Лечение острых проявлений вивакс-, овале- и 4-дневной малярии проводят обычно делагилом, так как большинство возбудителей сохранили чувствительность к данному препарату. Таблетки делагила необходимо принимать после еды, обильно запивая их водой.
Дозы делагила для взрослых в 1 день: 1,5 г в два приема (1 г и еще 0,5 г через 6-8 ч); 2 и 3-й день - по 0,5 г в один прием.
Возрастные дозы делагила (суточная доза в г)
До 1 г: 1-й день - 0,05; 2-й день - 0,025; 3-й день - 0,025.
1-3 г: 1-й день - 0,125; 2-й день - 0,05; 3-й день - 0,05.
6-10 лет: 1-й день - 0,25; 2-й день - 0,125; 3-й день - 0,125.
10-15 лет: 1-й день - 0,5; 2-й день - 0,25; 3-й день - 0,25.
Лечение детей старше 15 лет проводят по схеме для взрослых.
Делагил при пероральном приеме в обычных противомалярийных дозах обычно хорошо переносится. В ряде случаев могут наблюдаться головная боль, зуд кожи, диарея, при приеме натощак - тошнота и рвота.
При 4-дневной малярии радикальное лечение достигается назначением кровяного мерозоитоцида. При вивакс и овале-малярии после купирования эритроцитарной шизогонии назначают тканевой шизонтоцид - примахин. Курс лечения примахином - 14 дней. Суточная доза для взрослых - 0,027 г препарата. Суточную дозу можно разделить на 3 приема.
Возрастные дозы примахина (суточная доза в г,).
До 1 года: в г - 0,00225; в таб - 1/4;
1-2 года: в г - 0,0045; в таб - 1/2;
2-4 года: в г - 0,00675; в таб - 3/4;
4-7 лет: в г - 0,009; в таб - 1;
7-12 лет: в г - 0,0135; в таб - 1,5.
Лечение тропической малярии проводят по одной из следующих схем.
Хинин + тетрациклин. Хинин по 10 мг/кг 3 раза в день каждые 8 ч в течение 7-10 дней, в ряде случаев - 14 дней.
Суточная доза - до 2 г. Одновременнно назначают тетрациклин до 5 мг/кг 4 раза в день каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Вместо тетрациклина можно назначить докициклин в дозе до 2 мг/кг 2 раза в сутки.
Мефлохин - доза 15 мг/кг в один прием. Максимальная доза - 1 000 мг (таб по 250 мг).
Галофантрин - курсовая доза 15 мг/кг в два приема в течение одного дня. Максимальная доза - 1 000 мг.
Лечение больного с тяжелым течением тропической малярии проводят в условиях реанимационного отделения. Лечение начинают с внутривенного введения хинина гидрохлорида в дозе 10 мг/кг в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы из расчета 10 мл/кг веса. Раствор должен быть подогрет до 35 °С и вводить его следует медленно, в течение 4 ч, через 4 часа вновь повторяют введение хинина в той же дозировке, так продолжают до улучшения состояния больного, пока он не сможет принимать его внутрь. При успешном лечении улучшение может наблюдаться через 24-48 ч.
В ряде случаев может наблюдаться резистентность к хлорохину, хинину, мефлохину.
При этом рекомендуется использовать артелизанин по 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней или артесунат по 2 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Наряду с назначением химиопрепаратов больным злокачественными и тяжелыми формами малярии проводится интенсивная патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин и др.), витамины, кокарбоксилазу, гемостатические средства. Для предупреждения внутрисосудистой коагуляции в ранние сроки применяют гепарин. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, антигистаминные и противосудорожные препараты. В ряде случаев положительный эффект дает спинномозговая пункция.
Лечение малярии, осложненной гемоглобинурией, включает комплекс противошоковых средств (норадреналин, мезатон, глюконат кальция, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, диуретики, гемотрансфузии и дезинтоксикационные растворы). Химиотерапию продолжают, так как рецидив малярии может привести к рецидиву гемоглобинурии.
Лечение малярии производится только в условиях стационара по назначению врача. Больной должен как можно скорее обратиться к врачу для прохождения курса лечения. Заниматься самолечением недопустимо. Народная медицина издавна лечила все формы малярии хинином. Ниже приводятся несколько способов лечения этим средством:
Дать больному первый раз порошок 0,5 г за 4 ч до начала приступа, а второй раз - при восходе солнца. Так давать до тех пор, пока не прекратится приступ, а затем еще неделю по 1 порошку в день;
Порезать 1 лимон на мелкие части, положить его в кастрюлю и налить 1 стакан воды. Кипятить до тех пор, пока не выкипит половина, процедить, добавить 1 ст. л. водки и снова кипятить на огне; как только закипит, всыпать 50 мг хинина, снять с огня, остудить. Принимать натощак 3-4 дня подряд всю порцию сразу;
Египетский способ: взять 10 г хинина, положить в маленький мешочек, лечь на кровать и положить мешочек с хинином себе на грудь. Лежать 3-4 ч, пока в мешочке не останется хинина (он всосется кожей).
Прогноз . Современные методы лечения малярии ведут к выздоровлению. Смертельные исходы падают главным образом на злокачественные формы тропической малярии (см. выше).
Специфическое лечение необходимо начинать немедленно после установления диагноза малярии.
Схемы лечения . Курс лечения 4-аминохинолиновыми производными - хлорохином и др.- занимает три дня. В первый день назначают препараты из расчета 0,6 г основания (хлорохин по 0,5 г 2 раза) в два приема через 5-6 час. В случаях тяжелого течения малярии суточную дозу доводят до 0,9 г основания. Препараты вводят парентерально (преимущественно внутримышечно). Во второй и третий дни больные получают по 0,3 г основания. Для быстрейшего воздействия на гамонты Р. falciparum вслед за лечебным курсом назначают хиноцид в суточной дозе 0,02 г или примахин в дозе 0,015 г в течение 3-5 дней.
Акрихин назначают по 0,3 г в сутки в течение 5 дней; в первый день лечения суточную дозу можно удвоить. Для воздействия на половые формы плазмодиев при отсутствии хиноцида дают плазмоцид по 0,02 г 2-3 раза или в виде комбинированных таблеток акрихина с плазмоцидом. Бигумаль назначают в дозе 0,3 г в сутки в течение 5-7 дней также вместе с плазмоцидом.
Для радикального излечения трехдневной и четырехдневной малярии непосредственно после окончания приема шизонтоцидных препаратов больным назначают хиноцид по 0,03 г в сутки в течение 10 дней или по 0,02 г в течение 15 дней, всего 0,3 г на курс, или примахин по 0,015 г в течение 10- 14 дней, всего 0,15-0,2 г на курс.
При злокачественной малярии лечение начинают с парэнтерального, обычно внутримышечного введения первых одной-двух доз шизонтоцидных препаратов. В ургентных случаях (угроза комы, малярийный алгид) препараты вводят внутривенно. Наиболее эффективно внутримышечное введение 10 мл 5% раствора хлорохина-дифосфата (0,3 г основания). При улучшении состояния вторую дозу можно дать внутрь. В особо тяжелых случаях первую дозу хлорохина вводят в вену капельным способом в изотоническом растворе глюкозы или поваренной соли. Весьма эффективно также внутривенное введение 2,5 мл 4% раствора акрихина в 40% растворе глюкозы. При необходимости вливания можно повторять. Можно вводить внутривенно 10-15 мл 1% раствора солянокислого бигумаля или 5-7,5 мл 2% раствора уксуснокислого бигумаля. При этом суточную дозу препарата снижают до 0,45 г. Лечение хинином начинают с введения в вену 5 мл 5% раствора, затем переходят на инъекции 25-50% раствора двухлористоводородного хинина. (Вводить глубоко в подкожную клетчатку во избежание некрозов! При гемоглобинурийной лихорадке не вводить!)
При лечении злокачественных форм малярии вводят также растворы глюкозы и поваренной соли, норадреналин, симпатол, кофеин, кордиамин, камфору, соли кальция, . Для снятия возбуждения, судорог применяют аминазин, андаксин, наркотики. При шоковом состоянии переливают 150-250 мл крови. Крайне важны покой и уход за больным.
Своевременная диагностика и адекватное лечение малярии всегда приводят к выздоровлению больного, даже в случаях развития лекарственной устойчивости. Перед началом лечения на основании данных клинического обследования необходимо оценить тяжесть заболевания и возможный риск осложнений. Сведения о приеме противомалярийных препаратов в прошлом помогут подобрать правильное лечение и избежать риска развития лекарственной устойчивости.
Больные со свежими случаями малярии, ранними и поздними рецидивами госпитализируются с целью купирования первых приступов заболевания в условиях стационара. В межприступный период больного можно лечить амбулаторно. Палаты, где находятся больные, должны быть защищены от комаров.
Больные подлежат выписке только после лабораторного подтверждения исчезновения малярийных плазмодиев в крови.
Во время приступов больному необходимо давать полужидкую легкоусвояемую пищу с достаточным количеством витаминов. При развитии анемии больному назначаются препараты железа и пивные дрожжи. При необходимости производится переливание крови малыми порциями — по 150,0 — 200,0 через каждые 2 дня.
Все противомалярийные препараты применяются только после еды.
Рис. 1. На фото малярийные комары.
Принципы лечения малярии
Лечение малярии начинается в 2-х случаях:
- при подтверждении диагноза лабораторными методами исследования;
- при подозрении на заболевание в связи с наличием эпидемиологических и клинических показаний.
Принцип лечения малярии:
- Борьба с острыми проявлениями заболевания и обеспечение клинического эффекта.
- Назначение гемашизотропных препаратов при четырехдневной и тропической малярии и гистошизотропных препаратов при трехдневной и овале-малярии с целью предупреждения рецидивов заболевания.
- Назначение препаратов, эффективных в отношении гаметоцитов (первичных половых клеток) с целью обеспечения эпидемиологического эффекта.
- В схеме лечения необходимо предусмотреть симптоматическую и патогенетическую терапию. Обязательным компонентом комплексного лечения должна быть общеукрепляющая терапия.
Радикальное лечение малярии предполагает полное избавление организма от возбудителей заболевания.
Рис. 2. В 2014 г. было зарегистрировано 214 млн. случаев заболевания, 480 тыс. из которых закончились летальным исходом.
Противомалярийные препараты
Существует несколько групп противомалярийных препаратов. Их градация основана на воздействии на ту или иную стадии развития малярийных плазмодиев в организме больного.
Гистошизотропные препараты
Рис. 3. Тканевой шизонт в печени.
Гематошизотропные препараты
Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступы малярии.
- В эту группу входят: Хинин, Мепакрин (Акрихин), Пириметамин (Хлоридин, Малоцид, Тиндурин, Дараприм), Хлорохин (Хингамин, Резохин, Нивахин и др.), Плазмохин.
- Помимо вышеуказанных препаратов для лечения малярии используются антибиотики и сульфаниламидные препараты (Триметоприм, Пириметамин, Сульфаметоксазол, Сульфадоксин, Тетрациклин, Клиндамицин, Мефлохин и фторхинолоны ). Назначение производных сульфона и сульфаниламида позволяют значительно уменьшить дозы основных противомалярийных препаратов.
- Из комбинированных препаратов используется Фансидар — сочетание Пириметамина и Сульфадоксина .
- Препаратом глубокого резерва является Галофантрин.
Рис. 4. Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступ малярии.
Гамонтотропные препараты
Малярийные плазмодии в организме инфицированного человека находятся на разных стадиях развития, поэтому при лечении заболевания используются сочетания препаратов разных групп.
Рис. 5. Женские гаметоциты P. falciparum под микроскопом.
Рис. 6. Хинин — алкалоид хинного дерева является первым противомалярийным препаратом.
Акрихин
Акрихин является синтетическим заменителем По эффективности Акрихин уступает , но переносится лучше. При приеме препарата кожа и слизистые оболочки приобретают желтую окраску, которая исчезает после прекращения приема данного лекарства. В случаях передозировки развиваются «акрихинные психозы». Акрихин оказывает губительное действие не только на малярийные плазмодии, но и на лямблии и некоторые виды глистов.
Широко применяется при лечении малярии. Являясь гематошизотропным препаратом, разрушает малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.
Скоро на фармакологический рынок поступит новый препарат Pyronaridine, клинические испытания которого находятся на завершающем этапе. Им планируется заменить применяемый при лечении тропической малярии с неосложненным течением и комбинированный препарат Chlorproguanil/Dapsone в качестве альтернативы препарату Sulphadoxine/Pyrimethamine.
Рис. 7. Хлорохин является гематошизотропным препаратом. Он разрушает малярийные плазмодии, проходящие цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.
Хингамин
Хингамин является наиболее эффективным препаратом из группы гематошизотропных средств. Он применяется при всех формах малярии и внекишечном амебиазе. Препарат обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным свойствами, отчего его применение показано при коллагенозах и ревматизме. Хингамин редко вызывает побочные эффекты. Дерматит, диспепсия, гемолитическая реакция, поражение печени, нарушения зрения и системы гемопоэза — основные из них.
Хиноцид
Хлоридин
Хлоридин (Пириметамин ) оказывается кроме противомалярийного антитоксоплазмоидное действие. Эффективен при малярии, вызванной Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax и Plasmodium malariae. Обладает как гематошизотропным, так и гистошизотропным действием, лишен гамонтоцидной активности.
Препарат обладает целым рядом побочных действий: аллергический дерматит, тошнота и боли в животе, рвота и диарея, бессонница, головная боль, депрессия, эпилептические припадки, аритмия, гематурия, угнетение костномозгового кровообращения и др. При длительном применении и отравлении развиваются более грозные осложнения.
Бигумаль
Бигумаль используется как шизонто-гамонтоцидное средство при всех формах малярии. Является малотоксичным препаратом, но к нему быстро развивается лекарственная устойчивость. Бигумаль широко применяется при лечении тропической малярии. Рецидивы при его применении встречаются не часто — у каждого десятого больного. Препарат хорошо переносится. Головная боль, тошнота и появление в крови нейтрофильных миелоцитов встречаются, но редко. Бигумаль используется как с лечебной, так и профилактической целью.
Плазмоцид
Плазмоцид относится к группе гамонтотропных препаратов, оказывает губительное действие на гаметоциты все видов малярийных плазмодиев. Применяется в сочетании с , Акрихином или Бигумалем . При передозировке лекарственного средства возникает головная боль и боль в эпигастрии, парестезии, полиневрит, мозжечковая атаксия, невралгия тройничного нерва и атрофия зрительного нерва. Заболевания зрительного нерва и сетчатки глаза, энцефалит и менингоэнцефалит, даже перенесенные в прошлом, являются основными противопоказаниями к назначению препарата.
Проявляет эффективность в отношении эритроцитарных (кроме плазмодиев 3- и 4 -дневной малярии) и тканевых шизонтов, а также в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев. Препарат не используется для купирования приступов 3- и 4 -дневной малярии. С целью предупреждения рецидивов малярии, вызванной P. ovale или P. vivax, назначается по окончании курса лечения . С целью профилактики рецидивов, личной и общественной химиопрофилактики препарат применяется вместе с Хингамином . Из побочных явлений иногда регистрируется диспепсия и боли в животе, развивается метгемоглобинемия, редко — гемолиз и гранулоцитопения.
Рис. 8. Примахин активен в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев.
Плазмохин
При лечении в крови больных исчезают эритроцитарные формы шизонтов, но не разрушаются половые клетки — гаметы, поэтому они остаются переносчиками инфекции для комаров. Это является причиной невозможности полностью освободиться от инфекции в целом ряде регионов Земного шара. Поэтому комплексное лечение и Плазмохином может произвести должный эффект.
Плазмохин оказывает губительное действие на схизонты (бесполовые формы) Plasmodium vivax и гаметоциты (половые формы) Plasmodium falciparum.
Препарат обладает некоторыми побочными действиями. Иногда вызывает боли в эпигастрии, расстройства сердечного ритма. При отравлении у больных появляется цианоз, желтуха, рвота, повышается температура тела, в моче появляется белок, описаны случаи потери сознания.
При лечении малярии рекомендуется использовать Плазмохин вместе с («Plasmochin compositum» и «Plasmochinum compositum»), при этом терапевтические дозы двух препаратов могут быть уменьшены, что значительно снижает частоту развития побочных действий обоих лекарственных средств.
При лечении Плазмохином кровь больного уже через сутки становится незаразной для комаров. Препарат применяется при острых и хронических случаях малярии, с профилактической целью в регионах, опасных по малярии, для их «санации».
Рис. 9. Увеличение печени и селезенки у ребенка, больного малярией.
Комбинированное (сочетанное) лечение малярии
Наиболее эффективной схемой лечения малярии является комбинация Акрихина, Плазмоцида и Бигумаля. При ее использовании быстро достигается полный терапевтический эффект, ликвидируется гаметоносительство и сокращается до минимума число рецидивов. Из-за развития побочного действия противомалярийных препаратов лечение больных необходимо проводить в стационаре.
Лечение P. vivax- и Р. оvalе-малярии
- Радикальное лечение трехдневной и овале-малярии проводится 2-я препаратами: гематошизотропным препаратом Делагил в течение 3-х дней и гистошизотропным препаратом в течение 14 дней.
- При развившейся резистентности малярийных плазмодиев к и его производным лечение проводится Хлоридином в течение 3 — 6 дней и в течение 7 дней. Можно использовать сочетание с Тетрациклином или сульфаниламидными препаратами . Используется препараты глубокого резерва Мефлохин или Галофантрин.
- При тяжелых формах малярии производные Хлорохина дифосфата вначале вводятся внутривенно или внутримышечно, а в последующем осуществляется переход на пероральный прием.
- С целью предупреждения развития поздних рецидивов воздействие на дремлющие формы P. vivax- и Р. оvalе осуществляется путем приема и Хиноцида.
- С целью проведения общественной профилактики в эндемичных по малярии регионах в период перед началом передачи возбудителей в течение 14 дней показан прием гамонтотропного препарата Примахина дифосфата, который препятствует развитию спорозоитов в теле комара.
Рис. 10. На фото эритроциты, деформированные под влиянием Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.
Лечение 4-х дневной малярии
При лечении 4-х дневной малярии применяется только один гематошизотропный препарат. Препаратом выбора в данном случае является дифосфата в течение 5 дней. В эпидемический сезон применяется вместе с гамонтотропным препаратом ом в течение 3-х дней.
Лечение тропической малярии
Широкое распространение лекарственной устойчивости Plasmodium falciparum и развитие опасных осложнений у неиммунных пациентов часто приводит к значительным трудностям, возникающих в процессе лечения тропической малярии.
Рис. 11. Признаки гепатита при малярии — желтушность кожных покровов и склер.
Радикальное лечение тропической малярии
При условии сохранения чувствительности к гемошизотропным препаратам возможно радикальное лечение тропической малярии. Показан прием Делагила в течение 5-и дней, а при наступлении эпидемического сезона назначается препарат с гамонтотропным действием — Хлоридин или в течение 2 и 3 дней соответственно.
При тропической малярии средней тяжести купирует проявления заболевания Мефлохин , прием которого осуществляется 1 день. При устойчивости к Мефлохину назначается комбинированный препарат Фансидар . Высокоэффективными при лечении тропической малярии являются препараты Маларон, Галофантрин, комбинированный препарат Коатрем и препараты из китайской полыни Артемизинин и Артезунат в сочетании с Мефлохином.
Рис. 12. При лечении тропической малярии используются препараты из китайской полыни.
Лечение тропической малярии с тяжелым течением
При лечении злокачественной малярии необходимо строго следить за количеством вливаемой жидкости, не допускать избыточного ее вливания, следить за водно-солевым обменом и за состоянием системы свертывания крови, своевременно проводить противошоковые мероприятия.
Рис. 13. Увеличение печени и селезенки при малярии у ребенка и взрослого.
Лечение тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии
При лечении тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии (Таиланде, Камбодже и Вьетнаме) применяется в сочетании с Доксициклином , или Клиндамицином , или Азитромицином .
Патогенетическое лечение злокачественной тропической малярии
Больным проводится интенсивная дезинтоксикационная и оксигенотерапия. Постоянно измеряется объем внутривенных вливаний.
При церебральной форме тропической малярии вводят осмодиуретик маннитол, проводят искусственную вентиляцию легких и охлаждение головы (краниогипотермия), гипербарическую оксигенацию.
Почечная и почечно-печеночная недостаточность являются показаниями к проведению детоксикации с применением плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции и др.
Трансфузии свежезамороженной плазмы, свертывающих компонентов крови и тромбоцитарной массы применяются при геморрагических формах заболевания.
Правильный уход, рациональное питание и профилактика осложнений благоприятно влияют на исход тропической малярии.
Рис. 14. Поражение головного мозга при малярии.
Противорецидивное лечение
Противорецидивное лечение проводится через 1,5 — 2 месяца после завершения основного курса лечения. Для его проведения можно использовать те же противомалярийные препараты, что применялись ранее, но доза при этом уменьшается на 1/3. Далее противорецидивное лечение проводится через год: в апреле при 3-х дневной малярии, в августе — сентябре — при тропической малярии.
Своевременно начатая адекватная химиотерапия всегда гарантирует успех противомалярийного лечения.
Рис. 15. Приступ малярии у женщины (Индия).
Содержание статьи
Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.Исторические данные малярии
Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).
Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.
Этиология малярии
Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:- P. vivax - трехдневную малярию,
- P. ovale - трехдневную овалемалярию,
- P. malariae - четырехдневную малярию,
- P. falciparum - тропической малярией.
Спорогония
Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.
Шизогония
Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.
Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.
Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)
Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.
После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.
Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.
Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:
- сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
- сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
- комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.
Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.
Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.
К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.
Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.
Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.
Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.
Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.
Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.
