Akútna porucha cerebrálnej cirkulácie v dôsledku upchatia mozgových ciev rýchlo povedie k narušeniu funkcie mozgu. Ak tento stav trvá viac ako deň, potom hovoria, že pacient mal ischemickú mozgovú príhodu alebo mozgový infarkt. Táto patologická situácia sa najčastejšie vyvíja u pacientov nad 50 rokov s chronickými ochoreniami, ako je arteriálna hypertenzia, aterosklerotické ochorenie a dekompenzovaný diabetes mellitus. V posledných rokoch je zreteľný trend smerom k omladzovaniu kontingentu pacientov.
Prevalencia patológie je pomerne vysoká vo všetkých krajinách a pohybuje sa od 2 do 7 primárnych prípadov ročne na každých tisíc obyvateľov. V Rusku je cerebrálna ischemická mozgová príhoda na druhom mieste medzi príčinami celkovej úmrtnosti po koronárnej chorobe srdca a na prvom mieste v štruktúre primárneho postihnutia u pacientov v produktívnom veku. Naliehavosť problému diktuje potrebu vzdelávať obyvateľstvo v tejto problematike.
Etiológia a patogenéza
Ľudský mozog je veľmi citlivý na nedostatok kyslíka, preto zastavenie prívodu krvi do jeho jednotlivých častí vedie k rýchlej smrti nervových buniek a rozvoju neurologických porúch. Môže sa to stať pri prasknutí cievy, ako aj pri úplnom alebo čiastočnom uzavretí jej lúmenu.
Klasifikácia je založená na tomto: hemoragická a ischemická mŕtvica mozgový infarkt. V prvom prípade hovoríme o intrakraniálnom krvácaní. V druhom prípade vzniká mozgový infarkt – to je najčastejšia príčina akútnej cievnej mozgovej príhody najmä u starších ľudí. Stáva sa to vtedy, keď je lúmen krvnej cievy, ktorá vyživuje jednu alebo druhú časť mozgu, úplne alebo takmer úplne zablokovaný, v dôsledku čoho sa jeho zásobovanie krvou zastaví alebo sa výrazne zhorší.
Patogenéza ischemickej cievnej mozgovej príhody je podobná. Najčastejšie sa spája s rozvojom aterosklerotických výrastkov v ústach krčných tepien - tieto cievy zásobujú krvou všetky životne dôležité štruktúry mozgu. Nerovný vnútorný povrch takejto tepny a pomalý prietok krvi v nej vytvárajú všetky podmienky pre trombózu - tvorbu krvnej zrazeniny vo vnútri cievy. Ďalšou príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody môže byť embólia - trombus alebo iný útvar vytvorený kdekoľvek v obehovom systéme, napríklad v dutinách srdca, vstupuje do mozgovej tepny. Okrem trombózy a embólie vedú k mozgovému infarktu nasledujúce príčiny:
- ostrý kŕč mozgových tepien je zriedkavý jav, ktorý sa vyskytuje niekoľko dní po subarachnoidálnom krvácaní;
- stenóza (zúženie) ciev v dôsledku náhleho poklesu tlaku v periférnych tepnách (šok, kolaps), situácia sa zhoršuje v prítomnosti aterosklerotických zmien v mozgovom povodí.
Praktické lekárstvo zdieľa pojmy, napríklad, čo je ischemický typ cievnej mozgovej príhody a krátkodobé formy cievnej mozgovej príhody, ktoré trvajú menej ako jeden deň a končia úplným vymiznutím náhle narušených funkcií.
Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie sa nazývajú prechodné ischemické ataky, pri častom opakovaní môžu byť prekurzormi mozgového infarktu.
V zahraničí existuje koncept malej mŕtvice. Označte tak porušenie krvného obehu mozgu, pri ktorom všetky neurologické symptómy postupne vymiznú v priebehu dňa až maximálne troch týždňov. Považuje sa za jeden z typov ischemickej cievnej mozgovej príhody s úplnou obnovou stratených funkcií alebo za reverzibilný neurologický deficit ischemického pôvodu. Niekedy je táto forma mylne považovaná za prechodný záchvat, ktorý môže ovplyvniť liečbu mŕtvice.
Hlavné typy a ich vlastnosti
V závislosti od patogenézy sa rozlišuje niekoľko typov mozgového infarktu, z ktorých každý má svoje vlastné charakteristiky:
- Aterotrombotická forma mŕtvice - vyvíja sa na pozadí aterosklerózy mozgových tepien veľkého a stredného priemeru. V zmenených cievach často vzniká trombóza, navyše vždy hrozí embólia z iných tepien. Tento typ ischemickej cievnej mozgovej príhody je charakterizovaný postupným postupným vývojom s nástupom počas nočného odpočinku a nárastom symptómov v priebehu niekoľkých hodín / dní. Niekedy je prekurzorom prechodný ischemický záchvat.
- Kardioembolický variant - môže sa vyskytnúť u ľudí s rôznymi ochoreniami srdca na pozadí tvorby krvných zrazenín v jeho komorách (chlopňové chyby, fibrilácia predsiení, reumatizmus, endokarditída, prolaps MK atď.). Prvé príznaky tohto typu ischemickej cievnej mozgovej príhody sa objavia náhle počas aktívnych akcií pacienta. Lézia je strednej alebo veľkej veľkosti. Títo pacienti majú v anamnéze tromboembolizmus inej lokalizácie.
- Mozgový infarkt hemodynamického pôvodu – vzniká väčšinou pri prudkom poklese krvného tlaku (šok, krvná strata) a znížení srdcového výdaja pri ischémii myokardu. Nástup príznakov mozgového infarktu môže byť náhly alebo postupný, počas pokoja alebo fyzickej aktivity. Najčastejšie sa vyvíja ako komplikácia vaskulárnych anomálií, aterosklerózy, stenózy mozgových tepien.
- Lacunárny typ ischemickej cievnej mozgovej príhody - len odborníci vedia, čo to je. Vývoj patológie je spojený s poškodením malých tepien. Začína mozgový infarkt postupne sú ložiská ischémie lokalizované v oblastiach umiestnených pod mozgovou kôrou. Charakterizovaná absenciou cerebrálnych symptómov, priebehom typu malej mŕtvice.
- Mŕtvica na pozadí hemoreologickej mikrooklúzie - táto patológia je spojená s porušením systému zrážania krvi (hemostáza) a procesom rozpúšťania intravaskulárnych zrazenín (fibrinolýza). Charakteristická je výrazná disociácia medzi príznakmi ischemickej cievnej mozgovej príhody a hemoreologickými poruchami. To znamená, že pri malom ohnisku poškodenia mozgu a menších neurologických poruchách dochádza k závažnej intravaskulárnej agregácii krvných buniek. Ako to chodí a mozgový infarkt, vyzerá to na menšiu mŕtvicu.
Existujú aj ďalšie klasifikácie ischemickej cievnej mozgovej príhody, ktoré sú potrebné pre praktickú činnosť špecialistov:
- Podľa lokalizácie ohniska - oblasť prívodu krvi do rôznych tepien vrátane vnútornej krčnej, vertebrálnej, mozgovej vetvy.
- Podľa závažnosti mŕtvice - mierna (neurologické príznaky vymiznú za 20 dní, ako pri malej forme ischemický mozgový infarkt), stredný (ložiskové príznaky sú výraznejšie ako mozgové, nie je porucha vedomia), ťažký stupeň (prevažujú mozgové príznaky, útlm vedomia).
Klinické prejavy
Dysfunkcie mozgu pri akútnych poruchách cerebrálnej cirkulácie pozostávajú z dvoch skupín symptómov:
- Mozgové znaky - pozorované pri ťažkom mozgovom infarkte vo forme poruchy vedomia podľa typu stuporov, ospalosti, rozrušeného stavu, úplná strata je zriedkavá. Bolesť hlavy je vždy prítomná, ako aj nevoľnosť, vracanie, závraty, bolesť očných bulbov. Menej často sa môžu vyskytnúť kŕče, vegetatívne poruchy – nadmerné potenie, sucho v ústach, pocit tepla a pod.
- Fokálna neurológia pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je individuálny súbor symptómov pre každého pacienta, ktorý závisí od toho, ktorá časť mozgu je konkrétne postihnutá, aká rozsiahla je lézia a či existujú sprievodné priťažujúce okolnosti. Vždy trpí polovica tela, ktorá je oproti postihnutej hemisfére. Fokálne neurologické príznaky zahŕňajú:
- úplné porušenie pohybov v končatinách (paralýza) alebo v čiastočnom objeme (paréza);
- ochrnutie a paréza tvárových nervov (prepadnutie kútika úst alebo oka, zarovnanie nasolabiálnej ryhy na jednej strane, „plachtové“ líce, asymetrický úsmev);
- poruchy videnia (tmavé alebo svietiace bodky pred očami, znížená zraková ostrosť, strata poľa, diplopia atď., až slepota);
- neistota a nestabilita polohy tela, neistota chôdze;
- strata reči v rôznej miere, zhoršenie ústnych a písomných zručností;
- nemožnosť alebo ťažkosti pri vykonávaní účelných akcií;
- strata časovej a priestorovej orientácie, pamäti a pod.
Najťažší stav sa pozoruje u pacientov, ktorí prekonali masívnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu s niekoľkými mozgovými léziami, napríklad v dôsledku upchatia ľavej a pravej krčnej tepny. Zároveň je človek v bezvedomí, má ochrnutie končatín na opačnej strane postihnutej mozgovej hemisféry. Ak pacient v prvých hodinách nie je správne liečený na mozgovú príhodu, potom existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia alebo vzniku závažných komplikácií. P Následkom takéhoto mozgového infarktu by bolo, žečlovek bude potrebovať neustálu starostlivosť zvonku. Obnovenie pohybu v končatinách je možné len vo veľmi malom percente prípadov. Hlavné terapeutické opatrenia sa používajú na prevenciu recidívy ischemickej cievnej mozgovej príhody.
Prieskum
Treba si uvedomiť, že podozrenie na akútnu cievnu mozgovú príhodu je dôvodom na okamžitú hospitalizáciu pacienta na neurologickom oddelení nemocnice.
Čo je to - diagnóza srdcového infarktu mozgu alebo inej podobnej choroby, ako aj stanovenie jeho patogenetickej odrody by sa malo uskutočniť čo najskôr po prijatí pacienta do nemocnice.
Klinická diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody je založená na nasledujúcich kritériách:
- v anamnéze má pacient náznaky opakovaných prechodných záchvatov;
- predtým bola zistená angina pectoris alebo príznaky ischemických procesov na dolných končatinách;
- máte ochorenie srdca (fibrilácia predsiení, reumatické ochorenie chlopní, bakteriálna endokarditída, ochorenie koronárnych artérií atď.);
- nástup choroby počas nočného spánku, po kúpeli horúcou vodou, fyzickej práci alebo počas (po) záchvate arytmie alebo anginy pectoris, po strate krvi atď.;
- progresia patologického procesu je postupná alebo stupňovitá;
- veková kategória pacienta 50+;
- prevaha fokálnych znakov nad mozgovými neurologickými prejavmi.
Na pohotovosti v nemocnici sa vykonáva hodnotenie celkového a neurologického stavu pacienta, vykonávajú sa všeobecné klinické testy krvi a moču, ďalšie laboratórne testy sú predpísané podľa uváženia lekára. Maximálne 40 minút po prijatí na urgentný príjem nemocnice treba pacienta preložiť na špecializované oddelenie a začať liečbu cievnej mozgovej príhody.
Medzi inštrumentálne metódy vyšetrenia patria hlavné:
- Dynamický záznam elektrokardiogramu.
- CT vyšetrenie mozgu - na vylúčenie možného intracerebrálneho krvácania.
- MRI v režimoch T1 a T2 - na posúdenie rozsahu lézie, potvrdenie závažnosti procesu a odlíšenie diagnózy.
- Dopplerovská ultrasonografia krvných ciev umiestnených vo vnútri a mimo lebky.
Okrem toho v každom konkrétnom prípade môžu byť priradené iné typy štúdií:
- Ultrazvuk srdca;
- Monitorovanie EKG za deň podľa Holtera;
- echoencefalografia;
- Ultrazvuk obličiek, brušných orgánov atď., Podľa indikácií.
Princípy terapie
Liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody v akútnom období sa vykonáva hlavne konzervatívnymi metódami. Základom je trombolytická (zrazenina rozpúšťajúca) intravenózna terapia. Používa sa špeciálny prípravok proteínovej povahy, ktorý premieňa plazminogén na jeho aktívnu formu (enzým plazmín), ktorý má fibrinolytickú aktivitu. Pri včasnom použití (počas prvých 3-4 hodín od začiatku ochorenia) účinne rozpúšťa krvné zrazeniny v mozgovej cieve a môže výrazne zmierniť stav pacienta.
Tento spôsob terapie sa vykonáva len po dohode s pacientom alebo jeho blízkymi príbuznými, pričom diagnóza musí byť potvrdená CT a musí byť známy presný čas nástupu ochorenia. Pacienti s ťažkým ischemický infarkt ktorí sú v bezvedomí, trombolýza je kontraindikovaná.
Ako liečiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu, keď nie je možné vykonať trombolýzu alebo po jej ukončení - najneskôr dva dni po nástupe ochorenia sú predpísané protidoštičkové lieky, ktoré zabraňujú tvorbe hustých krvných zrazenín. Napríklad kyselina acetylsalicylová, Dipyridamol MB alebo Clopidogrel. Následne sa Warfarín alebo lieky na báze Aspirínu podávajú perorálne najmenej šesť mesiacov. Takáto terapia je indikovaná najmä u pacientov trpiacich záchvatmi angíny alebo ktorí prekonali infarkt myokardu.
Liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody po nemocnici sa vykonáva pod dohľadom neurológa. Cieľom je zabrániť relapsom a komplikáciám. Lieková terapia by sa mala uskutočňovať v kombinácii s prostriedkami psychoterapeutickej podpory a adaptácie človeka na nové životné podmienky vrátane obnovy stratených funkcií (cvičebná terapia, masáže, fyzioterapia atď.).
Existuje nádej na nový smer využívania kmeňových buniek na obnovu stratených neurónov, práca v tomto duchu sa aktívne vykonáva v mnohých krajinách vrátane našej. Primárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody spočíva v aktívnej identifikácii rizikových skupín a prijímaní opatrení v súlade s existujúcou patológiou, napríklad:
- bojovať s extra kilami telesnej hmotnosti;
- liečba cukrovky a hypertenzie;
- užívanie antitrombotických liekov na fibriláciu predsiení, aspirínu a statínov u pacientov s ochorením koronárnych artérií atď.
Prognóza závisí od objemu a lokalizácie ohniska ischémie v mozgu, veku a charakteristík tela pacienta.
