Akutni slepič (K35)
Otroška kirurgija
splošne informacije
Kratek opis
Rusko združenje otroških kirurgov
Akutni apendicitis pri otrocih(Moskva 2013)
Akutni slepič - akutno vnetje slepiča slepega črevesa (razvrščeno po ICD-10 v K.35).
Akutni slepič - ena najpogostejših bolezni trebuha, ki zahteva kirurško zdravljenje.
V otroštvu se slepiča razvije hitreje in destruktivne spremembe v slepiču, ki vodijo v slepični peritonitis, se pojavijo veliko pogosteje kot pri odraslih. Ti vzorci so najbolj izraziti pri otrocih prvih let življenja, kar je posledica anatomskih in fizioloških značilnosti otrokovega telesa, ki vplivajo na naravo klinične slike bolezni in v nekaterih primerih zahtevajo poseben pristop k reševanje taktičnih in terapevtskih problemov.
Akutni apendicitis se lahko pojavi v kateri koli starosti, vključno z novorojenčki, vendar ga opazimo predvsem po 7. letu starosti, pri otrocih, mlajših od 3 let, pogostnost njegovega pojavljanja ne presega 8%. Najvišja incidenca se pojavi v starosti od 9 do 12 let. Skupna incidenca vnetja slepiča je od 3 do 6 na 1000 otrok. Dekleta in fantje zbolijo enako pogosto. Akutni apendicitis je najpogostejši vzrok peritonitisa pri otrocih, starejših od enega leta.
Razvrstitev
Razvrstitev
Akutni apendicitis je razvrščen po morfoloških spremembah v dodatku. Poskusi predoperativne diagnoze morfološke oblike akutnega slepiča so izredno težki in brez praktičnega smisla.
Poleg tega so izolirani nezapleteni in zapleteni slepič (periapendikularna infiltracija in absces, peritonitis).
Morfološka klasifikacija vrst akutnega slepiča
Nedestruktivno (preprosto, kataralno);
Destruktivno:
Flegmonski,
Gangrenous.
Zlasti težave za zdravnika so nedestruktivne oblike, katerih makroskopska ocena ne izključuje subjektivnosti.
Najpogosteje ta oblika skriva druge bolezni, ki simulirajo akutni slepič.
Etiologija in patogeneza
INNATO LASTNOSTI
Študija značilnosti kirurške anatomije desne aliakalne regije pri otrocih je velikega praktičnega pomena tako za diagnozo akutnega slepiča kot tudi za izvajanje kirurgije. Največ zanimanja je topografija ileocekalnega dela črevesja - najbolj zapletene tvorbe prebavnega trakta. To je posledica dejstva, da je v otroštvu na tem območju mogoče lokalizirati številne bolezni: prirojene malformacije, invastuscepcijo, tumorje in vnetne procese.
Kljub raznolikosti lege slepiča so najpogostejše naslednje vrste lokalizacije.
Najpogosteje (do 45%) ima slepič spustni položaj. S to možnostjo se mesto slepiča spusti na območje vhoda v majhno medenico. Če je cekum nizek in je slepič dovolj dolg, je lahko njegov vrh v bližini mehurja ali stene rektuma.
Pri tej različici lokacije slepiča v klinični sliki lahko prevladujejo disurične motnje in povečana pogostnost blata.
Anteroposteriorni položaj slepiča opazimo pri 10% bolnikov. Pri tej možnosti je klinična slika najbolj izrazita in običajno ne povzroča diagnostičnih težav.
Zadnji vzponski (retrocekalni) dodatek opazimo pri 20% bolnikov. Pri tej varianti je slepič nameščen za cekumom in je usmerjen hrbtno navzgor. Retrocekalna ureditev slepiča, še posebej, če se nahaja retroperitonealno, ustvarja največje diagnostične težave pri apendicitisu.
Stranski položaj postopka je bil opažen v 10% primerov. Običajno se postopek nahaja zunaj cekuma, usmerjen nekoliko navzgor. Diagnoza bolezni s to lokacijo običajno ni težka.
Medialni položaj slepiča se pojavi v 15% primerov. Proces je usmerjen v srednjo črto, njegov vrh pa je obrnjen proti korenu mezenterije tankega črevesa. V tem primeru klinična slika ni značilna. Vnetni proces se zlahka razširi na celotno trebušno votlino, kar povzroči razpršeni peritonitis ali nastanek interloopnih abscesov.
Poznavanje anatomije in topografije večjega omentuma je praktičnega pomena. Glede na starost otroka sta položaj in velikost omentuma različna. Še posebej je nerazvit pri otrocih v prvih letih življenja (tanki, kratki, revni v maščobi).
Klinična slika
Simptomi, seveda
TOLZAČETNO SLIKA AKUTNO PRILOGA
Raznolikost kliničnih manifestacij akutnega slepiča je odvisna od lokacije slepiča, resnosti vnetnega procesa, reaktivnosti telesa in starosti bolnika. Največje težave se pojavijo v skupini otrok, mlajših od 3 let.
Pri otrocih, starejših od 3 let, se akutni apendicitis začne postopoma. Glavni simptom je bolečina, ki se pojavi v nadželodčnem predelu ali v bližini popka, nato zajame celoten trebuh in je šele po nekaj urah lokalizirana v desni iliakalni regiji. Običajno je bolečina nenehno boleča.
Bruhanje običajno opazimo v prvih urah bolezni in je praviloma samsko. Jezik je rahlo prevlečen z belo prevleko. Pri številnih otrocih je opaziti zadrževanje blata. Pri medeničnem procesu se pogosto opazi ohlapno, pogosto blato, pomešano s sluzom.
Telesna temperatura v prvih urah je normalna ali subfebrilna. Veliko vročine ni značilno za nezapletene oblike akutnega slepiča. Značilen simptom je tahikardija, ki ne ustreza višini vročine.
Splošno stanje pri akutnem vnetju slepiča rahlo trpi, vendar se lahko poslabša s širjenjem vnetnih pojavov na peritoneum. Bolniki so običajno v prisilnem položaju, ležijo na desni strani z upognjenimi spodnjimi udi in potegnjenimi do trebuha.
Praviloma je pri bolnikih z akutnim vnetjem slepiča spanje moteno, otroci spijo zelo nemirno, se v sanjah zbudijo ali sploh ne spijo. Apetit otroka z akutnim apendicitisom je zmanjšan ali odsoten.
Ob pregledu je oblika trebuha običajno nespremenjena. Na začetku bolezni prednja trebušna stena sodeluje pri dihanju; s širjenjem vnetnega procesa postane opazen zaostanek v dihanju desne polovice.
Največ informacij za zdravnika je palpacija trebuha. Palpacija trebuha se izvaja v skladu s splošno sprejetimi pravili. Običajno se začne od levega iliakalnega področja v nasprotni smeri urnega kazalca. Pri površinski palpaciji se razkrije lokalna bolečina, mišična napetost sprednje trebušne stene. Da se prepričate o odsotnosti ali prisotnosti togosti mišic sprednje trebušne stene, je pomembno, da držite roko na trebuhu vsakič, ko spremenite točko palpacije, in počakate, da bolnik vdihne. To omogoča razlikovanje med aktivno in pasivno napetostjo.
Med številnimi simptomi akutnega vnetja slepiča so najpomembnejše lokalne bolečine v desni aliakalni regiji (94 - 95%), pasivna napetost mišic sprednje trebušne stene (86 - 87%) in simptomi peritonealnega draženja, predvsem Simptom Shchetkin-Blumberg. Vendar simptomi draženja peritoneja dobijo diagnostično vrednost samo pri otrocih, starejših od 6-7 let, in niso trajni (55-58%). Tolkala sprednje trebušne stene so običajno boleča.
Dragocena diagnostična metoda je palpacija trebuha med spanjem, ki omogoča razkrivanje lokalne pasivne napetosti mišic sprednje trebušne stene, zlasti pri nemirnih otrocih, katerih pregled je v budnem stanju težaven.
Pri daljši odsotnosti blata (več kot 24 ur) je prikazano izvajanje čistilnega klistirja. Če je bil vzrok za bolečine v trebuhu zadrževanje blata, se po opravljenem klistirju sindrom bolečine ustavi.
V nekaterih primerih je s težavami pri diagnozi koristno opraviti rektalni digitalni pregled, zlasti v primeru medeničnega loka dodatka ali prisotnosti infiltrata, ki razkrije bolečino sprednje stene rektuma. Če diagnoza akutnega slepiča ni dvomljiva, rektalni digitalni pregled ni obvezna diagnostična manipulacija.
Značilnosti klinične slike pri majhnih otrocih
Pri novorojenčkih se vnetje slepiča razvije izjemno redko in se diagnosticira praviloma le z razvojem peritonitisa. Uporaba sodobnih slikovnih orodij, predvsem ultrazvoka, omogoča diagnosticiranje akutnega slepiča pri novorojenčkih, še preden se razvijejo zapleti.
Klinična slika akutnega vnetja slepiča pri malčkih se najpogosteje hitro razvije v ozadju popolnega zdravja. Otrok postane nemiren, muhast, noče jesti, telesna temperatura se dvigne na 38 - 39 ° C. Pojavi se večkratno bruhanje. Pogosto se razvije več tekočega blata. V blatu lahko določimo patološke nečistoče (proge krvi, sluz).
Preučevanje trebuha majhnega otroka je pogosto težko. Otrok je zaskrbljen, se upira pregledu. Palpacijo trebuha pri takih bolnikih je treba opraviti s toplimi rokami, ki so predhodno pomirile otroka.
Pri majhnih otrocih pride do zaostajanja v desni polovici trebuha pri dihanju, zmerno otekanje. Stalni simptom je pasivna napetost mišic sprednje trebušne stene, ki jo je včasih težko zaznati, ko je otrok tesnoben.
Splošno pravilo pri diagnozi akutnega vnetja slepiča pri otrocih je naslednje: mlajši kot je otrok, pogosteje simptomi zastrupitve prevladajo nad lokalno klinično sliko in dosežejo svoj vrhunec pri novorojenčkih, pri katerih so lokalne manifestacije na začetku bolezni lahko popolnoma odsoten.
Diagnostika
DIAGNOZA
Diagnoza akutnega vnetja slepiča se določi na podlagi niza podatkov iz anamneze, preiskave in številnih laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih metod. V večini primerov lahko diagnozo postavimo le na podlagi klinične slike brez uporabe dodatnih raziskovalnih metod. Kljub temu je obvezno opraviti številne diagnostične študije.
Nujno je treba opraviti klinični test krvi, ki razkrije nespecifične spremembe, značilne za vnetni proces: levkocitozo (običajno do 15 - 10 x 109 / ml) s premikom formule v levo in pospešeno ESR.
V sedanji fazi je prikazano, da bolniki z akutno bolečino v trebuhu opravijo ultrazvočni pregled, ki omogoča prepoznavanje sprememb, značilnih za akutni apendicitis, in vizualizacijo sprememb na trebušnih in medeničnih organih, ki lahko dajo klinično sliko, podobno akutni slepiča. Za pridobitev zanesljivih informacij mora študijo izvesti strokovnjak, ki dobro pozna anatomske značilnosti trebušnih organov pri otrocih v normalnih in patoloških pogojih.
Z ultrazvočno preiskavo se odkrije slepič, ki je z razvojem vnetja v njem opredeljena kot neperistaltična cevasta struktura z odebeljenimi hipoehogenimi stenami, katerih lumen je napolnjen z nehomogeno tekočinsko vsebino ali fekalnim kamnom. Okoli slepiča je določeno kopičenje tekočine, viden je edematozni omentum, ki meji na slepič, povečane mezenterične bezgavke s hipoehogeno strukturo.
Ultrazvok lahko odkrije tudi zapletene oblike slepiča, predvsem periapendikularno infiltracijo in absces.
Diagnostična laparoskopija je edini način predoperativne vizualne ocene stanja slepiča. Uporaba diagnostične laparoskopije v dvomljivih primerih omogoča ne samo ugotavljanje prisotnosti ali odsotnosti vnetja v dodatku, temveč tudi, če je izključena diagnoza akutnega slepiča, varčno revizijo trebušnih organov in pri več kot 1 / 3 bolnikov, da bi ugotovili pravi vzrok za bolečine v trebuhu.
Če dvomite o diagnozi, je treba otroka hospitalizirati in spremljati, kar ne sme presegati 12 ur. Pregled se opravi vsaki 2 uri, kar se vpiše v anamnezo z navedbo datuma in ure pregleda. Če po 12 urah opazovanja diagnoze ni mogoče izključiti, je indiciran kirurški poseg.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza se izvaja pri številnih boleznih, pri katerih se lahko pojavijo akutne bolečine v trebuhu.
Plevropnevmonija, zlasti pri majhnih otrocih, lahko spremljajo bolečine v trebuhu. Klinični in radiološki znaki pljučnice so precej značilni in težave pri diagnozi se običajno pojavijo šele na samem začetku bolezni. V primeru dvoma glede diagnoze dinamično opazovanje omogoča izključitev diagnoze akutnega slepiča.
Črevesne okužbe ki jih spremljajo bolečine v trebuhu, v veliki večini primerov pa so značilni slabost, ponavljajoče se bruhanje, ohlapno blato, krče v trebuhu, huda vročina. V tem primeru trebuh praviloma ostane mehak, ni simptomov draženja peritoneja.
Dinamično opazovanje omogoča tudi izključitev prisotnosti akutne kirurške patologije.
Virusne bolezni dihal pogosto spremljajo bolečine v trebuhu. Previdno jemanje anamneze, klinični pregled, ultrazvok in nadaljnje spremljanje lahko izključijo diagnozo akutnega slepiča.
Abdominalni Shenlein-Henochov sindrom spremlja ostra bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura. Otroško kožo je treba zelo natančno preučiti, saj pri Schönlein-Henochovi bolezni običajno obstajajo hemoragični petehialni izpuščaji, zlasti na predelu sklepov.
Ledvična kolika, še posebej, če je prizadeta desna ledvica, lahko da sliko, ki je zelo podobna akutnemu slepiču. Z izvajanjem analize urina, ultrazvočnim pregledom ledvic in sečil lahko ugotovimo pravilno diagnozo.
Akutne kirurške bolezni trebušnih organov(pelvioperitonitis, torzija ciste na jajčniku, divertikulitis) je težko razlikovati od akutnega slepiča.
Ultrazvočni pregled v številnih primerih razkrije takšna stanja. Če diagnoze ni mogoče izključiti, je indicirana nujna operacija; če obstajajo ustrezni pogoji, se opravi diagnostična laparoskopija.
Treba je opozoriti, da tudi natančna diagnoza bolezni, ki posnema akutni slepič, ne omogoča izključitve samega akutnega slepiča, saj je možna njihova kombinacija, ki si jo je treba vedno zapomniti.
Zdravljenje v tujini
Opravite zdravljenje v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
ZDRAVLJENJE OTROK Z AKUTNIM APENDICITISOM
Zdravljenje akutnega slepiča je samo operativno.
Indikacije za nujno kirurško zdravljenje
Prikazana je nujna kirurška intervencija takoj po sprejemu v kirurško bolnišnico ali po kratki predoperativni pripravi (odvisno od resnosti bolnikovega stanja):
Pri diagnosticiranju akutnega slepiča;
Nemogoče ga je izključiti po celotnem kompleksu diagnostičnih ukrepov in dinamičnem opazovanju več kot 12 ur.
Pponovna operacija usposabljanje in anestezija.
Otroci z nezapletenimi oblikami akutnega vnetja slepiča praviloma ne potrebujejo posebne predoperativne priprave. Predoperativna priprava je indicirana za bolnike s ponavljajočim se bruhanjem, visoko vročino (nad 38 ° C) in drugimi simptomi hude zastrupitve. Izvajajo se korekcije motenj vodnega elektrolita in zniževanje telesne temperature (nesteroidna protivnetna zdravila, fizikalne metode). Predoperativna priprava ne sme presegati 2 ur.
Kirurški poseg se izvaja v splošni anesteziji z uporabo mišičnih relaksantov in mehanskega prezračevanja.
Pred operacijo se v okviru premedikacije ali, še bolj prednostno, med uvajanjem anestezije daje antibakterijsko zdravilo. Uporabljajo se cefalosporini I-II generacije: cefazolin 20 - 30 mg / kg, cefuroksim 20 - 30 mg / kg; polsintetični penicilini: ko-amoksiklav 25 mg / kg.
Operativno zdravljenje
Operacijo akutnega slepiča opravi usposobljeni zdravnik oddelka in dežurni višji kirurg ekipe z obvezno prisotnostjo asistenta.
Trenutno se daje prednost laparoskopski apendektomiji, ki omogoča popolno revizijo trebušnih organov, je povezana z manjšim tveganjem za nastanek adhezivnih zapletov in okužbe rane, je manj travmatična in vodi do odličnega kozmetičnega učinka. Kljub temu tradicionalna intervencija še ni popolnoma izgubila pomena.
Apendektomija se izvaja v skladu z vitalnimi indikacijami, edina kontraindikacija za njeno izvajanje je agonalno stanje bolnika.
Ttradicionalni apendektomija
Po McBurney-Volkovich-Dyakonov-u je narejen rez v desni aliakalni regiji. Cecum z vermiformnim dodatkom se odstrani v rano. V mezenteriju slepiča na njegovi osnovi je narejeno "okno" s spono, skozi katero se prepelje ligatura iz sintetičnega nevpojnega materiala 2-0 - 3-0, mezenterija se veže in odreže. Dovoljeno je izvajati apendektomijo tako z ligaturo kot potopitvijo. Pri izvajanju apendektomije po potopljeni metodi se nanese zaporni šiv z vpojnim sintetičnim materialom 3-0 - 4-0 okoli dna vermiformnega dodatka, ločenega od mezenterije. Na dno slepiča se nanese Kocherjeva spona, odstrani se in na tem mestu je slepič vezan z ligaturo vpojnega materiala. Nad ligaturo se uporabi Kocherjeva spona in postopek se prečka med objemko in ligaturo. Panj slepiča obdelamo z raztopino joda in ga po potrebi potopimo z zapornim šivom v steno cekuma.
V primerih, ko slepiča ni mogoče odstraniti v rano, se izvede retrogradna apendektomija. Cecum se maksimalno umakne v rano. Nato se podnožje slepiča vpne s Kocherjevo objemko in na tem mestu veže z ligaturo. Postopek se prečka med objemko in ligaturo. Panj je obdelan z jodom in potopljen z zapornim šivom. Po tem postane cekum bolj mobilen. Ločeni postopek se odstrani v rano, mezenterija se previje.
Operacijska rana je v plasteh tesno zašita.
Laparoskopski apendektomija
Za laparoskopsko apendektomijo morajo biti izpolnjeni številni pogoji.
- razpoložljivost strokovnjaka, ki je lastnik tehnike laparoskopskih posegov in ima ustrezen certifikat;
- razpoložljivost potrebne opreme: monitor, digitalna video kamera, izolator, koagulator, sistem za dovajanje ogljikovega dioksida (centralna napeljava ali valj) in posebna orodja;
- Prisotnost anesteziologa, ki pozna tehniko izvajanja anestezije med posegi, ki jih spremlja nalaganje karboksiperitoneja.
Laparoskopski posegi so kontraindicirani pri hudi sočasni patologiji srčno-žilnega in dihalnega sistema. Relativna kontraindikacija je prisotnost izrazitega adhezivnega procesa v trebušni votlini. V vsakem primeru se o možnosti izvedbe laparoskopskega posega odloči s sodelovanjem operacijskega kirurga, anesteziologa in specializiranega specialista.
Za poseg se uporabljajo tri-milimetrski instrumenti pri otrocih, mlajših od treh do štirih let, in pet- in deset-milimetrski instrumenti pri starejših otrocih.
Trokari so nameščeni na treh točkah: skozi popek, na točki McBurney na levi in \u200b\u200bnad prsmi. Po uvedbi trokarjev in namestitvi pnevmoperitoneuma se pregleda trebušna votlina. Preiskava se začne z desno iliakalno regijo, nato se pregleda medenična votlina, levi trebuh in zgornje nadstropje trebušne votline.
V tipični ureditvi slepiča se prime z objemko in previdno potegne. Standardne bipolarne klešče koagulirajo mezenterij dodatka od vrha do dna, čemur sledi presečišče s škarjami.
Z netipično lokacijo slepiča (retrocekalno, retroperitonealno) se izvaja retroanterogradna apendektomija. V mezenteriju se oblikuje okno na mestu, kjer je na voljo za manipulacijo. Po tem se mezenterij koagulira in prečka, najprej retrogradno do vrha, nato pa anterogradno do dna.
Nato se na dno skeletnega dodatka naneseta 2 zanki Raeder. Da bi to naredili, je postopek postavljen v zanko s spono, zgrabljen in rahlo potegnjen. V tem položaju je zanka zategnjena na svojem dnu. Ligatura je prečkana.
Na razdalji 5 - 6 mm od ligature se izvede bipolarna koagulacija slepiča, po kateri se prečka vzdolž spodnje meje koagulacijskega območja in odstrani iz trebušne votline. Trebušno votlino saniramo in odstranimo trokarje. Na rane nanesemo prekinjene šive.
Ppribližnopooperativni zdravljenje
V pooperativnem obdobju se izvaja antibiotična terapija. Praviloma se uporablja kombinacija cefalosporinov I-II generacije ali polsintetičnih penicilinov z aminoglikozidi. Možno je uporabiti samo cefalosporine III generacije. Obvezno v shemidodano je zdravljenje z antibiotiki metronidazol. Antibakterijska terapija se izvaja 4 do 5 dni.
Otroka začnejo hraniti že od prvega pooperativnega dne, predpišejo varčno prehrano za 2 - 3 dni, nato pa bolnika premestijo na splošno starostno prehrano.
4. - 5. dan po operaciji se opravi kontrolni ultrazvočni pregled, klinična analiza krvi in \u200b\u200burina. Če ni zapletov (kopičenje tekočine, prisotnost infiltracije) in normalne slike periferne krvi in \u200b\u200burina po odstranitvi šivov (7. dan po tradicionalni apendektomiji in 4. - 5. po laparoskopskem), lahko otroka odpustimo .
Otrok lahko obiskuje vrtec ali šolo en teden po odpustu. Oprostitev fizične vzgoje je 1 mesec.
Informacije
Viri in literatura
- Klinične smernice Ruskega združenja otroških kirurgov
- 1. Isakov Yu. F., Stepanov EA, Dronov AF Akutni apendicitis v otroštvu. - M.: Medicine, 1980. 2. Stepanov EA, Dronov AF Akutni apendicitis pri majhnih otrocih. - M.: Medicine, 1974. 3. Bairov GA Nujna operacija otrok. - Vodnik za zdravnike. - Sankt Peterburg, 1997. - 323 str. 4. Bairov GA, Roshal LM Purulentni kirurgi otrok: Vodnik za zdravnike. - L.: Medicina, 1991. - 272 str. 5. Operativna kirurgija s topografsko anatomijo otrok / Uredili Yu.F. Isakov, Yu.M. Lopukhin. - M.: Medicina, 1989. - 592 str. 6. Praktični priročnik za uporabo kontrolnega seznama za kirurško varnost WHO 2009. Natisnila WHO Document Production Services, Ženeva, Švica. 20 s. 7. Dronov A. F, Poddubny I. V., Kotlobovsky V. I. Endosokpska kirurgija pri otrocih / ur. Yu. F. Isakov, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 str. 8. Akutni slepič / V knjigi. Otroška kirurgija: Državni vodnik / pod. Ed. Yu. F. Isakov, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 str. 1. Al-Ajerami Y. Občutljivost in specifičnost ultrazvoka pri diagnozi akutnega slepiča. East Mediterr Health J. 2012 jan; 18 (1): 66-9.2 Blanc B, Pocard M. Kirurške tehnike apendektomije za akutni apendicitis. J Chir 2009 okt; 146 Spec. Št. 1:22 - 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopska apendektomija. Minerva Chir. 2007 december; 62 (6): 489 - 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopsko raziskovanje v nujnih primerih otroške kirurgije. J Med Življenje. 2010 januar-marec; 3 (1): 90 - 5. 5. Doria AS. Optimizacija vloge slikanja pri apendicitisu. Pediatr Radiol. April 2009; 39 Suppl 2: S 144 - 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akutni apendicitis pri zelo majhnih otrocih. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Kratkoročni in dolgoročni rezultati po odprtem vs. laparoskopska apendektomija v otroštvu in mladosti: analiza podskupin. BMC Pediatr. 2013 1. oktober; 13: 154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotiki in vnetje slepiča pri pediatrični populaciji: sistematični pregled Odbora ameriškega pediatričnega kirurškega združenja in Odbor za klinična preskušanja., 2010 Odbor ameriških pediatričnih kirurških združenj in klinična preskušanja. J Pediatr Surg. 2010 nov; 45 (11): 2181 - 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis v otroštvu: korelacija kliničnih podatkov s histopatološkimi ugotovitvami. Klin Padiatr. 2010 december; 222 (7): 449 - 54.10 Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvočna ocena akutnega slepiča pri pediatričnih bolnikih: metodologija in slikovni pregled ugotovljenih ugotovitev. Vpogled v slikanje. 2013, 31. avgust 22, 11 Sinha S, Salter MC. Atipični akutni slepič. Emerg Med J. 2009 dec; 26 (12): 856,12 Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Vpliv zgodnje sonografske ocene na sprejem v bolnišnico otrok s sumom na akutni apendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. sep; 27 (9): 981-4.
Informacije
RAZVOJITELJI OBJAVE
Glavni urednik Rozinov Vladimir Mihajlovič, Doktor medicinskih znanosti, profesor, namestnik direktorja Moskovskega raziskovalnega inštituta za pediatrijo in otroško kirurgijo Ministrstva za zdravje Rusije
METODOLOGIJA ODSTAVBE IN PROGRAM PODPORAKAKOVOST KLINIČNI PRIPOROČILA
INinformativni viri, uporablja za razvoj klinični priporočila:
· Elektronske zbirke podatkov (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidirane klinične izkušnje vodilnih pediatričnih klinik v Moskvi;
· Predmetne monografije, objavljene v obdobju 1952 - 2012.
Metode, uporablja za ocene kakovost in verodostojnost klinični priporočila:
· Soglasje strokovnjakov (sestava profilne komisije Ministrstva za zdravje Rusije v posebnosti "otroška kirurgija");
· Ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo (tabela).
|
Raven IN |
Visoka zanesljivost |
Na podlagi ugotovitev sistematičnih pregledov in metaanaliz. Sistematični pregled - sistematično iskanje podatkov iz vseh objavljenih kliničnih preskušanj, kritična ocena njihove kakovosti in povzemanje rezultatov z uporabo metode metaanalize. |
|
Raven IN |
Zmerno zaupanje |
Na podlagi rezultatov več neodvisnih randomiziranih nadzorovanih kliničnih preskušanj |
|
Raven OD |
Omejeno zaupanje |
Na podlagi rezultatov kohortnih študij in študij primerov |
|
Raven D |
Negotovost |
Na podlagi strokovnega mnenja ali serije primerov |
INkazalniki benigna vaje (Dobro Vadite Točke - GPP): Priporočena dobra praksa temelji na kliničnih izkušnjah članov delovne skupine za razvoj smernic.
Eekonomično analiza: ni izvedeno
Opisanje metoda validacija priporočila:
Osnutek priporočil so pregledali neodvisni zunanji strokovnjaki, katerih pripombe so bile upoštevane pri pripravi te izdaje.
Otpokrita diskusija klinični priporočila:
· V obliki razprav na okrogli mizi "Akutni apendicitis pri otrocih" v okviru moskovske skupščine "Zdravje prestolnice" (Moskva, 2012);
· Ruski simpozij otroških kirurgov "Peritonitis pri otrocih" (Astrakhan, 2013);
· Predhodna različica je bila objavljena za široko razpravo na spletni strani RADH, tako da so osebe, ki ne sodelujejo na kongresu, imele priložnost sodelovati v razpravi in \u200b\u200bizboljšanju priporočil;
· Besedilo kliničnih smernic je bilo objavljeno v znanstveni in praktični reviji "Ruski bilten za otroško kirurgijo, anesteziologijo in reanimatologijo"
Delo skupina:
Končno različico in nadzor kakovosti priporočila so člani delovne skupine ponovno analizirali in prišli do zaključka, da so bile upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje sistematičnih napak pri razvoju priporočil pa minimiziran.
ODpribližnodržati
Priporočila vključujejo podroben opis zaporedja ukrepov kirurga v določenih kliničnih situacijah. Podrobne informacije o epidemiologiji, etiopatogenezi obravnavanih procesov so predstavljene v posebnih smernicah.
Garancija
Zagotovljeni so ustreznost kliničnih smernic, njihova zanesljivost, posploševanje na podlagi sodobnega znanja in svetovnih izkušenj, uporabnost v praksi in klinična učinkovitost.
Obprenova
Ko se bodo pojavila nova znanja o bistvu bolezni, bodo priporočila ustrezno spremenjena. Te smernice temeljijo na študijah, objavljenih v letih 2000–2013.
ODinmodalnost
Oblika kliničnih smernic vključuje opredelitev bolezni, epidemiologijo, razvrstitev, vključno s kliničnimi manifestacijami, diagnozo in različnimi vrstami zdravljenja v skladu z ICD-10. Izbira teme kliničnih smernic je motivirana z veliko pogostnostjo pojavljanja obravnavanega patološkega stanja, njegovim kliničnim in socialnim pomenom.
INobditorija
Klinične smernice so namenjene otroškim kirurgom, splošnim kirurgom, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo otrok, dijakom in podiplomskim študentom.
Priložene datoteke
Pozor!
- Samozdravljenje lahko škoduje vašemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletnem mestu MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta", ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvestite zdravstvenega delavca, če imate kakršno koli bolezen ali simptome, ki vas motijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: therapist's guide" so izključno informacijski in referenčni viri. Informacije, objavljene na tej spletni strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo za zdravje ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.
Akutni slepič - najpogostejša otroška bolezen, pri kateri je potrebna nujna kirurška oskrba. V nasprotju z odraslimi je klinični potek akutnega vnetja slepiča pri otrocih hujši, diagnoza pa veliko težja. Ti vzorci so najbolj izraziti pri otrocih v prvih letih življenja, kar je posledica anatomskih in fizioloških značilnosti otrokovega razvoja.
- Prvič, zaradi funkcionalne nezrelosti živčnega sistema v tej starosti imajo skoraj vse akutne vnetne bolezni podobno klinično sliko (visoka temperatura, ponavljajoče se bruhanje, moteno delovanje črevesja).
- Drugič, vnetni proces v dodatku pri otrocih je izjemno hiter. Hkrati so mehanizmi za njegovo razmejitev slabo izraženi.
- Tretjič, obstajajo posebne težave pri pregledu majhnih otrok. Tesnoba, jok, odpornost na preiskave otežujejo prepoznavanje glavnih lokalnih simptomov akutnega slepiča.
Akutni apendicitis se pojavi pri otrocih vseh starosti, vključno z novorojenčki. Vendar se v otroštvu pojavlja izjemno redko, vendar se v prihodnosti njegova pogostost postopoma povečuje in doseže največ do 10-12 let.
Redkost vnetja slepiča pri otrocih, mlajših od enega leta, je razložena s posebnostmi anatomske zgradbe slepiča (odsotnost stagnacije črevesne vsebine) in naravo prehrane v tej starosti (predvsem tekoča mlečna hrana).
Folikularni aparat dodatka igra vlogo pri nastanku vnetnega procesa. Otroci prvega leta življenja imajo v sluznici slepiča majhno število foliklov. S starostjo se število foliklov poveča, hkrati pa se poveča tudi pojavnost vnetja slepiča. Fantje in deklice zbolijo enako pogosto.
V akutnem vnetju slepiča ni posebnega mikrobnega patogena. Pri razvoju vnetja ima vodilna vloga lastna mikroflora slepiča in črevesja. Možna je hematogena in limfogena pot okužbe, saj obstaja neposredna povezava s preteklimi boleznimi: akutnimi virusnimi okužbami dihal, folikularno angino, vnetjem srednjega ušesa itd.
Vpliv nevrovaskularnega faktorja ne pušča dvoma: mlajši kot je otrok, hitreje se pojavijo destruktivno-nekrotične spremembe v steni slepiča, kar je očitno povezano z nezrelostjo živčnega aparata slepiča in ileocekalne regije . Tudi vloge lokalne imunosti ni mogoče izključiti.
Številne morfološke značilnosti majhnih otrok povzročajo hiter razvoj žilnih reakcij in dodajanje bakterijske komponente. Pri otrocih je črevesna sluznica bolj prepustna za mikrofloro in strupene snovi kot pri odraslih, zato se s kršitvijo vaskularnega trofizma pojavi hitra okužba prizadetega dodatka in pospešen razvoj izrazitih destruktivnih oblik slepiča, vse do gangrenous- perforativni.
Pri preprečevanju vnetja slepiča pri otrocih velik pomen je treba pripisati pravilni prehrani, opazovanju rednega delovanja črevesja in zdravljenju kroničnih vnetnih bolezni.
Posledično ima akutni apendicitis pri otrocih, tako kot pri odraslih, splošne temeljne zakonitosti v glavnih etioloških in patogenetskih povezavah. Vendar pa anatomske in fiziološke značilnosti ileocekalne regije in trebušne votline kot celote povzročajo pomembne razlike v pogostosti in razvoju vnetnega procesa v dodatku pri otrocih različnih starostnih skupin.
Klinična slika in diagnoza akutnega slepiča pri otrocih
Klinične manifestacije akutnega vnetja slepiča pri otrocih so zelo raznolike in so v veliki meri odvisne od reaktivnosti telesa, anatomskega položaja slepiča in starosti otroka. Najpogostejša značilnost klinične slike bolezni je prevlada splošnih nespecifičnih simptomov nad lokalnimi. Pri nastanku takšnih reakcij je pomembna relativna nezrelost posameznih organov in sistemov, predvsem centralnega in avtonomnega živčnega sistema. Ti pojavi so toliko bolj izraziti, mlajši kot je otrok.
Težave pri diagnozi poslabšajo tudi težave pri pregledu otrok in prepoznavanju objektivnih lokalnih znakov bolezni. Njihova zanesljivost je odvisna od številnih dejavnikov (stopnja stika z otrokom, znanje tehnike pregleda, individualne izkušnje zdravnika itd.). Vpliv teh dejavnikov je še posebej očiten pri prepoznavanju akutnega slepiča pri majhnih otrocih.
V zvezi s temi okoliščinami je treba ločeno obravnavati vprašanja klinične slike in diagnoze pri otrocih v prvih 3 letih življenja in v starejši starostni skupini.
Tipična klinična slika akutnega slepiča pri starejših otrocih je bolj razločen in je sestavljen iz naslednjih glavnih značilnosti:
- bolečine v trebuhu
- dvig temperature,
- bruhanje
- zadrževanje blata,
- napetost trebušnih mišic,
- levkocitoza.
Bolečina v trebuhu najpogosteje se pojavljajo postopoma in imajo nenehno boleč značaj. V prvih urah bolezni so opaženi po celotnem trebuhu ali v nadželodčnem predelu. V prihodnosti je bolečina bolj jasno lokalizirana v desni iliakalni regiji in se z gibanjem stopnjuje.
Največjo intenzivnost bolečine opazimo v prvih urah bolezni, nato pa se zaradi odmiranja živčnega aparata slepiča bolečina zmanjša. Za vnetje slepiča je značilna nenehna bolečina, ki ne izgine, ampak le nekoliko popusti. Neprekinjenost bolečine vodi v motnje spanja, zato se otroci pogosto zbudijo.
Med napadom bolniki najpogosteje ležijo na hrbtu ali na desni strani. Zelo redko otrok leži na levi strani, saj gibanje in napetost cekuma z vnetim vermiformnim dodatkom poveča bolečino.
Včasih je sindrom bolečine precej močan. Hkrati se otroci občasno pritožujejo nad ostrimi bolečinami v trebuhu, hitijo, zavzemajo prisilni položaj. Izrazita bolečinska reakcija je povezana s prekomernim raztezanjem slepiča, prepolnega z gnojem.
Bruhanje- Dokaj stalen simptom akutnega vnetja slepiča pri otrocih, opazimo ga predvsem prvi dan bolezni (refleks) in je običajno en ali dvakrat. V poznejših fazah razvoja difuznega gnojnega peritonitisa je bruhanje bolj vztrajno; v njem se pojavi primesi žolča.
Temperaturapraviloma ne presega 37,5-38 ° C. Samo pri hudih, zapletenih oblikah slepiča (difuzni peritonitis, periapendikularni absces, infiltracija v fazi nastanka abscesa) temperatura doseže 39 ° C in več. Hkrati je treba vedeti, da je v nekaterih primerih (približno 15%) temperatura lahko normalna v vseh fazah bolezni, med operacijo pa ti bolniki včasih pokažejo velike destruktivne spremembe v dodatku do perforacije in razvoja peritonitisa .
Simptom neusklajenosti pulza in temperature pri otrocihse pojavi zelo redko in ga praviloma opazimo pri hudem difuznem gnojnem peritonitisu.
Na začetku bolezni je jezik običajno čist, včasih rahlo obložen. Ko se vnetni proces v trebušni votlini posplošuje, jezik postane suh in na njem se pojavijo izrazitejši prekrivni sloji. Pri mnogih bolnikih je opaziti zadrževanje blata. Kašasti iztrebki so redki in se pojavijo ne prej kot v 2 dneh od začetka bolezni. Na delu krvi se poveča število levkocitov znotraj II 000-15 000 in premik bele krvi v levo.
Pri pregledu trebuha bodite pozorni trije glavni peritonealni simptomi, izraženo v desni aliakalni regiji: občutljivost pri palpaciji, pasivna mišična napetost in simptom Shchetkin-Blumberg. Vsi drugi simptomi pri otrocih niso zelo specifični.
Palpacija trebuha pri otroku se vedno začne od levega iliakalnega področja v nasprotni smeri urnega kazalca. V prisotnosti akutnega vnetja slepiča lahko opazimo povečanje bolečine pri palpaciji v desni iliakalni regiji (Filatov simptom). To je zelo pomemben simptom, ki se mu v praksi reče "lokalna bolečina".
Drug vodilni objektivni simptom akutnega slepiča je pasivna napetost mišic v desni aliakalni regiji. Da se prepričate o odsotnosti ali prisotnosti "togosti" mišic sprednje trebušne stene, vsakič, ko spremenite palpacijsko točko, držite roko na trebuhu in počakajte, da bolnik vdihne. Tako je mogoče razlikovati aktivno napetost od pasivne (resnične), ki jo zajamemo le s primerjalno ponavljajočo palpacijo. Včasih zdravnik položi desno roko na pacientovo levo aliakalno regijo, levo pa na desno iliakalno regijo in z izmeničnim pritiskom na desno in levo poskuša ugotoviti razliko v mišičnem tonusu.
Navedeno klinično sliko opazimo pri večini bolnikov. ampak z netipično lokacijo slepiča (15%) je klinična slika akutnega slepiča zamegljena, kar znatno oteži pravočasno diagnozo. Torej, z nizko lokacijo dodatka so organi in peritonej majhne medenice vključeni v patološki proces. V tem primeru so bolečine lokalizirane nad prsmi in nekoliko na desni, običajno krče. Možen je pojav tekočega blata in pogosto uriniranje. Če se vrh slepiča nahaja medialno (bližje korenu mezenterije), potem se v trebuhu, bližje popku pojavijo krče bolečine in povečana črevesna gibljivost. Včasih je opaziti zmerno napihnjenost in ohlapno blato.
Pri retrocekalni lokalizaciji je proces prekrit s kupolo cekuma, peritoneum sprednje trebušne stene pa pozneje vpleten v vnetni proces, zato sta bolečina in mišična obramba manj izrazita. Znatno otežuje diagnozo akutnega slepiča retroperitonealno nahaja dodatek. Njegove klinične manifestacije spominjajo na ledvično koliko. Običajno se otroci pritožujejo nad zmernimi bolečinami v desni ledveni regiji, ki sevajo v prepone, včasih v predel jeter, kar simulira kliniko akutnega holecistitisa.
Netipična klinična slika je značilna tudi za slepiča, ki se je razvila v ozadju uporabe antibiotikov. Treba je opozoriti, da je to najnevarnejši kontingent bolnikov, saj zameglitev resnosti kliničnih manifestacij pri njih nikakor ne govori o zaustavitvi destruktivnega in gnojnega procesa.
Diagnoza akutnega slepiča pri starejših otrocih s tipično klinično sliko ne predstavlja posebnih težav. Opozoriti je treba le, da mišično obrambo, podobno deski, redko opazimo. Najpogosteje je zmerna, a stalna togost sprednje trebušne stene. Simptom Shchetkin-Blumberg ponavadi kaže na vpletenost v vnetni proces peritoneuma in je glede na razširjenost peritonitisa določen bodisi v desni iliakalni regiji bodisi po celotnem trebuhu. Ta simptom se določi s postopnim globokim pritiskom na sprednjo trebušno steno, čemur sledi "hiter umik roke v različnih delih trebuha. S pozitivnim simptomom Shchetkin-Blumberg otrok reagira na bolečino, ki se pojavi.
Zgornje različice položaja slepiča predstavljajo veliko težavo pri diagnozi. Dajejo atipičen potek akutnega slepiča in so pogosto razlog za napačno diagnozo. V tem primeru je za njegovo pravilno vzpostavitev potrebno dinamično spremljanje bolnika v bolnišničnem okolju. Pri prvem pregledu je težko pravilno oceniti subjektivne in objektivne podatke o atipičnem akutnem slepiču pri otrocih. Prvič, klinika akutnega slepiča lahko simulira druge bolezni; drugič, bolečine v trebuhu pri otroku ne povzroča vedno le vnetje slepiča. Otroci šolske starosti v nekaterih primerih ponavadi skrivajo bolečino, bojijo se operacije, včasih pa nasprotno poslabšajo. To je zelo praktično pomembno, saj mnogi kirurgi pri otrocih izvajajo apendektomijo zaradi razširjenih indikacij, to pomeni, da imajo raje preveliko diagnozo vnetja slepiča, kar ni vedno upravičeno.
V težko diagnosticiranih primerih je potreben digitalni rektalni bimanualni pregled. To v mnogih primerih omogoča prepoznavanje zapleta (slepični infiltrat) ali razjasnitev diagnoze, zlasti v predpubertetnem in pubertetnem obdobju pri deklicah (folikularne in lutealne ciste, torzija ciste na jajčniku, bolečina z nestabilno menstruacijo cikel).
Pregled skozi rektum ob prisotnosti akutnega vnetja slepiča razkrije bolečino stene rektuma spredaj in na desni, v nekaterih primerih pa tudi previs loka na desni. Ti podatki in nenehno zaznana lokalna občutljivost pri palpaciji so v kombinaciji z drugimi simptomi določeno merilo za postavitev diagnoze.
Diferencialna diagnoza akutnega slepiča pri otrocih je zelo težka. To je posledica dejstva, da akutni apendicitis v otroštvu v svoji klinični manifestaciji (zlasti z netipičnimi različicami lokacije slepiča) simulira veliko število bolezni, ki na splošno ne zahtevajo kirurškega posega. Obstaja še več bolezni, tako somatskih kot kirurških (z lokalizacijo v trebušni votlini in zunaj nje), ki pa so zamaskirane kot akutni slepič.
Velikega praktičnega pomena je vprašanje trajanja opazovanja bolnika v primerih nejasne klinične slike in posledičnih težav pri diferencialni diagnozi. Pri otrocih nikoli ne smete računati na razmejitev vnetnega procesa v dodatku. Pomembno je, da se čim prej izvedejo vsa potrebna klinična preskušanja, pri čemer se po potrebi vključijo zdravniki sorodnih poklicev (pediater, specialist za nalezljive bolezni, otorinolaringolog). Običajno za končno diagnozo zadostuje 2-6 ur aktivnega opazovanja. V nekaterih primerih je te pogoje mogoče spremeniti.
Kompleksnost diagnoze pri otrocih je razložena tudi z dejstvom, da se odvisno od starosti spreminja spekter bolezni, s katerimi je treba razlikovati akutni apendicitis. Pri otrocih prvih let življenja so vzrok diagnostičnih napak pogosto bolezni, ki se pojavljajo predvsem v tej starosti (vnetje srednjega ušesa, invazija, otroške okužbe, pljučnica itd.). V starejših letih je treba diferencialno diagnozo izvajati predvsem z boleznimi prebavil, patologijo genitalij pri deklicah in urološkimi boleznimi. Na koncu obstajajo številne bolezni (na primer akutne okužbe dihal), ki jih spremljajo bolečine v trebuhu, so pogoste pri otrocih vseh starosti, najpogosteje pa se pojavijo v ambulanti, ki simulira akutni apendicitis v zgodnjem otroštvu. To je posledica številnih anatomskih in fizioloških značilnosti otrokovega telesa.
Isakov Yu F. Pediatrična kirurgija, 1983
Značilnosti poteka akutnega slepiča pri otrocih:
1) se redko razvije pri otrocih, mlajših od 2 let, najpogosteje nad 7 let, ker v zgodnji mladosti limfni aparat še ni razvit.
2) pri majhnih otrocih je večji omentum nerazvit. Je manjši, tanjši in krajši kot pri odraslih in šele v 7-8 letih doseže pravo iliakalno regijo, pa tudi takrat ne vedno. Plastični sv-otoki trebušne votline pri otrocih so slabo razviti in njihova odpornost na okužbe. spuščen. Vnetni proces pogl. pri njih napreduje hitreje kot pri odraslih in pogosto že pri prvem spolu. dni od začetka bolezni vodi do uničenja in perforacije. Zato se je hitro razvil difuzni peritonitis.
3) Har-vendar hiperreaktivna. stanje, prevlada. splošni simptomi (nimajo. lokalne reakcije na proces), pogosto strupene oblike: bol. nach-sya oster, otrok se zaradi močnega obnaša nemirno. bolečine v trebuhu, ponavljajoče se bruhanje, v nekaterih primerih na začetku bolezni - pogosta tekočina. stol. t se je povečala na 38,5-39,5 stopinj, srčni utrip je hiter, kar ustreza t. Jezik je prevlečen, vlažen.
4) Otroke je težko pregledati, zato se uporabljajo zdravili za spanje ali kloral hidratni klistirji. Trenutno - maska \u200b\u200bza anestezijo (fluoroetan) - bolečina in mišična napetost med apendicitisom še naprej obstajajo. Hkrati - + simptom "odrivanja roke" (palpacija leve polovice trebuha pri otroku ne povzroča opazne tesnobe; pri palpaciji desnega spola se tesnoba stopnjuje in otrok potisne zdravnikovo roko z ilijačne regije palpacijo na desni spremlja upogib otrokove desne noge).
Značilnosti poteka akutnega slepiča pri nosečnicah (praviloma po 4 mesecih):
1) spremenite položaj ch. (zaradi povečanja maternice)
2) je težko določiti mišično napetost, ker maternica jih raztegne
3) vzamemo. ženska med pregledi. biti v položaju na levi strani (maternica se premakne v levo, desna alijačna regija pa s palpacijo sprosti) + na rektum.
4) Težka diagnoza pri porodu
5) Vnetni eksudat se zlahka porazdeli po vseh delih trebušne votline, ker ch.o noseča maternica potisne navzgor, leži prosto med zankami črevesja, veliki omentum potisnjen navzgor - pogoj za peritonitis.
6) Namesto ch. Lahko odstranite jajcevod.
7) Po operaciji m. splav.
8) V drugem trimesečju nosečnosti se hidracija tkiva znatno poveča, zato je rana težje zaceljena.
Značilnosti sedanjega akutnega. vnetje slepiča pri starejših:
1) vsi simptomi so zamegljeni - neodzivnost, povezanost. z nenamernimi procesi
2) ohlapnost mišic sprednje trebušne stene (mišična napetost je slabo izražena)
3) pacient ne more lokalizirati bolečine v trebuhu
4) pogosteje uničenje ch.o. s strani posod so sklerotične spremembe
5) težko razlikovati slepični infiltrat od raka cekuma
6) po operaciji je pogosteje zapleteno. s strani; pljuča, srce, ožilje
7) starejši imajo vsakodnevne izkušnje, že večkrat so imeli bolečine v želodcu. V samo smer ne bo šlo, moramo prepričati.
Akutni apendicitis je manj pogost kot pri odraslih, do 5. leta starosti je še posebej redek zaradi lijaste oblike slepiča, ki se dobro izprazni, in šibkosti limfoidnega aparata slepiča v tej starosti.
Njihova incidenca je 0,5-0,8 na 1000 otrok, umrljivost se giblje od 0,008 v starejši starostni skupini do 3-4% pri otrocih v prvih treh letih življenja.
SIMPTOMI IN DIAGNOSTIKA
Pri otrocih so klinične manifestacije akutne svetlejše. Bolečine v trebuhu krčev, nimajo jasne dinamike, otroci ne morejo lokalizirati bolečine. Bruhanje pri otrocih se pogosteje ponavlja, blato običajno ne zamuja in še pogosteje pri majhnih otrocih. Položaj otroka je značilen: leži na desni strani ali na hrbtu, noge prinese na trebuh in položi roko na desno aliakalno regijo ter jo zaščiti pred pregledom.
Občutek otrokovega trebuha je treba začeti z njegove leve polovice, položiti nanjo celo dlan in s konicami prstov nežno pogladiti in zelo rahlo pritiskati ter določiti razliko v napetosti na levi in \u200b\u200bdesni strani.
S previdno palpacijo določimo povečano občutljivost, mišično napetost in največjo bolečino v desni aliakalni regiji. Lokalna bolečina pri občutku trebuha se kaže v otrokovem joku. Nemirne otroke je najbolje pregledati v materinem naročju ali med spanjem.
Že v prvih urah bolezni so simptomi Ščetkina močno izraženi - Blumberg, Voskresensky, Krymov, Rov-ziig, Sitkovsky, Bartomye-Michelson. Telesna temperatura 39-40 ° C, zmerna levkocitoza. Pri otrocih, mlajših od 3 let, splošni simptomi bolezni prevladajo nad lokalnimi; njihovo vnetje iz slepiča hitro preide na okoliški peritoneum.
Pri otrocih zdravnik opravi diferencialno diagnozo akutnega slepiča z akutno pljučnico, gastroenteritisom, dizenterijo, hemoragično kapilarno toksikozo.
Pri akutni pljučnici je treba zapomniti, da se bolezen ne kaže le z bolečinami, ki se širijo v trebuh, temveč tudi s kašljanjem, modrimi ustnicami, nosnimi krili, zasoplostjo; razmerje med pogostostjo dihanja in sprememb pulza (pri pljučnici 1: 2, pri zdravih otrocih 1: 4). V pljučih se zasliši piskanje, oslabelost dihanja.
Gastroenteritis in dizenterija se običajno ne začneta z bolečinami v trebuhu, temveč z bruhanjem in tekočim blatom s sluzjo in krvjo. Bolečine v trebuhu se pojavijo pozneje in imajo jasen krč, ki ga spremlja lažna potreba po iztrebljanju (tenezmi). Temperatura je povišana, levkocitoza odsotna.
Pri kapilarotoksikozi bolečine v trebuhu povzročajo številne majhne subserozne krvavitve, ki nimajo jasne lokalizacije. Na koži je hemoragični eksantem viden na simetričnih delih trupa in okončin; rektalni pregled odkrije kri v danki.
ZDRAVLJENJE
Pogosto se uporablja za bolečine v trebuhu in napenjanje, čistilni klistir iz 1% raztopine natrijevega klorida pri sobni temperaturi; s črevesno diskinezijo, koprostazo in zunaj trebušnimi boleznimi se po praznjenju črevesja otrokov potres možganov izboljša, velikost trebuha se zmanjša, zaradi česar je mogoče zagotoviti, da v trebušni steni ni napetosti in bolečine.
Po klistirju pri akutni kirurški patologiji se slika ne spremeni ali celo poslabša. Toda klistir je mogoče predpisati le, če je izključena perforacija votlega organa. Zaradi diagnostičnih težav je treba otroke, mlajše od 3 let z bolečinami v trebuhu, sprejeti na kirurški oddelek za opazovanje; vsi otroci so ne glede na starost hospitalizirani, ko se vrnejo in se pritožujejo zaradi bolečin v trebuhu.
Kirurške taktike pri otrocih so bolj aktivne kot pri odraslih, saj pri njih vnetje slepiča postane uničujoče prvi dan bolezni, slepiča se stisne že drugi dan bolezni, kirurško zdravljenje je indicirano tudi takrat, ko nastane slepiče.
Akutni apendicitis se lahko razvije pri otrocih z nalezljivimi boleznimi. Pri 5-10% bolnikov se razvije v ozadju akutnega infekcijskega gastroenteritisa in enterokolitisa. Pogosteje kot drugi igrajo vlogo pri razvoju akutnega slepiča salmoneloza, jersinioza, dizenterija.
V mehanizmu razvoja vnetja slepiča pri infekcijskem gastroenteritisu, hitrem prodiranju patogenih organizmov v steno, povečani peristaltiki črevesja, kar vodi do metanja fekalnih kamnov v slepo črevo in motene oskrbe s krvjo stene slepiča, reakcija limfoidno tkivo slepiča, poškodbe serozne membrane pri noricah, povečani vozli limfnega tlaka.
Pri akutnih črevesnih nalezljivih boleznih se vnetje peritoneuma razvije kot posledica daljšega vnosa endogene mikroflore skozi nastalo okvaro v njegovi steni. Velike pritožbe zaradi bolečin v trebuhu različne lokalizacije, vročine slabost, bruhanje, pogosto tekoče blato, splošno slabo počutje, tesnoba, znaki dehidracije. Bolniki s temi simptomi morajo opraviti ultrazvok trebuha in diagnostično laparoskopijo. Bolniki pridejo pozno, 2-14 dni po bolezni.
Pri pregledu in zdravljenju suma na slepiča in prisotnosti nalezljivih bolezni se uporabljajo naslednje taktike:
Anksioznost, zmanjšan apetit, zavrnitev jesti, bruhanje, bolečine v trebuhu, ponavljajoče se tekoče blato zahtevajo hospitalizacijo v multidisciplinarni bolnišnici, antibiotikov in analgetikov ni mogoče predpisati doma;
Izvajanje splošnega krvnega testa, izračun levkocitnega indeksa zastrupitve;
Ultrazvočni pregled trebušnih organov pri bolnikih s sumom na akutni slepič in nalezljive bolezni;
Da bi zmanjšali število gnojnih pooperativnih zapletov pri bolnikih z akutnim apendicitisom v kombinaciji z nalezljivimi boleznimi, uporabite sodobna antibakterijska zdravila - cefalosporine (cefalosporini III, IV generacije), kombinirana zdravila penicilinov in klavulanske kisline, fluorokinoloni. Ta zdravila delujejo baktericidno proti večini povzročiteljev črevesnih okužb;
V težjih diagnostičnih primerih se opravi diagnostična laparoskopija, ki se lahko spremeni v terapevtsko laparoskopsko apendektomijo;
Potrebna je hitra mikroskopija blata in bruhanja. Zdravljenje črevesne okužbe pri bolnikih, ki jih operirajo zaradi vnetja slepiča, mora biti etiotropno; pri izolaciji patogena ugotovite njegovo občutljivost na antibiotike in bakteriofage.
Obnoviti je treba vodno ravnovesje, po možnosti z rehidronom; transfuzija raztopin glukozne soli. Enterosorbenti - smecta, filterum, aktivno oglje za odstranjevanje enterotoksinov. Biološki proizvodi - normoflorin A in B, linex, probifor, bifidumbacterin, lactobacterin za obnovo normalne sestave črevesne mikroflore.
Prebavni encimi - pankreatin, mezim-forte, kreon - obnavljajo okvarjeno delovanje trebušne slinavke, ki pogosto spremlja črevesne okužbe. Antibakterijska zdravila so predpisana že prvi dan po operaciji, delujejo neposredno na povzročitelje črevesnih okužb v črevesnem lumnu.
