Всё о синдроме мальабсорбции у взрослых и детей. Мальабсорбция кишечника. Причины Синдром мальабсорбции тонкого кишечника

Мальабсорбция, что это такое?

Мальабсорбцией называется процесс развития хронического расстройства в кишечнике, проявляющегося в нарушении переваривания пищи, сбоях всасывания, а также транспортировки питательных веществ в тонкий кишечник. Среди основных симптомов этого заболевания выделяются диарея, проявление болей в области живота, недостаток витаминов в организме, а также ощущение общей слабости. Диагностируется заболевание путём проведения лабораторных исследований, включающих в себя биохимический анализ крови, рентгенографию толстого кишечника, проведение УЗИ брюшной полости. Проведение лечения предполагает устранение симптоматики заболевания, выявление причин мальабсорбции, коррекцию различных видов недостаточности, в частности белковой, электролитической, витаминной и микроэлементной. Кроме того, при лечении заболеваний проводится диагностирование и устранение признаков дисбактериоза кишечника.

Симптоматика заболевания вызывается основных функций тонкого кишечника, в частности транспортной и всасывающей. Результатом является развитие патологических изменений обмена веществ. Врождённый тип синдрома согласно данным статистики диагностируется примерно в 10% случаев из общего количества. Проявляется подобное, как правило, в первые 10 лет жизни человека. Приобретённая мальабсорбция коррелируется с общей распространённостью заболеваний панкреатитных , энтерогенных и гастрогенных заболеваний.

Синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы

Синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы означает заболевание, проявляющееся в нарушении процессов усваиваемости простых углеводов внутри кишечника. Такое состояние вызывается нарушением состояния транспортной системы щеточной каймы эритроцитов.

Результатом развития этого состояние является образование метаболитов простых сахаров, которые постепенно откладываются в печени, почках, хрусталике и вызывают сбои функционирования этих органов и систем организма. Клетки нервной системы оказываются в условиях кислородного голодания по причине понижения общего уровня глюкозы в организме, результатом чего может стать нарушение процессов роста и общего развития. Заболевание может быть врождённым и приобретённым. В первом случае оно проявляется при кормлении ребёнка, во втором причиной выступает нарушение функционирования пищеварительного тракта.

Рассматриваемый тип мальабсорбции чаще всего проявляется уже вскоре после появления ребёнка на свет. Основным симптомом заболевания считается жидкий стул ребёнка , сопровождающийся кислым запахом. У ребёнка нарушается сон, к тому же у него начинает часто болеть живот.

Дети с подобным диагнозом много плачут и очень плохо спят. Тем не менее, с течением времени у них развивается патологическая сонливость. Постепенно понижается аппетит. Возможно появление желтухи при дальнейшем развитии патологического процесса. Ребёнок начинает страдать метеоризмом и мучается коликами. Подобная разновидность заболевания постепенно приводит к увеличению печение в размерах.

Синдром хронической мальабсорбции

Синдром хронической мальабсорбции представляет собой нарушения процесса всасывания в кишечнике. Отмечается возникновение целого комплекса симптомов этого заболевания, возникающих по причине нарушения всасывания через слизистую оболочку кишечника одного питательного вещества или целого их комплекса.

Синдром хронической мальабсорбции также может быть врождённым и приобретённым. Симптомы и общие признаки заболевания каждый раз отличаются. Наследственная форма заболевания характеризуется дисахаридазной недостаточностью, а также непереносимостью организмом глиадина. Очень часто приобретённая форма хронической мальабсорбции сопровождает многие формы хронических заболеваний кишечника и желудка, в частности гепатиты, панкреатиты, а также инфекции в кишечнике и болезнь Крона .

Клиническая картина этого заболевания характеризуется сильным поносом , при котором в кале содержится большое количество липидов. В случае с детьми происходит постепенное развитие дистрофии, дети заметно теряют в весе, отстают в развитии. Кроме того происходит постепенное развитие витаминной недостаточности, нарушается водно-электролитический баланс, кожа становится сухой, на ней появляются заеды, наросты, возможно появление отёков вследствие развития витаминной недостаточности. Очень часто синдром хронической мальабсорбции проявляется уже в первые месяцы жизни ребёнка, в зависимости от той причины, которая и вызвала это заболевание.

Такой диагноз часто ставится в том случае, если на протяжении длительного времени у больного отмечается жидкий стул с большой концентрацией в кале жиров. Такое состояние очень тяжело поддаётся лечению.

Мальабсорбция фруктозы

Мальабсорбция фруктозы является редкой разновидностью нарушения всасывания в организме, проявляющаяся в сбое процессов синтеза глюкозы из фруктозы с её последующей транспортировкой. Основные каналы транспортировки глюкозы при этом не нарушаются.

Клиническая картина этого заболевания становится очевидной после употребления соков и фруктов , в которых фруктоза содержится в больших количествах. Это относится к апельсинам, яблокам, вишням, а также черешне. Именно количество фруктозы, попавшей в организм после употребления указанных фруктов, определяется степень тяжести развития заболевания. Фруктоза имеет свойство вызывать диарею, метеоризм , а также в ряде случаев рвоту и кишечные колики.

При употреблении соков, в которых не содержится в достаточном количестве смесь лактозы и глюкозы не происходит никаких описанных симптомов.

Если такое состояние проявляется с рождения, это свидетельствует о плохой переносимости организмов соков и фруктов. Полезно вести дневник приёма пищи, это поможет определить время возникновения и развития патологических проявлений и их характер. Любое подозрение на возникновение мальабсорбции фруктозы требует составления сахарной кривой и водородного теста с фруктозой. При этом диагноз подтверждается при плоском виде кривой и нарастании концентрации водорода сразу же после приёма пищи.

Клинические симптомы устраняются после прекращения приёма в пищу фруктов, а также изъятия из рациона питания всех соков, характеризующихся повышенным содержанием фруктозы. Это относится к яблокам, апельсинам, персикам, вишням и грушам, а также сокам из всех этих фруктов.

Мальабсорбция лактозы

Мальабсорбцией лактозы или лактазной недостаточностью называется нарушения течения процессов расщепления лактозы, в результате недостаточности лактозы в слизистых оболочках тонкого кишечника, которая сопровождается возникновением клинических симптомов.

Лактоза является полисахаридом, который состоит из частей молекул глюкозы и сахарозы. Фермент щеточной каёмки лактазы вызывает расщепление лактозы в тонком кишечнике.

Достаточно широко встречается непереносимость молочного сахара , вследствие чего её не во всех случаях можно считать заболеванием и начинать лечить. Многие просто не переносят лактозу по причине свойств своего организма, при этом не ощущают каких-либо неприятных ощущений и свободно употребляют её в пищу с основной едой, даже не предполагая о её присутствии в ней. О собственной ферментативной особенности такие люди также не предполагают. Особенно актуальна проблема ферментной недостаточности в случае с детьми младшего возраста, поскольку молоко является их основным продуктом питания.

Как и в предыдущих описанных случаях выделяются врождённая мальабсорбция лактозы и приобретённая разновидность этого заболевания. По степени проявления мальабсорбции тип заболевания может быть первичным и вторичным.

Мальабсорбция лактозы представляет собой наиболее распространённый дефект ферментной системы слизистых оболочек тонкого кишечника. У взрослого населения Земли первичная форма этого синдрома встречается примерно в половине случаев диагностирования этого заболевания. Определяется распространённость мальабсорбции лактозы географическим местоположением больного. Наиболее частым является распространение этой формы заболевания в северных широтах. Также играет определённую роль расовая принадлежность больного.

Классификация

Установлена классификация синдрома мальабсорбции по степени тяжести заболевания и по факторам, вызывающим её появление. Она может усложняться в связи с тем, что синдром мальабсорбции может сопровождаться также синдромом плохого переваривания пищи. На сегодняшний день рассматриваемое понятие объединяет в себе около 70 различных патологий которые поражают систему пищеварения.

По степени тяжести

По степени тяжести заболевания различаются такие стадии заболевания:

Первая степень тяжести заболевания . Её принято считать наиболее лёгкой, при этой стадии отмечается снижение веса больного, понижением общего уровня его работоспособности, усилением чувства слабости и возникновением признаков общей витаминной недостаточности. Возможна потеря больным в весе до 10 килограммов.
Вторая степень тяжести болезни . В этом случае отмечается заметное понижение массы всего тела, примерно в половине всех имевших место случаев вес тела больного понижался более, чем на 10 килограммов. При этом отчётливо проявлялись симптомы витаминной недостаточности, отмечается дефицит кальция в организме. Организму также не хватает калия, развивается анемия, понижается активность функционирования половых желез.
Третья степень тяжести . В подавляющем большинстве случаев на этой стадии заболевания масса тела больных понижается более, чем на 10-15 килограммов. Кроме того, состояние часто сопровождается ярко выраженными симптомами поливитаминной недостаточности, нехваткой в организме электролитов, судорожными припадками и выраженными признаками развития остеопороза. Кроме того, постепенно развивается анемия, больные начинают часто жаловаться на общую слабость, недомогание, у них появляются отёки в различных зонах тела и нарушается функционирование эндокринной железы.

Лечение в каждом случае подбирается в зависимости о конкретной степени тяжести заболевания и его симптомов.

По природе происхождения

По природе происхождение заболевания мальабсорбция может быть врождённой и приобретённой. В первом случаев мальабсорбция отмечается только в одной десятой части всех случаев заболевания. В основной массе случаев это относится к людям, которые ранее перенесли: глютеновую энтеропатию, лактазную недостаточность, различные разновидности муковисцидоза, сукразную недостаточность, заболевание Хартнупа, а также цистинурию в различных её проявлениях.

Приобретенная на протяжении жизни разновидность мальабсорбции является в основном следствием следующих перенесённых человеком заболеваний: энтеритов в различных разновидностях, гипопротеимии идиопатической, раковых образований в области тонкого кишечника, цирроза печени. В ряде случаев приобретённая разновидность мальабсорбции отмечается у людей, страдающих от непереносимости белка, который содержится в коровьем молоке.

Симптомы мальабсорбции

Синдром мальабсорбции имеет ярко выраженные симптомы, которые даже при их первом проявлении заметит каждый врач. Это существенно облегчает постановку точного диагноза при начале заболевания. Среди наиболее ярких симптомов указанного синдрома врачи выделяют следующие:

Жидкий стул , понос. Стул существенно учащается, он может повторяться в сутки до 15 раз. Кал становится похожим на кашицу , приобретает неприятный запах и имеет тёмный цвет. Иногда он может быть водянистым .
Жирный стул (стеаторея). В кале начинает преобладать маслянистый оттенок, появляется легко различимый блестящий налёт. Пациентами замечено, что бывает достаточно сложно отмыть такой кал от стенок унитаза. В ряде случаев выделения такого кала продолжаются даже после приёма специальных медикаментов.
Рези и боли в области живота . В основном такие симптомы появляются сразу же после еды, практически во всех случаях их сопровождает громкое урчание, не прекращается оно даже после применения лекарственных препаратов спазмолитического и обезболивающего действия. Боли также не всегда прекращаются после употребления таких средств.
Ослабленность мышц на фоне постоянного чувства жажды. Подобная симптоматика характерна для продолжительного поноса , проявляется такая симптоматика по причине больших потерь организмом жидкости, что и приводит к подобным проявлениям.
Перемена во внешнем виде больного. У человека усиливается ломкость ногтей, они становятся очень хрупкими. Ногти расслаиваются, кожа тускнеет и становится серой, у человека выпадают волосы.
Уменьшается вес. Человек сильно худеет без каких-либо внешних побуждающих факторов. Полноценное его питание при этом не прекращается, при поддержании гиподинамического образа жизни.
Усиливается общая утомляемость. Снижается работоспособность, человек становится сонливым при ночной бессоннице, у него развивается общее ощущение слабости во всём теле.
Усиливается ломкость костей. Подобная симптоматика характерна на фоне общей нехватки витаминов. Организму не хватает дополнительных витаминов и микроэлементов.
Организм начинает плохо переносить молоко и молочные продукты. Ранее подобного могло и не наблюдаться, однако, при последующем развитии синдрома мальабсорбции употребление в пищу продуктов на молочной основе вызывает повышение газообразования, а также боли в области живота, которые идут схватками.
Железодифицитная анемия. Отмечается понижение общего уровня содержания гемоглобина в крови, в результате чего наступает общее чувство слабости и повышенной утомляемости. Причина кроется в нарушении процесса поступления железа в организм человека.

Симптомы могут наблюдаться по отдельности или в комбинации нескольких одновременно. В зависимости от характера симптомов подбирается и желательный тип лечения описываемого заболевания.

Причины

Синдром мальабсорбции вызывается целым комплексом причин. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить такие:

Действие острых кишечных инфекций , после перенесённым пациентом заболеваний.
Плохое перемешивание содержащихся в желудке веществ или слишком быстрое опорожнение желудка пациента.
Нехватка необходимых организму пищеварительных элементов.
Наличие внешних факторов, которые оказывают угнетающее воздействие на моторику кишечника. Такое чаще всего происходит при расстройстве кишечной моторики по причине заболевания сахарным диабетом.
Серьёзное повреждение эпителиальной ткани желудка.
Повреждения желудочного эпителия, которые приобрели хроническую форму.
Нарушения транспортной функции кишечника.

Среди основных причин появления синдрома мальабсорбции выделяются разнообразные поражения: инфекционные, токсические, лучевые, а также аллергические . Также имеют место процессы инфильтрации, уменьшения всасывания в тонком кишечнике. Изменяется абсорбция нутриентов, в результате нарушения их переваривания. Кроме того, при их продолжительном и плохом всасывании отмечается развитие хронической диареи и белковой недостаточности.

Диагностика синдрома мальабсорбции

При диагностике мальабсорбции в качестве основного метода исследований применяется лабораторный анализ мочи и кала пациента. Также проводятся исследования его крови. Проведение общего анализа крови может помочь определить наличие признаков анемии, железодефицитной и характеризующейся нехваткой в организме витамина В. Кроме того, негативное влияние на развитие заболевания оказывает нехватка в организме витамина К. проведение биохимического анализа крови помогает выявить наличие в крови кальция и щелочной фосфатазы. Кроме того этот анализ помогает определить уровень содержания альбуминов в крови пациента.

Анализ кала необходим для точного определения суточного увеличения его объёма. Если имеет место голодание пациента, требуется точно определить величину уменьшения кала. Выявляется наличие в кале крахмала и волокон мышц. В ряде случаев при ферментной недостаточности может измениться показатель рН кала. Тест на стеаторею проводится в тех случаях, когда требуется определить степень нарушения процесса всасывания в организм жирных кислот.

Проведение рентгенологического исследования помогает определить степень заболевания тонкого кишечника, а также состояние петель тонкого кишечника, наличие в них слепых петель, их общее состояние. В ряде случаев в слепых петлях тонкого кишечника можно обнаружить уровни газа и жидкости, располагающиеся горизонтально, а также различные нарушения нормального состояния тонкого кишечника.

Дополнительные ме6ры диагностики оценивают состояние поджелудочной железы и уровень её секреции. Кроме того, определяется синдром избыточного роста бактерий, а также лактазная недостаточность.

Осложнения

Главные осложнения синдрома мальабсорбции связаны с нарушениями поступления питательных веществ в организм больного и, как следствие, их недостатком в организме. Недостаток питательных веществ в крови пациента, в результате нарушения их поступления в кровь, вызывает анемию, которая может быть железодефицитной и витаминозависимой. Кроме того, к осложнениям мальсорбации можно отнести нарушения фертильности, дистрофию, разнообразные нейровегетативные расстройства, а также внутренние патологии развития органов, связанные с нехваткой в организме витаминов и полезных микроэлементов.

Синдром мальабсорбции: лечение

Для обеспечения качественного устранения синдрома мальабсорбции применяемое лечение должно быть комплексным. Оно должно включать в себя применение медикаментов, соблюдение диетных предписаний, а также ведение пациентом в целом здорового образа жизни. Кроме того, эффективность показывает применение средств народной медицины.

Существуют следующие клинические рекомендации по лечению синдрома мальабсорбции:
1. Исследование с применением ультразвука позволяет определить уровень состояния желчного пузыря, путей выведения желчи, состояние почек и поджелудочной железы, а также кишечника для определения степени повреждения этих органов и назначения правильного курса лечения.

2. Проведение рентгенологического исследования состояния костей скелета позволяет выявить нарушения в поступлении полезных витаминов и минералов к костям, а также определить элементы, которые необходимы для укрепления костной ткани.

3. Проведение колоноскопии помогает определит точное состояние толстого кишечника, а также назначить меры по улучшению состояния эпителия слизистой кишечника. Оценивается состояние внутренней поверхности толстого кишечника, специальным оптическим инструментом. При этом обязательно проведение биопсии в целях проведения исследования и констатации вынесенного диагноза.

4. Более детальному определению состояния внутренних органов способствует проведение компьютерной диагностики. При этом оценивается состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, а также определения опухоли, состояние которой трудно диагностируется и повреждений кишок.

Препараты

Препараты для лечения мальабсорбции должны назначаться к применению только опытным врачом, самовольное лечение заболевания недопустимо. Предварительно должно быть проведено медицинское обследование и назначены к применению соответствующие препараты. Прежде всего, необходимо полностью устранить причину появления такого заболевания для полного избавления от него. Лечение препаратами подразумевает назначение антибактериальных средств, а также ферментативных препаратов и лекарств, которые способствуют разжижению желчи и её последующему выведению из организма.

При этом следует принимать во внимание то обстоятельство, что при прохождении лечения медикаментами больному противопоказаны любые физические нагрузки. Рекомендуется совершение пеших прогулок и простейших упражнений в рамках выполнения утренней гимнастики. Соблюдать полную неподвижность больному не следует.

Народными средствами

Лечить мальабсорбцию можно различными народными средствами. В том случае, если симптомы заболевания только начали развиваться, при этом серьёзных нарушений еще не отмечено, можно воспользоваться простым средством на основе аниса. Столовая ложка высушенных анисовых семян заливается стаканом тёплого молока и размешивается в нём. После этого молоко доводится до кипящего состояния и сразу же снимается с огня, после чего отсуживается. Пить такое молоко надо по стакану два раза в день. При непереносимости лактозы вместо молока можно заливать воду. Такое средство способствует улучшению работы пищеварительного тракта, устраняет ненужные газы из кишечника, устраняет понос и тошноту.

Для улучшения работы пищеварительной системы после еды рекомендуется есть специи, такие, как тмин, укроп, фенхель или кардамон. Таким образом повышается секреция ферментов, которые вырабатываются этими растениями и в общем улучшается всасывание питательных веществ в организме.

Кроме того, на десерт после приёма основной пищи рекомендуется принимать хурму и папайю. В таких случаях улучшается пищеварение, устраняются ощущения поноса, болей в животе. Кроме того, вместо чая для улучшения функционирования пищеварительной системы можно готовить компоты.

Диета

Рацион питания больного должен быть обязательно скорректирован при проведении лечения синдрома мальабсорбции. Обязательно соблюдение таких предписаний диеты:

Ни в коем случае не следует употреблять в пищу сладкую выпечку, а также жирную рыбу, острые приправы и соусы. Запрещается есть майонез, жирные сорта мяса, шпинат и щавель, различные сорта кофе, всевозможные консервы, полуфабрикаты и жареное мясо.
Допускается постепенное введение в рацион питания компота, а также киселей из фруктов и ягод. Хорошо помогает восстановлению организма после заболевания обезжиренный творог, несколько высушенный пшеничный хлеб, свежие соки. Рекомендуется принимать в пищу больному некрепкий чай, а также нежирное мясо кролика, говядину и мясо курицы.
Есть следует достаточно часто и небольшими порциями. Рекомендуется питание не реже 6 раз в день. Перерывы между едой должны составлять не меньше двух часов, максимальная величина порции составляет не более четверти килограмма.
Поступление в организм витаминов должно быть максимально увеличенным. Обязательно надо есть продукты, в которых в достаточных количествах содержится фолиевая кислота, витамины основных групп В и С.

Профилактические меры

Профилактические меры, направленные на предотвращение возникновения мальабсорбции у пациента, включают в себя комплекс мероприятий:

своевременное проведение диагностики и назначение лечения заболеваний, которые становятся причиной возникновения и развития мальабсорбции;
диагностика и своевременное лечение заболеваний, которые становятся причиной наследственного заболевания, в частности это относится к заболеваниям муковисцидоз, целиаксия, связанных с течением процесса расщепления ферментов при пищеварении;
употребление комплекса витаминов и минералов;
приём ферментных медикаментов, которые улучшают пищеварение, а также сводят до минимума симптомы мальабсорбции.

Мальабсорбция – это нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике, приводящее к серьезным расстройствам обмена веществ. Синдром мальабсорбции сопровождается целым рядом клинических проявлений: от диареи и боли в животе до анемии и выпадения волос.

По своему происхождению синдром мальабсорбции бывает врожденным и приобретенным. Врожденный синдром мальабсорбции выявляется в 10% случаев, обычно он диагностируется в первые месяцы жизни ребенка, реже – через несколько лет. Приобретенная мальабсорбция может возникнуть практически у любого ребенка на фоне хронических заболеваний желудка, поджелудочной железы, печени или кишечника. Мальабсорбция у детей обычно возникает в виде дисахаридазной недостаточности (непереносимость лактозы) или целиакии (непереносимость глютена).

Симптомы у взрослых и детей

Общие симптомы:

Боли в верхней части живота, отдающие в поясницу. Схваткообразные боли – при недостатке лактазы.
Урчание в животе, вздутие.
Флатуленция (отхождение газов после приема пищи) – возникает в результате скопления существенного объема непереваренной пищи в кишечнике.
Астеновегетативный синдром – повышенная утомляемость, слабость, апатия из-за недостатка питательных веществ, необходимых нервной системе.
Диарея – кал становится водянистым, зловонным, объем кала увеличивается. При холестазе кал приобретает жирный блеск и теряет цвет (стеаторея). Такой кал с включениями жира плохо смывается со стенок горшка или унитаза.
Снижение веса – в результате того, что часть питательных веществ не переваривается, организм не получает полноценного питания. Наибольшая потеря веса происходит при целиакии: у детей и подростков возможна даже задержка роста.
Поражение кожи – сухость кожи, дерматит, выпадение волос, ломкость ногтей, глоссит, экхимозы (кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки), образование красных точек на коже.

Специфические симптомы:

Периферические отеки – обычно отекают ноги в области голеней и стоп, также жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), что связано с нарушением всасывания белка.
Признаки недостатка витаминов – при дефиците витамина E и В1 возникают нейропатии, витамина A – куриная слепота, витамина D – боли в костях и суставах, витамина К – кровоизлияния под кожу, кровоточивость десен, витамина В12 – мегалобластная анемия.
Нарушение минерального обмена – характерно для всех пациентов с синдромом мальабсорбции. При дефиците кальция возникают боли в костях и судороги, дефиците калия – мышечная слабость, снижение тонуса, дефиците цинка и железа – кожная сыпь, железодефицитная анемия .
Эндокринные дисфункции – вторичный гиперпаратиреоз, у женщин – аменорея, нарушения менструального цикла, у мужчин – снижение половой функции.

Причины возникновения синдрома

В большинстве случаев синдром мальабсорбции впервые проявляется на первом году жизни ребенка. Связано это, прежде всего, с изменением питания, ведь вначале ребенок получает материнское молоко или специальную смесь вместо молока мамы, но вскоре начинает получать первый прикорм, затем в рацион поступает уже большой ассортимент продуктов – вот здесь-то мальабсорбция и проявляется со всех своих плохих сторон.

Нередко мальабсорбция носит наследственный характер. Например, глюкозо-галактозная мальабсорбция передается на генетическом уровне по аутосомно-рецессивному типу и развивается в результате изменений структуры гена, который отвечает за синтез белка, транспортирующего глюкозу и галактозу. Изменения структуры гена – это своеобразные мутации, нарушающие процесс всасывания глюкозы и галактозы в тонком кишечнике – это и называется глюкозо-галактозной мальабсорбцией.

Обычно причиной синдрома мальабсорбции является серьезное заболевание в организме, чаще всего заболевание органов пищеварения или заболевание других систем организма, вызывающие поражение тонкого кишечника. Причиной мальабсорбции могут стать заболевания желудка, печени, поджелудочной железы, муковисцидоз, инфекционные, токсические, аллергические поражения тонкого кишечника, болезнь Крона , целиакия, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.

Классификация

Самый главный классификационный признак мальабсорбции – по степени тяжести:

I степень – снижение массы тела до 10%, признаки гиповитаминоза и астеновегетативного синдрома.
II степень – снижение массы тела на 10-20%, анемия, признаки дефицита минералов и электролитов (кальция, калия).
III степень – снижение массы тела более 20%, ярко выраженный гиповитаминоз, отеки, судороги, остеопороз , отставание физического и психомоторного развития у детей, железодефицитная анемия.

По происхождению синдром мальабсорбции (СМА) бывает:

Врожденный СМА (около 10% случаев) – возникает на генетическом уровне вместе с некоторыми врожденными заболеваниями (муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, цистинурия, болезнь Хартнупа, дисахаридазная недостаточность, недостаточность сукразы, лактазы и др.
Приобретенный СМА – может возникать при болезни Уиппла, хроническом панкреатите, циррозе печени, злокачественных опухолях тонкой кишки и др.

Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Данное заболевание передается на генетическом уровне, связано с нарушением структуры гена, отвечающего за синтез транспортного белка, который транспортирует глюкозу и галактозу через стенки тонкого кишечника. В результате, происходит нарушение всасывания глюкозы и галактозы в кишечнике.

Глюкозо-галактозная мальабсорбция у детей имеет серьезные последствия: нарушение тканевого дыхания приводит к замедлению физического и умственного развития, поскольку эритроциты не переносят кислород, а концентрация глюкозы в крови снижается. При этом метаболиты галактозы начинают накапливаться в печени, почках, сердце, головном мозге, хрусталике глаза, вызывая различные расстройства этих органов, например, цирроз печени.

Галактозная мальабсорбция затрудняет всасывание питательных веществ в кишечнике: моносахариды раздражают слизистую оболочку кишечника, что способствует увеличению жидкости в тонком кишечнике – так возникает основной симптом галактозной мальабсорбции – диарея.

Методы диагностики

Диагностика мальабсорбции включает в себя целый ряд мероприятий и проводится примерно по следующей схеме:

Сбор анамнеза – врач расспрашивает пациента о симптомах (диарея, частый стул, жирный блеск фекалий, боли в животе и др.). Также врач выясняет, какие у пациента имеются хронические заболевания органов пищеварения – холецистит , гепатит, панкреатит и т.д. Также важна информация о наследственной предрасположенности к синдрому мальабсорбции – болел ли кто-то в семье данной патологией.
Первичный осмотр пациента – врач определяет напряжение передней брюшной стенки, выясняет участки живота, в которых пациент чувствует боль.
Врач направляет пациента в лабораторию: необходимо сдать анализ крови, мочи и кала.
Общий анализ крови показывает анемию (железодефицитную, В12-дефицитную), пониженный гемоглобин, снижение количества эритроцитов. Биохимический анализ крови показывает состояние печени, поджелудочной железы, почек.
Анализ кала на копрограмму показывает непереваренные частицы пищи и грубые пищевые волокна в кале. Суточный анализ кала показывает увеличение объема фекалий, в нем определяется количество жира – для получения наиболее точного результата рекомендуется, чтобы пациент в течение 2 суток до сдачи анализа употреблял около 100 г жира в сутки. Также рекомендуется сдать анализ кала на гельминты, поскольку лямблии и глисты влияют на работу пищеварительной системы.
УЗИ брюшной полости – исследование работы почек, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – оценка состояния пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

При необходимости может проводиться колоноскопия, тест на наличие Helicobacter pylori, компьютерная томография или МРТ органов брюшной полости, оценка секреции поджелудочной железы, лактозная проба и др.

Лечение мальабсорбции

В первую очередь лечение мальабсорбции должно быть направлено на лечение заболевания, ставшего причиной синдрома мальабсорбции. Например, панкреатит лечат ферментными и спазмолитическими препаратами, холецистит – желчегонными и спазмолитическими препаратами, желчнокаменную болезнь – спазмолитиками или выполняют операцию, злокачественные опухоли – проводят операцию.

Параллельно проводят лечение мальабсорбции примерно по следующей схеме:

Диета №5 – разрешается ржаной и пшеничный хлеб, нежирное мясо и рыба, нежирный творог и сыр, кефир, рассыпчатые каши, тушеные или отварные овощи, некислые фрукты, компот; запрещается – свежеиспеченный хлеб, соленая и копченая рыба, жирное или копченое мясо, колбаса, бобовые крупы, жареные яйца, икра, консервы, мороженое, шоколад, кофе, алкогольные напитки, острые специи и др. Содержание белка в диете – повышенное (до 150 г в сутки), содержание жиров – минимальное. Суточный рацион необходимо дробить на 5-6 приемов пищи.
Витаминотерапия – организму срочно необходимы витамины B12, A, D, K, кальций, железо.
Анальгетики – для снятия боли.
Для борьбы с диареей – вяжущие и антибактериальные препараты (интетрикс, смекта), энтеросорбенты (балигнин, полифепан).
При кишечном дисбактериозе – пробиотики (бактрим, лактобактерин, бификол).
При нарушении работы подвздошной кишки – лигнин гидролизный, холестирамин.
Пациент должен избегать стрессов, физических нагрузок, отказаться от курения и алкоголя.
Хирургическое лечение – связано с лечением основного заболевания. Например, при болезни Крона выполняют тотальную колэктомию, при вторичной кишечной лимфангиэктазии – резекцию пораженных лимфатических сосудов кишечника, при злокачественных опухолях – возможен целый комплекс операций.

Если синдром мальабсорбции не лечить, то организм будет недополучать ряд питательных веществ из-за плохой их всасываемости в кишечнике. В результате возникают следующие осложнения:

Анемия – снижение количества эритроцитов в крови, пониженный гемоглобин.
Хронический недостаток витаминов – отражается на всех внутренних органах, на коже, волосах, ногтях и т.д.
Существенное снижение веса у взрослых, у детей – слабая прибавка в весе.
Хрупкость костей – из-за недостатка кальция и витаминов.
Снижение половой функции у мужчин вплоть до импотенции.

При ранней диагностике и своевременном лечении мальабсорбции с помощью диеты и медицинских препаратов купировать приступы боли обычно нетрудно. Однако прогноз зависит от успехов лечения основного заболевания: если предприняты все необходимые меры, то слизистая оболочка кишечника восстанавливается за 2-3 недели, если требовалось хирургическое вмешательство или болезнь была запущена – восстановление длится несколько месяцев.

Если синдром мальабсорбции не лечить, то он быстро прогрессирует: истощение организма может привести к возникновению самых различных патологий, в том числе печеночной недостаточности, при которой возрастает риск смерти пациента.

Профилактические мероприятия

Профилактика и своевременное лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (энтероколита, холецистита, гастрита, панкреатита и др.).
Ранняя диагностика наследственных заболеваний (целиакии, муковисцидоза и др.).
Регулярный прием витаминов, периодический курс приема ферментных препаратов.
Периодический курс обследования состояния органов ЖКТ – УЗИ брюшной полости, ЭГДС, зондирование желудка и др.
Нужно вести здоровый образ жизни – отказаться от курения алкоголя, избегать стрессов и нервных срывов.

Синдром мальабсорбции – симптомокомплекс, обусловленный нарушением нормальных метаболических процессов вследствие несостоятельности всасывания в тонкой кишке. Эта хроническая пищеварительная дисфункция проявляется совокупностью клинических признаков: диареей, стеатореей, болью в животе, похуданием, астеновегетативными признаками, нарушением кислотно-основного состояния, анемией.

Мальабсорбция – медицинский термин, обозначающий признаки расстройства всасывания макро- и микронутриентов в тонкой кишке, приводящего к серьезным сбоям метаболизма . Синдром мальабсорбции встречается у взрослых и детей, независимо от половой принадлежности. Диагностика патологии основывается на результатах лабораторного и инструментального исследования: гемограммы, копрограмма, рентгенографии и томографии тонкого кишечника, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Лечение синдрома этиотропное, направленное на устранение первопричины недуга. Больным показана коррекция гиповитаминоза, белково-электролитных нарушений, дисбактериоза кишечника.

Классификация

Синдром мальабсорбции подразделяют на три основных вида:

Врожденный синдром встречается редко, передается от родителей детям, обусловлен генными мутациями, проявляется клинически сразу после рождения и отличается высокими показателями летальности. У малышей он протекает в виде муковисцидоза, алактазии, фенилкетонурии или целиакии.
Приобретенная форма синдрома развивается на фоне имеющихся заболеваний печени, желудка, кишечника: цирроза, гастрита, панкреатита, колита, опухолей, иммунодефицитных состояний.
Ятрогенная мальабсорбция создается искусственно хирургическим путем с целью лечения алиментарного ожирения.

Выделяют три степени тяжести синдрома мальабсорбции:

Легкая степень характеризуется потерей массы тела до 10 кг, признаками астенизации и гиповитаминоза, дисгармоничным физическим развитием.
Средняя степень – симптомы выраженного полигиповитаминоза, резкая потеря веса, водно-электролитный дисбаланс.
Тяжелая степень – кахексия, остеопороз, отечность, судороги, эндокринопатии, задержка психомоторного развития у детей.

Этиологическая классификация мальабсорбции, разработанная гастроэнтерологами и утвержденная на VIII Всемирном конгрессе:

Внутриполостная мальабсорбция;
Постцеллюлярная форма;
Энтероцеллюлярный тип.

По типу нарушения всасывания:

частичное нарушение всасывания определенных веществ,
тотальное нарушение – невозможность всасывания абсолютно всех нутриентов.

Причины

Причины мальабсорбции:

Инфекционная патология кишечника - бактериальный, протозойный или гельминтозный энтерит;
Неинфекционные заболевания ЖКТ – атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, дисбиоз кишечника, дивертикулит, врожденная атрофия микроворсин кишечника, аллергические или аутоиммунные энтеропатии, синдром слепой петли;
Эндокринопатия - гипертиреоз, нарушение моторики кишечника, развивающееся при сахарном диабете, карциноидная гормонально-активная опухоль;
Онкопатология – лимфосаркома, лимфогранулематоз, лимфома;
Вегетативная нейропатия с полной потерей контроля за пищеварением;
Длительная антибиотикотерапия и прием НПВС;
Дисциркуляторные изменения в сердце, печени, кишечнике: лимфангиэктазии, узелковый периартериит, мезентериальная ишемия, сердечная недостаточность, портальная гипертензия;
Недостаток ферментов поджелудочной железы при генетических заболеваниях - муковисцидозе, целиакии;
Лучевая болезнь;
Операция на кишечнике с наложением анастомоза или гастроэнтеростомы;
Анорексия, кахексия,
Метаболические расстройства - гиповитаминоз, анемия, остеопороз.

Заболевания тонкого кишечника приводят к поражению энтероцитов и микроворсинок, нарушению транспортировки питательных веществ через кишечную стенку. Подобные процессы способствуют развитию алиментарной дистрофии, резкому похуданию, нарушению обмена веществ и дисфункции внутренних органов.

Симптоматика

Синдром хронической мальабсорбции проявляется следующими симптомами: поносом, стеатореей, метеоризмом, урчанием, болезненностью в животе, астенизацией организма.

Боль концентрируется в эпигастральной области и иррадиирует в поясницу. Она имеет схваткообразный или опоясывающий характер и напоминает кишечную колику или болевой синдром при хроническом панкреатите. Болезненные ощущения возникают после еды, сопровождаются вздутием и громким урчанием, не купируются приемом спазмолитиков. Умеренная боль часто становится интенсивной во второй половине дня.
Кал обильный, зловонный, жидкий или кащицеобразный. Частота испражнений часто составляет более 15 раз в сутки. Характерна полифекалия - аномально большое выведение кала из организма: от 200 до 2500 граммов в сутки. Нарушенное всасывание углеводов проявляется водянистым поносом, жиров – зловонным, жирным, пастообразным стулом. Для болезни Крона характерен кал с примесью крови и остатками непереваренной пищи.
Каловые массы содержат вкрапления жира, имеют характерный блеск, обесцвечиваются, трудно смываются со стенок унитаза.
Диспепсия - тошнота, рвота, отрыжка, срыгивания, потеря аппетита, ощущение переливания жидкости в животе.
Газообразование может быть спровоцировано употреблением в пищу бобов, свежего хлеба, картофеля. Оно усиливается по вечерам и ночам.
Слабость в мышцах и постоянная жажда – признаки затяжной диареи.
Астенический синдром проявляется вялостью, утомляемостью, безразличием, снижением работоспособности, сонливостью.
Кожа сухая и пигментированная, ногти ломкие и мутные. Часто у больных развиваются дерматиты, экзема, аллопеция. Появление экхимозов и петехий связано с гиповитаминозом. Обнаруживают хейлит, глоссит, стоматит, кровоточивость десен.
Периферические отеки и асцит связаны с нарушением кислотно-основного состояния и гипопротеинемией.
Похудание наблюдается у всех больных, даже у тех лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни и полноценно питаются.
Расстройства нервной системы – парестезии и нейропатии, «куриная слепота», психические нарушения.
Дисфункция желез эндокринной системы проявляется нарушением эрекции, снижением либидо, аменореей, вторичным гиперпаратиреоидизмом.
Нарушение физического развития.
Пальпаторно определяется наполненность живота и «тестоватость» из-за снижения тонуса кишечной стенки.

Рисунок: влияние синдрома мальабсорции на системы организма

Осложнения

При отсутствии своевременного и правильного лечения синдром мальабсорбции может привести к развитию серьезных осложнений:

Диагностика

В настоящее время существует огромное количество предписаний и клинических рекомендаций для специалистов-гастроэнтерологов, которые описывают новые методики диагностики и лечения синдрома мальабсорбции.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести полное обследование больных. Сначала их опрашивают и выясняют первые признаки патологии, их интенсивность, время появления, связь с приемом пищи. Затем собирают семейный анамнез и анамнез жизни.

Осмотр пациента и пальпация живота выявляют его напряженность и болезненность.

Лабораторные исследования:

гемограмма – признаки анемии;
копрограмма – присутствие в кале мышц и крахмала, жировых включений, выявление глистных инвазий;
биохимия крови позволяет выявить дисфункции внутренних органов.

Инструментальная диагностика:

УЗИ органов брюшной полости оценивает их состояние и наличие патологии.
Рентгенологическое исследование выявляет признаки заболевания тонкого кишечника: неравномерно утолщенный и деформированный рельеф слизистой оболочки, сглаженность складок, скопление жидкости и газа, усиление или снижение моторики тонкой кишки.
КТ и МРТ позволяют визуализировать органы брюшной полости и диагностировать их патологии, ставшие причиной данного синдрома.
Эндоскопическое исследование тонкого кишечника определяет имеющиеся патологии, позволяет выполнить посредством пункционной биопсии забор биологического материала для гистологического и бактериологического тестов.
Денситометрия – современный метод, позволяющий исследовать структуры кости, оценить плотность костной ткани и определить содержание в ней минеральной части.
Вспомогательные методики - ФГДС, ректоскопия, ирригоскопия, колоноскопия.

Лечение

Лечение синдрома мальабсорбции направлено на устранение патологии, ставшей его первопричиной. Комплексная терапия недуга заключается в назначении диеты, лекарственных препаратов, хирургического вмешательства.

Диета

Диетотерапия направлена на коррекцию рациона питания больных. Им запрещают употреблять кондитерские изделия, соусы, крепкий чай и кофе, щавель, шпинат, жареные блюда, консервированные продукты, полуфабрикаты, бобы, колбасные изделия, алкоголь, мороженое, фаст-фуд. Разрешены рассыпчатые каши, фрукты и ягоды, отварные овощи, травяной чай, обезжиренные молочно-кислые продукты, вчерашний хлеб, мясо кролика, курицы, индейки. Больным необходимо питаться дробно и часто, через каждые 2-3 часа.

Традиционная медицина

Медикаментозная терапия заключается в назначении:

противомикробных препаратов – «Тетрациклин», «Цефтриаксон», «Ко-тримоксазол»,
лекарств, разжижающих и выводящих желчь – «Аллохол», «Хофитол»,
ферментных средств – «Креон», «Мезим», «Панкреатин»,
обезболивающих препаратов и спазмолитиков – «Но-шпа», «Спазмалгон»,
поливитаминных комплексов,
пре- и пробиотиков – «Лактофильтрум», «Аципол», «Бифиформ»,
энтеросорбентов – «Полисорб», «Энтерол», «Билигнин»,
глюкокортикостериодных средств – «Бетаметазон», «Гидрокортизон»,
антацидных средств – «Смекта», «Гастал», «Рени»,
антидиарейных медикаментов – «Лоперамид», «Интетрикс».

Хирургическое лечение заключается в проведении:

колэктомии с наложением стомы,
резекции пораженных лимфатических сосудов,
склерозировании или лигировании вен,
внутрипеченочном портокавальном шунтировании.

Народная медицина

Существуют способы народной медицины, позволяющие лечить нарушение всасывания в тонкой кишке. Перед их применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Профилактика и прогноз

Профилактика синдрома мальабсорбции направлена на предупреждение заболеваний, которые способствуют его возникновению.

Основные профилактические мероприятия заключаются в:

восстановлении функций ЖКТ,
устранении признаков воспаления органов пищеварения,
предупреждении эндокринопатии,
своевременном выявлении и коррекции ферментной недостаточности,
периодическом посещении врача-гастроэнтеролога,
правильном питании,
соблюдении режима дня,
профилактическом приеме ферментных препаратов при возникновении расстройств пищеварения,
соблюдении оптимального режима труда и отдыха,
занятиях физкультурой,
борьбе с ожирением и гиподинамией,
профилактическом приеме витаминов и микроэлементов,
борьбе с алкоголизмом и табакокурением,
ограничении психоэмоциональных стрессов.

Легкие формы синдрома мальабсорбции имеют благоприятный прогноз. Диетотерапия и здоровый образ жизни позволяют устранить имеющийся недуг. Прогрессирующая мальабсорбция отличается выраженными нарушениями процессов всасывания и патофункциональными изменениями, в основе которых лежит нарастающая гипоксия всех тканей, приводящая к летальному исходу.

Синдром мальабсорбции – часто встречающаяся патология, поддающаяся контролю со стороны врачей и пациента. Оперативная реакция на незначительные изменения в функционировании пищеварительной системы делает прогноз патологии исключительно благоприятным.

Видео: специалист о синдроме мальабсорции

Синдром мальабсорбции и мальдигестии представляет собой специфический клинический комплекс. Состояния нередко обуславливаются недостатком ряда микроэлементов и витаминов в организме. Далее в статье разберемся, почему возникает синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, каковы его клинические признаки и какие методы терапии используются.

Общие сведения

Синдром мальабсорбции, причины которого будут подробнее описаны далее, может являться приобретенным либо врожденным. В первом случае он обнаруживается обычно у пациентов с муковисцидозом и целиакией. Приобретенный тип патологии диагностируется на фоне болезней Крона и Уиппла, ротавирусных энтеритов, кишечной лимфангиэктазии, опухолей в тонком отделе кишечника злокачественного характера, цирроза, хронического панкреатита и прочих нарушений.

Классификация

Синдром мальабсорбции обуславливается нарушением пищеварительно-транспортной функции тонкого отдела кишечника. Это, в свою очередь, провоцирует метаболические расстройства. Синдром мальабсорбции (нарушенного всасывания) имеет три степени тяжести:

Врожденный и приобретенный тип патологии

Наследственное проявление обнаруживается у 10% пациентов. Обычно это больные с дисахаридазной недостаточностью, целиакией, синдромом Швахмана-Даймонда, цистинурией, смуковисцидозом. Врожденный тип диагностируется на фоне болезни Хартнупа. В данном случае имеет место синдром мальабсорбции триптофана, обусловленный нарушением транспортной функции у клеток слизистой кишечника. В 3% всех случаев выявления приобретенной формы пациенты имеют аллергию на белок коровьего молока.

Провоцирующие факторы

Врожденный синдром мальабсорбции у детей обнаруживается, как правило, непосредственно после рождения либо в течение первых 10 лет жизни. Для данной группы пациентов характерен более высокий уровень смертности. Обычно она наступает вследствие истощения в раннем возрасте. В общем, выживаемость больных зависит от основной патологии, приведшей к нарушению всасываемости. В качестве фактора, который провоцирует синдром мальабсорбции у детей, может выступать врожденная недостаточность изомальтазы и сукразы. Этот дефицит обнаруживается у представителей коренного населения Гренландии и канадских эскимосов. У первых регистрируются также случаи недостаточности трехелазы (содержащегося в грибах сахара). Врожденный синдром мальабсорбции у взрослых диагностируется у больных из Средиземноморского региона, Африки и Азии. Что касается приобретенного типа патологии, то частота его диагностирования зависит от распространенности патологий, обуславливающих его развитие.

Этиология и патогенез

Синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы отражает состояние, в котором находится транспортная функция тонкого отдела кишечника. Процесс переваривания еды складывается из стадий мембранного (пристеночного) и полостного пищеварения. Соответственно, его расстройства проявляются нарушениями указанных этапов.

Клиническая картина

Какие признаки имеет синдром мальабсорбции? Симптомы патологии разделяют на две группы. К первой относят специфические, а ко второй - неспецифические признаки. Рассмотрим их подробнее.

Общие (неспецифические) признаки

К ним относят: вздутие, боли и урчание в животе, анорексию, утомляемость. Также среди общих проявлений следует выделить слабость и флатуленцию.

Боли в верхней части живота. Они могут отдавать в поясницу или иметь опоясывающий характер. Болезненность отмечается у пациентов с хроническим панкреатитом.
Утомляемость и слабость могут обуславливаться дисбалансом электролитов, гиперфосфатемией и анемией.
Схваткообразные боли и урчание в животе обнаруживаются у пациентов с лактазным дефицитом.
Флатуленция является следствием чрезмерного бактериального роста в кишечнике. Это обусловлено скоплением непереваренной пищи.

Это не все неспецифические признаки, которыми сопровождается синдром мальабсорбции. Симптомы патологии могут быть видимыми. В процессе пальпации живота появляется чувство наполненности, "тестоватости" вследствие понижения тонуса стенки кишечника. У пациентов отмечается диарея, увеличенный объем фекалий. Каловые массы зловонны, имеют кашицеобразную или водянистую консистенцию. Стул может приобрести жирный блеск и стать ахоличным в случае нарушения у пациента синтеза желчных кислот либо затруднения их поступления в кишечник. Для патологии характерно снижение веса. Данный симптом спровоцирован недостатком полезных соединений. Наиболее выражено уменьшение веса у пациентов с болезнью Уиппла и целиакией. В последнем случае синдром мальабсорбции у детей, лечение которого направлено главным образом на устранение дефицита микроэлементов и витаминов, сопровождает и задержка роста. Также у больных обнаруживается стеаторея. При ней кал имеет светлый цвет, неприятный запах. В нем присутствует жир. Такой кал достаточно плохо смывается после дефекации со стен унитаза. Синдром мальабсорбции глюкозы сопровождается сухостью кожи, выпадением волос, повышенной ломкостью ногтевых пластин. У пациентов наблюдаются глоссит, экхимозы, дерматиты. Это связано с дефицитом витаминов (фолиевой кислоты, В 12, С в особенности) и железа.

Специфические признаки

К ним относят в первую очередь периферические отеки. Они появляются вследствие гипропротеинемии. Локализуются отеки преимущественно в районе стоп и голеней. Синдром хронической мальабсорбции в тяжелом течении сопровождается асцитом. Он связан с расстройством всасываемости и потерей эндогенных белковых соединений, гипоальбунемией. Поливитаминная недостаточность приводит к изменению состояния слизистых и языка, придатков кожи. У некоторых пациентов начинают появляться пигментные пятна на стопах, голенях, кистях, шее и лице. Из-за недостатка витамина К могут наблюдаться подкожные или петехиальные кровоизлияния. Отмечается также кровоточивость десен. При дефиците витамина А появляются нарушения сумеречного зрения, Д - боли в костях, Е и В1 - нейропатия и парестезия, В12 - мегалобластная анемия (на фоне синдрома короткой кишки либо болезни Крона).

Расстройства минерального обмена

Они отмечаются у всех пациентов. Недостаток кальция может спровоцировать парестезии, боли в костях и мышцах, судороги. У страдающих гипомагниемией и гипокальциемией наблюдаются симптомы Труссо и Хвостека. На фоне тяжелого течения патологии недостаток кальция вместе с дефицитом витамина Д может провоцировать возникновение остеопороза в трубчатых костях, тазу и позвоночнике. В связи с высокой нервно-мышечной возбудимостью, свойственной гипокалиемии, наблюдается симптом так называемого "мышечного валика". Больных беспокоит вялость, слабость мускулатуры. При недостатке железа, цинка и меди развивается сыпь на кожном покрове, железодефицитная анемия, увеличивается температура тела.

Эндокринный обмен

На фоне продолжительного и тяжелого течения синдрома наблюдаются признаки полигландулярной недостаточности. У больных нарушаются функции половых желез. В частности, развивается импотенция, снижается либидо. У женщин зачастую нарушается цикл менструации, может появиться аменорея. При расстройстве процесса всасывания кальция может возникнуть вторичный гиперпаратиреоидизм. На фоне патологии могут достаточно четко проявляться признаки заболевания, приведшего к нарушению всасываемости.

Синдром мальабсорбции: лечение. Принципы и цели

Какие методы лечения данного заболевания? Терапевтические мероприятия главным образом направлены на устранение признаков, которыми сопровождается синдром мальабсорбции. У взрослых лечение назначается в зависимости от тяжести патологии. Терапевтические мероприятия позволяют нормализовать массу тела, устранить основное заболевание, которое вызвало синдром мальабсорбции. Лечение включает в себя коррекцию диеты пациента, расстройств белкового обмена, витаминного дефицита, моторных нарушений в пищеварительном тракте. Также проводятся терапевтические мероприятия для устранения дисбактериоза.

Диета

В меню пациентов включают блюда с повышенным содержанием белковых соединений и сниженным уровнем жира. При гипопротеинемии применяют смеси для энтерального питания. В них присутствуют необходимые микроэлементы, витамины и нутриенты. Для лучшего усвоения указанные элементы вводят посредством зонда.

Медикаментозное воздействие

Оно включает в себя:

Коррекцию дефицита минералов и поливитаминной недостаточности.
Антибактериальную терапию.
Гормональное лечение.
Прием противодиарейных и антисекреторных средств.
Препараты с холеретическим воздействием.
Панкреатические ферменты.
Антацидную терапию.

Оперативное вмешательство

Хирургические методы применяют в зависимости от основной патологии, приведшей к развитию синдрома. Так, оперативное вмешательство выполняют пациентам с осложнениями при язвенном колите, печеночными заболеваниями, болезнями Гиршпунга и Крона, кишечной лимфангиэктазии. В последнем случае, к примеру, осуществляется резекция (удаление) патологически измененных лимфососудов в кишечнике либо формируются аностомозы, обеспечивающие лимфоотток в венозную систему. На фоне болезни Крона осуществляется тотальная, с наложением илеостомы, колэктомия. При наличии портальной гипертензии, обусловленной циррозом, в качестве профилактики кровотечений из поврежденных варикозом вен пищевода применяют склерозирование либо лигирование сосудов, а также портосистемное шунтирование с дальнейшей трансплантацией печени.

Прогноз

В некоторых случаях синдром мальабсорбции носит транзиторный характер и устраняется в процессе проведения диетотерапии. Атрофические изменения слизистой тонкого отдела кишечника, обусловленные острыми энтеритами либо неправильным питанием, провоцируют поражение приблизительно 80% всей всасывающей поверхности. После того как причинно-значимый фактор синдрома будет устранен, восстановление оболочки отмечается на протяжении 4-6 суток. В особо тяжелых случаях требуется больше времени - от двух месяцев.

При прогрессировании синдрома вероятны серьезные осложнения и уменьшение продолжительности жизни больных вследствие истощения. К примеру, пациенты, страдающие врожденными расстройствами всасываемости транспорта жиров, часто умирают в молодом возрасте из-за сердечно-сосудистых осложнений. На фоне чрезмерного бактериального роста могут подавляться адаптационные механизмы тонкого отдела кишечника. Это, в свою очередь, повышает вероятность развития расстройств со стороны печени. Долгосрочность прогноза на фоне синдрома будет зависеть от продолжительности использования парентерального питания. Этот процесс, в свою очередь, может осложниться тромбозом и сепсисом катетеризованной вены. К смерти может привести печеночная недостаточность. На фоне парентерального питания слизистая в пищеварительном тракте не получает трофической стимуляции. Это значительно замедляет восстановление оболочки.

Срок перевода пациента на энтеральное питание зависит от длины тонкой кишки, сохранности функций толстого отдела кишечника, присутствия илеоцекального клапана, а также интенсивности перистальтики в пищеварительном тракте.

Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта.

Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных питательных веществ и/или микронутриентов (витаминов, минералов); это сопровождается увеличением объема каловых масс, признаками дефицита отдельных нутриентов и характерными клиническими проявлениями. Мальабсорбция может быть тотальной, с нарушением усвоения практически всех пищевых веществ, либо парциальной (изолированной) - с нарушением усвоения лишь отдельных компонентов.

Переваривание и всасывание питательных веществ - это сложный, высококоординированный и чрезвычайно эффективный процесс. В норме менее 5% потреблённых углеводородов, белков и жиров экскретируется с фекалиями. У пациентов с диареей и потерей массы тела при нормальном питании необходимо заподозрить мальабсорбцию.

Патофизиология синдрома мальабсорбции

Переваривание и всасывание происходит в 3 фазы:

внутрипросветный гидролиз жиров, белков и углеводов с участием ферментов - в эту фазу желчные кислоты способствуют эмульгации жиров;
переваривание с участием ферментов щеточной каемки и захват конечных продуктов;
перенос питательных веществ в лимфу.

Термин «мальабсорбция» применяется при расстройстве любой из этих фаз, но, строго говоря, нарушение 1-й фазы более правильно обозначать как «мальдигестия», чем как «мальабсорбция».

Жиры. Ферменты поджелудочной железы (липаза и колипаза) расщепляют длинно-цепочечные триглицериды до жирных кислот и моноглицеридов, которые объединяются с желчными кислотами и фосфолипидами с образованием мицелл и в таком виде проникают энтероциты подвздошной кишки. Из абсорбированных жирных кислот вновь синтезируются григлицериды, они объединяются с белками, холестерином и фосфолипидами с образованием хиломикронов, которые транспортируются лимфой. Среднецепочечные триглицериды абсорбируются в неизмененном виде.

Невсосавшиеся жиры «поглощают» жирорастворимые витамины (A, D, Е, К) и, возможно, некоторые минеральные вещества, вызывая дефицит этих веществ. Избыточный бактериальный рост сопровождается деконъюгацией и дегидроксилированием желчных кислот, затрудняя всасывание жиров.

Углеводы. Панкреатическая амилаза и ферменты щеточной каемки микроворсинок расщепляют углеводы и дисахариды до моносахаридов. Бактерии толстой кишки перерабатывают неабсорбированные углеводы с выделением CO 2 , метана, Н 2 и короткоцепочечных жирных кислот (бутирата, пропионата, ацетата, лактата). Под влиянием этих кислот развивается диарея. Образование газов вызывает вздутие живота.

Белки. Пепсин осуществляет начальный этап переваривания белков в желудке (а также стимулирует высвобождение холецистокинина, имеющего важнейшее значение для стимуляции выработки панкреатических ферментов). Энтерокиназа, фермент щеточной каемки, превращает трипсиноген в трипсин; последний отвечает за активацию различных панкреатических протеаз. Активированные ферменты поджелудочной железы гидролизуют белки с образованием олигопептидов, которые непосредственно всасываются или расщепляются до аминокислот.

Причины синдрома мальабсорбции

Мальабсорбция возникает в связи с нарушениями 3 необходимых для нормального переваривания процессов.

Недостаточностью внутрипросветного переваривания, когда дефицит жёлчи или панкреатических ферментов приводит к недостаточному растворению и гидролизу белков. Возникает мальабсорбция жира и белков. Это также может происходить при избыточном росте бактерий тонкой кишки.
Резекцией тонкой кишки или при состояниях, когда повреждается эпителий тонкой кишки, вследствие чего сокращается площадь всасывания и уменьшается активность ферментов щёточной каёмки.
Предотвращением захвата и транспортировки «постслизистой» лимфатической обструкцией абсорбированных липидов в лимфатические сосуды. Повышенное давление в этих сосудах приводит к выходу нутриентов в просвет кишечника, приводя к энтеропатии с потерей белка.

Механизм	Причина
Недостаточно эффективное перемешивание желудочного содержимого и/или быстрое опорожнение желудка	Резекция желудка по Бильрот II. Желудочно-толстокишечная фистула. Гастроэнтеростомия
Недостаток необходимых для пищеварения компонентов	Обструкция желчных путей и холестаз. Цирроз печени. Хронический панкреатит. Потеря желчных кислот при приеме холестирамина. Муковисцидоз. Лактазная недостаточность. Рак поджелудочной железы. Резекция поджелудочной железы. Дефицит сахаразы-изомальтазы
Внешние условия, при которых активность ферментов подавлена	Расстройства моторики при сахарном диабете, склеродермии, гипотиреозе или гилертиреозе. Избыточный бактериальный рост при наличии слепых петель, дивертикулов тонкой кишки. Синдром Золлингера - Эллисона
Острое повреждение эпителия	Острые кишечные инфекции. Алкоголь. Неомицин
Хроническое повреждение эпителия	Амилоидоз. Целиакия. Болезнь Крона. Ишемия. Лучевой энтерит. Тропическая спру. Болезнь Уиппла
Синдром короткой кишки	Состояние после резекции кишечника. Наложение подвздошно-тощекишечного анастомоза с целью лечения ожирения
Нарушения транспорта	Абеталипопротеинемия. Болезнь Адцисона. Блокада лимфатических сосудов при лимфоме или туберкулезе. Дефицит внутреннего фактора (при пернициозной анемии). Лимфангиэктазия

К наиболее частым причинам относятся поражения: инфекционные, целиакия, лучевые, токсические, аллергические, инфильтративные процессы, уменьшение площади ее всасывательной поверхности (синдром короткой кишки), болезнь Крона, нарушения переваривания нутриентов, приводящие к изменению их абсорбции, метаболические нарушения, эндокринные заболевания и др.

В результате длительного и плохого всасывания нутриентов развивается хроническая диарея и белково-энергетическая недостаточность.

Причины мальабсорбции разнообразны. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (например, целиакии спру), нарушается усвоение большинства пищевых компонентов, витаминов, микроэлементов («тотальная мальабсорбция»); при других (например, пернициозной анемии) мальабсорбция более селективна.

Панкреатическая недостаточность приводит к развитию мальабсорбции, при этом внешняя секреция снижена > чем на 90%. При избыточном закислении просветного содержимого снижается активность липазы и нарушается переваривание жиров. При циррозе печени и холестазе снижается синтез желчных кислот в печени или их поступление в двенадцатиперстную кишку, что ведет к мальабсорбции. В этой главе также рассматриваются другие причины.

Симптомы и признаки синдрома мальабсорбции

Симптомы мальабсорбции различны по природе и вариабельны по выраженности. У некоторых пациентов состояние кишечника в пределах нормы, но при этом они страдают диареей: стул может быть водянистым и обильным. Большой по объёму, бледного цвета и с неприятным запахом стул, плавающий в воде (стеаторея), сигнализирует о мальабсорбции жира. Могут выявлять вздутие живота, урчание, спазмы, потерю массы тела и непереваренную пищу в кале. Некоторые пациенты жалуются только на слабость и сонливость. У других выявляют симптомы, относящиеся к дефициту некоторых витаминов, микроэлементов и минералов (например, кальция, железа, фолиевой кислоты).

При диагностике мальабсорбции учитывают ее классические признаки - похудание и диарею; в кале обнаруживают следы жира. Принимают во внимание гипопротеинемию, гипохолестеринемию, поперечную исчерченность ногтей, гемералопию (ночную слепоту).

Воздействие неабсорбированных питательных веществ, особенно при тотальной мальабсорбции, приводит к развитию диареи, стеатореи, вздутию живота, избыточному отхождению газов. Другие проявления отражают дефицит тех или иных пищевых компонентов. Пациенты часто худеют даже при адекватном приеме пищи.

Хроническая диарея - наиболее типичный симптом, который диктует необходимость обследования пациента. Стеаторея - жирный стул, отличительный признак мальабсорбции - характеризуется экскрецией > 7 г жира в сутки. При стеаторее стул имеет неприятный запах, светлую окраску и "жирный" вид.

Тяжелый дефицит витаминов и минералов характерен для выраженной мальабсорбции; симптоматика развивается вследствие дефицита определенных нутриентов. Дефицит витамина В 12 может развиваться при синдроме слепой кишки, после расширенной резекции дистального отдела подвздошной кишки или желудка. При нетяжелой мальабсорбции единственным проявлением может быть дефицит железа.

При трофологической недостаточности может развиваться аменорея, это важный симптом целиакии у молодых женщин.

Диагностика синдрома мальабсорбции

Детальная оценка анамнеза, как правило, помогает прояснить клинический диагноз.
Анализы крови для оценки проявлений мальабсорбции.
Исследование кала на экскрецию жира для подтверждения наличия мальабсорбции (при недостаточной ясности симптомов).
Распознать причину помогают эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование с контрастом и другие методы (выбор основывается на клинических данных).

Обследование проводят для подтверждения мальабсорбции и последующего определения её причины. Рутинный анализ крови может выявить одно или более из перечисленных отклонений. Тесты, подтверждающие мальабсорбцию жира и белка, проводят так, как описано ниже.

Наличие мальабсорбции можно заподозрить при хронической диарее с похуданием и анемией. Этиология во многих случаях достаточно ясна. При мальабсорбции вследствие хронического панкреатита обычно имеются указания на предшествующие атаки острого панкреатита. При целиакии спру на протяжении всей жизни может отмечаться диарея, усугубляющаяся при употреблении продуктов с глютеном, а также герпетиформный дерматит. При циррозе печени и раке поджелудочной железы может определяться желтуха. Вздутие живота, избыточное отхождение газов, водянистая диарея, возникающая через 30-90 мин после употребления углеводистой пищи, указывают на дисахаридазную, как правило лактазную, недостаточность. Предшествующие обширные оперативные вмешательства дают основания предположить синдром короткой кишки.

Если по данным анамнеза можно предположить наличие определенной патологии, проводится соответствующее обследование. Если причина представляется неясной, можно провести скрининговые анализы крови (общий анализ, показатели насыщения эритроцитов гемоглобином, ферритин, витамин В 12 , фолат, кальций, альбумин, холестерин, протромбиновое время). Результаты помогают выбрать дальнейшее направление диагностического поиска.

При наличии макроцитарной анемии следует оценить содержание фолата и витамина B 12 в сыворотке крови. Сочетание низкого уровня витамина В 12 и высокого содержания фолата указывает на возможное существование избыточного бактериального роста, поскольку интестинальные бактерии потребляют витамин В 12 и вырабатывают фолаты.

Наличие микроцитарной анемии указывает на дефицит железа, который характерен для целиакии спру. Альбумин - общий показатель состояния питания пациента. Снижение уровня альбумина может наблюдаться при пониженном потреблении белка и снижении выработки при циррозе печени и преобладании катаболизма. Снижение содержания каротина (предшественника витамина А) в сыворотке при адекватном потреблении может указывать на наличие мальабсорбции.

Подтверждение наличия мальабсорбции. Исследования для подтверждения наличия мальабсорбции следует проводить при недостаточно ясных симптомах и причинах болезни. Большая часть тестов позволяет оценить нарушение усвоения жиров, т.к. этот аспект легче поддается количественной оценке. При выявлении стеатореи нет необходимости подтверждать наличие мальабсорбции углеводов. Исследования на мальабсорбцию белков проводятся редко, т.к. сложно оценивать содержание азота в кале.

Измерение содержания жира в кале, собранного в течение 72 ч, - золотой стандарт в диагностике стеатореи, однако при явной стеаторее и наличии ясной причины нет необходимости проводить это исследование. Данный анализ проводится лишь в небольшом числе центров. Кал собирают в течение 3 суток, при этом пациент должен употреблять > 100 г жира в день. Оценивают общее содержание жира в стуле. Потеря жира > 7 г в день расценивается как проявление стеатореи. Хотя выраженная мальабсорбция (потеря жира с калом > 40 г в день) указывает на наличие панкреатической недостаточности или патологию тонкой кишки, тест не позволяет определить специфическую причину мальабсорбции. Это исследование неприятно, трудоемко и требует временных затрат, поэтому проводить его достаточно сложно.

Окрашивание мазка кала Суданом III - простой метод определения стеатореи, однако он не позволяет проводить количественную оценку и применяется лишь для скрининга. Кислотный стеатокрит - гравиметрический метод оценки процентного содержания жира в отдельном образце кала; он обладает высокой чувствительностью и специфичностью (при сопоставлении со стандартом - исследованием потери жира за 72 ч). Анализ отражения ближнего инфракрасного диапазона (Near-infrared reflectance analysis (NIRA)) позволяет одновременно оценивать содержание в кале жира, азота, углеводов, и, возможно, в будущем это исследование станет методом выбора; сегодня оно проводится лишь в отдельных центрах.

Определение активности эластазы и химотрипсина в кале помогает проводить различие между панкреатической и кишечной мальабсорбцией; активность обоих ферментов снижается при экзокринной панкреатической недостаточности и сохраняется нормальной при поражении кишечника.

Исследование абсорбции D-ксилозы проводится при неясном происхождении мальабсорбции; сегодня оно проводится редко вследствие появления более совершенных эндоскопических и лучевых методов визуализации. Тест с D-ксилозой неинвазинвым путем позволяет оценить целостность эпителиального барьера и дифференцировать патологию кишечника от панкреатической недостаточности; однако при выявлении отклонений показано проведение эндоскопии тонкой кишки с биопсией. Поэтому интестинальная биопсия вытесняет тест с D-ксилозой как метод диагностики болезней тонкой кишки.

Установление причины мальабсорбции.

Для установления некоторых причин мальабсорбции показаны более специфические исследования (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, колоноскопия, рентгеновские исследования с барием).

Эндоскопия с биопсией тонкой кишки проводится при подозрении на заболевание тонкой кишки и при выявлении отклонений по данным дыхательного теста с D-ксилозой у пациента с выраженной стеатореей. Для подтверждения избыточного бактериального роста при наличии клинических признаков аспират из тонкой кишки направляют на культуральное исследование с количественной оценкой роста колоний. Гистологические изменения в биоптате помогают установить характер болезни.

Рентгеновские исследования тонкой кишки (пассаж бария, энтероклизис) позволяет выявить анатомические изменения, предрасполагающие к избыточному бактериальному росту. К ним относятся дивертикулы тощей кишки, фистулы, слепые петли и анастомозы, сформированные хирургическим путем, изъязвления и стриктуры. На обзорных рентгенограммах брюшной полости может определяться кальцификация поджелудочной железы, указывающая на наличие хронического панкреатита. Исследования тонкой кишки с барием не обладают ни большей чувствительностью, ни большей специфичностью, но позволяют выявить признаки поражения слизистой. КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и ЭРХПГ позволяют поставить диагноз хронического панкреатита.

Исследования для выявления панкреатической недостаточности (в частности, секретиновый тест,тест с бентиромидом, панкреолауриловый тест, определение уровней сывороточного трипсиногена, фекальной эластазы, фекального химотрипсина) проводятся при подозрении на это состояние, однако они не обладают достаточной специфичностью при более легких формах патологии поджелудочной железы.

Дыхательный тест сН 2 позволяет оценить уровень H 2 , который вырабатывают бактерии в процессе метаболизма углеводов. При дисахаридазной недостаточности бактерии вызывают деградацию неабсорбированных углеводов в толстой кишке, что сопровождается повышением выделения H 2 .

Тест Шиллинга позволяет оценивать абсорбцию витамина В 12 . 4 ступени теста позволяют уточнить, что служит основой для развития дефицита витамина - пернициозная анемия, экзокринная панкреатическая недостаточность, избыточный бактериальный рост или поражение подвздошной кишки.

Ступень 1: пациенту назначают внутрь 1 мкг радиоактивно меченного цианокобаламина одновременно с 1 000 мкг немеченного колабамина внутримышечно - с целью достичь насыщения запасов в печени. Собирают мочу в течение 24 ч и анализируют ее радиоактивность; экскреция < 8% принятой внутрь дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина.
Ступень 2: при выявлении отклонений на 1-й ступени тест проводят повторно с добавлением внутреннего фактора. Если при этом абсорбция нормализуется, диагностируют пернициозную анемию.
Ступень 3: проводится после добавления панкреатических ферментов; нормализация показателей указывает, что мальабсорбция кобаламина связана с панкреатической недостаточностью.
Стадия 4: проводится после проведения антибактериальной терапии с подавлением активности анаэробной флоры. Нормализация показателей указывает на избыточный бактериальный рост как причину дефицита витамина.
При дефиците кобаламина вследствие заболевания или резекции подвздошной кишки отклонения выявляются на всех четырех ступенях теста.

Для установления более редких причин мальабсорбции исследуют содержание гастрина в сыворотке (с целью исключения синдрома Золлингера - Эллисона), антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам (для исключения пернициозной анемии), выделение хлоридов с потом (для исключения муковисцидоза), электрофорез липопротеинов и кортизол в сыворотке (для исключения аддисоновой болезни).

Для установления мальабсорбции желчных кислот, которая наблюдается при патологии терминального отдела подвздошной кишки, можно проводить пробный курс лечения анионнообменной смолой, связывающей желчные кислоты (например, холестирамином). В качестве альтернативы можно проводить тест с селено-гомо-тауро-холевой кислотой (SeHCAT). При этом в течение 7 дней назначают внутрь синтетическую желчную кислоту, меченную 75 Se, и с помощью сканера или гамма-камеры фиксируют задержавшееся в организме количество желчной кислоты. При нарушении всасывания желчных кислот задерживается менее 5%.