La amputación es la operación de cortar un miembro a lo largo de su segmento. Cortar una extremidad al nivel de la articulación se llama exarticulación o articulación. Estas operaciones deben considerarse medios completos de atención quirúrgica para pacientes. Se llevan a cabo cuando otros métodos de tratamiento son ineficaces o imposibles.
Indicaciones de amputación
1. Lesiones traumáticas de las extremidades: aplastamiento de un segmento en una extensión considerable con tejido inviable, separación de un segmento de la extremidad, si su reimplantación es imposible o si está ausente, no afectará significativamente la función de la extremidad ( falanges distales de los dedos, dedo IV-V, etc.). Después de desprendimientos traumáticos, primaria Tratamiento quirúrgico heridas con formación de muñón.
2. Toxicosis traumática, que no es tratable y amenaza la vida del paciente.
3. Procesos postraumáticos purulentos-necróticos agudos (infección por anaerobios).
4. Procesos purulentos crónicos de las extremidades, que agotan a los pacientes y amenazan con amiloidosis. órganos internos(riñón) o degeneración cancerosa de fístulas (alrededor del 10% de los pacientes con osteomielitis crónica), úlceras tróficas.
5. Trombosis y embolismo, si no fue posible restablecer el flujo sanguíneo o si aparecieron signos de necrosis de demarcación de los tejidos de las extremidades.
6. Gangrena de segmentos de extremidades por insuficiencia vascular (endarteritis), congelación, quemaduras de IV grado (a veces con endarteritis, se realiza amputación hasta que se produce necrosis tisular por dolor isquémico intenso, que agota al paciente).
7. Tumores malignos de huesos y articulaciones.
8. Deformidades ortopédicas congénitas y adquiridas irreparables, si después de la amputación, prótesis racionales, la función del miembro será mucho mejor.
Si existe alguna duda sobre si realizar o no una amputación, dada la gravedad de la operación y la gran responsabilidad, la cuestión debe ser resuelta por un consejo. Antes de la operación, se le explica al paciente los motivos y la necesidad de la amputación, se le informa sobre las prótesis y su reinserción social. En los casos en que el paciente no dé su consentimiento para la amputación y las indicaciones absolutas para la misma, es necesario explicar a sus familiares las posibles consecuencias.
Elecciónnivel de amputación miembros es de gran importancia práctica en relación con las prótesis. En un momento, se propusieron esquemas de amputación (Tzurvert, Yusevich), que se redujeron a un cierto tipo de prótesis y facilitaron el trabajo de los protésicos. Ahora, al elegir el nivel de amputación, el cirujano tiene en cuenta la naturaleza proceso patológico, edad, condición social, naturaleza del trabajo (físico o mental) del paciente y los más manera racional prótesis Por lo tanto, el nivel de amputación se elige para que el muñón sea lo más duradero posible (cuanto más grande sea la palanca, más fácil será usar la prótesis) y sea más beneficioso para la prótesis. Por ejemplo, el muñón de la parte inferior de la pierna es adecuado para prótesis si no mide menos de 7-10 cm. Cuando se trata de preservar la articulación de la rodilla, al elegir la longitud del muñón, se debe partir del hecho de que ahora se puede alargar usando distracción según G. A. Ilizarov.
Métodos de amputación
1. Guillotina: sección de todos los tejidos de las extremidades, incluidos los huesos al mismo nivel. Este es un antiguo método de amputación que existía incluso antes de la introducción de la anestesia. Ahora no se usa, porque la herida supura y cicatriza durante mucho tiempo, los tejidos blandos se contraen y el hueso sobresale incluso después de que la herida ha sanado, se requiere una nueva amputación (amputación repetida).
2. El método circular de amputación, que difiere del método de guillotina en que es posible coser la herida y cerrar el hueso. Si se usa un método de amputación circular de tres etapas según N. I. Pirogov (la sección de la piel y la fascia está al mismo nivel, los músculos están ligeramente más altos y los huesos son aún más altos), los bordes de la piel se suturan sin tensión, la cicatriz es móvil, pero grande, y la herida cicatriza tensión secundaria. Dichos muñones en la mayoría de los casos no son adecuados para prótesis.
3. El método de amputación de la clavícula es el más racional y se usa con mayor frecuencia. Sus ventajas: la sección está hecha para que la cicatriz postoperatoria no se lesione en la prótesis; Mejores condiciones para la cicatrización de heridas. Después de aplicar este método, no hay necesidad de intervenciones reconstructivas.
Distinga entre el método de amputación clavado cerrado y abierto. Cerrado: esto es cuando la herida se cose bien después de la operación. Lo utilizan en el caso de operaciones planificadas, cuando no hay amenaza de supuración. Se forman los clásicos colgajos cutáneo-fasciales, dotando al muñón de una forma normal.
El método de clavado abierto se usa en todos los casos de lesiones abiertas cuando existe una amenaza de infección y procesos inflamatorios purulentos.
2) la necesidad de formar un muñón apto para prótesis, en los casos en que esto no se pudo hacer durante la amputación;
3) enfermedades y defectos del muñón, excluidas las prótesis.
En relación con la mejora técnica de las prótesis, así como la mejora en la calidad del tratamiento de los pacientes con patología del muñón, las indicaciones de reamputación se han reducido significativamente.
La reamputación se realiza principalmente por el método de clavado cerrado. En todos los casos, la reamputación debe ser la última operación para el paciente. Para ello, se debe apreciar el local. condición patológica muñón, prepárelo, elija el momento y el método óptimos para la reamputación a fin de prevenir la recurrencia de complicaciones. Esto es especialmente cierto en los procesos inflamatorios-purulentos del muñón.
Técnica de amputación
La amputación se realiza bajo anestesia general o epidural. Para reducir la pérdida de sangre, puede usar un torniquete, pero solo en los casos en que no haya un proceso inflamatorio purulento o patología vascular. Las dimensiones de los colgajos de piel están calculadas para que la herida pueda suturarse sin tensión. La incisión de la piel, tejido subcutáneo y fascia superficial se realiza simultáneamente con.
Al amputar dentro del muslo, se recomienda aislar primero la arteria principal, atarlo con dos ligaduras (con firmeza final) y cruzar. Después de la exanguinación, se liga la vena principal. Los músculos superficiales cruzan ligeramente por encima del colgajo de piel, y los profundos aún más arriba.
Se aísla el tronco del nervio, se anestesia con una solución de novocaína al 2%, se pinza con una pinza y se corta el nervio de un golpe con una navaja bien afilada para que no haya fibrilaciones. El muñón del nervio se aísla de la intersección de los músculos y el posible hematoma en los lechos fasciales aplicando una sutura a la fascia. La desintegración del muñón del nervio conduce a la formación de neuromas, y su participación en la cicatriz provoca dolor.
El periostio se corta con un bisturí y se desplaza con un rospator distalmente desde la intersección. El hueso se cruza con una sierra de Gigli o de hoja, retrocediendo 0,5 cm por debajo de la intersección del periostio. La disgregación del periostio con sierra conduce a la formación de exostosis, y la sección del hueso expuesta desde el periostio a una distancia mayor de 0,5 cm conduce a necrosis marginal y secuestro cricoides.
Al amputar dentro de la tibia, el borde anterior afilado de la tibia, que puede causar decúbito y perforación del colgajo de piel, también debe alisarse con una escofina. Si las amputaciones están planificadas, después del control de la hemostasia, los músculos antagonistas y los fragmentos de piel se suturan en capas y la herida se drena durante 24 horas.
Con una amputación clavada abierta, la herida se sutura y se cubre con un vendaje con una solución antiséptica y antibiótica. Después de la amputación, se aplica una férula de yeso para inmovilizar la extremidad.
exarticulación
exarticulación se realiza muy raramente, a pesar de que esta operación es técnicamente más sencilla y menos sangrante, ya que se cortan los tejidos blandos fibrosos y no se daña el hueso, y también hay menos riesgo de osteomielitis cuando la herida supura. La excepción son las exarticulaciones a nivel del hombro y especialmente de las articulaciones de la cadera, que son técnicamente complejas, traumáticas y no crean oportunidades para una completa.
Los muñones después de la desarticulación del pie y la parte inferior de la pierna tampoco son adecuados para prótesis, ya que después de la prótesis, el segmento de la extremidad izquierda se vuelve más largo debido a las unidades funcionales de la prótesis. Teniendo esto en cuenta, no es adecuado realizar una exarticulación a nivel de las articulaciones de la cadera, la rodilla, el tobillo y el hombro, pero es mejor realizar una amputación basada en una prótesis completa. Por lo tanto, las desarticulaciones se realizan principalmente dentro de la mano y el pie, donde no se requieren prótesis o no afectan la función de la extremidad o son solo cosméticas. Además, a la hora de salvar cada milímetro de un dedo, la desarticulación en muchos casos lo hace posible.
Características de la amputación en niños.
Al realizar una amputación en niños, se deben tener en cuenta las características del cuerpo del niño. Primero, al amputar, debe recordar que hay un cartílago de crecimiento en los huesos. Si se mantiene dentro del muñón, el crecimiento del hueso en longitud continúa, aunque en menor medida, ya que el grado de carga del miembro en la prótesis es algo menor. Por lo tanto, si es necesario amputar el extremo distal del fémur, es deseable, si es posible, preservar el cartílago de crecimiento distal por desarticulación en articulación de la rodilla o intersección fémur Por debajo de eso.
Cuando se amputan por encima del cartílago de crecimiento, el crecimiento óseo se reduce significativamente. Por ejemplo, tras la amputación del fémur en su tercio inferior, al cabo de unos años, el muñón femoral se acorta tanto que apenas llega a la mitad de un fémur sano. En este caso, al elegir entre la amputación del tercio inferior y la desarticulación, se debe preferir la desarticulación de la parte inferior de la pierna.
Si es necesario amputar la parte inferior de la pierna dentro de su extremo superior, el cartílago de crecimiento tibial proximal (más activo que el distal) también debe conservarse, si es posible, incluso cuando se forma un muñón corto. En el proceso de crecimiento, el muñón se alarga y se vuelve adecuado para prótesis completas.
En segundo lugar, en los niños hay un crecimiento desigual de los huesos pares del segmento amputado debido a la diferente actividad de los cartílagos de crecimiento de estos huesos. El peroné crece más rápido que la tibia y el radio más rápido que el cúbito. Como resultado, hay una curvatura del muñón. Por lo tanto, al amputar la parte inferior de la pierna en niños de 10 a 12 años, el peroné debe cruzarse 2 a 3 cm más alto que la tibia y, a una edad más temprana, 3 a 4 cm.
Después de la amputación en los niños, el crecimiento muscular va a la zaga del crecimiento óseo en longitud, lo que eventualmente conduce a un muñón puntiagudo y complicaciones para las prótesis. Por lo tanto, en los niños durante la cirugía, al formar un muñón, es necesario dejar la máxima cantidad de músculo.
Tratamiento de pacientes con amputaciones en el postoperatorio
Se realiza según la técnica generalmente aceptada en cirugía. Después de retirar las suturas, al paciente se le prescribe fisioterapia, terapia de ejercicios, vendaje del muñón para reducir la hinchazón y la rápida involución. Es importante que el paciente conserve la sensación del fantasma (la ausencia de parte del miembro y sobre todo de los dedos) y los movimientos en el mismo. Para ello, el paciente inserta simétricamente los miembros inferiores y simultáneamente realiza movimientos activos en las articulaciones tanto de la parte sana como de la falta del miembro. De acuerdo con el rango de movimiento en las articulaciones de una extremidad sana, el metodólogo monitorea el rango de movimiento del fantasma. Este método de tratamiento le permite prevenir la aparición de fantasmas, brinda los mejores resultados funcionales de las prótesis.
Si el paciente no desarrolla movimientos, hay sensaciones de contracturas en las articulaciones del segmento faltante de la extremidad, especialmente los dedos y la articulación en equino del pie en supinación.
Prótesis en la mesa de operaciones
Actualmente, las prótesis tempranas de pacientes en la mesa de operaciones son ampliamente utilizadas: prótesis exprés. La idea misma de las prótesis inmediatas apareció hace mucho tiempo, pero en la práctica de la atención médica se desarrolló e implementó gracias a Marshan Weiss (Centro de rehabilitación de Varsovia) y en Ucrania, A. Korzh y V. A. Berdnikov. La esencia del método es realizar una cirugía mioplástica con prótesis de miembros en la mesa de operaciones. La prótesis Express se utiliza principalmente cuando se realizan operaciones planificadas (tumor y enfermedades vasculares extremidades, consecuencias de lesiones, etc.).
Ventajasprótesis exprés:
1) el paciente en los primeros días después de la operación puede levantarse de la cama y caminar, dosificado cargando la extremidad;
2) al cargar la pierna, el paciente no pierde la sensación del suelo después de la amputación, estereotipo de caminar, y esto evita la aparición de contracturas fantasma;
3) el paciente se adapta más rápido a la prótesis, y esto contribuye a una preparación más rápida del muñón para la prótesis permanente primaria;
4) positivo factor psicologico porque el paciente es capaz de caminar.
Si durante algún tiempo el paciente no recibe prótesis después de la amputación, entonces, por ejemplo, en caso de patología vascular, esto conduce a un deterioro en la condición de la segunda extremidad sobrecargada y, a veces, hay complicaciones por las muletas (paresia de la extremidad superior ). El paciente pierde la sensación del suelo y el estereotipo de caminar, lo que afecta su condición después de la prótesis permanente.
Después de la amputación mioplásica clásica, la herida se drena durante 1 o 2 días con un tubo de pezón largo, que se extrae de la prótesis. Se coloca una media estéril sobre el vendaje aséptico y luego se aplica una prótesis con un soporte para muñón, que se forma con vendajes de plástico o yeso. En la fábrica de prótesis se produce una prótesis exprés estándar para el muslo y la parte inferior de la pierna. Contiene nodos articulares y un tubo telescópico, que le permite ajustar individualmente la longitud de la prótesis de acuerdo con el segmento de la extremidad sana.
Después de retirar las suturas, el soporte de muñón de plástico se reemplaza por un soporte de muñón de yeso con un fondo y paredes elásticos suaves. Esta prótesis estimula circulación local, al caminar actúa como una bomba, lo que ayuda a reducir la hinchazón y la formación de un muñón. Cuando se utiliza una prótesis terapéutica y de entrenamiento, el muñón se vuelve apto para prótesis permanentes después de 1-1,5 meses. Así, con las prótesis exprés, el paciente no tiene un período de inactividad desde la amputación hasta el momento de la prótesis permanente.
Desarticulación del muslo en articulación de cadera se produce mediante uno de los métodos clásicos existentes, más a menudo según Farabeuf (Farabeuf).
En este caso, debe tenerse en cuenta que no es deseable la desarticulación completa del muslo. Si no hay contraindicaciones, es mejor dejar la cabeza del fémur en la cavidad articular. Un gran exceso de tejidos blandos, especialmente músculos, después de la desarticulación de la cadera también es inapropiado. Tal muñón dificulta las prótesis.
Técnica de desarticulación de cadera de Farabeuf
Haz un corte cohete. Los vasos femorales se exponen, se atan con dos ligaduras y se cortan, la arteria femoral se liga por encima del origen de a. profundo femoral. El grupo muscular anterior se diseca en capas, ligando los vasos que se encuentran simultáneamente. La pared anterior de la cápsula de la articulación de la cadera se corta a lo largo del cuello del fémur. Habiendo girado el muslo hacia adentro, se cortan los músculos unidos al trocánter mayor; luego diseccionar la cápsula de la articulación y los tendones de los músculos; dislocar la cabeza femoral y cortar el ligamento redondo. Liberar la superficie posterior del fémur de los tejidos blandos y diseccionar los músculos superficie trasera caderas a lo largo del borde de la incisión en la piel. Se atan los vasos, se acortan los nervios atravesándolos con una navaja o un bisturí afilado. Se aplican suturas a los músculos, la fascia y la piel. Ingresar . Si hay contraindicaciones para la sutura, la herida se tapona con una gasa.
Técnica de desarticulación de cadera de Petrovski
En la posición del paciente boca arriba, se corta un colgajo semiovalado a lo largo de la superficie anterior del muslo. Por encima del ligamento pupart, los vasos ilíacos se exponen y se ligan. Debajo del ligamento pupart, mm se disecciona en capas. sartorio, ilíaco y pectíneo. El haz neurovascular está expuesto. Cruz n. femoralis y entre ligaduras: la arteria y la vena femorales. Después de eso, el mm se disecciona en capas. tensor de la fascia lata, recto femoral, gracilis, aductor largo, aductor corto, aductor menor, obturador externo, aductor mayor.
A continuación, se expone la superficie anterior de la articulación de la cadera y se abre a lo largo del borde anterior del acetábulo. El muslo está algo retraído hacia un lado, y debido a la gravedad está parcialmente dislocado anteriormente; Se evita la luxación completa mediante el ligamento redondo del muslo, se cruza con unas tijeras y luego se luxa completamente la cabeza del fémur hacia delante, exponiendo el semicírculo posterior de la articulación. Esta parte de la cápsula se cruza con un bisturí, mm. gemelos; después de la anestesia adicional cruz n. isquiadicios. Diseccionar los músculos posteriores del muslo y quitar la extremidad.
La desarticulación de cadera se puede hacer de otras maneras. Después de la ligadura preliminar de la arteria femoral, se corta un colgajo aponeurótico de piel posterior. tallas grandes colgajo anterior convexo hacia abajo y más pequeño. Después de separar el colgajo anterior y levantarlo, se ligan los vasos femorales; los músculos a nivel del vértice del trocánter mayor se cruzan en el mismo plano; los nervios se acortan. El fémur se corta al nivel del trocánter. Los músculos se estratifican por encima del cuello, se abre la cápsula articular; el muñón óseo se sujeta con unas pinzas y, mediante rotación, se libera de los músculos, ligamentos y cápsula. Retire la cabeza con el resto del fémur. Producir hemostasia final. El colgajo de piel posterior se sutura al anterior. Se drena la herida. La ventaja de este método radica en el hecho de que la cicatriz se ubica en la superficie anterior del muñón, y no en la inferior, como ocurre después de la extracción de Farabeuf. Además, el muñón no tiene exceso de tejidos blandos, principalmente músculos, lo que facilita la prótesis.
prótesis
Un amputado después de la desarticulación de la cadera se sienta en una prótesis, cargando la superficie inferior del muñón, que no contiene cicatrices y está cubierto con piel de la parte posterior del muslo, adaptada a la presión.
La prótesis después de la desarticulación de la cadera se lleva a cabo con una prótesis que consiste en una cubierta de cuero o tela para la pelvis; la parte pélvica está articulada a la manga femoral. Con la ayuda de diseños modernos de prótesis, las personas discapacitadas se sientan bien y se mueven satisfactoriamente.
La extirpación de la mitad de la pelvis junto con la extremidad inferior (exarticulatio interilioabdominalis) se realiza para tumores malignos tercio superior fémur y huesos pélvicos o después de lesiones graves de estas partes de la extremidad y la pelvis. La prótesis después de la exarticulatio interilioabdominalis es muy difícil y se realiza solo en instituciones especiales altamente calificadas.
El artículo fue preparado y editado por: cirujanoPrótesis de extremidades - Orthopedicsurgery.ru - 2012
Las amputaciones en la articulación de la cadera incluyen la resección del fémur por encima del trocánter menor, la desarticulación directamente en la articulación de la cadera y la hemipelvectomía (cirugía para extirpar la mitad de la pelvis), cuyas principales causas son las lesiones traumáticas y los tumores.
Además, las complicaciones después de la artroplastia a menudo obligan a dar ese paso, por ejemplo, si la arteria pélvica se dañó durante la cirugía o se desarrolló una infección grave en el período posoperatorio, y no hay otras formas de enfrentarla.
La clave para una amputación de alta calidad en el área de la articulación de la cadera es la creación de un muñón en el que el paciente se sienta cómodo. Si es posible mantener intacto el cuello femoral junto con el conjunto trocantérico, la superficie de asiento es significativamente mayor que la que queda después de las exarticulaciones, cuando solo se dispone del isquion de la pelvis.
Una hemipelvectomía a menudo sacrifica tanto el isquion como una parte de la cresta ilíaca. Además, independientemente del nivel de amputación, el extremo distal del muñón debe ser necesariamente de tamaño suficientemente ancho y completamente soportable. Un contrasoporte importante aquí es la cintura y la cresta ilíaca. Donde no hay cresta ilíaca, soporte adicional en pecho, pero no es absolutamente necesario.
Después de tales operaciones, solo quedan la pelvis, los músculos de la espalda y el abdomen y una extremidad sana para controlar la prótesis y los movimientos sobre ella. Se otorga un papel particularmente importante a las prótesis a los músculos fuertes y la mejor movilidad posible de las articulaciones de la segunda pierna y la columna lumbar.
Por cierto, reemplazo exitoso de toda la extremidad inferior con una prótesis. por mucho tiempo considerado imposible. El ensamblaje de la cadera artificial se instaló principalmente en el costado, era demasiado ancho, o no lo suficientemente fuerte, o tuvo que cerrarse en posición de pie, por lo que poner la pierna protésica en condiciones de trabajo requirió mucho esfuerzo y/o no del todo. movimientos naturales.
En 1954, McLaurin y su equipo propusieron el concepto de la llamada prótesis canadiense (prótesis de canasta). Al mover el conjunto de la cadera hacia adelante, este diseño demostró ser estable en la posición de pie incluso sin bloquear las bisagras. En la fase de transferencia o sentado, una inclinación de esta prótesis fue suficiente para que comenzaran los movimientos pasivos en las bisagras. Es cierto que hay un inconveniente: esta es una discrepancia entre las dimensiones de la canasta de prótesis destinada a la pelvis y la pierna de prótesis, tanto en su masa como en el brazo de palanca. Cuanto más pesada es la extremidad inferior artificial, más maciza se fabrica la canasta de prótesis para la pelvis. Y cuanto más alta se cubre la pelvis con una manga de muñón, más evita los movimientos en lumbar columna vertebral y contribuye al desarrollo de la atrofia de los músculos de la espalda y el abdomen. Debido a una prótesis-pelvis rígida tan alta, en la mayoría de los casos, es difícil para los pacientes respirar y comer, y en las mujeres, el corsé de la prótesis a veces llega a las glándulas mamarias, lo que también causa molestias. Además, hay problemas de higiene.
En este sentido, los creadores de la prótesis decidieron limitarse a una pequeña cesta-corsé y, en consecuencia, peso mínimo miembro artificial, para no empeorar tanto la calidad de vida de los pacientes. Para acercarse a este objetivo, en particular, permitió métodos modernos producción modular de prótesis con piezas de ajuste hechas de aleación de titanio.
Prótesis de muñón de cadera
En preparación para prótesis del muñón femoral, en función de la longitud del fémur, se calcula la longitud del brazo de palanca. Para la fuerza de la palanca sirve como medida la parte diafisaria, es decir, el hueso tubular situado distal al trocánter menor.
También para el muñón femoral es de gran importancia la posibilidad de carga completa en el extremo del muñón. Como regla general, en situaciones de este tipo, esta capacidad está limitada en algún lugar en un 20-30%. De hecho, las pequeñas dimensiones del diámetro del hueso tubular permiten cargar la prótesis de pierna solo parcialmente a lo largo del eje. Además, cuando se coloca, en el proceso de retraer el muñón en la manga con la ayuda de un orificio de ventilación y una media, los tejidos blandos que se encuentran aquí se estiran preliminarmente.
En el caso de un muñón femoral ultracorto, normalmente no queda nada de la diáfisis femoral. La línea de amputación atraviesa el hueso esponjoso de los trocánteres. Para las prótesis, las reglas son similares a las de la amputación en el área de la articulación de la cadera. Pero aquí estamos hablando del hecho de que un muñón tan ultracorto es una parte importante de la superficie requerida para sentarse y, por lo tanto, si es posible, debe conservarse.
Debido a que en condiciones naturales el fémur está rodeado por un conjunto más o menos acentuado de tejidos blandos, el extremo del muñón también debe estar cubierto de músculos, evitando su excesivo engrosamiento, que suele observarse tras las operaciones de mioplastia. Si los músculos no encajan bien en el manguito de la prótesis, al estar de pie, parecen salirse, lo que conduce a la perforación del fémur hacia afuera a través de los tejidos blandos. nervio ciático atravesar al menos cinco centímetros por encima del nivel del aserrín, protegiéndolo de la presión mecánica que actúa sobre el extremo del tocón.
Solo el gran trocánter que sobresale hacia el costado permanece mal cubierto: está cubierto puramente con piel y tendones, por lo que se coloca de manera especialmente precisa y precisa en la funda de la prótesis. Ultima entrada condiciones modernas Se considera, quizás, el único diseño diseñado para la transmisión adicional de fuerzas por encima del nivel de ubicación de su conjunto de bisagra. Es decir, si durante la prótesis después de la exarticulación en la articulación de la rodilla sería un grave error expandir la manga de la prótesis más allá del muslo, entonces durante la amputación realizada a través del fémur tubular, en el proceso de prótesis, se requiere soporte adicional en la pelvis. ya no es suficiente Según las características estructura anatómica la transferencia de fuerzas axiales a la sección final del muñón es solo parcialmente posible y apenas alcanza el 30%. Para la parte restante, los requisitos previos mecánicos correspondientes se forman en la región pélvica.
La protección del muñón femoral, según la situación clínica específica, se realiza mediante uno de los siguientes métodos. El primero es el llamado revestimiento suelto sin interacción entre el manguito de la prótesis y el muñón. La segunda es una prótesis envolvente en ausencia de contacto en sección final. La tercera es una prótesis envolvente con contacto total, pero sin carga en el extremo del muñón. Y la cuarta es una prótesis envolvente con contacto total y carga máxima en el extremo del muñón.
Prótesis tras desarticulación de cadera
En 1954, un grupo de científicos canadienses dirigidos por K.A. McLaurin (S.A. McLaurin), se creó un diseño especial, destinado a prótesis de personas que sufrieron amputación del miembro inferior mediante la operación de desarticulación en la articulación de la cadera. En la práctica, su invención, así como sus modificaciones en el diseño modular endoesquelético, se denominan “prótesis canadienses después de la desarticulación de cadera”.
A diferencia de sus prototipos, la articulación de cadera protésica moderna no tiene bloqueo y es absolutamente libre de doblarse. La resistencia de la ortesis a flexiones no deseadas en la misma está asegurada por medio de su ubicación inicial, que se fija inmediatamente durante el montaje de la prótesis. La bisagra se monta en un ángulo de aproximadamente 45 ° y se instala al frente y algo hacia abajo en relación con el centro natural de rotación de la articulación de la cadera "nativa".
Debido a esta localización, el eje físico de la bisagra de la prótesis se desplaza anteriormente del centro de masa común y, por lo tanto, el peso del cuerpo del paciente afecta la bisagra de la prótesis al caminar y pararse solo en términos de hiperextensión, pero no en el sentido de flexión de la articulación de la cadera.
Resulta que esta articulación de la cadera, incluso sin bloqueo, similar a las utilizadas en diseños anteriores, está asegurada contra dobleces inesperados. Sin embargo, al mismo tiempo, en la fase de transferencia, no impide que la prótesis de pierna realice movimientos de balanceo característicos. La extensión excesiva no deseada se evita mediante un tope, que ahora puede incluso ajustarse parcialmente.
El manguito del muñón de la prótesis, después de desarticular la cadera, se ajusta lo suficientemente ceñido al cuerpo. Parece cubrir el muñón y aproximadamente la mitad de la pelvis del lado de la amputación, al menos en forma de media copa. Pero, teniendo en cuenta el hecho de que en el acto locomotor de caminar, el control se ejerce de manera más confiable, los protésicos aún intentan cubrir toda la pelvis del paciente. Los manguitos se fabrican en la etapa actual a partir de resinas coladas o termoplásticos.
La bisagra en sí consiste en un manguito de metal con placas soldadas para sujetarlo, o en un bloque de madera con un manguito estándar pegado, que se fija en un ángulo de aproximadamente 30 ° con respecto a la superficie horizontal.
Debido a que en esta situación no existe una estructura de transferencia de carga fisiológica, ya que se diseca la articulación de la cadera, se utiliza el isquion como principal punto de aplicación de la fuerza concentrada y se utiliza el ilion del lado de la amputación. como superficie auxiliar para la aplicación de esta fuerza. Los tejidos blandos pasan a un segundo plano en la implementación de la transferencia de carga, que, después de la deformación con compresión preliminar, se colocan en la cavidad receptora de la pelvis en forma de copa.
Cabe señalar que en la actualidad, las prótesis canadienses después de la articulación son bastante una especie rara soporte protésico. Por lo tanto, no todos los talleres ortopédicos pueden proporcionar tales bisagras en reserva, o puede que no sea posible pedirlas a los fabricantes.
Prótesis tras amputación bilateral de cadera
La prótesis de personas que han sufrido una amputación bilateral de cadera no es una tarea fácil. La capacidad de equilibrio y la estabilidad del puntal, es decir, la fijación igualmente fiable de la articulación de la rodilla en cualquier momento y en cualquier posición de la parte inferior de la pierna con respecto al muslo, son propiedades que, en el caso de amputación unilateral, se logran gracias a el miembro inferior sano conservado y que se pierden tras la amputación bilateral de las piernas. Una persona pierde la sensación de una superficie de apoyo y su miedo a caer aumenta en proporción directa a la longitud de las prótesis.
Por esta razón, los pacientes con amputación bilateral caderas tienden a usar dos muletas, lo que les impide usar las manos para otras actividades. Para eliminar este problema, en un momento, los científicos tuvieron la idea de diseñar prótesis basadas en las ventajas de la rueda. El significado aquí radica en el hecho de que en una superficie plana el eje de la rueda siempre se apoya perpendicularmente, permaneciendo a la misma altura durante la rotación. Así se construyeron las prótesis, compuestas únicamente por una manga de muñón y un pie errático con una superficie de movimiento en forma de segmento circular tipo cartón piedra. Tales prótesis de cadera cortas forman parte del radio del círculo, cuyo centro es la articulación de la cadera de la persona discapacitada. En este caso, la manga juega el papel de un radio y el pie rodante, parte de la llanta.
Las contracturas de flexión en las articulaciones de la cadera, que a menudo ocurren en amputados bilaterales debido a una sedestación prolongada, pueden compensarse moviendo los pies rodantes hacia atrás. Así, incluso con una posición ligeramente doblada y relajada de los muñones de la cadera, se proporciona un apoyo bastante directo del centro de masa general del cuerpo humano.
Las partes de los dedos del pie no necesitan hacerse aquí, porque los movimientos de balanceo con el empuje trasero están dentro de la posición vertical del muñón. Cuando se ve desde el frente o desde atrás, los pies rodantes deben estar en una posición de supinación (cuando su borde exterior está bajado y el borde interior levantado) de modo que los pies, con los muñones de las piernas ligeramente separados, queden apoyados sobre el superficie del soporte con todo el ancho de sus suelas. Si el rollo se lleva a cabo únicamente con el borde interior del pie, la pared interior del manguito presiona y se forma una especie de bolsillo cerca de la pared exterior entre el muñón y el manguito receptor, y además, el pie se desgasta más. en este lado.
En el proceso de fabricación del borde de aterrizaje, se debe prestar atención para garantizar que la plataforma debajo del tubérculo del isquion tenga una selección adecuada dentro de la cavidad receptora y que el isquion pueda deslizarse libremente en la dirección deseada durante la extensión de la articulación de la cadera.
Cuando el sitio de aterrizaje se hace horizontal, el isquion, cuando se extiende en la articulación de la cadera, levanta el muñón, el centro de rotación de esta articulación se desplaza hacia el sitio, el equilibrio durante el movimiento sufre y aparecen movimientos de pistón del muñón en la manga receptora. . Como resultado, el centro de masa común debe elevarse más alto, lo que requiere más energía.
En principio, si tenemos en cuenta todas estas observaciones estructurales, la persona discapacitada podrá estar de pie con confianza y bastante relajada, y sus manos permanecerán libres.
Las indicaciones para la amputación del miembro superior son la gangrena por aterosclerosis obliterante (extremadamente rara); angiodisplasia arteriovenosa difusa, acompañada de una violación de la macro y microcirculación, una violación del trofismo, síndrome de dolor severo y la imposibilidad de corrección quirúrgica del flujo sanguíneo; formas avanzadas de tromboangitis obliterante Buerger.
amputaciones miembros superiores producir según el principio de máxima economía, en la medida de lo posible con lesiones isquémicas ulcerativo-necróticas. Los truncamientos en todos los niveles se realizan solo en forma de mosaico. En este caso, se utilizan colgajos tanto clásicos como atípicos de tejidos que han conservado un riego sanguíneo y viabilidad satisfactorios. Adherirse al principio del ahorro.
Sin embargo, el nivel de amputación del miembro superior debe corresponder al borde de los tejidos blandos viables, y no a los llamados esquemas de amputación promovidos en la literatura especial.
Amputación y desarticulación de dedos. Las indicaciones para la amputación y desarticulación de los dedos son lesiones ulcerativas-necróticas de las falanges, gangrena de la falange o de todo el dedo, lesiones purulentas-destructivas de los huesos y articulaciones del dedo debido al proceso oclusivo-estenótico. En estas situaciones, dependiendo del volumen de la lesión, se procede a la amputación del dedo a nivel de una de las falanges, exarticulación de una de las falanges o dedo completo. La operación se realiza en forma de mosaico, observando todos los principios de amputación descritos anteriormente.
Amputaciones a nivel de la mano. Las indicaciones para la resección y amputación de la mano son lesiones isquémicas purulentas-necróticas de los dedos con afectación de los tejidos de la mano. Dependiendo del volumen de la lesión se realizan resecciones marginales y sectoriales de la mano, amputaciones de la mano a nivel de los metacarpianos. Los esquemas atípicos de resección y amputación de la mano son posibles para preservar su función.
Exarticulación de la mano. Una indicación de desarticulación de la mano es gangrena seca o húmeda de la mano. La línea de truncamiento y la posibilidad de conservar uno u otro hueso del carpo depende de la viabilidad de los tejidos blandos en la zona de amputación. En casos de extracción forzada de los huesos de la muñeca, los procesos estiloides del radio y cubito resecar. El muñón se forma en forma de mosaico.
Amputación del antebrazo. La amputación del antebrazo se realiza en los casos en que el proceso purulento-necrótico, por lesiones oclusivas de los vasos de las extremidades superiores, se extiende y cubre parte del antebrazo.
En todos los niveles del antebrazo, la amputación fascioplástica se realiza de manera patchwork, utilizando colgajos clásicos y atípicos. También es posible realizar una amputación mioplásica. Sin embargo, este tipo de operaciones se asocia a un gran acortamiento de los huesos del antebrazo, lo que conlleva una pérdida de la longitud del muñón.
El procesamiento de tejidos blandos, vasos y nervios se lleva a cabo de acuerdo con el método generalmente aceptado. Los huesos del antebrazo se liman transperiósticamente al mismo nivel y se redondean con una escofina.
Exarticulación del antebrazo. Una indicación para la desarticulación del antebrazo es una lesión subtotal de este último por un proceso necrótico. La exarticulación del antebrazo actualmente tiene derecho a la vida, ya que se forma un muñón del miembro superior largo y funcionalmente más ventajoso que con la amputación del hombro.
Amputación de hombro. La amputación del hombro a cualquier nivel se realiza mediante un método fascioplástico utilizando uno o dos colgajos. El uso del método de mioplastia da como resultado un mayor acortamiento del muñón humeral y por lo tanto una reducción en la longitud del brazo del muñón. Tanto los colgajos clásicos como los atípicos se forman a partir de tejidos que conservan su viabilidad.
Exarticulación de hombro. La desarticulación del hombro rara vez se usa en cirugía vascular. El aislamiento se lleva a cabo en forma de mosaico. Después de cruzar el músculo pectoral mayor, amarran y cruzan los vasos por encima de la fosa axilar. Los nervios se procesan por encima del nivel de la articulación del hombro. El nervio axilar se conserva si es posible.
Con lesiones grandes de los tejidos paraarticulares, la desarticulación en la articulación del hombro se realiza de forma atípica. En estas situaciones, para suplir el defecto de los tejidos tegumentarios, se recomienda el uso de espesor total
colgajos cortados en la pared torácica.
Una técnica quirúrgica similar ha encontrado su aplicación en amputaciones más distales del miembro superior, cuando el daño a los tejidos tegumentarios es mucho mayor que el daño a los músculos y huesos.
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Arroz. 8-210. Cirugía por rotura del tendón del músculo supraespinoso: a) incisión cutánea, b) reinserción de la placa del tendón en el húmero
pasa a través del músculo deltoides. En radiografía la cabeza del húmero, debido a la disminución del tono de los músculos que fijan el hombro, puede caer en un estado de "subluxación". Sucede que una pequeña sombra calcárea gruesa debajo del acromion indica un daño más antiguo.
El tratamiento de la rotura del tendón del supraespinoso no es uniforme. autores angloamericanos (De Palma, Watson-Jones) están a favor de la operación, otros autores intentan llevar a cabo primero tratamiento conservador. El tratamiento conservador incluye la fijación en férulas desviadoras o en un yeso que cubre el tórax y el miembro superior, seguido de ejercicios de fisioterapia. Por MatzénYKnSfler con una avulsión reciente del tendón del supraespinoso, sería ventajoso que los cirujanos decidieran con más frecuencia realizar inmediatamente una reconstrucción quirúrgica. Esta opinión también es compartida por el autor, por lo tanto, la técnica de operaciones de estos autores se describe aquí.
El afloramiento comienza en el margen posterior del acromion. La incisión en la piel se lleva a cabo, sin pasar por el hueso, hacia adelante hasta la proyección en el tubérculo grande. El músculo deltoides se cruza a una distancia de 1 cm lejos del hueso y retraído distalmente. Al mismo tiempo, el tendón se hace visible.
placa de los músculos rotadores, es decir, la parte desgarrada del tendón. El muñón distal que queda en la tuberosidad mayor suele ser pequeño y no se puede suturar. Por lo tanto, es necesario volver a fijar el muñón proximal. A huesos del húmero. El hombro se abduce y gira hacia afuera, se perfora un orificio en el hueso en el que se retrae el tendón. (arroz. 8-210). Cuando, después de una lesión crónica, esto es posible solo bajo tensión, entonces la unión inversa se realiza con un tendón preservado. Después de la operación, se aplica un vendaje de abducción durante 3 semanas.
Desarticulación del miembro superior en la articulación del hombro
Esta operación se realiza principalmente tumores malignos y en casos excepcionales, en caso de lesiones que hayan destruido la zona del hombro, o para evitar la propagación de procesos inflamatorios graves emanados del hombro.
La incisión en la piel comienza en el tercio externo de la clavícula y continúa en el surco deltoides-torácico hasta el borde de la axila. A partir de ahí, se realiza una incisión transversal hasta el vértice del acromion. La vena se cruza entre dos ligaduras. Se separan los músculos que se extienden desde la apófisis coracoides y luego se cruzan los músculos que se extienden desde la clavícula. Debajo de la clavícula se buscan los vasos y nervios del miembro superior que pasan por aquí. Los vasos después de la doble ligadura se cruzan. Los nervios se cortan lo más alto posible. La cápsula articular se corta cerca de la cavidad glenoidea de la escápula. Luego se saca la cabeza del húmero de la cavidad articular con un gancho óseo, y se cruzan uno por uno los tendones y músculos que se estiran. Después de esto, se puede extirpar la extremidad superior. Una vez que se ha detenido el sangrado, se inserta un drenaje de succión en la herida y los músculos se suturan sobre la cavidad glenoidea sin tensión.
Lesión del húmero Acceso a la diáfisis del húmero
La diafia del húmero está expuesta principalmente por lesiones y sus consecuencias. Sin embargo, esta intervención puede ser necesaria por otras razones además de la cirugía ósea, a saber, para exponer arteria braquial o nervio.
El acceso al extremo proximal del hombro se ha descrito en la cirugía del hombro (ver página 972) La exposición del extremo distal del húmero se discutirá en la sección sobre cirugía del codo (ver página 986).
Arroz.. 8-211. Exposición lateral del húmero
Arroz. 8-212. Exponiendo el húmero desde el lado del músculo tríceps
los huesos pueden, como cualquier diáfisis, ser alcanzados desde varios lados. La característica en este caso es el hecho de que la penetración en el hueso se realiza entre los músculos, mientras que es necesario preservar los vasos y nervios de la piel de esta área.
Acceso a la diafase del húmero desde el lado lateral. La exposición lateral del húmero se hace en una incisión grande (arroz.8-211), adecuado para exponer todo el hueso. La incisión en la piel corresponde a la localización del área expuesta del hueso. Después de cruzar la piel, la delgada fascia se divide. Pasando profundamente entre los músculos, alcanzan el abdomen del músculo braquial debajo del músculo deltópido. Este es el único músculo que debe cortarse para exponer la superficie lateral del hueso. Debajo del músculo braquial sobre el músculo braquiorradial pasa el nervio radial, una de las formaciones más importantes de esta zona. Siempre que no se haya cortado aún el músculo braquial, el nervio radial puede dañarse incluso por compresión del gancho. Tras atravesar el músculo, es posible que el nervio ya esté directamente dañado por el bisturí, por lo que conviene localizarlo con antelación. Una vez aislado el nervio radial, nada impide el acceso lateral al tercio distal de la diáfisis. Cuando se cierra la herida, se vuelve a suturar el músculo del hombro cortado, después de lo cual se conectan la fascia subcutánea y la piel.
Acceso a la Opáfisis del húmero desde atrás. En la región de la mitad distal de la columna humeral, es mejor elegir uno que proporcione más vista amplia acceso posterior, especialmente cuando se necesita exponer parte del hueso; Situado cerca de la articulación del codo. El paciente es operado en decúbito prono. Se coloca una almohada enrollada debajo del codo y todo el miembro superior se coloca sobre una mesa y se cubre con sábanas esterilizadas. La incisión se inicia en el borde anterior del lugar de origen del músculo deltoides y luego se realiza en la superficie posterior del hombro a lo largo de la línea media, en dirección distal. (Fig-8-212). Si es necesario, la incisión se extiende sobre la parte superior del olécranon en dirección radial. Se secciona la fascia y se disecan los tendones del tríceps cerca del vientre muscular lateral, paralelos al trayecto de las fibras tendinosas. La cabeza medial del tríceps se extiende por debajo del nervio braquial y la cabeza lateral por encima. Por lo tanto, para exponer el hueso, es necesario separar el vientre medial del músculo tríceps del hueso. Si tiene que subir, entonces en el medio del hombro encuentran el nervio radial, que aquí cruza el hueso en una dirección oblicua. Si la intervención se realiza en esta zona,. es recomendable disecar el nervio para evitar dañarlo. El acceso al nervio es relativamente fácil, proximalmente todavía hay suficiente espacio para exponer el nervio. Se utiliza un torniquete neumático para asegurar una buena hemostasia. Si la mitad del húmero debe exponerse por detrás, primero se aísla el nervio radial y solo luego se expone el hueso que se encuentra debajo de él. De esta manera, es posible, sin dañar el nervio, asegurar la exposición de un segmento grande del hueso
Abordaje medial al húmero necesario si necesita encontrar los vasos principales y formaciones nerviosas. La pulsación de la arteria braquial se siente en el surco medial del músculo bíceps, aquí se hace una incisión longitudinal por encima de los vasos. Después de dividir la fascia, se encuentran una arteria, una vena y un nervio mediano en el tejido conectivo laxo. El nervio cubital pasa por detrás de la arteria anterior y luego entra en la superficie palmar de la cabeza medial del músculo tríceps hasta el surco cubital del húmero.
Finalmente, también puede ser necesario exposición del extremo distal del húmero desde el lado cubital. Se hace una incisión en la piel paralela al hueso, luego se busca el nervio cubital. Se libera para evitar daños. Después de eso, profundizan hasta el hueso, que queda expuesto subperiósticamente.
Fracturas de la diáfisis del húmero
Las fracturas de la diáfisis del húmero no son comunes. EN Últimamente, sin embargo, debido a la frecuencia de las lesiones de transporte, el número de estas lesiones
Arroz. 8-213. escayola bbhler para el tratamiento de una fractura de húmero
Arroz. 8-214. "Escayola para colgar" con ojales para colgar
denia aumentada, ya que son una manifestación frecuente de politraumatización. Esta circunstancia debe ser enfatizada porque juega un papel en la formulación de la prueba para Tratamiento quirúrgico fracturas de la diáfisis del húmero.
Las fracturas de la diáfisis humeral suelen tratarse de forma conservadora. Esto se recomienda especialmente cuando la fractura es un monotraumatismo.
La reducción de fracturas oblicuas y espirales largas cerradas o fracturas multifragmentarias es relativamente sencilla. La fijación en un molde de yeso funciona bien, porque solo es necesario tratar de corregir con precisión las desviaciones a lo largo del eje, mientras que el acortamiento de unos pocos milímetros y el desplazamiento hacia un lado del ancho de la mitad de la diáfisis no tiene consecuencias graves en el hombro. Dado que el húmero tiene un buen suministro de sangre, los requisitos previos para su regeneración son favorables. Una fractura de húmero generalmente se cura en 6 a 8 semanas.
Un yeso es adecuado para la fijación de una fractura reparada. Bohler. El yeso cubre el húmero como una férula en forma de U desde los lados medial y lateral y se fija con vendajes que van por la espalda hasta la axila del lado opuesto y de allí a través del tórax nuevamente hasta el lado dañado. (arroz.8-213). Esta férula repara ambas articulaciones del hueso roto, pero deja el codo libre para moverse en la articulación glenohumeral. Tanto la mano como la articulación de la muñeca se pueden mover libremente mientras se usa un yeso.
Para el tratamiento de fracturas de la diáfisis del húmero, los llamados. escayola suspendida ("escayola colgante"). Este yeso circular, provisto de un acolchado suave, comienza a nivel de la inserción del músculo deltoides.
Cuando la extremidad lesionada cuelga, el peso del yeso tira del fragmento distal hacia abajo. De los bucles de alambre insertados en el yeso para colgar alrededor del cuello, se selecciona el que proporciona la mejor corrección de la desalineación rotacional y de abducción. (arroz. 8-214). Sin embargo, este tipo de yeso sólo se utiliza para las fracturas del húmero proximal a la inserción del músculo deltoides (v. pág. 974).
Para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis del húmero no se utilizan férulas de abducción. Un vendaje de yeso que cubre el tórax y el hombro se usa solo en casos excepcionales en pacientes jóvenes. Si los tipos de yeso anteriores no proporcionan una fijación suficientemente fiable de la fractura, entonces se proporciona osteosíntesis y se previene el "desplazamiento de los fragmentos”. Dicha fijación se realiza principalmente en pacientes de edad avanzada proporcionando alambre percutáneo inmovilización El alambre se utiliza para este propósito. Kirschner 2,5 de espesor o 3 mm antes de la introducción, se acorta adecuadamente. El alambre se pasa a través del tubérculo grande hacia el húmero. Bajo el control de la pantalla intensificadora, el trocar se inserta en el hueso, después de quitar el punzón, se inserta un alambre, que penetra en el canal de la médula ósea. (arroz. 8-215). Aunque el tratamiento conservador de las fracturas de la diáfisis del húmero ha dado buenos resultados, sin embargo, en los casos que se enumeran a continuación, optan por Tratamiento quirúrgico.
1. Con fracturas abiertas, en primer lugar, si están asociadas con la destrucción de tejidos blandos. 2. Para fracturas transversales que no se pueden reducir ni reparar. Especialmente con fracturas localizadas a nivel del lugar de inserción del músculo deltoides, para reposicionar el fragmento óseo y colocarlo en su lugar. Todo esto es una indicación para la osteosíntesis temprana, de lo contrario se produce una pseudoartrosis.
Arroz. 8-215. Ferulización del canal medular en el húmero después de la inyección del trocar
Arroz. 8-216. Con una articulación del codo inflexible, es recomendable aplicar una placa de metal en la superficie palmar del húmero, donde se somete a tracción.
3. Con una fractura bilateral del húmero del antebrazo del mismo lado, o con una combinación de fractura del húmero y daño severo en el tórax.
4. Una fractura de húmero complicada con parálisis del nervio radial se opera solo si no es posible fijar los fragmentos en una buena posición o si no. si 6-8 semanas después de la fractura no se puede establecer mejoría en la función nerviosa (se requiere control electromiográfico para este fin). Sin embargo, como demuestra la experiencia, la gran mayoría de las parálisis se cura sin consecuencias.
5. También se operan las articulaciones falsas del húmero. Las fracturas transversales fijas y de difícil reparación se tratan inmovilizándolas con un haz de alambre a lo largo Hackethal en aquellos casos en que la reposición tenga éxito sin exposición de la fractura. Para ello, se utiliza una pantalla intensificadora. Para la introducción de los alambres, se coloca al paciente boca abajo y se hace una pequeña incisión por encima del codo. A través del tendón del músculo tríceps perforado en el borde craneal de la fosa del olécranon con un golpe oblicuo, se abre el canal medular del hueso. Aquí, tantos cables con un grosor de 2,5-3,0 se introducen uno al lado del otro mm, cuánto entra en la cavidad medular. Los alambres se conducen a través del espacio de la fractura hasta la cabeza del húmero. Los extremos del cable que están parados son mordidos por 2 milímetro por encima del hueso (ver págs. 853, 8-46). Si la fijación interna es confiable, entonces no se aplica el yeso. Para ello, se deben insertar al menos tres alambres en el canal medular. La retirada de los hilos es una intervención segura, sin riesgo de daños colaterales.
Si no es posible cerrar el reposicionamiento del túmulo, porque, por ejemplo, interfiere tejido interpuesto, entonces no se realiza la ferulización con un haz de alambre, sino que se realiza la osteosíntesis con una placa AO. Para ello, se requiere una placa con al menos 6 orificios, ya que las placas con 4 o 5 orificios no proporcionan una fijación ósea fiable. Si la articulación del codo se puede mover libremente, entonces la placa se aplica dorsalmente, ya que. la fuerza de los músculos flexores es mayor que la de los músculos extensores.Si la articulación del codo está inmóvil o su movimiento es limitado, entonces es recomendable fijar la placa en el lado flexor, ya que aquí tiene un mejor efecto de fijación. (arroz. 8-216). Las fracturas en espiral cerradas con una gran superficie generalmente no se operan. Si todavía es necesario, se aplican al menos cuatro tornillos o se retira la placa de neutralización de la tibia.
Férula de médula ósea y fijación interna Correr es un método que rara vez se usa para tratar las fracturas del húmero. Canal medular del hombro
El hueso, aunque se puede perforar, es más difícil de abrir que el canal medular de la tibia o el fémur. Por lo tanto, la inmovilización ósea no debe realizarse en el húmero. En lugar de uñas curvas Corrermejor aplique el entablillado con un manojo de alambre de acuerdo con Hackelhal o una placa AO.
Intervenciones para las complicaciones y consecuencias a largo plazo de las fracturas de húmero
Tratamiento de la pseudoartrosis del húmero
Una causa común de pseudoartrosis del húmero es el tratamiento quirúrgico interponático, conservador inconsistente o incorrecto. En raras ocasiones, la pseudoartrosis defectuosa ocurre debido a una lesión abierta u osteomielitis. Aunque es posible contar con una cicatrización suave del hueso esponjoso, la pseudoartrosis se presenta en el tercio proximal del húmero. Sin embargo, en este lugar rara vez causa quejas y, por lo general, los pacientes de edad avanzada están satisfechos incluso con una movilidad limitada en la articulación del hombro. Por lo tanto, se operan menos pseudoartrosis de las que se encuentran. Como regla general, en pacientes jóvenes, así como en pacientes mayores, no solo se puede esperar la curación ósea de la operación, sino también la restauración de la movilidad del hombro, si la articulación no estaba ya inmóvil antes de la operación. En los casos en que existe una pseudoartrosis con una falta casi total de movilidad en la articulación del hombro, el cuerpo realiza el movimiento necesario con la ayuda de una articulación falsa. Por lo tanto, es muy importante dejar de moverse entre fragmentos. Con una fijación demasiado larga de una articulación arrugada, se vuelve completamente inmóvil. Si, después de la cirugía para la pseudoartrosis, es demasiado pronto para movilizar una articulación que aún tiene poca movilidad, entonces la fijación interna de los fragmentos en una cicatriz ósea fresca se relaja y, como resultado, se produce nuevamente el movimiento, la pseudoartrosis no se osifica.
Para el tratamiento quirúrgico de la seudoartrosis situada cerca de la articulación del hombro y que provoca molestias y trastornos funcionales, la osteosíntesis con placas en T es la más adecuada (v. pág. 974, fig. 8-205).
Después de que las superficies óseas se han refrescado, los fragmentos se conectan mediante una placa T y se aplica compresión para que la parte cortical del hueso quede presionada contra la sustancia esponjosa. Esto aumenta la fijación interna, lo que promueve la curación ósea.
El tratamiento de la seudoartrosis que ha surgido en la diáfisis humeral como complicación del tratamiento conservador o quirúrgico generalmente se requiere cuando la movilidad permanece en el sitio de la fractura, lo que limita la función de la extremidad.
Arroz. 8-217. Operación de pseudoartrosis supracondílea de húmero con placa en forma de Y y placa en forma de tercio de tubo. Vista A) detrás, b) lado
Si los tejidos blandos interpuestos o los fragmentos no se pueden reducir adecuadamente, entonces se debe abrir la fractura y se deben refrescar las superficies de los fragmentos. Después de la reposición, se implanta una placa AO, que se fija con al menos seis tornillos. Buena elección la ubicación de la placa es muy importante, para esto necesitas saber dirección de las fuerzas actuando sobre fragmentos. El trasplante esponjoso adicional se realiza solo si hay un defecto óseo o si la operación se realiza en un área con muchas cicatrices y, por lo tanto, se debe tener en cuenta el suministro deficiente de sangre a los fragmentos óseos.
Con una fractura del tercio inferior del húmero en la región del arco anterior del nervio radial y debajo de él, a menudo se produce una articulación falsa. Esto puede deberse al hecho de que tales fracturas no están lo suficientemente expuestas por temor a la posibilidad daño en el nervio, lo que resulta en una fijación interna insuficiente. Después de tales operaciones, es más difícil eliminar la seudoartrosis, porque para lograr una buena fijación interna, el hueso debe quedar expuesto en tejido cicatricial sin dañar el nervio. Para el tratamiento de la seudoartrosis del húmero situada cerca de la articulación del codo, se recomienda el acceso desde atrás. En este caso, es posible realizar la osteosíntesis bajo el nervio radial con placas rectas o en Y de longitud y grosor adecuados. Si la estabilización con una placa no es suficiente, entonces se puede complementar con una fijación radial de una placa en forma de tubo de 1/3, que se fija solo con 2.7 cortos. milímetro tornillos (arroz. 8-217). Después de la osteosíntesis, para eliminar la pseudoartrosis, se realizan ejercicios tempranos para estimular la circulación sanguínea y mantener la libre movilidad articular.
