Patološki procesi koji se javljaju u tijelu mogu dovesti do nakupljanja tekućine. Njezina ograda i radna soba imaju veliku važnost u fazi dijagnoze. Ovdje je cilj utvrditi je li ekstrahirani materijal eksudat ili transudat. Rezultati ove analize omogućuju nam identificiranje prirode bolesti i odabir prave taktike liječenja.
Definicija
Eksudat- tekućina, čije je podrijetlo povezano s tekućim upalnim procesima.
transudat- izljev nastao iz razloga koji nisu povezani s upalom.
Usporedba
Dakle, određivanjem vrste tekućine mogu se izvući važni zaključci. Uostalom, ako je punktat (materijal izvučen iz tijela) eksudat, tada dolazi do upale. Ovaj proces prati, na primjer, reuma ili tuberkuloza. Transudat također ukazuje na kršenje cirkulacije krvi, probleme s metabolizmom i druge abnormalnosti. Ovdje je isključena upala. Ova tekućina se skuplja u šupljinama i tkivima kod, recimo, zatajenja srca i određenih bolesti jetre.
Mora se reći da razlika između eksudata i transudata nije uvijek prisutna u izgledu. Oba mogu biti prozirna i imati žućkastu nijansu. Međutim, eksudat često ima drugu boju, a također je zamućen. Postoji dosta varijacija ove tekućine. Serozna sorta je po svojim karakteristikama posebno bliska transudatu. Ostali uzorci su specifičniji. Na primjer, gnojni eksudat je viskozan i zelenkast, hemoragičan - s crvenom bojom zbog velikog broja crvenih krvnih stanica, chylous - sadrži masnoću i, kada se vizualno procijeni, podsjeća na mlijeko.
Kada se uspoređuje gustoća eksudata i transudata, njegovi niži parametri bilježe se u punktatu druge vrste. Glavni kriterij razlikovanja je sadržaj proteina u tekućinama. Eksudat je u pravilu njime vrlo zasićen, a količina ove tvari u transudatu je mala. Rivalta test pomaže u dobivanju informacija o proteinskoj komponenti. Kapi ispitivanog materijala dodaju se u posudu s octenom smjesom. Ako se pri padu pretvore u mutan oblak, tada postoji eksudat. Biološka tekućina druge vrste ne daje takvu reakciju.
Određivanje fizikalno-kemijskih svojstava
Određivanje fizikalno-kemijskih svojstava pleuralnog izljeva počinje procjenom izgleda dobivenog materijala te određivanjem njegove boje, prozirnosti, konzistencije i mirisa. Prema ovim znakovima može se razlikovati nekoliko vrsta pleuralnog izljeva:
Transudat - neupalni izljev u pleuralnu šupljinu, nastao zbog povećanja hidrostatskog tlaka (desno ventrikularno ili biventrikularno zatajenje srca) ili smanjenja koloidno osmotskog tlaka krvne plazme (nefrotski sindrom s glomerulonefritisom, amiloidoza bubrega i lipoidna nefroza , s cirozom jetre s kršenjem njegovih proteinsko-sintetskih funkcija itd.). Po izgledu, transudat je bistra žućkasta tekućina, bez mirisa.
Eksudati - pleuralni izljev upalnog porijekla (infektivna i neinfektivna geneza). Sve eksudate karakterizira visok sadržaj proteina, posebno fibrinogena, i visoka relativna gustoća. Izgled eksudata ovisi o prirodi upalnog procesa u pleuri, staničnom sastavu pleuralne tekućine i nekim drugim čimbenicima.
Postoji nekoliko glavnih vrsta eksudata:
Serozni eksudat je bistra žućkasta tekućina, bez mirisa, izgledom vrlo podsjeća na transudat. U bolesnika s pleuralnim izljevima različite etiologije serozni eksudat javlja se u 70% slučajeva (N.S. Tyukhtin). Najčešći uzroci seroznog eksudata su tuberkuloza, upala pluća i tumori.
Gnojni eksudat - zamućen (zbog obilja leukocita), žućkasto-zelenkaste ili sivkasto-bijele boje, guste, kremaste konzistencije, obično bez mirisa. U pleuritisu uzrokovanom bakterijskom florom obično se otkriva gnojni eksudat. s gangrenom ili apsces pluća, kompliciran trulim pleuralnim izljevom, potonji poprima neugodan smrdljiv miris, što je posljedica razgradnje proteina pod djelovanjem anaerobnih bakterija.
hemoragični eksudat. Ovisno o primjesi krvi i trajanju boravka u pleuralnoj šupljini, ima krvavu boju različitog intenziteta – od prozirne ružičaste do tamnocrvene i smeđe, zamućene tekućine i sadrži značajnu primjesu promijenjenih i nepromijenjenih eritrocita. Njihovom hemolizom eksudat poprima osebujan izgled laka. Hemoragični eksudat se češće opaža s pleuralnim izljevima povezanim s tumorskim procesom u pleuri i plućima (primarni pleuralni tumor - mezoteliom, tumorske metastaze u pleuri), s traumatskim pleuritisom i tuberkulozom. Rjeđe se kod upale pluća i drugih bolesti otkrivaju različite varijante hemoragijskog izljeva, uključujući serozno-hemoragijski.
Chylous i chyle-like eksudati su mutna, bjelkasta tekućina koja zbog visokog udjela masti izgledom podsjeća na mlijeko. Hilozni eksudati nastaju kada je otjecanje limfe kroz torakalni limfni kanal opstruirano zbog kompresije tumorom, povećanim limfnim čvorovima ili kada dođe do rupture kanala (trauma, tumor). Eksudati slični chylusu također sadrže veliku količinu masti, ali ne zbog primjesa limfe (chyle), već zbog obilnog propadanja stanica koje su podvrgnute masnoj degeneraciji, što se češće opaža kod kronične upale serozne membrane.
Eksudati kolesterola su gusta tekućina tamnožućkaste ili smećkaste nijanse i obično se nalaze u kroničnim encistiranim izljevima starim nekoliko godina.
Transudati i serozni eksudati su prozirni, imaju karakterističnu blago žućkastu boju. Gnojni, hemoragični, hilozni, hiloliki i kolesterolski eksudati su u većini slučajeva zamućeni i razlikuju se po boji od transudata i seroznih eksudata.
Tablica 6.2 prikazuje neke od važnih dijagnostičkih značajki koje se mogu identificirati makroskopskim pregledom pleuralnog sadržaja.
tablica 2 .
Dijagnostička vrijednost nekih makroskopskih znakova pleuralnog izljeva
|
znakovi |
Dijagnostička vrijednost |
|
Krv u pleuralnom izljevu |
Tumorski pleuritis (oko 44%) Posttraumatski pleuritis Tuberkulozni pleuritis Parapneumonski pleuritis itd. |
|
Bijeli izljev |
Chylous izljev Chylous efusion Izljev kolesterola |
|
Boja čokoladnog sirupa |
Amebni apsces jetre s rupturom u pleuralnu šupljinu |
|
Crna boja |
Izljev kod aspergiloze |
|
Žućkasto-zelenkasti izljev |
Pleuritis kod reumatoidnog artritisa |
|
Empijem pleure |
|
|
Gnusni miris |
Empijem pleure (anaerobni patogeni) |
|
Izljev vrlo visokog viskoziteta |
mezotelioma |
|
miris amonijaka |
Uremijski izljev |
Laboratorijska studija fizikalno-kemijskih svojstava pleuralnog izljeva u većini slučajeva omogućuje razlikovanje transudata i eksudata.
Relativna gustoća transudati se kreću od 1,002 do 1,015, a eksudati - iznad 1,018.
Protein. Transudati sadrže ne više od 5-25 g / l proteina, eksudati - od 30 g / l ili više. Purulentni eksudati (do 70 g/l) odlikuju se posebno visokom koncentracijom proteina. Često se određuje omjer proteina pleuralnog izljeva i proteina u serumu. (proteinkoeficijent). Transudate karakterizira relativno nizak koeficijent proteina (ispod 0,5). Eksudati imaju veći omjer (>0,5).
Rivalta test koristi se za grubo razlikovanje eksudata od transudata. Temelji se na činjenici da kada se u otopinu octene kiseline doda kap eksudata s relativno visokom koncentracijom proteina, on postaje zamućen (slika 32). Destilirana voda se ulije u cilindar od 100 ml i zakiseli s 2-3 kapi ledeno hladne vode. octena kiselina. Ispitna tekućina se zatim kap po kap dodaje u cilindar. Ako se u isto vrijeme pojavi osebujna zamućenost otopine u obliku bijelog oblaka koji se spušta na dno cilindra (slika 32, a), uzorak se smatra pozitivanšto je tipično za eksudat. Ako se padajuće kapi brzo i potpuno otapaju (slika 32, b), uzorak se smatra negativan(transudat).
Riža. 32. Pozitivan (a) i negativan (b) Rivalta test.
Glukoza. Određivanje glukoze u pleuralnom izljevu provodi se istodobno s proučavanjem koncentracije glukoze u krvi. Za eksudate je karakteristično smanjenje omjera razine glukoze u pleuralnoj tekućini i krvi ispod 0,5, što često ukazuje na blokiranje prijenosa glukoze u pleuralni izljev. Osim toga, u žarištu upale, pod utjecajem polimorfonuklearnih leukocita i bakterija, aktivira se anaerobni metabolizam glukoze, što je popraćeno smanjenjem koncentracije glukoze u pleuralna šupljina, stvaranje mliječne kiseline i ugljičnog dioksida. Smanjenje glukoze ispod 3,3 mmol/l javlja se kod tuberkuloze, reumatoidnog artritisa, malignih tumora, upale pluća (parapneumonični izljev), rupture jednjaka, kao iu ranim stadijima akutnog lupus pleurisa. Najizraženije smanjenje koncentracije glukoze uočeno je s razvojem gnojnog pleuritisa (empiem pleure).
smanjenje pH vrijednosti pleuralna tekućina ispod 7,3 otkriva se u istim patološkim stanjima. pH vrijednost pleuralnog izljeva obično dobro korelira s niskim razinama glukoze. Smanjenje pH pleuralne tekućine kod gnojno-upalnih i neinfektivnih pleuritisa posljedica je povećanja anaerobnog metabolizma glukoze, uslijed čega se povećava sadržaj mliječne kiseline i CO 2 i razvija acidoza.
Aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH). omogućuje približno zatvaranje intenziteta upalnog procesa u pleuri. Eksudate općenito karakterizira visoka razina LDH (više od 1,6 mmol/l x h, a za transudate - niska (manje od 1,6 mmol/l x h). Ponekad se javlja tzv. koeficijent enzima - omjer sadržaja LDH u izljevu prema LDH u krvnom serumu, koji u eksudatima prelazi 0,6, au transudatima - manji od 0,6.
Dakle, određivanje fizikalno-kemijskih svojstava pleuralnog izljeva u većini slučajeva (iako ne uvijek) omogućuje razlikovanje transudata i eksudata, čije su najkarakterističnije razlike prikazane u tablici 6.3.
Zapamtiti: Za transudati niska relativna gustoća (1,002-1,015), nizak sadržaj proteina (do 25 g/l), niska aktivnost LDH (3,3 g/l), negativan Rivalta test, smanjenje proteina (
Eksudate karakteriziraju veće vrijednosti relativne gustoće (> 1,018) i sadržaja proteina (30 g/l i više), visoka aktivnost LDH (> 1,6 mmol/lxh), smanjenje koncentracije glukoze (0,5) i koeficijenti enzima (> 0,6).
Treba dodati da je visoka razina amilaze u pleuralnoj tekućini karakteristična za izljeve uzrokovane bolestima gušterače - akutnim ili pogoršanjem kroničnog pankreatitisa. Osim toga, povećanje amilaze u pleuralnoj tekućini javlja se kod ruptura jednjaka i (vrlo rijetko) kod adenokarcinoma pluća. Karakteristično je da je u tim slučajevima razina amilaze u pleuralnom izljevu viša nego u krvnom serumu.
Imunološke studije pleuralni sadržaj omogućuje otkrivanje uzročnika bolesti i / ili protutijela na njega. U tu svrhu, u pravilu, koriste se visoko informativni enzimski imunotest i lančana reakcija polimeraze (PCR).
Tablica 3
Glavne razlike između transudata i eksudata
|
Indikatori |
transudat |
Eksudat |
|
Relativna gustoća pH izljeva |
||
|
"Omjer proteina" - omjer: protein izljeva / protein seruma |
||
|
Rivalta test |
negativan |
Pozitivan |
|
fibrinogen |
Predstaviti |
Nedostaje |
|
Sediment |
Relativna gustoća šupljinskih tekućina određuje se pomoću urometra. Transudati imaju nižu relativnu gustoću od eksudata. Relativna gustoća transudata kreće se od 1005 do 1015; relativna gustoća eksudata obično je veća od 1018.
Sadržaj bjelančevina i njegovo određivanje provode se istim metodama kao u urinu, ili slično određivanju proteina u krvnom serumu pomoću refraktometra; Ekspresni rezultati u gramima po litri.
Transudati sadrže 5-25 g/l proteina, a eksudati više od 30 g/l. Važna je i kvaliteta proteina. Dakle, omjer albumina i globulina u transudatima i eksudatima je različit: kod transudata albumin-globulinski indeks je 2,5-4,0; u eksudatima je 0,5-2,0.
Za detaljnije proučavanje proteinskih frakcija koristi se metoda elektroforeze.
Jedinstvena metoda za kvantifikaciju proteina
Princip metode temelji se na činjenici da salicilna kiselina uzrokuje denaturaciju proteina (zamućenje). Intenzitet zamagljenja proporcionalan je koncentraciji proteina.
Posebna oprema: fotoelektrični kolorimetar.
Napredak istraživanja
Zbog visokog sadržaja bjelančevina u transudatima i eksudatima, prije studije se razrjeđuju s 0,9% otopinom natrijevog klorida. Stupanj razrjeđenja približno se određuje reakcijom sa sulfosalicilnom kiselinom. Nakon toga se priprema glavno razrjeđenje efuzijskih tekućina 1:100, za koje se u 0,1 ml eksudata ili transudata dodaje 9,9 ml 0,9% otopine natrijevog klorida. Ako je potrebno (visok sadržaj proteina), stupanj razrjeđenja se može povećati.
U epruvetu se doda 1,25 ml razrijeđene tekućine i 3,75 ml 3% otopine sulfosalicilne kiseline, sadržaj se promiješa. Nakon 5 minuta fotometrija se izvodi na valnoj duljini 590-650 nm (filter narančaste ili crvene svjetlosti) u kiveti s optičkom duljinom puta od 0,5 cm prema kontrolnom uzorku, u koju se doda 3,75 ml 0,9% otopine natrijevog klorida. umjesto sulfosalicilne kiseline .
Izračun se vrši prema rasporedu kalibracije, uzimajući u obzir razrjeđenje uzorka. Za crtanje, razrjeđenja se pripremaju iz standardne otopine albumina i obrađuju kao eksperimentalni uzorci.
Bilješka
Linearna ovisnost kalibracijske krivulje održava se do koncentracije proteina od 1000 mg/ml.
Eksudati sadrže od 30 do 80 g/l proteina, dok transudati sadrže 5-25 g/l.
Rivalta test je također predložen za diferencijaciju transudata i eksudata.
Načelo metode
Transudati sadrže seromucin (spoj globulinske prirode), koji daje pozitivan test (denaturacija) sa slabom otopinom octene kiseline.
Napredak definicije
U cilindar se ulije 100-150 ml destilirane vode, zakiseli se s 2-3 kapi ledene octene kiseline, te se kap po kap doda ispitna tekućina. Kapljica eksudata koja pada stvara zamućenje u obliku bijelog oblaka koji se spušta na dno posude. Kap transudata ne stvara zamućenje ili je neznatna i brzo se otapa.
Unatoč ovim razlikama između eksudata i transudata, u praksi ih nije uvijek lako razlikovati, budući da se ponekad mora suočiti s nizom prijelaznih tekućina, kao i eksudata koji su po sadržaju proteina i relativnom odnosu bliski transudatu. gustoća.
Mikroskopski pregled je od velike važnosti za razlikovanje transudata i eksudata.
Proučavanje tekućina dobivenih probnom punkcijom prsnog koša i trbušne šupljine, zglobova, apscesa i cista ima za cilj proučavanje svojstava ekstrahiranog punktata. Podaci ove vrste istraživanja imaju veliku dijagnostičku vrijednost, u mnogim slučajevima odlučujući u određivanju prirode procesa bolesti koji je uzrokovao nakupljanje tekućine. Količina ekstrahiranog punktata u ovom slučaju nije značajna. Važan je samo u prognostičkom smislu. Dok je u nekim slučajevima jedva moguće prikupiti samo nekoliko kubičnih centimetara izljeva, u drugima se može ukloniti litrama. Pitanje podrijetla punktata i prirode bolesti u svakoj poseban slučaj u osnovi se odlučuje na temelju podataka studije fluida.
Probnom punkcijom prsnog koša i trbušne šupljine mogu se dobiti razne vrste eksudata, transudata, krvi, sadržaja želuca ili crijeva, urina, sadržaja raznih vrsta cista i mjehurića ehinokoka.
Proučavanje punktata postavlja zadatak utvrđivanja fizikalna svojstva tekućine, nju kemijski sastav, proučavanje oblikovanih elemenata pomiješanih s izljevom i, na kraju, bakteriološki pregled.
Pri određivanju fizikalnih svojstava pazi se na boju izljeva, njegovu prozirnost, konzistenciju, specifičnu težinu i reakciju.
Po izgledu razlikuju se izljevi: a) potpuno bezbojni, b) obojeni u jednu ili drugu boju, c) prozirni, d) opalescentni, e) mutni i f) mliječnobijeli.
Potpuno bezbojan i proziran, čist kao voda, sadržaj je mjehurića ehinokoka i sakularnih tumora – cista; transparentne, osim toga, uključuju transudate i serozne eksudate, kao i urin koji se nakuplja u trbušne šupljine kada pukne mjehur. Boja izljeva i intenzitet njegove boje mogu biti različiti.
Serozni eksudati i transudati su gotovo potpuno prozirne, tek blago opalescentne tekućine, lijepe limun-žute boje. Mješavina male količine boje krvi daje im crvenkastu nijansu; kod oštrije ekstravazacije tekućina postaje crvena, pa čak i crvena višnje, ne razlikuje se bitno u boji od krvi.
U zamućene tekućine spadaju sero-fibrinozni, gnojni i ihorični eksudati, hemoragični eksudati koji se nakupljaju u tuberkuloznim lezijama seroznih membrana, kao i u malignim neoplazmama prsnog koša i trbušnih organa, sadržaj želuca i crijeva, te konačno, trans hemoroidi. koji se nakupljaju u trbušnoj šupljini tijekom tromboembolijskih kolika i nekih oblika ileusa.
Mliječnobijeli eksudati su hilozni, hiloliki i pseudohilozni.
Mliječno-bijela boja hiloznog eksudata koji se nakuplja u trbušnoj šupljini pri pucanju limfnih žila šupljine uzrokovana je primjesom velike količine masti koja se taloženjem nakuplja u obliku guste kremaste mase na njegovoj površini. . Nakon dodavanja nekoliko kubičnih centimetara etera, alkaliziranog s kapljicom kaustične potaše, tekućina, zbog potpunog otapanja masti, postaje potpuno prozirna. U 111 preparata tretiranih Sudanom, mikroskopski pregled pokazuje masu granula masti intenzivno crvene boje. Kod kronične upale seroznih membrana, na primjer, tuberkuloze, u šupljinama se nakupljaju eksudati nalik hilu, čija karakteristična boja ovisi o nakupljanju velikog broja razgrađenih masnih degeneriranih stanica. Ova vrsta eksudata sadrži mnogo manje masti; nakon dodavanja etera tekućina, tek malo izbistrena, ostaje mutna zbog primjese velikog broja endotelnih stanica i leukocita suspendiranih u njoj.
Pseudohilozni eksudati, koji bojom podsjećaju na razrijeđeno mlijeko, sadrže samo vrlo malu količinu masti. Ne bistre se nakon dodavanja etera i ne stvaraju kremasti sloj pri taloženju. Neki objašnjavaju svoju karakterističnu boju prisutnošću globulina koji sadrže lecitin, drugi - nukleidima i mukoidima.
Po svojoj konzistenciji, izljevi dobiveni punkcijom najčešće su potpuno tekući; to uključuje eksudate, transudate, tekućinu iz ehinokoknog mjehura, mokraću itd.; samo sadržaj cista maternice ima jasnu mukoznu konzistenciju. Zbog primjesa velike količine pseudomucina, punktati cista jajnika pokazuju jasno mukoznu konzistenciju i mogu se protezati u duge tanke niti. Sadržaj maternice, koji prilikom loma ulazi u trbušnu šupljinu, je gusta, viskozna masa koja se također rasteže u duge niti. Mikroskopski pregled sedimenta otkriva mnogo leukocita i epitelnih stanica.
Prilikom utvrđivanja Specifična gravitacija Punctate se obično uživa Detre slom,Što je samo modifikacija Hammershlyag testa. Određivanje hidrometrom nije uvijek moguće zbog brze koagulacije tekućine; osim toga, zahtijeva veliku količinu (do 25 kubičnih cm) punktata. Kako bi se odgodilo zgrušavanje, preporuča se prikupljanje punktata u posudu uronjenu u vodu zagrijanu na 38 °. Studiju treba provesti s hidrometrima postavljenim na temperaturu od 36 °.
Detreova metoda temelji se na razlici u specifičnoj težini osnovne otopine i ispitne tekućine. Ako se kap izljeva umoči u tekućinu lakše specifične težine, ona brzo potone na dno, a u težoj otopini kap pluta na površini. S istom specifičnom težinom, suspendiran je u otopini, pluta u njoj, niti se diže niti pada.
Kao glavna se koriste 4 rješenja stolna sol specifična težina 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) i 1,040 (5,52%). Bazične otopine pripremaju se u destiliranoj vodi, dodajući naznačene količine kuhinjske soli. Specifična težina reagensa mora biti točno prilagođena hidrometru. Najprije se određuje koncentracija graničnih otopina. U tu svrhu jedna kap ispitne tekućine umoči se pipetom u temeljne otopine koje se ulije u epruvete. Ako u otopini specifične težine 1,020 kap potone na dno, a sa specifičnom težinom od 1,030 pluta na površini, specifična težina tekućine koja se proučava nalazi se negdje u rasponu od 1,020-1,030. Nakon što su zatim pripremljene međukoncentracije odgovarajućim razrjeđivanjem otopine specifične težine 1,030 s destiliranom vodom (9 +,1,8 + 2,7 + 3, itd.), vrši se konačno određivanje.
Specifična težina transudata kreće se od 1,005 do 1,018. Najveća specifična težina je u lunata s pneumotoraksom, kada su svojstva tekućine između transudata i eksudata.
Eksudati su gušći. Njihova specifična težina obično je veća od 1,018. Međutim, razlike u tom pogledu između eksudata i transudata nisu uvijek stalne. U mnogim slučajevima specifična težina eksudata je ispod granice, s druge strane često postoje transudati s vrlo velikom specifičnom težinom.
Reakcija punktata od velike je važnosti u proučavanju sadržaja želuca i mokraćnog mjehura. Izljevi s vodenom pojavom i upalom seroznih membrana obično su alkalni. Fluktuacije koncentracije vodikovih iona uočene u ovom slučaju vrlo su varijabilne i nisu značajne u diferencijaciji transudata od eksudata. Sadržaj želuca je oštro kiseo s kiselim mirisom i često sadrži krv; mokraća tijekom rupture mjehura u mesojeda je najčešće neutralna, ponekad kisela, rjeđe izrazito lužnata.
Određivanje količine proteina glavna je točka proučavanja izljeva, budući da su u tom pogledu utvrđene prilično značajne razlike koje pomažu u razlikovanju eksudata od transudata. Najtočniji rezultati dobivaju se vaganjem suhog proteinskog sedimenta. Za taloženje se koristi 1% otopina natrijevog klorida zakiseljena s kapljicom octene kiseline. Do 100 cu. vidi vruće otopina NaCl dodati 10 cu. cm ispitivane tekućine i filter nakon temeljitog protresanja; talog se ispere vodom, zakiseli octenom kiselinom, alkoholom, eterom, osuši u eksikatoru i izvaže. Oduzimanjem težine filtera od ukupne težine i množenjem nastale razlike s 10, dobiva se postotak proteina u tekućini.
Od više jednostavne metode prilično točni rezultati dobiveni su metodom Roberts-Stolnikov (vidi definiciju proteina u urinu). Budući da specifična težina punktata ovisi uglavnom o količini proteina otopljenog u njemu, njegov se sadržaj u tekućini može približno izračunati iz specifične težine pomoću formule: x \u003d AD (UD - težina - 1.000) - 2,88 za eksudate Px \u003d r1(UD - težina - 1000) -2,72 za transudate.
Najjednostavnija i najprikladnija metoda koja vam omogućuje određivanje ne samo ukupne količine proteina, već i utvrđivanje odnosa između proteinskih frakcija je refraktometrijska metoda.
Sadržaj proteina u transudatima, u usporedbi s eksudatima, nije osobito visok i obično je ispod 2,5%. Samo u rijetkim slučajevima, kao, na primjer, kod ascitesa, vodenice, zbog pneumotoraksa, njegova količina u transudatima doseže 3 ili čak 4%. Sadržaj proteina u eksudatu je mnogo veći od 2,5% i često doseže 4, pa čak i 5%. Takvi omjeri pomažu u lakom razlikovanju upalnih izljeva od mehaničkih. Međutim, često postoje slučajevi kada je sadržaj proteina u eksudatu nešto ispod navedene granice. Značajne usluge u procjeni ove vrste izljeva u takvim slučajevima pruža reakcija Rivalta (Rivalt), kao i Moritza (Moritz).
Reakcija Rivalta temelji se na taloženju posebnog proteina precipitiranog razrijeđenom octenom kiselinom. Ova vrsta proteinskih tvari može se ustanoviti samo u upalnim izljevima. Transudati ga uopće ne sadrže. Kao reagens koriste se slabe otopine octene kiseline (2 kapi na 100 cc destilirane vode). Tehnika je krajnje jednostavna. U uskom cilindru kapaciteta 25 cu. cm uliti 20 kubnih metara. vidi reagens. Zatim se pomoću pipete na njezinu površinu nanese jedna kap ispitne tekućine. U prisutnosti bjelančevina, kap, koja polako pada, ostavlja oblak zamućenja, a na dnu se dobiva mali mutni talog. Transudati se brzo otapaju u reagensu, bez zamućenja.
Moritzova reakcija. Na 2-3 kocke. cm punktata dodati nekoliko kapi 5% octene kiseline. Eksudat daje zamućenje i sediment, transudat - neznatno zamućenje.
Na temelju rezultata ovih pretraga, u slučajevima kada nema oštre razlike u specifičnoj težini i sadržaju proteina, moguće je precizno razlikovati eksudat od transudata.
Definicija pseudomucina. Sadržaj cista jajnika, koji je žućkasta ili prljavo smeđa viskozna tekućina sa specifičnom težinom od 1,005 do 1,050, razlikuje se po prisutnosti vrste proteinskih tijela a-pseudomucina. Pseudomucin se ne taloži ni octenom ni dušičnom kiselinom, već se taloži djelovanjem alkohola. Međutim, ova razlika nije konačna, budući da se serumski proteini, stalni sastojak izljeva, također precipitiraju alkoholom.
Za određivanje pseudomucina do 25 cu. vidi punktat dodati nekoliko kapi alkoholna otopina rozolna kiselina, zagrijana do vrenja i zatim dodana s kapima n/10 otopine sumporne kiseline dok ne postane blago kisela. Nakon ovog tretmana lagano požutjela, tekućina se ponovno dovede do vrenja i zatim filtrira. Potpuna transparentnost filtrat ukazuje na odsutnost pseudomucina.
Posebno je važno u određivanju prirode izljeva i njegovog podrijetla mikroskopski pregled sedimenta - citoskopije. Proučavanje morfoloških elemenata izljeva ne samo da omogućuje razlikovanje eksudata od transudata, već u isto vrijeme ponekad omogućuje donošenje zaključaka o etiologiji bolesti, praćenoj nakupljanjem izljeva u tjelesnim šupljinama.
Za mikroskopski pregled koristiti sediment dobiven centrifugiranjem. Za uklanjanje fibrinskih ugrušaka, koji uvelike kompliciraju studiju, bolje je defibrinirati tekućinu. U tu svrhu izljev se stavlja u bocu debelih stijenki sa staklenim perlama i mućka 30-60 minuta. Tako defibrinirana tekućina ulijeva se u konične epruvete i centrifugira sve dok ispitna kap uzeta s površine više ne sadrži oblikovane elemente. Nakon ispuštanja bistre tekućine, talog se lagano miješa staklenom šipkom. Dobivena emulzija se koristi za pripremu razmaza i svježih pripravaka.
Bojenje svježih pripravaka najčešće se vrši 1% Vodena otopina metilensko plavo, čija se jedna kap pomiješa s kapljicom uzete emulzije. Nakon pažljivog miješanja smjese staklenom šipkom, prekrijte je pokrovnim stakalcem, filter papirom uklonite višak tekućine koji je stršio izvan ruba čaše i odmah je pregledajte. Pod mikroskopom se lako mogu razlikovati velike, labave endotelne stanice, zbijene, s karakterističnom jezgrom, bijelim krvnim stanicama, nenuklearnim eritrocitima, stanicama raznih novotvorina i raznolikom mikrobnom florom.
Svježi pripravci pripremaju se samo za istraživanje ex tempore; brzo propadaju, moguće ih je sačuvati samo uz pomoć posebne vrste konzervansa.
Mnogo su prikladniji u tom pogledu suhi pripravci, koji se pripremaju nanošenjem kapljice emulzije na površinu predmetnog stakla.
Nakon sušenja, bris se fiksira metil alkoholom i boji prema Giemsi.
Pri ocjeni dobivenih rezultata treba imati na umu da je reakcija seroznih membrana na mehaničke iritacije (transudate) izražena obilnom deskvamacijom endotela; serozne membrane reagiraju na piogene infekcije neutrofilijom, tuberkuloza je karakterizirana limfocitozom.
U izljevima sa srčanim i bolest bubrega stoga se nalazi ogroman broj velikih endotelnih stanica, grupiranih u hrpe od 5-10 stanica. Ti su nakupini ponekad toliko obilni da potpuno prekrivaju cijelo vidno polje. Lako se razlikuju od leukocita po velikoj, visoko vakuoliziranoj, ljubičastoj jezgri i nježnoj ružičastoj protoplazmi koja okružuje jezgru u debelom sloju. Osim endotelnih stanica, u transudatima se nalazi veliki broj eritrocita, limfocita i pojedinačnih neutrofila.
Na serozni pleuritis i peritonitis uzrokovan djelovanjem piogenih mikroba, u eksudatima dolazi do nakupljanja velikog broja segmentiranih i ubodnih neutrofila, kao i eritrocita. Endotelne stanice i limfociti su slabo zastupljeni.
S tuberkuloznim pleuritisom vidno polje je prekriveno masom malih limfocita, među njima postoje pojedinačne stanice srednje i velike veličine. Njima ponekad u velikom broju dodaju se crvene krvne stanice. Neutrofili i eozinofili su slabo zastupljeni. Prema Vidalu, njihov broj ne bi trebao biti veći od 10% ukupne mase leukocita.
Kod malignih novotvorina nalaze se stanice enormne veličine s jako vakuoliziranom, često degeneriranom protoplazmom i velikom bubrežnom ili ovalnom jezgrom, u kojoj se može vidjeti nekoliko (2-3) jezgrica. Ova vrsta stanica smatra se specifičnim za maligne neoplazme.
Autori): O.Yu. KAMYSHNIKOV Veterinarski patolog, "Veterinarski centar za patomorfologiju i laboratorijsku dijagnostiku dr. Mitrokhina N.V."
Časopis:
№6-2017
Ključne riječi: transudat, eksudat, izljev, ascites, pleuritis
ključne riječi: transudat, eksudat, izljev, ascites, pleuritis
napomena
Proučavanje efuzijskih tekućina trenutno je od velike važnosti u dijagnozi patološka stanja. Podaci dobiveni iz ove studije omogućuju kliničarima da dobiju informacije o patogenezi stvaranja izljeva i pravilno organiziraju medicinske mjere. Međutim, na putu dijagnoze uvijek se javljaju određene poteškoće koje mogu dovesti do dijagnostičke zamke. Potreba za ovim radom nastala je u svezi sve veće potrebe za razvojem i primjenom metode proučavanja izljevnih tekućina u klinici od strane liječnika kliničko-laboratorijske dijagnostike i citologa. Stoga će se pozornost posvetiti kako glavnim zadaćama laboratorijskih asistenata - razlikovati izljev u transudat i eksudat, tako i najvažnijoj zadaći citologa - provjeravanju stanične komponente tekućine i formuliranju citološkog zaključka.
Pregled efuzijskih tekućina trenutno ima veliki značaj u dijagnostici patoloških stanja. Nalazi ove studije omogućuju kliničarima da dobiju informacije o patogenezi nastanka izljeva, te da pravilno organiziraju medicinske intervencije. Međutim, na putu dijagnoze uvijek postoje određene poteškoće koje mogu dovesti do dijagnostičke zamke. Potreba za ovim radom nastala je u svezi sve veće potrebe za ovladavanjem i primjenom metode ispitivanja eksudatnih tekućina u klinici od strane liječnika kliničko-laboratorijske dijagnostike i citologa. Stoga će se posvetiti pažnja, kao i glavni zadaci laboratorijskih asistenata - razlikovati izljev na transudat i eksudat, i najvažniji zadatak citologa je verificirati staničnu komponentu tekućine i formulirati citološki zaključak.
Kratice: ES - eksudat, TS - transudat, C - citologija, MK - mezotelne stanice.
Pozadina
Želio bih istaknuti neke od povijesnih podataka koji su formirali suvremenu sliku laboratorijske dijagnoze efuzijskih tekućina. Proučavanje tekućina iz seroznih šupljina korišteno je već u 19. stoljeću. Godine 1875. H.J. Quincke i 1878. E. Bocgehold ukazao na takve karakteristike tumorske stanice kao što su masna degeneracija i velike veličine u usporedbi s mezotelnim stanicama (MC). Uspjeh takvih studija bio je relativno mali, budući da još nije postojala metoda proučavanja fiksiranih i obojenih preparata. Paul Ehrlich 1882. i M.N. Nikiforov je 1888. opisao specifične metode za fiksiranje i bojenje bioloških tekućina, kao što su razmaz krvi, izljevi, iscjedak itd. J.C. Dock (1897) je istaknuo da su znakovi stanica raka značajno povećanje veličine jezgri, promjena njihovog oblika i položaja. Također je primijetio atipiju mezotela tijekom upale. Rumunjski patolog i mikrobiolog A. Babes stvorio je osnovu za modernu citološku metodu koristeći azurne mrlje. Daljnji razvoj metode odvijao se zajedno s ulaskom u praktična medicina laboratorijske dijagnostike, koja je u našoj zemlji uvrstila citologe u red svojih specijalista. Kliničku citologiju u SSSR-u kao metodu kliničkog pregleda pacijenata počeo je koristiti 1938. N.N. Schiller-Volkova. Razvoj kliničke laboratorijske dijagnostike u veterini je zaostajao, pa je prvi temeljni rad domaćih liječnika i znanstvenika iz ovog područja znanja objavljen tek 1953.–1954. Bio je to trotomni "Veterinarske istraživačke metode u veterinarskoj medicini" urednika prof. SI. Afonsky, D.V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, gdje su po prvi puta na pristupačan način predstavljene metode laboratorijske dijagnostike, nedvojbeno ekstrapolirane iz područja humane medicine. Od tih davnih vremena do danas, metoda proučavanja izljevnih tekućina stalno se unaprjeđivala na temelju prethodno stečenog znanja, a sada je sastavni dio svakog kliničko-dijagnostičkog laboratorijskog istraživanja.
U ovom radu pokušava se istaknuti osnove i bit laboratorijskog proučavanja efuzijskih tekućina.
opće karakteristike
Eksudativne tekućine nazivaju se komponentama krvne plazme, limfe, tkivne tekućine, koje se nakupljaju u seroznim šupljinama. Prema općeprihvaćenom uvjerenju, izljev je tekućina u tjelesnim šupljinama, a edematozna tekućina se nakuplja u tkivima po istom principu. Serozne šupljine tijela su uski jaz između dva lista serozne membrane. Serozne membrane su filmovi koji potječu iz mezoderma, predstavljeni s dva lista: parijetalnom (parijetalnom) i visceralnom (organ). Mikrostruktura parijetalnog i visceralnog sloja predstavljena je sa šest slojeva:
1. mezotel;
2. granična membrana;
3. površinski vlaknasti kolagenski sloj;
4. površinska neorijentirana mreža elastičnih vlakana;
5. duboka uzdužna elastična mreža;
6. duboki rešetkasti sloj kolagenih vlakana.
Mezotel je jednoslojni skvamozni epitel, koji se sastoji od poligonalnih stanica koje su čvrsto međusobno povezane. Unatoč epitelnom obliku, mezotel je mezodermalnog porijekla. Stanice su vrlo raznolike po svojim morfološkim svojstvima. Mogu se promatrati binuklearne i trinuklearne stanice. Mezotel neprestano luči tekućinu koja obavlja funkciju apsorpcije kliznih udara, sposobna je za iznimno intenzivnu proliferaciju, pokazuje karakteristike vezivno tkivo. Na površini MC nalazi se mnogo mikroresica koje povećavaju površinu cijele membrane serozne šupljine za približno 40 puta. Vlaknasti sloj vezivnog tkiva listova seroznih membrana određuje njihovu mobilnost. Opskrba krvlju serozne membrane visceralnog lista provodi se zahvaljujući žilama organa koji pokriva. A za parijetalni list, osnova cirkulacijskog sustava je mreža arterio-arteriolnih anastomoza široke petlje. Kapilare se nalaze neposredno ispod mezotela. Limfna drenaža iz seroznih membrana je dobro razvijena. Limfne žile komuniciraju sa seroznim prostorima kroz posebne otvore – stomatome. Zbog toga, čak i neznatna blokada sustava odvodnje može dovesti do nakupljanja tekućine u seroznoj šupljini. A anatomska svojstva opskrbe krvlju pogoduju brzoj pojavi krvarenja s iritacijom i oštećenjem mezotela.
Klinička laboratorijska dijagnoza izljevnih tekućina
U laboratorijskom istraživanju rješava se pitanje pripada li izljev transudatu ili eksudatu, procjenjuju se opća svojstva (makroskopski izgled tekućine): boja, prozirnost, konzistencija.
Tekućina koja se nakuplja u seroznim šupljinama bez upalne reakcije naziva se transudat. Ako se tekućina skuplja u tkivima, onda imamo posla s edemom ( edem). Transudat se može nakupiti u perikardu ( hidroperikarda), trbušna šupljina ( ascites), pleuralna šupljina ( hidrotoraks), između ljuski testisa ( hidrokela Transudat je obično proziran, gotovo bezbojan ili žućkaste nijanse, rjeđe malo zamućen zbog primjesa deskvamiranog epitela, limfocita, masti itd. Specifična težina ne prelazi 1,015 g/ml.
Formiranje transudata može biti uzrokovano sljedećim čimbenicima.
- Povećati venski tlak, koji se javlja kod zatajenja cirkulacije, bolesti bubrega, ciroze jetre. Ekstravazacija je rezultat povećanja propusnosti kapilarnih žila kao posljedica toksičnog oštećenja, hipertermije i poremećaja prehrane.
- Smanjenjem količine bjelančevina u krvi, osmotski tlak koloida se smanjuje uz smanjenje albumina krvne plazme manje od 25 g/l (nefrotski sindrom različite etiologije, teška oštećenja jetre, kaheksija).
- Začepljenje limfnih žila. U tom slučaju nastaje hilozni edem i transudati.
- Kršenje metabolizma elektrolita, uglavnom povećanje koncentracije natrija (hemodinamsko zatajenje srca, nefrotski sindrom, ciroza jetre).
- Povećanje proizvodnje aldosterona.
Jednom frazom, formiranje transudata može se okarakterizirati na sljedeći način: transudat nastaje kada se hidrostatski ili koloidno osmotski tlak promijeni do te mjere da tekućina koja se filtrira u seroznu šupljinu premašuje volumen reapsorpcije.
Makroskopske karakteristike eksudata omogućuju nam da ih uputimo na sljedeće vrste.
1. Serozni eksudat može biti proziran ili zamućen, žućkast ili bezbojan (što je određeno prisustvom bilirubina), različitog stupnja zamućenosti (slika 1.).
2. Serozno-gnojni i gnojni eksudat - zamućena, žućkasto-zelena tekućina s obilnim rahlim sedimentom. Gnojni eksudat nastaje uz empiem pleure, peritonitis i sl. (slika 2).
3. Putridni eksudat - zamućena tekućina sivo-zelene boje s oštrim trulim mirisom. Putrefaktivni eksudat je karakterističan za gangrenu pluća i druge procese praćene razgradnjom tkiva.
4. Hemoragični eksudat - bistra ili zamućena tekućina, crvenkasto ili smećkasto smeđa. Broj eritrocita može biti različit: od male nečistoće, kada tekućina ima blijedo ružičastu boju, do obilne, kada je slična punoj krvi. Najviše zajednički uzrok hemoragijski izljev je neoplazma, međutim, hemoragijska priroda tekućine nema veliku dijagnostičku vrijednost, jer se opaža i kod brojnih netumorskih bolesti (trauma, infarkt pluća, pleuritis, hemoragijska dijateza). Istodobno, kod malignih procesa s opsežnom diseminacijom tumora duž serozne membrane može doći do seroznog, prozirnog izljeva (slika 3.).
5. Chylous eksudat je zamućena tekućina mliječne boje, koja u suspenziji sadrži i najmanje kapi masti. Kada se doda eter, tekućina se izbistri. Takav izljev nastaje zbog prodiranja limfe u seroznu šupljinu iz uništenih velikih limfnih žila, apscesa, infiltracije žila tumorom, filarijaze, limfoma itd. (slika 4.).
6. Eksudat nalik Chylusu - mliječno-zamućena tekućina koja se pojavljuje kao posljedica obilnog razgradnje stanica s masnom degeneracijom. Budući da ovaj eksudat, osim masti, sadrži i veliki broj stanica pretvorenih u masnoću, dodavanje etera zamućuje tekućinu ili je lagano bistri. Eksudat nalik na chyle karakterističan je za izljevne tekućine, čija je pojava povezana s atrofičnom cirozom jetre, malignim novotvorinama itd.
7. Eksudat kolesterola - gusta žućkasta ili smećkasta tekućina biserne nijanse sa sjajnim pahuljicama koje se sastoje od nakupina kristala kolesterola. Mješavina uništenih eritrocita može dati izljevu čokoladnu nijansu. Na stijenkama epruvete navlaženim izljevom vidljivi su odljevci kristala kolesterola u obliku sitnih iskri. Ovaj karakter ima inkapsulirani izljev, koji postoji dugo vremena (ponekad i nekoliko godina) u seroznoj šupljini. Pod određenim uvjetima - reapsorpcija vode i nekih mineralnih komponenti eksudata iz serozne šupljine, kao iu nedostatku dotoka tekućine u zatvorenu šupljinu - eksudat bilo koje etiologije može dobiti karakter kolesterola.
8. Sluzni eksudat – sadrži značajnu količinu mucina i pseudomucina, može se javiti kod mezotelioma, tumora koji stvaraju sluz, pseudomiksoma.
9. Fibrinozni eksudat – sadrži značajnu količinu fibrina.
Postoje i mješoviti oblici eksudata (serozno-hemoragični, muko-hemoragični, serozno-fibrinozni).
U nativnoj efuzijskoj tekućini potrebno je provesti studiju citoze. Da biste to učinili, odmah nakon punkcije tekućina se unese u epruvetu s EDTA-om kako bi se spriječilo njeno zgrušavanje. Citoza, odnosno celularnost (u ovoj metodi se određuje samo broj stanica s jezgrom) provodi se standardnom metodom u komori Goryaev ili na hematološkom analizatoru u načinu brojanja cijele krvi. Za broj nuklearnih stanica, WBC vrijednost (bijela krvna zrnca ili leukociti) uzima se u tisućama stanica po mililitru tekućine.
Nakon što se utvrdi citoza, tekućina se može centrifugirati kako bi se dobila peleta za mikroskopsko ispitivanje. Supernatant ili supernatant se također može testirati na proteine, glukozu itd. Međutim, ne mogu se svi biokemijski parametri odrediti iz tekućine EDTA, stoga se također preporučuje da se uz uzimanje izljeva u epruvetu s antikoagulansom preporuča i istovremeno uzimanje tekućine u čistu, suhu epruvetu (za na primjer, centrifuga ili za biokemijska istraživanja). Iz toga proizlazi da je za laboratorijsko proučavanje efuzijske tekućine potrebno pribaviti materijal u najmanje dvije posude: epruvetu s EDTA-om i čistu suhu epruvetu, a tekućinu tu staviti odmah nakon evakuacije. iz tjelesne šupljine.
Pregled sedimenta u laboratoriju obavlja laboratorijski asistent ili citolog. Da bi se izljev istaložio, mora se centrifugirati na 1500 o/min tijekom 15-25 minuta. Ovisno o vrsti izljeva nastaje različit sediment po količini i kvaliteti (može biti sivkast, žućkast, krvav, jednoslojni ili dvoslojni, povremeno troslojni). U seroznom prozirnom izljevu može biti vrlo malo sedimenta, njegov karakter je sitnozrnast, boja je sivkasto-bijela. U mutnom gnojnom ili hiloznom izljevu s velikim brojem stanica, sediment je obilan, krupnozrnast. U hemoragičnom izljevu s velikom primjesom eritrocita nastaje dvoslojni sediment: gornji sloj u obliku bjelkastog filma, a donji u obliku guste nakupine eritrocita. A kada se sediment podijeli na 3 sloja, gornji je češće predstavljen komponentom uništenih stanica i detritusa. Kod pripreme razmaza na stakalcima iz svakog sloja se uzima materijal iz sedimenta i priprema se najmanje 2 razmaza. Uz jednoslojni nacrt, preporuča se proizvesti najmanje 4 čaše. Uz oskudnu količinu sedimenta priprema se 1 razmaz s maksimalnom količinom materijala.
Na zraku osušeni na sobnoj temperaturi razmazi se fiksiraju i boje azurno-eozinom prema standardnoj metodi (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nokht, Wright, itd.).
Diferencijalna dijagnoza transudata i eksudata
Za razlikovanje transudata od eksudata može se koristiti nekoliko metoda koje se temelje na određivanju fizikalnih i biokemijskih parametara tekućine. Razlika se temelji na sadržaju proteina, tipu stanice, boji tekućine i specifičnoj težini.
Transudat je, za razliku od eksudata, izljev neupalnog porijekla, a riječ je o tekućini koja se nakuplja u tjelesnim šupljinama kao rezultat utjecaja sistemskih čimbenika koji reguliraju homeostazu na stvaranje i resorpciju tekućine. Specifična težina transudata je niža od one eksudata i manja je od 1,015 g/ml u odnosu na 1,015 ili više za eksudate. Sadržaj ukupnog proteina u transudatima je manji od 30 g/l u odnosu na vrijednost veću od 30 g/l u eksudatu. Postoji kvalitativni test koji vam omogućuje provjeru transudata iz eksudata. Ovo je dobro poznati Rivalta test. U laboratorijsku praksu ušao je prije više od 60 godina i zauzimao važno mjesto u dijagnostici efuzijskih tekućina sve do razvoja biokemijskih metoda i njihovog pojednostavljenja i dostupnosti, što je omogućilo prelazak s kvalitativne metode Rivalta testa na kvantitativne karakteristike. sadržaja proteina. Međutim, mnogi istraživači sada predlažu korištenje Rivalta testa za brzo i prilično točno dobivanje podataka o izljevu. Stoga je potrebno malo opisati ovaj test.
Uzorak Rivalte
U uskom cilindru sa slabom otopinom octene kiseline (100 ml destilirane vode + 1 kap glacijalne octene kiseline) dodaje se kap po kap ispitivana eksudativna tekućina. Ako ova kap, padajući, daje traku zamućenja koja se proteže iza sebe, tada je tekućina eksudat. Transudati ne daju pozitivan test ili daju slabo pozitivnu kratkotrajnu reakciju zamućenja.
"Citološki atlas pasa i mačaka" (2001.) R. Raskin i D. Meyer predlažu razlikovanje sljedećih vrsta seroznih tekućina: transudati, modificirani transudati i eksudati.
Modificirani transudat je prijelazni oblik od transudata do eksudata, sadrži "srednje vrijednosti" koncentracije proteina (između 25 g/l i 30 g/l) i specifične težine (1,015–1,018). U suvremenoj domaćoj literaturi pojam "modificirani transudat" nije naveden. Međutim, dopušteno je "više podataka za transudat" ili "više podataka za eksudat" na temelju rezultata parametara diferencijalnih karakteristika.
U tablici. 1 prikazuje parametre čija definicija omogućuje provjeru transudata iz eksudata.
Tab. 1. Diferencijalne karakteristike transudata i eksudata
|
Transudati |
Eksudati |
|
|
Specifična težina, g/ml |
preko 1.018 |
|
|
Proteini, g/l |
manje od 30 g/l |
preko 30 g/l |
|
Zgrušavanje |
obično odsutan |
obično se događa |
|
bakteriologija |
Sterilni ili sadrže "putnu" mikrofloru |
Mikrobiološkim pregledom otkriva se mikroflora (streptokoki, stafilokoki, pneumokoki, Escherichia coli itd.) |
|
citologija sedimenta |
Mezotel, limfociti, ponekad eritrociti ("putovanje") |
Neutrofili, limfociti, plazma stanice, makrofagi i eritrociti u izobilju, eozinofili, reaktivni mezotel, tumorske stanice |
|
Omjer ukupnog proteinskog izljeva/seruma |
||
|
LDH, odnos LDH izljev/LDHserum |
||
|
Koncentracija glukoze, mmol/l |
više od 5,3 mmol/l |
manje od 5,3 mmol/l |
|
Koncentracija kolesterola, mmol/l |
manje od 1,6 mmol/l |
više od 1,6 mmol/l |
|
Citoza (stanice s jezgrom) |
manje od 1×10 9 /l |
više od 1×10 9 /l |
Mikroskopski pregled eksudata
Opis citograma eksudativnih tekućina
Na sl. Slika 5 prikazuje mikrosnimku sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se uočavaju mezotelne stanice, često binuklearne, s obilnom intenzivno bazofilnom citoplazmom i zaobljenim hiperkromnim jezgrama. Rub citoplazme je neravan, vila, često s oštrim prijelazom iz bazofilnog bojenja u svijetlo oksifilno duž ruba stanice. Jezgre sadrže gusti kompaktni heterokromatin, jezgre se ne vide. Makrofagi i segmentirani neutrofili prisutni su u mikrookolini. Pozadina lijeka nije određena.
Na sl. Slika 6 prikazuje mikrosnimku sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se opažaju makrofagi (slika prikazuje 2 stanice u bliskom rasporedu). Stanice nepravilnog oblika, imaju obilje nehomogene "otvorene" citoplazme s mnogo vakuola, fagosoma, inkluzija. Stanične jezgre su nepravilnog oblika i sadrže nježno mrežasti i petljasti kromatin. Vidljivi su ostaci nukleola u jezgrama. U mikrookolini se nalaze 2 limfocita. Pozadina pripravka sadrži eritrocite.
Na sl. Slika 7 prikazuje mikrosnimku sedimenta reaktivnog izljeva. U sedimentu se uočavaju mezotelne stanice s izraženim znakovima reaktivnih promjena: hiperkromija i citoplazme i jezgri, oticanje citoplazme, mitotske figure. Makrofagi u mikrookolini pokazuju znakove eritrofagocitoze, što se često opaža kod akutnih krvarenja u seroznim šupljinama.
Na sl. Slika 8 prikazuje mikrosnimku sedimenta reaktivno-upalnog izljeva. Sediment sadrži makrofage, limfocite i segmentirane neutrofile sa znakovima degenerativnih promjena. Degenerativne promjene neutrofili se smatraju pokazateljem trajanja postojanja upale i aktivnosti upalne reakcije. Što je "starija" upala, to su izraženiji degenerativni znakovi. Kako aktivniji proces, češće se tipične stanice nalaze na pozadini promijenjenih neutrofila.
Veliki problem u tumačenju citograma stvaraju mezotelne stanice koje pod utjecajem štetnih čimbenika i iritacije mogu dobiti znakove atipije, što se može zamijeniti sa znakovima malignosti.
Kriteriji malignosti (atipije) stanica u izljevu uspoređeni su u tablici. 2.
Tab. 2. Prepoznatljive značajke reaktivne stanice mezotela i stanice maligne neoplazme.
Maligni tumori seroznih membrana mogu biti primarni (mezoteliom) i sekundarni, t.j. metastatski.
Uobičajene metastaze malignih tumora u seroznim membranama:
1. za pleuralnu i trbušnu šupljinu - rak dojke, rak pluća, rak gastrointestinalnog trakta, jajnika, testisa, limfoma;
2. za perikardijalnu šupljinu – najčešće karcinom pluća i dojke.
Moguće je da se u seroznim šupljinama tijela mogu naći i metastaze skvamoznog karcinoma, melanoma itd.
Na sl. Slika 9 prikazuje mikrosnimku sedimenta efuzijske tekućine u slučaju poraza trbušne šupljine s metastazama raka žlijezda. U središtu mikrofotografije vidljiv je višeslojni kompleks atipičnih epitelnih stanica – metastaza žljezdanog raka dojke. Granice između stanica se ne razlikuju, hiperkromna citoplazma skriva jezgre. Pozadina pripravka sadrži eritrocite i upalne stanice.
Na sl. 10 prikazuje mikrosnimku sedimenta efuzijske tekućine u porazu trbušne šupljine s metastazama raka žlijezda. U središtu mikrosnimaka vizualizirana je sferna struktura atipičnih epiteliocita. Kompleks stanica ima žljezdanu strukturu. Granice susjednih stanica se ne razlikuju. Stanične jezgre karakterizira umjereni polimorfizam. Citoplazma stanica je umjerena, intenzivno bazofilna.
Na sl. Na slikama 11 i 12 prikazane su mikrofotografije sedimenta efuzijske tekućine u slučaju lezija pleuralne šupljine s metastazama raka žlijezda. Na slikama su prikazani kompleksi atipičnih polimorfnih stanica epitelnog podrijetla. Stanice sadrže velike polimorfne jezgre s fino zrnatim raspršenim kromatinom i 1 velikom jezgrom. Citoplazma stanica je umjerena, bazofilna, sadrži finu oksifilnu granularnost - znakove sekrecije.
Na sl. 13 prikazuje mikrosnimku sedimenta efuzijske tekućine kada je trbušna šupljina zahvaćena metastazama raka žlijezda. Prikazano je malo povećanje mikroskopa - stanični kompleks je vrlo velik. I na sl. Slika 14 prikazuje detaljniju strukturu stanica raka. Stanice tvore žljezdani kompleks – prosvjetljenje nestanične komponente u središtu kompleksa okruženo je redovima atipičnih tumorskih epiteliocita.
Formiranje zaključka o pripadnosti pronađenih tumorskih stanica primarnom žarištu moguće je na temelju podataka iz anamneze i specifične strukture stanica i njihovih kompleksa. S nedijagnosticiranim primarnim tumorskim fokusom, bez podataka iz anamneze, niskom diferencijacijom stanica i teškom atipijom, teško je odrediti pripadnost tumorskim stanicama tkiva.
Riža. 15 prikazuje divovsku atipičnu stanicu raka u izljevu. primarni fokus u ovaj slučaj nije identificiran. Stanica sadrži veliku, "bizarnu" jezgru, umjereno bazofilnu citoplazmu s inkluzijama i fenomenom empiriopoleze.
Širenjem limfoma duž seroznih membrana u izljev će ući mnoge atipične limfoidne stanice (slika 16.). Ove stanice često imaju tip blastnih stanica, razlikuju se po polimorfizmu i atipiji: sadrže polimorfne jezgre, imaju neravnu kariolemu s otiscima, neujednačen kromatin (slika 17.).
Mezoteliom stvara značajne poteškoće u fazi dijagnosticiranja oštećenja seroznih membrana malignim tumorima.
mezoteliom - primarni maligna neoplazma serozne membrane. Prema statistikama, češći je u pleuralnoj nego u peritonealnoj šupljini. Mezoteliom je izrazito težak za histološku, a još više citološku dijagnostiku, jer ga je potrebno razlikovati od reaktivnog mezotela i od gotovo svih moguće vrste karcinom koji se nalazi u seroznim šupljinama.
Na sl. 18-19 su mikrofotografije stanica mezotelioma u izljevu. Stanice karakterizira oštra atipija, polimorfizam, divovske veličine. ali morfološke karakteristike stanice mezotela toliko su raznolike da je citologu gotovo nemoguće "prepoznati" mezoteliom bez opsežnog praktičnog iskustva.
Zaključak
Na temelju navedenog može se zaključiti da je citološki pregled eksudata iz seroznih šupljina jedina metoda za dijagnosticiranje prirode izljeva. Rutinsko proučavanje efuzijskih tekućina u određivanju pripadaju li eksudatu treba biti dopunjeno citološkim pregledom sedimenta.
Književnost
1. Abramov M.G. Klinička citologija. M.: Medicina, 1974.
2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Istraživanje tekućine
iz seroznih šupljina. L., 1989.
3. Volchenko N.N., Borisova O.V. Dijagnoza malignih tumora seroznim eksudatima. M.: GEOTAR-Media, 2017.
4. Dolgov V.V., Shabalova I.P. itd. Eksudativne tekućine. Laboratorijsko istraživanje. Tver: Trijada, 2006.
5. Klimanova Z.F. Citološki pregled eksudata u metastatskim lezijama peritoneuma i pleure s karcinomom: Smjernice. M., 1968.
6. Kost E.A. Priručnik kliničkih laboratorijskih metoda istraživanja. Moskva: Medicina, 1975.
7. Smjernice za citološku dijagnostiku humanih tumora. Ed. KAO. Petrova, M.P. Ptohov. M.: Medicina, 1976.
8. Strelnikova T.V. Eksudativne tekućine (analitički pregled literature). Glasnik Sveučilišta RUDN, serija: Agronomija i stočarstvo. 2008.; 2.
9. Raskin R.E., Meyer D.J. Atlas citologije pasa i mačaka. W.B. Sanders, 2001.
