Diagnóza exokrinnej pankreatickej insuficiencie. Diagnostika a liečba exokrinnej pankreatickej insuficiencie u pacientov s chronickou pankreatitídou. Testy funkcie pankreasu

Chronická pankreatitída (CP) je jedným z dôležitých zdravotných problémov. Za posledných tridsať rokov došlo k viac ako dvojnásobnému nárastu počtu chronických a akútnych zápalov pankreasu. Vo vyspelých krajinách sa CP výrazne „mladla“ – priemerný vek od diagnózy sa znížil z 50 na 39 rokov, podiel žien sa zvýšil o 30 % a podiel alkoholickej pankreatitídy sa zvýšil zo 40 % na 75 %. Zvyšuje sa aj výskyt karcinómu pankreasu (PC), ktorý sa vyvíja na pozadí CP.

Chronická pankreatitída je progresívny zápalový proces pankreasu, ktorý vedie k postupnému nahrádzaniu orgánového parenchýmu spojivovým tkanivom, zmenám v duktálnom systéme pankreasu s tvorbou cýst a kameňov a rozvojom nedostatočnosti exokrinných a endokrinné funkcie žľazy.

Počas CP možno rozlíšiť dve štádiá: I. štádium (zvyčajne do 10 rokov) je charakterizované striedaním exacerbácií a remisií, exacerbácie sa prejavujú bolesťou, dyspepsia nie je vyjadrená; v štádiu II (zvyčajne po 10 rokoch) bolestivý syndróm ustupuje a do popredia sa dostáva dyspeptický syndróm spojený s exokrinnou insuficienciou pankreasu.

Syndróm exokrinnej pankreatickej insuficiencie je spôsobený úbytkom hmoty funkčného exokrinného parenchýmu v dôsledku jeho atrofie, fibrózy alebo narušením odtoku pankreatických sekrétov do dvanástnika v dôsledku upchatia vylučovacích ciest pankreasu. kameňmi, zrastmi alebo hustými a viskóznymi sekrétmi, čo vedie k poruchám tráviaceho procesu.

Účasť pankreasu na trávení

Trávenie znamená spracovanie zložitých látok (bielkoviny, tuky, sacharidy) pomocou enzýmov na jednoduché pre ich následné vstrebávanie.

Hlavné hydrolytické procesy prebiehajú v tenkom čreve, kde sa živiny rozkladajú na monoméry, absorbujú sa a uvoľňujú do krvi a lymfy. Proces spracovania živín v tenkom čreve prebieha v troch po sebe idúcich, vzájomne prepojených etapách, zjednotených A. M. Ugolevom (1967) do konceptu „tráviaceho transportného dopravníka“: trávenie dutiny, trávenie membránou, absorpcia.

Počiatočné štádium zažívacieho-dopravného dopravníka - dutinové vyhnívanie - zahŕňa tvorbu tráveniny a hydrolýzu zložiek potravy do oligo- a monomérneho stavu. Kľúčovú úlohu pri trávení dutín zohrávajú pankreatické enzýmy.
Pankreatické enzýmy adsorbované na živiny naďalej zohrávajú aktívnu úlohu v ďalšom štádiu, ktoré sa vyskytuje vo vrstve parietálneho hlienu. Ku konečnému spracovaniu živín dochádza na vonkajšej membráne enterocytov pomocou črevných hydroláz – ide o membránové trávenie.
Potom prichádza posledná fáza - absorpcia, teda presun rozložených zložiek živín z črevného lúmenu do vnútorného prostredia organizmu.

Pankreas produkuje sekrét, ktorý obsahuje enzýmy, ktoré hydrolyzujú všetky druhy živín: bielkoviny, sacharidy, tuky. Zoznam hlavných pankreatických enzýmov a ich účasť na trávení je uvedený v tabuľke. 1.

Enzýmy hydrolyzujúce sacharidy a tuky (alfa-amyláza, lipáza) sa vylučujú v aktívnom stave, proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín, elastáza, karboxypeptidáza) sa vylučujú vo forme proenzýmov, ktoré sa aktivujú v lúmene tenkého čreva. Dôležitú úlohu pri ich aktivácii zohráva črevný enzým enterokináza, ktorý premieňa trypsinogén na aktívny trypsín. Trypsín zase aktivuje ďalšie proteolytické enzýmy.

Pri abdominálnom trávení sa sacharidy (škrob, glykogén) štiepia pankreatickou amylázou na disacharidy a malé množstvo glukózy. Pôsobením proteolytických enzýmov vznikajú nízkomolekulárne peptidy a malé množstvo glukózy. Tuky v prítomnosti žlče sú hydrolyzované pankreatickou lipázou na di- a monoglyceridy mastných kyselín a glycerolu.

Účinok pankreatických enzýmov klesá, keď sa pohybujú z dvanástnika (DU) do terminálneho ilea. Miera poklesu aktivity jednotlivých enzýmov je rôzna. Lipáza teda najrýchlejšie stráca svoju aktivitu a bežne sa v ileu deteguje len v malých množstvách. Proteázy, najmä amyláza, sú stabilnejšie a zachovávajú si 30 % a 45 % svojej aktivity v terminálnych častiach tenkého čreva. Pokles aktivity lipázy je založený na jej proteolýze vplyvom proteáz a predovšetkým chymotrypsínu. Nerovnomerný pokles aktivity enzýmov z proximálnej do distálnej časti tenkého čreva sa pozoruje ako u zdravých ľudí, tak najmä u ľudí s chronickou exokrinnou insuficienciou pankreasu. To vysvetľuje skutočnosť, že zhoršené trávenie tukov sa vyvíja oveľa skôr ako trávenie škrobu alebo bielkovín.

Regulácia sekrécie pankreasu

Sekrécia pankreasu pozostáva z dvoch zložiek - duktálnej (anorganickej) a acinárnej (organickej).

Duktálny epitel vylučuje sekrét bohatý na elektrolyty, najmä hydrogénuhličitany, vo vodnom roztoku. Funkciou tejto zložky sekrécie pankreasu je neutralizovať kyslý žalúdočný obsah vstupujúci do dvanástnika a preniesť trávenie žalúdka do črevného trávenia. Hlavným stimulátorom sekrécie anorganickej zložky je sekretín, produkovaný S-bunkami sliznice dvanástnika ako odpoveď na kyslý obsah prichádzajúci zo žalúdka.

Glandulocyty pankreatických acini syntetizujú a vylučujú hydrolytické enzýmy pod vplyvom pankreozymínu (cholecystokinínu), ktorý je syntetizovaný J-bunkami sliznice dvanástnika. Uvoľňovanie pankreozymínu je stimulované hlavne jedlom.

Klinika a diagnostika porúch trávenia dutín a exokrinnej funkcie pankreasu

Jedným z prvých príznakov zhoršeného trávenia živín je steatorea. Výkaly sa stávajú mastné, lesklé, lepkavé. Pacienti s ťažkou insuficienciou exokrinnej funkcie pankreasu sa sťažujú na nadúvanie, nadmernú tvorbu plynov, pocit transfúzie a škvŕkanie v bruchu. V závažnejších prípadoch sa objavuje polyfekálna hmota, steatorea, hnačka a strata hmotnosti.

Najvhodnejšou metódou na štúdium exokrinnej pankreatickej insuficiencie je stanovenie pankreatickej elastázy-1 vo výkaloch. Hlavnou výhodou stanovenia fekálnej elastázy-1 pomocou enzýmového imunotestu je, že elastáza-1 je absolútne špecifická pre pankreas; elastáza-1 sa pri prechode cez črevný trakt takmer nezničí; kolísanie aktivity elastázy vo výkaloch je nevýznamné, čo zabezpečuje vysokú reprodukovateľnosť výsledkov; Táto metóda určuje iba ľudskú elastázu, takže výsledky testu nezávisia od vykonanej enzýmovej substitučnej terapie.

Normálna exokrinná funkcia pankreasu bola stanovená, keď hodnota elastázy-1 bola od 200 do 500 μg v 1 g výkalov a viac, stredná a mierna - 100 - 200 μg / g, ťažká - menej ako 100 μg / g.

Korekcia zhoršeného trávenia dutín pomocou pankreatických enzýmov

Na kompenzáciu porúch trávenia dutín sa široko používajú prípravky pankreatických enzýmov.

Teraz sa zistilo, že lieky určené na substitučnú liečbu musia mať tieto vlastnosti:

vysoká špecifická lipázová aktivita;
odolnosť voči žalúdočnej šťave;
rýchla evakuácia zo žalúdka a zmiešanie s chyme;
krátky čas rozpúšťania obalu mikrokapsuly v tenkom čreve;
rýchle uvoľňovanie aktívnych enzýmov v tenkom čreve;
aktívna účasť na trávení dutiny.

Mikrogranulárne formy enzýmových prípravkov spĺňajú tieto požiadavky. Pankreatínové mikrotablety s priemerom 1 až 2 mm, potiahnuté enterosolventným povlakom odolným voči kyselinám, sa umiestnia do želatínovej kapsuly. Rozpustením v žalúdku v priebehu niekoľkých minút sa z kapsuly uvoľnia mikrogranuly, ktoré zostávajú odolné voči pôsobeniu kyslej žalúdočnej šťavy po dobu 2 hodín.Mikrogranule sa rovnomerne zmiešajú so žalúdočnou trávou a evakuujú sa do tenkého čreva, kde sa v alkalickom prostredí rýchlo rozpustia , uvoľňujúce enzýmy. To zaisťuje rýchly nástup účinku lieku v tenkom čreve.

Lipáza najrýchlejšie stráca svoju aktivitu, čo sa prejavuje steatoreou. Preto sa pri korekcii exokrinnej pankreatickej insuficiencie riadia predovšetkým obsahom lipázy v lieku.

Veľkosť mikrogranúl je najdôležitejším faktorom určujúcim rýchlosť a včasnosť ich evakuácie zo žalúdka. Priemer mikrogranúl by mal byť 1,4 ± 3,0 mm, aby sa zabezpečil ich súčasný prechod s potravou cez pylorický zvierač. Mini tablety (priemer 2 mm, neguľovitý tvar) neposkytujú ideálny priechod.

Charakteristiky hlavných mikrogranulovaných multienzýmových prípravkov sú uvedené v tabuľke. 2 a 3.

U väčšiny pacientov so stredne závažnou poruchou exokrinnej funkcie pankreasu stačí na odstránenie steatorey užiť 1-2 kapsuly (10 000 – 20 000 IU lipázy) s jedlom. Pri ťažkých formách nedostatku s ťažkou steatoreou sa počet užívaných kapsúl zvyšuje na 4-5.

Pri predpisovaní enzýmových prípravkov je vhodné zamerať sa na hladinu elastázy-1 v stolici (tab. 4).

Hodnotili sme účinnosť mikrogranulovaného enzýmového prípravku Micrazima.

Bolo vyšetrených 50 pacientov s CP s exokrinnou pankreatickou insuficienciou. Skupina 30 pacientov dostávala Micrasim 10 000 jednotiek, 2 kapsuly 3-krát denne počas 14 dní a kontrolná skupina (20 pacientov) dostávala Pancreatin 4 tablety 3-krát denne počas 14 dní.

Celková účinnosť bola hodnotená ako: výrazná, dobrá, uspokojivá, bez účinku (obr. 1). Zohľadnila sa dynamika bolestivého syndrómu (obr. 2), frekvencia stolice (obr. 3) a konzistencia stolice (obr. 4).

Štúdia ukázala, že Mikrasim má výraznejší účinok na zlepšenie trávenia, zníženie bolesti brucha a normalizáciu stolice ako tabletovaný Pancreatin.

Účinnosť enzýmových prípravkov sa zvyšuje, ak sa k štandardnej liečbe pankreatínom pridajú antisekrečné látky (blokátory H2, inhibítory protónovej pumpy), pretože optimálne pôsobenie pankreatických enzýmov je zabezpečené pri pH v lúmene tenkého čreva nad 5,0.

Dôvody neúčinnosti substitučnej liečby môžu byť nasledovné:

nesprávna diagnóza (steatorea extrapankreatického pôvodu, giardiáza, celiakia, nadmerná mikrobiálna kontaminácia tenkého čreva);
porušenie predpísaného režimu (zníženie frekvencie užívania lieku, jeho asynchrónne užívanie s jedlom);
nedostatočné množstvo prijatého enzýmu, strata aktivity lieku v dôsledku dlhodobého alebo nesprávneho skladovania;
inaktivácia enzýmu v kyslom obsahu žalúdka.

Záver

Počas posledných desaťročí došlo k výraznému nárastu počtu ochorení pankreasu, a teda aj pacientov s exokrinnou pankreatickou insuficienciou vyžadujúcich substitučnú liečbu. Široké používanie nového testu, stanovenie elastázy-1 vo výkaloch, umožnilo lepšie diagnostikovať exokrinnú pankreatickú insuficienciu a vyhodnotiť výsledky substitučnej liečby. Objavilo sa veľké množstvo enzymatických prípravkov s rôznym stupňom enzymatickej aktivity. Moderné liekové formy, kde sú pankreatické enzýmy uzavreté v mikrogranulách (Pancitrate, Creon, Micrazim), umožňujú upraviť aj ťažké poruchy trávenia dutín.

Literatúra

Brooklis E. R. Ivashkin V. T. Chronická pankreatitída: etiológia, patofyziológia a konzervatívna terapia // Ros. zhur. gastroen., hepatol., koloprokt. 2006. Číslo 6. S. 79-86.
Vinogradova L. V., Trubitsyna I. E., Gubina A. V., Chikunova B. Z. Funkčná pankreatická insuficiencia a jej korekcia v závislosti od štádia chronickej pankreatitídy // Rakovina prsníka. 2010. Číslo 13. S. 837-840.
Gastroenterológia a hepatológia: diagnostika a liečba. Príručka pre lekárov / vyd. A. V. Kalinina, A. F. Loginová, A. I. Khazanova. M.: Medpres-inform. 2011. 864 s.
Gubergrits N. B., Khristich T. N. Klinická pankreatológia. Doneck, 2002. 413 s.
Kalinin A.V. Chronická pankreatitída: diagnostika, liečba, prevencia // Klinické vyhliadky. gastroen. hepatol. 2007. Číslo 1. S. 37-40.
Maev I.V., Kazyulin A.N., Kucheryavyi Yu.N. Chronická pankreatitída. M.: Medicína, 2005. 504 s.
Simonekov V. I., Poroshina E. G. Diferencované použitie v klinickej praxi tabletovaných a mikronizovaných enzýmových prípravkov // Consilium Medicum. 2011. s. 83-88.

A. V. Kalinin,Doktor lekárskych vied, profesor

GU MONIKA pomenovaná po. M. F. Vladimirsky Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Moskva

Pankreas vykonáva dôležité funkcie v tele, ktoré zabezpečujú normálne fungovanie tela. Ako každá vnútroorganická štruktúra, aj pankreas môže podliehať niektorým patologickým vplyvom, čo spôsobuje zníženie jeho funkčnosti. Jedným z týchto patologických stavov je pankreatická insuficiencia.

Dôvod rozvoja

Pankreas produkuje špecifické tráviace enzýmy, bez ktorých je normálny priebeh procesov trávenia potravy nemožný.

Keď dôjde k poruchám vo výrobe týchto látok a žľaza začne fungovať nedostatočne, tento stav sa nazýva pankreatická insuficiencia.

Existuje niekoľko príčin pankreatickej insuficiencie. Tie obsahujú:

Nedostatok vitamínov;
Poškodenie tkaniva pankreasu
Nedostatok hemoglobínu;
Nedostatok bielkovín v krvi;
Nezdravá strava, zneužívanie slaných jedál, mastných jedál, nezvyčajných korenín, korenín atď.;
dedičnosť;
Patológie, ako je lipomatóza, cystická fibróza, Shwachmanov syndróm;
Smrť buniek žľazy v dôsledku pankreatitídy alebo chirurgického odstránenia časti orgánu.

Niekedy existuje niekoľko faktorov, ktoré vyvolávajú vývoj patológie. Alebo sa môže stať, že pacient sa zdá byť zdravý, dodržiava zdravý životný štýl, správne sa stravuje, ale stále sa zistí pankreatická nedostatočnosť. V takýchto situáciách dôvody zvyčajne spočívajú v dedičnej predispozícii.

Typy chorôb: príčiny, symptómy, diagnostika a metódy liečby

Odborníci rozlišujú štyri typy funkčnej insuficiencie pankreasu a každý z nich má svoje individuálne charakteristiky vrátane etiológie alebo spôsobu liečby.

Pankreatická nedostatočnosť môže byť:

Exokrinné;
Exokrinné;
enzymatické;
Endokrinné.

Keďže každá z odrôd má vážne rozdiely, musia sa posudzovať samostatne.

Exokrinná pankreatická insuficiencia

Exokrinná pankreatická insuficiencia je patológia, pri ktorej je nedostatok štiav pre stabilný tok tráviacich procesov. Charakteristické znaky takejto pankreatickej insuficiencie sú:

Reakcie na nevoľnosť;
nadúvanie;
Pocit ťažkosti v epigastriu;
Problémy so stolicou;
Zlé trávenie potravy.

Tomuto patologickému stavu predchádzajú rôzne typy žalúdočných problémov a pankreatických patológií spôsobených zmenami v tkanivách žliaz. Okrem toho sa exokrinná nedostatočnosť môže vyvinúť na pozadí ochorení žlčníka alebo čriev, nadmerného hladovania alebo zneužívania mono-diét.

Exokrinnú insuficienciu možno identifikovať iba komplexnou laboratórnou diagnostikou. Pri takejto pankreatickej insuficiencii sa zvyšuje riziko vzniku cukrovky, takže takíto pacienti si musia pravidelne kontrolovať hladinu cukru v krvi.

Úspech liečby priamo závisí od presného stanovenia etiológie patologického procesu. Ak existuje diétny alebo alkoholový faktor, budete musieť zmeniť svoj životný štýl, vzdať sa prísnych diét a pitia alkoholu.

Pri tejto forme pankreatickej insuficiencie musia byť v strave prítomné vitamíny ako kyselina askorbová, tokoferol a retinol. Okrem toho sú pacientom predpísané enzymatické prípravky, ktoré pomáhajú žľaze plne vykonávať sekrečné funkcie.

Exokrinný

Sekrečnou insuficienciou dnes trpia aj relatívne mladí pacienti. Táto forma úzko súvisí s exokrinnou formou, pretože nedostatočná tvorba enzýmových zložiek vedie k poruchám procesov trávenia v črevách.

Dôvodom nedostatku sekrécie je celý rad faktorov, pod vplyvom ktorých pankreas stráca časť buniek, ktoré produkujú najdôležitejší pankreatický sekrét.

Vývoj patológie je tiež uľahčený používaním určitých liekov, nadmerne aktívnym odtokom pankreatických sekrétov do dvanástnika, zlou účasťou enzýmových látok na spracovaní potravinových hmôt alebo znížením parenchýmu orgánu.

Exokrinná pankreatická insuficiencia má špecifické príznaky, vrátane prejavov, ako sú:

Ťažkosť v brušnej oblasti, ktorá sa vyskytuje po konzumácii potravín s vysokým obsahom tuku;
Neznášanlivosť na korenené alebo príliš mastné jedlá;
Pastovitá, mastná stolica;
Bolestivé pocity v kostnom tkanive;
kolika;
Plynatosť.

Pacienti s takýmto nedostatkom sa často sťažujú na dýchavičnosť, suchú pokožku, zrýchlený tep, poruchy krvácania atď. Takéto ťažkosti sú spôsobené tým, že v tele chýbajú tuky, ktoré sa z potravy prakticky nevstrebávajú.

Liečba zahŕňa správnu diétu, pri ktorej je potrebné obmedziť jednotlivé jedlá na minimum, ale jesť až 5-6 krát denne. Je potrebné trochu obmedziť príjem tučných jedál, ktoré sa aj tak nestrávia. Tiež by ste sa mali vyhýbať nočnému a neskorému večernému jedeniu.

Alkoholické výrobky sú absolútne zakázané. Zoznam povolených potravín by ste si mali overiť u svojho lekára.

Strava by mala byť obohatená o rastlinné potraviny, ako je zelenina, obilniny a ovocie bohaté na komplexné sacharidy. Na pozadí rastlinnej stravy sa môže zvýšiť tvorba plynu, s ktorou sa otruby pomôžu vyrovnať.

Lieková terapia pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii zahŕňa užívanie liekov, ktoré pomáhajú žľaze plne fungovať. Takéto lieky zahŕňajú Pancreatin, Creon atď. Prvým znakom správnosti liečby bude odstránenie hnačky a normalizácia výsledkov laboratórnych testov stolice.

Enzymatické

Nedostatok enzýmu sa nazýva potravinová intolerancia, ktorá sa vyvíja na pozadí nedostatočnej exokrinnej funkčnosti pankreasu.

Enzýmy sú prítomné v pankreatickej šťave, ich účelom je pomôcť pri trávení masy potravy.

Ak nestačí aspoň jedna enzymatická zložka, potom sa celý tráviaci proces zvrtne a naruší.

Typicky je takáto pankreatická nedostatočnosť vyvolaná faktormi, ako sú:

Infekčné procesy;
Užívanie liekov, ktoré vedú k poškodeniu žľazových bunkových štruktúr;
Lézie kanálov pankreatického vývodu;
Vrodené štrukturálne patológie orgánu atď.

Charakteristickými klinickými prejavmi nedostatku pankreatických enzýmov sú problémy s chuťou do jedla a bolesti brucha, nevoľnosť alebo nadmerná tvorba plynov, riedka stolica a chronická únava, slabá fyzická aktivita a chudnutie.

Jedným z charakteristických znakov nedostatku enzýmového typu je riedenie stolice, ktorá má mastnú konzistenciu a zapácha.

Na diagnostiku sú pacientovi predpísané štúdie a. Na základe získaných údajov sa odhalí presná forma nedostatku.

Pri nedostatku enzýmov je indikovaná vysokokalorická diéta a lieky na podporu procesu trávenia.

Endokrinné

Ďalšia forma nedostatočnej funkčnosti pankreasu sa považuje za endokrinnú alebo intrasekrečnú.

Hlavnými úlohami endokrinnej funkcie je produkcia hormonálnych látok ako glukagón, lipokaín alebo inzulín. Ak táto funkcia zlyhá, následky pre telo budú nenapraviteľné.

Táto forma nedostatku sa zvyčajne vyvíja na pozadí lézií v tých žľazových oblastiach (Langerhansove ostrovčeky), ktoré sú zodpovedné za produkciu určitej hormonálnej látky. Pri takýchto léziách pacient čelí takmer nevyhnutnej hrozbe rozvoja cukrovky.

Endokrinná nedostatočnosť pankreasu sa prejavuje nasledujúcimi spôsobmi:

Otravný zápach uvoľnených plynov;
Reakcie na nevoľnosť a zvracanie;
Nadúvanie a hnačka s páchnucou stolicou;
Zvýšená frekvencia pohybov čriev;
Laboratórne krvné testy ukážu akékoľvek abnormality.

Okrem toho existujú aj príznaky sprievodnej povahy, ako je všeobecná nevoľnosť pacienta, ktorá sa vyskytuje na pozadí dehydratácie v dôsledku hnačky.

Diagnóza je podobná ako pri iných formách zlyhania pankreasu.

Po stanovení presnej diagnózy je pacientovi predpísaná prísna diétna terapia zameraná na minimalizáciu glukózy v krvi. Ak je diétna výživa zbytočná, je predpísaná liečba inzulínovými injekciami.

S touto formou nedostatku sa dá celkom dobre žiť, no najprísnejšia diétna diéta by sa mala stať životnou normou bez akýchkoľvek výnimiek a ústupkov.

Predpovede

Podľa štatistík má viac ako 30 % populácie nejakú formu pankreatickej insuficiencie. Niektorí ľudia vedia o svojej patológii a už prijali opatrenia na jej odstránenie, zatiaľ čo iní zostávajú v nevedomosti, čo len zhoršuje situáciu.

Hlavná vec je, že pri akejkoľvek pankreatickej insuficiencii prísne dodržiavajte diétne odporúčania a užívajte predpísané lieky podľa predpísaného režimu.

Samozrejme, že takáto choroba pre každú osobu je spojená s veľmi nepríjemnými pocitmi, ale ak sa pacient vzdá nezdravých návykov a nezdravej stravy, potom sa kvalita života zlepší a choroba sa zastaví.

Ak sa u pacienta vyvinie pankreatická insuficiencia v dôsledku závislosti od alkoholu, potom ak sa úplne zdrží pitia alkoholu, môže žiť ešte asi 10 rokov.

Ak pacient bude naďalej zneužívať alkohol a jesť zakázané potraviny, potom za pár rokov zomrie. Preto zdravý životný štýl a strava pre takúto diagnózu nie sú len rozmarom lekára, ale zárukou zachovania života.

Video o exokrinnej pankreatickej insuficiencii:

Chronická pankreatitída (CP) je zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje ireverzibilné anatomické zmeny a poškodenia, vrátane infiltrácie zápalových buniek, fibrózy a kalcifikácie pankreatického tkaniva s deštrukciou žľazovej štruktúry, čím ovplyvňuje normálne trávenie a vstrebávanie živín v tráviacom trakte.

Podľa moderných koncepcií je CP neinfekčné zápalové ochorenie pankreasu, často spojené s bolestivým syndrómom, charakterizované rozvojom ireverzibilných morfologických zmien v parenchýme a duktálnom systéme pankreasu s postupnou náhradou funkčných štruktúr pankreasu. orgán s spojivovým tkanivom, čo vedie k narušeniu exokrinných a endokrinných funkcií.

HP sprevádza:

narušenie procesov trávenia a absorpcie;
rozvoj premnoženia baktérií v tenkom čreve;
zhoršená motorická funkcia gastrointestinálneho traktu.

Anatómia

Na obr. Obrázok 1 ukazuje anatomickú štruktúru pankreasu.

Pankreas je predĺžený kužeľovitý orgán umiestnený v zadnej časti brušnej dutiny, za žalúdkom.

Pankreas pozostáva z dvoch typov žliaz: exokrinných a endokrinných.

Exokrinná žľaza produkuje tráviace enzýmy (trypsín, chymotrypsín, lipáza a alfa-amyláza). Tieto enzýmy vstupujú do dvanástnika cez sieť pankreatických kanálikov.

Endokrinná žľaza pozostáva z Langerhansových ostrovčekov a vylučuje polypeptidové hormóny (glukagón a inzulín) do krvného obehu.

Exokrinné tkanivá tvoria asi 99% pankreasu a endokrinné tkanivá tvoria asi 1%. Exokrinné tkanivá sú tvorené exokrinnými bunkami, ktoré produkujú tráviace enzýmy. Endokrinné tkanivo pankreasu pozostáva z malých zväzkov buniek nazývaných Langerhansove ostrovčeky. Existujú dva hlavné typy endokrinných buniek: alfa a beta bunky. Alfa bunky produkujú hormón glukagón, ktorý zvyšuje hladinu glukózy v krvi. Beta bunky produkujú hormón inzulín, ktorý znižuje hladinu glukózy v krvi.

Epidemiológia

Za posledných 30 rokov bol celosvetový trend k zvýšeniu výskytu akútnej a chronickej pankreatitídy viac ako 2-krát. Vo vyspelých krajinách sa výskyt CP pohybuje od 5-10 prípadov na 100 tisíc obyvateľov; vo svete ako celku - 1,6-23 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne. Prevalencia CP v Európe je 25,0-26,4 prípadov na 100 tisíc obyvateľov av Rusku - 27,4-50 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Vo väčšine prípadov sa CP vyvíja v priemere vo veku 35-50 rokov.

Klasifikácia

V súčasnosti bolo navrhnutých mnoho rôznych klasifikácií CP, ktoré sú založené na princípoch štruktúrovania variantov tejto nosológie podľa etiológie, klinického priebehu, morfologických charakteristík a prítomnosti komplikácií.

Z nových moderných klasifikácií, ktoré najplnšie zohľadňujú príčiny pankreatitídy, je potrebné vyzdvihnúť etiologickú klasifikáciu TIGAR-O (obr. 2): toxicko-metabolická (toxicko-metabolická), idiopatická (idiopatická), genetická (dedičná ), Autoimunitné (autoimunitné), Rekurentná a závažná akútna pankreatitída (rekurentná a závažná akútna pankreatitída) alebo Obštrukčná (obštrukčná).

Klasifikácia TIGAR-O je zameraná na pochopenie príčin CP a výber vhodnej diagnostickej a liečebnej taktiky. To je jeho hlavná výhoda a pohodlie pre praktizujúcich.

Klinické prejavy

Klinické prejavy CP závisia od obdobia a závažnosti ochorenia. Možno ich rozdeliť do niekoľkých syndrómov (tab. 1).

Diagnostika

Diferenciálna diagnostika chronickej pankreatitídy by sa mala vykonať s prihliadnutím na príčiny akútnej alebo chronickej bolesti brucha neznámej etiológie. Zvýšenie hladín amylázy a lipázy v sére je nešpecifické a môže sa vyskytnúť pri vyššej mezenterickej ischémii, ochoreniach žlčového systému, komplikovanom peptickom vredovom ochorení a zlyhaní obličiek. Hlavné choroby, s ktorými sa odporúča rozlišovať CP, sú uvedené v tabuľke. 2.

Neexistuje všeobecne uznávaný zlatý štandard na diagnostiku CP. Žiadna známa klinická, endoskopická alebo rádiologická metóda nemôže definitívne diagnostikovať CP. Existuje však veľa diagnostických metód, ktoré možno rozdeliť do piatich kategórií.

1. Funkčné testy pankreasu

Funkčné testy pankreasu sa delia na priame a nepriame.

Priame testy zahŕňajú stimuláciu pankreasu pomocou sekrečných činidiel (sekretínu alebo cholecystokinínu). Tieto testy sú invazívne (vyžadujúce endoskopické postupy), drahé a vo všeobecnosti sa nevykonávajú mimo špecializovaných centier. Senzitivita priamych testov na diagnostiku neskorej chronickej pankreatitídy je vysoká a na diagnostiku včasnej chronickej pankreatitídy asi 70 – 75 %.

Priame testy zahŕňajú:

Sekretínový test:

klasická sonda (po podaní sekretínu sa odsaje duodenálny obsah cez nazogastrickú sondu a zisťuje sa aktivita bikarbonátov a pankreatických enzýmov);
endoskopické (obsah dvanástnika sa odoberá počas esogastroduodenoscopy);
magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia (MRCP) so sekretínom - po stimulácii sekretínom sa po 15, 30, 45, 60 minútach stanoví objem pankreatickej šťavy secernovanej v dvanástniku.

Nepriame testy funkcie pankreasu zahŕňajú fekálnu elastázu, meranie fekálneho tuku a sérový trypsinogén.

Nepriame metódy:

výpočet koeficientu absorpcie tuku (na základe 3-dňového odberu stolice);
sérový trypsín;
fekálna elastáza-1 alebo pankreatická elastáza-1 (PE-1);
fekálny chymotrypsín;
13 C-triglyceridový dychový test.

Test odberu 3 g tuku vyžaduje odber stolice do 72 hodín od požitia známeho množstva tuku (100 g denne). Vylučovanie viac ako 7 g tuku stolicou denne svedčí o malabsorpcii tukov, zatiaľ čo vylučovanie viac ako 15 g denne sa považuje za ťažkú malabsorpciu tukov. Hodnotenie obsahu stolice počas 3 dní je však ťažkopádny test pre pacientov aj laboratórny personál a v bežnej praxi sa vykonáva len veľmi zriedkavo. Vo všeobecnosti sú nepriame testy stredne citlivé a špecifické na diagnostiku CP.

V poslednom desaťročí sa rozšírila metóda enzýmového imunotestu na stanovenie PE-1 v stolici pacientov s CP. PE-1 je enzým špecifický pre človeka, ktorý sa nedegraduje počas črevného prechodu, je obohatený 5 až 6-krát vo výkaloch, a preto je markerom exokrinnej funkcie pankreasu.

V tabuľke Tabuľka 3 uvádza kritériá na hodnotenie stupňa exokrinnej pankreatickej insuficiencie.

Citlivosť testu elastázy u pacientov s ťažkou a stredne ťažkou exokrinnou pankreatickou insuficienciou je blízka testu sekretín-pankreozymín a podľa väčšiny zahraničných výskumníkov je 90-100% (pre ľahké stupne - 63%), špecificita - 96 %. Táto metóda je jednoduchá, rýchla a lacná, nemá žiadne obmedzenia pri aplikácii a umožňuje nám určiť stav exokrinnej funkcie pankreasu v skorších štádiách ako doteraz. Je tiež dôležité, aby pacienti pred testovaním nekonzumovali špecifický substrát (tuk) a neprerušili substitučnú liečbu pankreatickými enzýmami.

Chymotrypsín zostáva pri prechode gastrointestinálnym traktom relatívne stabilný. Jeho stanovenie je jednoduché a relatívne lacné, ale tento test sa vyznačuje nízkou senzitivitou pre miernu až stredne závažnú pankreatickú exokrinnú insuficienciu a nízkou špecifickosťou pre určité patológie gastrointestinálneho traktu, ktoré nesúvisia s pankreasom.

Dychové testy pozostávajú z perorálneho požitia rôznych substrátov, predovšetkým triglyceridov značených 13C, ktoré sa hydrolyzujú v lúmene tenkého čreva v miere úmernej aktivite pankreatickej lipázy. Vydychovaný 13CO2 sa stanovuje hmotnostnou spektrometriou alebo infračervenou spektroskopiou, ale podobne ako iné nepriame testy má tento test nízku citlivosť a špecifickosť.

2. Histologické štúdie

Histologické znaky CP zahŕňajú parenchýmovú fibrózu, atrofiu acinárneho tkaniva, duktálnu distorziu a kalcifikáciu pankreasu. Histologické metódy sú najšpecifickejšie na diagnostiku CP, ale v klinickej praxi sú dostupné len zriedka, a preto sú na stanovenie definitívnej diagnózy CP potrebné ďalšie štúdie.

3. Rádiologické štúdie

CT vyšetrenie

Počítačová tomografia (CT) je široko používaná zobrazovacia metóda a je objektívnou a spoľahlivou metódou na meranie morfológie pankreasu. „Klasické“ diagnostické príznaky CP na CT zahŕňajú atrofiu, dilatovaný vývod pankreasu a kalcifikáciu pankreasu.

Hoci diagnostika včasnej CP pomocou CT nie je vždy spoľahlivá, CT by sa napriek tomu malo vykonať u všetkých pacientov, aby sa vylúčili gastrointestinálne malignity. Okrem toho možno CT použiť pri hodnotení komplikácií spojených s CP, ako sú pseudocysty, pseudoaneuryzmy, stenóza dvanástnika a malignity. Celkovo zostáva CT najlepším skríningovým nástrojom na identifikáciu CP a vylúčenie inej intraabdominálnej patológie, ktorá môže byť na základe klinických symptómov nerozoznateľná od CP.

Magnetická rezonancia, magnetická rezonančná cholangiopankreatografia a magnetická rezonančná cholangiopankreatografia so stimuláciou sekrécie

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je citlivejšie ako CT. Používa sa na diagnostiku CP ako počiatočná rádiologická zobrazovacia modalita s jednoznačným CT skenovaním. MRCP umožňuje posúdiť stav hlavného kanála pankreasu, zatiaľ čo vizualizácia bočných vetiev pankreasu nie je úplná. Stimulácia sekrécie pankreasu poskytuje lepšiu vizualizáciu abnormalít hlavného pankreatického vývodu a jeho vetiev. Sekretín stimuluje sekréciu do vývodov pankreasu a zvyšuje tonus Oddiho zvierača počas prvých 5 minút, čím zabraňuje uvoľňovaniu tekutiny cez Vaterovu papilu. Stimulácia zvyšuje absolútny objem pankreatickej sekrécie, ktorá vyplňuje všetky kanály a vetvy pankreasu, čím umožňuje detekciu stredne ťažkých zmien duktálnych kanálov v počiatočnom štádiu ochorenia, ktoré nie sú detekované konvenčným MRCP. MRCP sa používa na diagnostiku komplikácií CP, ako sú biliárne komplikácie.

Morfologické diagnostické kritériá pre CP sú uvedené na obr. 3.

Negatívne faktory spojené s týmito metódami zahŕňajú časové a radiačné obmedzenia spojené s technickou náročnosťou vykonania testu.

4. Endoskopické vyšetrenia

Endoskopický ultrazvuk (EUS) poskytuje vizualizáciu celého pankreasu a blízkych vnútorných orgánov. Aj keď je EUS invazívnejším testom ako CT a MRI/MRCP, je najcitlivejší na detekciu minimálnych štrukturálnych zmien v pankrease spojených s CP, a preto najinformatívnejší pre minimálne zmeny v pankrease.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) sa považuje za citlivý test na diagnostiku CP. Pomocou ERCP je možné určiť dilatáciu alebo striktúru hlavného kanála pankreasu a jeho vetiev, ako aj včasné príznaky CP. Pri vykonávaní ERCP je možné vykonávať terapeutické manipulácie, ako je dilatácia hlavného kanála, odstránenie kameňov a stentovanie kanála.

Ďalšou výhodou je možnosť získania pankreatických sekrétov počas ERCP.

Endosonografické kritériá sú uvedené na obr. 4.

Endoskopická elastografia (EE) pankreasu

Elastografia pankreasu je nová perspektívna metóda diagnostiky ochorení pankreasu, založená na stanovení tuhosti a rigidity jeho tkaniva. Bolo opísaných päť typov elastografických vzorov, od normálneho tkaniva po fibrózu/kalcifikáciu pankreasu a adenokarcinóm pankreasu. Výsledky EE sa zobrazujú na obrazovke monitora v reálnom čase vo forme farebných obrázkov. EE teda umožňuje kvantifikovať fibrózu pankreasu pri CP. Jedna štúdia o elastografii pri CP zistila významnú zhodu medzi endoskopickými ultrazvukovými kritériami pre CP a koeficientom napätia pankreatického tkaniva pri EE. Ďalší výskum ukázal schopnosť EE predpovedať exokrinnú pankreatickú insuficienciu pri CP. V porovnaní EE s C-zmiešaným triglyceridovým dychovým testom bol pomer napätia pankreasu vyšší u pacientov s exokrinnou nedostatočnosťou ako u pacientov s normálnym skóre dychového testu exokrinnej insuficiencie. Pravdepodobnosť potvrdenia exokrinnej insuficiencie bola 87 % u pacientov s koeficientom napätia pankreasu vyšším ako 4,5. Preto sa výsledky EE môžu použiť na predpisovanie substitučnej terapie pankreatickými enzýmami aj pri absencii iných testov funkcie pankreasu.

6. Genetický výskum

Genetický test, ktorý zisťuje mutácie v génoch katiónového trypsinogénu PRSS1, pankreatický sekrečný inhibítor trypsínu SPINK-1 a mutácie v géne CFTR, umožňuje diagnostikovať dedičnú pankreatitídu. Zároveň sa často vyjadruje mylný názor, že absencia genetických zmien vylučuje dedičnú etiológiu ochorenia.

Genetický skríning sa neodporúča u každého pacienta s CP, pretože abúzus alkoholu je hlavnou príčinou ochorenia v 60 % prípadov u dospelých pacientov. U pacientov s včasným nástupom CP môže byť po informovanom súhlase ponúknutý genetický skríning. Zároveň je potrebné dbať na to, že výsledky genetických vyšetrení nezmenia navrhovanú liečbu CP a priebeh ochorenia. Niektorým pacientom však môže umožniť lepšie porozumieť svojmu ochoreniu a tiež ovplyvniť plánovanie rodiny. Varianty SPINK1 a CTRC a v menšej miere bežné jednonukleotidové polymorfizmy (SNP) v lokusoch PRSS1 a CLDN2-MORC4 sú spojené s príčinami CP súvisiacimi s alkoholom.

Ťažkosti pri diagnostikovaní CP

Častou chybou v klinickej praxi je podceňovanie skutočnosti, že diagnostika CP by mala byť založená na troch hlavných komponentoch:

skutočná diagnóza CP, identifikácia komplikácií a prognóza výsledkov ochorenia;
stanovenie etiológie ochorenia, pri nedostatočných informáciách, určenie načasovania dynamických vyšetrení, pri absencii zisteného etiologického faktora by sa diagnóza v aktuálnom časovom období mala interpretovať ako idiopatická (nejasná etiológia) pankreatitída; v tomto prípade sa vykonáva patogenetická a symptomatická liečba;
identifikácia a liečba sprievodnej patológie tráviacich orgánov (často) a iných orgánov a systémov (relatívne zriedkavé), simulovanie a/alebo zhoršenie priebehu CP (peptický vred, patológia žlčového systému, nadmerný rast baktérií v tenkom čreve stenóza celiakie atď.). Len zohľadnenie všetkých troch zložiek umožňuje vyhnúť sa globálnym taktickým chybám v manažmente pacientov, ktorých cena môže byť jeho život.

Napriek úspechom inštrumentálnej diagnostiky CP existujú určité ťažkosti pri určovaní zlatého štandardu, ktorý sa stále považuje za údaje biopsie a histologického vyšetrenia tkaniva pankreasu. Je to dané jednak ťažkosťami pri získavaní bioptického materiálu, jednak interpretáciou zistených morfologických zmien, ako aj pri ich porovnávaní s údajmi z endosonografie, MRI a MRCP, najmä pri diagnostike skorých štádií CP.

Napriek dôkladnému vyšetreniu u 5-10% pacientov nie je možné presne diagnostikovať CP z dôvodu nezrovnalostí medzi údajmi zobrazovacích, endoskopických a funkčných metód výskumu. Žiaľ, korelácia medzi morfologickými a funkčnými poruchami v pankrease je často veľmi nízka. U pacientov s ťažkou exokrinnou insuficienciou pankreasu, s prevládajúcim poškodením malých kanálikov pankreasu, je teda možná jeho normálna štruktúra, pričom výsledky moderných zobrazovacích metód sú zvyčajne normálne. Preto je diagnostika CP v skorých štádiách a pri postihnutí malých kanálikov veľmi ťažká. Naopak, pri postihnutí veľkých duktov a v neskorších štádiách CP je diagnostika celkom jednoduchá pomocou zobrazovacích metód, ako je ultrazvuk, CT a MRI/MRCP.

Hoci v súčasnosti neexistuje všeobecne akceptovaný konsenzus o praktickom manažmente pacientov s CP, napriek tomu existujú relevantné klinické odporúčania z rádiologických a endoskopických asociácií, ktoré možno použiť pri liečbe pacientov s podozrením na CP. Vyšetrenia pacienta s podozrením na CP by sa mali vykonávať vzostupným spôsobom – od neinvazívnych alebo minimálne invazívnych až po invazívne diagnostické metódy. Pacienti s nejednoznačnými/hraničnými výsledkami zobrazovacích testov alebo refraktérnymi symptómami by mali byť odoslaní do špecializovaných centier na ďalšie vyšetrenia, ako sú MRI/MRCP so sekretínom, endosonografia, ERCP a testy funkcie pankreasu.

Liečba chronickej pankreatitídy

Pozrime sa podrobnejšie na enzýmovú substitučnú liečbu exokrinnej pankreatickej insuficiencie (EPI). Pankreatická substitučná liečba je indikovaná u pacientov s CP s EPI v prítomnosti klinických symptómov alebo laboratórnych príznakov malabsorpcie. Na identifikáciu príznakov malabsorpcie sa odporúča vhodné nutričné hodnotenie.

EPI pri CP je konzistentne spojená s biochemickými príznakmi podvýživy. Indikácie na nahradenie pankreatických enzýmov sú klasicky stanovené pri steatoree s vylučovaním tuku stolicou > 15 g/deň. Pretože kvantitatívne meranie fekálneho tuku je často zložité, indikáciou pre enzýmovú substitučnú liečbu sú negatívne testy funkcie pankreasu v kombinácii s klinickými príznakmi malabsorpcie alebo antropometrickými a/alebo biochemickými príznakmi malnutrície. Symptómy zahŕňajú stratu hmotnosti, hnačku, ťažkú plynatosť a bolesti brucha s tráviacimi ťažkosťami. Abnormálne nízke markery spojené s EPI a indikujúce enzýmovú substitučnú terapiu zahŕňajú vitamíny rozpustné v tukoch, prealbumín, proteín viažuci retinol a horčík. Ak symptómy nie sú špecifické pre EPI, potom môže byť liečba perorálnymi pankreatickými enzýmami prospešná počas 4-6 týždňov.

Enzýmové prípravky podľa výberu

Entericky potiahnuté mini tablety alebo mini mikroguľôčky veľkosti< 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; опорожнение желудка с пищей; смешивание с двенадцатиперстным химусом и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Farmaceutické prípravky na pankreatitídu sú primárne dostupné vo forme pH-senzitívnych minitabliet alebo entericky potiahnutých mini-mikroguľôčok, ktoré chránia enzýmy pred kyslým obsahom žalúdka a umožňujú im rýchly rozpad pri pH 5,5 v dvanástniku, aby sa uvoľnil enzýmy. Perorálne pankreatické enzýmy sa majú užívať s jedlom. Hoci enzýmové prípravky obsahujú veľké množstvo pankreatických enzýmov na trávenie, dávkovanie enzýmov pri substitučnej terapii je založené na lipázovej aktivite. Odporúčaná počiatočná dávka je približne 10 % fyziologicky secernovanej dávky (PSD) lipázy v dvanástniku po normálnom jedle za fyziologických podmienok. To znamená, že na strávenie normálneho jedla je potrebná minimálna aktivita lipázy 30 000 IU. Pretože 1 IU lipázy sa rovná 3 FSD, minimálne množstvo lipázy potrebné na strávenie normálnej potravy je 90 000 FSD (endogénna sekrécia enzýmov a perorálne podávané enzýmy dohromady).

Účinnosť enzymatickej substitučnej terapie možno adekvátne posúdiť zmenami symptómov spojených s poruchami trávenia (napr. steatorea, strata hmotnosti, plynatosť) a normalizáciou nutričného stavu pacienta.

Enzýmový liek Pangrol sa úspešne používa v enzýmovej substitučnej terapii CP. Uvoľňovacia forma liečiva sú minitablety potiahnuté povlakom odolným voči kyselinám a uzavreté v kapsule. Minitablety sú potiahnuté kyselinovzdorným povlakom - nekolabujú v žalúdku, čo zaručuje činnosť enzýmov v dvanástniku. Každá kapsula obsahuje štandardizovaný počet minitabliet na základe enzymatickej aktivity pankreatínu. Kapsula sa rozpúšťa v žalúdku a uvoľňuje minitablety, ktoré sú vďaka svojej rovnako malej veľkosti rovnomerne rozložené v obsahu žalúdka. Obal minitabliet Pangrol je odolný voči kyslému prostrediu žalúdka a k jeho rozpusteniu dochádza len v neutrálnom a mierne zásaditom prostredí. K uvoľňovaniu enzýmov teda dochádza po vstupe tráveniny s minitabletami do dvanástnika. V porovnaní s mini-mikroguľôčkami poskytujú minitablety Pangrol kompletnejšie uvoľňovanie enzýmov – viac ako 95 %. Výrobná technológia zaisťuje postupné/vrstvové uvoľňovanie enzýmov, vďaka čomu je dlhodobo udržiavaná vysoká koncentrácia. Aktivita pangrolovej lipázy trvá dlhšie ako jednu hodinu.

Liek Pangrol je dostupný v dvoch dávkach - 10 000 jednotiek (asi 20 minitabliet v jednej kapsule) a 25 000 jednotiek (asi 50 mini tabliet v jednej kapsule). Každá minitableta lieku obsahuje 500 IU lipázy, čo umožňuje individuálne zvoliť dávkovanie pre pacientov (najmä deti).

Liek Pangrol je inovatívna lieková forma, ktorá poskytuje maximálne farmakoterapeutické výhody:

obal minitabliet je odolný voči kyslému pH a zabraňuje inaktivácii komplexu pankreatických enzýmov;
technológia výroby umožňuje dosiahnuť rovnomernú koncentráciu enzýmov v mieste aplikácie;
zabezpečuje vysokú dostupnosť pankreatínového komplexu;
minitablety uvoľňujú maximálnu dávku lipázy;
účinná farmaceutická dostupnosť zaručuje primeranú biologickú dostupnosť a klinický účinok.

Kľúčom k úspešnej liečbe a zlepšeniu kvality života pacientov s CP je teda použitie moderných liekov, ktoré kombinujú rezistenciu voči kyselinám, súčasný pyloroduodenálny tranzit s chýmom, rýchlu aktiváciu a vysoký obsah proteáz. Na dosiahnutie maximálneho účinku enzýmovej substitučnej terapie je potrebné zvoliť optimálnu dávku lieku. Pacienti s pretrvávajúcimi príznakmi EPI napriek užívaniu maximálnych dávok enterosolventných enzýmových prípravkov by mali pridať liečbu inhibítormi protónovej pumpy.

Literatúra

Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Andreev D. N., Dicheva D. T., Gurtovenko I. Yu., Baeva T. A. Chronická pankreatitída: nové prístupy k diagnostike a terapii. Edukačná a metodická príručka pre lekárov. M.: FKUZ "GKG Ministerstvo vnútra Ruska", 2014. 32 s.: chorý. 3.
Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Samsonov A. A., Andreev D. N.Ťažkosti a chyby pri liečbe pacientov s chronickou pankreatitídou // Ter. archív. 2013, č.2, s. 65-72.
Etemad B., Whitcomb D.C. Chronická pankreatitída: diagnostika, klasifikácia a nový genetický vývoj //Gastroenterológia. 2001. 120. S. 682-707.
Lopatkina T. N. Konzervatívna liečba chronickej pankreatitídy v ambulantnom prostredí // Ošetrujúci lekár. 2004, číslo 6.
Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronická pankreatitída // Am Fam Physician. 2007; 76: 1679-1688.
Duggan S. N., Ní Chonchubhair H. M., Lawal O., O'Connor D. B., Conlon K. C. Chronická pankreatitída: Diagnostická dilema // World J Gastroenterol. 2016; 22 (7): 2304-2313.
Conwell D. L., Bechien U. Chronická pankreatitída: Stanovenie diagnózy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. 10. S. 1088-1095.
Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J.E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Kvantitatívna elastografia spojená s endoskopickým ultrazvukom na diagnostiku chronickej pankreatitídy // Endoskopia. 2013; 45: 781-788.
Dominguez-Muñoz J. E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M., Lariño-Noia J. EUS elastografia na predpovedanie exokrinnej insuficiencie pankreasu u pacientov s chronickou pankreatitídou // Gastrointest Endosc. 2015; 81: 136-142.
Rana S.S., Vilmann P. Endoskopické ultrazvukové znaky chronickej pankreatitídy: Obrazový prehľad // Endoskopický ultrazvuk. 2015, v. 4, str. 10-14.
United European Gastroenterology evidence-based guidelines for diagnostic and therapy of chronic pankreatitis (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, Mar; 5 (2): 153-199.
Kolodziejczyk M. K., Zgoda M. M. Eurand Minitabs - inovatívny aplikačný vzorec komplexu pankreatických enzýmov (Pangrol 10 000, 25 000) // Polimery w medycynie. 2010; 40 (2): 21-28.

T. E. Polunina,Doktor lekárskych vied, profesor

GBOU VPO MGMSU im. A. I. Evdokimova, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Chronická pankreatitída: exokrinná insuficiencia a jej korekcia T. E. Polunina
Pre citáciu: Ošetrujúci lekár č.6/2018; Čísla strán vydania: 71-77
Tagy: enzýmy, substitučná liečba, gastrointestinálny trakt, diagnostika

S progresiou zápalového procesu v pankrease u pacientov s chronickou pankreatitídou sa žľazové (sekrečné) tkanivo orgánu postupne nahrádza spojivovým alebo jazvovým tkanivom. V dôsledku toho klesá počet sekrečných (acinárnych) buniek v pankrease, ktoré za fyziologických podmienok v reakcii na vstup potravy do lúmenu dvanástnika vylučujú do čreva tajomstvo bohaté na tráviace enzýmy a alkálie ( pankreatická šťava).

Obsahuje celé spektrum enzýmov schopných tráviť bielkoviny, tuky, uhľohydráty, ale iba lipáza, enzým, ktorý za prítomnosti žlče zabezpečuje štiepenie tukov na mastné kyseliny a mydlá, nemá v tráviacom trakte výraznejšie „podštúdie“. Preto v podmienkach zníženia počtu sekrečných buniek je pravdepodobnejšie, že množstvo šťavy uvoľnenej do lúmenu dvanástnika bude nedostatočné pre proces trávenia a následné vstrebávanie, predovšetkým tukov a tukov. rozpustné vitamíny a až potom bielkoviny a sacharidy.

Odborníci tento stav nazývajú exokrinná pankreatická insuficiencia. Ďalšia progresia zápalovo-jazvivých zmien v pankrease môže viesť k pridaniu porúch endokrinnej funkcie orgánu s rozvojom diabetes mellitus.

Klinické prejavy

Najtypickejším prejavom exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti je zlá tolerancia mastných jedál, najmä vyprážaných a údených jedál. V dôsledku toho sa po jeho konzumácii objaví pocit ťažoby v bruchu a hojná, kašovitá „mastná“ stolica, takzvaná pankreatická steatorea (vylučovanie tuku stolicou). Frekvencia stolice zvyčajne nepresahuje 3-6 krát denne. Pomerne jednoduchým a ľahko určeným kritériom pre zvýšený „obsah tuku“ vo výkaloch je jeho schopnosť zanechávať na toalete stopy, ktoré sa ťažko zmývajú vodou.

V bruchu môže byť nadúvanie a koliková bolesť. Obmedzenie príjmu tučných jedál a užívanie tráviacich enzýmov (pozri nižšie) pomáha znižovať závažnosť týchto príznakov a dokonca aj ich vymiznutie.

Prejavmi nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch v tele môžu byť bolesti kostí, zvýšená krehkosť a sklon ku kŕčovitým svalovým kontrakciám (hypovitaminóza D), poruchy zrážanlivosti krvi vo forme krvácania (hypovitaminóza K), šero. poruchy videnia alebo „nočná slepota“, zvýšená suchosť kože (hypovitaminóza A), náchylnosť na infekcie, znížené libido, potencia (hypovitaminóza E).

Bledú pokožku, dýchavičnosť, zrýchlený tep, únavu, zníženú výkonnosť a ďalšie príznaky anémie z nedostatku B12 možno pozorovať v dôsledku zhoršeného vstrebávania príslušného vitamínu z potravy v dôsledku nedostatku pankreatických proteáz (enzýmov štiepiacich bielkoviny). Pokles telesnej hmotnosti v dôsledku nedostatočného príjmu živín poukazuje na ťažkú exokrinnú nedostatočnosť pankreasu.

11. Koncept zlyhania pečene. Etiológia, všeobecné prejavy.

ETIOLÓGIA : Najčastejšie sa vyvíja v primárnom štádiu

ochorenia tohto orgánu: vírusy (Botkinova choroba), nádorové, echinokokové, obehové

ruža Pomerne často sa zlyhanie pečene vyvíja, keď

odtok žlče v dôsledku kompresie alebo obštrukcie žlčových ciest. Možno

otravy hepatotropnými jedmi, najmä tetrachlórmetánom,

chloroform, éter, benzén, hubový jed. Často je poškodenie pečene spôsobené

spôsobené zmenami mimo tohto orgánu - šok rôznej etiológie, sepsa,

srdcové zlyhanie, kolagenóza.

PATOGENÉZA: Patogenéza je založená na fenoméne hepatálnej cytolýzy

bunky. V dôsledku všetkých vyššie uvedených faktorov po prvé

Na druhej strane sa zvyšuje priepustnosť membrán pečeňových buniek. Preto zvonku do

ióny sodíka a vody vstupujú do cytoplazmy pečeňových buniek. Bunky zapnuté-

pitie. Súčasne bunkové organely zväčšujú objem, najmä

mitochondrie a lyzozómy. V dôsledku mitochondriálneho opuchu a zmenšenia

Tvorbu ATP zhoršujú poruchy permeability bunkovej membrány

otruby a opuch sa zvyšuje a v dôsledku zvýšenej priepustnosti membrány

lyzozómov a ich následným prasknutím sa veľké množstvo dostáva do cytoplazmy

prítomnosť enzýmov, najmä proteolytických, ktoré lýzou buniek tvoria fenomén nekrózy pečeňových buniek. V dôsledku dysfunkcie hepatocytov pri zlyhaní pečene sa do popredia dostávajú metabolické poruchy (pozri otázku 12)

Efektívne trávenie je základom životných procesov. V podmienkach zhoršeného trávenia bunky tela nedostávajú dostatok stavebného materiálu, čo v dôsledku toho vedie k narušeniu životne dôležitých funkcií všetkých orgánov a systémov. Žiaľ, mnohí pacienti trpiaci rôznymi poruchami tráviacich funkcií tomu nepripisujú náležitý význam. Postupne sa zvyšuje patológia tráviaceho systému môže viesť ku katastrofálnym následkom.

Ako často musí lekár počas stretnutia riešiť príznaky porúch trávenia u pacientov! Počúvajúc prúd sťažností pacientov, lekár zaznamená do ambulantnej karty sťažnosti na bolesti brucha a dyspeptické poruchy (znížená chuť do jedla, nevoľnosť, ťažoba a nadúvanie, rednutie a zvýšená frekvencia stolice). Niekedy pacienti dokonca naznačujú stratu hmotnosti a intoleranciu určitých druhov potravín a vyjadrujú strach z jedenia, čo môže slúžiť ako hrozivý príznak zlého trávenia.

Znie to povedome? A to všetko je exokrinná pankreatická insuficiencia (EPI). Takéto poruchy sa vyskytujú, keď klesá funkčne aktívne tkanivo pankreasu a je nahradené tukovým alebo spojivovým tkanivom. V dôsledku toho sa znižuje sekrécia pankreatických enzýmov do lúmenu dvanástnika, čo vedie k nemožnosti normálneho trávenia a vstrebávania. A to znamená vývoj systémových porúch v celom tele a vznik širokej škály nosológií. Preto je úlohou lekára včas identifikovať a opraviť takýto stav.

Etiológia a patogenéza

Patologický proces je založený na znížení množstva funkčne aktívneho pankreatického tkaniva. Niekedy sa exokrinná pankreatická insuficiencia vyvíja v dôsledku patologických procesov vyskytujúcich sa v samotnej žľaze a potom sa tieto ochorenia klasifikujú ako primárne EPI, a ak sú výsledkom iných ochorení gastrointestinálneho traktu, potom ako sekundárne EPI.

Príčiny primárnej exokrinnej insuficiencie pankreasu

Medzi príčiny primárnej EPI patrí pankreatitída alkoholickej a nealkoholickej etiológie, rakovina pankreasu, cystóza pankreasu, cystická fibróza, znížená sekrécia v dôsledku operácií na pankrease, papilárna stenóza, diabetes mellitus, steatóza pankreasu, lipomatóza alebo atrofia pankreasu u dospelých primárna atrofia pankreasu u detí, kwashiorkor, izolovaný deficit amylázy, lipázy alebo proteázy, deficit alfa-1-antitrypsínu, Shwachmanov-Diamondov syndróm.

Príčiny sekundárnej exokrinnej insuficiencie pankreasu

Medzi príčiny sekundárnej EPI patrí nedostatočnosť žlčových kyselín v hepatobiliárnej patológii; hypoacidita žalúdka; sekundárna hypoacidita v dôsledku gastrektómie alebo truncal vagotómie; patologické procesy sprevádzané znížením uvoľňovania cholecystokinínu; premnoženie baktérií v tenkom čreve; gastrinóm (Zollingerov-Ellisonov syndróm); nedostatok enterokinázy.

Nedostatočnosť exokrinnej funkcie pankreasu sa klinicky prejavuje vo forme dyspepsie a malabsorpčného syndrómu (malabsorpčný syndróm), ktorý je spojený so znížením sekrécie enzýmov a bikarbonátov. To vždy znamená narušenie procesov intrakavitárneho rozkladu zložiek potravy a ich absorpciu v dvanástniku.

Patogenéza

S progresiou zápalového procesu v pankrease u pacientov s chronickou pankreatitídou sa žľazové (sekrečné) tkanivo orgánu postupne nahrádza spojivovým alebo zjazveným tkanivom. V dôsledku toho klesá počet sekrečných (acinárnych) buniek v pankrease, ktoré za fyziologických podmienok v reakcii na vstup potravy do lúmenu dvanástnika vylučujú do čreva tajomstvo bohaté na tráviace enzýmy a alkálie.

Obsahuje celé spektrum enzýmov schopných tráviť bielkoviny, tuky, uhľohydráty, ale iba lipáza, enzým, ktorý za prítomnosti žlče zabezpečuje štiepenie tukov na mastné kyseliny a mydlá, nemá v tráviacom trakte výraznejšie „podštúdie“. Preto v podmienkach poklesu počtu sekrečných buniek nastáva pravdepodobnejšia situácia, keď množstvo lipázy uvoľnenej do lúmenu dvanástnika nepostačuje na proces trávenia a následnej absorpcie, predovšetkým tukov a vitamínov rozpustných v tukoch. .

Osobitne by som chcel upozorniť na skutočnosť, že pankreas má obrovské kompenzačné schopnosti. Na úplné trávenie tukov postačuje fungovanie 2/3 pankreatického parenchýmu, 1/2 bielkovín a 1/10 sacharidov. Preto sa steatorea, kreatorea a polyfekália (denný objem stolice presahuje 440 g) objavujú už v neskorších štádiách ochorenia, keď sekrécia pankreatickej lipázy a trypsínu klesá o viac ako 90 %. Strata hmotnosti je tiež neskorším príznakom rozvoja exokrinnej pankreatickej insuficiencie a pozoruje sa pri ťažkom poškodení pankreasu. K včasnej diagnostike niekedy nedôjde z toho dôvodu, že prvé príznaky pankreatickej nedostatočnosti, ako je plynatosť a pocit ťažoby v bruchu, nemusí byť pacientom indikované pre ich nevýznamnosť a nie sú dôvodom na konzultáciu s lekárom . V dôsledku toho sa lokálny terapeut musí vysporiadať s pokročilými štádiami ochorenia, kedy je sekrečná funkcia v štádiu dekompenzácie. Informovanosť obyvateľstva a ostražitosť lekárov o poruchách pankreasu umožní včas identifikovať ochorenie a zastaviť jeho progresiu, zlepšiť kvalitu života a prognózu pacienta.

Klinické prejavy

Pamätajte, že počnúc jednoduchými príznakmi dyspepsie môže choroba viesť k takým vážnym následkom, ako je strata hmotnosti v dôsledku zlého trávenia a dokonca aj marazmu. Niektorí pacienti s ťažkou exokrinnou insuficienciou a steatoreou pociťujú bolesť kostí, zvýšenú krehkosť kostí a príznaky osteoporózy v dôsledku nadmerného vylučovania vápnika a nedostatku vitamínu D. Prejavy nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch v tele môžu zahŕňať sklon k svalovej kŕče (hypovitaminóza D), poruchy systému zrážania krvi vo forme krvácania (hypovitaminóza K), poruchy videnia za šera alebo „šeroslepota“, zvýšená suchosť kože (hypovitaminóza A), náchylnosť na infekcie, znížené libido, potencia (hypovitaminóza E ).

Ďalšia progresia zápalových fibrotických zmien v pankrease môže spôsobiť narušenie endokrinnej funkcie s rozvojom diabetes mellitus.

Poznámka pre lekára

Hlavné klinické prejavy exokrinnej pankreatickej insuficiencie:

Nadúvanie (plynatosť)
- Pocit ťažkosti v epigastriu po jedle
- Hnačka
- Steatorea (prítomnosť tuku v stolici)
- Creatorrhea (prítomnosť nestrávených svalových vlákien v stolici)
- Strata váhy
- spomalený rast (u detí)
- Cukrovka
- Osteoporóza

Základom liečby je diéta

Nedostatočná exokrinná funkcia pankreasu vedie k narušeniu trávenia a vstrebávania. Preto patogenetická liečba exokrinnej pankreatickej insuficiencie spočíva hlavne v diéte a enzýmovej substitučnej terapii.

Ak je steatorea pankreasu výsledkom pankreatických lézií, potom si pozornosť a zavedenie racionálnych zásad výživy zaslúžia aj iné patologické prejavy.

Časté (intervaly nie dlhšie ako 4 hodiny) zlomkové (malé) jedlá;
- vyhýbať sa nadmernému príjmu potravy, najmä večer a v noci;
- spotreba tuku je prísne v rámci normálnych limitov - až 60-80 gramov denne;
- úplné zanechanie alkoholu a fajčenia.

Enzýmová substitučná terapia

História liečby exokrinnej pankreatickej insuficiencie siaha asi 100 rokov dozadu, ale „zlatý vek“ enzýmovej substitučnej terapie sa začal pankreatínom, sušeným a rozdrveným extraktom z pankreasu. V moderných podmienkach prešli prípravky na báze pankreatínu z extraktu do high-tech a pokročilých foriem, ktoré im umožňujú simulovať fyziologickú sekréciu pankreatických enzýmov.

Dnes, v 21. storočí, musia lieky na enzýmovú substitučnú liečbu spĺňať tieto požiadavky:

Majú vysokú koncentráciu enzýmov, predovšetkým proteáz (najmenej 600-1000 F.I.P. jednotiek na dávku);
- majú vysokú lipázovú aktivitu v dvanástniku (najmenej 30 000 F.I.P. jednotiek na jedlo);
- mať enterosolventný povlak, ktorý zabraňuje predčasnej inaktivácii v žalúdku;
- prevádzkový rozsah enzýmov by mal byť v rozmedzí pH 4,5-5,5;
- mať minimálnu veľkosť granúl, aby sa zabezpečila rovnomerná distribúcia liečiva v hmote tráveniny a synchronizovala sa evakuácia do dvanástnika.

Najlepšia voľba lieku

Vyššie uvedené požiadavky spĺňajú len tie enzýmové prípravky, ktoré obsahujú dvojplášťové minimikrosférické formy pankreatínu a majú dostatočnú enzymatickú aktivitu. Je známe, že účinok kyseliny chlorovodíkovej na pankreatické enzýmy ničí až 90% ich množstva, preto sa väčšina enzýmových prípravkov vyrába v kyselinovzdorných obaloch. Ale postupné rozpúšťanie ochranných membrán liečiva v dvanástniku neumožňuje homogénnu distribúciu lipolytických enzýmov v tráve. Okrem toho je dôležité vziať do úvahy, že evakuácia bolusu potravy a enzýmov musí byť synchronizovaná. Preto je pri vykonávaní substitučnej liečby také dôležité zamerať sa na formu uvoľňovania lieku. Veľkosť mikrogranúl je dôležitá, pretože so zväčšujúcim sa priemerom sa zmenšuje ich priechod pylorom. Optimálna veľkosť pevných častíc prechádzajúcich zo žalúdka cez pylorus počas tráviaceho obdobia je 1,4-2 mm. Väčšie častice, najmä enzýmové prípravky v tabletách alebo dražé, sa evakuujú počas interdigestívneho obdobia, keď už potrava opustila dvanástnik.

Ideálna veľkosť je 0,8-1,2 mm, čo zodpovedá tvaru mini-mikroguľôčky.

Keď vstúpi do žalúdka, želatínová kapsula liečiva sa rozpustí v priebehu 1-2 minút, veľa minimikroguľôčok (od 280 do 500 častíc s priemerom 1,0-1,2 mm) sa rovnomerne rozdelí v žalúdku, zmieša sa s jedlom a tým sa zvýši tráviaci potenciál vďaka veľkým kontaktným plochám. Zložky lieku postupne vstupujú do dvanástnika spolu s jedlom. Keď je pH duodenálneho obsahu nad 5,5, obaly mikroguľôčok sa rozpustia a enzýmy začnú pôsobiť v celom objeme tráviaceho traktu.

Stojí za zmienku, že pri použití enzýmových prípravkov sa fyziologické procesy trávenia prakticky reprodukujú, keď sa pankreatická šťava vylučuje po častiach v reakcii na periodický príjem potravy zo žalúdka.

Na záver by som chcel povedať, že možnosť dobre sa najesť, chutné jedlo a zažiť pôžitok z procesu jedenia je jednou z podmienok, ktorá určuje kvalitu života a jeho trvanie. A vysokokvalitný enzýmový prípravok plne realizuje toto právo na „chutný“ a zdravý život.