Kaulingą dubens pagrindą formuoja du dubens kaulai - kryžkaulis ir uodegikaulis. Dubens ertmė yra plonosios žarnos ir storosios žarnos dalies kilpų sėdynė, taip pat urogenitalinė sistema... Viršutiniai išoriniai dubens orientyrai yra gaktos ir klubo kaulai, kryžkaulis. Apatinę dalį riboja uodegikaulis, išeminiai gumbai. Išėjimą iš dubens uždaro tarpvietės raumenys ir fascijos, kurios sudaro dubens diafragmą.
Dubens dugno srityje, kurią suformuoja fascija ir raumenys, dubens diafragma ir urogenitalinė diafragma yra izoliuotos. Dubens diafragmą daugiausia formuoja pakeliamas raumuo išangės... Jo raumenų skaidulos, jungdamosi su priešingos pusės ryšuliais, uždengia apatinės tiesiosios žarnos sienelę ir persipina su išangės išorinio sfinkterio raumenų skaidulomis.
Urogenitalinė diafragma yra gilus skersinis tarpvietės raumuo, užpildantis kampą tarp gaktos ir išeminių kaulų apatinių šakų. Žemiau diafragmos yra tarpvietės sritis.
Padalinkite didįjį ir mažąjį dubenį. Riba tarp jų yra ribinė linija. Dubens ertmė yra suskirstyta į tris dalis (grindis): pilvaplėvės, poodinės ir poodinės.
Moterims pilvaplėvė praeinant iš galinio paviršiaus Šlapimo pūslė ant priekinio gimdos paviršiaus susidaro sekli vezikoterino ertmė. Gimdos kaklelio ir makšties priekyje yra poodinės. Uždengdamas dugną, kūną ir gimdos kaklelį iš užpakalio, pilvaplėvė nusileidžia į makšties užpakalinę priekinę dalį ir pereina į tiesiąją žarną, formuodama gilią tiesiosios žarnos-gimdos ertmę.
Pilvaplėvės dublikatai, nukreipti nuo gimdos iki šoninių dubens sienelių, vadinami plačiuoju gimdos raiščiu. Tarp plataus gimdos raiščio lapų yra kiaušintakis, nuosavas kiaušidės raištis, apvalus gimdos raištis ir kiaušidės arterija bei venos, einančios į kiaušidę ir gulinčios kiaušidę palaikančiame raište. Raiščio pagrinde yra šlapimtakis, gimdos arterija, veninis rezginys ir gimdos rezginys. Be plačių raiščių, gimdą savo padėtyje stiprina apvalūs raiščiai, tiesiosios žarnos-gimdos ir kryžkaulio-gimdos raiščiai ir urogenitalinės diafragmos raumenys, prie kurių pritvirtinta makštis.
Kiaušidės yra už plataus gimdos raiščio arčiau dubens šoninių sienelių. Raiščių pagalba kiaušidės sujungiamos su gimdos kampais, o suspensijos raiščių pagalba - prie šoninių dubens sienelių.
Pooperitoninis dubuo yra tarp pilvaplėvės ir parietinės fascijos, jame yra organų dalys, neturinčios pilvaplėvės dangalo, šlapimtakių galinės dalys, kraujagyslės, sėklinės pūslelės, prostata, moterims - gimdos kaklelis ir dalis makštis, kraujagyslės, nervai, limfmazgiai ir juos supantis laisvas riebalinis audinys.
Subperitoninėje mažojo dubens dalyje dvi fascijos spuros praeina sagitalinėje plokštumoje; priekyje jie pritvirtinti prie vidinio obturatoriaus kanalo angos krašto, tada, eidami iš priekio į galą, jie susilieja su šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos fascijomis ir yra pritvirtinti prie kryžkaulio priekinio paviršiaus, arčiau kryžkaulio sąnarys. Kiekvienoje spuroje yra visceralinės indų ir nervų šakos, einančios į dubens organus.
Priekinėje plokštumoje, kaip pažymėta, tarp vyrų šlapimo pūslės, prostatos ir tiesiosios žarnos, tarp moterų tiesiosios žarnos ir makšties yra pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozė, kuri, pasiekusi sagitalinę spurą, susilieja su jomis ir pasiekia priekinį paviršių kryžkaulio. Taigi galima išskirti šias parietalines ląstelių erdves; priešvėžinis, pūslinis, požarninis ir du šoniniai.
Retropubinis ląstelinis audinys yra tarp gaktos simfizės ir visceralinės šlapimo pūslės fascijos. Jis skirstomas į preperitoninę (priekinę) ir vyraujančią erdvę.
Vyraujanti erdvė yra santykinai uždara, trikampio formos, priekyje ją riboja gaktos simfizė, o už vyraujančios fascijos iš šonų ją fiksuoja išnaikintos bambos arterijos. Dominuojanti dubens erdvė palei šlaunikaulio kanalą bendrauja su šlaunies priekinio paviršiaus pluoštu, o išilgai vezikulinių kraujagyslių - su šonine dubens ląstelių erdve. Ekstraperitoninė prieiga prie šlapimo pūslės atliekama per vyraujančią erdvę, kai uždedama suprapubinė fistulė.
Posadipovaskulinio audinio erdvė yra tarp užpakalinės šlapimo pūslės sienos, padengtos visceraliniu fascijos visceraliniu lapu, ir pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozės. Žvelgiant iš šonų, šią erdvę riboja jau aprašytos sagitalinės fascinės spuros. Dugnas yra dubens urogenitalinė diafragma. Vyrams čia yra prostatos liauka, turinti stiprią fascinę kapsulę, galines šlapimtakių dalis, kraujagysles su ampulėmis, sėklinėmis pūslelėmis, laisvais audiniais ir prostatos venų rezginiu.
Pūlingi nutekėjimai iš užpakalinio cistinio korinio audinio gali išplisti į šlapimo pūslės ląstelių erdvę, į kirkšnies kanalo sritį palei kraujagysles, į retroperitoninę ląstelių erdvę palei šlapimtakius, į šlaplę ir tiesiąją žarną.
Šoninė dubens pluošto erdvė (dešinė ir kairė) yra tarp dubens parietalinės ir visceralinės fascijos. Apatinė šios erdvės riba yra parietinė fascija, uždengianti levatoriaus išangės raumens viršų. Už jo yra pranešimas su užpakaline parietine erdve. Iš apačios šoninės korinio erdvės gali bendrauti su išemio-tiesiosios žarnos audiniu, jei yra spragų antskylio raumens storyje arba per tarpus tarp šio raumens ir vidinio obturatoriaus.
Taigi šoninės ląstelių erdvės bendrauja su visų dubens organų visceralinėmis ląstelių erdvėmis.
Užpakalinė tiesiosios žarnos audinio erdvė yra tarp tiesiosios žarnos su fascine kapsule priekyje ir kryžkaulio gale. Iš šoninių dubens erdvių šią ląstelių erdvę riboja sagitalinės spuros, einančios kryžkaulio sąnario kryptimi. Jo apatinę sieną formuoja žandikaulis.
Riebaliniame audinyje už tiesiosios žarnos tarpo viršutinė tiesiosios žarnos arterija yra viršuje, tada šoninių kryžkaulio arterijų vidurinė ir šakos, simpatinės kamieno sakralinė dalis, šakos iš kryžkaulio dalies parasimpatinių centrų. nugaros smegenys, kryžkaulio limfmazgiai.
Pūlingi nuotėkiai iš užpakalinės tiesiosios žarnos erdvės gali plisti į retroperitoninio korinio audinio erdvę, dubens šoninius parietalinius korinio audinio tarpus, tiesiosios žarnos visceralinio korinio audinio erdvę (tarp žarnyno sienelės ir jos fascijos).
Operatyvinės prieigos iki užpakalinės tiesiosios žarnos ląstelinės dubens erdvės atliekamas per arkinį arba vidurinį įpjovimą tarp uodegikaulio ir išangės, arba sukurkite ne mažiau kaip III kryžkaulio slankstelio žandikaulio ir kryžkaulio rezekciją.
Pooperitoniniai indai
Sakroiliakinio sąnario lygyje bendrosios klubinės arterijos yra padalintos į išorines ir vidines šakas. Vidinė klubinė arterija nukreipta žemyn - atgal ir po 1,5–5 cm dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Viršutinė ir apatinė cistinės arterijos, gimdos, vidurinės tiesiosios žarnos ir parietalinės arterijos (bambos, obturatoriaus, apatinės sėdmens, vidinės lytinės sistemos) išsiskiria iš priekinės šakos. Parietalinės arterijos (ilio-juosmens, šoninis kryžkaulis, viršutinė sėdmenų dalis) išsišakoja nuo užpakalinės šakos. Vidinės lytinių organų arterijos per mažesnį sėdmeninį forameną prasiskverbia į sėdmens-tiesiosios žarnos duobę.
Deguonies neturintis kraujas iš dubens organų patenka į veninį rezginį (šlapimo, prostatos, gimdos, makšties). Pastarosios sukelia to paties pavadinimo venas su arterijomis, paprastai dvigubomis, kurios kartu su parietalinėmis venomis (viršutine ir apatine sėdmenine dalimi, obturatoriumi, šoniniu kryžkauliu, vidiniu lytiniu organu) suformuoja vidinę klubinę veną. Kraujas iš tiesiosios žarnos veninio rezginio išilgai viršutinės tiesiosios žarnos venos iš dalies patenka į vartų venų sistemą.
Dubens limfmazgiai yra klubiniai ir kryžkaulio mazgai. Klubiniai mazgai išsidėstę išilgai išorinės (apatinės) ir bendros (viršutinės) klubinės arterijos ir venų (nuo 3 iki 16 mazgų) ir limfą gauna iš apatinės galūnės, išorinių lytinių organų ir priekinės pilvo sienos apatinės pusės.
Tiesiosios žarnos
Tiesioji žarna yra paskutinė žarnyno vamzdelio dalis ir prasideda II ar III kryžkaulio slankstelio viršutiniame krašte, kur storoji žarna praranda savo vidurį, o išilginės raumenų skaidulos tolygiai pasiskirsto visame žarnyno paviršiuje, o ne trijų juostų forma. Žarnynas baigiasi išange.
Tiesiosios žarnos ilgis neviršija 15 cm. Priešais vyrus yra šlapimo pūslė ir prostata, kraujagyslių ampulės, sėklinės pūslelės ir šlapimtakių galinės dalys, moterims - makštis ir gimdos kaklelis. Tiesioji žarna sagitalinėje plokštumoje pagal kryžkaulio kreivumą suformuoja lenkimą, pirmiausia kryptimi iš priekio į galą (kryžkaulio lenkimas), tada priešinga kryptimi (tarpvietės linkis). Tuo pačiu lygiu tiesioji žarna taip pat lenkiasi priekinėje plokštumoje, formuodama kampą, atidarytą dešinėje.
Tiesiojoje žarnoje yra dvi pagrindinės dalys: dubens ir tarpvietės. Dubens dalis (10–12 cm ilgio) yra virš dubens diafragmos ir turi virš ampulinę dalį ir ampulę (plačioji tiesiosios žarnos dalis. Tiesiosios žarnos virš ampulinė dalis kartu su sigmoidinės storosios žarnos galine dalimi). vadinamas tiesiosios žarnos storosios žarnos.
Išangės kanalas (tiesioji žarnos tarpvietė) yra 2,5–3 cm ilgio ir yra virš dubens diafragmos. Šalia jo iš šonų yra riebalinis sėdmeninės-išanginės duobės kūnas, priekyje - varpos svogūnėlis, padengtas raumenimis ir fascijomis, užpakalinis urogenitalinės diafragmos kraštas ir tarpvietės sausgyslių centras.
Tiesiąją žarną viršutinė dalis dengia pilvaplėvė iš visų pusių, apačioje - priekyje ir iš šonų, o IV kryžkaulio slankstelio (ir iš dalies V) lygyje - tik priekyje. Subperitoninėje dalyje tiesioji žarna turi aiškiai apibrėžtą visceralinę fasciją - savo tiesiosios žarnos fasciją.
Tiesiosios žarnos ampulės viršutinės dalies gleivinė suformuoja 2 - 4 skersines raukšles. Išangės kanale išilginės raukšlės yra atskirtos sinusais, kurių skaičius svyruoja nuo 5 iki 13, o gylis paprastai yra nuo 3 iki 4 mm. Iš apačios sinusus riboja išangės atvartai, išsidėstę 1,5 - 2 cm virš išangės. Šių raukšlių tikslas yra sumažinti slėgį išmatos į dubens dugną.
Tiesiosios žarnos raumenų membrana susideda iš išorinių išilginių ir vidinių apskrito sluoksnių. Išėjimo iš tiesiosios žarnos dalį žiediniu būdu padengia po oda išorinis išangės sfinkteris, susidedantis iš ruožuotų raumenų skaidulų (valingas sfinkteris). 3-4 cm atstumu nuo išangės žiediniai lygiųjų raumenų ryšuliai, sustorėję, suformuoja vidinį (nevalingą) sfinkterį. Tarp išorinio ir vidinio sfinkterio skaidulų persipina tiesiąją žarną keliančios raumens skaidulos. 10 cm atstumu nuo išangės žiediniai raumenys suformuoja dar vieną sustorėjimą - trečiąjį (nevalingą) sfinkterį.
Arterinį kraujo tiekimą į tiesiąją žarną daugiausia vykdo viršutinė tiesiosios žarnos arterija (neporinė, apatinės mesenterinės arterijos galinė šaka), einanti ties sigmoidinės storosios žarnos smegenų šaknies šaknimi ir gale ties pradžios lygiu. žarnynas yra padalintas į 2 - 3 (kartais 4) šakas, kurios yra išilgai užpakalinio ir šoninio paviršiaus, žarnos pasiekia apatinę dalį, kur yra sujungtos su vidurinės ir apatinės tiesiosios žarnos arterijų šakomis.
Vidurinės tiesiosios žarnos arterijos (porinės, nuo vidinės klubinės arterijos) tiekia kraują į apatines tiesiosios žarnos dalis. Jie gali būti didelio kalibro, o kartais jų visai nėra.
Apatinės tiesiosios žarnos arterijos (suporuotos) po 1 - 4 kiekvienoje pusėje išeina iš vidinių lytinių organų ir, eidamos per sėdimojo-išangės smegenų audinį, patenka į tiesiosios žarnos sienelę išorinės srities srityje. sfinkteris.
Venos, atitinkančios arterijas, formuoja rezginius tiesiosios žarnos sienelėje (tiesiosios žarnos venų rezginiai). Išskirkite poodinį rezginį (aplink išangę), pogleivio gleivinę, kuri apatinėje dalyje susideda iš venų raizginių, prasiskverbiančių tarp žiedinių raumenų ryšulių (hemorojaus zonos), ir subfascialinio (tarp raumenų sluoksnio ir savo fascijos). Venų nutekėjimas atliekamas per viršutinę tiesiosios žarnos veną (kuri yra apatinės mezenterinės venos pradžia), vidurinę tiesiosios žarnos veną (teka į vidinę klubinę veną) ir apatinę tiesiosios žarnos veną (teka į vidinę lytinių organų veną). Taigi tiesiosios žarnos sienelėje yra viena iš portokavalinių anastomozių.
Limfagyslės iš poodinio limfinio tinklo aplink išangę žemiau išangės atvartų yra nukreiptos į kirkšnies limfmazgius. Iš šio tinklo galo ir iš tiesiosios žarnos užpakalinės sienos limfinių kapiliarų tinklų levator ani raumens tvirtinimo srityje limfinės kraujagyslės nukreipiamos į kryžkaulio limfmazgius.
Nuo tiesiosios žarnos srities, esančios 5–6 cm atstumu nuo išangės, limfinės kraujagyslės nukreipiamos iš vienos pusės - išilgai apatinių ir vidurinių tiesiosios žarnos kraujagyslių į vidinius klubinius limfmazgius, kita vertus - išilgai viršutinės tiesiosios žarnos arterijos iki mazgų, esančių palei šis indas iki apatinių mezenterinių limfmazgių.
Limfos teka į tuos pačius mazgus iš tiesiosios žarnos dalių, esančių aukščiau nei 5–6 cm nuo išangės. Taigi nuo apatinės tiesiosios žarnos dalies limfagyslės eina į viršų ir į šonus, o iš viršaus - į viršų.
Tiesiąją žarną inervuoja parasimpatiniai, simpatiniai ir stuburo nervai. Simpatinės šakos artėja prie žarnyno palei viršutinį tiesiosios žarnos rezginį viršutinio tiesiosios žarnos rezginio pavidalu (iš apatinio mezenterinio rezginio) ir išilgai vidurinių tiesiosios žarnos arterijų ir nepriklausomai vidurinio tiesiosios žarnos rezginio pavidalu nuo apatinio hipogastrinio rezginio. Per tuos pačius perivaskulinius rezginius parasimpatinės šakos, ateinančios iš parasimpatinės sistemos sakralinės dalies, dubens visceralinių nervų pavidalu, artėja prie tiesiosios žarnos. Sensoriniai nervai praeina per kryžkaulio stuburo nervus, perduodami tiesiosios žarnos užpildymo jausmą.
Išangės kanalą, išorinį sfinkterį ir aplink išangę esančią odą inervuoja apatiniai tiesiosios žarnos nervai, besitęsiantys nuo pūlinio nervo. Šių nervų dalis yra simpatinės skaidulos, kurios inervuoja giliuosius tiesiosios žarnos raumenis, ypač vidinį išangės sfinkterį.
Šlapimo pūslė
Įsikūręs priekinėje mažojo dubens dalyje. Priekinis šlapimo pūslės paviršius yra greta gaktos simfizės ir viršutinių gaktos kaulų šakų, atskirtų nuo jų laisvo sluoksnio jungiamasis audinys... Šlapimo pūslės užpakalinis paviršius ribojasi su tiesiosios žarnos ampulėmis, kraujagyslių ampulėmis, sėklinėmis pūslelėmis ir galinėmis šlapimtakių dalimis. Virš ir iš šonų mažosios, sigmoidinės, o kartais ir skersinės storosios žarnos ir aklosios žarnos, kurias nuo jos skiria pilvaplėvė, yra šalia šlapimo pūslės. Apatinį šlapimo pūslės paviršių ir pradinę šlaplės dalį dengia prostata. Kraujagyslės tam tikru mastu ribojasi su šlapimo pūslės šoniniais paviršiais.
Šlapimo pūslėje išskiriama viršūnė, kūnas, dugnas ir kaklas (šlapimo pūslės dalis, einanti į šlaplę). Šlapimo pūslė turi gerai apibrėžtus raumenų ir pogleivio sluoksnius, dėl kurių gleivinė formuoja klostes. Šlapimo pūslės dugno srityje nėra raukšlių ir pogleivio sluoksnio, čia suformuota trikampė platforma, kurios priekyje yra vidinė šlaplės anga. Trikampio pagrinde yra klostė, jungianti abiejų šlapimtakių angas. Nevalingas šlapimo pūslės sfinkteris uždengia pradinę šlaplės dalį, savanoriškas sfinkteris yra šlaplės membraninės dalies lygyje.
Šlapimo pūslės kraują tiekia viršutinė arterija, ateinanti iš bambos arterijos, o apatinė - tiesiai iš vidinės klubinės arterijos priekinio kamieno.
Pūslės venos formuoja rezginius sienoje ir šlapimo pūslės paviršiuje. Jie teka į vidinę klubinę veną. Limfos nutekėjimas atliekamas į limfmazgius, esančius palei indus.
Šlapimo pūslės inervacija apima viršutinį ir apatinį hipogastrinį rezginį, dubens vidinius nervus ir pudendalinį nervą.
Prostatos
Jis yra subperitoninėje mažojo dubens dalyje, skiltimis dengia pradinę šlaplės dalį. Prostata turi gerai apibrėžtą fascinę kapsulę, iš kurios raiščiai patenka į gaktos kaulus. Liaukoje išskiriamos dvi skiltys ir sąsmauka (trečioji skiltis). Prostatos kanalai atsiveria į prostatos šlaplę.
Kraujo tiekimą prostatai vykdo šakos iš apatinių cistinių arterijų ir vidurinių tiesiosios žarnos arterijų (iš vidinės klubinės arterijos). Iš venų susidaro prostatos veninis rezginys, kuris susilieja su šlapimo rezginiu ir teka į vidinę klubinę veną.
Kraujagyslių dubens dalis yra subperitoninėje mažojo dubens dalyje ir nukreipta iš vidinės kirkšnies kanalo angos žemyn ir užpakaliu, formuojant vazos deferenų ampulę. Sėklinės pūslelės išsidėsčiusios už ampulių. Ampulos latakas, susiliedamas su sėklinės pūslelės kanalu, prasiskverbia į prostatos kūną ir atsiveria į prostatos šlaplės dalį. Kraujagyslės yra aprūpinamos krauju per kraujagyslių arterijas.
D. N. Lubotsky
24.1. Bendra informacija
Aprašomojoje anatomijoje pavadinimas „dubuo“ reiškia kūno dalį, kurią riboja dubens žiedo kaulai. Viršutinė jo dalis yra suformuota iš klubinės žarnos ir sudaro didįjį dubenį, kuriame yra pilvo organai: dešiniojoje klubinėje duobutėje - aklosios žarnos su galine klubine žarna ir vermiforminiu procesu, kairiajame ileume - sigmoidinė dvitaškis. . Žemiau pasienio linijos (linea terminalis) prasideda mažasis dubuo. Dubens organų santykio tyrimas yra topografinės anatomijos tema. Toliau mažasis dubuo bus vadinamas „dubeniu“ dėl trumpumo.
Minkšti audiniai, dengiantys dubens kaulus iš išorės, paprastai nurodomi kitose srityse: pavyzdžiui, mm. glutei, galinės sekcijos mm. piriformis ir obturatorius internus priklauso sėdmenų sričiai, paskutinė atkarpa m. iliopsoas ir pradinis skyrius m. obturatorius externus - į gilias šlaunies priekinės srities dalis. Išėjimas iš dubens yra uždarytas minkštieji audiniaikurie sudaro tarpkojį.
Išoriniai orientyrai, susiję su dubeniu ir tarpviete, jau buvo aprašyti kitų sričių topografijos pristatyme. Be to, reikia atkreipti dėmesį į apatinį simfizės kraštą ir gaktos lanką, kurį vyrai gali pajusti už kapšelio šaknies. Moterims apatinis gaktos susiliejimo kraštas, taip pat dubens iškyšulys (promontoriumas) nustatomas atliekant makšties tyrimus.
Dubens organų konfigūracijos ir būklės nustatymas atliekamas iš tiesiosios žarnos pusės smiliumi dešinės rankos, įkištos į išangę, o moterims - taip pat iš makšties šono rodomuoju ir viduriniuoju pirštais, o tuo pačiu ir kaire ranka per priekinę pilvo sieną (vadinamosios dvi rankos, bimanualus, tyrimas).
24.2. Osteo-raiščių pagrindas,
dubens sienelių ir grindų raumenys
Kaulinis dubens pagrindas susideda iš dviejų dubens kaulų - kryžkaulio, žandikaulio ir V juosmens slankstelio. Kiekvieną dubens kaulą sudaro iliumo, ischiumo ir gaktos kaulai. Iliumas su kryžkaulio kaulu sudaro du neaktyvius sakroiliacinius sąnarius; gaktos kaulai yra sujungti vienas su kitu priešais nejudančius pluoštinės kremzlės (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA) pagalba. Dubens kaulus kaip visumą sujungia acetabulinės ertmės su šlaunikauliais (klubo sąnariais).
Du galingi raiščiai sujungia kryžkaulį (iš kiekvienos pusės) su ilium ir išemija: lig. sacrospinale ir lig. sacrotuberale. Tiek raiščiai, tiek išemija
Paveikslėlis: 24.1. Moters dubens diafragma (Lipmanno modifikuotas):
1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria ir n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- išangės; 7- vasa glutea superiora ir item gluteus superior; 8- nn. ishiadicus ir cutaneus femoris; užpakalinė, vasa glutea inferiora ir daiktinė gluteus inferior, vasa pudenda interna ir item pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- centrum perineale; 13 - makštis; 14- šlaplė
stuburas paverčia dvi dubens kaulo įpjovas į dvi angas - dideles ir mažas sėdmenų angas, per kurias praeina raumenys, kraujagyslės ir nervai.
Be kaulų, dubens sienose yra parietaliniai raumenys, kurių reikšminga dalis priklauso sėdmenų regionui.
Nuo kryžkaulio priekinio paviršiaus prasideda piriformis raumuo (m. Piriformis), kuris praeina per didelius sėdmeninius foramenus. Virš ir po raumeniu yra į plyšius panašios angos (foramen supra- et infrapiriforme), per kurias praeina indai ir nervai.
Nuo obturatoriaus angos kraštų, ant vidinio dubens kaulo paviršiaus, prasideda m. obturatorius internus; šis raumuo praeina per mažesnį sėdmenį. Dubenyje yra vidinė (visceralinė) raumenų grupė, tiesiogiai susijusi su dubens vidaus organais. Tai visų pirma suporuotas raumuo, pakeliantis išangę (m. Levator ani) ir išorinis išangės presas (t. Y. Sfinkteris ani externus). M. levator ani turi trikampę formą ir susideda iš dviejų raumenų: priekinio (m. Pubococcygeus) ir užpakalinio (T. Shosos-cygeus). Abu jie prasideda nuo vidinio dubens kaulų paviršiaus (pirmasis nuo gaktos kaulo, antrasis nuo klubo), taip pat nuo sustorėjusios dubens fascijos dalies (arcus tendineus fasciae dubens). Dešiniojo ir kairiojo raumenų skaidulos - išangės pakėlėjai - sudaro tam tikrą piltuvą, siaurėjantį žemyn. Šios skaidulos yra urogenitalinės sistemos organų šonuose
Paveikslėlis: 24.2.Vyro urogenitalinė diafragma (Callender, modifikuotas): 1 -symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis varpos; 4 - ir a. dorsalis varpos; 5 - lig. transversum perinei (iškirpti iš viršaus, norint parodyti neurovaskulinių ryšulių padėtį); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascijos diaphragmatis urogenitalis vidus; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - šlaplė ir kt. sfinkterio šlaplės (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)
ir iš dalies persipynę su tiesiosios žarnos ir kitų dubens organų raumenimis, iš dalies uždengia tiesiąją žarną iš užpakalio ir yra pritvirtinti prie kaklelio per ligą. anococ-cygeum.
Dubens diafragma.Raumenys, suformuojantys dubens ertmės dugną, kartu su jų fascijomis sudaro vadinamąją dubens diafragmą. Tai apima ir išangę pakeliančius raumenis, ir už jų esančius žandikaulio raumenis (mm. Coccygei) (24.1 pav.).
Urogenitalinė diafragma.Išangę iškeliančios priekinės raumenų dalys neužsidaro savo vidiniais kraštais; erdvėje tarp jų po gaktos arka yra vadinamoji urogenitalinė diafragma (diaphragma urogenitale). Šis pavadinimas suprantamas kaip tanki raumens fascinė plokštelė, susidedanti iš gilaus skersinio tarpvietės raumens ir dviejų fascinių lakštų, dengiančių raumenį iš viršaus ir apačios (24.2 pav.).
Gilus skersinis tarpvietės raumuo įvykdo kampą, kurį sudaro apatinės gaktos ir išeminių kaulų šakos. Tačiau raumuo nepasiekia gaktos susiliejimo ir yra atskiriamas nuo jo dviem raiščiais. Vienas iš jų yra lig. transversum perinei - susidaro iš abiejų fascinių plokščių, kurios uždengia raumenį iš abiejų pusių ir suartėja priešais jį; kitas yra lig. arcuatum pubis - eina palei apatinį simfizės kraštą. Tarp abiejų raiščių praeina moterų varpos ar klitorio nugaros vena (24.3 pav.).
Šlaplė vyrams praeina per urogenitalinę diafragmą, o moterims - šlaplę ir makštį. Paskutinė tiesiosios žarnos dalis eina per dubens diafragmą.
24.3. Fascia dubens
Mažojo dubens sienos ir vidus yra padengtas dubens fascija (fascia dubens). Tai pilvo vidinės fascijos tąsa ir pagal analogiją vadinama vidine dubens fascija (fascia endopelvina). Įprasta atskirti du dubens fascijos lapus - parietalinį ir visceralinį. Pirmoji iškloja dubens ertmės sienas ir grindis, antroji dengia dubens organus (žr. 24.3 pav.).
Vidinio obturatoriaus raumens viršutinės ir apatinės pusės pasienyje dubens fascijos parietinis lapas suformuoja sustorėjimą - sausgyslės lanką (arcus tendineus fasciae dubens). Nuo jo prasideda m. levator ani, kurio viršutinis paviršius padengtas dubens fascija. Užpakalinėje dubens dugno dalyje fascija dengia vadinamąjį piriformį.
Tarp simfizės ir vyrų prostatos (arba tarp moterų simfizės ir šlapimo pūslės) dubens fascija suformuoja dvi storas sagittaliai nukreiptas raukšles ar raiščius - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - moterims).
Pereinant prie organų, dubens fascija suteikia dvi spurgas, esančias sagitalinėje plokštumoje tarp gaktos kaulų ir kryžkaulio. Taigi dubens organai yra uždaryti erdvėje, kurią priekyje riboja gaktos kaulai, už nugaros - kryžkaulis ir uodegikaulis, o iš šonų - sagitalinės dubens fascijos plokštelės. Ši erdvė yra padalinta į dvi dalis - priekinę ir užpakalinę - specialia pertvara, esančia priekinėje plokštumoje tarp pilvaplėvės maišelio dugno ir urogenitalinės diafragmos. Pertvara susidaro dėl pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozės (aponeurosis peritoneoperinealis), kitaip - Denonville 1 aponeurozės, atstovaujančios pirminio pilvaplėvės dubliavimąsi. Pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozė atskiria tiesiąją žarną nuo šlapimo pūslės ir prostatos, todėl priekinėje vyrų erdvės dalyje yra šlapimo pūslė, prostatos liauka, sėklinės pūslelės ir kraujagyslių ampulės, o moterims - šlapimo pūslė ir makštis; užpakalinėje dalyje yra tiesioji žarna. Dėl dubens fascijos ir Denonvilio aponeurozės visi šie organai gauna fascinius atvejus, ypač išskiriama Pi-Rogov-Retzius kapsulė prostatai ir Amyuss tiesiosios žarnos kapsulė.
Užimdami vidurinę mažojo dubens vietą, organai niekur tiesiogiai nesiliečia su dubens sienelėmis ir yra atskirti nuo jų celiulioze. Ten, kur šiems organams nėra pilvaplėvės dangalo, juos dengia visceralinis dubens fascijos sluoksnis, tačiau tarp fascijos ir organo yra pluoštas, kuriame yra organo kraujo ir limfinės kraujagyslės bei nervai. Apie p. 652 nagrinėjamos pagrindinės ląstelių erdvės, supančios dubens organus.
24.4. Pilvaplėvės santykis su dubens organais
Pereinant prie priekinės pilvo sienos prie priekinės ir viršutinės šlapimo pūslės sienelių, pilvaplėvė suformuoja skersinę pūslinę klostę (plioca vesicalis transver-
1 Denonvilio aponeurozė, susidedanti iš dviejų lapų, taip pat vadinama tiesiosios žarnos-vezikuline fascija (fascia rectovesicalis) arba pertvara (septum rectovesicale) vyrams ir tiesiosios žarnos fascija arba pertvara (fascia rectovaginalis, s. Septum rectovaginale.), In moterys Pasak L. P. Kreiselburdo, Denonvilio aponeurozė baigiasi tiesiosios žarnos užpakaline sienele.
sa), esantis arčiau simfizės su tuščiu burbulu. Be to, vyrams pilvaplėvė dengia dalį šoninių ir užpakalinių šlapimo pūslės sienų, vidinių kraujagyslių ampulių kraštų ir sėklinių pūslelių viršūnę (pilvaplėvė yra 1,0–1,5 cm atstumu nuo prostatos pagrindo. liauka). Tada pilvaplėvė pereina į tiesiąją žarną, formuodama tiesiosios žarnos-pūslelės erdvę arba išpjovą, - excavatio rectovesicalis. Šonuose šią išpjovą riboja tiesiosios žarnos-pūslinės pilvaplėvės raukšlės (plica rectovesicales), esančios anteroposteriorine kryptimi nuo šlapimo pūslės iki tiesiosios žarnos. Juose yra pluoštinių ir lygiųjų raumenų skaidulų, iš dalies pasiekiančių kryžkaulį.
Dalis plonosios žarnos kilpų, kartais skersinė arba sigmoidinė storoji žarna, gali būti dedama į tiesiosios žarnos pūslelę. Tačiau reikia pažymėti, kad giliausia tiesiosios žarnos-cistinės erdvės dalis yra siauras tarpas; žarnos kilpos paprastai neprasiskverbia į šią spragą, tačiau joje gali kauptis efuzijos.
Kada vidutinis užpildant šlapimo pūslę, vyrų tiesiosios žarnos-cistinės erdvės dugnas yra sacrococcygeal sąnario lygyje ir yra vidutiniškai 6 cm 1 atskirtas nuo išangės.
Moterims, kai pilvaplėvė praeina iš šlapimo pūslės į gimdą, o paskui į tiesiąją žarną, susidaro dvi pilvaplėvės erdvės (išpjovos): priekinė - excavatio vesicouterina (vezikoterino erdvė) ir užpakalinė - excavatio rectoute-rina (tiesiosios žarnos ir gimdos erdvė). 2.
Eidamas iš gimdos į tiesiąją žarną, pilvaplėvė suformuoja dvi šonines raukšles, kurios tęsiasi anteroposterior kryptimi ir pasiekia kryžkaulį. Jie vadinami tiesiosios žarnos ir gimdos raukšlėmis (plicae rectouterinae) ir juose yra raiščių, susidedančių iš raumenų-pluoštinių ryšulių (m. Rectouterinus).
Didelis omentumas gali būti dedamas į vezicouterine erdvę; tiesiosios žarnos-gimdos erdvėje, išskyrus siaurą jos dalį, plonosios žarnos kilpos guli. Excavatio rectouterina dugne traumos ir uždegimo metu gali kauptis kraujas, pūliai, šlapimas; čia galite prasiskverbti (pavyzdžiui, dūrimu) iš užpakalinės makšties šaknies.
24.5. Trys dubens ertmės sekcijos
Dubens ertmė yra padalinta į tris sekcijas arba grindis: cavum dubens peritoneale, cavum dubens subperitoneale ir cavum dubens subcutaneum (24.5 pav.).
Pirmasis skyrius - cavum dubens peritoneale - yra apatinė dalis pilvo ir yra (sąlyginai) iš viršaus ribotas plokštumos, einančios per dubens įėjimą. Jame yra tie organai ar dubens organų dalys, kuriuos dengia pilvaplėvė. Vyrams tiesiosios žarnos pilvaplėvės dalis yra dubens pilvaplėvės ertmėje, o tada viršutinė, iš dalies posterolateralinė, ir šiek tiek priekinė šlapimo pūslės sienelė.
Moterims į dubens ertmės pirmąjį aukštą dedamos tos pačios šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos dalys, kaip ir vyrams, didžioji dalis gimdos ir jos priedų (kiaušidės ir kiaušintakiai), platūs gimdos raiščiai, taip pat viršutinė makštis (1–2 cm ilgiui).
1 Jei šioje erdvėje susidaro pūlių ar kraujo kolekcija, ją galima ištuštinti
kuolą per tiesiąją žarną.
2 Ši erdvė dar vadinama Douglas. Ginekologijoje abi erdvės dažnai būna
vadinamas Douglasu: vesicouterine - priekinis Douglas, tiesiosios žarnos-gimdos -
užpakalinė Douglaso erdvė.
Paveikslėlis: 24.5.Trys dubens ertmės aukštai (priekinio pjūvio per tiesiąją žarną schema):
1 - cavum dubens peritoneale; 2 - cavum dubens subperitoneale; 3 - cavum dubens subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria ir jos suformuotas kanalas pudendalis, kuriame yra vasa pudenda interna ir n. pudendus; 5- m. levatorani su dubens fascijos lakštais, dengiančiais raumenį; 6- t. obturatorius tarpina; 7-pilvaplėvė
Antrasis skyrius - cavum dubens subperitoneale - yra uždarytas tarp pilvaplėvės ir dubens fascijos lapo, dengiančio m. levator ani iš viršaus (žr. 24.5 pav.). Čia vyrams yra šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos ekstraperitoniniai pjūviai, prostatos liauka, sėklinės pūslelės, kraujagyslių dubens sekcijos su ampulėmis ir šlapimtakių dubens pjūviai.
Moterims šiame dubens ertmės dugne yra tos pačios šlapimtakių, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos dalys, kaip ir vyrams, gimdos kaklelis, pradinė makšties dalis (išskyrus nedidelį plotą, padengtą pilvaplėvės srityje) 1. Kaklo dubens subperitoneale esančius organus juosia jungiamojo audinio apvalkalai, suformuoti dubens fascijoje (žr. 648 p.).
Be išvardytų organų, esančių skaidulų sluoksnyje tarp pilvaplėvės ir dubens fascijos kraujagyslės, nervai, limfmazgiai.
Trečiasis skyrius - cavum dubens subcutaneum - yra uždarytas tarp apatinio dubens diafragmos paviršiaus ir visumos. Šiame skyriuje kalbama apie tarpvietę, jame yra urogenitalinės sistemos organų dalys ir galutinis žarnyno vamzdelio skyrius. Tai taip pat apima riebųjį fossa ischiorectalis, esantį tarpvietės tiesiosios žarnos šone (žr. 24.5 pav.).
1 Dubens požarninės erdvės dalis (cavum dubens subperitoneale), uždara tarp tiesiosios žarnos ir m. levator ani, chirurgijoje ir ginekologijoje dažnai vadinama cavum pelvirectale(pelvirektalinė erdvė).
24.6. Dubens kraujagyslės, nervai ir limfmazgiai
Vidinė klubinė arterija (a. Iliaca interna), kitaip - hipogastrinė arterija (a. Hypogastrica - BNA), kyla iš bendros klubinės arterijos kryžkaulio sąnario lygyje ir eina žemyn, į išorę ir užpakalį, esanti ant posterolateralinės sienos dubens ertmės. Pridedama vena eina už arterijos galo. Arterijos kamienas paprastai yra trumpas (3-4 cm), o viršutinio sėdimojo forameno viršutinio krašto lygyje jis yra padalintas į dvi dideles šakas - priekinę ir užpakalinę, iš kurių kyla parietalinės ir visceralinės arterijos. Pirmieji eina prie dubens sienelių, antrieji - į dubens vidaus organus ir išorinius lytinius organus. Iš galinės šakos a. iliaca interna, kyla tik parietalinės arterijos, iš priekinės - daugiausia visceralinės.
Parietalinės venos lydi arterijas suporuotų indų pavidalu, visceralinės venos aplink organus formuoja masyvius veninius rezginius: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Šių rezginių kraujas teka į vidinę klubinę veną ir iš dalies (iš tiesiosios žarnos) į vartų venų sistemą.
Sakralinio nervo rezginys (plexus sacralis) guli tiesiai ant piriformio raumens. Jį formuoja priekinės šakos iš IV ir V juosmens nervų ir I, II, III kryžkaulio, išeinančios per priekinius kryžkaulio šakutes (žr. 23.5 pav.). Siunčiami nervai, atsirandantys dėl rezginio, išskyrus trumpąsias raumenų šakas. į sėdmens sritį per foramen suprapiri- forme (n. gluteus superior su to paties pavadinimo indais) ir foramen mfrapiriforme (n. glu-teus prastesni su to paties pavadinimo indais, taip pat n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Kartu su paskutiniais nervais daiktas pudendus palieka dubens ertmę kartu su indais (vasa pudenda interna). Šis nervas kyla iš plexus pudendus, gulinčio apatiniame piriformis raumens krašte (po sakraliniu rezginiu) ir susidaro II, III ir IV kryžkaulio nervais. Ant šoninės dubens sienos, žemiau ribos, yra p Obturatorius (iš juosmens rezginio), kuris kartu su to paties pavadinimo indais prasiskverbia į kanalizacijos obturatorių ir per jį į laidžiųjų raumenų lovą. šlaunį (žr. 23.5 pav.).
Simpatinio kamieno sakralinė atkarpa guli palei vidinį priekinio sakralinio forameno kraštą, o priekinės sakralinių nervų šakos tęsiasi į išorę nuo jos, formuodamos sakralinį rezginį (žr. 23.5 pav.).
Pagrindiniai dubens organų inervacijos šaltiniai yra dešinysis ir kairysis simpatinio nervo kamienai (jų šakos vadinamos nn. Hypogastrici dexter et sinister) ir II, III ir IV kryžkaulio nervai, kurie suteikia parasimpatinę inervaciją (jų šakos vadinamos nn. .splanchnici pelvini, kitaip - nn.erigentes) (žr. 24.16 pav.). Simpatinių kamienų šakos ir sakralinių nervų šakos, kaip taisyklė, tiesiogiai nedalyvauja dubens organų inervacijoje, bet yra hipogastrinio rezginio, iš kurio atsiranda dubens organus inervuojantys antriniai rezginiai, dalis.
Dubenyje yra trys limfmazgių grupės: viena grupė yra išilgai išorinės ir bendrosios klubinės arterijos, kita - išilgai vidinės klubinės arterijos, o trečioji - ant priekinio įgaubto kryžkaulio paviršiaus. Pirmoji mazgų grupė limfą gauna iš apatinės galūnės, paviršinių sėdmenų srities indų, pilvo sienų (jų apatinės pusės), paviršinių tarpvietės sluoksnių, iš išorinių lytinių organų. Vidiniai klubiniai mazgai surenka limfą iš daugumos dubens organų ir darinių, kurie sudaro dubens sienelę. Sakraliniai mazgai limfą gauna iš dubens galo ir iš tiesiosios žarnos.
Mazgas, gulintis bendros klubinės arterijos išsišakojime, yra vadinamas limfonodus interiliacus. Jame yra dvi limfos srovės iš dubens organų ir iš apatinės galūnės.
Klubinių mazgų nešiojimo indai yra nukreipti į mazgus, esančius ties apatine tuščiaviduriu tuščiaviduriu tuščiuoju skysčiu (dešinėje) ir aorta (kairėje). Kai kurie iš šių indų nutrūksta vadinamuosiuose subaortiniuose mazguose, gulint aortos išsišakojimo lygyje šalia dešinės ir kairės klubinės arterijos.
Tiek vyrų, tiek moterų dubenyje pastebimas tiesioginių ir netiesioginių ryšių tarp įvairių organų nukreipiančių limfinių kraujagyslių buvimas.
24.7. Ląstelinės dubens vietos
Dubens celiuliozė atskiria joje uždarytus organus nuo dubens sienelių, taip pat yra uždaryta tarp organų ir juos supančių fascinių atvejų. Pagrindinės dubens ertmės ląstelinio audinio erdvės yra viduriniame jos cavum subperitoneale aukšte (žr. 21.34, 21.35 pav.).
Šoninėse dubens dalyse, abiejose dubens fascijos parietalinio lapo pusėse, yra parietalinės erdvės audinys, o už parietalinio lapo išorės - dideli nervų kamienai, kurie sudaro kryžkaulio rezginį, o viduje - dideli indai ( vidinė klubinė). Šis pluoštas taip pat lydi indus ir nervus, einančius link vidaus organai dubens ir į gretimus plotus: per foramen infrapiriforme, palei apatinius sėdmenų indus ir nervą, jis turi ryšį su sėdmens srities pluoštu, o toliau išilgai sėdimojo nervo - su užpakalinės srities pluoštu. šlaunies. Per kanalinį obturatorių dubens parietalinė erdvė bendrauja su šlaunies adaktyviųjų raumenų lovos pluoštu.
Už simfizės ir priešais šlapimo pūslę yra praktiškai svarbi ikivezikulinė erdvė (spatiumprevesicale), dažnai vadinama retzialine erdve, o pagal BNA - spatium retropubicum (retropubinė erdvė). Iš apačios jį riboja pubo-prostatos (arba pubo-cistinės) raiščiai. Reikėtų pabrėžti, kad priešais šlapimo pūslę yra ne viena ląstelių erdvė, bet dvi: prevesinė ir preperitoninė. Dviejų erdvių buvimas yra dėl to, kad egzistuoja speciali fascija - vyraujanti, apimanti priekinį šlapimo pūslės paviršių. Fascija atrodo kaip trikampė plokštė, kurios šoniniai kraštai siekia išnaikintas bambos arterijas, o viršūnė baigiasi bambos žiedo srityje. Taigi tarp skersinio pilvo fascijos, pritvirtintos prie viršutinio simfizės krašto, ir prevesinės fascijos, susidaro prevesinė erdvė, o tarp prevesinio fascijos ir pilvaplėvės - preperitoninė šlapimo pūslės erdvė (žr. . 24.18).
Prieš vezikulinę erdvę hematomos gali išsivystyti su dubens lūžiais; pažeidus šlapimo pūslę, čia gali prasiskverbti šlapimas. Kadangi plyšus šlapimo pūslės ekstraperitoniniam pūslei, sutrinka vyraujančios fascijos vientisumas, šlapimo infiltracija tęsiasi į viršų išilgai priekinės pilvo sienos preperitoninio audinio (žr. 21.45 pav.).
Iš šonų priešvezikulinė erdvė pereina į perivezikulinį (spatium par-avesicale), pasiekdama vidinius klubinius indus (24.6 pav.).
Jei sutrinka vyraujančios fascijos, esančios šalia vidinių klubinių kraujagyslių, vientisumas, pūlingas procesas iš peri-vezikulinės erdvės gali išplisti į dubens parietalinės erdvės audinį, o iš ten - į klubinės duobės retroperitoninį audinį.
Užpakalinės tiesiosios žarnos audinio erdvė (spatium retrorectale) yra už tiesiosios žarnos ampulės ir jos kapsulės, už jos riboja kryžkaulio kaulas, o apačioje - fasciją dengianti m. levatorius
Moterų dubens kraujas, inervacija ir tiesiosios žarnos pilvaplėvės dangtis yra tokie patys kaip ir vyrų. Priekyje tiesiosios žarnos yra gimda ir makštis. Kryžkaulis yra už tiesiosios žarnos. Tiesiosios žarnos limfinės kraujagyslės yra susijusios su limfinė sistema gimda ir makštis (hipogastriniuose ir kryžkaulio limfmazgiuose) (16.4 pav.).
Šlapimo pūslėmoterų, kaip ir vyrų, slypi už gaktos simfizės. Už šlapimo pūslės yra gimda ir makštis. Plonosios žarnos kilpos yra greta viršutinio, padengto pilvaplėvės, šlapimo pūslės dalies. Šlapimo pūslės šonuose yra levatoriniai raumenys. Šlapimo pūslės dugnas guli ant urogenitalinės diafragmos. Moterų šlapimo pūslės kraujo tiekimas ir inervacija yra tokia pati kaip ir vyrų. Moterų šlapimo pūslės limfinės kraujagyslės, kaip ir tiesiosios žarnos limfinės kraujagyslės, jungiasi su gimdos ir makšties limfiniais indais plačiosios gimdos raiščio ir klubinių limfmazgių limfmazgiuose.
Kaip ir vyriškojo dubens srityje, dešinieji ir kairieji šlapimtakiai atitinkamai kerta išorinę klubinę ir bendrąją klubo arterijas ties ribine linija. Jie yra greta dubens šoninių sienelių. Išleidimo iš gimdos arterijų vidinės klubinės arterijos vietoje šlapimtakiai susikerta su pastaraisiais. Žemiau gimdos kaklelio srityje jie vėl susikerta su gimdos arterijomis, o tada prisijungia prie makšties sienelės, po kurios jie teka į šlapimo pūslę.
Paveikslėlis: 16.4.Moterų dubens organų topografija (iš: Kovanov V.V., red., 1987): I - kiaušintakis; 2 - kiaušidė; 3 - gimda; 4 - tiesiosios žarnos; 5 - makšties užpakalinis fornixas; 6 - priekinė makšties šakutė; 7 - įėjimas į makštį; 8 - šlaplė; 9 - klitoris; 10 - gaktos artikuliacija; II - šlapimo pūslė
Gimdosmažame moterų dubenyje jis užima padėtį tarp šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos ir yra pasviręs į priekį (anteversio), o kūnas ir gimdos kaklelis, atskirti sąsmauka, sudaro priekyje atvirą kampą (anteflexio). Plonosios žarnos kilpos yra greta gimdos dugno. Gimda turi dvi dalis: kūną ir gimdos kaklelį. Kūno dalis, esanti virš kiaušintakių santakos į gimdą, vadinama dugnu. Pilvaplėvė, dengianti gimdą priekyje ir gale, susilieja gimdos šonuose, formuodama plačius gimdos raiščius. Plataus gimdos raiščio pagrinde yra gimdos arterijos. Šalia jų yra pagrindiniai gimdos raiščiai. Laisvame gimdos plačių raiščių krašte guli kiaušintakiai. Taip pat kiaušidės yra pritvirtintos prie plačių gimdos raiščių. Šonuose platūs raiščiai pereina į pilvaplėvę, kuri dengia dubens sienas. Taip pat yra apvalūs gimdos raiščiai, einantys nuo gimdos kampo iki vidinės kirkšnies kanalo angos. Gimdą krauju aprūpina dvi gimdos arterijos iš vidinės klubinės arterijos sistemos, taip pat kiaušidžių arterijos - pilvo aortos šakos. Venų nutekėjimas atliekamas per gimdos venas į vidines klubines venas. Gimda inervuojama iš hipogastrinio rezginio. Limfos nutekėjimas atliekamas nuo gimdos kaklelio iki limfmazgių, esančių išilgai klubinės arterijos ir kryžkaulio limfmazgių, nuo gimdos kūno iki periortinių limfmazgių.
Gimdos prieduose yra kiaušidės ir kiaušintakiai.
Kiaušintakiaigulėti tarp plačių gimdos raiščių lapų išilgai jų viršutinio krašto. Kiaušintakyje išskiriama tarpinė dalis, esanti gimdos sienelės storyje, sąsmauka (susiaurėjusi vamzdelio dalis), kuri pereina į išsiplėtusią dalį - ampulę. Laisvame kiaušintakyje yra piltuvas su fimbrijomis, esantis greta kiaušidės.
Kiaušidėsmezenterijos pagalba jie sujungiami su plačiosios gimdos raiščio užpakaliniais lapais. Gimdos ir kiaušintakių galai yra izoliuoti nuo kiaušidžių. Gimdos galas yra sujungtas su gimda pačios kiaušidės raiščiu. Vamzdinis galas kiaušinio pakabos raiščiu pritvirtintas prie šoninės dubens sienos. Šiuo atveju pačios kiaušidės yra kiaušidės duobėje - depresijos šoninėje dubens sienelėje. Šios įdubos yra bendro klubinės arterijos dalijimosi į vidinę ir išorinę srityje. Netoliese yra gimdos arterijos ir šlapimtakiai, į kuriuos reikia atsižvelgti atliekant gimdos priedų operacijas.
Vaginaesantis moterų dubenyje tarp šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos. Viršuje makštis pereina į gimdos kaklelį, o žemiau
atsiveria skylė tarp mažųjų lytinių lūpų. Priekinė makšties sienelė yra glaudžiai susijusi su šlapimo pūslės ir šlaplės užpakaline sienele. Todėl plyšus makščiai, gali susidaryti vezikovaginalinės fistulės. Užpakalinė makšties sienelė liečia tiesiąją žarną. Iš makšties izoliuoti skliautai - įdubos tarp gimdos kaklelio ir makšties sienelių. Šiuo atveju užpakalinis fornixas ribojasi su Douglaso erdve, leidžiančia patekti į tiesiosios žarnos-gimdos ertmę per makšties užpakalinį fornixą.
Mažas dubuo yra kaulų ir minkštųjų audinių rinkinys, esantis žemiau ribos.
Dubens sienos, kurias vaizduoja dubens kaulai žemiau ribinės linijos, kryžkaulis, žandikaulis ir raumenys, dengiantys didžiąsias sėdimojo (piriformio raumens) ir obturatoriaus (vidinio obturatoriaus raumens) angas, priekyje, už nugaros ir iš šonų, apriboti dubens ertmę. Iš apačios dubens ertmę riboja minkšti tarpvietės audiniai. Jo raumenų pagrindą formuoja išangės išangės raumenys ir gilus skersinis tarpvietės raumuo, kurie dalyvauja atitinkamai formuojant dubens diafragmą ir urogenitalinę diafragmą.
Dubens ertmė paprastai yra padalinta į tris dalis arba grindis:
Pilvaplėvės dubens ertmė– Viršutinė mažojo kaulo ertmės dalis, uždara tarp mažojo dubens parietalinio pilvaplėvės (yra apatinė pilvo ertmės dalis). Joje yra dubens organų, padengtų pilvaplėvės dalimis, - tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės, moterų - gimda, platūs gimdos raiščiai, kiaušintakiai, kiaušidės ir viršutinė makšties užpakalinės sienos dalis. Ištuštinus dubens organus, plonosios žarnos kilpas, didesnįjį omentą, o kartais ir skersinę arba sigmoidinę storąją žarną, ištuštinus dubens organus, aklosios žarnos priedas gali nusileisti į dubens pilvaplėvės ertmę.
Pooperitoninė dubens ertmė- dubens ertmės skyrius,
sudarytas tarp parietalinio pilvaplėvės ir dubens fascijos sluoksnio, kuris dengia raumenį, kuris pakelia išangę. Turi kraujagysles ir limfagysles, limfmazgius, nervus, ekstraperitonines dubens organų dalis - šlapimo pūslę, tiesiąją žarną, dubens šlapimtakį. Be to, moterų dubens poodinėje ertmėje yra makštis (išskyrus viršutinę užpakalinės sienelės dalį) ir gimdos kaklelis, vyrams - prostatos liauka, kraujagyslių dubens dalys, sėklinė.
nye burbulai. Išvardyti organai yra apsupti riebalinio audinio, dubens fascijos smaigaliais padalyti į kelias ląstelių erdves.
Poodinė dubens ertmė- tarpvietei priklausanti erdvė, esanti tarp odos ir dubens diafragmos. Joje yra išemio-tiesiosios žarnos duobė, užpildyta riebaliniu audiniu, per kurią vidiniai lytinių organų indai ir per ją eina lytinis nervas, taip pat jų šakos, urogenitalinės sistemos organų dalys, distalinė tiesiosios žarnos dalis. Išėjimą iš mažojo dubens uždaro dubens ir urogenitalinės diafragmos, kurias formuoja raumenys ir fascija.
Pilvaplėvės insultas
Vyriškojo dubens ertmėje pilvaplėvė praeina nuo anterolaterinės pilvo sienos iki priekinės šlapimo pūslės sienos, uždengia viršutinę, užpakalinę ir dalį šoninių sienelių ir pereina į priekinę tiesiosios žarnos sienelę, formuodama tiesiosios žarnos-vezikulinę depresija. Iš šonų jį riboja tiesiosios-vezikulinės pilvaplėvės klostės. Dalis plonosios žarnos ir sigmoidinės žarnos kilpų gali tilpti į šią depresiją.
Moterims pilvaplėvė praeina iš šlapimo pūslės į gimdą (uždengia mesoperitonealiai), tada į makšties užpakalinę priekinę dalį, o tada į priekinę tiesiosios žarnos sienelę. Taigi moterų dubens ertmėje susidaro dvi įdubos: pu-gimdos ir tiesiosios žarnos-gimdos. Eidamas iš gimdos į tiesiąją žarną, pilvaplėvė suformuoja dvi raukšles, kurios išsitempia anteroposteriorine kryptimi, pasiekdamos kryžkaulį. Vezouterino ertmėje gali būti didelis omentumas; tiesiosios žarnos-gimdos srityje - plonosios žarnos kilpos. Kraujas, pūliai ir šlapimas čia taip pat gali kauptis traumų ir uždegimo metu.
Fascia dubens
Dubens fascija yra intraabdominalinio fascijos tęsinys ir susideda iš parietalinių ir visceralinių lakštų.
Parietalinis dubens fascijos lapelis dengia dubens ertmės parietinius raumenis ir yra padalintas į viršutinę urogenitalinės ir dubens diafragmos fasciją ir apatinę urogenitalijos fasciją.
kaukimas ir dubens diafragma, kuriuose yra raumenys, formuojantys mažojo dubens dugną (gilus skersinis intersticinės erdvės raumuo ir išangę pakeliantis raumuo).
Visceralinis dubens fascijos sluoksnis apima organus, esančius viduriniame dubens aukšte. Šis lapas suformuoja fascines kapsules dubens organams (Pirogov-Retzia - prostatos liaukai ir Amyussa - tiesiąją žarną), kurias nuo organų skiria birių skaidulų sluoksnis, kuriame yra kraujo ir limfinės kraujagyslės bei dubens organų nervai. įsikūręs. Kapsulę skiria pertvara, esanti priekinėje plokštumoje (Denonville-Salishchev aponeurosis; tiesiosios žarnos-cistinė pertvara vyrams ir moterų rectovaginalinė pertvara), kuri yra pirminio pilvaplėvės dublikatas. Pertvaros priekyje yra šlapimo pūslė, prostatos liauka, sėklinės pūslelės ir vyrų kraujagyslių dalys, moterų šlapimo pūslė ir gimda. Tiesioji žarna yra užpakalinėje pertvaros dalyje.
Mažojo dubens ląstelių erdvės Klasifikacija:
1. Parietalinis:retropubinis (preperitoninis, prieš šlapimo pūslę), po šlapimo pūslės, po tiesiosios žarnos, parametrinis, šoninis.
2. Visceralinis: peri-vezikulinis, peri-tiesiosios žarnos, okolosheechnoe.
Šoninė korinė erdvė–Suporuotas (dešinėje ir
kairysis), šoną ribojamas dubens parietalinės fascijos, medialiai - dubens visceralinės fascijos sagitalinės spurgos.
Turinys:vidinės klubinės kraujagyslės ir jų šakos, šlapimtakių dubens dalys, kraujagyslių defektai, kryžkaulio rezginio šakos.
Pūlių keliai:
l į postcistinę erdvę (palei šlaplę);
l į retroperitoninę erdvę (palei šlaplę);
l sėdmenų srityje (palei viršutinius ir apatinius sėdmenų indus ir nervus);
l į kirkšnies kanalą (palei vas deferens).
160
Retropubinė erdvė
1. Priešburbulinė erdvė - ribota priešais kaktą -
dėl gaktos kaulų simfizės ir šakų, už nugaros - pagal vyraujančią fasciją.
2. Preperitoninė erdvė –Tarp šlapimo pūslės esamos fascijos ir visceralinės fascijos priekinio lapo.
Pūlių keliai:
l į šlaunies poodinį riebalinį audinį (per šlaunies žiedą);
l į pluoštą, supantį šlaunies vidurinę raumenų grupę (per obturatoriaus kanalą);
l į priekinės pilvo sienos preperitoninį audinį;
l į šoninę dubens ląstelių erdvę (per dubens visceralinės fascijos sagitalinių šakų defektus).
Peripubulinė erdvė- yra tarp sienų -
šlapimo pūslė ir ją dengianti visceralinė fascija.
Turinys: šlapimo veninis rezginys.
Posibubulinė erdvė- ribotas nuo priekio iki galo -
su šlapimo pūslės visceralinės fascijos lapeliu už nugaros
- pilvaplėvės-tarpvietės fascija, kuri vyrams formuoja tiesiosios-vezikulinės pertvaros arba moterų tiesiosios-makšties pertvarą.
Turinys:vyrams - prostatos liauka, sėklinės pūslelės, kraujagyslės ir šlapimtakiai; moterų makštis ir šlapimtakiai.
Pūlių keliai:
l į kirkšnį ir kapšelį (išilgai kraujagyslių per kirkšnies kanalą);
l į retroperitoninę ląstelių erdvę (palei šlapimtakius).
Užpakalinė tiesiosios žarnos erdvė- ribotas specialus
netoli tiesiosios žarnos, padengta visceraline dubens fascija; už - kryžkaulis, išklotas dubens parietine fascija.
Turinys:sakralinės simpatinių kamienų dalys, sakraliniai limfmazgiai, šoninės ir vidurinės kryžkaulio arterijos, to paties pavadinimo venos, formuojančios sakralinę
veninis rezginys, viršutinė tiesiosios žarnos arterija ir vena.
Pūlių keliai(palei laivus) :
l į retroperitoninę erdvę;
l į dubens šoninę ląstelių erdvę.
Peri-tiesiosios žarnos tarpas– Tarp visceralinių–
nojaus dubens fascija, apimanti tiesiąją žarną, ir jos siena.
Apimtis (parametro) tarpas -garai-
naujas (dešinės ir kairės pusės), tarp plačių gimdos raiščių lapų .
Pūlių keliai:
l šonu ir žemyn - į šoninę dubens erdvę;
l medialiai ir žemyn - į gimdos kaklelio audinį;
l į povezikulinę erdvę.
Vienaląsčio erdvė -esantis aplink gimdos kaklelį.
Dubens indai
Dubens sienos ir organai krauju aprūpinami vidinėmis subiliakinėmis arterijomis, kurios patenka į šonines ląstelių erdves ir yra padalintos į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinių klubinių arterijų priekinių šakų išeina šakos, kurios krauju daugiausia aprūpina dubens organus:
bambos arterija, išleidžianti viršutinę šlapimo pūslės arteriją;
apatinė šlapimo arterija; gimdos arterija - tarp moterų, vyrams - spermos arterija
ištekėjimo kanalas; vidurinė tiesiosios žarnos arterija;
vidinė lytinių organų arterija.
Nuo galinės šakos vidinės klubinės arterijos
sumedėjusios šakos, tiekiančios dubens sienas:
ilio-juosmens arterija; šoninė kryžkaulio arterija; obturatoriaus arterija; viršutinė sėdmenų arterija;
apatinė sėdmens arterija.
Vidinių klubinės arterijos parietalines šakas lydi dvi to paties pavadinimo venos. Visceralinės venos suformuoja gerai apibrėžtus veninius rezginius aplink organus. Išskirkite šlapimo pūslės, prostatos, gimdos, makšties ir tiesiosios žarnos veninį rezginį. Tiesiosios žarnos venos, ypač viršutinės tiesiosios žarnos venos, per apatinę mezenterinę veną teka į vartų veną, vidurinės ir apatinės tiesiosios žarnos venos - į apatinės tuščiosios venos sistemą. Jie yra sujungti vienas su kitu, formuodami portokavalines anastomozes. Iš kitų venų rezginių kraujas patenka į apatinę tuščiosios venos sistemą.
Dubens inervacija Sakralinis rezginys(somatinis, porinis) susiformavo
priekinės IV, V juosmens ir I, II, III kryžkaulio stuburo nervų šakos.
Filialai:
raumenų šakos; viršutinis sėdmens nervas;
apatinis sėdmens nervas; šlaunies užpakalinis odos nervas; sėdmeninis nervas; genitalijų nervas.
12544 0
Pagrindiniai moterų dubens ir vyro skirtumai aiškiai matomi suaugusiesiems. Pagrindiniai yra šie: moteriško dubens kaulai, palyginti su patinu, yra plonesni ir lygesni; moteriškas dubuo yra apatinis, didesnio apimties ir platesnis, moterų klubo kaulų sparnai yra išdėstyti stipriau, dėl to skersiniai moteriško dubens matmenys yra didesni už vyrą; įėjimas į mažą moters dubenį yra platesnis ir siaurėja žemyn piltuvėliškai, kaip vyrams, o atvirkščiai - plečiasi; dėl to moterų išėjimas iš dubens yra platesnis nei vyrų; moterų kampas, kurį sudaro apatinės gaktos kaulų šakos, yra bukesnis (90–100 laipsnių) nei vyrų (70–75 laipsnių). Taigi dubens suaugusi moteris lyginant su vyru, ji yra didesnė ir platesnė, o kartu ir ne tokia gili.
Visi dubens kaulų sąnariai yra nejudrūs arba silpnai judrūs, nėštumo metu suminkštėja, o nėštumo pabaigoje jie tampa tokie ištempiami, kad dubens kaulai tam tikru mastu tampa tarsi judrūs vienas kito atžvilgiu; jis ryškiausias sacrococcygeal sąnaryje.
Ypač svarbi gimdymo metu yra dubens patelės dubuo, kuris yra įtrauktas į gimdymo kanalą ir prisideda prie vaisiaus gimimo.
Viršutinę mažojo dubens angą - arba įėjimą į dubens ertmę riboja pasienio linija, kryžkaulio iškyša. Sububinis kampas, išeminiai gumbai, sakro-tuberkuliozės raiščiai, kryžkaulio viršūnė ir uodegikaulis - atriboja apatinę dubens angą (arba įėjimą į dubens ertmę). Akušerijos praktikoje ypatingą reikšmę turi įvažiavimo ir išvažiavimo plokštumos, taip pat vadinamoji „plačioji dubens dalis“, jie vertinami tiesiais ir skersiniais, dešiniuoju ir kairiuoju įstrižais matmenimis.
Tiesus įėjimo dydis - tarp viršutinio simfizės krašto ir kyšulio yra 11 cm; pasviręs dydis - nuo gaktos iššukuoto iškilumo iki kryžkaulio sąnario - 12 cm; tiesus išėjimo tarp gaktos kampo ir uodegikaulio dydis yra 9,5 cm; skersai tarp ischialinių gumbų - 11 cm; skersiniai ir tiesūs dubens ertmės matmenys yra 1-3 cm didesni už įėjimo matmenis; linija, jungianti tiesių matmenų vidurį ir dubens ertmę, yra jos ašis (vielos linija akušerijoje). Įvažiavimo plokštuma yra pasvirusi į priekį ir sudaro 54–55 laipsnių kampą su horizontalia plokštuma (pasvirimo kampas).
Apatinė sienelė yra dubens išleidimo angoje ir priklauso tarpvietės sluoksniams, kurių gilieji raumenys sudaro dubens diafragmą ir urogenitalinę diafragmą: levatorinę išangę, gilų skersinį tarpvietės raumenį; išangė praeina per pirmąją iš jų, šlaplė ir makštis per antrąją.
Tiesiosios žarnos
Moterų dubenyje gimda ir makštis yra priešais tiesiąją žarną. Mažojo dubens pilvaplėvės dugne, tarp tiesiosios žarnos ir gimdos, yra žemiausia dubens ertmės dalis - excavatio rectouterina, kurioje gali būti plonosios žarnos kilpos. Subperitoniniame aukšte tiesioji žarna yra greta makšties. Pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozė arba septim rectovaginale atskiria tiesiąją žarną ir makštį. Tiesiosios žarnos limfinės kraujagyslės užmezga ryšius su gimdos ir makšties limfiniais indais.Šlapimo pūslė ir šlapimtakiai
Moteriškame dubenyje šlapimo pūslė yra giliau dubens ertmėje nei vyrams. Priekyje jis yra greta simfizės ir yra pritvirtintas prie gaktos-cistinės raiščių. Šlapimo pūslės dugnas yra ant urogenitalinės diafragmos. Už šlapimo pūslės yra gimdos ir makšties, esančios subperitoninėje erdvėje. Moterų šlapimo pūslės limfinės kraujagyslės užmezga tiesioginius ryšius su gimdos ir makšties limfiniais indais plačiosios gimdos raiščio pagrinde ir regioniniuose klubiniuose limfmazgiuose.Moteriško dubens ertmėje šlapimo pūslės fascija turi panašius ryšius su gimdos kaklelio ir makšties fascijomis, čia ryškiausia yra priekyje esanti pilvaplėvės-tarpvietės aponeurozė (Denonville) tarp užpakalinės makšties sienos ir tiesiosios žarnos. .
Šlapimtakiai moterų dubenyje, kaip ir vyruose, yra po pilvaplėvėmis, juos supa parauretralinis audinys ir turi savo fascinį apvalkalą. Dubens ertmėje seacher šlapimtakiai guli ant šoninės dubens sienelės, ant vidinės klubinės arterijos priekinio paviršiaus, priešais a gimdą, tada - plataus gimdos raiščių pagrindo storyje. Šlapimtakiai dar kartą kirsti a. gimdos, esančios po ja ir 1,5-2 cm atstumu nuo vidinės gimdos kaklelio dalies. Šlapimtakis trumpą atstumą yra greta priekinės makšties sienos ir ūmaus kampo link patenka į šlapimo pūslę.
B. D. Ivanova, A. V. Kolsanovas, S.S. Chaplyginas, P.P. Junusovas, A.A. Dubininas, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova
