Podczas diagnozowania pacjentów z podejrzeniem chorób układu pokarmowego wykonuje się badanie palpacyjne śledziony. Narząd ten znajduje się w podżebrzu po lewej stronie. Jeśli śledziona nieznacznie się powiększyła i nie jest łatwo wyczuwalna, lekarze przepisują badanie ultrasonograficzne, aby potwierdzić lub zaprzeczyć wstępnej diagnozie u dzieci i dorosłych.
Istnieje wiele metod badania dotykowego, które nie powodują oczywistej szkody dla pacjenta.
Badanie zewnętrzne jamy brzusznej
W przypadku pojawienia się podejrzanych objawów pacjent powinien zgłosić się do lekarza. Przed badaniem specjalista pyta pacjenta i ustala częstotliwość, nasilenie i charakter bólu. Ważne jest, aby rozważyć, czy pacjent przeszedł jakiś uraz lub operację. Następnie zaczynają badać brzuch. Takie badanie ustali, czy jest bladość skóry, czy zwiększona potliwość.
Powierzchowne badanie dotykowe
Jeśli granice narządu nie odpowiadają normie i wzrosły, można to łatwo ustalić podczas powierzchownego badania palpacyjnego. Ten rodzaj badania palpacyjnego nazywany jest również wskazującym. Za pomocą tej techniki można sprawdzić napięcie mięśni brzucha u dorosłych i dzieci, odporność mięśni na badanie palpacyjne, bolesne miejsca, rozbieżność mięśni wokół pępka, przy mięśniach prostych. Przed badaniem pacjent powinien położyć się na plecach, położyć ręce wzdłuż ciała i wyprostować nogi. Możliwe jest również określenie długości, średnicy narządu metodą palpacyjną. Aby dowiedzieć się o stanie długości i średnicy, osoba jest badana, gdy leży na plecach lub na boku.
W takim przypadku ważne jest, aby łóżko nie było zbyt miękkie i miało niskie wezgłowie. Specjalista powinien usiąść obok pacjenta i obrócić się w jego prawą stronę (osoba leworęczna powinna usiąść po lewej stronie osoby leżącej). Jednocześnie konieczne jest, aby krzesło, na którym siedzi lekarz, znajdowało się mniej więcej na tym samym poziomie co staw biodrowy pacjenta. Z kolei wysokość siedziska musi być taka sama, jak wysokość leżanki. Konieczne jest, aby ręce specjalisty podczas badania palpacyjnego śledziony lub wątroby były ciepłe, paznokcie obcięte. Aby ogrzać ręce, lekarz może je pocierać lub myć ciepłą wodą.
Zazwyczaj brzuch i wątroba są badane palpacyjnie na pusty żołądek. W takim przypadku jelita należy opróżnić. Podczas zabiegu pacjent powinien oddychać przez usta, głęboko oddychać, ale jednocześnie nie obciążać ściany brzucha. Lekarz może położyć dłoń na brzuchu pacjenta tuż przed badaniem wątroby lub śledziony, aby złagodzić napięcie mięśni. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na to, jak równomiernie uczestniczą różne części jamy brzusznej w procesie oddychania. Dodatkowo należy sprawdzić, czy pacjent może oddychać za pomocą przepony: podczas wdechu dłoń specjalisty, znajdująca się na przedniej ścianie brzucha, unosi się, podczas wydechu opada.
Głębokie badanie palpacyjne metodyczne według Obraztsov-Strazhesko
Do diagnozowania chorób żołądkowo-jelitowych stosuje się badanie palpacyjne Technika ta służy do identyfikacji chorób przewodu pokarmowego. W trakcie badania trzustka i śledziona nie są badane palpacyjnie. Jedno z jelit (esicy) powinno być zbadane w okolicy biodrowej po lewej stronie, ślepe po prawej stronie, a okrężnica poprzeczna jest badana kilka centymetrów poniżej pępka. Jelita mają gęstą konsystencję, są bezbolesne, nie powinny dudnić. Wyrostek nie jest wyczuwalny podczas zabiegu. Podczas zabiegu bada się skrzywienie brzucha. Ma kształt fałdy, jego grubość to 1 centymetr w pobliżu pępka. Podczas badania węzły chłonne krezki nie są badane.
Stukanie śledziony
W trakcie badania pracy układu krwiotwórczego uderzenie śledziony (nakłuwanie) nie odgrywa istotnej roli: służy jedynie do określenia przybliżonej wielkości wątroby i śledziony u dzieci i dorosłych. Ponieważ śledziona jest otoczona pustymi narządami przewodu pokarmowego, które zawierają powietrze, przy uderzeniach wydają głośne dźwięki. Dlatego nie jest możliwe dokładne ustalenie wielkości i granic udaru śledziony za pomocą tej metody. Określenie dolegliwości metodą perkusyjną przeprowadza się w pozycji stojącej lub leżącej na boku. Aby osiągnąć najlepszy wynik, lepiej zastosować metodę V.P. Obraztsova.
Nakłuwanie śledziony według M.G. Kurlova
Pacjent powinien leżeć na prawym boku. Specjalista przebija przestrzeń międzyżebrową i żebra (zaczynając od V). Za pomocą uderzenia ustala się górną granicę (w obszarze otępienia). Następnie lekarz kładzie palec na podobnej linii i uderza w górę, ustalając w ten sposób dolne granice. Następnie zmierz odstęp między obiema granicami. Aby ustalić, czy granice narządu są normalne, musisz znaleźć krawędź X. Aby to zrobić, uderzenie jest prostopadłe do linii pępka w kierunku żebra i powyżej. Następnie znajdują się tylne i przednie granice. Z kolei badanie wątroby należy rozpocząć od wyznaczenia górnej granicy narządu.
Zasada badania palpacyjnego śledziony jest podobna do badania palpacyjnego wątroby. Badanie rozpoczyna się od ułożenia pacjenta na plecach, a następnie należy je przeprowadzić w pozycji prawej strony.
Pacjent powinien leżeć na prawym boku z lewą nogą lekko ugiętą w stawach kolanowych i biodrowych oraz lewą ręką zgiętą w stawie łokciowym. Lekarz siedzi na krześle po prawej stronie łóżka pacjenta, twarzą do niego. Badanie palpacyjne śledziony jest oburęczne: lewa ręka leży płasko w dolnej części klatki piersiowej na lewym łuku żebrowym i lekko ściska tę strefę, aby ograniczyć ruch klatki piersiowej na boki podczas wdechu i zwiększyć ruch klatki piersiowej w dół. przepona i śledziona. Końcowe paliczki 2-5 palców prawej ręki są umieszczone równolegle do przedniej krawędzi śledziony 3 cm poniżej jej lokalizacji, znalezionej przez opukanie. Drugi i trzeci moment badania palpacyjnego to tworzenie się fałdu skórnego i „kieszonek”: podczas wydechu, kiedy przednia ściana jamy brzusznej rozluźnia się, opuszki palców dłoni dotykającej palpacją pociągają skórę w kierunku pępka (tworzenie fałdu skórnego), a następnie są zanurzone głęboko w jamie brzusznej w kierunku lewego podżebrza (tworzenie kieszeni). Czwarty punkt to badanie dotykowe śledziony: po zakończeniu tworzenia się „kieszeni”, która jest wykonywana pod koniec wydechu, pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu. Lewa ręka w tym czasie lekko uciska dolną część klatki piersiowej i lewy łuk żebrowy, a palce dłoni dotykającej palpacją są lekko wyprostowane i wykonują lekki ruch przeciwny w kierunku śledziony. Jeśli śledziona jest powiększona, wpada do kieszeni i daje pewne wrażenie dotykowe (ryc. 77). W przypadku badania palpacyjnego śledziony odnotowuje się jej lokalizację (w centymetrach od krawędzi łuku żebrowego), konsystencję, kształt i bolesność.
U zdrowej osoby śledziona jest niedostępna do badania palpacyjnego, ponieważ jej przednia krawędź znajduje się 3-4 cm powyżej łuku żebrowego, ale jeśli śledziona jest wyczuwalna nawet na brzegu żebrowym, jest już 1,5 razy powiększona.
Powiększenie śledziony (powiększenie śledziony) obserwuje się w zapaleniu wątroby, marskości wątroby, zapaleniu dróg żółciowych, durie brzusznym, malarii, białaczce, niedokrwistości hemolitycznej, zakrzepicy żył śledzionowych itp. W ostrych chorobach zakaźnych, takich jak dur brzuszny czy ostry zastój krwi w śledzionie zachowuje miękką konsystencję, aw przypadku chorób przewlekłych z udziałem w procesie patologicznym gęstnieje.
Brzeg śledziony wraz ze wzrostem zachowuje najczęściej lekko zaokrąglony kształt iw zdecydowanej większości przypadków jest bezbolesny w badaniu palpacyjnym. Bolesne odczucia pojawiają się wraz z ostrym rozwojem procesu patologicznego w postaci urazowego uszkodzenia śledziony lub procesu zakrzepowo-zatorowego.
Badanie palpacyjne powierzchni powiększonej śledziony wykonuje się lekkimi ruchami ślizgowymi, obrotowymi lub zginająco-prostującymi nad jej powierzchnią. Zwykle powierzchnia śledziony jest gładka, ale czasami jest nierówna z powodu blizn po poprzednich zawałach serca lub urazach.
Badanie palpacyjne śledziony
Wykonuje się badanie palpacyjne śledziony w celu oceny jej kształtu, konsystencji, stanu powierzchni, ruchomości i tkliwości. Badanie przeprowadza się w pozycji pacjenta na plecach i prawym boku. Lekko zgięte palce prawej ręki znajdują się 3-4 cm poniżej lewego łuku żebrowego równolegle do niego. Podczas wdechu przez pacjenta śledziona, jeśli jest powiększona, wychodzi spod krawędzi łuku żebrowego, uderza w palpacyjne palce i „zsuwa się” z nich. Zwykle śledziona nie jest wyczuwalna, ponieważ jej przednia krawędź nie sięga 3-4 cm do krawędzi łuku żebrowego. Wraz ze wzrostem, co najmniej 1,5-2 razy, badanie palpacyjne kończy się sukcesem.
Powiększenie śledziony (powiększenie śledziony) obserwuje się w wielu chorobach zakaźnych, chorobach krwi, procesach nowotworowych, zakrzepicy żył śledziony, zawale śledziony, chorobie spichrzeniowej, chorobach autoimmunologicznych itp.
Rurka wylotowa gazu służy do wzdęć (gromadzenia się gazów w jelitach), zaparć.
Najczęściej usuwanie gazów przeprowadza się u noworodków, niemowląt i małych dzieci.
Aby zainstalować rurkę wylotową gazu, należy przygotować:
- rurka wylotowa gazu sterylnego;
- wazelina lub sterylny olej roślinny;
- szlafrok z metką.
Przed zabiegiem zakładają oczyszczającą lewatywę.
1. Połóż ceratę, przykrywając ją pieluchą.
2. Umyj i osusz ręce, załóż szlafrok, rękawiczki, maskę.
3. Połóż dziecko na lewym boku z nogami ugiętymi i przyłożonymi do brzucha.
4. Nasmarować koniec rury spalinowej olejem metodą nawadniania.
5. Rozciągnij pośladki dziecka 2 palcami lewej ręki i unieruchom dziecko w tej pozycji.
6. Włożyć rurkę odpowietrzającą do odbytu, ściskając jej wolny koniec.
7. Przesunąć rurkę do odbytnicy na 10-12 cm, kierując najpierw do pępka, a następnie przez zwieracze równolegle do kości ogonowej.
8. Odepnij wolny koniec rurki i umieść go w tacy z wodą.
9. Po minucie wyjmij rurkę, przepuszczając ją przez serwetkę.
10. Przetrzyj okolice odbytu wacikiem nasączonym olejem.
11. Rurę spalinową umieścić w pojemniku z roztworem dezynfekującym.
12. Zdejmij rękawiczki, fartuch, maskę, umyj ręce.
13. Rękawiczki umieścić w pojemniku z roztworem dezynfekującym, a fartuch w wodoodpornej torbie.
Niemożliwe jest długotrwałe utrzymanie rurki wylotowej gazu w odbytnicy, ponieważ może ona podrażniać jelita, a nawet przyczyniać się do powstawania odleżyn. Rurka gazowa dziecka nie jest trzymana boleminą. W razie potrzeby procedurę tę można powtórzyć po kilku godzinach (po 3-4 godzinach).
Po użyciu rurkę wylotową gazu należy umyć pod bieżącą wodą z mydłem i gotować przez 30 minut, a następnie po wysuszeniu na powietrzu włożyć do słoika.
Wskazania. Podejrzenie choroby nerek.
Technika wykonania. Sondowanie nerek odbywa się w dwóch pozycjach - leżącej i stojącej.
W pozycji stojącej sondowanie przeprowadza się metodą tzw. Palpacji bocznej. Lekarz siedzi na krześle twarzą do stojącego przed nim pacjenta. Lewa ręka znajduje się poprzecznie do ciała od tyłu poniżej XII żebra, prawa ręka znajduje się z przodu i z boku poniżej XII żebra w pionie, tj. równolegle do osi ciała. Podczas wydechu, korzystając z rozluźnienia mięśni brzucha, lekarz stara się zbliżyć palce obu rąk do siebie, aż się zetkną. W ten sposób badane są najpierw lewe, a następnie prawe boki.
Metody badania palpacyjnego nerek w pozycji leżącej są takie same jak w przypadku wątroby i śledziony. Podczas badania prawej nerki prawa ręka lekarza z lekko zgiętymi palcami znajduje się na brzuchu poza mięśniem prostym tak, aby końce palców znajdowały się 2-3 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego; lewa ręka jest umieszczona pod odcinkiem lędźwiowym. Podczas wydechu końce palców prawej ręki poruszają się, aż dotkną tylnej ściany jamy brzusznej, a przez nią - lewą ręką. Następnie, przesuwając lewą ręką przez grubość mięśni lędźwiowych, nerka leżąca na nich jest unoszona i przenoszona pod palce prawej. W tym czasie pacjent musi wziąć płytki oddech. Następnie, nie zmniejszając nacisku i nie zmniejszając przyczepności obu rąk, palce prawej strony zaczynają przesuwać się w dół, aż nerka „wysunie się”. W tym momencie powstaje wyobrażenie o wielkości, kształcie, konsystencji i stopniu ruchliwości nerki.
W tym samym czasie badanie palpacyjne wykonuje się z boku. Podczas badania prawej nerki pacjent leży po lewej stronie, dotykając lewą - po prawej.
Podczas badania palpacyjnego wykonywane są również manipulacje ze zmianą rąk.
... Dziecko nie powinno normalnie okazywać niepokoju, badanie palpacyjne powinno być bezbolesne.
... Zwiększony ból w okolicy lędźwiowej, pojawienie się lub zwiększenie liczby czerwonych krwinek w moczu (na przykład z kamicą moczową).
Ocena wyników... Zwykle nerki znajdują się między 11 kręgami piersiowymi i 4-5 kręgami lędźwiowymi. W wieku do 3 lat nerki umiejscowione są nieco niżej, a ich rozmiar w stosunku do ciała jest większy. Dolny biegun prawej nerki jest wyczuwalny obok kręgosłupa, nieco niżej w stosunku do lewej.
Przy powiększonej lub przesuniętej nerce można poczuć jej większość lub całość między palcami dwóch przeciwnie skierowanych dłoni.
Badanie palpacyjne nerek decyduje o ich wielkości, kształcie, konsystencji, charakterze przedniej powierzchni, bólu przy naciśnięciu palcem i ruchomości.
Podczas badania palpacyjnego nerek bada się zdolność do biegania. Aby to zrobić, ze zgiętymi palcami dłoni leżącej w dolnej części pleców, wykonują szybkie, gwałtowne bicie. W odpowiedzi na to nerka, przy każdym pchnięciu, falująco uderza w dłoń zanurzoną w brzuchu prawej dłoni. Wyczuwając głosowanie nerki, lekarz otrzymuje dodatkowe informacje o jej wrażliwości, wielkości, kształcie, powierzchni.
Wskazania. Ze względu na szczególne umiejscowienie nerek nie ma on szczególnej wartości praktycznej. Zwykle w praktyce stosuje się metodę nakłuwania w okolicy nerek zaproponowaną przez Pasternatsky'ego.
Technika wykonania. U starszych dzieci bicie wykonuje się w następujący sposób: lekarz przykłada dłoń lewej ręki do jednej ze stron odcinka lędźwiowego, a następnie prawą ręką lekko uderza w grzbiet lewej ręki. U małych dzieci można bić niemowlę, trzymając go na brzuchu.
Możliwe jest wykonanie lekkich, krótkich uderzeń na jedną, a następnie na drugą stronę odcinka lędźwiowego, zgiętymi palcami prawej ręki.
Naturalna reakcja na zabieg... Brak bólu podczas stukania.
Możliwe niepożądane konsekwencje... Zwiększony ból po dotknięciu.
Ocena uzyskanych wyników. Objaw Pasternatsky'ego jest uważany za pozytywny, jeśli starsze dziecko wskazuje na pojawienie się nieprzyjemnych bolesnych wrażeń podczas stukania, a małe dziecko będzie drżeć lub płakać.
Bolesność może dotyczyć nie tylko patologii nerek (obecność kamieni w miednicy, zapalenie miąższu, paranephritis i innych chorób), ale także zapalenia mięśni kręgosłupa, zmian w odcinku lędźwiowym, rozciągniętej torebki wątrobowej z powodu zapalenia wątroby iw innych przypadkach.
Badanie palpacyjne śledziony
Podczas badania palpacyjnego śledziony (ryc. 63) pacjent powinien leżeć na prawym boku lub na plecach. Jego ramiona powinny znajdować się wzdłuż ciała, nogi wyciągnięte. Egzaminator siada po prawej stronie pacjenta, twarzą do niego i kładzie lewą rękę na dolnej części lewej połowy klatki piersiowej (wzdłuż linii pachowych), lekko ją ściska (konieczne jest ograniczenie ruchomości klatki piersiowej podczas oddychanie w celu zwiększenia ruchu przepony i śledziony w dół). Prawą dłoń z lekko zgiętymi palcami kładzie na przedniej ścianie jamy brzusznej, naprzeciwko żebra X, równolegle do łuku żebrowego, 3-5 cm poniżej niego (jeśli śledziona nie jest zmieniona perkusyjnie) lub na biegunie powiększonej śledziony. Następnie podczas wydechu pacjenta powierzchownym ruchem tej ręki pociąga skórę w kierunku pępka i wbija opuszki palców w głąb jamy brzusznej, przesuwając je w kierunku lewego podżebrza. Ponadto, nie puszczając prawej ręki, lekarz prosi pacjenta o głęboki oddech. W tym przypadku krawędź śledziony wchodzi do kieszeni i przy dalszym ruchu w dół przepona opuszcza ją, zaginając się wokół palców. Jeśli śledziona nie można było wyczuć, badanie palpacyjne powtarza się, nieznacznie przesuwając palce prawej ręki w górę z ich pierwotnej pozycji.
Figa. 63. Badanie palpacyjne śledziony.
Śledziona nie jest wyczuwalna, jeśli nie jest powiększona. Jeśli śledziona zostanie dotknięta palpacją na krawędzi łuku żebrowego, oznacza to jej wzrost o około półtora raza. Odróżnienie powiększonej śledziony od guzów wywodzących się z innych narządów jamy brzusznej (lewa nerka, jelita itp.) Pozwala na obecność jej charakterystycznych skrawków (1-3) na przednim brzegu.
Jak dotykana jest śledziona
Do czego służy badanie palpacyjne?
Badanie palpacyjne przeprowadza się przede wszystkim w celu oceny ogólnego kształtu śledziony, stanu jej tkanek powierzchniowych, konsystencji, a także możliwej ruchomości, objawów bólowych i innych oznak odchylenia od normy. Zanim narząd miąższowy będzie wyczuwalny, lekarz może poprosić pacjenta o zebranie danych do wywiadu. Pozwoli to ustalić możliwą przyczynę nieprawidłowego funkcjonowania śledziony.
Za pomocą technik palpacyjnych lekarz może wyczuć diagnozę dotykiem. Wykwalifikowany technik jest w stanie odróżnić powiększoną śledzionę od zawału serca i pękniętego narządu. Możesz również natychmiast wykryć obecność otarć w pobliżu lewego podżebrza lub siniaków. Jeśli pacjent doznał tępego urazu w jamie brzusznej, krwawienie może najpierw wpłynąć na miąższ narządu, podczas gdy będzie on nienaruszony. Podczas badania palpacyjnego lekarz może zauważyć nagromadzenie płynu w narządzie i zasugerować krwawienie wewnętrzne, a następnie skierować pacjenta na dodatkową diagnostykę.
Podczas dotykania śledziony można znaleźć bolesne uczucie po lewej stronie brzucha. Podczas obracania ciała lekarz jest w stanie założyć uszczelkę w lewym kanale, co może być spowodowane nagromadzonymi w nim skrzepami krwi. Kanał nie zmienia swojej pozycji podczas ruchu.
Ponadto badanie palpacyjne pozwala wykryć we wczesnym stadium choroby związanej z uszkodzeniem narządów przewodu żołądkowo-jelitowego. Pacjenci z gastroenterologią będą mogli natychmiast rozpocząć leczenie po postawieniu diagnozy. Specjalista zdecydowanie zaleca natychmiastową konsultację z lekarzem w przypadku wykrycia przedłużającego się bólu jamy brzusznej.
Wideo „Zasady badania palpacyjnego”
Film demonstracyjny ze szczegółowymi instrukcjami i zasadami palpacji śledziony.
Opis metod
Podczas badania palpacyjnego śledziony można zastosować kilka metod badania. Perkusja śledziony odbywa się poprzez dotykanie górnej i dolnej granicy narządu miąższowego, a także części przedniej i tylnej. Cicha perkusja jest zwykle używana do określenia wielkości samego narządu. Pacjent w tym czasie może znajdować się w pozycji stojącej z ramionami wyciągniętymi do przodu lub na boki.
Jeśli lekarz poprosi o zajęcie pozycji poziomej, konieczne będzie położenie się po prawej stronie, a jednocześnie zgięcie lewego ramienia w łokciach. Będziesz musiał położyć się przednią częścią mostka, prawą rękę należy trzymać pod głową. Noga prawa powinna być wyprostowana wzdłuż ciała, a noga lewa zgięta w kolanie.
Podczas opukiwania, aby określić wielkość śledziony, lekarz umieści palec pesymetru w linii środkowej pachowej, między szóstym a siódmym żebrem i będzie kontynuował opukiwanie wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, aż wyraźny dźwięk stanie się tępy. Granicę określa się tam, gdzie słychać czysty dźwięk. Dolna granica jest zwykle ustawiona równolegle do linii środkowej pachowej, a następnie uderzana od dołu do góry. Dolna granica zaznaczona jest w miejscu, w którym słychać dźwięk bębenkowy. Zwykle odległość między dolną a górną granicą wynosi około 5-7 centymetrów. Odległość tę można również nazwać tępą szerokością.
Przy obustronnym badaniu palpacyjnym śledziony pacjent powinien leżeć na plecach. Badanie palpacyjne lewej przestrzeni międzyżebrowej wykonuje się dłońmi. Pacjent będzie musiał wziąć głęboki oddech, gdy lekarz przyciska dłoń do lewego łuku żebrowego, ograniczając jego ruch. W takim przypadku palce prawej ręki muszą opierać się ścianie brzucha, która wystaje podczas wdechu, aby utrzymać ją w jamie brzusznej.
Badanie palpacyjne metodą Sali wykonuje się, gdy pacjent znajduje się w pozycji poziomej po prawej stronie. Badanie wykonuje się również oburącz, dotykając otrzewnej od przodu iz boku. Jeśli narząd miąższowy jest normalny, praktycznie nie jest wyczuwalny. Kiedy lekarzowi udaje się to poczuć, oznacza to, że nastąpiło pewne zwiększenie się jego ścian.
Przy wyraźnym powiększeniu śledziony może pojawić się podejrzenie splenomegalii, ponieważ znaczna część ściany może wystawać spod łuku żebrowego. Można to zbadać dotykiem powierzchniowym bez stosowania powyższych metod.
Jeśli wielkość chorego narządu jest normalna, a pacjent martwi się pewnymi objawami w lewym podżebrzu, lekarz powinien przepisać dodatkowe metody diagnostyczne. Dokładniejszych danych może dostarczyć tomografia komputerowa, promieniowanie ultradźwiękowe, a także badanie materiału biologicznego pobranego od pacjenta. W przypadku, gdy na pierwszym etapie badania stwierdzono, że śledziona jest większa niż norma, lekarz przed przeprowadzeniem dodatkowego badania musi niezwłocznie umówić się na wizytę. W niektórych przypadkach krwawienie może nie zostać natychmiast zarejestrowane, dlatego należy przestrzegać pewnych środków behawioralnych do czasu uzyskania ostatecznych wyników analizy i diagnozy.
Czego możesz się dowiedzieć
Po badaniu palpacyjnym śledziony można ustalić stan narządu. Przede wszystkim możesz dowiedzieć się, czy jego ściany są normalne i czy odpowiadają wielkości zdrowej osoby. Bardzo ważne jest również ustalenie, czy dochodzi do przemieszczenia narządu miąższowego na drugą stronę jamy brzusznej. Lekarz może dowiedzieć się o możliwym krwawieniu tylko po bardzo dokładnym badaniu.
Ta technika diagnostyczna jest uważana za bardzo powszechną, chociaż nie ma dużej skuteczności, dlatego w ten sposób można określić, jakie dodatkowe procedury badania powinien wykonać pacjent. Badanie palpacyjne pozwoli na wyróżnienie obszaru poszukiwań ewentualnego problemu, zdefiniowanie odcinka jamy brzusznej do bardziej szczegółowego badania, a także na określenie niezbędnych testów. Podczas dotykania miąższu można dowiedzieć się, czy sąsiednie narządy są normalne. Jest to ważne, ponieważ po wykryciu patologii śledziony mogą pojawić się podejrzenia o inne rozwijające się patologie. Dzięki szybkiemu wykryciu zaburzonej pozycji narządów wewnętrznych możesz natychmiast rozpocząć leczenie pacjenta.
Instrukcja wideo ze szczegółowym algorytmem działań i praktycznymi poradami specjalisty.
W rzeczywistości tak to się dzieje. Kiedy przyszedłem do lekarza z dolegliwościami bólowymi brzucha, lekarz najpierw dotknął mnie w miejscu, w którym objawy były najbardziej dotkliwe. Tak więc, z podejrzeniem powiększonej śledziony, lekarz stwierdził zapalenie żołądka. Oczywiście na potwierdzenie wyników trzeba było poczekać, ale można było już przedsięwziąć środki ostrożności.
Kiedy zabrałem ojca do lekarza, badanie palpacyjne nie dało żadnych rezultatów. Dopiero z powodu silnego bólu w lewym boku lekarz zalecił dodatkową diagnostykę. Po tomografii i USG rejestrowano krwawienie wewnętrzne w śledzionie. Musiałem wykonać operację. Więc ta metoda jeszcze nic ci nie daje.
Zastanawiam się, po co stosować kilka różnych metod badania palpacyjnego śledziony ... Czy nie określono najbardziej optymalnej do tego metody ?! A z trzech, może nawet więcej.
Perkusja i badanie dotykowe śledziony
Podczas diagnozowania pacjentów z podejrzeniem chorób układu pokarmowego wykonuje się badanie palpacyjne śledziony. Narząd ten znajduje się w podżebrzu po lewej stronie. Jeśli śledziona nieznacznie się powiększyła i nie jest łatwo wyczuwalna, lekarze przepisują badanie ultrasonograficzne, aby potwierdzić lub zaprzeczyć wstępnej diagnozie u dzieci i dorosłych.
Badanie zewnętrzne jamy brzusznej
W przypadku pojawienia się podejrzanych objawów pacjent powinien zgłosić się do lekarza. Przed badaniem specjalista pyta pacjenta i ustala częstotliwość, nasilenie i charakter bólu. Ważne jest, aby rozważyć, czy pacjent przeszedł jakiś uraz lub operację. Następnie zaczynają badać brzuch. Takie badanie ustali, czy jest bladość skóry, czy zwiększona potliwość.
Powierzchowne badanie dotykowe
Jeśli granice narządu nie odpowiadają normie i wzrosły, można to łatwo ustalić podczas powierzchownego badania palpacyjnego. Ten rodzaj badania palpacyjnego nazywany jest również wskazującym. Za pomocą tej techniki można sprawdzić napięcie mięśni brzucha u dorosłych i dzieci, odporność mięśni na badanie palpacyjne, bolesne miejsca, rozbieżność mięśni zlokalizowanych wokół pępka, z mięśniami prostymi. Przed badaniem pacjent powinien położyć się na plecach, położyć ręce wzdłuż ciała i wyprostować nogi. Możliwe jest również określenie długości, średnicy narządu metodą palpacyjną. Aby dowiedzieć się o stanie długości i średnicy, osoba jest badana, gdy leży na plecach lub na boku.
W takim przypadku ważne jest, aby łóżko nie było zbyt miękkie i miało niskie wezgłowie. Specjalista powinien usiąść obok pacjenta i obrócić się w jego prawą stronę (osoba leworęczna powinna usiąść po lewej stronie osoby leżącej). Jednocześnie konieczne jest, aby krzesło, na którym siedzi lekarz, znajdowało się mniej więcej na tym samym poziomie co staw biodrowy pacjenta. Z kolei wysokość siedziska musi być taka sama, jak wysokość leżanki. Konieczne jest, aby ręce specjalisty podczas badania palpacyjnego śledziony lub wątroby były ciepłe, paznokcie obcięte. Aby ogrzać ręce, lekarz może je pocierać lub myć ciepłą wodą.
Zwykle brzuch i wątroba są badane palpacyjnie na pusty żołądek. W takim przypadku jelita należy opróżnić. Podczas zabiegu pacjent powinien oddychać ustami, głęboko oddychać, ale jednocześnie nie obciążać ściany brzucha. Bezpośrednio przed badaniem wątroby lub śledziony lekarz może położyć dłoń na brzuchu pacjenta, aby złagodzić napięcie mięśni. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na to, jak równomiernie uczestniczą różne części jamy brzusznej w procesie oddychania. Dodatkowo należy sprawdzić, czy pacjent może oddychać za pomocą przepony: podczas wdechu dłoń specjalisty, znajdująca się na przedniej ścianie brzucha, unosi się, podczas wydechu opada.
Głębokie badanie palpacyjne metodyczne według Obraztsov-Strazhesko
Technika ta służy do identyfikacji chorób przewodu pokarmowego. W trakcie badania trzustka i śledziona nie są badane palpacyjnie. Jedno z jelit (esicy) powinno być zbadane w okolicy biodrowej po lewej stronie, ślepe po prawej stronie, a okrężnica poprzeczna jest badana kilka centymetrów poniżej pępka. Jelita mają gęstą konsystencję, są bezbolesne, nie powinny dudnić. Wyrostek nie jest wyczuwalny podczas zabiegu. Podczas zabiegu bada się skrzywienie brzucha. Ma kształt fałdy, jego grubość to 1 centymetr w pobliżu pępka. Podczas badania węzły chłonne krezki nie są badane.
Stukanie śledziony
W trakcie badania pracy układu krwiotwórczego uderzenie śledziony (nakłuwanie) nie odgrywa istotnej roli: służy jedynie do określenia przybliżonej wielkości wątroby i śledziony u dzieci i dorosłych. Ponieważ śledziona jest otoczona pustymi narządami przewodu pokarmowego, które zawierają powietrze, przy uderzeniach wydają głośne dźwięki. Dlatego nie jest możliwe dokładne ustalenie wielkości i granic udaru śledziony za pomocą tej metody. Określenie dolegliwości metodą perkusyjną przeprowadza się w pozycji stojącej lub leżącej na boku. Aby osiągnąć najlepszy wynik, lepiej zastosować metodę V.P. Obraztsova.
Nakłuwanie śledziony według M.G. Kurlova
Pacjent powinien leżeć na prawym boku. Specjalista przebija przestrzeń międzyżebrową i żebra (zaczynając od V). Za pomocą uderzenia ustala się górną granicę (w obszarze otępienia). Następnie lekarz kładzie palec na podobnej linii i uderza w górę, ustalając w ten sposób dolne granice. Następnie zmierz odstęp między obiema granicami. Aby ustalić, czy granice narządu są normalne, musisz znaleźć krawędź X. Aby to zrobić, uderzenie jest prostopadłe do linii pępka w kierunku żebra i powyżej. Następnie znajdują się tylne i przednie granice. Z kolei badanie wątroby należy rozpocząć od wyznaczenia górnej granicy narządu.
Czując śledzionę
Badanie palpacyjne górnej i dolnej granicy narządu powinno być wykonywane, gdy pacjent leży na plecach lub na boku (po prawej stronie). Jeśli pacjent leży na plecach, powinien wyciągnąć ręce i nogi. W takim przypadku głowa łóżka powinna być niska. Jeśli pacjent jest badany po prawej stronie, powinien lekko przechylić głowę do przodu i zgiąć lewe ramię. W tym samym czasie lewa noga powinna być zgięta, a prawa wyciągnięta. Taka pozycja ciała pozwoli osiągnąć maksymalne rozluźnienie prasy, lekko przesunąć śledzionę do przodu. W ten sposób lekarzowi łatwiej jest określić granice narządu przez badanie dotykowe, nawet jeśli jest on nieznacznie powiększony. Specjalista siedzi po prawej stronie pacjenta. Lekarz kładzie lewą rękę na klatce piersiowej po lewej stronie między dwoma żebrami (X i VII) i lekko ściska klatkę piersiową, ograniczając ruchy podczas oddychania.
Normy i patologie
Norma implikuje niemożność sondowania śledziony. Narząd staje się wyczuwalny przy badaniu palpacyjnym tylko z zauważalnym wypadnięciem i wyraźnym wzrostem. W przypadku rozwoju dolegliwości zakaźnych gęstość narządu maleje. Staje się miękki, jeśli dana osoba ma sepsę. W przewlekłych postaciach chorób zakaźnych, marskości wątroby, białaczce gęstość śledziony wzrasta. Wraz z rozwojem większości dolegliwości badanie dotykowe nie powoduje bolesnych wrażeń. Ból pojawia się w przypadku zawału serca i zapalenia okołogniwa.
UWAGA! Informacje na stronie są prezentowane wyłącznie w celach informacyjnych! Żadna witryna nie może rozwiązać Twojego problemu zaocznie. Zalecamy skonsultowanie się z lekarzem w celu uzyskania dalszych porad i leczenia.
/ Badanie palpacyjne i opukanie wątroby i śledziony / Badanie palpacyjne i opukanie wątroby i śledziony
Powierzchowne badanie palpacyjne w chorobach wątroby może ujawnić strefę bólu w prawym podżebrzu i okolicy nadbrzusza. Szczególnie silny bolesność miejscowa, nawet przy lekkim dotknięciu przedniej ściany jamy brzusznej w obszarze projekcji pęcherzyka żółciowego, występuje w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i kolce żółciowej. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego zwykle stwierdza się jedynie łagodną lub umiarkowaną bolesność w tzw. Miejscu pęcherzyka żółciowego: odpowiada to wystawaniu jego dna na przednią ścianę jamy brzusznej i jest zwykle zlokalizowane w większości przypadków bezpośrednio pod prawym łukiem żebrowym wzdłuż zewnętrzna krawędź prawego mięśnia prostego brzucha.
Badanie palpacyjne wątroby wykonuje się metodą Obraztsov-Strazhesko. Zasada metody polega na tym, że przy głębokim oddechu dolna krawędź wątroby opada w kierunku palpacyjnych palców, a następnie, wpadając na nie i ześlizgując się z nich, staje się wyczuwalna. Wiadomo, że wątroba ze względu na bliskość przepony ma największą ruchliwość oddechową spośród narządów jamy brzusznej. W związku z tym podczas badania palpacyjnego wątroby aktywną rolę odgrywa jej własna ruchliwość oddechowa, a nie dotykanie palców, jak podczas badania palpacyjnego jelit.
Badanie dotykowe wątroby i pęcherzyka żółciowego wykonuje się w pozycji stojącej lub leżącej na plecach pacjenta (jednak w niektórych przypadkach badanie dotykowe wątroby ułatwia ułożenie pacjenta po lewej stronie; wątroba pod wpływem grawitacji, opuszcza hipochondrium i wtedy łatwiej jest wyczuć jego dolną przednią krawędź). Badanie wątroby i pęcherzyka żółciowego przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami badania palpacyjnego, a przede wszystkim zwraca się uwagę na przednio-dolną krawędź wątroby, zgodnie z jej właściwościami (kontury, kształt, bolesność, konsystencja ) oceniają stan fizyczny samej wątroby, jej położenie i kształt. W wielu przypadkach (zwłaszcza gdy narząd jest pominięty lub powiększony), oprócz krawędzi wątroby, którą często można wykryć palpacyjnie od lewego podżebrza na prawo, możliwe jest również badanie palpacyjne górnej przedniej powierzchni wątroba.
Egzaminator siada po prawej stronie łóżka na krześle lub taborecie twarzą do badanego, kładzie dłoń i cztery palce lewej ręki na prawym odcinku lędźwiowym, a kciukiem lewej ręki uciska w bok i do przodu na łuku żebrowym, który przyczynia się do zbliżenia wątroby do palpacyjnej prawej ręki i utrudnia rozszerzanie klatki piersiowej podczas inhalacji, pomaga wzmocnić wyskoki prawej kopuły przepony. Dłoń prawej dłoni układa się płasko, lekko zginając palce, na brzuchu pacjenta bezpośrednio pod łukiem żebrowym wzdłuż linii środkowoobojczykowej i lekko dociska opuszkami palców do ściany brzucha. Po takim ułożeniu rąk badany proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu; wątroba schodząc najpierw dociera do palców, a następnie omija je i wymyka się spod palców, to znaczy jest wyczuwalna. Ręka badającego przez cały czas pozostaje nieruchoma, technika jest powtarzana kilkakrotnie.
Położenie krawędzi wątroby może się różnić w zależności od różnych okoliczności, dlatego aby wiedzieć, gdzie umieścić palce prawej ręki, warto najpierw określić położenie dolnej krawędzi wątroby przez uderzenie.
Według V.P. Obraztsova normalna wątroba jest wyczuwalna w 88% przypadków. Badanie palpacyjne, pobierane z dolnej krawędzi wątroby, pozwala określić jej właściwości fizyczne (miękkie, gęste, nierówne, ostre, zaokrąglone, wrażliwe itp.). Krawędź niezmienionej wątroby, wyczuwalna na końcu głębokiego wdechu, 1 2 cm poniżej łuku żebrowego, jest miękka, ostra, łatwo skręcona i niewrażliwa.
Dolna krawędź normalnej wątroby jest zwykle wyczuwana wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej; po prawej stronie wątroby nie można wyczuć, ponieważ jest ukryta przez podżebrz, a po lewej stronie często trudno jest ją wyczuć z powodu ciężkości mięśni brzucha. Wraz ze wzrostem i stwardnieniem wątroby można to wyczuć na wszystkich liniach. Zaleca się badanie pacjentów z rozdęciem brzucha na czczo w celu ułatwienia badania palpacyjnego. Kiedy płyn gromadzi się w jamie brzusznej (wodobrzusze), nie zawsze jest możliwe badanie dotykowe wątroby w pozycji poziomej pacjenta. W takich przypadkach należy zastosować określoną technikę, ale badanie palpacyjne wykonuje się w pozycji pionowej lub w pozycji pacjenta po lewej stronie. Kiedy gromadzi się bardzo duża ilość płynu, jest on wstępnie uwalniany za pomocą paracentezy. W przypadku dużego nagromadzenia płynu w jamie brzusznej, wątroba jest również badana palpacyjnie za pomocą gwałtownego badania palpacyjnego. Aby to zrobić, prawą rękę z lekko zgiętymi palcami II IV umieszcza się w prawej dolnej połowie brzucha, prostopadle do rzekomej dolnej krawędzi wątroby. Zaciśniętymi palcami prawej ręki wykonuje się gwałtowne uderzenia w ścianę brzucha i przesuwa się je w kierunku od dołu do góry, aż do uczucia zwartego korpusu wątroby, który uderzony palcami najpierw oddala się w głąb jamy brzusznej, a następnie uderza w nie i staje się wyczuwalny (objaw unoszącej się kry lodowej).
Bolesność jest charakterystyczna dla zapalnego uszkodzenia wątroby z przejściem procesu zapalnego do torebki wątroby lub jej rozciągania (na przykład ze stagnacją krwi w wątrobie z powodu niewydolności serca).
Wątroba zdrowej osoby, jeśli jest wyczuwalna, ma miękką konsystencję, przy zapaleniu wątroby, hepatozie, dekompensacji serca, jest gęstsza. Wątroba jest szczególnie gęsta z marskością wątroby (jej brzeg jest ostry, a powierzchnia gładka lub drobno guzowata), zmianą nowotworową z wieloma przerzutami nowotworowymi (w tych przypadkach powierzchnia wątroby jest gruboziarnista, odpowiadająca powierzchownie zlokalizowane przerzuty, a dolna krawędź jest nierówna), z amyloidozą. Czasami można wyczuć stosunkowo niewielki guz lub torbiel bąblowcową.
Stan dolnej krawędzi powiększonej wątroby określa się w stosunku do łuku żebrowego wzdłuż prawej przedniej pachowej, prawej w pobliżu mostka i lewej w pobliżu mostka. Dane palpacyjne wyjaśniają wyobrażenia o wielkości wątroby, uzyskane metodą perkusji.
Woreczek żółciowy zwykle nie jest wyczuwalny, ponieważ jest miękki i praktycznie nie wystaje spod krawędzi wątroby. Ale wraz ze wzrostem pęcherzyka żółciowego (opuchlizna, wypełnienie kamieniami, rak itp.) Staje się wyczuwalny. Badanie pęcherza moczowego przeprowadza się w tej samej pozycji pacjenta, co badanie dotykowe wątroby. Znajduje się brzeg wątroby i bezpośrednio pod nim, na zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego, badanie palpacyjne pęcherzyka żółciowego wykonuje się zgodnie z zasadami badania samej wątroby. Najłatwiej można to wykryć, przesuwając palcami po osi pęcherzyka żółciowego. Woreczek żółciowy jest namacalnie określony w postaci gruszkowatego ciała o różnych rozmiarach, gęstości i bolesności, w zależności od natury samego procesu patologicznego lub w otaczających narządach (na przykład powiększony miękko-elastyczny pęcherz z blokadą przewód żółciowy wspólny przy guzie - znak Courvoisier - Terrier; gęsty, nierówny pęcherz z nowotworami w jego ścianie, z przelewaniem się kamieni, z zapaleniem ściany itp.). Powiększony pęcherzyk porusza się podczas oddychania i wykonuje ruchy przypominające wahadło. Ruchliwość pęcherzyka żółciowego zostaje utracona wraz z zapaleniem otaczającej go otrzewnej, zapaleniem okołopęcherzyka. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej silny ból i odruchowe napięcie mięśni przedniej ściany brzucha w prawym podżebrzu utrudniają badanie palpacyjne.
Ta metoda badania palpacyjnego wątroby i pęcherzyka żółciowego jest najprostsza, najwygodniejsza i daje najlepsze rezultaty. Trudność w badaniu palpacyjnym, a jednocześnie świadomość, że tylko ona pozwala uzyskać cenne dane do diagnozy, wymusiła poszukiwanie najlepszej metody badania palpacyjnego. Proponowane są różne techniki, które sprowadzają się głównie do różnych pozycji rąk badającego lub zmiany pozycji badającego w stosunku do pacjenta. Jednak metody te nie mają żadnych zalet w badaniu wątroby i pęcherzyka żółciowego. Nie chodzi o różnorodność technik, ale o doświadczenie badacza i systematyczne wdrażanie planu badania jamy brzusznej jako całości.
Metoda perkusyjna pozwala określić granice, wielkość i konfigurację wątroby. Górne i dolne granice wątroby są określane przez uderzenie. Istnieją górne granice dwóch typów otępienia wątroby: otępienie względne, które daje wyobrażenie o prawdziwej górnej granicy wątroby i otępienie absolutne, tj. górna granica obszaru przedniej powierzchni wątroby, która bezpośrednio przylega do klatki piersiowej i nie jest pokryta przez płuca. W praktyce ograniczają się one jedynie do określenia granic bezwzględnego otępienia wątroby, gdyż położenie górnej granicy względnego otępienia wątroby jest zmienne i zależy od wielkości i kształtu klatki piersiowej, wysokości prawa kopuła membrany. Ponadto górna granica wątroby jest bardzo głęboko schowana pod płucami, a górna granica względnego otępienia wątroby jest trudna do określenia. Wreszcie, w prawie wszystkich przypadkach powiększenie wątroby następuje głównie od góry do dołu, co ocenia się po położeniu jej dolnej krawędzi.
Uderzenie wątroby przeprowadza się zgodnie z ogólnymi zasadami uderzenia topograficznego. Aby określić górną granicę absolutnej otępienia wątroby, stosuje się cichą perkusję. Uderzenie od góry do dołu wzdłuż pionowych linii, jak przy określaniu dolnych granic prawego płuca. Granice kontrastują między wyraźnym dźwiękiem płuc a tępym dźwiękiem z wątroby. Znaleziona granica jest zaznaczona kropkami na skórze wzdłuż górnej krawędzi palca plesymetru wzdłuż każdej pionowej linii. Zwykle górna granica bezwzględnego stępienia wątroby znajduje się wzdłuż prawej linii okołostrumieniowej na górnej krawędzi VI żebra, wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej na VI żebrze i wzdłuż prawej przedniej linii pachowej na VII żebro, czyli górna granica bezwzględnego otępienia wątroby odpowiada położeniu dolnego brzegu prawego płuca. W ten sam sposób można ustalić położenie górnej granicy wątroby i tyłu, jednak zwykle ograniczają się one do określenia tylko wzdłuż wskazanych trzech linii.
Określenie dolnej granicy absolutnego stępienia wątroby nastręcza pewnych trudności ze względu na bliskość narządów wydrążonych (żołądek, jelita), które powodują silne zapalenie błony bębenkowej podczas opukiwania, ukrywając dźwięk wątroby. Biorąc to pod uwagę, należy użyć najcichszej perkusji, a nawet lepiej użyć bezpośredniej perkusji jednym palcem zgodnie z metodą Obraztsova. Uderzenie dolnej granicy absolutnego otępienia wątroby według Obraztsova Strazhesko rozpoczyna się w okolicy prawej połowy brzucha wzdłuż prawej przedniej linii pachowej w poziomej pozycji pacjenta. Plesymetr palcowy umieszcza się równolegle do zamierzonego położenia dolnej krawędzi wątroby iw takiej odległości od niej, że przy uderzeniu słychać dźwięk bębenkowy (na przykład na poziomie pępka lub poniżej). Stopniowo przesuwając palec plesymetryczny w górę, dochodzą do granicy przejścia dźwięku bębenkowego w absolutnie głupi. W tym miejscu, wzdłuż każdej linii pionowej (prawej linii środkowoobojczykowej, prawej linii przymostkowej, przedniej linii środkowej), przy znacznym powiększeniu wątroby i wzdłuż lewej linii przymostkowej, na skórze powstaje ślad, ale dolna krawędź palec plesymetryczny
Wyznaczając lewą granicę absolutnego stępienia wątroby, plesymetr palca ustawia się prostopadle do krawędzi lewego łuku żebrowego na poziomie żeber VIII IX i wbija w prawo bezpośrednio pod krawędź łuku żebrowego do punkt przejścia dźwięku bębenkowego (w obszarze przestrzeni Traube) w tępy.
Zwykle dolna granica bezwzględnego otępienia wątroby w pozycji poziomej pacjenta o normostenicznym kształcie klatki piersiowej przebiega w prawej przedniej linii pachowej na żebrze X, wzdłuż linii środkowoobojczykowej wzdłuż dolnej krawędzi prawego żebra łuk, wzdłuż prawej linii przymostkowej 2 cm poniżej dolnej krawędzi prawego żebra łuk, wzdłuż przedniej środkowej, linia 3-6 cm od dolnej krawędzi wyrostka mieczykowatego (na granicy górnej jednej trzeciej odległości od podstawa wyrostka mieczykowatego do pępka), nie rozciąga się do tylnej linii środkowej po lewej stronie. Pozycja dolnej krawędzi wątroby i zwykle może być różna w zależności od kształtu klatki piersiowej, budowy ciała, ale jest to głównie odzwierciedlone tylko na poziomie jej pozycji wzdłuż przedniej linii środkowej. Tak więc, z hipersteniczną klatką piersiową, dolna krawędź wątroby znajduje się nieco powyżej wskazanego poziomu, a przy astenicznej klatce piersiowej jest niższa, mniej więcej w połowie odległości od podstawy wyrostka mieczykowatego do pępka. Przemieszczenie dolnej krawędzi wątroby o 1-1,5 cm w dół odnotowuje się w pozycji pionowej pacjenta. Wraz ze wzrostem wątroby granicę lokalizacji jej dolnej krawędzi mierzy się od krawędzi łuku żebrowego i procesu wyrostka mieczykowatego; granica lewego płata wątroby wyznaczana jest wzdłuż prawej linii okołostrzowej w dół od krawędzi łuku żebrowego i na lewo od tej linii (wzdłuż łuku żebrowego).
Uzyskane dane dotyczące uderzenia wątroby pozwalają określić wysokość i wielkość otępienia wątroby. W tym celu pionowe linie mierzą odległość między dwoma odpowiadającymi punktami górnej i dolnej granicy absolutnego otępienia wątroby. Ta wysokość jest normalna wzdłuż prawej przedniej linii pachowej i wynosi cm. na prawej linii środkowoobojczykowej 9-11 cm, a na prawej okołobojczykowej cm. Za ciężko jest określić perkusyjną strefę otępienia wątroby (łączy się ze strefą tępego dźwięku tworzoną przez grubą warstwę mięśni lędźwiowych, nerek i trzustki), ale czasami jest to możliwe w postaci paska 4-6 cm szeroki. Pozwala to uniknąć błędnego wniosku o powiększeniu wątroby w tych przypadkach, gdy jest ona obniżona i wychodzi spod prawego łuku żebrowego, a także jest lekko obrócona do przodu wokół własnej osi, wtedy pasmo tępego dźwięku z tyłu zwęża się.
Perkusja wątrobowa według Kurlova. W przypadku uderzenia wątroby według Kurlova określa się następujące trzy rozmiary: pierwszy rozmiar wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej od górnej do dolnej granicy bezwzględnej matowości wątroby (normalny 9 11 cm), drugi rozmiar wzdłuż przedniej linii środkowej od górnej granicy wątroby do dolnej (normalnie 7 9 cm), trzeci wymiar wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (zwykle 6 8 cm).
Określenie granic udaru w wątrobie i jej wielkości ma znaczenie diagnostyczne. Jednak przemieszczenie górnej granicy (w górę lub w dół) jest częściej związane ze zmianami pozawątrobowymi (wysokie lub niskie ustawienie przepony), obecnością ropnia podprzeponowego, odmy opłucnowej, wysiękowego zapalenia opłucnej). Tylko w przypadku bąblowicy i raka wątroby jego górna granica może poruszać się w górę. Przesunięcie dolnej granicy wątroby w górę wskazuje na zmniejszenie jej wielkości, ale można je również zauważyć z wzdęciami i wodobrzuszem, wypychając wątrobę do góry. Przemieszczenie dolnej granicy wątroby w dół obserwuje się z reguły ze wzrostem narządu w wyniku różnych procesów patologicznych (zapalenie wątroby, marskość wątroby, rak, bąblowica, stagnacja krwi w niewydolności serca itp.), Ale czasami tłumaczy się to nisko położoną przeponą. Systematyczna obserwacja granic perkusyjnych wątroby ze zmianą wysokości otępienia wątroby pozwala ocenić wzrost lub spadek tego narządu w przebiegu choroby.
Woreczka żółciowego zwykle nie jest wykrywany przez opukanie, jednak przy znacznym wzroście można go określić za pomocą bardzo cichego uderzenia.
Perkusja służy nie tylko do określenia wielkości wątroby i pęcherzyka żółciowego (perkusja topograficzna), ale także do oceny ich stanu: opukanie (ostrożność) na powierzchni powiększonej wątroby lub powyżej obszaru pęcherzyka żółciowego powoduje bolesne odczucia w procesy zapalne (zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.). Bicie (succusio) wzdłuż prawego łuku żebrowego powoduje również bóle w chorobach wątroby i dróg żółciowych, zwłaszcza w kamicy żółciowej (objaw Ortnera).
Badanie palpacyjne śledziony wykonuje się, gdy pacjent leży na plecach lub na prawym boku. W pierwszym przypadku pacjent leży na łóżku z niskim wezgłowiem, jego ramiona są wyciągnięte wzdłuż ciała, nogi również są wyprostowane. W drugim przypadku pacjent jest ułożony na prawym boku, głowa lekko pochylona do przodu do klatki piersiowej, lewa ręka zgięta w stawie łokciowym leży swobodnie na przedniej powierzchni klatki piersiowej, noga prawa wyprostowana, lewa jest zgięta w stawach kolanowych i biodrowych. W tej pozycji uzyskuje się maksymalne rozluźnienie nacisku brzusznego, a śledziona jest bliżej przodu. Wszystko to ułatwia jego oznaczenie palpacyjnie nawet przy niewielkim wzroście. Lekarz siedzi po prawej stronie pacjenta, twarzą do niego. Lekarz kładzie lewą rękę na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta między żebrami VII i X wzdłuż linii pachowych i lekko ją ściska, ograniczając jej ruchy podczas oddychania. Lekarz kładzie prawą dłoń z lekko zgiętymi palcami na przednio-bocznej powierzchni ściany brzucha pacjenta, na krawędzi łuku żebrowego, na styku z nią końca żebra X lub, jeśli dane z badania i wstrząsów wstępnych sugerują powiększenie śledziony w rzekomym miejscu jej przednio-dolnej krawędzi. Następnie, gdy pacjent wydycha prawą ręką, lekarz lekko uciska ścianę brzucha, tworząc kieszonkę; następnie lekarz zaprasza pacjenta na głęboki oddech. W momencie wdechu, jeśli śledziona jest wyczuwalna i jest wykonana prawidłowo, śledziona poruszając się w dół z opadającą przeponą, zbliża się przednio-dolną krawędzią do palców prawej dłoni lekarza, opiera się o nie i wsuwa się pod nie z dalszym ruchem. Technikę tę powtarza się kilkakrotnie, próbując zbadać cały wyczuwalny brzeg śledziony. Jednocześnie zwraca się uwagę na rozmiar, bolesność, gęstość (konsystencję), kształt, ruchliwość śledziony, określa obecność sadzonek na przedniej krawędzi. Przy dużym powiększeniu określa się jedno lub kilka nacięć na przednim brzegu, charakterystycznych dla śledziony. Odróżniają śledzionę od innych powiększonych narządów jamy brzusznej, takich jak lewa nerka. Przy znacznym powiększeniu śledziony możliwe jest również zbadanie jej przedniej powierzchni, wyłaniającej się spod krawędzi łuku żebrowego.
Zwykle śledziona nie jest wyczuwalna. Staje się dostępny do badania palpacyjnego tylko przy znacznym pominięciu (rzadko z ekstremalnym stopniem enteroptozy), najczęściej ze wzrostem. Powiększenie śledziony obserwuje się w niektórych ostrych i przewlekłych chorobach zakaźnych (tyfus i nawracająca gorączka, choroba Botkina, posocznica, malaria itp.), Marskość wątroby, zakrzepica lub ucisk na żyłę śledzionową, a także w wielu chorobach układ krwiotwórczy (anemie hemolityczne, plamica małopłytkowa, ostra i przewlekła białaczka). Znaczący wzrost śledziony nazywany jest splenomegalią (z greckiego. Splen - śledziona, megas - duża). Największe powiększenie śledziony obserwuje się w końcowej fazie przewlekłej białaczki szpikowej, w której często zajmuje ona całą lewą połowę brzucha, a swoim dolnym biegunem przechodzi do miednicy małej.
W ostrych chorobach zakaźnych gęstość śledziony jest niska; szczególnie miękka, ciastowata konsystencja śledziony z posocznicą. W przewlekłych chorobach zakaźnych, marskości wątroby i białaczce śledziona staje się gęsta; jest bardzo gęsty z amyloidozą.
W większości chorób badanie dotykowe śledziony jest bezbolesne. Staje się bolesne przy zawale śledziony, zapaleniu okołosłupy, a także w przypadku gwałtownego wzrostu na skutek rozciągnięcia torebki, np. Przy zastoju w niej krwi żylnej podczas zakrzepicy żyły śledzionowej. Powierzchnia śledziony jest przeważnie równa, nierówności jej krawędzi i powierzchni uwidaczniają się zapaleniem okołowłoskowej i dawnymi zawałami serca (są retrakcje), guzowatość jej powierzchni obserwuje się z gumami syfilitycznymi, bąblowcami i innymi torbielami oraz niezwykle rzadkimi guzami śledziona.
Ruchliwość śledziony jest zwykle dość znaczna; ogranicza się do zapalenia okołopłytkowego. Ostro powiększona śledziona pozostaje nieruchoma podczas oddychania, ale zwykle można ją przesunąć ręcznie podczas badania palpacyjnego. Często przy białaczce powiększa się nie tylko śledziona, ale także wątroba (z powodu metaplazji), którą również bada się palpacyjnie.
W badaniu układu narządów krwiotwórczych udar ma ograniczone znaczenie: służy jedynie do zgrubnego określenia wielkości śledziony. Ze względu na to, że śledzionę otaczają narządy wydrążone (żołądek, jelita) zawierające powietrze i wydające głośny dźwięk bębenkowy podczas opukiwania, nie jest możliwe dokładne określenie jej wielkości i granic tą metodą.
Perkusję wykonuje się w pozycji stojącej lub leżącej na prawym boku. Musisz bardzo cicho przejść od czystego dźwięku do tępego; najlepiej stosować metodę Obraztsova. Aby określić średnicę otępienia śledziony, udar wykonuje się wzdłuż linii znajdującej się 4 cm z boku lewej linii żebrowo-stawowej (linia ta łączy połączenie mostkowo-obojczykowe z wolnym końcem żebra XI). Zwykle otępienie śledziony występuje między żebrami IX i XI: jej rozmiar wynosi 4-6 cm Długość śledziony rozciąga się przyśrodkowo do linii żebrowo-stawowej; wielkość perkusji otępienia śledziony podłużnej wynosi 6-8 cm
Aby kontynuować pobieranie, musisz zebrać zdjęcie.
Śledziona (C) - niesparowany narząd miąższowy, jego długość 8,0-15,0 cm, szerokość 6,0-9,0 cm, grubość 4,0-6,0 cm, waga ok. 170 g. Śledziona ma kształt jajowaty ze spiczastym dolnym biegunem.
Rozróżniać:
- zewnętrzna wypukła powierzchnia membranyw sąsiedztwie żebrowej części przepony i
- powierzchnia trzewnaw obliczu innych narządów jamy brzusznej.
Przednia część trzewnej powierzchni śledziony przylega do żołądka (powierzchnia żołądka), tylna dolna część sąsiaduje z nerkami i nadnerczem (powierzchnia nerki). Od dołu śledziona styka się ze zgięciem jelita grubego.
Na granicy przedniego i tylnego odcinka dolnej powierzchni znajduje się wrota śledziony - miejsce wejścia tętnic, nerwów i wyjścia z nich żył, naczyń limfatycznych.
Śledziona leży bezpośrednio pod lewa kopuła przepony między żebrami IX i XI. Długa oś śledziony pokrywa się z żebrem X. Z tyłu górno-tylna krawędź śledziony nie dochodzi do kręgosłupa na 3-4 cm, z przodu jej przednio-dolna krawędź nie wykracza poza przednią linię pachową i łuk żebrowy.
Asteniki mają śledzionę bardziej pionowo i niżej,
w hipersthenicach - bardziej poziomo i wyżej.
Wielkość, wypełnienie, położenie żołądka i okrężnicy poprzecznej znacząco wpływa na położenie śledziony.
Otrzewna obejmuje śledzionę ze wszystkich stron, z wyłączeniem bramy i obszaru, do którego przylega ogon trzustki.
Duplikaty więzadeł otrzewnej tworzą więzadła:
- żołądkowo-śledzionowy,
- przeponowo-śledzionowy,
- śledziona-nerka.
Śledzionę mocuje się za pomocą ciśnienia wewnątrzbrzusznego, więzadeł przeponowo-śledzionowych i przeponowo-okrężnicy. Śledziona ma własną włóknistą torebkę.
Dopływ krwi do śledziony prowadzona przez tętnicę śledzionową, największą gałąź pnia trzewnego. Długość tętnicy wynosi 8,0-30,0 cm, średnica 0,5-1,2 cm, żyła śledzionowa jest 1,5 razy większa niż tętnica śledzionowa. Drenaż limfatyczny śledziony odbywa się poprzez naczynia limfatyczne i węzły chłonne, skoncentrowane w okolicy jej bram. Chłonka wpływa do węzłów chłonnych trzewnych.
Śledziona unerwiona gałęzie splotu trzewnego i nerwów błędnych, które tworzą potężny splot podpiersiowy i cieńszy w okolicy wnęki śledziony.
Krótka fizjologia śledziony
Śledziona jest jednym z najważniejszych narządów.
Ona występuje
- immunologiczny,
- filtrowanie,
- hematopoetyczne i
- funkcja zajezdni
- bierze udział w metabolizmie w szczególności żelaza, białek itp.
Funkcja odpornościowa śledziona polega na wychwytywaniu i przetwarzaniu szkodliwych substancji przez makrofagi, oczyszczaniu krwi z różnych obcych czynników: bakterii, wirusów, endotoksyn, a także nierozpuszczalnych składników szczątków komórkowych przy oparzeniach, urazach itp.
Komórki śledziony rozpoznają obce przeciwciała i syntetyzować specyficzne przeciwciała.
Śledziona kontroluje krążące komórki krew, starzejące się i wadliwe erytrocyty są w niej niszczone, z erytrocytów usuwane są wtrącenia ziarniste (ciałka Jolly'ego, Heinza, granulki żelaza).
Makrofagi śledzionowe są ponownie wykorzystywane żelazo ze zniszczonych czerwonych krwinek, przekształcając je w transferynę.
Istnieje opinia, że \u200b\u200bśmierć leukocytów następuje nie tylko w płucach, wątrobie, ale także w śledzionie; płytki krwi są niszczone w wątrobie i śledzionie. Śledziona nie tylko niszczy, ale także gromadzi krwinki - erytrocyty, leukocyty, płytki krwi. Od 30 do 50% krążących płytek krwi odkłada się w śledzionie i, jeśli to konieczne, może zostać uwolnione do krwi. Zwykle śledziona zawiera nie więcej niż 20-40 ml krwi, jednak pod pewnymi warunkami można w niej utworzyć magazyn.
Śledziona bierze udział w metabolizmie białeksyntetyzuje albuminę, globinę (białkowy składnik hemoglobiny), czynnik VIII układu krzepnięcia krwi. Udział śledziony w tworzeniu immunoglobulin ma ogromne znaczenie, produkuje ona limfocyty i monocyty.
Badanie śledziony
Rozpoczyna się badanie śledziony z oceną wielkości brzucha, symetrii jego lewej i prawej połowy, oceną nasilenia pogłębienia brzucha na brzegu lewego łuku żebrowego.
U zdrowej osoby wielkość i kształt brzucha odpowiada typowi budowy, płci, stopniu otłuszczenia i rozwojowi fizycznemu.
Podczas badania brzucha w pozycji poziomej zwykle na krawędzi łuków żebrowych po lewej i prawej stronie znajduje się małe zagłębienie.
Patologiczne procesy śledziony zawsze towarzyszy jej wzrost od niewielkich do kolosalnych rozmiarów, kiedy śledziona może dotrzeć do dołu biodrowego.
Z dużym wzrostem śledziony brzuch powiększa się, uzyskuje asymetrię z wybrzuszeniem lewej połowy, aw pozycji poziomej pacjenta przez ścianę brzucha można zobaczyć zarysy powiększonej śledziony. Jest to szczególnie widoczne u wycieńczonych, wyniszczonych pacjentów. Wraz z tym pogłębienie brzucha przy lewej krawędzi łuku żebrowego zostaje wygładzone lub znika, a nawet możliwe jest wysunięcie dolnej części lewej połowy klatki piersiowej.
Perkusja śledziony
Rozpoczynając perkusję śledziony należy pamiętać, że znajduje się ona w tylnej części lewego podżebrza, że \u200b\u200bnarząd ten jest niewielkich rozmiarów, że 1/3 śledziony leży bardzo głęboko, a opukanie jest niedostępne. Tylko 2/3 powierzchni przepony, leżącej bezpośrednio pod ścianą klatki piersiowej, może być przezskórne.
Figa. 443. Rzut owalu śledziony na ścianę klatki piersiowej. Długość owalu leży na żebrze X, średnica między żebrami IX i XI.
Obszar projekcji śledziony na ścianie klatki piersiowej przypomina owal ze ściętym grzbietem. Owal rzutowany jest na boczną powierzchnię klatki piersiowej między żebrami IX i XI, jego długość leży na żebrze X (ryc. 443).
Część śledziony, która jest dostępna do uderzenia, jest otoczona narządami zawierającymi powietrze (płuca, żołądek, jelita), dlatego lepiej jest okukać ją cichym uderzeniem bezpośrednim według G.F. Janowski, otrzymując w rezultacie absolutną głupotę. Ale można też użyć głębokiej, miernej perkusji, podczas gdy nad śledzioną ustali się tylko otępienie z powodu zaangażowania otaczających tkanek w sferze perkusji, które dają głośny dźwięk bębenkowy.
Wykonywana jest perkusja śledziony w pozycji pionowej lub poziomej pacjenta na prawym boku (ryc. 444). W tych pozycjach płynna zawartość żołądka jest wypierana ze śledziony w dół lub w prawo, co poprawia warunki badania. Plesymetr palcowy jest instalowany zarówno na żebrach, jak iw przestrzeni międzyżebrowej.
Po uderzeniu mierzy się długość i średnicę śledziony, zwykle długość wynosi 6-8 cm, średnica 4-6 cm.
Określane na podstawie 2 rozmiarów owalu śledziony - podłużnej i średnicy.
Tylno-górna krawędź podłużnej perkusja wzdłuż dziesiątego żebra lub przestrzeni międzyżebrowej. Badanie rozpoczyna się od kręgosłupa, pesymetr palcowy jest instalowany równolegle do kręgosłupa. Kiedy pojawia się otępienie lub otępienie, wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca robiony jest ślad.
Do ustalenia przednio-dolna krawędź podłużnej perkusja śledziony rozpoczyna się od pępka, kładąc palec wzdłuż linii środkowej i kontynuuje w kierunku krawędzi łuku żebrowego, aż do pojawienia się otępienia lub otępienia.
Tylno-górna krawędź śledziony zwykle usytuowana wzdłuż krawędzi X na poziomie łopatki lub tylnej linii pachowej, linia przednio-dolna nie wykracza poza krawędź łuku żebrowego.
Średnica śledziony wyznacza środkowa linia pachowa, od góry uderzenie zaczyna się od żebra V-VI, poniżej krawędzi łuku żebrowego lub nieco poniżej. Rozmiar ten można określić prostopadle do środka podłużnej osi śledziony, biegnącej od przedniej, a następnie od tylnej linii pachowej. Średnica śledziony zwykle znajduje się między żebrami IX i XI, chociaż może być przemieszczana, w zależności od rodzaju konstytucji. Zwykle długość śledziony wynosi 6-8 cm, średnica 4-6 cm.
W praktyce klinicznej jest wiele sytuacji, w których ocena wyników udaru śledziony jest trudna.
Dane dotyczące perkusji mogą różnić się od rzeczywistego rozmiaru śledziony:
- przy zagęszczeniu dolnego płata płuca po lewej lub lewej stronie wysięku opłucnowego zostanie wykryty fałszywy wzrost wielkości śledziony;
- w przypadku rozedmy płuc opuchnięte płuca przesuwają śledzionę w dół i pokrywają ją, co „zmniejsza” wielkość śledziony;
- ze znacznym wzrostem lewego płata wątroby, stępienie wątroby i śledziony łączy się z perkusją, tworząc fałszywy obraz wzrostu śledziony;
- przy silnym przepełnieniu pętli jelitowych przylegających do śledziony z zawartością stałą lub płynną następuje „wzrost” obszaru otępienia śledziony;
- gdy jelita są spuchnięte, gdy ich pętle znajdują się między śledzioną a ścianą klatki piersiowej lub opuchnięte pętle uciskają śledzionę pod przeponą, zmniejsza się obszar otępienia śledziony;
- przy znacznym wysięku do jamy brzusznej w pozycji poziomej pacjenta niemożliwe jest określenie otępienia śledziony z powodu zbiegania się otępienia dwóch.
Zatem na podstawie przedstawionych wyników wzrost śledziony można oceniać tylko przy znacznym wzroście obszaru jej otępienia perkusyjnego i przy założeniu, że narządy otaczające śledzionę są w stanie bezpiecznym.
Rzeczywisty wzrost otępienia śledziony w wyniku perkusji - bezwarunkowy objaw patologii i występuje z wielu powodów, które zostaną omówione w rozdziale dotyczącym badania palpacyjnego śledziony. W przypadkach, w których podczas badania brzucha i powierzchownego badania palpacyjnego brzucha ujawniają się wyraźne oznaki splenomegalii, nie ma sensu określanie wielkości śledziony za pomocą perkusji, jej badanie palpacyjne będzie bardziej pouczające.
Badanie palpacyjne śledziony
Badanie palpacyjne jest jedną z głównych metod badania śledziony. Wykonując powierzchowne badanie palpacyjne brzucha, konieczne jest dokładne zbadanie obszaru lewego podżebrza, ponieważ nawet przy niewielkim wzroście śledziony na krawędzi łuku żebrowego można go poczuć jako gęsty stożek formacja emanująca z hipochondrium.
Badanie palpacyjne śledziony wykonuje się w pozycji leżącej na plecach i / lub ukośnie po prawej stronie pod kątem 45 ° (ryc. 445).
A - badanie palpacyjne w pozycji leżącej (widok z góry),
B - badanie dotykowe z pacjentem po jego boku. Lekarz kuca na kanapie lub klęka
Zasada palpacji w obu przypadkach jest taka sama. Pozycja po prawej stronie uważana jest za bardziej udaną, sprzyja większemu rozluźnieniu mięśni lewej połowy brzucha i pewnym przemieszczeniu śledziony w dół, jednak jednocześnie stwarza pewne niedogodności dla lekarza: na lepsze penetracja palcami palpacyjnymi do podbrzusza, lekarz jest zmuszony usiąść na kanapie lub uklęknąć na podłodze ...
Badanie palpacyjne w wyprostowanej pozycji pacjenta często trudne ze względu na napięcie mięśni brzucha. Palpując śledzionę w pozycji pacjenta na plecach, powinien zbliżyć się do prawej krawędzi łóżka, lepiej trzymać nogi wyciągnięte i położyć ręce wzdłuż ciała. Lekarz zajmuje zwykłą pozycję przy łóżku. Lewą rękę lekarza kładzie się na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta na wysokości przedniej linii pachowej wzdłuż żeber VII-X palcami w kierunku kręgosłupa. Podczas oddychania pacjentka musi powstrzymać ruchy łuku żebrowego, stwarzając warunki do większego przemieszczenia śledziony w dół. Prawą dłoń z lekko zgiętymi końcowymi paliczkami palców kładzie się płasko na brzuchu z palcami prostopadle do łuku żebrowego na wysokości końca żebra X lub przedniej linii pachowej bezpośrednio na krawędzi łuku żebrowego lub lekko oddalając się od niego.
Jeśli jest już informacja o położeniu dolnego bieguna śledziony na podstawie wyników powierzchownego badania palpacyjnego lub perkusji, wówczas palce ustawia się 1-2 cm poniżej. Następnie wykonuje się fałd skórny palcami przesuniętymi o 3-4 cm w dół od łuku żebrowego.
Przy każdym wydechu pacjenta palce prawej ręki są ostrożnie zanurzone w głębi podbrzusza pod kątem 35-45 °, tworząc kieszonkę w taki sam sposób, jak podczas badania palpacyjnego wątroby. Zwykle wystarczą 2-3 nurkowania. Jeśli palce znajdują się powierzchownie pod łukiem żebrowym, mogą wepchnąć lub wepchnąć śledzionę z powrotem w głąb podbrzusza, pod przeponę. Dlatego ponownie podkreślamy - palce zanurzają się do przodu i do dołu.
Po wniknięciu w głąb podżebrza lekarz prosi pacjenta o spokojny, głęboki wdech w „brzuch”. Na wysokości wdechu śledziona opada tak bardzo, jak to możliwe i wchodzi do kieszeni między łukiem żebrowym a grzbietem palców. Podczas wydechu wraca do swojej poprzedniej pozycji, przesuwając się po palcach. W tej chwili lekarz ocenia jej cechy. Na wysokości wdechu lepiej jest wykonać ruch ślizgowy palcami w kierunku zewnętrznej krawędzi łuku żebrowego, czyli aktywnie opuścić podżebrz, bez wycofywania się z krawędzi żeber.
W niektórych przypadkach śledziona może nie wpaść do kieszeni, a jedynie dotykać, uderzając w palce lekarza, a to też jest cenna informacja.
Palpując śledzionę w pozycji pacjenta na boku, obraca się w prawo do 45 ° do płaszczyzny kanapy, wkłada obie ręce pod prawy policzek, jego prawa noga jest wyciągnięta, a lewa noga zgięta w celu rozluźnienia mięśni brzucha. Lekarz może przyjąć zwykłą pozycję, ale jeśli kanapa jest niska i nie ma wystarczającej plastyczności w stawie nadgarstkowym, należy przykucnąć lub stanąć na prawym kolanie. W ten sposób uzyskuje się wygodniejszą pozycję prawej ręki, która podobnie jak w badaniu na plecach powinna leżeć płasko na brzuchu badanego. Dalsza technika palpacyjna nie różni się od opisanej powyżej.
Przy jakiejkolwiek metodzie badania palpacyjnego u zdrowej osoby śledziona nie jest wyczuwalna. Tylko w rzadkich przypadkach u kobiet z astenią z niskim stanem przepony, prowadzącym do przemieszczenia śledziony w dół, możliwe jest sondowanie dolnego bieguna śledziony. Określany jest jako elastyczny, bezbolesny, łatwo przesuwający się języczek.
Jeśli śledziona zostanie dotknięta palpacją w jakiejkolwiek innej sytuacji, oznacza to jej powiększenie lub wypadnięcie. Powiększona śledziona zawsze staje się gęstsza niż normalnie.
Jeśli śledziona jest duża i znacznie wystaje spod łuku żebrowego, wówczas nie stosuje się przedstawionych powyżej metod jej badania palpacyjnego. Taką śledzionę bada się przez ścianę brzucha, bada się całą dostępną powierzchnię i cały kontur.
Wyczuwalną śledzionę należy opisać w następujący sposób:
- wielkość;
- formularz;
- gęstość;
- charakter powierzchni i krawędzi;
- obecność ścinków wzdłuż przedniej krawędzi;
- mobilność;
- ból.
Niektórym patologicznym procesom śledziony (uraz, samoistne pęknięcie, ropień) towarzyszy odruchowe napięcie mięśni przedniej ściany jamy brzusznej, które jest wykrywane już przy powierzchownym badaniu palpacyjnym, w tym przypadku głębokie badanie palpacyjne nie jest wykonywane. Napięcie jest zwykle zlokalizowane w lewej połowie brzucha, a zwłaszcza na krawędzi lewego łuku żebrowego.
Urazowe uszkodzenie śledziony występuje, gdy uderzenie w okolicę śledziony, ucisk klatki piersiowej, złamanie żeber po lewej stronie i upadek po lewej stronie. Spontaniczne pęknięcie śledziony czasami występuje z mononukleozą zakaźną, mięsakiem limfatycznym, białaczką szpikową, rozpadem guza śledziony, nadmiernym rozciągnięciem torebki z powiększeniem śledziony. W przypadku ropnia śledziony proces zapalny może rozprzestrzenić się na torebkę śledziony z zajęciem otrzewnej i rozwija się miejscowe zapalenie otrzewnej.
Lokalizacja śledziony normalnego rozmiaru (i powiększony) może być nietypowy. Przy ułożeniu narządów wewnętrznych znajduje się po prawej stronie, a przy słabym fiksacji przez aparat więzadłowy śledziona opada poniżej łuku żebrowego, czasami znacznie. Czasami może skończyć się w worku przepuklinowym przepukliny pępkowej („przepuklina śledzionowa”).
Powiększona śledziona jest łatwo wyczuwalna.
Wzrost jest tradycyjnie podzielony na:
- od niewielkiego do umiarkowanego;
- bardzo duży.
Rozważany jest niewielki wzrost Wtedy śledziona wystaje spod krawędzi łuku żebrowego na 2-6 cm Bardzo duża - kiedy dolny biegun śledziony dociera do lewego dołu biodrowego, a nawet przechodzi do prawej połowy brzucha.
Obserwuje się niewielkie powiększenie śledziony w ostrych chorobach zakaźnych (posocznica, dur brzuszny, zapalenie wątroby, malaria, kiła) oraz w niektórych infekcjach przewlekłych (malaria, kiła), w marskości wątroby, w niektórych chorobach krwi (niektóre typy anemii, czerwienicy, ostrej i przewlekłej mielozy), a także jak w gruźlicy śledziony, limfogranulomatozie, układowych chorobach tkanki łącznej, chorobach akumulacyjnych.
Nadmierne powiększenie śledziony (splenomegalia) obserwuje się przy białaczce, skrobiawicy, leiszmaniozy, przewlekłej malarii, marskości wątroby, zakrzepicy żyły śledzionowej, bąblowicy śledziony i ropniu śledziony.
Gęstość powiększonej śledziony może być inny. Istnieje związek między powiększeniem a gęstością śledziony; im większa śledziona, tym jest gęstsza. Niewielkie zagęszczenie śledziony obserwuje się w ostrych chorobach zakaźnych, w chorobach przewlekłych gęstość wzrasta. Zwracamy uwagę na szczególną reakcję śledziony w ostrych infekcjach - nieznacznie się zwiększa, lekko zagęszcza i nabiera ciastowatej konsystencji. Zdrewniałą gęstość śledziony obserwuje się w amyloidozie, raku śledziony.
Powierzchnia powiększonej śledziony może być płaska i wyboista. Często nawet przy znacznym wzroście jego powierzchnia pozostaje płaska. Do guzowatej śledziony dochodzi z zapaleniem okołospłuczki w wyniku odkładania się fibryny na jej powierzchni, z wyrostkiem gumowatym (kiła), z rakiem śledziony, po zawałach śledziony, czasem z przewlekłą białaczką. Ograniczone wypukłości na przedniej powierzchni śledziony obserwuje się z jednojamowym bąblowcem, torbielą i ropniem śledziony. Dotykając powiększonej śledziony, można zidentyfikować jedno lub więcej, często głębokich, poziomych nacięć na jej przedniej krawędzi. Wycinki potwierdzają, że to śledziona, a nie nerka czy guz.
Wrażliwość na dotyk normalna iw większości przypadków powiększona śledziona jest nieobecna.
Występuje tylko wtedy, gdy:
- szybkie powiększenie śledziony i, w związku z tym, szybkie rozciągnięcie jej wrażliwej torebki;
- zapalenie otrzewnej pokrywającej śledzionę, a także jej szybkie rozdęcie;
- pęknięta śledziona;
- skręcenie nogi ruchomej śledziony.
Gwałtowne powiększenie śledziony obserwuje się częściej przy malarii i nawracającej gorączce, przy innych infekcjach następuje powoli, a powiększenie śledziony jest bezbolesne. Szybkie rozciągnięcie torebki śledziony jest możliwe przy zakrzepicy żył śledzionowych i wątrobowych, z ropniem śledziony, krwiakiem podtorebkowym, któremu zawsze towarzyszy ból przy badaniu palpacyjnym. Powoli narastające powiększenie śledziony aż do powiększenia śledziony nie powoduje bólu palpacyjnego.
Śledziona z pokrywającą ją otrzewną objętą stanem zapalnym jest zawsze bolesna przy badaniu palpacyjnym. Nasilenie bólu może być różne. Zapalenie otrzewnej - perisplenitis, rozwija się, gdy stan zapalny przechodzi ze śledziony lub sąsiednich narządów do otrzewnej. Ból spowodowany podrażnieniem otrzewnej pojawia się nie tylko podczas badania palpacyjnego, ale także przy zmianie pozycji pacjenta, wzięciu głębokiego oddechu, kaszlu, kichaniu.
Powiększona śledziona czasami przypomina powiększoną lewą nerkę. Do różnicowania konieczne jest badanie palpacyjne tych narządów w pozycji pionowej pacjenta. W tych warunkach śledziona zwykle wraca do podżebrza i jest gorzej wyczuwalna, a nerka, wręcz przeciwnie, jest nieco obniżona i wyczuwalna bardziej palpacyjnie.
W przypadku wodobrzusza trudno jest dotknąć śledziony. Jeśli wysięk jest duży, lepiej jest użyć palpacji palpacyjnej, tak jak robi się to przy badaniu palpacyjnym wątroby. Pacjent powinien leżeć na plecach, lekarz kładzie prawą rękę w taki sam sposób jak przy badaniu palpacyjnym śledziony, opuszki palców powinny znajdować się na krawędzi łuku żebrowego. Bez odrywania palców od skóry wykonuje się krótkie, gwałtowne nurkowania w głąb jamy brzusznej w kierunku zamierzonej lokalizacji śledziony. Jeśli pojawia się wrażenie uderzenia w ciało stałe, wnikanie głęboko po pchnięciu, a następnie unoszenie się pod palcami, to jest powód, aby zakładać powiększenie śledziony („objaw unoszącej się kry lodowej”). W ten sposób bada się cały obszar lewego podżebrza, a także poniżej, aż do pępka.
Osłuchiwanie śledziony
Ma ograniczoną wartość... Odbywa się na tle spokojnego, a następnie dogłębnego oddychania przeponowego (oddychanie „brzuchem”).
Fonendoskop zakładany jest z nierozszerzoną śledzioną na brzegu łuku żebrowego, a powiększoną - bezpośrednio nad śledzioną (ryc. 446).
Wystarczy nasłuchiwać przez 3-4 cykle oddechowe. Badana jest cała powierzchnia dostępna palpacyjnie. U zdrowej osoby podczas osłuchiwania okolicy śledziony nie słychać tarcia arkuszy otrzewnowych, słychać tylko perystaltykę jelit. Wraz z rozwojem zapalenia okostnej śledziony można usłyszeć odgłos tarcia otrzewnej, przypominający odgłos tarcia opłucnej.
Główny fizyczny metoda badania śledziony sondowanie jest niewątpliwie. Wykonywany jest zwykle w pozycji leżącej pacjenta lub, co jest jeszcze wygodniejsze, w pozycji prawej bocznej lub ukośnej (Sahli, Schuster). Technika ta jest również bardzo wygodna w badaniu palpacyjnym umiarkowanie powiększonych śledzion, ale w przypadku dużych śledzion (białaczka, malaria, morbus Vaqueza-Oslera, motbus Banti itp.) Jest niepotrzebna.
Następnie prowadzimy najbardziej zwyczajne badanie dotykowe śledzionyprzesuwając po niej końce palców m.in.w rejonie krawędzi sondującej, a tym samym poznajemy nie tylko właściwości krawędzi, ale także charakter jej konsystencji, powierzchni itp.
Powszechnie się to przyjmuje normalnapowiększona śledziona nie jest wyczuwalna, a skoro jest wyczuwalna, to dlatego jest powiększona. Ta opinia jest dość zgodna z naszymi informacjami o położeniu jego przednio-tylnego marginesu - zwykle nie wykracza on dalej niż l. costoarticularis.
Jednak podczas sprawdzania okazało sięże wyrażona opinia nie jest poprawna we wszystkich przypadkach, a u niektórych osób z normalnym rozmiarem narządu nadal można ją sondować. Dotyczy to osób o bardzo delikatnej budowie ciała, w większości przypadków kobiet z habitus asthenicus, u których ze względu na niższe ustawienie przepony i małą objętość lewego podżebrza śledziona znajduje się niżej i bliżej przód.
.A. Badanie palpacyjne dwuręczne: lekarz znajduje się po prawej stronie pacjenta leżącego na plecach, lewą rękę kładzie na lewym żebrze dolnym, obmacuje śledzionę prawą.
B. Pozycja ręki lekarza podczas badania palpacyjnego śledziony „w głosowaniu”.
B. Badanie palpacyjne śledziony od góry.
Oni mają z głębokimi ruchami oddechowymi można wyczuć śledzionę. W ten sam sposób możliwe jest badanie palpacyjne prawidłowej śledziony, gdy lewa kopuła przepony jest obniżona pod wpływem zapalenia opłucnej, wysiękowej odmy opłucnowej, przy znacznej enteroptozie, gdy, jak u pacjenta z łagodną konstytucją, ale bez oczywistych enteroptoza, jest wyczuwana cienką, gładką, miękką krawędzią i ma bardziej pionową pozycję; jego przednio-dolny koniec jest wyczuwalny nie w okolicy 9-10 żeber, jak przy niewielkim powiększeniu śledziony, ale bardziej z tyłu w okolicy 10-11-12 żeber.
Ale w większości przypadków, gdy śledziona jest wyczuwalna, oznacza to, że jest powiększona. W takim przypadku właściwości jego dolnego przedniego wyczuwalnego końca zwykle różnią się od właściwości normalnego narządu, aw niektórych przypadkach wyczuwalna śledziona staje się wrażliwa.
W w zależności od stopnia powiększenia w całym narządzie wyczuwalna część jest czasami większa lub mniejsza, a na podstawie tego, jak daleko śledziona wychodzi spod brzegu żebrowego, można do pewnego stopnia ocenić, o ile cały narząd się powiększył.
Stosunkowo niewielki wzrost śledzionagdy wychodzi z podbrzusza z jego krawędzią o 2-5-7 godności, obserwujemy w ostrych chorobach zakaźnych (dur brzuszny, nawracająca gorączka, tyfus, malaria, procesy septyczne, czasem grypa, krupowe zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) , a także w przewlekłych zatorach u chorych na serce i marskość wątroby, w przewlekłych chorobach krwi (anemia złośliwa, białaczka, erythremia), w chorobach pseudobiałaczkowych, a wreszcie niekiedy jej wzrost jest po prostu niewiadomego pochodzenia, najczęściej u młodych osób, gdzie to możliwe przyczyną może być kiła dziedziczna, krzywica lub stan limfatyczny. Ze względu na stopień zagęszczenia krawędzi powiększonej śledziony można w pewnym stopniu wiedzieć o zaleceniu jej istnienia. Im bardziej powiększona jest śledziona, tym bardziej konsystencja jej miąższu staje się twardsza i gęstsza, przez co w ostrych procesach śledziona jest bardziej miękka niż w przewlekłych.
W takich przypadkach śledziona już jest sondowany nie tylko podczas głębokiego oddechu, ale także podczas środkowej pozycji oddechowej przepony i klatki piersiowej.
Duży i zbyt duży śledziona, gdy czasami śledziona opada swoim dolnym biegunem do jamy miednicy, są one cały czas wyczuwalne. Tutaj otrzymujemy nową cechę diagnostyczną do identyfikacji śledziony w wyczuwalnym guzie - są to nacięcia od 1 do 4 na jego środkowym brzegu (margo crenatus).
Znajdujemy je w skrzynkach powiększenie śledziony z amyloidem, z białaczką, zwłaszcza przewlekłą szpikową, z pseudobiałaczką, z morbusem Banti, z niedokrwistością śledzioną, z chorobą Gauchera, chorobą Vaqueza, z przewlekłą malarią i wreszcie ze śródbłonkami i cystami. badanie palpacyjne w celu zbadania właściwości powierzchni śledziony, aby upewnić się, że czasami odkłada się fibryna w zapaleniu okołosplenowej, aby znaleźć wypukłości, jak w przypadku bąblowicy, torbieli surowiczych i krwotocznych oraz ropni (w których czasami można wykryć obrzęk), a także zorientować się w stopniu zagęszczenia śledziony Wszystkie znalezione objawy są bardzo cenne zarówno w diagnostyce chorób samej śledziony, jak i w rozpoznawaniu chorób, w których obserwuje się powiększenie śledziony.
Pozycja pacjenta po prawej stronie lewa noga zgięta w kolanie. Lewa ręka zgięta w łokciu i oparta na klatce piersiowej.
Stanowisko lekarza... Lekarz siedzi po prawej stronie łóżka pacjenta, twarzą do niego.
Pierwszy moment... Prawą (palpacyjną) dłoń kładzie się płasko z lekko zgiętymi palcami w okolicy lewego podżebrza tak, aby palce wskazujące i środkowe znajdowały się mniej więcej w miejscu połączenia dziesiątego żebra z łukiem żebrowym. Lewą rękę kładzie się na lewej połowie klatki piersiowej pacjenta, wywierając na nią nacisk.
Druga chwila... Przy powierzchownych ruchach palców prawej dłoni skóra jest ściągnięta o 3-4 cm, po czym podczas wydechu pacjenta dłoń zanurza się w lewym podżebrzu, tworząc w ten sposób rodzaj kieszeni z brzucha Ściana.
Punkt trzeci... Pozostawiając palce prawej ręki na miejscu, poproś pacjenta o głęboki oddech. Krawędź śledziony
opadanie podczas wdechu omija dotykające palce. W tym momencie pojawia się pewne wrażenie dotykowe. Jeśli śledziona jest wyczuwalna, odnotowuje się jej konsystencję, kształt i bolesność.
Palpacja trzustki
Wykonuje się badanie palpacyjne trzustki;
W pozycji pacjenta leżącego na plecach
W pozycji po prawej stronie
Na stojąco
Pierwszy moment... Lekko zgięte palce prawej ręki są umieszczone poziomo 2-3 cm powyżej znalezionej dolnej granicy żołądka na lewo od linii środkowej brzucha.
Druga chwila... Przy powierzchownym ruchu palców skóra jest wypychana do góry, tak że przed powierzchnią paznokci palców tworzy się fałd skórny.
Punkt trzeci... Wykorzystując rozluźnienie mięśni brzucha podczas wydechu, stopniowo zanurzaj dotykające palce głęboko w jamie brzusznej, aż dotrą do tylnej ściany.
Czwarta chwila... Nie odrywając palców od tylnej ściany brzucha, przesuń dłoń od góry do dołu. Po pozytywnym wyniku badań stwierdzono formację w postaci poprzecznie umieszczonego walca o średnicy około 1,5-2 cm.
Metody badania narządów moczowych Badanie
Badanie brzucha
Badanie okolicy nadłonowej
Badanie okolicy lędźwiowej
określić symetrię, obecność wybrzuszeń, zaczerwienienie skóry, pulsacje, blizny.
Palpacja
1. Badanie palpacyjne nerek w pozycji leżącej (Metoda Obraztsov-Strazhesko):
Pozycja pacjenta leży na plecach z wyciągniętymi nogami, głowa jest na niskim wezgłowiu, ucisk brzucha jest rozluźniony, ramiona są swobodnie ułożone na klatce piersiowej;
Lewa ręka znajduje się pod talią poniżej XII żebra;
Prawa ręka znajduje się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego, na zewnątrz od mięśni prostych, równolegle do nich;
W fazie wydechu prawa ręka zanurza się w jamie brzusznej, a lewa uciska odcinek lędźwiowy w kierunku palców prawej ręki;
Po zbliżeniu rąk pacjent bierze kilka głębokich oddechów swoim „brzuchem”;
Po uzyskaniu wrażenia kontaktu z nerką, palce prawej ręki dociskają ją do tylnej ściany brzucha, a następnie ześlizgują się po jej przedniej powierzchni, omijając dolny biegun nerki. W badaniu palpacyjnym charakteryzują: kształt, wielkość, rodzaj powierzchni, konsystencję, bolesność, przemieszczenie.
2. Badanie palpacyjne nerek w pozycji bocznej:
Pacjent leży po prawej lub lewej stronie, nogi lekko ugięte w kolanach,
3. Badanie palpacyjne nerek w pozycji stojącej (Metoda S.P. Botkina):
Pacjent stoi twarzą do lekarza, ciało jest lekko pochylone do przodu, mięśnie brzucha rozluźnione,
Lekarz siedzi na krześle
Dalsze kroki są podobne do opisanych powyżej.
W tej pozycji określa się ruchliwość nerek,
4. Palpacja punktów moczowodu:
Górna - krawędź mięśnia prostego brzucha na poziomie pępka,
Niższy - przecięcie linii bispinalnej z pionową linią przechodzącą przez guzek łonowy kości kulszowej.
5. Palpacja pęcherza:
Ułożenie pacjenta na plecach,
Palpate prawą ręką od pępka do stawu łonowego.
6. Badanie palpacyjne lędźwi:
Prawa ręka jest przyciśnięta do punktów kostno-kręgowych po prawej i lewej stronie (kąt między XII żebrem a długimi mięśniami pleców).
