Depresja i opór: jak pomóc cierpiącej świadomości? Nowoczesne metody pokonywania oporu terapeutycznego w depresji nawracającej „Nasze marzenia są odzwierciedleniem nas samych”

Pacjenci oporni na leczenie ze schizofrenią, pomimo trwającego leczenia, charakteryzują się dość wyraźnymi pozytywnymi i negatywnymi objawami choroby, zauważalnymi objawami deficytów poznawczych, utrzymującymi się nietypowymi zachowaniami, wyraźnymi zaburzeniami afektywnymi i wysokim ryzykiem samobójstwa.

Kryteria oporności terapeutycznej:

• Objawy choroby nie są leczone i utrzymują się przez długi czas;
• Niekorzystny przebieg choroby z częstymi okresami zaostrzeń;
• Przebieg choroby staje się przewlekły;
• Brak efektu pomimo leczenia ukierunkowanego na główne ogniwa patogeneza choroby;
• Ciężkie skutki uboczne terapii;
• Niski poziom adaptacji społecznej i zawodowej.

W kontekście problemu opornych wariantów przebiegu schizofrenii należy mieć na uwadze, że istnieją różnice etniczne, wiekowe i płciowe w zakresie wrażliwości na leki psychotropowe oraz charakterystyki ich metabolizmu.

Już podczas pierwszego epizodu psychotycznego około 10% pacjentów chorych na schizofrenię wykazuje słabą odpowiedź na terapię przeciwpsychotyczną. Zastosowanie klozapiny odwraca stan u połowy tych pacjentów.

Z każdym kolejnym nawrotem schizofrenii wzrasta niebezpieczeństwo powstania opornych wariantów choroby.

Uważa się, że u 20–45% wszystkich pacjentów występuje częściowa odpowiedź na leczenie. Pacjenci ci charakteryzują się stosunkowo niskim poziomem przystosowania społecznego i zawodowego, doświadczają pogorszenia jakości życia, częstych nawrotów choroby i objawów pozapiramidowych.

Jeżeli lek psychotropowy nie daje oczekiwanego efektu i nie zmniejsza nasilenia docelowych objawów, należy go zmienić na inny lek.

Liczne badania wskazują, że zmianę leku psychotropowego należy przeprowadzić nie wcześniej niż 6-8 tygodni od przepisania pierwszego leku.

Psychiatrzy krajowi preferują wcześniejszą zmianę leku - 4-6 tygodni terapii. Jednakże pacjent musi otrzymywać odpowiednie dawki leków przez odpowiedni okres czasu. Zasady tej należy przestrzegać zwłaszcza wtedy, gdy planowana jest dodatkowa recepta na nowy lek. Często można zaobserwować, że pod presją zewnętrzną ze strony pacjenta, a zwłaszcza jego bliskich, lekarz zaczyna w sposób nieuzasadniony zwiększać dawkę leku lub dołączać do monoterapii nowe leki. Należy jednak mieć na uwadze, że w większości badań nie udowodniono skuteczności skojarzonego leczenia schizofrenii kilkoma lekami psychotropowymi. Naszym zdaniem szkodliwa praktyka przepisywania kilku leków przeciwpsychotycznych pacjentowi choremu na schizofrenię w przypadku „opornej”, zdaniem lekarza, wersji choroby, jest zjawiskiem dość powszechnym. Jest prawdopodobne, że w przypadku małej grupy pacjentów (młody wiek, płeć męska) rozsądne skojarzenie dwóch leków przeciwpsychotycznych, na przykład typowego i atypowego, będzie nadal możliwe przez ograniczony okres czasu. Podkreślamy, że współczesna psychiatria zdecydowanie preferuje monoterapię schizofrenii.

Obecnie stosuje się następujące formalne definicje oporności na leczenie w schizofrenii: utrzymujące się objawy pozytywne w kategoriach skali BPRS, takie jak zachowania omamowe, podejrzliwość, nietypowa treść myśli, umiarkowana dezorganizacja myślenia; umiarkowane nasilenie schizofrenii (wg BPRS i CGI); brak stabilnego okresu dobrego funkcjonowania społecznego i/lub zawodowego przez co najmniej 5 lat.

Oporność na terapię można stwierdzić po co najmniej trzech 4-tygodniowych okresach terapii lekami przeciwpsychotycznymi z dwóch lub więcej różnych grup chemicznych, z których jeden musi być atypowym lekiem przeciwpsychotycznym stosowanym przez 5 lat w dawkach 400-600 mg na dobę odpowiednika chlorpromazyny .

Za kryteria oporności objawów chorobowych na leczenie uznawano wcześniej brak efektu terapeutycznego podczas leczenia sekwencyjnego dwoma lekami przeciwpsychotycznymi o różnych klasach chemicznych przez 6 tygodni, w dawce dziennej odpowiadającej 700 równoważnikom chloropromazyny (aminazyny).

Inne definicje oporności obejmują brak 20% zmiany całkowitego wyniku BPRS lub nietolerancję 6-tygodniowego leczenia haloperidolem w dawce od 10 do 60 mg na dobę.

Stwierdzono powiązania stanów opornych w schizofrenii z nasileniem alogii i abulii, zmianami morfologicznymi oraz niektórymi wynikami badań neuropsychologicznych.

Stany lękowe i depresyjne zwiększają odporność niektórych postaci schizofrenii.

Dobre przestrzeganie zaleceń znacząco zmniejsza oporność na terapię. Identyfikacja problemów psychologicznych pacjenta z ich późniejszą korektą, badanie cech jego statusu rodzinnego, które zapobiegają powstaniu remisji, jest ważną częścią pracy psychiatry, psychologa i pracownika socjalnego.

Oporność w schizofrenii nie wykazuje korelacji z czasem trwania zaburzenia psychicznego.

Po pierwszym epizodzie psychotycznym stany oporne rozwijają się średnio w 11% przypadków (Lieberman J., 1989). Z każdym kolejnym epizodem zaostrzenia choroby wzrasta odsetek pacjentów opornych. Pacjenci z opornymi postaciami schizofrenii zazwyczaj „osiedlają się” w szpitalach psychiatrycznych lub często są w nich hospitalizowani. Jednocześnie wśród pacjentów długi czas w szpitalach psychiatrycznych, zwłaszcza w Rosji, nie ma zbyt wielu pacjentów z prawdziwą opornością.

Nie ma wątpliwości, że powstawanie opornych warunków ułatwia obecność u pacjentów „patologicznie zmienionej gleby” - organicznej niewydolności ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto ten ostatni często powoduje wczesne pojawienie się powikłań neuroleptycznych. Leczenie zaburzeń neurologicznych i dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego pomaga pokonać opór.

Niewystarczające lub wręcz przeciwnie, zbyt duże dawki leków przeciwpsychotycznych mogą być jedną z przyczyn nieskuteczności leczenia.

U pacjentów opornych na leczenie w pierwszej kolejności sprawdza się przestrzeganie zaleceń lekarskich. Głównymi predyktorami nieprzestrzegania terapii są: zmniejszona krytyka, negatywny stosunek do leków, występowanie epizodów nieprzestrzegania terapii, uzależnienie od substancji, niedawny początek choroby, niewłaściwa terapia po wypisaniu ze szpitala, niesprzyjające środowisko rodzinne i brak współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem. Opcjonalne czynniki predykcyjne nieprzestrzegania zaleceń obejmują wiek, pochodzenie etniczne, płeć, stan cywilny, wykształcenie, upośledzenie funkcji poznawczych, nasilenie objawów pozytywnych, nasilenie skutków ubocznych, wysokie dawki leku, obecność znaczących zaburzeń nastroju i drogę podania leku.

Jeśli psychiatra nie widzi oczekiwanego efektu przepisanego leku przeciwpsychotycznego, to zanim zacznie szukać farmakokinetycznych wyjaśnień tego faktu, czy pacjent w ogóle bierze te leki. W celu wykrycia niezgodności możemy zalecić „krótki okres testowy”: częściowy lub tymczasowe przeniesienie w przypadku długo działających postaci leku do wstrzykiwań.

U pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie przeciwpsychotyczne, należy wyjaśnić diagnozę choroby, spróbuj zidentyfikować ukryte zaburzenia somatyczne.

Wiadomo, że oporność może wiązać się z bardzo dużą aktywnością enzymów wątrobowych, w wyniku czego nawet duże dawki leku będą powodować jedynie subterapeutyczne stężenia w osoczu krwi.

Należy unikać nadużywania alkoholu lub narkotyków(konopie indyjskie, heroina, amfetamina). W niektórych przypadkach przyczyną oporności może być stosowanie leków przepisywanych w celu leczenia chorób współistniejących.

We wszystkich przypadkach oporności należy jasno określić objawy docelowe. W przypadku stosowania dwóch atypowych leków przeciwpsychotycznych dla każdego z nich należy obliczyć odpowiednią dawkę pozwalającą na złagodzenie objawów psychopatologicznych.

Metody intensyfikacji terapii chorych na schizofrenię z opornością terapeutyczną zawsze były przedmiotem szczególnej uwagi psychiatrów.

Aby przezwyciężyć oporność schizofrenii w różnym czasie, zastosowano: zmodyfikowane wersje insulinoterapii szokowej (Sereysky M.Ya., Zak N.A., 1949; Lichko A.E., 1962; Avrutsky G.Ya. i in.), piroterapię ( sulfozyna, pirogenal) (Schrodet-Knud, V.P. Vakhov, R.Ya. Vovin, 1973), różne modyfikacje natychmiastowego odstawienia leku (Avrutsky G.Ya. i in., 1974; Tsygankov B.D., 1979), zygzakowata metoda terapii (Belyakov A.V., 1984), połączenie psychofarmakoterapii z atropiną (Matvienko O.A., 1985), terapia kontrastowa (Petrilovich, Baet R., 1970), miareczkowy sposób podawania leki psychotropowe(Donlon P., Tipin J., 1975; Skorin A.I., Vovin R.F., 1989), beta-blokery i rezerpina (Conley R. i in., 1997), autohemoterapia w połączeniu z psychofarmakoterapią (Baranov V.F. i in. ., 1967), lewamizol (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982); tymalina (Krasnov V.N. i in., 1991), prodigiosan (Ezhkova V.A., 1970), leki immunosupresyjne (Stukalova L.A., Vereshchagina A.S., 1980), EW (Rakhmadova L.D., 1985), terapia na czczo (RDT) (Nikolaev Yu.S. ., 1948), plazmafereza (Malin D.I., Kostitsin N.V., 1994), laseroterapia (Kutko I.I., Pavlenko V.V., 1992), pole elektromagnetyczne (Kikut R.P., 1976), terapia EHF (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997), akupunktura (Efimenko V.L., 1959, 1982; Gorobets L. N., 1991) i inne metody.

Jednym z pierwszych kroków do przezwyciężenia oporności jest zastąpienie tradycyjnego leku przeciwpsychotycznego atypowym lekiem przeciwpsychotycznym. W przypadku wykrycia oporności na ten ostatni lek należy przejść na inny atypowy lek przeciwpsychotyczny.

Uważa się, że jest to najskuteczniejszy lek do leczenia schizofrenii opornej klozapina. Pozytywny efekt przyjmowania tego leku odnotowano u prawie połowy pacjentów z opornym typem choroby (Kane J. i in., 1988). Przypomnijmy, że klozapinę zaleca się stosować także u chorych na schizofrenię, u których występują myśli samobójcze.

Skuteczna dzienna dawka leku może wynosić od 100 do 600 mg, przy dawce początkowej 12,5 mg

Pozytywny wynik po przepisaniu klozapiny można osiągnąć nawet po 6-12 miesiącach terapii. Jednak ze względu na rozwój poważne powikłania W wyniku stosowania klozapiny jej zastosowanie jest znacznie ograniczone.

Jak wspomniano powyżej, przy długotrwałym leczeniu klozapiną możliwy jest rozwój zapalenia mięśnia sercowego, neutropenii, agranulocytozy, nadmiernej sedacji, nadmiernego ślinienia się i zwiększenia masy ciała.

Liczne badania nie potwierdziły, że podawanie klozapiny we wczesnych stadiach leczenia schizofrenii może pomóc w zapobieganiu powstawaniu wariantów opornych (Lieberman J. i in., 2003).

W celu przełamania oporów w leczeniu schizofrenii zaproponowano połączenie klozapiny z risperidonem, okazało się jednak, że jest ono nieskuteczne, a wręcz przeciwnie, prowadzi do pogorszenia pamięci roboczej u pacjentów otrzymujących podobną kombinację leków .

Skuteczność olanzapiny została udowodniona w leczeniu opornych postaci schizofrenii. Nasze doświadczenie pokazuje, że jest taka możliwość skuteczne leczenie oporne formy schizofrenii z przedłużonym domięśniowym podawaniem tego leku (3-4 tygodnie).

Nie zaleca się już stosowania litu ani leków przeciwpadaczkowych przepisywanych wcześniej w celu przezwyciężenia oporności. Można je przepisać tylko wtedy, gdy wszystkie inne metody terapii okażą się nieskuteczne. Niektórzy autorzy donoszą o pozytywnym działaniu dołączenia walproinianu lub lamotryginy do terapii przeciwpsychotycznej.

Nie ma zgody co do stosowania anapryliny (propranololu) w leczeniu opornych schorzeń.

Nieskuteczność metod szybkiego wzrostu i wtedy Gwałtowny spadek dawki leków przeciwpsychotycznych (metody „zygzak”, „przerwa”) (Morozova M.A., 2002).

Badania nad leczeniem opornych postaci schizofrenii wykazały, że terapia skojarzona (leki przeciwpsychotyczne, stabilizatory nastroju, leki przeciwdepresyjne) nie potwierdza jej skuteczności. W celu zwalczania oporności częściej zaleca się naprzemienne stosowanie różnych atypowych leków przeciwpsychotycznych (Davis D., 2006).

W przypadku opornych pacjentów chorych na schizofrenię szczególnie wskazana jest terapia skojarzona i lekowa.

W ostatnich dziesięcioleciach wiele uwagi poświęcono rozwojowi i badaniu środków stymulujących lub tłumiących (modulujących) odpowiedzi immunologiczne organizmu. Leki te zwiększają ogólną odporność organizmu, jego odporność nieswoistą, a także wpływają na specyficzne reakcje odpornościowe. W połowie lat 80. pisali o zdolności leków takich jak dibazol, metyluracyl i pentoksyl do stymulowania procesów odpornościowych (Lazareva D.N., Alekhin E.K., 1985). Biorąc pod uwagę fakt, że leki te stymulują procesy regeneracji komórek krwi (leukopoezy) i ewentualnie neuronów ośrodkowego układu nerwowego, można spodziewać się ich pozytywnego działania w schizofrenii. Do leków, które mogą wpływać na procesy odpornościowe, specyficznie aktywując komórki immunokompetentne: limfocyty T i B, zalicza się szereg leków pochodzenia mikrobiologicznego i drożdżowego, takich jak prodigiosan i pirogenal. W psychiatrii najbardziej zauważalny wpływ na przebieg schizofrenii wywarły dekaris, leki z grasicą i dożylne napromienianie krwi laserem (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982; Vasilyeva O.A., Longvinovich G.V., 1995 itd. . ).

Immunoterapię stosuje się w celu przezwyciężenia oporności objawów klinicznych na farmakoterapię u pacjentów chorych na schizofrenię. Przed rozpoczęciem immunoterapii przeprowadza się badanie stanu immunologicznego (IS), interferonu (IS), reakcji hamowania adhezji leukocytów (LAI) w obecności szeregu neuroantygenów. Należy zauważyć, że w rozwoju wtórnego niedoboru odporności w patologii OUN główną rolę odgrywają trzy składniki: czynniki immunogenetyczne, rozregulowany niedobór odporności spowodowany nieskompensowanymi zaburzeniami regulacji neuroimmunologicznej; immunopatologia środowiskowa (Vasilieva O.A., 2000).

W zależności od nasilenia zaburzeń IS i IFS przepisuje się preparaty z grasicy lub preparaty zawierające interferony. Takie podejście do immunoterapii wynika z faktu, że peptydy grasicy specyficznie wpływają na odporność, zwiększając liczbę receptorów cytokin na limfocytach T, zwiększając produkcję cytokin, a podawanie leków zawierających interferon prowadzi do szybszej stabilizacji układu interferonowego, pomagając w celu stabilizacji parametrów immunologicznych (Butoma B. G., Vasilyeva O.A., 2000).

W leczeniu pacjentów z opornymi na leczenie postaciami schizofrenii stosowano leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, cyklofosfamid, azatiopryna), które wpływają na stan odporności pacjentów. Pomimo przejściowego pogorszenia stanu pacjentów, ostatecznie odnotowano poprawę obrazu klinicznego schizofrenii (Stukalova L.A. i in., 1981).

Badanie mechanizmu działania lewamizolu (Decaris) wykazało, że ma on działanie immunomodulujące, które może wzmocnić słabą reakcję odporność komórkowa, osłabij silniejszego i nie miej żadnego wpływu, jeśli taki istnieje normalna reakcja(Shaidarov M.Z., 1987). Stosując lewamizol w złożonej terapii lekami przeciwpsychotycznymi w leczeniu niekorzystnej schizofrenii młodzieńczej, uzyskano pozytywny efekt w 50% przypadków. Pierwsze zmiany stanu psychicznego pojawiały się stopniowo po 2-3 tygodniach terapii. Na poziomie syndromicznym występowała tendencja do zmniejszania objawów depresji, hipochondrii, szeregu objawów objawów negatywnych, a także wpływu na podstawowe objawy katatoniczne. Jednocześnie dodatek lewamizolu do leków przeciwpsychotycznych nie wpływał na występowanie zespołów omamowych i paranoidalnych. Pozytywne działanie leku odnotowano w leczeniu pacjentów chorych na schizofrenię z objawami nerwicowymi i zespołem lękowo-depresyjnym.

W leczeniu schizofrenii opornej lewamizol jest zwykle przepisywany w dawce 150 mg dwa dni w tygodniu przez 1,5-2 miesiące.

W praktyce psychiatrycznej tymalina, będąca kompleksem czynników polipeptydowych izolowanych z grasica(grasica). Wśród działania tymaliny odnotowano wpływ leku na poprawę procesów integracyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Timalin działał także psychostymulująco i zmniejszał objawy zaburzeń ze spektrum depresyjnego. Efekt tymaliny pojawił się w ciągu kilku dni od rozpoczęcia stosowania i osiągnął maksimum pod koniec 2-go - początku 3-go tygodnia terapii. Badacze zauważyli zdolność tymaliny do zmniejszania nasilenia objawów pozapiramidowych, które pojawiły się podczas przyjmowania leków przeciwpsychotycznych (Govorin N.V., Stupina O.P., 1990). Dodatek tymaliny do terapii lekami psychotropowymi znacząco poprawiał stan immunologiczny pacjentów chorych na schizofrenię. Podejmowano próby stosowania tymaliny w połączeniu z wymuszoną diurezą. Zazwyczaj tymalinę przepisano w dawce 20 mg na dobę przez 8-10 dni.

W latach 70-tych XX wieku został otwarty nowa klasa związki biologicznie czynne - peptydowe hormony odporności: tymozyny, tymopoetyny i czynnik grasicy w surowicy (tymulina). Nieco później w leczeniu opornych postaci schizofrenii zaproponowano zastosowanie imunofanu, syntetycznej pochodnej hormonu tymopoetyny, w terapii skojarzonej z lekami psychotropowymi. Lek ten jest w stanie aktywować system antyoksydacyjny i eliminować związki wolnych rodników i nadtlenki. W skojarzonym leczeniu schizofrenii imunofan podaje się 1,0 domięśniowo 1 raz dziennie (cykl 10 wstrzyknięć).

Ostatnio pojawiły się doniesienia na temat skuteczności nielekowych metod pokonywania oporności u chorych na schizofrenię – stosowania dożylnego laserowego naświetlania krwi i terapii EHF (Kutko M.I. i in., 1992; Muzychenko A.P. i in., 2002).

Laseroterapię stosuje się w celu poprawy efektywności leczenia chorych na schizofrenię opornych na leczenie. Główny mechanizm terapii laserowej ma na celu zmniejszenie nasilenia endotoksemii i normalizację hemostazy (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005). W celu monitorowania skuteczności terapii laserowej należy zwracać uwagę na aktywność płytkowej monoaminooksydazy (MAO), poziom „średnich cząsteczek” (MM) w osoczu krwi oraz właściwości albumin (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005), a także cytokiny (IL -1, IL -2, IL-3, L-6, IL-10), a-TNF i interferony: alfa, beta i gamma INF (Palko O.L., 2005).

Dożylne laserowe napromienianie krwi (ILBI) przeprowadza się na urządzeniu helowo-neonowym o niskiej intensywności (FALM-1), długość fali napromieniowania laserowego wynosi 0,63 mikrona. Moc promieniowania na wyjściu światłowodu wynosi 8 mW. Czas trwania sesji wynosi 15 minut, przebieg terapii to 8-12 sesji. Największą skuteczność laseroterapii odnotowano u pacjentów z depresją postpsychotyczną z przewagą zaburzeń melancholijnych, apatoanergicznych oraz z łagodnym stopniem zaburzeń niedoborowych. Laseroterapia znacząco zmniejsza nasilenie objawów pozapiramidowych (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005).

W leczeniu schizofrenii promieniowaniem laserowym - I.I. Kutku i V.M. Frolov (1996) stosował moc promieniowania od 0,2 do 1,0 W. Czas pojedynczego naświetlania wynosił 12 minut, przebieg leczenia 8-15 sesji raz dziennie. Autorzy zaobserwowali najbardziej wyraźny efekt w leczeniu zespołu depresyjno-paranoidalnego, odnotowano także pozytywny efekt psychoenergetyzujący laserowego naświetlania krwi. Maksymalny efekt terapii zaobserwowano w 7. dniu napromieniania. Przeciwwskazaniami do terapii laserowej są: choroby onkologiczne, aktywna gruźlica, stany gorączkowe, ciąża, wyniszczenie, niewyrównana cukrzyca, nadczynność tarczycy (Pletnev S.D., 1981).

W skojarzonym leczeniu schizofrenii opornej stosuje się terapię EHF - promieniowanie elektromagnetyczne niska intensywność (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997).

EW służy do przezwyciężenia opornych objawów psychopatologicznych w schizofrenii.

Jej istota polega na tym, że depresja taka nie ustępuje po zastosowaniu standardowej metody leczenia, lecz po pewnym czasie powraca. Ten typ depresji występuje u osób, które doświadczyły tej choroby więcej niż raz w życiu lub u osób z przewlekłą depresją.

Czynniki towarzyszące związane z depresją oporną na leczenie

Choroba często pojawia się w młodym wieku. Pacjenci słabo reagują na leczenie przeciwdepresyjne, a depresja często powraca przez całe życie.

Nadmierne używanie narkotyków i alkoholu przyczynia się do złych wyników leczenia. Istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Wśród takich pacjentów najczęstsze są przypadki samobójstwa lub próby samobójczej.

Występują zaburzenia odżywiania, u pacjentów rozwija się bulimia i anoreksja. Wskaźnikami ciężkiej depresji są zaburzenia paniki, które nie reagują dobrze na standardowe metody leczenia choroby.

Złe wyniki leczenia występują w przypadku chorób somatycznych w połączeniu z oporną depresją, a czasami są przyczyną depresji.

Formy oporu

Uwarunkowanie absolutne (pierwotne). choroba kliniczna i występuje w przypadku wszystkich leków.

Wtórną formą oporu jest negatywna reakcja na pewne rzeczy leki wcześniej podjęte przez pacjenta. Przejawia się w postaci uzależnienia od leków, przy jednoczesnym obniżeniu skuteczności leczenia.

Forma negatywna jest bardzo rzadka i wyraża się w nietolerancji przepisanych leków.

Pseudooporność to reakcja pacjenta na nieprawidłowo przepisane leczenie.

Objawy oporu

Pacjenci doświadczają trwałej (przewlekłej) depresji lub patologii psychicznych. Osoba chora staje się wycofana i mniej komunikuje się z bliskimi. Osoba cierpiąca na depresję jest ciągle samotna i unika dużych, hałaśliwych firm. Istnieje uczucie melancholii, niska samoocena, osoba jest stale niezadowolona z siebie i pojawia się uczucie niepokoju. Wśród tych wszystkich czynników często występuje uzależnienie od narkotyków i alkoholu.

Oprócz zaburzeń emocjonalnych, chorób towarzyszących i objawy fizjologiczne. W życiu seksualnym pojawiają się zaburzenia. Apetyt pacjenta maleje lub odwrotnie, pacjent „zjada” wszystkie doświadczenia, to znaczy cierpi na przejadanie się. Rano zaraz po przebudzeniu czujesz się zmęczony. Pojawiają się problemy ze snem, wstawaniem w nocy bez powodu, ciągła bezsenność. Codzienny rytm zostaje zakłócony, pacjent budzi się w środku nocy, a w ciągu dnia chce spać. W miarę jak choroba staje się bardziej powikłana, pojawiają się próby samobójcze.

Przyczyny choroby

Powody oporu są różne:

• diagnoza jest błędna. W tym przypadku lekarz prowadzący nie wziął pod uwagę wszystkich objawów choroby, a przepisane leczenie nie jest odpowiednie. Niewłaściwie przepisane leczenie nie przyniesie pozytywnego wyniku;
• ciężkość choroby. Kiedy pacjent często cierpi na depresję i znajduje się w przewlekłej fazie choroby, rozwija się u niego tzw. „depresyjny tryb życia”. W tym przypadku ciało słabnie, a poziom energii spada;
• schemat leczenia. Pacjent nie uzyskuje pożądanego rezultatu leczenia z powodu oporności na niektóre leki;
• czynniki zewnętrzne. Rozwój i powstawanie depresji opornej na leczenie ułatwia otaczające środowisko społeczne, które nie zawsze jest sprzyjające;
• skuteczność leczenia zmniejsza się w przypadku przyjmowania innych leków. Jeśli przepisany schemat nie jest przestrzegany leki wynik całego leczenia maleje;
• odporność powstaje na poziomie genetycznym. Organizm wykazuje tolerancję na leki stosowane w stanie depresji;
• choroba równoległa. Depresja występuje jednocześnie z innymi chorobami, co prowadzi do osłabienia organizmu i nieskuteczności jego leczenia.

Leczenie depresji

• psychoterapeutyczny;
• kuchenka mikrofalowa;
• post i dieta;
• leczniczy;
• Terapia rentgenowska;
• elektrowstrząsowe;
• biologiczny.

Jeżeli któraś z metod nie pomaga, łączy się je, co daje dobre efekty w leczeniu nawet w trudnych przypadkach.

Najpopularniejszą metodą leczenia są leki. Po postawieniu diagnozy lekarz określa skuteczność przepisanego leku, często leków przeciwdepresyjnych. Przyjmowanie ich powinno dać dobre rezultaty.

W leczeniu depresji opornej na leczenie stosuje się różne metody psychoterapii. Dość często, aby uporać się z problemem, stosuje się krótkotrwałą, zorientowaną na wynik terapię.

Jeśli leczenie psychoterapią nie daje pozytywnego rezultatu, spróbuj innego kursu. Może to być terapia rodzinna lub grupowa. Spróbuj udać się do innego terapeuty.

Jeśli psychoterapia i leki nie działają, można zastosować alternatywne metody leczenia, takie jak neuroterapie.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS). Terapia ta polega na wysyłaniu sygnałów elektrycznych o wysokiej częstotliwości do tkanki mózgowej za pośrednictwem przewodów podłączonych do prądu płynącego przez czaszkę.

Stymulacja nerwu błędnego. Elektryczna stymulacja mózgu odbywa się za pomocą elektrody owiniętej wokół nerwu błędnego w szyi.

Terapia elektrowstrząsowa (ECT). Ataki i drgawki powstają na skutek podrażnienia ludzkiego mózgu prądem elektrycznym. Terapia ta skutecznie łagodzi objawy depresji, jednak wiele osób kwestionuje jej bezpieczeństwo.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna mózgu. W pobliżu głowy pacjenta znajduje się cewka elektromagnetyczna.

W tym momencie w istocie szarej generowany jest przemienny prąd elektryczny, gdy szybko zmieniające się, silne pole magnetyczne wnika na głębokość kilku centymetrów.

Kopiowanie materiałów witryny jest możliwe bez uprzedniej zgody, jeśli zainstalujesz aktywny indeksowany link do naszej witryny.

Przyczyny i warianty depresji opornej

Depresja uznawana jest za jedną z najniebezpieczniejsze choroby XXI wiek. Wiele postaci choroby zaleca się leczyć odpowiednimi metodami. W leczeniu najważniejsza jest prawidłowa diagnoza i odpowiednie przepisanie leków.

W przypadku splotu niekorzystnych czynników istnieje ryzyko wystąpienia opornej depresji.

Co to jest depresja oporna

Depresja oporna to depresja, której nie można leczyć konwencjonalnymi metodami. Eksperci zauważają, że głównymi oznakami oporności są brak skuteczności leczenia lub jego niewystarczającość podczas dwóch kolejnych kursów.

Nie da się zrównać przewlekłych, przewlekłych postaci z oporną depresją. 6-10 tygodni to okres, w którym leki powinny wykazywać co najmniej 50% skuteczność.

Powoduje

1. Ciężkość choroby. Poziom oporności zwiększa przedłużający się charakter choroby. W przewlekłej postaci depresji może wystąpić „depresyjny tryb życia” - zmniejszenie potencjał energetyczny, osłabienie organizmu, zmiany osobowości.
2. Błędna diagnoza. Gdy błędna diagnoza, nie wszystkie objawy są brane pod uwagę i prawidłowo interpretowane. Utrzymujące się heterochromiczne objawy choroby utrudniają postawienie prawdziwej diagnozy i terminowe rozpoczęcie leczenia. Niewłaściwie przepisane metody leczenia mogą nie być skuteczne.
3. Choroba równoległa. Przebiegowi depresji mogą towarzyszyć inne choroby, które osłabiają organizm i zmniejszają skuteczność leczenia. W przypadku chorób sercowo-naczyniowych, psychicznych i endokrynologicznych oporność jest jedną z form reakcji ochronnej organizmu. Cechy osobowości histerycznej, paranoidalnej i schizoidalnej zwiększają odporność na leczenie.
4. Czynniki zewnętrzne. Obecność niekorzystnego środowiska społecznego może wzmocnić lub wywołać opór. Eksperci ustalili, że rozwój społeczeństwa i cywilizacji ma wpływ na patomorfozę choroby. Badania wykazały, że skuteczność leków, które z powodzeniem stosowano 50 lat temu, znacząco spadła. Wymaga to poszukiwania nowych metod leczenia. Zmiany w przebiegu depresji zbiegły się z rozwojem kultury masowej – tego czynnika nie można ignorować. Ogólnie przyjęty pogląd jest taki, że depresja jest chorobą postmodernistyczną. Czynniki kulturowe są uważane za ważne w określaniu nieuleczalności zaburzeń psychicznych.
5. Schemat przyjmowania leków U 11-18% pacjentów obserwuje się oporność na działanie niektórych leków. Mówiąc najprościej, lek nie działa u ludzi lub nie ma wymaganego poziomu skuteczności.
6. Oporność może kształtować się na poziomie genetycznym – objawia się to tolerancją organizmu na działanie leków tradycyjnie stosowanych w leczeniu depresji.
7. Skuteczność leczenia może zostać obniżona poprzez konkurencję leków lub wzajemne zmniejszanie ich skuteczności.Niestosowanie się pacjenta do schematu leczenia negatywnie wpływa na przebieg leczenia. U połowy pacjentów z opornością lek został przepisany nieprawidłowo, przez co leczenie nie przyniosło pożądanych rezultatów.

Jakie są przyczyny depresji samobójczej? Przeczytaj artykuł.

Opcje oporu

1. Pierwotna lub absolutna – forma występująca w odniesieniu do wszystkich narkotyków. Jest to podstawowy mechanizm organizmu działający na poziomie genetycznym. Forma pierwotna jest określona obraz kliniczny choroby.
2. Wtórna – jest reakcją na niektóre leki, które pacjent już przyjmował. Przejawia się to w postaci uzależnienia od leku – wiąże się to ze spadkiem jego skuteczności.
3. Pseudooporność jest reakcją na niewłaściwie przepisane leki, może być przejawem niewystarczającego leczenia lub błędnej diagnozy.
4. Negatywne są rzadkie. Jest to konsekwencja nietolerancji i wrażliwości na lek – w tym przypadku organizm chroni się przed skutkami ubocznymi leku.

Metody psychoterapii

Istnieje kilka obszarów psychoterapii:

• post i dieta;
• Terapia rentgenowska;
• pozaustrojowe;
• biologiczny;
• kuchenka mikrofalowa;
• leczniczy;
• elektrowstrząsowe;
• psychoterapeutyczne.

Jeśli każda metoda nie jest skuteczna indywidualnie, stosuje się kombinacje. Połączenie kilku metod walki z depresją daje dobre rezultaty, nawet w trudnych przypadkach.

Leczenie

Najpopularniejszą metodą leczenia są leki. Po postawieniu diagnozy lekarz prowadzący musi określić skuteczność leku. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych powinno dać pozytywny skutek.

W przypadku niskiej skuteczności lub jej braku konieczne jest przepisanie innego leku. Ważnym warunkiem leczenia jest przestrzeganie schematu ich przyjmowania.

W przypadku braku wyniku pozytywnego zaleca się leczenie skojarzone - polega to na zastosowaniu kombinacji różnych leków. Drugim lekiem może być lek przeciwdepresyjny lub lek zawierający lit. Opcją terapii skojarzonej jest lek przeciwdepresyjny i ketiapina.

Co zrobić, jeśli nie ma wyników. Alternatywny

Popularną metodą leczenia jest psychoterapia. Istnieją dwie formy - behawioralna i racjonalna. Eksperci zalecają rozpoczęcie leczenia tą metodą.

Dlaczego nawracająca depresja jest niebezpieczna? Przeczytaj artykuł.

Jaka jest diagnoza stanów depresyjnych? Odpowiedź jest tutaj.

Stopniowo w trakcie leczenia wprowadza się leki lub łączy się ze sobą kilka metod, jeśli nie ma pozytywnego efektu.

• Metoda elektrowstrząsów jest bardzo skuteczna i stosowana od wielu lat.
• Stosowanie leków przeciwpsychotycznych. Ta metoda leczenia jest nowoczesna i skuteczna. Skuteczność potwierdzają badania naukowców z branży.
• Metoda elektrostymulacji jest na etapie badań eksperymentalnych. Eksperci zauważają jego skuteczność, ale wszystkie możliwe konsekwencje nie zostały jeszcze zbadane.

Przepisując leczenie, należy wziąć pod uwagę cechy osobowości pacjenta, obecność przeciwwskazań i inne choroby. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku chorób i patologii sercowo-naczyniowych.

Kluczem do wyleczenia z depresji jest prawidłowa diagnoza i terminowa pomoc pacjentowi.

Wideo: Poczucie własnej wartości i zaburzenia depresyjne

Powiedz swoim przyjaciołom! Udostępnij ten artykuł znajomym w swojej ulubionej sieci społecznościowej, korzystając z przycisków w panelu po lewej stronie. Dziękuję!

Depresja oporna: co robić?

U większości osób depresja po leczeniu ustępuje i wracają do normalnego życia, pełnego przyjemnych wydarzeń. Jednak u niektórych pacjentów tradycyjne leczenie depresja nie daje pożądanego efektu. Nawet po leczeniu pozostaje u nich poczucie beznadziejności, nie pojawia się zainteresowanie zajęciami, a niektórych w dalszym ciągu nawiedzają myśli samobójcze.

Jeśli leczyłeś się już na depresję, ale nie zauważyłeś znaczącej poprawy samopoczucia, oznacza to, że masz depresję nieuleczalną. Ten typ depresji nazywany jest przewlekłą lub oporną. Ten artykuł pomoże Ci zrozumieć przyczyny nieskutecznego leczenia i poznać możliwości, jakie kryje w sobie współczesna medycyna.

Czym jest depresja oporna na leczenie?

Depresja oporna to taka, której objawy nie ustępują po leczeniu co najmniej trzema różnymi lekami. Innymi słowy, od wielu miesięcy, a nawet lat Ty i Twój lekarz zmagacie się z depresją, ale wszelkie próby prowadzą do tego ponowne ukazanie się objawy choroby. Ten typ przewlekłej depresji i dystymii to różne choroby. W odróżnieniu od depresji przewlekłej objawy dystymii są mniej nasilone i choć jest ona również trudna w leczeniu, jej objawy rzadko powodują niepełnosprawność człowieka i nie mają istotnego wpływu na codzienne życie.

Dlaczego depresja czasami jest oporna na leczenie?

Depresja może nie reagować na leczenie z powodu kilku czynników.

• Nasilenie depresji. Im silniejsze objawy depresji i im dłużej trwają, tym trudniej je leczyć, przekształcając się w depresję przewlekłą. Co robić? Dokładnie przejrzyj historię depresji u swojego lekarza. Tylko znając dokładny czas trwania i intensywność objawów, lekarz może przepisać najskuteczniejsze leczenie.
• Błędna diagnoza. Kiedy pacjent cierpi na zaburzenia emocjonalne, czasami trudno jest postawić dokładną diagnozę. Na przykład w chorobie afektywnej dwubiegunowej depresja jest często błędnie diagnozowana, ponieważ faza maniakalna może być znacznie mniej wyraźna niż faza depresyjna, a choroba bardziej przypomina depresję niż klasyczną chorobę afektywną dwubiegunową. Co robić? Przemyśl ponownie diagnozę. Sprawdź, czy wśród Twoich krewnych jest ktoś, kto cierpi zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Zachęć bliskiego przyjaciela lub zaufanego członka rodziny do rozmowy z lekarzem. Być może powie mu o objawach, których nie zauważasz, a to pomoże w postawieniu prawidłowej diagnozy.
• Kolejna choroba. Niektóre choroby mogą imitować lub nasilać objawy depresji. Choroby te obejmują choroby tarczycy, przewlekły ból, anemię, choroby układu krążenia, zaburzenia lękowe, alkohol, tytoń lub uzależnienie od narkotyków. Co robić? Sprawdź się pod kątem innych chorób. Powiedz szczerze swojemu lekarzowi o nadużywaniu alkoholu, papierosów lub narkotyków.
• Czynniki zewnętrzne. Jeśli jesteś w ciągłym stresie lub niepokoju z powodu okoliczności życiowych, leki najprawdopodobniej Ci nie pomogą. Takimi długotrwałymi, stresującymi sytuacjami mogą być napięta relacja z bliską osobą, niestabilna sytuacja finansowa czy złe warunki życia. Co więcej, trudne dzieciństwo, w którym dziecko było często karane lub zaniedbywane, może prowadzić do poważnych problemy psychologiczne w wieku dorosłym i powodować depresję. Co robić? Opowiedz swojemu lekarzowi o problemach życiowych, które nękają Cię na co dzień, aby zrozumiał, z czym się zmagasz. Jeśli jeszcze nie próbowałeś psychoterapii, to jest dokładnie to, czego potrzebujesz. Psychoterapeuta nauczy Cię, jak zachować się w sytuacjach stresowych, co pozwoli Ci zapanować nad swoim nastrojem.
• Schemat leczenia. Wielu pacjentów nie przestrzega schematu leków przepisanych przez lekarza, co może zmniejszyć ich skuteczność. Mogą przerwać przyjmowanie leku, celowo zmniejszyć dawkę, zmniejszyć liczbę dawek lub po prostu zapomnieć o regularnym przyjmowaniu leku. Ale najgorsze jest to, że tacy pacjenci rzadko zgłaszają to lekarzowi. Co robić? Jeśli jesteś jednym z tych pacjentów, nie wahaj się poinformować o tym swojego lekarza. Jeśli masz trudności z zapamiętaniem zaleceń lekarza, kup w aptece pudełko na tabletki z przegródkami na każdą tabletkę. Takie pudełka są napełniane tabletkami raz w tygodniu, zgodnie ze schematem leczenia opracowanym przez lekarza i zawsze noszone są przy sobie. Nowoczesne, droższe modele takich pudełek zawierają timer, który sygnalizuje czas przyjęcia leku.

Jeśli Ty i Twój lekarz potraficie zidentyfikować co najmniej jeden z powyższych czynników, da to Państwu szansę na opracowanie skuteczniejszej strategii leczenia.

Co zrobić, jeśli nie można zidentyfikować czynników zakłócających proces leczenia?

Nie zawsze wiadomo, jakie czynniki powodują lub komplikują przebieg depresji. Na przykład w Twoim przypadku może zostać postawiona prawidłowa diagnoza i może nie występować żadna choroba współistniejąca. W takim razie nie powinieneś przerywać poszukiwań skuteczny schemat leczenie. Udaj się na konsultację do innego specjalisty, wypróbuj metody i leki, których wcześniej nie stosowałeś w swoim leczeniu. Jeśli to nie pomoże, zajrzyj do medycyny alternatywnej i eksperymentalnych metod leczenia depresji.

Który specjalista powinien leczyć depresję lekooporną?

Najlepiej skonsultować się z lekarzem specjalizującym się w leczeniu chorób psychicznych – psychiatrą lub psychoterapeutą. Przy rozpoznaniu chorób współistniejących może być konieczna specjalistyczna wizyta u endokrynologa, neurologa, kardiologa itp. W niektórych przypadkach może być konieczna jednoczesna obserwacja psychiatry i psychologa, aby mogli oni odpowiednio ocenić Twój stan i monitorować postęp leczenia proces.

Jaki powinien być cel leczenia depresji opornej na leczenie?

Wiadomo, że część lekarzy, a co za tym idzie i ich pacjenci, nie mają wystarczającej motywacji do leczenia depresji. Celem leczenia depresji powinno być jednak całkowite ustąpienie wszelkich objawów choroby. Badania pokazują, że u pacjentów, którzy osiągnęli całkowitą remisję, prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest znacznie mniejsze niż u pacjentów, którzy nie osiągnęli całkowitej remisji. Dlatego ważne jest osiągnięcie maksymalnej efektywności leczenia. Częściowa poprawa nie powinna być powodem do założenia, że ​​znaleziono skuteczne leczenie.

Jakie metody psychoterapii stosuje się w leczeniu depresji opornej na leczenie?

W leczeniu depresji opornej na leczenie można zastosować wiele psychoterapii. Obecnie, aby uporać się z konkretnym problemem, często stosuje się krótkoterminową psychoterapię zorientowaną na wynik. W większości przypadków jest to terapia poznawczo-behawioralna. Jeśli Twoja depresja nie reaguje na leczenie i nie próbowałeś jeszcze leczyć jej psychoterapią, zrób to jak najszybciej, jeśli to możliwe.

Jeśli korzystałeś już z psychoterapii i nie pomogła, wypróbuj poniższe rozwiązania.

• Zmień psychoterapeutę.
• Wypróbuj inną metodę psychoterapii, taką jak terapia grupowa, terapia rodzinna lub terapia dialektyczna terapia behawioralna. Ostatnim typem psychoterapii jest rodzaj terapii poznawczo-behawioralnej, która uczy umiejętności behawioralnych skutecznego radzenia sobie ze stresem, regulowania emocji i poprawy relacji z innymi.
• Daj psychoterapii kolejną szansę, gdyż Twoje nastawienie do tego typu leczenia może zmienić się na lepsze.

Jakie leki stosuje się w leczeniu depresji opornej na leczenie?

Jeśli próbowałeś już kilku leków przeciwdepresyjnych i innych leków przepisywanych na depresję, ale żaden z nich nie pomógł, nie trać nadziei. Być może po prostu nie znalazłeś jeszcze leku, który Ci odpowiada. Niestety do tej pory wybór leku to proces twórczy, który odbywa się metodą prób i błędów.

Nawet jeśli wypróbowałeś już wiele leków, nadal istnieje kilka sposobów na znalezienie skutecznego leku.

Testy na wrażliwość na leki przeciwdepresyjne. Istnieją specjalne testy genetyczne, które potrafią określić, jak organizm zareaguje na dany lek przeciwdepresyjny: czy będzie on skuteczny, czy pojawią się skutki uboczne. W ten sposób można znacznie skrócić czas poszukiwania skutecznego leku. Co więcej, istnieją testy identyfikujące pewne geny odpowiedzialne za przekazywanie serotoniny pomiędzy neuronami. Pozwalają określić, czy leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów serotoniny będą skuteczne i w jakim momencie najlepiej je zastosować.

Wzmocnienie działania leków przeciwdepresyjnych. Niektóre leki psychiatryczne, które zwykle nie są stosowane w leczeniu depresji, mogą nasilać działanie leków przeciwdepresyjnych. Wzmocniony efekt można osiągnąć dzięki temu, że leki te działają na neuroprzekaźniki inne niż te, na które wpływają leki przeciwdepresyjne. Działanie leków przeciwdepresyjnych można również wzmocnić za pomocą leków przeciwlękowych. Wadą tego leczenia jest konieczność regularnej kontroli morfologii krwi i zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy zauważyć, że wyboru leku „wzmacniającego” można również dokonać metodą prób i błędów, zanim zostanie znaleziona naprawdę skuteczna kombinacja. Dzieje się tak dlatego, że „wzmacniacze” mogą obejmować leki przeciwdrgawkowe, stabilizatory nastroju, beta-blokery, leki przeciwpsychotyczne i leki pobudzające.

Połączenie leków przeciwdepresyjnych. Aby wzmocnić efekt, można przepisać jednocześnie dwa leki przeciwdepresyjne z różnych klas. Na przykład może zostać przepisany jednocześnie selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego dopaminy noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i SSRI. Znaczenie kombinacji leków polega na jednoczesnym oddziaływaniu na różne substancje - serotoninę, noradrenalinę i dopaminę. W tym przypadku również znalezienie najskuteczniejszej kombinacji może wymagać więcej niż jednej próby, a jednoczesne stosowanie dwóch leków przeciwdepresyjnych może nasilić działania niepożądane.

Zmiana na nowy lek przeciwdepresyjny. Zmiana leku na nowy lek przeciwdepresyjny jest powszechną techniką, gdy przepisany lek przeciwdepresyjny nie działa wystarczająco skutecznie. Możesz przepisać inną klasę leków przeciwdepresyjnych, np. sertralinę, jeśli citalopram nie jest skuteczny (oba leki są selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny) lub możesz przepisać lek z innej klasy leków przeciwdepresyjnych, np. selektywny wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny inhibitor (SNRI). Nowy lek może być bardziej skuteczny.

Wydłużanie stosowania leków przeciwdepresyjnych. Leki przeciwdepresyjne i inne leki stosowane w leczeniu chorób psychicznych osiągają pełną skuteczność po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Tyle samo czasu potrzeba, aby ograniczyć skutki uboczne. Główne wytyczne dotyczące leków przeciwdepresyjnych zalecają przyjmowanie tych leków przez co najmniej 6 tygodni i dopiero po tym okresie zmianę leku przeciwdepresyjnego, jeśli okaże się on nieskuteczny. Nie wszyscy pacjenci przeżywają ten okres. Niektóre duże badania pokazują, że leki przeciwdepresyjne mogą być skuteczne kilka tygodni po rozpoczęciu. Dlatego nie spiesz się ze zmianą leku, jeśli wydaje ci się on nieskuteczny. Skonsultuj się z lekarzem i spróbuj kontynuować przyjmowanie leku przez jakiś czas.

Alternatywne metody leczenia depresji opornej na leczenie

Jeśli tradycyjne metody leczenia depresji – leki i psychoterapia – nie okazały się skuteczne, warto rozważyć metody alternatywne. Jakie metody obejmują zabiegi neuroterapeutyczne?

• Terapia elektrowstrząsowa (ECT). Terapia elektrowstrząsowa polega na wywołaniu u pacjenta napadów drgawkowych poprzez podrażnienie mózgu prądem elektrycznym. Wiele osób ma duże wątpliwości co do bezpieczeństwa tego typu terapii, choć jest to szybki i skuteczny sposób na złagodzenie objawów depresji.
• Stymulacja nerwu błędnego. Ten rodzaj terapii oddziałuje na nerwy w mózgu. Elektrodę owija się wokół nerwu błędnego w szyi, a następnie podłącza do generatora impulsów wszczepionego w ścianę klatka piersiowa. Urządzenie jest zaprogramowane tak, aby zapewniać elektryczną stymulację mózgu.
• Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna mózgu. Cewka elektromagnetyczna znajduje się w pobliżu głowy pacjenta. Następnie potężne i szybko zmieniające się pole magnetyczne wnika na kilka centymetrów w głąb istoty szarej mózgu, wytwarzając w niej przemienny prąd elektryczny.
• Głęboka stymulacja mózgu (DBS). Ten rodzaj terapii polega na wprowadzeniu do mózgu przez czaszkę przewodów podłączonych do źródła prądu. Następnie do tkanki mózgowej przesyłane są sygnały elektryczne o wysokiej częstotliwości. Patrz szczegóły.

Artykuły

W.E.Miedwiediew, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Rosyjski dziennik medyczny

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Aktualności RSS Subskrybuj

Doskonała kondycja fizyczna w młodości jest kluczem do dobrego nastroju na starość

Toksyna botulinowa jako metoda leczenia depresji

U jednej trzeciej osób opiekujących się krewnym chorym na demencję zapada na depresję

NA nowoczesna scena Lekarze medycyny mogą wiele. Wszystko jest możliwe. Ale nikt jeszcze nie wie, jak leczyć starość. Procesy związane z wiekiem są nieubłagane: im dłużej dana osoba żyje, tym większe prawdopodobieństwo, że w pewnym momencie mózg również „zestarzeje się” i rozwinie się demencja (demencja).

Głęboka stymulacja mózgu w leczeniu depresji

W związku z tym, że ponad 30% depresji nie reaguje na tradycyjne leczenie, rośnie zainteresowanie badaniami mającymi na celu znalezienie alternatywnych metod leczenia.

Leczenie opornej depresji

Depresja oporna na leczenie (TRD) lub depresja oporna na leczenie to termin używany w psychiatrii do opisania przypadków dużej depresji opornej na leczenie, to znaczy niereagującej na co najmniej dwa odpowiednie cykle leczenia lekami przeciwdepresyjnymi o różnej wartości. różne grupy farmakologiczne (lub nie reagują wystarczająco, to znaczy brak efektu klinicznego). Redukcja objawów depresyjnych według skali Hamiltona nie przekracza 50%.

Przez adekwatność terapii należy rozumieć przepisywanie leku przeciwdepresyjnego zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i charakterystyką spektrum jego działania psychotropowego, neurotropowego i somatotropowego, stosowanie wymaganego zakresu dawek wraz ze zwiększaniem ich w przypadku nieskuteczności leczenia. leczenie maksymalnie lub przy podaniu pozajelitowym i przestrzeganiu czasu trwania leczenia (co najmniej 3 -4 tygodnie).

Termin „depresja oporna na leczenie” został po raz pierwszy użyty w literaturze psychiatrycznej wraz z pojawieniem się odpowiadającej mu koncepcji w 1974 r. W literaturze pojawiają się także określenia: „depresja oporna na leki”, „depresja lekooporna”, „depresja lekooporna”, „depresja oporna na leki”, „depresja oporna na leczenie”, „depresja oporna na leczenie”, „depresja oporna na leczenie” itp. Wszystkie te terminy nie są ściśle synonimami ani równoważnymi.

Klasyfikacja silników turboodrzutowych i jej przyczyny

Istnieje duża liczba różne klasyfikacje silników turboodrzutowych. Na przykład I. O. Aksenova w 1975 roku zaproponowała rozróżnienie następujących podtypów silników turboodrzutowych:

1. Stany depresyjne, które początkowo mają długotrwały przebieg.
2. Stany depresyjne, które z nieznanych przyczyn nabierają dłuższego i bardziej długotrwałego przebiegu.
3. Stany depresyjne z niepełną remisją, czyli z „częściowym wyzdrowieniem” (po leczeniu których pacjenci zachowali resztkowe, resztkowe objawy depresyjne).

W zależności od powodów wyróżnia się następujące rodzaje oporu:

1. Pierwotna (prawdziwa) oporność terapeutyczna, która wiąże się ze słabą wyleczalnością stanu pacjenta i niekorzystnym przebiegiem choroby, a także zależy od innych czynników biologicznych (ten rodzaj oporności występuje w praktyce niezwykle rzadko).
2. Wtórna oporność terapeutyczna (względna) związana z rozwojem zjawiska adaptacji do psychofarmakoterapii, czyli powstająca w wyniku zażywania narkotyków (odpowiedź terapeutyczna rozwija się znacznie wolniej niż oczekiwano, zmniejszają się jedynie niektóre elementy objawów psychopatologicznych).
3. Pseudooporność, która jest związana z nieodpowiednią terapią (ten typ oporności jest bardzo powszechny).
4. Negatywny opór terapeutyczny (nietolerancja) to zwiększona wrażliwość na rozwój skutków ubocznych, które w tym przypadku przekraczają główny efekt przepisanych leków.

Najczęstszymi przyczynami pseudooporności są nieodpowiednia terapia (dawka i czas stosowania leków przeciwdepresyjnych); niedocenianie czynników przyczyniających się do przewlekłości choroby; niewystarczające monitorowanie przestrzegania terapii; Możliwe są także inne przyczyny: somatogenne, farmakokinetyczne itp. Istnieje duża ilość danych eksperymentalnych potwierdzających znaczącą rolę czynników psychologicznych i społecznych w powstawaniu lekooporności depresji.

Depresja oporna na leczenie często rozwija się także u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Częstość występowania niedoczynności tarczycy u pacjentów z depresją oporną na leczenie jest szczególnie wysoka i sięga 50%. W takich przypadkach konieczne jest leczenie choroby podstawowej: zarówno w przypadku niedoczynności, jak i nadczynności tarczycy, odpowiednio przepisana terapia mająca na celu normalizację równowagi hormonalnej, w większości przypadków prowadzi do radykalnej poprawy stanu psychicznego pacjentów.

Pierwotna profilaktyka TRD

Pierwotne środki zapobiegawcze dla TRD, czyli środki zapobiegające rozwojowi oporności terapeutycznej podczas leczenia stanów depresyjnych, dzielą się na:

1. Środki diagnostyczne.
2. Środki terapeutyczne.
3. Środki resocjalizacyjne.

Leczenie TRD

Aby pokonać opór terapeutyczny depresji, opracowano wiele metod, zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych. Jednak pierwszym istotnym krokiem w przypadku nieskuteczności leku przeciwdepresyjnego powinno być całkowite przewartościowanie dotychczasowej terapii przeciwdepresyjnej, polegające na identyfikacji możliwych przyczyn oporności, do których zaliczać się mogą w szczególności:

• niewystarczająca dawka lub czas przyjmowania leków przeciwdepresyjnych;
• zaburzenia metaboliczne wpływające na stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi;
• interakcje leków, które mogą również wpływać na stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi;
• skutki uboczne uniemożliwiające osiągnięcie odpowiednio dużej dawki;
• współwystępowanie z innymi zaburzenia psychiczne lub z patologią somatyczną lub neurologiczną;
• błędna diagnoza (jeśli np. w rzeczywistości pacjent nie ma depresji, ale nerwicę lub zaburzenie osobowości);
• zmiana w strukturze objawów psychopatologicznych w trakcie leczenia – np. leczenie może spowodować przejście pacjenta ze stanu depresyjnego w hipomaniakalny lub można wyeliminować biologiczne objawy depresji, ale melancholia i stany lękowe nadal się utrzymują;
• niekorzystne okoliczności życiowe;
• predyspozycja genetyczna do określonej reakcji na lek przeciwdepresyjny;
• niewystarczające monitorowanie przestrzegania schematu leczenia.

W prawie 50% przypadków depresji opornej towarzyszy ukryta patologia somatyczna, w jej rozwoju dużą rolę odgrywają czynniki psychologiczne i osobiste. Dlatego samo psychofarmakologiczne metody przezwyciężania oporu bez kompleksowego oddziaływania na sferę somatyczną, oddziaływania na sytuację społeczno-psychologiczną i intensywnej korekcji psychoterapeutycznej raczej nie będą w pełni skuteczne i nie doprowadzą do trwałej remisji.

W szczególności w przypadku leczenia depresji spowodowanej niedoczynnością lub nadczynnością tarczycy (tyreotoksykozą) w większości przypadków wystarczy przepisać odpowiednią terapię normalizującą gospodarkę hormonalną, co prowadzi do ustąpienia objawów depresji. Terapia przeciwdepresyjna niedoczynności tarczycy jest zwykle nieskuteczna; ponadto u pacjentów z dysfunkcją tarczycy występuje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków psychotropowych: na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (i rzadziej inhibitory MAO) mogą prowadzić do szybkiej zmiany rytmu u pacjentów z niedoczynnością tarczycy; stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu tyreotoksykozy zwiększa ryzyko somatycznych działań niepożądanych.

Zmiana leku i terapia skojarzona

Jeżeli powyższe działania nie prowadzą do wystarczającej skuteczności leku przeciwdepresyjnego, stosuje się drugi krok - zmianę leku na inny lek przeciwdepresyjny (najczęściej z innej grupy farmakologicznej). Trzecim krokiem, jeśli drugi jest nieskuteczny, może być przepisanie terapii skojarzonej z lekami przeciwdepresyjnymi różnych grup. Na przykład w połączeniu można przyjmować bupropion, mirtazapinę i jeden z leków SSRI, taki jak fluoksetyna, escitalopram, paroksetyna, sertralina; lub bupropion, mirtazapina i lek przeciwdepresyjny SNRI (wenlafaksyna, milnacipran lub duloksetyna).

Inhibitory monoaminooksydazy, pomimo dużej liczby skutków ubocznych (z tego powodu najlepiej stosować je tylko wtedy, gdy inne leki nie przyniosły efektu terapeutycznego), w dalszym ciągu są najskuteczniejszymi lekami w leczeniu niektórych postaci depresji, które uważane są za bardzo oporne na tradycyjne leczenie przeciwdepresyjne, w szczególności na depresję atypową, a także depresję współistniejącą z fobią społeczną, zespołem lęku napadowego.

Wzmocnienie

Jeżeli terapia skojarzona z lekami przeciwdepresyjnymi jest nieskuteczna, stosuje się wzmocnienie – dodanie innej substancji, która sama w sobie nie jest stosowana jako specyficzny lek w leczeniu depresji, ale może wzmocnić reakcję na przyjmowany lek przeciwdepresyjny. Istnieje wiele leków, które można stosować w celu wzmocnienia, ale większość z nich nie ma odpowiedniego poziomu dowodów na ich stosowanie. Najwyższy poziom dowodów dotyczy soli litu, lamotryginy, kwetiapiny, niektórych leków przeciwpadaczkowych, trójjodotyroniny, melatoniny, testosteronu, klonazepamu, skopolaminy i buspironu; są to leki wzmacniające pierwszego rzutu. Jednakże leki o niskim poziomie wiarygodności można również stosować w leczeniu depresji opornej na leczenie, jeśli leki wzmacniające pierwszego rzutu okażą się nieskuteczne. W szczególności benzodiazepiny, takie jak alprazolam, można stosować w celu wzmocnienia działania, co również zmniejsza skutki uboczne leków przeciwdepresyjnych. Niektórzy autorzy zalecają dodanie małych dawek hormonu tarczycy, tyroksyny lub trójjodotyroniny, w przypadku depresji opornej na leczenie.

Jak wynika z metaanalizy, w przypadku TRD dodanie litu lub atypowych leków przeciwpsychotycznych takich jak kwetiapina, olanzapina, arypiprazol do leczenia przeciwdepresyjnego prowadzi do poprawy stanu pacjenta w mniej więcej takim samym stopniu, natomiast leczenie litem jest tańsze. Olanzapina jest szczególnie skuteczna w połączeniu z fluoksetyną i jest produkowana w połączeniu pod nazwą Symbiax do leczenia epizodów depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i depresji opornej na leczenie. Według badania, w którym uczestniczyły 122 osoby, w leczeniu wspomagającym pacjentów z depresją psychotyczną, kwetiapina w skojarzeniu z wenlafaksyną powodowała znacznie lepszy wskaźnik odpowiedzi terapeutycznej (65,9%) niż wenlafaksyna stosowana w monoterapii, a wskaźnik remisji (42%) był wyższy w porównaniu z monoterapią imipraminą (21%) i wenlafaksyną (28%). Inne dane sugerują, że chociaż wpływ na depresję dodania leków przeciwpsychotycznych do głównego schematu leczenia jest istotny klinicznie, na ogół nie powoduje to remisji, a pacjenci przyjmujący leki przeciwpsychotyczne byli bardziej skłonni do wcześniejszego kończenia badania ze względu na działania niepożądane. Zasadniczo istnieją dowody na skuteczność atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu depresji opornej na leczenie, leki typowe są wymieniane znacznie rzadziej. Ponadto typowe leki przeciwpsychotyczne same w sobie mają działanie depresyjne, to znaczy mogą prowadzić do rozwoju depresji.

Psychostymulanty i opioidy

W leczeniu niektórych postaci depresji lekoopornej stosuje się także środki psychostymulujące, takie jak amfetamina, metamfetamina, metylofenidat, modafinil, mezokarb, jednak należy wziąć pod uwagę ich potencjał uzależniający i możliwość rozwoju uzależnienia od narkotyków. Wykazano jednak, że leki psychostymulujące mogą być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia depresji opornej na leczenie u pacjentów, którzy nie mają predyspozycji do zachowań uzależniających i nie mają współistniejącej patologii serca ograniczającej stosowanie psychostymulantów.

Również w leczeniu niektórych postaci opornej depresji stosuje się opioidy - buprenorfinę, tramadol, antagonistów NMDA - ketaminę, dekstrometorfan, memantynę, niektóre ośrodkowe leki antycholinergiczne - skopolaminę, biperiden itp.

Metody niefarmakologiczne

Terapię elektrowstrząsową można również stosować w leczeniu depresji opornej na leczenie. Obecnie intensywnie bada się nowe metody leczenia tych schorzeń, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. W leczeniu najbardziej opornych na leczenie postaci depresji można zastosować inwazyjne techniki psychochirurgiczne, np. elektryczną stymulację nerwu błędnego, głęboką stymulację mózgu, cingulotomię, amigdalotomię, przednią kapsulotomię.

Stymulacja nerwu błędnego została zatwierdzona przez amerykańską FDA jako leczenie wspomagające w długotrwałym leczeniu przewlekłej lub nawracającej depresji u pacjentów, którzy nie zareagowali na 4 lub więcej odpowiednio dobranych leków przeciwdepresyjnych. Dane dotyczące działania przeciwdepresyjnego tej metody są ograniczone.

W 2013 roku w czasopiśmie The Lancet opublikowano wyniki badania, z którego wynika, że ​​u pacjentów, u których leczenie lekami przeciwdepresyjnymi zakończyło się niepowodzeniem, terapia poznawczo-behawioralna stosowana jako uzupełnienie leczenia tymi lekami może zmniejszyć objawy depresji i przyczynić się do poprawy jakości życia pacjenta.

Istnieją dowody skuteczności aktywność fizyczna jako środek nasilający depresję oporną na leczenie.

Co znaczy odporny?

Odporny jest uparty, niekontrolowany, niewrażliwy, odporny, nieustępliwy.

Termin o takim znaczeniu jest szeroko stosowany w psychologii, medycynie, technologii i mowie potocznej.

Odporny oznacza:

ludzie, którymi trudno kierować (niekontrolować) i kontrolować swoje zachowanie;

stany patologiczne, które nie reagują na próby terapii;

choroby trudne lub niemożliwe do wyleczenia;

neurony, które nie reagują na stymulację;

powierzchnia trudna do uszkodzenia konwencjonalnymi środkami;

bakterie odporne na wiele antybiotyków i tak dalej.

Przeprowadził ankietę: „ Co jest odporne ? Otrzymałem odpowiedź: „Oporny jest ten, który przeciwstawia się wszystkiemu”. Tak, ty też możesz tak powiedzieć!

Co oznacza nieuleczalna postać padaczki?

Epilepsja oporna – jest to nieuleczalna postać padaczki lub oporna na terapię.

Remisję padaczki, czyli całkowite ustanie napadów, uzyskuje się zwykle natychmiast po rozpoczęciu przyjmowania pierwszego, prawidłowo dobranego leku przeciwpadaczkowego. W tym celu leki pierwszego wyboru należy stosować w monoterapii i stosować w średniej dawce terapeutycznej.

Ale w 30% przypadków padaczki nie można wyleczyć pomimo wysiłków lekarzy.

Środki przezwyciężające oporność na padaczkę:

Leczenie różnymi lekami przeciwpadaczkowymi w monoterapii.
Zastosowanie politerapii – różne kombinacje dwóch, trzech lub czterech leków.
Zastosowanie nowych AED.

Jeśli wszystkie te środki nie doprowadzą do opanowania napadów, to tak jest oporne przypadki padaczki czyli nieuleczalny.

Na oporna epilepsja lekarze są zmuszeni rozważyć możliwe opcje leki przeciwdrgawkowe, a to nie prowadzi do sukcesu.

W ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono nowe leki stosowane w leczeniu padaczki o niestosowanych wcześniej mechanizmach działania. Niektórym dali nadzieję oporni pacjenci z padaczką w celu ograniczenia, złagodzenia napadów lub remisji. Proces tworzenia i rejestracji nowych AEP nie kończy się. Być może w przyszłości będzie mniej opornych przypadków padaczki.

Przyczyny oporności na padaczkę

1. Istnieją dziedziczne mechanizmy determinujące negatywną odpowiedź na leczenie.

Na przykład początkowo ciężki, uwarunkowany dziedzicznie, odporna forma to zespół Lennoxa-Gastauta.

2. Niektóre ogniskowe postaci padaczki, których przyczyną są strukturalne uszkodzenia mózgu, również mogą słabo reagować na leczenie.

Przykładem są wady rozwojowe kory mózgowej. Z biegiem czasu, w wyniku tych nieprawidłowości rozwojowych (takich jak ogniskowa dysplazja korowa, heterotopia), może rozwinąć się objawowa padaczka ogniskowa, która nie reaguje na leczenie.

W jakich przypadkach opór jest możliwy?:

jeśli leczenie przeciwpadaczkowe jest nieskuteczne,

w obecności zlokalizowanego ogniska aktywności padaczkowej,

z udoskonaloną diagnozą ustaloną na podstawie MRI mózgu.

Chirurgiczne leczenie padaczki możliwe jest jedynie u niewielkiej części populacji. oporni pacjenci z padaczką, przy starannej selekcji przedoperacyjnej, specjalistycznym przeszkoleniu, a także wyposażeniu technicznym i przygotowaniu personelu specjalistycznych ośrodków neurochirurgii medycznej. W ostatnich dziesięcioleciach tego typu operacje stały się dostępne dla szerszego grona osób dzięki wsparciu rządowemu.

Skuteczna metoda na wszelki wypadek farmakoooporność padaczka jest specjalistyczną dietą ketogenną. jest już dostępny dla pacjentów w Nowosybirsku.

Kryteria padaczki nieuleczalnej:

Epilepsja oporna - padaczka, w której zastosowanie dwóch podstawowych leków przeciwpadaczkowych w połączeniu z jednym z nowych leków w odpowiedniej dawce nie zapewnia pełnej kontroli napadów.

Napady padaczkowe w opornych na leczenie postaciach padaczki można czasami złagodzić poprzez zwiększenie liczby leków lub zwiększenie ich dawek powyżej zalecanej. Prowadzi to jednak do zwiększenia niepożądanych skutków ubocznych i obniżenia jakości życia pacjentów. Konieczne jest osiągnięcie optymalnej równowagi pomiędzy efektem terapii a tolerancją leków. Żeby to tak nie wyglądało , że jedno traktujecie, a okaleczacie drugie . Czasami nie trzeba dążyć do całkowitego zaprzestania ataków, a jedynie do ich ograniczenia i złagodzenia.

Opór może być absolutne i względne.

Rodzaje oporności na padaczkę:

Odporność Denova – w którym od początku choroby remisja nigdy nie zostanie osiągnięta.

Postępowy opór – następuje uchylanie się od terapii, a uzyskana remisja zostaje przerwana, ataki stają się wówczas niekontrolowane.

Opór falowy – zmiana remisji na okres dłuższy niż 1 rok z okresami wznowienia ataków.

Pokonywanie oporu- początkowo oporna padaczka, później osiągana jest remisja.

Wcześniejsze przepisanie wysoce skutecznych AED zwiększa prawdopodobieństwo remisji i zachowania inteligencji.
Leczenie należy rozpocząć od nowych leków przeciwpadaczkowych. Każdy kolejny wypróbowany lek zmniejsza możliwość remisji.
Zastosowanie skutecznych kombinacji nowych LPP: okskarbazepiny, lewetiracetamu, topiramatu, lakozamidu i innych.
Osiągnięcie maksymalnego compliance, w tym prowadzenie pracy edukacyjnej z pacjentami, ich bliskimi, a także wśród specjalistów, od których zależy stworzenie optymalnych warunków leczenia.

Więc, odporny oznacza odporny, nieustępliwy. Padaczka oporna – ta nieuleczalna postać padaczki lub oporna na leczenie. W artykule zbadano kryteria, rodzaje, metody możliwego pokonywania oporu i podano przykłady.

Depresja oporna, którą należy leczyć wyłącznie pod okiem specjalisty, jest chorobą dość poważną. Depresja oporna (niepoddająca się leczeniu) jest jednym z rodzajów depresji.

Jej istota polega na tym, że depresja taka nie ustępuje po zastosowaniu standardowej metody leczenia, lecz po pewnym czasie powraca. Ten typ depresji występuje u osób, które doświadczyły tej choroby więcej niż raz w życiu lub u osób z.

Czynniki towarzyszące związane z depresją oporną na leczenie

Choroba często pojawia się w młodym wieku. Pacjenci słabo reagują na leczenie przeciwdepresyjne, a depresja często powraca przez całe życie.

Nadmierne używanie narkotyków i alkoholu przyczynia się do złych wyników leczenia. Istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Wśród takich pacjentów najczęstsze są przypadki samobójstwa lub próby samobójczej.

Występują zaburzenia odżywiania, u pacjentów rozwija się bulimia i anoreksja. Wskaźnikiem są zaburzenia paniki, które nie reagują dobrze na standardowe metody leczenia choroby.

Złe wyniki leczenia występują w przypadku chorób somatycznych w połączeniu z oporną depresją, a czasami są przyczyną depresji.

Wróć do treści

Formy oporu

Absolutny (pierwotny) jest spowodowany chorobą kliniczną i objawia się we wszystkich lekach.

Wtórną formą oporności jest negatywna reakcja na niektóre leki przyjmowane wcześniej przez pacjenta. Przejawia się w postaci uzależnienia od leków, przy jednoczesnym obniżeniu skuteczności leczenia.

Forma negatywna jest bardzo rzadka i wyraża się w nietolerancji przepisanych leków.

Pseudooporność to reakcja pacjenta na nieprawidłowo przepisane leczenie.

Wróć do treści

Objawy oporu

Pacjenci doświadczają trwałej (przewlekłej) depresji lub patologii psychicznych. Osoba chora staje się wycofana i mniej komunikuje się z bliskimi. Osoba cierpiąca na depresję jest ciągle samotna i unika dużych, hałaśliwych firm. Istnieje uczucie melancholii, niska samoocena, osoba jest stale niezadowolona z siebie i pojawia się uczucie niepokoju. Wśród tych wszystkich czynników często występuje uzależnienie od narkotyków i alkoholu.

Oprócz zaburzeń emocjonalnych towarzyszą im choroby i objawy fizjologiczne. W życiu seksualnym pojawiają się zaburzenia. Apetyt pacjenta maleje lub odwrotnie, pacjent „zjada” wszystkie doświadczenia, to znaczy cierpi na przejadanie się. Rano zaraz po przebudzeniu czujesz się zmęczony. Pojawiają się problemy ze snem, wstawaniem w nocy bez powodu, ciągła bezsenność. Codzienny rytm zostaje zakłócony, pacjent budzi się w środku nocy, a w ciągu dnia chce spać. W miarę jak choroba staje się bardziej powikłana, pojawiają się próby samobójcze.

Wróć do treści

Przyczyny choroby

Powody oporu są różne:

• diagnoza jest błędna. W tym przypadku lekarz prowadzący nie wziął pod uwagę wszystkich objawów choroby, a przepisane leczenie nie jest odpowiednie. Niewłaściwie przepisane leczenie nie przyniesie pozytywnego wyniku;
• ciężkość choroby. Kiedy pacjent często cierpi na depresję i znajduje się w przewlekłej fazie choroby, rozwija się u niego tzw. „depresyjny tryb życia”. W tym przypadku ciało słabnie, a poziom energii spada;
• schemat leczenia. Pacjent nie uzyskuje pożądanego rezultatu leczenia z powodu oporności na niektóre leki;
• czynniki zewnętrzne. Rozwój i powstawanie depresji opornej na leczenie ułatwia otaczające środowisko społeczne, które nie zawsze jest sprzyjające;
• skuteczność leczenia zmniejsza się w przypadku przyjmowania innych leków. Jeśli nie będzie przestrzegany przepisany schemat leczenia, wynik całego leczenia również ulegnie pogorszeniu;
• odporność powstaje na poziomie genetycznym. Organizm wykazuje tolerancję na leki stosowane w stanie depresji;
• choroba równoległa. Depresja występuje jednocześnie z innymi chorobami, co prowadzi do osłabienia organizmu i nieskuteczności jego leczenia.

Wróć do treści

Leczenie depresji

Obszary psychoterapii:

• psychoterapeutyczny;
• kuchenka mikrofalowa;
• post i dieta;
• leczniczy;
• Terapia rentgenowska;
• elektrowstrząsowe;
• biologiczny.

Jeżeli któraś z metod nie pomaga, łączy się je, co daje dobre efekty w leczeniu nawet w trudnych przypadkach.

Najpopularniejszą metodą leczenia są leki. Po postawieniu diagnozy lekarz określa skuteczność przepisanego leku, często leków przeciwdepresyjnych. Przyjmowanie ich powinno dać dobre rezultaty.

W leczeniu depresji opornej na leczenie stosuje się różne metody psychoterapii. Dość często, aby uporać się z problemem, stosuje się krótkotrwałą, zorientowaną na wynik terapię.

Jeśli leczenie psychoterapią nie daje pozytywnego rezultatu, spróbuj innego kursu. Może to być terapia rodzinna lub grupowa. Spróbuj udać się do innego terapeuty.

Jeśli psychoterapia i leki nie działają, można zastosować alternatywne metody leczenia, takie jak neuroterapie.

Metody neuroterapeutyczne:

Głęboka stymulacja mózgu (DBS). Terapia ta polega na wysyłaniu sygnałów elektrycznych o wysokiej częstotliwości do tkanki mózgowej za pośrednictwem przewodów podłączonych do prądu płynącego przez czaszkę.

Stymulacja nerwu błędnego. Elektryczna stymulacja mózgu odbywa się za pomocą elektrody owiniętej wokół nerwu błędnego w szyi.

Terapia elektrowstrząsowa (ECT). Ataki i drgawki powstają na skutek podrażnienia ludzkiego mózgu prądem elektrycznym. Terapia ta skutecznie łagodzi objawy depresji, jednak wiele osób kwestionuje jej bezpieczeństwo.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna mózgu. W pobliżu głowy pacjenta znajduje się cewka elektromagnetyczna.

UDC 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbaczow, N. N. Petrova

DEPRESJE Oporne na Terapeutykę:

NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO DIAGNOZY I LECZENIA

Uniwersytet Państwowy w Petersburgu, Wydział Lekarski

Problem depresji opornej na leczenie (TRD) pozostaje aktualny od czasu wynalezienia pierwszego leku przeciwdepresyjnego do dnia dzisiejszego na wszystkich poziomach opieki. opiekę psychiatryczną. Depresja oporna występuje w praktyce lekarskiej częściej niż wskazują badania kliniczne, według których granica skuteczności monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi jest ograniczona i nie przekracza 70%. 20-30% pacjentów z dużą depresją nie reaguje na leczenie pojedynczym lekiem przeciwdepresyjnym przepisanym w odpowiedniej dawce przez okres wystarczający do uzyskania efektu terapeutycznego. Około połowa tych pacjentów może pozytywnie zareagować na inny lek przeciwdepresyjny. Według innych danych jedynie 40–50% pacjentów z depresją przyjmujących leki przeciwdepresyjne kontynuuje tę terapię i wykazuje na nią nadwrażliwość po 4–6 tygodniach leczenia. Ponadto niektóre badania podają, że aż u 60% pacjentów w trakcie terapii lekami przeciwdepresyjnymi nie następuje całkowita redukcja objawów depresyjnych, a u 20% pacjentów objawy depresyjne utrzymują się po 2 latach leczenia. 30-60% pacjentów z patologią związaną z zaburzeniami ze spektrum depresji jest opornych na terapię tymoanaleptyką.

Różnice w ocenie rejestracji oporności terapeutycznej wynikają najprawdopodobniej z braku jednolitego podejścia do diagnozowania tego schorzenia.

Definicja depresji opornej na leczenie. Definicja oporności na leczenie zmieniała się wraz z rozwojem metod leczenia stanów depresyjnych. Dopiero w latach 1973–1983 zaproponowano 15 różnych definicji TRD, co najprawdopodobniej wynikało z odmiennego podejścia metodologicznego do tego zjawiska klinicznego. Tak więc w latach 70. Depresję oporną na leczenie zdefiniowano jako stany depresyjne, których czasu trwania nie można skrócić żadnymi znanymi metodami, lub jako stany depresyjne, których nieokreślony czas trwania nie daje efektu nawet przy „wystarczająco aktywnej terapii”. Głównymi etapami rozwoju idei dotyczących oporności terapeutycznej były: identyfikacja oporności pierwotnej (genetycznej) i wtórnej (powstającej pod wpływem różnych czynników); oddzielenie depresji opornej na leczenie i depresji przewlekłej; identyfikacja oporu bezwzględnego i względnego; definicja pseudooporności jako odpowiedzi na niewystarczająco intensywne leczenie lub nieodpowiednie leczenie; podkreślanie negatywnego oporu - niemożności przepisania odpowiednich dawek leków ze względu na skutki uboczne.

© G. E. Mazo, S. E. Gorbaczow, N. N. Petrova, 2008

Przedstawiona na schemacie nowoczesna taksonomia oporności terapeutycznej pozwala podzielić brak efektu klinicznego psychofarmakoterapii na oporność pierwotną (prawdziwą), oporność wtórną, pseudooporność i oporność ujemną.

Oporność pierwotna wiąże się przede wszystkim z przewidywaną słabą wyleczalnością schorzenia lub niekorzystnym przebiegiem choroby. Do tej kategorii zalicza się również brak efektu spowodowanego innymi czynnikami biologicznymi, w tym uwarunkowanymi genetycznie, gdy pacjenci nie reagują na określone grupy leków psychotropowych ze względu na zmniejszoną wrażliwość niektórych neuroreceptorów.

Oporność wtórna nie jest opornością samą w sobie, ale brakiem efektu zastosowanego leczenia, który rozwija się wraz ze wzrostem czasu jego trwania i wiąże się ze zjawiskiem adaptacji do psychofarmakoterapii, zwłaszcza przy jej rutynowym stosowaniu.

Pseudooporność, która obejmuje większość przypadków oporności, wiąże się z nieadekwatnością terapii. Według S.N. Mosołowa odsetek pacjentów, u których niepowodzenie leczenia jest określane przez pseudooporność, sięga 50–60%. W takich przypadkach brak efektu można wytłumaczyć nie tylko niedokładnością w wyborze leku, niewystarczającą dawką lub nieprzestrzeganiem czasu trwania terapii, ale także innymi czynnikami (somatogennymi, farmakokinetycznymi itp.). W takich przypadkach, np. przy chorobie żołądka, gdy proces wchłaniania leku zostaje zakłócony, aby uzyskać pozytywną odpowiedź na leczenie, wystarczy prosta zmiana z doustnej na pozajelitową drogę podawania.

W przypadku negatywnej oporności lub nietolerancji terapii mówimy o zwiększonej wrażliwości na rozwój skutków ubocznych (pozapiramidalne, somatyczne, neurointoksykacja), których nasilenie przekracza główny psychotropowy

działanie leku. Konsekwencją jest niemożność zastosowania odpowiednich dawek i w konsekwencji brak możliwości osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego.

Wszystkie formy oporu oddziałują na siebie. Zatem w sytuacji, gdy u pacjentów z pierwotną, czyli prawdziwą opornością udało się jeszcze uzyskać pewien pozytywny efekt, wyniki leczenia mogą być niezadowalające ze względu na dodanie do leku zjawisk adaptacyjnych lub nietolerancji na skutek rozwoju objawów alergizacji organizmu.

Ewolucja klinicznego rozumienia depresji opornej na leczenie umożliwiła identyfikację głównych kluczowych pojęć, które należy wziąć pod uwagę podczas rejestrowania stanów depresyjnych opornych na leczenie. Przede wszystkim jest to odpowiednia recepta na leki przeciwdepresyjne, która powinna opierać się na różnicach farmakologicznych współczesnych leków tymoanaleptycznych. Ponadto należy dokładnie przeanalizować przydatność przebiegu terapeutycznego i ocenić skuteczność terapii przeciwdepresyjnej. Według współczesnych koncepcji depresję uznaje się za oporną, jeżeli podczas dwóch kolejnych cykli (po 3-4 tygodnie każdy) odpowiedniej monoterapii farmakologicznie różnymi lekami nie występuje lub jest niewystarczający efekt kliniczny (redukcja objawów w skali Hamiltona lub Montgomery'ego jest mniejsza niż 50%). Ocena skuteczności terapii przeciwdepresyjnej wymaga spełnienia następujących kryteriów: zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych w skali Montgomery'ego o 50% odpowiada efektowi dostatecznemu, o 21-40% - umiarkowanemu, a niecałe 21% - nieistotnemu efekt. Za odpowiednią dawkę leku przeciwdepresyjnego uważa się dawkę odpowiadającą 200 mg imipraminy lub 200-300 mg amitryptyliny.

Współczesne klasyfikacje umożliwiają także identyfikację etapów oporności terapeutycznej w zależności od tego, które interwencje terapeutyczne okazały się nieskuteczne. Podejście to zostało po raz pierwszy zaproponowane przez Ruscha (1997), który rozwinął swoją klasyfikację TRD według etapów.

Identyfikacja etapów oporności terapeutycznej ma znaczenie nie tylko teoretyczne, ale także praktyczne, gdyż pozwala w przypadku nieskuteczności niektórych metod terapii naprowadzić lekarzy na dalsze postępowanie terapeutyczne. W literaturze naukowej można jednak spotkać się z krytyką takiego podejścia do rozważania oporności terapeutycznej. Wynika to przede wszystkim z braku instrukcji dotyczących wymaganych dawek i czasu trwania terapii na każdym etapie oporności. Dodatkowo podejście to deklaruje wyższy poziom oporności w przypadku zastąpienia leku przeciwdepresyjnego lekiem przeciwdepresyjnym z innej klasy niż w przypadku zastąpienia go lekiem przeciwdepresyjnym z tej samej klasy. Autor podnosi, że taka ocena jest wątpliwa i odwołuje się do reprezentatywnych badań Thase i wsp. (2001), wykazując brak różnic w skuteczności przeciwopornej tych podejść. Ponadto tradycyjna ocena inhibitorów MAO jako leków o większej zawartości

Etap 1 Niepowodzenie co najmniej jednego odpowiedniego leczenia lekiem przeciwdepresyjnym z jednej głównej grupy

Etap 2 Etap 1 plus niepowodzenie odpowiedniego leczenia lekiem przeciwdepresyjnym innej grupy

Etap 3 Etap 2 plus niepowodzenie leczenia dodatkiem litu

Etap 4 Etap 3 plus niepowodzenie leczenia inhibitorem monoaminooksydazy

Etap 5 Etap 4 plus niepowodzenie terapii elektrowstrząsowej

wyraźny efekt przeciwoporny, którego nie potwierdzają ani wyniki metaanalizy, ani kontrolowanego, randomizowanego badania. Poziomowe podejście do oceny oporności terapeutycznej nie pozwala zatem odpowiedzieć na pytanie, który pacjent jest bardziej oporny.

Krytycznie oceniając wyrównane podejście do oceny oporności, M. Fava w 2003 roku wraz z grupą naukowców z Massachusetts General Hospital (MGH) zaproponował inne podejście do klasyfikacji TRD, które opiera się na przypisaniu każdemu pacjentowi wyniku bez odpowiedzi za odpowiedni przebieg każdy lek przeciwdepresyjny otrzymuje 1 punkt, optymalizacja terapii (zwiększanie dawki, wydłużanie czasu trwania kursu, stosowanie strategii leczenia skojarzonego) zwiększa całkowitą liczbę punktów o 5 punktów, a zastosowanie terapii elektrowstrząsowej (ECT) zwiększa łączny wynik o 3 punkty. Takie podejście pozwala ocenić wszystkie odpowiednie środki przeciwodporne, minimalizując jednocześnie te, które nie zawsze są uzasadnione z punktu widzenia Medycyna oparta na dowodach pomysły na temat różnej aktywności przeciwopornej niektórych leków przeciwdepresyjnych.

Wskazane jest rozróżnienie pomiędzy opornością terapeutyczną a długotrwałym przebiegiem choroby. Zatem opór odnosi się do reaktywności organizmu. Jest to podstawowa cecha biologiczna żywego organizmu, rozumiana jako ogół wszystkich możliwych sposobów reagowania na zmiany warunków środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego właściwych dla organizmu. Odporność jest szczególnym przypadkiem reaktywności organizmu i rozumiana jest jako stopień odporności organizmu na określony czynnik patogenny (oportunistyczny). Odzwierciedla indywidualny wybór tej lub innej ścieżki reakcji adaptacyjnych, specyficznej reakcji ochronno-adaptacyjnej organizmu, natomiast przedłużający się przebieg odzwierciedla rodzaj przebiegu samego procesu chorobowego.

Predyktory depresji opornej na leczenie. Wielokrotnie podejmowano próby zidentyfikowania czynników predykcyjnych oporności terapeutycznej. Zatem według różnych autorów niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi są: depresja melancholijna, depresja psychotyczna, współistniejące zaburzenia psychiczne w strukturze depresji, współistniejące choroby somatyczne, nietypowa struktura depresji. Większość badań mających na celu identyfikację czynników predykcyjnych oporności na leczenie opiera się na ocenie odpowiedzi na pierwszy przepisany lek przeciwdepresyjny, a jedynie niewielka liczba badań podejmuje próbę identyfikacji czynników predykcyjnych oporności na dalsze leczenie u pacjentów już ocenionych jako oporni na poprzednie cykle terapii. Jednocześnie zrozumiały jest sceptycyzm w stosunku do identyfikacji czynników predykcyjnych oporności terapeutycznej w depresji, ponieważ stan depresyjny o dowolnej strukturze może być terapeutycznie oporny.

Strategie terapeutyczne w przypadku oporności terapeutycznej. Podczas badania problemu oporności zaproponowano wiele różnych strategii pojawiania się oporności terapeutycznej, co najprawdopodobniej wynika z patogenetycznej heterogeniczności depresji opornej na leczenie. Doniesienia o skuteczności większości metod opierają się na wynikach badań na małych próbach lub na opisach indywidualnych przypadki kliniczne i nie są potwierdzone ze współczesnego punktu widzenia medycyny opartej na faktach.

Do głównych strategii przełamywania oporności terapeutycznej środkami farmakologicznymi zalicza się: zastąpienie nieskutecznego leku przeciwdepresyjnego innym lekiem przeciwdepresyjnym, terapia skojarzona, czyli jednoczesne stosowanie dwóch leków przeciwdepresyjnych oraz strategie augmentacji, tj.

do leczenia przeciwdepresyjnego dodatkowym lekiem nienależącym do grupy leków przeciwdepresyjnych. Należy zauważyć, że w rosyjskojęzycznej literaturze naukowej termin „wzmacnianie” nie jest powszechny i ​​używane są głównie pojęcia „wzmacniania działania leków przeciwdepresyjnych” lub „taktyka warstwowa”.

Zastąpienie leku przeciwdepresyjnego. Strategia zastąpienia nieskutecznego leku przeciwdepresyjnego innym jest najczęściej stosowaną strategią zarówno w klinice, jak i w warunkach ambulatoryjnych. Podstawowe pytanie: na jaki lek przeciwdepresyjny należy przestawić pacjenta, jeśli leczenie jest nieskuteczne – tę samą czy inną klasę? Większość zaleceń sugeruje konieczność przepisywania leków przeciwdepresyjnych innej klasy, na przykład zastąpienia TCA lekami z grupy SSRI. Zastąpienie leku przeciwdepresyjnego z jednej klasy lekiem przeciwdepresyjnym z innej grupy może przynieść korzyść prawie 50% pacjentów opornych na pierwszy lek.

Istnieją jednak dowody na to, że zastąpienie go lekiem przeciwdepresyjnym z tej samej klasy może być również skuteczne, co zostało potwierdzone w przypadku selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Sukces takiego zastąpienia tłumaczy się faktem, że oprócz głównego działania nowoczesne SSRI mają całą gamę różnych efektów farmakologicznych, charakterystycznych dla poszczególnych przedstawicieli. Ponadto takie podejście jest wskazane przede wszystkim w przypadku rejestracji ujemnej oporności (niemożności przepisania odpowiednich dawek terapeutycznych ze względu na nietolerancję), gdyż dodatkowe efekty farmakologiczne determinują przede wszystkim spektrum skutków ubocznych.

Najbardziej udowodniona skuteczność substytucji lekami powodującymi silniejsze wzmocnienie zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny, takimi jak amitryptylina, klomipramina, wenlafaksyna.

Zaletą taktyki zastąpienia leków przeciwdepresyjnych jest fakt, że stosowanie jednego leku eliminuje ryzyko interakcji leków i związanych z nimi skutków ubocznych.

Terapia skojarzona. Terapia skojarzona oznacza łączne stosowanie dwóch leków przeciwdepresyjnych. Strategia ta jest powszechną praktyką kliniczną. Około 25% pacjentów z depresją wypisywanych ze szpitala otrzymuje więcej niż jeden lek przeciwdepresyjny.

Farmakologicznym uzasadnieniem leczenia skojarzonego jest to, że zastosowanie dwóch leków powoduje szerszy zakres aktywności szlaku monoaminowego niż każdy lek osobno. Dlatego najczęstszym podejściem terapeutycznym jest łączenie leków przeciwdepresyjnych o działaniu głównie serotoninergicznym i noradrenergicznym.

Należy pamiętać, że w przypadku przepisywania dwóch leków przeciwdepresyjnych ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zwykle wzrasta, a także możliwe są niepożądane interakcje leków - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny fluoksetyna, fluwoksamina i paroksetyna mogą zwiększać stężenie innych leków psychotropowych poprzez hamowanie układu wątrobowego cytochromu P450 , dlatego ich stosowanie w połączeniu z kardiotoksycznymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi wymaga szczególnej ostrożności. Z tych powodów drugi lek przeciwdepresyjny należy dodawać ostrożnie, w małej dawce i stopniowo zwiększać w zależności od tolerancji.

Osobno należy zwrócić uwagę na możliwość stosowania inhibitorów MAO w terapii skojarzonej. Połączenie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i inhibitorów MAO stosowane jest od lat 60. XX wieku, kiedy to William Sargent przekonująco wykazał skuteczność tej metody, co zostało później potwierdzone przez innych badaczy. Najlepsza rzecz

leczenie rozpocząć od jednoczesnego podania inhibitora MAO i trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego w małej dawce lub ostrożnie dodać pierwszy lek do już osiągniętej odpowiedniej dawki drugiego. Jednak w praktyce klinicznej takie połączenie jest przepisywane bardzo rzadko ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Strategie wzmacniania. Zwiększanie dawki oznacza dodanie innej substancji, która sama w sobie nie jest stosowana jako specyficzny lek w leczeniu depresji, ale może poprawić reakcję na przyjmowany lek przeciwdepresyjny. Jako środki wzmacniające zaproponowano wiele leków z różnych klas, ale tylko kilka zyskało akceptację w praktyce klinicznej.

Wzmocnienie litem. Zastosowanie litu w leczeniu depresji jednobiegunowej po raz pierwszy opisał de Montigny w 1981 roku. Obecnie augmentacja litem jest najczęściej stosowaną metodą i ma najszersze zastosowanie. podstawa naukowa. Działanie litu w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi zostało szczegółowo zbadane w doświadczeniach na zwierzętach i badaniach klinicznych. Ustalono, że dodatek litu znacząco zwiększa neurotransmisję serotoninergiczną. Ponadto wykazano istotny wpływ litu na układ podwzgórze-przysadka-nadnercza, polegający na wzroście produkcji kortyzolu i ACTH. Ostatnio intensywnie badano subtelne mechanizmy takich efektów. Uważa się, że lit wpływa na neurotransmisję na różnych poziomach, szczególnie na poziomie receptora, układu drugiego przekaźnika, układu kinazy białkowej C i bezpośrednio na ekspresję genów. Jednym z najnowszych odkryć jest wyraźny wzrost poziomu białka neuroprotekcyjnego pod wpływem litu, które warunkuje ochronę neuronów przed bodźcami proapoptotycznymi.

Skuteczność augmentacji litem wykazano w przypadku szerokiej gamy leków przeciwdepresyjnych, w tym TCA i SSRI.

Autorzy niekontrolowanych badań podali, że u dość dużej liczby osób (60-70%) po suplementacji litu wystąpiły szybkie efekty przeciwdepresyjne (w ciągu 48 godzin). Dane z podwójnie ślepych badań kontrolowanych placebo potwierdzają skuteczność litu, jednak u około 40–50% pacjentów z depresją początek jego działania jest bardziej stopniowy, w ciągu 2–3 tygodni.

Stężenie litu w osoczu krwi wymagane do uzyskania efektu przeciwdepresyjnego u pacjentów opornych na leczenie nie zostało dokładnie określone, ale z reguły za odpowiednie uznaje się stężenia 0,5–0,8 mmol/l. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie litem najlepiej rozpoczynać od małej dawki, np. 200–400 mg na dobę, zwłaszcza jeśli pacjenci przyjmują serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i inhibitory MAO.

Główne problemy związane z augmentacją litu wiążą się z jego skutkami ubocznymi, które mogą ograniczać zastosowanie tej metody terapii przeciwopornej.

Augmentacja hormonami tarczycy. Drugą główną metodą augmentacji jest dodanie do leku przeciwdepresyjnego jednego z hormonów tarczycy – T3 lub T4.

Potencjalny mechanizm działania hormonów tarczycy w leczeniu depresji opornej na leczenie pozostaje nie do końca poznany. Istnieją dowody, potwierdzone doświadczeniami na zwierzętach, że stosowanie hormonów tarczycy przyczynia się do zmniejszenia aktywności autoinhibicyjnych receptorów 5-HT1A, a co za tym idzie, zwiększa uwalnianie serotoniny w strukturach korowych. Ponadto hormony tarczycy wydają się odgrywać ważną rolę w regulacji ośrodkowego układu noradrenergicznego, a ich wpływ na ten układ może również nasilać

efekt przyspieszenia odpowiedzi na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi. Sugeruje się także, że trójjodotyronina może działać jako koprzekaźnik noradrenaliny w strukturach adrenergicznych układu nerwowego.

Pierwsze badanie dotyczące skuteczności trójjodotyroniny zostało opublikowane przez Prange'a już w 1969 roku. Od tego czasu pojawiło się wiele doniesień o skuteczności trójjodotyroniny dodanej do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Istnieją dane z 13 badań prospektywnych (9 otwartych i 4 kontrolowane z podwójnie ślepą próbą) potwierdzających skuteczność trójjodotyroniny (T3) w dawkach 25-35,5 mcg/dobę. Nie ma przekonujących danych na temat skuteczności T3 w połączeniu z nowymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Wyniki T4 są mniej jasne. W większości doniesień odnotowano, że przy stosowaniu T4 w dawce 100 mcg/dzień, czyli w dawce odpowiadającej 25-35 mcg/dzień T3, nie uzyskano istotnego efektu. Opisano także stosowanie wyższych dawek T4: np. według Bauera (1998) zastosowanie dużych dawek T4 (średnia dawka T4 wynosiła 482 µg/dzień) dawało istotny efekt terapeutyczny w porównaniu z placebo, jednak podejście budzi obawy dotyczące bezpieczeństwa. Ogólnie rzecz biorąc, zastosowanie T4 było badane znacznie rzadziej i wydaje się mniej obiecujące niż zastosowanie T3.

Analizując publikacje na temat augmentacji hormonów tarczycy, kwestią dyskusyjną pozostaje, czy pozytywny efekt tej augmentacji wiąże się właśnie z nasileniem działania leków przeciwdepresyjnych, czy też z kompensacją utajonej niedoczynności tarczycy. Ponadto w literaturze nie poświęcono wystarczającej uwagi temu, jak długo pacjenci muszą przyjmować leki przeciwdepresyjne i hormony tarczycy.

Augmentacja lekami przeciwpsychotycznymi Stosowanie typowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu depresji jest obecnie w dużej mierze ograniczone do przypadków z ciężkimi objawami psychotycznymi, chociaż istnieją dowody, że dodanie leku przeciwpsychotycznego do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych może znacząco nasilić ich działanie.

Pomysł wykorzystania atypowych leków przeciwpsychotycznych w celu przełamania oporności jest znacznie bardziej optymistyczny. Obecnie główny nacisk położony jest na skojarzone stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych i selektywnych leków przeciwdepresyjnych serotoninergicznych.

Farmakologiczne mechanizmy działania atypowych leków przeciwpsychotycznych u pacjentów opornych na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny wymagają dalszych badań. Przypuszcza się, że skuteczność atypowych leków przeciwpsychotycznych w połączeniu z SSRI może wynikać z przeciwstawnego wpływu farmakologicznego leków z tych klas na aktywność noradrenergiczną. Główną rolę przypisuje się wpływowi atypowych leków przeciwpsychotycznych na receptory 5-HT2A/2C. Wykazano, że SSRI mogą znacząco zwiększać transmisję serotoninergiczną w locus ceruleus, tłumiąc w ten sposób aktywność noradrenergiczną w tym obszarze. Z kolei leki przeciwpsychotyczne, działając na receptory 5-HT2A/2C, stymulują uwalnianie noradrenaliny, eliminując w ten sposób niedobór noradrenaliny, który wiąże się z rozwojem oporności. Podobny mechanizm działania potwierdzono w badaniach eksperymentalnych na szczurach z zastosowaniem escytalopramu i risperidonu.

Gdy w celu wzmocnienia działania SSRI stosuje się atypowe leki przeciwpsychotyczne, skuteczne mogą być dawki niższe niż zwykle przepisywane w leczeniu schizofrenii, ponieważ skuteczna blokada receptora 5-HT2A/2C występuje przy niższych dawkach niż blokada receptora dopaminy D2.

Obecnie uzyskano przekonujące dane dotyczące skojarzenia olanzapiny i fluoksetyny oraz skojarzenia rysperydonu z wieloma lekami z grupy SSRI.

Do leków obiecujących pod względem skuteczności w leczeniu depresji opornej na leczenie należą kwetiapina, zyprazydon i arypiprazol, które spośród atypowych leków przeciwpsychotycznych mają największe działanie serotoninergiczne i noradrenergiczne. Obecnie prowadzone są badania kliniczne nad skutecznością tych leków w leczeniu depresji opornej na leczenie.

Chociaż zastosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych w celu wzmocnienia jest obiecujące, badań wymagają zagadnienia związane ze specyficznym wpływem tych leków na zaburzenia metaboliczne (hiperprolaktynemia, zaburzenia seksualne, zespół metaboliczny).

Inne środki stosowane w celu augmentacji. Możliwe środki wzmacniające obejmują buspiron, pindolol, kwasy tłuszczowe omega-3, modafinil, środki psychostymulujące (metylofenidat), benzodiazepiny, pergolid, lamotryginę, S-adenozylometioninę (SAMe), cynk, melatoninę, inozytol i wiele innych.

Zatem pindolol, antagonista receptorów b-andrenergicznych, ma właściwości antagonisty receptorów 5-HT1A. Hipoteza jego działania jest taka, że ​​wzmaga działanie leków z grupy SSRI poprzez blokowanie hamującego działania autoreceptorów HT1A w jądrze szwu mózgu. Dawka pindololu (7,5 mg na dzień) powszechnie stosowana w badaniach uzupełniających jest prawdopodobnie zbyt niska, aby zapewnić skuteczną blokadę receptora HT1A (Rabiner i in., 2001). Obecnie nie ustalono, czy wyższe dawki mogą być bardziej skuteczne.

Nielekowe metody wzmacniania obejmują: EW (w 50-65% przypadków), plazmaferezę (w 65% przypadków), przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS), stymulację nerwu błędnego (VNS), częściową deprywację snu, hipobaryczne natlenienie , wewnątrznaczyniowe napromieniowanie laserowe krwi, akupunktura itp.

Najpopularniejszą metodę – EW – zaleca się stosować, gdy inne metody przełamywania oporu są nieskuteczne lub w przypadku ciężkich stanów depresyjnych, na poziomie psychotycznym, ze skłonnościami samobójczymi. Informacje anamnestyczne na temat odporności na terapia lekowa może służyć jako czynnik predykcyjny słabej odpowiedzi terapeutycznej na EW.

Odpowiednie leczenie farmakologiczne (przyjmowanie TCA w dawce co najmniej 200 mg na dobę przez co najmniej cztery tygodnie) przed EW (64%) było w 50% czynnikiem predykcyjnym odsetka odpowiedzi terapeutycznej na EW. Jeśli pacjenci nie otrzymali odpowiedniej terapii lekowej, wskaźnik odpowiedzi terapeutycznej na EW sięga 86%.

Ważne jest opracowanie odpowiedniej, ciągłej terapii farmakologicznej po EW, już od typowej praktyka kliniczna Kontynuowanie tej samej terapii lekowej, jaką stosowano u pacjenta przed EW, zwykle okazuje się nieskuteczne.

Dyskusja. Obecnie nie ma standardowego algorytmu rozpoznawania depresji opornej. Główną trudnością w kompilowaniu takich algorytmów jest brak wiarygodnych danych na temat porównawczej skuteczności tej czy innej metody. Ponadto należy jeszcze raz podkreślić złożoność zadania, ponieważ depresja oporna na leczenie to grupa niejednorodna, zjednoczona jedynie na podstawie odpowiedzi na terapię i obejmująca warunki heterogeniczne klinicznie i patogenetycznie.

Zaproponowane algorytmy (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) generalnie zalecają sekwencyjne stosowanie różnych strategii w celu zwiększenia efektywności terapii przeciwdepresyjnej, począwszy od optymalizacji dotychczasowego leczenia po wykorzystanie najpotężniejszych metod ogólnego oddziaływania biologicznego. Interesujące są algorytmy oferujące zróżnicowane podejście do leczenia w zależności od charakteru odpowiedzi na lek przeciwdepresyjny. W przypadku całkowitej nieskuteczności preferuje się zastąpienie leku przeciwdepresyjnego, w przypadku częściowej odpowiedzi na terapię bardziej wskazane jest zastosowanie kombinacji leków przeciwdepresyjnych lub jednej z metod wspomagania. Większość autorów uważa zastosowanie litu za pierwszy krok w procesie augmentacji.

Konieczne są dalsze badania nad skutecznością leczenia DDD, takie jak trwające badania Sequential Treatment Trials for Depression (STAR*D; Rush i in., 2004), finansowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (USA). Efektem tych badań mogłoby być opracowanie bardziej zróżnicowanego algorytmu postępowania w leczeniu depresji terapeutycznej, uwzględniającego zarówno charakterystykę reakcji na określone interwencje terapeutyczne, jak i psychopatologiczne cechy stanów depresyjnych.

Mazo G. E., Gorbaczow S. E., Petrova N. N. Nowoczesne strategie diagnostyki i leczenia braku reakcji na leki przeciwdepresyjne.

W artykule dokonano przeglądu możliwości leczenia (wzmocnienia itp.) u pacjentów z depresją z suboptymalną odpowiedzią kliniczną na lek przeciwdepresyjny. Około jedna trzecia pacjentów z depresją leczonych lekami przeciwdepresyjnymi wykazuje nieoptymalną lub opóźnioną odpowiedź kliniczną na te leki. W takich przypadkach alternatywne opcje obejmują zmianę na inny lek przeciwdepresyjny lub dodanie drugiego leku przeciwdepresyjnego. Strategie zwiększania dawki obejmują dodanie węglanu litu, atypowych leków przeciwpsychotycznych, środków psychostymulujących, hormonu tarczycy (trójjodotyroniny), pindololu lub buspironu. Kontrolowane badania kliniczne wykazały, że w około połowie wszystkich przypadków dużej depresji opornej na leki przeciwdepresyjne, skuteczna jest augmentacja litem lub hormonem tarczycy. W niektórych, choć nie we wszystkich badaniach, wykazano, że terapia pindololem przyspiesza odpowiedź kliniczną.

Słowa kluczowe: depresja, oliniczne strategie braku odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne.

Literatura

1. Cowen PJ. Farmakologiczne leczenie depresji opornej na leczenie // Postępy w leczeniu psychiatrycznym. 1998. Cz. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Kiedy na początku ci się nie uda, sekwencyjne strategie dla osób, które nie odpowiadają na leki przeciwdepresyjne // J. Clin. Psychiatria. 1997. Cz. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Definicja i epidemiologia depresji opornej na leczenie // Psychiatr. Clin. Nowego Amera. 1996. tom. 19. N 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. Psychozy afektywne. L., 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Problem chroniczności psychoz i przełamywania oporu terapeutycznego (z wykorzystaniem modelu stanów depresyjnych) // Farmakoterapeutyczne zasady rehabilitacji pacjentów chorych psychicznie. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Kliniczne zastosowanie współczesnych leków przeciwdepresyjnych. Petersburg, 1995.

7. To M.E. Terapeutyczna alternatywa dla trudnej do leczenia depresji: narracyjny przegląd stanu dowodów // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. Nowe leki, stare problemy. Wracając do... Farmakologiczne leczenie depresji opornej na leczenie // Postępy w leczeniu psychiatrycznym. 2005. Cz. jedenaście.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. i in. Terapia wzmacniająca litem w depresji opornej na leczenie: dowody kliniczne i mechanizmy neurobiologiczne // Can. J. Psychiatria. 2003. tom. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Wzmocnienie litu w depresji opornej na leczenie: Metaanaliza badań kontrolowanych placebo // J. Clin. Psychofarmakol. 1999. Cz. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. Porównanie trijodotyroniny i tyroksyny we wzmacnianiu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych // Psychiatry Res. 1990. tom. 32.

12. Joffe R.T. Stosowanie suplementów tarczycy w celu wzmocnienia działania leków przeciwdepresyjnych // J. Clin. Psychiatria. 1998. Cz. 59. Dodatek 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. i in. Wpływ ostrego i przewlekłego leczenia trójjodotyroniną na poziom serotoniny i podtypy receptorów serotoninergicznych w mózgu szczura // Life Sci. 1996. tom. 58. s. 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Dowody na to, że 3,3,5-trijodotyronina jest skoncentrowana i dostarczana z miejsca sinawego do celów noradrenergicznych poprzez postępowy transport aksonalny // Neuronauka. 1999. Cz. 93. s. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T Potencjalne mechanizmy działania atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu depresji i lęku opornego na leczenie // J. Clin. Psychiatria. 2005. Cz. 66. Dodatek 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Skuteczność olanzapiny, rysperydonu, kwetiapiny i zyprazydonu jako środków wzmacniających w leczeniu ciężkiej depresji opornej na leczenie // Tamże. 2004. Cz. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wiśniewski S.R. i in. Zwiększanie dawki leków po niepowodzeniu SSRI w leczeniu depresji // New Engl. J. Med. 2006. tom. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Depresja oporna na leczenie: nowe terapie na horyzoncie // Ann. Clin. Psychiatria. 2003. tom. 15. N 1.