Chirurginės intervencijos paeiliui ir ankstyvam po gimdymo apima:
- rankiniu būdu atskirti placentą ir paskirstyti placentą;
- rankinis gimdos ertmės sienų tyrimas;
- ašarų susiuvimas minkštuose gimdymo kanalo audiniuose (gimdos kaklelyje, makštyje, vulvoje), tarpvietėje (perineorrhaphy);
- gimdymo po gimdymo kuretetacija.
OPERACIJOS PASKUTINIU LAIKU
Rankinis placentos pašalinimas ir placentos atskyrimas
Rankinis placentos atskyrimas yra akušerinė operacija, kurią sudaro placentos atskyrimas nuo gimdos sienelių ranka, įkišta į gimdos ertmę, po kurios pašalinama placenta.
Indikacijos:
Dalinis arba visiškas tvirtas placentos pritvirtinimas. Normaliam gimdymo laikotarpiui būdingas placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių ir placentos išstūmimas per pirmąsias 10–15 minučių po vaiko gimimo. Jei per 30 minučių po vaiko gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių (su daliniu ar visišku tankiu placentos pritvirtinimu), nurodomas rankinis placentos atskyrimas ir placentos atskyrimas.
Tankus placentos prisitvirtinimo modelis gali atsirasti jai augant. Tačiau, nesant duomenų apie augimą gimdymo stadijoje, šią diagnozę galima nustatyti tik atliekant rankinį placentos pašalinimą. Kai kuriais atvejais, paprastai naudojant gimdos kontraceptikus arba grubiai palpuojant gimdą prieš gimstant placentai, atskirtas gimdymas yra įspaudžiamas gimdos kaklelyje, o tai gali imituoti neatsiskyrusios placentos vaizdą.
Skausmo malšinimo būdai
Intraveninė arba inhaliacinė nejautra, esant kateteriui, sumontuotam skausmo malšinimo metu gimdos epidurinėje erdvėje - išplėstinė regioninė dalis.
Operacijos technika
Moters padėtis ant operacinio stalo (gimdymo lovos) atitinka padėtį atliekant makšties operacijas - ant nugaros kojos sulenktos klubo ir kelio sąnariuose ir pritvirtintos kojų atramose.
Akušerė atlieka antiseptinį moters išorinių lytinių organų gydymą. Moters šlapimo pūslė turi būti ištuštinta kateteriu. Chirurgas atlieka antiseptinį rankų gydymą pagal pasiruošimo pilvo operacijai principą ir užsimauna sterilias ilgas chirurgines pirštines. Kairiąja ranka jis atstumia moters labiajį ir kūgiškai sulankstytas („akušerio ranka“), dešinė ranka patenka į gimdos ertmę. Kairia ranka pritvirtinkite jos dugną iš išorės per sterilų vystyklą. Virkštelė yra atskaitos taškas, padedantis surasti placentą. Pasiekęs virkštelės įdėjimo vietą, gydytojas nustato placentos kraštą ir pjūklelio judesiais atskiria jį nuo gimdos sienos. Tada kaire ranka užtraukiant virkštelę paskirstoma placenta. Dešinė ranka lieka gimdos ertmėje, kad būtų galima kontroliuoti jos sienas. Ypatingas dėmesys skiriamas placentos vietai, kurios paviršius yra šiurkštus dėl likusių nuospaudų spuoguotajame decidua sluoksnyje. Kontrolinio tyrimo metu būtina nustatyti sienelių vientisumą ir nenutrūkstamų placentos dalių bei membranų, kurios turi būti pašalintos, operaciją užbaigia švelnus išorinis-vidinis gimdos masažas, atsižvelgiant į pakartotinį kontracepcijos vaisto skyrimą.
Placento užaugimo atveju bandymas ją atskirti rankiniu būdu yra neveiksmingas. Placentinis audinys lūžta ir neatsiskiria nuo gimdos sienos, atsiranda gausus kraujavimas, kuris gali greitai paskatinti hemoraginį šoką. Atsižvelgiant į tai, įtarus placentos užaugimą, nurodoma laparotomija ir histerektomija.
Kai kuriais atvejais, jei yra tinkamų galimybių (aukštos kvalifikacijos patyręs personalas, kraujo pakartotinio įpylimo galimybė, neatidėliotinas apipavidalinimas ar laikinas vidinių akies arterijų balionų tamponažas arba gimdos arterijų embolizacija), jei nėra masinio kraujavimo ir dalinio placentos užaugimo mažame plote, galima naudoti organus konservuojančius gydymo metodus (paveiktos srities ekscizija). gimdos sienelės miometrija ir plastika).
Rankinis gimdos ertmės sienų tyrimas
Rankinis gimdos tyrimas yra akušerinė operacija, kurią sudaro gimdos sienelių patikrinimas ranka, įkišta į jos ertmę.
Indikacijos:
Placentos ar membranų defektas (placentos dalių susilaikymas gimdoje).
Kraujavimas iš gimdos pogimdyminiu laikotarpiu (dažniausiai hipotoninis kraujavimas, retai - gimdos plyšimas).
Gimdos vientisumo kontrolė po chirurginių intervencijų, gimdymas su randu ant gimdos, III laipsnio gimdos kaklelio plyšimas, gimdos apsigimimai (dviskiemenė gimda, balno gimda, pertvara gimdoje ir kt.).
Dalių vėlavimas nustatomas tiriant išsiskyrusią placentą ir aptikus audinio, membranų defektą ar papildomos skilties nebuvimą. Placentos audinio defektas nustatomas tiriant motinos placentos paviršių, ištiesintą ant plokščio paviršiaus. Papildomosios skilties vėlavimą rodo pažeisto indo identifikavimas palei placentos kraštą arba tarp membranų. Vaisių membranų vientisumas nustatomas po jų išsiplėtimo, dėl kurio reikia pakelti placentą. Kraujavimas iš gimdos ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažniausiai atsiranda dėl hipotenzijos, pasireiškiančios dideliu dydžiu, suglebimu ir tinkamo masažo susitraukimo nebuvimu.
Skausmo malšinimo būdai
Intraveninė, inhaliacinė ar ilgalaikė nejautra.
Operacijos technika
Gimdos ertmės sienelių neautomatinio ištyrimo technika pradiniuose etapuose atitinka placentos atskyrimo ir placentos paskirstymo techniką. Placentos vieta nustatoma rankomis, o jei aptinkamas placentos audinys, randami membranų likučiai ir kraujo krešuliai, jie pašalinami. Atidžiai patikrinkite gimdos kampų plotą. Operacija baigiasi švelniu išoriniu-vidiniu gimdos masažu, atsižvelgiant į pakartotinį redukuojančiojo vaisto skyrimą.
Rankinis gimdos sienelių tyrimas atliekant kraujavimą po gimdymo turi dvi užduotis: diagnostinę ir terapinę. Diagnostikos užduotis yra peržiūrėti gimdos sieneles, nustatant jų vientisumą ir atpažįstant uždelstą placentos lobulą. Terapinė užduotis yra stimuliuoti gimdos neuromuskulinį aparatą švelniu išoriniu-vidiniu gimdos masažu, atsižvelgiant į pakartotinį redukuojančių vaistų skyrimą. Jei aptinkamas gimdos sienos plyšimas, jiems atliekama laparotomija, po to atstatomas sienos vientisumas arba atliekama histerektomija (atsižvelgiant į klinikinę situaciją). Jei randami placentos audinio liekanos, jie pašalinami.
OPERACINĖS intervencijos pogimdyminiu laikotarpiu
Pogimdyminis laikotarpis prasideda nuo placentos gimimo ir trunka 6–8 savaites. Pogimdyminis laikotarpis yra padalijamas į ankstyvą (per 2 valandas po gimdymo) ir vėlyvą. Vakarų literatūroje ankstyvasis gimdymas apima pirmąsias 24 valandas po gimdymo.
Indikacijos:
Operacijos indikacijos ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra šios:
- tarpvietės plyšimas ar įpjovimas;
- makšties sienų plyšimas;
- gimdos kaklelio plyšimas;
- vulvos plyšimas;
- vulvos ir makšties hematomų susidarymas;
- gimdos eversija (aptarta atitinkamame skyriuje).
Plyšęs gimdos kaklelis
Atsižvelgiant į gimdos kaklelio plyšimų gylį, yra trys šios komplikacijos sunkumo laipsniai:
- I laipsnis - pertraukos ne ilgesnės kaip 2 cm;
- II laipsnis - ašaros, kurių ilgis viršija 2 cm, bet nepasiekia makšties išvaržos;
- III laipsnis - gilūs gimdos kaklelio plyšimai, pasiekiant makšties skliautus arba pereinant į ją.
Skausmo malšinimo būdai
Gimdos kaklelio vientisumui atkurti I ir II laipsnių plyšimas paprastai nereikia anestezijos. Esant III laipsnio plyšimui, nurodomas skausmo malšinimas (trumpalaikė anestezija į veną arba epidurinė analgezija).
Operacijos technika
Siuvimo technika nėra labai sunki. Išskleiskite gimdos kaklelio makšties dalį plačiais ilgais veidrodžiais ir atsargiai suimkite priekines ir užpakalines gimdos lūpas aptvertomis spaustukais, nustatykite gimdos kaklelio plyšimo sunkumą ir tada pradėkite ją atstatyti. Esant III laipsnio gimdos kaklelio plyšimui, prieš susiuvant, atliekamas apatinio gimdos segmento kontrolinis rankinis tyrimas, siekiant išaiškinti jo vientisumą.
Atskiros siūlės su absorbuojamąja, geriau sintetiniu (Vicryl Rapid, Safil Rapid) medžiaga, naudojamos plyšimo kampu išorinės ryklės link. Pirmasis raištis (laikinas) taikomas šiek tiek virš lūžio. Tai leidžia gydytojui lengvai, nepažeidžiant jau pažeisto gimdos kaklelio, prireikus jį nuleisti ir užkirsti kelią kraujavimui iš kraujagyslės, neužfiksuotos siūlės žaizdos kampe. Tam, kad susiuvę kaklo kraštai susiuvami, teisingai priliptų vienas prie kito, adata įšvirkščiama tiesiai į kraštą, o injekcija atliekama, atsitraukiant nuo jos 0,5 cm. Einant į priešingą tarpo kraštą, adata įšvirkščiama, atsitraukiant nuo jos 0,5 cm, ir pradūriama. tiesiai ant krašto. Gimdos kakleliui gyjant, siūlų linija yra plonas, lygus, beveik nepastebimas randas.
Makšties sienos plyšimas
Makštį galima pažeisti bet kurioje jos dalyje (apatinėje, vidurinėje, viršutinėje trečdalio dalyse) arba visoje. Apatinė makšties dalis dažnai plyšta tuo pačiu metu kaip ir tarpvietė. Vidurinės makšties dalies plyšimai, kaip mažiau fiksuoti ir labiau išplėsti, yra reti. Viršutiniame trečdalyje ašaros paprastai tęsiasi iki ašarų. Makšties ašaros paprastai eina išilgai, rečiau - skersine kryptimi, jos taip pat gali būti išilginės, pradedančios nuo fornix, derinys su perėjimu įstrižai į šoninę sieną ir tada skersine kryptimi į liemenį apatiniame makšties trečdalyje. Kartais pertraukos gana giliai įsiskverbia į pilvaplėvės audinį; retais atvejais jie pereina į tiesiosios žarnos sienelę.
Skausmo malšinimo būdai
Makšties vientisumui atkurti nedideliu plyšimu kartais nereikia anestezijos ar pakankamos vietinės anestezijos naudojant 0,5% novokaino ar 1–2% lidokaino tirpalą, taip pat galite naudoti lidokainą - purškite 10%. Patartina skirti epidurinį skausmą, jei kateteris įterptas gimdant. III laipsnio plyšimui reikia skausmo malšinimo (trumpalaikė anestezija į veną arba epidurinė anestezija).
Operacijos technika
Operacija susideda iš atskirų pertraukiamų siūlų su absorbuojama medžiaga uždėjimo ant žaizdos naudojant makšties spuogus. Jei nėra asistento, padedančio atskleisti ir susiūti makšties ašaras, galite jį atidaryti dviem kairės rankos pirštais (rodyklė ir vidurys). Kai žaizda susiuvama makšties gilumoje, pirštai, ją plečiant, pamažu ištraukiami. Susiūti sunku kartais, todėl būtina pasirinkti tinkamą adatos dydį ir sriegio ilgį, kad būtų užtikrintas saugus makšties uždarymas giliomis, aukštai esančiomis ašaromis. Siuvant makšties užpakalinę sienelę, reikia vengti tiesiosios žarnos punkcijos. Jei įtariama tiesiosios žarnos susiuvimas, reikia atlikti tiesiosios žarnos tyrimą. Kai žarnos sienelėje randama siūlė, keičiamos pirštinės ir šis siūlas pašalinamas iš makšties šono.
Dažnai pastebimi vulvos ir makšties priekinės dalies pažeidimai gimdymo metu, ypač pradiniame skyriuje. Su įtrūkimais ir lengvomis ašaromis šioje srityje paprastai simptomai nepastebimi ir gydytojo intervencija nereikalinga. Jei reikia susiūti, naudojama vietinė anestezija (novokainas, lidokainas ar epidurinis - jei išsaugomas gimdymo metu įdėtas epidurinis kateteris).
Operacijos technika
Esant giliems klitorio ašaroms, rekomenduojama į šlaplę įkišti metalinį kateterį ir operacijos metu palikti jį įjungtą, kad būtų išvengta susiuvimo ir vėlesnio šlaplės užkimšimo ar deformacijos. Tada atliekama vietinė anestezija, švirkščiant audinius novokaino ar lidokaino tirpalu, galite naudoti epidurinę anesteziją per kateterį, įvestą gimdant. Po anestezijos su atskiru pertrauktu ar ištisiniu paviršiniu (galbūt neužfiksuojant apatinius audinius) siūlu su absorbuojama siūle medžiaga atkuriamas audinių vientisumas.
Vulvarinės ir makšties hematomos
Hematoma - kraujavimas dėl kraujagyslių plyšimo audinyje, esančiame žemiau ir virš pagrindinio dubens raumens (levator išangės) ir jo fascijos. Dažniau hematoma atsiranda žemiau fascijos ir plinta į vulvą ir sėdmenis, rečiau - virš fascijos ir plinta retroperitoniškai išilgai perovaginalinio audinio (sunkiais atvejais - iki perirenalinės srities).
Reikšmingų hematomų simptomai yra skausmas ir slėgio jausmas lokalizacijos vietoje (tenesmas su tiesiosios žarnos suspaudimu), taip pat bendroji anemija (esant didelei hematomai). Tiriant puerperas, nustatoma į naviką panaši mėlynos-violetinės spalvos formacija, išsikišusi į išorę link vulvos arba įėjimo į makštį liumeną. Palpuojant hematomą, pastebimas jos svyravimas. Kai hematoma plinta į parametrinį audinį, atliekant makšties apžiūrą, gimda nustumiama į šoną, o tarp jos ir dubens sienelės nustatomas nejudrus ir skausmingas į naviką panašus formavimasis. Esant tokiai situacijai, sunku atskirti hematomą nuo nepilno gimdos plyšimo apatiniame segmente. Skubus chirurginis gydymas yra būtinas greitai padidėjus hematomos dydžiui su anemijos požymiais, taip pat hematomos atvejais, kai yra gausus išorinis kraujavimas.
Skausmo malšinimo būdai
Operacija atliekama taikant bendrą anesteziją arba epidurinę anesteziją. Operacijos technika
Operacija susideda iš šių etapų:
- audinių pjūvis virš hematomos;
- kraujo krešulių pašalinimas;
- kraujavimo indų sujungimas arba susiuvimas 8 formos siūlais su absorbuojama siūlių medžiaga;
- kartais uždarymas nutekėjus hematomos ertmei.
Esant plataus gimdos raiščio hematomai, atliekama laparotomija; tarp apvaliosios gimdos raiščio ir pilvo-dubens raiščio atidaromas pilvaplėvė, pašalinama hematoma, o pažeistose kraujagyslėse užtepama raiščių. Jei nėra gimdos plyšimo, tai čia ir baigiasi operacija. Esant mažiems hematomų dydžiams ir jų lokalizacijai vulvos ar makšties sienelėje, parodoma instrumentinė anga (atliekant vietinę nejautrą), ištuštinimas ir susiuvimas X arba Z formos siūlais.
Tarpvietės ašaros
Tarpvietės plyšimas yra dažnesnis pradiniame auglyje. Atskirkite spontanišką ir žiaurų tarpvietės plyšimą, o pagal sunkumą yra trys jo laipsniai:
- I laipsnis - sutrinka makšties užpakalinio sukibimo su oda ir poodiniais riebalų sluoksniais vientisumas;
- II laipsnis - be odos ir poodinio riebalų sluoksnio, pažeidžiami dubens dugno raumenys (svogūninis kempinis raumuo, paviršiniai ir gilieji skersiniai tarpvietės raumenys), taip pat makšties užpakalinės arba šoninės sienos;
- III laipsnis - be minėtų formacijų, yra išorinis išangės sfinkterio, o kartais ir tiesiosios žarnos priekinės sienos plyšimas. Kai kuriose rekomendacijose tiesiosios žarnos sienos pažeidimas laikomas IV laipsnio plyšimu.
Skausmo malšinimo būdai
Skausmo malšinimas priklauso nuo tarpvietės plyšimo laipsnio. Esant I ir II laipsnių tarpvietės plyšimams, atliekama vietinė nejautra, nurodoma anestezija susiuvant audinius su III laipsnio tarpvietės plyšimu. Vietinė infiltracinė anestezija atliekama naudojant 0,25–0,5% novokaino tirpalą arba 1–2% lidokaino tirpalą, kurie švirkščiami į tarpvietės ir makšties audinius už gimimo traumos ribų; adata švirkščiama iš žaizdos paviršiaus nepažeisto audinio kryptimi. Jei gimdant buvo naudojama epidurinė anestezija, ji tęsiama susiuvimo metu, o ne vietinė anestezija ar anestezija.
Operacijos technika
Tarpvietės audinio atstatymas atliekamas tam tikra seka, atsižvelgiant į dubens dugno raumenų ir tarpvietės audinių anatominius ypatumus.
Gydomi akušerio išoriniai lytiniai organai ir rankos. Žaizdos paviršius eksponuojamas veidrodžiais ar kairiosios rankos pirštais. Pirmiausia siūlės dedamos ant viršutinio makšties sienos plyšimo krašto, tada iš eilės iš viršaus į apačią pertraukiamos siūlės su absorbuojama siūlių medžiaga ant makšties sienos, atsitraukiant viena nuo kitos 1-1,5 cm, kol susidaro užpakalinis sukibimas. I tarpvietės odelėms uždedami mazginiai neabsorbuojami šilko (lavsano, letilano) siūlai, esant I plyšio laipsniui. Šie dygsniai bus pašalinti 5-ą dieną po gimdymo. Rečiau poodinis siūlas naudojamas su absorbuojama siūle medžiaga.
Esant II plyšimo laipsniui, susiuvus makšties sienelę (arba iki jos), suplyšusių dubens dugno raumenų kraštai susiuvami atskirais pertraukiamais panardintais siūlais su absorbuojama medžiaga, tada tarpvietės odai uždedami atskiri siūlai (galbūt, kad žaizdos kraštai būtų geriau suderinti, atskiras mazgas pagal Donatą). Kai užrišami siūlai, paimami apatiniai audiniai, kad nepaliktų kišenių po siūle, kurioje vėliau galima kauptis kraujui. Atskiri stipriai kraujuojantys indai yra surišami siūle. Preliminariai nekrozinis audinys yra nupjaunamas žirklėmis, sudraskytus raumenis ir tarpvietės odą galima susiūti pagal Schute metodiką. Geriausia naudoti absorbuojamą siūlų medžiagą. Siūlas pradedamas nuo apatinio žaizdos krašto, pradūrus odą 0,5–1 cm atstumu nuo jos krašto, pradūrus poodį. Po to adatos kryptis keičiama, o raumenys, esantys priešingoje pusėje, paimami į siūlę, o po to, einant po žaizdos dugnu, originalios pusės raumenys paimami į siūlę. Tada siūlė vėl nukreipiama priešinga kryptimi į poodinį sluoksnį ir pradūriama į odą. Užbaikite siūlę grįždami į originalią pusę, griebdami viršutinį odos kraštą išilgai Donati. Siūlo pradžia ir pabaiga atsargiai ištraukiama ir surišama. Taigi, susiuvant pagal Shute, užfiksuojami visi tarpvietės sluoksniai, tačiau audinių viduje nėra mazgų. Trinant tarpvietę, kai ji yra suplėšyta ar supjaustyta, paprastai reikia nuo 2 iki 4 kaukolės mazgų.
Operacijos pabaigoje siūlų linija išdžiovinta marlės tamponu ir apdorojama antiseptiniu tirpalu. Esant III laipsnio tarpvietės plyšimui, operacija pradedama dezinfekuojant pažeistą žarnos gleivinę (etanolis arba chlorheksidino tirpalas), pašalinus išmatų likučius marlės tamponu. Tada siūlai uždedami ant žarnyno sienos. Ploni raiščiai (greitas vicrilas) tepami ant žarnyno sienos (taip pat ir per gleivinę). Jei manoma, kad raiščiai turi būti pašalinti, tada jie atliekami ir surišami iš žarnyno pusės. Tuomet raiščiai nenupjaunami, o jų galai ištraukiami per išangę (pooperaciniu laikotarpiu jie atsitraukia patys arba yra ištraukiami ir nupjaunami 9-10-ą dieną po operacijos).
Pirštinės ir instrumentai keičiami, po to išsklaidyti išoriniai išangės sfinkterio galai yra sujungiami pertraukiamų siūlų pagalba su absorbuojama medžiaga. Tokiu atveju būtina rasti ir parodyti jos sumažintą dalį, kad būtų užtikrintas visapusiškas kraštų suderinimas. Po to operacija užbaigiama kaip II laipsnio plyšimas.
Indikacijos:
Pagrindinė pooperacinės gimdos išgydymo indikacija yra vėlyvas kraujavimas po gimdymo dėl placentos audinio susilaikymo ir gimdos subinvoliucijos.
Skausmo malšinimo būdai
Intraveninė, retai įkvepiama anestezija arba ilgalaikė epidurinė anestezija.
Operacijos technika
Aseptinėmis sąlygomis ištuštinus kateteriu po gimdymo moters šlapimo pūslę, gimdos kaklelis paveikiamas šaukšto formos veidrodžiais, pritvirtintais kulkos žnyplėmis ir nuleidžiamas žemyn. Jei reikia, kaklas praplečiamas Hegar dilatoriais. Gimdos ertmės ilgį nustato zondas. Į gimdos ertmę įvedama bukas kuretetas, o jo sienos išbrėžamos judant iš apačios į gimdos kaklelį. Patartina atlikti ultragarsinę pogimdyminės gimdos ertmės sienų grandymo efektyvumo kontrolę. Jei įtariamas placentos užgijimas, rekomenduojama atlikti histeroskopiją ir, atsižvelgiant į indikacijas bei sąlygas, atlikti histeroresektoskopiją.
Viena nemaloniausių ir dažnai netikėčiausių situacijų gimdančiai moteriai: vaikas jau saugiai gimė, tačiau vietoje ramaus poilsio ir artimųjų sveikinimų - anestezija ir chirurginė intervencija.
Kodėl placenta neatskiriama, kaip rankiniu būdu atsiskiria placenta ir kokias pasekmes tai turės?
Kokia yra placenta, pritvirtinta prie: dešimtainio sluoksnio
Embrionas patenka į gimdą blastocistos stadijoje. Tai nebe vien apvaisintas kiaušinis, bet keli šimtai ląstelių, suskirstytų į išorinį ir vidinį sluoksnius. Bet net blastocista yra per maža, kad lengvai prisitvirtintų prie gimdos sienos. Tam reikia ypatingų sąlygų ir „ypač svetingos“ vidinės aplinkos.
Štai kodėl 25–27-tą ciklo dieną endometriumas - vidinis gimdos sluoksnis - pradeda dramatiškai keistis. Ląstelės tampa didesnės, jose kaupiasi glikogenas - tai yra pagrindinis mūsų kūno būdas kaupti maistinę gliukozę, būtent ant jų embrionas maitinsis per pirmąsias dienas po implantacijos. Hormono progesterono lygio padidėjimas kraujyje, kuris atsiranda sėkmingo apvaisinimo metu, skatina endometriumo ląstelių pokyčius - jos sudaro vadinamąjį decidialinį sluoksnį. Po embriono implantavimo jis yra tiesiog visur: tarp gimdos sienos ir embriono (bazinė membrana), aplink embrioną (kapsulinė membrana) ir visame gimdos paviršiuje (parietinė membrana).
” Pastarieji du, augant kūdikiui, pamažu tampa plonesni ir susilieja vienas su kitu, tačiau bazinė membrana, esanti po placenta, auga, sustorėja ir tampa dvisluoksnė. Gimdos ertmės viduje pasukamas kompaktiškas sluoksnis (stratum compactum), per kurį praeina liaukų išsiskyrimo kanalai. Už jo yra pūkuotas (porėtas) sluoksnis (stratum spongiosum), kurį sudaro daugybė hipertrofuotų liaukų.
Bazinis decidua nėra sklandus: iki trečiojo nėštumo mėnesio ant jo atsiranda išnirimai-septa (septa), kurie sudaro savotiškus „puodelius“, kur patenka motinos kraujas. Į šias taures yra panardintos chorioninės vyniotinės (chorionas yra embrioninė placentos dalis, o jos nervai yra vaisiaus kraujagyslių suformuotos struktūros). Atrodo, kad puodeliai „linijuojami“ iš vidaus.
Kodėl placenta yra atskirtos ar neatskirtos?
Galbūt pastebėjote, kad tarp placentos ir gimdos sienos nėra tvirto ryšio. Jie yra greta vienas kito, tačiau paprastai chorioniniai vileliai neauga giliai į bazinę membraną: jo vidinis porėtas sluoksnis tampa neįveikiama kliūtimi. Vėlesniu (trečiuoju) gimdymo laikotarpiu, gimus kūdikiui, gimda pradeda trauktis. Tokiu atveju placenta pleiskanoja lengvai ir palyginti neskausmingai.
” Norėdami geriau įsivaizduoti, kas vyksta, įsivaizduokite balioną, ant kurio buvo pritvirtintas plonas plastilino tortas. Kol balionas pripūstas ir išlaiko savo matmenis, struktūra yra stabili. Tačiau jei rutulį ištuštinsite, plastilino tortas nublanks.
Deja, ne visada taip yra. Jei bazinis sluoksnis yra plonesnis ir deformuotas, tada choriono vyniotiniai, ieškodami mitybos, auga tiesiai į jį. Dabar, jei grįšite prie mūsų analogijos ir „nupūsite balioną“, plastilino tortas ištemps gumą, ir jūs turėsite pasistengti, kad šią struktūrą ištrintumėte. Placenta neleis gimdos daliai susitraukti, prie kurios ji yra pritvirtinta, ir atitinkamai neišsiskirs.
” Taigi yra tankus placentos prisitvirtinimas (arba klaidingas prisirišimas). Tai palyginti reta patologija - 0,69% visų gimdymų.
Tai atsitinka dar blogiau - jei dešimtainis sluoksnis iš viso nėra išvystytas, o tai dažniausiai atsitinka randų vietoje po chirurginių intervencijų ir uždegimų, chorioniniai vileliai išauga iki gimdos raumeninio sluoksnio, įauga į jį ir net auga per gimdos sieneles! Taip atsiranda tikras placentos prieaugis - ypač reta ir pavojinga patologija, dėl kurios gimda amputuojama iškart po vaiko gimimo. Straipsnyje išsamiai kalbėjome apie šią situaciją « » .
Kodėl yra tankus placentos pritvirtinimas
Melagingos ir tikros placentos akreditacijos priežastys yra tos pačios - tai yra lokali endometriumo (vidinio gimdos sluoksnio) distrofija, atsirandanti dėl daugelio priežasčių.
Randai ant gimdos sienos. Jie gali atsirasti atlikus bet kokią chirurginę intervenciją: cezario pjūvį, abortą, neoplazmų pašalinimą ir net diagnostinį kuretažą.
Uždegiminis procesas gimdoje - endometritas. Tai gali sukelti chlamidijos, gonorėja, kitos lytiškai plintančios ligos ir bakterinės infekcijos, tokios kaip komplikacijos po medicininės intervencijos.
Neoplazmos gimdoje pavyzdžiui, dideli submukoziniai fibroidai.
Didelis chorioninis aktyvumas: dėl fermentinės pusiausvyros pažeidimo, chorioniniai vyneliai prasiskverbia į giliuosius bazinės membranos sluoksnius.
Gestozė, kurią sukelia nefritas (inkstų uždegimas) nėštumo metu.
Tankus placentos pritvirtinimas: kaip nustatyti
Skirtingai nuo tikrosios placentos akretos, tankus prisitvirtinimas retai nustatomas priešgimdyvio ultragarsu. Įtarimas gali kilti, jei pokyčiai pasireiškia pačioje placentoje. Jis yra sutirštėjęs arba, atvirkščiai, plonesnis (odinė placenta), turi papildomų skilčių, o kartais ir nutolęs nuo pagrindinės placentos vietos. Bet dažniausiai akušeris diagnozuoja jau gimdydamas, jei:
per 30 minučių po vaiko gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių, nėra kraujavimo;
kraujo netekimas viršijo 250 ml, o placentos atsiskyrimo požymių nebuvo.
” Nors manoma, kad spontaniškas placentos atsiskyrimas gali būti laukiamas dvi valandas, ši taisyklė taikoma tik nesant kraujavimo požymių; netekimas 400 ml kraujo yra laikomas kritiniu, o netekus litro kraujo jau kyla hemoraginio šoko rizika.
Jei placenta neatsiskleidžia, akušeris turi dvi užduotis. Pirmiausia reikia suprasti, ar placenta vis dar pritvirtinta prie gimdos sienos, ar tiesiog negali išeiti iš jos ertmės. Tam yra nemažai klinikinių tyrimų. Jei placenta vis dar pritvirtinta prie gimdos sienos, tada:
alfeldo ženklas - išorinė virkštelės dalis neprailginta;
dovzhenko ženklas - virkštelė giliai įkvėpta traukiama į makštį;
kleino ženklas - virkštelė pailgėja įtempiant, tačiau po aptempimo ji atsitraukia;
küstner-Chukalov ženklas - paspaudus delno kraštu ant pilvo sienos šiek tiek virš gaktos, virkštelė netraukiama į makštį, o, priešingai, išeina dar labiau.
Antra, gydytojas turi išsiaiškinti, ar tai tikra placentos forma, kurios nepastebėta per gimdymą, ar klaidinga. Deja, tai įmanoma tik bandant rankiniu būdu pašalinti placentą.
Rankiniu būdu tvirtai pritvirtintos placentos pašalinimas: procedūra ir pasekmės
Placenta, kaip rodo pavadinimas, rankiniu būdu atsiskiria. Akušeris fiksuoja gimdos dugną viena ranka iš išorės (tai yra, spaudžia jį iš viršaus, iš krūtinės pusės), o kita ranka įkiša tiesiai į gimdos ertmę.
” Tai skamba, be abejo, keistai, bet, pirma, jūs ką tik gimdėte visą kūdikį - palyginti su juo, akušerio ranka yra labai kukli. Antra, nieko nepajusite - ši procedūra atliekama tik esant pilnai intraveninei anestezijai.
Ką daro akušeris? Jis švelniai ropščiasi už placentos krašto ir pirštų galiukais „pjauna“ judesius. Jei placenta nėra akredituota, chorioninės gyslelės neauga per bazinę membraną, tada ji yra gana lengvai atskiriama nuo gimdos sienos. Norėdami pagreitinti šį procesą, vaistai skiriami į veną, sukeldami gimdos raumenų spazmą.
Gydytojas nenuima rankos iš gimdos ertmės iškart po to: pirma, jis atlieka rankinį tyrimą - ar kažkur liko papildoma skiltis, ar pati placenta yra suplėšyta?
Jei choriono vyniotikė stipriai išaugo į gimdos kūną, tada, bandydamas rankiniu būdu pašalinti placentą, gydytojas neišvengiamai sužeis raumenų sluoksnį. Atskyrimo sunkumai, o svarbiausia - gausus kraujavimas bandant veikti placentą (juk pažeisti raumenys!) Siūlo gydytojams spręsti tikrąjį placentos padidėjimą. Deja, tokiu atveju gimdą greičiausiai teks nedelsiant pašalinti.
Žinoma, po tokios intervencijos gali kilti įvairaus sunkumo komplikacijų.
Sunkus kraujavimas ir hemoraginis šokas (kritinė kūno būsena, susijusi su ūmiu kraujo netekimu). Ypač didelė tikimybė susirgti komplikacijomis su daliniu tankiu placentos pritvirtinimu.
Gimdos perforacija - gimdos sienos plyšimas gali įvykti, kai akušeris bando atskirti susikaupusią placentą.
Gimdos uždegimas (endometritas) ir sepsis (apsinuodijimas krauju). Po gimdymo gimda yra praktiškai ištisinis žaizdos paviršius. Netyčia užsikrėtus, net ir laikantis visų atsargumo priemonių, tikimybė yra gana didelė. Štai kodėl moterims po rankinio placentos pašalinimo skiriamas antibiotikų kursas.
Deja, tikimybė, kad placentą tvirtai pritvirtins ar net tikrai prisikels, taip pat jos pateikimas vėlesnių nėštumų metu tik didės.
Parengė Alena Novikova
SKIRTŲ ATSKIRŲ IZOLIACIJOS METODAI
TIKSLAS: paryškinti atskirtą gimdymą
INDIKACIJOS: Teigiami placentos atsiskyrimo ir bandymų neveiksmingumo požymiai
ABULADZ METODAS:
Norėdami susitraukti, atlikite švelnų gimdos masažą.
Abiem rankomis paimkite pilvo sieną išilgine raukšle ir pakvieskite gimdančią moterį stumti. Atskirtas gimdymas paprastai gimsta lengvai.
CREDE-LAZAREVICH METODAS: (naudojamas, kai Abuladze metodas neveiksmingas).
Gimdos dugną paruoškite į vidurinę padėtį, atlikdami lengvą išorinį masažą, kad gimda susitrauktų.
Atsistokite į kairę moters gimdymą (nukreipta į kojas), dešine ranka suimkite gimdos dugną taip, kad nykštis būtų ant priekinės gimdos sienos, delnas - apačioje, o keturi pirštai - užpakalinėje gimdos dalyje.
Atlikite placentos išspaudimą: išspauskite gimdą anteroposterior dydžio ir tuo pačiu metu paspauskite jos dugną žemyn ir į priekį išilgai dubens ašies. Atskirtas gimdymas šiuo metodu lengvai išeina. Dėl Krede-Lazarevich metodo neveiksmingumo, placenta rankiniu būdu išskiriama pagal bendrąsias taisykles.
Indikacijos:
Per 30 minučių po vaisiaus gimimo jokių placentos atsiskyrimo požymių,
Kraujo netekimas viršija leistiną
trečias gimdymo etapas,
· Būtinybė greitai ištuštinti gimdą, kai gimdyvė buvo sutrikusi ir operuota, ir histopatinę gimdos būklę.
2) pradėti infuzuoti į veną kristaloidų,
3) užtikrinti tinkamą skausmo malšinimą (trumpalaikė anestezija į veną (anesteziologas!)
4) patraukite virkštelę ant spaustuko,
5) per virkštelę į gimdą sterilią pirštinę įkiškite į placentą,
6) rasti placentos kraštą,
7) naudokite pjovimo judesius, kad atskirtumėte placentą nuo gimdos (nenaudodami didelės jėgos),
8) neišimdami rankos iš gimdos, pašalinkite placentą iš gimdos išorine ranka,
9) pašalinę placentą, patikrinkite placentos vientisumą,
10) ranka kontroliuoja gimdos sieneles, įsitikinkite, kad gimdos sienelės yra nepažeistos ir nėra kiaušialąsčių elementų,
11) atlikite lengvą gimdos masažą, jei jis nėra pakankamai tankus,
12) ištraukite ranką iš gimdos.
Įvertinkite pooperacinės moters būklę po operacijos.
Patologinio kraujo netekimo atveju būtina:
· Kompensacija dėl kraujo netekimo.
· Atlikti hemoraginio šoko ir DIC sindromo pašalinimo priemones (Tema: Kraujavimas iš eilės ir ankstyvu laikotarpiu po gimdymo. Hemoraginis šokas ir DIC sindromas).
18. Rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas
Rankinis gimdos ertmės tyrimas
1. Pasirengimas operacijai: chirurgo rankų gydymas, išorinių lytinių organų ir vidinių šlaunų gydymas antiseptiniu tirpalu. Ant priekinės pilvo sienos ir po dubens galu uždėkite sterilius įdėklus.
2. Anestezija (rūgšties ir deguonies mišinys arba sombrevino ar kalipsolio vartojimas į veną).
3. Kairia ranka genitalijų tarpas veisiamas, dešinė ranka įkišama į makštį, o po to į gimdą, pataisomos gimdos sienos: jei yra placentos likučių, jos pašalinamos.
4. Ranka įkišta į gimdos ertmę, placentos liekanos randamos ir pašalinamos. Kairė ranka yra gimdos apačioje.
Priemoninė gimdos apžiūra po gimdymo
Į makštį įkišamas „Sims“ žvilgsnis ir liftas. Makša ir gimdos kaklelis gydomi antiseptiniu tirpalu, gimdos kaklelis fiksuojamas priekine lūpa kulkos žnyplėmis. Gimdos sienelių revizijai naudojama neryški didelė (Bumon) kuretė: nuo gimdos dugno link apatinio segmento. Pašalinta medžiaga siunčiama histologiniam tyrimui (1 pav.).
Paveikslas: 1. Priemoninė gimdos ertmės revizija
GYDYTOJO DOKUMENTŲ NEPRIKLAUSOMO TYRIMO TECHNIKA
Bendra informacija:placentos dalių gimdoje vėlavimas yra grėsminga gimdymo komplikacija. Jos pasekmė yra kraujavimas, kuris atsiranda iškart po placentos gimimo arba vėliau. Kraujavimas gali būti sunkus ir pavojingas gydančiai moteriai. Išlaikyti placentos gabalėliai taip pat prisideda prie septinių pogimdyminių ligų vystymosi. Esant hipotoniniam kraujavimui, šia operacija siekiama sustabdyti kraujavimą. Klinikinėje aplinkoje prieš operaciją informuokite pacientą apie operacijos būtinumą ir esmę ir gaukite sutikimą dėl operacijos.
Indikacijos:
1) placentos ar membranų defektas;
2) gimdos vientisumo kontrolė po operacijos, ilgas gimdymas;
3) hipotoninis ir atoninis kraujavimas;
4) gimdymas moterims su randu ant gimdos.
Darbo vietos įranga:
1) jodas (1% jodonato tirpalas);
2) medvilniniai rutuliukai;
3) žnyplės;
4) 2 sterilūs vystyklai;
6) sterilios pirštinės;
7) kateteris;
9) sutikimo dėl medicininės intervencijos forma,
10) anestezijos aparatas,
11) 20 mg propafolio,
12) sterilūs švirkštai.
Parengiamasis manipuliacijos atlikimo etapas.
Vykdymo seka:
Nuimkite Rakhmanovo lovos pėdos galą.
Atlikite šlapimo pūslės kateterizaciją.
Vieną sterilų vystyklą padėkite moteriai po gimdymo, antrą - ant skrandžio.
Išorinius lytinius organus, šlaunų vidinę dalį, tarpvietę ir analinę sritį gydykite jodu (1% jodonato tirpalu).
Operacijos atliekamos intravenine anestezija, atsižvelgiant į azoto oksido įkvėpimo deguonimi santykį 1: 1.
Padėkite ant prijuostės, gydykite rankas, užsidėkite sterilią kaukę, chalatą, pirštines.
Pagrindinis manipuliacijos etapas.
Labia išstumiama kaire ranka, o dešinė ranka sulankstyta kūgio pavidalu įkišama į makštį, o po to į gimdos ertmę.
Kairė ranka dedama ant priekinės pilvo sienos ir gimdos sienos iš išorės.
Dešinė ranka, esanti gimdoje, kontroliuoja sienas, placentos vietą, gimdos kampus. Jei randama lobulių, placentos fragmentų, membranų, jie pašalinami rankomis
Jei aptinkami gimdos sienelių defektai, ranka ištraukiama iš gimdos ertmės ir atliekamas pilvas, plyšimas uždaromas arba pašalinama gimda (gydytojas).
Paskutinis manipuliavimo etapas.
11. Nuimkite pirštines, panardinkite į indą su dezinfekavimo priemone
reiškia.
12. Uždėkite ledo paketą ant apatinės pilvo dalies.
13. Atlikite dinamišką moters po gimdymo būsenos stebėjimą
(kraujospūdžio, pulso, odos spalvos kontrolė)
jungtys, gimdos būklė, išskyros iš lytinių takų).
14. Pagal gydytojo receptą pradėkite antibiotikų terapiją ir pradėkite
gimdos tonų vaistai.
Rankinis placentos atskyrimas yra akušerinė operacija, kurią sudaro placentos atskyrimas nuo gimdos sienelių ranka, įkišta į gimdos ertmę, po kurios pašalinama placenta.
INDIKACIJOS
Normaliam gimdymo laikotarpiui būdingas placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelių ir placentos išstūmimas per pirmąsias 10–15 minučių po vaiko gimimo.
Jei per 30–40 minučių po vaiko gimimo nėra placentos atsiskyrimo požymių (su daliniu tankiu, visišku tankiu prisirišimu ar placentos padidinimu), taip pat atskirtos placentos pažeidimo, nurodomas rankinis placentos atskyrimas ir placentos išmetimas.
ANALIZĖS METODAI
Intraveninė arba inhaliacinė nejautra.
VEIKLOS TECHNIKA
Atlikus tinkamą chirurgo rankų ir paciento išorinių lytinių organų gydymą, dešinė ranka, nešiojama ilgą chirurginę pirštinę, įkišama į gimdos ertmę, o gimdos apačia fiksuojama kaire ranka. Virkštelė yra atskaitos taškas, padedantis surasti placentą. Pasiekus virkštelės tvirtinimo vietą, nustatomas placentos kraštas ir pjūklų judesiais jie atskiriami nuo gimdos sienos. Tada, kaire ranka traukdami virkštelę, placenta išskiriama; dešinė ranka lieka gimdos ertmėje kontroliniam jos sienelių tyrimui. Dalių vėlavimas nustatomas tiriant išsiskyrusią placentą ir nustatant audinio, membranų defektą ar papildomos skilties nebuvimą. Placentos audinio defektas nustatomas tiriant motinos placentos paviršių, ištiesintą ant plokščio paviršiaus. Papildomosios skilties vėlavimą rodo pažeisto indo identifikavimas palei placentos kraštą arba tarp membranų. Vaisių membranų vientisumas nustatomas po jų išsiplėtimo, dėl kurio reikia pakelti placentą.
Po operacijos pabaigos, prieš pašalinant ranką iš gimdos ertmės, iš karto į veną suleidžiama 1 ml 0,2% metilergometrino tirpalo, o po to pradedamas intraveninis lašinamas vaistų, kurie turi gimdos tonusą (5 TV oksitocino), ant supopubicinės pilvo srities dedama ledo pakuotė.
SKUNDAI
Placentos akreditacijos atveju bandymas ją pašalinti rankiniu būdu yra neveiksmingas. Placentinis audinys yra suplėšytas ir neatsiskiria nuo gimdos sienos, atsiranda gausus kraujavimas, dėl kurio gimdos atonija greitai sukelia hemoraginį šoką. Atsižvelgiant į tai, įtarus placentos akreditaciją, skubiu atveju nurodomas chirurginis gimdos pašalinimas. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus histologinį tyrimą.
Gimdymo kanalo tyrimas pogimdyminiu laikotarpiu
Gimimo kanalo apžiūra
Po gimdymo plyšimų metu privaloma ištirti gimdymo kanalą. Tam specialūs šaukšto formos veidrodžiai įdedami į makštį. Pirmiausia gydytojas apžiūri gimdos kaklelį. Norėdami tai padaryti, kaklas paimamas specialiais spaustukais, o gydytojas eina aplink jį perimetrą, užfiksuodamas spaustukus. Tokiu atveju moteris gali jausti traukimo pojūtį apatinėje pilvo dalyje. Jei yra gimdos kaklelio plyšimų, jie susiuvami, skausmo malšinti nereikia, nes gimdos kaklelyje nėra skausmo receptorių. Tada tiriama makštis ir tarpvietė. Jei yra spragų, jie susiuvami.
Ašarų susiurbimas paprastai atliekamas taikant vietinę nejautrą (novokainas įšvirkščiamas į lūžio vietą arba lytinės organai purškiami purškiant lidokainą). Jei placentos atskyrimas rankiniu būdu arba gimdos ertmės tyrimas buvo atliekamas intravenine anestezija, tada tyrimas ir susiuvimas taip pat atliekamas intravenine anestezija (moteris iš anestezijos išimama tik atlikus gimdymo kanalo tyrimą). Jei buvo epidurinis tirpalas, tada per specialų kateterį, kuris liko epidurinėje erdvėje nuo gimimo, suleidžiama papildoma anestezijos dozė. Po apžiūros gimdymo kanalas valomas dezinfekuojančiu tirpalu.
Būtinai įvertinamas kruvinų išskyrų kiekis. Prie išėjimo iš makšties dedamas padėklas, kuriame surenkamos visos kruvinos išskyros, taip pat atsižvelgiama į ant servetėlių ir sauskelnių likusį kraują. Paprastai kraujo netenkama 250 ml, leistina iki 400–500 ml. Didelis kraujo netekimas gali reikšti gimdos hipotenziją (atsipalaidavimą), sulaikytas placentos dalis arba neužtikrintą plyšimą.
Dvi valandos po gimdymo
Ankstyvasis gimdymas apima pirmąsias 2 valandas po gimdymo. Šiuo laikotarpiu gali atsirasti įvairių komplikacijų: kraujavimas iš gimdos, hematomos formavimasis (kraujo kaupimasis uždaroje erdvėje). Hematomos gali sukelti aplinkinių audinių suspaudimą, pilnumo pojūtį, be to, tai yra nenutrūkstamo plyšimo požymis, dėl kurio kraujavimas gali tęstis, po kurio laiko hematomos gali išblėsti. Periodiškai (kas 15-20 minučių) gydytojas ar akušerė kreipiasi į jauną motiną ir įvertina gimdos susitraukimą (tam gimda zonduojama per priekinę pilvo sieną), išskyros pobūdį ir tarpvietės būklę. Po dviejų valandų, jei viskas gerai, moteris su kūdikiu perkeliama į gimdymo skyrių.
Savaitgalio akušerinės žnyplės. Indikacijos, sąlygos, vykdymo technika, komplikacijų prevencija.
Akušerinių žnyplių uždėjimas yra gimdymo operacija, kurios metu vaisius pašalinamas iš motinos gimdymo kanalo, naudojant specialius instrumentus.
Akušerinės žnyplės yra skirtos tik vaisiui ištraukti už galvos, o ne pakeisti vaisiaus galvos padėtį. Akušerinių žnyplių uždėjimo operacijos tikslas yra pakeisti bendrąsias išstūmimo jėgas akušerio pritraukiamąja jėga.
Akušerinės žnyplės turi dvi atšakas, sujungtas viena su kita spyna, kiekviena atšaka susideda iš šaukšto, užrakto ir rankenos. Žnyplių šaukštai turi dubens ir galvos išlinkimus ir yra skirti realiai sugriebti galvą, rankena naudojama traukai. Priklausomai nuo užrakto įrenginio, yra keletas akušerinių žnyplių modifikacijų, Rusijoje jos naudojasi akušerinėmis žnyplėmis „Simpson-Phenomenov“, kurių užraktas pasižymi prietaiso paprastumu ir dideliu mobilumu.
KLASIFIKACIJA
Operacijos atlikimo technika skiriasi priklausomai nuo vaisiaus galvos padėties mažame dubenyje. Kai vaisiaus galva yra plačiojoje mažojo dubens plokštumoje, dedamos pilvo ar netipinės replės. Smegenų, esančių siauroje dubens ertmės dalyje, galvutės, esančios siauroje dubens ertmės dalyje (sagitalinė siūlė beveik tiesios), vadinamos mažomis ertmėmis (tipiškos).
Labiausiai palankus operacijos variantas, susijęs su mažiausiai komplikacijų tiek motinai, tiek vaisiui, yra tipiškų akušerinių žnyplių paskyrimas. Plečiant CS chirurgijos indikacijas šiuolaikinėje akušerijoje, žnyplės naudojamos tik kaip skubios pagalbos priemonė, jei praleidžiama galimybė atlikti CS.
INDIKACIJOS
Sunki preeklampsija, kurios negalima gydyti konservatyvia terapija ir dėl kurios reikia atmesti bandymus.
· Nuolatinis antrinis gimdymo silpnumas arba bandymų silpnumas, kurio negalima pataisyti vaistais, lydimas ilgos galvos stovėjimo vienoje plokštumoje.
· PONRP antrajame gimdymo etape.
· Neįgimtos moters gimdymo ligos, kurias reikia išjungti (širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, trumparegystė ir kt.).
· Ūminė vaisiaus hipoksija.
KONTRINDIKACIJOS
Santykinės kontraindikacijos yra priešlaikinis vaisius ir didelis vaisius.
VEIKIMO SĄLYGOS
· Gyvi vaisiai.
· Visiškas gimdos ryklės atidarymas.
· Vaisiaus pūslės nėra.
· Vaisiaus galvos vieta siauroje dubens ertmės dalyje.
· Vaisiaus galvos ir motinos dubens dydžio atitikimas.
PASIRENGIMAS VEIKLAI
Būtina pasikonsultuoti su anesteziologu ir pasirinkti skausmo malšinimo būdą. Dirbanti moteris yra gulimoje padėtyje, kojos sulenktos kelio ir klubo sąnariuose. Šlapimo pūslė ištuštinta, išoriniai lytiniai organai ir vidinis moters šlaunų paviršius apdorojami dezinfekuojančiais tirpalais. Makšties tyrimas atliekamas siekiant išsiaiškinti vaisiaus galvos padėtį mažame dubens srityje. Tikrinamos žnyplės, akušerio rankos gydomos taip, kaip chirurginės operacijos metu.
ANALIZĖS METODAI
Skausmo malšinimo metodas pasirenkamas atsižvelgiant į moters ir vaisiaus būklę bei operacijos indikacijų pobūdį. Sveikai moteriai (jei patartina dalyvauti gimdymo procese), turinčiai silpną gimdymą ar ūmią vaisiaus hipoksiją, galima naudoti epidurinę nejautrą arba įkvėpti azoto oksido ir deguonies mišinio. Jei būtina išjungti bandymus, operacija atliekama anestezijos metu.
VEIKLOS TECHNIKA
Į bendrą žnyplių uždėjimo operacijos metodiką įeina akušerinių žnyplių išdėstymo taisyklės, kurių laikomasi neatsižvelgiant į tai, kurioje dubens plokštumoje yra vaisiaus galva. Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija būtinai apima penkis etapus: šaukštų uždėjimas ir jų uždėjimas ant vaisiaus galvos, žnyplių uždarymas, bandomoji trauktis, galvos nuėmimas, žnyplių pašalinimas.
Šaukšto įvedimo taisyklės
· Kairysis šaukštas laikomas kairiąja ranka ir įkišamas į kairiąjį motinos dubens kraštą, prižiūrint dešinę ranką, pirmiausia įkišamas kairysis šaukštas, nes jis turi užraktą.
· Dešinysis šaukštas laikomas dešine ranka ir įkišamas į dešinįjį motinos dubens kraštą virš kairiojo šaukšto.
Norėdami kontroliuoti šaukšto padėtį, visi akušerio rankos pirštai įkišti į makštį, išskyrus didįjį, kuris lieka išorėje ir yra įtraukiamas į šoną. Tada, kaip rašiklį ar lanką, paimkite žnyplių rankenėlę, šaukšto viršų nukreipdami į priekį, o žnyplių rankena lygiagreti priešingam kirkšnies raukšlėms. Šaukštas įdedamas lėtai ir atsargiai, spaudžiant nykštį. Šaukštui kylant, žnyplių rankena perkeliama į horizontalią padėtį ir nuleidžiama žemyn. Įdėjus kairįjį šaukštą, akušeris pašalina ranką iš makšties ir perduoda įdėto šaukšto rankeną padėjėjui, kuris neleidžia šaukštui judėti. Tada įvedamas antras šaukštas. Žnyplės šaukštai guli ant vaisiaus galvos skersinio dydžio. Įdėjus šaukštus, replių rankenos sudedamos ir bandoma uždaryti spyną. Tokiu atveju gali kilti sunkumų:
· Spynelė neuždaroma, nes šaukštų šaukštai nėra dedami ant galvos toje pačioje plokštumoje - dešiniojo šaukšto padėtis ištaisoma keičiant žnyplių šaką slenkamaisiais judesiais išilgai galvos;
· Vienas šaukštas yra virš kito, o užraktas neužsidaro. Valdant pirštais, įkištais į makštį, viršutinis šaukštas pasislenka žemyn;
Šakos yra uždarytos, tačiau žnyplių rankenos smarkiai skiriasi, o tai rodo, kad žnyplių šaukštai uždedami ne ant skersinio galvos dydžio, o nuo įstrižainės, dėl didelio galvos dydžio ar per aukšto šaukštų išdėstymo ant vaisiaus galvos, kai šaukštų viršūnės atsiremia į galvą, o žnyplių galvos kreivumas nėra. tinka - patartina nuimti šaukštus, atlikti pakartotinį makšties patikrinimą ir pakartoti bandymą uždėti žnyples;
· Dirglių rankenų vidiniai paviršiai nėra tvirtai prigludę vienas prie kito, o tai dažniausiai įvyksta, jei skersinis vaisiaus galvos dydis yra didesnis nei 8 cm - tarp žnyplių rankenų dedamas sulankstytas vystyklas, kuris neleidžia per daug slėgti vaisiaus galvos.
Uždarius žnyplių šakeles, būtina patikrinti, ar gnybtų minkštieji gimimo kanalo audiniai nėra sugriebti. Tuomet atliekama bandomoji traukos jėga: žnyplių rankenos yra sugriebiamos dešine ranka, jos pritvirtinamos kaire ranka, kairiosios rankos rodomuoju pirštu paliečiamos vaisiaus galva (jei traukos metu jis nejuda nuo galvos, tada žnyplės dedamos teisingai).
Toliau atliekama tikroji traukos jėga, kurios tikslas yra ištraukti vaisiaus galvą. Traukimo kryptį lemia vaisiaus galvos padėtis dubens ertmėje. Kai galva yra plačioje dubens ertmės dalyje, sukibimas nukreiptas žemyn ir atgal, traukiant iš siauros dubens ertmės dalies, traukimas atliekamas žemyn, o galva stovint prie mažojo dubens išėjimo, žemyn, link savęs ir iš priekio.
Traukos turėtų imituoti susitraukimų intensyvumą: palaipsniui prasideda, stiprėja ir silpnėja, tarp traukų reikia 1-2 minučių pertraukos. Paprastai vaisiui išgauti pakanka 3–5 traukos.
Vaisiaus galvą galima ištraukti žnyplėmis arba jos pašalinamos nuleidus galvą iki mažojo dubens išėjimo ir vulvos žiedo. Praeinant vulvos žiedui, tarpvietė paprastai supjaustoma (įstrižai arba išilgai).
Pašalinant galvą, gali kilti tokių rimtų komplikacijų, kaip galvos paankstinimas ir šaukštų paslydimas nuo vaisiaus galvos, kurių prevencija reiškia galvos padėties mažame dubenyje išaiškinimą ir šaukštų padėties taisymą.
Jei žnyplės pašalinamos prieš išsiveržiant galvą, tada pirmiausia paskleistos žnyplių rankenos ir atidaryta spyna, tada šaukštelis žnyplių pašalinamas atvirkštine įvedimo tvarka - pirmiausia dešinė, tada kairė, atmetant rankenas link priešingos moters šlaunies. Pašalinant vaisiaus galvutę žnyplėmis, sukibimas atliekamas dešine ranka priekine kryptimi, o tarpvietė palaikoma kaire. Po galvos gimimo, žnyplių užraktas atidaromas, o žnyplės pašalinamos.
Akušerinės žnyplės.
Dalys: 2 išlinkimai: dubens ir galvos, viršūnės, šaukštai, spyna, įvorės kabliai, briaunotos rankenos.
Tinkamai sudėjus rankas - jos atrodo aukštyn, iš viršaus ir iš priekio - dubens lenkimas.
Indikacijos:
1. iš motinos pusės:
EGP dekompensacijos stadijoje
Sunkus PTB (BP \u003d 200 mm Hg - nereikia stumti)
Aukšta trumparegystė
2. iš darbo pusės: bandymų silpnumas
3. iš vaisiaus: vaisiaus hipoksijos progresavimas.
Naudojimo sąlygos:
Dubens neturėtų būti siauras
CMM turi būti visiškai atidarytas (10–12 cm) - kitaip galite pažeisti CMM atskyrimą
Vaisiaus pūslė turi būti atidaryta, kitaip PONRP
· Galva neturi būti didelė - segtukų uždaryti nebus įmanoma. Jei jis mažas, jis paslysta. Dėl hidrocefalijos neišnešioti - žnyplės yra draudžiamos
galva turėtų būti mažojo dubens išėjimo vietoje
Mokymai:
Pašalinkite šlapimą kateteriu
Gydytojo rankų ir moters lytinių organų gydymas
Episiotomija - apsaugoti tarpvietę
Asistentas
Anestezija: anestezija į veną arba pudendal
Technika:
3 trigubos taisyklės:
1. sukibimo krypties (tai yra traukimo judesys) negalima pasukti 3 padėtyse:
Ant akušerio kojinių
· sau
Akušerio veide
2. 3 kairė: kairysis šaukštas kairėje rankoje dubens kairėje pusėje
3. 3 dešinėje: dešinis šaukštas dešine ranka į dešinę dubens pusę.
Šaukštų uždėjimas ant galvos:
Viršūnės nukreiptos į laidžią galvą
Šaukštai užfiksuoja galvą didžiausiu apskritimu (nuo smakro iki mažo fontanelio)
Laidus taškas yra žnyplių plokštumoje
Etapai:
Šaukštų įdėjimas: kairysis šaukštas kairėje rankoje yra tarsi lankas ar rankena, dešinysis šaukštas atiduodamas padėjėjui. Dešinė ranka (4 pirštai) įkišama į makštį, šaukštas įdedamas išilgai rankos, nukreipta į priekį nykščiu. Kai šaka lygiagreti stalui, sustokite. Tą patį padarykite su tinkamu šaukštu.
Žnyplių užsegimas: jei galva yra didelė, sauskelnės užsegamos tarp rankenų.
Patikrinkite sukibimą - ar galva judės už žnyplių. Uždėkite 3 dešinės rankos pirštus ant užrakto, 2 ir 4 pirštus ant įvorės kablių, 5 ir 1 - ant rankenos. Patikrinkite sukibimą +3 kairiojo piršto ant sagitalinio siūlės.
Iš tikrųjų sukibimas: virš dešinės rankos - kairiosios rankos.
Dangtelių nuėmimas: nuimkite kairiąją ranką ir paskleiskite žnyplių žandikaulius
2. Ranka įkišama į gimdos ertmę.
3. Profesorius Akininzas pasiūlė metodą - sterili rankovė uždedama ant rankos, o pirštai uždaromi, kai įkišama į makštį, padėjėjai traukia rankovę link savęs ir tokiu būdu infekcija sumažėja.
4. Ranka turėtų patekti tarp gimdos sienos ir membranų, kad pjovimo judesiais jie pasiektų placentos vietą, atskirtų ją nuo sienos ir pašalintų placentą.
5. Ištirkite minkštą gimdymo kanalą ir susiuvkite pažeidimą.
6. Pakartokite kraujo netekimą. Jei kraujo netekimas prieš operaciją yra 300–400, tada operacijos metu jis padidėja dėl trauminių sužalojimų.
7. Kompensuoja kraujo netekimą.
8. Tęskite į veną leidžiamą gimdos toniką.
Visiškai padidinus ir visiškai prigludus, kraujavimas nevyksta (pagal klasikinius įstatymus numatomos 2 valandos). Šiuolaikinėmis sąlygomis, jei nėra kraujavimo, placentos atsiskyrimo požymių nėra, placentą reikia atskirti praėjus 30 minučių nuo vaisiaus gimimo. Atlikta: placentos atskyrimas rankomis ir placentos paskirstymas.
Tolesnė taktika priklauso nuo operacijos rezultato:
1.Jei kraujavimas sustabdytas dėl operacijos, būtina:
Įvertinkite kraujo netekimą
2. Jei kraujavimas tęsiasi dėl akrėjos, placentos prisitvirtinimo ir kt. tada šis kraujavimas pereina į ankstyvąjį pogimdyminį laikotarpį.
Prieš atliekant rankinį placentos pašalinimą, negalima naudoti duomenų, kad būtų galima diferencijuotai diagnozuoti tvirtą prisitvirtinimą arba tikrąją placentos akreditaciją. Diferencinė diagnozė tik operacijos metu.
1. Tvirtai pritvirtindama ranka gali atskirti decidua nuo apatinio raumens audinio
2. su tikru prieaugiu tai neįmanoma. Jūs negalite būti uolus, nes gali išsivystyti labai stiprus kraujavimas.
Su tikru padidėjimu būtina pašalinti gimdą - amputaciją, ekstirpaciją, atsižvelgiant į placentos vietą, akušerinę istoriją ir kt. tai vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą.
Daugiau šia tema: PLACENTOS VADOVINIO DEPARTAMENTO VEIKIMAS IR PAGRINDINIŲ ATSKLEIDIMAS:
- 19 TEMA Nėštumas ir vaikų augimas sergant širdies ir kraujagyslių ligomis, anemija, inkstų ligomis, diabetas Melleitas, viruso hipatitas, tuberkuliozė
