Inhibítory protónovej pumpy (synonymá: inhibítory protónovej pumpy, inhibítory protónovej pumpy, inhibítory protónovej pumpy; blokátory protónovej pumpy, blokátory H+/K+-ATPázy, blokátory vodíkovej pumpy, PPI, PPI a pod.) – antisekrečné lieky určené na liečbu acid-dependentných ochorení tráviaceho traktu znížením tvorby kyseliny chlorovodíkovej v dôsledku blokovania protónovej pumpy v parietálnych bunkách žalúdočná sliznica – H+/K+-ATPázy.

Podľa modernej anatomicko-terapeutickej chemickej klasifikácie liekov (ATC) inhibítory protónovej pumpy (IPP) sú zahrnuté v sekcii A 02B„Protivredové lieky a lieky na liečbu gastroezofageálneho refluxu“ v skupine A 02B.C."Inhibítory protónovej pumpy." Uvádza medzinárodné nechránené názvy siedmich inhibítorov protónovej pumpy (prvých šesť z nich je schválených na použitie v Spojených štátoch a Ruskej federácii; siedmy, dexrabeprazol, v súčasnosti nie je schválený na použitie):

• A 02B.C. 01 Omeprazol
• A 02B.C. 02 Pantoprazol
• A 02B.C. 03 Lansoprazol
• A 02B.C. 04 Rabeprazol
• A 02B.C. 05 Esomeprazol
• A 02B.C. 06 Dexlansoprazol
• A 02B.C. 07 Dexrabeprazol

Do skupiny patria aj inhibítory protónovej pumpy v kombináciách s rôznymi antibiotikami A 02BD„Kombinácie liekov na eradikáciu Helicobacter pylori».

Boli publikované aj údaje o množstve nových inhibítorov protónovej pumpy, ktoré sú v súčasnosti v rôznych štádiách vývoja a klinických skúšok (tenatoprazol, D-lansoprazol, ilaprazol atď.).

Inhibítory protónovej pumpy sú v súčasnosti uznávané ako najúčinnejšie lieky, ktoré potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej.

Inhibítory protónovej pumpy sa široko používajú v klinickej praxi pri liečbe ochorení gastrointestinálneho traktu závislých od kyseliny (vrátane prípadov, keď je potrebná eradikácia Helicobacter pylori), ako napríklad:

- gastroezofageálna refluxná choroba (GERD);

- žalúdočný a/alebo dvanástnikový vred;

- Zollingerov-Ellisonov syndróm;

- poškodenie žalúdočnej sliznice spôsobené užívaním nesteroidných protizápalových liekov;

- gastrointestinálne krvácanie rôzneho pôvodu

- funkčná dyspepsia;

– štvornásobná alebo trojitá liečba antibiotikami.

Inhibítory protónovej pumpy sú tiež indikované na zabránenie vstupu kyslého obsahu žalúdka do dýchacieho traktu počas celkovej anestézie (Mendelssohnov syndróm).

Inhibítory protónovej pumpy sú dostupné vo forme takých dávkových foriem, ako sú „obalené tablety“, „kapsuly“, „enterické kapsuly“ (PPI, okrem ezomeprazolu, sú dosť nestabilné voči účinkom kyslého obsahu žalúdka), ako aj „lyofilizát na príprava infúzneho roztoku“, „prášok na prípravu infúzneho roztoku“. Parenterálne formy na intravenózne podanie sú zvlášť indikované na liečbu v prípadoch, keď je perorálne podanie lieku obtiažne.

Podľa ich chemickej štruktúry sú všetky PPI deriváty benzimidazolu a majú jedno molekulárne jadro.

V skutočnosti sa všetky líšia iba chemickými radikálmi na pyridínových a benzimidazolových kruhoch, ktoré určujú ich individuálne vlastnosti týkajúce sa trvania latentnej periódy, trvania účinku lieku a vlastností. pH-selektivita, interakcia s inými súčasne užívanými liekmi atď.

Esomeprazol, dexlansoprazol a dexarabeprazol sú optické izoméry omeprazolu, lansoprazolu a rabeprazolu. Vďaka tejto modifikácii majú vyššiu biologickú aktivitu.

Mechanizmus účinku rôznych inhibítorov protónovej pumpy je rovnaký a líšia sa najmä farmakokinetikou a farmakodynamikou.

Je potrebné poznamenať, že hoci všetky inhibítory protónovej pumpy majú rovnaký mechanizmus účinku, čo zabezpečuje podobnosť ich klinických účinkov, každý z nich má farmakokinetické vlastnosti (pozri tabuľku), ktoré určujú ich individuálne vlastnosti a môžu slúžiť ako základ pre výber pri predpisovaní a vykonávaní terapie, hoci v závislosti od geneticky podmieneného typu metabolizmu sa farmakokinetika PPI a ich koncentrácie v krvi môžu u rôznych pacientov výrazne líšiť.

Tabuľka. Farmakokinetika PPI

možnosti	Omeprazol 20 mg	Esomeprazol 40 mg	Lansoprazol 30 mg	Pantoprazol 40 mg	Rabeprazol 20 mg
Biologická dostupnosť, %
S max, mg/A
AUC, umol/LxH
T 1/2, h
T max, h

Napríklad minimálna inhibičná koncentrácia pre omeprazol je 25-50 mg/l, lansoprazol - 0,78-6,25 mg/l, pantoprazol - 128 mg/l.

Na základe výsledkov porovnávacích štúdií je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že u omeprazolu a ezomeprazolu sa farmakokinetické ukazovatele zvyšujú počas prvých dní podávania, po ktorých dosiahnu plató, zatiaľ čo u lansoprazolu, pantoprazolu a rabeprazolu sa nemenia , zostáva stabilný.

Pozornosť treba venovať aj tomu, že hlavným ukazovateľom, ktorý určuje rýchlosť vývoja účinku IPP, je ich biologická dostupnosť. Napríklad sa ukázalo, že najnižšia biologická dostupnosť je charakteristická pre omeprazol (po 1. dávke je 30 – 40 % a pri 7. dávke sa zvyšuje na 60 – 65 %). Naproti tomu biologická dostupnosť počiatočnej dávky lansoprazolu je 80 – 90 %, čo určuje rýchlejší nástup účinku tohto liečiva.

Preto, ako poznamenali mnohí výskumníci, v počiatočných štádiách terapie má lansoprazol určité výhody v rýchlosti nástupu účinku, čo potenciálne zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.

Treba si však uvedomiť, že rôzne PPI lieky v súčasnosti používané v klinickej praxi sa líšia rýchlosťou nástupu klinického účinku len v prvých dňoch liečby a do 2. – 3. týždňa užívania sa tieto rozdiely strácajú.

Dôležitým bodom pre prax je napríklad skutočnosť, že užívanie antacíd, podobne ako jedlo, neovplyvňuje farmakokinetiku pantoprazolu. Sukralfát a príjem potravy môžu zmeniť absorpciu lansoprazolu. Farmakokinetika omeprazolu môže byť zmenená príjmom potravy, ale nie je ovplyvnená tekutými antacidami. Preto sa lansoprazol a omeprazol užívajú 30 minút pred jedlom a pantoprazol a rabeprazol - bez ohľadu na jedlo.

Zistilo sa, že pre všetky PPI trvanie antisekrečného účinku nekoreluje s koncentráciou liečiva v krvnej plazme, ale s plochou pod krivkou farmakokinetickej koncentrácie od času ( AUC), čo odráža množstvo liečiva, ktoré sa dostane do protónovej pumpy. Porovnávacie štúdie zistili, že po 1. dávke je zo všetkých PPI najvyššia miera AUC Mal som pantoprazol. Pri esomeprazole to bolo menšie, ale postupne sa zvyšovalo, do 7. dávky mierne presahovalo hodnotu AUC pantoprazol. Index AUC omeprazol bol najnižší spomedzi všetkých porovnávaných PPI.

Preto - omeprazol sa má predpisovať 2 krát denne, - a lieky s najvyššou AUC(pantoprazol a esomeprazol) sú pre väčšinu pacientov dostatočné na jednorazové podanie. Je potrebné poznamenať, že pre určitý počet pacientov sa vyššie uvedené môže vzťahovať na lansoprazol a rabeprazol.

Treba si však uvedomiť, že klinický význam tohto faktu spočíva najmä vo frekvencii užívania rôznych PPI a frekvencia užívania lieku je zasa spojená s problémom adherencie pacienta k liečbe.

Zároveň je však potrebné vziať do úvahy, že trvanie antisekrečného účinku sa výrazne rozširuje, a to ako pre rôzne inhibítory protónovej pumpy, tak aj jednotlivo od 1 do 12 dní. Preto by sa stanovenie individuálneho rytmu užívania liekov a dávok liekov pre každého pacienta malo vykonávať individuálne pod kontrolou intragastrického pH-metrika.

Dôležitým rozdielom medzi rôznymi liekmi PPI je ich pH- selektivita. Je známe, že k selektívnej akumulácii a rýchlej aktivácii všetkých PPI dochádza iba v kyslom prostredí. Rýchlosť ich premeny na účinnú látku sa zvyšuje pH závisí od hodnoty R Ka pre dusík v štruktúre pyridínu. Zistilo sa, že pre pantoprazol R Ka je 3,0 pre omeprazol, esomeprazol a lansoprazol - 4, pre rabeprazol - 4,9. To znamená, že kedy pH 1,0-2,0 v lúmene sekrečných tubulov, všetky PPI sa tam selektívne akumulujú, rýchlo sa menia na sulfénamid a pôsobia rovnako efektívne. Pri zvyšovaní pH Transformácia PPI sa spomaľuje: rýchlosť aktivácie pantoprazolu sa znižuje 2-krát pH 3,0 omeprazol, esomeprazol a lansoprazol – s pH 4,0 rabeprazol – at pH 4.9. Pantoprazol sa prakticky nepremieňa na aktívnu formu pH 4,0 omeprazol, esomeprazol a lansoprazol – s pH 5,0, keď stále prebieha aktivácia rabeprazolu. Pantoprazol je teda najviac pH-selektívne a rabeprazol je najmenej pH-selektívne PPI.

V tomto smere je zaujímavé, že niektorí autori majú schopnosť rabeprazolu aktivovať sa v širokom rozsahu pH sa považuje za jej výhodu, pretože je spojená s rýchlym antisekrečným účinkom. Podľa iných nízka pH-selektivita rabeprazolu je jeho nevýhodou. Vysvetľuje to skutočnosť, že chemicky aktívne formy PPI (sulfénamidy) sú potenciálne schopné interagovať nielen s SH- skupiny cysteínov protónovej pumpy, ale aj s akýmikoľvek SH- skupiny tela. V súčasnosti okrem parietálnych buniek fungujú aj protónové pumpy ( N + /TO+ – alebo N + /Na+ -ATPázy) sa zisťujú v bunkách iných orgánov a tkanív: v epiteli čreva, žlčníka; obličkové tubuly; epitel rohovky; vo svaloch; bunky imunitného systému (neutrofily, makrofágy a lymfocyty); osteoklasty atď. To znamená, že ak sú PPI aktivované mimo sekrečných tubulov parietálnej bunky, môžu ovplyvniť všetky tieto štruktúry. Bunky tela majú organely s kyslým prostredím (lyzozómy, neurosekrečné granuly a endozómy), kde pH 4,5-5,0 – preto môžu byť potenciálnymi cieľmi IPP (najmä rabeprazolu).

Z toho sa dospelo k záveru, že pre selektívnu akumuláciu presne v sekrečných tubuloch parietálnej bunky R Ka PPI by mala byť optimálne pod 4,5.

To je rozdiel pH-selektivita inhibítorov protónovej pumpy je diskutovaná aj ako patogenetický mechanizmus potenciálnych nežiaducich účinkov IPP pri dlhodobom užívaní. Teda možnosť zablokovania vakuoláru N+ -ATPáza neutrofilov, ktorá môže zvýšiť náchylnosť pacienta na infekciu. Najmä pri terapii PPI je teda popísané zvýšené riziko komunitnej pneumónie – treba si však uvedomiť, že takáto komplikácia s najväčšou pravdepodobnosťou nie je pri dlhodobej liečbe, ale len v počiatočnom období užívania PPI. .

Mali by ste tiež venovať pozornosť skutočnosti, že terapeutický účinok PPI výrazne závisí od rýchlosti eliminácie liekov z tela. Metabolizmus inhibítorov protónovej pumpy schválených v Rusku sa vyskytuje hlavne v pečeni za účasti CYP 2C 9, CYP 2C 19, CYP 2D 6 a CYP 3A 4, – izoenzýmy cytochrómu R 450. Polymorfizmus génov cytochrómového systému CYP 2S 19 je určujúcim faktorom, že rýchlosť nástupu a trvanie antisekrečného účinku PPI sa medzi pacientmi výrazne líši.

Zistilo sa, že v ruskej populácii prevalencia génových mutácií CYP 2C 19, kódujúci metabolizmus PPI (homozygoti, žiadne mutácie, rýchly metabolizmus PPI; heterozygoti, jedna mutácia; dve mutácie, pomalý metabolizmus), pre predstaviteľov kaukazskej rasy je to 50,6 %, 40,5 % a 3,3 %, pre mongoloidnú rasu – 34,0 %, 47,6 % a 18,4 %. Ukazuje sa teda, že 8,3 až 20,5 % pacientov je rezistentných na jednu dávku PPI.

Výnimkou je rabeprazol, ktorý sa metabolizuje bez účasti izoenzýmov. CYP 2C 19 a CYP 3A 4, čo je zjavne spojené s konštantnou hodnotou jeho biologickej dostupnosti po prvom použití, ako aj s jeho minimálnou interakciou s liekmi metabolizovanými cez cytochrómový systém P 450 a najmenšia závislosť od polymorfizmu génu kódujúceho izoformu 2 C 19 v porovnaní s inými inhibítormi protónovej pumpy. Rabeprazol má menší účinok ako iné lieky na metabolizmus (deštrukciu) iných liekov.

Klírens omeprazolu a ezomeprazolu je výrazne nižší ako u iných PPI, čo spôsobuje zvýšenie biologickej dostupnosti omeprazolu a jeho stereoizoméru ezomeprazolu.

Takéto javy ako „odolnosť voči inhibítorom protónovej pumpy“, „nočný prienik kyseliny“ atď., pozorované u mnohých pacientov, môžu byť spôsobené nielen genetickými faktormi, ale aj inými charakteristikami stavu tela.

Keď už hovoríme o liečbe inhibítormi protónovej pumpy, treba si, samozrejme, uvedomiť problém bezpečnosti ich používania. Tento problém má dva aspekty: bezpečnosť IPP ako triedy a bezpečnosť jednotlivých liekov.

Vedľajšie účinky užívania inhibítorov protónovej pumpy možno rozdeliť do dvoch skupín: vedľajšie účinky pozorované pri krátkych liečebných cykloch a tie, ktoré sa vyskytujú pri dlhodobom užívaní týchto liekov.

Bezpečnostný profil inhibítorov protónovej pumpy počas krátkych (do 3 mesiacov) liečebných cyklov je veľmi vysoký. Najčastejšie sa pri krátkych liečebných cykloch vyskytujú vedľajšie účinky z centrálneho nervového systému, ako je bolesť hlavy, únava, závraty a z gastrointestinálneho traktu (hnačka alebo zápcha). V zriedkavých prípadoch sa pozorujú alergické reakcie (kožná vyrážka, bronchospazmus). Pri intravenóznom podávaní omeprazolu boli popísané prípady poškodenia zraku a sluchu.

Zistilo sa, že pri dlhodobom (najmä počas niekoľkých rokov) nepretržitom používaní blokátorov protónovej pumpy, ako je omeprazol, lansoprazol a pantoprazol, dochádza k hyperplázii enterochromafínových buniek žalúdočnej sliznice alebo k progresii atrofickej gastritídy. Bolo poznamenané, že riziko vzniku nodulárnej hyperplázie ECL-počet buniek je obzvlášť vysoký v prípadoch, keď hladina gastrínu v sére prekročí 500 pg/ml.

Tieto zmeny sú zvyčajne výrazné pri dlhodobom užívaní vysokých dávok PPI (najmenej 40 mg omeprazolu, 80 mg pantoprazolu, 60 mg lansoprazolu). Pri dlhodobom používaní veľkých dávok sa zaznamenalo aj zníženie úrovne absorpcie vitamínu B 12 .

Aby sme boli spravodliví, treba uviesť, že v praxi je potreba dlhodobého udržiavacieho užívania takýchto vysokých dávok inhibítorov protónovej pumpy zvyčajne len u pacientov so Zollinger-Ellisonovým syndrómom a u pacientov s ťažkou erozívno-ulceróznou ezofagitídou. Podľa záveru Výboru pre lieky v gastroenterológii FDA (Food and Drag Administration, USA), „...pri dlhodobom užívaní PPI nedochádza k významnému zvýšeniu rizika vzniku atrofickej gastritídy, črevnej metaplázie alebo adenokarcinómu žalúdka.“ Preto môžeme s istotou povedať, že tieto lieky majú vo všeobecnosti dobrý bezpečnostný profil.

Dôležitou otázkou týkajúcou sa bezpečnosti liečby je možnosť zmeny účinkov liekov, ak sa užívajú spolu s PPI. Zistilo sa, že spomedzi PPI má pantoprazol najnižšiu afinitu k cytochrómovému systému P 450, keďže po počiatočnom metabolizme v tomto systéme dochádza k ďalšej biotransformácii pod vplyvom cytosolickej sulfatransferázy. To vysvetľuje nižší potenciál liekových interakcií pantoprazolu v porovnaní s inými PPI. Preto sa predpokladá, že keď je potrebné užívať niekoľko liekov na súčasnú liečbu iných ochorení, najbezpečnejšie je použitie pantoprazolu.

Samostatným bodom, ktorý stojí za zmienku, sú nežiaduce účinky pri ukončení liečby inhibítormi protónovej pumpy. Množstvo štúdií napríklad zdôraznilo, že po vysadení rabeprazolu nedochádza k „rebound“ (abstinenčnému) syndrómu, t.j. nedochádza k žiadnemu kompenzačnému prudkému zvýšeniu úrovne kyslosti v žalúdku, sekrécia kyseliny chlorovodíkovej po liečbe týmto PPI sa obnovuje pomaly (v priebehu 5-7 dní). „Abstinenčný syndróm“ je výraznejší po vysadení ezomeprazolu, ktorý sa pacientom predpisuje v dávke 40 mg.

Ak vezmeme do úvahy všetky vyššie uvedené vlastnosti rôznych inhibítorov protónovej pumpy (metabolické vlastnosti spojené s genetikou, príčiny rezistencie, možnosť nočných „prelomov kyseliny“ atď.), môžeme dospieť k záveru, že neexistuje žiadny „najlepší“ liek. na liečbu chorôb súvisiacich s kyselinou neexistuje. Preto, aby sa predišlo zlyhaniu liečby PPI, výber a predpisovanie inhibítorov protónovej pumpy by sa malo individuálne a urýchlene upraviť s ohľadom na odpoveď na liečbu a v prípade potreby by malo byť sprevádzané individuálnym výberom liekov a ich dávok. používať pod dohľadom pH-metriky (denne pH-metria) alebo gastroskopia.

Počas dlhodobej liečby rôznymi inhibítormi protónovej pumpy sa môže objaviť získaná (sekundárna) rezistencia na určité PPI. Takáto rezistencia sa prejaví po dlhodobej liečbe tým istým liekom, keď sa jeho účinnosť na pozadí nepretržitého používania po dobu jedného roka alebo dlhšie výrazne zníži, ale prechod pacientov na liečbu inými PPI zlepšuje ich stav.

(známe ako inhibítory protónovej pumpy, blokátory protónovej pumpy, blokátory vodíkovej pumpy, blokátory H + /K+ -ATPázy, najčastejšie skrátene PPI, niekedy − PPI) sú lieky, ktoré regulujú a potláčajú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Je určený na liečbu gastritídy a iných ochorení spojených s vysokou kyslosťou.

Existuje niekoľko generácií PPI, ktoré sa od seba líšia ďalšími radikálmi v molekule, vďaka čomu dochádza k eliminácii dĺžky terapeutického účinku lieku a rýchlosti jeho nástupu zmeny, eliminácii nežiaducich účinkov predchádzajúcich liekov a interakcií s inými liekmi sú regulované. V Rusku je registrovaných 6 typov inhibítorov.

Podľa generácie

1. generácie

2. generácie

3. generácie

Existuje aj Dexrabeprazol, optický izomér rabeprazolu, ktorý však ešte nemá štátnu registráciu v Rusku.

Podľa účinných látok

Prípravky na báze omeprazolu

Prípravky na báze lansoprazolu

Prípravky na báze rabeprazolu

Prípravky na báze pantoprazolu

Prípravky na báze ezomeprazolu

Lieky na báze dexlansoprazolu

• Dexilant. Užíva sa na liečbu vredov v pažeráku a na zmiernenie pálenia záhy. Medzi lekármi prakticky nie je populárny ako liek na liečbu žalúdočných vredov. Kapsula obsahuje 2 druhy granúl, ktoré sa rozpúšťajú v rôznych časoch v závislosti od úrovne pH. USA.

Pri predpisovaní určitej skupiny „prazolov“ vždy vyvstáva otázka: „Ktorý liek je lepšie zvoliť - originál alebo jeho generikum? Väčšinou sú originálne produkty považované za účinnejšie, pretože boli dlhé roky študované v štádiu molekúl, potom boli vykonané predklinické a klinické skúšky, interakcie s inými látkami atď. Kvalita ich surovín je spravidla , je lepšia. Výrobné technológie sú modernejšie. To všetko priamo ovplyvňuje rýchlosť nástupu účinku, samotný terapeutický účinok, prítomnosť vedľajších účinkov atď.

Ak si vyberiete analógy, je lepšie uprednostniť lieky vyrobené v Slovinsku a Nemecku. Starajú sa o každú fázu výroby drog.

Indikácie na použitie

Všetky blokátory protónovej pumpy sa používajú na liečbu gastrointestinálnych ochorení:

Vlastnosti použitia PPI pri rôznych patológiách

Tieto lieky sa používajú iba pri stavoch, pri ktorých je zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy, pretože sa stávajú aktívnymi až pri určitej úrovni pH. Toto by sa malo chápať, aby ste sa nediagnostikovali a nepredpisovali liečbu bez lekára.

Gastritída s nízkou kyslosťou

Pri tomto ochorení sú PPI zbytočné, ak pH žalúdočnej šťavy presiahne 4-6. Pri takýchto hodnotách sa lieky nepremieňajú na aktívnu formu a sú jednoducho vylúčené z tela bez toho, aby priniesli úľavu.

Žalúdočný vred

Pre jeho liečbu je mimoriadne dôležité dodržiavať pravidlá užívania PPI. Ak systematicky porušujete režim, terapia môže trvať dlho a zvyšuje sa pravdepodobnosť vedľajších účinkov. Najdôležitejšie je užiť liek 20 minút pred jedlom, aby bola hladina pH v žalúdku správna. Niektoré generácie PPI nefungujú dobre v prítomnosti jedla. Je lepšie piť drogu v rovnakom čase ráno, aby ste si vytvorili návyk na jej užívanie.

Infarkt myokardu

Zdalo by sa, čo s tým má spoločné? Pomerne často sa pacientom po infarkte predpisuje protidoštičkový liek klopidogrel. Takmer všetky inhibítory protónovej pumpy znižujú účinnosť tejto dôležitej látky o 40 – 50 %. K tomu dochádza, pretože PPI blokujú enzým, ktorý je zodpovedný za premenu klopidogrelu na jeho aktívnu formu. Tieto lieky sa často predpisujú spolu, pretože protidoštičková látka môže spôsobiť krvácanie do žalúdka, preto sa lekári snažia chrániť žalúdok pred vedľajšími účinkami.

Jediným blokátorom protónovej pumpy, ktorý je najbezpečnejší v kombinácii s klopidogrelom, je pantoprazol.

Systémové plesňové ochorenia

Niekedy sa huba lieči perorálnymi formami itrakonazolu. V tomto prípade liek nepôsobí na jednom konkrétnom mieste, ale na celé telo ako celok. Protiplesňová látka je pokrytá špeciálnym povlakom, ktorý sa rozpúšťa v kyslom prostredí, pri znížení hodnôt pH sa liek menej vstrebáva. Pri spoločnom predpise sa lieky užívajú v rôznych časoch dňa a je lepšie užívať itrakonazol s kolou alebo inými nápojmi, ktoré zvyšujú kyslosť.

Kontraindikácie

Hoci zoznam nie je príliš veľký, je dôležité, aby ste si pozorne prečítali tento odsek pokynov. A určite informujte svojho lekára o všetkých chorobách alebo iných liekoch, ktoré užívate.

Vedľajšie účinky

Zvyčajne sú vedľajšie účinky minimálne, ak je priebeh liečby krátky. Vždy sú však možné nasledujúce javy, ktoré zmiznú po vysadení lieku alebo po ukončení liečby:

• bolesť brucha, abnormálne pohyby čriev, nadúvanie, nevoľnosť, vracanie, sucho v ústach;
• bolesť hlavy, závraty, celková nevoľnosť, nespavosť;
• alergické reakcie: svrbenie, vyrážka, ospalosť, opuch.

Alternatívne lieky PPI

Existuje ďalšia skupina antisekrečných liekov, ktoré sa používajú aj pri peptických vredoch a iných syndrómoch – blokátory H2-histamínových receptorov. Na rozdiel od PPI lieky blokujú určité receptory v žalúdku, zatiaľ čo inhibítory protónovej pumpy inhibujú aktivitu enzýmov, ktoré produkujú kyselinu chlorovodíkovú. Účinky H2 blokátorov sú kratšie a menej účinné.

Hlavnými predstaviteľmi sú famotidín a ranitidín. Doba pôsobenia je cca 10-12 hodín pri jednom použití. Prenikajú do placenty a dostávajú sa do materského mlieka. Majú účinok tachyfylaxie - reakciou tela na opakované použitie lieku je výrazné zníženie terapeutického účinku, niekedy dokonca 2-krát. Zvyčajne sa pozoruje 1-2 dni po začiatku liečby. Vo väčšine prípadov sa používajú, keď je otázka nákladov na liečbu akútna.

Aj toto možno považovať za alternatívny prostriedok. Znižujú kyslosť žalúdka, ale robia to na veľmi krátky čas a používajú sa len ako núdzové pomôcky pri bolestiach žalúdka, pálení záhy a nevoľnosti. Majú nepríjemný účinok - rebound syndróm. Spočíva v tom, že hodnota pH po ukončení lieku prudko stúpa, kyslosť sa ešte zvýši, príznaky sa môžu zhoršiť dvojnásobnou silou. Tento účinok sa častejšie pozoruje po užití antacíd obsahujúcich vápnik. Odraz kyseliny je neutralizovaný jedlom.

Catad_tema Klinická farmakológia - články

Inhibítory protónovej pumpy: niekoľko otázok o teórii a praxi

T.L. Lapina
Klinika propedeutiky vnútorných chorôb, gastroenterológie a hepatológie pomenovaná po. V.Kh. Vasilenko MMA pomenovaný po. ONI. Sechenov, Moskva

Na základe dôkazov založených gastroenterologických údajov a vlastných skúseností autor formuluje odpovede na najpálčivejšie otázky týkajúce sa praktického využitia inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Hovoríme najmä o riziku „abstinenčného syndrómu“ po ukončení liečby PPI, vzťahu medzi hodnotou PPI a anti-helicobacter terapiou, o možnosti použitia PPI pri atrofickej gastritíde atď.

Indikácie na predpisovanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) sú veľmi široké a dnes je nepravdepodobné, že by ste sa stretli s lekárom, ktorý nemá vlastné skúsenosti s prácou s rôznymi predstaviteľmi tejto triedy liekov. Rôzne klinické situácie, ktoré vznikajú pri liečbe pacientov s chorobami závislými od kyseliny a Helicobacter pylori, často nútia lekára zmobilizovať svoje skúsenosti aj teoretické znalosti. Literatúra venovaná IPP zahŕňa množstvo monografií, celé kapitoly renomovaných príručiek a tisíce článkov z rôznych oblastí. Na jednej strane by takáto bohatá informačná základňa mala plne uspokojiť záujem o API a rôzne aspekty ich aplikácie, na druhej strane v oceáne rôznorodých informácií je často ťažké nájsť odpoveď na konkrétnu otázku. Forma tohto článku je diktovaná snahou autora poskytnúť čo najstručnejšie a zdôvodnené odpovede na často kladené otázky lekárov týkajúce sa teoretických aj praktických aspektov používania PPI.

Mali by sme očakávať, že sa po ukončení liečby PPI objaví „abstinenčný syndróm“?

Pre blokátory H2-receptorov je charakteristický „abstinenčný syndróm“ alebo „acid rebound“ (ktorý sa môže prejaviť napríklad ako skorá exacerbácia peptického vredu po ukončení užívania antisekrečného lieku). Po vysadení antagonistov histamínových receptorov sa výskyt tohto syndrómu čiastočne vysvetľuje fenoménom zvýšenej citlivosti H2 receptorov. Parietálna bunka s „excitovanými“ receptormi H2 sa stáva citlivejšou aj na normálne hladiny histamínu uvoľňovaného z buniek podobných enterochromafínu. Predpokladá sa tiež, že použitie blokátorov H2 receptorov predlžuje životnosť protónových púmp a v dôsledku toho ich pripadá na parietálnu bunku viac. Oba dôvody vedú k tomu, že po ukončení liečby blokátormi H2-receptorov dochádza k hyperprodukcii kyseliny.

IPP majú zásadne odlišný mechanizmus účinku a majú odlišný účinok na parietálnu bunku. PPI neovplyvňujú ani H2 receptory, ani iné štruktúry umiestnené na bazolaterálnej membráne parietálnej bunky a podieľajúce sa na regulácii sekrécie kyseliny. Cieľom PPI je priamo protónová pumpa – enzým H+/K+-ATPáza, s ktorou tieto liečivá vytvárajú silnú kovalentnú väzbu. Tým je čerpadlo kyseliny zablokované. Predpokladá sa, že „abstinenčný syndróm“ nie je typický pre IPP. Je to spôsobené mechanizmom účinku tejto triedy liekov. Okrem toho, dĺžka predpisovania PPI v rôznych klinických situáciách bola vyvinutá veľmi podrobne a pomáha znižovať riziko spätného pôsobenia kyseliny.

Záver. Pre PPI, na rozdiel od blokátorov H2-receptorov, nie je typický „abstinenčný syndróm“. Dodržiavanie dĺžky liečby PPI pre rôzne indikácie na ich použitie pomáha znižovať riziko „rebound“ kyseliny.

Dosiahne sa vyliečenie peptického vredu počas exacerbácie vredovej choroby iba pomocou eradikačnej terapie proti H. pylori? Je potrebné predpísať antisekrečnú liečbu na konci eradikačnej kúry H. pylori?

Pre komplexnú odpoveď na tieto otázky je potrebné zvážiť: 1) načasovanie a výsledky použitia PPI ako monoterapie pri exacerbácii vredovej choroby a 2) načasovanie a výsledky liečby PPI počas eradikačnej terapie infekcie H. pylori počas exacerbácia vredovej choroby žalúdka.

Všeobecne akceptovaná priemerná doba liečby exacerbácie dvanástnikového vredu antisekrečným liekom je 4 týždne a v prípade žalúdočného vredu 8 týždňov. Myšlienka potreby presne tohto trvania liečby vznikla pri zavedení H2-blokátorov do klinickej praxe. PPI výrazne podporujú rýchlejšie hojenie vredov. Pri analýze výsledkov niekoľkých kontrolovaných štúdií sa teda ukázalo, že pri užívaní omeprazolu 20 mg/deň došlo po 2 týždňoch liečby k zhojeniu dvanástnikových vredov u 57–80 % pacientov oproti 28–52 % pri užívaní ranitidínu 300 mg /deň. V prvých dvoch týždňoch liečby je teda rozdiel v miere zjazvenia vredov počas užívania PPI a H2-blokátorov obzvlášť veľký. Po 4 týždňoch liečby je rozdiel menší, aj keď stále zostáva: pri PPI sa vredy zahojili u 93–95 % pacientov a pri H2-blokátoroch u 80–85 %. Pripomínam, že dĺžka štandardnej kúry eradikačnej terapie H. pylori je minimálne 7 dní a v posledných rokoch je tendencia predlžovať ju na 10 alebo 14 dní. Základný liek antihelikobakterovej terapie – PPI – zabezpečí rýchle hojenie vredu pri eradikácii.

Na hojenie vredov sa však treba pozerať z rôznych uhlov pohľadu, keďže v tomto procese nie je dôležitý len antisekrečný účinok PPI. Samotná deštrukcia H. pylori a z nej vyplývajúca regresia zápalových zmien na sliznici žalúdka má pravdepodobne pozitívny vplyv na zjazvenie vredu. Je dokázané, že pri nekomplikovanom dvanástnikovom vrede možno liečbu obmedziť len na eradikačnú terapiu bez toho, aby sa po nej pokračovalo antisekrečnými alebo inými liekmi - to bude stačiť na opravu defektu sliznice. Na dôkaz správnosti tohto stanoviska uvediem ako príklad domácu štúdiu.

Pacienti s exacerbáciou dvanástnikového vredu (92 osôb) dostávali štandardnú trojitú liečbu Omezom (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) v dávke 40 mg/deň v kombinácii s amoxicilínom (2000 mg/deň) a klaritromycínom (1000 mg) ./deň) počas 7 dní. Potom sa uskutočnila randomizácia: jedna skupina pacientov pokračovala v liečbe omeprazolom v dávke 40 mg/deň ďalšie 2 týždne, druhá skupina pacientov nedostala žiadnu ďalšiu liečbu. Eradikácia H. pylori bola dosiahnutá v r. 82,6 % Zásadný význam má fakt, že k hojeniu vredov došlo u 91,5 % pacientov, ktorí dostávali Omez monoterapiu po anti-Helicobacter kúre, a u 93,3 % pacientov, ktorí dostali iba týždennú kúru eradikácie H. pylori a žiadnu ďalšiu liečbu.

Záver.Štandardná eradikačná liečba infekcie H. pylori určite podporuje hojenie vredov počas exacerbácie peptického vredového ochorenia. Pri nekomplikovaných dvanástnikových vredoch je prípustné vykonať iba anti-Helicobacter kurz počas 7–14 dní - to zabezpečí zjazvenie vredu u väčšiny pacientov. V prípade exacerbácie žalúdočného vredu, ako aj ťažkej exacerbácie dvanástnikového vredu s jeho komplikovaným priebehom, v prítomnosti sprievodných ochorení po kúre eradikačnej terapie H. pylori sa PPI používa ešte 2-5 týždňov, aby sa dosiahlo viac účinné hojenie vredu.

Môže sa začať štandardná eradikačná liečba infekcie H. pylori, ak pacient už užíva PPI?

Existujú ojedinelé štúdie, ktoré demonštrujú pozitívny alebo naopak negatívny efekt PPI kúry bezprostredne predchádzajúcej eradikačnej terapii H. pylori (režimy založené na PPI). Podľa niektorých autorov takáto „predliečba“ IPP znižuje, podľa iných zvyšuje percento úspešnej eradikácie H. pylori. Je potrebné poznamenať, že hlavné medzinárodné odporúčania a publikácie o gastroenterológii založenej na dôkazoch neobsahujú požiadavky nepredpisovať eradikačnú terapiu počas užívania PPI alebo naopak zvyšovať percento úspešnej eradikácie mikroorganizmu, nevyhnutne predchádzajúcemu PPI.

Obráťme sa na ruskú štúdiu. 80 pacientov s dvanástnikovým vredom dostávalo štandardnú trojitú liečbu amoxicilínom a klaritromycínom na báze Omez. Pacienti boli randomizovaní do 2 skupín: 1. skupina dostávala omeprazol 3 dni pred eradikačnou liečbou, 2. skupina nemala žiadnu predchádzajúcu liečbu. V 1. skupine sa podarilo zničiť H. pylori v 88,6 % prípadov, v 2. skupine - v 82,2 %.

Záver. V súčasnosti nie je dostatok dôkazov, ktoré by naznačovali, že užívanie PPI pred štandardnou eradikačnou liečbou bude mať nejaký vplyv na úspech liečby anti-Helicobacter.

Ako sa môžu PPI použiť pri vykonávaní preventívnych (antirelapsových) liečebných cyklov u pacientov s peptickým vredovým ochorením, ktorí sú pod dispenzárnym dohľadom?

Myšlienka potreby sezónnej liečby peptických vredov rôznymi triedami liekov, aby sa zabránilo relapsu, by sa mala považovať za zastaranú. Uvažujme o prevencii relapsov vredovej choroby z pohľadu gastroenterológie založenej na dôkazoch.

Antirelapsová liečba peptického vredového ochorenia sa považuje za eradikáciu infekcie H. pylori. Hlavným výsledkom úspešnej sanitácie gastroduodenálnej sliznice od H. pylori je u väčšiny pacientov zastavenie recidív peptického vredového ochorenia. Prejdime k systematickému prehľadu odborníkov z Cochrane Library. Na túto tému bolo analyzovaných 53 klinických štúdií. Z hľadiska prevencie recidívy dvanástnikových vredov nebol štatistický rozdiel v účinnosti eradikačnej liečby H. pylori a chronických udržiavacích antisekrečných liekov (4 štúdie, 319 pacientov; relatívne riziko recidívy = 0,73 (95 % CI 0,42–1,25). Eradikačná terapia H. pylori bola v prevencii novej exacerbácie ochorenia účinnejšia ako placebo (27 štúdií, 2509 pacientov; relatívne riziko recidívy = 0,20 (95 % CI 0,15-0,26). Z hľadiska prevencie recidívy žalúdočných vredov eradikácia liečba infekcie H. pylori bola účinnejšia ako placebo (10 štúdií, 1029 pacientov; relatívne riziko relapsu = 0,28 (95 % CI 0,18–0,43). Podľa záveru jedného z najuznávanejších zdrojov dôkazov – medicína založená na anti-Helicobacter zabraňuje relapsom dvanástnikového vredu a žalúdočného vredu.

Pred rozsiahlym zavedením eradikačnej terapie infekcie H. pylori do klinickej praxe sa udržiavacia liečba s konštantným (denným) podávaním antisekrečného činidla používala ako metóda proti relapsu pri liečbe peptického vredu. V multicentrickej štúdii H. Festena tak 928 pacientov s remisiou peptického vredu (po liečbe exacerbácie 2-8-týždňovou kúrou omeprazolu 20-40 mg/deň) dostávalo udržiavaciu liečbu počas jedného roka. Ukázalo sa, že z hľadiska zabezpečenia remisie je omeprazol 20 mg/deň účinnejší ako ranitidín 150 mg/deň: pri omeprazole bolo možné zabrániť relapsu vredov v 87 % prípadov, pri ranitidíne v 63 % (p = 0,0001). Použitie omeprazolu v dávke 10 mg/deň bolo tiež celkom účinné – 71 % pacientov zostalo v remisii.

Záver. Na prevenciu relapsu žalúdočných a dvanástnikových vredov sa PPI používajú predovšetkým ako základ štandardnej terapie na eradikáciu H. pylori. Preukázaná deštrukcia tohto mikroorganizmu znižuje riziko novej exacerbácie ochorenia. Ak nie je možná adekvátna liečba proti helikobakterom, je vhodné na prevenciu relapsu vredu predpísať dlhodobú udržiavaciu liečbu PPI.

Môžu sa PPI použiť pri atrofickej gastritíde?

Atrofia je strata žalúdočných žliaz s ich nahradením fibróznym tkanivom alebo metaplastickým epitelom. V dôsledku straty žliaz je atrofická gastritída charakterizovaná znížením (do jedného alebo druhého stupňa) kyselinotvornej funkcie žalúdka. Vzniká logická otázka: má zmysel používať najúčinnejšie antisekrečné lieky - PPI - na gastritídu s „postihnutými“ kyslými produktmi?

Atrofická gastritída je indikáciou na eradikačnú liečbu infekcie H. pylori. Táto indikácia bola zavedená v súvislosti s tvorbou aktívnej taktiky na prevenciu rakoviny žalúdka. Atrofická gastritída s intestinálnou metapláziou je prekancerózna choroba. Ovplyvnením etiologického faktora gastritídy je možné zastaviť kaskádu patologických zmien na sliznici žalúdka, ktoré môžu viesť k rozvoju adenokarcinómu. Ako základné lieky na liečbu helikobaktera sú PPI nielen možné, ale aj vhodné použiť pri atrofickej gastritíde ako súčasť štandardných režimov. Úspešná eradikácia H. pylori určite lieči gastritídu. Je možné týmto opatrením znížiť riziko atrofie a črevnej metaplázie a zvrátiť rozvoj predrakovinových zmien na sliznici žalúdka? Analýza literatúry umožňuje konštatovať, že po zničení infekcie H. pylori sa atrofické zmeny a intestinálna metaplázia nezhoršujú. Napriek významným obmedzeniam v niektorých štúdiách je stále možné dospieť k záveru, že u niektorých pacientov možno pozorovať regresiu atrofie a intestinálnej metaplázie. Existujú presvedčivé dôkazy, ktoré naznačujú, že včasná eradikácia H. pylori, ešte pred nástupom atrofických zmien, znižuje riziko rakoviny žalúdka.

Druhá strana nastoleného problému je tiež mimoriadne zaujímavá a niekedy sa odráža vo forme otázky: spôsobujú PPI rakovinu? Asi pred 10 rokmi boli publikované údaje o zrýchlenom rozvoji atrofie (najmä v tele žalúdka) počas udržiavacej liečby blokátormi histamínových H2 receptorov a PPI. Atrofická gastritída je prekancerózne ochorenie, ktoré spochybňuje bezpečnosť používania PPI. Podrobnejšia štúdia vzťahu medzi atrofickou gastritídou a PPI ukázala, že PPI nemajú žiadny vplyv na morfológiu žalúdočnej sliznice. Príčinou chronickej gastritídy je infekcia H. pylori a PPI, ktoré majú významný vplyv na pH žalúdka, alkalizujú mikroprostredie baktérií, čím takmer znemožňujú ich životaschopnosť. Pri monoterapii PPI sa H. pylori redistribuuje po celej sliznici žalúdka – z antra sa presúva do tela žalúdka s nižšími hodnotami pH a tam sa aktivuje zápal. Schenk B.E. a kol. študovali charakteristiky gastritídy pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe počas 12-mesačnej liečby omeprazolom 40 mg v troch skupinách:

1. H. pylori-pozitívni pacienti podstúpili eradikačnú liečbu;
2. Pacienti pozitívni na H. pylori dostávali namiesto eradikačnej liečby placebo;
3. spočiatku H. pylori negatívnych pacientov.

Keď H. pylori pretrvávala, zápalová aktivita sa zvýšila v tele žalúdka a znížila sa v antrum; pri úspešnej eradikácii H. pylori sa znížila zápalová aktivita v tele žalúdka aj v antru; u pacientov bez infekcie H. pylori neboli zistené žiadne histologické zmeny. Neexistuje teda žiadna súvislosť medzi progresiou atrofickej gastritídy a užívaním omeprazolu. Progresia atrofickej gastritídy sa vyskytuje iba na pozadí infekcie H. pylori.

Záver. Použitie PPI ako súčasti eradikačnej terapie H. pylori pri atrofickej gastritíde sa považuje za intervenciu zameranú na zníženie rizika zhoršenia prekanceróznych zmien na sliznici. Prítomnosť atrofickej gastritídy nie je kontraindikáciou pre použitie PPI, ak existujú dôvody na takýto predpis.

Ktorá skupina liekov má výraznejšie vedľajšie účinky: H2 blokátory alebo PPI?

Farmakologické charakteristiky a charakteristiky krátkodobého a dlhodobého užívania PPI a H2-blokátorov boli dobre preštudované. Pre rôzne antisekrečné látky existujú ojedinelé správy o závažných vedľajších účinkoch a intolerancii. Obe skupiny liekov zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky (z H2 blokátorov hovoríme o ranitidíne a famotidíne), skôr sa zaznamenávajú informácie o nežiaducich účinkoch. Do akej miery tieto nežiaduce udalosti priamo súvisia s užívaním antisekrečných liekov nie je vždy možné posúdiť, najmä preto, že ich počet sa často nelíši od počtu v skupine s placebom. Popísané vedľajšie účinky sú zvyčajne mierne a reverzibilné. Z gastrointestinálneho traktu boli pozorované hnačky, zápcha, bolesti brucha, nauzea a prechodné zvýšenie aminotransferáz; z centrálneho a periférneho nervového systému - bolesť hlavy, závrat, ospalosť. Vyskytujú sa kožné reakcie vo forme vyrážky a/alebo svrbenia.

V súčasnosti sa predpokladá, že výskyt vedľajších účinkov PPI sa rovná ich frekvencii v skupine s placebom a nepresahuje 5 %. Ak sa obrátime na ruskú klinickú prax, PPI boli široko študované z hľadiska ich bezpečnosti. Teda v diele O.N. Minushkina a kol. Pri použití štandardnej dávky omeprazolu (Omez) u 40 pacientov s gastroezofageálnou refluxnou chorobou bol zaznamenaný nežiaduci účinok (bolesť hlavy) len u jedného pacienta.

Záver. Výskyt nežiaducich účinkov pri použití PPI a H2-blokátorov je rovnaký a nepresahuje v skupine s placebom.

Ako dlho môžem pokračovať v liečbe PPI?

Pre množstvo indikácií môže byť priebeh PPI veľmi dlhý (mesiace a roky): toto zahŕňa udržiavaciu liečbu peptických vredov a gastroezofageálnej refluxnej choroby a liečbu Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu a liečbu gastropatie NSAID. Lekári a pacienti sa spravidla obávajú bezpečnosti dlhodobého užívania PPI.

Zo štúdií analyzujúcich bezpečnosť dlhodobého užívania PPI sa obráťme na výsledky Klikenberg-Knol E.C. a kol. : Omeprazol v dávke 20–40 mg/deň sa používa ako udržiavacia liečba ťažkej gastroezofageálnej refluxnej choroby. Priemerná doba sledovania bola 6,5 ​​roka, maximálna 11,2 roka. Priemerná miera nežiaducich udalostí za rok liečby bola 0,52 %, čo umožnilo autorom dospieť k záveru, že dlhodobá udržiavacia liečba refluxnej ezofagitídy je bezpečná s vysokou účinnosťou pri udržiavaní remisie (v priemere 1 epizóda exacerbácie počas 9,4 rokov pozorovania) . V tejto štúdii sa osobitná pozornosť venovala kontrole hladín gastrínu. Je známe, že v dôsledku výrazného antisekrečného účinku IPP je ich použitie sprevádzané reverzibilnou hypergastrinémiou (reakcia buniek, ktoré regulujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, na zníženie produkcie kyseliny). Ukázalo sa, že pri užívaní PPI v skupine pacientov infikovaných H. pylori bola priemerná hodnota gastrínu oproti východiskovej hodnote 200 %, v skupine pacientov bez infekcie H. pylori len 161 %. Samostatne sme zvažovali 2 prípady vysokej hypergastrinémie (nárast z počiatočných zvýšených hodnôt 430 a 173 % na 6320, resp. 9650 %), ktorá bola pozorovaná u starších ľudí s ťažkou atrofiou v tele žalúdka, pričom obaja pacienti boli H. pylori pozitívny. Hypergastrinémia nemala negatívny klinický ani morfologický význam.

Záver. Pre určité indikácie môžu byť PPI predpísané dlhodobo. Dlhodobé užívanie PPI nie je spojené so zvýšeným rizikom vedľajších účinkov.

LITERATÚRA
1. Alekseenko S.A. Ovplyvňuje predchádzajúca liečba inhibítormi protónovej pumpy eradikáciu Helicobacter pylori? // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie. 2005. Číslo 2. S. 37–39.
2. Minushkin O.N., Maslovsky L.V., Shulesho-va A.G. a kol., Hodnotenie účinnosti a bezpečnosti monoterapie omezom v dávke 20 mg dvakrát denne pri liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby. // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie. 2003. Číslo 2. s. 11–14.
3. Pasechnikov V.D., Minushkin O.N., Alekseenko S.A. atď. Je eradikácia Helicobacter pylori dostatočná na hojenie dvanástnikových vredov? // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie. 2004. Číslo 5. S. 27–31.
4. Festen HPM. Prevencia relapsu duodenálneho vredu dlhodobou liečbou omeprazolom. Scand J Gastroenterol 1994;49 (suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradikačná terapia pre peptický vred u pacientov pozitívnych na Helicobacter pylori (Cochrane Review). Z knižnice Cochrane. Chichester, Spojené kráľovstvo: John Wiley & Sons, Ltd 2005, vydanie 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, et al. Dlhodobá liečba omeprazolom pri rezistentnom gastroezofageálnom refluxnom ochorení: účinnosť, bezpečnosť a vplyv na žalúdočnú sliznicu. Gastroenterology 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L., Klikenberg-Knol EC, et al. Atrofická gastritída a infekcia Helicobacter pylori u pacientov s refluxnou ezofagitídou liečených omeprazolom alebo fundoplikáciou. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R., Creutzfeldt W., Struber HG, a kol. Dlhodobá liečba omeprazolom pri peptickom vredovom ochorení: gastrín, rast endokrinných buniek a gastritída. Gastroenterológia 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Eradikácia Helicobacter pylori má potenciál zabrániť rakovine žalúdka: najnovšia kritika. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Ochorenia súvisiace s kyselinou. Biológia a liečba. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, s. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF a kol. Účinok eradikácie He-licobacter pylori pri chronickej gastritíde počas liečby omeprazolom. Gut 2000; 46: 615-21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Inhibítory protónovej pumpy: Aktualizácia. Am Fam Physician 2002;66:273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazol: aktualizácia jeho farmakológie a terapeutického použitia pri poruchách súvisiacich s kyselinou. Drogy 1994;48:91–132.

Vredy, gastritída a niektoré ďalšie ochorenia patria medzi najzávažnejšie patológie gastrointestinálneho traktu, ktoré sa u ľudí vyvíjajú pomerne zriedkavo. Oveľa častejšie sa vyskytujú sekrečné problémy spojené s tvorbou žalúdočnej šťavy (môže sa vyrábať vo veľkom alebo naopak zníženom objeme). Inhibítory protónovej pumpy, tiež nazývané blokátory vodíkovej pumpy, pomáhajú vyrovnať sa s týmto problémom. Ako presne ovplyvňujú tráviaci systém, aké sú ich výhody a konkrétne názvy, si povieme ďalej.

Lieky s protónovou pumpou sa používajú na liečbu gastrointestinálneho traktu. Keď sa dostanú do ľudského tela, prejdú žalúdkom, potom tenkým črevom, v ktorom sa úplne rozpustia. ďalej:

• prenikajú cez membránu do buniek žalúdočnej sliznice, kde sa koncentrujú v sekrečných tubuloch;
• keď sa hladina kyslosti zvýši, zložky liečiva sa aktivujú a premenia sa na nabitý tetracyklický sulfénamid;
• absorbuje kyselinu chlorovodíkovú vytvorenú v žalúdku, mení stupeň jej oxidácie (v dôsledku kovalentných väzieb) a postupne ju odstraňuje z tela.

Doba platnosti liekov v prezentovanej sérii sa pohybuje od 30 do 48 hodín. Môže sa zdať, že je to dosť dlhá doba, no práve v tomto období je možné úplne neutralizovať zvýšenú kyslosť žalúdka, s ktorou si žiadne iné zloženie neporadí. To však nie sú všetky výhody liekov, ktoré si zaslúžia pozornosť.

Výhody týchto liekov

PPI má pôsobivý zoznam výhod. Okrem účinnosti účinku na tráviaci systém, ako už bolo spomenuté, by sa nemalo zabúdať na rovnako významný zoznam indikácií. Tie obsahujú:

• ochorenia žalúdka, dvanástnika a pažeráka závislé od kyseliny;
• ulcerózne lézie žalúdka a čriev;
• choroby spojené s infekciou Helicobacter pylori;
• chronické pálenie záhy;
• gastroduodenitída.

Ďalším faktorom je minimálny počet nežiaducich účinkov, napríklad v porovnaní s inými liekmi. Výskyt takýchto reakcií je možný len vtedy, ak sa tablety alebo iné formy liekov používajú v množstvách presahujúcich normu. Predložené liečivé látky sú teda najúčinnejšie v boji proti zvýšenej sekrécii žalúdka a ich použitie je plne opodstatnené vzhľadom na všetky výhody.

Zoznam inhibítorov protónovej pumpy novej generácie

Zoznam liekov zahŕňa niekoľko skupín, a to lieky na báze lansoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu a ďalších účinných látok. Každá skupina liekov má svoje vlastné aplikačné vlastnosti, výhody a nevýhody. Pozrite si každú kategóriu a zistite, čo je pre vás to pravé.

Produkty na báze lansoprazolu

Najprv by som chcel hovoriť o produktoch pripravených na báze lansoprazolu, pretože sa vyznačujú najvýznamnejším stupňom absorpcie.

Akrilanz

Tento produkt je dostupný vo forme kapsúl, balenie môže obsahovať 10, 20 a 30 tabliet. Acrilanza stojí od 240 rubľov. Predložený liek sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• peptický vred dvanástnika a žalúdka v akútnom štádiu;
• rosative-ulcerózna forma ezofagitídy;
• stresové vredy tráviaceho systému;
• eradikácia Helicobacter pylori;
• nevredová forma dyspepsie.

Keď už hovoríme o tom druhom, pozornosť sa venuje bolestiam hlavy, zvýšenej alebo zníženej chuti do jedla, kašeľ a špecifickejšie formy problémov s prieduškami či pľúcami sú menej časté. Akrilanz sa zároveň vyznačuje vysokým stupňom účinnosti v boji proti predtým prezentovaným chorobám. Mnohí pacienti preto sústreďujú svoju pozornosť práve na ňu.

Odporúča sa užívať perorálne bez žuvania. To sa dá urobiť bez ohľadu na spotrebu jedla. Napríklad pri žalúdočnom vrede alebo jeho stresovej forme hovoríme o užívaní 30 mg raz denne, najlepšie ráno. Regeneračný kurz trvá dva až štyri týždne.

Recenzie o používaní týchto tabliet sú prevažne pozitívne. Ľudia, ktorí užívali Acrilanz, zaznamenali jeho vysoký stupeň účinnosti, najšetrnejší účinok na telo a mierne náklady. Odporcovia tohto lieku z kategórie PPI sa sťažujú na prítomnosť vedľajších účinkov, ktoré sa v procese liečby gastrointestinálneho traktu ukázali ako zbytočné.

Lancid

Podobne ako Acrilanz, aj Lancid je dostupný vo forme kapsúl. Liek sa používa na dyspeptickú poruchu, ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika, ako aj na Zollingerov-Ellisonov syndróm. Za výhodu lieku treba považovať mierny účinok na tráviaci systém a minimálny počet vedľajších účinkov.

Zároveň má Lancid aj určité nevýhody, napríklad neprípustnosť používania počas tehotenstva a vážne obmedzenia obdobia dojčenia. Berúc do úvahy ďalšie vlastnosti tohto lieku protónovej pumpy, venujte pozornosť:

1. Produkt používajte perorálne, ráno, najlepšie pred jedlom. Kapsuly sa prehĺtajú úplne, bez predbežného žuvania.
2. Regeneračný kurz s použitím Lancidu zvyčajne trvá dva až štyri týždne. Avšak napríklad pri ulceróznej patológii môže terapia trvať až osem týždňov.
3. Dôležitosť vylúčenia rakoviny pred použitím lieku. Pre rakovinu bude takáto liečba jednoducho neprijateľná.

Lancid stojí od 300 rubľov. Ak veríte recenziám o tomto lieku, jeho použitie je pacientmi ľahko tolerované. Použitie prípravku pred konzumáciou jedla nemá negatívny vplyv na procesy trávenia potravy, naopak ich zlepšuje. To je dôvod, prečo Lancid oceňujú mnohí pacienti s vysokou kyslosťou žalúdka.

Výrobky na báze omeprazolu

Na liečbu zvýšenej sekrécie žalúdka sa najčastejšie používajú lieky na báze omeprazolu. Vyznačujú sa účinnosťou aj pri liečbe ulceróznych lézií, ako aj relatívne nízkou cenou.

Zároveň nejde o lieky novej generácie, takže každým rokom dochádza k poklesu ich užívania, keďže pacienti s gastrointestinálnymi problémami prechádzajú na iné lieky.

Omez

Klasickou formou uvoľňovania Omezu sú kapsuly s enterosolventným povlakom. Existuje ďalšia možnosť, a to Omeza Insta, ktorá sa vyrába vo forme prášku na následnú prípravu suspenzie.

Indikácie na použitie tohto zástupcu liekov protónovej alebo vodíkovej pumpy sú početné, a to:

• prevencia, vylúčenie exacerbácií v prípade ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika;
• prítomnosť príznakov refluxnej ezofagitídy;
• hypersekrécia žalúdka, vyvolaná systémovými prejavmi mascidózy, adenomatózy;
• s výnimkou Helicobacter pylori.

Hlavnou nevýhodou tabliet a práškovej formy je potreba používať produkt vo významných množstvách na dosiahnutie optimálneho regeneračného výsledku. V tomto ohľade existuje možnosť vedľajších účinkov. V priemere je cena za Omez asi 220 - 250 rubľov za 30 kapsúl, zatiaľ čo päť vrecúšok bude stáť 80 - 90 rubľov.

Recenzie o tomto lieku sú pozitívne. Mnoho ľudí však venuje pozornosť tomu, že Omez už nepoužívajú ako hlavný terapeutický prostriedok, ale iba na prevenciu. Ďalšou výhodou produktu je, že sa môže použiť na liečbu detí a tehotných žien.

Bioprazol

Ďalším produktom zo série protónových púmp je Bioprazol. Mechanizmus účinku je plne určený zložením tohto lieku, preto je účinný pri ochoreniach ako je exacerbácia peptických vredov, refluxná ezofagitída, Helicobacter pylori (ako súčasť trojfázovej liečby). Keď už hovoríme o vlastnostiach prezentovaného lieku, odborníci upozorňujú na skutočnosť, že:

1. Kapsuly sa tradične užívajú ráno, žuvanie sa neodporúča. Zároveň môžete piť malé množstvo vody tesne pred jedlom alebo napríklad počas jedla.
2. Neexistuje žiadna interakcia s inými antacidami, a preto Bioprazol nemá zmysel používať ako súčasť komplexnej terapie na vylúčenie pálenia záhy a iných patológií.
3. Dnes je tento liek pomerne ťažké nájsť v lekárni. Jeho cena nie je vyššia ako 50 rubľov.

Recenzie o Bioprazole sú pozitívne. Berú na vedomie účinnosť tohto lieku, jeho neškodnosť pre pečeň a iné vnútorné orgány, a to aj pri častom používaní. Zároveň existujú určité nevýhody, napríklad významný zoznam kontraindikácií. Preto sa pred začatím užívania Bioprazolu odporúča konzultovať s gastroenterológom.

Na báze pantoprazolu

Predložená protónová skupina inhibítorov pumpy sa vyznačuje určitou vlastnosťou, a to jemným účinkom na sliznicu žalúdka. V tomto ohľade môže byť priebeh obnovy dlhý, čo eliminuje možné relapsy.

Kontrola

Prezentovaný produkt je dostupný v dvoch formách, a to vo forme tabliet a ako prášok. Indikácie na použitie zahŕňajú diagnózy, ako sú vredy a erozívna gastritída, GERD, šírenie Helicobacter pylori, ako aj terapia a prevencia stresových vredov.

V závislosti od konkrétnej formy uvoľňovania sa bude algoritmus na použitie lieku líšiť: tablety sa užívajú v priebehu siedmich alebo viacerých dní, po jednej jednotke, zapíjajú sa vodou, bez ohľadu na príjem potravy. Prášok sa používa perorálne (ak takéto použitie nie je možné, intravenózne), nie viac ako 40 mg denne.

Keď už hovoríme o vlastnostiach Controloc, pozornosť sa venuje možnosti použitia počas tehotenstva, ako aj počas dojčenia. Terapia by sa však mala vykonávať čo najšetrnejšie. Nevýhodou kompozície je značný počet vedľajších účinkov, ako aj nízke liekové interakcie. V tomto ohľade sa Controloc nemôže použiť na synchrónnu liečbu zlyhania viacerých orgánov. Náklady na tablety sú od 350 rubľov, prášok - od 400 rubľov.

V súlade s recenziami použitie tohto lieku protónovej pumpy umožňuje dosiahnuť, aj keď nie najrýchlejšie, ale udržateľné terapeutické výsledky. Osobitnú pozornosť si zasluhuje možnosť jeho použitia ako profylaktického činidla v minimálnych dávkach. Aby sa vylúčili nežiaduce reakcie, je dôležité dodržiavať pokyny gastroenterológa.

Nolpaza

Tento liek je dostupný v dvoch dávkach, a to 20 a 40 mg. Jednou z vlastností produktu je neprípustnosť užívania mladistvými, a to pred dosiahnutím veku 18 rokov. Zvyčajne sa odporúča používať Nolpazu raz denne, najlepšie ráno. Keď už hovoríme o indikáciách na použitie tohto lieku, venujte pozornosť:

• GERD a jeho príznaky - pálenie záhy, bolestivé pocity pri prehĺtaní, uvoľňovanie kyslých nečistôt po jedle;
• erozívne a ulcerózne lézie žalúdka, ako aj dvanástnika;
• eradikácia Helicobacter – zvyčajne v kombinácii s dvomi typmi antibiotík;
• syndrómy spojené so zvýšenou sekréciou žalúdka.

Nevýhodou Nolpazy je nemožnosť použitia pri určitých formách nedostatku vitamínu, napríklad B12, ako aj potreba neustáleho sledovania lekárom pri systematickom používaní lieku. Zároveň môže byť tento liek súčasťou liečby zlyhania obličiek a pečene, čo je obrovské plus. Cena produktu je od 200 rubľov.

Takzvané choroby závislé od kyseliny zahŕňajú celý komplex patologických procesov, ktoré sa vyskytujú na pozadí, pod vplyvom alebo pri porušení tvorby kyseliny v žalúdku. Bohužiaľ, prevalencia týchto chorôb sa zvýšila len nedávno.

Ochorenia závislé od kyseliny sa môžu prejaviť v rôznom veku. Závažné stavy ako gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), refluxná ezofagitída s eróziou sliznice pažeráka sa vyskytujú nielen u dospelých a starších pacientov, ale aj u detí prvého roku života. Mylný názor, že u malých detí sa v žalúdku tvorí veľmi málo kyseliny chlorovodíkovej, bol vyvrátený už v polovici 80. rokov. A.V. Mazurin, ktorý ukazuje, že aj novonarodené dieťa produkuje dostatočné množstvo koncentrovanej kyseliny. Samozrejme, objem a koncentráciu kyseliny v rôznom veku je potrebné posudzovať vo vzťahu k objemu žalúdka a kvalite prijímanej potravy človekom v rôznych obdobiach života (tabuľka).

Nadmerné množstvo kyseliny chlorovodíkovej a agresívne žalúdočné enzýmy sú silným škodlivým faktorom pre sliznicu pažeráka, žalúdka a dvanástnika, čo potvrdzuje postulát, ktorý predložil K. Schwartz v roku 1910: „Žiadna kyselina – žiadny vred.“ Medzi ďalšie faktory agresivity patria rôzne lieky, Helicobacter pylori, zhoršená motilita gastrointestinálneho traktu.

V súčasnosti choroby súvisiace s kyselinou znamenajú chronické multifaktoriálne patologické procesy, ktoré si vyžadujú dlhodobú terapiu a zvyšujú pravdepodobnosť predpisovania súbežnej liečby. Na neutralizáciu nadbytočnej produkovanej kyseliny a liečbu samotných chorôb súvisiacich s kyselinou sa používajú prostriedky, ktoré zabraňujú tvorbe kyseliny v žalúdku alebo pomáhajú neutralizovať už vytvorenú kyselinu v lúmene žalúdka.

V súčasnosti existujú tri hlavné skupiny liekov používaných na liečbu stavov súvisiacich s kyselinou.

Prvý z nich zahŕňa antacidá. Použitie antacidových liekov však nemôže radikálne vyriešiť problém. Antacidové lieky rýchlo neutralizujú kyselinu nachádzajúcu sa v lúmene žalúdka. Lieky tejto skupiny však majú niekoľko nevýhod. Po prvé, trvanie akcie je krátke. Dokonca aj najdlhšie pôsobiace lieky „fungujú“ nie dlhšie ako 1,5 hodiny. Z tohto dôvodu si na dosiahnutie požadovaného účinku liečba antacidami vyžaduje časté podávanie veľkých dávok liekov. Dlhodobé užívanie antacíd môže viesť k rozvoju vedľajších a nežiaducich účinkov. Vedľajšie účinky užívania antacíd sa môžu prejaviť banálnym rozrušením stolice s výskytom zápchy alebo naopak hnačky, v závislosti od zloženia antacidových prípravkov, ktoré pacient užíval - s obsahom hliníka alebo horčíka. Okrem toho môže dlhodobé užívanie antacíd viesť k nerovnováhe minerálnej rovnováhy v tele s rozvojom alkalózy. Antacidová terapia nekontroluje tvorbu kyseliny chlorovodíkovej a nemôže sa použiť ako primárna liečba stavov závislých od kyseliny.

Ďalšou skupinou liekov používaných na liečbu chorôb súvisiacich s kyselinou sú blokátory histamínových H2 receptorov. Inhibícia histamínových H2 receptorov na povrchu parietálnej bunky znižuje sekréciu kyseliny. Táto skupina liekov má však aj svoje nevýhody. Terapeutická účinnosť je zabezpečená vysokou hladinou liečiva v krvi, ktorá si niekedy vyžaduje opakované podávanie. Pri použití blokátorov H2-histamínových receptorov parietálnych buniek žalúdočnej sliznice sa potlačenie žalúdočnej sekrécie dosiahne pôsobením na jeden typ receptora, pričom hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej môže byť spôsobená stimuláciou iných receptorov prítomných aj na povrchu bunky - gastrín alebo acetylcholín. Nakoniec, pri užívaní týchto liekov sa môže vyvinúť tolerancia na ne a môže sa objaviť rebound syndróm. Tolerancia sa môže vyvinúť do dvoch dní po začatí liečby, takže v súčasnosti sa blokátory H2-histamínových receptorov na liečbu prakticky nepoužívajú.

Treťou skupinou liekov sú inhibítory protónovej pumpy (PPI). PPI sú najúčinnejšie na liečbu chorôb súvisiacich s kyselinou. Sú výrazne lepšie ako blokátory histamínových H2 receptorov, prokinetiká, cytoprotektory a placebo v ich klinickej účinnosti a schopnosti kontrolovať procesy supresie kyseliny. Všetky moderné PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) sú substituované benzimidazoly, ktoré sa líšia radikálmi v pyridínovom a benzimidazolovom kruhu. Sú to slabé bázy, ktoré sa hromadia v sekrečných tubuloch parietálnych buniek, kde sa pri nízkych hodnotách pH transformujú na chemicky aktívnu formu (tetracyklický sulfénamid) a nevratne sa viažu na H+/K+-ATPázu (protónová pumpa), čím blokujú aktívny transport vodíkových iónov z medzibunkového priestoru do vylučovacích tubulov žľazy. K jeho obnove dochádza po zavedení do membrány sekrečných tubulov nových protónových púmp, bez spojenia s aktívnym metabolitom PPI, preto trvanie antisekrečného účinku je určené rýchlosťou obnovy protónových púmp, tj. rýchlosť obnovy žalúdočných epiteliálnych buniek.

PPI, pôsobiaci na parietálnu bunku, riadi dennú, potravou stimulovanú a nočnú sekréciu, inhibuje produkciu kyseliny chlorovodíkovej bez ohľadu na stimul pôsobiaci na receptory parietálnych buniek, nespôsobuje rozvoj rebound syndrómu a tolerancie a rýchlo potláča kyselinu sekrétu. To je dôvod, prečo PPI umožňujú 24-hodinovú kontrolu sekrécie žalúdka a sú základom liečby chorôb súvisiacich s kyselinou.

Vysoká farmakologická bezpečnosť PPI je zabezpečená selektivitou ich akumulácie v organizme a špecifickosťou interakcie s H + /K +-dependentnou ATPázou, protónovou pumpou parietálnej bunky žalúdočných žliaz. Čím vyššia je selektivita účinku lieku, tým lepšie ho pacient znáša a tým menej nežiaducich reakcií spôsobuje. Po užití PPI a ich absorpcii v tenkom čreve sa ich aktívna časť – derivát benzimidazolu – selektívne akumuluje difúziou v kyslom prostredí sekrečných tubulov parietálnej bunky. Tam je atóm dusíka pyridínového kruhu molekuly PPI protónovaný a konvertovaný na aktívnu formu, sulfénamid, čo umožňuje viazať sa na tiolové skupiny cysteínu v protónovej pumpe a blokovať tento enzým. Nabité (protónované) formy substituovaných benzimidazolov sa koncentrujú tam, kde je pH pod pK a dochádza k protonizácii. V živej bunke sa nachádzajú kompartmenty s kyslým prostredím – lyzozómy, neurosekrečné granuly a endozómy, kde je hladina pH 4,5 – 5,0. Pri úplnej stimulácii parietálnej bunky dosiahne pH sekrečného tubulu 0,8. Pre selektívnu akumuláciu v sekrečnom tubule by teda pK PPI mala byť nižšia ako 4,5. Koncentrácia týchto liečiv v sekrečných tubuloch parietálnej bunky je 1000-krát vyššia ako ich koncentrácia v krvi.

Keď sa počas užívania PPI (najmä dlhodobo a vo veľkých dávkach) zvýši hladina intragastrického pH, vzniká hypergastrinémia v dôsledku reakcie G-buniek. Produkcia kyseliny je regulovaná mechanizmom negatívnej spätnej väzby: keď sa pH posunie na alkalickú stranu, bunky produkujúce gastrín sa aktivujú a gastrín sa vylučuje, čo ovplyvňuje priamo parietálne bunky aj bunky podobné enterochromafínu (ECL). Gastrín a histamín produkovaný bunkami ECL slúžia ako aktivačné stimuly pre parietálne bunky – obnoví sa produkcia kyseliny. Keď je predpísaný PPI, intragastrické pH je kontrolované liekom a očakávaným účinkom je hypergastrinémia.

Je dlhodobá hypergastrinémia nebezpečná pri užívaní PPI najmä z hľadiska rozvoja onkologických procesov? Na túto otázku odpovedali výsledky experimentov uskutočnených na potkanoch s dlhodobým podávaním PPI. Ukázalo sa teda výrazné zvýšenie hladín gastrínu a možnosť výskytu karcinoidných nádorov vznikajúcich z ECL buniek a hyperplázia ECL buniek závisí od dávky PPI a pohlavia zvieraťa. Následne boli identifikované signifikantné rozdiely medzi pravdepodobnosťou vzniku nádorov z ECL buniek v experimente na potkanoch a pri použití PPI u ľudí: rozdielna náchylnosť na poškodenie žalúdočnej sliznice hypergastrinémiou (v experimente sa hypergastrinémia rozvinie len pri celoživotnom užívaní PPI). ) a špecifická genetická predispozícia ECL buniek potkanov k hyperplázii.

Vo všeobecnosti, vzhľadom na dlhoročné skúsenosti s používaním IPP v klinickej praxi, na základe mnohých metaanalýz, nebol zaznamenaný ani jeden prípad výskytu nielen karcinoidu, ale dokonca aj predštádia karcinoidu. Liečba lansoprazolom do 4 rokov a omeprazolom do 7 rokov nebola spojená so žiadnym neoplastickým alebo dysplastickým procesom v endokrinných alebo neendokrinných bunkách žalúdka.

Metabolizmus takmer všetkých existujúcich inhibítorov protónovej pumpy prebieha primárne v pečeni prostredníctvom cytochrómu P450. V dôsledku konkurenčnej interakcie IPP a iných liečiv, ktorých metabolizmus prebieha aj za účasti tohto cytochrómu, môže užívanie IPP ovplyvniť pečeňový metabolizmus určitých liečiv a zmeniť ich aktivitu. PPI môžu potenciálne meniť rozpustnosť iných látok alebo zhoršovať ich uvoľňovanie z dávkových foriem s rozpustnosťou závislou od pH. Čím viac liekov pacient užíva, tým vyššia je pravdepodobnosť interakcií medzi nimi. V klinickej praxi sú liekové interakcie zahŕňajúce substituované benzimidazoly zriedkavo významné, ale odporúča sa starostlivé sledovanie pacientov užívajúcich omeprazol a fenytoín alebo warfarín. Je možné, že lansoprazol ovplyvňuje metabolizmus teofylínu prostredníctvom CYP1A2.

Údaje z epidemiologických štúdií a najmä štúdie MEGRE uskutočnenej v Rusku, ktorú inicioval Ústredný výskumný ústav, naznačujú, že prevalencia GERD sa zvyšuje s vekom populácie. Ak sa u respondentov mladších ako 44 rokov zistia kvantitatívne príznaky GERD u 10,8%, potom po 60 rokoch - u 18,8%, zatiaľ čo u starších žien prevalencia GERD dosahuje 24%. Starší pacienti majú zvyčajne niekoľko chronických ochorení. Podľa A. A. Masharovej (2008) má teda 59,3 % starších pacientov s GERD artériovú hypertenziu a 41,1 % koronárnu chorobu srdca (ICHS). Multicentrická štúdia vykonaná v Spojenom kráľovstve ukázala, že z 5 453 pacientov s GERD pozorovaných v 360 zdravotníckych zariadeniach malo 20,1 % súbežnú artériovú hypertenziu, 16,8 % pacientov trpelo artritídou, 13,6 % malo ochorenie koronárnych artérií, 10 % boli určené chronické obštrukčné pľúcne choroby. a 8,8 % malo duševné poruchy.

Rôzni vedci vykonali mnoho jedno- a multicentrických štúdií, ktoré dokazujú, že ľudia starší ako 65 rokov spravidla trpia množstvom chronických ochorení a sú nútení užívať 3 až 8 rôznych liekov denne. Nedávno boli objavené a skúmané liekové interakcie medzi PPI a protidoštičkovým činidlom klopidogrelom, ktorý je široko používaný v liečbe pacientov s ochorením koronárnych artérií. V porovnaní s monoterapiou kyselinou acetylsalicylovou jej kombinácia s klopidogrelom významne znižuje výskyt rekurentného akútneho infarktu myokardu (AMI). Na zníženie rizika gastrointestinálnych komplikácií sa pacientom, ktorí dostávajú takúto liečbu, predpisujú PPI. Keďže klopidogrel je proliečivo, ktorého bioaktiváciu sprostredkúvajú izoenzýmy cytochrómu P450, najmä CYP2C19, užívanie PPI metabolizovaných týmto cytochrómom môže znížiť aktiváciu a protidoštičkový účinok klopidogrelu. V máji 2009 na 32. výročnom stretnutí Spoločnosti pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervencie (SCAI) boli prezentované údaje, ktoré ukazujú, že súbežné užívanie klopidogrelu a PPI významne zvyšuje riziko závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod. , medzi ktoré patrí infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, nestabilná angína, potreba opakovaných koronárnych intervencií a koronárna smrť. K tomuto záveru sa dospelo na základe výsledkov rozsiahlej štúdie vykonanej v USA v rámci analýzy databázy Medco, ktorá hodnotila riziko komplikácií pri súčasnom užívaní PPI a klopidogrelu u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie. Ukázalo sa, že riziko nežiaducich kardiovaskulárnych príhod u pacientov užívajúcich PPI spolu s klopidogrelom (počet pacientov (n) = 9862) bolo 25 %, zatiaľ čo u pacientov, ktorí PPI neužívali (n = 6828) bolo riziko nižšie - 17,9 % . V súvislosti s vyššie uvedeným SCAI vydala oficiálne stanovisko, v ktorom uvádza potrebu ďalšieho štúdia tejto problematiky. Food and Drugs Administration of United States (FDA) vydalo varovanie, že účinok klopidogrelu môže byť znížený pri užívaní PPI (omeprazolu) a že táto kombinácia sa neodporúča. Zároveň bola v marci 2009 publikovaná populačná prípadovo-kontrolná kohortová štúdia obyvateľov Ontária vo veku 66 rokov a starších, ktorí začali užívať klopidogrel po prepustení z nemocnice z liečby AIM (n = 13 636). Hlavnú skupinu tvorilo 734 pacientov, ktorí zomreli alebo boli znovu prijatí do nemocnice s AIM do 90 dní po prepustení z nemocnice. Kontrolná skupina zahŕňala 2057 pacientov, ktorí boli zaradení do hlavnej skupiny podľa veku a predpokladanej pravdepodobnosti skorej smrti (v rámci 0,05), stanovenej pomocou modelu predpovede srdcového rizika. Zohľadnilo sa použitie PPI počas liečby klopidogrelom. Primárna analýza zistila významnú súvislosť readmisie pre AIM so súčasným užívaním PPI (upravený pomer šancí (OR) 1,27, 95 % interval spoľahlivosti (CI) 1,03–1,57). Stratifikovaná analýza neodhalila súvislosť pantoprazolu s rekurentným AIM u pacientov užívajúcich klopidogrel (OR 1,02, 95 % CI 0,70 – 1,47). Naopak, iné PPI boli spojené so 40 % zvýšeným rizikom rekurentného AIM do 90 dní po prepustení (OR 1,40, 95 % CI 1,10–1,77). U pacientov užívajúcich klopidogrel po akútnom infarkte myokardu je teda súbežné užívanie PPI, ktoré inhibujú cytochróm P450 2C19 (omeprazol, lansoprazol alebo rabeprazol) spojené so zvýšeným rizikom rekurentného AIM. Zdá sa, že tento účinok, ktorý sa pri liečbe pantoprazolom nepozoroval, odráža poruchu metabolickej bioaktivácie klopidogrelu. Kým nebudú k dispozícii ďalšie údaje o klinickom význame liekových interakcií s klopidogrelom, súbežná liečba klopidogrelom a PPI inými ako pantoprazol má byť, ak je to možné, obmedzená. Zo všetkých PPI má pantoprazol minimálnu afinitu k enzýmom CYP2C19 a CYP3A4. Fáza II biotransformácie pozostáva z konjugácie so síranom a vyskytuje sa v cytosóle. Možnosť zapojenia pantoprazolu do liekových interakcií je v porovnaní s inými PPI obmedzená. Prehľad literatúry o interakcii PPI a klopidegrelu uverejnený v júli 2009 (PubMed 1980 – január 2009, zborník zo stretnutia American Heart Association (AHA) v roku 2008 a vedeckých stretnutí SCAI v roku 2009) uviedol, že existuje dostatok dôkazov, ktoré naznačujú, že omeprazol má významnú liekovú interakciu s klopidogrelom. Je potrebný ďalší výskum týkajúci sa interakcie iných PPI s ním. Ak je potrebné použiť PPI u pacientov užívajúcich klopidogrel, odporúča sa uprednostniť pantoprazol. V štúdiách vykonaných na TsNIIG u pacientov trpiacich ischemickou chorobou srdca sa zistilo, že medzi pacientmi trpiacimi na GERD užívajúci klopidogrel alebo warfarín počas 1 roka pozorovania boli pozorované opakované infarkty iba u tých, ktorí boli liečení rôznymi derivátmi omeprazolu, a nie v jednom počas základnej terapie GERD pantoprazolom. Treba však podotknúť, že tieto údaje sú stále v procese spracovania a s úplnou istotou o nich bude možné hovoriť až po kompletnej analýze získaných údajov.

PPI sú teda osvedčeným, bezpečným a pomerne silným nástrojom proti chorobám súvisiacim s kyselinami. Starší pacienti s GERD, ktorí vyžadujú súčasné užívanie viacerých liekov pri užívaní PPI, berúc do úvahy profil liekových interakcií, by sa mal uprednostniť pantoprazol, napríklad liek Controloc.

Literatúra

1. Mazurin A.V. Choroby tráviaceho systému u detí. M.: Medicína, 1984. 685 s.
2. Humphries T. J., Merritt G. J. Liekové interakcie s látkami používanými na liečbu chorôb súvisiacich s kyselinou // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Dod. 3: 18-26.
3. Onasanwo S. A., Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Antiulcerogénna a protónová pumpa (H +, K + ATPáza) inhibičná aktivita Kolavironu z Garcinia kola Heckel u hlodavcov // Indian J Exp Biol. jún 2011; 49 (6): 461-468.
4. Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. Infúzie ranitidínu riadené spätnou väzbou pH nie sú účinnejšie ako infúzie s fixnou dávkou pri znižovaní kyslosti žalúdka a variability antisekrečných reakcií // Br. J. klin. Pharmac. 1992, 33, 487-493.
5. Hogan W. J., Dodds W. J. Gastroezofageálna refluxná choroba (refluxná ezofagitída). Gastrointestinálne ochorenie: Patofyziológia, diagnostika, manažment, 4. vydanie (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. eds.) W. B. Saunders, Philadelphia, 1989, str. 594-619.
6. Modlin I. M., Sachs G. Choroby súvisiace s kyselinou. Biológia a liečba. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstanz. 1998. S. 126-42.
7. Lapina T.L. Bezpečnosť inhibítorov protónovej pumpy // Klinické perspektívy gastroenterológie a hepatológie. 2009, č. 4, s. 22-28.
8. Ekman L., Hansson E., Havu N. a kol. Toxikologické štúdie omeprazolu // Scand. J. Gastroenterol. 1985. Vol. 20 (Suppl. 108). S. 53-69.
9. Havu N. Karcinoidy buniek žalúdočnej sliznice podobné enterochromafínu u potkanov po celoživotnej inhibícii sekrécie žalúdka // Trávenie. 1986. Vol. 35 (Suppl. 1). S. 42-55.
10. Freston J.W., Borch K., Brand S.J. a kol. Účinky hypochlórhydrie a hypergastrínmie na štruktúru a funkciu gastrointestinálnych buniek: prehľad a analýza // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40 (Suppl). 50 S-62 S.
11. Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. Nežiaduce liekové interakcie súvisiace s NSAID s klinickým významom: aktualizácia // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509-532.
12. Belousov Yu. B., Leonova M. V. Základy klinickej farmakológie a racionálnej farmakoterapie. M.: Vydavateľstvo OJSC "Bionika". 2002. s. 254-258.
13. Tráva U. Liekové interakcie s inhibítormi protónovej pumpy // Der Kassenarzt. 2000, 43, s. 32-39.
14. Johnson a kol. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509-32. Steward, Cooper. Drugs & Aging 1994; 4: 449-461.
15. Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. a kol. // JAMA. 2009. Zv. 301, č. 9. S. 937-44.
16. Simon W. A. Pantoprazol: ktoré izoenzýmy cytochrómu P450 sa podieľajú na jeho biotransformácii? // Črevo. 1995; 37:A1177.
17. Radhofer-Welte S. Farmakokinetika a metabolizmus inhibítora protónovej pumpy pantoprazolu u človeka // Drugs Today. 1999; 35: 765-772.

P. L. Ščerbakov, Doktor lekárskych vied, profesor

GBUZ TsNIIG DZM, Moskva