Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNG). Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria PNG KLONE ANALÝZA

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé získané život ohrozujúce krvné ochorenie. Patológia spôsobuje zničenie červených krviniek - erytrocyty. Lekári nazývajú tento proces s hemolýzou a termín "hemolytická anémia" plne charakterizuje ochorenie. Ďalším menom takejto anémie je Mariafafaya-Mikeli choroba, mená vedcov, opísaných v detailnej patológii.

Príčiny a podstata ochorenia

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa vyskytuje zriedkavo - zvyčajne zaregistrované 1-2 prípady na 1 milión ľudí v populácii. Toto je choroba dospelých ľudí, pokiaľ ide o mladý vek, priemerný vek diagnózy je 35-40 rokov. Prejav Mariafa-Mikeli choroby u detí a dospievania je rarita.

Hlavnou príčinou ochorenia je mutácia jediného génu kmeňových buniek nazývaných prasa-a.Tento gén sa nachádza v X-chromozóme buniek kostnej drene. Presné príčiny a mutagénne faktory tejto patológie sú stále neznáme. Vznik paroxyzmálnej noci hemoglobinúria úzko súvisí s aplastickou anémiou. Je štatisticky preukázané, že 30% prípadov identifikovaného ochorenia Marko-Mikekels je dôsledkom prenesenej aplastickej anémie.

Proces tvorby krvných buniek sa nazýva hemopoies. Erytrocyty, leukocyty a krvné doštičky sú vytvorené v kostnej dreni - špeciálna hubická látka umiestnená v strede niektorých kostných štruktúr tela. Prekurzory všetkých bunkových prvkov krvi sú kmeňové bunky, s postupným rozdelením a nových krvných prvkov. Po absolvovaní všetkých procesov dozrievania a tvorby sa tvarované prvky idú do krvného obehu a začnú vykonávať svoje funkcie.

Na vývoj ochorenia Mariafa-Mikekeli je dostatočné, aby sa dostatočná mutácia vyššie uvedeného génu ošípaných v jednej kmeňovej bunke. Anomálna predchodca bunka je neustále rozdelená a "klony" sama. Takže celá populácia sa stáva patologicky modifikovanou. Nekomputné červené krvinky dozrievajú, tvoria a výstup v krvnom obehu.

Podstata zmeny spočíva v neprítomnosti špeciálnych proteínov na membráne erytrocytov zodpovedného za ochranu bunky pred vlastným imunitným systémom - systém komplementu. Systém komplementu je množina krvných plazmatických proteínov, ktoré chránia telo z rôznych infekčných činidiel. Normálne sú všetky bunky organizmu chránené pred ich imunitnými proteínmi. S Paroxyzmálnou nočnou hemoglobinuriou neexistuje žiadna takáto ochrana. To vedie k zničeniu alebo hemolýze červených krviniek a uvoľňovanie voľného hemoglobínu v krvi.

Klinické prejavy a príznaky

Kvôli rôznym klinickým prejavom môže byť diagnóza paroxyzmálna nočná hemoglobinúria spoľahlivo nastaviť až po niekoľkých mesiacoch diagnostického vyhľadávania. Faktom je, že klasickým príznakom je pridelenie moču tmavohnedej (hemoglobinúria) sa nachádza len u 50% pacientov. Classic je prítomnosť hemoglobínu v ranných častiach moču, počas dňa sa zvyčajne rozjasní.

Výber hemoglobínu s močom je spojený s masívnym rozlíšením červených krviniek. Lekári nazývajú tento stav s hemolytickou krízou. Môže vyvolať infekčné ochorenie, neobmedzené prijatie alkoholu, fyzickú námahu alebo stresové situácie.

Termín paroxyzmálna nočný hemoglobinúria vznikol v dôsledku presvedčenia, že hemolýza a aktivácia systému komplementu začína respiračnou acidózou počas spánku. Neskôr sa táto teória vyvrátila. Hemolytické krízy sa vyskytujú kedykoľvek počas dňa, ale akumulácia a koncentrácia moču v močovom mechúre cez noc vedie k špecifickým zmenám farieb.

Hlavné klinické aspekty paroxyzmálnej noci hemoglobinúria:

1. Hemolytická anémia je zníženie počtu erytrocytov a hemoglobínu v dôsledku hemolýzy. Hemolytické krízy sú sprevádzané slabosťou, závratnosťou, blikaním "muchy" pred vašimi očami. Všeobecný stav v počiatočných štádiách nekuluuje s úrovňou hemoglobínu.
2. Trombóza je hlavnou príčinou smrti pacientov počas ochorenia Mariafa-Mikeli. Arteriálna trombóza sa vyskytuje oveľa menej často. Ovplyvnené pečeňové, messenterické a mozgové žily. Špecifické klinické príznaky závisia od procesu zapojenej do žily. Badda Kiaari syndróm sa vyskytuje počas trombózy pečeňovej žily, blokáda mozgových ciev má neurologické symptómy. Vedecké preskúmanie paroxyzmálnej noci Hemoglobinúria, publikované v roku 2015, naznačuje, že blokáda pečeňových plavidiel je častejšie prejaviť u žien. Trombóza dermálnej žily sa prejavuje koženým povrchom, červeným bolestivými uzlami. Takéto ohniská zachytávajú rozsiahle oblasti, napríklad všetka koža chrbta.
3. Nedostatočné hematopois je zníženie počtu erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi. Takéto pancytopénia robí človeka náchylnou na infekcie v dôsledku malého počtu leukocytov. Trombocytopénia vedie k zvýšenému krvácaniu.

Hemoglobín postavený po zničení erytrocytov je štiepenie. Výsledkom je, že produkcia degradácie je prijatá v prietoku krvi - GAPTOGLOBIN a molekuly hemoglobínu sa stávajú voľnými. Takéto voľné molekuly sú nevratne viazané na molekuly oxidov dusíka (NO), čím sa znižuje ich počet. Nie je zodpovedný za tón hladkých svalov. Jeho nedostatok a spôsobuje nasledujúce príznaky:

• bolesť brucha;
• bolesti hlavy;
• kŕče pažeráka a poruchy prehĺtania;
• erektilná dysfunkcia.

Odstránenie hemoglobínu močom vedie k porušeniu práce obličiek. Postupne vyvíja zlyhanie obličiek, čo si vyžaduje substitučnú terapiu.

Diagnostické a lekárske udalosti

V počiatočných štádiách je pre počiatočné etapy pomerne ťažké vzhľadom na rôzne klinické príznaky a rozptýlené sťažnosti pacienta. Vzhľad charakteristických zmien farby moču, spravidla odošle diagnostické vyhľadávanie v správnom smere.

Liečba paroxyzmálnej noci Hemoglobinúria

Základné diagnostické testy používané v Paroxyzmálnej noci Hemoglobinuria:

1. Spoločný krvný test - určiť počet erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek.
2. Ukážka Cumbac je analýza, ktorá vám umožní určiť prítomnosť protilátok na povrchu erytrocytov, ako aj cirkulujúce protilátky v krvi.
3. Prietoková cytometria - umožňuje vykonávať imunophenotyping, to znamená určiť prítomnosť konkrétneho proteínu na povrchu erytrocytových membrán.
4. Meranie hladín sérového hemoglobínu a haptoglobínu.
5. Všeobecná analýza moču.

Komplexný diagnostický prístup vám umožňuje identifikovať chorobu Strejbong - Mariafa a začať svoju liečbu pred prejavom trombotických komplikácií. Liečba paroxyzmálnej noci hemoglobinúria je možná nasledujúcimi skupinami liekov:

1. Steroidné hormóny (prednizón, dexametazón) stlačte prácu imunitného systému, čím sa zastaví zničenie proteínov erytrocytov systému komplementu.
2. Cyticostatiká (echulizumab) majú podobný účinok. Potláčajú imunitnú reakciu a vírivé príznaky paroxyzmálnej noci hemoglobinúria.
3. Niekedy pacienti pre korekciu hladín hemoglobínu sú potrebné transfúziou s premytým, špeciálne vybraným hematológmi erytrocytovej hmoty.
4. Podpora liečby vo forme žliaz a prípravkov kyseliny listovej.

Opísaná liečba paroxyzmálnej noci hemoglobinúria nemôže uložiť pacienta z ochorenia, ale len tlmiví príznaky. Skutočná terapeutická možnosť - transplantácia kostnej drene. Tento postup úplne nahrádza fond anomálne kmeňových buniek, vytvrditeľné ochorenie.

Choroba opísaná v článku bez vhodného zaobchádzania je potenciálne životné. Komplikácie vo forme trombózy a zlyhania obličiek môžu mať vážne následky pre život a zdravie. Včasným spôsobom začal zastaviť rozvoj ochorenia a rozšíriť celý život pacienta.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNG) - Zriedkavé (ojedinelé) ochorenie s rôznym klinickým obrazom. Strata proteínu GPI-AP, vzhľadom na somatickú mutáciu na povrchu bunky, je popredným odkazom v patogenéze. Hemolýza, trombóza a cytopénia sú charakteristické klinické prejavy. Zlatým štandardom diagnostiky je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biodiverzita Echulizumab sú najmodernejším metódam liečby.

Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (APG) - zriedkavé (ojedinelé) ochorenia s rôznou klinickou prezentáciou. Strata proteín GPI-AP, vzhľadom na somatickú mutáciu na povrchu bunky, je popredným hráčom v patogenéze. Hemolýza, trombóza a cytopénia - charakteristické príznaky. Zlatým štandardom diagnózy je prietoková cytometria. Transplantácia kmeňových buniek a biologických činidiel Ekulizumab sú najmodernejšími spôsobmi liečby.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNG) je zriedkavá (ojedinelé) ochorenie. Úmrtnosť APG je asi 35% viac ako 5 rokov od začiatku ochorenia. Bohužiaľ, väčšina prípadov zostáva nediagnostika. Klinické prejavy sú rôznorodé a pacienti môžu byť pozorované s diagnózami, ako je napríklad aplastická anémia, trombóza nejasnej etiológie, hemolytickej anémie, žiaruvzdorná anémia (myelodsplastic syndróm). Priemerný vek pacientov je 30-35 rokov.

Vedúci väzba v patogenéze je strata v dôsledku somatickej mutácie, proteínu GPI-AP (glykozylfosfatylínozitolový kotvový proteín) na povrchu bunky. Tento proteín je kotva, so stratou, ktorej niektoré z dôležitých proteínov nemôžu pripojiť membránu. Schopnosť pripojiť sa stratiť mnoho proteínov, ktoré sa používajú na diagnostiku metód pNG imunophenotypizácie (CD59 erytrocyty -, CD16 granulocyty -, CD24 -, monocyty CD14 -). Bunky so znakmi nedostatku študovaných proteínov sa nazývajú pNG-klon. Všetky tieto proteíny musia interagovať s proteínmi systému komplementu, najmä s C3b a C4B, čo zničí enzymatické komplexy klasických a alternatívnych ciest komplementu, a tým zastaviť reťazovú reakciu komplementu. Absencia vyššie uvedených proteínov vedie k zničeniu buniek, keď je systém komplementu aktivovaný.

Existujú tri hlavné klinické syndróm pri APG: hemolytickom, trombotike, cytopenic. Každý pacient môže mať jeden, dva alebo všetky tri syndróm. "Klasický" forma sa nazýva prejavy ochorenia vo forme výraznej hemolýzy ± trombóza, kostná dreň v tejto forme - hypercole. Vyberte samostatnú formu kombinácie nedostatku APG a kostnej drene (APG + APLÁTKA ALÉMIA, PNG + MIEDODISPLASTNÝ SYSTÉMY), keď nie sú žiadne výrazné klinické prejavy, ale existujú nepriame laboratórne príznaky hemolýzy. Nakoniec existuje tretia, subklinická forma, pri ktorej neexistujú žiadne klinické a laboratórne príznaky hemolýzy, ale je tu nedostatok kostnej drene a malý (≤ 1%) pH klonu.

Hemolýza je do značnej miery súvisia s neprítomnosťou proteínu CD59 (membránový inhibítor reaktívnej lýzy (MIRT)) na povrchu erytrocytov. Hemolýza s APG je intravaskulárny, takže tmavý moč sa môže objaviť (hemosideruria) a ťažká slabosť. Laboratórium je fixované redukciou Gaptoglobínu (reakcia fyziologickej ochrany počas hemolýzy), zvýšenie laktát dehydrogenázy (LDH), pozitívny test na voľný hemoglobín v moči (hemozidereering), znížený hemoglobín s následným zvýšením retikulocytov , zvýšenie neviazanej frakcie bilirubínu. Hemova vzorka (hemolýza erytrocytov pri pridávaní niekoľkých kyselín kyselín) a vzorka sacharózy (pridanie SUKROZA aktivuje systém komplementu) sa používajú na diagnostiku APG.

V súčasnosti sa predpokladá, že hemolýza prúdi takmer neustále, ale má obdobia posilnenia. Veľké množstvo voľného hemoglobínu uvádza kaskády klinických prejavov. Voľný hemoglobín je aktívne spojený s oxidom dusíka (NO), čo vedie k porušeniu kontroly tónu hladkých svalov, aktivácie a agregácie doštičiek (bolesť brucha, dysfágia, impotencia, trombóza, pľúcna hypertenzia). Voľný hemoglobín, ktorý nie je kontaktovaný haptoglobín, poškodzuje obličky (akútna trubulonekóza, pigmentová nefropatia) a za niekoľko rokov môže viesť k zlyhaniu obličiek. Tmavé zalievanie v dopoludňajších hodinách je spôsobené aktiváciou systému komplementu v dôsledku dýchacej acidózy počas spánku. Nedostatok temného moču u niektorých pacientov v prítomnosti iných laboratórnych príznakov hemolýzy (zvýšenie LDH) nie je v rozpore s diagnózou a je vysvetlený väzbou voľného hemoglobínu s haptoglobínom a oxidom dusíka, reabsorpciou hemoglobínu v obličkách .

Trombóza je diagnostikovaná u 40% pacientov a je hlavnou príčinou smrti, trombóza vlastných žíl pečene (Badda Kiari syndróm) a TEL sa vyskytnú častejšie. Trombóza s PNGS majú funkcie: Často sa zhodujú s hemolýzou epizódami a vyskytujú sa, napriek antikoagulačnej terapii a malým klonom pH. V patofyziologickom odôvodnení trombózy diskutujú o aktivácii krvných doštičiek v dôsledku nedostatku CD59, aktivácii endotelového, narušeného fibrinolýzy, tvorby mikročastíc a vniknutiu fosfolipidov do krvi v dôsledku aktivácie systému komplementu. Počet autorov naznačuje zvýšenie D-dimérov a bolesti brucha, ako hlavné prediktory trombózy.

Patogenéza syndrómu zlyhania kostnej drene na PNG je nejasná. Normálne kmeňové bunky (GPI +) a bunky s mutáciou (GPI-) Coexist v kostnej dreni. Často sa pozoruje vzhľad malej (menej ako 1%) pNG-klonu u pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.

Zlatým štandardom diagnostiky pNG je imunophenotypizácia periférnych krviniek na prítomnosť pNG klonu. Na záver, štúdia označuje veľkosť pNG-klonu v červených krvinkách (CD 59 -), granulocyty (CD16 -, CD24 -) a monocyty (CD14 -). Ďalšou diagnostickou metódou je flaer (fluorescenčne označený inaktívny toxín aerolyzín) - bakteriálny toxín aerolyzín, označený fluorescenčnými tagmi, ktoré sa viaže na GPI proteín a iniciuje hemolýzu. Výhodou tejto metódy je schopnosť testovať všetky bunkové línie v jednej vzorke, nevýhodu - nemožnosť testu pri veľmi nízkom množstve granulocytov, ktorý je pozorovaný v aplastickej anémii.

Liečba môže byť rozdelená na nosnú terapiu, prevenciu trombózy, imunosupresie, erytropoese stimulácie, transplantácie kmeňových buniek, liečenie biologických činidiel. Podpora terapie zahŕňa transfúziu erytrocytov, účelu kyseliny listovej, vitamín B12, železných prípravkov. Väčšina pacientov s "klasickou" formou CNG závisí od hemotrafúzií. Hemochromatóza, s léziou srdca a pečene, u pacientov s PNGS je zriedkavo pozorovaná, pretože hemoglobín sa filtruje v moči. Opísané prípady hemosidetózy obličiek.

Prevencia trombózy sa uskutočňuje warfarínom a heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou, mala by byť na úrovni 2,5 až 3,5. Riziko trombózy nezávisí od veľkosti klonu PNG.

Immunosupresia sa uskutočňuje cyklosporínom a anti-cykulárnym imunoglobulínom. Počas akútnej hemolýzy sa prednizón používa krátky kurz.

Transplantácia kmeňových buniek je jediná metóda, ktorá dáva šancu na úplný liek. Bohužiaľ, komplikácie a ťažkosti pri výbere darcu spojených s alogénnou transplantáciou obmedzujú používanie tejto metódy. Miera úmrtnosti pacientov s PNG s alogénnou transplantáciou je 40%.

Od roku 2002 sa na svete používa echulizumab prípravok, ktorý je biologickým činidlom. Liek je protilátky, ktoré blokujú zložku C5 systému komplementu. Skúsenosti aplikácií ukázali zvýšenie prežitia, zníženie hemolýzy a trombózy, zlepšenie kvality života. .

Klinický prípad verzie "Classic" VNG.

Pacient D., 29 rokov. Sťažnosti na slabosť, žltá farba scool, tmavý moč v dopoludňajších hodinách, niekoľko dní - moč je žltá, ale bahnité, s nepríjemným zápachom. V máji2007 sa prvýkrát objavil tmavý moč. V septembri 22007 bol hematologicky vedecké centrum GURTHER ako (SSC), Moskva. Na základe prítomnosti pozitívneho testu vzorky Chem a sacharózy, 37% detekcia (Norm - 0) klonu erytrocytov s imunophenotypovým CD55- / CD59-, hemoserurinúria, anémiou, retikulocytózou v krvi na 80% (Norm - 0,7 -1%), Hyperbilirubinemia v dôsledku nepriameho bilirubínu bola stanovená diagnóza: APG, sekundárna a anémia nedostatku železa.

Hemolýza sa zintenzívnila na pozadí tehotenstva B2008. V júni 2008 sa cisárska časť uskutočnila v období 37 týždňov v dôsledku čiastočného oddelenia placenty a hrozby hypoxie plodu. Pooperačná doba bola komplikovaná akútnym zlyhaním obličiek, ťažká hypoproteinémia. Na pozadí intenzívnej terapie sa OPN vyriešil štvrtý deň, indikátory krvi sa vrátili do normálu, edém syndrómu sa zastavil. Po týždni, zvýšenie teploty na 38-39 ˚С, slabosť, chlad. Bola stanovená diagnóza metroendometritídy. Vykonaná liečba bola neefektívna, uskutočnila sa extirpatácia maternice s rúrkami. Pooperačná doba bola komplikovaná insuficienciou pečene s syndrómami cholestasis, cytolýzou, mezenchymálnym zápalom, ťažkou hypoproteíniou, trombocytopéniou. Podľa ultrazvuku je diagnostikovaná trombóza pečene a dugálnej žily. Uskutočnilo sa antibakteriálna a antikoagulačná terapia, zavedenie hepatoprotektorov, prednizolónu, substitučnej terapie SPP, emolta, tromboconcentratom.

Bolo to re-hospitalizované v GSC v dôsledku trombózy portálu a vlastných žíl pečene, trombózy malých vetiev pľúcnej artérie, vývoja infekčných komplikácií, s rýchlo sa zvyšujúcimi ascites. Uskutočnili intenzívnu antikoagulačnú liečbu, liečba antibiotikami viedla k čiastočnej renziónom portálnych žíl a pečeňových žíl, zaznamenalo sa zníženie ascitu. V budúcnosti bol pacient dlho zaviedol heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou - Kleksan.

V súčasnosti laboratórne ukazovatele u pacienta udržiava hemolýzu - zníženie hemoglobínu na 60-65 g / l (Norm 120 -150 g / l), retikulocytózy na 80% (Norm - 0,7-1%), zvýšenie hladiny LDH do 5608 E / l (norm -125-243 e / l), hyperbirubinemium do 300 umol / l (normová - 4-20 μmol / l). Imunophenotypizácia periférnej krvi - celková veľkosť erytrocytovho pNG klonu 41% (normou - 0), granulocyty - flaer- / CD24- 97,6% (norm - 0), monocyty - flaer- / CD14- 99,3% (NORM - 0 ). Trvalá subkračná terapia sa uskutočňuje premytými erytrocytmi (2-3 transfúzie každé 2 mesiace), kyselinu listovú, železné prípravky, vitamín B12. Vzhľadom na veľmi vysoké trombogénne riziko sa vykonáva terapia warfarínu (MNA - 2.5). Pacient bol zavedený do Národného registra CNG pre plánovanie liečby Echulizumabom.

Klinický prípad kombinácie aplastickej anémie a APG.

Pacient E., 22 rokov. Sťažnosti pre všeobecnú slabosť, hluk cínu, krvácanie ďasien, modriny na tele, chudnutie po 3 kg, zvýšenie telesnej teploty do 38 gramov.

Začiatok choroby je postupný, asi 1 rok, keď sa modriny na tele začali objavovať. Pred šiestimi mesiacmi sa pripojilo krvácanie ďasien, čo je zosilnená všeobecná slabosť. V apríli 2012 bol zaregistrovaný pokles hemoglobínu na 50 g / l. V CRH, liečba vitamínu B12, že železné prípravky nedávali pozitívny účinok. V oddelení Hematology RKB - ľudská anémia, HV - 60 g / l, leukopénia 2,8 × 10 9 / l (Norm - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopement 54 × 10 9 / l (NORM - 180 -320 × 10 9 / l), zvýšenie LDH - 349 E / l (NORM 125-243 E / L).

Podľa aspiračnej biopsy kostnej drene, zníženie megacariocytovu výhonku. Imunofenoteping periférnej krvi - celková veľkosť erytrocytovho pNG klonu 5,18%, granulocytov - flaer- / CD24-69,89%, monocytov - flaer- / CD14- 70,86%.

Pacient trikrát bol transfúzovaný erytrocytovou hmotnosťou. V súčasnosti sa uvažuje o možnosti alogénnej transplantácie kmeňových buniek alebo účelu biologickej terapie.

A.V. Katerina, A.R. Ahmadeev, M.T. SAVINOVA

Kazaň Štátna lekárska univerzita

Republikánska klinická nemocnica MZ RT, Kazaň

Kosterina Anna Valentinovna - Asistent Katedra nemocničnej terapie KGMU

Literatúra:

1. Luzzatto L. paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Hematology 2000 // Americká spoločnosť hematologického vzdelávacieho programu. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. Al. Pre medzinárodnú skupinu PNH. Diagnostika a riadenie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // krv. - 2005. - Vol. 106, № 12. - R. 3699-709.

3. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Prírodná história paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, č. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. Al. Zlepšená detekcia a charakterizácia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s použitím fluorescenčného aerolysinu // AM. J. Clin. Patol. - 2000. - Vol. 114, № 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primárna profylaxia s warfarínom zabraňuje trombóze v paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (PNH) // krv. - 2003. - Vol. 102, č. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. Et. Al. Dlhodobá liečba eculizumabom v nočnej hemoglobinúrii paroxyzmálnu: trvalú účinnosť a zlepšené prežitie // krv. - 2011. - Zv. 117, č. 25. - R. 6786-92.

CATAD_TEMA Krvné ochorenia - články

МКБ 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Rok schvaľovania (frekvencia revízie): 2014 (revízia každé 2 roky)

ID: KR121.

Profesionálne asociácie:

• Národná spoločnosť Hematology

Schválený

Ruská spoločnosť hematológov

Dohodnutý

Vedecká rada Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie__ __________201_

Kritériá kvality

Úroveň spoľahlivosti dôkazov

Diagnostické udalosti

Vykonaný klinický test krvi rozšírený

Morfologické a cytochemické štúdie prípravy kostnej drene

Dokončená cytogenetická štúdia buniek kostnej drene

Morfologická (histologická) štúdia prípravy kostnej drene

Rádiografia orgánov hrudníka a / alebo vypočítanej tomografie orgánov hrudníka a mozgu

(Sémantické, zmysluplné, procesné) kritériá kvality

Morfologická a / alebo histologická a / alebo štandardná cytogenetická štúdia prípravy kostnej drene

Kombinovaná imunosupresívna liečba (v neprítomnosti kontraindikácií)

Definícia HLA-písania Siblingov

Konzultácia v transplantačnom centre 3 mesiace od okamihu výkazu žiaruvzdorného toku

Dočasné kritériá hodnotenia kvality

Imunosupresívna liečba po dobu 1 mesiaca po histologickom a / alebo cytogenetickom potvrdení diagnózy (v neprítomnosti lekárskych kontraindikácií)

Posúdenie klinických a hematologických ukazovateľov v procese liečby je najmenej 2-krát týždenne pred dosiahnutím úplnej hematologickej reakcie.

Morfologické štúdium prípravy kostnej drene s hodnotením kostného marc po ukončení terapieho programu

Štandardná cytogenetická štúdia prípravy kostnej drene (štúdia aspoň 20 metafaz) a / alebo vedenie štúdie kostnej drene metódou fluorescenčnej hybridizácie (v prípade neformatívneho cytogenetického výskumu na identifikáciu charakteristických anomálie myelodického syndrómu)

Definícia paroxyzmálneho nočného hemoglobinurium klonu vysoko citlivou prietokovou cytometriou každých 6-12 mesiacov, posúdenie klinických a laboratórnych príznakov hemolýzy

Morfologická a / alebo histologická a / alebo štandardná cytogenetická štúdia pred ďalšou fázou liečby

Vykonal sa opakovaný priebeh anti-cyčatiu globulínu, definícia HLA-typingu (s cieľom určiť prítomnosť darcov alogénnej kostnej drene, v neprítomnosti odpovede v 3-6 mesiacoch)

Bibliografia

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.v. S.v.g. Detekcia skrytých karyotypových anomálií s myelodysplastickým syndrómom. / S. V. G. KOKNO A.V., PIMENOVA M.A., PAROVICHNIKOVA E.N., DOMRACHEVA E.V. // hematológia a transfusiológia - 2014. - T. 59 - č. 1 - 25-28C.

1. Kulagin A.D.AAplastic Anemia / Kulagin A.D. / Ed. K.v.a. Lisukov I.A. Novosibirsk: Veda, 2008. Vol. Veda.
2. MIKHAILOVA E.A. Protokol o liečbe programom s aplastickou anémiou: kombinovaná imunosupresívna terapia / ed. V.G. SAVCHENKO. Moskva: prax, 2012. - 135-150С.
3. Rozpustné m.g. Klonálna evolúcia v aplastickej anémii. / M. G. Rozpadať, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematology AM. Soc. Hematol. EDUC. Program - 2011 - T. 2011 - 90-5c.
4. BACIGALUPO A. Ošetrenie Stratégie pre pacientov s ťažkou aplastickou anémiou. / A. BACIGALUPO // Transplantácia kostnej drene. - 2008. - T. 42 Suppol 1 - č. Služba.1 - S42-S44C.
5. BOROWITZ M.J. Usmernenia pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou. / M. J. Borowitz, F. E. CRAIG, J. A. DigiusEppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometria B. Clin. Cytom. - 2010. - T. 78 - č. 4 - 211-30c.
6. Kulagin A. Prognostická hodnota paroxyzmálnej nočnej nočnej heamoglobinúrie Klonoviny klonu v aplastickej anémii pacientov liečených kombinovanou imunosupresiou: Výsledky dvojcerského perspektívnej štúdie / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. STANCHVA, E. Babenko, A. SIPOL, N. PRONKINA, V. KOZLOV, B. AFANASYEV // BR. J. HAEMATOL. - 2014. - T. 164 - č. 4 - 546-554C.
7. Marsh J.C.W. Usmernenia pre diagnostiku a riadenie Apalastic Anaiamia / JCW Marsh, SE Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. DAKAL, EC Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Merca, SB Killick, R. Stewart, Jal Yin // Br. J. HAEMATOL. - 2009. - T. 147 - č. 1 - 43-70c.
8. Marsh J.C.W. Usmernenia pre diagnostiku a riadenie aplastickej aniamie. / JCW Marsh, SE Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. DAKAL, EC Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Merca, SB Killick, R. Stewart, Jal Yin / / Br. J. HAEMATOL. - 2009. - T. 147 - č. 1 - 43-70c.
9. Marsh J.C.W. Riadenie žiaruvzdorného aplastického AMEMIA pacienta: Aké sú možnosti? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj - 2014. - T. 122 - 3561-3567С.
10. Scheinberg P. Horse Antititymocyte globulín as záchranná terapia po králičie antitmocytov globulín pre ťažkú \u200b\u200baplastickú anémiu / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. RIO, CO WU, NS YOUNG // AM . J. Hematol. - 2014. - T. 89 - č. 5 - 467-469c.
11. Scheinberg P. Ako zaobchádzam s nadobudnutou aplastickou amiémou. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood - 2012. - T. 120 - č. 6 - 1185-96c.
12. Mladý N.S. Epidemiológia aplastickej amémie // kostná dreň zlyhá. Syndr. - 1-46c.
13. Mladý N.S. Problém klonality v aplastickej anémii: Dr Damashek Riddle, odpočinul // krv. - 1992. - T. 79. - No. 6. - 1385-1392C.
14. Mladý N.S. Patofyziologické mechanizmy v získanej aplastickej anémii. // hematológia AM. Soc. Hematol. EDUC. Program. - 2006. - 72-77c.
15. Mladý N.S. Vzťah apalastickej anémie a pNH. // int. J. Hematol. - 2002. - T. 76 TOP 2. - 168-172C.
16. Zeng Y. Komplexná patofyziológia získanej apoliálnej anémie. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Immunol. - 2015. - T. 180 - č. 3 - 361-70c.
17. Vinogradova M.A.infekcia komplikácií u pacientov s aplastic Anemia / Vinogradova M.A. - Moskva: Diplomová práca pre stupeň kandidáta zdravotníckych vied / GU "Hematologické vedecké centrum Ramna", 2009.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

Vokomshovskiy v.v.doktor, Blagoveshchensk

Namba n.a. GBUZ "Tambovská krajina Klinická nemocnica. Vd. babenko, "Tambov

HAPONOVA T.V. K.M.N., Zástupca generálneho riaditeľa FSBI Hematology Vedecké centrum Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Golubeva M.E.. "Mesto hematologické centrum" na Mbuz "GKP číslo 5", Perm

Kaporovskaya ts Ph.D., vedúci oddelenia hematológie GBUZ Irkutsk Objednať "Hall Sign" Regionálna klinická nemocnica, Irkutsk,

Klyasova G.A. D.M., Profesor, vedúci vedeckej a klinickej laboratórneho mikrobiológie FSBI hematologického výskumného centra Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Konstantinova ts Vedúci oddelenia hematológie GBUZ s regionálnym hematologickým centrom regionálnej klinickej nemocnice Sverdlovsk č. 1, Ekaterinburg,

Kulagin A.D. D.M., zástupca hriadeľa lekára na klinike GBOU VPO "St. Petersburg State Medical University. Acad. I.p. Pavlova "Ministerstvo zdravotníctva Ruska Sankt-Petersburg Research Institute detskej hematológie a transplantológie. R.m.gorbacheva,

Lapin v.a. Ph.D., Hematology Hematology oddelenie GBUZ YAO Regionálna klinická nemocnica, Yaroslavl

MIKHAILOVA E.A. D.M., Profesor, popredný výskumný pracovník chemoterapie vetvy gemoblastzovcov a depresií výskumného centra FGBU FGBU Hematology Center Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Stearichnikova E.N. D.M., vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hemoblastózy, depresie tvorby krvi a transplantácie kostnej drene FGBU hematologické výskumné centrum Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Plochý ma GBUZ PC "Perm Regional Klinická nemocnica", Perm

SAVCHENKO V.G. Akademik, D.N., profesor, generálny riaditeľ FSBI Hematology Research Center Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

SAMOILOVA O.S. Ph.D., Separácia hematológie GBUZ NIZHNY NOVGOROD REGION NIZHNY NOVGOROD Regionálna klinická nemocnica. N.A. SEMASHKO, NIZHNY NOVGOROD,

Skripkin N.S.hematológ Gauz JSC "AMUR Krajská klinická nemocnica", G, Blagoveshchensk,

TIKUNOVA TS Ogbuz "Belgorodová krajská klinická nemocnica St. Joasaph", Belgorod

Troitskaya v.v. Ph.D., vedúci vedeckého a klinického oddelenia chemoterapie hemoblastózy a depresie tvorby krvi FSBI hematologického výskumného centra Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Ustinova E.N.ph.D., výskumný pracovník departerácie chemoterapie Gemoblastozes a deprimuje krvnú tvorbu FSBI Hematology Center Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva,

Chaigorova t.v. GBUZ "Regionálny onkologický dávkovací", Penza

Špecialistov hematológovia;

Špecialistov onkológov;

Špecialistov terapeuti;

Metodika zberu dôkazov

Metódy používané na zber / Výber dôkazov: Vyhľadávanie v elektronických databázach.

Popis metód používaných na zber / zvolenie dôkazov: Dôkazná základňa odporúčaní sú publikácie zahrnuté v knižnici Kohrinovskaya, databázach EMBA a MDLINE. Hĺbka vyhľadávania bola 10 rokov.

Úrovne dôkazov	Popis
	Meta-analýzy vysokej kvality, systematické preskúmania randomizovaných kontrolovaných štúdií (RKK), alebo RCC s veľmi nízkym rizikom systematických chýb
	Kvalitatívne meta-analýzy, systematické alebo skaly s nízkym rizikom systematických chýb
	Meta-analýzy, systematické alebo RCC s vysokým rizikom systematických chýb
	Vysoko kvalitné Systematické preskúmanie výskumu Case-Control alebo Cohort Štúdie. Vysoko kvalitné výskumné preskúmanie Case Control alebo Cohort Štúdie s veľmi nízkym rizikom miešania účinkov alebo systematických chýb a priemernej pravdepodobnosti kauzálneho vzťahu
	Dobre vykonané výskumné kontrolné alebo kohortné štúdie s priemerným rizikom miešania účinkov alebo systematických chýb a priemernej pravdepodobnosti kauzálneho vzťahu
	výskumné kontrolné alebo kontrolné štúdie s vysokým rizikom miešania účinkov alebo systematických chýb a priemernej pravdepodobnosti kauzálnej
	Analytické štúdie (napríklad: opisy prípadov, séria prípadov
	Odborníci stanoviska

Metódy používané na posúdenie kvality a sily dôkazov: \\ t

Expertný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

Systematické recenzie s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov:

Pri výbere publikácií, ako potenciálne zdroje dôkazov, metodika použitá v každej štúdii sa skúma, aby sa zabezpečilo jeho platnosť. Výsledok štúdie má vplyv na úroveň dôkazov pridelených publikácii, čo ovplyvňuje silu odporúčaní vyplývajúcich z nej.

Metodická štúdia je založená na niekoľkých kľúčových otázkach, ktoré sú zamerané na vlastnosti výskumu, ktoré majú významný vplyv na platnosť výsledkov a záverov.

O procese hodnotenia môže subjektívny faktor určite ovplyvniť. Aby sa minimalizovalo potenciálne chyby, každá štúdia bola hodnotená nezávisle, t.j. Aspoň dvaja nezávislí členovia pracovnej skupiny. Všetky rozdiely v odhadoch prerokovali celú skupinu v plnej výške. Ak nie je možné dosiahnuť konsenzus, bol pritiahnutý nezávislý odborník.

Probené tabuľky:

dôkazná tabuľka bola naplnená členmi pracovnej skupiny.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:

konsenzus odborníci.

Ukazovatele benígnej praxe (dobré rgastické body - GRS):

Ekonomická analýza:

Analýza nákladov sa neuskutočnila a farmakoekonomické publikácie neboli analyzované.

Externé expertné hodnotenie;

Interné posudzovanie expertov.

	Popis
	Aspoň jedna meta analýza, systematické preskúmanie alebo RCK, vyhodnotené ako 1 ++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukázanie stability výsledkov alebo skupina dôkazov vrátane výsledkov výskumu, odhadovaných ako 1+, priamo uplatniteľná na cieľovú populáciu a preukázanie celkovej udržateľnosti výsledkov
	skupina dôkazov vrátane výsledkov výskumu, posudzovaných ako 2 ++, priamo uplatniteľné na cieľovú populáciu a preukázanie celkovej udržateľnosti výsledkov alebo extrapolované dôkazy zo štúdií, odhadované ako 1 ++ alebo 1+
	skupina dôkazov vrátane výsledkov výskumu, posudzovaná ako 2+, priamo uplatniteľná na cieľovú populáciu a preukázanie celkovej udržateľnosti výsledkov; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií, hodnotené ako 2 ++
	Dôkaz o úrovni 3 alebo 4; alebo extrapolované dôkazy zo štúdií, hodnotené ako 2+

Tieto odporúčania v predbežnej verzii boli preskúmané nezávislými odborníkmi, ktorí boli požiadaní, aby vyjadrili predovšetkým, ako je k dispozícii výklad dôkazov, ktoré sú predmetom odporúčaní, je k dispozícii na porozumenie.

Komentáre z primárnych väzieb a okrskových terapeuti boli získané, pokiaľ ide o zodpovednosť prezentácie odporúčaní a ich posúdenia dôležitosti odporúčaní, ako pracovný nástroj každodennej praxe.

Predbežná verzia bola zameraná aj na recenzent, ktorý nemá lekárske vzdelávanie, získať pripomienky, pokiaľ ide o perspektívy pacientov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNG) je získané ochorenie, ktoré sa prejavuje permanentná hemolytická anémia, približovaná alebo trvalá hemoglobinúria, intravaskulárna hemolýza. Rarita tohto druhu hemolytickej anémie charakterizuje skutočnosť, že PHG trpí 1 osobou od pol milióna, väčšinou to sú ľudia mladého veku.

Príčiny ochorenia v čase času sú spoľahlivo neznáme. Predpokladá sa, že vzniká v dôsledku výskytu abnormálneho klonu erytrocytov, náchylných na intravaskulárnu hemolýzu. Na druhej strane, menejcennosť erytrocytov je dôsledkom štrukturálnych a biochemických defektov ich membrány. Je známe, že v chybnej membráne je aktivovaná peroxidácia lipidov, čo prispieva k rýchlemu lýze červených krviniek, okrem toho, abnormálne klony granulocytov a krvných doštičiek sa podieľajú na patologickom procese. Hlavná úloha v pôvode trombotických komplikácií APG je intravnú deštrukciu červených krviniek a začatie koagulácie krvi podľa faktorov uvoľnených súčasne. APG, spravidla, začína postupne a netesnosti chronicky s periodickými krízami. Krisky provokovalo vírusové infekcie, prevádzkové intervencie, psycho-emocionálne stres, mesačne, používanie radu drog a potravinárskych výrobkov.

Príznaky Paroxyzmálnej noci Hemoglobinúria

PNG Symptómy počas krízového obdobia:

• Špičkové bolesti v brušnej dutine;
• bolesť v bedrovej oblasti;
• stravovanie kože a scoolu; Hypertermia; Pastozost tvár;
• Čierna farba moču, hlavne v noci;
• prudký pokles krvného tlaku;
• prechodný nárast sleziny;
• ukončenie uvoľňovania moču.

V niektorých prípadoch sa hemolytická kríza končí fascinovaný.

APG Príznaky mimo krízy:

• všeobecná slabosť;
• bledý, so žltým odtieňom kože kože;
• anémia;
• tendencia k trombóze; hematuria; zvýšený krvný tlak; zvýšiť pečeň; dyspnoe; tlkot srdca; Časté infekčné ochorenia.

Diagnostika

• Krvný test: anémia (normálna, ďalej, hypochromická), stredná leukocyto- a trombocytopénia, hladina sérového železa sa výrazne znižuje.
• Študijný moč: Jeho sfarbenie čiernej, hemoglobinúria, hemosyringer, proteinúria. Gregersen benzidinický test s pozitívnym na moču.
• Špecifická skúšobná šunka je pozitívna.
• Špecifická vzorka GATMAN pozitívna.
• Point kostnej drene: hyperplázia červeného krvného výhonku, ale počas silného prúdu môže byť pozorovaná aj hypoplázia kostnej drene, zvýšenie počtu tukového tkaniva v kostnej dreni.

Liečba paroxyzmálnej noci Hemoglobinúria

Liečba pNG je symptomatická a skladá sa hlavne zo substitučných hemotransphusov, ktorých objem a frekvencia závisí od "odozvy" na údajoch udalosti. Pri liečbe PNG sa metsandrostenolón použije v dávke 30-50 mg / deň aspoň 2-3 mesiace. Boj proti hypoplázii kostnej drene sa uskutočňuje použitím antikuritského imunoglobulínu v dávke 150 mg / deň., Do 4 až 10 dní. Odporúčaná recepcia prípravkov glazúry na OS v malých dávkach. Niekedy dobrý účinok má kortikosteroidy vo vysokých dávkach. Hypoplasia kostnej drene s vývojom trombotických komplikácií sú indikácie pre jeho transplantáciu. Jednotlivé prípady regenerácie z APG sú opísané v niektorých prípadoch trvanie priaznivého priebehu ochorenia je niekoľko desaťročí.

Základné lieky

Existujú kontraindikácie. Je potrebné konzultácie so špecialistom.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, tiež známa ako ochorenie Strejbelga-Mariafa, Mariafa-Mikeli choroby, je zriedkavé ochorenie, progresívna krvná patológia, ohrozuje život pacienta. Je to jeden z druhov získanej hemolytickej anémie v dôsledku porušenia štruktúry membránach erytrocytov. Defektné bunky sú náchylné na predčasný rozpadu (hemolýza) prúdiacich vo vnútri ciev. Choroba má genetickú povahu, ale nie je považovaná za dedičnosť.

Frekvencia stretnutia - 2 prípady na 1 milión ľudí. Výskyt 1.3 prípadov na milión ľudí v priebehu roka. Výhodne sa prejavuje osobám vo veku 25-45 rokov, závislosť výskytu z pohlavia a preteky nebol zistený. Sú známe jediné prípady ochorenia u detí a adolescentov.

DÔLEŽITÉ: Priemerný vek detekcie choroby je 35 rokov.

Príčiny ochorenia

Príčiny a faktory rizika vzniku ochorenia nie sú známe. Bolo zistené, že patológia je spôsobená mutáciou génu ošípaných, ktorá sa nachádza v krátkom ramennom X-chromozóme. Momentálny faktor je momentálne nastavený. V 30% prípadov výskytu noci paroxyzmálna hemoglobinúria, komunikácia s iným ochorením krvi - aplastická anémia je sledovaná.

Vzdelávanie, vývoj a dozrievanie krvných buniek (hematopoeez) toky v červenej kostnej dreni. Všetky špecializované krvné bunky sú vytvorené z tzv. Kmeňov, nešpecializovaných buniek, ktoré zachovali schopnosť rozdeliť. Vytvorené ako výsledok po sebe idúcich divízií a transformácií, zrelé krvinky sa prehliadajú krvný obeh.

Mutácia génu ošípaných vedie k vývoju pNG aj v jednej bunke. Poškodenie zmien génu a aktivitu buniek v spôsoboch udržiavania objemu kostnej drene, mutantné bunky sa viac ako normálne znásobujú. Na hematopoetickej tkanine je populácia buniek produkujúcich chybné rovnomerné prvky pomerne rýchlo. Zároveň sa mutantný klon nevzťahuje na malígne formácie a môže spontánne zmiznúť. Najaktívnejšia substitúcia normálnych buniek kostnej drene sa vyskytuje v procese obnovenia kostnej drene tkaniva po významných léziách spôsobených, najmä aplastickej anémie.

Poškodenie prasa-génu vedie k porušeniu syntézy signálnych proteínov, ktoré chránia bunky organizmu pred účinkami systému komplementu. Systém komplementu - špecifické krvné plazmatické proteíny, ktoré poskytujú celkovú imunitnú ochranu. Tieto proteíny sú spojené s poškodenými erytrocytmi a roztavené ich a hemoglobín uvoľnený sa zmieša s krvnou plazmou.

Klasifikácia

Na základe dostupných údajov o príčinách a zvláštnosti patologických zmien sa rozlišuje niekoľko foriem paroxyzmálnej noci hemoglobinúria:

1. Subklinické.
2. Klasické.
3. S poškodeným hemopoézániou.

Subklinická forma ochorenia často predchádza aplastická anémia. Neexistujú žiadne klinické prejavy patológie, ale prítomnosť malého množstva chybných krviniek sa deteguje len laboratórnymi štúdiami.

Na poznámke. Existuje názor, že PNG je zložitejšou chorobou, ktorej prvá etapa je aplastická anémia.

Klasická forma pokračuje s prejavmi typických symptómov, v krvi pacienta je populácia chybných erytrocytov, krvných doštičiek a určitých typov leukocytov. Laboratórne výskumné metódy potvrdzujú intravaskulárnu deštrukciu patologicky modifikovaných buniek, hemopoix poruchy nie sú detegované.

Po prevode chorôb, ktoré vedú k nedostatočnosti tvorby krvi, vyvíja tretiu formu patológie. Výrazný klinický obraz a intra-repositová lýza červených krviniek sa vyvíjajú na pozadí lézií kostnej drene.

Existuje alternatívna klasifikácia, podľa ktorej sa rozlišuje:

1. Vlastne pnts, idiopatické.
2. Vývoj ako sprievodný syndróm s inými patológiami.
3. V dôsledku hypoplázie kostnej drene.

Závažnosť priebehu ochorenia v rôznych prípadoch nie je vždy vzájomne prepojená s počtom chybných erytrocytov. Opisuje oba prípady subklonového prietoku, keď obsah modifikovaných buniek blíži 90% a extrémne ťažký, s výmenou 10% normálnej populácie.

Vývoj choroby

V súčasnosti je známe, že tri typy erytrocytov s rôznou citlivosťou na deštrukciu systému komplementu môžu byť prítomné v krvi pacientov s paródovou nočnou hemoglobinúriou. Okrem normálnych buniek sa erytrocyty cirkulujú v krvnom obehu, ktorých citlivosť je občas prekročená normálna. V krvi pacientov s diagnostikovaným ochorením Marciafa-Mikeke sa zistili, že bunky, ktorých citlivosť je na komplementáciu vyššia ako norma pri 3-5 až 15-25-krát.

Patologické zmeny ovplyvňujú iné jednotné prvky, konkrétne krvné doštičky a granulocyty. Uprostred ochorenia u pacientov sa deteguje Pancytopénia - nedostatočný obsah krvných buniek rôznych typov.

Závažnosť prejavu ochorenia závisí od vzťahu medzi populáciami zdravých a chybných krvných buniek. Maximálny obsah erytrocytov, super citlivý na hemolýzu závislú od komplementu sa dosiahne do 2-3 rokov od momentu mutácie. V tomto čase sa objavujú prvé typické príznaky ochorenia.

Patológia sa zvyčajne vyvíja postupne, prudká kríza sa začala zriedka. Exacerbácie sa prejavujú v pozadí menštruácie, silného stresu, ostrých vírusových ochorení, chirurgickým zákrokom, liečbou niektorými liekmi (najmä železa). Niekedy sa choroba zhoršuje jedným týmito výrobkami alebo bez zjavných dôvodov.

Existujú údaje o prejavoch ochorenia Mariafa-Mikeli v dôsledku ožarovania.

Rozpúšťanie krvných buniek do jedného stupňa alebo druhého u pacientov s parkóznou nočnou hemoglobinúriou nainštaluje neustále. Obdobia mierneho prietoku sa zmiešajú s hemolytickou krízou, hromadnou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta.

Mimo krízy pacientov sa prejavujú prejavy miernej všeobecnej hypoxie, ako je dýchavičnosť, útoky arytmií, všeobecná slabosť, zhoršujú tolerovateľnosť fyzickej námahy. Počas krízy sa prejavujú brušné bolesti, lokalizované hlavne v oblasti pupku v dolnej časti chrbta. Voda zafarbená v čiernej farbe, najtmavšia časť je ráno. Dôvody tohto fenoménu ešte nie sú stanovené. PHG vyvinie menšiu bastalosti tváre, križovatkov kože a scler je viditeľný.

Na poznámke! Typickým symptómom ochorenia - farbenie moču. Približne polovica známych prípadov ochorenia sa prejavuje.

V obdobiach medzi krištákami sa môžu pozorovať pacienti:

• anémia;
• tendencia k trombóze;
• zvýšiť pečeň;
• prejavy myokardiodistrie;
• vedľa infekčnej infekcie.

Pri zničení krvných buniek sa látky uvoľňujú, zvyšuje koaguláciu, ktorá spôsobuje trombózu. Tvorba krvných zrazenín v plavidlách pečene, obličiek, porážky sú tiež citlivé na koronárne a mozgové plavidlá, ktoré môžu viesť k fatálnemu výsledku. Trombóza lokalizovaná v plavidlách pečene vedie k zvýšeniu veľkosti orgánu. Narušenie intrahepterového prietoku krvi znamená dystrofické zmeny v tkanivách. Pri blokovaní systému portálnych žíl alebo žíl sleziny vyvíja splenomegaly. Porušenie výmeny dusíka sú sprevádzané zhoršenými funkciami hladkých svalov, niektorí pacienti sa sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním, pažerákami, muži majú erektilnú dysfunkciu.

DÔLEŽITÉ! Trombotické komplikácie v PHG prevažne ovplyvňujú žily, arteriálna trombóza sa zriedka rozvíja.

Video - paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Mechanizmy pre rozvoj komplikácií APG

Hemolytická kríza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• akútna bolesť brucha spôsobená viacerými trombózami malých messenterických žíl;
• zvýšenie Jaggelity;
• bolesť v dolnej časti chrbta;
• zníženie krvného tlaku;
• zvýšená telesná teplota;
• farbenie moču v čiernej alebo tmavohnedej farbe.

V zriedkavých prípadoch sa hemolytická oblička vyvíja, špecifickú prechodnú formu zlyhania obličiek, sprevádzaná akútnou anuliou. Vzhľadom na porušenie separačnej funkcie v krvi sa akumulujú organické zlúčeniny obsahujúce dusík, ktoré sú konečné produkty proteínového rozpadu, sa vyvíja azotemia. Po zlyhaní pacienta z krízy, obsah rovnomerných prvkov v krvi sa postupne obnovuje, zväzovanie a prejavy anémie sú čiastočne vyblednuté.

Najbežnejší variant priebehu ochorenia je kritický, prerušený obdobiami stabilného uspokojivého stavu. U niektorých pacientov sú obdobia medzi krízami veľmi krátke, nedostatočné na obnovenie krvného zloženia. Títo pacienti vyvíjajú stabilnú anémiu. K dispozícii je tiež variant prúdu s akútnym štartom a častou krízou. Postupom času sa krízy stávajú menej. V obzvlášť závažných prípadoch je možný fatálny výsledok, ktorý spôsobuje akútne zlyhanie obličiek alebo trombózu ciev, ktoré kŕmia srdce alebo mozog.

DÔLEŽITÉ! Denné zákony vo vývoji hemolytických kríz neboli odhalené.

V zriedkavých prípadoch môže mať choroba dlhodobý pokojný prúd, izolované prípady zotavenia.

Diagnostika

V ranom štádiu ochorenia je diagnóza ťažké kvôli prejavu rozptýlených nešpecifických symptómov. Na diagnostiku sa niekedy vyžaduje niekoľko mesiacov pozorovaní. Klasickým symptómom je špecifické farbenie moču - sa prejavuje pri krízach a nie u všetkých pacientov. Dôvody podozrenia z ochorenia Mariafa-Mikeli sú:

• nedostatok železa neznámej etiológie;
• trombóza, bolesti hlavy, útoky do bolesti chrbta a brucho bez viditeľných dôvodov;
• hemolytická anémia nevysvetliteľného pôvodu;
• tavenie krvných buniek sprevádzaných pancytopéziou;
• hemolytické komplikácie spojené s transfúziou čerstvej krvi donorov.

V procese diagnózy je dôležité stanoviť skutočnosť chronického intravaskulárneho rozpadu erytrocytov a identifikovať špecifické sérologické príznaky APG.

V komplexe výskumu, s podozrivou nočnou paroxyzmálnou hemoglobinúriou, okrem všeobecných močových testov a krvi:

• stanovenie obsahu hemoglobínu a haptoglobínu v krvi;
• imunofenotypizácia prietokovou cytometriou na identifikáciu populácií chybných buniek;
• sérologické vzorky, najmä ukážky Cumbac.

Je potrebné vylúčiť diferenciálnu diagnózu s hemoglobinúriou a anémiou iných etiológie, najmä autoimunitná hemolytická anémia. Všeobecné príznaky sú anémii, zväznosť, zvyšuje obsah bilirubínu v krvi. Zvýšenie pečene alebo sleziny nie je pozorované u všetkých pacientov

Príznaky	Autonosný hemolytický anémia	Ps
Test cumbes	+	-
Zvýšený obsah voľného obsahu Hemoglobín v krvnej plazme	-	+
Test Hartman (sacharóza)	-	+
Test Chem (Kyselina)	-	+
Hemosiderin v moči	-	+
Trombópa	±	+
Hepatomegália	±	±
Splenomagaly	±	±

Výsledky testov Hartman a Chem sú špecifické pre APG a sú základnými diagnostickými značkami.

Liečba

Odľahčenie hemolytickej krízy sa uskutočňuje opakovaným pretrvávaním hmoty erytrocyty, potešené alebo opakovane premyté. Predpokladá sa, že aspoň 5 transfúzií je potrebné dosiahnuť silný výsledok, ale množstvo transfúzií sa môže líšiť od priemeru a určiť závažnosť stavu pacienta.

Pozor! Krv bez predchádzajúcej prípravy nie je možné transfix, takže pacienti. Transfúzia darcu krvi zhoršuje tok krízy.

Na symptomatickú elimináciu hemolýzy môžu byť pacienti pridelení non-vládne, ale po vypúšťaní lieku je možné opakovanie.

Navyše, prípravky kyseliny listovej, železo, hepatoprotektory sú predpísané. Pri vývoji trombózy sa používajú priame účinky a heparínové antikoagulanciá.

V mimoriadne zriedkavých prípadoch pacient ukazuje splenektómiu - odstránenie sleziny.

Všetky tieto opatrenia sa týkajú podpory, uľahčujú stav pacienta, ale nevylučujú populáciu mutantných buniek.

0