hemolize in kompenzacijske aktivnosti kostnega mozga. Ne smemo pozabiti, da transfuzijo sveže polne krvi bolnikom s PNH pogosto spremlja povečana hemoliza. Razlog za to reakcijo ni jasen. Bolniki s PNH bolje prenašajo transfuzije polne krvi ali rdečih krvnih celic z dolgim ​​rokom shranjevanja (več kot 7-8 dni) in transfuzije 3-5-krat opranih rdečih krvnih celic, osvobojenih levkocitov in trombocitov. Uporaba opranih rdečih krvničk je najboljša transfuzijska metoda pri zdravljenju PNH. Ko pride do reakcije na oprane rdeče krvne celice zaradi razvoja izosenzibilizacije, je potrebna individualna izbira darovalca glede na indirektno Coombsovo reakcijo (slika 12).

Pomembno mesto pri zdravljenju PNH zavzema dodatki železa in androgeni hormoni. Zdravljenje z dodatki železa je priporočljivo za bolnike s PNH, kadar se med mirnim potekom bolezni odkrije hipokromija eritrocitov in znižanje ravni serumskega železa. Dodatke železa je treba uporabljati previdno (v majhnih odmerkih in samo peros ), saj je znana njihova sposobnost, da povzročijo hude hemolitične krize pri nekaterih bolnikih s PNH.

Uporaba androgenov pri PNH temelji na stimulativnem učinku teh hormonov na eritropoezo. Uporaba zdravila Nerabol ali njegovih analogov v odmerku 30-40 mg / dan spodbuja hitrejšo obnovo ravni hemoglobina po hemolitični epizodi in s tem bistveno zmanjša potrebo po transfuziji krvi. Uporaba androgenov je še posebej učinkovita pri PNH s hipoplazijo hematopoeze.

Taktika zdravljenja trombotičnih zapletov je odvisna od lokacije tromboze, njihovega trajanja in stanja koagulacijskega sistema. V primerih, ko ta zaplet ogroža bolnikovo življenje, je treba uporabiti kompleksno trombolitično in antikoagulantno terapijo (fibrinolizin ali urokinaza, nikotinska kislina, heparin in posredni antikoagulanti) v skladu s splošnimi terapevtskimi pravili in v zadostnih odmerkih.

Ker obstajajo poročila o povečani hemolizi po uporabi heparina, je treba ta antikoagulant uporabljati zelo previdno.

Splenektomija za PNH ni indicirana, saj je pooperativno obdobje pogosto zapleteno s trombozo mezenteričnih žil. Tveganje operacije je sprejemljivo le ob prisotnosti hudih simptomov hipersplenizma: globoke levkopenije, zapletene s pogostimi okužbami in / ali trombocitopenije, ki jo spremlja hud hemoragični sindrom.

Razvito je bilo sodobno genetsko tehnološko zdravilo Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®), ki je registrirano pri FDA (Food and Drug Administration) za zdravljenje otrok in odraslih s PNH. Ekulizumab je glikozilirano humanizirano monoklonsko protitelo – imunoglobulin kapa (IgG2/4k), ki se veže na humani komplementni protein C5 in zavira aktivacijo s komplementom posredovane celične lize. Protitelo je sestavljeno iz konstantnih regij človeškega imunoglobulina in komplementarno določenih regij mišjega imunoglobulina, vgrajenih v variabilne regije lahke in težke verige človeškega protitelesa. Ekulizumab vsebuje dve težki verigi s po 448 aminokislinami in dve lahki verigi s po 214 aminokislinami. Molekulska masa je 147870 Da. Ekulizumab se proizvaja v gojeni mišji mielomski celični liniji NS0 in se čisti z afinitetno in ionsko izmenjevalno kromatografijo. Proces proizvodnje snovi vključuje tudi procese specifične inaktivacije in odstranitve virusov.

Ekulizumab zavira terminalno aktivnost človeškega komplementa, saj ima visoko afiniteto za njegovo komponento C5. Posledično sta cepitev komponente C5 na C5a in C5b ter tvorba končnega komplementarnega kompleksa C5b–9 popolnoma blokirani. Tako ekulizumab ponovno vzpostavi regulacijo aktivnosti komplementa v krvi in ​​prepreči intravaskularno hemolizo pri bolnikih s PNH. Po drugi strani pa terminalno pomanjkanje komplementa spremlja povečana incidenca okužb z inkapsuliranimi mikroorganizmi, predvsem meningokokne okužbe. Hkrati ekulizumab ohranja vsebnost produktov zgodnje aktivacije komplementa, ki so potrebni za opsonizacijo mikroorganizmov in odstranjevanje imunskih kompleksov. Predpisovanje zdravila Soliris bolnikom spremlja hitro in stabilno zmanjšanje aktivnosti končnega komplementa. Pri večini bolnikov s PNH je koncentracija ekulizumaba v plazmi približno 35 µg/ml zadostna za popolno zaviranje intravaskularne hemolize, ki jo povzroči aktivacija končnega komplementa.

Zahvaljujoč edinstvenim novim kliničnim rezultatom in odprtim terapevtskim možnostim za zdravnike, da ohranijo polno življenje in zdravje bolnikov, je bil ekulizumab registriran pospešeno, brez tretje faze. kliničnih preskušanj– to bo rešilo veliko življenj, tako otrok kot odraslih.

V zvezi s tem je Evropski odbor za zdravila po registraciji v ZDA izdal pozitivno mnenje o pospešeni registraciji Eculizumaba v Evropi, ki se prav tako pričakuje v bližnji prihodnosti.

Glede na visoko ceno ekulizumaba, nezmožnost vplivanja na vzrok bolezni z njim in dejstvo, da ga je treba uporabljati vse življenje, je zanj najbolj uporabna rezervna strategija, namenjena posebej bolnikom z velikim številom celic PNH. ali za bolnike z nagnjenostjo k tvorbi trombov, ne glede na velikost klona PNG.

Trenutno je edino radikalno zdravljenje PNH alogenska presaditev kostnega mozga.

Potek in prognoza

Prognoza je odvisna od resnosti osnovne bolezni, slabša pri bolnikih, odvisnih od transfuzije krvi, s hudo trombozo. Pri 10% bolnikov opazimo spontane remisije bolezni, pri drugih se spremeni v aplastično anemijo, MDS in pri 5% - v akutno levkemijo. V povprečju je pričakovana življenjska doba 10-15 let.

PNH je kronična in trenutno popolnoma neozdravljiva bolezen. Resnost PNH in prognoza sta v veliki meri odvisni od velikosti populacije eritrocitov, občutljivih na komplement, kompenzatorne sposobnosti kostnega mozga in pojava zapletov, predvsem venske tromboze. Zamisel o hudi prognozi PNH se je nedavno spremenila zaradi uvedbe aktivne simptomatske terapije.

Povečalo se je število bolnikov, ki so že dolgo v stanju klinične in hematološke kompenzacije in v tem času vodijo normalen življenjski slog. Zmanjšala se je pojavnost hudih, življenjsko nevarnih tromboz. Pri nekaterih bolnikih sčasoma pride do ublažitve bolezni z zmanjšanjem deleža na komplement občutljivih eritrocitov. V redkih primerih je opisano popolno izginotje patoloških rdečih krvničk, kar kaže na temeljno možnost ozdravitve bolezni.

Bistvo patologije so spremembe v strukturi krvnih celic (večinoma rdečih krvnih celic), ki vodijo do prezgodnjega uničenja njihovih membran in intravaskularnega razpada (hemolize).

Prevalenca je približno 16 primerov na milijon prebivalcev, letna incidenca pa 1,3 na milijon.Najpogosteje zbolijo ljudje stari od 20 do 40 let, odvisnosti od spola ni ugotovljeno.

Ime vključuje imena italijanskih raziskovalcev in zdravnikov, ki so leta preučevali: bolezen Marchiafava-Micheli, bolezen Strübing-Marchiafava.

Kaj je "hemoglobinurija" in kaj jo povzroča?

Hemoglobinurija je simptom različnih bolezni, ki povzročijo razgradnjo rdečih krvnih celic z njihovim delovanjem na membrano, medtem ko hemoglobin zapusti celice in vstopi v plazmo.

Pri zdravi osebi ne sme biti več kot 5% celotnega volumna krvne plazme. Povečana raven hemoglobin v 20-25% opazimo pri prirojenih motnjah ali hemoglobinopatijah (β-talasemija, uničenje rdečih krvnih celic pri anemiji srpastih celic).

Vzroki hemoglobinurije so lahko:

• akutna nalezljiva bolezen (gripa);
• pljučnica;
• rane;
• zastrupitev zaradi zastrupitve z anilinskimi barvili, karbolno kislino, bertholletovo soljo;
• huda hipotermija;
• močan in dolgotrajen fizični stres;
• bolezni krvi;
• transfuzija različnih vrst krvi;
• obsežne opekline;
• Ugotovljena je bila vloga pridobljene mutacije gena PIG-A.

Anilinska barvila se pogosto uporabljajo v tekstilni industriji, batik dekoraciji, kemičnem čiščenju in barvanju, delo z njimi zahteva previdnost

Hemoglobinurija ne obstaja brez visoka stopnja hemoglobina v krvi (hemoglobinemija). Paroksizmi pred zoro so povezani s fiziološkim premikom kislinsko-bazičnega ravnovesja proti acidozi ponoči. Povečana vsebnost razgradnih produktov dodatno prispeva k zakisanosti telesa in povečanemu razpadu krvnih celic.

Patogeneza motenj

Glavne spremembe pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji se pojavijo na ravni komplementa. Predstavlja verigo biokemičnih reakcij, ki zagotavljajo prirojeno imunost.

Zdravilna učinkovina je oblikovani membranski napadalni kompleks. Vsebuje približno 30 komponent regulatorja. Sinteza komponent komplementa je odvisna od signalov, prejetih iz živčnega in endokrinega sistema. Običajno ga nadzorujejo posebni proteini, ki ne dovolijo uničenja gostiteljskih (človeških) celic.

Z nočno hemoglobinurijo se ta proces izgubi. Uniči se lipidna plast celične membrane rdečih krvničk, kar povzroči njihovo smrt. Dokazano povečana občutljivost membrane eritrocitov za dopolnitev komponent.

Komplement je nujen za zaščito celic pred povzročitelji okužb in izkoriščanje razgradnih produktov mikroorganizmov in lastnih poškodovanih celic.

Tudi druge krvne celice (levkociti in trombociti) reagirajo tako, da povzročijo napake v membrani. Na njih niso našli kopičenja imunoglobulinov, kar dokazuje odsotnost mehanizma avtoalergije in govori v prid poškodbi skupne prekurzorske celice. Ona je tista, ki prejme genetsko informacijo (naročilo) o destruktivnem delovanju.

Manjkajoče genetsko območje matične celice se imenuje GPI-AP. Njegovo pomanjkanje v eritrocitnem klonu prispeva k dovzetnosti za hemolizo pod vplivom komplementa. Hkrati lahko v telesu obstaja normalen klon rdečih krvničk.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija se pojavi le, če patološki klon prevlada nad normalnim. Rdeče krvničke iz klona z delno ali popolno odsotnostjo GPI-AP se pri bolnikih odkrijejo s pretočno citometrijo. Pomembno je, da število patoloških celic pri bolnikih ni enako.

Povečano nastajanje krvnih strdkov pri Marchiafava-Micelijevi bolezni je povezano s stimulacijo strjevanja krvi zaradi dejavnikov, ki se sproščajo med uničenjem rdečih krvnih celic.

Oblike bolezni

Razvrstitev klinične oblike upošteva laboratorijske podatke in vzročno-posledično razmerje krvnih sprememb. Običajno je razlikovati naslednje sorte:

1. Subklinično - laboratorijskih znakov hemolize ni, samo zelo občutljive metode lahko zaznajo majhno število celic brez GPI-AP. Klinične slike bolezni ni. Pogosto v kombinaciji z aplastično anemijo.
2. Klasika - vse je na voljo klinični simptomi, poteka s periodičnimi poslabšanji, poleg eritrocitov so prizadeti levkociti in trombociti, laboratorijsko ugotavljamo znake hemolize (rast retikulocitov, serumskega encima laktat dehidrogenaze, bilirubina, z znižano stopnjo haptoglobina). V kostnem mozgu niso opazili nenormalnosti hematopoeze.
3. Vzrok za insuficienco hematopoeze kostnega mozga pri različnih boleznih - domneva se sočasna ali prenesena patologija kostnega mozga z oslabljeno hematopoezo (z aplastično anemijo, mielodisplastičnim sindromom). Analiza in klinični izvidi razkrivajo vse manifestacije hemolize v ozadju nepravilnosti v hematopoezi kostnega mozga.

Po drugi klasifikaciji je predlagano razlikovati:

• idiopatska oblika ali sama paroksizmalna nočna hemoglobinurija;
• patologija v obliki sindroma za različne bolezni;
• redko opažena vrsta, ki se pojavi po hipoplaziji kostnega mozga.

Simptomi in klinični potek

Bolezen se lahko začne nenadoma (akutno) ali ima postopen kronični potek. Obdobja poslabšanja se imenujejo hemolitične krize. Pogosto jih spremlja predhodni prehlad, povezava z okužbo ali stik s strupenimi snovmi.

Glavni simptomi paroksizmalne nočne hemoglobinurije vključujejo:

• bolečina v trebuhu;
• bolečina v prsnem košu različne intenzivnosti in lokalizacije - bolečina različne lokalizacije je povezana s trombozo majhnih vej arterijske postelje in nastankom žarišč ishemije v notranjih organih;
• znaki anemije (šibkost, omotica, glavoboli) - zaradi povečanega uničenja in nezadostne proizvodnje rdečih krvnih celic, poleg tega študije kažejo na pomanjkanje železa in folne kisline v krvi bolnikov;
• rumenost kože in beločnice - indikator sproščanja neposrednega bilirubina v kri, ki ga jetra predelajo iz presežka hemoglobina;
• motnje požiranja;
• erektilna disfunkcija pri moških - se ne kaže le v ozadju kriz, ampak gre v kronična oblika, ki nastane zaradi zmanjšane koncentracije dušikovega oksida v plazmi, oslabljenega mišičnega in žilnega tonusa.
• povečana utrujenost;
• težko dihanje, palpitacije;
• lokalni znaki tromboflebitisa (pordelost kože nad veno, oteklina, bolečina pri palpaciji, zvišana temperatura);
• Pri pregledu bolnika lahko zdravnik opazi povečana jetra in vranico, ta znak je še posebej pomemben za diagnosticiranje razvoja tromboze in srčnega napada pri njih.

Kronični potek bolezni prispeva k razvoju:

• pljučna hipertenzija s trombozo v vejah pljučnih žil;
• kronična ledvična odpoved, ki jo povzroča odlaganje produkta razgradnje hemoglobina (hemosiderina) v ledvičnih tubulih, vaskularna tromboza s tvorbo mikroinfarktov;
• visoka občutljivost na pridruženo okužbo.

Ti sindromi postanejo najverjetnejši vzroki smrti.

Laboratorijska diagnostika

Diagnoza Marchiafava-Michelijeve bolezni se postavi po temeljitem pregledu v hematoloških centrih, ki imajo možnost izvajanja posebnih testov in analiz.

V periferni krvi najdemo:

• eritropenija, levkopenija, trombocitopenija (stanje zaviranja splošne rasti krvnih celic se imenuje pancitopenija);
• retikulocitoza;
• zvišanje ravni hemoglobina v plazmi;
• zmanjšana raven železa in folatov.

Pregled kostnega mozga razkriva:

• znaki aktivacije eritropoeze (proizvodnja rdečih krvnih celic) zaradi kopičenja prekurzorskih celic (normoblastov, plazme in mastocitov);
• zmanjšano število granulocitov in megakariocitov;
• območja krvavitev, kopičenje hemoliziranih rdečih krvničk v sinusih;
• na stopnji zatiranja hematopoeze so vidne cone maščobne degeneracije in opustošenja.

Oba testa preizkušata "preživetje" rdečih krvnih celic v vzorcu krvi v šibki raztopini. Hemov test je pozitiven, ko je destrukcija 5 % ali več, Hartmanov pa 4 % ali več.

Za izključitev povezave z avtoimunskim mehanizmom uničenja celic se izvaja Coombsov test, ki je negativen za nočno hemoglobinurijo.

Barvanje urina kaže na visoko vsebnost oksihemoglobina v njem.

Analiza urina je pokazala, da je eden od začetnih znakov nočne hemoglobinurije jutranji in nočni urin, obarvan temno rdeče. Sčasoma se zbrani urin loči v plasti:

• tekočina na vrhu je prozorna, vendar ohranja barvo;
• od spodaj se določijo delci odmrlih celic organskega izvora.

Od katerih bolezni je treba razlikovati med nočno hemoglobinurijo?

Diferencialna diagnoza paroksizmalne nočne hemoglobinurije se izvaja z drugimi anemijami, podobnimi v kliničnem poteku, predvsem s hemolitično anemijo avtoimunskega tipa in aplastično.

Skupne lastnosti so:

• močno zmanjšanje števila rdečih krvnih celic;
• retikulocitoza;
• prisotnost zlatenice;
• vročina;
• povečana koncentracija prostega bilirubina;
• nagnjenost k trombozi;
• zmerno povečanje jeter in vranice.

Pri anemiji ni visoke ravni hemoglobina v krvni plazmi ali urobilina v urinu. Laboratorijska testa Hem in Hartman sta negativna, Coombsov test pa pozitiven.

Diagnoza je precej težavna, če se bolezen pojavi v obliki začasnih kriz v ozadju akutne oblike mieloblastne levkemije, eritromieloze, osteomieloskleroze, metastatskih lezij kostnega mozga pri malignih tumorjih.

Maso rdečih krvničk hranimo na hladnem v posebnih embalažah

Zdravljenje

Do danes ni učinkovitega načina za zaustavitev razgradnje rdečih krvnih celic. Preostane le, da uporabimo nadomestno možnost in bolniku transfuziramo oprane rdeče krvne celice darovalcev.

Kri, ki se uporablja za transfuzijo, mora biti zamrznjena najmanj teden dni, da se levkociti v njej popolnoma uničijo. Ko pridejo do bolnika, lahko povzročijo poslabšanje hemolize zaradi povečane senzibilizacije in aktivacije komplementa.

Pri pogostih transfuzijah je še možna tvorba protieritrocitnih protiteles. Pri takšnih bolnikih se naknadna transfuzija izvede po več postopkih pranja rdečih krvnih celic s fiziološko raztopino in preverjanju krvi darovalca s Coombsovim testom.

Število transfuzij je običajno predpisanih vsaj pet, vendar je odvisno od resnosti bolnikovega stanja in odziva na zdravljenje.

Za spodbujanje pravilne hematopoeze se Nerobol (anabolično hormonsko zdravilo) uporablja v tečajih do treh mesecev. V tem primeru je možna sprememba funkcionalno stanje jetra.

Za zdravljenje in preprečevanje nastajanja trombov se uporablja heparin, ki mu sledi prehod na vzdrževalne odmerke posrednih antikoagulantov.

Za nadomestitev izgube železa so predpisane tablete.

Indikacija za odstranitev vranice je lahko močno povečanje velikosti in znaki srčnega infarkta. Splenektomija se redko izvaja.

Za zaščito jeter so predpisana hepatoprotektivna zdravila. Včasih pomaga steroidna terapija.

Zdravilo se daje samo intravensko

V zadnjih letih so se pojavile informacije o uporabi zdravila Eculizumab (Soliris), izdelanega iz monoklonskih protiteles. Sodeč po razpoložljivih poročilih blokira hemolizo in se lahko upre krvnemu komplementu. Zdravilo velja za najdražje zdravilo na svetu. Njegovo delovanje in negativni učinki premalo raziskano.

Nočne hemoglobinurije še ni specifično zdravljenje. Tudi z zadostno podporno terapijo bolniki živijo približno pet let po začetku bolezni. Ni preventive. Vsakdo se mora držati pravilnega vedenja pri delu in ob prisilnem stiku s strupenimi spojinami.

Kako se manifestira paroksizmalna nočna hemoglobinurija?

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija je huda pridobljena patologija skupine hemolitičnih anemij. Marchiafava-Micelijeva bolezen ali Strübing-Marchiafava bolezen, druga imena za to patologijo, povzroči uničenje rdečih krvnih celic. Bolezen je zelo redka, na 500 tisoč prebivalcev se lahko pojavi 1 oseba s to patologijo.

Da ne bi skrbeli za razvoj možnih zapletov in posledic patologije, morate vedeti, kaj predstavlja diagnoza paroksizmalne nočne hemoglobinurije, simptomi in zdravljenje patologije.

Vzroki hemoglobinurije

Kot je navedeno zgoraj, je paroksizmalna nočna hemoglobinurija zelo redka bolezen, poleg tega se patologija najpogosteje pojavlja pri ljudeh, starih od 20 do 40 let. Medicinski praksi so znani tudi primeri razvoja bolezni v starosti ali pri otrocih, vendar je njihov delež zanemarljiv odstotek.

Vzrok za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo (PNH) velja za mutacijsko reakcijo gena matične celice (PIG-A), ki je sestavni del kromosoma X v kostnem mozgu, kot odziv na vpliv neidentificiranih dejavnikov vpliva. Nekateri viri trdijo, da vzroki za gensko mutacijo niso znani.

Drugi trdijo, da se hemoglobinurija lahko razvije v ozadju nalezljivih bolezni, pljučnice, poškodb, zastrupitve, hipotermije in opeklin ter celo hudega fizičnega stresa.

Toda enotnega mnenja o etiologiji patologije še ni bilo.

Razkrita je bila jasna povezava med razvojem diagnoze paroksizmalne nočne hemoglobinurije kot simptoma sočasnih patologij. Medicinske študije so pokazale, da se PNH razvije kot posledica aplastične anemije in drugih patologij žilnega sistema v 30% primerov.

Dobro znan argument je, da lahko že ena mutirana celica povzroči razvoj hude oblike patološkega stanja. Med nastajanjem rdečih krvničk, ki poteka v kostnem mozgu, se izvorne celice delijo, dozorijo in sprostijo v krvni obtok. En spremenjeni gen je razdeljen na drug par, ti pa na drug par itd. To pomeni, da se ena celica samopodvoji in postopoma napolni kri s poškodovanimi rdečimi krvničkami.

Bistvo poškodbe rdečih krvničk je nepopolna ali manjkajoča beljakovinska membrana, ki služi za zaščito celic pred imunskim sistemom. Ob najmanjši okvari celice jo imunost telesa uniči, kar povzroči diagnozo, kot je hemoliza - intravaskularno uničenje rdečih krvnih celic, za katero je značilno sproščanje čistega hemoglobina v kri.

Enak proces se pojavi pri kronični hemolitični anemiji, zato je paroksizmalna nočna hemoglobinurija njen analog ali, kot pogosto trdijo zdravniki, njena akutna pridobljena oblika. Glavna in edina razlika med temi patologijami je načelo njihovega razvoja.

Hemolitična anemija je prirojena patologija, hemoglobinurija je pridobljena. Okvara rdečih krvnih celic se lahko razširi tudi na druge trdne elemente žilne tekočine: levkocite in trombocite.

Simptomi nočne hemoglobinurije

Simptomi bolezni Marchiafava-Micheli so odvisni od vzročne klasifikacije patologije. Kot je bilo ugotovljeno, je bolezen lahko neodvisna, glede na to se razlikuje idiopatska oblika PNH. Zaradi razvoja patologije v ozadju aplastične anemije se paroksizmalna nočna hemoglobinurija pojavi v obliki sindroma. Najredkejša oblika se šteje za idiomatsko obliko PNH, ki se pojavi v ozadju hematopoetske hipoplazije.

Nemogoče je določiti različne simptome za katero koli obliko bolezni, saj je zelo spremenljiva. Potek bolezni je lahko navzven asimptomatičen, v tem primeru je patologijo mogoče identificirati le z laboratorijsko diagnozo. Drugi bolniki doživljajo hud anemični sindrom.

Na splošno je mogoče opredeliti majhno posplošitev vseh možnih manifestacij nočne hemogloburije in tako poudariti glavno simptomatsko sliko.

• Proces hemolize (uničenje rdečih krvnih celic in hemoglobina) se pojavi predvsem ponoči (nočna hemoglobinurija), zato bo pri jutranjem uriniranju barva urina temno rjava. Podnevi in ​​zvečer se ta znak ne opazi.
• Zaradi kvantitativnega zmanjšanja rdečih krvnih celic opazimo anemični sindrom. Njegove manifestacije so neposredno povezane s kisikovim stradanjem organov in tkiv. Zato lahko bolnik doživi glavobole, omotico, utripajoče črne lise pred očmi, splošno šibkost, utrujenost, napade angine in tahikardijo.

• Če se pojavijo sočasne nalezljive bolezni, krvavitve, telesna aktivnost itd., Se lahko razvije hemolitična kriza, ki se kaže v močnem skoku količine hemoglobina v žilni tekočini, pa tudi v hudem slabem počutju, zvišani telesni temperaturi, bolečinah v kosteh, zlatenici koža in zmerna splenomegalija (povečana vranica).
• Hemoglobinurijo spremlja kršitev koncentracije dušikovega oksida v plazmi, ki tako v ozadju kriz kot v hudih primerih patologije povzroča erektilno disfunkcijo pri moških.
• Zaradi okvare trombocitov (krvnih celic, odgovornih za strjevanje krvi) se lahko pojavijo krvni strdki, ki jih največkrat opazimo v venah. Enak proces lahko sproži snov, ki se sprosti ob uničenju trdnih krvnih celic. Povzroča povečano koagulabilnost žilne tekočine, kar določa nagnjenost k nastanku trombov. Takšne kršitve lahko vodijo v smrt.

Najbolj izrazite simptome paroksizmalne nočne hemoglobinurije je mogoče dobiti z laboratorijsko diagnozo. Študije bodo pokazale raven hemoglobina v krvi, stanje celic, prisotnost trombopenije in levkopenije, raven železa in drugih elementov v sledovih itd. Popolna in natančna diagnoza hemoglobinurije traja veliko časa, saj to bolezen je mogoče skrbno skriti pod krinko drugih patologij.

Zato je najbolj racionalen način za pravočasno odkrivanje Marchiafava-Micelijeve bolezni redni preventivni pregled.

Zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Obdobje odkrivanja paroksizmalne nočne hemoglobinurije določa potrebne metode zdravljenja in določa napoved izida patologije, ki je v večini primerov neugodna. To se zgodi zaradi pomanjkanja posebnega vzroka za razvoj in nezmožnosti njegove odprave. Zato ni posebne metode zdravljenja PNH.

Vsi terapevtski ukrepi so usmerjeni v odpravo simptomatskih manifestacij. Edini učinkovit način, da se popolnoma znebite mutiranih celic, je presaditev rdečega kostnega mozga (mesta, kjer nastajajo krvne celice).

Z razvojem hemolitične krize, akutne oblike hemolize, je bolniku predpisana večkratna transfuzija rdečih krvnih celic. Takih transfuzij je lahko 5 ali več. Število posegov in njihova pogostost se določita s ponavljajočimi se testi in se izvedeta med naslednjim razmnoževanjem okvarjenih rdečih krvničk.

V redkih primerih se vranica odstrani. Znaki, ki vodijo do splenektomije, vključujejo močno povečanje organa in razvoj infarkta.

Preostali terapevtski ukrepi so sestavljeni iz jemanja različnih vrst zdravil, ki lajšajo potek patologije. Glavna zdravila so pripravki steroidnih hormonov, citostatiki, pa tudi pripravki železa in folne kisline.

Nerobol

Zdravilo, ki ga zdravniki najpogosteje predpisujejo za boj proti simptomatskim manifestacijam paroksizmalne nočne hemoglobinurije, je zdravilo Nerobol. To je hormonsko zdravilo iz skupine anaboličnih steroidov. Delovanje zdravila je usmerjeno v:

• za spodbujanje sinteze beljakovin v bolnikovem telesu, ki jih primanjkuje okvarjena membrana rdečih krvnih celic;
• blagodejno vpliva na presnovo dušika;
• upočasni izločanje kalija, žvepla in fosforja, ki so potrebni za normalno sintezo beljakovin;
• povzroči povečano fiksacijo kalcija v kosteh.

Po zaužitju tega zdravila se pri bolniku poveča apetit, intenzivno poveča mišična masa, pospeši se poapnenje kosti in bistveno izboljša splošno stanje telesa.

Uporaba zdravila se začne z 10 g, postopoma se poveča na 30 g v 1-2 odmerkih na dan. Za otroke je odmerek zdravila 1 tableta vsak drugi dan, v hudih oblikah dnevno. Potek zdravljenja z Nerobolom je od 2 do 3 mesece.

Po prenehanju uporabe zdravila se pri mnogih bolnikih pojavi povečana hemoliza.

Uporaba zdravila Nerobol se lahko izvaja strogo po navodilih lečečega zdravnika.

Heparin

Heparin je neposredni antikoagulant - sredstvo za zaviranje strjevanja krvi. Za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo je predpisano za preprečevanje krvnih strdkov, ki otežujejo potek bolezni.

Odmerjanje in pogostost uporabe sta popolnoma individualizirana, odvisno od kompleksnosti patologije in tveganja za nastanek krvnih strdkov v žilah.

Po koncu tečaja heparina zdravnik predpiše posredne antikoagulante za vzdrževanje normalne ravni koagulacije.

Ekulizumab

Ekulizumab je zdravilo, ki je sestavljeno iz humaniziranih monokanalnih protiteles. Načelo delovanja zdravila je zaustaviti intravaskularno hemolizo in neposredno preprečiti komplement krvi. Posledično se naravno uničenje okvarjenih rdečih krvničk s strani imunskega sistema telesa ustavi.

To zdravilo je najdražje zdravilo na svetu. Njegov mehanizem delovanja in razvoj možnih posledic uporabe nista dovolj raziskana.

Dodatki železa in folne kisline

Če pride do motenj v delovanju rdečega kostnega mozga, pride do pomanjkanja železa in folne kisline, ki sta potrebna za normalno hematopoezo. Terapevtsko zdravljenje PNH vključuje jemanje pripravkov teh mikroelementov za nadomestilo patoloških izgub.

Odmerjanje in način jemanja zdravila določi lečeči zdravnik. Najpogosteje predpisani so Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls itd. Ta zdravila vsebujejo kompleks mikroelementov, potrebnih za normalno nastajanje trdnih delcev krvi v rdečem kostnem mozgu.

Podpora za jetra

Okrepljena terapija v boju proti paroksizmalni nočni hemoglobinuriji močno vpliva na jetra. V odsotnosti podporne terapije za jetra lahko preprosto odpove. Zato je pomembno jemati hepatoprotektivna zdravila. To so lahko naslednja zdravila:

Poleg tega obstajajo številni izdelki, ki pomagajo obnoviti jetrne celice. Sem spadajo buče, suhe marelice, alg, oljčno olje, mlečni izdelki in še veliko več. Glavna stvar je, da v trenutkih oslabelosti jeter tega ne poslabšate z nezdravo hrano.

Po identifikaciji bolezni zdravniki dajejo netočne napovedi. Statistični podatki pravijo, da lahko bolnik po diagnozi živi na vzdrževalni terapiji približno 5 let.

Zaradi neznanega izvora bolezni in negotovosti o vzrokih za njen razvoj paroksizmalne nočne hemoglobinurije ni mogoče preprečiti.

zaključki

Marchiafava-Micelijeva bolezen ali paroksizmalna nočna hemoglobinurija je resna bolezen, ki je tudi ob intenzivni negi usodna. Edina možna ozdravitev je presaditev rdečega kostnega mozga, v katerem nastanejo krvne celice. Poleg tega patologija povzroči razvoj sočasnih bolezni, ki niso nič manj nevarne za bolnikovo stanje.

Zato zdravniki soglasno trdijo, da je najboljši način za preprečevanje kakršne koli patologije redni popoln zdravniški pregled. Možno je, da če je bolezen šele v fazi nastajanja, jo je mogoče trajno odstraniti. Pri tako resnih boleznih je glavni problem čas. Moral bi skrbeti zase in za svoje telo.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH)

Vzroki:

Vzroki bolezni so povezani z intravaskularnim uničenjem rdečih krvnih celic, ki so v veliki meri okvarjene. Ob patološki populaciji rdečih krvničk se ohrani tudi nekaj normalnih celic, ki imajo normalno življenjsko dobo. Odkrite so bile motnje v strukturi granulocitov in trombocitov. Bolezen ni dedna, ampak nekatera zunanji dejavniki, ki izzove nastanek okvarjene celične populacije, ki je klon, tj. potomci ene prvotno spremenjene celice niso znani.

Pri PNH je povečana občutljivost patoloških eritrocitov na komplement. Morda je to osnova za izzivanje hemolitične krize s transfuzijo sveže krvi, ki vsebuje dejavnike, ki aktivirajo komplement. Transfuzija krvi, shranjene več kot en teden, ne povzroči hemolize.

Simptomi paroksizmalne nočne hemoglobinurije:

Bolezen se razvija počasi: pojavijo se znaki zmerne anemije, šibkost, utrujenost, palpitacije med vadbo, bolečine v trebuhu, pogosto povezane s trombozo mezenteričnih žil. Koža in sluznice so bledo ikterične, sivkaste zaradi anemije in odlaganja hemosiderina. Značilni znaki intravaskularne hemolize.

Morfologija eritrocitov nima značilnih značilnosti. V kostnem mozgu opazimo hiperplazijo rdečega klica, v trefinu pa se rahlo poveča celularnost kostnega mozga, ki lahko z napredovanjem bolezni postane hipoplastičen.

Diagnoza:

Diagnozo postavimo na podlagi znakov intravaskularne hemolize (anemija, rahla retikulocitoza, hemosiderin v urinu). Diagnozo pojasnjujejo posebne študije (pozitiven saharozni test, Hemov test, negativen Coombsov test).

Za razliko od PNH običajno ni levkopenije in trombocitopenije dober učinek daje prednizolon. PNH je mogoče razlikovati od aplastične anemije s sliko kostnega mozga: z aplazijo je za trepanat značilna prevlada maščobe, s hemolizo - celično hiperplazijo, vendar je v redkih primerih PNH lahko slika hipoplazije kostnega mozga razvijejo, čeprav se v urinu nenehno odkrije hemosiderin, v krvi pa retikulocitoza.

Zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije:

Zdravljenje v odsotnosti hude anemije se ne izvaja. Hud anemični sindrom zahteva transfuzijo rdečih krvničk; najboljše rezultate daje transfuzijo opranih ali staranih eritrocitov 7-10 dni. Za hipoplazijo hematopoeze so indicirani anabolični steroidi: Nerobol - 10-20 mg na dan ali Retabolil - 50 mg intramuskularno 2-3 tedne.

Razprave

PNH (paroksizmalna nočna hemoglobinurija) PNG

12 sporočil

PNH je kompleksna bolezen, za katero so značilni nespecifični in nepredvidljivi znaki in simptomi, ki pogosto sovpadajo s tistimi pri drugih boleznih. Poleg tega se PNH pri vsakem bolniku kaže drugače. Če imate PNH, nekaterim ali vsem rdečim krvnim celicam v vaši krvi manjka pomemben zaščitni protein. Brez te beljakovine lahko rdeče krvne celice uniči komponenta imunskega sistema vašega telesa, imenovana sistem komplementa. Tudi če je ne čutite, se hemoliza pojavlja nenehno, tiho in lahko predstavlja nevarnost za vaše življenje. Kot pri drugih kroničnih boleznih, kot sta sladkorna bolezen ali hipertenzija, lahko nezdravljena PNH povzroči resne zdravstvene težave. Tipični simptomi, povezani s PNH, vključujejo bolečine v trebuhu, težave pri požiranju, anemijo, težko dihanje in utrujenost. Resnejši zapleti vključujejo krvne strdke, odpoved ledvic in poškodbe vitalnih organov.

Bolniki s PNH imajo lahko različne manifestacije bolezni, ki se lahko nepredvidljivo poslabšajo (na primer pod vplivom stresa) ali občasno izboljšajo. Vendar imajo vsi bolniki s PNH kronično hemolizo.

Ljudje s PNH imajo lahko tudi druge bolezni, ki vplivajo na delovanje kostnega mozga, kot sta aplastična anemija ali mielodisplastični sindrom. Za razliko od PNH, pri katerem pride do uničenja rdečih krvničk, je pri teh boleznih lahko zmanjšana proizvodnja krvnih celic, kar dodatno oteži potek PNH. Če imate diagnozo PNH skupaj z aplastično anemijo ali mielodisplastičnim sindromom, se s svojim zdravnikom pogovorite o vseh možnih učinkovitih možnostih zdravljenja vaših zdravstvenih težav.

Pri PNH so rdeče krvne celice prikrajšane za pomemben protein

2. Vpliv sistema komplementa

Brez te beljakovine lahko nekatere rdeče krvničke uničijo pod vplivom sistema komplementa, enega od obrambnih sistemov telesa.

3. Uničenje (hemoliza) rdečih krvničk pri PNH

Pri PNH se rdeče krvne celice uničijo, zaradi česar strupeni produkti razgradnje vstopijo v okoliško plazmo (rumena tekoča komponenta krvi).

Hemoliza je medicinski izraz, ki pomeni "uničenje rdečih krvnih celic". Intenzivnost hemolize ocenimo z določanjem aktivnosti LDH (laktat dehidrogenaze – encima, ki ga vsebujejo rdeče krvničke). Povečana aktivnost LDH kaže na prekomerno hemolizo. Pri zdravih ljudeh je manjša hemoliza naravni, stalen proces. Vendar pa bolniki s PNH doživljajo prekomerno hemolizo zaradi odsotnosti zaščitnih beljakovin na površini nekaterih ali vseh rdečih krvnih celic. To prekomerno hemolizo spremlja sproščanje toksične vsebine rdečih krvničk v kri, kar lahko sčasoma privede do pojava večine simptomov, povezanih s PNH, pa tudi do poškodbe pomembnih organov v vašem telesu. Če imate PNH, se hemoliza pojavlja ves čas, ne glede na to, ali se počutite dobro ali imate poslabšanje (paroksizem) bolezni, na primer med stresom ali okužbo. Prekomerna in dolgotrajna hemoliza je glavni vzrok resnih zdravstvenih težav pri PNH.

Pri uničenju krvnih celic pride njihova strupena vsebina v krvni obtok in se tam lahko kopiči ter s tem povzroči škodo zdravju, ki se lahko zgodi nepričakovano in kadarkoli. Te težave lahko vključujejo odpoved ledvic in nastanek nevarnih krvnih strdkov, ki lahko povzročijo težave v vitalnih organih, kot so jetra, možgani in pljuča.

Hemoliza vpliva tudi na vaše počutje. Mnogi bolniki s PNH ugotavljajo, da nepredvidljivost pojava in resnosti simptomov bolezni negativno vpliva na njihovo kakovost življenja. Zdravniki menijo, da je zmanjšanje stopnje kronične hemolize najpomembnejši cilj pri zdravljenju PNH.

Zdravilo je protitelo, ki blokira komponento C5 sistema komplementa. Izkušnje z uporabo so pokazale povečano preživetje, zmanjšano hemolizo in trombozo ter izboljšano kakovost življenja.

Bolezen se najpogosteje začne postopoma. Bolniki se pritožujejo zaradi šibkosti, slabosti in omotice. Včasih opazimo subicteričnost beločnice. Pogosto se prve pritožbe nanašajo na glavobol, bolečine v trebuhu različnih lokalizacij. Nagnjenost k povečanemu nastanku trombov prisili bolnika, da se posvetuje z zdravnikom. Hemoglobinurija je precej redko prvi simptom bolezni in pri nekaterih bolnikih je PNH lahko popolnoma odsoten. V nekaterih primerih se prvič pojavi 2-3 leta ali celo 10 let po začetku bolezni.

Eden od značilnih znakov PNH so napadi bolečine v trebuhu. Njegova lokalizacija je lahko zelo različna. Zunaj obdobja krize se bolečine v trebuhu praviloma ne opazijo. Pogosto ga spremlja bruhanje. Najverjetneje je bolečina v trebuhu pri bolnikih s PNH povezana s trombozo mezenteričnih žil.

Tudi tromboza perifernih žil (najpogosteje - vene zgornjih in spodnjih okončin, manj pogosto - ledvične žile). značilen simptom paroksizmalna nočna hemoglobinurija. Tromboflebitis opazimo pri 12% bolnikov s PNH. Trombotični zapleti so najpogostejši vzrok smrti pri tej bolezni.

Med objektivnim pregledom pacienta najpogosteje pritegne pozornost bledica z rahlim ikteričnim odtenkom. Pogosto opazimo zabuhlost obraza, včasih prekomerno polnost. Lahko pride do rahlega povečanja vranice in jeter, čeprav to ni značilno za PNH.

Za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo so značilni znaki intravaskularne hemolize, med katerimi je najpomembnejši porast prostega hemoglobina v plazmi. Ta simptom občasno opazimo pri skoraj vseh bolnikih s PNH. Vendar pa je stopnja povečanja prostega hemoglobina v plazmi različna in je odvisna od obdobja bolezni, v katerem je bila študija izvedena. Med krizo se ta indikator znatno poveča, opazimo pa tudi povečanje količine plazemskega metalbumina.

Raven prostega hemoglobina v plazmi je odvisna od trenutne stopnje hemolize, vsebnosti haptoglobina, stopnje filtracije hemoglobina v urinu in hitrosti uničenja kompleksa hemoglobin-haptoglobin. V primeru majhne stopnje hemolize bo raven prostega hemoglobina v plazmi nezadostna za filtriranje skozi ledvični filter. Zato hemoglobinurija ni obvezen simptom bolezni. Pri prehodu skozi tubule nefrona se sproščeni hemoglobin delno uniči in odloži v epitelu tubulov. To je razlog za izločanje hemosiderina z urinom.

Pri veliki večini bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo se hemosiderin izloča z urinom. Včasih se hemosiderinurija ne pojavi takoj. To je pomemben, vendar ne specifičen znak bolezni.

Laboratorijski parametri za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo

Število rdečih krvnih celic pri bolnikih s PNH se zmanjšuje glede na stopnjo znižanja hemoglobina. Barvni indeks dolgo ostane blizu enote. V primerih, ko bolnik z urinom izgubi znatno količino železa v obliki hemosiderina in hemoglobina, se raven železa postopoma zmanjšuje. Pri približno polovici bolnikov opazimo nizek barvni indeks. Nekateri od njih imajo povišano raven hemoglobina P, zlasti med poslabšanjem.

Pri pomembnem deležu bolnikov je vsebnost retikulocitov povečana, vendar relativno nizka (2-4%). Število levkocitov pri PNH je v večini primerov zmanjšano. Pri mnogih bolnikih je 1,5-3 G na 1 liter, včasih pa pade na 0,7-0,8 G na 1 liter. Levkopenijo običajno opazimo zaradi zmanjšanja števila nevtrofilnih granulocitov. Včasih je število levkocitov v PNH normalno ali povečano - do 10-11 G na 1 liter.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija, znana tudi kot Strübing-Marchiafava bolezen, Marchiafava-Michelijeva bolezen, je redka bolezen, progresivna krvna patologija, ki ogroža bolnikovo življenje. Je ena od vrst pridobljene hemolitične anemije, ki jo povzročajo motnje v strukturi membran eritrocitov. Okvarjene celice so podvržene prezgodnjemu razpadu (hemolizi), ki se pojavi znotraj krvnih žil. Bolezen je genetske narave, vendar se ne šteje za dedno.

Nočna paroksizmalna hemoglobinurija

Epidemiologija

Incidenca je 2 primera na 1 milijon ljudi. Incidenca je 1,3 primera na milijon ljudi na leto. Večinoma se manifestira pri starejših ljudeh, odvisnosti incidence od spola in rase ni bilo ugotovljeno. Obstajajo posamezni primeri bolezni pri otrocih in mladostnikih.

Pomembno: povprečna starost, pri kateri je diagnosticirana bolezen, je 35 let.

Kaj je nočna paroksizmalna hemoglobinurija

Vzroki bolezni

Vzroki in dejavniki tveganja za nastanek bolezni niso znani. Ugotovljeno je bilo, da patologijo povzroča mutacija gena PIG-A, ki se nahaja v kratkem kraku kromosoma X. Mutageni faktor še ni ugotovljen. V 30% primerov nočne paroksizmalne hemoglobinurije obstaja povezava z drugo krvno boleznijo - aplastično anemijo.

Tvorba, razvoj in zorenje krvnih celic (hematopoeza) poteka v rdečem kostnem mozgu. Vse specializirane krvne celice nastanejo iz tako imenovanih matičnih, nespecializiranih celic, ki so ohranile sposobnost delitve. Zrele krvne celice, ki nastanejo kot posledica zaporednih delitev in transformacij, vstopijo v krvni obtok.

Mutacija v genu PIG-A celo v eni sami celici vodi do razvoja PNH. Poškodba gena spremeni tudi aktivnost celic v procesih vzdrževanja volumna kostnega mozga, mutirane celice se množijo bolj aktivno kot normalne. V hematopoetskem tkivu hitro nastane populacija celic, ki proizvajajo okvarjene krvne celice. V tem primeru mutirani klon ni maligni tumor in lahko spontano izgine. Najbolj aktivna zamenjava normalnih celic kostnega mozga z mutiranimi se pojavi v procesih obnove tkiva kostnega mozga po pomembnih poškodbah, ki jih povzroča zlasti aplastična anemija.

Značilni znaki nočne paroksizmalne hemoglobinurije

Poškodba gena PIG-A vodi do motenj v sintezi signalnih proteinov, ki ščitijo telesne celice pred učinki sistema komplementa. Sistem komplementa so specifične beljakovine krvne plazme, ki zagotavljajo splošno imunsko zaščito. Te beljakovine se vežejo na poškodovane rdeče krvničke in jih stopijo, sproščeni hemoglobin pa se pomeša s krvno plazmo.

Razvrstitev

Na podlagi razpoložljivih podatkov o vzrokih in značilnostih patoloških sprememb ločimo več oblik paroksizmalne nočne hemoglobinurije:

1. Subklinični.
2. Klasična.
3. Povezano z motnjami hematopoeze.

Subklinični obliki bolezni pogosto sledi aplastična anemija. Kliničnih manifestacij patologije ni, vendar se prisotnost majhnega števila okvarjenih krvnih celic odkrije le med laboratorijskimi preiskavami.

Klinika nočne paroksizmalne hemoglobinurije

Na opombo. Obstaja mnenje, da je PNH bolj zapletena bolezen, katere prva stopnja je aplastična anemija.

Klasična oblika poteka s tipičnimi simptomi, v bolnikovi krvi so prisotne populacije okvarjenih rdečih krvničk, trombocitov in nekaterih vrst levkocitov. Laboratorijske raziskovalne metode potrjujejo intravaskularno uničenje patološko spremenjenih celic, motnje hematopoeze niso odkrite.

Po preteklih bolezni, kar vodi do insuficience hematopoeze, se razvije tretja oblika patologije. V ozadju lezij kostnega mozga se razvije izrazita klinična slika in intravaskularna liza rdečih krvnih celic.

Obstaja alternativna klasifikacija, po kateri obstajajo:

1. Pravzaprav PNH, idiopatsko.
2. Razvija se kot sočasni sindrom z drugimi patologijami.
3. Razvija se kot posledica hipoplazije kostnega mozga.

Klinika nočne paroksizmalne hemoglobinurije. 2. del

Resnost bolezni pri različne primere ni vedno povezana s številom okvarjenih rdečih krvnih celic. Opisani so tako subklinični primeri z vsebnostjo spremenjenih celic, ki se približuje 90 %, kot izjemno hudi primeri z nadomestitvijo 10 % normalne populacije.

Razvoj bolezni

Trenutno je znano, da so lahko v krvi bolnikov s paroksizmalno nočno hemoglobinurijo prisotne tri vrste eritrocitov z različno občutljivostjo na uničenje s sistemom komplementa. Poleg normalnih celic v krvnem obtoku krožijo rdeče krvne celice, katerih občutljivost je nekajkrat večja od običajne. V krvi bolnikov z diagnozo Marchiafava-Michelijeve bolezni so odkrili celice, katerih občutljivost na komplement je bila 3-5-krat višja od normalne.

Kaj povzroča nočna paroksizmalna hemoglobinurija?

Patološke spremembe prizadenejo tudi druge krvne celice, in sicer trombocite in granulocite. Na vrhuncu bolezni se pri bolnikih pojavi pancitopenija - nezadostno število krvnih celic različnih vrst.

Resnost bolezni je odvisna od razmerja med populacijo zdravih in okvarjenih krvnih celic. Največja vsebnost rdečih krvnih celic, ki so preobčutljive na komplementno odvisno hemolizo, se doseže v 2-3 letih od trenutka mutacije. V tem času se pojavijo prvi tipični simptomi bolezni.

Patologija se običajno razvija postopoma, akutna kriza je redka. Poslabšanja se pojavijo v ozadju menstruacije, hudega stresa, akutnega virusne bolezni, kirurški poseg, zdravljenje z določenimi zdravili (zlasti tistimi, ki vsebujejo železo). Včasih se bolezen poslabša ob uživanju določene hrane ali brez očitnega razloga.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija

Obstajajo dokazi o manifestacijah Marchiafava-Michelijeve bolezni zaradi izpostavljenosti sevanju.

Raztapljanje krvnih celic v različnih stopnjah pri bolnikih z ugotovljeno paroksizmalno nočno hemoglobinurijo se pojavlja nenehno. Obdobja zmernega napredovanja so prepletena s hemolitičnimi krizami, masivnim uničenjem rdečih krvnih celic, kar vodi do močnega poslabšanja bolnikovega stanja.

Zunaj krize so bolniki zaskrbljeni zaradi manifestacij zmerne splošne hipoksije, kot so zasoplost, napadi aritmije, splošna šibkost in poslabšanje tolerance vadbe. Med krizo se pojavi bolečina v trebuhu, lokalizirana predvsem v predelu popka in v spodnjem delu hrbta. Urin postane črn, najtemnejši del je zjutraj. Razlogi za ta pojav še niso dokončno ugotovljeni. Pri PNH se razvije rahla pastoznost obraza, opazna je rumenost kože in beločnice.

Na opombo! Tipičen simptom bolezni je obarvan urin. V približno polovici znanih primerov se bolezen ne manifestira.

Sprememba barve urina iz normalne v patološko pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji

V obdobjih med krizami lahko bolniki doživijo:

• slabokrvnost;
• nagnjenost k trombozi;
• povečanje jeter;
• manifestacije miokardne distrofije;
• nagnjenost k vnetjem infekcijskega izvora.

Pri uničenju krvnih celic se sproščajo snovi, ki povečujejo strjevanje, kar povzroča trombozo. V žilah jeter in ledvic lahko nastanejo krvni strdki, za poškodbe so dovzetne tudi koronarne in možganske žile, ki lahko vodijo v smrt. Tromboza, lokalizirana v jetrnih posodah, vodi do povečanja velikosti organa. Motnje v intrahepatičnem pretoku krvi vodijo do degenerativnih sprememb v tkivih. Ko so sistem portalne vene ali vranične vene blokirane, se razvije splenomegalija. Motnje presnove dušika spremlja disfunkcija gladkih mišic, nekateri bolniki se pritožujejo zaradi težav pri požiranju, krči požiralnika, pri moških je možna erektilna disfunkcija.

Pomembno! Trombotični zapleti pri PNH prizadenejo predvsem vene, redko se razvije arterijska tromboza.

Video - Paroksizmalna nočna hemoglobinurija

Mehanizmi razvoja zapletov PNH

Hemolitična kriza se kaže z naslednjimi simptomi:

• akutna bolečina v trebuhu, ki jo povzroča multipla tromboza majhnih mezenteričnih ven;
• povečana zlatenica;
• bolečine v ledvenem območju;
• znižanje krvnega tlaka;
• povišana telesna temperatura;
• obarvanje urina črno ali temno rjavo.

V redkih primerih se razvije "hemolitična ledvica", specifična prehodna oblika odpovedi ledvic, ki jo spremlja akutna anurija. Zaradi oslabljene funkcije izločanja se v krvi kopičijo snovi, ki vsebujejo dušik organske spojine, ki so končni produkti razgradnje beljakovin, se razvije azotemija. Ko si bolnik opomore od krize, se vsebnost oblikovanih elementov v krvi postopoma obnovi, zlatenica in manifestacije anemije delno izginejo.

Najpogostejši potek bolezni je kriza, prepletena z obdobji stabilnega, zadovoljivega stanja. Pri nekaterih bolnikih so obdobja med krizami zelo kratka, nezadostna za obnovitev sestave krvi. Takšni bolniki razvijejo dolgotrajno anemijo. Obstaja tudi različica poteka z akutnim začetkom in pogostimi krizami. Sčasoma postanejo krize manj pogoste. V posebej hudih primerih je možna smrt, ki jo povzroči akutna odpoved ledvic ali tromboza krvnih žil, ki oskrbujejo srce ali možgane.

Pomembno! Dnevnih vzorcev v razvoju hemolitičnih kriz niso ugotovili.

V redkih primerih ima lahko bolezen dolgotrajen miren potek, opisani so posamezni primeri ozdravitve.

Diagnostika

Laboratorijska diagnoza nočne paroksizmalne hemoglobinurije

V zgodnjih fazah bolezni je diagnoza težavna zaradi manifestacije razpršenih nespecifičnih simptomov. Diagnoza včasih zahteva večmesečno opazovanje. Klasični simptom - specifično obarvanje urina - se pojavi med krizami in ne pri vseh bolnikih. Razlogi za sum Marchiafava-Micelijeve bolezni so:

• pomanjkanje železa neznane etiologije;
• tromboza, glavoboli, napadi bolečine v spodnjem delu hrbta in trebuhu brez očitnega razloga;
• hemolitična anemija neznanega izvora;
• taljenje krvnih celic, ki ga spremlja pancitopenija;
• hemolitični zapleti, povezani s transfuzijo sveže krvi darovalca.

V diagnostičnem procesu je pomembno ugotoviti dejstvo kroničnega intravaskularnega razpada rdečih krvnih celic in prepoznati specifične serološke znake PNH.

V kompleksu študij, če obstaja sum na nočno paroksizmalno hemoglobinurijo, se poleg splošnih preiskav urina in krvi izvajajo:

• določanje vsebnosti hemoglobina in haptoglobina v krvi;
• imunofenotipizacija s pretočno citometrijo za identifikacijo okvarjenih celičnih populacij;
• serološke preiskave, zlasti Coombsov test.

Diagnostični testi za nočno paroksizmalno hemoglobinurijo

Obvezno diferencialna diagnoza s hemoglobinurijo in anemijo drugih etiologij, zlasti avtoimunskih hemolitična anemija. Pogosti simptomi so anemija, zlatenica in povečan bilirubin v krvi. Povečanja jeter in/ali vranice ne opazimo pri vseh bolnikih