Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.

После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),

6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-

Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)

ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).

Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:

Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-

точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)

Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов

При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными

стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.

На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси

Рис. 5-130. Анастомоз «бок в бок», III. Начало заднего ряда непрерывных сквозных швов на границе левой и средней третей просвета

обеих культях кишки накладывается отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливается прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсасывания.

Задний сквозной непрерывный ряд швов накладывается кетгутом. Задняя стенка мысленно делится на три равные части, обе кишечные стенки

Рис. 5-131. Анастомоз «бок в бок», IV. Достигнув правого угла, продолжают задний ряд непрерывных сквозных швов на передней стенке. Продвигаясь справа налево, у первой трети анастомоза останавливаются и захватывают нить у ее основания москитным зажимом

прошиваются награнице левой и средней трети" нить проходит через слизистый и серо-мускуляр-ный слой -с одной стороны и через серо-муску-лярный и слизистый -с другой (рис. 5-130). Длинную кетгутовую нить завязываютпосредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью -в другом направлении.

На одной трети задней стенки одной кетгуто-вой нитью накладывается непрерывный шов на правой части этой стенки, вплоть до угла. Достигнув правого угла, продолжают этот шов на передней стенке, продвигаясь на ней справа налево(рис. 5-131). Этот вид шва соответствует шву по Mikulicz, так как стежки накладываются следующим образом:

слизистая- сероза содной стороны, сероза слизистая - с другой, нить затягивается.

Задний сквозной ряд швов, начиная от угла, можно продолжить на передней стенке в форме швов по Schmieden, Pribram или Connell, результат будет один и тот же: передняя стенка вворачивается, серозная поверхность прилегает к серозной поверхности. Прошив одну треть перед ней стенки, непрерывный шов прерывается, но не завязывается, а непосредственно у слизистой нить захватывается москитным зажимом, чтобы шов не расслабился (см. рис. 5-131).После этого в иглу вдевается вторая нить кетгута и на задней стенке слева накладывается задний сквозной ряд швов до левого угла, затем без прерывания продолжают передний сквозной ряд швов вправо, пока не приблизятся к первой нити, захваченной москитным зажимом. Теперь обе нити обращены к просвету. Обеими нитями прошивают в сторону серозы и затем обе нити завязывают друг с другом. После этого меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки.

В заключение накладываетсяпередний серо-серозный ряд швов", его начинают от одного конца заднего ряда серо-серозных швов и накладывают простыми непрерывными стежками. Достигнув другого конца заднего серо-серозного шва, завершают шов серозного кольца вокруг отверстия анастомоза и с этим завершается сквозной ряд швов.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывается несколькими серо-серозными так, чтобы лишенный серозы участок оказался бы погруженным вглубь.

Анастомоз по способу «конец в бок»

Этот вид анастомоза представляет собой комбинацию двух описанных выше типов. На одной кишечной культе уже заведомо имеется концевое отверстие, на другой боковое отверстие делается в ходе операции. Концевое отверстие рекомендуется преобразовать по типу, как это дела-

Рис. 5-132. Анастомоз «конец в бок». Задний ряд узловатых серо-серозных швов закончен. Просвет толстой кишки вскрывается по продольной оси электроножом посредине гладкомышечного тяжа

ется при сосудистом анастомозе (Szichy, см. стр.786).

Культю кишки с концевым отверстием помещают рядом с другой и накладывают узловатые или непрерывные швы -задний ряд серо-серозных швов (рис. 5-132).

На закрытой еще петле кишки диатермическим ножом делается продольный разрез такой величины, чтобы получить отверстие, соответствующее таковому на другой петле кишки. После всего этого накладывается задний сквозной ряд швов, а затем ипередний сквозной ряд швов в виде узловатого или непрерывного шва. Накладывание анастомоза завершаетсяпередним рядом серо-серозных швов.

После контроля проходимости анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывают отверстие в брыжейке.

Наложение швов сшивающими аппаратами

Хирурги издавна стремились закрывать инфицированный просвет кишки металлическими скрепками. Метод этот имеет множество преимуществ. С помощью соответствующего аппарата металлические скрепки можно наложить одним-единственным движением. Металлические скрепки проще и надежнее стерилизуются, чем любой другой шовный материал. Металлические скрепки не гигроскопичны, не всасывают и не проводят наружу инфицированного кишечного содержимого. Давление, под которым аппарат накладывает скрепки, всегда одинаково.

Первый в мире примененный на практике хирургический сшивающий аппарат был сконструирован в 1908году в Венгрии механиком-инструментальщиком Fischer по замыслу хирургаНйШ. Этот аппарат применялся в течение длительного времени, но из-за его тяжести не нашел широкого распространения.

Подобный аппарат, но более простой конструкции и с меньшим весом был сконструирован в1924году венгром Petz (рис. 5-133). Этот аппарат получил распространение не только в Венгрии, но и по всему миру, его применение в брюшной хирургии стало повседневным. Аппарат Petz производят двух размеров. Аппарат большего размера используют для закрытия поперечных отверстий в желудке, а меньших размеров - для тех же манипуляций на двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. После скелетирова-ния и изоляции участок желудка или кишки с намечаемой линией разреза зажимается между браншами аппарата, концы которых сдавливаются путем закручивания закрутки(рис. 5-134). Вращая колесико аппарата, выдавливают и сжимают размещающиеся в аппарате в два ряда металлические скрепки. П-образные скрепки из сплава меди, цинка и никеля прокалывают стен-

рис. 5-133. Сшивающий аппарат Peti, закрутка и колесико к нему

Рис. 5-134. Применение сшивающего аппарата Petz на толстой кишке. Поворачивая закрутку, сжимают обе бранши, вращением же колесика вводятся прошивные скрепки

Рис. 5-135. Накладывание скрепок аппаратом Petz (а) и законченные два ряда скрепок (б)

ку желудка (кишки) и сдавливаются на проти-воложной бранше инструмента, сжимаясь наподобие скрепок для бумаги(рис. 5-135). Затем бранши раскрываются, аппарат снимается. Скрепки располагаются на стенке желудка (кишки) в два ряда на расстоянии 8мм друг от друга, после этого прошитый орган рассекается между скрепками диатермическим ножом или ножницами(рис. 5-136). Возможное кровотечение останавливается прошиванием.

Образованный аппаратом Petz ряд скрепок заменяет сквозной шов, так что после этого достаточно наложить один ряд серо-серозных швов. Новым достижением в истории сшивающих хирургических аппаратов явилось применение

Рис. 5-136. После прошивания аппаратом Petz толстая кишка перерезается электроножом между двумя рядами скрепок

советских аппаратов новой конструкции, получивших самое широкое распространение. Эти аппараты настолько практичны, что для их распространения понадобилось самое короткое время. США закупили лицензию на производство этих аппаратов, которыми пользуются многие американстие хирурги и хирурги других стран.

Названиями этих аппаратов служат начальные буквы слов, обозначающих цель их применения, а цифра рядом с этими буквами указывает на длину получаемого ряда швов в миллиметрах или сантиметрах. Все аппарты работают с П-образными танталовыми скрепками, которые заранее закладываются в аппарат, как и в случае аппарата Petz. Размеры скрепок различных аппаратов неодинаковы. Тонкие скрепки имеют толщину стенки всего в 0,2-0,3мм, а длина боковых веточек буквы П всего 4-5мм. Тантал, из которого эти скрепки изготовляются, еще более индифферентен для тканей, чем сплав металлов(F. Lanyi).

Аппарат УКЛ-60 и УКЛ-40 (аппарат для уши-вания корня легкого,рис. 5-137). Сконструирован для сквозного ушивания корня легкого, но первоначальная область его использования сильно расширилась. Сейчас аппарат применяется во всех случаях и во всех областях, когда речь идет о простом ушивании. Кроме своего первоначального назначения, он применяется при клиновидной резекции легкого, при резекции хвоста поджелудочной железы, особенно же -для поперечного сшивания тонкой и толстой кишок. Его охотно применяют и при резекции желудка для наложения сквозного ряда швов на культю

Рис. 5-137. Аппарат УКЛ для сшивания двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок, а также и легких

двенадцатиперстной кишки. Эти моменты показаны на наших иллюстрациях.

Перед началом операции хирургическая сестра заряжает скрепками аппарат. Скелетирован-ная часть двенадцатиперстной кишки подводится под бранши аппарата, после чего обе бранши аппарата сжимают, до тех пор пока линия одной бранши не попадет между двумя линиями на другой бранше или -при более новом типе аппарата -пока не встанет на определенное место пружина аппарата. Ткань, находящаяся между двумя браншами, настолько сплющивается, что скрепки длиной в 4,8мм могут полностью охватить всю эту ткань. После открытия предохранителя бранши аппарата польностью сжимаются, П-образные скрепки проходят через обе стенки двенадцатиперстной кишки и от нажима на противоположную браншу из П-образной принимают В-образную форму(рис. 5-138).

Желудок, на стенку которого накладывается зажим, отсекается по бранше аппарата УКЛ-60(рис. 5-139), после чего аппарат снимается. Получается Тонкая и прочная двойная линия скрепок, край двенадцатиперстной кишки толщиной в2-3мм, который легко может быть погружен несколькими узловатыми серо-серозными швами. Большим преимуществом аппарата является то, что при прошивании скрепками «расходуется» лишь очень незначительная часть стенки двенадцатиперстной кишки и остается достаточно места для наложения серо-серозных швов даже на короткой задней стенке(рис.. 5-140).

Этот же аппарат можно с успехом применять при резекции тонкой кишки, гемиколэктомии и прочих операциях на толстой кишке, сопровождающихся резекцией, для наложения поперечных швов. Если имеется несколько магазинов со скрепками, то нужно лишь заменить использованный магазин на заряженный, после чего можно шить аппаратом снова.

Аппарат УКЖ-8 (аппарат для ушивания культи желудка)(рис. 5-141). Этот аппарат принципиально отличается от аппарата Petz, так как

с его помощью на стенку желудка может быть наложено два ряда швов: сначала сквозной,я затем серо-серозный, т. е. он полностью заменяет ручное сшивание.

В аппарате скрепки находятся в два ряда. Скрепки близлежащего к нам ряда меньше по величине, ими накладывается сквозной шов-Второй ряд -больше, ими накладывается серо" серозный шов. Скобки устанавливаются с помощью специального затвора для их установки.

После выделения на скелетированном желудке отмечается линия разреза и по ней накладывается аппарат. С помощью крыльчатого болта

Рис. 5-138. П-образные скрепки аппарата УКЛ проникают двумя рядами через переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки (а), при сжатии бранш аппарата они В-образно сжимаются (б)

Рис. 5-139. Двенадцатиперстная кишка перерезается скальпелем вдоль стенки аппарата УКЛ

до отказа закручиваются и сжимаются бранши аппарата. Через желудочную стенку проводят две длинных фиксирующих иглы.

После этого на стенку желудка накладывается первый сквозной ряд скрепочных швов, после чего дистальцая часть желудка отсекается вдоль бранши аппарата(рис. 5-142). Развинчиванием крыльчатого болта несколько разводятся бранши аппарата, лишь настолько, чтобы можно было бы проконтролировать наложенный ряд скрепочных швов и установить, есть ли кровотечение между скрепками или нет. Желудок при этом не выскальзывает из-под аппарата, так как его удерживают фиксирующие иглы. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то, вводя москитный зажим между траншами аппарата, сосуд зажимают и перевязывают.

Затем, проникая между браншами аппарата штыковидным шпателем, глубоко инвагинируют сквозной скрепочный шов желудка в прокси-мальную часть культи желудка(рис. 5-143). Это сделать просто, так как желудок удерживается двумя иглами, между которыми и производится инвагинация. В таком положении крыльчатым болтом опять сжимают, бранши аппарата, и приступают к наложению второго, серо-серозного, ряда швов. Затем две фиксирующих иглы удаляются, развинчиванием крыльчатого болта открываются бранши, аппарат снимается, из-под ряда серо-серозных швов вынимается шты-ковидный шпатель. На конце культи желудка получается прямой и точный серо-серозный ряд швов, который вручную наложить невозможно. Серозный «шов» отсутствует только там, где был извлечен штыковидный шпатель, это небольшое отверстие ушивается одним серо-серозным стежком вручную(рис. 5-144). Аппарат накладывает швы красиво, ровно и очень быстро.

Ряс. 5-140. Погружение культи даенадцатиперстной кишки, прошитой аппаратом УКЛ, серо-серозными швами (а).. На поперечном сечении: наложение серо-ссрозных швов (б) и завязывание нити поверх скрепок (в)

Новым представителем группы советских сшивающих аппаратов являетсяаппарат КЦ (аппарат для кишечно-циркулярного шва)(рас. 5-145). С его помощью одним-единственным движением может быть наложен анастомоз как по способу «конец в конец», так и по способу «конец в бок». Разновидность аппарата с более тонкими браншами называют ПКС и применяют главным образом для сшивания пищевода. У аппарата, по форме напоминающего ректоскоп, две бранши. одна из которых трубовидная, а другая -стержневая -имеет на конце полукруглую головку. Размеры этой головки соответствуют диаметру трубчатого стержня. В стенке трубки находятся танталовые скрепки. Напротив расположены пластины, к которым эти скрепки при сжатии прижимаются, после чего приобретают В-образ-ную форму. Двигающийся вперед и назад циркулярный нож обращен к пластмассовой сменной пластине, предохраняющей его режущую поверхность.

Аппарат КЦ (ПКС) может успешно применяться при операциях на пищеводе, желудке, тонкой, толстой и прямой кишках. Аппарат выпускается различных размеров(Ю. Я. Грицман).

Аппарат со стволом малых размеров (тонкоствольный) пригоден для

Наложения эзофагогастростомы после резекции кардии (по способу «конец в бок»),

Наложения эзофагоеюностомы по способу «конец в конец» и «конец в бок» после тотальной гастрэктомии,

Рис. 5-141. Сшивающий аппарат УКЖ: вид спереди (а) и вид сзади (б)

Наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции тонкой кишки.

Аппарат со стволом более крупных размеров (широкоствольный) пригоден для

Наложения анастомоза по способу «конец в конец» после резекции толстой кишки,

Наложения сигмоидоректостомы по способу «конец в конец» после передней резекции прямой кишки.

Использование аппарата КЦ мы иллюстрируем на примере наложения с его помощью анастомоза тонкой кишки по способу «конец в конец». Две бранши аппарата вставляются друг в друга, но не сжимаются. Примерно в 10см от намечае-

мого места анастомоза делается небольшое отверстие на тонкой кишке и через него вводят аппарат и продвигают его вперед, пока головка аппарата не появится в разрезе будущего анастомоза.

Винт на штанге торцовой части аппарата завинчивают до появления на конце штанги контрольного отверстия. К этому времени бранши в настольной части прижаты друг к другу, не раздавливая ткани зажатой между ними кишечной

Рис. 5-142. Желудок рассекается скальпелем непосред-гтвеннп вппль Прянши аппарата УКЖ

Рис. 5-143. Между браншами аппарата УКЖ инвагини- руют первый ряд скрепочных швов штыковидным металлическим шпателем

Рис. 5-144. После наложения аппаратом УКЖ двухрядного шва извлекают штыковидный металлический шпатель и закрывают образованное им отверстие серо-серозным швом

Рис. 5-145. Аппарат КЦ для сшивания пищевода, тонкой, толстой и прямой кишок

стенки, расстояние соответствует тому, которое необходимо для наложения скрепок (около 2мм).

После открытия предохранительного клапана несколько раз сильно сжимают обе рукоятки аппарата, при этом:

1)танталовые скрепки внедряются через ввернутый край двух кишечных петель, наталкиваясь

на противоположную головку, сгибаются, приобретая В-образную форму,

2)циркулярный нож прорезает просвет анастомоза в пределах круга скрепочных швов(рис. 5-147).

Скрепочный ряд швов покрывается еще одним рядом швов, второй серо-серозный ряд швов на-

Рис. 5-146. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, 1. Натягивание обоих концов петли кишки на трубчатый стержень аппарата

Рис. 5-147. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом КЦ, II. Накладывание танталовых скрепок и действие круглого ножа

кладывается вручную. По мере вращения аппарата вместе с ним вращаются и обе кишечных петли, так значительно легче наложить узловатый циркулярный серо-серозный ряд швов: место нового стежка при вращении продвигается вперед навстречу накладываемому шву.

Рис. 5-148. Применение сшивающего аппарата КЦ в ходе резекции кардии

Рис. 5-149. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, 1. Способ применения сшивающего аппарата

После завершения анастомоза винт аппарата раскручивается, аппарат снимается. Продольное отверстие, через которое вводился аппарат, ушивается в поперечном направлении.

В отдельных случаях несколько отступают от вышеописанного хода операции, однако основ-

Рис. 5-150. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэк-томии, выполняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, II. После снятия сшивающего аппарата отверстие, в которое он вводился (А), используется для наложения Y-образного анастомоза по Roux

ной принции применения аппарата остается неизменным.

При передней резекции прямой кишки аппарат КЦ вводится через заднепроходное отверстие, с его помощью накладывается анастомоз между сигмовидной и прямой кишками по способу «конец в конец» (см. рис. 5-371).

После резекции кардии проксимальная культя желудка закрывается двухрядным швом. Через небольшое отверстие в антральной части желудка вводится тубус аппарата КЦ. Там, где он упирается в стенку желудка, делают небольшое отверстие скальпелем. Через это отверстие вводится головка со стержнем. На головку с помощью швов натягивается конец пищевода, кисетный шов на стенку желудка не накладывается(рис. 5-148). Дальнейший ход операции уже был описан выше.

Подобным образом поступают и в тех случаях, когда после тотальной гастрэктомии необходимо наложить анастомоз по способу «конец в бок» .между пищеводом и подтянутой кверху кишкой (боковой поверхностью двойной петли тонкой кишки или ее петли в виде трубки)(рис. 5-149). Отверстие на кишке, служащее для введения аппарата, используется и для наложения Y-образногоанастомоза по Roux (рис. 5-150) или энтеро-энтероанастомоза по Braun.

11926 0

Искусственное соединение двух участков пищеварительного канала - одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Целью формирования анастомоза является восстановление пассажа содержимого пищеварительного аппарата.

При наложении анастомоза следует учитывать основные требования:
- анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, то есть вектор перистальтики в приводящем участке должен соответствовать таковому в отводящем участке;
- ширина анастомоза должна быть достаточной для беспрепятственного продвижения содержимого кишечника;
- шов соустья должен быть достаточно прочным для того, чтобы обеспечить физическую и биологическую герметичность.

Все анастомозы по типу соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного тракта делят на:
а) анастомоз «конец в конец» (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;,
б) анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков;
в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего;
г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва, который сначала накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки (рис. 20.47).

Рис. 20.47 Схема расположения швов кишечного анастомоза

Весомость этого недостатка можно существенно снизить за счет косого пересечения кишки.

Обычно при наложении анастомоза «конец в конец» сначала формируют его заднюю губу. Для этого освобождают от брыжейки (на расстоянии 1 см) концы кишки. Их сопоставляют и сшивают серозно-мышечными узловыми швами (рис. 20.48). Последние при прочих равных условиях прорезаются реже, чем непрерывные серозно-мышечные швы.

Рис. 20.48 Анастомоз кишки «конец в конец»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Свободные части задней стенки анастомоза сшивают непрерывным обвивным швом через все слои органа (например, швом Реведена-Мультановского) (рис. 20.49). При этом стежки шва не должны захватывать 1-й ряд серозно-мышечных швов. После формирования задней стенки анастомоза этой же нитью прошивают его переднюю стенку.

Рис. 20.49 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского

Рис. 20.50 Анастомоз кишки «конец в конец»: зашивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена

Рис. 20.51 Анастомоз кишки «конец в конец»: серозно-мышечные швы Ламбера на передней стенке анастомоза

Непосредственное сшивание концов кишки сопровождается рядом неудобств:
- нужно очень тщательно прилаживать сшиваемые края, поскольку их легко перекосить и шов будет лежать неравномерно;
- легко получить сужение на месте шва;
- при сшивании частей кишки с разными диаметрами один край нужно растягивать, а другой суживать, что не всегда выполнимо;
- для наложения такого анастомоза требуется много швов и времени.

Гораздо проще сделать боковой анастомоз, при котором не возникает подобных неудобств. Чаще всего анастомоз «бок в бок» накладывают в тех случаях, когда просветы сшиваемых участков кишки узки и существует опасность сужения соустья. Кроме этого боковой анастомоз накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой).

Операция эта делается следующим образом. Сначала производят зашивание «наглухо» центрального и периферического концов кишки. Затем их располагают изоперистальтически и на протяжении 6-8 см соединяют с помощью отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 20.52).

Рис. 20.52 Анастомоз кишки «бок в бок»: соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера

Вворачивающий шов на передней стенке анастомоза накрывают серозно-мышечными швами Ламбера (рис. 20.54). Таким образом, формируют большое отверстие, соединяющее обе кишечные петли и обшитое двумя этажами швов: глубоким (проникающим через все слои кишечной стенки) и поверхностным (сближающим над ним серозный покров и проникающим только до клетчатки между слизистой и мышечной оболочками).

Анастомозы «конец в бок» и «бок в коней» формируют при несоответствии диаметров сшиваемых органов (например, при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой). Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера со стенкой толстой кишки. Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки (рис. 20.55). Длина разреза должна соответствовать диаметру тонкой кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского) (рис. 20.56).

Затем этой же нитью одним из вворачивающих швов сшивают передние губы. После ушивания обеих стенок нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 20.57)

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после иссечения какого-либо участка его, например, при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов конец в конец, бок в бок и конец в бок (рис. 15).

Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец , или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирургическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора (рис. 16).

При втором – боковом – типе анастомоза зашитые наглухо две культи соединяют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет риска получить сужение соустья, т.к. ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок (рис. 17).

Рис. 15. Типы кишечного анастомоза

а - конец в конец, б - бок в бок, в - конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза – конец в бок , или «термино-латеральный», применяется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции (рис. 18).

Рис. 16. Анастомоз конец в конец

а- соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена. г- наложение серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза.

Рис. 17. Анастомоз бок в бок

а - соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б - ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в - ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена, г - наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза. (Из: Ко-тович Л.Е., Леонов СВ., Руцкий А.В. и др. Техника выполнения хирургических операций. - Минск, 1985.)

Рис. 18. Этапы анастомоза конец в бок

Резекция тонкой кишки

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 19-20).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки – по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами. Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

Рис. 19. Этапы резекции тонкой кишки

а - образование отверстия в брыжейке тонкой кишки, б - наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

Рис. 20. Этапы резекции тонкой кишки

а - правильное пересечение кишки (наклон линии пересечения от брыжеечного края к противоположному), б - неправильное (наклон линии пересечения от противобрыжеечного края к брыжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. - Бухарест, 1979.)

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли. Приступают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий; стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание гофрирования линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем – со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу - накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой сле­пых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе.

Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например, тонкой – при ее резекции, двенадцатиперстной – при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспалительной реакции.

Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы «В». Сшиваемые ткани – стенки кишки – помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани; рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами. Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных, желудочно-кишечных анастомозов.

Ушивание ран тонкой кишки

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).

Рис. 21. Схема ушивания раны кишки

A – наложение швов-держалок;

B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);

C – наложение швов Ламбера (начало наложения);

D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).

Теоретические вопросы к занятию:

1. Определение понятия “кишечный шов”.

2. Показания к наложению кишечных швов.

3. Классификация кишечных швов.

4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.

5. Биологическая основа шва Ламбера.

6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.

7. Виды мобилизации.

8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Практическая часть занятия:

1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.

2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.

3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Классификация кишечных швов.

2. Какие швы относятся к швам первого ряда?

3. Назовите виды асептических швов.

4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?

5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?

6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.

7. Показания к резекции тонкой кишки.

8. Когда применяется клиновидная мобилизация кишечника?

9. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в животе. Объективно: живот вздут, болезненный при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина положительный. Во время срочной лапаротомии обнаружен тромбоз верхней брыжеечной артерии. Перечислите отделы кишечника, в которых может быть нарушено кровообращение.

Задача 2

После хирургической обработки и зашивания раны нисходящего отдела ободочной кишки у больного 68 лет возник выраженный парез кишечника. На третий день после операции появились симптомы раздражения брюшины, нарастающий лейкоцитоз, повышение температуры до 39°С. Укажите возможные пути распространения экссудата в случае перитонита, возникшего из-за расхождения швов толстой кишки.

Задача 3

Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза (отсутствие перистальтики, тромбоз вен брыжейки, нарушение целости стенки кишки). В виду несоответствия-диаметров просвета приводящей и отводящей петли хирург после резекции участка кишки наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2,5 раза превышал ширину просвета отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Нарушено кровообращение в тощей, подвздошной, слепой, восходящей ободочной, % поперечной ободочной кишки и червеобразном отростке.

Задача 2

Воспалительный процесс развивается в левой брыжеечной пазухе и может переходить в полость малого таза, в правую брыжеечную пазуху.

Задача 3

В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.

Тестовые задания для самоконтроля

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

Сейчас кишка готова для наложения ана­стомоза по Gambee.

Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10-17.

0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b - это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b - это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» - единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В 12 , можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО

ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА

И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции - восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия. Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.