Celjenje ran je dinamičen proces, sestavljen iz treh prekrivajočih se faz: vnetja, tvorbe granulacijskega tkiva in zorenja ali preoblikovanja kože. Prispevek vsake od teh stopenj k procesu celjenja je odvisen od globine poškodbe.
Plitke rane. Plitke rane zajemajo povrhnjico in zgornje plasti dermisa. Kožni dodatki (lasni mešički, znoj in žleze lojnice) se ohranijo. Tromboza, vnetje in tvorba granulacijskega tkiva so rahlo izraženi. Celjenje plitvih ran temelji na epitelizaciji zaradi ohranjenih kožnih prirastkov in robne povrhnjice, kar na koncu privede do popolne in hitre obnove kože z nevidnimi brazgotinami ali brez njih. Na mestu rane lahko ostane hiper- ali hipopigmentacija.
Globoke rane. Nujen korak pri celjenju globokih ran je tvorba krvnega strdka za zaustavitev krvavitve iz relativno velikih žil v globokih plasteh dermisa. Vnetje in tvorba granulacijskega tkiva sta pomembna koraka pri celjenju, skupaj z napetostjo kože, ki zbliža robove rane in tako pospeši epitelizacijo. Ker so kožni dodatki poškodovani, pride do epitelizacije globokih ran samo zaradi robne povrhnjice, izgubljeno tkivo pa nadomesti brazgotina.
Da bi razumeli patogenezo brazgotin, je treba vedeti, kako normalno poteka celjenje ran.
Stopnja vnetja
Prva stvar, ki se zgodi, ko se rana zaceli, je nastanek hematoma. To zagotavlja zaustavitev krvavitve iz poškodovanih žil in ustvarjanje pregrade, ki preprečuje vstop mikroorganizmov v rano. Tromb je začasna matrica, v katero migrirajo vnetne celice. Ko se trombociti uničijo, se sprosti veliko rastnih faktorjev, vklj. transformirajoči rastni faktor (TGF-β1), epidermalni rastni faktor, inzulinu podoben rastni faktor tipa 1 (IGF-1) in trombocitni rastni faktor, ki privabljajo vnetne celice, spodbujajo sintezo zunajceličnega matriksa in vaskularno kaljenje.
Številne druge signalne molekule, kot so produkti fibrinolize, pritegnejo nevtrofilce in monocite na rano. Te celice pridejo iz krvnega obtoka z diapedezo skozi endotelij kapilar, ki mejijo na rano. Glavna funkcija nevtrofilcev je fagocitoza in uničenje mikroorganizmov v celicah. Poleg tega nevtrofilci proizvajajo vnetne mediatorje, pod vplivom katerih se že v tej fazi celjenja lahko aktivirajo keratinociti in makrofagi.
Ob koncu akutne vnetne reakcije (po 1-2 dneh) monociti, ki so migrirali iz krvnega obtoka, postanejo makrofagi in uničijo preostale mikroorganizme in odmrle celice. Ti makrofagi služijo tudi kot vir rastnih faktorjev in vnetnih mediatorjev, zlasti rastnega faktorja, pridobljenega iz trombocitov, ki pritegnejo fibroblaste na mesto poškodbe.
Stopnja proliferacije
Sveže granulacijsko tkivo je zelo bogato s krvnimi žilami in celicami. Ker samo epitelizacija ni dovolj za celjenje globokih ran, se proliferacija fibroblastov v območjih dermisa ob rani začne že v prvih fazah. Fibroblasti migrirajo v rano in obložijo zunajcelični matriks, sestavljen iz fibrina, fibronektina, vitronektina in glikozaminoglikanov. Sveže granulacijsko tkivo ima visoko razmerje med kolagenom tipa III in kolagenom tipa I.
Kot odgovor na delovanje rastnih faktorjev v rani se začne proliferacija keratinocitov in fibroblastov. Ko nastanejo granulacije in se pojavi presežek kolagenskega matriksa, se število celic zaradi apoptoze zmanjša. Kaj sproži apoptozo ni znano. Pod vplivom snovi, ki stimulirajo angiogenezo, ki služijo kot induktorji endotelijskega rastnega faktorja, TGF-β1, angiotropina in trombospondina, se začnejo žile vraščati v zunajcelični matriks.
Miofibroblasti pomagajo zbližati robove velikih ran, kar zmanjša količino granulacijskega tkiva, potrebnega za zapolnitev votline rane, in zmanjša območje epitelizacije. Zaradi kontraktilnih proteinov aktina in dezmina pomagajo fibroblasti tudi pri zbliževanju robov rane. Mehanska napetost, ki se pojavi po zaprtju robov rane, signalizira prenehanje napetosti.
Epitelizacija se začne v nekaj urah po nastanku rane. Migrirajoči keratinociti aktivirajo tkivni aktivator plazminogena in urokinazo ter povečajo število urokinaznih receptorjev, kar posledično spodbuja fibrinolizo, pomemben korak, potreben za migracijo keratinocitov. Za prehod skozi začasni matriks, ki ga tvori tromb, keratinociti tvorijo dodatne receptorje za fibronektin in kolagen. Migracija keratinocitov in epitelizacija je olajšana z napetostjo robov rane.
Faza zorenja in prestrukturiranja (popolna ozdravitev)
V fazi prestrukturiranja presežek kolagena in začasni matriks odstranijo tkivni encimi, vnetne celice pa zapustijo rano. Ko brazgotina dozori, se vzpostavi ravnovesje med procesi uničenja začasne matrice in sintezo kolagena.
Po eni strani fibroblasti sintetizirajo kolagen, kontraktilne proteine in zunajcelični matriks, po drugi strani pa fibroblasti, mastociti, endotelne celice in makrofagi izločajo številne encime (matrične metaloproteinaze), potrebne za uničenje in prestrukturiranje. Ravnovesje med temi proteinazami in njihovimi tkivnimi inhibitorji ima pomembno vlogo pri obnovi poškodovanih tkiv.
Interferoni, ki jih proizvajajo T-limfociti (interferon-γ), levkociti (interferon-α) in fibroblasti (interferon-β), preprečujejo razvoj fibroze in zavirajo sintezo kolagena in fibronektina v fibroblastih.
Postopek prestrukturiranja traja od 6 do 12 mesecev, lahko pa tudi leta. Moč in elastičnost brazgotine je običajno le 70-80 % tiste nepoškodovane kože, zaradi česar so brazgotine bolj dovzetne za ponavljajoče se poškodbe.
Dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran in nastanek brazgotin
starost. Za razliko od odraslih se rane na plodovi koži celijo hitro in brez brazgotin. Mehanizem celjenja brez brazgotine je nejasen, znano pa je, da je vnetje blago, v vsebini rane je prisotna velika količina hialuronske kisline, kolagenska vlakna pa so razporejena v določenem vrstnem redu.
Telo ploda se bistveno razlikuje od telesa odraslega. Glavna razlika je v značilnostih oksigenacije tkiv: vsebnost kisika v njih ostaja relativno nizka skozi celotno obdobje. intrauterini razvoj. Vnetje plodovih ran je blago zaradi nevtropenije. Kot je imunski sistem Pri plodu postane vnetna reakcija izrazitejša, na mestu ran lahko nastanejo brazgotine.
Koža ploda se nenehno kopa v topli, sterilni amnijski tekočini, ki vsebuje številne rastne faktorje. Toda samo to ne pojasni celjenja brez brazgotin. V poskusih na fetalnih jagnjetih izolacija rane od amnijske tekočine s silikonsko oblogo ni preprečila celjenja brez brazgotin; po drugi strani pa se je koža odraslega, cepljena na plod, kljub stiku z amnijsko tekočino zacelila z nastankom brazgotine.
Visoka vsebnost hialuronske kisline v zunajceličnem matriksu poveča gibljivost celic, pospeši njihovo razmnoževanje in s tem obnovo poškodovanega območja. To nam omogoča, da hialuronsko kislino obravnavamo kot glavni dejavnik pri celjenju brez brazgotin. V ranah ploda so našli glikoprotein, ki ga v ranah odraslih ni bilo. Ta glikoprotein spodbuja sintezo hialuronske kisline. Poleg tega se domneva, da njegova dolgotrajna prisotnost v ranah plodov spodbuja urejeno odlaganje kolagena med njihovim celjenjem. Pri zdravljenju s hialuronsko kislino se je perforirana bobniča podgan ne le hitreje obnovila kot pri kontrolnih živalih, ampak je bilo na mestu poškodbe tudi manj brazgotinskega tkiva, kolagenska vlakna pa so bila urejena.
Hitra epitelizacija ran pri plodu je lahko posledica zgodnjega kopičenja fibronektina in tenascina v vsebini rane. Fetalni in odrasli fibroblasti se razlikujejo. Fetalni fibroblasti na začetku fetalnega razvoja proizvajajo več kolagena tipa III in IV, medtem ko odrasli fibroblasti proizvajajo predvsem kolagen tipa I. Poleg tega so fetalni fibroblasti sposobni istočasne proliferacije in sintetiziranja kolagena, medtem ko je pri odraslih fibroblastih proliferacija pred sintezo kolagena. Tako je pri odraslih med celjenjem ran pojav kolagenskih oblog nekoliko zakasnjen, kar vodi v nastanek brazgotin. Napetost kože ne igra vloge pri celjenju brez brazgotin, saj Fetalne rane so praktično brez miofibroblastov.
Vnetje ima ključno vlogo pri obnovi poškodovanega tkiva in nastanku brazgotin. Pri plodu, če ni vnetja, se rane celijo brez brazgotin. Menijo, da se celjenje ran z leti slabša. S staranjem telesa se njegov vnetni odziv zmanjša zaradi oslabitve delovanja makrofagov in T-limfocitov, izgube reaktivnosti in mobilnosti fibroblastov, zmanjšanja števila in druge porazdelitve rastnih faktorjev in njihovih receptorjev, vklj. TGF-β receptor. Vse to lahko pojasni razlike v hitrosti in kakovosti celjenja ran v različnih starostnih obdobjih.
Čeprav se rane pri starejših celijo počasneje, se kakovost njihove brazgotine izboljša, kar je lahko posledica zmanjšanja stopnje transformacije. rastni faktor(TGF-β) v poškodovani koži. Možno je tudi, da se fibroblasti fetalnega podtipa pojavijo v ranah starejših ljudi, kar povzroči celjenje ran kot pri plodu. Zmanjšana raven hormonov, zlasti estrogena, med menopavzo lahko prispeva tudi k počasnejšemu celjenju ran in zmanjšanju brazgotin.
Estrogeni. Študije in vitro so pokazale, da spolni hormoni vplivajo na pomembne faze celjenja ran, kot sta vnetje in proliferacija. Estrogeni uravnavajo nastajanje izooblik TGF-β in nastanek njihovih receptorjev, kar ima pomembno vlogo pri razvoju fibroze in nastajanju brazgotin. U zdrave ženske V postmenopavzi se celjenje ran upočasni, vendar se kakovost brazgotine poveča, kar je povezano z znižanjem ravni TGF-β1 v ranah.
V ozadju hormonskega nadomestnega zdravljenja se rane začnejo hitreje celiti, kar kaže na neposredno ali posredno regulacijo celjenja s spolnimi hormoni. Študije so pokazale, da je pri ženskah v menopavzi hormonsko nadomestno zdravljenje 3 mesece. pospešuje epitelizacijo in odlaganje kolagena v ranah.
Prisotnost estrogenskih receptorjev na površini fibroblastov kaže na možnost neposredne regulacije delovanja teh celic z estrogeni. Poleg tega estrogeni povečajo ravni TFP-β1 in vitro.
Ti podatki kažejo na vpletenost estrogenov v regulacijo proizvodnje kožnih fibroblastov in TGF-β1. Končno je bilo ugotovljeno, da sistemsko dajanje antagonistov estrogena zavira celjenje ran pri ljudeh. Predhodna študija brazgotin pri ženskah, ki so dobile rane med prejemanjem estrogenskega antagonista tamoksifena, je pokazala, da so te brazgotine najboljša kakovost kot brazgotine, ki ostanejo po celjenju istih ran pri ženskah, ki niso prejemale tamoksifena.
Dednost. Obstajajo dokazi o obstoju dedni faktor, ki vpliva na proces celjenja ran z aktiviranjem nenormalnega (patološkega) brazgotinjenja, kar vodi v pojav hipertrofičnih in keloidnih brazgotin. Poročali so o avtosomno dominantnem in avtosomno recesivnem vzorcu dedovanja keloidnih brazgotin. Keloidne brazgotine pogosto opazimo tudi pri sorodnikih bolnika s podobnimi brazgotinami. Poleg tega je razširjenost keloidnih brazgotin znatno višja med temnopoltimi populacijami in dosega 4,5–16 % pri Afričanih in Hispanikih. Pogostnost keloidnih brazgotin je visoka pri nosilcih HLA-β14 in HLA-BW16, pri ljudeh s krvno skupino A (II) in tistih z Rubinstein-Taybijevim sindromom.
Proces rane ali proces celjenja so spremembe, ki se dogajajo v rani in s tem povezane reakcije celotnega organizma.
Splošne reakcije telesa imajo dve stopnji:
- prvi traja 1-4 dni po poškodbi. V tem obdobju se intenzivirajo vitalni procesi - zvišana telesna temperatura, šibkost, zmanjšana zmogljivost. Krvni test kaže levkocitozo s premikom v levo, v urinu se pojavi beljakovina. Z znatno izgubo krvi se zmanjša število rdečih krvnih celic, hemoglobina in hematokrita;
- drugi se začne 4-5. dan, ko prenehajo znaki vnetja in zastrupitve, bolečina popusti, telesna temperatura se zniža in laboratorijske preiskave kri, urin.
Proces rane poteka v določenem zaporedju in ima tri faze:
- Faza I - faza vnetja (dnevi 1-5);
- Faza II - faza regeneracije (6-14. dan);
- Faza III - faza brazgotinjenja in epitelizacije (od 15 dni do 6 mesecev).
Vnetna faza ima dve obdobji: žilne spremembe in čiščenje rane iz nekrotičnega tkiva.
- Obdobje vaskularnih sprememb - zaradi poškodb krvnih žil in zapletenih biokemičnih procesov na poškodovanem območju je mikrocirkulacija motena, pride do izločanja plazme in limfe, iz žilnega korita pa se pojavijo oblikovani elementi (levkociti, limfociti, makrofagi). Razvija se edem, pojavi se infiltracija levkocitov v tkivih, t.j. ustvarijo se pogoji za čiščenje rane.
- Obdobje čiščenja rane iz nekrotičnega tkiva je nekroliza. V tkivih, ki obkrožajo rano, se pojavijo oblikovani elementi, ki fagocitirajo nekrotične mase, izločajo proteolitične encime in odstranjujejo toksine, produkte razgradnje beljakovin in mikrobe iz rane z vnetnim eksudatom. Posledično se rana očisti nekrotičnega tkiva, simptomi vnetja se olajšajo in začne se naslednja faza procesa rane.
Faza regeneracije se začne 6. dan po poškodbi in je označen z razvojem obnovitvenih regenerativnih procesov. V rani je intenzivna rast novih krvnih žil in limfne žile, krvni obtok se izboljša, hipoksija zmanjša in postopoma, do 14. dne, se vnetna reakcija umiri. V rani nastanejo nove žile, zori granulacijsko tkivo, kar pomaga odpraviti okvaro tkiva.
Faza brazgotinjenja in epitelizacije se začne 15. dan. V tem obdobju postopoma, začenši od robov rane, se napaka zapre z epitelijem, hkrati zori vezivno tkivo in nastane brazgotina. Njena dokončna tvorba se konča do 6. meseca ali kasneje, odvisno od strukture tkiva. V tkivih enostavne strukture (pokrivni epitelij, vezivno tkivo) se brazgotinjenje pojavi hitreje kot v tkivih kompleksne strukture (živčevje, parenhimsko, mišično).
Trifazni vzorec celjenja ran je univerzalen za vse vrste ran. Vendar pa obstajajo dejavniki, ki vplivajo na hitrost procesa rane:
- bolnikova starost;
- debelost in telesna teža;
- sekundarna okužba;
- intenzivnost oskrbe s krvjo na poškodovanem območju;
- stanje ravnovesja vode in elektrolitov;
- stanje imunosti;
- sočasne kronične bolezni;
- jemanje protivnetnih zdravil.
Zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti telesa v otroštvo procesi celjenja ran potekajo hitreje in ugodneje kot pri starejših ljudeh.
Pri oslabljenih dehidriranih bolnikih s hudo kaheksijo je celjenje ran oteženo, saj normalen potek proces rane zahteva plastične materiale in zaloge energije. Pri debelih bolnikih z odvečnim podkožnim tkivom so procesi regeneracije upočasnjeni, saj je slabo prekrvavljeno.
Če se rana zagnoji, se čas celjenja podaljša in proces celjenja poslabša.
Pri bolnikih z oslabljeno imunostjo (predhodne nalezljive bolezni, okuženi s HIV) se faze procesa rane znatno upočasnijo.
Stanje krvne oskrbe na območju poškodbe vpliva na hitrost celjenja. Tako se rane na obrazu, glavi in rokah celijo veliko hitreje kot na primer na nogah.
Kronične bolezni srca in ožilja ter dihalni sistemi zagotavljanje vpliva hranila lokalnih tkiv in telesa kot celote. Motijo nastajanje beljakovin, ogljikovih hidratov, normalno oskrbo organov in tkiv s kisikom, kar vodi do presnovnih motenj celotnega telesa, kar upočasnjuje reparativne procese.
Pri ljudeh, ki trpijo sladkorna bolezen, opažene so motnje krvnega obtoka, presnova ogljikovih hidratov trpi, imuniteta je oslabljena - vse to vpliva slab vpliv na celjenje ran, upočasnjuje zdravljenje procesa rane. Jemanje steroidnih in nesteroidnih protivnetnih zdravil vpliva tudi na hitrost celjenja ran.
V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova
"Proces celjenja ran" in drugi članki iz razdelka
Zgodnje obdobje celjenja(prvih 12 ur po rani) je značilna predvsem prisotnost krvnega strdka na površini rane in začetni reaktivni pojavi vnetne narave (levkocitni infiltrat okoli žil, v medceličnih prostorih, v fibrinskem strdku; okrogla celična infiltracija mononuklearnih celičnih elementov perivaskularnih prostorov in robov rane).
Klinično vnetna reakcija v tem obdobju še ni izražena.
Degenerativno-vnetno obdobje(približno 5-8 dni) so značilne nekrotične spremembe v poškodovanih tkivih, vnetno otekanje robov rane, aktivna fagocitoza in nastanek gnojnega eksudata. Vzporedno s tem poteka postopno čiščenje rane produktov degeneracije in nekroze, zmanjšanje polimorfonuklearnega levkocitnega infiltrata in proliferacija velikih mononuklearnih celic (poliblastov).
Klinično je za to obdobje značilen razvoj slike vnetja z vsemi značilnimi manifestacijami: bolečina, hiperemija, limfangitis in regionalni limfadenitis, lokalni in splošno povečanje temperatura, gnojni izcedek.
Regenerativno obdobje celjenja ran(okvirno trajanje - 30 dni) je razdeljen na 3 faze.
Prva faza za katerega je značilen razvoj novonastalih žil, sprostitev rane iz nekrotičnega tkiva in nastanek granulacijskega tkiva. Fagocitna aktivnost v rani in levkocitoza v krvi se povečata. Število mikroorganizmov v rani se zmanjša, njihova virulenca se zmanjša. Klinično se gnojni izcedek iz rane zmanjša in tudi normalizira splošno stanje bolan.
Druga faza značilno nadaljnje oslabitev vnetne reakcije in razvoj regenerativnih procesov: zorenje granulacijskega tkiva, polnjenje rane, nastaja fibrozno vezivno tkivo. Število bakterij v rani postopoma upada, število levkocitov se zmanjšuje, pojavijo se diferencirane celice, kot so fibroblasti. Klinično v tej fazi izgine oteklina robov rane in začne se epitelizacija.
Tretja faza(končno) spremlja polnjenje celotne votline rane z regeneratom, sestavljenim iz mladih vezivnega tkiva. Klinično opazimo rahel gnojni izcedek, zaradi zategovanja robov in epitelizacije defekta rane pride do hitrega zmanjšanja velikosti rane.
Treba je opozoriti, da je delitev procesov celjenja ran na določena obdobja v veliki meri poljubna, saj si ne sledijo strogo, ampak se razvijajo vzporedno. Vendar pa na različnih stopnjah prevladujejo določene procese. Na hitrost in popolnost celjenja gnojnih ran vplivajo lokalne razmere v gnojnem žarišču in splošno stanje telesa, ki je lahko ugodno ali neugodno.
Od lokalnih razmer, ki spodbujajo pospešeno celjenje ran, lahko rečemo dobra prekrvavitev, ohranjena inervacija. Tako se rane na obrazu in lasišču hitreje celijo zaradi dobre oskrbe s krvjo (vendar je gnojni proces bolj nevaren zaradi strukturnih značilnosti podkožja in venskih kolateral). Nasprotno, lokalni dejavniki, kot so drobljenje in ločevanje tkiva, prisotnost žepov, sekvestracija mehkih tkiv, tujki, bližnja gnojna žarišča, pa tudi dodatna okužba rane, upočasnijo celjenje ran.
Splošno stanje otrokovega telesa določa normalno delovanje njegovih organov in sistemov, pa tudi starost. Pri dobro razvitih, fizično močnih otrocih pride do hitrejšega celjenja ran. Akutne nalezljive bolezni in kronične izčrpavajoče bolezni (hipotrofija, rahitis, sladkorna bolezen, pomanjkanje vitaminov itd.) Upočasnijo reparativne procese. Pri dojenčkih, še posebej pri novorojenčkih, se procesi celjenja zavlečejo, kar je posledica zmanjšane odpornosti proti okužbam in pomanjkanja plastičnega materiala.
Zdravljenje. Ambulantno se zdravijo manjše rane, ki jih praviloma ne spremljajo splošni simptomi.
Načela zdravljenja gnojna rana so v skladu z doktrino procesov celjenja ran. Terapevtski ukrepi morajo prispevati k hitremu napredku naravnega procesa, zato pri sestavljanju načrta zdravljenja ne pozabite upoštevati obdobja procesa rane in predvideti lokalne in splošne ukrepe, ki izboljšajo pogoje regeneracije. Te dejavnosti so nekoliko drugačne različna obdobja celjenje ran.
IN zgodnje obdobje zdravljenje rane rane, v bistvu se zmanjša na preprečevanje gnojenja.
V degenerativno-vnetnem obdobju Kadar prevladuje aktivno delovanje mikrobov in taljenje odmrlih celic in tkiv, je pomembno zatreti delovanje mikroorganizmov in pospešiti hitro čiščenje ran.
Te cilje dosežejo:
1) antibakterijsko zdravljenje in povečanje obrambe telesa;
2) povečana hiperemija in eksudacija v rani, pa tudi ustvarjanje zanesljivega odtoka vsebine rane;
3) počitek obolelega organa in skrbno zdravljenje tkiv.
Med antibakterijska sredstva Najpogosteje se uporabljajo antibiotiki. Zaradi pojava na penicilin odpornih oblik mikrobov se daje prednost antibiotikom širokega spektra, katerih izbira je odvisna od občutljivosti flore, izolirane iz rane. Antibiotiki se uporabljajo v obliki namakanja ali zbadanja prizadete površine z raztopino enega ali drugega zdravila z novokainom. Druge antibakterijske metode vključujejo metodo Višnevskega, ki je splošno znana kirurgom in temelji na uporabi mazila in novokainskega bloka. Ko se rana okuži s Pseudomonas aeruginosa, se uporabi 3% raztopina borove kisline. Skupaj z antibakterijsko terapijo je pozornost namenjena povečanju obrambe telesa.
Pomemben dejavnik pospeševanja čiščenja ran, je povečanje, okrepitev toka vsebine rane. To dosežemo z uporabo povojev z hipertonična raztopina natrijev klorid (5 - 10%), magnezijev sulfat (25%), grozdni sladkor (20 - 25%). S povečanjem hiperemije in eksudacije v rano hipertonične obloge zaradi osmotskega učinka hkrati spodbujajo pretok ranskega izcedka v oblogo. Neovirano evakuacijo eksudata dosežemo z drenažo. Za otroke običajno uporabljamo tanke trakove gumijastih rokavic. Uporaba visokofrekvenčnega električnega polja (UHF) spodbuja zavrnitev nekrotičnega tkiva in pospešuje resorpcijo infiltrata. Posege izvajamo dnevno do čiščenja rane v oligotermnih in nizkotermičnih odmerkih 5-10 minut, skupaj 7-8-krat.
Z imobilizacijo se obolelemu organu ustvari mirovanje. Prav tako se ne sme izvajati pogostih dnevnih prevez, razen če to zahtevajo interesi metode (na primer prisotnost drenaže, ki jo je treba spremljati ali odstraniti).
V regenerativnem obdobju, ko se vnetna reakcija umiri, virulenca okužbe oslabi, razvijejo se granulacije in boj proti povzročitelju ni več tako pomemben kot v prejšnjem obdobju.
Ukrepi zdravljenja morajo biti usmerjeni v ustvarjanje optimalnih pogojev za obnovitveni procesi. Ta cilj dosežejo:
1) zaščita rane pred poškodbami;
2) uporaba sredstev, ki pospešujejo proces regeneracije.
Granulacije, ki napolnijo rano, služijo kot zaščitna pregrada, ki preprečuje prodiranje mikrobov v notranje okolje telesa, izcedek iz rane pa ima baktericidne lastnosti. Vendar so celice in žile granulacijskega tkiva zlahka ranljive. Rahel mehanski ali kemični učinek jih poškoduje in odpre vhodna vrata okužbi. Zato rano zaščitimo s povojem, poškodovani organ pa imobiliziramo (slednje velja predvsem za roko in nogo). V regenerativnem obdobju ne morete uporabljati hipertoničnih in antiseptičnih oblog, ki prav tako poškodujejo granulacije. Velik pomen pripisujemo redkim menjavam oblog (1x na 4-5 dni).
Za pospešitev in spodbujanje procesov celjenja predlaganih je bilo veliko pravnih sredstev. Omenili bomo le tiste, ki najdejo največjo uporabo v ambulantno zdravljenje okužena rana. V prvi fazi regenerativnega obdobja so zelo dragocena sredstva, ki ugodno vplivajo na celjenje, mazilo Višnevskega, balzam Šostakovskega, krvni pripravki (polna kri, plazma, serum), pa tudi ultravijolično obsevanje, ki spodbuja rast granulacij. V procesu zdravljenja je potrebna premišljena uporaba stimulansov, saj prekomerna rast granulacij upočasni epitelizacijo površine rane. Odvečno granulacijo odstranimo z obdelavo površine s 5% raztopino srebrovega nitrata (lapis) ali mehansko.
Ko se v drugi in tretji fazi regenerativnega obdobja pojavi normalno granulacijsko tkivo, so najboljše obloge z indiferentnim mazilom ( ribja maščoba, vazelinovo olje itd.). Če je epitelizacija zakasnjena, se celjenje rane pospeši tako, da njene robove zbližamo s trakom lepilnega obliža.
Poleg zgoraj naštetih metod lahko vključuje tudi kompleks ukrepov zdravljenja kirurške metode(zbližanje robov rane s šivi). V degenerativno-vnetnem obdobju so šivi kontraindicirani, po čiščenju rane in odpravi vnetnega procesa pa se lahko pojavijo indikacije za uporabo sekundarnih šivov (zlasti po gnojenju kirurške rane). Šiv na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin (8 do 10 dni po poškodbi) imenujemo zgodnji. sekundarni šiv, in se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu njegovih robov in dna (po 20 ali več dneh) - s poznim sekundarnim šivom. Najbolj učinkovit je zgodnji sekundarni šiv.
Pri otrocih rane, večje od 5x5 cm, lokalizirani na glavi, v nekaterih primerih niso nagnjeni k samozdravljenju. V takih primerih se uporablja presaditev kože (v bolnišnici).
Pri novorojenčkih in zgodnjih dojenčkih so rane na glavi (kleščaste rane, po vakuumski ekstrakciji ploda, rez z okuženim kefalhematomom) pogosto zapletene s kontaktnim osteomielitisom kalvarialnih kosti. Med zdravljenjem takšnih ran, zlasti pri dolgotrajnem celjenju, je potrebno rentgensko spremljanje. Pacienta takoj pošljejo v bolnišnico. Po osteomielitisu v lobanjskem oboku včasih ostanejo velike napake, ki ogrožajo otrokovo življenje, ko začne hoditi in se udari v glavo. Potrebni so zaščitni povoji.
|
|
Faze celjenja ran in nastajanja brazgotin
Brazgotine nastanejo zaradi kirurško zdravljenje, kakršne koli poškodbe, pa tudi po toplotnih, kemičnih in sevalnih poškodbah kože, včasih po okužbah. Sestavljajo se resen problem za kirurge in bolnike, saj ostanejo vse življenje in ustvarjajo pomembne kozmetične napake in včasih povzročijo funkcionalno okvaro v obliki omejene gibljivosti sklepov.
Ranski proces je proces celjenja rane, ki se začne takoj po poškodbi tkiva in vključuje tri glavne faze: vnetno, fazo nastajanja granulacijskega tkiva, fazo epitelizacije in organizacijo brazgotine.
1. Vnetna (ali eksudativna) faza.
Začne se od trenutka poškodbe in traja približno 5-7 dni.
Primarni odziv telesa na poškodbo je zaustavitev krvavitve. V prvih urah po poškodbi se biološko sprostijo iz poškodovanih tkiv. aktivne snovi, ki povzročajo vazokonstrikcijo in aktivacijo faktorjev strjevanja krvi. Svež krvni strdek ustavi krvavitev in ustvari pogoje za nadaljnje celjenje rane. Po prenehanju krvavitve se razvije vnetna reakcija. Na tej stopnji se pojavi kaskada kompleksnih celičnih reakcij, katerih cilj je izvajanje mehanizma vnetja. Hkrati trombociti sproščajo citokine (dejavnike medceličnih interakcij), ki privabljajo levkocite in fibroblaste na rano, poleg tega pa spodbujajo delitev celic in sintezo kolagena. V rani nakopičeni levkociti fagocitirajo tujke in bakterije. Po 24 urah se v rani pojavijo makrofagi. Ne izvajajo samo fagocitoze, ampak tudi izločajo kemotaktične in rastne faktorje. Rastni faktorji spodbujajo razvoj kožnega epitelija in vaskularnega endotelija ter sintezo kolagena. V tej fazi se defekt rane zapolni z novim tkivom, ki ima pomembno vlogo pri celjenju rane. Razvije se tako imenovano granulacijsko tkivo, pri izgradnji katerega imajo odločilno vlogo fibroblasti. Najpogosteje se na koncu te faze odstranijo šivi iz pooperativne rane (5-7. dan). Če pride do napetosti v predelu šiva, lahko ta razpade, saj so robovi rane povezani z granulacijskim tkivom in ne z brazgotino. Da bi se temu izognili, mora biti napetost minimalna ali odpravljena.
Vrsta rane prvi dan po operaciji.
2. Proliferacija (faza nastajanja granulacijskega tkiva)
Če je potek procesa rane ugoden, se ta faza začne 7. dan in traja v povprečju do 4 tedne. V tej fazi se defekt rane še naprej zapolnjuje z granulacijskim tkivom, pri izgradnji katerega imajo odločilno vlogo fibroblasti. Odgovorni so tako za proizvodnjo kolagena kot osnovne snovi zunajceličnega prostora. Nato dozori granulacijsko tkivo, ki ga sestavljajo vezivno tkivo, nove kalilne kapilare in vnetne celice. Za rast žilja in zorenje kolagena so potrebni citokini v rani, zadostna vsebnost kisika, cinka, železa in vitamina C. Ko je granulacijska ovojnica pripravljena, se nanjo usedejo epitelne celice in zaprejo rano. Na koncu te faze so robovi rane že povezani z mlado, krhko brazgotino, ki je še vedno razmeroma lahko raztegljiva in dobro vidna zaradi velika količina posode, ki jih vsebuje.
Brazgotina v tem času ima svetlo rdečo barvo.
3. Nastanek in organizacija brazgotine.
Ta faza se začne okoli 4. tedna in traja približno 1 leto. Od 4. tedna se število celičnih elementov in žil v brazgotinskem tkivu znatno zmanjša. Pride do preobrazbe svetlejše in bolj opazne brazgotine v manj svetlo in zato manj opazno brazgotino. Rana se dokončno zapolni z vezivnim tkivom in epitelijem. Rast kolagena se nadaljuje: primarni nežni kolagen nadomesti bolj grob in močnejši. Posledično nastane brazgotina, katere moč je 70–80% moči kože.
Na koncu te faze se zaradi krčenja gladkih mišičnih celic robovi rane zbližajo.
Rana pomeni poškodbo, pri kateri se koža, mišice, kite, notranji organi, kosti. Običajno se celjenje pojavi v več fazah, vendar vsi ne vedo, kaj je granulacija rane.
Proces celjenja rane vključuje faze vnetja, granulacije in epitelizacije. Poleg tega je celjenje lahko s primarnim in sekundarnim namenom, pa tudi pod krasto. Kako hitro bo poškodovanec okreval, je odvisno od tega, kako kompleksna je poškodba in kako potekajo vse faze.
Faze celjenja ran
Pri celjenju gre vsaka rana skozi več stopenj:
- Vnetje. Prva reakcija telesa na rano je proizvodnja snovi, ki strjujejo kri. Nastanejo krvni strdki, ki blokirajo krvne žile. Preprečujejo razvoj hude krvavitve. Nato se pojavijo celične reakcije, ki vodijo do vnetnega procesa, začne se rast novega tkiva - granulacija, kar je nemogoče brez sodelovanja fibroblastov. V primerih, ko zdravljenje rane zahteva šive, jih odstranimo po enem tednu, če pa pod šivom pride do napetosti, lahko pride do razhajanja robov rane. To se zgodi, ker je na robovih rane nastala brazgotina in ne granulacija. Vnetni stadij traja v povprečju 5-7 dni.
- Granulacija rane. Če je proces celjenja ugoden, se teden dni po rani začne faza granulacije rane. V mesecu dni se poškodovano mesto še naprej polni z zorečim granulacijskim tkivom, ki vključuje vnetne celice, vezivno tkivo in novonastale žile. Uspešna granulacija je nemogoča brez citokinov in zadostne količine kisika. Proti koncu te faze na granulacijskem tkivu zrastejo nove epitelijske celice, robove rane pa poveže svetlo rdeča brazgotina.
Granulacijsko tkivo ima drugačne vrste odvisno od stopnje njegovega razvoja. Normalno tkivo je na začetku videti kot mehkozrnato tkivo, prekrito z motno, sivo-zelenkasto prevleko, je sočno, bogato s tankostenskimi žilicami, zato zlahka zakrvavi. V kasnejših obdobjih postane tkivo bledo, gostejše, zrnatost izgine in se spremeni v belkasto gosto brazgotino.
Granulacijsko tkivo je sestavljeno iz šestih plasti, ki se postopoma spreminjajo ena v drugo:
- površinska levkocitno-nekrotična plast
- površinska plast žilnih zank
- plast navpičnih posod
- zorilna plast
- plast horizontalnih fibroblastov
- vlaknasta plast
- Epitelizacija. Ta stopnja celjenja se začne takoj po končani granulaciji. Ta faza traja skoraj eno leto. Epitel in vezivno tkivo popolnoma zapolnita poškodovani prostor. Brazgotina postane svetlejša, ker je v njej veliko manj žil kot na začetku. Zaradi tega se zaceljena rana prekrije z brazgotino, katere moč je približno 85% v primerjavi z zdravo kožo.
Vse te faze celjenja rane so zelo individualne, njihovo trajanje je odvisno od številnih dejavnikov, vključno s splošnim stanjem bolnika in oskrbo poškodbe.
Vloga stopnje granulacije
Levkociti bodo imeli pomembno vlogo pri granulaciji rane.
Torej je granulacija rane kompleksen proces, v katerem sodelujejo naslednje vrste celic:
- levkociti;
- mastociti;
- plazmociti;
- histiociti;
- fibroblasti.
Posebno vlogo imajo fibroblasti, ki oskrbujejo kolagen, potem ko granulacija doseže robove rane. V prisotnosti obsežnih hematomov, z velikim kopičenjem eksudata ali nekrotizacijo tkiva na območju rane, se proces premikanja fibroblastov do robov poškodbe upočasni, kar poveča čas, potreben za celjenje.
Pomembno! Najbolj izrazito aktivnost fibroblastov opazimo 6. dan po nastanku poškodbe. In sam proces granulacije se nadaljuje mesec dni.
Granulacije so začasno tkivo, ki po opravljeni funkciji regresira in ga nadomesti brazgotinsko tkivo. Morfološka osnova granulacije so globule novonastalih žil. Rastoče tkivo v procesu celjenja poškodb ovije te posode in se povečuje v volumnu. Navzven je granulacija videti kot nežna rožnata tkanina.
Granulacije, ki nastanejo med procesom celjenja, opravljajo tudi sanitarno funkcijo in ločujejo nesposobna tkiva. Takšna ishemična področja tkiva se, ko se rana celi, samoregulirajo z lizo. Pri kirurškem zdravljenju rane neživo tkivo odstranimo mehansko.
Oskrba ran v zgodnjih fazah celjenja
Optimalna rešitev za hitro obnovo poškodovanega tkiva je redna uporaba oblog. Dezinfekcijo tukaj izvajamo z raztopinami kalijevega permanganata in vodikovega peroksida. Te snovi se tople nanesejo na gazo. Nato je rana previdno namočena, pri čemer se rane ne dotikajte z rokami - to lahko privede do razvoja okužb.
Zdravljenje poškodovanih predelov v fazi granulacije
Granulacijsko tkivo ima občutljivo, ohlapno strukturo. Lahko ga poškodujete, če se ga neprevidno dotaknete ali neprevidno zamenjate povoj. Pri zdravljenju rane morate biti čim bolj previdni.
Površine poškodovanega območja ni dovoljeno brisati z vatiranimi blazinicami ali palčkami.
Dovoljeno je samo namakanje rane s toplimi baktericidnimi raztopinami.
Obstaja več vrst zdravljenja poškodovanega tkiva:
- Fizioterapevtski;
- zdravila;
- Zdravljenje doma;
Pri izbiri metode zdravljenja je treba upoštevati naravo rane, pa tudi značilnosti njenega celjenja.
Fizioterapevtska metoda zdravljenja
Med posebnimi metodami pospeševanja regeneracije je treba izpostaviti naslednjo metodo: ultravijolično obsevanje. Pri uporabi se površina poškodovanega območja očisti patogene mikroflore, procesi regeneracije pa se bistveno pospešijo. Ta metoda bo še posebej primerna za počasi nastajajoče, ohlapno granulirajoče tkivo.
Indikacije za uporabo obsevanja:
- okužba rane;
- obilen gnojni izcedek;
- Oslabljena imuniteta in posledično motnje mehanizmov popravljanja;
Za hitrejše celjenje poškodb pa se uporabljajo tudi druge metode zdravljenja. Najpogosteje se zatečejo k medicinskim metodam zdravljenja površine rane.
Uporaba zdravil v fazi granulacije
Pravilno izbrano zdravilo spodbuja hitrejšo epitelizacijo rane. Praviloma za hipergranulacijo zdravniki priporočajo uporabo gelnih oblik zdravil. Če pa se površina poškodovanega mesta prehitro posuši, uporabimo mazila.
Osnovno zdravila, ki se uporablja v fazi granulacije
Eno najbolj priljubljenih zdravil, predpisanih na tej stopnji, je Solcoseryl. Granulacija šivov, celjenje poškodovanih območij po opeklinah in drugih poškodbah kožo spremlja pojav neestetskih brazgotin. Solcoseryl spodbuja nastanek bolj enotnega vezivnega tkiva, ki izgleda veliko bolj naravno.
Domače zdravljenje ran v fazi granulacije
V primeru enostavne poškodbe, pri kateri so prizadete le površinske zunanje plasti epitelija, se lahko zatečete k obnovitvi ljudske metode zdravljenje. Dobra odločitev Tukaj je uporaba gaznih povojev, namočenih v olje šentjanževke.
Predstavljena metoda spodbuja hiter zaključek faze granulacije in aktivno obnovo tkiva. Za pripravo zgornjega zdravila je dovolj, da vzamete približno 300 ml zelišča rafinirano olje in približno 30-40 gramov posušene šentjanževke. Po mešanju sestavin je treba sestavo kuhati na majhnem ognju približno eno uro. Ohlajeno maso je treba filtrirati skozi gazo. Nato se lahko uporabi za povoje.
Rane v fazi granulacije lahko pozdravimo tudi z borovo smolo. Slednji se sprejme čista oblika, splaknemo z vodo in po potrebi zmehčamo na majhnem ognju. Po takšni pripravi se snov nanese na poškodovano območje tkiva in pritrdi s povojem.
Možnosti nadaljnjega razvoja faze granulacije
Če sta prva in druga stopnja celjenja rane minili brez zapletov, se postopoma poškodovano območje popolnoma prekrije z gostim brazgotinskim tkivom in proces regeneracije se uspešno zaključi.
Vendar včasih mehanizmi popravljanja tkiv odpovejo. Na primer, nekroza se pojavi na območjih, ki mejijo na rano.
To stanje je zelo nevarno za bolnika in zahteva takojšen kirurški poseg.
Izvede se nekroektomija - operacija odstranitve odmrlega tkiva. Če je rana okužena s patogeno mikrofloro, lahko proces celjenja traja dolgo. Antibiotiki se uporabljajo za ponovno vzpostavitev normalne regeneracije tkiva .
Granulacijska stopnja celjenja poškodovanega območja je zapleten mehanizem prilagajanja, katerega cilj je hitra ločitev notranjega okolja telesa od neugodnih zunanjih vplivov. Zagotavlja nastanek novih plasti tkiva, ki nadomestijo poškodovana. Zahvaljujoč stopnji granulacije se obnovi trofizem poškodovanega območja in zagotovi zaščita drugih, globljih tkiv.
Kirurški poseg
Ko so procesi granulacije zakasnjeni, se lahko oblikujejo globoke rane, v katerih se kopičijo gnojni izcedki. V takih primerih je rano težko očistiti zaradi uporabe mazil in gelov. Odprava neprijetnih zapletov se najpogosteje pojavi s kirurškim posegom. V tem primeru specialist naredi rez, odstrani gnojne kopičenje, razkuži rano in nato uporabi kontraodprtine.
Končno
Torej smo ugotovili, granulacija rane - kaj je to? Kot kaže praksa, je eden od odločilnih pogojev za pospešitev procesa celjenja diferencirano zdravljenje. Pomembna je tudi pravilna izbira zdravila. Vse to prispeva k hitri granulaciji poškodovanega območja in nastanku novega, zdravega tkiva.
