Smrť mozgu bola prvýkrát opísaná v roku 1959 Mollaret a Gullon (P. Mollaret, M. Goulon). Sledovali celé funkcie mozgu v podmienkach dlhodobého umelého vetrania pľúc a nazývali taký stav stená. V budúcnosti boli navrhnuté takéto výrazy ako "disociovaná smrť", "dekanačný stav", "kardiovaskulárny a pľúcny liek", "umelo pokračovanie agónia" a iných patológov tiež používajú termín "dýchací mozog".
Spoľahlivý morfologický znak Smrť mozgu je nekróza hemisférov mozgu, mozočka, mozgového kmeňa, z segmentov I-II miechanie sú sprevádzané gliálnou reakciou a ukončením lýzy mozgového tkaniva. V podmienkach pokračujúcej srdcovej aktivity a neustáleho umelého vetrania pľúc, mozog napučania najprv. V tomto prípade sa jeho hmotnosť zvyšuje, tkanina sa stáva chybným, objavujú sa subarachnoidné krvácanie. Mozgové oddelenia vyradené kvôli edému, napríklad cerebellum mandle, paragipokamálne potápacie háčiky sú vystavené rozpadu a autolýze. Univerzálne zaznamenané neuróny nekróza, impregnácia plazmy mozgovej tkaniny, rozpadávať steny nádob. V priestore subarachnoidného miechy sa zistia, že rozbité častice nekrotickej cerebelovej kôry sa nachádzajú, ktoré sú s prúdovou cerebrospinálnou tekutinou, sa niekedy posunujú na konský chvost. Segmenty nekrózy C I-II sa vyskytujú v dôsledku ukončenia prietoku krvi u stavovcových artérií, ktorých vetvy zabezpečujú dodávku krvi k týmto segmentom. Niekedy v určených segmentoch miechy je obraz hemoragického infarktu.
Klinický, obraz sa vyznačuje stabilným a úplným odstavením všetkých funkcií centrálneho nervový systém. V tomto prípade neexistuje žiadne vedomie a jeho vlastné dýchanie, všetky motorické reakcie na vonkajšie podráždenie, šľachy, periosal, zmiznú reflexy kože, svaly atómov, neexistuje žiadna reakcia žiakov na silnom priamom svetle (žiaci si zachovávajú rovnaký priemer Väčšina ako 5 mm), zakorenené, neplatné reflexy - kalorická nystagma nie je pozorovaná, pohyby nie sú identifikované v reakcii na podráždenie svalov očí, tváre, jazyka inervovaného mozgom (lebky) nervy. Silná podpora endotracheálnej trubice v priedušníku, podpora katétra v Bronchi, keď sania hlienu nespôsobuje reflexné reflexy, reflexy z nazofaktu sliznice a pohybu kašľa. Silný tlak očné jablká Nie je to sprevádzané bradykardiou, atropínový test je negatívny (po intravenóznom podaní 2 ml 0,1% roztoku atropínu sulfátu dochádza k impulzu). Neexistuje tiež spontánna a spôsobená elektrickou aktivitou mozgu. V čase smrti mozgu a vypnúť funkcie mozgového valca, spolu s zastavením vlastného dýchania, kolaps sa rozvíja s pádom. arteriálny tlak na nulu. Z vlastného dychu v podmienkach mozgovej smrti nikdy neobnoví, ale môže byť podporovaný krvný tlak normálna úroveň Pod vplyvom tlakových amínov. V zriedkavých prípadoch sa spontánne zníženie krvného tlaku na nízke čísla (80/50 mm HG), ktoré je vysvetlené konzerváciou chrbtice hemodynamiky.
6-48 hodín po obnovení smrti mozgu reflexná aktivita Miecha, ktorá sa uloží do zastavenia srdca. Zároveň sa objavujú monozínové reflexy monosinepal reflexy naťahovacie šľachy tri-hlavičkové svaly, Achilles a kolenné reflexy. Keď sa zdvih podráždením kože predného povrchu hrudník A brucho je pozorované globálne rezy svalov tela a niekedy aj končatiny so zahrnutím svalov oproti funkcii. Šírka brušných tlačových svalov je charakteristická pre podráždenie žalúdka. Po obnove autonómnej funkcie miechy je krvný tlak a telesná teplota trochu zvýšená, čo je spôsobené ich reguláciou na úrovni chrbtice.
Väčšina krajín nemá žiadnu právnu definíciu smrti a v praxi sa riadia publikované plodiny pravidiel (napríklad "Kód diagnostických pravidiel smrti" Kráľovskej akadémie zdravotná starostlivosť, 2008). V iných štátoch sa môžu zákony líšiť, a musia ich starostlivo študovať pred použitím nižšie uvedených informácií.
Smrť Znamená to nezvratnú stratu najdôležitejších charakteristík potrebných na existenciu živobytia. Koncepcia úmrtia zahŕňa nezvratnú stratu schopnosti udržiavať:
vedomie
Nezávislé dýchanie.
Ireverzibilné ukončenie funkcie mozgového trupu Je to rovnocenné vyššie uvedenej definícii, a teda smrť trupu vyplýva smrť osoby.
Smrť mozgového trupu alebo plnú smrť mozgu
V niektorých krajiny (USA, Austrália, Kanada, Holandsko) používajú termín "úplnú smrť mozgu" alebo ako analóg smrti mozgového trupu, alebo pri snahe určiť nezvratné ukončenie všetkých funkcií mozgu, vrátane funkcie Trunk, pred smrťou vyhlasuje, môže vyžadovať použitie dodatočných kontrolných testov na posúdenie elektrickej aktivity mozgu (napríklad, EEG) a / alebo tok mozgu krvi (napríklad angiografia alebo TKDG) a / alebo citlivý alebo motor Vedenie dráh (spôsobené potenciálom).
V praxi mnohí krajinyPodpora termínu "Plná smrť mozgu" stále trávi len klinické testovanie trupu a pod tým na to znamená úplnú smrť mozgu. Dodatočné kontrolné testy vyžadujú čas, potrebujú vážne miestne vyšetrenie, ale bez klinického testovania drieku mozgu je možné chybnú diagnózu.
Pretrvávajúci vegetatívny stav. U pacienta v chronickom vegetatívnom stave smrti mozgu sa mozog nevyskytuje, pretože sú zachované nezávislé dýchanie a iné funkcie valca.
Vyhlásenie smrti mozgového trupu vo väčšine krajín:
Postup zahŕňa dvoch lekárov, jeden vykonáva výskum, druhý pozoruje.
- Obaja lekári musia mať licenciu na lekárske aktivity najmenej päť rokov.
- obaja musia mať zručnosti implementácie štúdie a interpretáciu funkcií mozgu.
- Nemali by existovať žiadny konflikt záujmov (napríklad, operačný transplantológ sa nemôže zúčastniť na preskúmaní).
- Jeden z lekárov by mal byť konzultantkom lekár.
Celkom dvoch kompletných sérií testov:
- Mal by existovať malé množstvo medzi testmi, takže krvné plyny sa vrátili do normy a znovu analyzované hladiny glukózy v krvi.
- čas medzi testmi testov nie je obmedzený.
Doba smrti je nastavená po potvrdení prvej série testov.
Mozgové smrť smrti pozadia
Príčina úmrtia:
Nezvratné poškodenie mozgu dobre známej etiológie je v súlade s driekom, čo vedie k výsledku.
Nedostatok vedomia:
Vylúčiť iné dôvody absencie vedomia, vrátane:
- Medicatous
- narkotikum
- hypotermia (teplota by mala byť\u003e 34 ° С)
- obehové, metabolické a endokrinné (glukóza v krvi medzi 3 a 20 mmol / l).
Môže byť potrebné skontrolovať koncentráciu sedatívnych plazmatických prípravkov (napríklad, úroveň mydazolamu v plazme musí byť<10 мкг/л) и/или назначение их антагонистов.
Ventilácia:
Nedostatočná (alebo údajná absencia) nezávislého dýchania.
Prípravky (svalové relaxanty), ktoré spôsobujú apnoe, neboli zavedené.
Diagnóza smrti mozgu
Je potrebné mať všetky vyššie uvedené predpoklady a neprítomnosť všetky reflexy mozgu:
Pevné žiakov, neexistuje žiadna reakcia na svetlo.
Reflexy rohovky chýbajú.
Chýbajúci odevový a zasklený reflex
- Reakcia očnej buľvy nie je pozorovaná na zavedení prúdu 50 ml ľadovej vody cez injekčnú striekačku do každého ušného množstva, zatiaľ čo hlava je ohnutá o 30 stupňov. NIVAGM vzniká normálne, s rýchlym komponentom od testovaného ucha.
Neexistuje žiadna pohybová reakcia (končatiny alebo svaly tváre) na stimuly bolesti v oblasti inervačnej oblasti lebečných nervov.
Neexistujú žiadne reflexy z pharyngeálneho a kašľa.
Neexistuje žiadna reakcia na aspiráciu bronchiálneho obsahu alebo stimulácie farynxu.
Test Apnea:
- Po pre-bunkovej výške 100% O2, minúta vetrania je nakonfigurovaná na dosiahnutie RASO2\u003e 6 kPa a pH<7,40.
- Odpojte pacienta z vetracieho prístroja a sledujte ho do piatich minút. Často sa vyžaduje ďalšia podpora kyslíka a test sa musí prerušiť, keď sa vyskytujú hypoxia, hypotenzia a arytmia.
- Nemalo by byť žiadne self-dýchanie. Uistite sa, že RAC02 zvýšil aspoň 0,5 kPa.
- Po uzavretí na prvom teste potrebuje apnoe pokračovať v odbore vetranie na normalizáciu parametrov.
Pomocné testyktoré sa nevyžaduje v mnohých krajinách po celom svete:
Okulcefalický reflex (príznak bábiky).
- Pri otáčaní hlavy zostávajú očné bulvy nehybné.
Elektrická aktivita mozgu
- Absencia aktivity EEG je v niektorých krajinách nevyhnutnou podmienkou. Pri vykonávaní intenzívnej terapie v oddeleniach sa často pozoruje falošný pozitívny výsledok.
Mozgu Bloodstock / Metabolizmus
Angiografia s kontrastom, izotopový skenovanie TC-I IMPAO1), TKDG alebo PEG na stanovenie ukončenia prietoku krvi a metabolizmu.
Potenciál vyvolaný mozgom (citlivý a motor spôsobil, že spôsobili potenciály).
Komplexné situácie zriadenia vegetatívneho stavu
Spinálne reflexy. Jediné reflexy môžu byť udržiavané v období po smrti mozgu. Reflexné pohyby končatín a trupu sa môžu vyskytnúť v reakcii na periférnu stimuláciu (ako reakciu na periférnu stimuláciu). Pred vykonaním testovania je potrebné vysvetliť týchto členov rodiny.
Deťom. Doba detí menej ako 37 týždňov tehotenstva + minimálne dva mesiace je zvyčajne potrebný ďalší výskum (napríklad vaskulárna angiografia mozgu).
Skúšobná apnoe:
Pri chronickej obštrukčnej pľúcnych ochoreniach, v ktorých je pozorovaná chronická hyperkupná, je potrebný pulmonológ.
Ak sa počas apnoe testu pacienta, sa vyvíja hypoxia, je potrebné mať pozitívny konštantný tlak v dýchacích cestách ± manévrovanie opisu alvety, čo vám umožní pokračovať v teste.
Poranenie tváre / očí, ktoré zabraňuje plnému testu lebečných nervov:
V takýchto neštandardných situáciách sa môže senior špecialista rozhodnúť vytvoriť diagnostiku alebo testovanie opustenia.
S obojstranným zranením alebo chorobou sú možné ďalšie testy.
Korekcia fyziologických dôsledkov smrti mozgu
Pacienti so smrťou mozgového kmeňa často existujú komplikácie.
Kardiovaskulárne následky smrti mozgu:
Po vypuknutí hypertenzie sa často pozorovalo počas "rezania", zvyčajne nasleduje obdobie hypotenzie a arytmie v dôsledku straty sympatického tónu. To môže viesť k subendokardiálom ischémie.
Terapia, zameraná na podporu funkcií orgánov, zahŕňa infúzne terapiu (CVD 4-10 mm Hg. Art.), Norarinenalín (cieľová záhrada 60 80 mm Hg) Vasopressín (Agripresin Bolus 1 Me, potom infúzia 1-5 Me / Hodina) .
Respiračné dôsledky smrti mozgu. Častým dôsledkom smrti trupu je neurogénny pľúcny edém, ktorý vyžaduje inhaláciu vysokej koncentrácie O2 a pozitívny tlak na konci výdychu.
Endokrinné dôsledky smrti mozgu:
Porušenie funkcií predného a zadného lipformov môže vyžadovať substitučnú terapiu hormónmi štítnych židovín (Lyyond Bolus 4 μg / H, potom 3 ug / h), hydrokortizón (50 mg každých 6 hodín) a vazopresínu.
Zníženie sekrécie inzulínu vedie k hyperglykémii.
Teplotné dôsledky smrti mozgu. Pacient vyvinie kateototermiu a jeho teplota sa približuje k miestnosti (vyžaduje sa aktívne otepľovanie).
Dlhodobé dôsledky smrti mozgu. Aj keď sa uskutočňuje úplná kardiovaskulárna a endokrinná podpora po niekoľkých dňoch alebo týždňoch, nastáva Ashistolia. Žiadny z pacientov so smrťou mozgovej stonky "sa zobudil."
Ak najbližší príbuzní pacienta udelil súhlas s darom orgánov, je potrebné vykonávať intenzívnu terapiu zameranú na podporu funkcií orgánov, aby bolo možné vybrať čo najviac materiálov a zabezpečiť najlepšie fungovanie orgánov po transplantácii . Mnohé transplantačné pobočky vyvinuli svoje protokoly na udržanie darcov, ktoré zahŕňajú trojzložkovú hormonálnu podporu pre darcu (kortikosteroidy, t Z / "g 4 a vazopresínu) a udržiavanie cieľových hodnôt záhrady a okysličovania.
Smrť mozgu (Synonymný dýchací mozog) - stav charakterizovaný nezvratným zastavením všetkých funkcií mozgu, vrátane funkcií mozgového kmeňa (všetky kmeňové reflexy a respirácie, najmä), pri zachovaní srdcovej aktivity a systémový krvný tlak. Systémový krvný tlak sa zvyčajne podopretý s použitím liečivých látok (lisovacie amíny, hormóny) a výmena plynu sa uskutočňuje v dôsledku umelé svetlo vetraniepretože Neexistuje nezávislé dýchanie. S. m. Rozvíjanie sa na pozadí klesajúceho a na konci prímeria v krvnom zásobovaní mozgu v dôsledku rastúceho edému (pozri Sladký mozog edém), Zvýšenie intrakraniálneho tlaku (pozri Intrakraniálna hypertenzia) A vyrovnať sa s klesajúcim systémom pekla.
Diagnóza smrti mozgu je nainštalovaná len s dokumentovanými prenesenými koncový stav as kvalifikovaným pozorovaním pacientov v nemocnici s účasťou neuropatológov. Musia byť uvedené najmenej 6-12 c. Plná a udržateľná absencia vedomia, všetky reflexy, vr. Žiak na silnom svetle (žiaci zostávajú predĺžené, očné buľvy fixované v strednej polohe), okulocyfalotické a okulosybulárne (pri vykonávaní kalorickej vzorky s ľadovou vodou), reakcie na silné podráždenie hrtanu a priedušnice, keď sania hlienu katétra a endotracheálne pohyb kanálov. Pozoruje sa athónie všetkých svalov, zníženie rektálnej teploty. Je potrebné vziať do úvahy možnosť reflexovania miechy "ťahové reflexy, globálne kontrakcie svalov tela a končatiny), vzhľadom na zachovanie krvného obehu v ňom a prejavom automatizmu. Po vytvorení klinickej diagnózy smrti mozgu by sa mala potvrdiť smrť respiračných centrálnych konštrukcií s použitím testu fneetickej okysličovania. Zariadenie umelého dýchania je pre toto, dočasne vypnuté a kyslík sa dodáva v intubácii trubicu rýchlosťou 6-8 l / minČo poskytuje normálnu PO 2. Ak sa postupné (definované každé 5) min.) Zvýšenie RSO 2 až 60 mm rt. Umenie. (7-8 kPa) A vyššie a prirodzená stimulácia dýchacieho centra s oxidom uhličitým neobnoví nezávislé dýchacie cesty, diagnóza smrti mozgu je potvrdená. Ak sa objavuje aspoň minimálne nezávislé pohyby dýchacích ciest, je obnovený držanie hardvéru umelé dýchanie a liečba začala.
Smrť mozgu je sprevádzaná úplnou stabilnou absenciou spontánnej a spôsobená elektrickou aktivitou mozgu, ktorej registrácia by mala byť vykonaná aspoň s 10 elektródami pri použití maximálneho zisku. Absencia krvného obehu v mozgu môže byť zdokumentovaná pomocou sériovej angiografie hlavných ciev hlavy.
Diagnóza smrti mozgu je platná len v neprítomnosti predchádzajúcej hypotermii, endo- a exogénnej intoxikácii, účinky narkotických a sedatív, svalových relaxancov. Diagnóza úmrtia mozgu zavádza Komisiu lekárov, ktorá rieši hlavný morálny a etický problém uznania osoby mŕtve so srdcom a zabezpečenou výmenou plynu v pľúcach. Včasné spoľahlivé zriadenie S. m. Je to naliehavý problém pre operáciu transplantátu.
Bibliografia: Popova L.M. a atď. Smrť mozgu V neurologických chorobách, ajest. a resuscituje., № 5, str. 24, 1980; WALKER A.E. Smrť mozgu, na. Od angličtiny, M., 1988.
Pod smrťou mozgu znamená úplnú a neodvolateľnú zastávku svojho života, keď srdce pokračuje v práci, a dych je udržiavaný umelou ventiláciou pľúc (IVL).
Bohužiaľ, počet pacientov, ktorí mali ireverzibilné javy v mozgu, skvele. Resuscitatívne štúdie sa zaoberajú ich spracovaním, poskytujú údržbu hlavných systémov podpory života - dýchanie a krvný obeh. Z lekárskych a etických pozícií, aby sa zistilo, že ireverzibilita mozgu smrť je vždy tvrdý, pretože to znamená rozpoznať osobu mŕtvi, hoci jeho srdce sa naďalej zmenšuje.
Mozog žije po smrti osoby asi päť minút, to znamená, že po ukončení srdca je stále schopný udržať svoju činnosť. Počas tohto obdobia je veľmi dôležité mať resuscitáciu, potom bude šanca plného života. V opačnom prípade sa nezvratná smrť neurónov stane smrteľnou.
Pre príbuzných a blízkych je otázka uznania príbuzného pacienta, je nekrížiť v dôsledku smrti mozgu je veľmi ťažké: mnohí veria, že sa stane zázrak, iní sa domnievajú, že lekári nie sú dosť úsilia "revitalizovať" pacienta.
Často existujú prípady súdnych konaní a sporov, keď príbuzní zistili, že odpojenie predčasného alebo chybného prístroja pľúcneho vetrania. Všetky tieto okolnosti sú nútené objektivizovať údaje symptómov, neurologických a iných typov prieskumov, takže chyba je vylúčená, a lekár, ktorý vypol aparát IVL, nehovoril ako katastrofa.
V Rusku a väčšine iných štátov je smrť mozgu identifikovaná so smrťou celého tela, pri zachovaní životne dôležitej aktivity iných orgánov prostredníctvom liečby liekov a hardvéru je nevhodné, čo rozlišuje smrť mozgu z vegetatívneho stavu a kómy.
Ako už bolo spomenuté, za normálnych podmienok, smrť mozgu pochádza 5 minút po zastavení dýchania a srdca, ale pri nízkych teplotách a rôznych ochoreniach môže byť táto doba predĺžiť alebo skrátiť. Okrem toho, resuscitačné aktivity a liečba vám umožňujú obnoviť srdcové aktivity a zabezpečiť vetranie pľúc, ale práca mozgu nemôže byť vždy vrátená do pôvodného štátu - kómu, vegetatívnemu stavu alebo nezvratnú smrť nervového tkaniva vyžadujúceho rôznych prístupov od odborníkov.
Smrť mozgu, vytvorená pomocou jasných kritérií, slúži ako jediný dôvod, keď lekár má právo vypnúť všetky zariadenia na podporu života bez rizika, aby boli priťahované k právnej zodpovednosti. Je zrejmé, že takéto vyhlásenie o tejto otázke vyžaduje súlad so všetkými algoritmami pre diagnostiku tohto stavu a chyba je neprijateľná.
Štádiá diagnózy smrti mozgu
Aby sa presne určil, že mozog samotný v IT sa už vyskytol ireverzibilné a nie kompatibilné zmeny, vyvinuli jasné odporúčania, ktoré každý špecialista, ktorý sa zrazil s pacientom v závažnom stave.
Diagnóza úmrtia mozgu zahŕňa niekoľko stupňov:
- Presná definícia príčiny patológie.
- Eliminácia iných zmien mozgu, ktoré sú klinicky podobné jeho smrti, ale za určitých podmienok môže byť reverzibilný.
- Vytvorenie skutočnosti ukončenia celého mozgu a nielen jednotlivých štruktúr.
- Presné stanovenie nezvratnosti lézie mozgu.
Na základe klinických údajov má lekár právo diagnostikovať smrť mozgu bez prilákania dodatočných inštrumentálnych metód diagnózy, pretože vyvinuté kritériá vám umožní určiť patológiu s absolútnou presnosťou. Avšak v našom čase, keď je záver akejkoľvek choroby založený na množstve objektívnych výsledkov, inštrumentálne a laboratórne testy sa podieľajú na diagnostickom procese.
perfúzia mozgu na MRI normálne (vľavo), keď je mozog smrť (v strede), s vegetatívnym stavom (vpravo)
Ďalšie skúšky nie sú vylúčené z diagnostických algoritmov v smrti mozgu, ale nie sú striktne povinné. Ich vymenovanie je urýchliť vytvorenie skutočnosti smrti mozgu, najmä v klinicky náročných prípadoch, hoci bez nich je celkom možné urobiť. V Rusku sa nechali vykonávať len elektrocentraografia a angiografia ospaných a stavovcových artérií, pretože jediné spoľahlivé pri určovaní príznakov nezvratnosti mozgových porušení.
Vlastnosti a kritériá pre smrť mozgu
V medicíne patria pojmy klinickej a biologickej smrti do celého tela, čo znamená reverzibilitu alebo nezvratnosť nadchádzajúcich zmien. Použitím tohto parametra na nervové tkanivo môžete hovoriť o klinickej smrti mozgu prvých 5 minút po ukončení dychu, hoci smrť neurónov kôry začína na tretej minúte. Biologická smrť charakterizuje celkovú mozgovú poruchu, ktorú nemožno zvrátiť s akoukoľvek resuscitačnými akciami a liečbou.
Potreba posúdenia stavu mozgu sa zvyčajne vyskytuje v komatóze a jej podobných štátoch, keď je pacient v bezvedomí, kontakt s ním nie je nemožné, hemodynamická a srdcová práca môže byť nestabilná, dýchanie je zvyčajne podporované zariadením, panvové orgány nie sú kontrolované, neexistujú žiadne pohyby a citlivosť, reflexy a svalnatý tón.
Odhad príčin smrti mozgu
Lekár má právo pokračovať v diagnóze biologickej smrti mozgu len vtedy, keď sú presne známe kauzálne faktory a mechanizmy zmien nervového tkaniva. Príčiny ireverzibilných porúch mozgu môžu byť primárne spôsobené priamym poškodením orgánu a sekundárne.
Primárna mozgová porážka, čo vedie k jeho smrti, provokovať:
- Ťažký;
- ako je traumatický a spontánny;
- Akákoľvek príroda (ateroskleróza, tromboembolizmus);
- Oncologické ochorenia;
- Ostrý,;
- Prenesená chirurgická prevádzka vo vnútri lebky.
Sekundárne ireverzibilné poškodenie dochádza v patológii iných orgánov a systémov - zastávka srdca, otrasov, výraznej hypoxie proti pozadia poruchách systémovej cirkulácie, závažných infekčných procesov atď.
Dôležitým diagnostickým krokom je odstrániť všetky ostatné patologické stavy, ktoré by sa mohli prejaviť podobným smrti mozgového symptomatických látok, ale ktoré sú však potenciálne reverzibilné s vhodnou liečbou. Diagnóza smrti mozgu by teda nemal byť ani predpokladaná, kým špecialista nebude zabezpečiť, aby takéto vplyv neboli takéto vplyvy
- Intoxikácie, lieky otravy;
- Hypotermia;
- Hypovolemický šok s dehydratáciou;
- Kómy akéhokoľvek pôvodu;
- Pôsobenie svalových relaxancií, anestézie.
Inými slovami, nemenný stav diagnózy mozgovej smrti bude vyhľadávaním dôkazov, že príznaky nie sú spôsobené inhibíciou nervového tkaniva s liekmi, otravy, metabolickými poruchami, infekciami. S intoxikáciou sa vykonáva vhodná liečba, ale zatiaľ jeho príznaky nebudú odstránené, záver smrti mozgu sa neberie do úvahy. Ak sú vylúčené všetky možné príčiny nedostatku funkcie mozgu, potom bude otázka zvýšená o jeho smrti.
Pri pozorovaní pacientov, ktorých poruchy mozgu sú potenciálne spojené s inými dôvodmi, je určená rektálna teplota, ktorá by nemala byť kratšia ako 32 sekúnd, systolický krvný tlak aspoň 90 mM RT. ART. A ak je nižší, vazopresory sa zavádzajú intravenózne na udržanie hemodynamiky.
Analýza klinických údajov
Ďalšia etapa diagnózy smrti mozgu, ktorá začína po zriadení príčin a vylúčenia iných patológie, bude posúdenie klinických údajov - komatózny stav, absencia kmeňových reflexov, nemožnosť spontánneho dýchania (apnoe ).
Kóma - Toto je úplná absencia vedomia. Podľa moderných myšlienok je vždy sprevádzaný celkovým svalovým systémom. V kóme, pacient nereaguje na vonkajšie stimuly, necíti sa bolesť, zmeny teploty okolitých položiek, dotýka sa.
Kmeňové reflexy sú definované všetkými bez výnimky pacientovi s pravdepodobnou smrťou mozgu,zároveň nasledujúce funkcie vždy berú do úvahy na overenie diagnózy:
- Neexistuje žiadna odpoveď na pomerne intenzívnu expozíciu bolesti v výstupných zónach vetiev trigeminálneho nervu alebo neprítomnosti iných reflexov, ktorých oblúky sú uzavreté nad krčnej časti miechy;
- Oči sa nepohybujú, žiaci na svetelnom stimulu nereagujú (keď je presne stanovené, že neexistuje žiadny účinok liekov, rozšírenie ich);
- ROGPED, OCYLVESTISTIGULAR, TRACHEAL, PHYINGEINGEAL A OCULCEPHALUS Reflexy nie sú definované.
Neprítomnosť okulcefalické reflexy Určite pri otáčaní hlavy pacienta na stranách vyvýšenými storočiami: Ak sú oči zostávajú nehybné, potom neexistujú žiadne reflexy. Tento príznak sa nevyhodnocuje počas poranení krčnej chrbtice.
kontrola orgulacephalotických reflexov
komunikácia Oculacephalic a Oculoset Reflexy s vitalitu mozgu
Na určenie oculisbul reflexy Hlava pacienta sa zdvihne a studená voda sa podáva s tenkým katétrom. Ak je aktívny hlaveň mozgu, očné buľvy sa odchyľujú na stranách. Tento príznak nie je orientačný pri poškodení bubeníkov s porušením ich integrity. Faringal a tracheálne reflexy sa testujú kompenzáciou intubácie trubice alebo zavedenia bronchiálneho aspiračného katétra.
Jeden z najdôležitejších diagnostických kritérií pre smrť mozgu nemožnosť samočinného dýchania (apnoe). Tento ukazovateľ dokončuje fungovanie mozgu v štádiu klinického hodnotenia a jeho definícii môže byť prenesená až po kontrole všetkých vyššie uvedených parametrov.
Ak chcete zistiť, či je schopný dýchať nezávisle alebo nie, je neprijateľné, aby sa jednoducho vypnúť zo zariadenia pre IVL, pretože ostrá hypoxia bude mať škodlivý vplyv na už trpiaci mozog a myokardu. Odpojenie z zariadenia sa vykonáva na základe test apneeofickej okysličovania.
Apiseeerový test zahŕňa kontrolu zloženia krvného plynu (koncentrácia kyslíka a oxidu uhličitého), pre ktorú je katéter inštalovaný v periférnych artériách. Pred odpojením prístroja IVL sa uskutočňuje o štvrtinu hodiny, vetranie pľúc za podmienok normálneho obsahu CO2 a zvýšeného tlaku kyslíka sa uskutoční. Po splnení týchto dvoch pravidiel je IVL Zariadenie zakázané a navlhčený 100% kyslík sa dodáva do priedušnice pre intubačnú trubicu.
Ak je možné nezávislé dýchanie, potom zvýšenie úrovne oxidu uhličitého v krvi povedie k aktivácii kmeňových nervových centier a vzhľadu spontánnych pohybov dýchacích ciest. Prítomnosť dokonca minimálneho dýchania slúži ako dôvod na vylúčenie smrti mozgu a okamžitý návrat na umelé vetranie dýchacích orgánov. Pozitívna spätná väzba, to znamená, že absencia dýchania bude hovoriť o nezvratnej smrti kmeňových štruktúr mozgu.
Pozorovanie a dôkaz o nezvratnosti patológie
V neprítomnosti dýchania môžete hovoriť o strate života celého mozgu, lekárom zostáva vytvoriť len skutočnosť úplnej nezvratnosti tohto procesu. Ireverzibilita porúch mozgu možno posudzovať v určitom čase pozorovania v závislosti od príčiny patológie, ktorá spôsobila smrť nervového tkaniva.
Ak nastala primárna mozgová lézia, potom uviesť smrť mozgu, trvanie pozorovania by malo byť najmenej 6 hodín od okamihu, keď bola metóda patológie len pevná. Po tomto období sa vykonáva opakované neurologické vyšetrenie a v apneetickom teste už nie je potrebné.
Predtým sa odporúča pozorovať pacienta najmenej 12 hodín, ale teraz vo väčšine krajín sveta sa čas zníži na 6 hodín, pretože tento časový interval sa považuje za dostatočný na diagnostiku smrti mozgu. Okrem toho zníženie času pozorovania zohráva dôležitú úlohu pri plánovaní transplantačných telies od pacienta s zosnulým mozgom.
S sekundárnym poškodením nervového tkaniva na diagnostiku smrti mozgu je potrebná dlhšie pozorovanie - aspoň jeden deň od počiatočných príznakov patológie. Ak existuje dôvod na podozrenie na otravu, potom sa čas zvyšuje na 72 hodín, počas ktorých sa neurologická kontrola vykonáva každé 2 hodiny. S negatívnymi výsledkami po 72 hodinách je uvedená smrť mozgu.
Na základe predložených diagnostických kritérií počas pozorovania pacientov sa zaznamenávajú nepochybné známky úmrtia mozgu - absencia reflexu, aktivity trupu, pozitívny test APNeetera. Tieto parametre sa považujú za absolútne orientačné a spoľahlivé, ktoré nevyžadujú ďalšie prieskumy, preto používajú lekári celého sveta.
Ďalšie skúšky
Dodatočných prieskumov, ktoré môžu ovplyvniť diagnózu, sú povolené a. EEG je znázornený tým pacientom, ktorí sú ťažko určení reflexov - s poraneniami a podozrením z nich z nich krčnej spinálnej stĺpci, prerušenia prerušenia. EEG sa vykonáva po všetkých testoch, vrátane Apiseeer. Keď je mozog smrť, ukazuje absenciu akejkoľvek elektrickej aktivity v nervovom tkanive. V prípade pochybných ukazovateľov môže byť štúdia opätovne vykonávať alebo používať stimuly (svetlo, bolesť).
nepárové mozgové cievy na angiografiu normálne
Ak je EEG preukázaný v klinicky náročných prípadoch a nemá vplyv na trvanie celkového pozorovania, potom panagografia ospaly a vertebridných artérií je navrhnutá tak, aby tentoraz skrátil. Vykonáva sa v konečnom diagnostickom štádiu a potvrdzuje nezvratnosť zastavenia životnosti mozgu.
Napríklad, s možným obsahom pacienta, je potrebné dodržiavať najmenej tri dni, ale je možné najprv určiť smrť mozgu, ak okamžite, s výskytom príznakov jeho funkcií, dvakrát vykonať štúdiu Hlavné tepny mozgu s intervalom najmenej pol hodiny. Pri absencii kontrastu artérií môžeme hovoriť o celkovej a nezvratnej zastávke toku mozgu krvi, zatiaľ čo ďalšie pozorovanie sa stáva nevhodným.
Video: príklad EEG potvrdiť smrť mozgu
Klinická diagnóza biologickej úmrtia mozgu časovo náročné, si vyžaduje neustále pozorovanie a udržiavanie životne dôležitých funkcií, toľko rokov hľadali hľadanie inej metódy, ktorá by umožnila nie menej ako na klinike, aby presne vytvorila spoľahlivá diagnóza. Bez ohľadu na to, ako sa tvrdí špecialisti snažili, žiadna z navrhovaných metód nie je porovnateľná s presnosťou a spoľahlivosťou s klinickým hodnotením stavu mozgu. Okrem toho sú iné techniky zložitejšie, menej prístupné, invazívne alebo nie dostatočne špecifické, a výsledok je veľmi silne ovplyvnený skúsenosťami a znalosťami lekára.
Túžba urýchliť proces definovania smrti mozgu je do značnej miery spôsobený rýchlym rozvojom nového smeru medicíny - transplantológie. Vzhľadom na diagnózu smrti mozgu z tejto pozície je možné povedať, že cena záveru o smrti mozgu nemôže byť jedným, ale niekoľko životov a potenciálny darca, a iní ľudia, ktorí potrebujú transplantáciu orgánov, tak Popálené alebo nedodržiavanie pozorovacieho algoritmu je neprijateľné.
Rozhodovanie o výpise z mozgovej smrti, lekár si musí pamätať na etickú stranu problému, že život akejkoľvek osoby je neoceniteľná, takže je nevyhnutné, aby sa zabezpečilo jeho opatrenia ustanovené pravidlami a pokynmi. Možná chyba zvyšuje už vysoký stupeň zodpovednosti, ktorý ju opakovane zaistí a pochybnosti, znovu sa nachádza a vážil každý krok.
Diagnóza úmrtia mozgu je stanovená kolegiálnou resuscitáciou a neurológom a každý z nich musí mať pracovné skúsenosti najmenej päť rokov. V prípade potreby sa do iných profilov zapájajú ďalšie prieskumy. Transplantológovia a iné osoby zapojené do plota a transplantácie orgánov sa nemôžu a nemali by sa zúčastňovať alebo ovplyvniť proces diagnostiky smrti mozgu.
Po inštalácii diagnózy ...
Po smrti mozgu potvrdzujú všetky klinické údaje, lekári majú tri verzie činnosti. V prvom prípade môžu pozvať transplantácie na vyriešenie otázky plotu orgánov pre transplantáciu (tento mechanizmus sa riadi právnymi predpismi konkrétnej krajiny). V druhom - hovoriť s príbuznými, vysvetlite podstatu patológie a nezvratnosti mozgovej lézie a potom zastavte umelé vetranie pľúc. Tretia možnosť je najekonomicky nerentabilná a nevhodná - pokračovať v udržiavaní práce srdca a pľúc, až kým nedosiahne ich dekompenzácia a smrť pacienta.
Problémom smrti mozgu s ťažkou srdcovými aktivitami nie je len zdravotný charakter. Má významný morálny a etický a právny aspekt. Spoločnosť ako celok vie, že smrť mozgu je totožná so smrťou pacienta, ale lekári musia robiť vážne úsilie, takt a trpezlivosť, keď náhodne s príbuznými, rieši otázky transplantácie a určujú konečnú verziu svojich činov diagnóza.
Bohužiaľ, prípady nedôvery lekárov stále šíria, neoprávnené podozrenia pri neochote pokračovať v zaobchádzaní, obvineniach z nedbanlivosti na ich povinnosti. Mnohí si stále myslia, že s posúdením povrchu stavu pacienta, lekár jednoducho vypne aparátu IVL, bez toho aby sa zabezpečilo ireverzibilitu patológie. Zároveň si dokážem predstaviť do diagnostických algoritmov, dokážete si predstaviť, ako dlho je cesta k konečnej diagnóze zložená.
Video: Prezentácia prednášky na smrť mozgu
Patofyziologické mechanizmy smrti mozgu
Heavy mechanické poškodenie mozgu v dôsledku poranenia spôsobené ostrým zrýchlením s opačne smerovým vektorom. Takéto zranenia sa vyskytujú najčastejšie v autobušných nehodách, kvapkách s vysokou výškou atď. Poškodenie lebečných a mozgu v týchto prípadoch je spôsobené ostrou antifázázou mozgu v lebke dutiny, v ktorej dochádza k priamemu zničeniu úsekov mozgu. Kritické netupé mozgové lézie sa vyskytujú častejšie ako výsledok krvácania alebo v mozgovej látke, alebo pod mozgovými plášťmi. Takéto ťažké formy krvácania, ako parenchymálny alebo subarachnoid, sprevádzaný vyhostením veľkého množstva krvi do lebky, spustite mechanizmy poškodenia mozgu podobné poškodeniu kľuky mozgu. Anoxia vyplývajúca z dočasného ukončenia srdcovej aktivity tiež vedie k smrteľnému poškodeniu mozgu.
Ukázalo sa, že ak krv úplne prestane prúdiť do dutiny lebky po dobu 30 minút, spôsobuje nezvratné poškodenie neurónov, ktorých obnova sa stane nemožným. Takáto situácia vzniká v 2 prípadoch: s prudkým nárastom intrakraniálneho tlaku na úroveň systolického krvného tlaku, pri zastavení srdcovej aktivity a vedenie nedostatočnej nepriamej masáže srdca počas určeného časového obdobia.
Ak chcete plne pochopiť mechanizmus rozvoja smrti mozgu v dôsledku sekundárneho poškodenia v prípade prechodnej anoxie, je potrebné bývať podrobnejšie pre proces tvorby a údržby intrakraniálneho tlaku a mechanizmov, ktoré vedú k smrteľnému Poškodenie mozgových tkanív v dôsledku jeho opuchu a edému.
Existuje niekoľko fyziologických systémov zapojených do udržiavania rovnováhy o množstve intrakraniálneho obsahu. V súčasnosti sa predpokladá, že rozsah lebky je funkciou nasledujúcich hodnôt:
VOCK \u003d VKROV + VLKV + VINKING + DPH + VX
kde v celkom - objem obsahu lebky v súčasnosti; V krv - objem krvi v intracerebných nádobách a venóznych dutín; V lkv - objem alkoholu; V mozgu - objem mozgového tkaniva; V Voda - objem voľnej a viazanej vody; V X je patologický voliteľný objem (nádor, hematóm atď.), V norme chýba v dutine lebky.
V normálnom stave sú všetky tieto zložky, ktoré tvoria objem obsahu lebky v konštantnej dynamickej rovnováhe a vytvárajú intrakraniálny tlak 8-10 mm Hg. Akékoľvek zvýšenie jedného z parametrov v pravej polovici vzorca vedie k nevyhnutnému zníženiu druhých. Najrýchlejšie z bežných komponentov sa líši v vode a v LVV, v menšej miere - v krvi. Dajte nám prebývať na hlavných mechanizmoch, ktoré vedú k zvýšeniu týchto ukazovateľov.
Firemná forma vaskulárna (choroid) plexus s rýchlosťou 0,3-0,4 ml / min, úplne nahradenie celého objemu kvapaliny sa vyskytuje za 8 hodín, to znamená 3-krát v dňoch. Tvorba kvapaliny je prakticky nezávislá od hodnoty intrakraniálneho tlaku a znižuje sa poklesom prietoku krvi cez vaskulárny plexus. Avšak absorpcia kvapaliny priamo súvisí s intrakraniálnym tlakom: keď sa zvyšuje, zvyšuje sa, a s poklesom - zníženie. Bolo zistené, že závislosť medzi tvorbou kvapaliny / absorpčného systému a intrakraniálnym tlakom je nelineárna. Takto, postupne rastúce zmeny v objeme a tlaku kvapaliny sa nemusí klinicky prejaviť, a po dosiahnutí individuálne definovanej kritickej veľkosti, dochádza k klinickému dekompenzácii a prudký nárast intrakraniálneho tlaku. Je tiež opísaný mechanizmus na vývoj dislokačného syndrómu, ktorý je výsledkom absorpcie veľkého množstva alkoholu so zvýšením intrakraniálneho tlaku. Zatiaľ čo veľké množstvo alkoholu sa absorbovalo na pozadí obtiažnosti venózneho odtoku, evakuácia kvapaliny z lebky môže byť spomalená, čo vedie k rozvoju dislokácie. Zároveň sa môžu úspešne určiť predklinické prejavy zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie s použitím eches.
Vo vývoji smrteľného poškodenia mozgu zohráva dôležitej úlohu porušenie hemat a edému mozgu a cytotoxického edému mozgu. Bolo zistené, že intercelulárny priestor v mozgovom tkanive je extrémne malý a napätie intracelulárnej vody sa udržiava v dôsledku fungovania hematorátofalickej bariéry, zničenie ktorejkoľvek z zložiek, ktoré vedie k prenikaniu vody a rôznych plazmy látky v mozgovom tkanive, čo spôsobuje. Kompenzačné mechanizmy, ktoré umožňujú odstránenie vody z mozgového tkaniva, sú tiež poškodené, keď je porušená bariéra. Ostré zmeny prietoku krvi, obsah kyslíka alebo obsahu glukózy majú poškodzujúci účinok priamo a na neuróny, a na komponentoch hemat a bobuľovej bariéry. Zároveň sa vyskytujú zmeny veľmi rýchlo. Nevedomocný stav sa vyvíja po 10 sekundách po tom, čo prúd krvi do mozgu úplne zastaví. Akýkoľvek nevedomý stav je teda sprevádzaný poškodením hematoresephalickej bariéry, ktorá vedie k výstupu vody a plazmatických zložiek v extracelulárnom priestore, spôsobuje vazogénny edém. Na druhej strane, prítomnosť týchto látok v intercelulárnom priestore vedie k metabolickému poškodeniu neurónov a vývoj intracelulárneho cytotoxického edému. V množstve týchto 2 zložiek zohrávajú významnú úlohu pri zlepšovaní intrakraniálneho objemu a viesť k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku.
Ak zhrnute všetky vyššie uvedené, potom mechanizmy vedúce k smrti mozgu môžu byť zastúpené nasledovne.
Bolo zistené, že s ukončením prietoku mozgu a začiatkom nekrotických zmien v mozgovom tkanive je rýchlosť ireverzibilnej smrti rôznych častí iná. Takže najcitlivejšie na nedostatok krvného toku hipokampu, hrušiek podobných neurónov (purking buniek), cerebellum ozubených neurónov, veľké neuróny novej kôry a bazálnej gangliá. V rovnakej dobe, bunky miechy, malé neuróny veľkého mozgového kortexu a hlavná časť talamumu sú výrazne menej citlivé na Anoxiu. Avšak, ak krv nie je absolútne nie v lebke dutiny po dobu 30 minút, vedie k úplnému a nezvratnému zničeniu štrukturálnej integrity hlavných divízií CNS.
Smrť mozgu prichádza tak, keď arteriálna krv prestane prúdiť do dutiny lebky. Akonáhle sa tok živín na mozgové tkaniny zastavia, začínajú sa nekróza a apoptóza. Najrýchlejšie autolýzou sa vyvíja v strednom mozgu a mozočku. AS IVL sa konalo, u pacienta s prietokom mozgu mozgu, mozog postupne nekrotizuje, charakteristické zmeny sa zobrazujú priamo v závislosti od trvania dýchacej podpory. Takéto transformácie boli najprv odhalené a opísané u pacientov, viac ako 12 hodín bolo na IVL v forenznej kóme. V tomto ohľade, vo väčšine anglicky hovoriacich a ruských hovoriacich publikácií, je takýto stav označený termínom "dýchací mozog". Podľa niektorých výskumníkov tento termín nie je úplne dostatočne odráža vzťahu nekrotických zmien presne s vetraním IVL, pričom hlavnou úlohou je prerušiť tok mozgu krvi, ale tento termín dostal svetové rozpoznávanie a je široko používaný na určenie nekrotiky Zmeny v mozgu pacienta, ktorého stav zodpovedá kritériám pre smrť mozgu viac ako 12 hodín
V Rusku, väčšia výskumná práca na identifikáciu korelácie medzi stupňom autolýzy mozgu a trvanie IVL u pacientov zodpovedajúcich kritériám smrti mozgu sa uskutočnilo L.M. Popova. Trvanie IVL až do vývoja extrasystolu bolo od 5 do 113 hodín. V tomto stave sa izolovali 3 stupne morfologických zmien v mozgu, charakteristické pre "respiračnú cerebrálnu", v tomto stave. Obrázok dopĺňaná nekróza 2 segmentov hornej miechy (znak dlhopisu).
- V etape I, čo zodpovedá trvanie výfukovej kómy 1-5 hodín, klasické morfologické príznaky nekrózy mozgu nie sú oslavované. Avšak, v tomto čase v cytoplazme, charakteristické lipidy a modrozelený jemnozrnný pigment. V dolnom olív podlhovastého mozgu a caskets of theebellum značky nekrotické zmeny. V hypofýze a jeho lievik sa rozvíjajú cirkulačné poruchy.
- V štádiu II (12-23 hodín koordinovanej kómy) vo všetkých usadení hlavy a I-II segmentov miechy, príznaky nekrózy detekovať, ale bez výrazného rozpadu a len s počiatočnými príznakmi reaktívnych zmien v spinálnej kábel. Mozog sa stáva viac clabby, počiatočné príznaky rozpadu perivénnych oddelení a hypotalamickú oblasť. Po vypúšťaní je mozog umiestnený na stôl, výkres štruktúry hemisférov mozgu je zachovaná, zatiaľ čo ischemická zmena neurónov je kombinovaná s mastnou dystrofiou, zrnitým rozpakom, karosónom. V hypofýze a jeho lieviku, cirkulačné poruchy rastú s malými ohniskami nekrózy v Adenogipofiazé.
- Pre fázu III (Coexhovable ComA 24-112 hodín), rastúca rozsiahla autolýza nekrotickej látky mozgu a výrazné známky vymedzenia nekrózy v mieche a hypofýsies. Mozog je penabby, zle drží formu. Zlepšené oblasti - hypotalamická plocha, háčiky hippokamóznych duší, mozgové mandle a perivativery, a hlavne mozgu - v etape rozpadu. Väčšina neurónov chýba v hlaveri mozgu. Na mieste dolného olívu existuje viac krvácanie z nekrotizovaných plavidiel, opakujú ich formuláre. Artérie a žily povrchu mozgu sú expandované a naplnené hemolyzovanými červenými krvinkami, čo indikuje zastavenie prietoku krvi. Vo všeobecnom uskutočnení možno rozlíšiť 5 patológovia mozgu smrti:
- nekróza všetkých mozgových oddelení so smrťou všetkých položiek Brainstant:
- nekróza I a II Cervikálne segmenty miechy;
- prítomnosť vymedzovacej zóny v prednej časti hypofýzy a na úrovni segmentov miechy III a IV;
- zastaviť prietok krvi vo všetkých mozgových nádobách;
- známky edému a zvýšenie intrakraniálneho tlaku.
Mimoriadne charakteristika objektívnej a subduárnej spinálnej šnúry mikročastice nekrotizované cerebellum tkaniny, presmerované prúdovým prúdom na distálne segmenty.
