Konspekt wykładu
Definicja, znaczenie zapalenia płuc
Patogeneza zapalenia płuc
Klasyfikacja zapalenia płuc
Kryteria rozpoznawania zapalenia płuc
Zasady leczenia: organizacja schematu leczenia, aeroterapia, terapia przeciwbakteryjna, immunoterapia i fizjoterapeutyczne metody leczenia, profilaktyka
Zapalenie płuc to niespecyficzne zapalenie tkanki płucnej, które opiera się na zatruciu zakaźnym, niewydolności oddechowej, zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej i innych zaburzeniach metabolicznych ze zmianami patologicznymi we wszystkich narządach i układach organizmu dziecka.
Znaczenie:
Częstość występowania zapalenia płuc waha się od 4 do 20 przypadków na 1000 dzieci w wieku od 1 miesiąca do 15 lat.
Na Ukrainie w ciągu ostatnich trzech lat odnotowano wzrost częstości występowania zapalenia płuc wśród dzieci (z 8,66 do 10,34).
Śmiertelność z powodu zapalenia płuc wśród dzieci w pierwszym roku życia wynosi od 1,5 do 6 przypadków na 10 000 dzieci, co stanowi 3-5% w ogólnej strukturze umieralności dzieci do 1 roku życia.
Co roku na całym świecie z powodu zapalenia płuc umiera około 5 milionów dzieci.
Etiologia
Wewnątrzszpitalne (szpitalne) Zapalenie płuc w większości przypadków jest spowodowane przez Ps. aeruginosa, także – Kl. zapalenie płuc, św. aureus, Proteus spp. itp. Patogeny te są oporne na antybiotyki, co prowadzi do poważnych chorób i śmiertelności.
Pozaszpitalne zapalenie płuc(domowy, pozaszpitalny). Spektrum patogenów zależy od wieku pacjentów.
Noworodki: zależy od spektrum infekcji układu moczowo-płciowego u kobiet.
Poporodowe zapalenie płuc częściej wywołane przez paciorkowce grupy B, rzadziej E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, św. naskórek.
Przedporodowy– paciorkowce z grup G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.
Dzieci w pierwszej połowie roku: gronkowce, Gram-ujemna flora jelitowa, rzadko - Moraxella catarrhalis, ul. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.
Od 6 miesięcy do 5 lat Str. wychodzi na wierzch. Zapalenia płuc (70-88% wszystkich zapaleń płuc) i H. influenzae typu b (zakażenie Hib) - do 10%. U dzieci tych często izoluje się także syncytialne wirusy oddechowe, wirusy grypy, paragrypy, rino- i adenowirusy, jednak większość autorów uważa je za czynniki przyczyniające się do zakażenia dolnych dróg oddechowych przez florę bakteryjną.
Dla dzieci w wieku 6-15 lat: bakteryjne zapalenia płuc stanowią 35–40% wszystkich zapaleń płuc i są wywoływane przez pneumokoki Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Zapalenie płuc (15-30%). Rola infekcji Hib jest zmniejszona.
W przypadku niewydolności odporności humoralnej obserwuje się zapalenie płuc wywołane pneumokokami, gronkowcami i wirusem cytomegalii.
W przypadku pierwotnych niedoborów odporności komórkowej, przy długotrwałej terapii glikokortykosteroidami - P. carinii, M. avium, grzyby z rodzaju Candida, Aspergilus. Często powiązania wirusowo-bakteryjne i bakteryjno-grzybicze (65-80%).
Patogeneza
W patogenezie rozwoju ostrego zapalenia płuc V.G. Maidannik wyróżnia sześć faz.
Pierwszą z nich jest zanieczyszczenie mikroorganizmami i obrzękowo-zapalne zniszczenie górnych dróg oddechowych, dysfunkcja nabłonka rzęskowego i rozprzestrzenianie się patogenu wzdłuż drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
Drugie to pierwotne zmiany w tkance płucnej, aktywacja procesów peroksydacji lipidów i rozwój stanu zapalnego.
Po trzecie: uszkodzenie przez prooksydanty nie tylko struktur patogenu, ale także makroorganizmu (surfaktantu), destabilizacja błon komórkowych → faza wtórnej autoagresji toksycznej. Zwiększa się obszar uszkodzenia tkanki płucnej.
Po czwarte: zaburzenie oddychania tkanek, centralna regulacja oddychania, wentylacja, wymiana gazowa i perfuzja płuc.
Po piąte: rozwój DN i zaburzenie funkcji płuc nieoddechowych (oczyszczanie, odporność, wydalnictwo, metabolizm itp.).
Po szóste: zaburzenia metaboliczne i funkcjonalne innych narządów i układów organizmu. Najcięższe zaburzenia metaboliczne obserwuje się u noworodków i małych dzieci.
Istnieją 4 sposoby skażenia płuc florą chorobotwórczą:
główną drogą jest aspiracja treści jamy ustnej i gardła (mikroaspiracja podczas snu);
przewieziony drogą lotniczą;
krwiopochodne rozprzestrzenianie się patogenu z pozapłucnego źródła zakażenia;
Rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich tkanek sąsiednich narządów.
Klasyfikacja
Zapalenie płuc
podstawowy (nieskomplikowany)
wtórne (skomplikowane)
Kształty:
ogniskowy
segmentowy
Lobar
śródmiąższowy
Lokalizacja
jednostronny
dwustronny
odcinek płuc
płat płucny
płuco
Przepływ
ostry (do 6 tygodni)
przedłużony (od 6 tygodni do 6 miesięcy)
nawracający
Niewydolność oddechowa
0 łyżek
Ja Sztuka.
II art.
III art.
Skomplikowane zapalenie płuc:
Ogólne naruszenia
stan toksyczno-septyczny
wstrząs zakaźno-toksyczny
zespół sercowo-naczyniowy
Zespół DVZ
zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym - neurotoksykoza, encefalopatia niedotlenieniowa
Proces ropny płuc
zniszczenie
ropień
zapalenie opłucnej
odma płucna
Zapalenie różnych narządów
zapalenie zatok
odmiedniczkowe zapalenie nerek
zapalenie opon mózgowych
zapalenie szpiku
Kod zapalenia płuc według MKH-10:
J11-J18 – zapalenie płuc
P23 – wrodzone zapalenie płuc
Kryteria kliniczne zapalenia płuc u noworodka
obciążony wywiad przed- i śródporodowy;
bladość, okolice ust i akrocyjanoza;
jęczący oddech;
napięcie i obrzęk skrzydeł nosa; wycofanie giętkich obszarów klatki piersiowej;
zaburzenia rytmu oddechowego;
szybki wzrost płucnej niewydolności serca i zatrucia;
hipotonia mięśni, zahamowanie odruchów noworodkowych;
zespół wątrobowo-wątrobowy;
utrata masy ciała;
kaszel; rzadszy kaszel;
podwyższona temperatura ciała; może być zjawiskiem normalnym u niedojrzałych noworodków;
RTG: nacieki w tkance płucnej, zwykle po obu stronach; zwiększony obraz płuc w obszarach okołoogniskowych.
Kryteria kliniczne rozpoznania zapalenia płuc u małych dzieci:
mokry lub nieproduktywny kaszel;
duszność, oddychanie z udziałem mięśni pomocniczych;
odległy świszczący oddech w zespole obturacyjnym oskrzeli;
ogólne osłabienie, odmowa jedzenia, opóźniony przyrost masy ciała;
blada skóra, sinica okołoustna, pogarsza się podczas ćwiczeń;
naruszenie termoregulacji (hiper- lub hipotermia, zatrucie);
trudności w oddychaniu oskrzeli lub osłabienie, po 3-5 dniach pojawiają się wilgotne rzężenia;
skrócenie dźwięku udarowego w projekcji nacieku;
hemogram: leukocytoza neutrofilowa, przesunięcie wzoru w lewo;
Rentgen: nacieki w tkance płucnej, wzmożony obraz płuc w obszarach okołoogniskowych.
Kryteria stopnia DN
Leczenie zapalenia płuc
Dzieci z ostrym zapaleniem płuc można leczyć w domu lub w szpitalu. Wskazania do hospitalizacji są następujące:
1) wskazania życiowe – wymagana jest intensywna opieka i podjęcie działań reanimacyjnych;
2) zmniejszona reaktywność organizmu dziecka, ryzyko powikłań;
3) niekorzystne warunki bytowe rodziny, brak możliwości zorganizowania „szpitala u siebie”.
W szpitalu dziecko powinno przebywać w oddzielnym pomieszczeniu (boksie), aby zapobiec zakażeniu krzyżowemu. Do 6. roku życia matka musi być przy dziecku.
Pomieszczenie powinno być wyczyszczone na mokro, kwarcowane i wentylowane (4-6 razy dziennie).
Wezgłowie łóżka powinno być podniesione.
Odżywianie
Zależy od wieku dziecka. W ciężkim stanie pacjenta w 1. roku życia można zwiększyć liczbę karmień o 1-2, natomiast dokarmianie uzupełniające można wykluczyć na kilka dni. Głównym pożywieniem jest mleko matki lub mleko modyfikowane. Jeśli konieczne jest nawodnienie doustne, przepisuje się rehydron, gastrolit, ORS 200, herbatę ziołową we frakcjach.
Leczenie niewydolności oddechowej
Zapewnij drożność dróg oddechowych.
Mikroklimat pomieszczenia: świeże, dość wilgotne powietrze, temperatura w pomieszczeniu powinna wynosić 18-19°С.
W przypadku niewydolności oddechowej II stopnia stosuje się tlenoterapię: przez rurkę nosową – wykorzystanie tlenu w 20-30%; przez maskę - 20-50%, w inkubatorze - 20-50%, w namiocie tlenowym - 30-70%.
Dla stopnia III DN wymagana jest sztuczna wentylacja.
Terapia antybakteryjna
Podstawowe zasady racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej u dzieci.
Leczenie rozpoczyna się po postawieniu diagnozy. Wskazane jest wykonanie posiewów flory w celu określenia wrażliwości na antybiotyki. Wyniki będą dostępne za 3-5 dni. Terapię wstępną dobieramy empirycznie, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, domowe lub szpitalne zapalenie płuc oraz specyfikę regionalną.
Pierwszy kurs – przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania (głównie β-laktamy).
Danie główne – (wymiana wybranego empirycznie antybiotyku) zależy od wyniku posiewu lub obrazu klinicznego.
Wybór dawki – zależy od ciężkości, wieku, masy ciała.
Wybór drogi podania: w ciężkich przypadkach korzystnie podaje się go pozajelitowo.
Wybór częstotliwości podawania: konieczne jest wytworzenie stałego stężenia antybiotyku w organizmie.
Wybór racjonalnej kombinacji: wymagany jest synergizm, działanie wyłącznie bakteriobójcze lub wyłącznie bakteriostatyczne. Leki nie powinny wzajemnie wzmacniać swojego działania toksycznego.
Warunki przerwania leczenia: nie wcześniej niż 3 dni normalnej temperatury i ogólnego stanu dziecka.
Dokładność terapii empirycznej może wynosić 80-90%.
Z.K. Zeinulina
GKP w RVC City Clinic nr 4, pediatra
Powszechne występowanie ostrego zapalenia płuc stwarza ogromne zagrożenie dla dzieci. Terminowe prawidłowe rozpoznanie ostrego zapalenia płuc u dzieci, ocena ciężkości choroby, biorąc pod uwagę choroby współistniejące, właściwy wybór Terapia antybakteryjna pozwala dzieciom w pełni wyzdrowieć po zapaleniu płuc, zmniejszyć powikłania i śmiertelność z powodu zapalenia płuc.
Bibliografia: 5.
Słowa kluczowe: dzieci, zapalenie płuc, etiologia, antybiotyki.
Zapalenie płuc to grupa ostrych chorób różniących się etiologią, patogenezą i morfologią. choroba zakaźna(procesy infekcyjne) charakteryzujące się uszkodzeniem części oddechowych płuc z obowiązkową obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego.
Co roku w Rosji na zapalenie płuc zapada 1,5 miliona osób, a prawidłowa diagnoza zostaje postawiona u 1/3 pacjentów (3).
Ostre zapalenie płuc (AP) jest ostrą chorobą układu oddechowego z miejscowymi objawami w płucach, potwierdzonymi badaniem rentgenowskim.
Aktualne trendy w ostrym zapaleniu płuc (5):
Zwiększona częstotliwość mikroorganizmów wewnątrzkomórkowych;
Nadmierna (56%) i niedostateczna diagnoza (33%);
Preferencje przy przyjęciu leki przeciwbakteryjne wewnątrz;
Krótsze kursy terapii przeciwbakteryjnej;
Odmowa przyjęcia płynów dożylnych i gammaglobuliny;
Niewłaściwość fizjoterapii.
Dzisiejsza klasyfikacja zapalenia płuc (2):
Według formy - ogniskowy, ogniskowo-zlewający się, płatowy, segmentowy, śródmiąższowy;
Według miejsca wystąpienia i etiologii - pozaszpitalne, szpitalne, okołoporodowe, z niedoborami odporności, nietypowe, na tle grypy, aspiracyjne;
Zgodnie z przebiegiem – ostry do 6 tygodni, przewlekły w przypadku braku ustąpienia przez okres od 6 tygodni do 8 miesięcy;
Według obecności powikłań - nieskomplikowany, skomplikowany.
Kryteria diagnozowania zapalenia płuc: naruszenie ogólne warunki, podwyższona temperatura ciała, kaszel, duszność o różnym nasileniu, charakterystyczne zmiany fizyczne w płucach. Potwierdzenie RTG polega na identyfikacji zmian naciekowych na zdjęciu rentgenowskim. W patogenezie zapalenia płuc duże znaczenie mają następujące czynniki:
mikroaspiracja wydzieliny nosowo-gardłowej występuje u 70% zdrowych osób (upośledzone samooczyszczanie);
wdychanie aerozolu z mikroorganizmami: 60% dzieci poniżej wiek szkolny a 30% dzieci i dorosłych w wieku szkolnym jest nosicielami pneumokoków;
20-40% dzieci w placówkach przedszkolnych jest nosicielami Haemophilus influenzae;
może nastąpić krwiopochodne rozprzestrzenianie się infekcji i bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich narządów.
złoty standard diagnostyka kliniczna (4):
Podwyższona temperatura ciała;
Duszność (do 2 miesięcy - 60; 2 - 12 miesięcy - 50; 1 - 5 lat - 40);
Miejscowe objawy osłuchowe i perkusyjne;
Leukocytoza w analizie krwi obwodowej;
zmiany rentgenowskie;
Toksykoza.
Po postawieniu diagnozy ważny jest wybór początkowego antybiotyku (1).
Wybór antybiotyku początkowego zależy od sytuacji klinicznej, przeciwdrobnoustrojowego spektrum działania wybranego antybiotyku, wyników bakterioskopii rozmazu plwociny, farmakokinetyki leku przeciwdrobnoustrojowego, ciężkości zapalenia płuc, bezpieczeństwa i ceny leku, spektrum działania antybakteryjnego, uwzględniające potencjalne patogeny, potwierdzona skuteczność kliniczna i mikrobiologiczna, łatwość stosowania, kumulacja w miejscu zapalenia, dobra tolerancja i bezpieczeństwo, przystępna cena.
Wiek 1-6 miesięcy. Hospitalizacja jest koniecznością!
„Typowe” zapalenie płuc: amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, ampicylina z sulbaktamem, cefalosporyny III generacji.
„Atypowe” zapalenie płuc – makrolidy.
Nieciężkie zapalenie płuc u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat
leki z wyboru: amoksycylina, makrolidy, leki alternatywne amoksycylina/klawulanian, cefuroksymaksetyl Ponad 7 lat amoksycylina, makrolidy.
Iść do podanie doustne antybiotyki są możliwe
stabilna normalizacja temperatury, zmniejszenie duszności i kaszlu, zmniejszenie leukocytozy i neutrofilii krwi (5-10 dni terapii).
Jeśli klinicznie dodatnia dynamika jest wyraźna, kontrolne zdjęcie rentgenowskie przy wypisie nie jest konieczne, ale wymagana jest ambulatoryjna kontrola rentgenowska po 4-5 tygodniach.
Wskazaniem do kontynuowania terapii przeciwbakteryjnej nie są: niska gorączka, suchy kaszel, utrzymujący się świszczący oddech w płucach,
przyspieszenie OB, utrzymujące się osłabienie, pocenie się, utrzymywanie się zmian resztkowych na radiogramie (naciek, wzmocnienie obrazu)
Terapię uważa się za nieskuteczną, jeżeli w ciągu 24–48 godzin nie następuje poprawa: nasilają się objawy niewydolności oddechowej; spadek ciśnienia skurczowego, który wskazuje na rozwój wstrząsu zakaźnego; wzrost wielkości nacieku płucnego o ponad 50% w porównaniu do danych wyjściowych; pojawienie się innych objawów niewydolności narządowej. W takich przypadkach konieczne jest przejście na alternatywne AB i wzmocnienie wsparcia funkcjonalnego narządów i układów.
Błędy w terapii przeciwbakteryjnej: przepisywanie gentamycyny, kotrimoksazolu, doustnej ampicyliny i antybiotyków w połączeniu z nystatyną, częste zmiany antybiotyków w trakcie leczenia,
kontynuacja terapii przeciwbakteryjnej do czasu całkowitego ustąpienia wszystkich parametrów klinicznych i laboratoryjnych (2,3).
Wymagania dotyczące hospitalizacji (3):
Dziecko ma niecałe 2 miesiące. niezależnie od wagi i zakresu procesu
Wiek do 3 lat z płatowym uszkodzeniem płuc
Wiek do 5 lat z uszkodzeniem więcej niż jednego płata płuc
Leukopenia< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tys
Niedodma
Niekorzystna lokalizacja (C4-5)
Dzieci z ciężką encefalopatią dowolnego pochodzenia
Dzieci pierwszego roku życia z infekcjami wewnątrzmacicznymi
Dzieci z wady wrodzone rozwój, zwłaszcza serca
Dzieci ze współistniejącymi astma oskrzelowa, cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, nerek, onkohematologia
Dzieci z trudnych warunków socjalnych
Brak gwarancji wykonania środki terapeutyczne w domu
Bezpośrednim wskazaniem do hospitalizacji jest toksyczny przebieg zapalenia płuc: duszność powyżej 60 na minutę u dzieci w pierwszym roku życia i powyżej 50 na minutę u dzieci powyżej pierwszego roku życia; cofanie się przestrzeni międzyżebrowych, a zwłaszcza dołu szyjnego podczas oddychania; jęczący oddech, nieregularny rytm oddechu; oznaki ostrej niewydolności serca; nieuleczalna hipertermia; zaburzenia świadomości, drgawki.
Skomplikowany przebieg zapalenia płuc: zatrucie płucne o różnym nasileniu; zapalenie opłucnej; zniszczenie płuc, ropień płuc; odma płucna; odma opłucnowa.
Wnioski: W ciągu ostatnich 3 lat pediatrzy prowadzą wczesną diagnostykę ostre zapalenie płuc i terminową hospitalizację w szpitalach. Po wypisaniu ze szpitala przeprowadzane są działania rehabilitacyjne i badania lekarskie. Nie było zgonów, bo zdiagnozowano u nich wczesne daty i zalecono odpowiednią terapię.
Do wyceny: Pozaszpitalne zapalenie płuc. Wywiad z prof. LI Butler // RMJ. 2014. Nr 25. S. 1816
Wywiad z kierownikiem Katedry Chorób Wewnętrznych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. I.M. Sechenov”, doktor nauk medycznych, profesor L.I. Lokaj
Zapalenie płuc, przez wieki będące poważną, często śmiertelną chorobą, w dalszym ciągu stanowi poważny problem kliniczny, którego wiele aspektów wymaga dziś dokładnej analizy. Co decyduje o dzisiejszej aktualności problemu zapalenia płuc?
- Częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) w naszym kraju sięga 14-15%, oraz Łączna chorych rocznie przekracza 1,5 mln osób. W Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się ponad 5 milionów przypadków PZP, z czego ponad 1,2 miliona osób wymaga hospitalizacji, a ponad 60 tysięcy z nich umiera. Jeśli śmiertelność z powodu PZP wśród osób młodych i w średnim wieku bez chorób współistniejących nie przekracza 1-3%, to u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z poważną współistniejącą patologią, a także w przypadku ciężkiej choroby liczba ta sięga 15 -30%.
Czy istnieją czynniki ryzyka ciężkiego zapalenia płuc, które należy wziąć pod uwagę? lekarze praktyczni, przede wszystkim opieka ambulatoryjna?
- Czynnikami, które niestety nie zawsze są brane pod uwagę przez lekarzy, są płeć męska, obecność poważnych chorób współistniejących, duża częstość występowania nacieków płucnych w badaniu RTG, tachykardia (>125/min), niedociśnienie (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), niektóre dane laboratoryjne.
Jednym z ważnych aspektów problemu zapalenia płuc jest terminowa i prawidłowa diagnoza. Jaka jest obecna sytuacja w zakresie diagnostyki zapalenia płuc?
- Stopień rozpoznania zapalenia płuc okazuje się niestety niski. Tak więc na 1,5 miliona przypadków zapalenia płuc chorobę rozpoznaje się u niecałych 500 tysięcy, czyli tylko u 30% pacjentów.
Zgadzam się, że obecną sytuację należy uznać za wyraźnie niezadowalającą, jeśli nie po prostu alarmującą. W końcu mamy XXI wiek i powinniśmy byli poczynić postępy w poprawie diagnostyki takich chorób, jak zapalenie płuc. Jaka jest przyczyna tak niezadowalającej diagnozy?
- Oprócz czynników subiektywnych, które w pewnym stopniu decydują o niezadowalającej diagnozie PZP, należy wziąć pod uwagę przesłanki obiektywne. Ustalenie rozpoznania zapalenia płuc komplikuje fakt, że nie ma konkretnego objaw kliniczny lub zestaw takich objawów, na podstawie których można wiarygodnie podejrzewać zapalenie płuc. Z drugiej strony brak niespecyficznych objawów, a także miejscowe zmiany w płucach (potwierdzone wynikami badań klinicznych i/lub radiologicznych) sprawiają, że rozpoznanie zapalenia płuc jest mało prawdopodobne. Diagnozując zapalenie płuc, lekarz powinien opierać się na głównych objawach, wśród których należy podkreślić:
1. Nagły początek, gorączka gorączkowa, dreszcze, ból klatka piersiowa są charakterystyczne dla pneumokokowej etiologii PZP (często udaje się wyizolować Streptococcus pneumoniae z krwi), częściowo dla Legionella pneumophila, rzadziej dla innych patogenów. Wręcz przeciwnie, taki obraz choroby jest zupełnie nietypowy dla infekcji Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae.
2. „Klasyczne” objawy zapalenia płuc (gorączka, ból w klatce piersiowej itp.) mogą nie występować, szczególnie u pacjentów osłabionych i osób starszych/starszych.
3. Około 25% pacjentów w wieku powyżej 65 lat, u których występuje PZP, nie ma gorączki, a leukocytozę stwierdza się jedynie w połowie przypadków. W tym przypadku objawy kliniczne często mogą być reprezentowane przez niespecyficzne objawy (zmęczenie, osłabienie, nudności, anoreksja, zaburzenia świadomości itp.).
4. Klasycznymi obiektywnymi objawami zapalenia płuc są skrócenie (przytępienie) tonu perkusyjnego nad dotkniętym obszarem płuc, miejscowo osłuchiwany oddech oskrzelowy, ognisko dźwięcznych drobnych rzężeń lub trzeszczenia, wzmożona bronchofonia i drżenie głosu. Jednak u znacznej części pacjentów obiektywne objawy zapalenia płuc mogą różnić się od typowych, a u około 20% pacjentów mogą być całkowicie nieobecne.
5. Biorąc pod uwagę znaczną zmienność kliniczną obrazu PZP i niejednoznaczność wyników badanie lekarskie Diagnoza WPR prawie zawsze wymaga Badanie rentgenowskie potwierdzając obecność ogniskowych zmian naciekowych w płucach.
Jakie to jest wartość diagnostyczna metody radiacyjne badania, w tym o wysokiej rozdzielczości, u pacjentów z PZP? Możemy ponownie zadać trywialne pytanie, które często się pojawia: czy rozpoznanie zapalenia płuc jest kliniczne czy radiologiczne?
- Jednym z kryteriów diagnostycznych zapalenia płuc jest obecność nacieku płucnego, wykrywana metodami diagnostyka radiologiczna zwłaszcza podczas badania RTG pacjenta. Tymczasem analiza jakości postępowania z chorymi na PZP wskazuje na niewystarczające jego stosowanie Ta metoda badania przed przepisaniem ABP. Według S.A. Rachina, badanie rentgenowskie pacjenta przed rozpoczęciem terapii wykonano jedynie u 20% pacjentów.
Widocznie istnieje zapalenie płuc z ujemnym wynikiem badania RTG, choć z punktu widzenia współczesnych koncepcji pulmonologicznych rozpoznania zapalenia tkanki płucnej bez badania radiologicznego, przede wszystkim RTG, nie można uznać za dostatecznie uzasadnione i trafne.
Do kluczowych problemów terapii przeciwbakteryjnej (ABT) u pacjentów z PZP należy wybór optymalnej terapii przeciwbakteryjnej, czas jej podania, monitorowanie skuteczności i tolerancji, podejmowanie decyzji o zmianie terapii przeciwbakteryjnej oraz czas podawania terapii przeciwbakteryjnej. SA Rachina, która analizowała jakość opieki nad pacjentami z PZP w różnych regionach Rosji, wykazała, że przy wyborze ABP lekarze kierują się różnymi kryteriami. W tym przypadku zarówno przenikanie ABP do tkanki płucnej, jak i jej dostępność w forma ustna oraz koszt leku i nie tylko. Czy istnieje ogólna, ujednolicona zasada wyboru ABP u pacjentów z PZP?
- Wybierając PUPZ w tej kategorii pacjentów, należy przede wszystkim skupić się z jednej strony na sytuacji klinicznej, a z drugiej na właściwościach farmakologicznych przepisanego ABP. Należy mieć świadomość, że ABT u pacjenta z PZP rozpoczyna się (przynajmniej powinna rozpoczynać się) natychmiast po rozpoznaniu klinicznym i radiologicznym choroby, w przypadku braku danych badania bakteriologiczne plwocina. Maksymalnie można wykonać bakterioskopię próbek plwociny barwionych metodą Grama. Dlatego mówimy o wstępnej diagnozie etiologicznej, czyli prawdopodobieństwie obecności konkretnego patogenu, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej. Pokazano, że konkretnego patogenu zwykle „związany” z odpowiednią sytuacją kliniczną (wiek, charakter współistniejącej i podstawowej patologii, historia epidemiologiczna, ryzyko oporności na antybiotyki itp.). Z drugiej strony ważne jest, aby lekarz posiadał wyczerpujące informacje na temat ABP, które ma zostać przepisane. Szczególnie ważna jest umiejętność prawidłowej interpretacji tych informacji w odniesieniu do konkretnego pacjenta z PZP.
Obecnie istnieje możliwość szybkiej „antygenowej” diagnostyki zapalenia płuc za pomocą immunochromatograficznego oznaczania rozpuszczalnych antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella pneumophila w moczu. Jednak to podejście diagnostyczne jest z reguły uzasadnione w ciężkich przypadkach choroby. W praktyce antybiotykoterapia PZP w zdecydowanej większości przypadków ma charakter empiryczny. Zgadzam się, że nawet skrupulatna analiza obraz kliniczny choroby trudno jest wiarygodnie określić etiologię zapalenia płuc, należy pamiętać, że w 50-60% przypadków czynnikiem sprawczym PZP jest Streptococcus pneumoniae. Innymi słowy, PZP jest przede wszystkim infekcją pneumokokową dolnych dróg oddechowych. I stąd oczywistość praktyczny wniosek- przepisany antybiotyk musi wykazywać akceptowalne działanie przeciwpneumokokowe.
Czy słuszne jest mówienie o „najskuteczniejszym” lub „idealnym” leku spośród dostępnego arsenału ABP do leczenia PZP, biorąc pod uwagę wyniki dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych?
- Pragnienie lekarzy, aby mieć „idealny” antybiotyk na każdą okazję, jest zrozumiałe, ale w praktyce trudne do osiągnięcia. U młodego lub w średnim wieku pacjenta z PZP bez chorób współistniejących optymalnym antybiotykiem jest amoksycylina, biorąc pod uwagę przypuszczalną etiologię choroby pneumokokową. U starszych pacjentów grupy wiekowe lub przy przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc optymalnym antybiotykiem byłaby amoksycylina z kwasem klawulanowym lub pozajelitowa cefalosporyna III generacji – biorąc pod uwagę prawdopodobną rolę w etiologii PZP, obok pneumokoków, Haemophilus influenzae i innych bakterii Gram-ujemnych. U pacjentów z czynnikami ryzyka zakażeń wywołanych przez patogeny antybiotykooporne, chorobami współistniejącymi i/lub ciężkim PZP optymalnym antybiotykiem będzie fluorochinolon „oddechowy” – moksyfloksacyna lub lewofloksacyna.
Przy wyborze wyjściowego ABP istotna staje się wrażliwość kluczowych patogenów układu oddechowego na ABP. W jakim stopniu obecność antybiotykooporności może wpływać na wybór antybiotyków?
- Istnieją takie koncepcje, jak oporność mikrobiologiczna i kliniczna patogenów na antybiotyki. I nie zawsze pokrywają się one w przypadku niektórych grup antybiotyków. Zatem przy niskim poziomie oporności pneumokoków na penicylinę, amoksycylina i cefalosporyny III generacji zachowują skuteczność kliniczną, chociaż w wyższych dawkach: amoksycylina 2-3 g/dzień, ceftriakson 2 g/dzień, cefotaksym 6 g/dzień. Jednocześnie oporności mikrobiologicznej pneumokoków na makrolidy, cefalosporyny drugiej generacji czy fluorochinolony towarzyszy kliniczna nieskuteczność leczenia.
Jakie istnieją podejścia do wyboru odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego do leczenia pacjentów z PZP? Na czym się opierają i jak są wdrażane w praktyce klinicznej?
- Aby zoptymalizować wybór ABP w leczeniu pacjenta z PZP, należy wyróżnić kilka grup pacjentów ze względu na stopień ciężkości choroby. Determinuje to rokowanie i podejmowanie decyzji o miejscu leczenia pacjenta (ambulatoryjne lub szpitalne), pozwala wstępnie zasugerować najbardziej prawdopodobny patogen i biorąc to pod uwagę opracować taktykę ABT. Jeśli u pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc nie ma różnic w skuteczności aminopenicylin, a także u poszczególnych przedstawicieli klasy makrolidów lub fluorochinolonów „oddechowych”, które można przepisać doustnie, a leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych, wówczas w cięższych przypadkach choroby wskazana jest hospitalizacja i wskazane jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami pozajelitowymi. Po 2-4 dniach leczenia, gdy temperatura ciała unormuje się, zatrucie i inne objawy ustąpią, zaleca się przejście na antybiotyki doustne do czasu zakończenia pełnego cyklu terapii (terapia stopniowana). Pacjentom z ciężkim zapaleniem płuc przepisuje się leki aktywne przeciwko „atypowym” mikroorganizmom, co poprawia rokowanie choroby.
- Jak często zapalenie płuc leczy się metodą stopniową?
- Praktyka kliniczna wskazuje, że schemat terapii etapowej w leczeniu hospitalizowanych chorych na PZP jest stosowany rzadko. Według S.A. Rachina, terapię etapową przeprowadza się w nie więcej niż 20% przypadków. Można to tłumaczyć brakiem świadomości i bezczynnością lekarzy, a także ich przekonaniem, że leki podawane pozajelitowo są oczywiście skuteczniejsze niż leki doustne. Nie zawsze i nie do końca jest to prawdą. Oczywiście u pacjenta z niewydolnością wielonarządową antybiotyk może być podany wyłącznie drogą pozajelitową. Jednakże u pacjenta stabilnego klinicznie, bez zaburzeń żołądkowo-jelitowych, nie ma znaczących różnic w farmakokinetyce różnych postaci dawkowania antybiotyków. Zatem obecność antybiotyku w postaci doustnej o dobrej biodostępności jest wystarczającą podstawą do przejścia pacjenta z leczenia pozajelitowego na leczenie doustne, co może być dla niego również znacznie tańsze i wygodniejsze. Wiele antybiotyków podawanych pozajelitowo ma postacie dawkowania doustne o wysokiej biodostępności (ponad 90%): amoksycylina z kwasem klawulanowym, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, klarytromycyna, azytromycyna. Terapię etapową można prowadzić także w przypadku stosowania antybiotyku pozajelitowego, który nie występuje w podobnej postaci doustnej o wysokiej biodostępności. W takim przypadku przepisywany jest doustny antybiotyk o identycznych właściwościach mikrobiologicznych i zoptymalizowanej farmakokinetyce, na przykład cefuroksym IV - aksetyl cefuroksymu doustnie, ampicylina IV - amoksycylina doustnie.
Jak ważny jest czas rozpoczęcia terapii przeciwdrobnoustrojowej po zdiagnozowaniu PZP?
- Stosunkowo niedawno zaczęto zwracać szczególną uwagę na czas poprzedzający pierwsze podanie antybiotyku pacjentom z PZP. W 2 badaniach retrospektywnych udało się wykazać statystycznie znaczny spadekśmiertelność wśród hospitalizowanych pacjentów z PZP w przypadku wczesnego rozpoczęcia terapii przeciwdrobnoustrojowej. Autorzy pierwszego badania zaproponowali czas progowy wynoszący 8 h, jednak późniejsza analiza wykazała, że mniejszą śmiertelność zaobserwowano przy czasie progowym nieprzekraczającym 4 h. Warto podkreślić, że we wspomnianych badaniach pacjenci, którzy otrzymali antybiotyki w pierwszym 2 godziny po badaniu lekarskim były klinicznie cięższe niż u pacjentów, którzy rozpoczęli terapię przeciwdrobnoustrojową 2-4 godziny po przyjęciu na szpitalny oddział ratunkowy. Obecnie eksperci, nie uznając możliwości określenia konkretnego odstępu czasu od rozpoczęcia badania pacjenta do podania pierwszej dawki antybiotyku, postulują możliwie najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia po wstępnym rozpoznaniu choroby. przyjęty.
Przepisanie ABP, nawet możliwie najwcześniej, nie wyczerpuje oczywiście misji lekarza prowadzącego i nie rozwiązuje ostatecznie wszystkich problemów. Jak ocenić efekt przepisanego ABP? Jakie są kryteria wydajności? Jakie ramy czasowe należy uznać za krytyczne dla podjęcia decyzji o braku efektu, a co za tym idzie o zmianie antybiotyku?
- Obowiązuje zasada „trzeciego dnia”, zgodnie z którą skuteczność antybiotykoterapii należy oceniać po 48-72 godzinach od jej rozpoczęcia. Jeżeli temperatura ciała pacjenta unormowała się lub nie przekracza 37,5 o C, objawy zatrucia ustąpiły, nie występuje niewydolność oddechowa i zaburzenia hemodynamiczne, wówczas efekt leczenia należy uznać za pozytywny i kontynuować antybiotykoterapię. W przypadku braku oczekiwanego efektu, do leku pierwszego rzutu zaleca się dodanie doustnych makrolidów (najlepiej azytromycyny lub klarytromycyny), np. amoksycyliny lub „chronionych” aminopenicylin. Jeśli to połączenie okaże się nieskuteczne, należy zastosować alternatywną grupę leków - fluorochinolony „oddechowe”. W przypadku początkowo irracjonalnego przepisania antybiotyku z reguły nie stosuje się już leków pierwszego rzutu, lecz zastępuje się je „oddechowymi” fluorochinolonami.
Równie ważną kwestią w taktyce ABT u chorych na PZP jest czas trwania leczenia. Lekarze często obawiają się, że leczenie choroby będzie niewystarczające. Czy istnieje takie samo niebezpieczeństwo w przypadku „niedostatecznego leczenia” i „nadmiernego leczenia” pacjenta?
- Wielu pacjentów z PZP, u których uzyskano efekt kliniczny na tle ABT, kierowanych jest do szpitala w celu kontynuacji leczenia. Z punktu widzenia lekarza przyczyny tego są następujące niska gorączka, utrzymujący się, choć zmniejszony, naciek płucny, według badania RTG wzrost ESR. W takim przypadku albo ABT przeprowadza się jak poprzednio, albo przepisuje się nowy ABT.
W większości przypadków leczenie przeciwdrobnoustrojowe pacjentów z PZP trwa 7–10 dni lub dłużej. Badania porównawcze Skuteczność krótkich i nawykowych (pod względem czasu trwania) kuracji antybiotykowych nie wykazała istotnych różnic zarówno u pacjentów ambulatoryjnych, jak i hospitalizowanych, jeśli leczenie było odpowiednie. Według współczesnych koncepcji antybiotykoterapię PZP można zakończyć pod warunkiem, że pacjent jest leczony co najmniej 5 dni, temperatura ciała w ciągu ostatnich 48–72 godzin unormuje się i nie występują kryteria niestabilności klinicznej (tachypnoe, tachykardia, niedociśnienie itp.). Dłuższe leczenie jest konieczne w przypadkach, gdy przepisana ABT nie miała wpływu na izolowany patogen lub gdy wystąpiły powikłania (powstanie ropnia, ropniak opłucnej). Utrzymywanie się indywidualnych objawów klinicznych, laboratoryjnych lub radiologicznych PZP nie jest bezwzględnym wskazaniem do kontynuacji terapii przeciwdrobnoustrojowej lub jej modyfikacji.
Według niektórych danych aż 20% pacjentów z CAP o łagodnym przebiegu nie reaguje prawidłowo na leczenie. Jest to poważna liczba, dlatego wskazane jest prowadzenie dokładniejszego i ewentualnie częstszego monitorowania stanu płuc pod kątem promieniowania. Długotrwałe ustąpienie ogniskowych zmian naciekowych w płucach, wykrytych podczas radioterapii, nawet na tle wyraźnego rozwoju odwrotnego objawy kliniczne choroba często stanowi powód do kontynuacji lub modyfikacji ABT.
Głównym kryterium skuteczności ABT jest odwrotny rozwój objawów klinicznych PZP, przede wszystkim normalizacja temperatury ciała. Czas wyzdrowienia radiologicznego z reguły jest opóźniony w stosunku do czasu wyzdrowienia klinicznego. W tym miejscu należy w szczególności przypomnieć, że kompletność i termin radiologicznego ustąpienia nacieku płucnego zależą również od rodzaju czynnika wywołującego PZP. Tak więc, w przypadku zapalenia płuc wywołanego mykoplazmą lub pneumokokowego zapalenia płuc bez bakteriemii, okres zdrowienia radiologicznego wynosi średnio 2 tygodnie. - 2 miesiące i 1-3 miesiące. odpowiednio, w przypadku chorób wywołanych przez enterobakterie Gram-ujemne, odstęp ten sięga 3-5 miesięcy.
Co można powiedzieć o zapaleniu płuc z opóźnioną odpowiedzią kliniczną i opóźnionym ustąpieniem zmian radiologicznych u pacjentów z prawidłową odpornością?
- W takich sytuacjach lekarze często wpadają w panikę. Do pomocy wzywani są konsultanci, przede wszystkim specjaliści od gruźlicy i onkolodzy, przepisywani są nowe antybiotyki itp.
U większości pacjentów z PZP do końca 3-5 dni od rozpoczęcia ABT temperatura ciała normalizuje się, a inne objawy zatrucia ustępują. W tych przypadkach, gdy na tle poprawy stanu do końca 4 tygodnia. od początku choroby nie jest możliwe osiągnięcie całkowitego ustąpienia radiologicznego, należy mówić o nieustępującym/wolno ustępującym lub przedłużającym się VP. W takiej sytuacji należy przede wszystkim ustalić możliwe czynniki ryzyka przedłużającego się przebiegu PZP, do których zalicza się zaawansowany wiek, choroby współistniejące, ciężki przebieg PZP, naciek wielopłatowy oraz bakteriemię wtórną. W przypadku wystąpienia powyższych czynników ryzyka powolnego ustąpienia PZL i jednoczesnej poprawy klinicznej wskazane jest po 4 tygodniach. przeprowadzić kontrolne badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej. Jeżeli nie obserwuje się poprawy klinicznej i/lub u pacjenta nie występują czynniki ryzyka powolnego ustępowania VP, w takich przypadkach wskazana jest tomografia komputerowa i bronchoskopia światłowodowa.
W praktyce klinicznej błędy diagnostyczne i terapeutyczne są nieuniknione. Omówiliśmy przyczyny późnego lub błędnego rozpoznania zapalenia płuc. Jakie są najczęstsze błędy popełniane przez ABT u pacjentów z PZP?
- Bardzo częsty błąd antybiotyk wyjściowy należy uznać za niezgodny z przyjętymi zaleceniami klinicznymi. Może to wynikać z braku wiedzy lekarzy na temat dostępnych leków wytyczne kliniczne albo ignorując je, albo nawet po prostu będąc nieświadomym ich istnienia. Kolejnym błędem jest brak terminowej zmiany PUPZ w przypadku jego oczywistej nieskuteczności. Mamy do czynienia z sytuacjami, w których ABT kontynuuje się przez 1 tydzień, pomimo braku efektu klinicznego. Rzadziej zdarzają się błędy w dawkowaniu antybiotyków i czasie trwania antybiotykoterapii. W przypadku ryzyka pojawienia się pneumokoków opornych na antybiotyki należy zastosować penicyliny i cefalosporyny w zwiększonej dawce (amoksycylina 2-3 g/dzień, amoksycylina/kwas klawulanowy 3-4 g/dzień, ceftriakson 2 g/dzień) i nie należy przepisywać niektórych antybiotyków (cefuroksym, makrolidy). Ponadto praktykowane przepisywanie antybiotyków na PZP w dawkach subterapeutycznych przeciwko pneumokokom, np. azytromycyna w dawce dziennej 250 mg, klarytromycyna w dawce dziennej 500 mg, amoksycylina z kwasem klawulanowym w postać dawkowania 625 mg (a tym bardziej 375 mg). W tym momencie uzasadnione może być zwiększenie dawki lewofloksacyny do 750 mg.
Często jesteśmy świadkami niepotrzebnej hospitalizacji chorych na PZP, co według niektórych danych ma miejsce w niemal połowie przypadków PZP. Wydaje się, że większość lekarzy podejmując decyzję o hospitalizacji pacjenta z PZP kieruje się subiektywną oceną, choć istnieją w tym zakresie konkretne, przede wszystkim kliniczne, przesłanki.
- Głównym wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki stan pacjenta, który może być spowodowany albo samym zapaleniem płuc prowadzącym do rozwoju niewydolności oddechowej, albo zaostrzeniem współistniejącej patologii (nasilająca się niewydolność serca, niewydolność nerek, dekompensacja cukrzyca, zwiększone zaburzenia funkcji poznawczych i szereg innych objawów). Podejmując decyzję o hospitalizacji, ważna jest ocena stanu pacjenta i ustalenie wskazań do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii oraz intensywna opieka. Istnieją różne skale oceny ciężkości zapalenia płuc. Najbardziej odpowiednią do tego celu skalą jest skala CURB-65, która ocenia stan świadomości, częstość oddechów, skurczowe ciśnienie krwi, zawartość mocznika we krwi oraz wiek pacjenta (65 lat i więcej). Wykazano wysoką korelację pomiędzy wynikami ciężkości CAP w skali CURB-65 a śmiertelnością. Idealnym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie ujednoliconego podejścia do postępowania z pacjentem z PZP w oparciu o skalę CURB-65: liczba punktów wynosi 0-1 – pacjent może być leczony ambulatoryjnie, wyższa – powinien być hospitalizowany, a w szpitalu, jeśli jest 0-2 punktów, pacjent znajduje się na oddziale terapeutycznym (pulmonologii), jeśli jest 3 i więcej punktów - należy przenieść na oddział intensywnej terapii.
Istnieć praktyczne zalecenia do leczenia pacjentów z CAP. Jak ważne jest przestrzeganie tych zaleceń i czy istnieją dowody na lepsze wyniki leczenia w takich przypadkach?
- Zalecenia określają zasady badania pacjenta i prezentują ujednolicone podejście do postępowania z tą kategorią pacjentów. Wykazano, że przestrzeganie określonych zapisów zaleceń zmniejsza prawdopodobieństwo wczesnego niepowodzenia terapeutycznego (w ciągu pierwszych 48-72 godzin) o 35% i ryzyko śmierci o 45%! Dlatego też, aby usprawnić diagnostykę PZP i leczenie tej kategorii pacjentów, można zachęcać lekarzy do stosowania się do zaleceń klinicznych.
Jest to jedno z najważniejszych zagadnień współczesnej praktyki terapeutycznej. Tylko w ciągu ostatnich 5 lat wskaźnik zachorowalności na Białorusi wzrósł o 61%. Według różnych autorów śmiertelność z powodu zapalenia płuc waha się od 1 do 50%. W naszej republice śmiertelność wzrosła o 52% w ciągu 5 lat. Pomimo imponujących sukcesów farmakoterapii i rozwoju nowych generacji leków przeciwbakteryjnych, udział zapalenia płuc w strukturze zachorowań jest dość duży. Tak więc w Rosji każdego roku lekarze obserwują ponad 1,5 miliona osób z powodu tej choroby, z czego 20% jest hospitalizowanych ze względu na ciężkość stanu. Wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów z zapaleniem oskrzelowo-płucnym, nie licząc ARVI, liczba chorych z zapaleniem płuc przekracza 60%.
W nowoczesne warunki„ekonomiczne” podejście do finansowania opieki zdrowotnej, priorytetem jest jak najwłaściwsze wydatkowanie przyznanych środków budżetowych, co determinuje opracowanie jasnych kryteriów i wskazań do hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, optymalizację terapii w celu uzyskania dobrego ostateczny wynik przy niższych kosztach. Oparte na zasadach Medycyna oparta na dowodach Uważamy, że omówienie tego problemu jest istotne w związku z pilną potrzebą wprowadzenia do codziennej praktyki jasnych kryteriów hospitalizacji chorych na zapalenie płuc, co ułatwiłoby pracę lokalnego terapeuty, pozwoliło zaoszczędzić środki budżetowe i w odpowiednim czasie przewidzieć możliwe wyniki leczenia. choroba.
Śmiertelność z powodu zapalenia płuc jest dziś jednym z głównych wskaźników działalności instytucji medycznych. Organizatorzy ochrony zdrowia i lekarze są zobowiązani do ciągłego zmniejszania tego wskaźnika, niestety, bez uwzględnienia obiektywnych czynników, które do tego prowadzą fatalny wynik w różnych kategoriach pacjentów. Każdy przypadek śmierci z powodu zapalenia płuc jest omawiany na konferencjach klinicznych i anatomicznych.
Tymczasem statystyki światowe wskazują na wzrost śmiertelności z powodu zapalenia płuc, pomimo postępu w jego diagnostyce i leczeniu. W Stanach Zjednoczonych patologia ta zajmuje szóste miejsce w strukturze umieralności i jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych. Co roku odnotowuje się ponad 60 000 zgonów z powodu zapalenia płuc i jego powikłań.
Należy założyć, że w większości przypadków zapalenie płuc jest poważną i poważną chorobą. Pod jego maską często kryją się gruźlica i rak płuc. Badanie protokołów sekcji zwłok osób, które zmarły na zapalenie płuc w ciągu 5 lat w Moskwie i Petersburgu, wykazało, że u niespełna jednej trzeciej pacjentów w ciągu pierwszego dnia po przyjęciu do szpitala prawidłowe rozpoznanie zostało postawione, a w ciągu pierwszego tygodnia – w 40%. 27% pacjentów zmarło w pierwszym dniu pobytu w szpitalu. Zbieżność rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych stwierdzono w 63% przypadków, przy czym niedorozpoznanie zapalenia płuc stanowiło 37%, a nadrozpoznanie – 55% (!). Można przypuszczać, że wykrywalność zapalenia płuc na Białorusi jest porównywalna z wykrywalnością w największych miastach Rosji.
Być może przyczyną tak przygnębiających danych jest zmiana na obecnym etapie „złotego standardu” rozpoznawania zapalenia płuc, który obejmuje ostry początek choroby z gorączką, kaszel z plwociną, ból w klatce piersiowej, leukocytozę, rzadziej leukopenię z zapaleniem neutrofilowym przesunięcie we krwi, radiologicznie wykrywalny naciek w tkance płucnej, który nie został wcześniej zdefiniowany. Wielu badaczy zwraca także uwagę na formalne, powierzchowne podejście lekarzy do problematyki diagnostyki i leczenia tak „od dawna znanej i dobrze zbadanej” choroby, jaką jest zapalenie płuc.
