Nietypowe postacie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej stawów. Prezentacja na temat „ostre zapalenie wyrostka robaczkowego” Prezentacja na temat medycyny na temat zapalenia wyrostka robaczkowego

Slajd 18

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Slajd 19

Ostra gangrena

Slajd 20

Perforowany

Slajd 21

KLINIKA

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się pewnym zespołem objawów, który zależy od wielu przyczyn: czasu, jaki upłynął od momentu choroby, lokalizacji wyrostka robaczkowego, charakteru patologii zmiany morfologiczne zarówno w samym wyrostku, jak i w jamie brzusznej, wiek pacjenta, obecność współistniejącej patologii i stan fizjologiczny organizmu.

Slajd 22

KLINIKA *

Choroba zaczyna się nagle, w okresie całkowitego dobrego samopoczucia, bez okresu prodromalnego. Najbardziej stałym objawem jest ból brzucha, który zwykle jest trwały. Lokalizacja bólu na początku choroby jest zmienna. Najczęściej pojawia się natychmiast w prawej okolicy biodrowej, ale może pojawić się w nadbrzuszu (objaw Kochara) lub w okolicy okołopępkowej (objaw Kümmela) i dopiero po kilku godzinach przenosi się do prawej okolicy biodrowej. W niektórych przypadkach obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozwija się bardzo szybko, a ból nie jest zlokalizowany, ale pojawia się natychmiast w całym jamie brzusznej.

Slajd 23

KLINIKA

Inny ważny objaw- wymiociny. Obserwuje się go u około 40% pacjentów i występuje u ok początkowe etapy choroby mają charakter odruchowy. Wymioty są często jednorazowe. Nudności zwykle pojawiają się po bólu i mają charakter falowy. Czasami dochodzi do zatrzymania stolca i utraty apetytu, ale może wystąpić jednorazowa biegunka, która staje się częstsza w przypadku umiejscowienia procesu zapalnego w okolicy zakątniczej lub miednicy i może służyć jako patognomoniczny objaw nietypowych postaci choroby. Zaburzenia układu moczowego są rzadkie i mogą być związane z nietypową lokalizacją wyrostka (w sąsiedztwie nerek, moczowodu, pęcherza moczowego). Reakcja temperaturowa zależy od postaci choroby i obecności powikłań (od niskiego stopnia, gorączkowego, rzadko gorączkowego)

Slajd 24

KLINIKA *

Główne objawy: objaw Razdolskiego – przy powierzchownym badaniu palpacyjnym można rozpoznać strefę przeczulicy w prawej okolicy biodrowej; objaw Rovsinga – lekarz badający lewą ręką naciska ścianę brzucha w lewej okolicy biodrowej zgodnie z położeniem zstępującego okrężnica; Nie odrywając lewej ręki, prawą wykonuje krótki nacisk na przednią ścianę brzucha w leżącej nad nią części okrężnicy. Przy objawie pozytywnym pacjent odczuwa ból w prawym regionie biodrowym.

Slajd 25

Główne objawy: objaw Woskresenskiego - lekarz, siedzący na prawo od pacjenta, lewą ręką naciąga koszulę, a prawą ręką przesuwa po niej opuszkami palców od okolicy nadbrzusza w kierunku prawej okolicy biodrowej. Na końcu slajdu pacjent czuje intensywny ból(objaw uważa się za pozytywny). Objaw Sitkowskiego - Pacjenta ułożono na lewym boku. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest nasilenie lub wystąpienie bólu w prawej okolicy biodrowej.

Slajd 26

Główne objawy: Objaw Barthomiera-Mikhelsona - wzmożony ból przy badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej przy ułożeniu pacjenta na lewym boku. Objawem Krymowa jest ból podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez zewnętrzny otwór prawego pierścienia pachwinowego.

Slajd 27

Główne objawy: objaw Dumbadze - pojawienie się bólu podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez pępek. Objaw Yaure-Rozanova służy do diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za okiem: po naciśnięciu palcem w okolicy trójkąta lędźwiowego Petita pojawia się ból.

Slajd 28

KLINIKA

Główne objawy: objaw Cope’a – gdy wyrostek zlokalizowany jest w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego, pojawienie się bólu w okolicy krętniczo-kątniczej przy prostowaniu prawego uda w stawie biodrowym

Slajd 29

objaw Cope’a

Slajd 30

Psoas - objaw

Slajd 31

KLINIKA *

Główne objawy: Badanie przez odbyt (u mężczyzn) lub przez pochwę (u kobiet) jest ważne w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Powinny być wykonywane u wszystkich pacjentek i mają na celu określenie wrażliwości otrzewnej miednicy (płacz Douglasa) oraz stanu innych narządów miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Objaw Szczekina-Blumberga spowodowany jest powolnym naciskaniem palców na ścianę brzucha i szybkim cofaniem ręki. W momencie usunięcia ręki pojawia się ostry miejscowy ból spowodowany podrażnieniem objętej stanem zapalnym otrzewnej.

Slajd 32

Cechy kursu klinicznego *

Slajd 33

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci*

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci występuje w każdym wieku, a jego przebieg wynika ze zmniejszonej odporności otrzewnej na infekcje, małego rozmiaru sieci, a także zwiększonej reaktywności ciało dziecka. Pod tym względem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest ciężkie, choroba rozwija się szybciej niż u dorosłych, z dużym odsetkiem postaci niszczących i perforowanych.

Slajd 34

szybki początek choroby; ciepło 38-40° C; skurczowy ból brzucha; powtarzające się wymioty, biegunka; Tętno często nie odpowiada temperaturze; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym; ciężkie objawy zatrucie; częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej.

Slajd 35

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych*

usunięty przebieg choroby z powodu braku reakcji organizmu i współistniejących chorób; temperatura jest często prawidłowa, u niewielkiej liczby pacjentów obserwuje się jej wzrost do 38o C i więcej, ból brzucha jest słabo wyrażony; ochronne napięcie mięśni jest nieobecne lub słabo wyrażone; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym (z powodu stwardnienia naczyń), niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, umiarkowane przesunięcie formuły leukocytów w lewo, nawet w przypadku form destrukcyjnych.

Slajd 36

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży*

W pierwszej połowie ciąży objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie różnią się od zwykłych objawów

Slajd 37

W drugiej połowie ciąży zmienia się lokalizacja bólu i tkliwości (przemieszczenie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę). Choroba często zaczyna się nagle wraz z pojawieniem się ostry ból w żołądku, trwały charakter, nudności i wymioty. Ze względu na zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego ból brzucha można wykryć nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym bocznym boku brzucha, prawym podżebrzu, a nawet w okolicy nadbrzusza. Nie zawsze można wykryć napięcie mięśni, szczególnie w ostatniej trzeciej ciąży, ze względu na silne nadmierne rozciągnięcie mięśnia przedniego ściana jamy brzusznej. Spośród technik bolesnych największą wartość diagnostyczną mają objawy Szczekina-Blumberga, Woskresenskiego i Rozdolskiego. Leukocytoza w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynosi w większości przypadków 810912109 / l, często z przesunięciem w lewo.

Slajd 38

DIAGNOSTYKA *

Staranne zbieranie i szczegółowo opracowywanie skarg i historii medycznej pacjenta. Identyfikacja objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (obmacywanie, opukiwanie brzucha). Badania przezodbytnicze i pochwowe. Badania laboratoryjne. Wykluczenie chorób symulujących ostrą patologię w jamie brzusznej

Slajd 39

Badania laboratoryjne*

Minimalne badania laboratoryjne umożliwiające ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują: ogólna analiza krew, mocz, oznaczenie stosunku neutrofili do leukocytów (n/l), wskaźnik leukocytów w zatruciu Kalfa-Kalifa.

Slajd 40

Badania laboratoryjne

Leukocytoza jest charakterystyczna dla wszystkich postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie ma znaczenia patognomonicznego, ponieważ obserwuje się ją także w innych chorobach zapalnych. Należy go oglądać i interpretować wyłącznie w połączeniu z objawy kliniczne choroby. Bardziej znaczący wartość diagnostyczna posiada ocenę wzoru leukocytów (obecność przesunięcia neutrofilowego – pojawienie się form młodzieńczych, wzrost współczynnika n/l powyżej 4 wskazuje na proces destrukcyjny). Wraz z rozwojem procesu destrukcyjnego może nastąpić (czasami bardzo znaczny) spadek liczby leukocytów w porównaniu z normą z przewagą neutrofili pasmowych i innych młodych form, co wskazuje na wyraźne obciążenie układu krwiotwórczego. Zjawisko to nazywa się „leukocytozą konsumpcyjną”.

Slajd 41

Badanie doodbytnicze

Slajd 42

Studia instrumentalne

RTG ABP Ultradźwięki CT Laparoskopia Metody te stosowane są w przypadkach wątpliwych, m.in. w diagnostyce różnicowej i wykluczeniu innych chorób symulujących ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Slajd 43

Diagnostyka instrumentalna

Badanie rentgenowskie tętnicy zwężającej pozwala w niektórych przypadkach zdiagnozować chorobę zwyrodnieniową stawów i wykluczyć inne ostre choroby chirurgiczne.

Slajd 44

Ultradźwięk

Slajd 45

CT

Slajd 46

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy różnicować z ostrymi chorobami jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Ujawnia się to znaczną zmiennością umiejscowienia wyrostka robaczkowego w jamie otrzewnej, często brakiem typowego wyrostka robaczkowego. obraz kliniczny choroby.

Slajd 47

DIAGNOZA RÓŻNICOWA*

Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy Ostry niedrożność jelit Zaburzona ciąża pozamaciczna Skręcona torbiel lub pęknięcie jajnika Ostre zapalenie przydatków Choroba Leśniowskiego-Crohna Perforacja uchyłka Meckela lub zapalenie uchyłka Meckela. Praworęczny kolka nerkowa Zatrucie pokarmowe Ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych Ostra pleuropneumonia Zawał mięśnia sercowego (postać brzuszna)

Slajd 48

CHIRURGIA

Wszystkim pacjentom, u których rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby, poddawani są leczenie chirurgiczne. Zasada wczesnej operacji musi być niezachwiana. Znaczące opóźnienie operacji, nawet przy stosunkowo łagodnym przebiegu choroby, stwarza ryzyko poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.

Slajd 49

Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane u dwóch kategorii pacjentów: z dobrze odgraniczonym, uformowanym naciekiem w wyrostku robaczkowym, który nie ma tendencji do ropnia; z łagodnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwanym „kolką wyrostka robaczkowego”. W takim przypadku, jeśli temperatura ciała jest prawidłowa i poziom leukocytów we krwi jest prawidłowy, wskazana jest obserwacja pacjenta przez 4-6 godzin za pomocą niezbędnych metod badawczych (laboratoryjne, prześwietlenia, instrumentalne itp.).

Slajd 50

Dostępy: Skośne nacięcie zmienne w okolicy biodrowej prawej (wg McBurneya, według Volkovicha-Dyakonova) Paramedian według Lennandera Laparoskopowa Laparotomia środkowo-pośrodkowa zlokalizowana jest powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5.1). znajdować się powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5. 1). znajdować się powyżej wskazanej linii i 2/3 poniżej niej (ryc. 5. 1).

Slajd 51

Metody interwencji: Typowa wycięcie wyrostka robaczkowego. Appendektomia wsteczna

Slajd 52

Slajd 53

Technika wyrostka robaczkowego wstecznego

Slajd 54

Slajd 55

Slajd 56

Slajd 57

Appendektomia laparoskopowa

Slajd 58

Slajd 59

Slajd 60

Slajd 61

UWAGI – Chirurgia endoskopowa przez światło naturalne Endoskopowa chirurgia przez światło przez naturalne otwory Przezżołądkowa Przezpochwowa Przezodbytnicza Przezpęcherzowa Połączona

Slajd 62

System chirurgiczny da Vinci

Slajd 63

POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Naciek na wyrostek robaczkowy: z inwolucją nacieku po 4-6 tygodniach. i z powstawaniem ropni Rozległe ropne zapalenie otrzewnej Ropnie w jamie brzusznej (miedniczej, międzyjelitowej, podprzeponowej) Zapalenie żył (septyczne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych i jej dopływów) Ropnie wątroby Posocznica

Slajd 64

Naciek wyrostka robaczkowego

Naciek wyrostka robaczkowego zwykle tworzy się w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Jest to konglomerat składający się ze zmienionych zapalnie pętli jelitowych, sieci, wyznaczających zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Znak kliniczny infiltracja - wykrycie po palpacji bolesnego guza zapalnego w prawym regionie biodrowym. Stan ogólny W tym czasie stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, a ból ustępuje. Pacjent odczuwa tępy ból w prawej okolicy biodrowej, który nasila się podczas chodzenia. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Naciek na wyrostku może ustąpić lub spowodować ropień.

Slajd 65

W pierwszym przypadku temperatura normalizuje się, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawej okolicy biodrowej znika, a morfologia krwi normalizuje się po zabiegu. leczenie zachowawcze, w tym leżenie w łóżku, antybiotykoterapia i zabiegi fizjoterapeutyczne. Wszystkim pacjentom, którzy mają leczenie zachowawcze okazało się skuteczne, zaleca się wycięcie wyrostka robaczkowego po 1,5-2 miesiącach. po wypisaniu ze szpitala.

Slajd 66

Powstawanie ropnia nacieku wyrostka robaczkowego

W drugiej opcji dochodzi do powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się w znieczuleniu dotchawiczym za pomocą środków zwiotczających mięśnie, poprzez zwykłe nacięcie chirurgiczne Volkovicha-Dyakonowa lub dostęp pozaotrzewnowy bliżej grzebienia biodrowego, aby zapobiec przedostawaniu się ropy do wolnej jamy brzusznej. Po usunięciu ropy przeprowadza się dokładną kontrolę okolicy krętniczo-kątniczej i w przypadku wykrycia procesu zgorzelinowego usuwa się ją. Jama ropnia jest drenowana. Zatem w przypadku ropniającego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest otwarcie ropnia, ale przy tworzeniu się gęstego nacieku wszystkie manipulacje z wyjątkiem tamponady są przeciwwskazane.

Slajd 67

Ropień wyrostka robaczkowego

Slajd 68

Uogólnione ropne zapalenie otrzewnej

Jeżeli po otwarciu jamy brzusznej zostanie stwierdzone rozlane ropne zapalenie otrzewnej, operację z dostępu miejscowego w prawej okolicy biodrowej przerywa się i wykonuje się laparotomię pośrodkową. Dalsza taktyka interwencja chirurgiczna nie odbiega od zasad leczenia rozległego zapalenia otrzewnej.

Slajd 69

POKLIKANIA POOPERACYJNE

Powikłania rany chirurgicznej (naciek, ropienie, przetoki podwiązkowe). Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej: ropno-septyczne (rozsiane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne), a także krwawienia do jamy brzusznej, ostra niedrożność jelit, przetoki jelitowe. Powikłania ze strony innych narządów i układów.

Slajd 70

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej

Do tej grupy powikłań zalicza się pooperacyjne zapalenie otrzewnej, powstawanie nacieków okołogałkowych, ropnie (ropnie pętlowe, miednicy i podprzeponowe), krwawienia do jamy brzusznej, ostrą niedrożność jelit i przetoki jelitowe.

Slajd 71

Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest stosunkowo rzadkie, ale niebezpieczne komplikacje. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest uszkodzenie szwów kikuta, a także perforacja martwiczych obszarów kątnicy lub ropienie krwiaków. Leczenie polega na relaparotomii i leczeniu zapalenia otrzewnej zgodnie ze wszystkimi zasadami dotyczącymi tego powikłania.

Slajd 72

Nacieki i ropnie jamy brzusznej Mogą być związane z błędami popełnionymi podczas zabiegu chirurgicznego, poprzez nakłucie ściany jelita ślepego podczas zakładania szwu kapciuchowego. Nacieki w prawej okolicy biodrowej mogą wystąpić także z innych przyczyn, często niezależnych od chirurga, ale najprawdopodobniej ze względu na charakterystykę patologii (zapalenie okołoogniskowe, pozostawienie obszarów objętych stanem zapalnym błony surowiczej wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego, oddzielenie podczas szorstkiej izolacji wierzchołka, wypadania kału do kamieni jamy brzusznej itp.) Tacy pacjenci poddawani są relaparotomii i otwieraniu ropnia oraz jego drenażowi.

Slajd 73

Krwawienie do jamy brzusznej zwykle występuje, gdy podwiązanie zsunie się z krezki wyrostka robaczkowego lub gdy naczynia nie zostaną całkowicie podwiązane podczas operacji. Ostra niedrożność jelit po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rzadka. Przyczyną ostrej niedrożności jelit powstałej po operacji jest proces zrostowy lub powstawanie nacieku zapalnego.

Slajd 74

Przetoki jelitowe powstają po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, najczęściej na skutek zapalnego zniszczenia jelita ślepego i jelita ślepego. jelito cienkie, powstały podczas przejścia procesu niszczącego z wyrostka robaczkowego do sąsiedniej ściany jelita lub powikłań zapalnych i ropnych, w szczególności zapalenia otrzewnej, ropni, flegmy. Często przetoki jelitowe rozwijają się na tle wytrzewienia wynikającego z rozejścia się szwów. Pewną rolę odgrywają także błędy techniczne podczas usuwania wyrostka robaczkowego podczas zakładania szwu kapciuchowego.

Slajd 75

Powikłania ze strony innych narządów i układów

Są to przede wszystkim pooperacyjne zapalenie płuc i zakrzepica, w przypadku których wskazane jest odpowiednie leczenie zachowawcze. Komplikacje od układu sercowo-naczyniowego może wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, jeśli mają współistniejące choroby.Najważniejsze jest zapobieganie tym powikłaniom na wszystkich etapach leczenia pacjentów

Wykład profesora nadzwyczajnego dr hab.

Nikolaeva N.E.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

(ostre zapalenie wyrostka robaczkowego)

wyrostek robakowaty (wyrostek robakowaty)

pochodzi z tylno-przyśrodkowej ściany kątnicy na zbiegu trzech wstęg mięśni podłużnych. Jego długość jest zmienna, ale częściej 6-12 cm, średnica 6-8 mm. Zwykle jest zlokalizowany przed i przyśrodkowo od jelita ślepego. Jednak lokalizacja jego lokalizacji może być zróżnicowana - w miednicy, w pobliżu wątroby i pęcherzyka żółciowego, za jelitem ślepym (zaotrzewnowym) i zaotrzewnowym (zaotrzewnowym). Z ruchomym jelitem ślepym, nawet w lewej połowie brzucha. W pozycji odwrotnej narządy wewnętrzne Kąt ślepy i wyrostek robaczkowy znajdują się w lewym dole biodrowym. Bardzo rzadko zdarza się mieć dwa dodatki.

Wyrostek ma surowiczą, mięśniową błonę podśluzową i błony śluzowe. Wyrostek robaczkowy ma własną krezkę, która zawiera tkankę tłuszczową, naczynia krwionośne i nerwy. A. Appendcularis odchodzi od A. ileokolika, a od A. Mesenterika Superior.Odpływ krwi następuje wzdłuż V. ileokolika, wpływając do żyły krezkowej górnej, która bierze udział w tworzeniu żyły wrotnej. Drenaż limfatyczny odbywa się drogą wewnątrznarządową naczynia limfatyczne, tworząc gęstą sieć w błonie śluzowej, warstwie podśluzowej, mięśniowej i surowiczej.

Unerwienie odbywa się ze splotu krezkowego górnego i trzewnego (unerwienie współczulne), a także włókien nerwu błędnego(unerwienie przywspółczulne).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z najczęstszych

częstymi ostrymi chorobami chirurgicznymi wśród naszej populacji. Na 200-250 osób jedna osoba zapada na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Śmiertelność pooperacyjna w Związku Radzieckim było 0,2-0,4% na Białorusi -0,1% Zwykle umierająod wystąpienia powikłań rozwijających się przed lub po operacji - zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne, krwawienie, niedrożność.

Etiologia i patogeneza.

Prawdziwy powód nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Wśród Europejczyków ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje dość często, natomiast wśród Afrykanów, Hindusów, Japończyków i Wietnamczyków występuje bardzo rzadko. Być może ma to coś wspólnego ze sposobem, w jaki jesz. W krajach tych ludność odżywia się głównie pokarmami roślinnymi, natomiast w krajach europejskich spożywa mięso. Pokarmy bogate w białka zwierzęce powodują procesy gnilne w jelitach, co przyczynia się do atonii.

Niektórzy autorzy (M.I. Kuzin, 1995) wiążą jego występowanie z naruszeniem regulacji nerwowej

wyrostek robaczkowy, co prowadzi do upośledzenia krążenia krwi i rozwoju zmian troficznych.

Przyczyny rozregulowania można podzielić na trzy grupy:Uwrażliwienie organizmu.

(alergia pokarmowa, inwazja robaków)

Ścieżka odruchowa

(b - bez żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego)

Bezpośrednie podrażnienie zakończeń nerwowych

(ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe, koprolity, załamania).

Naruszenie regulacji nerwowej wyrostka robaczkowego prowadzi do skurczu mięśni i naczyń krwionośnych. W wyniku złego krążenia w wyrostku robaczkowym dochodzi do obrzęku jego ściany. Obrzęk błony śluzowej zamyka ujście wyrostka robaczkowego. Zawartość gromadzi się w jej świetle, co rozciąga ściany i tym samym zwiększa zaburzenie trofizmu, a błona śluzowa traci odporność na mikroflorę, która przenika przez ścianę i powoduje stan zapalny.

Jedną z przyczyn zapalenia wyrostka robaczkowego może być obecność koprolitów w wyrostku, które powodują niedrożność wyrostka robaczkowego i prowadzą do znacznego wzrostu w nim ciśnienia, a tym samym zakłócają krążenie krwi w ścianie wyrostka robaczkowego.

Przez przebieg kliniczny zapalenie wyrostka robaczkowego dzieli się na

ostre i przewlekłe.

W zależności od stopnia zmian morfologicznych w procesie wyróżnia się następujące formy.

Plan wykładu 1. Definicja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. 2. Cechy anatomiczne i fizjologiczne. 3. Klasyfikacja zapalenia wyrostka robaczkowego. 4. Objawy kliniczne zapalenia wyrostka robaczkowego. 5. Nietypowe postacie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. 6. Diagnostyka różnicowa. 6. Taktyka leczenia i wybór metody leczenia. 7. Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie. 8. Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie. 9. Wideo.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to nieswoisty (często ropno-ropny) proces zapalny wyrostka robaczkowego, który występuje w wyniku działania (głównie kombinacji) wielu czynników: pierwotnego nieswoistego zakażenia, zmian w ogólnej i miejscowej reaktywności, upośledzenia krwi podaż spowodowana dysfunkcją aparatu neurohumoralnego pochodzenia lokalnego lub ogólnego. Termin ten zaproponował R. Fitz w 1886 roku. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej. Zapadalność przeważa u kobiet, zależy głównie od wieku i wynosi (V.G. Zajcew, 1989): u dzieci do 1 roku życia – 3,48 przypadków na 10 tys. ludności, u dzieci od 1 do 14 lat – 11,4, od 15 do 59 lat – 114,9, od 60 do 69 lat – 29,7, 70 lat i więcej – 15,8. Zatem, jeśli warunkowo średnia długość życia wynosi 60 lat, wówczas każdej osobie zostanie usunięty wyrostek do końca życia.

W ciągu ostatnich 10 lat śmiertelność pooperacyjna na Ukrainie z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wahała się w granicach 0,16–0,24%. Szczególnie uderzające są liczby bezwzględne: 0,2% z 220 tysięcy osób poddawanych operacji to 440 osób!, czyli nieco więcej niż liczba studentów jednego kierunku na Tarnopolskim Uniwersytecie Medycznym. Śmiertelność w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego w 10 obwodach Ukrainy w 2005 roku została określona na podstawie następujących czynników: - ciężkość choroby 19,7% - późna hospitalizacja 46,1% - błędy techniczne podczas operacji 5,2% - błędy taktyczne 6,8% - leczenie ubytków pooperacyjnych 7,7% - współistniejące choroby 9,3% - późna operacja 5,2%

Korowo-trzewne, trzewno-trzewne, autotrzewne (samego procesu), zaburzenia neuroregulacyjne Skurcze naczyń i mięśni, zakrzepica, zatorowość gałęzi tętnicy wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Aktywacja niespecyficznej infekcji (Escherichia coli, enterococcus) Upośledzenie ogólnego i miejscowa reaktywność Strefy niedokrwienia i zaburzeń troficznych lub sam wyrostek robaczkowy Patogeneza ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Klasyfikacja kliniczna(V.I. Kolesov, 1959). I. Ostre proste (powierzchowne) zapalenie wyrostka robaczkowego: a) bez ogólnych objawów klinicznych i z wyraźnymi, szybko zanikającymi objawami miejscowymi; b) z niewielkimi ogólnymi objawami klinicznymi i wyraźnymi, miejscowymi objawami choroby. II. Niszczycielskie zapalenie wyrostka robaczkowego (ropowicowe, zgorzelinowe, perforowane): a) z obrazem klinicznym choroby o umiarkowanym nasileniu i objawami miejscowego zapalenia otrzewnej; b) z ciężkim obrazem klinicznym i objawami miejscowego zapalenia otrzewnej. III. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego: a) z naciekiem w wyrostku; b) z ropniem wyrostka robaczkowego; c) z rozlanym zapaleniem otrzewnej; d) z innymi powikłaniami (zapalenie żył, posocznica).

I. Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego. II. Ostre niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego: 1. Z miejscowym, nieograniczonym zapaleniem otrzewnej. 2. Skomplikowane: a) naciek wyrostka robaczkowego o różnej lokalizacji; b) ropień wyrostka robaczkowego o różnej lokalizacji; c) rozlane ropne zapalenie otrzewnej; d) zapalenie żył; e) ropnie wątroby; e) sepsa. Klasyfikacja kliniczna

Klasyfikacja patanatomiczna ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (A.I. Abrikosov, 1957). I. Nieżytowe (powierzchowne) zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba pierwotna. II. Zapalenie wyrostka robaczkowego: 1. Proste zapalenie wyrostka robaczkowego. 2. Flegmonowo-wrzodziejące zapalenie wyrostka robaczkowego. 3. Apostematyczne zapalenie wyrostka robaczkowego: a) bez perforacji; b) z perforacją. III. Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego(pierwotne, wtórne): a) bez perforacji; b) z perforacją.

Ogólne 1. Ograniczenie ruchomości prawego stawu biodrowego podczas chodzenia, podparcia okolicy biodrowej prawą ręką, w łóżku głównie w pozycji leżącej prawa strona prawą lekko ugiętą w stawie biodrowym kończyna dolna: 2. Język często suchy i nalotowy. 3. Temperatura ciała umiarkowanie podwyższona (do 38°C), stała; temperatura w odbycie - podwyższona o więcej niż jeden stopień w stosunku do temperatury ciała (objaw Lenandera); 4. Puls – adekwatny do wzrostu temperatury ciała – tachykardia. Obiektywne znaki

Lokalne - 1. Ograniczenie ruchów oddechowych przedniej ściany brzucha w prawej okolicy biodrowej i prawej połowie brzucha 2. Przeczulica skóry w prawej okolicy biodrowej 3. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha w prawej okolicy biodrowej i prawej połowy brzucha podczas powierzchownego badania palpacyjnego, często w połączeniu z nadwrażliwość i umiarkowany ból 4. Silny ból miejscowy przy głębokim badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej, czasami z napromieniowaniem okolicy przypępkowej i nadbrzusza 5. Osłabienie dźwięków perystaltycznych podczas osłuchiwania jamy brzusznej 6. Dodatnie objawy wyrostków robaczkowych

Naciek wyrostka robaczkowego Objawy subiektywne 1. atak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego kilka dni temu z późniejszą poprawą stanu ogólnego 2. umiarkowany, lekki, ciągły ból w prawej okolicy biodrowej, który może nieco nasilać się podczas ruchu i kaszlu Objawy obiektywne 1 podgorączkowa temperatura ciała (do 38,0 -38,5 0 C) tachykardia adekwatna do temperatury ciała w okolicy biodrowej prawej (lub w innej, w zależności od umiejscowienia i położenia wyrostka robaczkowego u konkretnego pacjenta na tle aby zróżnicować stopnie silne napięcie mięśni brzucha i objawy zapalne podrażnienie otrzewnej, badanie dotykowe określa powstawanie nowotworu nieregularny kształt o mniej lub bardziej wyraźnych konturach, nie do końca gładkiej powierzchni, gęstej, lekko lub nieruchomej, bolesnej, wielkości od 3-4 do cm; w badaniu przezpochwowym lub doodbytniczym można stwierdzić tę samą formację nowotworową, umiarkowaną leukocytozę z niewielkim przesunięciem liczby leukocytów w lewo i wzrostem WRC.

Ropień wyrostka robaczkowego Objawy 1 nasilenie i rozprzestrzenianie się bólu miejscowego (subiektywnego i obiektywnego) 2 pogorszenie stanu ogólnego (gorączka, złe samopoczucie, zatrucie) 3 podwyższona temperatura ciała mierzona co godzinę, czasami gorączka 4 pojawienie się lub nasilenie objawów podrażnienia otrzewnej w strefie naciekowej 5 możliwe wystąpienie objawu fluktuacji przy badaniu palpacyjnym nacieku przez przednią ścianę jamy brzusznej lub podczas badania przezpochwowego (odbytniczego) 6 wyraźny wzrost leukocytozy i przesunięcie formuły leukocytów w lewo 7 oznaki ropnia jamy brzusznej w badaniu USG

Zapalenie żył Objawy 1 ciężki stan ogólny, blada twarz, twardówka nadtwardówkowa lub żółtaczka, silne ogólne osłabienie 2 stały, umiarkowany ból, głównie w prawej połowie brzucha, w prawym podżebrzu 3 temperatura ciała 39-40°C, okresowa, z silną gorączką, ciężka poty 4 puls częsty, słaby 5 brzuch umiarkowanie opuchnięty, miękki, lekko bolesny, objawy podrażnienia otrzewnej ujemne 6 powiększona, bolesna przy palpacji wątroba, dodatni objaw Ortnera, czasami powiększona śledziona 7 wysoka leukocytoza neutrofilowa (15-30 x 10 9) z wyraźne przesunięcie w lewo, postępująca niedokrwistość, hiperbilirubinemia 8 po prawej stronie jama opłucnowa często pojawia się wysięk odczynowy, co potwierdza się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego lub ultradźwięków; obecność objawów ropnia wątroby w badaniu USG

Laboratorium i metody instrumentalne diagnostyka Aby zweryfikować rozpoznanie „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego” najczęściej u praktyka kliniczna zastosowanie: - ogólne badanie krwi - za najbardziej charakterystyczną zmianę uważa się leukocytozę neutrofilową z mniej lub bardziej wyraźnym przesunięciem wzoru leukocytów w lewo (pojawienie się młodych form leukocytów neutrofilnych); - ogólna analiza moczu - prawidłowa w przypadku prostych i nieswoistych objawów zatrucia w przypadku wyniszczającego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dodatkowo w celu weryfikacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach można zastosować badanie RTG narządów jamy brzusznej, pomiar kontaktowej temperatury skóry lub obraz termiczny przedniej ściany jamy brzusznej, ultrasonografia narządy jamy brzusznej, laparocenteza, laparoskopia.

Diagnostyka różnicowa Prawostronne podstawne zapalenie płuc Zawał mięśnia sercowego Neuralgia międzyżebrowa Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka Zaostrzenie flegmy żołądkowej wrzód trawienny Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostre zapalenie trzustki Ostra niedrożność jelit Ostra zakrzepica krezki Ostre zapalenie uchyłka (zespół Meckela) Ostre chorobyżeńskie wewnętrzne narządy płciowe (apopleksja jajnika, przerwana ciąża pozamaciczna, skręt torbieli jajnika, ostre zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie miednicy i otrzewnej) dróg moczowych(kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek)

Taktyka terapeutyczna i wybór metody leczenia Leczenie zachowawcze jest wskazane wyłącznie w przypadku nacieku wyrostka robaczkowego zdiagnozowanego przed lub w trakcie operacji i obejmuje: ograniczoną sprawność motoryczną; kompletna dieta wysokokaloryczna z wyłączeniem z diety produktów bogatych w błonnik; zimno w prawym regionie biodrowym z istniejącymi miejscowymi objawami podrażnienia otrzewnej (0,5-1,5 dnia), przy eliminacji tego ostatniego - ciepło (podkładka grzewcza, UHF); kompleksowy, według ogólnie przyjętych zasad terapia antybakteryjna(najlepiej pozajelitowo), ukierunkowany na florę okrężnicy; okołonerkowe blokady nowokainy z antybiotykami co drugi dzień (3-5 na kurs); terapia infuzyjna detoksykująca (osmoterapia, stymulacja diurezy w pierwszych dniach); stymulacja mechanizmów obronnych organizmu. Na wynik pozytywny Po takim leczeniu naciek w wyrostku stopniowo ustępuje (średnio po 1-2 tygodniach), w tym okresie należy odpowiednio zmniejszyć objętość leczenia zachowawczego. Po ustąpieniu objawów klinicznych pacjent zostaje wypisany ze szpitala z zaleceniem wykonania zaplanowanej wyrostka robaczkowego w ciągu 2-4 miesięcy.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego Klasyfikacja 1. Pierwotne - zmiany patologiczne w wyrostku rozwija się stopniowo, bez oznak ostrego ataku. 2. Drugorzędne: 1). resztkowy (resztkowy) - zmiany patologiczne pojawiają się po ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, nacieku wyrostka robaczkowego, ropnia wyrostka robaczkowego; 2). nawracający - wraz z nim występują powtarzające się ostre ataki. Objawy kliniczne Objawy subiektywne: - przebyte ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (nieoperowane), naciek wyrostka robaczkowego (ropień); - bóle w okolicy biodrowej prawej różnego typu na początku, związane z jedzeniem, aktywność fizyczna chory, umiarkowana intensywność; - nieregularne, umiarkowane (lub niewielkie) oznaki zaburzeń w pasażu treści jelitowej i motoryce jelit; - brak oznak procesu zapalnego. Obiektywne objawy: - ból przy głębokim palpacji w prawym regionie biodrowym (w obszarze, w którym znajduje się wyrostek robaczkowy); - nieobecność lokalne znaki proces zapalny i oznaki podrażnienia otrzewnej; - możliwe (nie patognomoniczne) pozytywne objawy wyrostka robaczkowego

Definicja i częstość występowania Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego, jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych. Częstość występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego wynosi 4-5 osób na 1000 mieszkańców. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje najczęściej w wieku od 20 do 40 lat, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. Śmiertelność wynosi 0,1-0,3%, powikłania pooperacyjne - 5-9%.

Anatomia Wyrostek robaczkowy jest bezpośrednią kontynuacją jelita ślepego. Znajduje się na zbiegu trzech podłużnych wstęg (cieni). Jego długość waha się w bardzo szerokich granicach. Średnio wynosi 7-10 cm, ale może wahać się od 0,5 do 30 cm lub więcej. W większości przypadków wyrostek ma krezkę - powielenie otrzewnej. Okołonaczyniowo wzdłuż tętnicy wyrostka robaczkowego wnikają do niej nerwy - pochodne splotu krezkowego górnego.

Fizjologia Większość badaczy uważa go za rodzaj migdałka przewodu pokarmowego, ponieważ zawiera dużą ilość tkanki limfatycznej w błonie śluzowej. Tkanka limfatyczna jest najbardziej rozwinięta w dzieciństwie, zwłaszcza w wieku 12-16 lat. Począwszy od 30. roku życia liczba mieszków włosowych znacznie maleje, a po 60. roku życia całkowicie zanikają.

Opcje lokalizacji Najczęściej wyrostek znajduje się wewnątrz otrzewnej, a jego wierzchołek jest skierowany w dół. Istnieją jednak różne opcje jego lokalizacji, zarówno w odniesieniu do jelita ślepego, jak i w zależności od lokalizacji samego jelita.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA * Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały dotychczas w pełni zbadane. Zaproponowano wiele teorii wyjaśniających mechanizmy rozwoju zapalenia wyrostka robaczkowego. Główne teorie: zakaźne; nerwowo-naczyniowy; Czynniki sprzyjające: Obturacja (kamienie, robaki itp.) Choroby żołądkowo-jelitowe

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Teoria nerwowo-naczyniowa: Zwolennicy teorii nerwowo-naczyniowej uważają, że najpierw nastąpi odruchowe zaburzenie regionalnego przepływu krwi w wyrostku robaczkowym (skurcz naczyń, niedokrwienie), a następnie zakrzepica naczyń żerujących, prowadząca do zaburzeń troficznych w ścianie wyrostka robaczkowego. wyrostek robaczkowy, aż do martwicy. Niektórzy badacze przywiązują wagę do czynnika alergicznego. Teorię tę potwierdza znaczna ilość śluzu i kryształów Charcota-Leydena w świetle wyrostka robaczkowego.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Współczesne koncepcje: Proces rozpoczyna się od zaburzeń czynnościowych kąta krętniczo-kątniczego (skurcz bauginosa), jelita ślepego i wyrostka robaczkowego. Zaburzenia trawienia prowadzą do wystąpienia zjawisk spastycznych (nasilone procesy gnilne w jelitach, atonia itp.), w wyniku czego jelito grube i wyrostek robaczkowy są słabo opróżniane. Ciała obce w wyrostku robaczkowym, kamienie kałowe i robaki mogą powodować skurcze. Skurcz mięśni gładkich wyrostka robaczkowego prowadzi również do regionalnego skurczu naczyń i lokalnego zaburzenia trofizmu błony śluzowej (pierwotny wpływ Aschoffa).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Współczesne idee: Upośledzenie ewakuacji, zastój treści jelitowej przyczyniają się do wzrostu zjadliwości mikroflory jelitowej, która w przypadku pierwotnego uszkodzenia łatwo przenika przez ścianę wyrostka robaczkowego i powoduje w nim typowy proces zapalny. Początkowo wysycenie leukocytów występuje tylko w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej, a następnie we wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego. Naciekowi towarzyszy również restrukturyzacja tkanki limfatycznej (hiperplazja). Pojawienie się stref niedokrwienia i martwicy przyczynia się do powstawania patologicznych enzymów (cytokinazy, kalikreiny itp.) o wysokiej aktywności proteolitycznej, co prowadzi do dalszego niszczenia ściany wyrostka robaczkowego, aż do jego perforacji i rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej .

Klasyfikacja (V.I. Kolesov, 1972) * Wyróżnia się następujące formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: 1) łagodny (kolka wyrostka robaczkowego); 2) proste (powierzchowne); 3) niszczące: a) flegmiczne, b) zgorzelinowe, c) perforujące; 4) powikłane: a) naciek wyrostka robaczkowego (dobrze odgraniczony, postępujący), b) ropień wyrostka robaczkowego, c) ropne zapalenie otrzewnej, d) inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (posocznica, zapalenie żył itp.).

KLINIKA Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się pewnym zespołem objawów, który zależy od wielu przyczyn: czasu, jaki upłynął od momentu choroby, lokalizacji wyrostka robaczkowego, charakteru zmian patomorfologicznych zarówno w samym wyrostku robaczkowym, jak i w jamie brzusznej , wiek pacjenta, obecność współistniejącej patologii i stan fizjologiczny organizmu.

KLINIKA * Choroba zaczyna się nagle, w okresie całkowitego dobrego samopoczucia, bez okresu prodromalnego. Najbardziej stałym objawem jest ból brzucha, który zwykle jest trwały. Lokalizacja bólu na początku choroby jest zmienna. Najczęściej pojawia się natychmiast w prawej okolicy biodrowej, ale może pojawić się w nadbrzuszu (objaw Kochara) lub w okolicy okołopępkowej (objaw Kümmela) i dopiero po kilku godzinach przenosi się do prawej okolicy biodrowej. W niektórych przypadkach obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozwija się bardzo szybko, a ból nie jest zlokalizowany, ale pojawia się natychmiast w całym jamie brzusznej.

KLINIKA Kolejnym ważnym objawem są wymioty. Obserwuje się go u około 40% chorych i ma charakter odruchowy w początkowych stadiach choroby. Wymioty są często jednorazowe. Nudności zwykle pojawiają się po bólu i mają charakter falowy. Czasami dochodzi do zatrzymania stolca i utraty apetytu, ale może wystąpić jednorazowa biegunka, która staje się częstsza w przypadku umiejscowienia procesu zapalnego w okolicy zakątniczej lub miednicy i może służyć jako patognomoniczny objaw nietypowych postaci choroby. Zaburzenia układu moczowego są rzadkie i mogą być związane z nietypową lokalizacją wyrostka (w sąsiedztwie nerek, moczowodu, pęcherza moczowego). Reakcja temperaturowa zależy od postaci choroby i obecności powikłań (od niskiego stopnia, gorączkowego, rzadko gorączkowego)

KLINIKA * Główne objawy: Objaw Razdolskiego - przy powierzchownym badaniu palpacyjnym można rozpoznać obszar przeczulicy w prawej okolicy biodrowej. Objaw Rovsinga - lekarz badający lewą ręką naciska ścianę brzucha w lewej okolicy biodrowej zgodnie z lokalizacja zstępującej okrężnicy; Nie odrywając lewej ręki, prawą wykonuje krótki nacisk na przednią ścianę brzucha w leżącej nad nią części okrężnicy. Przy objawie pozytywnym pacjent odczuwa ból w prawym regionie biodrowym.

KLINIKA * Objawy główne: objaw Woskresenskiego - lekarz stojący na prawo od pacjenta lewą ręką naciąga koszulę, a prawą ręką przesuwa po niej opuszkami palców od okolicy nadbrzusza w kierunku prawej okolicy biodrowej. Pod koniec slajdu pacjent odczuwa ostry ból (objaw uważa się za pozytywny). Objaw Sitkowskiego - Pacjenta ułożono na lewym boku. Charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest nasilenie lub wystąpienie bólu w prawej okolicy biodrowej.

KLINIKA * Objawy główne: Objaw Barthomiera-Mikhelsona - wzmożony ból przy badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej przy ułożeniu pacjenta na lewym boku. Objawem Krymowa jest ból podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez zewnętrzny otwór prawego pierścienia pachwinowego.

KLINIKA * Główne objawy: Objaw Dumbadze - pojawienie się bólu podczas badania otrzewnej opuszkiem palca przez pępek. Objaw Yaure-Rozanova służy do diagnozowania zapalenia wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za okiem: po naciśnięciu palcem w okolicy trójkąta lędźwiowego Petita pojawia się ból.

KLINIKA * Główne objawy: Badanie przez odbyt (u mężczyzn) lub przez pochwę (u kobiet) jest ważne w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Powinny być wykonywane u wszystkich pacjentek i mają na celu określenie wrażliwości otrzewnej miednicy (płacz Douglasa) oraz stanu innych narządów miednicy mniejszej, szczególnie u kobiet. Objaw Szczekina-Blumberga spowodowany jest powolnym naciskaniem palców na ścianę brzucha i szybkim cofaniem ręki. W momencie usunięcia ręki pojawia się ostry miejscowy ból spowodowany podrażnieniem objętej stanem zapalnym otrzewnej.

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci * Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci występuje w każdym wieku, a cechy jego przebiegu wynikają ze zmniejszonej odporności otrzewnej na infekcje, małego rozmiaru sieci, a także zwiększonej reaktywności wyrostka robaczkowego ciało dziecka. Pod tym względem ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci jest ciężkie, choroba rozwija się szybciej niż u dorosłych, z dużym odsetkiem postaci niszczących i perforowanych.

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci * szybki początek choroby; wysoka temperatura  38-40° C; skurczowy ból brzucha; powtarzające się wymioty, biegunka; Tętno często nie odpowiada temperaturze; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym; ciężkie objawy zatrucia; częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej.

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych * wymazany przebieg choroby z powodu braku reakcji organizmu i współistniejących chorób; temperatura jest często prawidłowa, u niewielkiej liczby pacjentów obserwuje się jej wzrost do 38o C i więcej, ból brzucha jest słabo wyrażony; ochronne napięcie mięśni jest nieobecne lub słabo wyrażone; szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym (z powodu stwardnienia naczyń), niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, umiarkowane przesunięcie formuły leukocytów w lewo, nawet w przypadku form destrukcyjnych.

Cechy przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży * W drugiej połowie ciąży zmienia się lokalizacja bólu i tkliwości (przemieszczenie jelita ślepego i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę). Choroba często rozpoczyna się nagle, wraz z pojawieniem się ostrego, uporczywego bólu brzucha, nudności i wymiotów. Ze względu na zmiany lokalizacji wyrostka robaczkowego ból brzucha można wykryć nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym bocznym boku brzucha, prawym podżebrzu, a nawet w okolicy nadbrzusza. Nie zawsze można wykryć napięcie mięśni, szczególnie w ostatniej trzeciej ciąży, ze względu na silne nadmierne rozciągnięcie przedniej ściany brzucha. Spośród technik bolesnych największą wartość diagnostyczną mają objawy Szczekina-Blumberga, Woskresenskiego i Rozdolskiego. Leukocytoza w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży wynosi w większości przypadków 810912109 / l, często z przesunięciem w lewo.

DIAGNOSTYKA * Staranne zebranie i szczegółowe omówienie dolegliwości pacjenta oraz historii choroby. Identyfikacja objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (obmacywanie, opukiwanie brzucha). Badania przezodbytnicze i pochwowe. Badania laboratoryjne. Wykluczenie chorób symulujących ostrą patologię w jamie brzusznej

Badania laboratoryjne * Minimalne badania laboratoryjne umożliwiające ustalenie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego obejmują: ogólne badanie krwi, badanie moczu, oznaczenie stosunku neutrofili do leukocytów (n/l), wskaźnik zatrucia leukocytami Kalfa-Kalifa.

Badania laboratoryjne Leukocytoza jest cechą charakterystyczną wszystkich postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i nie ma znaczenia patognomonicznego, gdyż obserwuje się ją także w innych chorobach zapalnych. Należy je rozpatrywać i interpretować wyłącznie w powiązaniu z klinicznymi objawami choroby. Ocena wzoru leukocytów ma większą wartość diagnostyczną (obecność przesunięcia neutrofili – pojawienie się form młodzieńczych, wzrost stosunku n/l powyżej 4 wskazuje na proces destrukcyjny). Wraz z rozwojem procesu destrukcyjnego może nastąpić (czasami bardzo znaczny) spadek liczby leukocytów w porównaniu z normą z przewagą neutrofili pasmowych i innych młodych form, co wskazuje na wyraźne obciążenie układu krwiotwórczego. Zjawisko to nazywa się „leukocytozą konsumpcyjną”.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego należy różnicować z ostrymi chorobami jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Wynika to ze znacznej zmienności lokalizacji wyrostka robaczkowego w jamie otrzewnej i często braku typowego obrazu klinicznego choroby.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA * Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy Ostra niedrożność jelit Zakłócona ciąża pozamaciczna Skręcona torbiel lub pęknięcie jajnika Ostre zapalenie przydatków Choroba Leśniowskiego-Crohna Perforacja uchyłka Meckela lub zapalenie uchyłka Meckela. Kolka nerkowa prawostronna Zakażenie toksyczne pokarmowo Ostre krezkowe zapalenie węzłów chłonnych Ostra pleuropneumonia Zawał mięśnia sercowego (postać brzuszna)

LECZENIE CHIRURGICZNE Leczeniem operacyjnym poddawani są wszyscy pacjenci, u których rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia choroby. Zasada wczesnej operacji musi być niezachwiana. Znaczące opóźnienie operacji, nawet przy stosunkowo łagodnym przebiegu choroby, stwarza ryzyko poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.

LECZENIE CHIRURGICZNE Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane u dwóch kategorii pacjentów: z dobrze odgraniczonym, uformowanym naciekiem wyrostka robaczkowego, który nie ma tendencji do ropnia; z łagodnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwanym „kolką wyrostka robaczkowego”. W takim przypadku, jeśli temperatura ciała jest prawidłowa i poziom leukocytów we krwi jest prawidłowy, wskazana jest obserwacja pacjenta przez 4-6 godzin za pomocą niezbędnych metod badawczych (laboratoryjne, prześwietlenia, instrumentalne itp.).

POwikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego Naciek na wyrostek robaczkowy: z inwolucją nacieku po 4-6 tygodniach. i z powstawaniem ropni Rozległe ropne zapalenie otrzewnej Ropnie w jamie brzusznej (miedniczej, międzyjelitowej, podprzeponowej) Zapalenie żył (septyczne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych i jej dopływów) Ropnie wątroby Posocznica

Naciek na wyrostek robaczkowy Naciek na wyrostek zwykle tworzy się w ciągu 3-5 dni od wystąpienia choroby. Jest to konglomerat składający się ze zmienionych zapalnie pętli jelitowych, sieci, wyznaczających zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Klinicznym objawem nacieku jest wykrycie podczas badania palpacyjnego bolesnego guza zapalnego w prawej okolicy biodrowej. W tym czasie ogólny stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, a ból ustępuje. Pacjent odczuwa tępy ból w prawej okolicy biodrowej, który nasila się podczas chodzenia. Nie ma oznak podrażnienia otrzewnej. Naciek na wyrostku może ustąpić lub spowodować ropień.

Naciek wyrostka robaczkowego W pierwszym przypadku temperatura normalizuje się, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawej okolicy biodrowej ustępuje, morfologia krwi normalizuje się po leczeniu zachowawczym, obejmującym leżenie w łóżku, antybiotykoterapię i zabiegi fizjoterapeutyczne. U wszystkich chorych, u których leczenie zachowawcze okazało się skuteczne, zaleca się wykonanie wyrostka robaczkowego po 1,5–2 miesiącach. po wypisaniu ze szpitala.

Powstanie ropnia nacieku wyrostka W drugim wariancie dochodzi do powstania ropnia nacieku wyrostka robaczkowego. Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się w znieczuleniu dotchawiczym za pomocą środków zwiotczających mięśnie, poprzez zwykłe nacięcie chirurgiczne Volkovicha-Dyakonowa lub dostęp pozaotrzewnowy bliżej grzebienia biodrowego, aby zapobiec przedostawaniu się ropy do wolnej jamy brzusznej. Po usunięciu ropy przeprowadza się dokładną kontrolę okolicy krętniczo-kątniczej i w przypadku wykrycia procesu zgorzelinowego usuwa się ją. Jama ropnia jest drenowana. Zatem w przypadku ropniającego nacieku wyrostka robaczkowego wskazane jest otwarcie ropnia, ale przy tworzeniu się gęstego nacieku wszystkie manipulacje z wyjątkiem tamponady są przeciwwskazane.

Uogólnione ropne zapalenie otrzewnej W przypadku stwierdzenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej po otwarciu jamy brzusznej należy przerwać operację z dostępu miejscowego w prawej okolicy biodrowej i wykonać laparotomię pośrodkową. Następnie taktyka interwencji chirurgicznej nie różni się od zasad leczenia rozległego zapalenia otrzewnej.

POwikłania POOPERACYJNE Powikłania rany operacyjnej (nacieki, ropnie, przetoki podwiązkowe). Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej: ropno-septyczne (rozsiane zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne), a także krwawienia do jamy brzusznej, ostra niedrożność jelit, przetoki jelitowe. Powikłania ze strony innych narządów i układów.

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Do tej grupy powikłań zalicza się pooperacyjne zapalenie otrzewnej, powstawanie nacieków okołogałkowych, ropnie (ropnie pętlowe, miednicy i podprzeponowe), krwawienia do jamy brzusznej, ostrą niedrożność jelit, przetoki jelitowe.

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Pooperacyjne zapalenie otrzewnej jest stosunkowo rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem. Przyczyną zapalenia otrzewnej jest uszkodzenie szwów kikuta, a także perforacja martwiczych obszarów kątnicy lub ropienie krwiaków. Leczenie polega na relaparotomii i leczeniu zapalenia otrzewnej zgodnie ze wszystkimi zasadami dotyczącymi tego powikłania.

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Nacieki i ropnie jamy brzusznej. Może być związany z błędami popełnionymi podczas interwencji chirurgicznej, poprzez nakłucie ściany jelita ślepego podczas zakładania szwu kapciuchowego. Nacieki w prawej okolicy biodrowej mogą wystąpić także z innych przyczyn, często niezależnych od chirurga, ale najprawdopodobniej ze względu na charakterystykę patologii (zapalenie okołoogniskowe, pozostawienie obszarów objętych stanem zapalnym błony surowiczej wyrostka robaczkowego podczas wycięcia wyrostka robaczkowego, oddzielenie podczas szorstkiej izolacji wierzchołka, wypadania kału do kamieni jamy brzusznej itp.) Tacy pacjenci poddawani są relaparotomii i otwieraniu ropnia oraz jego drenażowi.

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Do krwawienia wewnątrzbrzusznego najczęściej dochodzi w przypadku zsunięcia się podwiązania z krezki wyrostka robaczkowego lub niepełnego podwiązania naczyń podczas operacji. Ostra niedrożność jelit po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rzadka. Przyczyną ostrej niedrożności jelit powstałej po operacji jest proces zrostowy lub powstawanie nacieku zapalnego.

Powikłania ze strony narządów jamy brzusznej Przetoki jelitowe powstają po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, najczęściej na skutek zapalnego zniszczenia jelita ślepego i jelita cienkiego, które rozwinęło się podczas przejścia procesu niszczącego od wyrostka robaczkowego do sąsiedniej ściany jelita lub powikłań zapalnych i ropnych , w szczególności zapalenie otrzewnej, ropnie, ropowica. Często przetoki jelitowe rozwijają się na tle wytrzewienia wynikającego z rozejścia się szwów. Pewną rolę odgrywają także błędy techniczne podczas usuwania wyrostka robaczkowego podczas zakładania szwu kapciuchowego.

Powikłania ze strony innych narządów i układów Są to przede wszystkim pooperacyjne zapalenie płuc i zakrzepica, w przypadku których wskazane jest odpowiednie leczenie zachowawcze. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, jeśli mają współistniejące choroby.Najważniejsze jest zapobieganie tym powikłaniom na wszystkich etapach leczenia pacjentów

Pracę można wykorzystać do lekcji i sprawozdań na temat „Tematy ogólne”

Liczne prezentacje i raporty o tematyce ogólnej pomogą Ci znaleźć ciekawy materiał, zdobyć nową wiedzę i odpowiedzieć na różnorodne pytania

Pierwszy okres – od starożytności do lat 80. XIX w., kiedy jeszcze nie istniało pojęcie OA, a ropnie prawego dołu biodrowego nazywano „psoitis”, „ropnie”, ropnie Dupuytrena.Drugi okres – od lat 80-tych XIX wieku do początków XX wieku. Taktyka chirurgiczna była konserwatywna. Trzeci okres to pierwsza ćwierć XX wieku. Stwierdzono potrzebę pilnej appendektomii, ale tylko w pierwszych godzinach od wystąpienia choroby.Czwarty okres nowożytny charakteryzuje się uznaniem konieczności pilnej operacji w dowolnym okresie i dowolnej postaci choroby

Będąc podstawą jelita ślepego, wyrostek nadal pełni szereg funkcji: wydzielniczy - błona śluzowa wytwarza sok zawierający śluz, ślady enzymów amylazy i lipazy; kurczliwy - słabo wyrażona perystaltyka zapewnia jego opróżnienie; krwiotwórczy - limfopoetyczny, odpornościowy, ze względu na nagromadzenie tkanki limfatycznej.

Teoria zakaźności jest najwcześniejszą i jak dotąd najbardziej znaną. Jeden z nich wiązał występowanie zapalenia wyrostka robaczkowego z infekcja ogólna organizm (grypa, tyfus, procesy ropne z ropnicą itp.). Inna teoria wiąże rozwój zapalenia wyrostka robaczkowego z enterogenną penetracją infekcji do wyrostka robaczkowego. Trzecia wersja teorii zakaźnej związana jest z nazwiskiem słynnego niemieckiego patologa Aschoffa, który uważał ostre zapalenie wyrostka robaczkowego za lokalny proces zakaźny spowodowany wzrostem zjadliwości własnej mikroflory wyrostka robaczkowego

Niedrożność światła wyrostka robaczkowego, powodująca stagnację zawartości lub utworzenie zamkniętej jamy. Przyczyną tych schorzeń mogą być koprolity, przerost limfatyczny, ciała obce, robaki, czopy śluzowe i deformacje wyrostka robaczkowego. Zaburzenia naczyniowe prowadzące do rozwoju przekrwienia naczyń, zakrzepicy naczyń i pojawienia się martwicy segmentowej. Zaburzenia neurogenne, którym towarzyszy wzmożona perystaltyka, nadmierne rozciągnięcie wyrostka robaczkowego, wzmożona produkcja śluzu i zaburzenia mikrokrążenia.

Korowo-trzewne, trzewno-trzewne, autotrzewne (samego procesu), zaburzenia neuroregulacyjne Skurcze naczyń i mięśni, zakrzepica, zatorowość gałęzi tętnicy wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Aktywacja niespecyficznej infekcji (Escherichia coli, enterococcus) Upośledzenie ogólne i miejscowe reaktywność Niedokrwienie i zaburzenia troficzne stref lub samego procesu

I. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Kolka wyrostka robaczkowego Ostre proste (powierzchowne) zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre wyniszczające zapalenie wyrostka robaczkowego a) ropnia b) zgorzel c) perforowany d) ropniak wyrostka 4 Powikłane ostre zapalenie wyrostka robaczkowego a) naciek wyrostka robaczkowego b) ropień wyrostka c) zapalenie otrzewnej pochodzenia wyrostka robaczkowego d) inne powikłania (kaprys, posocznica i inne) P. Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego pierwotne - przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego Rezydualne przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego Nawracające przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

Objawy ogólne 1. Ból brzucha 2. Zespół dyspeptyczny 3. Ogólne objawy choroby W 20-40% przypadków ból pojawia się najpierw w okolicy nadbrzusza, następnie przesuwa się do prawej okolicy biodrowej (metoda Volkovicha-Kochera), ale może być zlokalizowane od samego początku w prawej okolicy biodrowej

Ogólne 1. Ograniczenie ruchomości prawego stawu biodrowego podczas chodzenia, podpierając prawą ręką okolicę biodrową, w łóżku przeważnie leży na prawym boku z prawą kończyną dolną lekko ugiętą w stawie biodrowym: 2. Często język jest załamany sucha i owłosiona 3. Temperatura ciała umiarkowanie podwyższona (do 38°C), stała; temperatura w odbycie - podwyższona o więcej niż jeden stopień w stosunku do temperatury ciała (objaw Lenandera); 4. Puls – adekwatny do wzrostu temperatury ciała – tachykardia.

Triada Dieulefoya (klasyczna triada OA): o ból samoistny w prawym dole biodrowym; o napięcie mięśni prawej okolicy biodrowej podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej; o przeczulica skóry prawej okolicy biodrowej. Objawy: Rovzing, Sitkovsky, Bartomier – Mikhelson, Voskresensky, Yaure – Rozanov, Cope, Ivanov, Obraztsov Pri diagnostyka różnicowa Zapalenie przydatków i zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet określa objaw Zhendrinsky'ego, Promptova, Posnera.

W celu weryfikacji rozpoznania „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego” w praktyce klinicznej najczęściej wykorzystuje się: - ogólne badanie krwi - za najbardziej charakterystyczną zmianę uważa się leukocytozę neutrofilową z mniej lub bardziej wyraźnym przesunięciem wzoru leukocytów w lewo (pojawienie się młodych form leukocytów neutrofilowych); - ogólna analiza moczu - prawidłowa w przypadku prostych i nieswoistych objawów zatrucia w przypadku wyniszczającego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ponadto w celu sprawdzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach można zastosować badanie RTG narządów jamy brzusznej, pomiar kontaktowej temperatury skóry lub termogram przedniej ściany jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, laparocentezę i laparoskopię.

Diagnostyka różnicowa Prawostronny podstawny zawał mięśnia sercowego Neuralgia międzyżebrowa Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka Ropowica żołądkowa Zaostrzenie choroby wrzodowej Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostre zapalenie trzustki Ostra niedrożność jelit Ostra zakrzepica krezki Ostre zapalenie uchyłków (zespół Meckela) Ostre choroby żeńskich wewnętrznych narządów płciowych (apopleksja jajników, upośledzona ciąża pozamaciczna, skręt torbieli jajnika, ostre zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie miednicy i otrzewnej) Choroby dróg moczowych (kolka nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek)