Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов не безграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть все возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки и других, которые требуют больших количеств крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему. Достижения химии, энзимологии позволяют получать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья.
Кровезамещающие растворы должны отвечать следующим требованиям:
быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
не оказывать токсического действия на органы и ткани;
выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
Кровезамещающие растворы принято делить на коллоидные растворы-декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез); солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, лактосол; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина; растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров - жировые эмульсии (липофундин, интралипид).
В зависимости от направленности действия кровезамещающие растворы классифицируют следующим образом.
Классификация кровезамещающих растворов:
1. Гемодинамические (противошоковые):низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин;
среднемолекулярные декстраны - полиглюкин;
препараты желатина - желатиноль.
2. Дезинтоксикационные:
низкомолекулярный поливинилпирролидон - гемодез;
низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез.
3. Препараты для парэнтерального питания:
белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, аминоз (м1, гидролизин);
растворы аминокислот - полиамин, мариамин, фриамин;
жировые эмульсии - интралипид, липофундин;
сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза.
4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосал, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.
Противошоковые кровезаменители:
Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления.Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость.
Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.
Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы декстрана бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60 000 ± 10 000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека.
Препарат представляет собой 6%-ный раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; рН препарата 4,5-6,5. Выпускают в стерильном виде во флаконах по 400 мл.
Хранят при температуре от –10 до +20 °С. Срок годности - 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.
Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 суток; период полувыведения его составляет 1 сутки.
По гемодинамическому действию полиглюкин превосходит все известные кровезаменители, за счет своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение. В полиглюкине присутствует до 20 % низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Полиглюкин способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками.
Показания к применению полиглюкина следующие:
шок - травматический, ожоговый, операционный;острая кровопотеря;
острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);
обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.
Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.
Разовая доза препарата 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл.
Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струйное введение препарата, затем при повышении артериального давления переходят на капельное вливание со скоростью 60-70 капель в минуту.
Реополиглюкин - это 10%-ный раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Реополиглюкин обладает большим диуретическим эффектом, поэтому целесообразно применять его при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2-3 суток, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяют также для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях и для профилактики острой почечной недостаточности. Доза препарата - 500-750 мл. Противопоказанием к его применению являются хронические заболевания почек.
Желатиноль - это 8%-ный раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса препарата - 20 000 ± 5000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способность его разжижать (снижать вязкость) кровь, улучшать микроциркуляцию.
Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью в течение суток с мочой, а через 2 ч в кровяном русле остается лишь 20 % препарата. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально; препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза введения - 2000 мл. Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.
Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20-30 мин времени, необходимого для определения групп крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями.
Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит расстройство микроциркуляции - нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование, которые усугубляются трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей - полиглюкина и реополиглюкина.
Дезинтоксикационные кровезаменители:
Гемодез - это 6%-ный раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре от 0 до –20 °С. Срок годности - 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой.Препарат быстро выводится почками: через 4-6 ч выделяется до 80 % гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доля гемодеза - 400 мл. Скорость введения - 40-50 капель в минуту.
Показаниями к применению препарата служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния.
Полидез - это 3%-ный раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 200, 400 мл. Хранят при температуре не ниже –10 °С.
Механизм действия аналогичен таковому у гемодеза. Показания к применению те же, что для гемодеза. Разовая доза - 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом в несколько часов, скорость введения - 20-40 капель в минуту, объем введения составляет 250 г в день.
Электролитные растворы:
Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве.Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые кровезамещающие растворы быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидными растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции в крови.
Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой водный 0,9%-ный раствор хлорида натрия. Выпускают в герметически укупоренных флаконах или готовят в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки.
Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия. Раствор Рингера - Локка. Состав препарата: хлорида натрия - 9 г, гидрокарбоната натрия - 0,2 г, хлорида кальция - 0,2 г, хлорида калия - 0,2 г, глюкозы - 1 г, бидистиллированной воды - до 1 000 мл.
Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих растворов гемодинамического действия.
Лактасол - состав препарата: хлорида натрия - 6,2 г, хлорида калия - 0,3 г, хлорида кальция - 0,16 г, хлорида магния - 0,1 г, лактата натрия - 3,36 г, дистиллированной воды - до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия.
Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния организма и улучшению гемодинамики. В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7%-ный раствор гидрокарбоната натрия и 3,66%-ный раствор трисамина.
Кровезамещающие жидкости (синоним: инфузионные среды, кровезаменители, плазмозаменители, кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, гемокорректоры) - средства, применяемые с лечебной целью для выполнения одной или нескольких физиологических функций крови. Разработаны на основе биологических или синтетических полимеров, аминокислот, углеводов, жиров и солей.
В соответствии с функциональными свойствами крови К. ж. подразделяют на следующие группы: гемодинамические (противошоковые), дезинтоксикационные, кровезамещающие, для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и К. ж, комплексного действия. Все К. ж, должны отвечать следующим требованиям: быть безвредными для организма; полностью выводиться или расщепляться и усваиваться организмом; не обладать токсичностью и пирогенностью; быть стерильными и стабильными в процессе хранения в сроки, определяемые документацией; при повторных введениях не вызывать сенсибилизацию организма. К каждой группе К. ж. предъявляют также специальные требования. Так, гемодинамические К. ж. должны достаточно длительное время задерживаться в кровяном русле и поддерживать кровяное давление, а поэтому обладать сравнительно высокой молекулярной массой (от 30000 до 70000). Дезинтоксикационные К. ж. должны иметь низкую молекулярную массу (от 6000 до 15000), что способствует быстрому их выведению из организма вместе со связанными токсическими веществами. Обязательным требованием к К. ж. для парентерального питания является их усвоение и участие в синтезе белка.
Гемодинамические кровезамещающие жидкости производят главным образом на основе полимера глюкозы декстрана и желатины. К первым относят полиглюкин (молекулярная масса 60000 ± 10000), реополиглюкин (молекулярная масса 35000 ± 5000), выделенные кислотным гидролизом с последующим фракционированием, а также рондекс (молекулярная масса 65000 ± 5000), полученный радиационным методом. Реополиглюкин поддерживает кровяное давление на протяжении 6 ч , полиглюкин - в течение 1 сут., затем они постепенно выводятся из организма. Благодаря высоким коллоидно-осмотическим свойствам полиглюкин и рондекс при струйном введении восстанавливают кровяное давление у больных при значительной кровопотере, травматическом и овом е. Реополиглюкин применяют при нарушении микроциркуляции, для профилактики операционного и лечения ового и травматического а, при нарушении артериального и венозного кровообращения, для лечения ов и а, эндартериита, при оперативных вмешательствах на сердце, сосудах, е, е. В качестве противошокового препарата реоподиглюкин уступает полиглюкину, т. к. быстрее выводится из организма.
Гемодинимические К. ж. на основе желатины (например, желатиноль) менее эффективны в связи с низкой молекулярной массой (около 20000), Их используют при лечении операционного и травматического а I-II степени, при подготовке больного к операции, для дезинтоксикации.
Дезинтоксикационные кровезамещающие жидкости разработаны на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП) - синтетического полимера, инертного для организма и не расщепляющегося ферментными системами.
ЛВЛ связывает токсические вещества различной структуры и вместе с ними выводится из организма почками. Чем ниже его молекулярная масса, тем быстрее он выводится (в основном в течение 4-6 ч , полностью - в течение 1 сут.). Показания к применению ПВП: токсические формы желудочно-кишечных заболеваний, овая и лучевая болезни в фазе интоксикации, перитонит и непроходимость кишечника, заболевания печени (гепатит, гепатохолангит, печени, печеночная кома), гемолитическая болезнь новорожденных, внутриутробная инфекция и токсемия новорожденных, ряд других заболеваний, сопровождающихся ом, а также до- и послеоперационный периоды, К препаратам на основе ПВП относят гемодез (молекулярная масса 12600 ± 2700), более эффективный неогемодез (молекулярная масса 8000 ± 2600) и энтеродез (применяют перорально в виде раствора, как правило, 5%), который, связывая токсические вещества, выводится через кишечник, что особенно важно при почечной недостаточности.Кровеземещающие жидкости для парентерального питания применяют для восстановления азотистого баланса, устранения белковой недостаточности при невозможности энтерального питания, в послеоперационном периоде, при травмах, кишечной непроходимости, массивной кровопотере, гнойно-септических состояниях, овой болезни, инфекционных болезнях, злокачественных новообразованиях и при других заболеваниях, сопровождающихся белковой ю. Оценка эффективности лечения этими препаратами проводится по нарастанию массы тела, нормализации азотистого баланса,
показателям общего белка и альбумина сыворотки крови, альбуминоглобулиновому коэффициенту, инкременту мочевины. Для парентерального питания разработаны белковые гидролизаты: гидролизат казеина и гидролизин - гидролизат из белков крови крупного рогатого скота (используют редко) и их усовершенствованные формы - инфузамин и аминотроф, в которых практически отсутствуют балластные гуминовые вещества и аммиак, содержание свободных аминокислот значительно увеличено, что способствуя их лучшему усвоению.В качестве препаратов для парентерального белкового питания используют сбалансированные в оптимальных соотношениях для синтеза белка в организме аминокислотные смеси. В СССР разработан первый оригинальный препарат на основе аминокислот - полиамин, содержащий 13 аминокислот и энергетический компонент - Д-сорбит. Поскольку в полиамине повышено содержание аминокислот, его вводят в меньшем количестве, чем гидролизаты. Кроме того, благодаря оптимальному соотношению в нем аминокислот, он значительно эффективнее гидролизатов. Действие его более выражено и проявляется быстрее. Перечисленные препараты для парентерального питания следует применять совместно с растворами глюкозы и препаратами жировых эмульсий в качестве энергетических источников, обеспечивающих использование аминокислот по прямому назначению, т.е. для синтеза белка.
Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия применяют при различных патологических состояниях,
особенно при травматическом и овом шоке (при е средней и тяжелой степени - в сочетании с кровью и К. ж. гемодинамического действия). В СССР используют: лактасол, блиакий по солевому составу к раствору Рингера, дополнительно содержащий молочную кислоту, квинтасоль - сложный солевой раствор; полиглюсоль - полифункциональный раствор, содержащий полиглюкин и соли. В качестве диуретиков вводят растворы маннита и сорбита - маннитол и сорбитол.Кровезамещающие жидкости комплексного действия (полифункциональные препараты) разработаны на основе ряда перечисленных выше препаратов. Их применяют при многих видах патологии: нарушении гемодинамики, белкового обмена, диуреза, появлении в организме токсических веществ, развитии ацидоза. К ним относят: полифер (включает полиглюкин и соли железа), обладающий гемодинамическим и гемопоэтическим действием: реоглюман, характеризующийся гемодинамическим, гемопоэтическим, реологическим и диуретическим эффектами, полиглюсоль, корригирующий гемодинамику и кислотно-щелочное равновесие, аминодез (на основе низкомолекулярного ПВП и полиамина), имеющий дезинтоксикационные свойства и используемый для парентерального питания поливисалин, обладающий гемодинамическим и дезинтоксикационным действием.
Библиогр.: Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985; Суджан А.В Парентеральное питание в онкохирургии, М., 1973.
Они предназначены для различных целей:.
1. С целью восстановления: дыхания корректоры дыхательной функции крови; кровообращения регуляторы гемодинамики и реокорректоры: водною баланса диуретики.
2. Для гемостаза регуляторы коагуляционных свойств крови.
3. С целью стимуляции защитных свойств крови иммунобиологические и гипосенсибилизирующие препараты.
4. С целью дезинтоксикации для выведения токсических веществ, поступивших извне или образующихся в организме.
5. С трофической целью средства парентерального питания.
6. С целью коррекции обмена веществ в организме.
Принципы составления кровезамещающих жидкостей:
1. Они должны соответствовать крови но ионному составу. Например. NaCl составляет 60-80 % от всех солен плазмы.
2. Осмотическое давление растворов должно быть изотоничным плазме крови (NaCl 0.9 %, KCI 1.1 %. глюкоза 5.5 %). но в некоторых случаях используют и гипертонические растворы (например. 40% раствор глюкозы).
3. Должно быть сбалансированное содержание неорганических солей (должно учитываться правило Г смола об электронейтральюсти плазмы).
4. Они должны иметь определенное онкотическое давление, г.с. содержать крупные белковые молекулы. Роль белковых молекул растворов: а) «присасывают» волу в сосудистое русло из тканей (а с ней и находящиеся в тканях растворенные токсические факторы и метаболиты) и увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК); б) обволакивают трнтроштгы и обуславливают их дезагрегацию. т.с. снижают возможность внутрисосудистою
тромбообразовання.
Если используются большие количества белковосодержащих растворов (например, полиглюкин). то увеличивается вязкость крови за счет входящего в него деке трапа, молекулярная масса которого более 100000. что затрудняет гемодинамику
86. Сократимость сердечной мышцы. Особенности ответа сердечной мышцы на раздражениям различной силы. Закон " все или ничего "
Сократимость.
Свойство сократимости миокарда обеспечивает контрактильный аппарат кардиомиоцитов, связанных в функциональный синтиций при помощи ионопроницаемых щелевых контактов. Это обстоятельство синхронизирует распространение возбуждения от клетки к клетки и сокращение кардиомиоцитов. Увеличение силы сокращения миокарда желудочков – положительный инотропный эффект катехоламинов – опосредовано b1 –адренорецепторами и цАМФ. Сердечные гликозиды также усиливают сокращения сердечной мыщцы, оказывая ингибирующее также усиливают сокращения сердечной мышцы,оказывая ингибирующее влияние на Na . K . –АТ фаза в клеточных мембранах кардиомиоцитов.
Затем проверяли участие Са2+ в регуляции мышечного сокращения путем введения разных катионов внутрь мышечных волокон. Из всех изученных ионов только кальций вызывал сокращение при концентрациях, соизмеримых с концентрациями Са2+ обычно наблюдаемыми в живой ткани.
Впоследствии было обнаружено, что скелетная мышца не сокращается в ответ на деполяризацию мембраны, если исчерпаны запасы кальция во внутренних депо, а подвергнутые предварительной экстракции препараты волокон скелетной мышцы не сокращаются при добавлении АТФ, если отсутствует Са2+.
Закон силы. Мерой возбудимости являемся порог раздражения минимальная сила раздражителя, способная вызвать возбуждение.
В 1870 г. Боудич в эксперименте на мышце сердца путем нанесения на нее одиночных пороговых раздражений регистрировал ответную реакцию - установил, что на подпороговое раздражение реакции не было, при пороговой силе и сверх- пороговой амплитуда ответной реакции была одинаковом. На основании этого он предложил закон «Все или ничего».
После введения в экспериментальные исследования микроэлектронной техники было установлено, что на подпороговое раздражение в ткани возникает ответная реакция.
При гемодинамических нарушениях, обусловленных как кровопотерей, так и некоторыми заболеваниями, помимо трансфузии крови используют различные кровезамещающие растворы.
При этом применяемые кровезамещающие растворы должны отвечать следующим основным требованиям:
По своим физико-химическим свойствам они должны быть близкими к основным показателям крови (изотоничны, изоионичны и др.).
Отсутствие влияния на основные биологические свойства крови.
Отсутствие токсичности и пирогенности.
Длительно задерживаться в сосудистом русле.
Выдерживать стерилизацию и длительно храниться.
Не должны вызывать сенсибилизацию организма и не приводить к возникновению анафилактического шока при повторном введении.
По функциональному назначению кровезамещающие растворы классифицируют:
Гемодинамические (противошоковые), к которым относятся среднемолекулярные (полиглюкин), низкомолекулярные (реополиглюкин), препарат желатины (желатиноль).
Дезинтоксикационные (гемодез, полидез). Применяются при отравлениях различного происхождения, гемолитической болезни новорожденных, патологии печени, почек, при ожогах.
Для парентерального белкового питания - продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, гидролизат казеина, смеси аминокислот-полиамин и др).
Для нормализации водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (физиологический раствор, лактосол, раствор Рингера, растворы многоатомных спиртов-маннитола и сорбитола и др., обладающие дегидрационным или коррегирующим состав крови действием).
А. Солевые растворы :
Физиологический раствор - 0,85 - 0,9% NaCl.
Рингера-Локка (состав в г): NaCl - 0,6; CaCl - 0,02; NaHCO 3 - 0,01; KCl - 0,02; глюкоза - 0,1. Н 2 О до 1 л.
Лактатный раствор Рингера (или лактосоль) содержит в физиологических концентрациях все основные электролиты плазмы и 25-50 ммоль/л натрия лактата.
Ацесоль, дисоль, трисоль, хлосоль и др.
Раствор натрия гидрокарбоната, раствор малочнокислого натрия (для ощелачивания крови).
Но так как эти растворы не содержат коллоидов, то они быстро вводятся из кровеносного русла, т.е. они могут восполнять объем потерянной крови в течение короткого времени.
Б. Синтетические коллоидные кровезамещающие растворы (плаз-мозаменители). Изготовлены препараты на основе декстранов низко-, средне- и высокомолекулярных (реополиглюкин, реомакродекс, макродекс, полиглюкин и др.). Вызывают гемодилюцию (разведение крови), улучшают микроциркуляцию. Задерживаются в организме от 12 часов до 5 дней.
Наряду с этим используются синтетические коллоидные препараты, являющиеся производными поливинилпирролидона (неокомпенсан, энтеродез).
Отрицательным свойством коллоидных кровезамещающих препаратов является то, что они могут вызывать аллергические реакции.
В. Белковые препараты:
Плазма нативная, консервированная, свежезамороженная.
Раствор альбумина 5%.
Желатиноль - коллоидный 8% раствор частично расщепленной пищевой желатины.
Протеин - белковый препарат изогенной человеческой плазмы.
При внутривенном их введении увеличивается ОЦК, происходит гемодилюция, возмещается недостаток крови. Связывают токсические вещества (дезинтоксикационные свойства). Разрабатываются комплексные полифункциональные кровезаменители (для активации эритропоэза - полифер, усиления диуреза - реоглюман) и ряд других препаратов, обладающих расширенным диапазоном действия (гемодинамическим, дезинтоксикационным, гемопоэтическим, реологическим и др.)
Проводится работа по изысканию препаратов - кровезаменителей с функцией переноса О 2 и СО 2 , используя для этого фторуглеродные соединения (эмульсии фторуглерода).
Переливание цельной крови в настоящее время производят крайне редко, а используют для переливание только те компоненты крови, в которых организм нуждается: плазму или сыворотку, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу. В этих случаях в организм реципиента вводится меньшее количество антигенов и тем самым уменьшается риск посттрансфузионных осложнений.
Г. Препараты крови : консервированная кровь, плазма, эритроцитарная масса, эритровзвесь, отмытые эритроциты, лейкоциты (свежие), тромбоциты (свежие).
Почки в большей степени, чем другие органы, участвуют в поддержании объема плазмы крови, а опосредованно через нее - и других жидких сред организма. Эта функция осуществляется путем участия в выделении воды, неорганических ионов, поддержании осмотического и онкотического давления плазмы крови. Через плазму крови контролируется содержание межклеточной жидкости и уровень жидкости в закрытых полостях организма, а также содержание воды в промежуточном веществе тканей.
Основные механизмы, контролирующие постоянство объема крови, основанные на контроле АД и объема крови, которая поступает в предсердие. Рецепторы объема локализован преимущественно в предсердиях. Кроме того, объем плазмы регулируется в зависимости от осмотического и онкотического давления, контролируемого осморецепторами гипоталамуса.
Кровопотеря. Группы крови
Степень нарушений, возникающих в организме после кровопотери, определяется как его величиной, так и скоростью. Постепенная потеря даже 40 % ОЦК (эритроцитов) не вызывает катастрофических расстройств. В то же время острая потеря 30 % крови может оказаться смертельной. Около 15 % послеоперационной летальности обусловлено массивной кровопотерей во время операции.
Снижение ОЦК при кровопотере приводит к развития острой недостаточности кровообращения. Но, если кровопотеря была относительно незначительной (не выше 15 мл1кг), то у физически здорового человека ОЦК за счет плазмы восстанавливается за несколько часов самостоятельно.
Искусственное восстановление объема крови (гемотрансфузия).
После кровопотери, когда за счет плазмы начинается восстановление прежнего объема крови, концентрация эритроцитов уменьшается. Максимум снижение гематокрита наблюдают через 48-72 ч после массивной кровопотери. Естественное восстановление эритрона за счет ускорения эритропоэза затягивается на длительное время (примерно до 20 дней). Вследствие этого в первые часы и дни после кровопотери может определяться дефицит эритроцитов, более выраженное, чем более массивной она была. И поэтому встает вопрос об искусственном заполнения его переливанием крови. При гемотрансфузии необходимо не только восстановить ОЦК, но и достичь таких условий кровообращения, что позволят максимально снизить гипоксические расстройства обмена веществ.
Следует помнить, что гемотрансфузия - это операция трансплантации чужеродной ткани. И первое грозное ее осложнение - иммунный конфликт (см. ниже). Антигенная специфичность свойственна как ядерным клеткам крови, так и эритроцитам. Наличие антигенной специфичности эритроцитов определяют так называемые группы крови. Групповые антигены зафиксировано на гликокаликсе мембраны эритроцитов. По химическому происхождению - это гликолипиды или гликопротеиды. На сегодня их обнаружено более 400.
Система AB0.
Наибольшее значение имеют антигены системы ABO. Молекула этих антигенов состоит на 75 % из углеводов и на 15 % - из аминокислот. Пептидный компонент всех трех антигенов, что обозначают Н, А, В, одинаковый. Специфичность их определяется углеводным частью. Люди с группой крови 0 имеют антиген Н, специфичность которого обусловлено тремя концевыми углеводными остатками. Добавление четвертого углеводного остатка к структуре Н-антигена предоставляет ему специфичности, что обозначают А (если подключена №ацетил-0-галак-тозу), или В (если добавлена D-галактозу).
Если смешать кровь, взятую у двух человек, то в основном произойдет агглютинация (склеивание) эритроцитов. После этого может наступить их гемолиз. Та же картина случается и при переливании несовместимой крови. Это приводит к закупориванию капилляров и других осложнений, заканчивается смертью. Агглютинация происходит в результате реакции
"антиген-антитело". Указанные антигены А или В взаимодействуют с имеющимися в плазме крови другого человека антителами, обозначают соответственно а или р. Это иммуноглобулины ()%). За названием реакции антигены именуют аглютиногенами, а антитела-аглютининами. Считают, что агглютининов имеют два активных центра, вследствие чего связывают два прилегающих эритроциты. При этом А взаимодействует с а, а В - с г. К аглютиногену Н в сыворотки крови нет агглютинину. Следующий лизис эритроцитов происходит при участии системы комплемента и протеолитических ферментов, образуются. Гемолиз происходит в случае высокого титра антител. Антитела а и р принадлежат преимущественно к 1$Л и в меньшей степени - к Молекулярная масса их неодинакова: в Г^Г около 1 000 000, а в IgN - 170 000. И§М-типовые гемолизины (при взаимодействии их с соответствующими антигенами, которые находятся на мембране эритроцитов, образуются соединения, разрушающие эритроциты).
В естественных условиях в крови человека не могут одновременно находиться соответствующие друг другу антиген и антитело, поскольку это может вызывать агглютинацию эритроцитов. Но характерно, что при отсутствии в эритроците агютиногену А или В в сыворотке крови обязательно с аглютинин к нему.
По соотношению этих факторов выделяют четыре группы крови: i группа-эритроциты содержат 0 антиген, плазма а - и р-антитела; II-А и Г; III - В и а; IV - АВ и 0 (табл. 4).
Таблица 4.
Исследование групп крови начал Ладштейнер, который в 1901 г. описал щ* четыре группы, обозначив их символами ИЛИ по антигенам эритроцитов. Эти антигены - наследованы, причем А и В - доминантные. В настоящее время выявлено несколько подтипов этих антигенов.
Плазма крови новорожденного, как правило, еще не имеет антител а и р. Постепенно они появляются (растет титр) до того фактора, которого нет в эритроцитах. Считают, что продуцирование указанных антител связана
Рис. 71.
но с поступлением в крое детей некоторых веществ из пищи или из субстратов, вырабатывает кишечная микрофлора. Эти вещества могут поступать из кишечника в кровь в связи с тем, что кишечный канал младенца еще способен всасывать крупные молекулы. Титр агглютининов достигает максимума в возрасте 10-14 лет, в дальнейшем постепенно снижаясь (рис. 71).
Другие антигены эритроцитов.
На мембране эритроцитов кроме антигенов АВН есть и другие антигены (до 400), которые определяют их антигенную специфичность. Из них около тридцати случаются довольно часто и могут вызвать агглютинацию и гемолиз эритроцитов при переливании крови. По антигенам Rh, М, Ы, Р, А, УК и другими выделяют более двадцати различных систем крови. Однако в большинстве этих факторов в природных условиях в плазме антител не обнаружено. Они образуются в ответ на попадание в организм антигенов, как и обычные иммунные антитела. А это требует времени (несколько недель), в течение которого перелитые эритроциты уйдут из русла крови. Гемолиз эритроцитов во время иммунного конфликта возникнет лишь после повторных трансфузий. Поэтому во время переливания крови желательна совместимость не только по системе ABO, но и за другими факторами. В реальных условиях полной совместимости вряд ли можно добиться, так только из тех антигенов, которые желательно учитывать (системы Rh, М, N, S, Р, А и др.), можно составить почти 300 милл комбинаций.
Резус-принадлежность.
в настоящее время считают, что перед переливанием определения групповой принадлежности только по системе ABO недостаточно. Как минимум, всегда необходимо определить и резус-принадлежность (Rh). В большинстве (до 85 %) людей на мембране эритроцита содержится так называемый резус-фактор (что содержится и в эритроцитах обезьян макак-резусов). Но в отличие от антигенов А и В в сыворотке резус-отрицательной крови нет антирезусных антител. Они появляются после попадания резус-положительных эритроцитов в русло крови резус-отрицательных людей, которых насчитывается примерно 15 % общей популяции.
Резус-принадлежность определяется наличием в мембране эритроцита нескольких антигенов, что обозначают С, D, Е, с, d, е. Наибольшее значение
Рис. 72. Rh-фактор во время беременности (а) и переливании Rh-несовместимой крови (б)
В-аглютиноген, поскольку антитела к нему вырабатываются активнее, чем в других. Кровь человека считают резус-положительной (Кл+) при наличии в эритроците О-фактора, в случае его отсутствия (си) - резус-отрицательной (Шг). Переливание резус-отрицательному человеку резус-положительных эритроцитов обусловит иммунизацию (рис. 72). Максимум титра антирезусных тел будет достигнут через 2-4 мес. К этому времени перелиты раньше эритроциты уже покидают русло крови. Но наличие антител представляет опасность в случае повторного переливания резус-положительных эритроцитов.
Резус-фактор имеет значение не только при переливании крови, но и во время беременности в том случае, если женщина не имеет в эритроцитах резус-фактора, беременна резус-положительным плодом. В ответ на попадание в ее организм эритроцитов плода постепенно начнется образование антител против резус-фактора.
В случае нормального течения беременности это возможно, как правило, лишь после родов, когда нарушается плацентарный барьер. Природные изоаглютинины а и г относятся к классу И£М. Агглютининов против Ии+-фактора, как и некоторых других, появляются при иммунизации, относятся к классу I§0. В связи с различием молекулярной массы через плаценту обычно легко проникают антитела типа IgG, тогда как IgM не проходят. Поэтому после иммунизации в случае повторной и снова резус-конфликтной беременности именно иммунные антитела против резус-фактора проникают через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов плода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Однако если по какой-то причине эритроциты плода попадают в кровеносное русло женщины во время первой беременности, гемолитическая анемия новорожденных, вызванная резус-несовместимостью, может наблюдаться и во время этой беременности. Иногда гемолиз эритроцитов плода может быть следствием проникновения и природных изоаглютининов а и г матери.
Основы переливания крови
Конечно, нельзя также переливать эритроциты резус-положительного донора резус-отрицательному реципиенту. Хотя в этом случае во время первого переливания крови значительных осложнений не возникает. Опасность представляет повторное переливание несовместимой крови. Учитывая эти соображения, применять кровь того же донора при повторном переливании не следует, так обязательно по какой-то из более редких систем произойдет иммунизация. Таким образом, на сегодня устарело не только представление о универсального донора, но и универсального реципиента. На самом деле "классический универсальный" реципиент-человек с IV группой крови - это универсальный донор плазмы, потому что в ней нет агглютининов. Несомненно, лучшим донором может быть только сам больной, и если есть возможность заготовить перед операцией автокров, это стоит сделать. Переливание крови другого человека, даже с соблюдением всех указанных правил, обязательно приведет к дополнительной иммунизации.
Физиологические принципы составления кровезамещающих растворов
Для замены крови во время гемотрансфузий в первую очередь необходимо применять принципы изопюничности и изоонкотичности растворов. Раствор с давлением, что больше, чем в плазме, называют гипертоническим, а с меньшим-гипотоническим. 96 % общего осмотического давления плазмы приходится на долю неорганических электролитов, среди которых основную (около 60-80 %) часть составляет NaCl. Поэтому самым простым кровозаместителем является раствор поваренной соли, 0,9 % которого создает осмотическое давление, близкое к 7,5 атм.
Но если раствор вводят для возмещения потерянной крови, он должен содержать более сбалансированную концентрацию неорганических солей, по составу подобную плазмы крови (будучи изотоническим), а также крупные молекулы (изоонкотические), плохо проходят через мембраны и медленно выводятся из русла крови. Поэтому такие растворы считают более эффективными кровезаменителями. Самым полноценным плазмозаменителем есть, конечно, сама плазма. Подобной условию отвечают также протеиновые растворы, полиглюкин и др. Так, применение полиглюкина способствует достижению более выраженного положительного эффекта. В русле крови его доли находятся в 2 раза дольше, чем белки плазмы. В результате растет влияние онкотического давления, что "посасывает воду", и за счет поступления межклеточной жидкости увеличивается ОЦК. Кроме того, полиглюкин, обволакивая эритроциты ионной оболочкой, вызывает их дезагрегацию, то есть снижается риск внутрисосудистого тромбообразования. Но такие эффекты возникают при переливании относительно незначительных количеств полиглюкина. Большие дозы его увеличивают вязкость крови и повышают агрегацию эритроцитов (за счет примеси декстрана, имеющего молекулярную массу более 100 000); приводят к значительному разбавлению крови и снижение ее коагуляционных свойств, гипопротеинемии, нарушения киснетранспортної функции крови.
