Definicja
Ropień podprzeponowy to dowolny ropień zlokalizowany w trzustce, pomiędzy przeponą a okrężnicą.
Przestrzeń podprzeponowa to część górnej części brzucha, ograniczona od góry, z tyłu i po bokach przez przeponę, poniżej wątroba i śledziona, zagięcie śledzionowe okrężnicy, z przodu przez przednią część ściana jamy brzusznej.
Kręgosłup i lig. falciforme dzielą przestrzeń podprzeponową na dwie połowy (prawą i lewą). Istnieją przestrzenie podprzeponowe śródotrzewnowe i pozaotrzewnowe.
Powoduje
Nie zawsze w konkretnym przypadku można określić źródło zakażenia i drogę jego rozprzestrzeniania się. Najczęstszym źródłem są procesy ropne w okolicy brzucha.
Najczęstszym źródłem są perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ropienie wątroby i pęcherzyka żółciowego. Innymi źródłami mogą być śledziona, trzustka, ropień przynerkowy, przydatki macicy, okrężnica, zapalenie kości i szpiku żeber. W nowszych statystykach przeważają wskazania o pooperacyjnym pochodzeniu ropnia podprzeponowego – głównie na skutek operacji na narządach trzustki (żołądek, dwunastnica, pęcherzyk żółciowy, wątroba, trzustka).
Możliwe są również bezpośrednie (otwarty uraz), limfogenne (ropień płuc, zgorzel, rozstrzenie oskrzeli) i krwiotwórcze infekcje przestrzeni podprzeponowej.
Przeniesieniu infekcji do przestrzeni podprzeponowej sprzyjają takie czynniki, jak: ruchy przepony zsynchronizowane z oddychaniem i wahaniami ciśnienia oraz powstanie efektu pompowania do przestrzeni podprzeponowej, odpływ wysięku z Jama brzuszna w pozycji leżącej, zgodnie z prawami hydrauliki.
Stosowanie antybiotyków i sulfonamidów maskuje obraz kliniczny, ale nie zapobiega wystąpieniu ropnia.
Najczęściej w tym ropniu znajdują się bakterie coli, paciorkowce i gronkowce. Mniej powszechne są także inne patogeny, w tym bakterie beztlenowe.
Ropnie podprzeponowe śródotrzewnowe występują częściej niż ropnie pozaotrzewnowe. Częściej są one prawostronne. Obustronne ropnie podprzeponowe są rzadkie.
Typowe lokalizacje ropni podprzeponowych to:
- pomiędzy prawą kopułą przepony a wypukłością prawego płata wątroby. Lokalizacja może być przednia lub tylna;
- przestrzeń pod lewą kopułą przepony i górną powierzchnią lewego płata wątroby i dna żołądka;
- przestrzeń pomiędzy lewą kopułą przepony, śledzioną i zgięciem śledzionowym okrężnicy.
Ropnie podprzeponowe mogą osiągać znaczne rozmiary. Zwiększają się gwałtownie, gdy tworzą się gazy. Pod napięciem ropy następuje przemieszczenie sąsiednich narządów. Na przykład przepona przesuwa się w górę, śródpiersie - na przeciwną stronę.
Objawy
Objawy ropnia podprzeponowego są złożone. Łączy w sobie zjawiska ogólne objawy lokalne i objawy choroby podstawowej. Najczęściej ropień podprzeponowy jest obecnie powikłaniem po zabiegu operacyjnym. Tym samym jego objawy nakładają się na zjawiska okresu pooperacyjnego, w tym przypadku nawet przewlekłego. Leczenie antybiotykami znacznie zaciemnia obraz kliniczny. W związku z tym należy nie można spodziewać się gwałtownych objawów klasycznych objawów - dreszczy, wysokiej temperatury, wysokiej leukocytozy itp. Jednak pomimo tego, że objawy nie są bardzo wyraźne, nadal stan ogólny ciężki, puls szybki, wyraźny jest także przyspieszony oddech. Oczekiwane pooperacyjne ustąpienie stanu jamy brzusznej jest opóźnione. Brzuch jest wzdęty, jelita niedowładne, ból palpacyjny obserwuje się w podżebrzu, a czasami w okolicy nadbrzusza, gdzie ściana brzucha może być stabilna. Skóra w obszarach projekcji ropnia podprzeponowego jest często ciastowata i miękka. Te obszary są bolesne przy opukiwaniu.
Przestrzenie międzyżebrowe zostają wygładzone. Oddychanie odpowiednią stroną klatka piersiowa jest trochę z tyłu. Jeden z wczesne objawy to uporczywe wymioty. Trzeci zespół objawów to obraz kliniczny choroby, której powikłaniem jest ropień podprzeponowy.Dane badania laboratoryjne są wskaźnikiem nie tylko obecności ropnia podprzeponowego, ale także choroby podstawowej. Zwykle występuje wysoka leukocytoza, przesunięcie w lewo, limfopenia, przyspieszone ROE, hipoproteinemia i znacznie skrócony pasek Veltmana.
Obraz kliniczny często powikłane towarzyszącym wysiękiem opłucnowym.
Diagnostyka
Rozpoznanie ropnia podprzeponowego jest trudne. Najważniejszą rzeczą do przemyślenia jest możliwość wystąpienia takiej komplikacji. Ropień podprzeponowy należy zawsze brać pod uwagę, gdy po ostrym procesie zapalnym w jamie brzusznej i okres pooperacyjny po operacji jamy brzusznej następuje spowolnienie powrotu do zdrowia ogólnego, gdy nie można wyjaśnić przyczyny zatrucia, gdy w okolicy podprzeponowej pojawiają się septyczne temperatury i ból lub uczucie ciężkości. Objawy te sugerują obecność ropnia podprzeponowego. Nie są patognostyczni. Dane rentgenowskie są również znakami pośrednimi. Występuje wysokie położenie przepony i ograniczenie jej ruchu, a przy zawartości gazów w ropniu - cień wodno-powietrzny. Reaktywny wysięk zwykle stwierdza się w zatoce opłucnej. W przypadku mniejszych ropni konieczne jest badanie tomograficzne.
Dowodem poprawności diagnozy może być jedynie ewakuacja ropy z przestrzeni podprzeponowej poprzez nakłucie diagnostyczne. Jest to dopuszczalne tylko wtedy, gdy jesteś gotowy do przeprowadzenia natychmiastowej operacji. Przeprowadzenie nakłucia z ewakuacją ropy i podaniem antybiotyków jako niezależne metoda terapeutyczna, wiąże się z niebezpieczeństwami i zawodnością wyniku terapeutycznego.
Najczęściej kierowane są powikłania ropni podprzeponowych Jama klatki piersiowej(ropniak opłucnej, zapalenie płuc, ropień zapalenie płuc, przetoka oskrzelowa, przedostanie się ropy do opłucnej, do osierdzia) i rzadziej do jamy brzusznej (przebicie ropy do wolnej jamy brzusznej, powodując zapalenie otrzewnej itp.).
Na diagnostyka różnicowa należy pamiętać o: ropniaku opłucnej, zapaleniu płuc, ropniu wątroby, zapaleniu nerek oraz typowych ropniach w okolicy nadbrzusza.
Ropień podprzeponowy jest zazwyczaj chorobą ostrą, jednak należy pamiętać, że może mieć także charakter przewlekły.
Zapobieganie
Leczenie ropnia podprzeponowego jest chirurgiczne. Polega na otwarciu ropnia i jego osuszeniu. Przeprowadza się ją trzema klasycznymi podejściami: 1. Przezotrzewnowo-brzuszną lub pozaotrzewnową przezbrzuszną; 2. Przezopłucnowy; 3. Tylna przestrzeń zaotrzewnowa.
Najlepszą okazję do oglądania stwarza podejście przezopłucnowe. Ze względu na niebezpieczeństwo infekcji opłucnej konieczne jest, w przypadku braku zrostów, przeprowadzenie wstępnej pleuroskopii - przyszycie przepony do opłucnej ciemieniowej. Najbezpieczniejsze są podejścia pozaopłucnowe i pozaotrzewnowe. Drenaż dużych ropni warto połączyć z systemem odsysania. W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyki w celach ogólnych i leczenie miejscowe zgodnie z antybiogramem.
Ropa z ropniem podprzeponowym zlokalizowana jest w naturalnych kieszeniach otrzewnej, zwanych przestrzenią podprzeponową, która znajduje się w ostatnie piętro jamy brzusznej i jest ograniczony od góry, z tyłu przez przeponę, z przodu i po bokach - przez przeponę i przednią ścianę brzucha, od dołu - przez górną i tylną powierzchnię wątroby oraz jej więzadła podtrzymujące.
W przestrzeni podprzeponowej wyróżnia się część śródotrzewnową i zaotrzewnową. Część dootrzewnowa jest podzielona na prawą i lewą część przez więzadło sierpowate wątroby i kręgosłupa. W prawej części wyróżnia się obszar przednio-górny i tylno-górny. Obszar przednio-górny jest ograniczony przyśrodkowo przez więzadło sierpowate wątroby, z tyłu przez górną warstwę więzadła wieńcowego, powyżej przeponę, poniżej powierzchnię przeponową prawego płata wątroby, z przodu część żebrową przepony i przedniej ściany jamy brzusznej. Obszar tylno-górny ograniczony jest z przodu przez tylną powierzchnię wątroby, z tyłu przez otrzewną ścienną pokrywającą tylną ścianę brzucha, a od góry przez dolną warstwę wieńcową i prawe więzadło trójkątne wątroby (ryc. 1). Obydwa powyższe obszary komunikują się z przestrzenią podwątrobową i jamą brzuszną. Lewa przestrzeń podprzeponowa ma kształt szczeliny i znajduje się pomiędzy lewą kopułą przepony powyżej a lewym płatem wątroby na lewo od więzadła sierpowatego wątroby, śledziony i jej więzadeł oraz przedniego zewnętrznego płata wątroby powierzchnia żołądka.
Część zaotrzewnowa przestrzeni podprzeponowej ma kształt rombu i jest ograniczona od góry i od dołu liśćmi więzadeł wieńcowych i trójkątnych wątroby, z przodu tylną powierzchnią części pozaotrzewnowej lewego i prawego płata wątroby, za tylną powierzchnią przepony, tylną ścianą brzucha i przechodzi do tkanki zaotrzewnowej.
Najczęściej ropień podprzeponowy występuje w śródotrzewnowej części przestrzeni podprzeponowej.
Etiologia jest dość zróżnicowana i jest spowodowana przedostaniem się infekcji do przestrzeni podprzeponowej z ognisk lokalnych i odległych.
Bardzo wspólne powody Ropień podprzeponowy: 1) bezpośrednie (kontaktowe) rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich obszarów: a) z perforowanym wrzodem żołądka i dwunastnica wyniszczające zapalenie wyrostka robaczkowego, ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego i ropień wątroby, b) z ograniczonym i rozsianym zapaleniem otrzewnej różnego pochodzenia, c) z powikłania pooperacyjne po różnych operacjach na narządach jamy brzusznej, d) z ropiejącym krwiakiem na skutek zamkniętych i otwartych urazów narządów miąższowych, e) z choroby ropne płuca i opłucna, f) ze stanami zapalnymi tkanki zaotrzewnowej na skutek ropnego zapalenia przynerczy, karbunkułu nerkowego, zapalenia przyokrężnicy, wyniszczającego zapalenia trzustki i innych; 2) limfogenne rozprzestrzenianie się zakażenia z narządów jamy brzusznej i tkanki zaotrzewnowej; 3) krwiopochodne rozprzestrzenianie się infekcji z różnych ognisk ropnych naczynia krwionośne na czyraczność, zapalenie kości i szpiku, ból gardła i inne; 4) często ropień podprzeponowy występuje w przypadku ran klatki piersiowej i jamy brzusznej, zwłaszcza ran postrzałowych.
Flora mikrobiologiczna ropnia podprzeponowego jest zróżnicowana.
Wnikanie infekcji do przestrzeni podprzeponowej ułatwia panujące w niej podciśnienie, powstałe w wyniku wypadnięcia oddechowego przepony.
Obraz kliniczny charakteryzuje się znacznym polimorfizmem. Jest to powiązane z inna lokalizacja wrzody, ich wielkość, obecność lub brak w nich gazów i często wynikają z objawów choroby lub powikłań, na skutek których rozwinął się ropień podprzeponowy.Stosowanie antybiotyków, zwłaszcza szeroki zasięg działania, dzięki którym wiele objawów ulega zatarciu, a przebieg często staje się nietypowy. W 90-95% przypadków ropień podprzeponowy zlokalizowany jest śródotrzewnowo, a według Wolfa (W. Wolf, 1975) stwierdza się lokalizację prawostronną w 70,1%, lewostronną - 26,5% i obustronną - u 3,4 % przypadków.
Pomimo różnorodności postaci i wariantów przebiegu ropnia podprzeponowego, w obrazie klinicznym dominują objawy ostrego lub podostrego stanu ropno-septycznego. W przypadku śródotrzewnowych prawostronnych owrzodzeń podprzeponowych po przebytym, zwykle niedawnym, ostra choroba narządach jamy brzusznej lub w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po operacjach jamy brzusznej występuje ogólne osłabienie, wzrost temperatury do 37-39°C, często z dreszczami i poceniem, tachykardia, wzrost leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, jak jak również hipoproteinemię i niedokrwistość pacjenta. Wielu pacjentów skarży się na bóle o różnym nasileniu i charakterze w dolnych partiach klatki piersiowej po prawej stronie, w plecach, w prawej połowie brzucha lub w prawym podżebrzu. Ból zwykle nasila się przy głębokim oddychaniu, kaszlu, kichaniu, a także podczas ruchu ciała. Czasami napromieniowuje się ból prawego barku, łopatki, obręczy barkowej i prawej połowy szyi. Częsty objaw to duszność i ból z głębokim wdechem z boku, ropień podprzeponowy, niektórzy pacjenci odczuwają suchy kaszel i ból podczas głębokiego oddychania (objaw Troyanova). Podczas badania pacjentów odnotowuje się wymuszoną pozycję półsiedzącą i bladość. skóra, czasami twardówka podskórna. Szczególnie przy dużych ropniach można zaobserwować wygładzenie przestrzeni międzyżebrowych w dolnej połowie klatki piersiowej, pogrubienie fałdu skórnego, pastowatość i rzadko przekrwienie po stronie dotkniętej chorobą.
Ropień podprzeponowy zaotrzewnowy etap początkowy różnią się niewyraźnym obrazem klinicznym i objawiają się tępym lub pulsującym bólem w okolicy lędźwiowej, często po prawej stronie, podniesiona temperatura(37-38°), leukocytoza i miejscowy ból w okolicy ropnia. Następnie pojawia się pieczenie lub obrzęk w okolicy lędźwiowej i w okolicy dolnych żeber, pogrubienie fałdu skórnego i rzadziej przekrwienie. Jednocześnie zwiększa się obraz ropnego zatrucia.
Diagnoza. W przypadku ropni przednich górnych często występuje opóźnienie w oddychaniu przedniej ściany brzucha, napięcie i ból w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza, co jest związane ze stanem zapalnym obszarów otrzewnej sąsiadujących z ropniem podprzeponowym. Palpacji żeber IX - XI po prawej stronie, szczególnie w obszarze ich zbiegu przy łuku żebrowym, towarzyszy ból (objaw Kryukova).
Wyniki badań przedmiotowych ropnia podprzeponowego w dużej mierze zależą od wielkości i umiejscowienia ropnia, a także od zmian w topografii sąsiadujących z nim narządów jamy klatki piersiowej i jamy brzusznej. W początkowej fazie i przy niewielkich nagromadzeniach ropy perkusja dostarcza niewiele informacji. Wraz ze wzrostem ropnia przepona przesuwa się w górę, a wątroba jest wypychana w dół, w wyniku czego górna granica przepony może unieść się po prawej stronie do poziomu żeber III-IV z przodu i uciskać płuco. W wielu przypadkach granice otępienia wątroby zwiększają się. W przypadku ropnia podprzeponowego prawostronnego, opukiwanie klatki piersiowej w pozycji siedzącej pacjenta często ujawnia przytępienie szmeru płucnego w jego dolnych partiach, którego granice przebiegają wzdłuż linii łukowej z wierzchołkiem położonym wzdłuż środkowoobojczykowego i przymostkowego linie. Ucisk tkanki płucnej w tej lokalizacji ropnia podprzeponowego obserwuje się głównie od przodu do tyłu i z boku ze względu na wysokie położenie kopuły przepony, dlatego też przy uderzeniu czasami można wykryć odcinek dźwięku płucnego w przerwie pomiędzy ropniem podprzeponowym po stronie bocznej a otępieniem serca po stronie środkowej (objaw Trivusa).
G. G. Yaure (1921) opisał objaw ropnia podprzeponowego, który polega na tym, że przy opukiwaniu jedną ręką powierzchnia tylna klatka piersiowa, druga ręka, zlokalizowana na ścianie brzucha, doświadcza szarpnięć w okolicy wątroby. Prawostronnemu ropniu podprzeponowemu zawierającemu gaz może w niektórych przypadkach towarzyszyć tzw. trójwarstwowość perkusyjna. Wyraźny dźwięk nad płucami przechodzi w dźwięk bębenkowy w miejscu lokalizacji gazu oraz w głuchy dźwięk nad ropniem i wątrobą (zjawisko Barlowa).
Zapalenie bębenka w obszarze przestrzeni półksiężycowej Traubego (patrz pełny zasób wiedzy: Przestrzeń Traubego) komplikuje rozpoznanie opukowe lewostronnego ropnia podprzeponowego, wykrywanego w większości przypadków jedynie przy dużych nagromadzeniach ropy.
Osłuchiwanie małego ropnia podprzeponowego nie daje wyników. Szczególnie słychać duży ropień, wysoką pozycję przepony, obecność współistniejącego zapalenia opłucnej, znaczny ucisk płuc, osłabione oddychanie pęcherzykowe, czasem z odcieniem oskrzeli, którego zwykle nie wykrywa się nad miejscem ropnia. po prawej stronie nad klatką piersiową. Kiedy pacjent trzęsie się w tym obszarze, czasami można usłyszeć dźwięk pluskania.
Badanie RTG w przypadku podejrzenia ropnia podprzeponowego obejmuje transiluminację i zdjęcie RTG przy ciele pacjenta w pozycji pionowej, a w razie potrzeby także na boku i na plecach (patrz pełna wiedza: Badanie polipozycyjne).
Zdjęcie rentgenowskie ropnia podprzeponowego składa się z obrazu samego ropnia, przemieszczenia sąsiadujących narządów oraz cech ostrego zapalenia przepony (patrz pełna wiedza: Przepona). W przypadku ropnia podprzeponowego pochodzenia urazowego mogą temu towarzyszyć rentgenowskie oznaki uszkodzenia klatki piersiowej i narządów jamy klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także cień ciał obcych.
Diagnostyka RTG jest najskuteczniejsza w przypadku ropnia podprzeponowego zawierającego gazy.W przypadku wykonywania fluoroskopii i radiografii w pozycji pionowej pacjenta (w ciężkim stanie pacjenta – w pozycji późniejszej) uwidacznia się jama o poziomym poziomie ciecz jest oznaczana pod kopułą membrany (ryc. 2). Kiedy zmienia się pozycja ciała pacjenta, płyn przemieszcza się do jamy, a jej poziom pozostaje poziomy i nieznacznie zmienia swoją wielkość, co odróżnia ropień podprzeponowy od gromadzenia się gazu i płynu w żołądku lub pętli jelitowej. Obrazy w różnych projekcjach umożliwiają wyjaśnienie wielkości jamy i topografii Ropień podprzeponowy Najczęściej zlokalizowany jest w prawej części śródotrzewnowej przestrzeni podprzeponowej, zajmując całą tę przestrzeń lub tylko jej przednią, tylną lub boczną Sekcje. Przy lokalizacji lewostronnej można rozróżnić ropień podprzeponowy okołośledzionowy od wrzodów powstałych powyżej lub poniżej lewego płata wątroby. W niektórych przypadkach obserwuje się nie jedną, ale dwie lub trzy ubytki (ryc. 3).
Ropień podprzeponowy prawostronny, niezawierający gazu, nie daje samodzielnego obrazu na zwykłych fotografiach, ropień lewostronny powoduje intensywne zaciemnienie, widoczne na tle gazów w żołądku i jelitach. Diagnostyka różnicowa ropnia podprzeponowego i ropnia wewnątrz klatki piersiowej proces patologiczny w takich przypadkach pomaga objaw deformacji i zepchnięcia sklepienia żołądka oraz lewego (śledzionowego) zgięcia okrężnicy. Dla większej pewności pacjent otrzymuje dwa lub trzy łyki wodnej zawiesiny siarczanu baru. Jeśli jednocześnie na sklepieniu żołądka zostanie wykryte wgłębienie, oznacza to, że naciek znajduje się pod przeponą. W przypadku ropnia podprzeponowego, który powstał na skutek niedomykalności szwów zespolenia po resekcji żołądka, czasami masa kontrastowa przedostaje się z żołądka do jamy ropnia podprzeponowego
Nowe możliwości w rozpoznawaniu ropnia podprzeponowego otwiera tomografia komputerowa (patrz pełna wiedza: Tomografia komputerowa), diagnostyka ultrasonograficzna (patrz pełna wiedza) i angiografia (patrz pełna wiedza). Tomogramy komputerowe pozwalają na bezpośredni obraz ropnia podprzeponowego, w tym przypadku ustala się dokładną lokalizację ropnia z uwzględnieniem rozróżnienia na ropień podprzeponowy śródotrzewnowy i pozaotrzewnowy, umiejscowiony pomiędzy warstwami więzadła wieńcowego lub powyżej górnego bieguna nerki. Aortografia (zobacz całość wiedzy) w połączeniu z celiakiografią (zobacz całość wiedzy) umożliwia określenie położenia i stanu tętnic przeponowych i wątrobowych. Wraz z danymi z badania ultrasonograficznego ułatwia to czasami trudne zadanie odróżnienia ropnia podprzeponowego od ropnia wątroby.
Ropień podprzeponowy według M. M. Vikkera (1946), V. I. Sobolewa (1952) ma ogromne znaczenie w diagnostyce rentgenowskiej i charakteryzuje się zespołem ostrego zapalenia przepony. Wyraża się to w deformacji i wysokim położeniu dotkniętej połowy przepony lub jej części, w ostrym osłabieniu, braku lub paradoksalnym charakterze jej ruchów podczas oddychania, w pogrubieniu i rozmyciu konturów przepony z powodu jej obrzęku i naciek zapalny. Zatoki żebrowo-przeponowe ulegają zmniejszeniu w wyniku infiltracji błonnika i wysięku reaktywnego. Z reguły towarzyszy temu niewielka niedodma i ogniska zrazikowego zapalenia płuc u podstawy płuc oraz wysięk w jama opłucnowa. Jednakże zespół ostrego zapalenia przepony z uszkodzeniem prawej połowy przepony może być spowodowany ropniem wątroby (patrz pełna wiedza). Dlatego dla ostatecznego wniosku bardzo ważne jest porównanie objawów klinicznych, podmiotowych i wyników badań RTG, radionuklidów i USG.
W przypadku ropnia podprzeponowego lokalizacji przyśrodkowej obserwuje się pogrubienie nóg przepony i zanik ich konturów. W przypadku zaotrzewnowego ropnia podprzeponowego nadnerczy na obrazach widać zamazane lub nieobecne zarysy górnego bieguna nerki, a przy dużym ropniu obserwuje się przemieszczenie nerki w dół.
W przypadku diagnostycznego nakłucia ropnia część chirurgów i radiologów uważa za wskazane zastąpienie części usuniętej ropy gazem lub wysokoatomowym trójjodowym środkiem kontrastowym. Daje to pełny obraz położenia i wielkości jamy ropnej i zwykle ułatwia diagnostyka różnicowa Ropień podprzeponowy z ropniem wątroby.
W rezultacie ropień podprzeponowy rana postrzałowa możliwy jest rozwój zewnętrznej przetoki ropnej (B.V. Petrovsky). W tym przypadku uciekają się do fistulografii (patrz pełny zasób wiedzy), aby zbadać kierunek i zasięg przewodu przetoki, zidentyfikować wycieki ropne, ustalić połączenie przetoki z jamą ropnia, ogniska zniszczenia w uszkodzonych kościach, z obcymi ciała.
Leczenie. Leczenie zachowawcze Ropień podprzeponowy wykonuje się zazwyczaj w przypadku wątpliwości co do rozpoznania lub w celu przygotowania przedoperacyjnego. Polega na przepisaniu terapii przeciwbakteryjnej i detoksykacyjnej oraz leczeniu choroby podstawowej, która była przyczyną ropnia podprzeponowego.Zdiagnozowany ropień podprzeponowy podlega obowiązkowemu otwarciu i drenażowi.
Dostępność chirurgiczna i charakter interwencji chirurgicznej w dużej mierze zależą od lokalizacji ropnia podprzeponowego i związanych z nim powikłań.
Dostęp przezopłucnowy po raz pierwszy opisał Roser w 1864 r. Polega on na torakotomii (patrz pełna wiedza) w obszarze projekcji ropnia, rozwarstwienia przepony, otwarcia i drenażu.Ropień podprzeponowy Metoda jest dość prosta, ale w wyniku zakażenia jamy opłucnej często pojawia się ropniak, silnie płynący.
Aby zapobiec tym powikłaniom, F. Trendelenburg (1885) opracował następującą metodę. Wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra X po stronie pomiędzy linią pachową tylną i przednią po prawej stronie lub z tyłu pomiędzy linią pachową przykręgową a linią pachową środkową, w zależności od umiejscowienia ropnia podprzeponowego, a następnie jego resekcję podokostnową (ryc. 4). Po dokładnym wypreparowaniu okostnej, bez otwierania opłucnej, przyszywa się ją do przepony szwami ciągłymi w formie owalu w celu odizolowania jamy opłucnej. Ropień podprzeponowy otwiera się poprzez podłużne nacięcie pomiędzy szwami przechodzącymi przez opłucną i przeponę.
Wielu chirurgów preferuje dostęp pozaopłucnowy opracowany przez A.V. Mielnikowa w 1921 roku. Dostęp ten polega na odsłonięciu przepony i otwarciu ropnia podprzeponowego przez tzw. przestrzeń przyopłucnową po przemieszczeniu zatoki żebrowo-przeponowej w górę, w wyniku czego Jama opłucnej pozostaje nienaruszona. Nacięcie skóry planuje się w zależności od umiejscowienia ropnia podprzeponowego w przedniej lub tylnej części przestrzeni podprzeponowej i rozciąga się na 2-3 palce poprzeczne powyżej krawędzi łuku żebrowego. Po podokostnowej resekcji jednego lub dwóch żeber (najczęściej IX - X) na kilka centymetrów, okostną preparuje się i oddziela od zatoki opłucnej, która jest oddzielona od zatoki opłucnej. ściana klatki piersiowej i ruszaj w górę. Wzdłuż rany przeponę wycina się do otrzewnej ściennej i ostrożnie odrywa. Krawędź czaszkową przeciętej przepony przyszywa się do mięśni ściany klatki piersiowej wzdłuż górnego obwodu rany (ryc. 5).
Pozaopłucnowa i pozaotrzewnowa metoda otwierania ropnia podprzeponowego obejmuje dostęp zaotrzewnowy, który jest częściej stosowany w przypadku ropni tylno-górnych prawostronnych. Operacja ta opiera się na fakcie, że zatoka opłucnowa po prawej prawie nigdy nie schodzi poniżej wyrostka kolczystego pierwszego kręgu lędźwiowego. Operację wykonuje się, gdy pacjent znajduje się na lewym boku. Nacięcie wykonuje się wzdłuż żebra XII z resekcją podokostnową. Poprzeczne nacięcie na poziomie wyrostka kolczystego pierwszego kręgu lędźwiowego służy do rozpreparowania tylnej warstwy okostnej, przylegających mięśni międzyżebrowych i zębatych tylnych oraz odsłonięcia przepony w pobliżu jej przyczepu. Tę ostatnią otwiera się, odrywa się otrzewną pokrywającą dolną powierzchnię przepony, stwierdza się ropień podprzeponowy (ryc. 6) i otwiera się go.
Aby otworzyć prawy przedni górny ropień podprzeponowy, większość chirurgów stosuje bardzo wygodny dostęp pozaotrzewnowy podżebrowy (ryc. 7), zaproponowany przez P. Clairmonta w 1946 r. Nacięcie jest równoległe i bezpośrednio poniżej łuku żebrowego. Warstwy mięśniowe rozcięgna przedniej ściany brzucha wycina się warstwa po warstwie do otrzewnej ściennej, którą na tępo oddziela się od wewnętrznej powierzchni przepony do ropnia podprzeponowego, który otwiera się i drenuje.
Śmiertelność z ropniem podprzeponowym zależy od charakteru choroby podstawowej, lokalizacji ropnia, wieku pacjenta, chorób współistniejących, czasu trwania choroby, terminowości rozpoznania i czasu interwencji chirurgicznej. Według Wanga i Wilsona (S. Wang, S. Wilson, 1977) śmiertelność z powodu ropnia podprzeponowego powstałego po operacjach ratunkowych wynosiła 35%, po operacjach planowych – 26%, a śmiertelność ogólna – 31%.
Klinika, diagnostyka i leczenie ropnia podprzeponowego u dzieci nie różnią się od postępowania w przypadku ropnia podprzeponowego u dorosłych.
Czy jesteś kategorycznie niezadowolony z perspektywy zniknięcia z tego świata na zawsze? Nie chcesz dokończyć swojego ścieżka życia w postaci obrzydliwej, gnijącej masy organicznej, pożeranej przez rojące się w niej robaki grobowe? Chcesz wrócić do młodości i żyć innym życiem? Zacznij od początku? Naprawić popełnione błędy? Spełnić niespełnione marzenia? Śledź ten link:
Ropień podprzeponowy
Ropień podprzeponowy(łac. ropień podprzeponowy; synonimy: ropień podprzeponowy, ropień podprzeponowy) - nagromadzenie ropy pod przeponą (w przestrzeni podprzeponowej).
Najczęściej występuje jako powikłanie ostre choroby zapalne narządy jamy brzusznej, w szczególności: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja pustego narządu, zapalenie otrzewnej.
Obraz kliniczny
Ropnie podprzeponowe charakteryzują się polimorficznym obrazem klinicznym. To zależy od:
- lokalizacja ropnia,
- jego rozmiar,
- obecność gazu w jamie ropnia,
- objawy choroby, w przebiegu której wystąpił ropień podprzeponowy,
- stosowanie antybiotyków (na tle którego wiele objawów często zostaje usuniętych, a przebieg staje się nietypowy).
Śródotrzewnową lokalizację ropnia podprzeponowego obserwuje się w 90–95% przypadków. Według W. Wolfa (1975) w 70,1% przypadków ropnie lokalizowały się w prawej części śródotrzewnowej przestrzeni podprzeponowej, w 26,5% w części lewej, a w 3,4% przypadków lokalizowano obustronnie. zauważony.
Przeważają objawy ostrego lub podostrego procesu ropno-septycznego; w szczególności możliwa jest wysoka gorączka z dreszczami, odpowiednia lokalizacja bólu. Możliwe jest wykrycie wysięku współczulnego w jamie opłucnej po odpowiedniej stronie.
Diagnostyka
Oprócz obrazu klinicznego i zmian parametrów laboratoryjnych charakterystycznych dla stanu zapalnego, badania obrazowe mają wartość diagnostyczną. Bardzo metoda informacyjna to tomografia komputerowa obszaru przepony, ponieważ ta metoda pozwala jednoznacznie określić cechy anatomiczne lokalizację ropnia i wybrać właściwy dostęp. USG pozwala zidentyfikować płynną zawartość jamy ropnia. Na badanie rentgenowskie zwróć uwagę na ograniczoną ruchomość przepony po odpowiedniej stronie, wysięk w odpowiedniej zatoce opłucnej.
Leczenie
Leczenie zachowawcze (przepisywanie antybiotyków, terapia detoksykacyjna, leczenie choroby będącej przyczyną ropnia) przeprowadza się albo w przypadku wątpliwości co do rozpoznania, albo jako przygotowanie przedoperacyjne. Po pewnym rozpoznaniu należy otworzyć i drenować ropień podprzeponowy. Sposób otwarcia ropnia zależy w dużej mierze od jego lokalizacji i obecności powikłań.
Ekstrawaganckie podejścia
Jeśli to możliwe, optymalnym wyborem jest dostęp zewnątrzsurowiczy (tj. dostęp pozaopłucnowy i pozaotrzewnowy). Według wielu autorów (opublikowanych w pracach z lat 1938–1955) śmiertelność przy dostępie pozasurowiczym wahała się od 11 do 20,8%, a przy dostępie przezskórnym (czyli przezopłucnowym lub przezotrzewnowym) - od 25 do 35,8%.
Dostęp przedni pozasurowiczy podżebrowy
Dostęp podżebrowy przedni pozaotrzewnowy zaproponował P. Clairmont i służy do otwierania ropni podprzeponowych przednio-górnych, prawostronnych. W tym podejściu nacięcie wykonuje się tuż pod łukiem żebrowym, równolegle do niego, zaczynając od bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha, na szerokość umożliwiającą wprowadzenie ramienia. Tkankę rozcina się warstwa po warstwie do otrzewnej ściennej, po czym na tępo odrywa się ją od wewnętrznej powierzchni przepony w poszukiwaniu ropnia. Ropień charakteryzuje się gęstą ścianą; Po wykryciu zostaje on otwarty i opróżniony.
Podejścia przezopłucnowe
Podejścia przezotrzewnowe
Przezskórny drenaż nakłucia pod kontrolą wizualizacyjną
Notatki
Fundacja Wikimedia. 2010.
Zobacz, co oznacza „ropień podprzeponowy” w innych słownikach:
Nagromadzenie ropy, często z gazem, pod niedrożnością jamy brzusznej (patrz Niedrożność jamy brzusznej) (przepona); powikłania ostrych chorób zapalnych narządów jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforowany wrzód żołądka lub... ...
ICD 9 682,9… Wikipedia
Lub ropień, ogniskowe ropne zapalenie, które charakteryzuje się tworzeniem się jamy wypełnionej ropą, składającej się głównie z białych krwinek (leukocytów), surowicy krwi i resztek zniszczonej tkanki. Jest jednak mniej... Encyklopedia Colliera
Bakteryjny ropień wątroby- Miód Ropień bakteryjny wątroby to ropień wątroby, który rozwija się w wyniku ropne zapalenie. Etiologia i patogeneza Zawsze choroba wtórna. Rosnąca infekcja dróg żółciowych, ropne zapalenie dróg żółciowych Kamica żółciowa Rak pozawątrobowy... ... Katalog chorób
ROJN PŁUCA- Miód Ropień płuca to ropień zlokalizowany w miąższu płuc. Dzieli się na ostre i przewlekłe (czas trwania dłuższy niż 2 miesiące). Lokalizacja: najczęściej tylny odcinek płata górnego (S2), górny odcinek płata dolnego (S6). Etiologia Kontakt... ... Katalog chorób
ROPIEC MIĘDZYJELISTYCZNY- Miód Ropień międzyjelitowy to ropień jamy brzusznej, zlokalizowany pomiędzy pętlami jelitowymi, krezką, ścianą jamy brzusznej i siecią. Często ropień międzyjelitowy łączy się z ropniem miednicy. Obraz kliniczny Tępy ból brzucha, niewyraźny... ... Katalog chorób
Ropień podprzeponowy- Miód Ropień półprzeponowy to ropień zlokalizowany w jamie otrzewnej pod przeponą (zwykle po prawej stronie) i powstający jako powikłanie ostrych chorób zapalnych, urazów lub interwencje chirurgiczne na narządach jamy brzusznej. Czynniki ryzyka … Katalog chorób
- (łac. ropień abscessus) ograniczone ropne zapalenie tkanek z ich topnieniem i tworzeniem ropnej jamy. Może rozwijać się w tkance podskórnej, mięśniach, kościach itp., a także w narządach (wątroba, płuca, śledziona, mózg itp.) lub... ... Wielka encyklopedia radziecka
- (a. subdiaphragmaticus) A.. zlokalizowane w przestrzeni podprzeponowej jamy brzusznej; jest z reguły powikłaniem ropnych procesów zapalnych narządów jamy brzusznej... Duży słownik medyczny
Nagromadzenie ropy w przestrzeni pod przeponą, najczęściej z prawa strona pomiędzy wątrobą a przeponą. Przyczyną ropnia podprzeponowego może być infekcja pooperacyjna (szczególnie po operacjach żołądka lub jelit)... ... Terminy medyczne
Do ropni podprzeponowych zalicza się ropnie zlokalizowane pomiędzy przeponą a krezką okrężnicy, zarówno stykające się z przeponą, jak i zlokalizowane pod wątrobą, gdyż ich etiologia i patogeneza jest wspólna, a w niektórych przypadkach występują jednocześnie.
Ropień podprzeponowy występuje po prawej stronie 7 razy częściej niż po lewej stronie.
Etiologia
Przyczyną ropni podprzeponowych są przede wszystkim powikłania ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej: perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, ostre niszczące zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, a także uszkodzenie szwów kikuta dwunastnicy lub jego uszkodzenie na skutek urazów, ropnie. krwiak na skutek uszkodzenia wątroby, ropne zapalenie opłucnej itd.
Klinika i diagnoza.
Ropowi podprzeponowemu zawsze towarzyszy ciężki przebieg przebieg kliniczny. Temperatura ciała wzrasta do 38 - 39° i towarzyszą jej dreszcze, nasilają się objawy zatrucia, pogarsza się stan ogólny, wzrasta leukocytoza wraz z przesunięciem formuły w lewo. W tym przypadku często obserwuje się ból w dolnych partiach klatki piersiowej, często promieniujący do prawej łopatki i barku, ucisk na żebra 9-11 powoduje silny ból.
Fluoroskopia ujawnia ograniczoną ruchomość przepony, czasami jej wysokie położenie. Często wysięk wykrywa się w jamie opłucnej, co można błędnie interpretować jako zapalenie opłucnej. Często ropień zawiera gaz, który można wykryć za pomocą badania rentgenowskiego (w wyniku odbicia zwierciadlanego).
Leczenie.
W przypadku rozpoznania ropnia podprzeponowego należy go szeroko otworzyć i drenować. Nie można zwlekać z otwarciem ropnia, gdyż może on przebić się do jamy brzusznej i wywołać zapalenie otrzewnej. Ponadto długotrwała obecność ropnia powoduje zatrucie organizmu ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami.
Ropień należy otworzyć pozaotrzewnowo i w miarę możliwości pozaopłucnowo, aby zapobiec wystąpieniu zapalenia otrzewnej lub ropniaka opłucnej, które stanowią duże zagrożenie dla życia pacjenta.
Do otwarcia ropnia podprzeponowego stosuje się dostęp zależny od lokalizacji ropnia.
Ropień nadwątrobowy prawostronny tylno-górny otwiera się z dostępu tylnego (ale za pomocą Mielnikowa).
Pacjenta układa się na lewym boku z poduszką pod dolną częścią pleców. W znieczuleniu dotchawiczym (niebezpieczeństwo odmy prawostronnej) wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra XII o długości do 10 cm i wycina z zachowaniem okostnej. Na poziomie wyrostka kolczystego I kręgu lędźwiowego łożysko prawego XII żebra krzyżuje się bocznie. Na prawo od żebra znajdują się włókna mięśnia międzyżebrowego, a na lewo mięsień zębaty tylny dolny. Poniżej nich znajduje się część membrany, która jest skrzyżowana wzdłuż linii cięcia. Następnie w dolnym rogu rany widoczna jest powięź nerkowa, a w górnym rogu rany znajduje się pod nią wątroba. Ostrożnie przesuwając palec wskazujący w górę za nerką i wątrobą, oddziela się tylną otrzewną ścienną od wewnętrznej powierzchni przepony, a po badaniu palpacyjnym nakłuwa się, a następnie otwiera ropień. W ranę wprowadza się kleszcze, poszerza się otwór szczękami i usuwa zawartość ropnia. Do jamy ropnia wprowadza się dreny gumowe, ranę zszywa warstwowo, aż do usunięcia drenów.
Jeżeli ropień zlokalizowany jest od przodu, pomiędzy przeponą a wątrobą, do jego otwarcia stosuje się dostęp od przodu. Pacjenta układa się także na lewym boku z poduszką pod dolną częścią pleców. Nacięcie o długości do 10 cm wykonuje się 1,5 cm poniżej łuku żebrowego i równolegle do niego po prawej stronie do otrzewnej. Otrzewną nad wątrobą ostrożnie oddziela się tuperem od przepony do ropnia. Kiedy wyczujesz go palcem, ropień zostaje nakłuty, a po uzyskaniu ropy – zostaje otwarty. Zawartość usuwa się przez odsysanie, jamę przemywa się środkami antyseptycznymi, osusza gazikami i gumowymi rurkami drenażowymi, ranę zszywa się warstwami, aż do wystąpienia drenażu.
W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyki, najpierw o szerokim spektrum działania, a następnie uwzględniając wrażliwość flory bakteryjnej. Przeprowadź intensywną terapię detoksykującą i regenerującą
Ropień podprzeponowy to otorbiony zbiór ropy znajdujący się pomiędzy dolną powierzchnią przepony a górną powierzchnią wątroby (po prawej) lub sklepieniem żołądka i śledzioną (po lewej). Częściej występuje prawostronny ropień podprzeponowy. Źródłem ropnia podprzeponowego są ogniska ropnego zapalenia narządów jamy brzusznej (wrzody perforowane i dwunastnicy, stany zapalne dróg żółciowych i trzustki, ropień wątroby, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, czerwonka amebowa, ropiejąca torbiel echinokokowa), czasami płuca i. Przyczyna powstania ropnia podprzeponowego może być również otwarta i zamknięta kontuzja rany brzucha i klatki piersiowej i jamy brzusznej. Najczęściej ropień podprzeponowy zlokalizowany jest dootrzewnowo.
Obraz kliniczny ropnia podprzeponowego jest często zamazany, ponieważ zwykle pojawia się na tle poważnej choroby. Najbardziej typowymi objawami są długotrwała gorączka, dreszcze, apetyt, osłabienie i depresja psychiczna. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję półsiedzącą. Oddychanie jest delikatne. Z brzuchem, napięciem mięśni i bólem w prawym podżebrzu, ze zwiększeniem granic wątroby. We krwi leukocytoza, przyspieszenie. W cięższych przypadkach objawami ropnia podprzeponowego są ból w prawym podżebrzu, nasilający się przy głębokim oddychaniu, kaszel, nagłe ruchy, promieniujący do obręczy barkowej, prawego obojczyka, łopatki, gorączka, leukocytoza. z ropniem podprzeponowym odgrywa decydującą rolę (kopuła przepony jest uniesiona, nieruchoma, pod nią znajduje się gaz i poziomy poziom cieczy).
Powikłania ropnia podprzeponowego: reaktywny, przedostawanie się ropy do jamy opłucnej lub jamy brzusznej, do osierdzia. poważny, bez operacji zwykle kończy się śmiercią.
Główną metodą leczenia ropnia podprzeponowego jest operacja. Nakłucie diagnostyczne dopuszczalne jest tylko w takim przypadku, aby po pobraniu ropy z przestrzeni podprzeponowej można było od razu przystąpić do operacji. Dostęp do ropnia podprzeponowego przez klatkę piersiową jest przezopłucnowy i zewnątrzopłucnowy. Po opróżnieniu ropnia należy opróżnić jamę i wprowadzić tampony z maścią Wiszniewskiego oraz drenaż gumowy. Tampony wymienia się po raz pierwszy w 5-7 dniu.
W okresie pooperacyjnym wskazane jest stosowanie antybiotyków, witamin, kontrola klatki piersiowej i jamy brzusznej. Konieczna jest zmiana opatrunków, które mogą z tego powodu zamoknąć ropna wydzielina oraz pielęgnacja skóry: smarowanie sterylną wazeliną, pastą Lassara.
Ropień podprzeponowy (ropień podprzeponowy) to ograniczone nagromadzenie ropy w przestrzeni podprzeponowej pomiędzy przeponą a narządami przylegającymi do jej dolnej powierzchni, głównie wątrobą po prawej stronie, żołądkiem i śledzioną po lewej stronie.
Przestrzeń podprzeponowa nad wątrobą jest podzielona przez więzadło zawieszające wątroby (lig. suspensorium hepatis) na odizolowane od siebie większą prawą i mniejszą lewą połowę.
Więzadło wieńcowe wątroby (lig. coronarium hepatis) ogranicza szczelinę podprzeponową od tyłu, a dwa więzadła trójkątne (lig. triaagulare dext. et sin.) - z boków. Zwykle pod lewą kopułą przepony znajduje się również szczelina pomiędzy przeponą a żołądkiem i śledzioną przylegającą do jej dolnej powierzchni. Szczeliny te łączą się z jamą brzuszną, zasadniczo stanowiąc jej część; i tylko podczas procesu zapalnego w pewnym obszarze przestrzeni podprzeponowej powstają bardzo wcześnie zrosty, dzięki czemu obszar zapalenia jest szybko oddzielany od wolnej jamy brzusznej. Opisane obszary przestrzeni podprzeponowej nie komunikują się ze sobą, dlatego proces ropny w jednym z nich zwykle nie rozprzestrzenia się na pozostałe.
Wyróżnia się następujące lokalizacje ropnia podprzeponowego: prawy górny przedni; prawy nad-tylny; lewy górny tylny. Ponadto identyfikuje się pozawątrobowe ropnie podprzeponowe. W górnym piętrze jamy brzusznej powyżej okrężnicy poprzecznej i krezki okrężnicy: prawa dolna wątroba; lewy dolny przedni (przedżołądkowy); lewy dolno-tylny (zażołądkowy). Ropień podprzeponowy rozwija się głównie w prawej przestrzeni podprzeponowej, przy czym około połowa wszystkich ropni zlokalizowana jest w prawej górnej przestrzeni nadprzeponowej. Wyjaśnia to fakt, że podczas procesu zapalnego w jednym z narządów jamy brzusznej, limfa, a wraz z nią infekcja, pędzą do centrum ścięgna przeponowego i przede wszystkim zakażona jest prawa przestrzeń podprzeponowa.
Ropień podprzeponowy obserwuje się najczęściej w wieku 30-50 lat, 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jednak ropień podprzeponowy może rozwinąć się w dzieciństwie i starszym wieku, ale znacznie rzadziej.
Ropień podprzeponowy z reguły jest powikłaniem procesów zapalnych w narządach jamy brzusznej: perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ciężkie formy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie dróg żółciowych. Rzadziej rozwija się ropień podprzeponowy z zapaleniem paranerek, a jeszcze rzadziej z ogólnymi procesami ropnymi i ropomicą. Wreszcie ropień podprzeponowy może rozwinąć się w wyniku pęknięcia ropnia wewnątrzwątrobowego, z uszkodzeniem wątroby lub po urazach klatki piersiowej i jamy brzusznej.
