Krótko o patofizjologii niedokrwistości. niedokrwistość. Etapy kompensacji ostrej utraty krwi

1. Hematologia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [i inni] / red. OA Rukawicyn. - Petersburg: LLC „DP”, 2007. - 912 s.

2. Kardiologia. Hematologia / wyd. NA. Buna, N.R. College i inni - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Hematologia wizualna / Tłumaczenie z języka angielskiego. Pod redakcją prof. W I. Erszow. - 2 wyd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 s.: il.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia u dzieci: poradnik dla lekarzy. - Petersburg: PIOTR. - 2001 - 384 s.

5. Patofizjologia: podręcznik: w 2 tomach / wyd. VV Nowicki, ED Goldberg, O.I. Urazowa. - 4 wyd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 s.: chory.

6. Patofizjologia: podręcznik, w 3 tomach: [A.I. Wołożyn i inni]; wyd. sztuczna inteligencja Wołożyna, G.V. Zamówienie. - M .: Centrum wydawnicze „Akademia”, 2006.- V.2 - 256 s.: il.

8. Przewodnik po hematologii /Wyd. AI Vorobieva - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman FJ Patofizjologia krwi. - M.: Wydawnictwo BINOM, 2009. - 448 s.

Niedokrwistości hemolityczne to grupa chorób charakteryzujących się patologicznie intensywnym niszczeniem krwinek czerwonych, zwiększonym powstawaniem produktów ich rozpadu, a także reaktywnym wzrostem erytropoezy. Obecnie wszystkie niedokrwistości hemolityczne dzieli się zwykle na dwie główne grupy: dziedziczną i nabytą.

Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, w zależności od etiologii i patogenezy, dzielą się na:

I. Membranopatia erytrocytów:

a) „zależne od białka”: mikrosferocytoza; owalocytoza; stomatocytoza; piropoykylocytoza; choroba „Rh-zerowa”;

b) „lipidozależna”: akantocytoza.

II. Enzymopatie erytrocytów spowodowane niedoborem:

a) enzymy cyklu pentozofosforanowego;

b) enzymy glikolizy;

c) glutation;

d) enzymy biorące udział w wykorzystaniu ATP;

e) enzymy biorące udział w syntezie porfiryn.

III. Hemoglobinopatie:

a) związane z naruszeniem pierwotnej struktury łańcuchów globiny;

b) talasemia.

Nabyte niedokrwistości hemolityczne:

I. Niedokrwistości immunohemolityczne:

a) autoimmunologiczny;

b) heteroimmunologiczny;

c) izoimmunologiczny;

d) transimmunologiczny.

II. Nabyte membranopatie:

a) napadowy nocna hemoglobinuria(choroba Marchiafavy - Micheli);

b) niedokrwistość komórek ostrogi.

III. anemia związana z uszkodzenie mechaniczne erytrocyty:

a) marszowa hemoglobinuria;

b) powstałych w wyniku protezowania naczyń krwionośnych lub zastawek serca;

c) choroba Moshkovicha (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).

IV. Toksyczna niedokrwistość hemolityczna o różnej etiologii.

Mechanizmy rozwoju i cechy hematologiczne wad wrodzonych niedokrwistość hemolityczna

Powyższa klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej w sposób przekonujący wskazuje, że najważniejszymi czynnikami etiopatogenetycznymi w rozwoju hemolizy erytrocytów są naruszenia budowy i funkcji błon erytrocytów, ich metabolizmu, intensywności reakcji glikolitycznych, utleniania pentozofosforanu glukozy, a także jakościowej i ilościowe zmiany w strukturze hemoglobiny.

I. Cechy indywidualne formy membranopatie erytrocytów

Jak już wspomniano, patologia może być związana albo ze zmianą struktury białka, albo ze zmianą struktury lipidów błony erytrocytów.

Do najczęstszych membranopatii białkozależnych należą niedokrwistości hemolityczne: mikrosferocytoza (choroba Minkowskiego-Choffarda), owalocytoza, stomatocytoza, rzadsze postacie - piropoykylocytoza, choroba Rh-null. Memopatie zależne od lipidów występują w niewielkim odsetku innych membranopatii. Przykładem takiej niedokrwistości hemolitycznej jest akantocytoza.

Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytarna (choroba Minkowskiego-Choffarda). Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Zaburzenia mikrosferocytozy polegają na obniżonej zawartości spektryny białka aktomiozynopodobnego w błonie erytrocytów, zmianie jej struktury oraz naruszeniu połączenia z mikrofilamentami aktyny i lipidami wewnętrznej powierzchni błony erytrocytów.

Jednocześnie następuje spadek ilości cholesterolu i fosfolipidów oraz zmiana ich stosunku w błonie erytrocytów.

Zaburzenia te powodują, że błona cytoplazmatyczna jest wysoce przepuszczalna dla jonów sodu. Kompensacyjny wzrost aktywności Na,K-ATPazy nie zapewnia wystarczającego usunięcia jonów sodu z komórki. To ostatnie prowadzi do hiperhydratacji erytrocytów i przyczynia się do zmiany ich kształtu. Erytrocyty stają się sferocytami, tracą swoje właściwości plastyczne i przechodząc przez zatoki i przestrzenie międzyzatokowe śledziony ulegają uszkodzeniu, tracą część błony i zamieniają się w mikrosferocyty.

Żywotność mikrosferocytów jest około 10 razy krótsza niż długość życia mikrosferocytów normalne erytrocyty, odporność mechaniczna jest 4-8 razy mniejsza, upośledzona jest również oporność osmotyczna mikrosferocytów.

Pomimo wrodzonego charakteru niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytarnej jej pierwsze objawy obserwuje się zwykle u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych, rzadziej u niemowląt i osób starszych.

U pacjentów z niedokrwistością mikrosferocytarną rozwija się żółtaczka skóra i błon śluzowych, powiększenie śledziony, u 50% pacjentów powiększona wątroba, występuje tendencja do tworzenia się kamieni w pęcherzyk żółciowy. U niektórych pacjentów mogą wystąpić wady wrodzone szkieletu i narządów wewnętrznych: czaszka wieżowa, gotyckie podniebienie, brady- lub polidaktylia, zez, wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych (tzw. budowa hemolityczna).

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu. Zmniejszona liczba czerwonych krwinek we krwi obwodowej. Zawartość hemoglobiny podczas kryzysów hemolitycznych spada do 40-50 g/l, w okresie międzykryzysowym wynosi około 90-110 g/l. Indeks koloru może być normalny lub nieznacznie obniżony.

Liczba mikrosferocytów we krwi obwodowej jest różna - od niewielkiego odsetka do znacznego wzrostu całkowitej liczby erytrocytów. Zawartość retikulocytów jest stale podwyższona i waha się od 2-5% w okresie międzykryzysowym do 20% lub więcej (50-60%) po kryzysie hemolitycznym. Podczas kryzysu we krwi obwodowej można wykryć pojedyncze erytrokariocyty.

Liczba leukocytów w okresie międzykryzysowym mieściła się w normie, a na tle kryzysu hemolitycznego - leukocytoza z przesunięciem neutrofilowym formuły w lewo. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa.

W punkcikowatym szpiku kostnym stwierdzono wyraźną hiperplazję zarodka erytroblastycznego ze zwiększoną liczbą mitoz i cechami przyspieszonego dojrzewania.

W przypadku niedokrwistości mikrosferocytarnej, podobnie jak w przypadku innych niedokrwistości hemolitycznych, dochodzi do wzrostu poziomu bilirubiny w surowicy krwi, głównie z powodu frakcji nieskoniugowanej.

Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna (dziedziczna eliptocytoza). Owalocyty są filogenetycznie starszą formą erytrocytów. We krwi zdrowi ludzie są one określane w niewielkim procencie - od 8 do 10. U pacjentów z dziedziczną eliptopocytozą ich liczba może sięgać 25-75%.

Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza jest spowodowana defektem błony erytrocytów, w którym brakuje kilku frakcji. białka błonowe w tym spektryny. Towarzyszy temu spadek oporności osmotycznej owalocytów, wzrost autohemolizy i skrócenie czasu życia owalocytów.

Zniszczenie owalocytów następuje w śledzionie, więc u większości pacjentów występuje jej wzrost.

Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu, często normochromiczna. Obecność we krwi obwodowej owalocytów powyżej 10-15%, umiarkowana retikulocytoza. W surowicy krwi wzrost bilirubiny pośredniej. Owalocytoza często łączy się z innymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej, takimi jak anemia sierpowata, talasemia.

dziedziczna stomatocytoza. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. To rzadka patologia. Diagnoza opiera się na wykryciu szczególnego typu krwinek czerwonych w rozmazie krwi: niewybarwiony obszar w środku krwinki czerwonej jest otoczony kolorowymi obszarami połączonymi po bokach, co przypomina uchylone usta (gr. stomia) . Zmiana kształtu erytrocytów związana jest z defektami genetycznymi w budowie białek błonowych, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności błony dla jonów Na+ i K+ (bierna penetracja sodu do wnętrza komórki wzrasta około 50-krotnie i uwalnianie potasu z erytrocytów wzrasta 5-krotnie). U większości nosicieli anomalii choroba nie objawia się klinicznie.

Obraz krwi. U pacjentów rozwija się niedokrwistość, często normochromiczna. Podczas kryzysu hemolitycznego ostry spadek hemoglobina, wysoka retikulocytoza. W surowicy krwi wzrasta poziom bilirubiny pośredniej.

Zmniejsza się oporność osmotyczna i żywotność wadliwych erytrocytów.

Wartością diagnostyczną jest stwierdzenie podwyższonej liczby jonów sodu w zmienionych erytrocytach i spadku jonów potasu.

Niedokrwistość akantocytarno-hemolityczna. Choroba należy do membranopatii lipidozależnych, jest dziedziczona autosomalnie recesywnie i objawia się wczesnym dzieciństwo. Przy tej patologii we krwi pacjentów znajdują się osobliwe erytrocyty - akantocyty (greckie akanta - cierń, cierń). na powierzchni takich erytrocytów znajduje się od 5 do 10 długich kolczastych narośli.

Uważa się, że w błonach akantocytów dochodzi do zaburzeń frakcji fosfolipidowej – wzrostu poziomu sfingomieliny i spadku fosfatydylocholiny. Zmiany te prowadzą do powstawania wadliwych erytrocytów.

Jednocześnie w surowicy krwi takich pacjentów zmniejsza się ilość cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów, nie ma białka β. Choroba jest również nazywana dziedziczną abetalipoproteinemią.

Obraz krwi. Niedokrwistość, często o charakterze normochromicznym, retikulocytoza, obecność erytrocytów z charakterystycznymi kolczastymi wyrostkami.

W surowicy krwi zwiększa się zawartość bilirubiny pośredniej.

II. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów

Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem enzymów cyklu pentozofosforanowego. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej erytrocytów jest dziedziczony w typie sprzężonym z płcią (typ X-chromosomalny). Według tego objawy kliniczne choroby obserwuje się głównie u mężczyzn, którzy odziedziczyli tę patologię od matki z jej chromosomem X, au kobiet homozygotycznych - na nieprawidłowym chromosomie. U kobiet heterozygotycznych objawy kliniczne będą zależeć od stosunku prawidłowych erytrocytów do erytrocytów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Obecnie opisano ponad 250 wariantów niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, z czego 23 warianty odkryto w ZSRR.

Kluczową rolą G-6-PDH jest udział w odbudowie NADP i NADPH2, które zapewniają regenerację glutationu w erytrocytach. Zredukowany glutation chroni czerwone krwinki przed rozpadem w kontakcie z utleniaczami. U osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej utleniacze pochodzenia egzogennego i endogennego aktywują peroksydację lipidów błon erytrocytów, zwiększają przepuszczalność błony erytrocytów, zaburzają równowagę jonową w komórkach i zmniejszają oporność osmotyczną erytrocytów. Występuje ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa.

Znanych jest ponad 40 różnego rodzaju substancje lecznicze, które są utleniaczami i prowokują hemolizę erytrocytów. Należą do nich leki przeciwmalaryczne, wiele leków sulfanilamidowych i antybiotyków, leki przeciwgruźlicze, nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, witaminy C i K itp.

Hemolizę mogą wywołać endogenne zatrucia, takie jak kwasica cukrzycowa, kwasica w niewydolność nerek. Hemoliza występuje z zatruciem kobiet w ciąży.

Obraz krwi. Kryzys hemolityczny wywołany przez produkt leczniczy, któremu towarzyszy rozwój niedokrwistości normochromicznej, retikulocytozy, leukocytozy neutrofilowej, a czasem rozwoju reakcji białaczkowej. W szpiku kostnym obserwuje się reaktywną erytroblastozę.

U noworodków z wyraźnym niedoborem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej kryzysy hemolityczne występują natychmiast po urodzeniu. Jest to choroba hemolityczna noworodków niezwiązana z konfliktem immunologicznym. Choroba przebiega z ciężkimi objawami neurologicznymi. Patogeneza tych kryzysów nie jest dobrze poznana, sugeruje się, że hemolizę wywołuje spożycie przez ciężarną lub karmiącą matkę leki o działaniu hemolitycznym.

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności kinazy pirogronianowej erytrocytów. Wrodzona niedokrwistość hemolityczna występuje u osób homozygotycznych pod względem autosomalnego recesywnego genu. Heterozygotyczni nosiciele są praktycznie zdrowi. Enzym kinaza pirogronianowa jest jednym z enzymów zamykających glikolizę, zapewniającym tworzenie ATP. U pacjentów z niedoborem kinazy pirogronianowej zmniejsza się ilość ATP w erytrocytach i gromadzą się produkty glikolizy poprzednich etapów - pirogronian fosfofenolu, 3-fosfoglicerynian, 2,3-difosfoglicerynian, zmniejsza się zawartość pirogronianu i mleczanu.

W wyniku spadku poziomu ATP wszystkie procesy zależne od energii zostają zakłócone, a przede wszystkim praca Na +, K + -ATPazy błony erytrocytów. Spadek aktywności Na+, K+-ATP-azy prowadzi do utraty jonów potasu przez komórkę, spadku zawartości jonów jednowartościowych i odwodnienia erytrocytów.

Odwodnienie krwinek czerwonych utrudnia dotlenienie hemoglobiny i uwolnienie tlenu z hemoglobiny w tkankach. Wzrost 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach częściowo kompensuje ten defekt, ponieważ powinowactwo hemoglobiny do tlenu zmniejsza się, gdy oddziałuje z 2,3-difosfoglicerynianem, a zatem ułatwia dostarczanie tlenu do tkanek.

Objawy kliniczne choroby są niejednorodne i mogą objawiać się przełomami hemolitycznymi i aplastycznymi, a u części pacjentów – w postaci łagodnych ciężka anemia lub nawet bezobjawowo.

Obraz krwi. Umiarkowana niedokrwistość, często normochromiczna. Czasami wykrywana jest makrocytoza; oporność osmotyczna erytrocytów jest zmniejszona lub niezmieniona, podczas kryzysów wzrasta zawartość bilirubiny pośredniej w osoczu. Liczba retikulocytów we krwi obwodowej podczas kryzysu gwałtownie wzrasta, u niektórych pacjentów we krwi pojawiają się erytrokariocyty.

III. Hemoglobinopatie

Jest to grupa niedokrwistości hemolitycznych związanych z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny.

Istnieją hemoglobinopatie spowodowane nieprawidłowościami w pierwotnej strukturze hemoglobiny, jakościowe (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) i spowodowane naruszeniem syntezy łańcuchów hemoglobiny lub ilościowe (talasemia).

Anemia sierpowata. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Herricka. W 1956 roku Itano i Ingram stwierdzili, że choroba jest konsekwencją mutacja genów, w wyniku czego następuje zamiana aminokwasów w pozycji VI łańcucha β-polipeptydowego hemoglobiny kwasu glutaminowego na obojętną walinę i rozpoczyna się synteza nieprawidłowej hemoglobiny S, czemu towarzyszy rozwój wyraźnej poikilocytozy i pojawienie się formy sierpowatokrwinkowe erytrocytów.

Przyczyną pojawienia się czerwonych krwinek w kształcie półksiężyca jest to, że hemoglobina S w stanie odtlenionym ma 100 razy mniejszą rozpuszczalność niż hemoglobina A, a także wysoka zdolność do polimeryzacji. W rezultacie wewnątrz erytrocytów tworzą się wydłużone kryształy, które nadają erytrocytom kształt półksiężyca. Takie erytrocyty sztywnieją, tracą właściwości plastyczne i łatwo ulegają hemolizie.

W przypadku nosicielstwa homozygotycznego mówi się o anemii sierpowatokrwinkowej, aw przypadku nosicielstwa heterozygotycznego o anomalii sierpowatokrwinkowej. Choroba jest powszechna w krajach „pasa malarii” globu (kraje basenu Morza Śródziemnego, Bliskiego i Środkowego Wschodu, Północy i Afryka Zachodnia, Indie, Gruzja, Azerbejdżan itp.). Obecność hemoglobiny S u heterozygotycznych nosicieli zapewnia im ochronę przed tropikalną malarią. U mieszkańców tych krajów hemoglobina S występuje nawet u 40% populacji.

Homozygotyczna postać choroby charakteryzuje się umiarkowaną niedokrwistością normochromiczną, zawartość hemoglobiny całkowitej wynosi 60-80 g/l. Zwiększa się liczba retikulocytów - 10% lub więcej. Średnia długość życia czerwonych krwinek wynosi około 17 dni. charakterystyczna cecha jest obecność w wybarwionym rozmazie sierpowatych erytrocytów, erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym.

Hemoliza erytrocytów przyczynia się do rozwoju powikłań zakrzepowych. Może wystąpić wielokrotna zakrzepica naczyń śledziony, płuc, stawów, wątroby, opon mózgowych, a następnie rozwój zawału serca w tych tkankach. W zależności od lokalizacji zakrzepicy w niedokrwistości sierpowatej wyróżnia się kilka zespołów - piersiowych, mięśniowo-szkieletowych, brzusznych, mózgowych itp. Zaostrzenie niedokrwistości może być związane z kryzysem niedorozwojowym, który najczęściej występuje u dzieci na tle infekcji. Jednocześnie obserwuje się zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego i zanik retikulocytów we krwi obwodowej, zmniejsza się liczba erytrocytów, neutrofili i płytek krwi.

U pacjentów z anemią sierpowatą może wystąpić kryzys hemolityczny choroba zakaźna, stres, niedotlenienie. W tych okresach gwałtownie spada liczba czerwonych krwinek, spada poziom hemoglobiny, pojawia się czarny mocz, żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych oraz wzrasta pośrednia bilirubina we krwi.

Oprócz przełomów aplastycznych i hemolitycznych w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej obserwuje się przełomy sekwestracyjne, w których znaczna część erytrocytów odkłada się w narządy wewnętrzne szczególnie w śledzionie. Kiedy erytrocyty osadzają się w narządach wewnętrznych, mogą ulec zniszczeniu w miejscach osadzania, chociaż w niektórych przypadkach erytrocyty nie ulegają zniszczeniu podczas osadzania.

Heterozygotyczna postać hemoglobinopatii S (anomalia sierpowata) u większości pacjentów przebiega bezobjawowo, ponieważ zawartość patologicznej hemoglobiny w erytrocytach jest niska. Niewielki odsetek heterozygotycznych nosicieli nieprawidłowej hemoglobiny w warunkach niedotlenienia (zapalenie płuc, wspinaczka na wysokość) może mieć wydzielinę ciemny mocz i różne powikłania zakrzepowe.

Talasemia. Jest to grupa chorób z dziedzicznym naruszeniem syntezy jednego z łańcuchów globiny, hemolizy, hipochromii i nieskutecznej erytrocytopezy.

Talasemia jest powszechna w krajach basenu Morza Śródziemnego, Azji Środkowej, Zakaukazia itp. Istotną rolę w jej rozprzestrzenianiu odgrywają czynniki środowiskowe i etniczne, małżeństwa spokrewnione oraz występowanie malarii na danym obszarze.

Chorobę po raz pierwszy opisali amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee w 1925 roku (prawdopodobnie homozygotyczna postać α-talasemii).

Czynnikiem etiologicznym talasemii są mutacje genów regulatorowych, synteza nienormalnie niestabilnego lub niefunkcjonującego informacyjnego RNA, co prowadzi do zakłócenia w tworzeniu łańcuchów α, β, γ i δ hemoglobiny. Możliwe, że rozwój talasemii opiera się na twardych mutacjach genów strukturalnych, takich jak delecje, którym może również towarzyszyć zmniejszenie syntezy odpowiednich łańcuchów polipeptydowych globiny. W zależności od naruszenia syntezy niektórych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny izolowane są talasemia α-, β-, δ- i βδ, jednak każda postać opiera się na niedoborze głównej frakcji hemoglobiny - HbA.

Zwykle synteza różnych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny jest zrównoważona. W patologii, w przypadku niedoboru syntezy jednego z łańcuchów globiny, dochodzi do nadmiernej produkcji innych łańcuchów polipeptydowych, co prowadzi do powstawania nadmiernych stężeń niestabilnych nieprawidłowych hemoglobin różnych typów. Te ostatnie mają zdolność wytrącania się i wypadania w erytrocytach w postaci „ciałek inkluzyjnych”, nadając im kształt tarcz.

Klasyfikacja talasemii:

1. Talasemia spowodowana naruszeniem syntezy łańcucha α globiny (α-talasemia i choroby spowodowane syntezą hemoglobiny H i Barts).

2. Talasemia spowodowana upośledzoną syntezą łańcuchów β- i δ-globiny (β-talasemia i β-, δ-talasemia).

3. Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej, tj. genetycznie uwarunkowany wzrost stężenia hemoglobiny F u dorosłych.

4. Grupa mieszana - stany podwójnej heterozygoty dla genu talasemii i genu dla jednej z „jakościowych” hemoglobinapatii.

α-talasemia. Gen odpowiedzialny za syntezę łańcucha α jest kodowany przez dwie pary genów zlokalizowanych na chromosomie 11. Jedna z par jest jawna, druga drugorzędna. W przypadku rozwoju α-talasemii dochodzi do delecji genów. W homozygotycznej dysfunkcji wszystkich 4 genów łańcuch α globiny jest całkowicie nieobecny. Syntetyzuje się hemoglobinę Barts, która składa się z czterech łańcuchów γ, które nie są w stanie przenosić tlenu.

Nosiciele homozygotycznej α-talasemii nie są żywotni - płód umiera w macicy z objawami obrzęku.

Jedną z form α-talasemii jest hemoglobinopatia H. W przypadku tej patologii obserwuje się delecję trzech genów kodujących syntezę łańcuchów α hemoglobiny. Z powodu niedoboru łańcuchów α syntetyzowana jest nieprawidłowa hemoglobina H, składająca się z 4 łańcuchów β. Choroba charakteryzuje się zmniejszeniem liczby erytrocytów, hemoglobiny (70-80 g / l), ciężką hipochromią erytrocytów, ich celowaniem i nakłuciem zasadochłonnym. Liczba retikulocytów jest umiarkowanie zwiększona.

Delecja w jednym lub dwóch genach kodujących łańcuch α powoduje niewielki niedobór hemoglobiny A i objawia się łagodną niedokrwistością niedobarwliwą, obecnością erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym i erytrocytów typu docelowego oraz niewielkim wzrostem poziomu retikulocytów. Podobnie jak w przypadku innych postaci niedokrwistości hemolitycznej, przy heterozygotycznej α-talasemii, żółtaczkowym zabarwieniu skóry i błon śluzowych obserwuje się wzrost bilirubiny pośredniej we krwi.

β-talasemia. Występuje częściej niż α-talasemia i może występować w postaci homozygotycznej i heterozygotycznej. Gen kodujący syntezę łańcucha β znajduje się na chromosomie 16. W pobliżu znajdują się geny odpowiedzialne za syntezę łańcuchów γ i δ globiny. W patogenezie β-talasemii oprócz delecji genów dochodzi do zaburzeń splicingu, co prowadzi do obniżenia stabilności mRNA.

Homozygotyczna β-talasemia (choroba Cooleya). Najczęściej choroba jest wykrywana u dzieci w wieku od 2 do 8 lat. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, powiększenie śledziony, deformacje czaszki i szkieletu, opóźnienie wzrostu. W ciężkiej postaci homozygotycznej β-talasemii objawy te pojawiają się już w pierwszym roku życia dziecka. Prognozy są niekorzystne.

Ze strony krwi występują oznaki ciężkiej niedokrwistości hipochromicznej (CP około 0,5), zmniejszenie stężenia hemoglobiny do 20-50 g / l, liczba erytrocytów we krwi obwodowej wynosi 1-2 miliony na

Heterozygotyczna β-talasemia. Charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, objawy choroby pojawiają się w późniejszym wieku i są mniej wyraźne. Niedokrwistość jest umiarkowana.Zawartość erytrocytów wynosi około 3 miliony w 1 mikronie, hemoglobina wynosi 70-100 g / l. Zawartość retikulocyn we krwi obwodowej wynosi 2-5%. Często wykrywa się anizo- i poikilocytozę, celowanie w erytrocyty, typowe są erytrocyty zasadochłonne nakłute. Zawartość żelaza w surowicy jest zwykle prawidłowa, rzadziej nieznacznie podwyższona. U niektórych pacjentów pośrednie stężenie bilirubiny w surowicy może być nieznacznie podwyższone.

W przeciwieństwie do postaci homozygotycznej, przy heterozygotycznej β-talasemii nie obserwuje się deformacji szkieletu i nie występuje opóźnienie wzrostu.

Rozpoznanie β-talasemii (formy homo- i heterozygotyczne) potwierdza wzrost zawartości hemoglobiny płodowej (HbF) i HbA2 w erytrocytach.

Link bibliograficzny

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. WYKŁAD 5. ANEMIA HEMOLITYCZNA, KLASYFIKACJA. MECHANIZMY ROZWOJU I CHARAKTERYSTYKA HEMATOLOGICZNA WRODZONEJ I DZIEDZICZNEJ NIEDOKROTNOŚCI HEMOLITYCZNEJ // International Journal of Applied and badania podstawowe. - 2015 r. - nr 6-1. - str. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data dostępu: 18.07.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”

PATOFIZJOLOGIA UKŁADU KRWI. ANEMIA DISERYTROPOETYCZNA.

MINISTERSTWO EDUKACJI REPUBLIKI KIRGISKIEJ
KIRGIZsko-ROSYJSKO-SŁOWIAŃSKI UNIWERSYTET
ZAKŁAD FIZJOLOGII NORMALNEJ I PATOLOGICZNEJ KRSU
Wydział Lekarski
specjalność „Medycyna”
PATOFIZJOLOGIA
UKŁADY KRWI.
DISERYTROPOETYCZNA
NIEDOKRWISTOŚĆ.
Wykład został przygotowany przez: Kandydata Nauk Medycznych, Docenta Katedry NPP Pak I.V.

Plan wykładów

Etiologia i patogeneza niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Główne objawy kliniczne.
Etiopatogeneza niedokrwistości z niedoboru B-12 i kwasu foliowego.
Patofizjologiczne uzasadnienie głównego
zespoły kliniczne i zmiany hematologiczne.
Anemia aplastyczna, etiologia i patogeneza.
Podstawowe zasady i metody terapii
niedokrwistość dyserytropoetyczna.
Diagnostyka różnicowa niedokrwistości.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Uwaga!
Normalna erytropoeza
możliwe, jeśli ciało ma
wystarczająco
aminokwasy, żelazo,
witaminy B1, B2, B6, B12, C,
kwas foliowy,
pierwiastki śladowe Co, Cu itp.
Substancje.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Utrzymanie erytropoezy
Szczególnie dla efektywnej erytropoezy
ważne są następujące substancje:
Witamina b12
Kwas foliowy
Ważne dla syntezy
komórkowe DNA
Żelazo
Część hemoglobiny
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Klasyfikacja

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Etiopatogeneza
niedobór żelaza
niedokrwistość
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Epidemiologia
Dane WHO, 2004:
Niedokrwistość
2.000.000.000
IDA
1.800.000.000
(90% przypadków anemii jest spowodowanych niedoborem żelaza)
niedobór żelaza
3.580.000.000
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest pierwszy w
lista 38 najczęstszych chorób wg
Dane WHO.

Dane historyczne
Dane sztucznej inteligencji
historyczny
epidemiologia IDA
IDA
epidemiologia
Od wieków chloroza, czyli „blady
chory” został uznany za znak nieodwzajemnionej miłości i przypisany
na choroby młodzieńcze.
W 1832 roku Pierr Blaud odkrył skuteczność siarczanu
żelazo w chlorozie. Od tego czasu zaczęto przypisywać chlorozę
choroby krwi.
IDA odpowiada za 80-90% wszystkich anemii.
Częstość występowania: 0,2% mężczyzn, 2,6% kobiet.
Rosja:
IDA u 9-13% kobiet
Ukraina:
IDA u 20% populacji
Azja Środkowa: IDA u 50-60% kobiet.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

metabolizm żelaza

gruczoł
Metabolizm
żelazo spożywcze
10-20 mg/dzień
10 %
Utrata kału
10-20 %
mocz, nabłonek
1-2 mg/dzień
magazyn
100-400 mg
ssanie
w przewodzie pokarmowym 1-2 mg/dobę
75 %
Inny
procesy
Osocze
transferyna 4mg
erytroblasty
Synteza Hb
5-15 %
makrofagi
Czerwone krwinki
zniszczenie 1/120 dnia
niedokrwistości dyserytropoetyczne

DYSTRYBUCJA ŻELAZA W ORGANIZMIE

DYSTRYBUCJA ŻELAZA
ŻELAZO W
W
DYSTRYBUCJA
ORGANIZM
ORGANIZM
hem (protoporfiryna i Fe++)
hemoglobina - 75% è transport O2
mioglobina - 5-15% è rezerwa O2 w mięśniach
enzymy - 0,3% и oddychanie komórkowe
niehemowe
transferyna - 0,1% è transfer Fe+++ z osocza do tkanek
ferrytyna i hemosyderyna - 10-20% è magazyn żelaza w
wątroba
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Rola żelaza w organizmie człowieka
przechowywanie i
transport
tlen
energia
giełda
metabolizm
BAS
dział
komórki
biosyntetyczny
procesy
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedobór żelaza w
ciało
o występuje niedobór żelaza w organizmie,
jeśli spożycie minerałów
substancji mniej niż 1 mg dziennie.
Niedobór żelaza w organizmie człowieka to nie tylko
objawy hematologiczne, ale także przyczyny
dysfunkcja wszystkich komórek (zwłaszcza w wysoko
tkanek tlenowych), powodując negatywne skutki
zaburzenia metabolizmu żelaza w organizmie człowieka.
Niedobór tego ważnego mikroelementu
nieuchronnie prowadzi do zakłóceń
hemoglobina, rozwój niedokrwistości, aw rezultacie do
zaburzenia troficzne w narządach i tkankach.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

- Ten stan patologiczny, scharakteryzowany
zmniejszenie ilości hemoglobiny i czerwonych krwinek z powodu:
brak spożycia żelaza
zwiększone zapotrzebowanie na żelazo
nadmierna utrata żelaza
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza -
stan patologiczny,
charakteryzuje się spadkiem
hemoglobiny na jednostkę objętości krwi
co wynika z braku równowagi między
pokwitowanie, wykorzystanie (wydatek)
lub utrata) żelaza w organizmie.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

przewlekła utrata krwi (z macicy,
żołądkowe, hemoroidalne, z guzami)
niewystarczające spożycie Fe z pożywieniem
Fe złego wchłaniania (patologia przewodu pokarmowego)
zwiększone spożycie Fe podczas wzrostu i
rozwój dziecka, w okresie laktacji i
ciąża, ze wzrostem fizycznym
masa
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Etiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

niedokrwistości dyserytropoetyczne

PATOGENEZA IDA

spadek rezerw żelaza
▼
redukcja treści żelazo w surowicy
▼
zwiększenie całkowitej zdolności wiązania żelaza przez surowicę
zmniejszone nasycenie transferyny żelazem
▼
zmniejszenie wbudowywania żelaza do komórek erytroidalnych
▼
zmniejszenie syntezy hemu (wzrost protoporfiryny w erytroidach
komórki)
▼
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Główne objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru żelaza

Hematologiczne
zespół
hemiczny
niedotlenienie
- bladość skóry i
błony śluzowe
- częstoskurcz
- duszność
- zawroty głowy,
ból głowy
- utrata pamięci i
uwaga
- ogólne osłabienie
zmęczenie
syderopeniczny
zespół
↓Zawartość Fe(S).
Żelazo w surowicy jest normalne
u mężczyzn – 13-30 µmol/l,
u kobiet - 11,5-25 µmol / l
- sucha skóra
- łamliwe paznokcie i
włosy
- zaburzenia smaku
- upośledzony zmysł węchu
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistości dyserytropoetyczne

zespół syderopeniczny

„zespół hiposiderozy” z powodu niedoboru tkanki
żelazo, co prowadzi do zmniejszenia aktywności wielu enzymów
(oksydaza cytochromowa, peroksydaza, dehydrogenaza bursztynianowa itp.).
Oznaki:
wypaczenie smaku (pica chlorotica) - nieodparte pragnienie
zjeść coś niezwykłego i niejadalnego (kreda, pasta do zębów)
proszek, węgiel, glina, piasek, lód), a także surowe ciasto, mięso mielone, zboża; Ten
objaw występuje częściej u dzieci i młodzieży, ale dość często w
dorosłe kobiety; uzależnienie od pikantnych, słonych, kwaśnych, pikantnych potraw;
Perwersja zmysłu węchu - uzależnienie od zapachów, które
są postrzegane przez większość ludzi jako nieprzyjemne (benzyna,
nafta, aceton, zapach lakierów, farb, pasty do butów, naftalenu itp.);
ciężkie osłabienie i zmęczenie mięśni, zanik mięśni i
zmniejszona siła mięśni z powodu niedoboru mioglobiny i enzymów
oddychanie tkankowe;
zmiany dystroficzne w skórze i jej przydatkach (suchość,
łuszczenie się, tendencja do szybkiego powstawania pęknięć na skórze;
matowość, łamliwość, wypadanie, przedwczesne siwienie włosów; rębnia,
kruchość, prążkowanie poprzeczne, matowość paznokci; objaw
koilonychia - łyżeczkowate wklęsłości paznokci);
niedokrwistości dyserytropoetyczne

zespół syderopeniczny

kątowe zapalenie jamy ustnej - pęknięcia; zapalenie języka (u 10% pacjentów) - charakteryzuje się
uczucie bólu i pełności w okolicy języka, zaczerwienienie jego końcówki i w
dalszy zanik brodawek (lakierowany język); często widziany
skłonność do chorób przyzębia i próchnicy;
zanikowe zmiany w błonie śluzowej przewodu pokarmowego
- objawia się to suchością błony śluzowej przełyku i trudnościami, oraz
czasami ból podczas połykania pokarmu, zwłaszcza suchego pokarmu (dysfagia syderopeniczna);
rozwój zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i jelit.
objaw „niebieskiej twardówki” (charakteryzującej się niebieskawym kolorem lub wyraźnym
niebieska twardówka. Wynika to z naruszenia syntezy kolagenu w twardówce, to
przerzedza się i prześwituje naczyniówka oczy.
imperatywne pragnienie oddania moczu, niemożność utrzymania moczu, gdy
śmiech, kaszel, kichanie, a może nawet moczenie nocne, co jest spowodowane
osłabienie zwieraczy pęcherza moczowego;
syderopeniczny stan podgorączkowy - charakteryzujący się przedłużonym wzrostem
temperatura do wartości podgorączkowych,
wyraźna predyspozycja do ostrych wirusowych dróg oddechowych i
inne procesy zakaźne i zapalne, przewlekłe infekcje, które
z powodu naruszenia funkcji fagocytarnej leukocytów i osłabienia
układy odpornościowe;
redukcja procesów naprawczych w skórze, błonach śluzowych.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

KOILONYCHIA

niedokrwistości dyserytropoetyczne

uwaga
Sideroblasty są
erytrocyty szpiku kostnego
mózg zawierający żelazo
(zwykle 20-40%)
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Podstawowe kryteria IDA
niski wskaźnik barwy
hipochromia erytrocytów
mikrocytoza
zmniejszone stężenie żelaza w surowicy
wzrost całkowitego wiązania żelaza
zdolności serum
spadek stężenia ferrytyny w surowicy
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Objawy diagnostyczne niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza

gradacja
deficyt
gruczoł
ferrytyna
serum
Żelazo
serum
prautajony
(ukryty)
zmniejszenie
Utajony
(ukryty)
zmniejszenie
zmniejszenie
zmniejszenie
zmniejszenie
Hemoglobina
Wyraźny
zmniejszenie

Stany niedoboru żelaza

niedokrwistości dyserytropoetyczne

LECZENIE IDA

Usuń przyczyny powodujące
rozwój anemii
Wprowadzenie preparatów żelaza
terapia dietetyczna
Dieta nie
nie jest
prowadzi
czynnik wiodący
czynnik zdrowienia
powrót do zdrowia
Dieta
równowaga żelaza
żelazko o godz
podczas leczenia
leczyć anemię!
niedokrwistość!
balansować

Źródła żelaza pokarmowego

Źródła pokarmowe
żelazo spożywcze
gruczoł
Źródła
Ser
1% Chleb
Owoce
5%
8%
58%
mięso
10%
18%
Warzywa
frytki
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Kryteria skuteczności
skuteczna terapia
Terapia IDA
IDA
Kryteria
5-7 dzień: kryzys retikulocytarny
od 3 - 4 tygodnia: normalizacja Hb, Ht,
erytrocyty
od 10 tygodnia:
normalizacja
ferrytyna (Fedepo)
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Przyczyny nieskuteczności
nieskuteczny
Powoduje
leczenie anemii
niedokrwistość
leczenie
niewystarczająca dawka żelaza
złe wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym
odmowa suplementów żelaza z powodu
skutki uboczne
przedwczesny
anuluj po dotarciu
normalny poziom Hb
Ane diserytropoetyczne

Czas trwania terapii
terapia niedoboru żelaza
niedobór żelaza
Czas trwania
niedokrwistość (WHO,
(WHO, 2001)
2001)
niedokrwistość
Uzupełnienie deficytu
żelazo m.in
uzupełnienie składu żelaza,
powinien trwać do 6
miesiące
ostrzec
recydywa
Niedokrwistość z niedoboru żelaza. Ocena, zapobieganie i kontrola, WHO, 2001
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Przedwczesny
wycofanie leku
żelazo jest najważniejsze
przyczyna nawrotu
niedokrwistość
Ane diserytropoetyczne

POTRZEBA POPRAWY

KOREKTY
KONIECZNOŚĆ
dzieci, młodzież
sportowcy
w ciąży, w okresie laktacji
osoby starsze
kobiety w wieku rozrodczym
obfite miesiączkowanie
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Etiopatogeneza
B i niedobór kwasu foliowego
niedokrwistość
12
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Odniesienie historyczne

w 1855 r angielski lekarz Thomasa Addisona, a następnie w 1872 r
rok bardziej szczegółowo niemiecki lekarz opisał Anton Birmer
choroba zwana złośliwą (zgubną)
niedokrwistość. Wkrótce zasugerował francuski lekarz Armand Trousseau
nazwij tę chorobę anemią i anemią Addisona
Addison-Birman.
W 1926 roku J. Whipple, J. Minot i W. Murphy zgłosili
Co Niedokrwistość złośliwa leczony dietą
odżywianie surowej wątroby i co jest podstawą choroby
wrodzona niezdolność żołądka do wydzielania substancji,
niezbędny do wchłaniania witaminy B12 w jelitach. Za
To odkrycie przyniosło im Nagrodę Nobla w 1934 roku.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Anemia związana z
Synteza DNA i RNA
uwaga
Witamina B i kwas foliowy
wziąć udział w głównych etapach
Metabolizm puryn i pirymidyn
zasad podczas syntezy DNA i RNA.
Ciało zawiera 4 mg bulionu
witamina B12, która wystarcza na 4
roku.
12
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Metabolizm witaminy B12 w organizmie

O 12
metylokobalamina
Synteza DNA
podział komórek
adenozynokobalamina
- reguluje syntezę kwasów tłuszczowych
kwasy
- uczestniczy w edukacji
kwas bursztynowy z
kwas metylomalonowy
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Metabolizm witaminy B12 (cyjanokobalaminy)

Metabolizm witaminy B (cyjanokobalaminy)
12
Spożycie witaminy B12 z pożywieniem (dzienne zapotrzebowanie na nią to 1 mcg) +
czynnik wewnętrzny Zamek w żołądku (gastromukoproteina)
Wchłaniany w jelicie krętym
metylokobalamina
Kwas foliowy
Kwas tetrahydrofoliowy
Synteza DNA
Normalna hematopoeza
żyła wrotna
Wątroba (depot B1212)
We krwi B12 + transkobalamina-2
5-deoksyadenozylokobalamina
Kwas metylomalonowy (toksyczny)
+ kwas propionowy
kwas bursztynowy
Metabolizm kwasów tłuszczowych

B12 - niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

- stan patologiczny
charakteryzuje się spadkiem
ilość hemoglobiny i erytrocytów w
jednostka objętości krwi
z powodu wymiany normoblastycznej
rodzaj hematopoezy
typu megaloblastycznego z powodu
zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych
w stanach niedoboru witaminy B12 i/lub
kwas foliowy.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Etiologia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

deficyt
czynnik zewnętrzny Zamek
– wit.B12 z pożywieniem
deficyt
czynnik wewnętrzny
Zamek - gastromukoproteina syntetyzowana przez ciemieniowe
komórki żołądka, chroni wit. O 12
od zniszczenia
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Przyczyny niedoboru witaminy B12

Przyczyny niedoboru witaminy B
1.
2.
3.
12
Niewystarczająca zawartość witaminy B12 w pożywieniu (czynnik zewnętrzny Castle'a).
Złe wchłanianie:
A)
naruszenie syntezy gastromukoproteiny (czynnik wewnętrzny Castle):
zanikowe zapalenie żołądka dna żołądka;
reakcje autoimmunologiczne z wytwarzaniem przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym
żołądek i gastromukoproteina;
gastrektomia (po resekcji żołądka okres półtrwania witaminy B12 wynosi 1 rok;
po gastrektomii objawy niedoboru witaminy B12 pojawiają się po 4-5 latach);
rak żołądka;
wrodzony niedobór gastromukoprotein;
B)
złe wchłanianie witaminy B12 w jelicie cienkim;
choroby jelito cienkie związane z syndromem
złego wchłaniania (przewlekłe zapalenie jelit, celiakia (enteropatia glutenowa),
SPRU (biegunka tropikalna), choroba Leśniowskiego-Crohna)
resekcja jelita krętego;
rak jelita cienkiego;
wrodzony brak receptorów dla kompleksu witaminy B12+
gastromukoproteina w jelicie cienkim;
C)
konkurencyjne pobieranie witaminy B12;
inwazja szerokim tasiemcem;
wyraźna dysbakterioza jelitowa.
Zmniejszona produkcja transkobalaminy-2 w wątrobie i upośledzony transport
witamina B12 w szpiku kostnym (z marskością wątroby).
niedokrwistości dyserytropoetyczne

PATOGENEZA MBA

Główne powiązania patogenetyczne w rozwoju niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Naruszenie syntezy DNA w komórkach krwiotwórczych,
głównie erytroblasty
Naruszenie podziału komórki
Embrionalny typ hematopoezy (megaloblastyczny)
Megaloblasty rzadko dojrzewają do megalocytów z powodu ich hemolizy w
szpiku kostnego i nie zapewniają funkcji krwiotwórczych (wzrost
zawartość bilirubiny niezwiązanej, urobiliny, sterkobiliny, m.b.
zwiększone stężenie żelaza w surowicy z hemosyderozą narządów wewnętrznych)
Jądro komórki dojrzewa powoli, w protoplazmie występuje zwiększona zawartość
Hb - hiperchromia (ciała Jolly'ego, pierścienie Cabota), hipersermentojądro
neutrofile
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Główne zespoły kliniczne niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Zespół hematologiczny
(objawiająca się pancytopenią → niedotlenieniem,
krwawienie, niedobór odporności)
Gastroenterologiczne
zespół (objawiający się zanikowym
zapalenie języka, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie jelit → naruszenie
funkcje przewodu pokarmowego
zespół neurologiczny
(objawiające się szpicowicą linową → chwiejne
chód, zaburzenia czucia
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Zespół hematologiczny
upośledzona proliferacja i dojrzewanie FEC
przejście od normoblastycznej do
megaloblastyczny typ hematopoezy
powstawanie FEC o niskim oporze,
Krótki okres żywotności
niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Patogenetyczne uzasadnienie głównych zespołów klinicznych witaminy B12 - niedokrwistości z niedoboru

Zespół gastroenterologiczny
zakłócenie podziału i dojrzewania komórek w błonie śluzowej
przewód pokarmowy
atrofia błony śluzowej przewodu pokarmowego
stany zapalne różnych odcinków przewodu pokarmowego (zapalenie języka,
zapalenie jamy ustnej, zapalenie jelit itp.) - dysfunkcje
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Patogenetyczne uzasadnienie głównych zespołów klinicznych niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

zespół neurologiczny
upośledzona synteza kwasów tłuszczowych
nagromadzenie kwasu metylomalonowego
toksyczny wpływ na mielinę
mieloza funikularna (zwyrodnienie tylnego i
boczne kolumny rdzenia kręgowego)
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Główne kryteria różnicowe niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Zespół hematologiczny:
niedokrwistość hiperchromiczna (CP powyżej 1,1-1,3);
anizocytoza (megalocytoza), poikilocytoza,
ziarnistość zasadochłonna, pierścienie Cabota, ciałka
Wesoły;
trójtorowa cytopenia;
hipersegmentalna neutrofilia;
megaloblastyczny typ hematopoezy
dane dotyczące nakłucia mostka);
spadek B12 we krwi jest mniejszy niż 200 pg / ml;
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Szpik kostny w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Zdominowany
erytromegaloblasty z
opóźnienie dojrzewania
jądra.
W przygotowaniu, gigant
dźgnąć i
wielosegmentowy
neutrofile.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Obraz krwi obwodowej w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12

Obraz krwi obwodowej
Anemia z niedoboru B
12
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Rzadziej niż niedobór witaminy B12
Zapas FC w organizmie jest przeznaczony na 2-3 miesiące.
FC znajduje się we wszystkich produktach; po podgrzaniu, to
załamuje się
Wchłania się w całym jelicie czczym, m.b. biegunka
Białka transportowe nie są potrzebne do wchłaniania FA.
Wrodzone wady FC łączą się z psychicznymi
zacofania i nie są korygowane przez wprowadzenie FC
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego

niedożywienie (często
przyczyna u osób starszych)
zapalenie jelit z zespołem złego wchłaniania;
przyjmowanie niektórych leków depresyjnych
synteza kwasu foliowego (metotreksat,
triamteren, leki przeciwdrgawkowe,
barbiturany, metformina);
przewlekłe zatrucie alkoholem;
zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy
(nowotwory złośliwe, hemoliza,
złuszczające zapalenie skóry, ciąża).
niedokrwistości dyserytropoetyczne

niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

niedokrwistość
Niedobór foliowy
Profilaktyka kwasu foliowego
zmniejsza ryzyko wrodzona patologia do 70%
WHO zaleca obowiązkowe stosowanie
kwas foliowy w ciąży!!!
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Główne kryteria różnicowe niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego

Dane historii:
ciąża,
okres noworodkowy,
przewlekły alkoholizm,
przewlekła hemoliza,
choroby mieloproliferacyjne,
leki (antagoniści kwasu foliowego,
przeciwgruźlicze, przeciwdrgawkowe).
Cierpi erytropoeza.
Nie ma szpiku kostnego, uszkodzeń żołądka.
Brak przełomu retikulocytów na B12.
W szpiku kostnym tylko megaloblasty są zabarwione barwnikiem.
z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 oraz z niedokrwistością z niedoboru kwasu foliowego -
NIE.
Spadek kwasu foliowego we krwi jest mniejszy niż 3 mg / ml (N - 3-25
mg\ml).
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Leczenie niedokrwistości megaloblastycznej

Witamina B12 (cyjanokobalamina) - IM 400-500 mcg (4-6 tygodni).
W przypadku zaburzeń neurologicznych: B12 (1000 mcg) + kobalamid
(500 mcg) do czasu ustąpienia objawów neurologicznych.
W razie potrzeby - dożywotnie podawanie B12 (500 mcg) 1 raz na 2
tygodnie lub leczenie profilaktyczne - B12 (400 mcg) przez 10-15 dni 1-2 razy w roku.
tylko transfuzja krwiaka istotne wskazania(Na
wszystkie niedokrwistości!):
Hbr< 50 г/л,
Hbr< 70 г/л с нарушением гемодинамики,
rozwój stanu przedśpiączkowego i śpiączki, pilne przygotowanie do operacji i
itp.
Odrobaczanie - usunięcie szerokiego tasiemca (fenosalnego,
samiec paproci).
Kwas foliowy 5-15 mg/dobę (do 30 mg/dobę); zapobiegawczy
dawka - 1-5 mg / dzień.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Kryteria skuteczności leczenia

subiektywna poprawa w
pierwsze dni leczenia;
przełom retikulocytarny w 5-7
dzień leczenia (w przypadku niedokrwistości z niedoboru B);
12
poprawa morfologii krwi
drugi tydzień kuracji
normalizacja po 3-4 tygodniach.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Etiopatogeneza
aplastyczny
niedokrwistość
niedokrwistości dyserytropoetyczne

anemia aplastyczna

NIEDOKROTNOŚĆ APLASTICZNA - hematologiczna
syndrom z powodu duża liczba endogenne i
czynniki egzogeniczne, jakościowe i
zmiany ilościowe w komórce macierzystej i jej
mikrośrodowisko, morfologia kardynalna
który charakteryzuje się pancytopenią
krwi obwodowej i zwyrodnienia tłuszczowego
szpik kostny.
P. Ehrlich (1888) jako pierwszy opisał AA.
Termin „niedokrwistość aplastyczna” został wprowadzony w 1904 r.
Chauffarda.
Zapadalność 4-5 osób na 1 milion ludności rocznie (w
Europa)
Szczyty wiekowe zachorowań 20 i 65 lat
niedokrwistości dyserytropoetyczne

anemia aplastyczna

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Czynniki etiologiczne AA
leki,
substancje chemiczne,
wirusy,
procesy autoimmunologiczne;
w 50% przypadków etiologia jest nieznana (idiopatyczne AA).
Patogeneza AA
uszkodzenie pluripotencjalnych komórek macierzystych krwi
zahamowanie hematopoezy
działanie układu odpornościowego (komórkowego, humoralnego)
mechanizmy
niedobór czynników stymulujących hematopoezę
żelazo, B12, protoporfiryna nie może być
wykorzystywane przez tkankę krwiotwórczą.
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Niedokrwistość aplastyczna może być
1.
Wrodzony (z zespołem wady wrodzone lub bez)
2.
Nabyty
AA jest izolowany w dół
3.
ostry
4.
podostre
5.
Chroniczny
formularze AA
6.
odporny
7.
Nieodporny
Zespoły kliniczne AA
8.
Niedotlenienie krążenia
9.
Septyczno-nekrotyczny
10.
Krwotoczny
niedokrwistości dyserytropoetyczne

anemia aplastyczna

niedokrwistości dyserytropoetyczne

aplazja szpiku kostnego

ZASADY, CELE I METODY LECZENIA
niedokrwistość dyserytropoetyczna
ZASADY
CELE
ETIOTROPOWY
Wyeliminować
zmniejszenie
stopień
naruszenia
podział i
różnicowanie
erytrokariocyto
V
METODY
* Zakończenie
działania
czynniki
prowadzący
do hipoplazji
kość
mózg
* Wstęp
"deficytowy"
czynniki - przyczyny
niedokrwistość
(witaminy B12,
B6, foliowy
kwas,
PATOGENETYCZNY
OBJAWOWY
Wyeliminować
zmniejszenie
stopień
niedotlenienie
zapobiegać,
zmniejszenie
stopień
hemosyderoza
prawidłowy
KShchR
Wyeliminować
zmniejszenie
stopień
konsekwencje
niedotlenienie
Wyeliminować
nieprzyjemny
Czuć
* Stosowanie
* Korekta funkcji
sercowo-naczyniowy
układy, nerki,
wątroba,...
przeciwhipoksanty,
przeciwutleniacze
* Wstęp
bufor
rozwiązania
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości

niedokrwistości dyserytropoetyczne

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości

oznaki
IDA
CAA
GA
MBA
AA
procesor
<1
<1
N (talasemia
< 1)
>1
N
Retikulocyty
N lub ↓
N lub ↓

N lub ↓
↓↓
Siv. Fe
↓

Ani
Ani
Ani
płytki krwi
N
N
N lub ↓
↓
↓↓↓
Leukocyty
N
N
N
↓
↓↓↓
Śledziona
N
N
często
m/b
N
Wątroba
N
często
często
często
N
Szpik kostny
umiarkowany
rozrost
zarodek erytrocytów,
syderoblasty
↓↓.
umiarkowany
rozrost
zarodek erytrocytów,
syderoblasty

wyraźny
rozrost
rodowód erytrocytów.
megaloblas
typ
hematopoetyczny
nia
ucisk
niedokrwistości dyserytropoetyczne

Dziękuję za uwagę!
Niedokrwistość pokrwotoczna. niedokrwistość hemolityczna. niedokrwistość (niedokrwistość)- spadek całkowitego poziomu hemoglobiny (Hb), częściej objawiający się zmniejszeniem jej w jednostce objętości krwi; u dzieci do 6 roku życia wynosi poniżej 110 g/l, u dorosłych kobiet poniżej 120 g/l, u mężczyzn poniżej 130 g/l. Prawdziwa niedokrwistość różni się od niedokrwistości rzekomej wartością hematokrytu (u dorosłych wynosi 36-48%).

◊ W większości przypadków, z wyjątkiem niedokrwistości z niedoboru żelaza i talasemii, niedokrwistości towarzyszy również spadek zawartości krwinek czerwonych (poniżej 3,9 · 10 12 /l).

Klasyfikacja niedokrwistości odbywa się na podstawie kilku zasad.

A. Według indeksu kolorów.

1. Normochromowy - 0,85-1,05

2. Hiperchromiczny - powyżej 1,05, ale nie więcej niż 1,60.

3. Hipochromowy - poniżej 0,85.

B. Zgodnie ze średnią średnicą erytrocytów.

1. Normocytowy - 7-8 mikronów

2. Mikrocytarny - mniej niż 6,5 mikrona

3. Macrocytic - 8-12 mikronów.

4. Megalocytic - ponad 12 mikronów.

B. Zdolność szpiku kostnego do regeneracji (zawartość retikulocytów).

1. Regeneracyjny - 1-5%.

2. Hiporegenerator 0,5-1%.

3. Regenerator - mniej niż 0,5%.

4. Hiperregeneracyjny - ponad 5%.

G. W zależności od rodzaju hematopoezy.

1. Normoblastyczny.

2. Megaloblastyczny.

D. Zgodnie z zasadą etiopatogenetyczną.

1. Niedokrwistość spowodowana utratą krwi (po krwotoku):

a) ostry;

b) przewlekły.

2. Anemia spowodowana upośledzonym tworzeniem krwi:

a) niedokrwistość z niedoboru (niedobór witamin, niedobór żelaza)

nie, z niedoborem białka);

b) hipo- i aplastyczna;

c) metaplastik;

d) dysregulacyjne.

3. Niedokrwistość spowodowana zwiększoną destrukcją krwi (hemolityczna):

a) dziedziczna;

b) zakupione.

OSTRA NIEDOKROTOWOŚĆ POKROTOWA

Stan związany z szybką utratą znacznej objętości krwi (20-25% krwi w ciągu około 1 godziny). Czynnikiem decydującym o stopniu dysfunkcji i kompensacji jest nieskorygowana hipowolemia.

ETAPY KOMPENSACYJNE W PRZYPADKU OSTRYCH UTRAT KRWI

Odruchowa faza kompensacji. Występuje pierwszego dnia po ostrej utracie krwi z powodu aktywacji układu współczulno-nadnerczowego: wzrasta obwodowy opór naczyniowy, następuje redystrybucja krwi (centralizacja krążenia krwi). Jednak ciśnienie tętnicze spada, powrót krwi do serca i odpowiednio zmniejsza się pojemność minutowa serca.

Hydramiczna faza kompensacji. Występuje w 2-4 dniu i polega na przemieszczeniu płynu z przestrzeni pozakomórkowej do naczyń. Jednym z mechanizmów fazy hydremicznej jest hiperglikemia wywołana katecholaminami w wyniku glikogenolizy w wątrobie; zawartość podstawowych elektrolitów w osoczu pozostaje praktycznie niezmieniona.

Faza kompensacji szpiku kostnego. W tej fazie (5-7 dni po ostrej utracie krwi) liczy się aktywacja tworzenia erytropoetyn w nerkach na tle ciężkiego niedotlenienia.

Po raz pierwszy po utracie krwi, w wyniku zmniejszenia objętości łożyska naczyniowego, zmniejszyła się zawartość hemo-

globiny i erytrocytów, hematokryt również się nie zmienia.

W związku z hydremią rozpoczyna się stopniowy spadek poziomu hemoglobiny i erytrocytów - powstaje niedokrwistość normochromiczna, która następnie staje się hipochromiczna z powodu niedoboru żelaza.

PRZEWLEKŁA NIEDOKROTOWOŚĆ POKROTOWA

Niedokrwistość, która rozwija się w wyniku powtarzającej się utraty małych objętości krwi podczas krwawienia z przewodu pokarmowego, z krwawieniami z nerek, macicy, nosa i hemoroidalnymi.

Krew obwodowa charakteryzuje się spadkiem wskaźnika barwy do 0,4-0,6, mikrocytozą, umiarkowaną leukocytozą z przesunięciem neutrofilowym w lewo. Przy długim przebiegu choroby niedokrwistość nabiera charakteru hiporegeneracyjnego.

ANEMIA ZWIĄZANA Z ZABURZENIAMI KRWI

1. Dysregulacyjne- z powodu naruszenia regulacji hematopoezy ze spadkiem produkcji erytropoetyn lub wzrostem liczby ich inhibitorów (przewlekła choroba nerek, niedoczynność przysadki mózgowej, nadnerczy, tarczycy).

2. Rzadko- występuje, gdy brakuje substancji niezbędnych do erytropoezy (żelazo, witaminy, białko).

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi do 80% wszystkich anemii i rozwija się w wyniku braku równowagi między przyjmowaniem żelaza w organizmie, jego wykorzystaniem i stratami.

Utraty żelaza obserwuje się przy powtarzających się i przedłużających się krwawieniach - z macicy, przewodu pokarmowego, nerek, płuc, ze skazą krwotoczną.

W niektórych przypadkach możliwy jest niedobór żelaza w pożywieniu (mniej niż 2 mg dziennie), na przykład przy spożywaniu niewielkiej ilości pokarmów mięsnych, karmieniu sztucznym lub późnym karmieniu w dzieciństwie.

Zmniejszone wchłanianie żelaza obserwuje się przy niedoczynnym zapaleniu błony śluzowej żołądka, przewlekłym zapaleniu jelit lub resekcji przewodu pokarmowego.

Naruszenie transportu żelaza jest możliwe w przypadku dziedzicznej lub nabytej hipotransferynemii.

Zwiększone spożycie żelaza rozwija się w okresach wzrostu i dojrzewania, w czasie ciąży i laktacji oraz w przewlekłych chorobach zapalnych.

Niedoborowi żelaza towarzyszy wzrost nieefektywnej erytropoezy, zmniejszenie długości życia erytrocytów.

Obraz krwi charakteryzuje się spadkiem zawartości hemoglobiny (od 100 do 20 g / l), zawartość czerwonych krwinek może być normalna lub znacznie zmniejszona, wykrywana jest hipochromia. Typowa jest również tendencja do mikrocytozy, poikilocytozy, regeneracyjny lub hiporegeneracyjny charakter niedokrwistości.

We krwi obwodowej stwierdza się: poziom żelaza w surowicy poniżej 30 µg/l; całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy krwi powyżej 64,4 µmol/l; zawartość ferrytyny we krwi jest poniżej 40 mcg/l.

Niedobór żelaza w surowicy objawia się zwiększonym zmęczeniem, zaburzeniami smaku i zapachu, ogólnym osłabieniem, bólami głowy. Niedobór żelaza prowadzi również do obniżenia poziomu mioglobiny i aktywności enzymów oddychania tkankowego. Konsekwencją niedotlenienia są procesy dystroficzne w narządach i tkankach. Częste nawarstwianie się i łamliwość paznokci, zapalenie jamy ustnej, próchnica, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka itp.

ANEMIA SPOWODOWANA NIEDOBOREM WITAMINY B12 (SZKODLIWA)

Niedobór witaminy B 12 może rozwinąć się z powodu naruszenia jej przyjmowania, wchłaniania, transportu, przechowywania i asymilacji na poziomie szpiku kostnego.

Złe wchłanianie jest prawdopodobne przy braku wewnętrznego czynnika Castle'a (transkorryna), przy procesach zanikowych błony śluzowej żołądka, przy dziedzicznym selektywnym zaburzeniu produkcji witamin, przy autoimmunologicznym zniszczeniu, przy niedoborze żołądkowym.

Wchłanianie witaminy B 12 jest znacznie ograniczone z rozległą zmianą jelita cienkiego - z zapaleniem jelit, celiakią, a także z jej resekcją.

Patogenetyczna rola konkurencyjnego spożycia witamin podczas inwazji tasiemca szerokiego, a także w zespole jelita ślepego (po zastosowaniu zespoleń pozostają obszary jelita cienkiego, przez które pokarm nie przechodzi), a także w mnogich uchyłkach jelita cienkiego.

W niektórych przypadkach brak transkobalaminy prowadzi do niedoboru witaminy B12.

Niedobór witaminy B 12 powoduje naruszenie procesu tworzenia DNA, a co za tym idzie zaburzenia w podziale komórek krwiotwórczych, tj. spowolnienie procesu mitozy i zmniejszenie liczby mitoz. W takich warunkach powstaje megaloblastyczny typ hematopoezy podobny do typu embrionalnego. Rozwój niedokrwistości jest związany z następującymi mechanizmami.

1. Zmniejszona aktywność mitotyczna.

2. Nieskuteczna erytropoeza spowodowana śródrdzeniowym zniszczeniem megaloblastów.

3. Pozanaczyniowa hemoliza w śledzionie z powodu powiększonych megalocytów.

4. Hemoliza wewnątrznaczyniowa spowodowana spadkiem oporności osmotycznej błony megalocytów.

We krwi obwodowej wykrywa się ostrą niedokrwistość, głównie hiperchromiczną (wskaźnik barwy - 1,3-1,5), hiporegeneracyjną. Typowa jest obecność pozostałości jądrowych, anizocytoza, poikilocytoza. Odnotowuje się również neutropenię i trombocytopenię.

Niedokrwistość z niedoboru folianów pod względem mechanizmu powstawania i obrazu krwi jest zbliżona do niedoboru witaminy B12.

ANEMIA ZWIĄZANA Z ZABURZENIAMI SYNTEZY LUB WYKORZYSTANIA PORFIRYN

Spowodowana dziedzicznym lub nabytym niedoborem enzymów biorących udział w syntezie porfiryn lub hemu, taka niedokrwistość jest zwykle hipochromiczna, z dużą zawartością żelaza w organizmie i często charakteryzuje się hemosyderozą narządów.

Opisano dziedziczny niedobór dekarboksylazy koproporfirynogenu, która syntetyzuje protoporfirynę. Najwyraźniej częściej choroba wiąże się z naruszeniem syntezy kwasu aminolewulinowego. Na skutek zaburzeń w syntezie protoporfiryny wiązanie żelaza staje się niemożliwe – rozwija się niedokrwistość syderoahrestyczna.

Nabyta niedokrwistość tego rodzaju często występuje przy zatruciu ołowiem. Ołów blokuje grupy sulfhydrylowe w miejscach aktywnych dwóch enzymów biorących udział w syntezie hemu: dehydrazy kwasu aminolewulinowego i hemsyntetazy. W rezultacie-

te w moczu gromadzą kwas aminolewulinowy, a w erytrocytach

cytach - protoporfiryna.

Ujawniono również spadek tempa biosyntezy globiny (-łańcuch), zwiększoną hemolizę. Ołów wciąż jest w stanie osłabić działanie pomp jonowych błony erytrocytów, co obniża poziom jonów potasu i żywotność komórek.

HIPO I NIEDOKROTNOŚĆ APLASTICZNA

Te niedokrwistości to zestaw zespołów, w których wraz z pancytopenią wykrywa się ucisk hematopoezy w szpiku kostnym.

Według etiologii niedokrwistość aplastyczna dzieli się w następujący sposób:

1. Prawdziwe (idiopatyczne), konstytucyjne i dziedziczne, spowodowane naruszeniem reaktywności organizmu lub niewydolnością hormonalną.

2. Anemia aplastyczna związana z działaniem czynników uszkadzających: promieniowanie, czynniki toksyczne (benzen, rtęć), cytotoksyczne (chloroetyloamina, ThioTEF, kolchicyna, 6-merkaptopuryna itp.), leki (amidopiryna, barbiturany, sulfonamidy, chlorpromazyna), zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, uogólnione postacie gruźlicy, dur brzuszny, salmonelloza, stany septyczne).

W patogenezie ważne są następujące mechanizmy:

1. Zmniejszenie liczby komórek macierzystych lub ich defektów.

2. Naruszenie mikrośrodowiska prowadzące do zmian w komórkach macierzystych.

3. Efekty immunologiczne powodujące zaburzenia funkcji komórek macierzystych. Obraz krwi charakteryzuje się wyraźną, często normochromiczną, makrocytową, hiporegeneracyjną niedokrwistością. Obserwuje się znaczną granulocytopenię i trombocytopenię. Zmniejsza się liczba mielokariocytów w szpiku kostnym. Obraz kliniczny zależy od stopnia naruszenia poszczególnych drobnoustrojów krwiotwórczych i ich kombinacji; obejmuje zespoły niedokrwistości, trombocytopenii i granulocytopenii.

ANEMIA HEMOLITYCZNA

Ta grupa obejmuje różne niedokrwistości związane albo z dziedzicznym zwiększonym niszczeniem krwinek czerwonych, albo z działaniem czynników hemolitycznych pochodzenia egzogennego.

DZIEDZICZNA NIEDOKROTNOŚĆ HEMOLITYCZNA

1. Niedokrwistość związana z naruszeniem błony erytrocytów (membranopatia). Dziedziczna mikrosferocytoza (choroba Minkowskiego-Choffarda) - autosomalny dominujący typ dziedziczenia, charakteryzuje się wzrostem przepuszczalności błony erytrocytów i nadmiernym pobieraniem jonów sodu do komórki. Występuje obrzęk erytrocytów, naruszenie zdolności do deformacji i zmniejszenie oczekiwanej długości życia, zniszczenie śledziony przez makrofagi.

W przypadku mikrosferocytozy ujawniono brak lub naruszenie wiązania białka błonowego spektryny z białkiem 4.1. Przyjmuje się, że tworzenie tetramerycznej postaci spektryny z formy dimerycznej jest przerwane, a także brak białek błonowych erytrocytów, oznaczonych 4.2.

Zwykle niedokrwistość jest normochromiczna, regeneracyjna. Według obrazu krwi różni się stopniem nasilenia, podczas kryzysu hemolitycznego jest ostrzejszy, ale jednocześnie rozwija się wysoka retikulocytoza.

Membranopatie obejmują również eliptocytozę (owalocytozę), stomatocytozę (erytrocyty w kształcie ust).

Akantocytoza jest spowodowana naruszeniem struktury lipidów błony erytrocytów.

2. Anemia związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów (enzymopatie). Niedobór enzymów zaangażowanych w wytwarzanie energii w erytrocytach może prowadzić do naruszenia składu jonowego, zmniejszenia odporności na czynniki utleniające i skrócenia żywotności tych komórek.

Opisano dziedziczny niedobór enzymów odpowiedzialnych za likolizę i metabolizm ATP (heksokinazy, izomerazy heksofosforanowej, fosfofruktokinazy, kinazy pirogronianowej, ATPazy).

Niedobór enzymów cyklu pentozofosforanowego (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) prowadzi do braku NADP H2, który jest niezbędny do redukcji glutationu, czynnika odpornego na działanie utleniaczy. Dzieje się tak przy niedoborze enzymów syntezy glutationu – syntetazy glutationu, reduktazy glutationu, peroksydazy glutationu.

W takich przypadkach powstaje niedokrwistość o różnym nasileniu. Zwykle normochromatyczny, z anizocytozą, poikilocytozą, polichromazją. Zawartość retikulocytów jest zwiększona, zwłaszcza podczas zaostrzeń.

3. Niedokrwistość związana z naruszeniem struktury i syntezy hemoglobiny (hemoglobinopatie). Talasemia- grupa chorób dziedzicznych związanych z naruszeniem syntezy jednego z łańcuchów hemoglobiny (¸ ¸ ¸), co prowadzi do naruszenia ich równowagi. W tym przypadku nadmiernie uformowany łańcuch ulega agregacji i odkłada się w erytrokariocytach.

Talasemia jest określana przez usunięcie genów strukturalnych odpowiedzialnych za syntezę odpowiedniego obwodu. Synteza łańcucha α jest kodowana przez dwie pary genów znajdujących się na chromosomie 11 pary. Brak łańcucha α w zarodku prowadzi do śmierci wewnątrzmacicznej.

Delecja w 1 z 4 genów kodujących syntezę łańcucha powoduje łagodny niedobór, delecja w 2 genach jest bardziej wyraźna. Jeśli brakuje 3 genów, rozwija się hemoglobinopatia H. Hemoglobina H składa się z 4 łańcuchów, jest niestabilna, łatwo ulega agregacji i jest łatwo usuwana z krążenia przez śledzionę.

Talasemie charakteryzują się łagodną niedokrwistością niedobarwliwą z celowaniem w erytrocyty i punktacją zasadochłonną, umiarkowaną retikulocytozą.

Patogeneza talasemii jest bardziej złożona. Gen kodujący syntezę łańcucha - znajduje się na chromosomie 16 pary, obok niego znajdują się geny odpowiedzialne za syntezę łańcuchów - i -.

Część -talasemii jest spowodowana naruszeniem splicingu (tj. zmianami, którym podlega mRNA w drodze z jądra, w którym jest syntetyzowany, do cytoplazmy). To ostatnie może prowadzić do destabilizacji konstrukcji. W wyniku zaburzenia syntezy łańcucha α pojawia się wiele wolnych łańcuchów β, co powoduje niewydolność erytropoezy ze wzrostem destrukcji erytrokariocytów w szpiku kostnym.

Niedokrwistość związana z naruszeniem struktury łańcuchów globiny. Są one spowodowane zastąpieniem jednego lub więcej aminokwasów w łańcuchu globiny, brakiem segmentu łańcucha lub jego wydłużeniem.

Najczęstszą anomalią w budowie hemoglobiny jest hemoglobinopatia S. W przypadku nosicielstwa homozygotycznego mówi się o anemii sierpowatokrwinkowej, aw przypadku heterozygotyczności o anomalii sierpowatokrwinkowej. Półksiężyc jest wynikiem zmniejszonej rozpuszczalności hemoglobiny, która oddała tlen, tworząc żel.

Badanie mikroskopowe ujawnia kryształy wielkości 1,5 µm. Przyjmuje się, że zastąpienie kwasu glutaminowego waliną w pozycji 6 prowadzi do zwiększenia wiązania jednej cząsteczki globiny z drugą.

Obraz krwi charakteryzuje się umiarkowanym spadkiem poziomu hemoglobiny i erytrocytów, wskaźnik barwy jest bliski jedności. Zabarwiony rozmaz pokazuje bazofilową interpunkcję, celowanie, a czasami sierpowate erytrocyty. Sierp jest bardziej wyraźny w próbce z pirosiarczynem sodu lub po założeniu opaski uciskowej na podstawę palca. Znacznie zwiększa się zawartość retikulocytów.

NABYTA ANEMIA HEMOLITYCZNA

IMMUNOLOGICZNA ANEMIA HEMOLITYCZNA

Heterogenna grupa chorób, połączone udziałem przeciwciał lub limfocytów odpornościowych w uszkodzeniu i śmierci erytrocytów lub erytrokariocytów.

Niedokrwistość izo- lub alloimmunologiczna może rozwinąć się wraz z chorobą hemolityczną noworodka lub transfuzją krwi, nie

kompatybilny zgodnie z systemem AB0, Rhesus lub innym systemem, przeciwko któremu pacjent ma przeciwciała.

Anemie transimmunologiczne występuje, gdy przeciwciała matki z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną przenikają przez łożysko i powodują niedokrwistość hemolityczną u płodu.

Niedokrwistość heteroimmunologiczna (hapteniczna) związane z pojawieniem się nowych antygenów na powierzchni erytrocytów (na przykład w wyniku utrwalenia leków na erytrocytach - penicyliny, sulfonamidów). Czasami wirus, również utrwalony na powierzchni erytrocytów, staje się haptenem.

Autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne- grupa chorób spowodowanych tworzeniem się przeciwciał przeciwko własnym antygenom erytrocytów lub erytrokariocytów.

Oprócz idiopatycznych istnieją również objawowe niedokrwistości autoimmunologiczne; wraz z nimi hemoliza rozwija się na tle innych chorób (nowotwory złośliwe o różnej lokalizacji i hemoblastozy, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, stany niedoboru odporności).

Najbardziej prawdopodobnym patogenetycznym podłożem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest załamanie tolerancji immunologicznej.

W obrazie krwi stwierdza się łagodną niedokrwistość, częściej normochromiczną, ze zwiększoną zawartością retikulocytów. W kryzysach hemolitycznych morfologia krwi jest zaburzona w większym stopniu, możliwe są kryzysy retikulocytów przy wzroście zawartości retikulocytów do 80-90%.

Niedokrwistość niedorozwojowa jest chorobą układu krwionośnego, charakteryzującą się zahamowaniem funkcji krwiotwórczych szpiku kostnego i objawiającą się niedostateczną produkcją erytrocytów, leukocytów i płytek krwi (panhemocytopenia) lub tylko samych erytrocytów (niedokrwistość częściowa niedorozwojowa, erytroblastoftyza). Podstawą procesu patologicznego jest naruszenie proliferacji i różnicowania komórek szpiku kostnego. Charakterystyczną cechą tej choroby układu krwionośnego jest całkowite wyczerpanie (aplazja) szpiku kostnego i głębokie naruszenie jego funkcji, któremu towarzyszy ciężka niedokrwistość, leukopenia i małopłytkowość. Niewystarczająca produkcja komórek przez szpik kostny determinuje główne mechanizmy rozwoju choroby – zespół anemiczny, powikłania infekcyjne z powodu granulocytopenii i zespół krwotoczny.

Głównymi czynnikami etiologicznymi niedokrwistości hipoplastycznej są: promieniowanie jonizujące; insektycydy; leki cytotoksyczne; inne leki; przeciwciała przeciwko komórkom szpiku kostnego; infekcje wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby); czynniki dziedziczne; idiopatyczne niedokrwistości hipo- i aplastyczne.

obraz krwi

W badaniu krwi obwodowej obserwuje się pancytopenię, ciężką niedokrwistość z niską retikulocytozą, wyraźną anizopoycylocytozę. Zawartość hemoglobiny spada do 15-20 g/l. Leukopenia, małopłytkowość różnego stopnia. Ostre przyspieszenie ESR - do 60--80 min / h. Badanie hematopoezy szpiku kostnego w niedokrwistości aplastycznej ujawnia obraz niemal całkowitego zniszczenia szpiku kostnego

Patogeneza

Obecnie głównymi czynnikami patogenetycznymi niedokrwistości aplastycznej są:

porażka pluripotencjalnej hematopoetycznej komórki macierzystej;
uszkodzenie mikrośrodowiska komórkowego krwiotwórczej komórki macierzystej i pośrednie upośledzenie jej funkcji;
immunologiczna depresja hematopoezy i apoptozy hematopoetycznych komórek macierzystych;
skrócenie życia erytrocytów;
· naruszenie metabolizmu komórek krwiotwórczych.

Porażka pluripotentnej hematopoetycznej komórki macierzystej- najważniejszy czynnik patogenetyczny niedokrwistości aplastycznej. Komórka macierzysta jest przodkiem wszystkich komórek krwiotwórczych. W przypadku niedokrwistości aplastycznej zdolność szpiku kostnego do tworzenia kolonii jest znacznie zmniejszona, proliferacja komórek krwiotwórczych zostaje zakłócona i ostatecznie powstaje zespół pancytopenii - leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość. Wreszcie mechanizm hamowania aktywności pluripotencjalnych macierzystych komórek hematopoetycznych nie został wyjaśniony.

Obraz kliniczny

Główne objawy kliniczne i laboratoryjne nabytej niedokrwistości hipo- i aplastycznej z uszkodzeniem wszystkich trzech wypustek szpiku kostnego wynikają z całkowitego zahamowania hematopoezy, niedotlenienia narządów i tkanek oraz zespołu krwotocznego. Nasilenie objawów zależy od ciężkości i przebiegu niedokrwistości.

Pacjenci zgłaszają dolegliwości charakterystyczne dla zespołu anemicznego. Charakterystyczne są krwawienia (dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego, nerek, macicy) oraz częste choroby zakaźne i zapalne. W ostrej postaci objawy rozwijają się szybko, a przebieg choroby od samego początku jest ciężki. Ale u większości pacjentów choroba rozwija się raczej powoli, stopniowo, do pewnego stopnia, pacjenci dostosowują się do niedokrwistości. Choroba jest zwykle rozpoznawana z ciężkimi objawami.

Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na wyraźną bladość skóry i widoczne błony śluzowe, często z żółtawym odcieniem; krwotoczne wysypki na skórze, często w postaci siniaków różnej wielkości. Często w miejscu wstrzyknięcia (domięśniowo, dożylnie, podskórnie) powstają rozległe krwiaki. Wysypka krwotoczna jest zlokalizowana głównie w okolicy nóg, ud, brzucha, czasem na twarzy. Mogą wystąpić krwotoki w spojówce i widoczne błony śluzowe – usta, błona śluzowa jamy ustnej. Może wystąpić ciężkie krwawienie z nosa, przewodu pokarmowego, nerek, płuc, macicy, śródmózgowe. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone.

Podczas badania narządów wewnętrznych można wykryć następujące zmiany:

Układ oddechowy - częste zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc.
· Układ sercowo-naczyniowy - zespół dystrofii mięśnia sercowego.
· Układ pokarmowy – przy ciężkim zespole krwotocznym można wykryć nadżerki na błonie śluzowej żołądka, dwunastnicy 12.

Często hemosyderoza narządów wewnętrznych rozwija się z powodu zwiększonego niszczenia uszkodzonych erytrocytów, zmniejszenia wykorzystania żelaza przez szpik kostny, upośledzonej syntezy hemu i częstych transfuzji masy erytrocytów.

Dane laboratoryjne i badania instrumentalne

Ogólna analiza krwi- wyraźny spadek liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny; niedokrwistość u większości pacjentów jest normochromiczna, normocytarna; charakteryzuje się brakiem lub gwałtownym spadkiem liczby retikulocytów (niedokrwistość regeneracyjna); występuje leukopenia spowodowana granulocytopenią ze względną limfocytozą; charakteryzuje się trombocytopenią. Tak więc najbardziej znaczącym objawem laboratoryjnym niedokrwistości hipo- i aplastycznej jest pancytopenia. ESR wzrosła.

Chemia krwi- zwiększa się zawartość żelaza w surowicy, znacznie zwiększa się procent nasycenia transferyny żelazem.

Badanie punkcikowatego mostka (mielogram)-- wyraźny spadek liczby komórek erytrocytów i rzędów granulocytów, limfocytów oraz znaczne zmniejszenie liczby zarodków megakariocytów. W ciężkich przypadkach szpik kostny wygląda na „zdewastowany”, w punkciku mostka można znaleźć tylko pojedyncze komórki. W szpiku kostnym znacznie wzrasta zawartość żelaza, zlokalizowanego zarówno zewnątrzkomórkowo, jak i wewnątrzkomórkowo.

Kryteria diagnostyczne

Normochromiczna niedokrwistość regeneratora normocytarnego z ostrym spadkiem lub całkowitym brakiem retikulocytów, wzrost ESR.
· Leukocytopenia, bezwzględna granulocytopenia, względna limfocytoza.
Małopłytkowość.
· Wyraźny bezwzględny deficyt w mielogramie komórek erytro-, leuko- i trombopoezy, opóźnienie w ich dojrzewaniu.
* Wzrost zawartości żelaza wewnątrz erytrokariocytów i pozakomórkowo.
Gwałtowny spadek liczby lub całkowity zanik komórek krwiotwórczych i zastąpienie hematopoetycznego szpiku tkanką tłuszczową w trepanobioptacie kości biodrowej jest główną metodą weryfikacji rozpoznania niedokrwistości hipo- i aplastycznej).
Zwiększony poziom żelaza w surowicy.

niedokrwistość z niedoboru żelaza

Najczęściej niedobór żelaza w organizmie powoduje utratę krwi, w wyniku czego dochodzi do rozbieżności pomiędzy przyjmowaniem żelaza w organizmie z pożywieniem, a poziomem jego wykorzystania podczas tworzenia czerwonych krwinek.
W szczególności przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą być: krwotoki z naczyń uszkodzonych podczas powstawania wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy, krwawe miesiączki. Czasami u noworodków i dzieci intensywność erytropoezy przeważa nad spożyciem żelaza, co powoduje anemię bez utraty krwi.

Anemia spowodowana przewlekłym stanem zapalnym

Niedokrwistość często występuje u pacjentów z długotrwałymi (powyżej miesiąca) chorobami zapalnymi. Nasilenie niedokrwistości jest bezpośrednio związane z czasem trwania i ciężkością stanu zapalnego. Choroby, które najczęściej prowadzą do niedokrwistości tego pochodzenia, to podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie kości i szpiku, ropień płuca, gruźlica i odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Choroby autoimmunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów itp.) również charakteryzują przewlekłe stany zapalne i anemię.
Jedną z przyczyn niedokrwistości u chorych na nowotwory złośliwe jest towarzyszący jej przewlekły stan zapalny.

Anemia spowodowana przewlekłym stanem zapalnym jest spowodowana przez:
1. Zahamowanie erytropoezy poprzez jej długotrwałą stymulację przez cytokiny (czynniki stymulujące tworzenie kolonii) tworzone i uwalniane przez aktywowane komórkowe efektory przewlekłego stanu zapalnego.
2. Brak kompensacji zmniejszenia długości życia erytrocytów.

W niedokrwistości spowodowanej przewlekłym stanem zapalnym spadek zawartości żelaza w erytroblastach jest konsekwencją naruszenia jego dostarczania do rozwijających się komórek linii erytroidalnej szpiku kostnego. Niedobór żelaza prowadzi do hipochromii i mikrocytozy erytrocytów. Niedobór żelaza dostępnego do syntezy hemoglobiny prowadzi do wzrostu zawartości protoporfiryny w erytrocytach. Masa żelaza dostępnego do erytropoezy, pomimo jego prawidłowej zawartości w organizmie, jest zmniejszana przez nadmierną ogólnoustrojową aktywację fagocytów jednojądrzastych, a także ich hiperplazję.
W wyniku hiperplazji i hiperaktywacji w układzie fagocytów jednojądrzastych dochodzi do nadmiernego wychwytu żelaza przez aktywowane komórki jednojądrzaste, które mają zwiększoną zdolność wchłaniania tego pierwiastka śladowego. Zwiększona zdolność komórek jednojądrzastych do wchłaniania żelaza jest w dużej mierze spowodowana wysokim stężeniem interleukiny-1 we krwi krążącej, które wzrasta wraz z przewlekłym stanem zapalnym. Pod wpływem interleukiny-1, która krąży z krwią w zwiększonym stężeniu, neutrofile całego organizmu intensywnie uwalniają laktoferynę. Białko to wiąże wolne żelazo, uwalniane podczas niszczenia obumierających krwinek czerwonych i transportuje je w zwiększonych ilościach do komórek jednojądrzastych, które wychwytują i zatrzymują ten mikroelement. W efekcie dochodzi do zahamowania erytropoezy, co jest spowodowane spadkiem dostępności żelaza do tworzenia komórek erytroidalnych.

Przypuszczalnie za jedno z ogniw patogenezy niedokrwistości w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego można uznać nadmierne niszczenie erytrocytów w wyniku hiperaktywacji i hiperplazji w układzie fagocytów jednojądrzastych.
Świadczy o tym skrócenie życia prawie prawidłowych erytrocytów, których patologiczne zmiany sprowadzają się do obniżonej zawartości żelaza i wzrostu zawartości protoporfiryny.

niedokrwistości syderoblastyczne

Anemie te są związane z upośledzoną syntezą hemu jako składnika hemoglobiny. Naruszenie syntezy hemoglobiny w niedokrwistości syderoblastycznej charakteryzuje akumulację żelaza w mitochondriach zlokalizowanych wokół jądra patologicznych komórek erytroidalnych (sideroblastów). Komórki te tworzą pierścieniowy kontur wokół jądra komórkowego. Zaburzenia syntezy hemu u pacjentów z niedokrwistością syderoblastyczną powodują hipochromię i mikrocytozę.

Istnieją dwa rodzaje niedokrwistości syderoblastycznej:
1. Dziedziczna niedokrwistość syderoblastyczna, która jest chorobą monogenową, której przenoszenie z rodziców na pacjenta jest związane z chromosomem X lub jest dziedziczone autosomalnie recesywnie. Przypuszczalnie dziedziczna niedokrwistość syderoblastyczna jest spowodowana wrodzonym niedoborem aktywności enzymu syntetazy kwasu gamma-aminolewulinowego (kluczowego enzymu w pierwszym etapie syntezy porfiryn).
Zahamowanie aktywności enzymu może być pierwotne lub może być wynikiem wrodzonej wady rozwojowej jego podstawowego kofaktora, 5-fosforanu pirydoksalu.

2. Nabyta niedokrwistość syderoblastyczna występuje częściej niż dziedziczna. Nabyta niedokrwistość syderoblastyczna może być wynikiem działań niepożądanych leków (izoniazyd itp.). Ponadto mogą mieć charakter idiopatyczny.

Naruszenie wykorzystania żelaza do tworzenia hemu w niedokrwistości syderoblastycznej objawia się wzrostem zawartości wolnych kationów żelaza w surowicy, a także wzrostem stężenia w niej ferrytyny.

Talasemia jest chorobą monogenową, która polega na hamowaniu syntezy jednego z łańcuchów polimerowych tworzących cząsteczkę globiny. W zależności od rodzaju łańcucha, którego synteza jest niewystarczająca, talasemia dzieli się na jedną z dwóch głównych grup:

1. Talasemia alfa. Choroby te są spowodowane delecją (usunięciem) genów alfa-globiny z genomu. Istnieją cztery takie geny. W zależności od tego, który gen został utracony w genomie, niedokrwistość syderoblastyczna ma nasilenie od łagodnego do ciężkiego, co prowadzi do śmierci płodu w macicy.
2. Talasemia beta, która powoduje brak lub dysfunkcję odpowiedniego genu. Kiedy gen jest dysfunkcyjny, następuje jego transkrypcja, ale skutkuje to produkcją nieprawidłowego kwasu rybonukleinowego (RNA). Ponadto dysfunkcja genów może również polegać na zmniejszonym tworzeniu prawidłowego RNA. Genom zawiera dwa różne geny beta-globiny. Dlatego istnieją dwa rodzaje talasemii beta. Przy cięższej postaci talasemii beta (niedokrwistości Couleya) jej objawy ujawniają się już w dzieciństwie. Zwykle w wieku trzydziestu lat, pomimo transfuzji krwi, dochodzi do zgonu. W lżejszej beta-talasemii nie ma wskazań do transfuzji krwi, a niedokrwistość nie ogranicza długości życia.

Podczas badania rozmazu krwi u pacjentów z talasemią wykrywa się poikilocytozę, czyli patologiczną zmienność kształtu czerwonych krwinek.