Gojenie ran jest dynamicznym procesem składającym się z trzech nakładających się etapów: zapalenia, tworzenia tkanki ziarninowej oraz dojrzewania lub przebudowy skóry. Udział każdego z tych etapów w procesie gojenia zależy od głębokości urazu.

Płytkie rany. Płytkie rany obejmują naskórek i górne warstwy skóry właściwej. Przydatki skóry (mieszki włosowe, pot i gruczoły łojowe) zostają zachowane. Zakrzepica, stan zapalny i powstawanie tkanki ziarninowej są nieznacznie wyrażone. Gojenie płytkich ran opiera się na epitelizacji dzięki zachowanym przydatkom skóry i naskórkowi brzeżnemu, co ostatecznie prowadzi do całkowitej i szybkiej odbudowy skóry z niewidocznymi bliznami lub bez nich. W miejscu rany może pozostać przebarwienie lub hipopigmentacja.

Głębokie rany. Niezbędnym krokiem w gojeniu się głębokich ran jest utworzenie skrzepu krwi, który zatrzymuje krwawienie ze stosunkowo dużych naczyń znajdujących się w głębokich warstwach skóry właściwej. Zapalenie i tworzenie się tkanki ziarninowej to ważne etapy gojenia, podobnie jak napięcie skóry, które zbliża brzegi rany do siebie, sprzyjając nabłonkowi. Ponieważ przydatki skóry ulegają uszkodzeniu, nabłonek głębokich ran następuje jedynie z powodu naskórka brzeżnego, a utraconą tkankę zastępuje tkanka bliznowata.

Aby zrozumieć patogenezę blizn, należy wiedzieć, jak przebiega normalne gojenie się ran.

Etap zapalenia

Pierwszą rzeczą, która dzieje się, gdy rana się goi, jest powstanie krwiaka. Zapewnia to zatrzymanie krwawienia z uszkodzonych naczyń i utworzenie bariery uniemożliwiającej przedostanie się drobnoustrojów do rany. Skrzep jest tymczasową matrycą, do której migrują komórki zapalne. Kiedy płytki krwi ulegają zniszczeniu, uwalnianych jest wiele czynników wzrostu, m.in. transformujący czynnik wzrostu (TGF-β1), naskórkowy czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu typu 1 (IGF-1) i płytkopochodny czynnik wzrostu, które przyciągają komórki zapalne, promują syntezę macierzy zewnątrzkomórkowej i kiełkowanie naczyń.

Szereg innych cząsteczek sygnalizacyjnych, takich jak produkty fibrynolizy, przyciąga neutrofile i monocyty do rany. Komórki te pochodzą z krwiobiegu w wyniku diapedezy przez śródbłonek naczyń włosowatych sąsiadujących z raną. Główną funkcją neutrofili jest fagocytoza i niszczenie mikroorganizmów wewnątrz komórek. Ponadto neutrofile wytwarzają mediatory stanu zapalnego, pod wpływem których keratynocyty i makrofagi mogą zostać aktywowane już na tym etapie gojenia.

Pod koniec ostrej reakcji zapalnej (po 1-2 dniach) monocyty, które migrowały z krwioobiegu, stają się makrofagami i niszczą pozostałe mikroorganizmy i martwe komórki. Makrofagi te służą również jako źródło czynników wzrostu i mediatorów stanu zapalnego, w szczególności czynnika wzrostu pochodzenia płytkowego, które przyciągają fibroblasty do miejsca uszkodzenia.

Etap proliferacji

Świeża tkanka ziarninowa jest bardzo bogata w naczynia krwionośne i komórki. Ponieważ sama epitelializacja nie wystarczy do wygojenia głębokich ran, proliferacja fibroblastów w obszarach skóry właściwej przylegających do rany rozpoczyna się już w jej pierwszych stadiach. Fibroblasty migrują do rany, wyściełając macierz pozakomórkową składającą się z fibryny, fibronektyny, witronektyny i glikozaminoglikanów. Świeża tkanka ziarninowa charakteryzuje się wysokim stosunkiem kolagenu typu III do kolagenu typu I.

W odpowiedzi na działanie czynników wzrostu w ranie rozpoczyna się proliferacja keratynocytów i fibroblastów. W miarę tworzenia się granulek i pojawiania się nadmiaru macierzy kolagenowej liczba komórek zmniejsza się w wyniku apoptozy. Nie wiadomo, co wyzwala apoptozę. Pod wpływem substancji stymulujących angiogenezę, będących induktorami śródbłonkowego czynnika wzrostu, TGF-β1, angiotropiny i trombospondyny, naczynia zaczynają wrastać w macierz zewnątrzkomórkową.

Miofibroblasty pomagają zbliżyć do siebie brzegi dużych ran, co zmniejsza ilość tkanki ziarninowej potrzebnej do wypełnienia jamy rany i zmniejsza obszar nabłonka. Ze względu na kurczliwe białka aktynę i desminę fibroblasty pomagają również zbliżyć do siebie brzegi rany. Napięcie mechaniczne, które pojawia się po zamknięciu brzegów rany, sygnalizuje ustanie napięcia.

Nabłonek rozpoczyna się w ciągu kilku godzin po pojawieniu się rany. Migrujące keratynocyty aktywują tkankowy aktywator plazminogenu i urokinazę oraz zwiększają liczbę receptorów urokinazy, co z kolei sprzyja fibrynolizie, ważnemu etapowi niezbędnemu do migracji keratynocytów. Aby przejść przez tymczasową macierz utworzoną przez skrzeplinę, keratynocyty tworzą dodatkowe receptory fibronektyny i kolagenu. Migrację keratynocytów i nabłonek ułatwia napięcie brzegów rany.

Etap dojrzewania i restrukturyzacji (całkowite wygojenie)

Na etapie restrukturyzacji nadmiar kolagenu i tymczasowej macierzy są usuwane przez enzymy tkankowe, a komórki zapalne opuszczają ranę. Kiedy blizna dojrzewa, powstaje równowaga pomiędzy procesami niszczenia tymczasowej macierzy a syntezą kolagenu.

Z jednej strony fibroblasty syntetyzują kolagen, białka kurczliwe i macierz zewnątrzkomórkową, z drugiej strony fibroblasty, komórki tuczne, komórki śródbłonka i makrofagi wydzielają szereg enzymów (metaloproteinaz macierzy) niezbędnych do zniszczenia i restrukturyzacji. Równowaga między tymi proteinazami i ich inhibitorami tkankowymi odgrywa ważną rolę w naprawie uszkodzonych tkanek.

Interferony wytwarzane przez limfocyty T (interferon-γ), leukocyty (interferon-α) i fibroblasty (interferon-β) zapobiegają rozwojowi zwłóknienia i hamują syntezę kolagenu i fibronektyny przez fibroblasty.

Proces restrukturyzacji trwa od 6 do 12 miesięcy, ale może trwać latami. Siła i elastyczność blizny stanowią zwykle jedynie 70-80% wytrzymałości i elastyczności nienaruszonej skóry, co sprawia, że blizny są bardziej podatne na powtarzające się urazy.

Czynniki wpływające na gojenie się ran i powstawanie blizn

Wiek. W przeciwieństwie do dorosłych rany na skórze płodu goją się szybko i bez pozostawiania blizn. Mechanizm gojenia bez blizn jest niejasny, wiadomo jednak, że stan zapalny ma łagodny przebieg, w treści rany występuje duża ilość kwasu hialuronowego, a włókna kolagenowe ułożone są w określonej kolejności.

Ciało płodu znacznie różni się od ciała osoby dorosłej. Główna różnica polega na charakterystyce natlenienia tkanek: zawartość tlenu w nich pozostaje stosunkowo niska przez cały okres rozwój wewnątrzmaciczny. Zapalenie ran płodu jest łagodne ze względu na neutropenię. jako układ odpornościowy U płodu reakcja zapalna staje się bardziej wyraźna, a w miejscu rany mogą tworzyć się blizny.

Skóra płodu jest stale kąpana w ciepłym, sterylnym płynie owodniowym, który zawiera wiele czynników wzrostu. Ale samo to nie wyjaśnia gojenia bez blizn. W doświadczeniach na płodach jagniąt odizolowanie rany od płynu owodniowego za pomocą opatrunku silikonowego nie zapobiegło gojeniu bez blizn; natomiast skóra dorosłego człowieka przeszczepiona na płód zagoiła się z utworzeniem blizny pomimo kontaktu z płynem owodniowym.

Wysoka zawartość kwasu hialuronowego w macierzy zewnątrzkomórkowej zwiększa mobilność komórek, nasila ich proliferację, a co za tym idzie odbudowę uszkodzonego obszaru. To pozwala nam uznać kwas hialuronowy za główny czynnik gojenia bez blizn. W ranach płodu wykryto glikoproteinę nieobecną w ranach dorosłych. Glikoproteina ta stymuluje syntezę kwasu hialuronowego. Ponadto zakłada się, że jego długotrwała obecność w ranach owoców sprzyja uporządkowanemu odkładaniu się kolagenu w trakcie ich gojenia. Po leczeniu kwasem hialuronowym perforowana błona bębenkowa szczurów nie tylko regenerowała się szybciej niż u zwierząt kontrolnych, ale także w miejscu uszkodzenia było mniej tkanki bliznowatej, a włókna kolagenowe były uporządkowane.

Szybka epitelializacja ran u płodu może być spowodowana wczesną akumulacją fibronektyny i tenascyny w treści rany. Fibroblasty płodu i dorosłego są różne. Fibroblasty płodowe na początku rozwoju płodowego wytwarzają więcej kolagenu typu III i IV, podczas gdy dorosłe fibroblasty wytwarzają głównie kolagen typu I. Ponadto fibroblasty płodowe są zdolne do jednoczesnej proliferacji i syntezy kolagenu, podczas gdy u dorosłych proliferacja fibroblastów poprzedza syntezę kolagenu. Zatem u dorosłych podczas gojenia się ran pojawianie się złogów kolagenu jest nieco opóźnione, co prowadzi do powstawania blizn. Napięcie skóry nie odgrywa roli w gojeniu bez blizn, ponieważ Rany płodu są praktycznie pozbawione miofibroblastów.

Zapalenie odgrywa kluczową rolę w odbudowie uszkodzonej tkanki i powstawaniu blizn. U płodu, przy braku stanu zapalnego, rany goją się bez blizn. Uważa się, że gojenie się ran pogarsza się wraz z wiekiem. W miarę starzenia się organizmu jego odpowiedź zapalna maleje z powodu osłabienia funkcji makrofagów i limfocytów T, utraty reaktywności i ruchliwości fibroblastów, zmniejszenia liczby i innego rozmieszczenia czynników wzrostu i ich receptorów, m.in. Receptor TGF-β. Wszystko to może wyjaśniać różnicę w szybkości i jakości gojenia się ran w różnym wieku.

Choć rany u osób starszych goją się wolniej, to jakość ich blizn ulega poprawie, co może wynikać ze spadku poziomu przemiany transformacyjnej. czynnik wzrostu(TGF-β) w uszkodzonej skórze. Możliwe jest również pojawienie się fibroblastów podtypu płodowego w ranach osób starszych, co prowadzi do gojenia się ran, podobnie jak u płodu. Obniżony poziom hormonów, zwłaszcza estrogenów, w okresie menopauzy może również przyczyniać się do wolniejszego gojenia się ran i zmniejszenia blizn.

Estrogeny. Badania in vitro wykazały, że hormony płciowe wpływają na ważne etapy gojenia się ran, takie jak stan zapalny i proliferacja. Estrogeny regulują produkcję izoform TGF-β i powstawanie ich receptorów, co odgrywa znaczącą rolę w rozwoju zwłóknienia i tworzeniu się blizn. U zdrowe kobiety W okresie pomenopauzalnym gojenie się ran ulega spowolnieniu, ale jakość blizn wzrasta, co wiąże się ze spadkiem poziomu TGF-β1 w ranach.

Na tle hormonalnej terapii zastępczej rany zaczynają się szybciej goić, co sugeruje bezpośrednią lub pośrednią regulację gojenia przez hormony płciowe. Badania wykazały, że u kobiet w okresie menopauzy stosuje się hormonalną terapię zastępczą przez 3 miesiące. przyspiesza epitelizację i odkładanie kolagenu w ranach.

Obecność receptorów estrogenowych na powierzchni fibroblastów wskazuje na możliwość bezpośredniej regulacji funkcji tych komórek przez estrogeny. Ponadto estrogeny zwiększają poziom TFP-β1 in vitro.

Dane te sugerują udział estrogenów w regulacji produkcji fibroblastów skóry i TGF-β1. Wreszcie, stwierdzono, że ogólnoustrojowe podawanie antagonistów estrogenu hamuje gojenie się ran u ludzi. Wstępne badanie blizn u kobiet, które otrzymały rany podczas przyjmowania tamoksyfenu, antagonisty estrogenu, wykazało, że blizny te były najwyższa jakość niż blizny pozostałe po zagojeniu tych samych ran u kobiet, którym nie podano tamoksyfenu.

Dziedziczność. Istnieją dowody na istnienie czynnik dziedziczny, który wpływa na proces gojenia ran poprzez aktywację nieprawidłowego (patologicznego) bliznowacenia, co prowadzi do pojawienia się blizn przerostowych i keloidowych. Zgłaszano zarówno autosomalny dominujący, jak i autosomalny recesywny wzór dziedziczenia blizn keloidowych. Często blizny keloidowe obserwuje się również u krewnych pacjenta z podobnymi bliznami. Ponadto częstość występowania blizn keloidowych jest znacznie wyższa wśród populacji ciemnoskórych i sięga 4,5–16% u Afrykanów i Latynosów. Częstość występowania blizn keloidowych jest wysoka u nosicieli HLA-β14 i HLA-BW16, u osób z grupą krwi A (II) oraz u osób cierpiących na zespół Rubinsteina-Taybiego.

Proces rany, czyli proces gojenia, to zmiany zachodzące w ranie i związane z nimi reakcje całego organizmu.

Ogólne reakcje organizmu mają dwa etapy:

pierwszy trwa 1-4 dni po urazie. W tym okresie nasilają się procesy życiowe - podwyższona temperatura ciała, osłabienie, zmniejszona wydajność. Badanie krwi wykazuje leukocytozę z przesunięciem w lewo, w moczu pojawia się białko. Przy znacznej utracie krwi zmniejsza się liczba czerwonych krwinek, hemoglobiny i hematokrytu;
drugi rozpoczyna się 4-5 dnia, kiedy ustają objawy stanu zapalnego i zatrucia, ból ustępuje, temperatura ciała spada, a testy laboratoryjne krew, mocz.

Proces rany przebiega w określonej kolejności i składa się z trzech faz:

Faza I – faza zapalna (dni 1-5);
Faza II – faza regeneracji (6-14 dzień);
Faza III – faza bliznowacenia i epitelizacji (od 15 dni do 6 miesięcy).

Faza zapalna ma dwa okresy: zmiany naczyniowe i oczyszczenie rany z tkanki martwiczej.

Okres zmian naczyniowych – w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych i złożonych procesów biochemicznych w uszkodzonym obszarze dochodzi do zaburzenia mikrokrążenia, następuje wysięk osocza i limfy, a z łożyska naczyniowego wyłaniają się powstałe elementy (leukocyty, limfocyty, makrofagi). Rozwija się obrzęk, dochodzi do nacieku leukocytów w tkankach, czyli powstają warunki do oczyszczenia rany.
Okresem oczyszczania rany z tkanki martwiczej jest martwica. W tkankach otaczających ranę pojawiają się utworzone elementy, które fagocytują masy martwicze, wydzielają enzymy proteolityczne i usuwają toksyny, produkty rozkładu białek oraz drobnoustroje z rany z wysiękiem zapalnym. Dzięki temu rana zostaje oczyszczona z tkanki martwiczej, ustępują objawy stanu zapalnego i rozpoczyna się kolejna faza procesu gojenia.

Faza regeneracji rozpoczyna się 6 dnia po urazie i charakteryzuje się rozwojem regeneracyjnych procesów regeneracyjnych. W ranie następuje intensywny wzrost nowych naczyń krwionośnych i naczynia limfatyczne, poprawia się krążenie krwi, zmniejsza się niedotlenienie i stopniowo, do 14 dnia, reakcja zapalna ustępuje. W ranie tworzą się nowe naczynia, dojrzewa tkanka ziarninowa, co pomaga wyeliminować ubytek tkanki.

Faza bliznowacenia i epitelializacji rozpoczyna się 15 dnia. W tym okresie stopniowo, zaczynając od brzegów rany, ubytek zamyka się nabłonkiem, jednocześnie dojrzewa tkanka łączna i tworzy się blizna. Jego ostateczne tworzenie kończy się w 6. miesiącu lub później, w zależności od struktury tkanki. W tkankach o prostej budowie (pokrywającej nabłonek, tkankę łączną) bliznowacenie następuje szybciej niż w tkankach o złożonej budowie (nerwowej, miąższowej, mięśniowej).

Trójfazowy schemat gojenia ran jest uniwersalny dla każdego rodzaju ran. Istnieją jednak czynniki, które wpływają na szybkość procesu rany:

wiek pacjenta;
otłuszczenie i masa ciała;
infekcja wtórna;
intensywność dopływu krwi do uszkodzonego obszaru;
stan równowagi wodno-elektrolitowej;
stan odporności;
współistniejące choroby przewlekłe;
przyjmowanie leków przeciwzapalnych.

Ze względu na anatomiczne i fizjologiczne cechy ciała w dzieciństwo Procesy gojenia ran przebiegają szybciej i korzystniej niż u osób starszych.

U osłabionych, odwodnionych pacjentów z ciężkim kacheksją gojenie się ran jest utrudnione, ponieważ normalny kurs proces rany wymaga tworzyw sztucznych i rezerw energii. U osób otyłych, u których występuje nadmiar tkanki podskórnej, procesy regeneracyjne są spowolnione, gdyż ma ona słabe ukrwienie.

Jeśli rana się ropieje, okres gojenia wydłuża się, a proces gojenia ulega pogorszeniu.

U pacjentów z osłabioną odpornością (przebyte choroby zakaźne, zakażenie wirusem HIV) fazy procesu rany ulegają znacznemu spowolnieniu.

Stan ukrwienia obszaru urazu wpływa na szybkość gojenia. Dzięki temu rany twarzy, głowy i dłoni goją się znacznie szybciej niż np. stóp.

Przewlekłe choroby układu krążenia i układy oddechowe wpływ na świadczenie składniki odżywcze tkanki lokalne i całe ciało. Zakłócają produkcję białek, węglowodanów oraz prawidłowe zaopatrzenie narządów i tkanek w tlen, co prowadzi do zaburzeń metabolicznych całego organizmu, a to spowalnia procesy naprawcze.

W ludziach cierpiących cukrzyca, obserwuje się zaburzenia krążenia, cierpi metabolizm węglowodanów, upośledzona jest odporność - wszystko to ma wpływ zły wpływ na gojenie się ran, spowalnia proces leczenia rany. Przyjmowanie steroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych również zaburza tempo gojenia się ran.

V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova

„Proces gojenia się ran” i inne artykuły z działu

Wczesny okres gojenia(pierwsze 12 godzin po ranie) charakteryzuje się głównie obecnością skrzepu krwi na powierzchni rany i początkowym zjawiska reaktywne charakter zapalny (naciek leukocytów wokół naczyń, w przestrzeniach międzykomórkowych, w skrzepie fibrynowym; naciek komórek okrągłych jednojądrzastych elementów komórkowych przestrzeni okołonaczyniowych i brzegów rany).

Klinicznie reakcja zapalna nie jest jeszcze wyrażona w tym okresie.

Okres zwyrodnieniowo-zapalny(około 5 - 8 dni) charakteryzuje się zmianami martwiczymi w uszkodzonych tkankach, zapalnym obrzękiem brzegów rany, aktywną fagocytozą i powstawaniem ropnego wysięku. Równolegle rana jest stopniowo oczyszczana z produktów zwyrodnienia i martwicy, zmniejszania się nacieku leukocytów wielojądrzastych i proliferacji dużych komórek jednojądrzastych (poliblastów).

Klinicznie okres ten charakteryzuje się rozwojem obrazu stanu zapalnego ze wszystkimi jego typowymi objawami: bólem, przekrwieniem, zapaleniem naczyń chłonnych i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych, miejscowym i ogólny wzrost temperatura, ropna wydzielina.

Regeneracyjny okres gojenia się ran(przybliżony czas trwania - 30 dni) jest podzielony na 3 fazy.

Pierwsza faza charakteryzuje się rozwojem nowo powstałych naczyń, uwolnieniem rany z tkanki martwiczej i tworzeniem się tkanki ziarninowej. Zwiększa się aktywność fagocytarna w ranie i leukocytoza krwi. Liczba mikroorganizmów w ranie maleje, ich zjadliwość maleje. Klinicznie ropna wydzielina z rany jest zmniejszona i normalizowana stan ogólny chory.

Druga faza charakteryzuje się dalszym osłabieniem reakcji zapalnej i rozwojem procesów regeneracyjnych: dojrzewaniem tkanki ziarninowej, wypełnieniem rany, tworzeniem się włóknistej tkanki łącznej. Liczba bakterii w ranie stopniowo maleje, liczba leukocytów maleje i pojawiają się zróżnicowane komórki, takie jak fibroblasty. Klinicznie w tej fazie następuje eliminacja obrzęku brzegów rany i rozpoczyna się epitelializacja.

Trzecia faza(końcowemu) towarzyszy wypełnienie całej jamy rany regeneratem składającym się z młodych tkanka łączna. Klinicznie obserwuje się niewielką ropną wydzielinę, szybkie zmniejszenie wielkości rany w wyniku zaciśnięcia brzegów i nabłonka ubytku rany.

Należy zaznaczyć, że podział procesów gojenia ran na poszczególne okresy jest w dużej mierze arbitralny, gdyż nie następują one ściśle po sobie, lecz rozwijają się równolegle. Jednak na różnych etapach przeważają pewne procesy. Na szybkość i kompletność gojenia się ran ropnych wpływają warunki miejscowe w ognisku ropnym oraz ogólny stan organizmu, który może być korzystny lub niekorzystny.

Od warunków lokalnych, które sprzyjają przyspieszonemu gojeniu się ran, możemy nazwać dobrym ukrwieniem, zachowanym unerwieniem. Zatem rany na twarzy i skórze głowy goją się szybciej ze względu na dobre ukrwienie (jednak proces ropny jest bardziej niebezpieczny ze względu na cechy strukturalne tkanki podskórnej i zabezpieczeń żylnych). Z drugiej strony czynniki miejscowe, takie jak zmiażdżenie i rozdzielenie tkanek, obecność kieszonek, sekwestracja tkanek miękkich, ciała obce, pobliskie ogniska ropne, a także dodatkowa infekcja rany, spowalniają gojenie się rany.

O ogólnym stanie organizmu dziecka decyduje prawidłowe funkcjonowanie jego narządów i układów, a także wiek. U dobrze rozwiniętych, silnych fizycznie dzieci gojenie się ran następuje szybciej. Ostre choroby zakaźne i przewlekłe choroby wyniszczające (hipotrofia, krzywica, cukrzyca, niedobór witamin itp.) spowalniają procesy naprawcze. U niemowląt, a zwłaszcza noworodków, procesy gojenia ulegają wydłużeniu, co tłumaczy się zmniejszoną odpornością na infekcje i niedoborem tworzywa sztucznego.

Leczenie. W warunkach ambulatoryjnych leczy się drobne rany, którym z reguły nie towarzyszą objawy ogólne.

Zasady leczenia ropna rana są zgodne z doktryną procesów gojenia się ran. Działania lecznicze powinny przyczyniać się do szybkiego postępu naturalnego procesu, dlatego konstruując plan leczenia, należy wziąć pod uwagę okres procesu rany i przewidzieć działania lokalne i ogólne poprawiające warunki regeneracji. Działania te nieco się od siebie różnią różne okresy gojenie się ran.

W wczesny okres leczenie rany ranne w istocie sprowadzają się do zapobiegania ropieniu.

W okresie zwyrodnieniowo-zapalnym Kiedy dominuje aktywna aktywność drobnoustrojów oraz topienie martwych komórek i tkanek, ważne jest tłumienie aktywności mikroorganizmów i sprzyjanie szybkiemu oczyszczaniu ran.

Cele te realizują:

1) terapia antybakteryjna i zwiększenie odporności organizmu;
2) zwiększone przekrwienie i wysięk w ranie, a także zapewnienie niezawodnego odpływu zawartości rany;
3) odpoczynek chorego narządu i staranne leczenie tkanek.

Wśród środki przeciwbakteryjne Najczęściej stosowane są antybiotyki. Ze względu na pojawienie się form drobnoustrojów opornych na penicylinę preferowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, których wyborem kieruje się wrażliwość flory wyizolowanej z rany. Antybiotyki stosuje się w postaci irygacji lub nakłuwania dotkniętej powierzchni roztworem jednego lub drugiego leku z nowokainą. Do innych metod antybakteryjnych należy powszechnie znana chirurgom metoda Wiszniewskiego, polegająca na zastosowaniu opatrunku maściowego i bloku nowokainowego. W przypadku zakażenia rany Pseudomonas aeruginosa stosuje się 3% roztwór kwasu borowego. Oprócz terapii antybakteryjnej zwraca się uwagę na zwiększenie odporności organizmu.

Ważny czynnik przyspieszający oczyszczanie ran, to wzrost, nasilenie przepływu treści rany. Osiąga się to za pomocą bandaży z roztwór hipertoniczny chlorek sodu (5 - 10%), siarczan magnezu (25%), cukier winogronowy (20 - 25%). Zwiększając przekrwienie i wysięk do rany, opatrunki hipertoniczne, dzięki działaniu osmotycznemu, jednocześnie sprzyjają przepływowi wydzieliny z rany do opatrunku. Niezakłócone odprowadzanie wysięku osiąga się poprzez drenaż. W przypadku dzieci najczęściej używamy cienkich pasków gumowych rękawiczek. Zastosowanie pola elektrycznego o wysokiej częstotliwości (UHF) sprzyja odrzucaniu tkanki martwiczej i przyspiesza resorpcję nacieku. Zabiegi przeprowadza się codziennie do momentu oczyszczenia rany w dawkach oligotermicznych i niskotermicznych przez 5 – 10 minut, łącznie 7 – 8 razy.

Odpoczynek dla chorego narządu zapewnia unieruchomienie. Nie należy także wykonywać częstych codziennych opatrunków, chyba że wymaga tego dobro metody (np. obecność drenażu, który należy monitorować lub usunąć).

W okresie regeneracyjnym, gdy reakcja zapalna ustąpi, zjadliwość infekcji słabnie, rozwijają się granulacje, a walka z czynnikiem zakaźnym nie jest już tak ważna jak w poprzednim okresie.

Środki lecznicze powinny mieć na celu stworzenie optymalnych warunków dla procesy odzyskiwania. Cel ten realizujemy poprzez:

1) zabezpieczenie rany przed uszkodzeniem;
2) stosowanie środków wspomagających proces regeneracji.

Granulki wypełniające ranę stanowią barierę ochronną, która zapobiega przedostawaniu się drobnoustrojów do środowiska wewnętrznego organizmu, a wydzielina z rany ma działanie bakteriobójcze. Jednakże komórki i naczynia tkanki ziarninowej są łatwo podatne na uszkodzenia. Lekki wpływ mechaniczny lub chemiczny uszkadza je i otwiera bramy wejściowe dla infekcji. Dlatego ranę zabezpiecza się bandażem, a uszkodzony narząd unieruchamia (to ostatnie dotyczy głównie dłoni i stopy). W okresie regeneracyjnym nie można stosować opatrunków hipertonicznych i antyseptycznych, które dodatkowo uszkadzają ziarniny. Przywiązujemy dużą wagę do rzadkich zmian opatrunków (raz na 4-5 dni).

Aby przyspieszyć i pobudzić procesy gojenia zaproponowano wiele środków zaradczych. Wspomnimy tylko te, które znajdują największe zastosowanie w leczenie ambulatoryjne zakażona rana. W pierwszej fazie okresu regeneracyjnego bardzo cennymi środkami korzystnie wpływającymi na gojenie są maść Wiszniewskiego, balsam Szostakowski, produkty krwiopochodne (krew pełna, osocze, surowica), a także promieniowanie ultrafioletowe, które stymuluje wzrost ziarnin. W procesie leczenia należy mądrze stosować środki pobudzające, gdyż nadmierny rozrost ziarnin opóźnia nabłonek powierzchni rany. Nadmiar granulacji usuwa się traktując powierzchnię 5% roztworem azotanu srebra (lapis) lub mechanicznie.

Gdy w drugiej i trzeciej fazie okresu regeneracyjnego pojawi się prawidłowa ziarnina, najlepiej sprawdzają się opatrunki z obojętną maścią ( tłuszcz rybny, olej wazelinowy itp.). Gdy epitelizacja jest opóźniona, gojenie rany przyspiesza się poprzez zbliżenie jej brzegów za pomocą paska samoprzylepnego plastra.

Oprócz metod wymienionych powyżej, kompleks środków leczniczych może również obejmować metody chirurgiczne(złączenie brzegów rany szwami). W okresie zwyrodnieniowo-zapalnym zakładanie szwów jest przeciwwskazane, jednak po oczyszczeniu rany i wyeliminowaniu procesu zapalnego mogą pojawić się wskazania do założenia szwów wtórnych (w szczególności po ropieniu rany chirurgicznej). Założenie szwu na ranę ziarninującą o ruchomych, nieumocowanych brzegach bez blizn (8–10 dni po urazie) nazywa się wczesną szew wtórny i nakładany na ranę ziarninującą z rozwojem tkanki bliznowatej po wycięciu jej brzegów i dna (po 20 lub więcej dniach) - późnym szwem wtórnym. Najbardziej skuteczny jest wczesny szew wtórny.

U dzieci rany większe niż 5x5 cm, zlokalizowane na głowie, w niektórych przypadkach nie są podatne na samoleczenie. W takich przypadkach stosuje się przeszczep skóry (w szpitalu).

U noworodków i wczesnych niemowląt rany głowy (rany szczypcowe, po ekstrakcji próżniowej płodu, nacięcie z zakażonym krwiakiem głowy) są często powikłane kontaktowym zapaleniem kości i szpiku kości czaszki. Podczas leczenia takich ran, szczególnie przy długotrwałym gojeniu, konieczna jest kontrola rentgenowska. Pacjent zostaje natychmiast wysłany do szpitala. Po zapaleniu kości i szpiku czasami pozostają duże ubytki w sklepieniu czaszki, które stanowią zagrożenie dla życia dziecka, gdy zaczyna chodzić i uderza się w głowę. Wymagane są bandaże ochronne.

Blizny (blizny) – historia i antropologia Historia leczenia blizn Klasyfikacja ran Klasyfikacja blizn Czynniki wpływające na powstawanie blizn Metody terapeutyczne leczenia blizn	Leczenie blizn laserem Leczenie blizn kortykosteroidami Leczenie blizn ciekłym azotem Chirurgiczne leczenie blizn Resurfacing blizn (dermabrazja mechaniczna) Zdjęcia przed i po leczeniu blizn (blizn)

Fazy gojenia się ran i powstawania blizn

Blizny powstają z powodu leczenie chirurgiczne, po wszelkich urazach, a także po termicznych, chemicznych i radiacyjnych uszkodzeniach skóry, czasami po infekcjach. Tworzą poważny problem dla chirurgów i pacjentów, ponieważ pozostają na całe życie i tworzą znaczące defekty kosmetyczne a czasami powodują upośledzenie funkcjonalne w postaci ograniczonej ruchomości stawów.

Proces rany to proces gojenia rany, który rozpoczyna się bezpośrednio po uszkodzeniu tkanki i obejmuje trzy główne fazy: zapalną, fazę tworzenia tkanki ziarninowej, fazę epitelizacji i organizacji blizny.

1. Faza zapalna (lub wysiękowa).
Rozpoczyna się od momentu urazu i trwa około 5-7 dni.
Podstawową reakcją organizmu na uraz jest zatrzymanie krwawienia. W ciągu pierwszych godzin po urazie są one biologicznie uwalniane z uszkodzonych tkanek. substancje czynne, które powodują zwężenie naczyń i aktywację czynników krzepnięcia krwi. Świeży skrzep zatrzymuje krwawienie i stwarza warunki do dalszego gojenia się ran. Po ustąpieniu krwawienia rozwija się reakcja zapalna. Na tym etapie zachodzi kaskada złożonych reakcji komórkowych, których celem jest wdrożenie mechanizmu zapalenia. Jednocześnie płytki krwi uwalniają cytokiny (czynniki interakcji międzykomórkowych), które przyciągają do rany leukocyty i fibroblasty, a także stymulują podziały komórkowe i syntezę kolagenu. Leukocyty nagromadzone w ranie fagocytują ciała obce i bakterie. Po 24 godzinach w ranie pojawiają się makrofagi. Nie tylko przeprowadzają fagocytozę, ale także wydzielają czynniki chemotaktyczne i wzrostowe. Czynniki wzrostu stymulują rozwój nabłonka skóry i śródbłonka naczyń oraz syntezę kolagenu. W tej fazie ubytek rany zostaje wypełniony nową tkanką, co odgrywa ważną rolę w procesie gojenia się rany. Tworzy się tzw. tkanka ziarninowa, w budowie której decydującą rolę odgrywają fibroblasty. Najczęściej pod koniec tej fazy usuwa się szwy z rany pooperacyjnej (w 5-7 dobie). Jeśli w obszarze szwu występuje napięcie, może ono się rozpaść, ponieważ brzegi rany są połączone tkanką ziarninową, a nie blizną. Aby tego uniknąć, napięcie powinno być minimalne lub wyeliminowane.

Rodzaj rany w pierwszym dniu po operacji.

2. Proliferacja (faza tworzenia tkanki ziarninowej)
Jeśli przebieg procesu rany jest korzystny, faza ta rozpoczyna się w 7. dniu i trwa średnio do 4 tygodni. W tej fazie ubytek rany w dalszym ciągu wypełnia się tkanką ziarninową, w budowie której decydującą rolę odgrywają fibroblasty. Odpowiadają zarówno za produkcję kolagenu, jak i podstawowej substancji przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Następnie dojrzewa tkanka ziarninowa, która składa się z tkanki łącznej, nowych kiełkujących naczyń włosowatych i komórek zapalnych. Do wzrostu naczyń i dojrzewania kolagenu niezbędna jest obecność w ranie cytokin, wystarczająca zawartość tlenu, cynku, żelaza i witaminy C. Gdy wyściółka ziarninowa będzie już gotowa, osadzają się na niej komórki nabłonkowe i zamykają ranę. Pod koniec tego etapu brzegi rany łączą się już młodą, delikatną blizną, która nadal pozostaje stosunkowo łatwo rozciągliwa i dobrze widoczna ze względu na duża ilość znajdujące się w nim naczynia.
Blizna w tym czasie ma jasnoczerwony kolor.

3. Powstawanie i organizacja blizny.
Faza ta rozpoczyna się około 4 tygodnia i trwa około 1 roku. Począwszy od 4 tygodnia liczba elementów komórkowych i naczyń w tkance bliznowatej znacząco maleje. Następuje przemiana jaśniejszej i bardziej zauważalnej blizny w mniej jasną i przez to mniej zauważalną bliznę. Rana zostaje ostatecznie wypełniona tkanką łączną i nabłonkiem. Wzrost kolagenu trwa: pierwotny delikatny kolagen zostaje zastąpiony bardziej szorstkim i mocniejszym. W rezultacie powstaje blizna, której siła stanowi 70–80% wytrzymałości skóry.
Pod koniec tej fazy, w wyniku skurczu komórek mięśni gładkich, krawędzie rany zbliżają się do siebie.

Rana oznacza uraz, w wyniku którego skóra, mięśnie, ścięgna, narządy wewnętrzne, kości. Zwykle gojenie przebiega w kilku etapach, jednak nie każdy wie, na czym polega ziarninowanie rany.

Proces gojenia się ran obejmuje etapy zapalenia, ziarninowania i nabłonka. Ponadto gojenie może odbywać się z zamiarem pierwotnym i wtórnym, a także pod strupem. To, jak szybko ofiara wróci do zdrowia, zależy od tego, jak złożony jest uraz i jak przebiegają wszystkie fazy.

Etapy gojenia się ran

Podczas gojenia każda rana przechodzi kilka etapów:

Zapalenie. Pierwszą reakcją organizmu na ranę jest wytwarzanie substancji powodujących krzepnięcie krwi. Tworzą się skrzepy krwi, blokując naczynia krwionośne. Zapobiegają rozwojowi ciężkiego krwawienia. Następnie zachodzą reakcje komórkowe prowadzące do procesu zapalnego, zaczyna narastać nowa tkanka – granulacja, która bez udziału fibroblastów jest niemożliwa. W przypadkach, gdy leczenie rany wymaga założenia szwów, usuwa się je po tygodniu, jednak jeśli pod szwem występuje napięcie, może to prowadzić do rozbieżności brzegów rany. Dzieje się tak, ponieważ na brzegach rany utworzyła się blizna, a nie ziarnina. Stadium zapalne trwa średnio 5-7 dni.
Granulacja rany. Jeśli proces gojenia przebiega pomyślnie, tydzień po ranie rozpoczyna się faza ziarninowania rany. W ciągu miesiąca uszkodzony obszar nadal wypełnia się dojrzewającą tkanką ziarninową, w skład której wchodzą komórki zapalne, tkanka łączna i nowo powstałe naczynia. Skuteczna granulacja nie jest możliwa bez cytokin i wystarczającej ilości tlenu. Pod koniec tej fazy na tkance ziarninowej wyrastają nowe komórki nabłonkowe, a krawędzie rany łączą się jaskrawoczerwoną blizną.

Tkanka ziarninowa ma różnego rodzaju w zależności od etapu jego rozwoju. Tkanka prawidłowa początkowo wygląda jak tkanka drobnoziarnista, pokryta mętnym, szarozielonkawym nalotem, jest soczysta, bogata w cienkościenne naczynia, dlatego łatwo krwawi. W późniejszych okresach tkanka staje się jaśniejsza, gęstsza, ziarnistość zanika, zamieniając się w białawą gęstą bliznę.

Tkanka ziarninowa składa się z sześciu warstw, które stopniowo przekształcają się w siebie:

powierzchowna warstwa leukocytów i martwicy
powierzchniowa warstwa pętli naczyniowych
warstwa naczyń pionowych
dojrzewająca warstwa
warstwa poziomych fibroblastów
warstwa włóknista

Nabłonek. Ten etap gojenia rozpoczyna się natychmiast po zakończeniu granulacji. Faza ta trwa prawie rok. Nabłonek i tkanka łączna całkowicie wypełniają uszkodzoną przestrzeń. Blizna staje się jaśniejsza, ponieważ jest w niej znacznie mniej naczyń niż początkowo. W rezultacie zagojona rana zostaje pokryta blizną, której wytrzymałość wynosi około 85% w porównaniu do zdrowej skóry.

Wszystkie te etapy gojenia rany są bardzo indywidualne, czas ich trwania zależy od wielu czynników, m.in. od ogólnego stanu pacjenta i sposobu leczenia urazu.

Rola etapu granulacji

Leukocyty będą odgrywać ważną rolę w ziarninowaniu rany.

Zatem granulacja rany jest złożonym procesem, w którym biorą udział następujące typy komórek:

leukocyty;
komórki tuczne;
plazmocyty;
histiocyty;
fibroblasty.

Szczególną rolę odgrywają fibroblasty, które dostarczają kolagenu, gdy granulacja dotrze do brzegów rany. W obecności rozległych krwiaków, przy dużym nagromadzeniu wysięku lub martwicy tkanek w okolicy rany, proces przemieszczania się fibroblastów do brzegów uszkodzenia ulega spowolnieniu, co wydłuża czas niezbędny do gojenia.

Ważny! Najbardziej wyraźną aktywność fibroblastów obserwuje się 6 dnia po powstaniu uszkodzenia. A sam proces granulacji trwa przez miesiąc.

Granulki są tkanką tymczasową, która po spełnieniu swojej funkcji ulega regresji i zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą. Morfologiczną podstawą granulacji są kuleczki nowo powstałych naczyń. Rosnąca tkanka w procesie gojenia uszkodzeń otacza te naczynia, zwiększając swoją objętość. Zewnętrznie granulacja przypomina delikatną różową tkaninę.

Granulki powstałe w procesie gojenia pełnią także funkcję sanitarną, oddzielając tkanki nieżywotne. Takie niedokrwione obszary tkanki w miarę gojenia się rany ulegają samoregulacji poprzez lizę. Podczas chirurgicznego leczenia rany nieżywotną tkankę usuwa się mechanicznie.

Opatrywanie ran we wczesnych stadiach gojenia

Optymalnym rozwiązaniem pozwalającym na szybką odbudowę uszkodzonych tkanek jest regularne stosowanie opatrunków. Dezynfekcję przeprowadza się tutaj za pomocą roztworów nadmanganianu potasu i nadtlenku wodoru. Substancje te nakłada się na ciepło na wacik z gazy. Następnie ranę dokładnie moczy się, unikając dotykania rany rękami – może to prowadzić do rozwoju infekcji.

Leczenie miejsc uszkodzonych w fazie ziarninowania

Tkanka ziarninowa ma delikatną, luźną strukturę. Można go łatwo uszkodzić nieostrożnie dotykając go lub nieostrożnie zmieniając bandaż. Podczas leczenia rany należy zachować maksymalną ostrożność.

Niedopuszczalne jest wycieranie powierzchni uszkodzonego obszaru wacikami lub wacikami.

Dopuszczalne jest jedynie płukanie rany ciepłymi roztworami bakteriobójczymi.

Istnieje kilka rodzajów leczenia uszkodzonej tkanki:

Fizjoterapeutyczny;
Lek;
Leczenie w domu;

Wybierając metodę leczenia, należy wziąć pod uwagę charakter rany, a także cechy jej gojenia.

Fizjoterapeutyczna metoda leczenia

Wśród konkretnych metod przyspieszania regeneracji należy wyróżnić metodę: promieniowanie ultrafioletowe. Podczas stosowania powierzchnia uszkodzonego obszaru zostaje oczyszczona z chorobotwórczej mikroflory, a procesy regeneracji ulegają znacznemu przyspieszeniu. Metoda ta będzie szczególnie istotna w przypadku wolno tworzącej się, wiotkiej tkanki ziarninującej.

Wskazania do stosowania naświetlania:

Infekcja rany;
Obfite ropne wydzielanie;
Osłabiona odporność, a w rezultacie zakłócenie mechanizmów naprawczych;

Aby przyspieszyć gojenie się uszkodzeń, stosuje się jednak także inne metody leczenia. Najczęściej uciekają się do leczniczych metod leczenia powierzchni rany.

Stosowanie leków na etapie granulacji

Prawidłowo wybrane medycyna sprzyja szybszemu nabłonkowi rany. Z reguły w przypadku hipergranulacji lekarze zalecają stosowanie żelowych postaci leków. Jeżeli natomiast powierzchnia uszkodzonego miejsca zbyt szybko wysycha, stosuje się maści.

Podstawowy leki, stosowany na etapie granulacji

Jednym z najpopularniejszych leków przepisywanych na tym etapie jest Solcoseryl. Granulacja szwów, gojenie uszkodzonych miejsc po oparzeniach i innych urazach skóra towarzyszy pojawieniu się nieestetycznych blizn. Solcoseryl sprzyja tworzeniu bardziej jednolitej tkanki łącznej, która wygląda znacznie bardziej naturalnie.

Domowe leczenie ran w fazie ziarninowania

W przypadku prostego urazu, w którym dotknięte są tylko powierzchowne zewnętrzne warstwy nabłonka, można zastosować odbudowę metody ludowe leczenie. Dobra decyzja Oto zastosowanie bandaży z gazy nasączonej olejkiem z dziurawca zwyczajnego.

Przedstawiona metoda sprzyja szybkiemu zakończeniu fazy ziarninowania i aktywnej odnowie tkanek. Do przygotowania powyższego środka wystarczy przyjąć około 300 ml zioła olej rafinowany i około 30-40 gramów suszonego dziurawca zwyczajnego. Po wymieszaniu składników kompozycję należy gotować na małym ogniu przez około godzinę. Schłodzoną masę należy przesączyć przez gazę. Można go następnie wykorzystać do nałożenia bandaży.

Rany na etapie ziarninowania można również zagoić żywicą sosnową. Ten ostatni zostaje przyjęty czysta forma, przemyć wodą i w razie potrzeby zmiękczyć na małym ogniu. Po takim przygotowaniu substancję nanosi się na uszkodzony obszar tkanki i mocuje bandażem.

Możliwości dalszego rozwoju etapu granulacji

Jeżeli pierwszy i drugi etap gojenia rany przebiegł bez powikłań, wówczas uszkodzony obszar stopniowo pokrywa się całkowicie gęstą blizną i proces regeneracji zostaje pomyślnie zakończony.

Czasami jednak mechanizmy naprawy tkanek zawodzą. Na przykład martwica występuje w obszarach sąsiadujących z raną.

Stan ten jest niezwykle niebezpieczny dla pacjenta i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Wykonuje się nekroektomię – operację usunięcia martwej tkanki. Jeśli rana jest zakażona patogenną mikroflorą, proces gojenia może zająć dużo czasu. Antybiotyki stosuje się w celu przywrócenia prawidłowej regeneracji tkanek .

Etap granulowania gojenia uszkodzonego obszaru jest złożonym mechanizmem adaptacyjnym mającym na celu szybkie oddzielenie środowiska wewnętrznego organizmu od niekorzystnych wpływów zewnętrznych. Zapewnia powstawanie nowych warstw tkanek w miejsce uszkodzonych. Dzięki etapowi ziarninowania przywracany jest trofizm uszkodzonego obszaru i zapewniona jest ochrona innych, głębszych tkanek.

Interwencja chirurgiczna

Gdy procesy ziarninowania są opóźnione, mogą tworzyć się głębokie rany, w których gromadzi się ropne wycieki. W takich przypadkach trudno jest oczyścić ranę ze względu na stosowanie maści i żeli. Eliminacja nieprzyjemnych powikłań najczęściej następuje poprzez operację. W takim przypadku specjalista wykonuje nacięcie, usuwa nagromadzenia ropne, dezynfekuje ranę, a następnie zakłada przeciwotwory.

Wreszcie

Więc doszliśmy do wniosku, granulacja rany - co to jest? Jak pokazuje praktyka, jednym z warunków przyspieszenia procesu gojenia jest zróżnicowane leczenie. Ważny jest także właściwy wybór leki. Wszystko to przyczynia się do szybkiej granulacji uszkodzonego obszaru i powstania nowej, zdrowej tkanki.