Amputacija je operacija rezanja okončine vzdolž njenega segmenta. Odrez uda na ravni sklepa imenujemo dezartikulacija ali dezartikulacija. Te operacije je treba obravnavati kot popolno sredstvo kirurške oskrbe bolnikov. Izvajajo se, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite ali nemogoče.
Indikacije za amputacijo
1. Travmatske poškodbe okončin: zdrobitev segmenta na pomembni dolžini z nesposobnostjo tkiva, ločitev segmenta okončine, če je njegova ponovna zasaditev nemogoča ali če manjka, ne bo bistveno vplivala na delovanje okončine ( distalne falange prstov, IV-V prsti itd.). Po travmatskih avulzijah primarno kirurško zdravljenje rane s tvorbo škrbine.
2. Travmatska toksikoza, ki je ni mogoče zdraviti in ogroža bolnikovo življenje.
3. Akutni gnojno-nekrotični posttravmatski procesi (anaerobna okužba,).
4. Kronični gnojni procesi okončin, ki izčrpavajo bolnike in ogrožajo amiloidozo notranji organi(ledvice) ali rakava degeneracija fistul (približno 10% bolnikov s kroničnim osteomielitisom), trofični ulkusi.
5. Tromboza in embolija, če ni bilo mogoče obnoviti krvnega pretoka ali če so se pojavili znaki demarkacijske nekroze tkiva uda.
6. Gangrena segmentov okončin zaradi vaskularne insuficience (endarteritis), ozebline, opekline 4. stopnje (včasih z endarteritisom se amputacija izvaja do pojava tkivne nekroze zaradi hude ishemične bolečine, ki izčrpa bolnika).
7. Maligni tumorji kosti in sklepov.
8. Nenadomestljive prirojene in pridobljene ortopedske deformacije, če bo po amputaciji, racionalni protetiki, bo funkcija uda bistveno boljša.
Če obstaja kakršen koli dvom o amputaciji ali ne glede na resnost operacije in veliko odgovornost, je treba vprašanje rešiti s posvetovanjem. Pred operacijo pacientu pojasnimo razloge in nujnost amputacije, ga seznanimo s protetiko in njegovo socialno rehabilitacijo. V primerih, ko bolnik ne privoli v amputacijo in absolutne indikacije zanjo, je treba svojcem pojasniti možne posledice.
Izbirastopnja amputacije udov ima pomemben praktični pomen v povezavi s protetiko. Nekoč so bile predlagane amputacijske sheme (Zurvert, Yusevich), ki so bile zmanjšane na določeno vrsto proteze in olajšale delo protetikov. Zdaj pri izbiri stopnje amputacije kirurg upošteva naravo patološki proces, starost, socialni položaj, narava dela (fizičnega ali psihičnega) bolnika in še več racionalen način protetika. Zato je stopnja amputacije izbrana tako, da je štrcelj čim bolj vzdržljiv (večji kot je vzvod, lažja je uporaba proteze) in najbolj ugoden za protetiko. Na primer, škrbina noge je primerna za protetiko, če ni krajša od 7-10 cm, če govorimo o ohranjanju kolenskega sklepa, potem je treba pri izbiri dolžine štruce izhajati iz dejstva, da je zdaj lahko ga podaljšamo z odvračanjem pozornosti po G. A. Ilizarovu.
Metode amputacije
1. Giljotina: prerez vseh tkiv okončine, vključno s kostmi na isti ravni. To je stara metoda amputacije, ki je obstajala pred uvedbo anestezije. Zdaj se ne uporablja, ker se rana zagnoji in se dolgo celi, mehka tkiva se skrčijo, kost štrli tudi po celjenju rane je potrebna reamputacija (ponovna amputacija).
2. Krožna metoda amputacije, ki se od giljotine razlikuje po tem, da je možno zašiti rano in zapreti kost. Če se uporablja tristopenjska metoda krožne amputacije po N. I. Pirogovu (odsek kože in fascije na isti ravni, mišice nekoliko višje in kosti še višje), se robovi kože zašijejo brez napetosti, brazgotina je gibljiva. , vendar velik, in rana se celi sekundarni namen. Takšne štrle so v večini primerov neprimerne za protetiko.
3. Metoda amputacije s sponkami je najbolj racionalna in se najpogosteje uporablja. Njegove prednosti: rez je narejen tako, da pooperativna brazgotina ni poškodovana v protezi; Boljši pogoji za celjenje ran. Po uporabi te metode rekonstruktivni posegi niso potrebni.
Obstajajo zaprte in odprte metode amputacije. Zaprta je tista, pri kateri rano po operaciji na tesno zašijemo. Uporabljajo ga v primeru načrtovanih operacij, ko ni nevarnosti gnojenja. Oblikujejo se klasični fasciokutani režnji, ki dajo štrleku normalno obliko.
Odprta metoda klapanja se uporablja v vseh primerih odprtih poškodb, ko obstaja nevarnost okužbe in gnojno-vnetnih procesov.
2) potreba po oblikovanju panja, primernega za protetiko, v primerih, ko tega ni bilo mogoče storiti med amputacijo;
3) bolezni in okvare pana, ki izključujejo protetiko.
Zaradi tehničnih izboljšav v protetiki in izboljšane kakovosti zdravljenja pacientov s patološkimi štrclji so se indikacije za reamputacijo močno zožile.
Reamputacija se izvaja predvsem z metodo zaprte sponke. V vseh primerih mora biti reamputacija zadnja operacija za bolnika. Če želite to narediti, morate ceniti lokalno patološko stanje panj, ga pripravimo, izberemo optimalen čas in način reamputacije, da preprečimo ponovne zaplete. To še posebej velja za vnetne in gnojne procese panja.
Kirurška tehnika amputacije
Amputacija se izvaja v splošni ali epiduralni anesteziji. Za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabite podvezo, vendar le v primerih, ko ni gnojno-vnetnega procesa ali vaskularne patologije. Velikosti kožnih režnjev so izračunane tako, da lahko rano zašijemo brez napetosti. Hkrati se izvaja incizija kože, podkožja in površinske fascije.
Pri amputaciji znotraj stegna je priporočljivo najprej izolirati glavno arterijo, jo prevezati z dvema ligaturama (s terminalno ligaturo) in prečkati. Po krvavitvi se glavna vena podveže. Površinske mišice se križajo nekoliko nad kožnim režnjem, globoke pa še višje.
Živčno deblo izoliramo, anesteziramo z 2% raztopino novokaina, stisnemo s sponko in živec prečkamo z enim zamahom z ostro britvico, da preprečimo razpad vlaken. Živčevje izoliramo od križišča mišic in morebitnega hematoma v fascialnem ležišču s šivom na fascijo. Razpad živčevja povzroči nastanek nevroma, njegova vpetost v brazgotino pa povzroči bolečino.
Pokostnico prečkamo s skalpelom in z rospatorjem premaknemo distalno od presečišča. Kost prečkamo z Gigli ali žago za pločevino, pri čemer se umaknemo 0,5 cm pod presečišče periosteuma. Vlaknjenje pokostnice z žago povzroči nastanek eksostoz, rezanje kosti, izpostavljene pokostnici, na večjo razdaljo 0,5 cm pa vodi do robne nekroze in sekvestracije krikoida.
Pri amputaciji znotraj spodnjega dela noge morate z rašpo zgladiti tudi oster sprednji rob golenice, ki lahko povzroči preležanine in predrtje kožnega režnja. Če so amputacije načrtovane, po spremljanju hemostaze antagonistične mišice in koščke kože plast za plastjo zašijemo in rano dreniramo 24 ur.
Pri odprti amputaciji ključnice se rana zašije in pokrije s povojem z antiseptično in antibiotično raztopino. Po amputaciji se za imobilizacijo okončine namesti mavec.
Dezartikulacija
Dezartikulacija se izvaja zelo redko, kljub temu, da je ta operacija tehnično enostavnejša in manj krvaveča, saj se preseka fibrozno mehko tkivo in kost ni poškodovana, manjša pa je tudi nevarnost osteomielitisa, ko se rana zagnoji. Izjema je dezartikulacija na ravni ramenskih in predvsem kolčnih sklepov, ki so tehnično zapleteni, travmatični in ne ustvarjajo možnosti za polnopravne sklepe.
Tudi panci po dezartikulaciji stopala in noge niso primerni za protetiko, saj se po protetiki zaradi funkcionalnih enot proteze podaljša preostali segment uda. Glede na to ni priporočljivo izvajati dezartikulacije na ravni kolka, kolena, gležnja in ramenskega sklepa, ampak je bolje opraviti amputacijo s pričakovanjem popolne protetike. Zato se dezartikulacije izvajajo predvsem znotraj roke in stopala, kjer protetika ni potrebna ali ne vpliva na funkcijo uda ali pa je le kozmetična. Poleg tega, ko gre za ohranitev vsakega milimetra prsta, dezartikulacija v mnogih primerih to omogoča.
Značilnosti amputacije pri otrocih
Pri izvajanju amputacije pri otrocih je treba upoštevati značilnosti otrokovega telesa. Prvič, med amputacijami se morate spomniti, da je v kosteh rastni hrustanec. Če ostane v panu, kost še naprej raste v dolžino, čeprav v manjši meri, saj je stopnja obremenitve okončine v protezi nekoliko manjša. Če je torej treba amputirati distalni konec stegnenice, je zaželeno, če je mogoče, ohraniti distalni zarodni hrustanec z dezartikulacijo v kolenski sklep ali križišča stegnenica pod njim.
Ko pride do amputacije nad rastnim hrustancem, se rast kosti bistveno zmanjša. Na primer, po amputaciji stegnenice v spodnji tretjini se po nekaj letih stegnenica toliko skrajša, da komaj sega do sredine zdravega stegna. V tem primeru je treba pri izbiri med amputacijo spodnje tretjine in dezartikulacijo raje dezartikulirati golenico.
Če je treba golenico amputirati znotraj njenega zgornjega dela, je treba, če je le mogoče, ohraniti tudi proksimalni (aktivnejši od distalnega) rastni hrustanec golenice tudi pri oblikovanju kratkega štruca. Med rastjo se štrcelj podaljša in postane primeren za popolno protetiko.
Drugič, otroci doživljajo neenakomerno rast parnih kosti amputiranega segmenta zaradi različne aktivnosti rastnega hrustanca teh kosti. Fibula raste hitreje kot tibia, radius pa raste hitreje kot ulna. Posledično pride do ukrivljenosti panja. Zato je treba pri amputaciji spodnjega dela noge pri otrocih, starih 10-12 let, prečkati fibulo 2-3 cm višje od golenice, v mlajših letih pa 3-4 cm.
Po amputaciji pri otrocih rast mišic v dolžini zaostaja za rastjo kosti, kar sčasoma povzroči ostro zoženo štrlico in zaplete pri protetiki. Zato je treba med operacijo pri otrocih pustiti največjo količino mišic med nastajanjem panja.
Zdravljenje bolnikov z amputacijami v pooperativnem obdobju
Izvaja se v skladu s splošno sprejeto kirurško tehniko. Po odstranitvi šivov se pacientu predpišejo fizioterapevtski postopki, vadbena terapija, za zmanjšanje otekanja in hitre involucije panja. Pomembno je, da bolnik ohrani občutek fantoma (odsotnost dela uda in predvsem prstov) in gibe v njem. Za to pacient simetrično postavi spodnje okončine in hkrati izvaja aktivne gibe v sklepih zdravega in manjkajočega dela okončine. Na podlagi obsega gibljivosti v sklepih zdravega uda metodičar spremlja obseg gibljivosti fantoma. Ta način zdravljenja vam omogoča, da preprečite nastanek fantomskih in daje boljše funkcionalne rezultate protetike.
Če pacient ne razvije gibov, se pojavijo občutki kontraktur v sklepih manjkajočega segmenta okončine, zlasti prstov in supiniranega stopala v položaju ekvinusa.
Protetika na operacijski mizi
Trenutno se široko uporablja zgodnja protetika za bolnike na operacijski mizi - ekspresna protetika. Sama ideja o takojšnji protetiki se je pojavila že dolgo nazaj, v zdravstveni praksi pa jo je razvil in uveljavil Marchand Weiss (Varšavski rehabilitacijski center), v Ukrajini pa A. Korzh in V. A. Berdnikova. Bistvo metode je izvedba mioplastične operacije s protetiko okončin na operacijski mizi. Ekspresna protetika se uporablja predvsem pri izvajanju načrtovanih operacij (tumor in žilne bolezni okončine, posledice poškodb itd.).
Prednostiekspresna protetika:
1) bolnik že lahko vstane iz postelje in hodi v prvih dneh po operaciji, obremenjuje okončino v odmerkih;
2) z obremenitvijo noge bolnik po amputaciji ne izgubi občutka za podlago, stereotipa hoje in s tem prepreči nastanek fantomskih kontraktur;
3) prilagoditev pacienta na protezo poteka hitreje, kar prispeva k hitrejši pripravi panja za primarno trajno protetiko;
4) pozitivno psihološki dejavnik, saj bolnik lahko hodi.
Če bolnik nekaj časa po amputaciji ne dobi protetike, potem na primer v primeru vaskularne patologije to povzroči poslabšanje stanja druge preobremenjene okončine, včasih pa pride do zapletov zaradi bergel (pareza zgornjega dela okončine). ud). Pacient izgubi občutek za podlago in vzorec hoje, kar vpliva na njegovo stanje po trajni protetiki.
Po klasično opravljeni mioplastični amputaciji rano dreniramo 1-2 dni z dolgo nastavno cevko, ki jo vzamemo izven proteze. Čez aseptično oblogo potegnemo sterilno nogavico, nato pa namestimo protezo z držalom za štrcelj, ki je oblikovana iz plastičnih ali mavčnih povojev. Standardno ekspresno protezo za kolk in spodnji del noge proizvajajo v tovarni protetike. Vsebuje sklepne enote in teleskopsko cev, ki omogoča individualno nastavitev dolžine proteze glede na zdravi segment uda.
Po odstranitvi šivov plastično držalo za štrclje zamenjamo z mavčnim držalom za štrclje z mehkim elastičnim dnom in stenami. Ta proteza stimulira lokalno cirkulacijo, med hojo deluje kot črpalka, ki pomaga zmanjšati oteklino in oblikovati štrcelj. Pri uporabi terapevtsko-vadbene proteze postane štrcelj primeren za trajno protetiko po 1-1,5 mesecih. Tako pri ekspresni protetiki pacient po amputaciji nima neaktivnega obdobja do trajne protetike.
Dezartikulacija stegna kolčni sklep proizvedeno po eni od obstoječih klasičnih metod – pogosto po Farabeufu.
Upoštevati je treba, da je popolna dezartikulacija kolka nezaželena. Če ni kontraindikacij, je bolje pustiti glavo stegnenice v glenoidni votlini. Velik presežek mehkega tkiva, predvsem mišic, po dezartikulaciji kolka je prav tako nepraktičen. Takšna štrlina otežuje protetiko.
Tehnika dezartikulacije kolka po Farabeufu
Naredijo raketni rez. Femoralne žile izpostavimo, jih zvežemo z dvema ligaturama in prerežemo, femoralno arterijo podvežemo nad izhodiščem a. profunda femoris. Sprednjo skupino mišic razrežemo plast za plastjo in povežemo sočasno nastale žile. Sprednjo steno kapsule kolčnega sklepa prerežemo vzdolž vratu stegnenice. Z rotacijo stegna navznoter se odrežejo mišice, pritrjene na veliki trohanter; nato se prereže sklepna kapsula in mišične kite; Glavico stegnenice izpahnemo in prerežemo okroglo vez. Zadnja površina stegnenice se osvobodi mehkih tkiv in mišice se razrežejo. hrbtna površina stegno ob robu kožnega reza. Žile podvežemo, živce skrajšamo tako, da jih prerežemo z britvico ali ostrim skalpelom. Šivi se namestijo na mišice, fascije in kožo. Vnesite. Če obstajajo kontraindikacije za šivanje, se rana zapolni z gazo.
Tehnika dezartikulacije kolka po Petrovskem
Pri pacientu v ležečem položaju se vzdolž sprednje površine stegna izreže polovalni reženj. Iliakalne žile so izpostavljene in ligirane nad Pupartovim ligamentom. Pod Poupart ligamentom se plast za plastjo reže mm. sartorius, iliacus in pectineus. Izpostavljen je nevrovaskularni snop. Križ n. femoralis in med ligaturami - femoralna arterija in vena. Po tem se mm razreže plast za plastjo. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor revis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.
Nato se izpostavi sprednja površina kolčnega sklepa in se odpre vzdolž sprednjega roba acetabuluma. Kolk je rahlo umaknjen vstran, zaradi gravitacije delno izpahnjen spredaj; popolni izpah preprečimo z okroglo vezjo stegnenice, ki jo prerežemo s škarjami, nato pa glavico stegnenice popolnoma izpahnemo spredaj in izpostavimo zadnji polkrog sklepa. Ta del kapsule prečkamo s skalpelom, prečkamo mm. gemelli; po dodatni anesteziji prekrižamo n. ischiadiciis. Zarežemo zadnje mišice stegna in odstranimo okončino.
Dezartikulacijo stegna lahko izvedemo tudi na druge načine. Po predhodni ligaciji femoralne arterije se izreže posteriorni aponevrotični kožni reženj. velike velikosti konveksen navzdol in manjši sprednji reženj. Po odstranitvi prednje lopute in vrženju navzgor se femoralne žile povežejo; mišice na ravni vrha velikega trohantra se sekajo v isti ravnini; živci so skrajšani. Stegnenico prežagamo v višini trohantra. Mišice nad vratom se ločijo, sklepna kapsula se odpre; Kostni debel zgrabimo s kleščami in ga z vrtenjem osvobodimo mišic, ligamentov in kapsule. Glava s preostankom stegnenice se odstrani. Izvede se končna hemostaza. Zadnji reženj kože je prišit na sprednji del. Rana je drenirana. Prednost te metode je, da se brazgotina nahaja na sprednji površini pana in ne na dnu, kot po izolaciji z metodo Farabeuf. Poleg tega pank nima odvečnega mehkega tkiva, predvsem mišic, kar olajša protetiko.
Protetika
Amputiranec po dezartikulaciji kolka sedi v protezi in obremenjuje spodnjo površino pana, ki je brez brazgotin in je na zadnji strani stegna prekrit s kožo, prilagojeno pritisku.
Protetika po dezartikulaciji kolka se izvaja s protezo, ki jo sestavlja usnjena ali tkaninska prevleka za medenico; Medenični del je s tečaji povezan s femoralno votlino. S pomočjo sodobnih protetičnih modelov invalidi dobro sedijo in se povsem zadovoljivo gibljejo.
Odstranitev polovice medenice skupaj s spodnjim udom (exarticulatio interilioabdominalis) se izvaja pri malignih tumorjih. zgornja tretjina stegnenice in medenične kosti ali po hudih poškodbah teh delov okončine in medenice. Protetika po exarticulatio interilioabdominalis je zelo težka in se izvaja samo v visoko usposobljenih specialnih ustanovah.
Članek pripravila in uredila: kirurgProtetika okončin - Orthopedicsurgery.ru - 2012
Amputacije kolka vključujejo resekcijo stegnenice nad malim trohantrom, dezartikulacijo neposredno na kolčnem sklepu in hemipelvektomijo (operacija odstranitve polovice medenice), katerih glavni vzroki so travmatske poškodbe in tumorji.
Poleg tega je takšen korak pogosto prisiljen zaradi prisotnosti zapletov po endoprostetiki, na primer, če je bila medenična arterija med operacijo poškodovana ali se je v pooperativnem obdobju razvila huda okužba in ni drugih načinov za obvladovanje.
Ključ do kakovostne amputacije v kolčnem sklepu je izdelava štrle, na kateri lahko pacient udobno sedi. Če je mogoče ohraniti stegnenični vrat intakten skupaj s trohanterno maso, je površina za sedenje bistveno večja od tiste, ki ostane po dezartikulaciji, ko je na voljo samo sednica medenice.
Hemipelvektomija pogosto vključuje žrtvovanje tako sednice kot tudi dela grebena ilijake. Poleg tega mora biti ne glede na stopnjo amputacije distalni konec pana dovolj širok in ga je mogoče v celoti podpirati. Pas in iliakalni greben služita tukaj kot pomembna protipodpora. Kjer grebena ni, je možna dodatna podpora prsni koš, vendar ni nujno potrebno.
Po takšnih operacijah ostanejo le medenica, hrbtne in trebušne mišice ter zdrav ud za nadzor in premikanje proteze. Posebno pomembno vlogo pri protetiki imajo močne mišice in čim boljša gibljivost sklepov druge noge in ledvenega dela hrbtenice.
Mimogrede, uspešna zamenjava celotnega spodnjega uda s protezo za dolgo časa velja za nemogoče. Umetni kolčni sklep je bil nameščen predvsem s strani, bil je bodisi preširok, ali premalo močan ali pa ga je bilo treba zakleniti v stoječem položaju, zato je bilo za spravljanje proteze noge v delovno stanje potrebno veliko truda in/ali ne zelo naravna gibanja.
Leta 1954 je McLaurin s svojo ekipo predstavil koncept tako imenovane kanadske proteze (košarasta proteza). S premikanjem sklopa kolčnega sklepa naprej je bila ta zasnova stabilna v stoječem položaju tudi brez zaklepanja v tečajih. V fazi nihanja ali pri sedenju je zadostoval že en nagib te proteze, da so se v tečajih začeli pasivni gibi. Res je, obstaja pomanjkljivost - to je neskladje med velikostjo protetične košarice, namenjene za medenico in protetično nogo, tako v njihovi masi kot v ročici vzvoda. Čim težji je umetni spodnji ud, tem masivnejše je izdelana protetična košarica za medenico. In višje kot je medenica pokrita s protetičnim tulcem, bolj onemogoča premikanje ledveni predel hrbtenice in prispeva k razvoju atrofije mišic hrbta in trebuha. Zaradi tako visoko stoječe toge protetične medenice bolniki v večini primerov težko dihajo in jedo, pri ženskah pa steznik proteze včasih sega do mlečnih žlez, kar povzroča tudi nelagodje. Poleg tega se pojavijo higienske težave.
V zvezi s tem so se ustvarjalci proteze odločili, da se omejijo na majhen korzet in v skladu s tem najmanjša teža umetnega uda, da ne bi tako poslabšali kakovosti življenja bolnikov. Zlasti temu cilju se je dalo približati sodobne metode modularna izdelava protez z nastavki iz titanove zlitine.
Protetični panj stegnenice
Pri pripravi na protetiko stegnenice se dolžina vzvodne roke izračuna glede na dolžino stegnenice. Za moč vzvoda je merilo diafizni del, to je cevasta kost, ki se nahaja distalno od malega trohantra.
Tudi za stegnenico je zelo pomembna sposobnost popolne obremenitve konca stegnenice. Praviloma je v tovrstnih situacijah ta sposobnost omejena nekje med 20-30%. Pravzaprav majhen premer cevaste kosti omogoča le delno aksialno obremenitev protetične noge. Poleg tega se pri oblačenju v procesu vlečenja škrbine v rokav s pomočjo prezračevalne luknje in nogavice mehka tkiva, ki se nahajajo tukaj, predhodno raztegnejo.
V primeru ultra kratkega debla stegnenice običajno ne ostane nič od stebla stegnenice. Amputacijska linija gre skozi gobasto kost trohanterjev. Za protetiko veljajo podobna pravila kot za amputacijo v predelu kolčnega sklepa. Bistvo pa je v tem, da je tako ultra-kratek štor pomemben del površine, potrebne za sedenje, in ga je zato treba ohraniti, če je mogoče.
Ker je stegnenica v naravnih razmerah obdana z bolj ali manj izrazitim nizom mehkih tkiv, mora biti tudi konec njenega trupa prekrit z mišicami, pri čemer se je treba izogibati njihovi prekomerni zadebelitvi, ki jo običajno opazimo po mioplastičnih operacijah. Če se mišice ne prilegajo dobro protetičnemu ležišču, se v stoječem položaju zdijo izkrivljene, kar vodi do predrtja stegnenice navzven skozi mehko tkivo. Ishiadični živec prečkajte vsaj pet centimetrov nad nivojem žagovine, pri tem pa zaščitite pred mehanskim pritiskom, ki deluje na konec štora.
Le veliki trohanter, ki štrli vstran, ostane slabo pokrit - prekrit je čisto s kožo in kitami, zato je še posebej natančno in natančno nameščen v protetično ležišče. Najnovejše v sodobne razmere Morda velja za edino zasnovo, zasnovano za dodaten prenos sil nad nivojem tečajne enote. To pomeni, da če bi bilo med protetiko po dezartikulaciji v kolenskem sklepu resna napaka razširiti protetično ležišče preko stegnenice, potem z amputacijo, opravljeno skozi cevasti del stegnenice, med postopkom protetike tega ni več mogoče storiti. brez dodatne podpore na medenici. Glede na značilnosti anatomska zgradba prenos aksialnih sil na končni del štora je mogoč le delno in doseže komaj 30 %. Za preostali reženj se oblikujejo ustrezni mehanski predpogoji v predelu medenice.
Prekritje stegnenice se glede na specifično klinično situacijo izvede z eno od naslednjih metod. Prva je tako imenovana ohlapna obloga brez interakcije med protetičnim ležiščem in štrcljem. Druga je prekrivna proteza v odsotnosti stika v končni del. Tretja je pokrivna proteza s polnim kontaktom, vendar brez obremenitve na koncu panca. In četrta je pokrivna proteza tako s polnim stikom kot z največjo obremenitvijo na koncu panja.
Proteza po dezartikulaciji kolka
Leta 1954 je skupina kanadskih znanstvenikov pod vodstvom K.A. McLaurina (S.A. McLaurin) je bila ustvarjena posebna zasnova, namenjena protetiki oseb, ki so prestale amputacijo spodnjega uda z operacijo dezartikulacije v kolčnem sklepu. V praksi se njihov izum in njegove modifikacije v endoskeletni modularni zasnovi imenujejo »kanadska proteza po dezartikulaciji kolka«.
Za razliko od svojih prototipov, sodobna proteza kolčnega sklepa nima ključavnice in se lahko popolnoma prosto upogne. Odpornost opornika pred neželenim upogibanjem je zagotovljena z njegovo začetno lokacijo, ki je določena takoj med montažo proteze. Tečaj je nameščen pod kotom približno 45° in je nameščen spredaj in nekoliko navzdol glede na naravno središče rotacije "domačega" kolčnega sklepa.
Zaradi te lokalizacije je fizična os protetičnega tečaja pomaknjena naprej od splošnega središča mase, zato pacientova telesna teža vpliva na protetični tečaj pri hoji in stoji izključno v smislu hiperekstenzije, ne pa tudi v smislu fleksije kolčnega sklepa.
Izkazalo se je, da je ta kolčni sklep, tudi brez ključavnice, podobne tistim, ki so bile uporabljene v prejšnjih modelih, zaščiten pred nepričakovanim upogibom. Vendar pa med fazo nihanja ne preprečuje, da bi protetična noga izvajala značilne zibajoče gibe. Neželeno hiperekstenzijo preprečuje omejevalnik, ki ga je sedaj mogoče celo delno nastaviti.
Po ločitvi kolka se protetično ležišče precej tesno prilega telesu. Zdi se, da pokriva štrcelj in približno polovico medenice na strani amputacije, vsaj v obliki polovice skodelice. Toda ob upoštevanju dejstva, da se nadzor zanesljiveje izvaja pri gibalnem aktu hoje, se protetiki še vedno trudijo pokriti celotno medenico pacienta. V sedanji fazi so tulci izdelani iz livarskih smol ali termoplastov.
Sam tečaj je sestavljen bodisi iz kovinske puše, na katero so privarjene plošče za pritrditev, bodisi iz lesenega bloka z prilepljeno standardno pušo, ki je na njej pritrjena pod kotom približno 30° glede na vodoravno površino.
Ker v tej situaciji ni strukture fiziološkega prenosa obremenitve, ker je kolčni sklep dezartikuliran, se ishium uporablja kot glavna točka uporabe koncentrirane sile, ilium na strani amputacije pa se uporablja kot pomožna površina za delovanje te sile. Pri prenosu obremenitve so v ozadje potisnjena mehka tkiva, ki se po deformaciji s predhodnim stiskanjem postavijo v čašasto sprejemno votlino medenice.
Treba je opozoriti, da so trenutno kanadske proteze po dezartikulaciji precej redke vrste protetično podporo. Zato vsaka ortopedska delavnica ne more zagotoviti tovrstnih tečajev na zalogi ali pa jih ni mogoče naročiti pri proizvajalcih.
Proteze po dvostranski amputaciji kolka
Protetika za ljudi, ki so prestali dvostransko amputacijo kolka, nikakor ni lahka naloga. Sposobnost ravnotežja in stabilnost, to je enako zanesljiva fiksacija kolenskega sklepa v popolnoma vsakem trenutku v katerem koli položaju spodnjega dela noge glede na stegno, so lastnosti, ki jih v primeru enostranske amputacije dosežemo zahvaljujoč preostalim zdrave spodnje okončine in ki so izgubljene po dvostranski amputaciji nog. Človek izgubi občutek oporne površine, njegov strah pred padcem pa se povečuje premosorazmerno z dolžino proteze.
V zvezi s tem bolniki z dvostranska amputacija kolki ponavadi uporabljajo dve bergli, kar jim preprečuje uporabo rok za druge dejavnosti. Za odpravo ta problem, so znanstveniki nekoč imeli idejo, da bi oblikovali protetiko na podlagi prednosti kolesa. Tukaj gre za to, da je na ravni površini os kolesa vedno pravokotna in pri vrtenju ostane na isti višini. Tako so bile zgrajene proteze, sestavljene le iz protetičnega ležišča in kotalnega stopala z gibalno površino v obliki krožnega segmenta kot pri papirmašeju. Takšne kratke kolčne proteze so del polmera kroga, katerega središče je kolčni sklep invalida. Tulec ima v tem primeru vlogo napere, kotalna noga pa vlogo dela kolesnega obroča.
Fleksijske kontrakture v kolčnih sklepih, ki se pogosto pojavijo pri dvostranskih amputirancih zaradi dolgotrajnega sedenja, je mogoče kompenzirati s pomikom kotalnih stopal posteriorno. Na ta način je tudi z rahlo upognjenim in sproščenim položajem stegna zagotovljena dokaj neposredna podpora celotnemu težišču človeškega telesa.
Tukaj ni treba izvajati prstnih delov stopala, saj so kotalni gibi z zadnjim potiskom znotraj navpičnega položaja štrca. Gledano od spredaj ali od zadaj naj bodo kotalna stopala v takem supinacijskem položaju (ko je njihov zunanji rob spuščen in notranji dvignjen), da bodo stopala z rahlo razmaknjenimi nogami ležala s celim širino njihovih podplatov na površini nosilca. Če zvijanje izvajamo čisto z notranjim robom stopala, notranja stena vtičnice pritisne, na zunanji steni na vrhu med štrcljem in sprejemno vtičnico pa nastane nekakšen žep, poleg tega pa se noga se na tej strani bolj obrabi.
Pri izdelavi sedalnega roba je treba paziti, da ima predel pod tuberkulom sednice zadosten odmik v sprejemno votlino in da lahko sednica med ekstenzijo kolčnega sklepa prosto drsi v želeno smer.
Ko je pristajalno mesto vodoravno, ishium, ko je iztegnjen v kolčnem sklepu, dvigne štrcelj, središče rotacije tega sklepa se premakne na mesto, ravnotežje med gibanjem trpi in batni premiki štruce se pojavijo v sprejemni vtičnici. . Posledično se mora celotno središče mase dvigniti višje, kar zahteva večjo porabo energije.
Načeloma, če upoštevamo vse te konstrukcijske pomisleke, bo invalid stal samozavestno in popolnoma sproščeno, njegove roke pa bodo ostale proste.
Indikacije za amputacijo zgornjega uda so gangrena zaradi obliterirajoče ateroskleroze (izjemno redko); difuzna arteriovenska angiodisplazija, ki jo spremljajo motnje makro- in mikrocirkulacije, motnje trofizma, hude bolečine in nezmožnost kirurške korekcije pretoka krvi; napredovale oblike Buergerjevega obliteracijskega tromboangiitisa.
Amputacije zgornjih udov proizvedeno po načelu največje ekonomičnosti, kolikor je to mogoče z ishemičnimi ulcerozno-nekrotičnimi lezijami. Okrajšave na vseh ravneh se izvajajo samo na krpan način. V tem primeru se uporabljajo tako klasični kot atipični režnji iz tkiv, ki so ohranila zadovoljivo prekrvavljenost in vitalnost. Upoštevanje načela varčevanja
Za učinkovito zdravljenje mora stopnja amputacije zgornje okončine ustrezati meji živih mehkih tkiv in ne tako imenovanim amputacijskim shemam, ki se zagovarjajo v strokovni literaturi.
Amputacija in dezartikulacija prstov. Indikacije za amputacijo in dezartikulacijo prstov so ulcerozno-nekrotične lezije falang, gangrena falange ali celotnega prsta, gnojno-destruktivne lezije kosti in sklepov prsta zaradi okluzivno-stenotičnega procesa. V teh primerih se, odvisno od obsega lezije, opravi amputacija prsta na ravni ene od falang, eksartikulacija ene od falang ali celotnega prsta. Operacija se izvaja z metodo patchwork ob upoštevanju vseh zgoraj opisanih načel amputacije.
Amputacije v višini roke. Indikacije za resekcijo in amputacijo roke so ishemične gnojno-nekrotične lezije prstov, ki vključujejo tkiva roke. Glede na obseg lezije se izvajajo robne in sektorske resekcije roke ter amputacija roke na ravni metakarpalnih kosti. Možne so atipične sheme resekcije in amputacije roke, da se ohrani njena funkcija.
Dezartikulacija roke. Indikacija za dezartikulacijo roke je suha ali mokra gangrena roke. Linija odseka in možnost ohranitve posamezne karpalne kosti je odvisna od viabilnosti mehkega tkiva v predelu amputacije. V primerih prisilne odstranitve karpalnih kosti se stiloidni odrastki radiusa in ulna reseciran. Pnev se oblikuje na krpan način.
Amputacija podlakti. Amputacija podlakti se izvaja v primerih, ko se gnojno-nekrotični proces zaradi okluzivnih lezij žil zgornjih okončin razširi in zajame del podlakti.
Na vseh ravneh podlakti se opravi fascioplastična amputacija z režnjevno metodo z uporabo klasičnih in atipičnih režnjev. Možna je tudi mioplastična amputacija. Vendar pa je ta vrsta operacije povezana z velikim skrajšanjem kosti podlakti, kar vodi do izgube dolžine panja.
Zdravljenje mehkih tkiv, krvnih žil in živcev poteka po splošno sprejetih metodah. Kosti podlakti prežagamo transperiostalno v istem nivoju in zaokrožimo z rašpo.
Dezartikulacija podlakti. Indikacija za dezartikulacijo podlakti je subtotalna poškodba slednjega z nekrotičnim procesom. Dezartikulacija podlakti ima trenutno pravico do življenja, saj nastane dolg in funkcionalno ugodnejši krn zgornjega uda kot pri amputaciji rame.
Amputacija ramena. Amputacija rame na kateri koli ravni se izvaja s fascioplastično metodo z uporabo enega ali dveh režnjev. Uporaba mioplastične metode vodi do večjega skrajšanja nadlahtnice in s tem zmanjšanja dolžine vzvoda za panj. Tako klasični kot atipični zavihki so oblikovani iz tkiv, ki so ohranila vitalnost.
Dezartikulacija rame. Dezartikulacija rame se v vaskularni kirurgiji uporablja izjemno redko. Izolacija se izvaja z metodo patchwork. Po prečkanju velike prsne mišice se podvežejo in prekrižajo žile nad aksilarno foso. Živci so obdelani nad nivojem ramenskega sklepa. Subangularni živec se po možnosti ohrani.
Pri velikih lezijah paraartikularnih tkiv se disartikulacija v ramenskem sklepu izvaja atipično. V teh situacijah je za nadomestitev napake v prekrivnem tkivu priporočljivo uporabiti polno debelino
zavihki, izrezani na prsni steni.
Podobna kirurška tehnika je našla svojo uporabo pri bolj distalnih amputacijah zgornjega uda, ko je poškodba pokrovnih tkiv veliko večja od poškodb mišic in kosti.
Literatura
Lytkin M.I., Barinov V.S., Chalisov I.A. Morfološka merila za določanje stopnje amputacije okončin v primeru obliterirajočih žilnih lezij // Vestn.khir. - 1983. - št. 3. - Str. 81-84.
Putelis R.A. Vzroki smrti bolnikov po amputaciji okončin z arterijskimi lezijami // Kirurgija. - 1982. - Št. 7. - Str. 52-53.
Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - Str. 386-401.
Van Rydt Dortland R.W.H., Eckelboom B.K. Nekateri vidiki okluzivne aterosklerotične arterijske bolezni spodnjih okončin//Angiol.vaskularna.kirurgija. -
1997. - Št. 4. - Str. 32-42.
Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Spreminjanje vzorcev nagnjenosti k amputaciji spodnjih okončin//Am.Surg. - 1992, avgust. (33). - Vol. 58, N 8. - Str. 474-477.
Shore H.A. Indikacije in izbira stopnje amputacije spodnjih okončin za obliteracijske žilne bolezni // Kirurgija. - 1994. - Št. 11. - Str. 11-14.
Lutsenko S., Pisarenko A. S. Amputacije spodnjih okončin pri bolnikih z obliterirajočo aterosklerozo spodnjih okončin // Orthoped.traumatol. - 1979. - Št. 11. - Str. 13-16.
Luther M. Kirurško zdravljenje kronične kritične ishemije noge. Petletno spremljanje preživetja, mobilnosti in stopnje zdravljenja//Eur.J.Surh. -
1998. - letn. 164, N 1. - Str. 35-43.
Dormandy J.A., Thomas P.R.S. Kakšno je naravno zgodovino kritično ishemičnega bolnika z in brez noge?/Ed. R. M. Greenhalgh, C. W. Jamieson, A. N. Nicolaides. Reševanje okončin in amputacija zaradi žilnih bolezni. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - Str. 11-26.
Upravljanje o protetiki / ur. N.I.Kondrashina. - M.: Medicina, 1976. - 431 str.
Mitish V.A., Svetukhin A.M., Chupin A.V. Metoda amputacije noge v pogojih kritične ishemije spodnjih okončin // An-giol.vaskularna kirurgija. - 1997. - Št. 4. - Str. 96-102.
riž. 8-210. Operacija rupture tetive supraspinatusa: a) kožni rez, b) ponovna pritrditev kitne plošče na humerus
poteka skozi deltoidno mišico. Vklopljeno rentgensko slikanje Glava nadlahtnice lahko zaradi zmanjšanja tonusa mišic, ki pritrjujejo ramo, pade v stanje "subluksacije". Zgodi se, da majhna gosta apnena senca pod akromionom kaže na starejšo poškodbo.
Zdravljenje pretrgane tetive supraspinatusa ni enotno. Angloameriški avtorji (De Palma, Watson-Jones) govorijo v prid operaciji, poskušajo drugi avtorji izvesti konzervativno zdravljenje. Konzervativno zdravljenje vključuje fiksacijo na abdukcijske opornice ali mavec, ki pokriva prsni koš in zgornji ud, čemur sledi fizikalna terapija. Avtor: MatzeninKnSfler V primerih sveže avulzije tetive supraspinatusa bi bilo koristno, če bi kirurgi bolj verjetno izvedli takojšnjo kirurško popravilo. Tudi avtor se strinja s tem mnenjem, zato je tukaj predstavljena tehnika operacij teh avtorjev.
Izpostavljenost se začne na zadnjem robu akromiona. Kožni rez se izvede mimo kosti naprej do projekcije na večjo tuberozo. Deltoidna mišica je razdeljena na razdalji 1 cm od kosti in se potegne distalno. Hkrati postane vidna tetiva
rotatorne plošče, torej natrganega dela tetive. Distalni štrcelj, ki ostane pri večji tuberozi, je običajno majhen in ga ni mogoče zašiti. Zato je treba proksimalni štrcelj ponovno popraviti Za humerusne kosti. Ramo abduciramo in zarotiramo navzven, v kost izvrtamo luknjo, v katero se retrahira kita (riž. 8-210). Kadar je po stari poškodbi to možno le pod napetostjo, potem se reattašment izvede z ohranjeno tetivo. Po operaciji se 3 tedne uporablja abdukcijski povoj.
Dezartikulacija zgornjega uda v ramenskem sklepu
Ta operacija se izvaja predvsem takrat, ko maligni tumorji in v izjemnih primerih - za poškodbe, ki so uničile ramenski predel, ali za preprečevanje širjenja hudih vnetnih procesov, ki izvirajo iz ramena.
Kožni rez se začne na zunanji tretjini ključnice in se nadaljuje v deltoidno-pektoralnem žlebu do roba aksile. Od tam se naredi prečni rez do vrha akromiona. Vena se prečka med dvema ligaturama. Mišice, ki izhajajo iz korakoidnega procesa, se ločijo, nato pa se delijo mišice, ki izhajajo iz klavikule. Pod ključnico se iščejo žile in živci zgornje okončine, ki potekajo tukaj. Žile se presekajo po dvojni ligaciji. Živci so prerezani čim višje. Sklepno ovojnico prerežemo blizu glenoidne votline lopatice. Nato se glava nadlahtnice odstrani iz glenoidne votline s kostnim kavljem in eno za drugo odrežejo raztezne kite in mišice. Po tem se lahko odstrani zgornja okončina. Po prenehanju krvavitve v rano vstavimo aspiracijski dren in mišice brez napetosti zašijemo preko glenoidne votline.
Poškodbe nadlahtnice Pristopi na nadlahtnico
Izpostavljenost nadlahtnice se izvaja predvsem zaradi poškodb in njihovih posledic. Ta poseg pa lahko postane potreben iz razlogov, ki niso kostni posegi, in sicer zaradi izpostavitve brahialna arterija ali živca.
Dostop do proksimalnega konca nadlahtnice je bil opisan pri operacijah rame (glej str. 972).O izpostavljenosti distalnega konca nadlahtnice bomo razpravljali v poglavju o kirurgiji komolca (glej stran 986).
riž.. 8-211. Bočna izpostavljenost humerusa
riž. 8-212. Izpostavljenost humerusa s strani tricepsa
Kost lahko, kot vsako diafizo, dosežemo z več strani. Pri tem je značilno, da se med mišicami naredi prodor do kosti, pri tem pa je treba prihraniti kožne žile in živce tega področja.
Dostop do diafaze humerusa z lateralne strani. Stranska izpostavljenost humerusa se naredi z enim velikim rezom (riž.8-211), primeren za razkritje celotne kosti. Kožni rez ustreza lokaciji izpostavljene kosti. Po prerezu kože se tanka fascija razcepi. Prehajajo globoko med mišicami in dosežejo trebuh brahialne mišice pod deltoidno mišico. To je edina mišica, ki jo je treba razdeliti, da se izpostavi stranski del kosti. Radialni živec, ena najpomembnejših struktur v tem predelu, poteka pod brahialno mišico na brahioradialni mišici. Medtem ko mišica brachialis še ni bila prerezana, se radialni živec lahko poškoduje tudi s stiskanjem trnka. Po prerezu mišice je živec lahko že neposredno poškodovan s skalpelom, zato ga je priporočljivo poiskati vnaprej. Po izolaciji radialnega živca nič ne ovira lateralnega dostopa do distalne tretjine diafize. Ko je rana zaprta, prerezano brahialno mišico ponovno zašijemo, nakar povežemo podkožno fascijo in kožo.
Posteriorni pristop do humeralnega opafiza. V predelu distalne polovice humerusa do hrbtenice je bolje izbrati takega, ki zagotavlja več širok pogled posteriorni pristop, zlasti kadar je treba izpostaviti del kosti; ki se nahaja blizu komolčnega sklepa. Pacient se operira v ležečem položaju. Pod komolec položimo zvito blazino, celoten zgornji ud pa položimo na mizo in pokrijemo s sterilnim perilom. Rez se začne na sprednjem robu izvora deltoidne mišice in se nato izvede na zadnji površini rame vzdolž srednje črte, v distalni smeri. (Slika-8-212). Po potrebi rez razširimo nad vrh olekranona v radialni smeri. Fascijo razdelimo in tetive tricepsa prerežemo blizu lateralnega mišičnega trebuha, vzporedno s potekom kitnih vlaken. Medialna glava mišice triceps se pojavi pod brahialnim živcem, lateralna glava pa nad njim. Zato je treba za izpostavitev kosti medialni trebuh tricepsove mišice ločiti od kosti. Če morate iti gor, potem na sredini rame najdejo radialni živec, ki tu prečka kost v poševni smeri. Če se na tem področju izvaja poseg,... Priporočljivo je pripraviti živec, da se izognete poškodbam. Dostop do živca je razmeroma enostaven in proksimalno je še vedno dovolj prostora za izpostavljanje živca. Za zagotovitev dobre hemostaze se uporablja pnevmatski zavoj. Če je treba razkriti sredino nadlahtnice od zadaj, potem najprej izoliramo radialni živec in šele nato razkrijemo spodaj ležečo kost.Na ta način lahko zagotovimo, da se razkrije večji kos kosti, ne da bi se živec poškodoval.
Medialni pristop k humerusu potrebno, če morate najti glavne žile in živčne tvorbe. Pulsiranje brahialne arterije se čuti v medialnem žlebu dvoglave mišice in tukaj se naredi vzdolžni rez nad žilami. Po razcepu fascije ohlapno vezivno tkivo razkrije arterijo, veno in srednji živec. Ulnarni živec poteka navzdol za sac arterijo in nato vstopi na dlančno površino medialne glave mišice triceps do ulnarnega žleba humerusa.
Končno je morda tudi potrebno izpostavljenost distalnega konca humerusa z ulnarne strani. Kožni rez se naredi vzporedno s kostjo, nato se išče ulnarni živec. Izpusti se, da prepreči poškodbe. Po tem se poglobijo do kosti, ki je subperiodično izpostavljena.
Zlomi nadlahtnice
Zlomi nadlahtnice niso pogosti. IN Zadnje čase Zaradi pogostosti prometnih poškodb pa je število teh poškodb
riž. 8-213. Mavec BBhler za zdravljenje zloma nadlahtnice
riž. 8-214. "Viseči mavčni odlitek" opremljen z visečimi ušesi
Zanikanja so se povečala, saj so pogosta manifestacija politravmatiziranosti. To okoliščino je treba poudariti, ker igra vlogo pri postavljanju indikacij za kirurško zdravljenje zlomi diafize humerusa.
Zlom diafize humerusa se običajno zdravi konzervativno. To je še posebej priporočljivo, kadar gre pri zlomu za eno samo poškodbo.
Repozicija zaprtih dolgih spiralnih in poševnih zlomov ali večdelnih zlomov je relativno enostavna. Fiksacija v mavcu se dobro obnese, saj je treba samo poskušati natančno popraviti odstopanja vzdolž osi, medtem ko skrajšanje za nekaj milimetrov in premik na stran za širino polovice diafize ne povzroči resnejših posledic na rami. Ker je humerus dobro prekrvavljen, so predpogoji za njegovo regeneracijo ugodni. Zlom nadlahtnice se običajno zaceli v 6-8 tednih.
Za fiksiranje zloma je primeren mavec Bohler. Mavec pokriva nadlahtnico kot opornica v obliki črke U na medialni in lateralni strani in je fiksiran z zavoji povoja, ki poteka vzdolž hrbta do pazduhe nasprotne strani in od tam skozi prsni koš spet na poškodovano stran. (riž.8-213). Ta opornica imobilizira oba sklepa zlomljene kosti, vendar omogoča, da se komolec premika v glenohumeralnem sklepu. Pri nošenju mavca sta tako dlan kot zapestje prosto gibljiva.
Za zdravljenje zlomov diafize humerusa, ti viseči mavčni odlitek ("viseči odlitek"). Ta krožni gips, opremljen z mehko blazinico, se začne na ravni vstavitve deltoidne mišice.
Ko poškodovana okončina visi, teža mavca potegne distalni fragment navzdol. Izmed žičnih zank, vstavljenih v mavčni odlitek za obešanje na vrat, se izbere tista, ki najbolje zagotavlja korekcijo rotacijskega in abdukcijskega premika. (riž. 8-214). Ta vrsta mavca pa se uporablja le za zdravljenje zlomov nadlahtnice, ki se nahajajo proksimalno od vstavitve deltoidne mišice (glej stran 974).
Abdukcijske opornice se ne uporabljajo za zdravljenje zlomov nadlahtnice. Mavec, ki pokrije prsni koš in ramo, se pri mladih bolnikih uporablja le v izjemnih primerih. Če zgoraj opisane vrste mavca ne zagotavljajo dovolj zanesljive fiksacije zloma, se izvede osteosinteza in prepreči premik fragmentov. Takšna fiksacija se izvaja predvsem pri starejših bolnikih z zagotavljanjem perkutana žica imobilizacijo. V ta namen se uporablja žica Kirschner debeline 2,5 oz 3 mm, pred vstavitvijo se ustrezno skrajša. Žico napeljemo skozi večjo tuberozo in v humerus. Pod nadzorom ojačevalnega zaslona se troakar vstavi v kost, po odstranitvi šila se napelje žica, ki tako prodre v medularni kanal. (riž. 8-215). Čeprav se je konzervativno zdravljenje zlomov diafize humerusa izkazalo, se v spodaj naštetih primerih še vedno odloča zanj. kirurško zdravljenje.
1. Za odprte zlome, najprej, če so povezani z uničenjem mehkih tkiv. 2. Za prečne zlome, ki jih ni mogoče reducirati ali fiksirati. Zlasti pri zlomih, ki so lokalizirani na ravni pripojišča deltoidne mišice, za premestitev kostnega fragmenta in njegovo namestitev na svoje mesto. Vse to je indikacija za zgodnjo osteosintezo, saj sicer pride do psevdartroze.
riž. 8-215. Splinta medularnega kanala na humerusu po vstavitvi troakarja
riž. 8-216. Če komolčni sklep ni upognjen, je priporočljivo položiti kovinsko ploščo na dlančno površino nadlahtnice, kjer je izpostavljena vlečenju.
3. Z dvostranskim zlomom humerusa podlakti na isti strani ali s kombinacijo zloma humerusa in hude poškodbe prsnega koša.
4. Zlom nadlahtnice, zapleten s paralizo radialnega živca, operiramo le, če odlomkov ni mogoče fiksirati v dobrem položaju oz. če 6-8 tednov po zlomu ni mogoče ugotoviti izboljšanja delovanja živca (v ta namen je potreben elektromiografski nadzor). Kot kažejo izkušnje, pa se velika večina paraliz pozdravi brez posledic.
5. Operira se tudi psevdartroza humerusa. Prečne zlome, ki jih je težko reducirati in fiksirati, zdravimo z opornico s snopom žice vzdolž Hackethal v primerih, ko je možna redukcija brez razkritja zloma. V ta namen se uporablja ojačevalni zaslon. Za vstavitev žic pacienta položimo na trebuh in nad komolcem naredimo majhen rez. Skozi tetivo tricepsa odpremo medularni kanal kosti s poševnim svedrom na kranialnem robu fose olekranona. Tu se ena zraven druge vstavi toliko žic debeline 2,5-3,0 mm, koliko vstopi v medularno votlino. Žice se popeljejo skozi zlomno režo do glave nadlahtnice. Visoki konci žice so odgriznjeni na 2 mm nad kostjo (glej str. 853, 8-46). Če je notranja fiksacija zanesljiva, se mavec ne uporablja. V ta namen je treba v medularni kanal vstaviti vsaj tri žice. Odstranjevanje žice je varen postopek brez tveganja kolateralne škode.
Če ni možno narediti zaprte repozicije perforiranega odreza, ker to moti npr. interponirano tkivo, se ne izvede splinting s snopom žice, ampak se izvede osteosinteza z AO ploščico. V ta namen je potrebna plošča z najmanj 6 luknjami, saj plošče s 4-5 luknjami ne zagotavljajo zanesljive fiksacije kosti. Če je komolčni sklep prosto gibljiv, se plošča namesti dorzalno, saj. moč mišic upogibalk je večja od mišic iztegovalk.Če je komolčni sklep negibljiv ali je njegovo gibanje omejeno, je priporočljivo ploščo pritrditi na strani upogiba, saj ima tu boljši učinek fiksiranja. (riž. 8-216). Zaprtih spiralnih zlomov z veliko površino običajno ne operiramo. Če je to še vedno potrebno, se uporabijo vsaj štirje vijaki ali pa se s golenice odstrani nevtralizacijska plošča.
Opornica kostnega mozga in notranja fiksacija Hitenje je metoda, ki se redko uporablja za zdravljenje zlomov nadlahtnice. Brahialni medularni kanal
Čeprav je kost mogoče izvrtati, jo je težje odpreti kot medularni kanal golenice ali stegnenice. Zato se na nadlahtnici ne sme izvajati kostne opornice. Namesto ukrivljenih nohtov Hitenjeboljše nanesite opornico s snopom žice Hackelhal ali AO ploščo.
Intervencije pri zapletih in dolgoročnih posledicah zlomov humerusa
Zdravljenje psevdartroze humerusa
Pogost vzrok psevdartroze humerusa je interplantacija, nedosledno konzervativno ali nepravilno kirurško zdravljenje. Redko se okvarjena psevdartroza pojavi zaradi odprte lezije ali osteomielitisa. Čeprav lahko povsem računamo na nemoteno celjenje spužvaste kosti, se psevdartroza pojavi v proksimalni tretjini humerusa. Vendar redko povzroča težave na tem področju in običajno so starejši bolniki zadovoljni tudi z omejeno gibljivostjo v ramenskem sklepu. Zato je operiranih manj psevdartroz, kot jih je. Praviloma lahko pri mladih, pa tudi pri starejših bolnikih od operacije pričakujemo ne samo celjenje kosti, ampak tudi povrnitev gibljivosti ramena, če sklep pred operacijo ni bil nepokreten. V primerih, ko gre za psevdartrozo s skoraj popolno odsotnostjo gibljivosti v ramenskem sklepu, telo izvaja potrebno gibanje s pomočjo lažnega sklepa. Zato je zelo pomembno, da se nehamo premikati med fragmenti. Če je zguban sklep predolgo fiksiran, postane popolnoma negibljiv. Če po operaciji psevdartroze prezgodaj mobiliziramo še komaj gibljiv sklep, potem notranja fiksacija odlomkov v sveži kostni brazgotini popusti in posledično pride do ponovnega gibanja, psevdartroza ne okosteni.
Za kirurško zdravljenje psevdartroze, ki se nahaja v bližini ramenskega sklepa in povzroča težave in disfunkcijo, je najprimernejša osteosinteza s T ploščami (glej str. 974, sl. 8-205).
Po osvežitvi kostnih površin fragmente povežemo s T ploščo in izvedemo kompresijo tako, da se kortikalni del kosti vtisne v spužvasto snov. To poveča notranjo fiksacijo, kar spodbuja celjenje kosti.
Zdravljenje psevdartroze, ki je nastala na diafizi nadlahtnice kot zaplet konzervativnega ali kirurškega zdravljenja, je običajno potrebno, ko ostane gibljivost na mestu zloma, kar omejuje funkcijo okončine.
riž. 8-217. Operacija suprakondilarne psevdartroze humerusa s ploščo v obliki črke Y in enotretjinsko cevno ploščo. Pogled A) zadaj, b) s strani
Če interponiranega mehkega tkiva ali odlomkov ne moremo pravilno zložiti, je treba zlom odpreti in površine odlomkov osvežiti. Po repoziciji se AO ploščica implantira in pritrdi z najmanj šestimi vijaki. Prava izbira lokacija plošče je zelo pomembna, za to morate vedeti smeri sil, ki deluje na fragmente. Dodatno presaditev gobastega tkiva opravimo le, če gre za defekt kosti ali če se poseg izvaja na predelu, ki je močno zabrazgotinjen, zato je treba upoštevati slabo prekrvavitev kostnih odlomkov.
Pri zlomu spodnje tretjine nadlahtnice v predelu sprednjega loka radialnega živca in pod njim pogosto pride do lažnega sklepa. To je posledica dejstva, da taki zlomi niso dovolj izpostavljeni zaradi strahu pred možnostjo poškodbe živcev, posledično notranja fiksacija postane nezadostna. Po takšnih operacijah je težje odpraviti psevdartrozo, saj je za dobro notranjo fiksacijo treba kost razkriti v brazgotinskem tkivu, ne da bi poškodovali živec. Za zdravljenje psevdartroze nadlahtnice, ki se nahaja blizu komolčnega sklepa, se priporoča posteriorni pristop. V tem primeru lahko osteosintezo izvedemo pod radialnim živcem z ravnimi ali Y-ploščicami ustrezne dolžine in debeline. Če stabilizacija z eno ploščo ne zadostuje, jo lahko dopolnimo z radialno pritrditvijo plošče v obliki 1/3 cevi, ki jo pritrdimo samo s kratkimi 2,7 mm vijaki (riž. 8-217). Po osteosintezi za odpravo psevdartroze se zgodaj izvajajo vaje za spodbujanje krvnega obtoka in ohranjanje proste gibljivosti sklepa.
