Interwencje chirurgiczne w okresie poporodowym i wczesnym okres poporodowy włączać:
- ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska;
- ręczne badanie ścian jamy macicy;
- zszywanie pęknięć w tkankach miękkich kanału rodnego (szyjka macicy, pochwa, srom), kroczu (krocze);
- łyżeczkowanie macicy poporodowej.
DZIAŁANIA W OKRESIE KONTROLNYM
Ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska
Ręczne oddzielanie łożyska - chirurgia położnicza polega na oddzieleniu łożyska od ścian macicy ręką wprowadzoną do jamy macicy, a następnie usunięciu łożyska.
Wskazania:
Częściowe lub całkowite ścisłe przyczepienie łożyska. Normalna okres sukcesji charakteryzuje się oddzieleniem łożyska od ścian macicy i wydaleniem łożyska w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu dziecka. Jeżeli w ciągu 30 minut po urodzeniu dziecka nie wystąpią objawy oddzielenia się łożyska (przy częściowym lub całkowitym ścisłym przytwierdzeniu łożyska), wskazana jest operacja ręcznego oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska.
W przypadku łożyska przyrośniętego może wystąpić obraz ścisłego przyczepu łożyska. Jednak w przypadku braku danych dotyczących przyrostów w okresie przedporodowym, rozpoznanie to można postawić dopiero podczas operacji ręcznego oddzielania łożyska. W niektórych obserwacjach, zwykle po zastosowaniu skurczów macicy lub podczas szorstkiego badania palpacyjnego macicy przed urodzeniem łożyska, oddzielone łożysko ulega uduszeniu w szyjce macicy, co może symulować obraz łożyska, które nie zostało rozdzielone.
Metody uśmierzania bólu
Dożylnie lub wziewnie ogólne znieczulenie, w obecności cewnika instalowanego w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu uśmierzania bólu podczas porodu – rozszerzony regionalnie.
Technika operacji
Pozycja kobiety na stole operacyjnym (łóżku porodowym) odpowiada pozycji podczas operacji pochwowych – na plecach, z nogami ugiętymi w biodrach i stawy kolanowe i zamocowane w uchwytach na nogi.
Położna wykonuje zabiegi antyseptyczne zewnętrznych narządów płciowych kobiety. Pęcherz kobiety należy opróżnić za pomocą cewnika. Chirurg wykonuje zabieg antyseptyczny rąk zgodnie z zasadą przygotowania do operacja brzucha i nosi sterylne długie rękawiczki chirurgiczne. Lewą ręką rozprzestrzenia się wargi sromowe kobietę i prawą rękę w kształcie stożka („dłoń położnika”) wprowadza się do jamy macicy. Lewą ręką mocuje jego pupę od zewnątrz poprzez sterylną pieluchę. Pępowina służy jako przewodnik pomagający znaleźć łożysko. Po dotarciu do miejsca przyczepu pępowiny lekarz określa brzeg łożyska i ruchem piły oddziela je od ściany macicy. Następnie lewą ręką pociągnięcie pępowiny powoduje uwolnienie łożyska. Prawa ręka pozostaje w jamie macicy w celu przeprowadzenia badania kontrolnego jej ścian. Specjalna uwaga podaje się obszarowi łożyska, który ma szorstką powierzchnię ze względu na pozostałe fragmenty gąbczastej warstwy doczesnej. Podczas badania kontrolnego konieczne jest ustalenie integralności ścian i braku zatrzymanych części łożyska i błon, które należy usunąć.Operację uzupełnia delikatny masaż zewnętrzny-wewnętrzny macicy na tle powtarzających się podanie leku o działaniu skurczowym.
W przypadku łożyska przyrośniętego próby jego ręcznego usunięcia są nieskuteczne. Tkanka łożyska pęka i nie oddziela się od ściany macicy, następuje obfite krwawienie, które może szybko doprowadzić do rozwoju wstrząsu krwotocznego. W związku z tym, jeśli podejrzewa się łożysko przyrośnięte, wskazana jest laparotomia, a następnie histerektomia.
W indywidualnych obserwacjach, jeśli istnieją odpowiednie możliwości (wysoko wykwalifikowany doświadczony personel, możliwość reinfuzji krwi, awaryjne podwiązanie lub tymczasowa tamponada balonowa tętnicy biodrowej wewnętrznej lub embolizacja tętnic macicznych), przy braku masywnego krwawienia i częściowego łożyska przyrośniętego u na niewielkim obszarze można zastosować metody leczenia oszczędzające narządy (wycięcie miometrii dotkniętego obszaru i chirurgia plastyczna ściany macicy).
Ręczne badanie ścian jamy macicy
Ręczne badanie macicy jest operacją położniczą polegającą na badaniu ścian macicy ręką włożoną do jej jamy.
Wskazania:
Wada łożyska lub błon (zatrzymanie części łożyska w macicy).
Krwawienie z macicy w okresie poporodowym (najczęściej krwawienie hipotoniczne, rzadko - pęknięcie macicy).
Monitorowanie integralności macicy po zabiegach chirurgicznych, porodzie z blizną macicy, pęknięciu szyjki macicy trzeciego stopnia, wadach rozwojowych macicy (macica dwurożna, macica siodłowa, przegroda w macicy itp.).
Opóźnienie części określa się poprzez zbadanie uwolnionego łożyska i wykrycie defektu tkanki, błon lub braku dodatkowego płatka. Wadę tkanki łożyska rozpoznaje się poprzez badanie matczynej powierzchni łożyska, rozłożonej na płaskiej powierzchni. Na zatrzymanie płata dodatkowego wskazuje obecność rozdartego naczynia wzdłuż krawędzi łożyska lub pomiędzy błonami. Integralność błon określa się po ich wyprostowaniu, w tym celu należy podnieść łożysko. Krwawienie z macicy we wczesnym okresie poporodowym najczęściej spowodowane jest jej niedociśnieniem, które objawia się jej dużym rozmiarem, wiotkością i brakiem odpowiedniej skurczu do masażu.
Metody uśmierzania bólu
Znieczulenie dożylne, wziewne lub długotrwałe.
Technika operacji
Technika operacji ręcznego badania ścian jamy macicy początkowe etapy odpowiada procesowi oddzielania się łożyska i jego wypływu. Lokalizacja miejsca łożyska jest określana ręcznie i w przypadku zatrzymania tkanki łożyska, wykrycia resztek błon i skrzepów krwi, są one usuwane. Obszar kątów macicy jest dokładnie sprawdzany. Operację kończy delikatny masaż zewnętrzny-wewnętrzny macicy na tle wielokrotnego podawania leku kurczącego.
Ręczne badanie ścian macicy poporodowej podczas krwotoku poporodowego ma dwa cele: diagnostyczny i terapeutyczny. Zadanie diagnostyczne polega na rewizji ścian macicy w celu określenia ich integralności i identyfikacji zatrzymanego płatka łożyska. Celem terapeutycznym jest stymulacja aparatu nerwowo-mięśniowego macicy poprzez delikatny masaż zewnętrzny-wewnętrzny macicy na tle wielokrotnego podawania leków kurczliwych. W przypadku wykrycia pęknięcia ściany macicy przystępują do laparotomii z późniejszym przywróceniem integralności ściany lub histerektomią (w zależności od sytuacji klinicznej). W przypadku znalezienia pozostałości tkanki łożyska należy je usunąć.
INTERWENCJE OPERACYJNE W OKRESIE POPORODOWYM
Okres poporodowy rozpoczyna się od momentu narodzin łożyska i trwa 6-8 tygodni. Okres poporodowy dzieli się na wczesny (w ciągu 2 godzin po porodzie) i późny. W literaturze zachodniej wczesny okres poporodowy obejmuje pierwsze 24 godziny po urodzeniu.
Wskazania:
Wskazaniami do interwencji chirurgicznej we wczesnym okresie poporodowym są:
- pęknięcie lub przecięcie krocza;
- pęknięcie ścian pochwy;
- pęknięcie szyjki macicy;
- pęknięcie sromu;
- powstawanie krwiaków sromu i pochwy;
- odwrócenie macicy (omówione w odpowiednim rozdziale).
Pęknięcie szyjki macicy
W zależności od głębokości pęknięcia szyjki macicy wyróżnia się trzy stopnie nasilenia tego powikłania:
- I stopień - łzy nie dłuższe niż 2 cm;
- II stopień - łzy o długości przekraczającej 2 cm, ale nie sięgające sklepienia pochwy;
- III stopień - głębokie pęknięcia szyjki macicy, sięgające sklepienia pochwy lub sięgające do niego.
Metody uśmierzania bólu
Przywrócenie integralności szyjki macicy po pęknięciu I i II stopnia zwykle nie wymaga znieczulenia. W przypadku pęknięcia III stopnia wskazane jest złagodzenie bólu (krótkotrwałe znieczulenie dożylne lub znieczulenie zewnątrzoponowe).
Technika operacji
Technika szycia nie nastręcza większych trudności. Odsłaniają pochwową część szyjki macicy szerokimi, długimi wziernikami i ostrożnie chwytają przednią i tylną wargę macicy za pomocą zacisków okiennych, określają stopień pęknięcia szyjki macicy, a następnie zaczynają je przywracać. W przypadku pęknięcia szyjki macicy trzeciego stopnia, przed założeniem szwu wykonuje się kontrolne badanie ręczne dolnego odcinka macicy w celu sprawdzenia jego integralności.
Od kąta pęknięcia w stronę gardła zewnętrznego zakłada się osobne szwy z materiału wchłanialnego, najlepiej syntetycznego (Vicryl Rapid, Safil Rapid). Pierwszą ligaturę (tymczasową) zakłada się nieco powyżej miejsca pęknięcia. Dzięki temu lekarz może w łatwy sposób, nie uszkadzając już uszkodzonej szyjki macicy, obniżyć ją w razie potrzeby i zapobiec możliwości krwawienia z naczynia, które nie zostało uchwycone szwem w narożniku rany. Aby podczas szycia krawędzie rozdartej szyi prawidłowo przylegały do siebie, igłę wstrzykuje się bezpośrednio w krawędź, a nakłucie wykonuje się w odległości 0,5 cm od niej.Przechodząc do przeciwnej krawędzi łzy, igłę wstrzykuje się w odległości 0,5 cm od niej, a nakłucie wykonuje się bezpośrednio przy krawędzi. Po zagojeniu szyjki macicy linia szwu wygląda jak cienka, równa i prawie niewidoczna blizna.
Pęknięcie ściany pochwy
Pochwa może zostać uszkodzona w dowolnym jej odcinku (dolny, środkowy, górny trzeci) lub na całej długości. Dolna część pochwy często pęka w tym samym czasie, co krocze. Rzadko obserwuje się pęknięcia środkowej części pochwy, która jest mniej unieruchomiona i bardziej rozciągliwa. Wpadnij górna trzecia zwykle przechodzi w szczelinę przez cały czas. Pęknięcia pochwy zwykle przebiegają wzdłużnie, rzadziej w kierunku poprzecznym, mogą mieć także kombinację początku podłużnego od sklepienia, z ukośnym przejściem do ściany bocznej, a następnie w kierunku poprzecznym do macicy w dolnej jednej trzeciej części pochwa. Czasami pęknięcia wnikają dość głęboko w tkankę okołopochwową; w rzadkich przypadkach przesuwają się do ściany odbytnicy.
Metody uśmierzania bólu
Przywrócenie integralności pochwy przy niewielkim pęknięciu czasami nie wymaga znieczulenia lub wystarczy znieczulenie miejscowe roztworem nowokainy 0,5% lub 1-2% lidokainy, można również zastosować lidokainę w sprayu 10%. Wskazane jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego, jeśli cewnik wprowadzony podczas porodu został zachowany. W przypadku pęknięcia III stopnia wymagane jest złagodzenie bólu (krótkotrwałe znieczulenie dożylne lub znieczulenie zewnątrzoponowe).
Technika operacji
Operacja polega na założeniu oddzielnych szwów przerywanych z materiału wchłanialnego po odsłonięciu rany za pomocą wziernika pochwy. Jeśli nie ma asystenta do odsłonięcia i zszycia łez pochwy, możesz go otworzyć rozłożonymi dwoma palcami (wskazującym i środkowym) lewej ręki. Gdy rana w głębi pochwy jest zszywana, palce, które ją rozszerzają, są stopniowo wyciągane. Szycie może czasami nastręczać znacznych trudności, należy wybrać odpowiedni rozmiar igły i długość nici, aby zapewnić bezpieczne zamknięcie pochwy w przypadku głębokich, wysoko położonych łez. Podczas migania Tylna ściana pochwy, należy unikać przekłuwania odbytu. Jeżeli istnieje podejrzenie założenia szycia odbytnicy, należy wykonać badanie przezodbytnicze. W przypadku wykrycia szwu na ścianie jelita należy zmienić rękawiczki i usunąć szew od strony pochwy.
Często odnotowuje się uszkodzenie sromu i przedsionka pochwy podczas porodu, zwłaszcza u pierworodnych kobiet. W przypadku pęknięć i drobnych rozdarć w tym obszarze zwykle nie występują żadne objawy i nie jest wymagana interwencja lekarska. Jeśli konieczne jest założenie szycia, stosuje się znieczulenie miejscowe (nowokaina, lidokaina lub znieczulenie zewnątrzoponowe – jeśli zachowany jest cewnik zewnątrzoponowy wprowadzony podczas porodu).
Technika operacji
W przypadku głębokich rozdarć okolicy łechtaczki zaleca się wprowadzenie do cewki moczowej metalowego cewnika i pozostawienie go na miejscu przez cały czas trwania operacji, aby uniknąć zaszycia i późniejszego niedrożności lub deformacji cewki moczowej. Następnie wykonuje się znieczulenie miejscowe poprzez wstrzyknięcie do tkanki roztworu nowokainy lub lidokainy, można zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe poprzez cewnik wprowadzony podczas porodu. Po znieczuleniu za pomocą oddzielnego, przerywanego lub ciągłego szwu powierzchownego (ewentualnie bez angażowania tkanek leżących pod spodem), integralność tkanek zostaje przywrócona za pomocą wchłanialnego materiału szwu.
Krwiaki sromu i pochwy
Krwiak to krwotok powstały w wyniku pęknięcia naczyń krwionośnych w tkance poniżej i powyżej głównego mięśnia dna miednicy (mięsień dźwigacz odbytu) i jego powięzi. Częściej krwiak pojawia się poniżej powięzi i rozprzestrzenia się do sromu i pośladków, rzadziej powyżej powięzi i rozprzestrzenia się wzdłuż tkanki okołopochwowej zaotrzewnowo (w ciężkich przypadkach aż do okolicy krocza).
Objawami krwiaków o znacznych rozmiarach są ból i uczucie ucisku w miejscu lokalizacji (parcie na skutek ucisku odbytnicy), a także ogólna niedokrwistość (z dużym krwiakiem). Podczas badania kobiet po porodzie stwierdza się guzowatą formację o niebiesko-fioletowym zabarwieniu, wystającą na zewnątrz w kierunku sromu lub do światła otworu pochwy. Podczas badania palpacyjnego krwiaka obserwuje się jego wahania.Jeśli krwiak rozprzestrzeni się na tkankę parametryczną, badanie pochwy ujawnia, że macica jest przesunięta na bok, a między nią a ścianą miednicy tworzy się trwały i bolesny guzowaty guz. W tej sytuacji trudno jest odróżnić krwiak od niepełnego pęknięcia macicy w dolnym odcinku. Pilny chirurgia konieczne w przypadku szybkiego wzrostu wielkości krwiaka z objawami niedokrwistości, a także w przypadku krwiaka z ciężkim krwawieniem zewnętrznym.
Metody uśmierzania bólu
Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu zewnątrzoponowym. Technika operacji
Operacja składa się z następujących kroków:
- nacięcie tkanki nad krwiakiem;
- usuwanie skrzepów krwi;
- podwiązanie krwawiących naczyń lub zszycie szwami 8-kształtnymi z wchłanialnego materiału;
- zamknięcie czasami z drenażem jamy krwiaka.
W przypadku krwiaka więzadła szerokiego macicy wykonuje się laparotomię; Otwiera się otrzewną pomiędzy więzadłem okrągłym macicy a więzadłem lejkowo-miedniczym, usuwa się krwiak, a na uszkodzone naczynia zakłada się podwiązki. Jeśli nie ma pęknięcia macicy, operacja jest zakończona. Jeżeli krwiaki są niewielkie i zlokalizowane w ścianie sromu lub pochwy, wskazane jest ich instrumentalne otwarcie (w znieczuleniu miejscowym), opróżnienie i zszycie szwami w kształcie litery X lub Z.
Pęknięcie krocza
Pęknięcie krocza występuje częściej u primigravidów. Rozróżnia się spontaniczne i gwałtowne pęknięcie krocza i w zależności od jego ciężkości wyróżnia się trzy stopnie:
- I stopień - uszkodzona jest integralność skóry i podskórnej warstwy tłuszczowej tylnego spoidła pochwy;
- II stopień - oprócz skóry i podskórnej warstwy tłuszczu, mięśnie dna miednicy (mięsień opuszkowo-gąbczasty, mięśnie poprzeczne krocza powierzchowne i głębokie), a także mięsień tylny lub boczne ściany pochwa;
- III stopień - oprócz powyższych formacji następuje pęknięcie zwieracza zewnętrznego odbyt, a czasami przednia ściana odbytnicy. Niektóre wytyczne uznają zajęcie ściany odbytnicy za uszkodzenie IV stopnia.
Metody uśmierzania bólu
Ulga w bólu zależy od stopnia pęknięcia krocza. W przypadku pęknięć krocza I i II stopnia wykonuje się znieczulenie miejscowe, w przypadku zszycia tkanek w przypadku pęknięć krocza III stopnia wskazane jest znieczulenie. Miejscowe znieczulenie nasiękowe przeprowadza się za pomocą 0,25-0,5% roztworu nowokainy lub 1-2% roztworu lidokainy, który wstrzykuje się do tkanek krocza i pochwy poza urazem porodowym; igłę wstrzykuje się od strony powierzchni rany w kierunku nieuszkodzonej tkanki. Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe, należy je kontynuować przez czas szycia zamiast znieczulenie miejscowe lub znieczulenie.
Technika operacji
Przywrócenie tkanki krocza odbywa się w określonej kolejności zgodnie z cechy anatomiczne mięśnie dna miednicy i tkanki krocza.
Leczone są zewnętrzne narządy płciowe i dłonie położnika. Powierzchnię rany odsłania się za pomocą lusterek lub palców lewej ręki. W pierwszej kolejności zakłada się szwy na górną krawędź rozdarcia ściany pochwy, następnie kolejno od góry do dołu zakłada się na ścianę pochwy szwy przerywane z wchłanialnym materiałem szwowym w odstępach 1-1,5 cm, aż do wytworzenia tylnego zrostu. Nakładanie przerywanych, niewchłanialnych szwów jedwabnych (lavsan, letilan) na skórę krocza odbywa się w pierwszym stopniu zerwania. Szwy te zostaną usunięte w piątym dniu okresu poporodowego. Rzadziej stosuje się szew podskórny z wchłanialnym materiałem szwów.
W przypadku pęknięcia II stopnia, po (lub w trakcie) zszycia tylnej ściany pochwy, zszywa się brzegi naderwanych mięśni dna miednicy osobnymi szwami zanurzalnymi przerywanymi z materiału wchłanialnego, następnie zakłada się osobne szwy na skóra krocza (być może dla lepszego porównania brzegi rany oddziel przerwane według Donatiego). Podczas zakładania szwów należy uchwycić leżące pod spodem tkanki, aby pod szwem nie pozostawić kieszeni, w których może gromadzić się krew. Poszczególne silnie krwawiące naczynia zawiązuje się materiałem szwowym. Tkankę martwiczą najpierw wycina się nożyczkami, a naderwane mięśnie i jednocześnie skórę krocza można zszyć metodą Shute. Lepiej jest używać wchłanialnego materiału szwów. Szew rozpoczyna się od dolnej krawędzi rany poprzez nakłucie skóry w odległości 0,5-1 cm od jej krawędzi poprzez nakłucie w warstwę podskórną. Następnie zmienia się kierunek igły i mięsień po przeciwnej stronie zostaje uchwycony szwem, a następnie przechodząc pod dnem rany, mięsień po stronie pierwotnej zostaje uchwycony szwem. Następnie szew ponownie kieruje się w przeciwnym kierunku do warstwy podskórnej i nakłuwa w skórę. Szew kończy się powrotem na pierwotną stronę, chwytając górną krawędź skóry według Donatiego. Początek i koniec nici są ostrożnie podciągane i wiązane. Tak więc podczas szycia według Shuty wszystkie warstwy krocza są wychwytywane, ale w tkankach nie ma żadnych węzłów. Zszycie krocza, gdy jest rozdarte lub przecięte, zwykle wymaga od 2 do 4 węzłów Shuta.
Pod koniec operacji linię szwu suszy się gazikiem i poddaje obróbce roztwór antyseptyczny. W przypadku pęknięcia krocza trzeciego stopnia operację rozpoczyna się od dezynfekcji odsłoniętego obszaru błony śluzowej jelit (etanolem lub roztworem chlorheksydyny) po usunięciu kału gazikiem. Następnie zakłada się szwy na ścianę jelita. Cienkie ligatury (Vicryl Rapid) zakłada się na ścianę jelita (w tym także przez błonę śluzową). Jeśli podwiązki mają zostać usunięte, są one przeprowadzane i wiązane z boku jelita. Następnie nie odcina się podwiązek i wyprowadza ich końce przez odbyt (w okres pooperacyjny odpadają samoistnie lub zostają podciągnięte i obcięte w 9-10 dobie po zabiegu).
Zmienia się rękawiczki i instrumenty, a następnie oddzielone końce zwieracza zewnętrznego odbytu łączy się szwami przerywanymi z materiałem wchłanialnym. W takim przypadku konieczne jest znalezienie i wyświetlenie jego zredukowanej części, aby zapewnić pełne porównanie krawędzi. Następnie operacja zostaje zakończona, podobnie jak w przypadku pęknięcia II stopnia, łyżeczkowanie macicy poporodowej
Wskazania:
Głównym wskazaniem do łyżeczkowania macicy poporodowej jest późniejszy okres Krwotok poporodowy, spowodowane zatrzymaniem tkanki łożyska i subinwolucją macicy.
Metody uśmierzania bólu
Znieczulenie dożylne, rzadziej wziewne lub długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.
Technika operacji
Po opróżnieniu w warunkach aseptycznych Pęcherz moczowy Szyjkę macicy odsłonięto za pomocą cewnika z lusterkami w kształcie łyżek, umocowano kleszczami kulowymi i sprowadzono w dół. W razie potrzeby szyjkę macicy rozszerza się za pomocą rozszerzaczy Hegara. Określ długość jamy macicy za pomocą sondy. Do jamy macicy wprowadza się tępy łyżeczka i ociera się jej ścianki ruchami od dna macicy do szyjki macicy. Wskazane jest monitorowanie ultradźwiękowe skuteczności łyżeczkowania ścian jamy macicy poporodowej. W przypadku podejrzenia łożyska przyrośniętego zaleca się histeroskopię, a w zależności od wskazań i warunków histeroresektoskopię.
Jedna z najbardziej nieprzyjemnych i często nieoczekiwanych sytuacji dla kobiety rodzącej: dziecko już bezpiecznie się urodziło, ale zamiast relaksującego odpoczynku i gratulacji od bliskich następuje znieczulenie i interwencja chirurgiczna.
Dlaczego nie oddziela się porodu, jak dochodzi do ręcznego oddzielania łożyska i jakie będzie to miało konsekwencje?
Do czego przyczepione jest łożysko: warstwa doczesnej
Zarodek wchodzi do macicy w stadium blastocysty. To już nie jest tylko zapłodnione jajo, ale kilkaset komórek, podzielonych na warstwę zewnętrzną i wewnętrzną. Ale nawet blastocysta jest zbyt mała, aby łatwo przyczepić się do ściany macicy. Do tego potrzebujesz specjalne warunki oraz „szczególnie przyjazne” środowisko wewnętrzne.
Dlatego w 25-27 dniu cyklu endometrium - wewnętrzna warstwa macicy - zaczyna się dramatycznie zmieniać. Komórki stają się większe, gromadzi się w nich glikogen – to główny sposób, w jaki nasz organizm magazynuje pożywną glukozę, którą będzie się odżywiał zarodek w pierwszych dniach po implantacji. Wzrost poziomu hormonu progesteronu we krwi, który następuje podczas udanego zapłodnienia, powoduje zmiany w komórkach endometrium – tworzą one tzw. warstwę doczesnową. Po zagnieżdżeniu zarodka znajduje się on dosłownie wszędzie: pomiędzy ścianą macicy a zarodkiem (błona podstawna), wokół zarodka (błona torebkowa) i na całej powierzchni macicy (błona ciemieniowa).
” Dwie ostatnie stopniowo stają się cieńsze i łączą się ze sobą w miarę wzrostu dziecka, ale błona podstawna znajdująca się pod łożyskiem rośnie, gęstnieje i staje się dwuwarstwowa. Zwarta warstwa (stratum Compactum) skierowana jest do wnętrza jamy macicy, w której przechodzą kanały wydalnicze gruczołów. Za nim znajduje się gąbczasta (porowata) warstwa (warstwa gąbczasta), która składa się z wielu przerośniętych gruczołów.
Podstawna doczesna nie jest gładka: w trzecim miesiącu ciąży pojawiają się na niej wyrostki - przegrody (przegrody), które tworzą osobliwe „miseczki”, w których przepływa krew matczyna. W tych miseczkach zanurzone są kosmki kosmówkowe (kosmówka jest embrionalną częścią łożyska, a jego kosmki są strukturami utworzonymi naczynia krwionośne płód). Wydają się „wyściełać” miseczki od środka.
Dlaczego łożysko oddziela się lub nie oddziela?
Być może zauważyłaś, że pomiędzy łożyskiem a ścianą macicy nie ma sztywnego połączenia. Przylegają do siebie, ale zwykle kosmki kosmówkowe nie wrastają głęboko w błonę podstawną: jej wewnętrzna porowata warstwa staje się barierą nie do pokonania. W kolejnym (trzecim) okresie porodu, po urodzeniu dziecka, macica zaczyna się kurczyć. W tym przypadku łożysko złuszcza się łatwo i stosunkowo bezboleśnie.
” Aby lepiej wyobrazić sobie, co się dzieje, wyobraź sobie balon, do którego przyczepiono cienki placek z plasteliny. Dopóki piłka jest napompowana i zachowuje swoje wymiary, konstrukcja jest stabilna. Jeśli jednak spuścisz powietrze z balonu, ciasto z plasteliny się odklei.
Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Jeśli warstwa podstawna zostanie przerzedzona i zdeformowana, wówczas kosmki kosmówkowe wrastają bezpośrednio w nią w poszukiwaniu pożywienia. Teraz, jeśli wrócimy do naszej analogii i „opróżnimy balon”, ciasto z plasteliny rozciągnie gumę i trzeba będzie się postarać, aby odkleić tę strukturę. Łożysko nie pozwoli na skurczenie się części macicy, do której jest przyczepione, i w związku z tym nie rozdzieli się.
” W ten sposób dochodzi do ścisłego przyczepienia (lub fałszywego narostu) łożyska. To porównawcze rzadka patologia- 0,69% wszystkich urodzeń.
Może być jeszcze gorzej – jeśli w ogóle nie rozwinie się warstwa doczesnej, co zwykle ma miejsce w miejscu blizn po zabiegach chirurgicznych i stanach zapalnych, kosmki kosmówkowe wrastają do warstwy mięśniowej macicy, wrastają w nią, a nawet przerastają przez błonę śluzową macicy. ściany macicy! Tak powstaje prawdziwe łożysko przyrośnięte - niezwykle rzadka i niebezpieczna patologia, w wyniku której macica zostaje amputowana natychmiast po urodzeniu dziecka. O tej sytuacji szczegółowo pisaliśmy w artykule. « » .
Dlaczego łożysko mocno przylega?
Przyczyny fałszywego i prawdziwego łożyska przyrośniętego są takie same - jest to lokalna dystrofia endometrium (wewnętrzna warstwa macicy), która występuje z wielu powodów.
Blizny na ścianie macicy. Mogą wystąpić po każdym interwencja chirurgiczna: cesarskie cięcie, aborcję, usuwanie nowotworów, a nawet łyżeczkowanie diagnostyczne.
Proces zapalny w macicy- zapalenie błony śluzowej macicy. Może to być spowodowane chlamydią, rzeżączką i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową infekcje bakteryjne na przykład powikłania po interwencji medycznej.
Nowotwory macicy, na przykład duże mięśniaki podśluzówkowe.
Wysoka aktywność kosmówki: z powodu braku równowagi w równowadze enzymatycznej kosmki kosmówkowe wnikają do głębokich warstw błony podstawnej.
Gestoza spowodowana zapaleniem nerek(zapalenie nerek) podczas ciąży.
Ścisłe przyczepienie łożyska: jak określić
W przeciwieństwie do prawdziwego łożyska przyrośniętego, łożysko przyrośnięte rzadko jest identyfikowane podczas opieki prenatalnej. badanie USG. Podejrzenia mogą pojawić się, jeśli zmiany pojawią się w samym łożysku. Jest pogrubiony lub wręcz przerzedzony (łożysko skórzaste), posiada dodatkowe zraziki, czasami oddalone od głównego miejsca łożyska. Ale częściej położnik stawia diagnozę podczas porodu, jeśli:
w ciągu 30 minut po urodzeniu dziecka nie ma oznak oddzielenia łożyska ani krwawienia;
utrata krwi przekraczała 250 ml, nie stwierdzono cech oddzielania się łożyska.
” Chociaż uważa się, że samoistnego oddzielenia się łożyska można spodziewać się w ciągu dwóch godzin, zasada ta ma zastosowanie tylko wtedy, gdy nie występują oznaki krwawienia; utratę 400 ml krwi uważa się za krytyczną, a utrata litra krwi już niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wstrząsu krwotocznego.
Jeśli łożysko nie rozdzieli się, położnik ma dwa zadania. Najpierw sprawdź, czy łożysko jest nadal przyczepione do ściany macicy, czy po prostu nie może opuścić swojej jamy. Służy do tego szereg testów klinicznych. Jeśli łożysko nadal jest przyczepione do ściany macicy, wówczas:
Znak Alfelda- zewnętrzna część pępowiny nie wydłuża się;
Znak Dowżenki- wciąganie pępowiny do pochwy przy głębokim wdechu;
objaw Kleina- pępowina wydłuża się pod wpływem naprężenia, ale po naciśnięciu zostaje cofnięta;
Znak Küstnera-Chukalova- przy naciśnięciu krawędzią dłoni ściana jamy brzusznej nieco powyżej kości łonowej pępowina nie cofa się do pochwy, lecz wręcz przeciwnie, rozciąga się dalej.
Po drugie, lekarz musi ustalić, czy jest to łożysko przyrośnięte prawdziwe, którego nie zauważono podczas opieki prenatalnej, czy też fałszywe. Niestety jest to możliwe tylko przy próbie ręcznego oddzielenia łożyska.
Ręczne oddzielanie ściśle przylegającego łożyska: postępowanie i konsekwencje
Ręczne oddzielanie łożyska odbywa się, jak sama nazwa wskazuje, ręcznie. Położnik mocuje dno macicy jedną ręką od zewnątrz (to znaczy naciska na nią od góry, od strony klatki piersiowej), a drugą rękę wkłada bezpośrednio do jamy macicy.
” Brzmi to oczywiście przerażająco, ale po pierwsze, właśnie urodziłeś całe dziecko w macicy - w porównaniu z tym dłoń położnika ma bardzo skromny rozmiar. Po drugie, nic nie poczujesz – zabieg ten wykonywany jest wyłącznie w pełnym znieczuleniu dożylnym.
Co robi położnik? Ostrożnie wyczuwa brzeg łożyska i opuszkami palców wykonuje ruchy „piłujące”. Jeśli łożysko nie jest zrośnięte, kosmki kosmówkowe nie przerosły błony podstawnej, wówczas można je stosunkowo łatwo oddzielić od ściany macicy. Aby przyspieszyć ten proces, podaje się dożylnie leki wywołujące skurcz mięśni macicy.
Lekarz nie wyjmuje od razu ręki z jamy macicy: najpierw przeprowadza badanie manualne – czy został gdzieś dodatkowy płat, czy samo łożysko jest rozerwane?
Jeśli kosmki kosmówkowe ściśle przylegają do trzonu macicy, wówczas lekarz, próbując ręcznie oddzielić łożysko, nieuchronnie uszkodzi warstwę mięśniową. Trudności w separacji, a co najważniejsze obfite krwawienie przy próbie oddziaływania na łożysko (w końcu mięsień jest uszkodzony!) wskazują, że lekarze mają do czynienia z prawdziwym łożyskiem przyrośniętym. Niestety w tym przypadku macica najprawdopodobniej będzie musiała zostać natychmiast usunięta.
Oczywiście po takiej interwencji mogą pojawić się powikłania o różnym nasileniu.
Nadmierne krwawienie i wstrząs krwotoczny(krytyczny stan organizmu związany z ostra utrata krwi). Prawdopodobieństwo powikłań jest szczególnie wysokie, jeśli łożysko jest częściowo mocno przyczepione.
Perforacja macicy- pęknięcie ściany macicy może nastąpić, gdy położnik próbuje oddzielić łożysko przyrośnięte.
Zapalenie macicy (endometrium) i posocznica (zatrucie krwi). Po porodzie macica jest praktycznie ciągłą powierzchnią rany. Prawdopodobieństwo przypadkowego wprowadzenia infekcji, nawet przy zachowaniu wszelkich środków ostrożności, jest dość wysokie. Z tego powodu kobietom przepisuje się cykl antybiotyków po ręcznym oddzieleniu łożyska.
Niestety prawdopodobieństwo wystąpienia łożyska przyrośniętego lub nawet łożyska przyrośniętego, a także łożyska przodującego, w kolejnych ciążach będzie tylko wzrastać.
Przygotowane przez Alenę Nowikową
METODY IZOLOWANIA ODDZIELONEGO POMISJU
CEL: Izolacja oddzielonego łożyska
WSKAZANIA: Dodatnie oznaki oddzielenia się łożyska i nieskuteczne wypchnięcie
METODA ABULADZE:
Wykonaj delikatny masaż macicy w celu jej obkurczenia.
Obiema rękami chwyć ścianę brzucha w fałd podłużny i poproś rodzącą, aby pchała. Oddzielone łożysko zwykle rodzi się łatwo.
METODA CREDETA–ŁAZAREVICHA: (stosowana, gdy metoda Abuladze jest nieskuteczna).
Ustaw dno macicy w pozycji środkowej i lekkim masażem zewnętrznym wywołaj skurcz macicy.
Stań na lewo od rodzącej (twarzą do nóg), prawą ręką chwyć dno macicy tak, aby kciuk znajdował się na przedniej ścianie macicy, dłoń na dnie macicy, a cztery palce były na tylnej powierzchni macicy.
Ściśnij łożysko: ściśnij macicę w kierunku przednio-tylnym, jednocześnie dociskając jej dno w dół i do przodu wzdłuż osi miednicy. Dzięki tej metodzie łatwo wychodzi oddzielony poród. Jeżeli metoda Credeta-Lazarevicha jest nieskuteczna, ręczne oddzielanie łożyska przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami.
Wskazania:
brak oznak oddzielenia się łożyska w ciągu 30 minut od urodzenia płodu,
utrata krwi przekraczająca dopuszczalny poziom
trzeci etap porodu,
· konieczność szybkiego opróżnienia macicy w przypadku wcześniejszego trudnego i operacyjnego porodu oraz stanu histopatologicznego macicy.
2) rozpocząć dożylny wlew krystaloidów,
3) zapewnić odpowiednią ulgę w bólu (krótkotrwałe znieczulenie dożylne (anestezjolog!)
4) zacisnąć pępowinę na zacisku,
5) włożyć sterylną dłoń w rękawiczce wzdłuż pępowiny do macicy do łożyska,
6) znaleźć brzeg łożyska,
7) ruchem piłującym oddzielić łożysko od macicy (bez użycia nadmiernej siły),
8) nie odrywając ręki od macicy, zewnętrzną ręką wyjmij łożysko z macicy,
9) po usunięciu łożyska sprawdzić integralność łożyska,
10) skontrolować ścianki macicy ręką w macicy, upewnić się, czy ściany macicy są nienaruszone i czy nie znajdują się w nich elementy zapłodnionego jaja,
11) wykonać lekki masaż macicy, jeśli nie jest ona wystarczająco gęsta,
12) wyjmij rękę z macicy.
Oceń stan kobiety po porodzie po operacji.
W przypadku patologicznej utraty krwi konieczne jest:
· uzupełnić utratę krwi.
· podjąć działania mające na celu eliminację wstrząsu krwotocznego i zespołu DIC (temat: Krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym. Wstrząs krwotoczny i zespół DIC).
18. Ręczne badanie ścian jamy macicy
Ręczne badanie jamy macicy
1. Przygotowanie do zabiegu: oczyszczenie rąk chirurga, potraktowanie zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznej strony ud roztworem antyseptycznym. Umieść sterylne podkładki na przedniej ścianie brzucha i pod miednicą kobiety.
2. Znieczulenie (mieszanina podtlenku azotu lub dożylne podanie sombrewiny lub kalipsolu).
3. Lewą ręką rozsuwa się nacięcie narządów płciowych, prawą rękę wprowadza się do pochwy, a następnie do macicy, ogląda się ściany macicy: jeśli znajdują się pozostałości łożyska, należy je usunąć.
4. Po włożeniu ręki do jamy macicy należy znaleźć i usunąć pozostałości łożyska. Lewa ręka znajduje się na dnie macicy.
Badanie instrumentalne jamy macicy po porodzie
Do pochwy wprowadza się wziernik Simsa i podnośnik. Pochwę i szyjkę macicy leczy się roztworem antyseptycznym, szyjkę macicy mocuje się przednią wargą za pomocą kleszczyków kulowych. Do badania ścian macicy używa się tępej dużej łyżeczki (Bumona): od dna macicy w kierunku dolnego odcinka. Usunięty materiał przesyła się do badania histologicznego (ryc. 1).
Ryż. 1. Badanie instrumentalne jamy macicy
TECHNIKA RĘCZNEGO BADANIA JAMY MACICY
Informacje ogólne: zatrzymanie części łożyska w macicy jest poważnym powikłaniem porodu. Jego konsekwencją jest krwawienie, które pojawia się wkrótce po urodzeniu łożyska lub później późne daty. Krwawienie może być ciężkie zagrażający życiu kobiety po porodzie. Zatrzymane kawałki łożyska również przyczyniają się do rozwoju septycznych chorób poporodowych. W przypadku krwawienia hipotonicznego operacja ta ma na celu zatamowanie krwawienia. W warunkach klinicznych przed zabiegiem należy poinformować pacjenta o potrzebie i istocie operacji oraz uzyskać zgodę na operację.
Wskazania:
1) wada łożyska lub błon płodowych;
2) monitorowanie integralności macicy po zabiegach chirurgicznych, długim porodzie;
3) krwawienie hipotoniczne i atoniczne;
4) poród u kobiet z blizną macicy.
Wyposażenie stanowiska pracy:
1) jod (1% roztwór jodonianu);
2) waciki;
3) kleszcze;
4) 2 sterylne pieluszki;
6) rękawiczki sterylne;
7) cewnik;
9) formularz zgody na interwencję medyczną,
10) aparat do znieczulenia,
11) propafol 20 mg,
12) sterylne strzykawki.
Etap przygotowawczy wykonania manipulacji.
Sekwencja wykonania:
Usuń podnóżek łóżka Rachmanowa.
Wykonaj cewnikowanie pęcherza.
Jedną sterylną pieluchę umieść pod rodzącą, drugą na jej brzuchu.
Zewnętrzne narządy płciowe, wewnętrzna strona ud, krocze i obszar analny leczyć jodem (1% roztwór jodonianu).
Operacje wykonywane są w znieczuleniu dożylnym na tle inhalacji podtlenku azotu i tlenu w stosunku 1:1.
Załóż fartuch, zdezynfekuj ręce, załóż sterylną maseczkę, fartuch i rękawiczki.
Główny etap manipulacji.
Lewą ręką rozszerza się wargi sromowe, a prawą, złożoną w kształcie stożka, wprowadza się do pochwy, a następnie do jamy macicy.
Lewą rękę kładzie się na przedniej ścianie jamy brzusznej, a od zewnątrz na ścianie macicy.
Prawa ręka, zlokalizowana w macicy, kontroluje ściany, obszar łożyska i kąty macicy. Jeśli zostaną znalezione zraziki, fragmenty łożyska, błony, usuwa się je ręcznie
W przypadku wykrycia defektów w ścianach macicy, dłoń jest usuwana z jamy macicy i przeprowadza się przecięcie, zszycie pęknięcia lub usunięcie macicy (lekarz).
Ostatni etap manipulacji.
11.Zdjąć rękawiczki, zanurzyć w pojemniku ze środkiem dezynfekującym
oznacza.
12.Połóż okład z lodu na podbrzuszu.
13. Prowadź dynamiczny monitoring stanu kobiety po porodzie
(kontrola ciśnienia krwi, tętna, koloru skóry
powłoka, stan macicy, wydzielina z dróg rodnych).
14.Zgodnie z zaleceniem lekarza rozpocząć terapię przeciwbakteryjną i podać
leki maciczne.
Ręczne oddzielenie łożyska to operacja położnicza, która polega na oddzieleniu łożyska od ścian macicy ręką wprowadzoną do jamy macicy, a następnie usunięciu łożyska.
WSKAZANIA
Normalny okres poporodowy charakteryzuje się oddzieleniem łożyska od ścian macicy i wydaleniem łożyska w ciągu pierwszych 10–15 minut po urodzeniu dziecka.
Jeżeli w ciągu 30–40 minut po urodzeniu dziecka nie występują oznaki oddzielenia się łożyska (w przypadku częściowego ścisłego, całkowitego gęstego przyczepu lub łożyska przyrośniętego), a także w przypadku uduszenia oddzielonego łożyska, należy wykonać operację wskazane jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.
METODY uśmierzania bólu
Znieczulenie ogólne dożylne lub wziewne.
TECHNIKA OPERACYJNA
Po odpowiednim opracowaniu rąk chirurga i zewnętrznych narządów płciowych pacjentki, do jamy macicy wprowadza się prawą rękę, ubraną w długą rękawiczkę chirurgiczną, a lewą ręką unieruchamia się dno macicy od zewnątrz. Pępowina służy jako przewodnik pomagający znaleźć łożysko. Po dotarciu do miejsca przyczepu pępowiny określa się krawędź łożyska i ruchami piły oddziela się ją od ściany macicy. Następnie, pociągając pępowinę lewą ręką, następuje uwolnienie łożyska; prawa ręka pozostaje w jamie macicy, aby przeprowadzić badanie kontrolne jej ścian. Opóźnienie części określa się poprzez zbadanie uwolnionego łożyska i wykrycie defektu tkanki, błon lub braku dodatkowego płatka. Wadę tkanki łożyska rozpoznaje się poprzez badanie matczynej powierzchni łożyska, rozłożonej na płaskiej powierzchni. Na zatrzymanie płata dodatkowego wskazuje obecność rozdartego naczynia wzdłuż krawędzi łożyska lub pomiędzy błonami. Integralność błon określa się po ich wyprostowaniu, w celu podniesienia łożyska.
Po zakończeniu operacji, przed usunięciem ramienia z jamy macicy, wstrzykuje się jednocześnie dożylnie 1 ml 0,2% roztworu metyloergometryny, a następnie dożylnie podanie kroplówki leki działające na macicę (5 jm oksytocyny), na nadłonową część brzucha umieszcza się okład z lodu.
KOMPLIKACJE
W przypadku łożyska przyrośniętego próby ręcznego jego rozdzielenia są nieskuteczne. Tkanka łożyska pęka i nie oddziela się od ściany macicy, dochodzi do obfitego krwawienia, które szybko prowadzi do rozwoju wstrząsu krwotocznego na skutek atonii macicy. W związku z tym, jeśli podejrzewa się łożysko przyrośnięte, jest to wskazane usunięcie chirurgiczne macicę w trybie nagłym. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego.
Badanie kanału rodnego w okresie poporodowym
Badanie kanału rodnego
Po porodzie należy zbadać kanał rodny pod kątem pęknięć. W tym celu do pochwy wprowadza się specjalne wzierniki w kształcie łyżki. Najpierw lekarz bada szyjkę macicy. Aby to zrobić, szyjkę macicy pobiera się specjalnymi zaciskami, a lekarz chodzi po jej obwodzie, blokując zaciski. W takim przypadku kobieta może odczuwać uczucie ciągnięcia w podbrzuszu. Jeśli doszło do pęknięcia szyjki macicy, należy je zszyć; znieczulenie nie jest wymagane, ponieważ w szyjce macicy nie ma receptorów bólowych. Następnie bada się pochwę i krocze. Jeśli występują łzy, są one zszywane.
Szew pęknięć zwykle przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (nowokainę wstrzykuje się w miejsce pęknięcia lub genitalia spryskuje się lidokainą w sprayu). Jeżeli ręczne oddzielenie łożyska lub badanie jamy macicy przeprowadzono w znieczuleniu dożylnym, wówczas badanie i szycie przeprowadza się również w znieczuleniu dożylnym (kobieta jest usuwana ze znieczulenia dopiero po zakończeniu badania kanału rodnego). Jeżeli wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe, wówczas podaje się dodatkową dawkę uśmierzającą ból poprzez specjalny cewnik pozostawiony w przestrzeni zewnątrzoponowej od chwili urodzenia. Po badaniu kanał rodny leczy się roztworem dezynfekującym.
Należy ocenić ilość krwawej wydzieliny. Przy wyjściu z pochwy umieszcza się tacę, na której gromadzą się wszyscy krwawe problemy, brana jest również pod uwagę krew pozostająca na serwetkach i pieluszkach. Normalna utrata krwi wynosi 250 ml, dopuszczalna jest nawet 400-500 ml. Duża utrata krwi może wskazywać na niedociśnienie (rozluźnienie) macicy, zatrzymanie części łożyska lub nieszyte pęknięcie.
Dwie godziny po urodzeniu
Wczesny okres poporodowy obejmuje pierwsze 2 godziny po porodzie. W tym okresie mogą wystąpić różne powikłania: krwawienie z macicy, powstanie krwiaka (nagromadzenie krwi w zamkniętej przestrzeni). Krwiaki mogą powodować ucisk otaczających tkanek, uczucie pełności, ponadto są oznaką niezaszytego pęknięcia, z którego może utrzymywać się krwawienie, a po pewnym czasie krwiaki mogą ropieć. Okresowo (co 15-20 minut) lekarz lub położna podchodzi do młodej matki i ocenia skurcz macicy (w tym celu macica jest dotykana przez przednią ścianę brzucha), charakter wydzieliny i stan krocza . Po dwóch godzinach, jeśli wszystko jest w porządku, kobieta z dzieckiem zostaje przeniesiona na oddział poporodowy.
Weekend kleszcze położnicze. Wskazania, warunki, technika, zapobieganie powikłaniom.
Zastosowanie kleszczy położniczych jest operacją porodową, podczas której za pomocą specjalnych narzędzi usuwa się płód z kanału rodnego matki.
Kleszcze położnicze służą wyłącznie do usuwania płodu za głowę, a nie do zmiany położenia głowy płodu. Celem operacji stosowania kleszczy położniczych jest zastąpienie sił wydalających poród siłą przyciągającą położnika.
Kleszcze położnicze mają dwie gałęzie połączone ze sobą za pomocą zamka, każda gałąź składa się z łyżki, zamka i rączki. Łyżki kleszczyków mają krzywiznę miedniczą i głowową i są zaprojektowane specjalnie do chwytania głowy, a rączka służy do trakcji. W zależności od konstrukcji zamka istnieje kilka modyfikacji kleszczy położniczych, w Rosji stosuje się kleszcze położnicze Simpsona-Fenomenowa, których zamek charakteryzuje się prostą konstrukcją i znaczną mobilnością.
KLASYFIKACJA
W zależności od położenia główki płodu w miednicy małej, technika operacyjna jest różna. Gdy głowa płodu znajduje się w szerokiej płaszczyźnie miednicy małej, stosuje się jamę brzuszną lub nietypowe kleszcze. Kleszcze przyłożone do głowy, zlokalizowane w wąskiej części jamy miednicy (szew strzałkowy jest prawie prosty), nazywane są dolnym brzuchem (typowym).
Najkorzystniejszy wariant operacji, związany z najmniejsza liczba powikłania zarówno dla matki, jak i płodu – zastosowanie typowych kleszczy położniczych. Ze względu na rozszerzenie wskazań do zabiegu CS we współczesnym położnictwie, kleszcze stosuje się jedynie jako metodę porodu w trybie pilnym, w przypadku przegapienia możliwości wykonania CS.
WSKAZANIA
· Ciężka gestoza, niekontrolowana leczenie zachowawcze i wymagające wykluczenia wysiłków.
Trwała wtórna słabość aktywność zawodowa lub osłabienie pchania, niepodlegające korekcie leku, któremu towarzyszy długotrwałe stanie głowy w jednej płaszczyźnie.
· PONRP w drugiej fazie porodu.
· Obecność chorób pozagenitalnych u kobiety rodzącej wymagającej zaprzestania pchania (choroby układu sercowo-naczyniowego, wysoka krótkowzroczność itp.).
· Ostre niedotlenienie płodu.
PRZECIWWSKAZANIA
Przeciwwskazaniami względnymi są wcześniactwo i duże płody.
WARUNKI DZIAŁANIA
· Żywe owoce.
· Całkowite otwarcie ujścia macicy.
· Brak worka owodniowego.
· Położenie głowy płodu w wąskiej części jamy miednicy.
· Zgodność między rozmiarami głowy płodu i miednicy matki.
PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI
Należy skonsultować się z anestezjologiem i wybrać metodę łagodzenia bólu. Kobieta rodząca znajduje się w pozycji leżącej, z ugiętymi kolanami stawy biodrowe stopy. Pęcherz jest opróżniany i leczony roztwory dezynfekcyjne zewnętrzne narządy płciowe i wewnętrzne uda kobiety w czasie porodu. Prowadzić badanie pochwy w celu wyjaśnienia położenia głowy płodu w miednicy. Sprawdzane są kleszcze, a dłonie położnika traktowane są jak przy operacji chirurgicznej.
METODY uśmierzania bólu
Sposób uśmierzania bólu dobierany jest w zależności od stanu kobiety i płodu oraz charakteru wskazań do zabiegu. U zdrowa kobieta(jeśli jest to wskazane ze względu na jego udział w procesie porodu) przy osłabieniu porodu lub ostrym niedotlenieniu płodu można zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe lub inhalację mieszaniny podtlenku azotu i tlenu. Jeżeli konieczne jest wyłączenie pchania, operację przeprowadza się w znieczuleniu.
TECHNIKA OPERACYJNA
Technologia ogólna operacja stosowania kleszczy położniczych obejmuje zasady stosowania kleszczy położniczych, które obowiązują niezależnie od płaszczyzny miednicy, w której znajduje się głowa płodu. Operacja stosowania kleszczy położniczych koniecznie obejmuje pięć etapów: wkładanie łyżek i umieszczanie ich na głowie płodu, zamykanie gałęzi kleszczyków, testowanie trakcji, usuwanie głowy, usuwanie kleszczy.
Zasady wprowadzania łyżek
· Lewą łyżkę trzyma się lewą ręką i wkłada do niej lewa strona miednica matki pod kontrolą prawa ręka, jako pierwsza wkładana jest lewa łyżka, ponieważ posiada blokadę.
Prawą łyżkę trzyma się prawą ręką i wkłada do niej prawa strona miednica matki na górze lewej łyżki.
Aby kontrolować położenie łyżki, wszystkie palce dłoni położnika są wkładane do pochwy, z wyjątkiem kciuka, który pozostaje na zewnątrz i jest przesuwany na bok. Następnie, podobnie jak długopis lub łuk, chwyć rączkę kleszczyków, górną częścią łyżki skierowaną do przodu i rączką kleszczyków równolegle do przeciwległego fałdu pachwinowego. Łyżkę wprowadza się powoli i ostrożnie, stosując ruchy pchające kciuk. W miarę przesuwania się łyżki rączka szczypiec ustawia się w pozycji poziomej i opuszcza. Po włożeniu lewej łyżki położnik odsuwa rękę od pochwy i przekazuje rączkę włożonej łyżki asystentce, która zapobiega przesuwaniu się łyżki. Następnie wprowadzana jest druga łyżka. Łyżki kleszczyków opierają się na głowie płodu w jej przekroju poprzecznym. Po włożeniu łyżek łączy się uchwyty szczypiec i podejmuje się próbę zamknięcia zamka. Może to powodować trudności:
· zamek nie domyka się, ponieważ łyżki kleszczyków nie są ułożone na główce w tej samej płaszczyźnie – położenie prawej łyżki korygujemy poprzez przesuwanie gałęzi kleszczyków ruchami przesuwnymi wzdłuż główki;
· jedna łyżka znajduje się wyżej od drugiej i zamek się nie zamyka – pod kontrolą palców włożonych do pochwy, leżąca na niej łyżka przesuwa się w dół;
· gałęzie są zwarte, ale uchwyty kleszczyków znacznie się od siebie różnią, co wskazuje, że łyżki kleszczyków są umieszczone nie na poprzecznej wielkości głowy, ale na skośnej, około duże rozmiary głowy lub zbyt wysokie położenie łyżek na głowie płodu, gdy czubki łyżek przylegają do głowy i krzywizna główki kleszczyków do niej nie pasuje – wskazane jest usunięcie łyżek, wykonanie drugiego badania pochwy i próba ponownie, aby zastosować kleszcze;
· wewnętrzne powierzchnie rączek pęsety nie przylegają ściśle do siebie, co zwykle ma miejsce, gdy wielkość poprzeczna główki płodu jest większa niż 8 cm – pomiędzy rączki pęsety umieszcza się pieluchę złożoną na cztery, co zapobiega nadmiernemu uciskowi na główkę płodu.
Po zamknięciu gałęzi szczypiec sprawdź, czy zostały złapane przez szczypce miękkie tkaniny kanał rodny. Następnie przeprowadza się próbną trakcję: uchwyty kleszczyków chwyta się prawą ręką, mocuje lewą ręką, palec wskazujący lewej ręki stykają się z głową płodu (jeśli podczas trakcji nie odsunie się ona od głowy, wówczas kleszcze są prawidłowo przyłożone).
Następnie przeprowadza się właściwą trakcję, której celem jest wyciągnięcie głowy płodu. Kierunek trakcji zależy od położenia głowy płodu w jamie miednicy. Gdy głowa znajduje się w szerokiej części jamy miednicy, trakcja skierowana jest w dół i do tyłu, gdy trakcja pochodzi z wąskiej części jamy miednicy, trakcja skierowana jest w dół, a gdy głowa znajduje się na wylocie miednicy miednica mała, skierowana jest w dół, do siebie i do przodu.
Trakcji powinny imitować intensywność skurczów: stopniowo rozpoczynać, nasilać się i słabnąć, pomiędzy trakcjami konieczna jest przerwa 1–2 minut. Zwykle do wydobycia płodu wystarcza 3–5 trakcji.
Główkę płodu można wydobyć pęsetą lub usuwa się ją po doprowadzeniu głowy do wyjścia z miednicy małej i pierścienia sromu. Podczas przechodzenia przez pierścień sromu krocze jest zwykle przecinane (ukośnie lub wzdłużnie).
Przy usuwaniu główki mogą wystąpić poważne powikłania, takie jak brak wysunięcia główki i ześlizgiwanie się łyżek z główki płodu, któremu zapobieganie polega na wyjaśnieniu położenia główki w miednicy małej i skorygowaniu położenia główki łyżki.
Jeżeli kleszcze zostaną usunięte przed wyrwaniem się główki, to najpierw rozsuwa się uchwyty kleszczyków i otwiera zamek, następnie wycofuje łyżki kleszczyków w odwrotnej kolejności do zakładania - najpierw prawą, potem lewą, odchylając uchwyty w stronę przeciwnego uda kobiety rodzącej. Podczas usuwania głowy płodu kleszczami, trakcję wykonuje się prawą ręką w kierunku do przodu, a krocze podpiera się lewą. Po urodzeniu głowy otwiera się zamek kleszczyków i usuwa się kleszcze.
Kleszcze położnicze.
Części: 2 krzywizny: miednica i głowa, wierzchołki, łyżki, zamek, haczyki Bush, żebrowane uchwyty.
Przy prawidłowej pozycji rąk - spójrz w górę, do góry i do przodu - zgięcie miednicy.
Wskazania:
1. od strony mamy:
EGP w fazie dekompensacji
· Ciężkie PTB (BP = 200 mm Hg – nie można pchać)
Wysoka krótkowzroczność
2. z porodu: słabość pchania
3. od płodu: postęp niedotlenienia płodu.
Warunki stosowania:
· miednica nie powinna być wąska
· BL musi być całkowicie otwarty (10 – 12 cm) – w przeciwnym razie BL może zostać uszkodzony przez oddzielenie
· worek owodniowy musi być otwarty, w przeciwnym razie PONRP
· głowa nie powinna być duża – nie będzie możliwości zamknięcia pęsety. Jeśli jest mały, zsunie się. W przypadku wodogłowia, wcześniactwa - kleszcze są przeciwwskazane
głowa powinna znajdować się na wylocie miednicy
Przygotowanie:
usunąć mocz za pomocą cewnika
· leczenie dłoni lekarskich i żeńskich narządów płciowych
nacięcie krocza – w celu ochrony krocza
· asystent
· znieczulić: znieczulenie dożylne lub znieczulenie sromowe
Technika:
3 potrójne zasady:
1. kierunku trakcji (jest to ruch napędowy) nie można obracać w 3 pozycjach:
· na skarpetkach położnika
· do siebie
· na twarzy położnika
2. 3 od lewej: lewa łyżka w lewej ręce, w lewej połowie miednicy
3. 3 po prawej: prawą ręką umieść prawą łyżkę w prawej połowie miednicy.
· nakładanie łyżek na głowę:
· wierzchołki skierowane są w stronę głowicy przewodzącej
· łyżki zakrywają głowę o największym obwodzie (od brody do małego ciemiączka)
· punkt przewodzący leży w płaszczyźnie kleszczyków
Gradacja:
Wkładanie łyżek: lewą łyżkę umieszcza się w lewej ręce niczym łuk lub długopis, prawą łyżkę podaje się asystentowi. Do pochwy wprowadza się prawą rękę (4 palce), wzdłuż ramienia wprowadza się łyżkę, kciuk wskazując do przodu. Gdy szczęka będzie równoległa do stołu, zatrzymaj się. Zrób to samo z prawą łyżką.
Zamykanie kleszczy: jeśli głowa jest duża, pieluchę zaciska się między uchwytami.
Sprawdź przyczepność - czy głowa przesunie się za kleszczami? Umieść 3 palec prawej ręki na zamku, 2 i 4 palce na hakach tulei, a 5 i 1 na klamce. Sprawdź przyczepność +3 palec lewej ręki na szwie strzałkowym.
Sama trakcja: na górze prawa ręka - lewa ręka.
Zdejmowanie kleszczyków: wyjmij lewą rękę i rozsuń nią szczęki kleszczyków
2. Rękę wprowadza się do jamy macicy.
3. Profesor Akinints zaproponował metodę - nałożyć na rękę sterylny rękaw i zakryć palce przy wkładaniu do pochwy, asystenci naciągają rękaw do siebie, ograniczając w ten sposób infekcję.
4. Ręka musi dostać się pomiędzy ścianę macicy a błony płodu, tak aby następnie za pomocą ruchów piłujących dotrzeć do okolicy łożyska, oddzielić je od ściany i uwolnić łożysko.
5. Sprawdź miękkość kanał rodny i naprawić szkody.
6. Ponownie oceń utratę krwi. Jeśli utrata krwi przed operacją wynosi 300-400, to podczas operacji zwiększa się z powodu urazów.
7. Zrekompensuj utratę krwi.
8. Kontynuować dożylne podawanie środków macicznych.
Przy całkowitym prawdziwym wzroście i całkowitym ciasnym przywiązaniu nie ma krwawienia (zgodnie z klasycznymi prawami należy odczekać 2 godziny). W nowoczesne warunki zasada: oddzielić łożysko 30 minut po urodzeniu płodu, jeśli nie występują oznaki oddzielenia łożyska i brak krwawienia. Wykonano: operację ręcznego oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska.
Dalsza taktyka zależy od wyniku operacji:
1. jeśli krwawienie ustało w wyniku operacji, należy:
Oceń utratę krwi
2. Jeśli krwawienie trwa nadal z powodu łożyska przyrośniętego, przyczepu itp. następnie krwawienie to przechodzi do wczesnego okresu poporodowego.
Przed operacją ręcznego oddzielenia łożyska nie można na podstawie danych postawić diagnozy różnicowej przyczepu gęstego lub łożyska przyrośniętego prawdziwego. Diagnostyka różnicowa tylko podczas operacji.
1. Mocno przymocowana dłoń może oddzielić doczesne od leżącej pod nią tkanki mięśniowej
2. przy prawdziwym przyroście jest to niemożliwe. Nie przesadzaj, ponieważ może wystąpić bardzo obfite krwawienie.
W przypadku prawdziwego przyrostu należy usunąć macicę - amputacja, wytępienie, w zależności od umiejscowienia łożyska, historii położniczej itp. to jedyny sposób na zatrzymanie krwawienia.
Więcej na temat: OPERACJA RĘCZNEGO ODDZIELENIA ŁOŻYSKA I WYLEWU SEKWENTUSA:
- TEMAT NR 19 CIĄŻA I POROD Z CHOROBAMI SERCA NACZYNIOWEGO, ANEMIĄ, CHOROBAMI NEREK, CUKRZYCĄ, WIRUSOWYM ZAPALENIEM PRZYCISKÓW, GRUŹLICĄ
