Осмотра ротовой полости иногда пациенты. Осмотр. Сухой язык, покрытый многочисленными трещинками

При исследовании собственно полости рта, в первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.

Осмотр языканачинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному.

При обследовании языка следует помнить, о необходимости осмотра боковых поверхностей языка в области моляров и корня языка, где нередко локализуются злокачественные новообразования.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости ртаобращают внимание на сли­зистую

оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Пальпация. Под пальпацией понимают клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Различают обычную и бимануальную пальпацию.

Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками (бимануально ). Указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи - со стороны кожи. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.

Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей проводят пальцами одной руки (обычная пальпация ), а другой рукой

удерживают голову в необходимом для этого положении.

Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Рекомендуется пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (собирается в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку, в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальной, вертикальной). Важнейшее, а порой решающее значение, при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов. Путем пальпации определяют состояние подподбородочных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клет­чатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач накладывает пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Перекатывая под пальцами пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность, болезненность и спаянность лимфатических узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально определяют также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указываются в см. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму - наибольший и наименьший размеры.

Ощупывание поднижнечелюстных лимфатических узлов является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний, онкологических процессов, а также воспалительных процессов. Для пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а 2-ым, 3-ым, 4-м пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов , врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя их по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз.

В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об

изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических областей.

Исследование костей лицевого скелета , челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, изменений в различных отделах челюстей.

При обследовании лицевого скелета больного с травмой челюстно-лицевой области отмечают симметричность наружного носа, болезненность при пальпации носовых костей. Выраженность западения переносицы, выраженность симптома «ступеньки». Далее проводят осевую нагрузку на скуловые дуги, верхнюю челюсть, отмечая при этом выраженность болевого синдрома и локализацию боли. Последовательно следует определить локализацию боли при осевой нагрузке на нижнюю челюсть и наличие симптома «ступеньки» в области нижнечелюстного края, выраженность крепитации костных отломков при пальпации, наличие патологической подвижности костных фрагментов.

При наличии дефекта или деформации челюстно-лицевой области подробно описывают характер деформации, локализацию и границы дефекта, приводящего к деформации, состояние кожи на границе с дефектом. При наличии рубцовой деформации необходимо описать ее размеры (в см), цвет рубца, болезненность при пальпации, консистенцию рубца, связь с окружающими тканями.

При наличии врожденной патологии лица описывают выраженность дуги Купидона (нарушена, не нарушена), размеры расщелины губы, неба по линии А; вид расщелины: односторонняя, двусторонняя, полная, неполная, сквозная; наличие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти; положение межчелюстной кости.

Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обуславливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления.

Исследование верхней челюсти. При обращении больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Однако для установления патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях - определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию: при наличии выделений из носа - их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации - ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т.д.), размеры, локализацию и др. Для выявления перфорации верхнечелюстной пазухи в числе других методов обследования иногда проводят носоротовую пробу.

Исследование нижней челюсти. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижних челюстей.

Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Более целесообразным следует считать измерение индивидуальной нормы открывания рта на основании измерения ширины пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), то это можно считать нормой.

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица при ее движениях в ту или иную сторону. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне второго верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением секрета из устья протока, определяя при этом характер секрета (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того, чтобы осмотреть выводной проток поднижнечелюстной или подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя поднижнечелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяется наличие в протоке камня или воспалительного инфильтрата. Производя пальпацию со стороны полости рта и поднижнечелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n.trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя место выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы: при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть.

Лицевой нерв (n.facialis ) иннервирует мимические мышцы ли-

ца, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также наблюдении за актом глотания.

На основании данных опроса, осмотра и основных методов исследования (пальпации и перкуссии) выставляется предварительный диагноз. Для уточнения диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Рак полости рта может локализироваться в любой части ротовой полости, включая десны, язык, губы, щеки, нёбо и верхнюю часть горла. Впрочем, пусть даже рак полости рта потенциально летален, его вполне реально выявить на ранних стадиях развития, когда лечение еще не требует таких усилий и жертв, а также более результативно и эффективно, чем на более поздних стадиях. Чтобы своевременно выявить рак полости рта, необходимо регулярно проводить самодиагностику и посещать стоматолога.

Шаги

Самодиагностика в домашних условиях

1. Проверьте свое лицо, обращая внимание на все опухоли, болячки и язвочки, родинки и изменения пигментации. Тщательно осмотрите свое лицо в зеркале при ярком свете, стараясь заметить любые изменения, которые могут быть симптомами рака полости рта.

   • Особое внимание следует обращать на любые изменения цвета кожи, язвочки, родинки и родимые пятна, а также на любые опухоли на лице.
   • Также следует обратить внимание на то, нет ли у вас с одной стороны лица опухолей, припухлостей и “шишек”, отсутствующих на другой половине лица.
   • Лицо в норме почти симметрично, серьезных различий между левой и правой половинами быть не должно.

2. Пропальпируйте шею на предмет опухолей. Кончиками пальцев медленно и аккуратно пропальпируйте (ощупайте) шею. Ваша задача - найти все отеки, припухлости, опухоли и болезненные области, которые могут служить симптомами рака полости рта.

   • Пальпировать шею следует и по бокам, и спереди.
   • Особое внимание обращайте на состояние лимфатических узлов - болезненные, отекшие лимфатические узлы являются более чем серьезным симптомом.

3. Проверьте, не изменилась ли пигментация губ. Злокачественные новообразования, поражающие губы, зачастую дают о себе знать на первых этапах развития именно изменением пигментации.

   • Нижнюю губу оттяните вниз.
   • Проверьте слизистую внутренней части губ на наличие красных, белых или черных участков или язвочек.
   • Продолжая удерживать губы оттянутыми большим и указательным пальцами, пропальпируйте и губы.
   • Обращайте внимание на все необычное, а именно плотные области и отеки.
   • Теперь повторите процедуру с верхней губой.

4. Проверьте слизистую щек на предмет изменений пигментации. Откройте рот как можно шире и проверьте внутреннюю поверхность щек на предмет первых признаков рака полости рта.

   • Оттяните щеку пальцем, чтобы было лучше видно.
   • Язвы и изменения пигментации - это тревожный признак.
   • Теперь указательный палец просуньте в рот, коснитесь им щеки. Снаружи приложите к тому же месту большой палец.
   • Аккуратно ведите по щеке пальцами (не разводите их друг от друга), проверяя ее на опухоли, уплотнения, огрубевшие или болезненные области.
   • Теперь повторите эту процедуру для другой щеки.
   • Проверьте и область между щекой и зубами, десны рядом с нижними жевательными зубами. Все изменения цвета, опухоли и болезненные болячки являются тревожными симптомами.

5. Проверьте нёбо. Искать надо то же самое, что и до этого. Нёбо может быть поражено раком полости рта, поэтому подстраховаться просто необходимо. И возьмите фонарик, когда будете проверять нёбо.

   • Аккуратно запрокиньте голову назад и откройте рот пошире, внимательно оглядывая слизистую полости рта.
   • Если не запрокидывать голову и не пользоваться фонариком, то видно будет хуже.
   • Теперь самыми кончиками пальцев пропальпируйте и нёбо (вы ищете опухоли и уплотнения, не забудьте).

6. Проверьте язык. Откройте пошире рот, высуньте язык и внимательно его осмотрите. Изменения пигментации или текстуры поверхности языка могут свидетельствовать о начале развития рака.

   • Проверьте язык со всех сторон - и сверху, и снизу, и по бокам.
   • Особое внимание следует уделить боковым сторонам языка в той его части, где он ближе к горлу - именно там чаще всего развивается рак языка.
   • Поднимите язык к нёбу и проверьте область, в которой язык соединяется с нижней челюстью.
   • Язвы, изменения пигментации и прочие аномальные изменения - вот что должно привлекать ваше внимание.

7. Проверьте дно полости рта. Ваш “инструмент” - это снова пальпация. Злокачественное новообразование выдадут болезненные области и уплотнения.

   • Также следует обращать внимание на опухоли, шишки, отеки, язвы и болячки.

8. Обратитесь за профессиональной медицинской помощью, если вы обнаружили у себя какой-то из тревожных симптомов. Если вы все же нашли в своем рту ненормальные изменения, язвы, болячки или болезненые области, которые не заживают даже спустя 2-3 недели, обратитесь к дантисту для проверки полости рта и проведения скринингового текста на рак.

   • Чем раньше вы пройдете скрининговый тест, тем выше ваши шансы на успех в борьбе с болезнью.
   • По аналогии: чем раньше будет начато лечение, тем выше ваши шансы справиться с болезнью.

   Обращение за профессиональной медицинской помощью

   1. Регулярно проходите осмотр у стоматолога, чтобы своевременно выявить признаки рака полости рта. Проведение осмотра полости рта пациента на приеме - это одна из задач стоматолога.

      • Так у вас будет возможность обнаружить рак полости рта на самых ранних этапах развития.
      • В принципе, регулярные осмотры у стоматолога - это лучший способ выявить на ранних этапах развития любую болезнь полости рта.
      • Если вы находитесь в группе риска развития онкологических заболеваний (из-за курения, злоупотребления алкоголем, частого нахождения на свету или отягченной наследственности), тогда стоматолог может еще и проводить скрининговые тесты.

   2. Пройдите обследование полости рта, чтобы выявить и диагностировать все аномалии и патологии. Во время обследования врач проверит состояние слизистой оболочки полости рта.

      • Дантист пропальпирует полость рта (не бойтесь, его руки будут в перчатках), в том числе щеки, губы, язык, нёбо и дно ротовой полости, а также боковые стороны языка в поисках уплотнений, опухолей и изменений текстуры поверхности тканей.
      • Стоматолог проведет полное обследование тканей полости рта на предмет симптомов рака, а также обследует на предмет сопутствующих раку изменений рот, лицо и шею.
      • Если стоматолог выявит какие-либо тревожные признаки, он назначит вам прохождение дополнительных обследований.

   3. Возможно, вам придется пройти биопсию. Биопсия - это прижизненный забор ткани на анализ, и если стоматолог посчитает, что это необходимо, то вам придется лечь под иглу.

      • Во время биопсии из подозрительной области будет взят образец ткани (именно “из”), который будет исследован на наличие раковых клеток.
      • Не бойтесь, биопсия проводится под местным наркозом.
      • Полученный образец ткани будет отправлен на анализ в лабораторию

   4. Вам также может быть показано прохождение пункционной биопсии. Если дантист обнаружит опухоль в области шеи, то он назначит вам прохождение этой процедуры, чтобы получить для анализа образец тканей опухоли.

      • Суть пункционной биопсии можно описать так: в опухоль введут иглу, через которую будут как бы отсасывать ее содержимое в шприц.
      • Полученный материал также будет исследован на присутствие раковых клеток.

   5. Также для выявления раковых клеток может быть показано использование специальных красителей. С их помощью те области, где формируются раковые клетки, как бы подкрасятся.

      • Суть процедуры проста - стоматолог попросит вас прополоскать рот особым средством, которое и подкрасит все пораженные ткани.
      • Если после полоскания рта какие-то его участки окрасились в синий цвет, то это указывает на наличие в той области раковых клеток.

   6. Кроме того, для диагностики может быть использовано и световое тестирование. Смысл его во многом аналогичен использованию красителей.

      • Сперва вам нужно будет промыть рот 1%-ым раствором уксусной кислоты.
      • Это нужно для очистки рта и обезвоживания клеток, благодаря чему стоматологу будет виднее и понятнее, что же творится у вас во рту.
      • Если среди ваших родственников были или есть люди, у которых был диагностирован рак, ваши шансы столкнуться с этой болезнью возрастают.
      • Даже если у вас нет привычек, чреватых развитием рака полости рта, проходить регулярные осмотры полости рта у стоматолога не помешает.
      • Регулярные осмотры у стоматолога являются лучшим способом профилактики рака полости рта, так как они позволяют выявить эту болезнь в самом начале.

      Предупреждения

      • Если у вас во рту образовалась язва или болячка, которая не заживает три недели и более, немедленно обратитесь к стоматологу.

Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.
Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледножелтого цвета узелки диаметром 1 - 2 мм, иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный, зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2 - 3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.
Затем приступают к исследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на явление параили гипер кератоза.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках . Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой,как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как правило, не причиняет беспокойства больному.
Гипертрофия сосочков языка часто сочетается с гиперацидным гастритом.

При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Нередко это образование больные, а иногда даже и врачи принимают за патологическое. В этом же месте иногда отчетливо виден рисунок вен вследствие варикозного их расширения, однако клинического значения этот симптом не имеет.
При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного количества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспокоит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.
Осмотр слизистой дна полости рта. Особенностью слизистой оболочки здесь является ее податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.
При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.
Важность выявления указанных признаков состоит в том, что иногда они служат основанием для активного вмешательства, так как очаги гиперкератоза слизистой оболочки рта рассматриваются как предраковые состояния.При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной , язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого хода, выделении из него гноя , выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости и далее (к зубу или зубам). Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе может быть выбухание кости.
Однако выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на нижней челюсти с язычной стороны отмечается выбухание в виде болезненного инфильтрата либо на небе в виде округлого инфильтрата, можно предполагать наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярных отростков с вестибулярной, язычной и небной сторон,
болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем

при подвижности зубов, сопровождающих подобные клинические симптомы, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околочелюстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания, нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев , сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
Осмотр зубов
При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что,
как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.
Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.
Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов ; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко, в то время как зондированием обнаружить такую полость можно. В настоящее время применяется методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы .
Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность - «живой блеск эмали». При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становится тусклой.
Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета, а иногда и более интенсивное наблюдается в зубах, в которых наступил некроз пульпы. После некроза пульпы цвет зуба может резко измениться.

Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения
(темно-бурый цвет), металлических пломб (окрашивание зуба в темный цвет), химической обработки каналов (оранжевый цвет после резорцин-формалинового метода).
Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.
Перкуссия - постукивание по зубу - применяется для определения состояния пародонта.
Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах , возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.
Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.
Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность зуба.
Различают три степени подвижности: I степень - смещение в вестибулярно- оральном направлении; II степень - смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень - смещение и по оси зуба (в вертикальном направлении).
Осмотр зубов проводят независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти.
Используют зеркало и острый зонд, чтопозволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, отмечают наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе , прорезывание нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной поверхности зуба (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов - ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени подвижности - I, II и III.
При помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, имеет место локализованный процесс или диффузное поражение пародонта, а также проявить онкологическую

настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических операций производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плановых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина-Вермиллиона или Федорова-
Володкиной, и только при высоком индексе гигиены проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные - арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включат ь ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят отхарактера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики патологии зубов, челюстей и других костей лица и свода черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная; съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может вести к гиперили гиподиагностике.
Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусная рентгенография производится на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конуслокализатор. Метод используется преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и наличии деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Эмаль зуба дает более плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную эмаль.
Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня - определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2 - 0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке получается нечеткое их изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов
(перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
(расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно- нижнечелюстного сустава.
По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчитывают по формуле:где i - фактическая длина инструмента; К1 - рентгенологически определяемая длина канала; i1 - рентгенологически определяемая длина инструмента.
Эффективно во время резекции верхушки корня зуба, удаления зубов (особенно ретенированных), имплантации пользоваться изображениями на радиовизиографе.
Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения визиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых хирургических вмешательств. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции при рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей.

Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань.
Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наиболее эффективна ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки , дающие послойное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая весьма эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бронхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол и водорастворимыеконтрастные вещества. При сиалографии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2,0 - 2,5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы - 1,0 - 1,5 мл. При патологических процессах эти цифры могут корригироваться в сторону уменьшения (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию - прямую и боковую и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнять пневмосубмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
ри заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию.
После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томоили зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Рентгенография с контрастированием артериальных и венозных сосудов челюстно- лицевой области наиболее эффективна при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществляют подход к бедренной, подключичной, наружной сонной артериям.
Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографин, кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию.

Реже используют лимфографию - прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображениеголовы. Благодаря послойному изображению
РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травмах и наличии внутричерепных изменений. Установление дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области применяют также магнитно-резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях : отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. Данные РКТ и
МРТ также определяют возможность интраоперационной пространственной ориентации в челюстно-лицевой области. Особенно важна возможность на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстнолицевой области.

Стоматоскопия применяется для детального обследования отдельных участков слизистой оболочки с целью дифференциальной диагностики элементов поражения, изучения дна эрозии, язвы, поверхности веррукозных разрастаний, папул, бляшек и т. д. Эффективность диагностики повышается при окрашивании слизистой, например, раствором Люголя (2%) или толуидинового голубого (1%).

Фотостоматоскопия предусматривает фотографирование очагов поражения при помощи специальных устройств.

Витальное окрашивание. Одним из таких методов является окрашивание измененной в цвете поверхности зуба 2% водным раствором метиленового синего. На поверхность зуба после тщательной очистки его от налета (можно применять 3% раствор перекиси водорода), высушивания и изоляции от слюны, наносится тампон с 2% водным раствором метиленового синего. Через 2-3 минуты тампон удаляется, а избыток краски снимается, полость рта прополаскивается водой. Неповрежденная эмаль не окрашивается, а участок деминерализации изменяет цвет в зависимости от степени поражения. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета от 10 до 100%. Шкала выпускается полиграфической промышленностью.

Проба Шиллера-Писарева предполагает смазывание слизистой оболочки 2% водным раствором Люголя. В норме наблюдается темно-коричневое окрашивание губ, щек, переходной складки, подъязычной области. Остальные участки йод негативны, поскольку покрыты ороговевающим эпителием. Пара- и гиперкератоз эпителия, в норме неороговевающего, также обусловливает негативную реакцию.

Проба с гематоксилином заключается в различной степени окрашивания слизистой оболочки в зависимости от ее состояния. Нормальные клетки эпителия приобретают бледнофиолетовый цвет, атипичные становятся темнофиолетовыми. Участки гиперкератоза краситель не поглощают, а потому не изменяют своего вида. Наиболее высокая интенсивность окраски характерна для раковых клеток вследствие гиперхромности ядер.

Проба с толуидиновым голубым производится аналогичным образом: нормальные клетки эпителия после обработки слизистой 1% раствором выглядят голубыми, атипичные становятся темносиними.

Люминесцентные методы предусматривают использование эффекта флюоресценции - вторичного свечения тканей при воздействии ультрафиолетовых лучей (Вуда).

Здоровая слизистая дает бледное синеватофиолетовое свечение; кератоз имеет тусклый желтый оттенок; голубоватофиолетовое свечение характерно для гиперкератоза; синюшнофиолетовое - для воспаления; темнокоричневыми выглядят эрозии и язвы. Белоснежным свечением отличается пятно при красной волчанке.

Люминесцентное исследование широко используется при диагностике гиперкератозов, поскольку обладает высокой степенью надежности. Следует помнить, что многие лекарственные препараты для местного применения также обладают способностью давать свечение в лучах Вуда, что может обеспечить ложную информацию.

Цитологические методы исследования находят широкое применение в диагностике заболеваний слизистой оболочки. Забор материала может производиться различными путями. Проба Ясиновского , изучающая миграцию лейкоцитов, предполагает серию последовательных смывов с последующим подсчетом живых и погибших клеток крови - лейкоцитов. Мазок выполняется чаще со слизистой задних отделов полости, позволяет оценить микрофлору зева и других участков. С поверхности очага поражения, в том числе со дна язвы, цитологический материал забирается при помощи мазков отпечатков .

При необходимости исследования более глубоких слоев может производиться соскоб . Пункция позволяет изучить клетки, полученные из глубоких участков полостных очагов поражения.

Лабораторные исследования требуют специальной подготовки цитологического материала (фиксации, окраски) и последующего изучения с использованием техники: от обычных оптических устройств до сложнейших электронных микроскопов.

Гистологические исследования по своим методам стоят близко к цитологическим. Забор тканей производится путем биопсии, расширенной биопсии. Препараты получают методом тонких и ультратонких срезов после фиксации с последующим окрашиванием элементов строения клеток. Изучение препаратов методами микроскопии является достоверным источником данных о морфологических изменениях слизистой оболочки.

Гистохимические пробы с материалом биопсии основаны на способности различных структурных элементов клеток, ферментных систем, продуктов обмена веществ реагировать на те или иные красители. Эта способность легла в основу выявления активности ферментов (например, щелочной фосфатазы), нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), минеральных веществ (кальция) и т. д.

Бактериологические методы исследования предполагают анализ микробной и грибковой флоры, полученной с участка поражения. Чаще всего для забора материала используется метод мазков отпечатков, однако могут применяться соскоб, мазок и другой способ. После фиксации и окрашивания производят бактериоскопию, т. е. визуально идентифицируют микрофлору по характерной цветовой картине. Возможны также исследования активности роста бактерий, их чувствительности к лекарственным препаратам. Заражение животных в эксперименте используется при изучении патогенной активности, контагиозности и других свойств микроорганизмов.

Вирусологические исследования основаны на серологических реакциях, свойствах зараженных клеток к агглютинации, способности к флюоресценции (реакция иммунофлюоресценции), возможности заражения куриных эмбрионов.

Обнаружение элементов поражения на слизистой оболочке ротовой полости нередко требует общего обследования больного. В связи с этим наиболее часто назначается клиническое исследование крови (развернутая формула, содержание сахара), мочи . Диагностическую информацию можно получить путем биохимических исследований крови (насыщенность витаминами, характеристика минеральных компонентов и пр. ), слюны (ферментная активность лизоцима, содержание кальция, фосфора ).

Аллергологические исследования проводятся при нарушении иммунного статуса (аппликационные пробы in vivo, подсчет клеток крови, тесты со стандартным набором аллергенов ). Провокационные и парентеральные пробы исключают из арсенала методов обследования, поскольку они отличаются потенциальным риском развития осложнений.

Обязательная оценка индивидуальной реакции пациента на препарат должна производиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чувствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны СОПР у носителей протезов определяется уровень металлов в крови, электротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмассы и других материалов.

В настоящее время для оказания квалифицированной стоматологической помощи врачам необходимы знания в сопряженных областях медицины. В первую очередь, это касается области неврологии.

Стоматологу следует помнить о симптомах аллодинии и гипералгезии , встречающихся при многих стоматологических заболеваниях.

При аллодинии болевые ощущения возникают в условиях нанесения неноцицептивных раздражений, т. е. тех, которые в естественных условиях не способны вызвать ощущения боли.

При гипералгезии болевые ощущения усиливаются в условиях нанесения ноцицептивных раздражений. Возникает иррадиация боли, синестезии (когда раздражения ощущаются не только в месте их нанесения, но и в других областях), полиестезии (когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически наносилось одно) и т. д.

Термин <ноцицептор> введен Ч. Шеррингтоном для обозначения рецепторов, реагирующих исключительно на повреждающие стимулы. Пульпа зуба чрезвычайно богата такими рецепторами. Многообразие проявлений боли при действии повреждающих стимулов является одной из причин их обозначения как <ноцицептивные>, а не болевые. Простейший ответ на ноцицептивный стимул осуществляется рефлекторно. При определенном соотношении силы повреждающего раздражителя (например, воспалительного процесса в полости рта) и возбудимости ноцицептивной системы, сенсорные сигналы, поступающие в мозг, приводят к формированию болевых ощущений.

В процессе первоначального осмотра больного в стоматологическом кабинете внимательный наружный осмотр может дать врачу очень многое. Ряд патологических явлений, к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно, например, для избежания конфликтной ситуации в случае неудовлетворенности пациентов оказанным врачебным приемом).

При специальном неврологическом исследовании, в первую очередь, необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков . Деформация зрачков заслуживает особого внимания в смысле подозрения на органическое поражение нервной системы. При исследовании зрачков необходимо оценить движение глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глазных яблок). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц , изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. После периферического паралича язычной мускулатуры отмечаются фибриллярные подергивания с атрофией языка (это может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.

Изложенный объем краткого неврологического обследования требует мало времени и несложен. Соблюдение плана обследования поможет врачустоматологу квалифицированно оказать помощь пациенту с интактной или пораженной нервной системой.

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм

I Оценка качества рентгенограммы: контрасность, резкость, проекционные искажения - удлинение, укорочение зуба, полнота охвата исследуемой области. II Определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов. III Анализ тени зуба: 1. Состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба); 2. Характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей); 3. Состояние корней (количество, форма, величина, контуры); 4. Характеристика корневых каналов (ширина, напрваление, степень пломбирования); 5. Оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина), состояние компактной пластинки лунки (сохранена, разрушена, истончена, утолщена). IV Оценка окружающей костной ткани: 1. Состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки); 2. Наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза), включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности, структуры.

Метод диагностики в стоматологии: профилометрия

Группа учёных университета Торонто во главе с Андреасом Манделисом (Andreas Mandelis) использовала для своих экспериментов самый обычный полупроводниковый инфракрасный лазер с длиной волны менее 1 микрометра. Обследуемый зуб нагревается лучом лазера и начинает сам излучать свет в инфракрасном диапазоне, что позволяет получать с помощью компьютера снимки внутренней структуры зуба на глубину до 5 мм. Метод, получивший название «профилометрия», предусматривает также возможность изменения интенсивности лазерного луча. При пульсации с высокой частотой (около 700 герц) метод оптимален для выявления поверхностных трещин в эмали зуба, в то время как более низкие частоты – менее 10 герц – позволяют эффективно обнаруживать полости внутри зубной ткани. Как полагают исследователи, их разработка вскоре найдёт широкое применение в клинической практике для ранней диагностики кариеса.

Начало формы

От чего возникает боль?	От кислого, сладкого, холодного, горячего (может не быть)
От всего
От холодного, горячего
При постукивании по зубу
Боли нет
Болит ли зуб без раздражения?	Нет, никогда
да, особенно ночью
да/нет, иногда болит ночью
Да, болит постоянно
Нет, если регулярно полоскать
Сильно ли болит в момент раздражения?	Так себе
Очень сильно, приступами
Не очень, но от горячего довольно неприятно
Сильная
Может и не болеть
Долго ли продолжается боль?	Несколько секунд
"Целый день и ночь хожу по потолку"
То болит, то не болит
Болит часами
Не очень, но периодически вспоминаю
Где болит?	Конкретный зуб
Не могу сказать точно, но болит вся челюсть и даже противоположные зубы
Конкретный зуб, и мне кажется, что он "вырос"
Какая боль?	ноющая, тупая
Как иголку воткнули
Тупая боль
Острая боль, пульсирующая
Практически никакой
Когда болит или усиливается боль?	Только в момент раздражения
Усиливается ночью
Не зависит от времени суток
Что изменилось в моем лице?	Ничего
Есть отек мягких тканей со стороны больного зуба
Возможно небольшой отек мягких тканей со стороны больного зуба
Есть ли изменения на десне?	Нет
Десна покраснела и отекла в области больного зуба
Небольшое покраснение десны, в области корня больного зуба на десне возможен свищ (небольшой белый пузырек из которого периодически вытекает гной)
Чем отличается мой зуб от соседних здоровых?	Бурое пятно, дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы
Бурое пятно, дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы. Возможно, недавно ставили пломбу и зуб заболел.
Дефект эмали, "дырка", пигментация вокруг пломбы. Возможно недавно ставили пломбу и зуб заболел.
Большая полость или пломба. Не исключено, что раньше зуб "депульпировали" (ковырялись в нем иголочками)
Большая полость или пломба. Цвет зуба может быть изменен. Не исключено, что раньше зуб "депульпировали" (ковырялись в нем иголочками)
Качается ли зуб?	Нет
Да
Больно ли на него кусать?	Нет
Возможно немного
Так больно, что страшно подумать

Методы исследования СОПР

Исследование полости рта проводят с целью определения состояния слизистой оболочки, языка, зубов, слюнных желез, изменения которых могут свидетельствовать как о местной патологии, так и о заболеваниях других органов и систем.

Опрос позволяет выявить жалобы на боль во рту при разговоре, приеме пищи, глотании, что нередко бывает связано с патологией тройничного, языкоглоточного или верхнегортанного нервов, крылонебного узла, языка, с наличием афт, эрозий, язв на слизистой оболочке. Возможно нарушение дикции, обусловленное дефектами слизистой оболочки, расщелиной неба, макроглоссией, погрешностями в изготовлении зубных протезов. Сухость полости рта (ксеростомия) может указывать на нарушения функции слюнных желез. Неприятный запах изо рта характерен для язвенно-некротического гингивита, пародонтита, периодонтита. Жалобы на жжение, парестезии, изменение вкусовых ощущений наблюдаются при стомалгии, глоссалгии. Чувство оскомины может появляться в связи с патологией, вызванной профессиональными вредностями - кислотным некрозом, пришеечным некрозом твердых тканей.

При осмотре обращают внимание на цвет, блеск, рельеф слизистой оболочки, наличие в ней афт, эрозий, язв, свищей. Розовая в норме слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет при острых инфекционных процессах, заболеваниях крови, а также у курильщиков, бледное или синюшное ее окрашивание является признаком ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, желтый оттенок нередко связан с патологией печени.

Потеря блеска слизистой оболочки и появление белесых пятен наблюдаются при гиперкератозах, например лейкоплакии. О наличии отечности слизистой оболочки, которая может отмечаться как при патологии самой Р. п., так и быть симптомом других заболеваний, судят по отпечаткам зубов, которые чаще определяются на боковой поверхности языка или по линии смыкания зубов. С целью выявления скрытого отека под эпителий слизистой оболочки вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия (волдырная проба). Образующийся пузырек в норме рассасывается через 50-60 мин ; при отеке время рассасывания увеличивается.

Для выявления заболеваний слизистой оболочки, особенно тех, которые сопровождаются повышенным ороговением, осмотр Р. п. проводят в лучах лампы Вуда (люминесцентная диагностика).

В целях установления причин ряда поражений слизистой оболочки необходимо дополнительное обследование, включающее постановку аллергических проб с бактериальными и небактериальными антигенами, цитологическое (для диагностики пузырчатки, вирусных инфекций, рака, предраковых заболеваний), бактериологическое (для выявления грибковых поражений и при язвенно-некротических процессах), иммунологическое (при подозрении на сифилис - реакция Вассермана, на бруцеллез - реакция Райта и др.) исследования. Всем больным с патологией слизистой оболочки рта проводят клинический анализ крови.

Патология полости рта включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. К ней относят патологию зубов , слюнных желез , челюстей , языка , губ, неба и слизистой оболочки ротовой полости.

Пороки развития . Значительное место среди пороков развития занимают врожденные расщелины губ, обусловленные как наследственными факторами, так и нарушениями внутриутробного развития. Образование расщелины может быть связано с нарушениями срастания нижнечелюстных отростков (срединная расщелина нижней губы), верхнечелюстных и срединного носового отростков (так называемая заячья губа). Величина расщелин колеблется от незначительной выемки в области красной каймы до полного сообщения ее с отверстием носа. Когда расщепление тканей ограничивается мышечным слоем, возникает скрытая расщелина в виде западения кожи или слизистой оболочки. Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двусторонними; примерно в половине случаев они сочетаются с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти и неба. Полные расщелины сопровождаются затруднением сосания, а также нарушениями дыхания (частое, поверхностное), что нередко приводит к пневмонии.

Возможны отсутствие губ (ахейлия), срастание губ в боковых отделах (синхейлия), укорочение средней части верхней губы (брахихейлия), утолщение и укорочение уздечки, ограничивающее подвижность верхней губы. Гипертрофия слизистых желез и клетчатки приводит к образованию складки слизистой оболочки (так называемая двойная губа). Лечение при пороках развития губ оперативное. При расщелинах и других дефектах тканей применяют различные виды пластических операций с использованием местных тканей, свободной пересадки кожи, филатовского стебля и др. Операции проводят в первые трое суток после рождения или на третьем месяце жизни ребенка (после иммунологической перестройки организма). При деформации уздечки ее иссекают, при двойной губе удаляют избыточную ткань.

Наиболее частыми пороками развития неба являются врожденные расщелины (так называемая волчья пасть), часто сочетающиеся с расщелинами губ. Они могут быть сквозными (проходят через альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо) и несквозными, при которых альвеолярный отросток имеет нормальное строение. Сквозные расщелины неба могут быть односторонними и двусторонними; несквозные расщелины - полными (проходит через все твердое и мягкое небо) и частичными (затрагивает лишь часть твердого и мягкое небо). Встречаются скрытые расщелины, при которых дефект неба прикрыт неизмененной слизистой оболочкой. Расщелины неба, особенно сквозные, резко нарушают у новорожденных функцию дыхания и сосания (при сосании молоко попадает в носовые ходы, в результате чего происходит его аспирация). С возрастом развиваются нарушения речи, появляется гнусавость, изменяется форма отдельных частей лица. Лечение расщелин неба оперативное, однако, в отличие от расщелин губ, его следует проводить в возрасте 4-7 лет. До этого возраста для обеспечения нормального дыхания и питания используют обтураторы - специальные приспособления, разобщающие полость рта и носа.

Встречаются также узкое высокое небо, при котором проводят ортодонтическое или (при неэффективности) оперативное лечение; недоразвитие мягкого неба, требующее пластической операции.

Повреждения . Возможны повреждения как слизистой оболочки полости рта, так и глубжележащих тканей. Изолированные повреждения слизистой оболочки чаще связаны с механической, термической или химической травмой. Длительное травмирование ее может привести к образованию эрозий, изъязвлений, развитию предраковых заболеваний и рака. Повреждения губ возникают в результате ударов, ранений. Раны (ушибленные, резаные, огнестрельные) могут быть поверхностными, глубокими, сквозными, рваными, с дефектом и без дефекта тканей. Они сопровождаются быстрым развитием отека, значительным кровотечением. Характерное зияние раны часто создает впечатление большей, чем в действительности, величины дефекта. Повреждения неба могут возникать при его травмировании острым предметом, в результате огнестрельных ранений. Последние обычно сопровождаются одновременным повреждением полости носа, верхнечелюстной пазухи, верхней челюсти.

38368 0

Осмотр полости рта проводят в стоматологическом кресле. Маленьких детей (до 3 лет) родители могут держать на руках.

Пациент сидит или лежит в кресле, врач находится напротив пациента (в положении «на 7 часах») или в изголовье кресла («на 10 или 12 часах»). Для осмотра полости рта необходимо хорошее освещение. Преддверие полости рта осматривают, удерживая и отводя верхнюю губу I и II пальцами одной руки, нижнюю губу — II пальцем другой руки. Щеки отводят III и IV пальцами, при этом III пальцы контактируют с щечными поверхностями зубов и углами рта; угол рта можно смещать не далее уровня первых моляров.

Для осмотра полости рта используют стоматологическое зеркало, стоматологический зонд и, если позволяют условия, воздушный пистолет.

Стоматологическое зеркало необходимо для фокусировки света, оно дает увеличенное изображение, позволяет увидеть поверхности зубов, недоступные прямому обзору. Врач-правша держит зеркало в правой руке в том случае, если это единственный инструмент, используемый для осмотра; если одновременно используется зеркало и зонд, то зеркало держат в левой руке.

Зеркало следует удерживать кончиками I и II пальцев за верхнюю часть ручки. Для получения изображения различных точек полости рта зеркало наклоняют маятникообразным движением (угол ручки с вертикалью должен не превышать 20°) и/или вращают ручку зеркала вокруг ее оси, при этом кисть руки остается неподвижной.

Стоматологический зонд чаще всего используется для удаления с поверхности зуба частиц пищи, мешающих осмотру, а также для оценки механических свойств объектов исследования: зубных тканей, пломб, зубных отложений и т.п. Зонд удерживают I, II и III пальцами правой руки за среднюю или нижнюю треть его ручки, при исследовании зубов острие располагают перпендикулярно исследуемой поверхности.

Следует помнить о возможном вреде зондирования:

. зонд может механически повредить ткани (незрелую эмаль, эмаль в зоне начального кариеса, ткани поддесневой области);
. зондирование фиссуры может способствовать внедрению налета, т.е. инфицированию ее глубоких отделов;
. зондирование может причинить боль (это особенно вероятно при зондировании открытых кариозных полостей);
. вид зонда, похожего на иглу, часто пугает тревожных пациентов, что разрушает психологический контакт с ними.

По этим причинам зонд все чаще уступает место воздушному пистолету, который позволяет высушивать поверхность зубов от ротовой жидкости, искажающей картину, и освобождать поверхность зубов от прочих не связанных с ними объектов.

Клиническое исследование полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:
. слизистая оболочка губ, щек, неба;
. состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;
. слизистая оболочка спинки языка.
2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:
. глубина преддверия полости рта;
. уздечки губ;
. боковые щечные тяжи;
. уздечка языка.
3. Оценка состояния периодонта.
4. Оценка состояния прикуса.
5. Оценка состояния зубов.

Осмотр слизистой оболочки полости рта.

В норме слизистая полости рта розовая, чистая, умеренно влажная. При некоторых заболеваниях возможно появление элементов поражения слизистой оболочки, снижение ее эластичности и увлажненности.

При осмотре выводных протоков больших слюнных желез проводят стимуляцию слюноотделения с помощью массажа околоушной области. Слюна должна быть чистой, жидкой. При некоторых заболеваниях слюнных желез, а также соматических заболеваниях она может стать скудной, вязкой, мутной.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, степень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения могут изменяться, может накапливаться налет.

Исследование архитектоники преддверия полости рта.

Обследование начинают с определения высоты прикрепленной десны: для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Это расстояние должно быть не менее 0,5 см. В противном случае речь идет о риске для периодонта нижних фронтальных зубов, который может быть устранен при помощи пластической операции.

Уздечки губ осматривают, отведя губы до горизонтального положения. Определяют место вплетения уздечки в ткани, покрывающие альвеолярный отросток (в норме — вне межзубного сосочка), длину и толщину уздечки (в норме — тонкая, длинная). При отведении губы положение и окраска десны не должны изменяться. Короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки уздечки натягиваются во время приема пищи и разговора, изменяют кровоснабжение десны и травмируют ее, что в последующем может привести к патологическим необратимым изменениям периодонта.

Мощная уздечка губы, вплетающаяся в надкостницу, может обусловить наличие щели между центральными резцами. При выявлении патологии уздечки губы пациента направляют на консультацию к хирургу-стоматологу для решения вопроса о целесообразности рассечения или пластики уздечки.

Для исследования боковых (щечных) тяжей щеку отводят в сторону и обращают внимание на выраженность складок слизистой оболочки, идущих от щеки к альвеолярному отростку. В норме щечные тяжи характеризуются как слабо выраженные или средние. Сильные, короткие, вплетающиеся в межзубные сосочки тяжи оказывают на периодонт такое же негативное влияние, как и короткие уздечки губ и языка.
Осмотр уздечки языка проводят, попросив пациента поднять язык или приподняв его при помощи зеркала.

В норме уздечка языка длинная, тонкая, одним концом вплетается в среднюю треть языка, другим — в слизистую оболочку дна полости рта дистальнее подъязычных валиков. При патологии уздечка языка мощная, вплетается в переднюю треть языка и периодонт центральных нижних резцов. В таких случаях язык плохо поднимается, при попытке пациента высунуть язык его кончик может раздваиваться (симптом «сердечка») или подгибаться книзу. Короткая мощная уздечка языка может стать причиной нарушения функции глотания, сосания, речи (нарушение произнесения звука [р]), патологии периодонта и прикуса.

Оценка состояния периодонта.

В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют ровную розовую окраску, треугольную или трапециевидную форму, плотно прилегают к зубам, заполняя межзубные амбразуры. Здоровый периодонт не кровоточит ни самостоятельно, ни при легком прикосновении к нему. Нормальная десневая бороздка у фронтальных зубов имеет глубину до 0,5 мм, у боковых зубов - до 3,5 мм.

Отклонения от описанной нормы (гиперемия, отечность, кровоточивость, наличие элементов поражения, разрушение десневой бороздки) являются признаками патологии периодонта и оцениваются при помощи специальных методов исследования.

Оценка состояния прикуса.

Прикус характеризуют по трем позициям:

Соотношение челюстей;
. форма зубных дуг;
. положение отдельных зубов.

Соотношение челюстей оценивают, зафиксировав челюсти пациента во время глотания в положении центральной окклюзии. Определяют основные соотношения ключевых зубов-антагонистов в трех плоскостях: сагиттальной, вертикальной и горизонтальной.

Признаки ортогнатического прикуса таковы:

В сагиттальной плоскости:
— мезиальный бугор первого моляра верхней челюсти находится в поперечной фиссуре одноименного зуба нижней челюсти;
— клык верхней челюсти расположен дистальнее клыка нижней челюсти;
— резцы верхней и нижней челюстей находятся в плотном орально-вестибулярном контакте;

В вертикальной плоскости:
— существует плотный фиссурно-бугорковый контакт между антагонистами;
— резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними) составляет не более половины высоты коронки;

В горизонтальной плоскости:
— щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров антагонистов;
— центральная линия между первыми резцами совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.

Оценка зубных рядов проводится при разомкнутых челюстях. В ортогнатическом прикусе верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы.

Оценка положения отдельных зубов проводится при разомкнутых челюстях. Каждый зуб должен занимать место, соответствующее его групповой принадлежности, обеспечивая правильную форму зубных рядов и ровные окклюзионные плоскости. В ортогнатическом прикусе между проксимальными поверхностями зубов должен быть точечный или плоскостной контактный пункт.

Оценка и регистрация состояния зубов.

В ходе клинического осмотра оценивают состояние тканей коронки зубов и, в соответствующих ситуациях, обнаженной части корня.

Поверхность зуба высушивают, после чего методами визуального и, реже, тактильного исследования получают следующую информацию:

О форме коронки зуба (в норме соответствует анатомическому эталону для данной группы зубов);
. о качестве эмали (в норме эмаль имеет видимо целостную макроструктуру, однородную плотность, окрашена в светлые тона, полупрозрачна, блестит);
. о наличии и качестве реставраций, ортодонтических и ортопедических несъемных конструкций и их влиянии на прилежащие ткани.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров — еще и окклюзионную.

Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

В стоматологии приняты условные обозначения для каждого зуба и основных состояний зубов, что значительно облегчает ведение записей. Зубные ряды делят на четыре квадранта, каждому из которых присваивают порядковый номер, соответствующий последовательности осмотра: от 1 до 4 для постоянного прикуса и от 5 до 8 — для временного (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Деление зубных рядов на квадранты.

Резцам, клыку, премолярам и молярам присвоены условные номера (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Условные номера временных и постоянных зубов

Обозначение каждого зуба складывается из двух цифр: первая цифра обозначает квадрант, в котором находится зуб, а вторая — условный номер зуба. Так, верхний правый центральный постоянный резец обозначается как зуб 11 (следует читать: «зуб один один»), нижний левый второй постоянный моляр — как зуб 37, а нижний левый второй временный моляр — как зуб 75 (см. рис. 4.2).

Рис. 4.2. Зубные ряды постоянного (вверху) и временного (внизу) прикуса.

Для наиболее распространенных вариантов состояния зубов ВОЗ предлагает условные обозначения, приведенные в таблице 4.2.

Таблица 4.2. Условные обозначения состояния зубов

В стоматологической документации имеется так называемая «зубная формула», при заполнении которой используют все принятые обозначения.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова