Główne przyczyny bólu w różnych częściach brzucha. Jakow Brand: „Lekarz powinien zawsze wątpić – co powinien zrobić pacjent w takich warunkach?”

Pytanie zadał: Aleksander

Witam, czy możecie mi powiedzieć co to może być? Nasi lekarze tak naprawdę nie mogą nic powiedzieć, ani okuliści, ani neurolodzy… W lutym 2019 roku po raz pierwszy zrobiło się ciemno w lewym oku, nadal zdarza się to raz lub dwa razy w miesiącu na 2-5 minut. Od maja chodzę co miesiąc do okulisty, nie stwierdzono żadnych wad, wzrok doskonały, dno oka czyste, rezonans magnetyczny głowy wykonany bez kontrastu, żadnych nieprawidłowości, 11 października wizyta do okulisty, u którego zdiagnozowano angiopatię siatkówkową typu nadciśnienia, jest to pierwszy przypadek zauważenia takiego zjawiska. Teraz każdego dnia czuję ból w oczach, zasłonę. Neurolog zasugerował, że to zakrzep, przepisał leki rozszerzające naczynia dożylnie i domięśniowo na obniżenie ciśnienia oraz tabletki cardio na rozrzedzenie krwi, blaszki itp. Właśnie skończyłem ten kurs, nie straciłem wzroku, ale bolały mnie oczy. Czy z tego powodu mój wzrok mógł się pogorszyć i co to jest!? Zrobili rezonans magnetyczny kręgosłupa szyjnego, który wykazał jedynie wysunięcie 1,5-2 mm między 5-6 kręgami. O co chodzi? Kiedy wzrok zanika, wszystko jest czarne, z szarymi plamami, jeśli spojrzysz na źródło światła, w pobliżu znajduje się jasna pomarańczowa plama i żółte refleksy.

Cześć! Ten stan nazywa się Amaurosis fugax i wymaga wykluczenia wielu przyczyn. Przede wszystkim okulista i neurolog.

Neuropatia

Pytanie: Maria

Paweł Jakowlewicz, dzień dobry. W latach 2017-2018 moja mama była leczona z powodu chłoniaka grudkowego w Moskiewskim Instytucie Badawczym im. Hercena. Przeprowadzono 6 kursów R-CHOP (rytuksymab 1400 mg podskórnie, cyklofosfamid 1300 mg, doksorubicyna 85 mg, winkrystyna 2 mg, prednizolon od 1-5 dnia, 100 mg.
Od maja 2018 roku do chwili obecnej przyjmuje rytuksymab 600 mg dożylnie raz na dwa miesiące. W trakcie leczenia u mojej matki rozwinęła się polineuropatia obwodowa. Leki spowodowały poważne komplikacje w nogach, znacznie zmniejszając ich wrażliwość. Często występuje drętwienie nóg. Aby złagodzić objawy, matce zalecono przyjmowanie leku Neuromultivit (neurobion), milgamma. Jednocześnie neurolog w przychodni rejonowej bardzo ostrożnie przepisuje witaminy z grupy B, ponieważ stymulują one układ odpornościowy, co jest niepożądane w naszej sytuacji. Mówią też, że nie mogą zaoferować specyficznego leczenia neuropatii podczas chemioterapii. Proszę o informację czy w naszej sytuacji możliwe jest jakiekolwiek leczenie? Dziękuję.

Dzień dobry Niestety, skuteczne leczenie Polineuropatia po chemioterapii nie istnieje. Istnieje możliwość, że powikłania znikną wraz z zakończeniem leczenia.

naczynia, koncentracja

Pytanie: Maria

Cześć! Mam obniżoną koncentrację, nie mogę skupić wzroku na przedmiocie, czuję się jak pijany, miałem wykonany rezonans magnetyczny głowy i szyi, jest napisane: „jest umiarkowane zwężenie światła i zmniejszenie przepływ krwi w zatokach poprzecznych i esowatych po prawej stronie.” Wnioski: Obraz MR zmniejszonego przepływu krwi w prawym przedsionku, asymetria jednostek zaopatrzenia żylnego. Lekarze zdiagnozowali także VSD, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, skrzywienie kręgosłupa i brak masy ciała.
Powiedz mi, Pawle Jakowlewiczu, czy mogę przyjść do Ciebie z problemem koncentracji? Jakie jeszcze badania należy wykonać, aby uzyskać pełny obraz?
Dziękuję!

Dzień dobry W przypadku skarg na obniżoną koncentrację przeprowadza się badania neuropsychologiczne. Badanie to można przeprowadzić w oddziale na Izmailovskaya we wtorki od 23 października 2018 r. u psychologa V.V. Biełowa. Ponadto, jeśli skarżysz się na obniżoną koncentrację i skupienie wzroku, koniecznie skonsultuj się z okulistą i zbadaj wzrok. W przypadku stwierdzenia oznak wpływu na stężenie organicznych uszkodzeń układu nerwowego, odpowiedź na dalsze poszukiwania diagnostyczne da konsultacja z neurologiem.

Spastyczny kręcz szyi

Pytanie: Elmira

Dzień dobry Zdiagnozowano u mnie: Kręcz szyi kurczowy jest wątpliwy. Głowa jest przechylona w prawo, silne skurcze. Po wizycie u kręgarza następuje krótkotrwała poprawa, ale nie na długo. Czy możesz mi pomóc w rozwiązaniu tego problemu? Pozdrawiam, Elmira.

Dzień dobry Nie zajmujemy się uszkodzeniami układu pozapiramidowego. Należy skontaktować się z Federalnym Centrum Neurologicznym Chorób Pozapiramidowych Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej Rosji.

Wyjaśnienie diagnozy na podstawie wniosku tureckiego szpitala

Pytanie: Ludmiła

Dzień dobry, Paweł Jakowlewicz! Chciałbym wyjaśnić diagnozę mojej córki (39 lat) zgodnie z wnioskiem tureckiego szpitala:
raport medyczny
skargi
utrata przytomności i drgawki
W historii pacjent, który na jakiś czas zasłabł z powodu bólu głowy, nagle dostał ataku
raport medyczny
Skargi: utrata przytomności i drgawki
historia pacjenta skarżącego się na ból głowy przed nagłym atakiem
Tomografia komputerowa wykonana w innej placówce wykazała wygląd przypominający masę
Tomografia komputerowa wykonana w innej klinice wykazała masę.
fizyczny egzamin
badanie lekarskie
Ogólny wygląd
Ogólny wygląd bez cech
badanie głowy i szyi w normie
Nerwy czaszkowe – w normie
Układ oddechowy
układ oddechowy - w normie
układ sercowo-naczyniowy – w normie
badanie brzucha – w normie
badanie neurologiczne – badanie przez neurologa
Brak sztywności szyi. Badanie nerwu czaszkowego w normie, brak sztywności szyi. badanie nerwu czaszkowego
siła mięśni jest w normie Siła mięśni jest w normie
brak wyników lateralizacji – nie wykryto lateralizacji mózgu
żadnego odruchu patologicznego, żadnego odruchu patologicznego
badanie kończyn w normie – odruchy ścięgniste – w normie
konsultacja konsultacja neurochirurgia
hospitalizacja zalecona w celu dalszego zbadania i leczenia
Neurochirurgia
Zalecana jest hospitalizacja w celu dalszej oceny i leczenia
badanie neurologiczne zdezorientowane. orientacja i współpraca są ograniczone. stan neurologiczny jest niejasny. orientacja i koordynacja ruchów są ograniczone.
Podczerwień +/+. Normoizokorik?
dysfazja ruchowa, zaburzenia mowy
niedowład połowiczy prawostronny niedowład połowiczy prawostronny
kardiologia brak dodatkowych zaleceń kardiolog - brak dodatkowych zaleceń
radiologia
Półkule móżdżku mają normalną wielkość, zgodną z wiekiem
Robaki i migdałki móżdżku są normalną lokalizacją
radiologia
półkule móżdżku mają normalną wielkość stosownie do wieku, robak i migdałki móżdżku mają prawidłową lokalizację
w dolno-przyśrodkowej prawej półkuli móżdżku zmiana o średnicy około 2 cm, która może odpowiadać zawałowi w procesie podostrym, która wykazuje graniczną demineralizację, hipointensywny sygnał T1, sekwencyjny sygnał hiperintensywny w T2A, hiperintensywny w obrazowaniu dyfuzyjnym i sygnał izointensywny na mapowaniu ADC.
W prawej półkuli móżdżku żuchwy znajduje się zmiana o średnicy około 2 cm, która w zabiegu podostrym może odpowiadać zawałowi, która wykazuje demineralizację warstwy granicznej, hipotensję w sekwencji T1, stały nadciśnieniowy sygnał T2A, nadciśnienie w badaniu dyfuzyjnym. obrazowanie i intensywny sygnał na obrazowaniu ADC.
śródstopie, most, rdzeń przedłużony i robak, intensywność sygnału, wielkość i konfiguracja komory czwartej są prawidłowe
mezensefaron, most, rdzeń przedłużony i robak, intensywność sygnału, wielkość i konfiguracja komory czwartej są prawidłowe
cysterny narożne celebellopontyny, kompleksy nerwów VII i VIII, ślimak, przedsionek i labirynt błoniasty, części cysterny nerwów V, szerokość cystern otaczających i czworokątnych jest symetryczna i zgodna z wiekiem
cysterny móżdżkowo-mostowe, kompleksy nerwów VII i VIII, ślimak, przedsionek i labirynt błoniasty, części cysterny nerwu V, szerokość poprzeczna otoczenia i czworokąta są symetryczne i dostosowane do wieku
intensywności sygnału obustronnie jądra ogoniastego i soczewkowatego, wzgórza, torebki wewnętrznej przedniej i tylnej krążownika są normalne
Intensywność sygnału obustronnych jąder ogoniastych i zębatych, wzgórza oraz wewnętrznych i tylnych torebek krążących jest normalna.
półkule gwiazdowe mają normalną wielkość
w prawym płacie potylicznym zmiana mogąca odpowiadać zawałowi ostremu podostremu, nieco hipointensywna w sekwestracji T1A, sygnał hiperintensywny w T2A, rozsiane ograniczenie, brak patologicznego wzmocnienia kontrastowego w obszarze materii około 1,5 cm średnica w dolno-przyśrodkowym sąsiedztwie rogu potylicznego komory bocznej
okrągłe półkule mają normalny rozmiar
w prawym płacie potylicznym znajduje się zmiana chorobowa, która może odpowiadać ostremu podostremu zawałowi, który ma łagodne hipotensyjne działanie w sekwestracji T1A, hiperintensywny sygnał w T2A, rozsiane ograniczenie, brak patologicznego kontrastu w obszarze treści około 1,5 cm Średnica w obszarze obwodowym rogu potylicznego komory bocznej
w lewym zastrzyku skroniowo-duchowym lokalizacja osadu korowo-jugstakortikal z sygnałem hipointensywnym w sekwencji T1-zależnej i sygnałem hipointensywnym w sekwencji T2-zależnej, z sekwencyjnym sygnałem hiperintensywnym T2A, T2- (podostry zawał, zawał żylny i obrzęk okołoogniskowy?)
w lewej tymczasowej lokusalitycznej lokalizacji przemieszczenia c formacji korowo-multakorowej z sygnałem hipotensyjnym w sekwencji T1-zależnej i sygnałem hipotensyjnym w sekwencji T2-zależnej z sekwencyjnym sygnałem T2A z nadciśnieniem T2 (podostry zawał, zawał żylny i obrzęk okołoogniskowy?)
na określonym poziomie uszkodzenia bruzda korowa jest wiotka i na tym poziomie następuje nieznaczne zwiększenie przezroczystości po wstrzyknięciu środka kontrastowego (podostry wyrostek zawałowy i wtórny objaw, który może być zgodny ze zwiększoną perfuzją).
na pewnym poziomie uszkodzenia bruzdę korową uważa się za wiotką i na tym poziomie następuje niewielki wzrost aktywności po wstrzyknięciu kontrastu (podostry zawał i objaw wtórny, który może być zgodny ze zwiększoną perfuzją).
lewa zatoka poprzeczna i sidmoidalna zatoka sygnalizują utratę pustej przestrzeni i zmniejszenie zmętnienia światła zatoki żylnej na tym poziomie (zakrzepica zatoki żylnej?). Jeśli jest to klinicznie wymagane, zaleca się ocenę za pomocą wenografii CT lub flebografii MR.
Lewa zatoka poprzeczna i sidmoidalna tracą sygnał, stają się puste i na tym poziomie zmniejszają przezroczystość światła zatoki żylnej (zakrzepica zatoki żylnej?). Jeśli jest to klinicznie konieczne, zaleca się ocenę za pomocą wenografii CT lub wenografii MR.
szerokość komory trzeciej i bocznej jest dostosowana do wieku pacjenta
szerokość komory trzeciej i bocznej jest dostosowana do wieku pacjenta
intensywność sygnału hipokampa, przyhipokampa i ciała migdałowatego była normalna, a zmiany sygnału zgodne z atrofią nie były zaburzone.
Intensywność sygnału hipokampa, paraperpokampa i ciała migdałowatego była prawidłowa, a zmiany sygnału odpowiadające atrofii nie były zaburzone.
obustronne rogi skroniowe są symetryczne i normalne
obustronne rogi skroniowe są symetryczne i normalne
obustronne opuszkowe oko, przestrzeń pozagałkowa, nerwy wzrokowe, skrzyżowanie wzrokowe i drogi wzrokowe są prawidłowe.
gałki oczne, przestrzeń pozagałkowa, nerwy wzrokowe, skrzyżowanie wzrokowe i drogi wzrokowe są w normie.
siodło siodła, struktury okołosiodłowe, cysterna nadsiodłowa są normalne
Sella, struktury znajdujące się w pobliżu siodła tureckiego, znajdujące się nad cysterną siodła tureckiego, są normalne
struktury kostne i tkanki miękkie zewnątrzczaszkowe zawarte w polu przekroju poprzecznego są prawidłowe
struktury kostne i zewnątrzczaszkowe miękkie tkaniny zawarte w polu przekroju poprzecznego są normalne
MRT 11052018
wypełnienie lewych zatok poprzecznych i esowatych.
zaobserwowano zakrzepicę zatok żylnych.
MRT 11052018 Wypełnione zatoki poprzeczne lewe i esicy, stwierdzono zakrzepicę zatok żylnych.
Zatoki strzałkowe górne i dolne, żyła wielka mózgowa, prawe zatoki esowate poprzeczne wykazują prawidłowe wypełnienie.
zatoki strzałkowe górne i dolne, żyła wielka mózgowa, prawe zatoki esicy poprzecznej wykazują prawidłowe wypełnienie.
Poziom zatok jamistych był naturalnie monitorowany
Poziomy w zatokach jamistych były naturalnie kontrolowane
wynik
ustalenia ubytków wypełnienia odpowiadających zakrzepicy lewej zatoki poprzecznej i esicy
wynik
wykrywanie ubytków wypełnienia zgodnych z zakrzepicą lewej zatoki poprzecznej i esicy
echokardiografia przezklatkowa EKO+M+B
w normalnych granicach
echokardiografia przezklatkowa EKO + M + B
w normalnych granicach
MR czaszkowy+dyfuzyjny
w porównaniu z rezonansem magnetycznym wykonanym w dniu 10.05.2018r
zaobserwowano, że obszar zawału w procesie podostrym zdefiniowanym w prawej półkuli móżdżku ewoluował w proces podostry przewlekły.
Dyfuzja czaszkowo-czaszkowa MR
w porównaniu z badaniem MRI wykonanym 10 maja 2018 r
Stwierdzono, że obszar zawału w zabiegu podostrym, zdefiniowany w prawej półkuli móżdżku, rozwinął się w proces podostry przewlekły.
w prawym płacie potylicznym obserwuje się, że w niniejszym badaniu zanika obszar zawału zdefiniowany w połączeniu bocznym komory.
w prawym płacie potylicznym obserwuje się, że w tym badaniu zanika obszar zawału zidentyfikowany w zwoju komorowym bocznym.
obszar zawału krwotocznego określony w lewym obszarze skroniowo-potylicznym przekształcił się w wyrostek podostry, a lewa zatoka poprzeczna i przepływ esicy pozostały nienaruszone.
Krwotoczny obszar zawału, określony w lewej okolicy skroniowo-potylicznej, stał się procesem podostrym, a lewa zatoka poprzeczna i strumień esicy pozostały nienaruszone.
w pozostałych wykończeniach nie stwierdzono znaczących różnic
w pozostałych wariantach nie stwierdzono istotnej różnicy
rozpoznanie 167,9 - choroba naczyniowo-słoneczna, nieokreślona
zamów @ postęp10.05.2018
pacjent hospitalizowany na oddziale neurochirurgii w celu dalszego badania i leczenia w celu wstępnego rozpoznania hipodensyjnej hipodensyjnej lewej części skroniowo-osiowej i tylnego dołu lewej górnej tylno-bocznej okolicy krętkowej rozpoznanie hiperdensyjnej okolicy krętkowej lewej górnej 167,9 - choroba naczyniowo-mózgowa, nieokreślona
zamów @ postęp10.05.2018
pacjent był hospitalizowany na oddziale neurochirurgii w celu dalszego badania i leczenia, rozpoznania hipodensji lewego dołka wzrokowego i tylnego lewego górnego, pooperacyjnego bocznego pola okolicy nadciśnieniowej
Zlecono badanie MRI mózgu i dyfuzyjne
Zlecono badanie MRI mózgu i dyfuzyjne
W rezonansie magnetycznym nie stwierdzono obecności guza, zaznaczono lewą obustronną potylicę, stwierdzono ostre obszary niedokrwienne prawego móżdżku, stwierdzono obecność zakrzepicy zatoki czołowej. Rozpoczęto leczenie wspomagające heparyną/kleksanem 0,6 ml SC i IV.
W rezonansie magnetycznym nie stwierdzono masy guza, zaznaczona lewa okolica potyliczna obustronnie, ostre obszary niedokrwienne prawego móżdżku, stwierdzono zakrzepicę zatoki tornado, podano heparynę/kleksan, podano 0,6 ml leczenia podskórnego i dożylnego.
pacjent kierowany jest na oddział neurologiczny ze wstępnym rozpoznaniem choroby zakrzepowo-zatorowej układu kręgowo-podstawnego, mnogi zawał niedokrwienny, możliwy mnogi zawał żylny na skutek zakrzepicy zatok
pacjent zostaje przekazany na neurologię ze wstępnym rozpoznaniem choroby zakrzepowo-zatorowej układu kręgowo-podstawnego z mnogim zawałem niedokrwiennym, możliwym mnogim zawałem żylnym na skutek zakrzepicy zatok.
Bardzo proszę o trafną diagnozę, z góry bardzo dziękuję.

Dzień dobry Niestety z takiego opisu nie da się wyciągnąć żadnych wniosków na temat przyczyn bólów głowy i drgawek. Konieczna jest bezpośrednia konsultacja z neurologiem i przegląd istniejących obrazów pod kątem ich korelacji z obrazem stan neurologiczny w momencie kontroli.

Współpraca z Sheba Clinic (Izrael)

Pytanie: Włodzimierz

Dzień dobry Pojawiła się propozycja kardiochirurgów Kliniki Sheba (prof. L. Sternik, S. Gureev, student Chubutii) zorganizowania spotkania w celu omówienia możliwych opcji współpracy w sprawie pacjentów wymagających leczenia kardiochirurgicznego. Będą w Moskwie na początku lipca, czy możemy zorganizować spotkanie? Chcieliby porozmawiać z dyrekcją "Rodziny"... Jeżeli są Państwo zainteresowani współpracą proszę o kontakt telefoniczny lub pozostawienie bezpośredniego numeru telefonu do kontaktu.

MRI mózgu

Pytanie: Oleg

Witam Miałem MRI mózgu, na zakończenie napisali:
W rezonansie magnetycznym nie stwierdzono obecności ogniskowych i rozsianych zmian w substancji mózgowej, wodogłowie zewnętrzne, torbiel płynu mózgowo-rdzeniowego lewej szczeliny Sylviana, puste siodło tureckie.
Czy jest w tym coś poważnego? Dziękuję

Depresja

Pyta: flora

Jak leczyć depresję?

Dobry psychoterapeuta.

Zaburzenia snu

Pytanie: Marina

Dzień dobry. Po leczeniu przewodu pokarmowego moja 28-letnia córka zaczęła mieć trudności z zasypianiem i pod koniec jej sen przesunął się na dzień. Źle zasypia, ma niespokojny sen, często wybudza się z jakichkolwiek dźwięków, dreszcze , i ma koszmary.Od pikamilonu (1/2 dawki dziecięcej) zaczęła mieć stan wegetatywny - zmarznięte ręce i nogi, jednocześnie się pocą i spada ciśnienie.Czy mogę się z Państwem skontaktować z takim zestawem czy powinnam udać się do somnologa „Zrobili rezonans magnetyczny i EEG.

Zmarł 12 czerwca 2018r Marka Jakowa Beniaminowicza- słynny kardiochirurg, ordynator oddziału ratunkowej chirurgii wieńcowej Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosovsky, prezenter telewizyjny programów „Bez recepty” i „Śpiączka”.

Jako członek zespołu kardiochirurgów w 1996 r. przeprowadził operację wszczepienia bajpasów wieńcowych u pierwszego prezydenta Rosji Borysa Jelcyna.

Jakow Brand umiał rozmawiać z pacjentami (mogł przez dwie godziny omawiać z pacjentem zbliżającą się operację), potrafił powiedzieć szefowi prawdę niedrukowalnymi słowami i w ogóle chciał zostać artystą, ale nie wyszło ćwiczył i poszedł do szkoły medycznej.

W medycynie – zwątpienie, w życiu – nie poddawaj się

— Czego nauczyłeś się od ojca jako lekarza i człowieka?

„Wydaje mi się, że słuszne byłoby oddzielenie lekarza od tej osoby”. Jako lekarz dobrze pamiętam jedno zdanie, które kiedyś powiedział mój ojciec: „Lekarz musi zawsze myśleć i wątpić!” Ta zasada nadal bardzo mi pomaga praktyka lekarska. Niestety nasi lekarze zazwyczaj nie myślą i nie wątpią.

Apodyktyczne działania lekarzy to plaga naszego kraju, która przynosi niezbyt dobre skutki dla pacjentów.

Jako osoba najbardziej szanowałem u mojego ojca jego uczciwość. Pogodzenie się z własnym sumieniem było dla niego absolutnie niemożliwe. Jeśli uważał, że coś jest nie tak, nie robił tego w żadnych okolicznościach.

Nawiasem mówiąc, wielokrotnie cierpiał za swoją uczciwość. Na przykład około piętnaście lat temu mojemu ojcu zaproponowano zakup jednego urządzenia medycznego, zapisując w dokumentach kwotę dwukrotnie wyższą od jego kosztu. Ojciec stanowczo odmówił, po czym został odesłany przez jednego z szefów resortu zdrowia. Ojciec spojrzał na niego i zapytał: „Czy to praca, czy przyjaźń? Jeśli to do pracy, to pójdę. Gdyby to było z przyjaźni, nie poszedłbyś sam?

Oczywiście nie mógł zapobiec całemu złu na świecie, ale udział w szaro-czarnych schematach uważał za absolutnie nie do przyjęcia dla siebie. W medycynie było to dla niego tematem tabu.

Chirurg i telelekarz

Jacob Brand w jednym z programów. Zrzut ekranu z youtube.com

— Doktor Brand przez wiele lat był gospodarzem programów telewizyjnych. Na ile realistyczne jest przedstawienie tak złożonej rzeczy, jak medycyna w formacie telewizyjnym? Wydaje się, że leczenie jest działaniem indywidualnym.

– To wszystko powstało zupełnie przez przypadek. Po operacji Borysa Nikołajewicza Jelcyna w 1996 roku powstał film „Serce Jelcyna”, w którym mój ojciec, jako jeden z operujących chirurgów, udzielił wywiadu. Telewizja bardzo go polubiła jako barwną osobę, a kiedy zrodził się pomysł stworzenia programu telewizyjnego, którego gospodarzem byłby lekarz, został zaproszony i przez dziesięć lat został prezenterem telewizyjnym.

Łączyło się to z życiem chirurga operacyjnego: program nadawany był co tydzień, a raz w miesiącu w niedzielę kręcono cztery programy na raz na miesiąc z wyprzedzeniem. Tak więc, po spędzeniu jednego dnia wolnego w miesiącu na kręceniu filmów, resztę dni mój ojciec kontynuował według normalnego harmonogramu.

Nie sądzę, że format telewizyjny „poniża” medycynę. Jednym z głównych zadań lekarza jest edukacja, gdy informacja jest przekazywana społeczeństwu, im szerzej, tym lepiej.

Teraz mamy lekarzy zajmujących się edukacją, którzy piszą książki i prowadzą programy telewizyjne. Ludzie mają wiele tematów, pytań i dezorientacji. I dobrze, jeśli odpowie na nie autorytatywny specjalista.

Sam proces pracy w telewizji był bardzo bliski mojemu ojcu. W końcu kiedyś naprawdę chciał zostać aktorem. Myślę, że to pragnienie w pewnym stopniu popchnęło go do telewizji.

- Dlaczego Jakow Beniaminowicz nie poszedł do teatru?

- Poszedł. Przyszedłem na jakąś uczelnię teatralną, podszedłem do dziekana wydziału i od drzwi powiedziałem: „Witam!” z charakterystycznym odeskim akcentem. Dziekan natychmiast powiedział: „Do widzenia!”

Potem nie pozostało mu nic innego, jak pójść w ślady rodziny i zająć się medycyną.

Pacjenci chcą leczenia i komfortu w stosunku 50/50

— Rosjanie mają archetyp dobrego lekarza, aibolita, który nie tylko leczy, ale i jest życzliwy. Rozmawia z tobą, pociesza cię, ożywia i tak dalej. Pisałaś o swoim ojcu, że umiał rozmawiać z ludźmi i uważał tę umiejętność za absolutnie niezbędną lekarzowi.

„Nie wiem, jak to było na początku jego kariery lekarskiej, ale w ostatnich latach długie rozmowy z pacjentami były dla mojego ojca normą. Te siedemnaście lat, kiedy kierował oddziałem kardiochirurgii ratunkowej w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego, mógł komunikować się z pacjentami i ich bliskimi przez kilka godzin. Mówił o perspektywach leczenia, o możliwych konsekwencjach niektórych zabiegów medycznych – było to dla niego zupełnie normalne. Następnie nadal komunikował się z wieloma pacjentami i zaprzyjaźnił się.

— Ale jak pogodzić taką komunikację z obecnym, czysto medycznym obciążeniem lekarza?

„Faktem jest, że mój ojciec nigdy nie był zwykłym lekarzem, nigdy nie pracował w klinice, nie przeprowadzał wizyt ambulatoryjnych. Była to komunikacja dotycząca konkretnych operacji jego pacjentów.

W dzisiejszych czasach medycyna radziecka jest często idealizowana – ale tak naprawdę w czasach sowieckich wszystko było takie samo jak dzisiaj – komunikacja z pacjentem podczas wizyty ambulatoryjnej nigdy nie była dla lekarzy priorytetem.

Ale poważni specjaliści nie ograniczali czasu na taką komunikację. W razie potrzeby ojciec mógł komunikować się z pacjentami przez dwie lub trzy godziny. Pod jego biurem zawsze siedział ktoś, kto potrzebował uwagi, a on znajdował czas, aby wszystko tej osobie wyjaśnić i po prostu z nią o czymś porozmawiać.

— Czy na podstawie Twojej obecnej praktyki lekarskiej sądzisz, że pacjenci oczekują komunikacji?

- Wszyscy ludzie są inni. Ktoś musi szybko, tylko zdobyć informacje. Ktoś musi zadać wyjaśniające pytania i porozmawiać z lekarzem. Ale mimo to ludzie chcą uzyskać jak najwięcej informacji, więc teraz sam nie prowadzę spotkań krótszych niż półtorej do dwóch godzin.

Z reguły czas ten jest zajęty 50/50 - informacjami i zapewnieniami, dającymi pacjentowi pewien komfort. Mój ojciec przeprowadził dość poważne operacje, mogę przypuszczać, że jego pacjenci również potrzebowali zapewnień.

Mit szanowanego zawodu

S.M. Fiedotow, „Lekarze” (lata 70.)

— Wspomniał pan o idealizacji medycyny sowieckiej, kiedy „lekarze byli bardziej odpowiedzialni i wiedzieli więcej”. Myślisz, że to nostalgia, iluzja? Jakie są zatem jego przyczyny?

— Faktem jest, że drzewa w dzieciństwie są zawsze duże. Wysoka jakość medycyny radzieckiej to nie tylko iluzja, to bardzo szkodliwa iluzja. Tak naprawdę nie było tam nic szczególnie dobrego. Ale kiedy jakikolwiek system się zmieni, zawsze znajdą się ludzie, którzy powiedzą: „Przedtem było lepiej”.

Tak, prawdopodobnie było wtedy więcej lekarzy. Ale lekarze też otrzymywali grosze. Nie było normalnych leków. Kraj nie przeprowadził zaawansowanych technologicznie operacji, które były już przeprowadzane na całym świecie. Będąc za żelazną kurtyną, zmuszeni byliśmy do stworzenia kilku własnych teorii, które zostały już sprawdzone i odrzucone na całym świecie.

Ogólnie rzecz biorąc, demontujemy obecnie dziedzictwo czasów sowieckich – izolowany system opieki zdrowotnej.

Problem w tym, że nic jeszcze nie zastąpiło medycyny sowieckiej.

Kolejny ogromny problem: ludzie zaczynają myśleć o swoim zdrowiu dopiero wtedy, gdy zachorują. To podejście zmienia się obecnie na całym świecie – lekarze, pacjenci i rządy starają się więcej myśleć o profilaktyce. Na razie myślimy tylko o tym, jak dobrze i pięknie żyć, a z chorobą poradzimy sobie, gdy już nadejdzie.

„Może dlatego tak szanowaliśmy lekarzy: człowiek „nagle” został pokonany przez chorobę i była tylko jedna nadzieja – dla lekarza jako ratownika!

— Nadmierny szacunek do lekarzy w czasach sowieckich to znowu, niestety, piękna bajka. Myślę, że stosunek do lekarza nie był kwestią szacunku, tylko kwestią osobistej konieczności.

Kiedy pęknie Ci rura, także biegniesz do hydraulika i krzyczysz: „Zrobimy wszystko, co powiesz!” Czy to oznaka szacunku?

Prawdziwy szacunek okazuje się nie wtedy, gdy coś się wydarzyło, ani gdy jest to kwestia zawodu lub specjalizacji. Należy okazywać szacunek faktowi, że człowiek uczy się przez całe życie, a potem bardzo ciężko pracuje.

Około trzy lata temu odwiedziłem Szwecję. Mierzą „ocenę zaufania lekarza”. Czyli ilu pacjentów po wysłuchaniu zaleceń lekarza będzie je bezwzględnie stosować i nie pójdzie do innego specjalisty po drugą opinię. Zaufanie szwedzkich lekarzy wynosi 96%. Dla nas dobrze, jeśli będzie to 4%. I tyle, szacunek.

Czy lekarz jest odpowiedzialny za zdrowie pacjenta?

— Jakie jest etyczne credo współczesnych lekarzy? „Przysięga Hipokratesa” została zniesiona dawno temu.

— Kiedyś w instytucie odbyłem tak zwany kurs bioetyki i deontologii. To był moim zdaniem piąty rok, wykłady odbywały się wieczorami w najbardziej omszałej sali w najbardziej omszałym budynku. Na te zajęcia docierała najwyżej połowa studentów, a nawet ci na wykładach z reguły spali lub grali w karty. To były wykłady.

Rosyjski lekarz nie ma pojęcia o etyce, ponieważ nie nauczono go tego w zasadzie.

Oznacza to, że wszyscy znają to słowo, ale wszyscy są strasznie dalecy od jego spełnienia. Na przykład wiele osób tutaj nie ma pojęcia, czym jest tajemnica lekarska. To normalne, że informujemy osobę bliską pacjenta o diagnozie, nawet pacjent o to nie prosił i nie wyraził na to zgody.

Omówimy stan pacjenta z jego bliskimi i współpracownikami. Mamy ogromny problem z dopuszczaniem bliskich na intensywną terapię, podczas gdy na całym świecie jest to uważane za normę i nikomu nie szkodzi, a jedynie pomaga.

To zupełnie normalne, że przychodząc na wizytę lekarską z receptą innego lekarza, słyszymy zdanie: „Co za idiota ci to przepisał?”

Tak, była przysięga między lekarzami sowieckimi i rosyjskimi. Ale tak na marginesie, kiedy się uczyłem, nawet ta przysięga nie była już obowiązkowa, ale dobrowolna. I bardzo wątpię, czy ma to moc prawną.

Moim zdaniem o wiele bardziej przyszłościowe jest trzymanie się klasycznych zasad medycyny – „nie szkodzić”, „działać w interesie pacjenta” i tej samej etyki lekarskiej. Lekarz musi udzielić pacjentowi jak najpełniejszych informacji, edukować i starać się zrobić wszystko, co w jego mocy, aby go wyleczyć, nawet jeśli pacjent aktywnie się opiera.

I tylko wtedy, gdy pacjent bardzo aktywnie i świadomie stawia opór (z pełną świadomością podpisuje odpowiednie dokumenty odmawiające leczenia), lekarz, respektując swoją wolną decyzję, nie powinien go leczyć.

Większość lekarzy w Rosji działa albo w interesie systemu medycznego, albo w swoim własnym interesie, albo w interesie prywatnej kliniki, którą reprezentują.

Jednocześnie w świadomości pacjenta lekarz jest z jakiegoś powodu osobą wyjątkową, posiadającą unikalną wiedzę. Tak naprawdę lekarze to także ludzie, jak wszyscy, ze swoimi wadami i zaletami.

Co więcej, w naszym kraju wiedza lekarza jest z reguły przestarzała o dwadzieścia pięć lat, a on nie jest już specjalistą w swojej dziedzinie. Oczywiście są lekarze, którzy utrzymują wysoki poziom wiedzy medycznej i pracują według paradygmatu Medycyna oparta na dowodach i działają wyłącznie w interesie pacjenta, ale jest ich katastrofalnie mało – według moich szacunków nie więcej niż 5%.

Szczególnym problemem w Rosji jest to, że szczególnie znacząca na świecie pod względem wieku i będąca u szczytu kariery grupa lekarzy 40+ jest tu praktycznie nieobecna.

Mamy ludzi w wieku od czterdziestu do pięćdziesięciu lat, ci, którzy studiowali w latach dziewięćdziesiątych, albo nie poszli na medycynę, albo odeszli z zawodu. Poza tym jakość leczenia mocno pogarszają nasze programy i plany stworzenia pewnego rodzaju medycyny narodowej, zamiast integrować się z systemem globalnym.

Pacjenci muszą stać się partnerami

— Co powinien zrobić pacjent w takich warunkach?

- Poszukaj swojego lekarza, nie ma innej możliwości.

Musisz zrozumieć, że 80 procent zaostrzeń chorób przewlekłych z czasem ustępuje samoistnie i nie wymaga żadnej interwencji medycznej. W tych samych 20% przypadków, gdy konieczne jest intensywne leczenie, pacjent będzie musiał w dużej mierze wziąć na siebie odpowiedzialność, zagłębić się w specyfikę własnej choroby, spróbować doszukać się niuansów, o których lekarz może nie wiedzieć, może nie być w stanie, lub może nie rozumieć.

Dobrze, gdy dzieje się to na wizycie u terapeuty. Będąc nieprzytomnym na stole operacyjnym, trudno jest doradzić chirurgowi, co wyciąć i co uszyć. Ale możesz przeczytać z wyprzedzeniem o metodach stosowanych w leczeniu i przestudiować istniejące statystyki.

Jednocześnie musisz zrozumieć: pacjent nie może stać się profesjonalistą w swojej chorobie, aby to zrobić, musi nauczyć się filtrować informacje, co jest trudne nawet dla lekarzy ze specjalnym wykształceniem. Ale pacjent będzie mógł stać się wspólnikiem w procesie leczenia. A to już nie wystarcza...

Jakub Brand. Zdjęcie: Aleksiej Nikolski / RIA Nowosti

Marka Jakowa Beniaminowicza(1955-2018) – doktor nauk medycznych, profesor zwyczajny, od października 2001 roku pełnił funkcję ordynatora oddziału ratunkowej chirurgii wieńcowej w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski.
Dziedziczny lekarz. Ojciec Beniamin Volfovich jest chirurgiem, matka Anna Jakowlewna jest dermatologiem-wenerologiem, siostra Margarita jest infertologiem i specjalistą od niepłodności kobiecej.
Zaangażował się w działalność charytatywną, organizował własne wystawy fotograficzne na rzecz ciężko chorych dzieci.
Był członkiem rady nadzorczej Fundacji Life Line, założycielem fundacji charytatywnej Złote Serca, a także przewodniczącym komitetu organizacyjnego Nagrody Złote Serce.
5 listopada 1996 roku w ramach zespołu kardiochirurgów przeprowadził operację wszczepienia bajpasów wieńcowych u pierwszego prezydenta Rosji Borysa Jelcyna.
W latach 1999-2010 był autorem i gospodarzem programu telewizyjnego „Bez recepty” na kanale NTV. W latach 2001-2003 był gospodarzem programu o uzależnieniu od narkotyków „Coma” w NTV w połączeniu z muzykiem Siergiejem Galaninem.

Marka Pawła:

Program „Na podłożu nerwowym” i ja, jego prezenter, Pavel Brand, neurolog, kandydat nauk medycznych, dyrektor medyczny sieci klinik rodzinnych „Klinika Rodzinna”. Jest ze mną moja współgospodarz Marianna Mirzoyan, redaktorka kanału Namochi Mantu na Instagramie, dziennikarka medyczna. Dziś naszym gościem jest gastroenterolog, kandydat nauk medycznych, dyrektor i partner zarządzający kliniki Rassvet w Moskwie Aleksiej Paramonow.

Dzisiaj mamy nietypowy, nieneurologiczny temat: „Ból brzucha”. Ma to też coś wspólnego z neurologią. Raczej nawet nie z neurologią, ale z elementami psychosomatyki. Temat jest ogromny. Alexey, myślę, że pierwszym problemem, który omówimy, jest ból w nadbrzuszu, zapalenie żołądka.

Jakie problemy wiążą się z tym bólem? Czyjś brzuch boli tak bardzo, że osoba ta w ogóle nie jest w stanie znieść bólu. Biega do gastroenterologa, pije leki zobojętniające sok żołądkowy w opakowaniach, zjada wszelkiego rodzaju Rennie i tak dalej, nic mu nie pomaga. Wykonują gastroskopię i stwierdzają powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka z minimalnymi zmianami. Inna osoba z ogromnym wrzodem żyje i nie wydmuchuje wąsów, coś boli. Jaki jest problem, jaka jest przyczyna? Jak sobie z tym poradzić?

Aleksiej Paramonow:

Dla pacjenta problemem jest przede wszystkim to, że niestety rzadko stawiana jest prawidłowa diagnoza. Powiedziałeś „powierzchowne zapalenie żołądka”. To właśnie piszemy w prawie każdej pierwszej gastroskopii. Właściwie nie ma czegoś takiego w nomenklaturze chorób. Jest to zjawisko endoskopowe. Ale rzeczywiście występuje paradoks, że podczas endoskopii zmiany są minimalne lub wcale, ale mogą boleć. Jednocześnie w niektórych sytuacjach, na przykład kiedy cukrzyca, duży wrzód nie powoduje bólu. Ten paradoks został rozwiązany w taki sposób, że nie wszystko, co zwykle nazywamy zapaleniem żołądka, jest zapaleniem żołądka.

W rzeczywistości zapalenie błony śluzowej żołądka jest bardziej koncepcją histologiczną. Można ją wiarygodnie zdiagnozować jedynie pobierając kawałek błony śluzowej i oglądając pod mikroskopem. Jednocześnie może zachorować, może nie zachorować, są to procesy całkowicie równoległe. Fakt, że w ujęciu procentowym najczęstszą przyczyną bólu w nadbrzuszu jest zespół dyspepsji czynnościowej. Nasi pacjenci na co dzień często mylą ten zespół z zapaleniem błony śluzowej żołądka. W rzeczywistości większość z nich ma niestrawność czynnościową. Jest to stan, w którym występują te same procesy, co w przypadku zapalenia żołądka. Tam również kwas oddziałuje na ścianę żołądka i ją podrażnia.

Ale to nie jest główna cecha. Główną cechą indywidualnych ustawień błony śluzowej żołądka jest wrażliwość jego układu nerwowego. Są ludzie, którzy są nadwrażliwi na kwas, odbierają go jako ból. Są inni ludzie, których wrażliwość jest normalna lub obniżona i nawet bardziej rażącego procesu nie postrzegają jako bólu. Te ustawienia są z kolei bardzo ściśle powiązane ze zjawiskami psychologicznymi. Udowodniono, że zaburzenia takie występują u osób cierpiących na stany lękowe i osoby cierpiące na depresję. Czasami te zjawiska psychiczne nie leżą na powierzchni, pacjent może nie być ich świadomy. Lekarz prowadzący, lekarz pierwszego kontaktu lub gastroenterolog również mogą nie być tego świadomi. Czasem można je rozpoznać jedynie na podstawie specjalnych badań wykonanych przez specjalistę.

Zapalenie błony śluzowej żołądka można wiarygodnie zdiagnozować jedynie pobierając kawałek błony śluzowej i oglądając go pod mikroskopem.

Marianna Mirzoyan:

Jakie testy są do tego stosowane i jak zrozumieć, że zapalenie błony śluzowej żołądka nie jest w rzeczywistości zapaleniem żołądka?

Aleksiej Paramonow:

Jeśli chodzi o testy, jest ich wiele. Wśród nich popularne są Skala Becka oraz Szpitalna Skala Lęku i Depresji. Ale to wszystko są narzędzia pomocnicze dla gastroenterologa, powód, aby zrozumieć, że dana osoba ma problem psychologiczny i skierować go do psychoterapeuty. My, jako gastroenterolodzy, rozumiemy, że istnieje tego rodzaju problem, którego podstawą jest czas trwania choroby, utrzymywanie się tego bólu oraz niewystarczające działanie standardowych leków, inhibitorów pompy protonowej. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, Pariet – te leki są dobrze znane naszym pacjentom. Przy klasycznym wrzodzie, przy klasycznym zapaleniu żołądka łagodzą ból, jeśli nie pierwszą tabletką, to na pewno następnego dnia. I tu usłyszymy historię – albo pomaga, albo nie. Albo brałam to przez trzy dni - pomogło, ale czwartego dnia przestało pomagać. W takich przypadkach już zaczynamy szukać niestrawności czynnościowej.

Marka Pawła:

Okazuje się, że praktycznie cała nasza populacja, począwszy od najmłodszych lat, choruje na coś innego niż się powszechnie uważa. W naszym kraju uważa się, że główną przyczyną zapalenia błony śluzowej żołądka jest złe odżywianie w szkole, naruszenie diety pracowników biurowych, którzy jedzą suchą karmę lub nie jedzą regularnie. Z tego powodu pojawiają się problemy z błoną śluzową żołądka, pojawiają się wszelkiego rodzaju owrzodzenia i nadżerki, które same w sobie są bolesne. Okazuje się, że to wszystko nie jest prawdą. Że tak naprawdę jesteśmy przedchorobowo, w jakiś sposób już przygotowani na nasze stan psychiczny wpłynęło na nasze odczucia bólowe. Oznacza to, że jest to psychosomatyka. Nawet przy minimalnych zmianach, przy normalnym odżywianiu, możemy mieć zespół bólowy, który będzie nas denerwował, przeszkadzał i tak dalej.

Aleksiej Paramonow:

Bez wątpienia. Zapalenie błony śluzowej żołądka naprawdę istnieje, istnieje taka choroba. Ale zdarza się to kilka razy rzadziej niż sama diagnoza jest podawana pacjentom. Wspaniale nakreśliłeś teorię, którą sformułowałeś pod koniec XIX wieku i która dominowała aż do początku XXI wieku, czyli XXI wieku. Nadal pozostaje dominujący w umysłach niektórych naszych lekarzy.

W rzeczywistości odżywianie nie odgrywa znaczącej roli ani w przypadku zapalenia żołądka, ani niestrawności czynnościowej. Wszystkie 15 tabel według Pevznera i ich odmian nie mają żadnego znaczenia. Prawdziwą, najczęstszą przyczyną zapalenia błony śluzowej żołądka, prawdziwego zapalenia błony śluzowej żołądka, jest Helicobacter, dobrze znany drobnoustrój, który powoduje przewlekłe zapalenie w żołądku. Ale nie zawsze jest to równoznaczne z bólem. Najczęstszą przyczyną bólu jest niestrawność czynnościowa, na którą odgrywają rolę dwa główne czynniki. Bardzo upraszczam, ale pierwszym czynnikiem jest kwas w żołądku, drugim czynnikiem jest stan psychiczny, który zmienia ustawienia odczuwania bólu. Stąd wpływ. Pacjent często nam mówi: „Odczuwam ból, kiedy jestem zdenerwowany. Wyjeżdżam na urlop i wszystko zniknęło w ciągu jednego dnia, wróciłam do pracy i jeszcze tego samego dnia zachorowałam.” Tutaj codzienna rutyna, wystarczająca ilość snu, dobry wypoczynek, nastrój, hobby – to wspaniały zabieg. Jeśli to nie pomoże, blokujemy drugi czynnik – kwas tym samym inhibitorem pompy protonowej, który nie działa tak dobrze na zapalenie błony śluzowej żołądka, ale nadal działa. Na drugim piętrze znajduje się już specjalistyczna opieka zdrowotna. Może to być psychoterapia, mogą to być leki przeciwlękowe, mogą to być leki przeciwdepresyjne.

Odżywianie nie odgrywa znaczącej roli ani w przypadku zapalenia żołądka, ani niestrawności czynnościowej..

Marka Pawła:

Nie omawialiśmy zapalenia żołądka spowodowanego na przykład przyjmowaniem leków. Tak, to osobna kategoria, zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane spożyciem. Najczęściej w życiu spotykamy się z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym aspiryną lub zapaleniem błony śluzowej żołądka związanym z NLPZ, to przecież inna patologia.

Aleksiej Paramonow:

Tak, teraz nazywa się to gastropatią NLPZ. Rzeczywiście, leki te bardzo aktywnie wpływają na błonę śluzową żołądka, zakłócają jej śluz ochronny, usuwają barierę ochronną i łatwo ulegają uszkodzeniu przez kwas. Dlatego powinna istnieć polityka ograniczająca niesteroidowe leki przeciwbólowe. Pacjent powinien pomyśleć przed połknięciem tabletki. Jeśli będzie brał te pigułki wystarczająco długo lub jeśli należy do grupy ryzyka, kiedyś miał wrzód lub coś takiego starzec przy chorobach współistniejących lek przeciwbólowy należy przyjmować łącznie z inhibitorem pompy protonowej, aby przede wszystkim zapobiec krwawieniu z żołądka.

Mówiłeś dobre rzeczy o aspirynie. Tak, kiedyś walczyliśmy o to, żeby przepisywać go profilaktycznie choroby układu krążenia, a teraz walczymy, aby zaprzestać tak częstego przepisywania leku. Kardiolodzy mówią nam, że należy go przepisywać w ograniczonej liczbie przypadków – po zawale serca, po udarze. Nasz pacjent zaczął rozrzedzać krew z hipotetycznej pozycji w wieku 40 lat i poza krwawieniem i wzrostem śmiertelności nie dzieje się z tego nic lepszego.

Marka Pawła:

Jak rozumiem, NLPZ w końcu nie stoją w miejscu i pojawiły się bardziej nowoczesne opcje, takie jak Sibs, które zmniejszają działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych na żołądek.

Aleksiej Paramonow:

Tak to jest. Poprawiają się, ale i tutaj jest granica doskonałości. Kiedy pojawił się jeden z pierwszych takich selektywnych leków, meloksykam, rzeczywiście częstość jego uszkodzeń była mniejsza niż w przypadku klasycznego ortofenu, diklofenaku. Kiedy jednak dalej się rozwijaliśmy, okazało się, że aby uzyskać równoważny efekt przeciwbólowy, musimy zwiększyć dawkę, a gdy zwiększymy dawkę, zaczyna tracić się selektywność i dokładnie w taki sam sposób uszkadza się żołądek. sposób. Koksyby są bardziej selektywne, ale mają inne problemy. Tam odnośnie zakrzepicy. Dlatego nie można powiedzieć, że problem ten został rozwiązany za pomocą selektywnych NLPZ. Rozwiązaniem problemu jest raczej połączenie z inhibitorem pompy protonowej.

Marka Pawła:

Tak czy inaczej wszystko powinno być zgodne z zeznaniami i, jeśli to możliwe, tajne. Z jakiegoś powodu lekarze lubią nazywać to tuszowaniem za pomocą inhibitorów pompy protonowej i regulatorów kwasowości.

Przejdźmy do kolejnego problemu, który moim zdaniem jest nie mniej powszechny, a czasem znacznie bardziej niepokojący, niepokojący dla pacjentów – problem zgagi. Zgaga to nie tylko problem żołądka, ale także problem przełyku, często nawet gardła. Ta kwestia nie jest oczywista dla większości populacji naszego kraju, ani dla naszych pacjentów. Co więcej, najgorsze jest to, że dla większości lekarzy nie jest to oczywiste. Na przykład kaszel spowodowany refluksem żołądkowo-przełykowym jest często ostatnią rzeczą, o której myśli terapeuta w klinice.

Zgaga nie zawsze jest chorobą refluksową.

Aleksiej Paramonow:

Tak masz rację. Choroba refluksowa ma wiele objawów. Oprócz tych klasycznych - zgaga, odbijanie, tak to nazwałeś. To ból gardła, to przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekłe zapalenie gardła. Kiedy dostanie się do krtani i Drogi oddechowe- jest to zarówno zapalenie oskrzeli, jak i zapalenie krtani. Występują objawy czysto gastroenterologiczne, ale stosunkowo rzadkie, jak np. skurcz przełyku, gdy pojawia się intensywny ból w klatce piersiowej. Taki pacjent może zostać przywieziony do szpitala z podejrzeniem zawału serca. Choroba refluksowa ma wiele objawów. Niektórzy znają je lepiej, inni gorzej.

Znacznie gorzej sytuacja wygląda w sytuacji świadomości lekarzy i pacjentów, że zgaga nie zawsze jest chorobą refluksową. Oprócz tego, że zgaga jest chorobą refluksową, jest to również ta sama dyspepsja czynnościowa, o której mówiliśmy. Istnieje sformułowanie, być może pułapka terminologiczna - nazywa się ją również zgagą czynnościową. Mechanizm jest tutaj podobny do tego, o czym mówiliśmy wcześniej – pojawia się refluks. U zdrowej osoby refluks również występuje, ale zdrowy człowiek on ich nie czuje, ale pacjent ze zgagą czynnościową ma nadmierną percepcję bólu i odczuwa refluksy, które go dręczą. Subiektywnie, zgaga może być cięższa niż w przypadku równoważnej choroby refluksowej. Inhibitory pompy protonowej również nie pomagają całkowicie takim pacjentom, w przeciwieństwie do klasycznej choroby refluksowej, gdzie prawie zawsze eliminują zgagę; inne objawy mogą nie być kontrolowane, ale zgaga jest wyeliminowana. Tutaj przede wszystkim jest to ważne diagnostyka różnicowa aby pomóc pacjentowi. W przypadku zgagi czynnościowej prędzej czy później zastosujemy omówione techniki - psychoterapię, leki przeciwdepresyjne, zmianę codziennej rutyny, stylu życia. Odpocznij wystarczająco, bądź mniej zdenerwowany, nawet do tego stopnia, że ​​zmienisz pracę, jeśli Twój szef będzie niegrzeczny i niebezpieczna osoba. Zmień szefa, Twoje zdrowie jest ważniejsze.

U pacjentów, u których objawy utrzymują się długo, pojawia się pytanie: czy konieczna jest operacja antyrefluksowa? To pytanie nie jest bezczynne. Faktem jest, że w niektórych sytuacjach choroby refluksowej nie da się w inny sposób wyleczyć. Inhibitorami pompy protonowej możemy wyeliminować wiele objawów, ale samego refluksu nie wyeliminujemy. Sprawiamy, że jest mniej niebezpieczny i mniej kwaśny. Wtedy pomóc może tylko operacja antyrefluksowa. Teraz operacje te stały się skuteczne, bezpieczne i można je wykonać laparoskopowo w krótkim czasie. Ale nadal wymagają wykwalifikowanego specjalisty. Nie wszędzie jest to zrobione profesjonalnie. Zasadniczą pułapką jest to, że czasami operację wykonuje się u pacjenta ze zgagą czynnościową, co nie tylko nie pomaga, ale w zasadzie nie może mu pomóc i prowadzi do dodatkowych problemów. Pacjent zaczyna cierpieć na wszystko, co było przed operacją, a do tego dochodzą wzdęcia, wzdęcia żołądka podczas aerofagii i inne problemy. Tutaj ważny jest staranny wybór. Kiedy pacjent jest zabierany na operację, należy co najmniej codziennie wykonywać pomiary pH. Trzeba udowodnić, że jest to choroba refluksowa, a nie zgaga czynnościowa. Nawet mając dowód pH-metrii, dobrze byłoby pomyśleć o tym pacjencie głębiej, ponieważ nikt nie zabrania pacjentowi, aby miał jednocześnie chorobę refluksową i komponentę czynnościową. Zadaniem lekarza jest zrozumieć co więcej i przewidzieć efekt operacji.

Marka Pawła:

Alexey, wszystko na temat zgagi jest dokładne i jasne. W skrócie, jak rozumiem, mówimy o laparoskopowej operacji fundoplikacji, która nazywa się operacją przeciwrefluksową.

Drugim objawem, który zwykle niepokoi naszych pacjentów, jest odbijanie. Operacja niewiele tutaj pomoże. Osoba zjadła, jest na imprezie towarzyskiej, a potem nagle - odbija. Co robić?

Aleksiej Paramonow:

Odbijanie może być również objawem choroby refluksowej. Ale słusznie skupiłeś się na tym objawie. Bardzo często jego przyczyną nie jest gastroenterologia, lecz aerofagia. Aerofagia jest już zjawiskiem psychologicznym. Jest to stan, w którym pacjent nie zdając sobie z tego sprawy, połyka duże ilości powietrza. Wszyscy połykamy powietrze, to normalne, w żołądku mamy pęcherzyk gazu. Połykanie powietrza następuje podczas jedzenia, picia i mówienia, szczególnie emocjonalnego. Ale u niektórych osób dzieje się to w małych ilościach, a następnie następuje odbijanie lub część powietrza jest zazwyczaj uwalniana w inny sposób. U osób w stanie lęku lub innych problemów psychicznych połykanie może być bardzo obfite, a następnie następuje masywne odbijanie. Dręczy pacjenta i powoduje niepokój, czuje się nieswojo w społeczeństwie. Podczas pierwszej wizyty takich pacjentów u gastroenterologa należy dowiedzieć się, czy występuje choroba refluksowa. Ale najczęściej znowu potrzebny jest psychoterapeuta i czasami rozwiązaniem jest leczenie lekiem przeciwdepresyjnym.

Bardzo często przyczyną odbijania jest aerofagia, połykanie powietrza..

Marka Pawła:

Okazuje się, Szanowni Państwo, że wszystkie nasze główne choroby mają podłoże nerwowe. Dlatego kontynuujemy wszystko w programie „Na podłożu nerwowym”.

Aleksiej, nie rozwodźmy się już nad żołądkiem, z żołądkiem chyba wszystko jest mniej więcej jasne. Następną pozycją w naszym zamówieniu jest pęcherzyk żółciowy, jeśli zejdziemy na dół. Omówmy chyba pęcherzyk żółciowy i trzustkę w jednym kompleksie. Tak, to dwa, praktycznie przeciwstawne, położone narządy, które pozostają w pewnego rodzaju symbiozie. Chciałbym zrozumieć, dlaczego jest to ważne. Po pierwsze, pojawia się problem kamieni żółciowych, który jest ostry - często jest to patologia chirurgiczna. Myślę, że w naszym kraju występuje zarówno naddiagnostyka kamicy żółciowej, jak i niedodiagnozowanie w zakresie konieczności leczenia operacyjnego. Ponadto operacje i leczenie pęcherzyka żółciowego w ogóle w taki czy inny sposób wpływają na całe życie człowieka, ponieważ znacznie ograniczają to, co może on jeść w przyszłości. Klasycznie uważa się, że należy przestać jeść ostre, smażone, gorące, słone i w ogóle wszystko. Jednocześnie trzustka jest wyjątkowo nieprzyjemna, ponieważ powoduje bardzo złe warunki w postaci ostrego zapalenia trzustki, silnego kłującego bólu brzucha, którego praktycznie niczym nie można złagodzić. Jest źle, okropnie, aż do pankononekrozy, co jest absolutnie smutne. Co o tym wiemy?

Choroba kamicy żółciowej nie zawsze jest powodem do usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Aleksiej Paramonow:

Zakończyłeś dobrym pytaniem. Niewiele o tym wiemy. Niewiele wiemy, dlaczego pojawia się ostre zapalenie trzustki. Jeśli chodzi o powiązanie pęcherzyka żółciowego z trzustką – tak, jest ono bardzo bliskie i anatomicznie bliskie. U większości ludzi przewód trzustkowy i przewód żółciowy otwierają się obok siebie lub nawet łączą się w jeden przed otwarciem, a problem powraca.

W przypadku kamicy żółciowej ważną tezą jest to, że leczenie nie powinno być gorsze od samej choroby. Wielu pacjentów może nosić w sobie kamienie i żyć długo i szczęśliwie; kamienie nigdy się nie ujawnią. Statystyki wykazały, że wykonanie cholecystektomii i usunięcia pęcherzyka żółciowego u każdego, kto ma kamienie, nie ma uzasadnienia. Nawet jeśli z tą operacją nie wiąże się zbyt duże ryzyko, operacja jest niewielka i dobrze rozwinięta. Jednak ryzyko towarzyszy każdej operacji; okazało się, że jest ono wyższe niż ryzyko niepodjęcia jakichkolwiek działań. Tak, w przypadku wykrycia kamicy żółciowej zdarza się, że pacjenci boją się, że kamień może przedostać się do przewodu - pojawi się żółtaczka, może wystąpić ropienie pęcherzyka żółciowego i inne problemy. Ale prawdopodobieństwo tego w większości przypadków jest niewielkie, istnieje większe prawdopodobieństwo problemów podczas operacji.

Kiedy operacja jest naprawdę konieczna? W obecności bólu dróg żółciowych. Ból dróg żółciowych to ból w centrum, czyli w prawym podżebrzu, który pojawia się wkrótce po jedzeniu. Ból ma charakter skurczowy i falowy. Jeśli taki atak wystąpi choć raz, jest to wskazanie do operacji. Jeśli zdarzyło się raz, będzie się powtarzać i kończyć się komplikacjami. Innym wskazaniem do operacji jest bardzo duży kamień, 25 milimetrów i więcej. To także chirurdzy podjęli decyzję o operacji. W innych przypadkach operacja nie zawsze jest konieczna, można się od niej powstrzymać.

W przypadku zapalenia trzustki istnieje pojęcie ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. Ostre zapalenie trzustki to najpoważniejsza choroba, o której wspomniałaś, czasami kończąca się śmiercią. Przebieg jest trudny i wymaga wielomiesięcznej hospitalizacji. Trudno to przewidzieć. Dieta prawdopodobnie odgrywa jakąś rolę. Nasze obserwacje medyczne na to wskazują. Ale jednocześnie duże badania nie wykazały związku z dietą. Co dziwne, istnieje wyraźny związek z paleniem i wyraźny związek z wysokim poziomem trójglicerydów we krwi. Trójglicerydy są powszechnymi tłuszczami. Ich liczba jest zdeterminowana z jednej strony genetycznie, z drugiej zaś zależy od żywienia. Jeśli zjesz dużo tłuszczu, wzrosną.

Nie potrafię powiedzieć, jak zapobiegać ostremu zapaleniu trzustki; prawie nikt nie jest w stanie tego zrobić. W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki od czasu do czasu pojawiają się bóle i nudności, ból w lewym podżebrzu i ból obręczy barkowej. Ten rodzaj bólu nie jest zbyt zależny od jedzenia. Występują okresy zaostrzeń – czasami ból pojawia się przez dwa tygodnie, ale przez dwa miesiące nie ma bólu. Muszą istnieć dowody na wystąpienie zapalenia trzustki. Takie dowody obejmują zwiększoną aktywność amylazy we krwi, zwiększoną aktywność lipazy we krwi, zwiększoną aktywność Białko C-reaktywne, marker stanu zapalnego, zmiany zapalne w klinicznych badaniach krwi – wzrost leukocytów, ESR. Z ultradźwiękami, tomografia komputerowa Należy wykryć wiarygodne odchylenia - jest to pogrubienie przewodu gruczołu żołądkowego, jest to powstawanie torbieli i jej obrzęk, otaczający ją płyn.

Każdy pierwszy pacjent z powierzchownym zapaleniem błony śluzowej żołądka podczas badania USG otrzymuje następujący wniosek: „ zmiany rozproszone trzustki, nie można wykluczyć zapalenia trzustki.” To nie ma nic wspólnego z zapaleniem trzustki. W 99% przypadków te rozproszone zmiany są z jednej strony fantazją, a z drugiej strony pacjent przyszedł na badanie i niewygodnie jest pisać, że jest zdrowy. Widzimy wielu pacjentów, którzy chodzą od lat z dolegliwościami związanymi z bólem brzucha, bólem obręczy barkowej, cierpią na zapalenie trzustki i mają te same rozproszone zmiany. Jednocześnie nie mają dowodów na obecność stanu zapalnego w trzustce. Tacy pacjenci wymagają badań i zrozumienia, co im dolega. Przyczyna bólu jest zupełnie inna. Przyczyną może być również dysfunkcja zwieracza Oddiego, mięśnia przy wyjściu przewodu żółciowego, który może powodować skurcze i ból. Często jest to ta sama psychosomatyka, o której mówiliśmy. Ból wiąże się z depresją, stanami lękowymi i czymś jeszcze. Zamiast pojedynczego cyklu leczenia przeciwdepresyjnego, pacjenci są leczeni z powodu zapalenia trzustki latami.

Marka Pawła:

Przejdźmy do szerszego, ciekawszego i moim zdaniem całkowicie psychosomatycznego tematu w postaci zespołu jelita drażliwego. Problem, który się pojawia duża liczba ludzi. Znam około stu osób z problemem zespołu jelita drażliwego – rozlany ból w całym brzuchu, ciągła potrzeba pójścia do toalety w najbardziej nieoczekiwanym momencie, w najbardziej nieoczekiwanym miejscu, nasilająca się wręcz przy różnego rodzaju stresie emocjonalnym . Tutaj wyraźnie widać związek z emocjami. Ale jednocześnie są ludzie, którzy są całkowicie spokojni i cierpią na te same problemy. To znaczy, że coś jest w środku.

Aleksiej Paramonow:

U takich osób należy przede wszystkim zrozumieć, czy mają zespół jelita drażliwego. W tym celu istnieje algorytm obowiązujący dla całego przewodu żołądkowo-jelitowego: najpierw wykluczamy obecność chorób organicznych, następnie potwierdzamy, że mówimy o zespole jelita drażliwego. W zależności od grupy, do której należy pacjent, pacjent z czynnikiem ryzyka, młody czy starszy, czy stracił na wadze, czy ma podwyższoną temperaturę, zmianę badań, dochodzimy do wniosku, czy konieczna jest dla niego kolonoskopia. Kolonoskopia daje odpowiedź na te pytania w znacznej części przypadków. Prawie zawsze wymagana jest kolonoskopia z biopsją. Mamy inny problem, czasami nawet robili kolonoskopię i mówili: nie ma z czego pobierać biopsji, nie ma wrzodu, nie ma guza. Zawsze powinieneś to brać. Bo istnieje taka choroba - mikroskopowe zapalenie jelita grubego, którego nie można zobaczyć inaczej niż przez mikroskop. Nastąpi masowy naciek limfocytów, amyloidoza też. Są choroby, których nie można wykluczyć bez biopsji.

W zależności od częstotliwości choroby, w każdym przypadku powyżej 80% zakończy się zaburzeniem czynnościowym. Mogę powiedzieć, że zespół jelita drażliwego to niestrawność czynnościowa piętro niżej. Wszystkie te same prawa, ale w jelitach nie ma kwasu. Ale podstawowa podstawa - lęk, depresja - odgrywa bardzo znaczącą rolę. Tak, są badania, które pokazują, że zespół jelita drażliwego pojawia się np. po infekcjach. Tak czy inaczej, na dłuższą metę, gdy trwa to miesiącami i latami, bez podłoża emocjonalnego, i tak nie zadziała.

Marianna Mirzoyan:

Od razu pojawia się pytanie, co w takim przypadku może zrobić gastroenterolog? Po pierwsze, czy można kierować ludzi do psychoterapeutów, czy ludzie tam trafiają? Po drugie, czy możesz sam przepisać leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne, aby pomóc pacjentowi?

Aleksiej Paramonow:

Tak, to jest podstawowa kwestia. Rzeczywiście, nasz rosyjski pacjent nie lubi psychoterapii, a słowo „psychiatra” brzmi dla niego groźnie. Chociaż ci ludzie nie zawsze traktują tych, których „ścigają kosmici”. Zwykły miejski stres czasami również wymaga pomocy takiego specjalisty. W naszych czysto gastroenterologicznych wytycznych, te same rzymskie kryteria, konsensus gastroenterologów, zawierają zalecenia dotyczące przepisywania leków przeciwdepresyjnych. Istnieją leki przeciwdepresyjne, które okazały się skuteczne w leczeniu tego samego zespołu jelita drażliwego. Możemy ich sami wyznaczyć. Nie przepisujemy ich w celu leczenia depresji lub innych celów – gastroenterolodzy nie mają wystarczającej klasyfikacji, aby to zrobić. Przepisujemy go w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Wiemy, że to może pomóc. Jeśli pacjent przyjdzie do psychoterapeuty, będzie cudownie.

Marka Pawła:

Świetnie, Aleksiej! Pozostaje do omówienia bardzo ważny punkt, ten ostatni, piękny – przyjmowanie antybiotyków. Moim zdaniem najważniejszy temat. Wszyscy wiemy, nasze matki powtarzały nam od dzieciństwa: antybiotyk, czyli potrzebujemy nystatyny lub jakiegoś Diflucanu. Nystatyna to prawdziwa katastrofa. Zawsze mamy teorię, że antybiotyk zabija nie tylko złą florę w jelitach, ale także tę dobrą. Kiedy umiera dobra flora, zaczynają rosnąć grzyby, należy je zabić lekiem przeciwgrzybiczym. Potem pojawił się nowy trend: wprowadzanie probiotyków i eubiotyków, które mogłyby poprawić sytuację. Nawet po zażywaniu antybiotyku przez 3-4 dni trzeba od razu zażyć lek przeciwgrzybiczy i probiotyk, żeby życie od razu się poprawiło. Czy tak jest?

Aleksiej Paramonow:

To jest bardzo częściowe. Przepisywanie leków przeciwgrzybiczych z jakiegokolwiek powodu jest po prostu niebezpieczne, są one dość toksyczne. Ich zalety nie zostały udowodnione. Głównym zagrożeniem wynikającym ze stosowania antybiotyków jest biegunka poantybiotykowa. W ciężkiej postaci jest to rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, w którym namnaża się obecne w jelitach Clostridium difficile. Antybiotyki stwarzają warunki do jego rozmnażania. Może powodować dość ciężką biegunkę, krwawą biegunkę, a w ciężkich przypadkach uogólnioną ciężką infekcję. Takim sytuacjom można zapobiec. Z jednej strony jest to dobrze znana domowa koncepcja dysbiozy, choć jest całkowicie dzika, jest to zrozumiałe. Koncepcja ta zagroziła probiotykom jako klasie leków. Całkowite rezygnowanie z probiotyków jest całkowicie błędne. Istnieją pewne rodzaje probiotyków, których skuteczność została udowodniona i uznana i jest ujęta w wiodących konsensusach i poradnikach, zwłaszcza w zakresie profilaktyki biegunki poantybiotykowej. Jeśli w trakcie antybiotykoterapii przepiszemy określone rodzaje prbiotyków, zmniejsza się prawdopodobieństwo powikłań.

Przepisywanie leków przeciwgrzybiczych z jakiegokolwiek powodu jest niebezpieczne, są one dość toksyczne.

Marka Pawła:

Alexey, gdzie mogę zdobyć magiczne probiotyki? W sklepie czy w aptece?

Aleksiej Paramonow:

Optymalne są niektóre szczepy pałeczek kwasu mlekowego, tzw. LGG, których lek nie jest zarejestrowany w Rosji. Występują na naszym rynku w postaci dodatków do żywności, dodatków do żywności również zmieszanych z witaminami. Te, które sprzedawane są w aptekach jako probiotyki, zawierają zupełnie inne szczepy. Jedyne co mamy w aptekach to Saccharomycetes, czyli lek Enterol. Podobnie jest na całym świecie. Jeśli chodzi o najskuteczniejsze pałeczki kwasu mlekowego, to na razie trzeba je kupować za granicą.

Marka Pawła:

Jest jasne. Następnie kwestia doprecyzowania: jak długo należy przyjmować antybiotyki, aby wywołać biegunkę poantybiotykową, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Dlaczego pytam? Relatywnie rzecz biorąc, leczenie ropnego zapalenia zatok obejmuje trzy, pięć, siedem lub dziesięć dni antybiotyków lub poważną terapię polegającą na comiesięcznych cyklach antybiotyków.

Aleksiej Paramonow:

Naturalnie, jeśli zażywasz antybiotyk przez długi czas, a także zmieniasz antybiotyki, ryzyko wzrasta.

Marka Pawła:

„Dużo” – ile? Dla niektórych „dużo” to trzy dni. Znam osoby, dla których trzy dni antybiotyków to już śmierć.

Aleksiej Paramonow:

W końcu standardowy kurs trwa siedem dni w przypadku większości rodzajów antybiotyków, dawaj lub bierz coś. Fundamentalne jest to, że już jedna tabletka antybiotyku u osoby predysponowanej może wywołać wszystkie te poważne zaburzenia. Dlatego przede wszystkim nie należy przyjmować antybiotyku bez wyraźnych wskazań. ARVI nie można leczyć antybiotykami. Następny punkt: ryzyko znacznie wzrasta u osób starszych, u osób po poważnych operacjach - endoprotezoplastyce stawu, podobnych dużych operacjach. Ryzyko znacznie wzrasta. W przypadku takich pacjentów, jeśli przepisywany jest cykl antybiotyków i są one często przepisywane, konieczne jest jednoczesne przepisanie przynajmniej Saccharomycetes, Enterolu, który jest dla nas dostępny. Jeśli wystąpią minimalne objawy biegunki, konieczne jest badanie kału na obecność toksyny Clostridium. Co więcej, tę toksynę podczas biegunki należy oznaczyć cztery razy z rzędu. Jednorazowa analiza nic nie daje. Wymaga to ostrożności ze strony lekarzy, aby tego uniknąć ciężkie formy tę chorobę.

Marka Pawła:

Dzisiaj próbowaliśmy przeanalizować główne punkty związane z bólem brzucha. Nie mieliśmy czasu na omówienie ogromnej liczby problemów, będziemy musieli ponownie spotkać się z Aleksiejem. Jeszcze ostatni akcent chciałbym położyć na samym ważny punkt, o którym właśnie rozmawialiśmy. Spotkałem wielu pacjentów, zwłaszcza po poważnych operacjach, nawiasem mówiąc, po endoprotezoplastyce stawu, u których podczas antybiotykoterapii wystąpiła krwawa biegunka. Wszyscy ci pacjenci byli leczeni przez traumatologów i ortopedów jak pacjenci z infekcją nabytą - wirusem, czymś innym, z objawami zmiany zakaźnej. Byli niemal odizolowani w oddzielnych zamkniętych oddziałach. Również starsi pacjenci z długotrwałymi problemami, które później się rozwinęły duże problemy z aktywacją i tak dalej, z odwodnieniem. Lekarze muszą się kształcić, lekarze muszą znać pewne punkty, które pozwolą im lepiej zarządzać pacjentami, w przeciwnym razie będą problemy. Niestety, mamy mnóstwo takich problemów. Będziemy nadal edukować ludzi, musimy zrobić coś pożytecznego.

Dziękuję bardzo Aleksiej! Myślę, że jeszcze się spotkamy w naszym programie, bo to bardzo ciekawy temat.

Oksana Galkiewicz: Tak więc, przyjaciele, jak powiedzieliśmy, w tym tygodniu nasz kolega Siergiej Leskow jest na wakacjach. My jednak postanowiliśmy nie marnować tego czasu, nie marnować go, zapraszamy różnych ciekawych ludzi, specjalistów z różnych branż. Omawiamy z nimi te wydarzenia, które wydają im się ważne i interesujące, o których chcieliby z Tobą i przy Twoim udziale porozmawiać. Przedstawiamy więc naszego dzisiejszego rozmówcę. W studiu programu „Refleksja” Pavel Brand - główny lekarz, dyrektor medyczny sieci centra medyczne„Klinika Rodzinna” Witam, Paweł Jakowlewicz.

Marka Pawła: Cześć.

Petr Kuzniecow: Cześć.

Oksana Galkiewicz: Wiesz, skoro zaczęliśmy z wyprzedzeniem rozmawiać o tym, że o 19:30 mamy takie pół godziny, po cichu odłożyłem kilka SMS-ów na twój temat medyczny w ogóle. I muszę powiedzieć, że cała pula pytań dotyczyła jakości kształcenia lekarzy. Zasadniczo, z grubsza, sformułowali to w ten sposób: jest wielu lekarzy z półwykształceniem.

Nie wiem, może jest za ostro. Ale co powiesz? Czy tu i teraz jest problem kadrowy w naszej rosyjskiej medycynie?

Marka Pawła:Jest problem kadrowy, mówiąc krótko i prosto. Jest problem kadrowy. To, że stało się dużo, wcześniej nie wystarczało - nie jest to do końca prawdą. Procent jest w przybliżeniu taki sam. Problem w tym, że w ciągu ostatnich, myślę, 10-15 lat, ilość informacji, które lekarz musi znać, aby móc pracować jako lekarz, nieco się zmieniła. A może to wynikać z tego, że mamy pewne opóźnienie w stosunku do medycyny światowej. W związku ze wzrostem informacji wydaje się, że lekarze wiedzą mniej niż wcześniej.

Żeby było jaśniej, istnieje coś takiego jak podwojenie wszystkich informacji medycznych, które ma miejsce w pewnym momencie. W roku 1950 podwojenie wszystkich informacji medycznych znanych ludzkości zajęło około 50 lat. Do 1980 roku minęło już 10 lat. W 2003 roku było to 5 lat. Do 2010 r. – 3 lata. Uważa się, że w 2020 roku wszystkie informacje medyczne znane ludzkości będą się podwajać co 78 dni.

Oksana Galkiewicz: Czy zatem należy sprostać temu wyzwaniu poprzez jakąś zmianę w edukacji medycznej?

Marka Pawła:Tak. Problem polega na tym, że ilość informacji stale rośnie, a edukacja medyczna nie zmienia się zbyt szybko. Oznacza to, że próbuje dotrzymać kroku, ale jak dotąd nie udaje mu się to zbytnio.

Oksana Galkiewicz: Powiedziałeś, że nasze opóźnienie w stosunku do medycyny światowej jest znaczne. Co miałeś na myśli?

Marka Pawła:Tak. Jesteśmy do tyłu koncepcyjnie. Dlatego wszystko tutaj jest dość proste i złożone jednocześnie. Problem z opóźnieniami polega na tym, że zasadniczo szkolimy lekarzy w podobny sposób, jak robiliśmy to 30 lat temu. Na świecie niewiele się zmieniło. Teraz są próby zmian, wprowadzenia systemu ustawicznego kształcenia medycznego. To dosłownie ostatni rok lub dwa lata i nadal są to bardziej projekty pilotażowe niż realna sytuacja, która zmienia się na naszych oczach. W rzeczywistości tutaj również leży opóźnienie. Czyli edukacja się zmienia, my za tym nie nadążamy.

Główny problem polega na tym, że nie zaakceptowaliśmy koncepcji medycyny opartej na faktach. Zawsze o tym mówię. Fakt, że cały świat w końcu przeszedł na tę koncepcję. Nie mogę powiedzieć, że jest wręcz genialna. Ale nikt nie wymyślił jeszcze nic lepszego.

Oksana Galkiewicz: Wyjaśnij naszym słuchaczom, niespecjalistom, nieprofesjonalistom, że istnieje koncepcja medycyny opartej na faktach.

Marka Pawła:Pojęcie dowodu w medycynie jest bardzo proste. Jest to naprawdę proste, zrozumiałe i nie ma w tym nic skomplikowanego. A sformułowano go już w 1993 roku, choć tak naprawdę wszystko zaczęło się nieco wcześniej. W 1993 roku sformułowano dość jasną definicję, dość przejrzystą formułę, która stwierdza, że ​​wszelkie interwencje medyczne, czy to leczenie, profilaktyka, rehabilitacja, badania, muszą uwzględniać najlepsze dostępne dowody. Dla tak najwyższej jakości dowodów zbudowano piramidę dowodów i przyjęto różne poziomy dowodów, z których najwyższą jakością są randomizowane badania kliniczne. Są to badania przeprowadzane przez specjalistów, lekarzy, naukowców według określonych zasad. Zasady te są również dość proste. Mówiąc globalnie, wszelkie badania dotyczące jakiejkolwiek interwencji medycznej, rehabilitacji, badań przesiewowych czy czegokolwiek, muszą opierać się na bardzo prostych zasadach. Takie są zasady. Wszystkich pacjentów należy losowo przydzielić do grup. Randomizowane – czyli muszą być rozdzielone do tych grup bez żadnych preferencji, czyli w sposób dowolny.

Randomizacja ze słowa koniec , dystrybucja losowa. Wszyscy pacjenci i lekarze leczący tych pacjentów w ramach badania nie powinni wiedzieć, jaki rodzaj leku lub metodę otrzymują. Nazywa się to podwójnie ślepą próbą. Oznacza to, że pacjent nie wie, jaki lek otrzymuje – lek czy placebo, a lekarz nie wie, czy pacjent otrzymuje lek czy placebo. Tylko jakiś kontroler, tzw. monitor, wie, jaki lek otrzymuje pacjent. Czasami zdarzają się badania z potrójną ślepą próbą, gdy nawet monitor nie wie, ale tylko w ośrodku przetwarzającym wyniki badań.

Ponadto badanie powinno być prowadzone w wielu różnych ośrodkach, najlepiej w różne kraje, aby uniknąć konfliktu interesów. Są to podstawowe zasady prowadzenia randomizowanych badań klinicznych, które są akceptowane jako podstawa dowodu. Oczywiście próbki pacjentów powinny być możliwie najbardziej reprezentatywne. Niezbędny specyficzny wzór obliczeniowy, który umożliwia ekstrapolację lub przeniesienie danych z małej grupy na resztę populacji. To jest podstawa medycyny opartej na faktach. Potem są badania prostsze – prospektywne, kohortowe. To cały cykl badań. Za najniższy poziom dowodu według różnych klasyfikacji uważa się albo opinię biegłego, czyli lekarza. Jeśli lekarz mówi: „Robię to całe życie i wszystko jest w porządku”, to jest to najsłabszy dowód.

Oksana Galkiewicz: Niższy poziom.

Marka Pawła:Niższy poziom. Jeszcze niżej mogą być jedynie badania na zwierzętach i kulturach bakteryjnych. Oznacza to, że gdy słyszymy, że ktoś udowodnił na zwierzętach, że istnieje na coś nowy lek, musimy zrozumieć, że oznacza to, że w rzeczywistości nie zostało to udowodnione, ponieważ takich rzeczy nie można ekstrapolować bezpośrednio na ludzi. Robili to 50 lat temu. Teraz nie jest to już akceptowane.

Oksana Galkiewicz: Pavel Yakovlevich, ale z tego, co właśnie powiedziałeś na temat koncepcji medycyny opartej na faktach, o ile rozumiem, wymaga to całkowitej rekonfiguracji krajowej opieki zdrowotnej i jej pracy.

Marka Pawła:Tak, wtedy należało to po prostu zrobić.

Oksana Galkiewicz: I kolejna zmiana może zajść w świadomości społeczności zawodowej, o ile rozumiem, ponieważ jest to zupełnie inne podejście.

Marka Pawła:To jest inne podejście, to jest inne rozumienie. To wszystko jest nieco bardziej skomplikowane niż zwykłe opieranie się na dowodach. Zasadniczo medycyna oparta na faktach jest modyfikacją tego, co mamy, ponieważ obejmuje trzy główne filary. To naprawdę najnowszy, najpoważniejszy dowód, to osobiste doświadczenie kliniczne lekarza i takie jest pragnienie pacjenta i jego bliskich. Ponieważ w sowieckiej lub starej rosyjskiej szkole medycznej zwykle nie bierze się pod uwagę takich rzeczy, jak dowody i życzenia pacjenta. Wszystko opiera się wyłącznie na doświadczeniu klinicznym lekarza i szkole naukowej, do której ten lekarz należy. Niestety szkoła naukowa nie jest zbyt dobrym wsparciem, gdyż każda szkoła naukowa ma swoją wizję problemu. Najbardziej klasycznym przykładem, wręcz podręcznikowym, jest wrzód żołądka, kiedy mieliśmy dwie szkoły w Rosji, jeszcze w Związku Radzieckim, kiedy jedna ze szkół twierdziła, że ​​przyczyną wrzodów żołądka jest wpływ nerwu błędnego, nerwu błędnego , druga szkoła stwierdziła, że ​​to wszystko Helicobacter, czyli bakteryjna teoria wrzodów. Walczyli więc między sobą. Niektórzy pacjenci byli operowani, inni byli leczeni antybiotykami. Co więcej, każdy uparcie próbował udowodnić, że drugi się myli. Ostatecznie okazało się, że ci, którzy wypowiadali się na temat teorii Helicobacter, mieli jednak rację. Niemniej jednak nie możemy sobie wyobrazić, ile osób operowano w tym czasie.

Chociaż operacje wrzodów, które nie penetrują i nie objawiają się w żaden sposób, oczywiście nie są wymagane. To już jest sytuacja awaryjna. Zatem rzeczywiście wymaga to zmiany tzw. paradygmatu, ale niestety nie tylko zmiany samego paradygmatu. Wymaga to ogromnych kosztów ekonomicznych, bo np. 99% leków produkowanych w Rosji nie na zagranicznej licencji, to leki własne, niestety według kryteriów, które nakreśliłem, nie przeszły żadnych badań klinicznych.

Oksana Galkiewicz: Mówi pan teraz bardzo niepokojące rzeczy.

Marka Pawła:To są rzeczy powszechnie znane. To całkowicie jawna informacja. Nikt tego nie kwestionuje. Były badania na zwierzętach i badania nierandomizowane.

Oksana Galkiewicz: Co, jak mówisz, nie jest poważnym dowodem.

Marka Pawła:Nie ma poważnych dowodów. Dlatego będziemy musieli przejąć cały przemysł farmaceutyczny kraju i zniszczyć go za jednym zamachem na rzecz jakiejś medycyny opartej na faktach. Medycyna oparta na faktach ma swoje wady. Jest to wysoki poziom zaangażowania badaczy przez firmy farmaceutyczne. Ma również swoje własne niuanse. Problemem jest to, że drastyczne zmiany zachodzą okresowo w zależności od liczebności próby. Oznacza to, że wczoraj uważano, że ten lek jest dobry, ale jutro już uważa się, że nie jest zbyt dobry.

Najbardziej uderzającym przykładem jest aspiryna, narkotyk kwas acetylosalicylowy, Który przez długi czas została uznana za słuszną, a badania wykazały, że dobrze jest ją stosować w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych, czyli każda osoba po 55-60 roku życia powinna zażywać aspirynę, aby nie dostać zawału serca lub udaru mózgu.

Oksana Galkiewicz: Wydaje się, że wiele osób nadal tak uważa.

Marka Pawła:Tak. Jednak nie tak dawno temu udowodniono, że jest to błędne przekonanie. Aspirynę można przyjmować jedynie w ramach profilaktyki wtórnej, gdy zdarzenie już miało miejsce, ponieważ ma pewne wady, które nie pozwalają na jej podawanie każdemu.

Petr Kuzniecow:Marat z Kazania pyta Cię SMS-em: „Dosłownie dzisiaj miałam wizytę u terapeuty. Lekarz mówi: „USG dopiero w październiku”. Czy to jest przymus przystąpienia do płatnego badania?”

Marka Pawła:Dobre pytanie. Myślę, że nie ma w tym nic dziwnego. Po prostu jesteśmy do tego trochę przyzwyczajeni System społeczny medycyny od 70 lat. Nawet nie przez 70, ale chyba przez ostatnie 50 lat medycyny społecznej. Jest to problem na całym świecie: jeśli danej osobie nie przydarzy się nic poważnego, badania zostaną podjęte z dużym opóźnieniem. Dlaczego? Bo wszędzie jest niewielu naprawdę wyspecjalizowanych specjalistów. Nie ma chyba na świecie takiej liczby lekarzy jak w Rosji. Może tylko w Chinach i Indiach. Ale w cywilizowanych krajach lekarzy jest całkiem sporo, a badania po 3-4 miesiącach są normą. A pytanie zawsze dotyczy etapów opieki medycznej. W nagłych przypadkach pomoc medyczna musi zostać udzielona w ciągu kilku minut lub godzin. Jeśli jest to nagły przypadek, to w ciągu kilku godzin i dni. Jeśli jest to sytuacja opóźniona, są to dni i tygodnie. Jeśli zaplanowano, to miesiące i lata.

Oznacza to, że musi tu istnieć jasne zrozumienie. Niestety urzędnicy ds. zdrowia nie komunikują się zbyt dobrze ze społeczeństwem i nie potrafią wyjaśnić, że są sprawy, które naprawdę należy zbadać i leczyć natychmiast, a są takie, z którymi nie trzeba się spieszyć. Jeśli dana osoba musi mieć zaplanowane badanie USG, nie powinno się tego robić jutro ani za tydzień.

Oksana Galkiewicz: Ale tutaj lubią żądać, żeby było jutro.

Marka Pawła:Pewnie w tym duchu – jeśli tego chcesz, to tego nie masz wskazania lekarskie, ale chcesz to zrobić jutro, więc płatna medycyna daje Ci taką możliwość. Proszę.

Petr Kuzniecow:Pojawia się pytanie o inną formę, która właśnie się pojawiła – telemedycynę. Jest wiele pytań. Co o tym sądzisz? Co to może rozwiązać?

Marka Pawła:Telemedycyna to bardzo ciekawa historia. Telemedycyna ma, jeśli się nie mylę, 24 formy.

Petr Kuzniecow:24 formy telemedycyny?

Marka Pawła:Tak. 24 opcje tego, co można nazwać telemedycyną. Bo rozmowa z lekarzem przez telefon to też telemedycyna. Rozmowa telefoniczna dwóch lekarzy to znowu telemedycyna. Lekarz może przeglądać badania przesłane za pośrednictwem Whatsapp – to także telemedycyna. Jeśli niczego nie mylę, wyróżnia się 24 lub 25 kształtów. Dlatego, aby porozmawiać o tym, co myślę o telemedycynie, musimy przeanalizować każdą formę.

Globalnie uważam, że faktycznie warto mówić o tej jednej formie telemedycyny, która jest najgorsza pod względem swoich możliwości prawdziwa aplikacja i najciekawsze z punktu widzenia monetyzacji. Dlatego wszyscy tak bardzo jej pragną. Jest to medycyna pierwotnej więzi między lekarzem a pacjentem, kiedy lekarz i pacjent są ze sobą bezpośrednio połączeni, nie widując się nawzajem prawdziwe życie. Niestety ten rodzaj telemedycyny nie jest zbyt dobry. Ma pewne niuanse, można to sformalizować, ustalić pewne standardy, wprowadzić pewne ograniczenia i wtedy wszystko będzie mniej więcej, choć też z własnymi niuansami. Niestety, w formie prostego postępowania „pozwólmy teraz lekarzom bezpośrednio kontaktować się z pacjentami pierwotnymi i próbować postawić diagnozę przez Skype, telefon lub Internet” – nie jest to zbyt zdrowe. Ponieważ istnieje ogromne ryzyko przeoczenia choroby, przepisania niewłaściwego leczenia, niezauważenia czegoś, niezapytania, niewyczucia czegoś. Zwykle ekstrawaganccy przeciwnicy podają przykład zapachu acetonu dla diabetyków, którego nigdy nie poczujesz komunikując się przez telefon lub Internet.

Z drugiej strony telemedycyna ma ogromną liczbę korzyści. Jest to na przykład połączenie lekarz z lekarzem, gdy lekarz z odległego regionu, niewyspecjalizowany lekarz pierwszego kontaktu, może skontaktować się z wysokospecjalistycznym specjalistą z ośrodka federalnego, który zinterpretuje zebrane przez lekarza informacje . I będzie w stanie to jakoś ustrukturyzować, zasugerować czy konieczna jest operacja, czy w ogóle dodatkowe badanie i tak dalej. Komunikacja między pacjentem a chirurgiem przed operacją, gdy pacjent jest badany przez lekarza i chce wyjaśnić pewne niuanse z chirurgiem, zanim ponownie poleci do niego przez cały kraj, do ośrodków federalnych.

Co więcej, o czym mówią aktywni zwolennicy telemedycyny? Fakt, że każdy lekarz w mniejszym lub większym stopniu praktykuje telemedycynę na co dzień. Znajomi, znajomi znajomych, przyjaciele, krewni dzwonią do niego i zadają pytanie: „Słuchaj, bolą mnie plecy - co mam zrobić?” I tu pojawia się dylemat. Z jednej strony tak, to się dzieje. Każdy rozumie, że istnieje. Ale tak naprawdę każdy chce na tym zarobić. Bo jak to możliwe? Pieniądze przepływają. Zwykle nikt za to nic nie płaci. Wymyśliliśmy z kolegami, lekarzami taką formę, że nie chcemy bezpośrednio na tym zarabiać, zarabiamy na tym np. tak, że uruchomiliśmy taki mały flash mob na Facebooku, lekarze pomagają, jakie konsultacje ktoś do mnie dzwoni i mówi: „Chcę wiedzieć, co mam leczyć, do jakiego lekarza i do jakiego szpitala się udać”. Powiem mu. - „Och, jak mogę ci podziękować?” Mówię: „Przelej pieniądze na jakąś fundację charytatywną”.

Moim zdaniem w tej formie ta monetyzacja jest zrozumiała. Gdy tylko zacznie się to monetyzować poprzez bezpośrednie pieniądze pacjenta i lekarza, natychmiast pojawia się wiele dodatkowych pokus, oprócz tych, które już istnieją. Ale są lekarze, którzy rzeczywiście na tym zarabiają i potrafią tak pracować. Na przykład wielu radiologów pracuje zdalnie. Oglądają zdjęcie, podają opis i zarabiają za to. Onkolodzy mogą w ten sposób sprawdzić przepisany schemat leczenia, wyciągnąć wstępne wnioski i zaprosić pacjenta na konsultację. Tutaj są możliwe opcje. Dlatego nie da się jednoznacznie stwierdzić, czy telemedycyna jest dobra, czy zła. Ma swoje własne niuanse. To musi być bardzo jasno, bardzo dokładnie określone przez prawo, aby później nie było pytań: kto jest odpowiedzialny, kto płaci, kto umawia wizyty, jakie wizyty, czy można postawić diagnozę, czy tylko wstępne wnioski, konieczne jest wysłanie takiego pacjenta do lekarza lub po prostu obejrzenie go na Skype lub nawet rozmowa z nim przez telefon. Jest wiele pytań. Rzeczywiście są bardzo złożone.

Oksana Galkiewicz: Paweł Jakowlewicz, mówił pan o koncepcji medycyny opartej na faktach, ponieważ jesteśmy nieco w tyle (zmiękczam sformułowanie) za światową opieką zdrowotną, za światową medycyną. Powiedz mi, czy jest jakiś ruch w bok, być może przyjęcie tej koncepcji, rekonfiguracja jakichś nowych mechanizmów. Zaległości trzeba jakoś nadrobić, trzeba je nadrobić. A czy istnieje, czy też nie ma tego zrozumienia?

Marka Pawła:Jest ruch. Tak naprawdę mamy nawet całe specjalizacje, które w takim czy innym stopniu są bardzo zbliżone do poziomu światowego, do światowej medycyny opartej na faktach, bo są dość wąskie, a na tych specjalizacjach nagle stanęli ludzie, którzy popierają zasady medycyny opartej na faktach, a okazało się, że wszystko jest w miarę proste, wystarczy napisać odpowiednie zalecenia, zatwierdzić je w Ministerstwie Zdrowia i w zasadzie, jeśli nie wejdziemy w medycynę opartą na faktach, to przynajmniej będziemy uczestniczyć w niektórych jej aspektach: jest to przede wszystkim kardiologia. Tak naprawdę, zwłaszcza w Moskwie, mamy bardzo wyraźny ruch w kierunku medycyny opartej na faktach. Chociaż oczywiście zdarzają się retrogradacje. Ale tu nie ma ucieczki. Są to technologie reprodukcyjne. W Rosji są one na ogół bardzo wysoko rozwinięte. Jest to pod wieloma względami endokrynologia, która jest naprawdę na tyle wąska, aby podążać za światowymi trendami. W pewnym stopniu urologia zaczyna już iść do przodu, ginekologia zaczyna działać powoli, czyli jest pewien postęp. Ale terapia, neurologia i pediatria są jeszcze przed księżycem.

Oksana Galkiewicz: A dlaczego Cię zawiodłem, wracając do tego tematu? Z uwagi na to, że są rzeczy, o których nawet w sferze zawodowej mówi się bardzo aktywnie i na pewno nie jesteśmy w stanie zrozumieć, czy jest to pseudonauka, czy też warto ją jeszcze traktować poważnie. Homeopatia, osteopatia.

Petr Kuzniecow:Niedawno natknąłem się na to.

Oksana Galkiewicz: Petya ma doświadczenie w komunikacji.

Petr Kuzniecow: Z osteopatą.

Marka Pawła:Mam nadzieję, że nie w metrze?

Petr Kuzniecow:Dziecko miało prawdopodobnie miesiąc. Zabrali mnie do osteopaty. Generalnie wizyta trwała około 40 minut. Polegało to na sondowaniu kilku punktów. Po czym… „lekarz” chyba nie powinien jeszcze mówić?

Marka Pawła:Dlaczego? Jest to obecnie oficjalna specjalność lekarska uznana przez Ministerstwo Zdrowia.

Petr Kuzniecow: Och, zostało rozpoznane, prawda?

Marka Pawła: Tak.

Petr Kuzniecow:Lekarz mówi: „OK, to wszystko, coś tu ustabilizowałem. To trzeba naładować”.

Marka Pawła:Tak, bardzo udana historia. Też to lubię.

Petr Kuzniecow:Czasami nie do końca rozumiesz, za co płacisz.

Marka Pawła:W medycynie nie zawsze rozumiesz, za co płacisz, nawet jeśli jest to prawdziwa medycyna. Słuchaj, pseudonauka to raczej sformułowanie. Tyle, że ani homeopatii, ani osteopatii nie da się wytłumaczyć metodami współczesnej nauki – żadnej chemii, żadnej biologii, żadnej fizyki, żadnej matematyki, niczego. Dlatego została w jakiś sposób sformułowana właśnie jako pseudonauka. Choć oczywiście mamy negatywne przykłady uznania genetyki czy cybernetyki za pseudonaukę. Ale tutaj jest to właśnie swego rodzaju kamień milowy wskazujący, że na tym etapie nie rozumiemy, o co chodzi i prawdopodobnie nigdy tego nie zrozumiemy, ponieważ głębokość zanurzenia w nauce jest już dość poważna, poważniejsza niż 80 lat temu, kiedy omawialiśmy tę historię o genetyce lub cybernetyce. Niemniej jednak nie widzimy żadnych dowodów na to, że homeopatia lub osteopatia ma jakiekolwiek znaczenie inne niż efekt placebo.

Ale nie możemy zapominać, że homeopatia i osteopatia same w sobie nie są straszne. Ludzie na ogół są skłonni do tej czy innej metody oddziaływania, która pomaga im szybko i pięknie pozbyć się własnej choroby, zwłaszcza jeśli choroba ta jest spowodowana nie fizjologią, ale psychologią. Pod tym względem homeopatia i osteopatia bardzo dobrze pomagają wielu ludziom. Wiemy, że ogromna liczba osób zajmuje się homeopatią i osteopatią. I czują się dobrze. Boże błogosław. Nie powinniśmy marnować leków na tych ludzi. W żaden sposób nie traktujemy ich za to, czego nie mają. Z jednej strony to było takie proste: przyszedł człowiek, nie miał nic, kazał mu iść. Ale nie czuje się dobrze. Jaki jest problem? Opieka psychologiczna i psychiatryczna jest w kraju słabo rozwinięta. Właściwie... To dopiero początek. Teraz znowu pojawiły się nowoczesne ośrodki z pewnym poziomem dowodów. Kraj ma ogromną historię tych pseudoszarlatańskich metod. W kraju panuje katastrofa medyczna, która nie zapewnia ludziom prawdziwego leczenia. Czyli problem tak naprawdę jest na poziomie lekarza, który nie może dać normalnych tabletek, ale daje jakieś tak zwane bzdury, które nie działają, nie pomagają, a może coś szkodzą. A homeopata daje kulki, które z pewnością niczemu nie szkodzą, ale mogą wywołać cukrzycę tylko wtedy, gdy zje się ich dużo.

W rzeczywistości są to po prostu kulki cukru. I staje się to łatwiejsze dla danej osoby. Co w tym złego? Jest w tym kilka złych rzeczy. Chociaż tę historię uznajemy na równi z medycyną, nie rozwijamy medycyny. Bardzo trudno jest nam przejść w stronę dowodów, gdy rozpoznajemy metody, które 200 lat temu nie wykazały zbyt dobrej trafności. To po prostu spowalnia rozwój medycyny normalnej. Często jest to po prostu oszustwo, ponieważ nie da się tego zweryfikować.

Petr Kuzniecow:Przestrzeń manipulacji.

Marka Pawła:Pole do manipulacji jest kolosalne. Nie ma dowodu. Przyszedł człowiek, dał mi piłkę i powiedział... Wszystko opiera się na zaufaniu. Jest to rodzaj oszustwa powierniczego. Stało się łatwiej – dzięki Bogu. Jeśli nie to idź do zwykłego lekarza, on ci pomoże.

Petr Kuzniecow: Do chirurga.

Marka Pawła:Do chirurga. I trzecia kwestia jest taka, że ​​ci lekarze, jak się ich teraz nazywa, nie mogą już nic zrobić, a wręcz opóźniają rozpoczęcie normalnego leczenia stosując swoje metody. I kiedy bardzo dobrze zrozumieją granice (niestety jest ich bardzo mało), kiedy zrozumieją, że to nie jest fatalne, że to jest psychologia. Podam przykład, żeby było to jasne, bardzo proste. Na przykład ból pleców. Coś, co przydarza się każdemu. Co każdy wie, każdy spotkał. A dlaczego osteopaci pracują najczęściej?

Jest jeden problem. Ból pleców, to udowodniony fakt, w 90% przypadków ustępuje samoistnie, bez żadnego leczenia, w ciągu miesiąca. W związku z tym bierzemy dowolnego lekarza, a nie lekarza, kogokolwiek i mówimy: „OK, 15 sesji w 2 dni - a po 15 sesjach wszystko ci zniknie”. Oznacza to, że z 90% prawdopodobieństwem tak właśnie będzie, bo samo zniknie – bez żadnych tabletek, bez fizjoterapii, bez homeopatii, bez czegokolwiek. Po prostu jeśli w ogóle nie dotkniesz danej osoby, wszystko zniknie. Ale ponieważ ból pleców to nie tylko ból miejscowy, to także dyskomfort psychiczny, osoba czuje się niekomfortowo, trudno mu wstać, iść do pracy, wykonywać niektóre swoje zwykłe funkcje, a potem naturalnie, kiedy przychodzi do lekarza , który przez 40 minut trzyma go za ręce i mówi, że przesuwa swój święty rytm w tę czy inną stronę, to prawdopodobnie w jakiś sposób stwarza to dla niego efekt leczenia, efekt placebo.

Trzeba od razu powiedzieć, że głównym zarzutem zwolenników homeopatii, osteopatii i innych terapii moczem jest to, że placebo nie działa na dzieci i zwierzęta. Już dawno udowodniono, że tak nie jest. Placebo działa świetnie na zwierzęta poprzez ich właścicieli i na dzieci poprzez ich rodziców. Oznacza to, że istnieją badania, które wykazały to bardzo dobrze. Dlatego też prawdopodobnie nie ma nic złego w efekcie placebo. Jedyne, czego naprawdę chciałbym, to aby ci, którzy stosują placebo, w tym lekarze, którzy stosują terapię placebo i przepisują wszelkiego rodzaju leki nootropowe i leki naczyniowe, ostrzegli pacjenta, że ​​​​wiadomo, dajemy ci placebo, jesteśmy dać ci smoczek, ale my ci go dajemy i nadal będzie ci łatwiej. Bo udowodniono, że nawet jeśli pacjent wie o placebo, to placebo i tak działa.

Oksana Galkiewicz: Paweł Jakowlewicz, chciałbym przejść do pewnego rodzaju programu informacyjnego. Omówiliśmy teraz bardziej ogólne tematy. Przykładowo w tym tygodniu poruszyliśmy kwestię zreformowania pracy naszych przychodni i przychodni. Mają sprawić, że będą szybsze, wyższe, mocniejsze, aby zmniejszyć kolejki, nie opóźniać ludzi, skrócić czas nagrywania, wydłużyć czas komunikacji z pacjentem. Jak myślisz, co należy tutaj zrobić? A jeśli zapoznałeś się z tymi planami w jakiejś formie, jak myślisz, jak dobrze są one sporządzone?

Marka Pawła:Powiem ci szczerze. Nie zapoznałem się z tymi planami, gdyż obecnie nie interesuje mnie specjalnie publiczna służba zdrowia. A ja mam dość pracy...

Oksana Galkiewicz: Pewnie wiesz, tak czy inaczej...

Marka Pawła:Tak. Ale z grubsza wyobrażam sobie ten projekt „Lean Clinic”.

Oksana Galkiewicz: Tak, racja. Zgadza się. „Klinika Lean”, tak.

Marka Pawła:Ośrodki ambulatoryjne. Słuchaj, każda praca mająca na celu wzmocnienie oddziału ambulatoryjnego jest bardzo dobra. Mamy w kraju kolosalną nadwyżkę łóżek. Pomimo tego, że wszyscy próbują nam wmówić, że nasi...

Oksana Galkiewicz: Optymalizacja karania. To wszystko, prawda?

Marka Pawła:Tak, krytykuj optymalizację i tak dalej. Problemem optymalizacji nie jest zmniejszenie liczby łóżek, ale zmniejszenie bez zapewnienia alternatywy. To właśnie rozwój ambulatorium, naprawdę wysokiej jakości rozwój, pozwoliłby zmniejszyć te nieefektywne łóżka i zrobić wszystko dobrze, wszystko dobrze. Ale zaczynamy od końca. Dlatego w naszym kraju jest to po prostu plaga - zaczynanie wszystkiego od końca. Wygląda na to, że wszystko zostało dobrze przemyślane, wszystko zostało powiedziane poprawnie. Ale zaczęli dokładnie od drugiej strony. Zaczęto zmniejszać liczbę łóżek, ale kliniki się nie zmieniły. Lekarze nie byli przeszkoleni. I w końcu mamy to, co mamy.

Oksana Galkiewicz: Pierwszym krokiem było cięcie kosztów.

Marka Pawła:Tak, aby wycinać kasty, jak mówią teraz w agendzie informacyjnej. Głównym problemem jest to, że można zbudować bardzo piękny budynek, można go całkowicie wypełnić najnowocześniejszym sprzętem. Ale ktoś musi nad tym popracować. Osoba ta musi być odpowiednio przeszkolona i dobrze zmotywowana. Tutaj mamy duże problemy. Mamy problemy zarówno z nauką, jak i motywacją. Wyszkolenie dobrego lekarza jest kosztowne. Samokształcenie lekarza jest również drogie. I nikt nie próbuje mu zrekompensować wydatków na samokształcenie. W ten sposób dochodzimy do impasu, w którym pozornie możemy zrobić wiele dobrych rzeczy, a jednocześnie spotykamy tego samego lekarza, który nam przeszkadza.

Oksana Galkiewicz: Z tępymi oczami.

Marka Pawła:Lekarze wypalają się, często są słabo wyszkoleni, szybko się wypalają, nie mają możliwości finansowych na samorozwój, są zmuszeni pracować na dwa etaty itd., aby wyżywić swoje rodziny. Nie sprzyja to doskonaleniu medycyny w tym kontekście. Chociaż skupienie się na samym oddziale ambulatoryjnym jest absolutnie prawidłowe. Byłoby również miło, gdyby nastąpił jakiś ruch w kierunku licencjonowania lekarzy. Obawiam się jednak, że wciąż jesteśmy od tego tak daleko, jak od Księżyca.

Oksana Galkiewicz: Jak wszystko, co dzieje się w naszym kraju, wpływa na Ciebie i Twoją pracę – presja sankcji, nasza reakcja, ruch w stronę pewnego rodzaju zamknięcia, być może izolacji, samoizolacji?

Marka Pawła:Sankcje odwetowe najbardziej dotykają naturopatów. Uwielbiają leczyć produktami.

Oksana Galkiewicz: Czy masz na myśli substytucję importu?

Marka Pawła:NIE. Które lubią leczyć żywnością, dietą i wysoką zawartością feijoa. Ale w sensie globalnym oczywiście wiążą się z tym problemy... Największe problemy wiążą się z faktem, że zmienił się kurs wymiany dolara i euro. A te problemy są długotrwałe, są duże. A jeśli wcześniej można było kupić ultrasonograf za 3 miliony rubli, teraz kosztuje to, mówiąc relatywnie, 6 milionów rubli. I to jest naprawdę poważny problem, bo fizycznie niemożliwe jest podniesienie cen w służbie zdrowia w taki sam sposób (na przykład w prywatnej służbie zdrowia), jak zmienił się kurs dolara.

Oksana Galkiewicz: 2 razy.

Marka Pawła:Dlatego aktualizacja sprzętu stała się trudniejsza i zakup sprzętu wysokiej jakości stał się trudniejszy. Jest z tym oczywiście pewien problem. Niemniej jednak otwierają się nowe rynki. Koreański sprzęt jest bardzo wysokiej jakości. Chińczycy nauczyli się wytwarzać sprzęt wysokiej jakości.

Oksana Galkiewicz: A co z naszymi? Przepraszam.

Marka Pawła:Z nami jest trudniej. Mamy dobre pomysły, ale często są źle wdrażane. Oznacza to, że jest to duży problem. Jeszcze raz: czy rozumiesz, w czym tkwi problem? Mamy tak kolosalną historię w naszym kraju, gdzie każdy chce szybko i natychmiastowo zarobić pieniądze. Dlatego teraz na przykład ogromne pieniądze inwestuje się w telemedycynę, zapominając, że byłoby miło, gdybyśmy na początek nauczyli się robić normalne ultrasonografy. I dopiero wtedy będziemy mogli mówić o telemedycynie. Bo znów będzie telemedycyna, ale nie będzie sprzętu, który tę telemedycynę będzie wspierał. Oznacza to, że ponownie wchodzimy od tyłu, od końca. I niestety, w edukacji podążamy tą samą drogą. Oznacza to, że zmieniamy kształcenie podyplomowe, nie wpływając po prostu na szkolnictwo wyższe. W moim rozumieniu (zawsze podaję ten przykład) jest to próba przymocowania pedałów do konia. Oznacza to, że nie można przesiąść się z roweru na rakietę bez minięcia samochodu, statku i tak dalej. Nie możesz tego zrobić. A to prowadzi do tego, że tak naprawdę nie mamy własnych normalnych kardiografów, tomografów, czy USG, ale wyprzedzamy resztę w rozwoju telemedycyny. Wspaniale jest od razu spróbować wskoczyć XXIII wiek Obawiam się jednak, że bez kul się nie obejdzie.

Oksana Galkiewicz: Dziękuję bardzo. To było bardzo interesujące. Szeroki zasięg właśnie o tym dzisiaj rozmawialiśmy. Kochani, Pavel Brand, główny lekarz i dyrektor medyczny sieci przychodni Family Clinic, był dziś w studiu programu „Refleksja”. Nie żegnamy się z Wami, dosłownie zrobimy sobie trzyminutową przerwę i wrócimy do Was. Będziemy mieli ważny temat. Zostań z nami. Porozmawiamy o organizacjach mikrofinansowych, o pożyczkach, o tym, kto może, a kto nie może udzielać pożyczek ludności. Zostań z nami.

Marka Pawła: Dziękuję.

Oksana Galkiewicz: Dziękuję.

Na swojej stronie na Facebooku opowiada o magicznym myśleniu ludzi, pragnieniu pozostania wiecznie młodym bez robienia czegokolwiek, a także o rozwoju na tej podstawie nowego kierunku w medycynie - anti-aging.

Od zarania dziejów człowiek pragnął żyć jak najdłużej, pozostając jednocześnie młodym i zdrowym. Wcześniej uciekali się do tego magicznymi metodami: pili krew dziewic, parzyli eliksir nieśmiertelności, szukali kamienia filozoficznego lub łyka żywej wody.

Z biegiem czasu ludzie zrozumieli, że życie wieczne jest niemożliwe, ale chęć życia jak najdłużej pozostała. Różne magiczne rytuały nie przyniosły znaczącego efektu, więc nauka zastąpiła magię. Dzięki medycynie i ekologii człowiekowi udało się ponad dwukrotnie wydłużyć swoją średnią długość życia. Wydawałoby się, czego jeszcze potrzeba? Ale człowiekowi zawsze czegoś brakuje! Teraz chciał nie tylko żyć długo, ale żyć długo, a jednocześnie pozostać młodym i pełnym sił.

Zdając sobie sprawę z niemożności nieśmiertelności, starali się zachować młodość. Tak powstały legendy o odmładzających jabłkach, fontannie wiecznej młodości, garbatym koniu i innych równie ciekawych sposobach przedłużania młodości.

Wydaje się, że rozwój nauki położył kres nadziei na cudowne lekarstwo na starzenie się, jednak ludzie wcale nie są na tyle prości, aby poddać się bez walki, bo skoro medycyna mogła przedłużyć życie, to dlaczego nie przedłużyć młodości?

Ponieważ ludzi, niezależnie od poziomu życia i wykształcenia, cechuje magiczne myślenie (tak, homeopatia, osteopatia i inne magiczne metody leczenia są popularne właśnie dzięki temu), a także niesamowite lenistwo (nie chce mi się nic robić , chcę pigułki na wszystkie choroby), oni z godną uporu najlepiej wykorzystać wierzył w możliwość wynalezienia sposobu na zachowanie młodzieży najnowsze osiągnięcia nauka i technologia. Zapotrzebowanie na taki lek byłoby po prostu ogromne, a jak wiadomo popyt tworzy podaż! Tak pojawił się cały kierunek medycyny, który nazwano modnym angielskim słowem anti-aging!

W ciągu ostatnich 20 lat medycyna przeciwstarzeniowa zaczęła agresywnie zdobywać swoje miejsce na rynku. Liczba nowych „leków” i urządzeń odmładzających jest nieobliczalna i pojawia się coraz więcej nowych. Witaminy i koenzymy, przeciwutleniacze i suplementy diety, terapia hormonalna i komórki macierzyste, preparaty łożyskowe i ekstrakty z różnych części ciała bydła... To nie jest pełna lista tego, co człowiek jest gotowy wepchnąć w siebie ze względu na młodość i uroda. Najważniejsze to nie robić nic, tylko posiedzieć gdzieś na plaży, zjeść hamburgera z frytkami, wypić szklankę whisky i wypalić 15-20 papierosów dziennie. Nie, ale co? Niech się tym martwią naukowcy. Ciągle coś wymyślają, wymyślają. Niech więc działają na rzecz naszej młodości i piękna...

Najciekawsze jest to, że wiara we wszystkie te przeciwutleniacze i komórki macierzyste jest tym samym magicznym myśleniem. To nigdzie nie odeszło. Wciąż zmusza pozornie inteligentnych i dość zamożnych ludzi do wydawania dużych pieniędzy na nowoczesne jabłka odmładzające. Naukowcom nigdy nie udało się znaleźć leku na starość. W ciągu ostatnich 50 lat nie przeprowadzono znaczących badań z pozytywnymi wynikami dotyczącymi spowalniania starzenia. Nie, na pewno są jakieś sukcesy. Ale znowu dotyczą one oczekiwanej długości życia, a nie przedłużania młodości.

Ale popyt nie zniknął. A gdzie jest popyt, jest podaż. Ci, którzy w porę zdali sobie sprawę, że ludzie są skłonni płacić i to dużo za terapię przeciwstarzeniową, chętnie sprzedają suplementy diety, ekstrakty z kory dębu i inne kawałki łożyska łatwowiernym zwykłym ludziom, obiecując wieczną młodość i nieskazitelne piękno.

W rzeczywistości sekret aktywnej długowieczności jest dość prosty. Trzeba po prostu nie pić, nie palić, spędzać mniej czasu na świeżym powietrzu (swoją drogą dyskusyjną), stosować zbilansowaną dietę, regularnie uprawiać seks i ćwiczyć, monitorować poziom żelaza, ciśnienie krwi, poziom cukru we krwi, cholesterol i skontaktuj się z kompetentnym lekarzem w celu ich skorygowania, poddaj się terminowym badaniom przesiewowym w kierunku uleczalnych chorób nowotworowych. Wszystko! Żadnych magicznych pigułek i cudownych zastrzyków...

Wydawać by się mogło, że nie jest to wcale trudne i co najważniejsze wcale nie tak drogie jak medycyna przeciwstarzeniowa... Ale wymaga wysiłku, a nawet, do cholery, rezygnacji z bardzo przyjemnych radości życia. Niezależnie od tego, czy podążać za tym stylem życia, czy nie, każdy decyduje sam. Ale czas pozbyć się magicznego myślenia... XXI wiek tuż-tuż...