Строение и функции печени человека. Клиническая анатомия печени и желчных путей Строение и топография печени

Печень – это орган непарного типа, который является самой крупной железой в человеческом организме. Относится данный орган к пищеварительной системе. Его важность для функционирования всего организма обуславливается ее топографо-анатомическим расположением. Для начала следует отметить, что топография печени – это строение железы, то есть изучение его слоев и расположения в теле. Еще к топографии печени относится изучение ее кровоснабжения и иннервации.

Топография печени очень важна в оперативной хирургии, так как она станет ориентиром для врачей. Ведь каждый человек индивидуален, и строение органа и сосудистой системы не идентично.

Печень очень важна для всего организма, ее дисфункция приводит к возникновению патологий всех систем. Главной ее функцией является чистка организма от токсинов и различных вредных веществ, которые находятся в крови. Кроме того, она выводит из организма излишки других веществ, например, гормонов, витаминов и других продуктов обмена.

Вырабатывает желчь.
Продуцирует белок.
Сохраняет гликоген, витамины и различные микроэлементы, является так называемым хранилищем, и при их дефиците в организме выбрасывает нужное количество.
Производит холестерин, и регуляцию жировых и углеводных обменных процессов.

Сегменты органа

Раньше печень разделяли только на доли. Сегодня же представление о строении печени очень изменилось и расширилось. Есть целая наука о сегментарном строении печени. Она имеет 5 трубчатых систем:

Артериальные сосуды.
Портальная система – ветви воротной вены.
Кавальная система – вены печеной локализации.
Желчные протоки.
Сосуды лимфатического типа.

Портальная система и кавальная система никак не соприкасаются. В отличие от других сегментов, которые всегда параллельны друг другу. В результате такого соседства образуются пучки отдельных структур с иннервацией.

Расположение

Печень – это железа, которая располагается в брюшине. В области правого бока расположена большая часть органа, но также она локализуется и в эпигастральной части, а небольшая ее часть еще в левом подреберье. Так как печень по форме напоминает треугольник, а края ее покатистые. Основание печени – это правая доля, а острый угол – это левая доля, которая намного меньше. Такое расположение органа обусловлено сложной связочной системой.

Сверху грань железы прилегает к диафрагме. Справа вверху орган расположился на одном уровне с V-образным реберным хрящом. С левой стороны в верхнем краю левая доля органа расположена с VI реберным хрящом на одном уровне.

С правой стороны снизу грань соответствует расположению реберной дуги, далее устремляясь в левую сторону, орган выходит из-за реберной дуги, в месте где соединяются VII и X реберные хрящи. С левой стороны левая доля заходит за ребра, в зоне, где соединены VII и VIII реберные хрящи.

Правая граница органа расположена по срединной линии подмышечной области. Верхняя точка с правой стороны располагается на одной линии с VII ребром, а нижняя правая – на линии с XI ребром. Если рассматривать заднюю проекцию печени, то верхняя граница находится на одном уровне с IX грудным позвонком. А нижняя точка со спины расположена на линии XI грудного позвонка.

Печень меняет свое расположение в процессе дыхания, то есть при вдохе и выдохе она поднимается и опускается на 3 см. Снизу железа прилегает к другим органам, при этом на железе есть втискивания. А именно от ободочной кишки, почки, к левой части органа прилегает желудок, задняя часть граничит с пищеводом.

К задней плоскости органа прилегает двенадцатиперстная кишка. Еще отмечается углубление от желчного пузыря, которое расположилось между двумя долями печени. А дуоденальное вдавливание расположилось возле печеночных ворот. Сверху левая доля печени прилегает к сердцу, и образуется также вдавливание.

Печень – это орган паренхиматозного типа, мягкой консистенции. Весит от 1,5 до 2 кг у взрослого человека. Она имеет 2 поверхности:

Продольная справа – углубление от желчного пузыря. В задней части этого углубления проходит нижняя полая вена. Справа от этого углубления находится правая доля органа.
Продольная слева – в ней локализуется круглая связка и пупочная вена. Сзади в этом углублении размещен волокнистый тяж. В левую сторону от этого углубления располагается левая доля органа.
Борозда поперечного расположения – это ворота печени. Именно в этом месте находится основной желчный проток, сосуды и нервы.

Между этими структурами находится квадратный сегмент печени. Также есть еще один сегмент, который называют хвостатой долей. Она локализуется между печеночными воротами, и углублениями с нижней полой веной и венозной связкой.

Структура печени

Печень состоит из 2 структур – правой и левой долей. Это структурно-функциональные единицы органа. Между ними есть соединительная ткань.

Правая и левая дольки выглядят как шестигранные призмы с плоским основанием, но с выпуклой вершиной. Печеночные дольки состоят из балок и дольчатых синусоидных гемокапиляров.

Эти структурные элементы расположены радиально, начиная от периферии органа и направляясь к центру, в место где проходит воротная вена. Балки складываются из 2 рядов гепатоцитов. А дольчатые сунусоидные гемокапилляры состоят из плоских эндотелиальных клеток.

Гепатоциты расположены рядами, а между ними есть еще желчные капилляры. Их диаметр не превышает 1 мкм. Характерно, что они не имеют мембраны, а ограничиваются плазмолеммой гепатоцитов, которые расположены по соседству. Желчные капилляры проходят вдоль печеночной балки и плавно переходят в другие структуры – холангиолы. Это трубочки, впадающие в желчевыводящие протоки, расположенные между долями железы.

Соединительная ткань, которая локализуется между двумя долями не развивается. Ее развитие и разрастание может происходить только вследствие различных патологий. Например, цирроза.

Связки печени

Связочный аппарат образован брюшиной. Данные связки переходят на печень с диафрагмы, а именно с ее нижней части. Связка, переходящая из диафрагмы, это венечная связка печени. На краях венечная связка имеет треугольные пластины.

Висцелярная поверхность печени имеет свой связочный аппарат. От нее отходят связки к органам, которые расположены поблизости.

Еще есть серповидная связка, которая расположена между выпуклой частью печени и диафрагмой. От этой связки отходит круглая связка печени. Она идет от пупка и до левого разветвления воротной вены.

Есть еще 2 треугольных связки – правая и левая. С правой стороны она идет от диафрагмы к правой доле органа. Но у некоторых людей она вовсе может отсутствовать, а у большинства правая треугольная связка плохо развита. Что касается треугольной связки с левой стороны, то она идет от низа диафрагмы к выпуклой поверхности левой доли.

Кровоснабжение

Печень – это орган, который чистит кровь от токсинов. Соответственно, и кровь в нее поступает как из артерий, так и из вен. А именно сосудами, снабжающими печень кровью, являются печеночная артерия и воротная вена. Это 2 самых крупных сосуда. При этом только 25% крови поступает из артерии, а остальные 75% приходится на венозную кровь, то есть это кровь из воротной вены.

Кровоснабжение печени разделяется на 2 части. И между этими частями находится граница, которая проходит через верх желчного пузыря, а также нижнюю полую вену. Такая граница является гипотетической плоскостью. Она немного наклонена влево. То есть каждая половина органа автономно кровоснабжается и также имеет автономный друг от друга отток желчи и крови. А уже эти 2 половины делятся на 4 сегмента, схема кровоснабжения которых одинакова. Допускаются небольшие отклонения от общей схемы.

Печеночная артерия снабжает орган кровью с кислородом. Этот сосуд является ответвлением аорты. Далее, эти сосуды разветвляются по всему органу: дольчатые, сегментарные, междольковые и вены.

Еще снабжать печень кровью могут добавочные сосуды, которые есть только у 30% людей. Это сосуды, которые ответвляются от таких артерий:

чревная;
левая желудочная;
верхняя брызжеечная;
желудочно-двенадцатиперстная.

Иногда эти сосуды ответвляются от аорты или диафрагмальной артерии. Но это бывает в редких случаях.

Воротная вена несет кровь от других органов. Эта вена имеет от 2 до 4 корней, в том числе верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена. В дополнение могут еще быть верхняя брыжеечная и левая желудочная. Но эти ветви достаточно редко наблюдаются как корни воротной вены.

Крупные сосуды входят в толщу органа в нижней его части по центру. Называется это место глиссоновы ворота. У большинства людей в этом месте идет раздел печеночной артерии и воротной вены.

Отток крови совершается 3 венами. Они сближаются на задней части печени и постепенно входят в нижнюю полую вену, которая проходит в нижней полой борозде. Есть и мелкие тонкостенные вены, которые в размере достигают от 2 до 8 мм, и проходят они вне железы.

В воротах печени идет основной проток для оттока желчи. В него впадают правый и левый протоки. Именно они дренируют желчь из правой и левой частей печени. По ним проходит около 75% всей желчи. Желчь выполняет очень важную роль в организме человека. Она участвует в процессе терморегуляции, потоотделения, при этом она еще способствует очищению организма. Еще желчь способствует пигментации кожных покровов.

При операциях хирурги особое внимание уделяют именно сосудисто-протоковым структурам, которые расположены близко к поверхности органа. Такие протоки располагаются в толще органа на 1,5 см. В глубине органа находятся только мелкие протоки (3 и 4 порядка), они расположены в области диафрагмальной поверхности.

Лимфоотток совершается через узлы, которые расположены возле печеночных ворот, а также лимфоузлы локализуются в печеночно-двенадцатиперстной связке и узлы забрюшинного пространства. Есть лимфоузлы поверхностного типа и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды локализуются возле вен печени, они идут параллельно и направляются к задней части органа, и далее направляются к лимфоузлам, локализованным в грудной полости. При этом они проходят через диафрагму или же через щели, которые в ней есть.

Глубокие печеночные лимфососуды могут быть:

Восходящими.
Нисходящими. Они локализуются возле воротной вены и исходящих от нее ветвей, печеночной артерии и протоков. Они направлены к лимфоузлам, которые находятся возле печеночной артерии, и возле аорты и нижней полой вены.

Иннервация

Процесс иннервации печени проходит из-за действия в основном блуждающих нервов, а также локализующихся в чревном сплетении и правого диафрагмального нерва.

Чревные нервы отвечают за иннервацию симпатического типа, а нервы блуждающего типа в данном случае за парасимпатическую систему.

Блуждающие нервы, сплетения которых локализованы у печеночных ворот, разделяются на передние и задние печеночные сплетения. Ветви, которые исходят от диафрагмального нерва локализованы вдоль нижней полой вены. Волокна этого нерва есть в структуре печеночных сплетений и поэтому данные волокна становятся эффективными источниками при процессе иннервации как печени, так и желчного пузыря.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Печень (hepar) расположена в правой подреберной, поджелудочной и частично в левой подреберной областях (рис. 137). Положением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней поверхности органа имеются правая и левая продольные борозды и поперечная- ворота печени. По этим бороздам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доля (lobus quadratus) и сзади - хвостатая, или спигелиевая, доля (lobus caudatus Spigelii).

Верхняя граница печени поднимается по правой среднеключичной линии до хряща V ребра, по средней линии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуга, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, направляется к месту соединения хрящей VII и VIII ребер. Влево печень заканчивается в пределах промежутка между левой грудинной и левой окологрудинной линией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме, передняя - к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя- к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, нижняя - к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному отрезку двенадцатиперстной кишки и желудку (привратнику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболочка, покрывающая орган, переходит на прилежащие анатомические элементы и формирует связки.

Стрелка показывает вход в сальниковую сумку.
1 - квадратная доля печени; 2 - круглая связка печени; 3 - хвостатая доля печени; 4 - левая доля печени; 5 - селезенка; 6 - диафрагма; 7 - желудок; 8 - ободочная кишка: 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - правая доля печени; 11 - элементы печеночно-двенадцатиперстной связки; 12 - желчный пузырь. А - задняя поверхность печени; 13 - безбрюшинное поле; 14 - нижняя полая вена.

Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) - удвоенный листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскости от верхней поверхности печени к диафрагме. Связка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Эта связка идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Венечная связка печени (lig. corona rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчивается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Имеющиеся печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки описаны были ранее. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) является не всегда выраженной складкой брюшины, следующей от ворот печени к правой почке.

Артериальную кровь печень получает через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, уходящие в соответствующие доля органа. К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишечника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2-4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне контакта ее с задней поверхностью органа.

Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через ворота печени; в печеночно-двенадцатиперстную связку в nod. lymph, hepatici proprii, nod. lymph., hepatici communis и далее в nod. lymph, coeliaci; 2) по сосудам, направляющимся по венам печени, в лимфатические узлы nod. lymph, subdiaphragmatici, nod. lymph, supradiaphragmatici, nod. lymph, retrosternalis, далее в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация печени осуществляется ветвями, идущими от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через печеночно-двенадцатиперстную связку, формируют переднее и заднее печеночные сплетения.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край - по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд, хвостатая - между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница - задний край квадратной доли; правая - правая доля; задняя - хвостатая доля и частично правая; левая - левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени - от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка - между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка - переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч‑ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно‑желудочная, печеночно‑ двенадцатиперстная и печеночно‑почечная связки.

Кровоснабжение

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно‑двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно‑тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

подшивание узловыми швами стенки сигмовидной кишки по всей окружности операционной раны, соединяя серозный слой с париетальной брюшиной;

вскрытие просвета кишки после образования спаек между висцеральной и париетальной брюшиной (через 3-4 суток);

подшивание краев слизистой оболочки к коже.

Наложение противоестественного заднего прохода –

создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;

сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой

кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю).

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12-14 годам двенадцатиперст-

но-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6-7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке).

Врожденный заворот – обусловлен незавершенным поворотом средней кишки.

Особенности толстой кишки у новорожденных и детей

Слепая кишка у новорожденных находится на уровне гребня подвздошной кости и только к 14 годам достигает подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается, и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости. Слепая кишка у детей первых месяцев жизни имеет воронкообразную или коническую форму и приобретает обычный вид только к 7 годам. Мышечный сфинктер илеоцекального отдела к моменту рождения не развит и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5-2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5-8 см.

Пороки развития толстой кишки

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6-12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

Стенозы толстой кишки – сужение просвета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Топографическая анатомия печени Голотопия: располагается большей частью в правом под-

реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую

реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не

покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная

борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночнодвенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Топографическая анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квадратной долями печени. В нем различают дно, тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток, направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При

интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

Синтопия: спереди и сверху – печень, справа и снизу – правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены.

Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Иннервация из печеночного нервного сплетения.

Топография внепеченочных желчных путей

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе-

ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регуляцию деятельности сфинктера Одди.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

 переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

 заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

 верхний и нижний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

 заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

 нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает денадцатиперстнотощекишечный изгиб;

 верхний, нижний и передний края.

 переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

 заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка – L1, тело – Тh12, хвост – Тh11. Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган. Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочнодвенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

Вконтакте

Рис. 137. Топография печени. Удален малый сальник.

ПЕЧЕНЬ, hepar (воспаление - гепатит) - крупная пищеварительная железа, вырабатывающая желчь, имеет массу- 1500г. Она участвует во всех видах обмена, в том числе и в углеводном (депо гликогена); печень выполняет гормональную и барьерную функции (обезвреживает ядовитые вещества, всасываемые из кишечника, а также продукты белкового обмена); в эмбриональном периоде она вырабатывает эритроциты; печень также является депо крови. Печень расположена под диафрагмой, имеет две поверхности - верхнюю диафрагмальную поверхность и нижнюю висцеральную поверхность и два края – нижний край и задний край – закруглен. От диафрагмы к печени фронтально идет венечная связка , по краям которой образуются правая и левая треугольные связки . От диафрагмы к печени сагиттально идет серповидная связка, которая делит печень на правую и левую доли . В свободном крае серповидной связки имеется круглая связка печени (заросшая пупочная вена эмбриона, идущая от пупка к воротам печени), которая перегибается через нижний край печени, образуя вырезку круглой связки , и ложится на висцеральную поверхность печени в одноименную борозду.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные борозды и одна поперечная. Левая продольная борозда – представлена спереди – бороздой круглой связки печени , а сзади - бороздой венозной связки (заросший венозный проток (Аранциев), соединяющий у эмбриона пупочную вену с нижней полой веной, минуя печень). Правая продольная борозда идет параллельно левой и спереди представлена ямкой желчного пузыря , а сзади – бороздой нижней полой вены . Продольные борозды соединяются поперечной бороздой – ворота печени . В ворота печени входят собственная печеночная артерия, воротная вена, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности печени имеются квадратная доля - расположена впереди ворот печени; хвостатая доля –расположена позади ворот печени. Печень имеет вдавления от соприкасающихся с ней органов. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитеально ), за исключением ее задней поверхности. Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Она в области ворот входит в вещество печени и продолжается в соединительнотканных перегородках между дольками печени. Печеночные дольки - имеют призматическую форму и построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок («балок») - в виде радиально расположенных сдвоенных рядов печеночных клеток . В центре каждой дольки находится центральная вена, v. centralis . Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проток, ductulus bilifer , который идет от центра дольки (конец замкнутый) на периферию, где он впадает в желчный междольковый проток. Через ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Собственная печеночная артерия, a. hepatica propria - несет артериальную кровь, а воротная вена, v. portae - несет венозную кровь от непарных органов брюшной полости. Внутри печени артерия и воротная вена - разветвляются до междольковых артерий и вен и вместе с желчным междольковым протоком (несущим желчь) образуют печеночную триаду . От междольковых вен внутрь долек отходят синусоидные капилляры , расположенные радиально между печеночными пластинками и несущими кровь от периферии дольки к ее центру - к центральной вене. От междольковых артерий отходят тоже капилляры, которые впадают в начальные отделы синусоидных капилляров. Центральные вены выходя из долек сливаются и в итоге образуют печеночные вены (2-3) , впадающие в нижнюю полую вену. Желчные междольковые протоки сливаясь между собой, образуют в итоге правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister (из правой и левой доли печени) и в воротах печени они сливаются, образуя . Таким образом, в печени помимо обычного русла (артерия – капилляры - вены), имеется чудесная венозная сеть, rete mirabile venosum (воротная вена - капилляры – печеночные вены) в связи с обезвреживающей функцией печени (вся кровь, которая всасывается в желудке и кишечнике прежде чем попасть в общее венозное русло должна очиститься в печени). На уровне печени происходит порто - кавальный анастомоз (v. portae – v.cava inferior). Границы печени . Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Верхняя и нижняя границы печени сходятся одна с другой справа и слева. Верхняя граница печени начинается в X межреберье справа по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и достигает IV межреберье по правой среднеключичной линии, отсюда граница опускается влево, пересекая основание мечевидного отростка грудины и заканчивается в V межреберье на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. Нижняя граница начинается в том же месте в X межреберье, идет по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает реберную дугу на уровне присоединения VIII реберного хряща к VII левого реберного хряща и в V межреберье соединяется с верхней границей. Сегментарное строение печени . Сегмент печени- это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к печеночной триаде: ветви воротной вены, собственной печеночной артерии и желчного протока 3-го порядка. В печени различают следующие сегменты (классификация по Куино) : С I – хвостатый сегмент левой доли, С II - задний сегмент левой доли, С III - передний сегмент левой доли, С IV - квадратный сегмент левой доли, С V - средний верхнепередний сегмент правой доли, С VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли, С VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли, С VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. Сегменты группируются в сектора: 1. левый латеральный сектор соответствует С II сегменту (моносегментарный сектор); 2. левый парамедианный сектор образован С III и С IV сегментами; 3. правый парамедианный сектор составляют С V и С VIII сегменты; 4. правый латеральный сектор включает С VI и С VII сегменты; 5. левый дорсальный сектор соответствует С I сегменту (моносегментарный сектор).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, vesica fellea s. biliaris – является резервуар для накопления желчи. Объем 30-50 см 3 , длина 8-12 см, а ширина 4-5 см. Он лежит в одноименной ямке печени, имеет грушевидную форму. Желчный пузырь имеет дно, fundus , которое проецируется на уровне пересечения прямой мышцы с правой реберной дугой. Желчный пузырь имеет тело, corpus и шейку, collum , которая продолжается в пузырный проток, ductus cysticus . Слизистая оболочка пузыря образует складки, а в шейке и пузырном протоке имеется спиральная складка, plica spiralis . Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных клеток. Серозная оболочка покрывает пузырь с нижней поверхности. Пузырный проток, ductus cysticus и общий печеночный проток, ductus hepaticus communis соединяются и образует общий желчный проток, ductus choledochus . Общий желчный проток лежит между двумя листками печеночно- 12- перстной связки, lig. hepatoduodenale , (между двумя листками расположены справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria). Далее он спускается вниз, идет позади верхней части 12-перстной кишки, прободает медиальную стенку нисходящей части 12- перстной кишки и открывается вместе с протоком поджелудочной железы на большом сосочке (Фатеров сосочек) .

Возрастные особенности – у новорожденного печень больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени новорожденного 135 г (4-4,5% от массы тела), у взрослого (2-3% от массы тела). Левая доля печени равна правой или больше ее. У новорожденного нижний край печени по правой средне-ключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4 см, а по передней срединной линии- на 3,5 – 4 см ниже мечевидного отростка. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5 см-2 см. После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. У детей печень очень подвижна и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

Тесты по пищеварительной системе:

1. В желудке новорожденного слабо выражены:

а) кардиальная часть+

в) пилорический отдел.+

д) передняя стенка

2. Проекция дна желчного пузыря:

а) пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой +

б) пересечение наружного края левой прямой мышцы живота с реберной дугой

в) пупочная область

г) левая боковая область

д) на уровне мечевидного отростка

3. Функции поджелудочной железы:

а) пищеварительная +

б) иммунная

в) кроветворная

г) эндокринная +

д) дезинтоксикационная

4. Желудок проецируется:

а) в надчревной области +

г) в пупочной области

д) в левой боковой области

5. Брыжеечные части тонкой кишки:

а) восходящая часть двенадцатиперстной кишки

б) тощая кишка +

в) подвздошная кишка +

г) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки

д) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки

6. Правая четверть желудка проецируется:

а) в надчревной области +

б) в правой подреберной области

в) в левой подреберной области

г) в пупочной области

д) в правой боковой области

7. Особенности толстой кишки у новорожденного:

а) отсутствуют гаустры +

б) отсутствуют ленты

в) отсутствуют сальниковые отростки +

г) отсутствуют полулунные складки

д) отсутствует мышечная оболочка

8.Подвздошная кишка проецируется:

а) в левой боковой области

б) в правом подреберье

в) в пупочной области +

г) в правой боковой области +

д) в надчревной области

9. В ворота печени входят:

а) общий печеночный проток

б) воротная вена +

в) собственно печеночная артерия +

г) лимфатические сосуды

д) общая печеночная артерия

10.Органы, с которыми соприкасается головка поджелудочной железы:

а) поперечная ободочная кишка +

б) желудок +

в) правая почка

г) двенадцатиперстная кишка +

д) правый надпочечник

11. Желудок у детей приобретает форму, как у взрослого человека в период:

а) от 3-до 5 лет

б) от 5-до 7 лет

в) от 7-до 11 лет +

г) 12 до 15 лет

12.Тощая кишка проецируется:

а) в левой боковой области +

б) в правом подреберье

в) в пупочной области +

г) в правой боковой области

д) в левом подреберье

13.Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет форму:

а) подковообразную

б) вертикально расположенной петли

в) горизонтально расположенной петли

г) кольцевидную +

д) спиралевидную

14. Доли печени:

а) правая доля +

б) задняя доля

в) квадратная доля +

г) хвостатая доля +

д) передняя доля

15. Части поджелудочной железы:

а) хвост +

б) головка +

д) перешеек

16. Большая кривизна желудка при его наполнении проецируется:

а) в надчревной области

б) в правой подреберной области

в) в левой подреберной области

г) в пупочной области +

д) в подчревной области

17.Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки располагаются на уровне:

а) I-II поясничных позвонков

б) II-III поясничных позвонков

в) III-IV поясничных позвонков

г) I-III поясничных позвонков +

д) Х грудной – I поясничный позвонок

18.Vv. hepaticae впадают в:

б) v. cava superior

в) v. cava inferior +

г) vv. centrales

19.Укажите место, где открывается добавочный проток поджелудочной железы:

а) большой сосочек двенадцатиперстной кишки

б) малый сосчек двенадцатиперстной кишки +

в) печеночно-поджелудочная ампула

г) продольная складка двенадцатиперстной кишки

д) в просвет горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

20. Желудок спереди соприкасается:

а) с диафрагмой +

б) с поджелудочной железой

в) с левой почкой

г) с левой долей печени +

д) с селезенкой

21.Части желудка:

б) кардиальная часть +

г) привратниковая часть+

22.Задняя поверхность желудка соприкасается:

а) с сальниковой сумкой +

б) с поперечной ободочной кишкой +

в) с левой почкой +

г) с поджелудочной железой +

д) с тощей кишкой

23.Длина тонкой кишки детей равняется длине тонкой кишки взрослого человека:

а) 1-3 года (раннее детство)

б) 4-7 лет (первое детство)

в) 8-12 лет (второе детство) +

г) 13-16 лет (подростковой возраст)

д) до 1 года

24.Положение поджелудочной железы по отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное положение

б) мезоперитонеальное положение

в) экстраперитонеальное положение +

г) интраперитонеальное положение, при наличии брыжейки

д) интра-мезоперитонеальное положение

25. Протоки, образующие общий печеночный проток:

а) пузырный проток

б) правый печеночный проток +

в) левый печеночный проток +

г) общий желчный проток

д) дольковый проток

26.Оболочки желудка:

а) адвентиция

б) мышечная оболочка +

в) подслизистая основа+

г) слизистая оболочка+

д) серозная оболочка+

27.Сигмовидная ободочная кишка проецируется:

б) в левой подреберной области

в) в правой паховой области

г) в левой паховой области +

д) в надчревье

28.Ленты, гаустры и сальниковые отростки у детей окончательно формируется:

а) к 2-3 годам

б) к 4-5 годам

в) к 6-7 годам +

г) к 13-14 годам

д) к 15-16 годам

29. Из ворот печени выходят:

а) общий печеночный проток +

б) воротная вена

в) собственно печеночная артерия

г) чревная артерия

д) общая печеночная артерия

30. Части желчного пузыря:

в) верхушка

г) шейка +

31.Слои мышечной оболочки желудка:

а) наружный круговой слой

б) внутренние косые волокна +

в) средний круговой слой +

г) наружный продольный слой +

д) средний косо-продольный слой

32.Петли брыжеечной части тонкой кишки проецируются в области:

а) чревья (mesogastrium) +

б) надчревья (epigastrium)

в) подчревья (hypogastrium) +

г) левого подреберья

д) правого подреберья

33.Отделы кишки, в стенках которых имеются кишечные ворсинки:

а) поперечная ободочная кишка

б) тощая кишка +

в) подвздошная кишка +

г) сигмовидная кишка

д) прямая кишка

34. Количество сегментов печени:

35. Проекция поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку:

а) собственно надчревная область +

б) правое подреберье

в) левое подреберье +

г) пупочная область

д) правая боковая область

36.В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся:

а) заслонка привратника +

б) угловая вырезка

в) сфинктер привратника +

г) сфинктер стенки желудка

д) устье общего желчного протока

37.Основные формы желудка взрослого человека:

а) форма крючка +

б) форма рога +

в) форма чулка +

г) форма веретена

д) форма эллипса

38.Слепая кишка проецируется:

а) в надчревье

б) в чревье

в) в правой боковой области

г) в правой паховой области +

д) в правом подреберье

39. Ductus pancreaticus соединяется:

а) с ductus pancreaticus accessorius

б) с ductus hepaticus communis

в) с ductus choledochus +

г) с ductus cysticus

д) с ductus hepaticus dexter

40. Доли печени:

а) правая доля +

б) задняя доля

в) квадратная доля +

г) хвостатая доля +

д) передняя доля

41.Восходящая ободочная кишка проецируется:

а) в надчревье

б) в чревье

в) в правой боковой области +

г) в правой паховой области

д) в пупочной области

42.Наиболее крупные складки в области малой кривизны желудка:

а) косые сладки

б) поперечные складки

в) продольные складки +

г) кольцевидные складки

д) полулунные складки

43.Поперечная ободочная кишка проецируется:

а) в надчревье +

б) пупочной области +

в) в правой боковой области

г) в правой паховой области

д) в подчревье

44. Проекция печени на поверхность тела:

а) правое подреберье +

б) собственно надчревная область +

в) левое подреберье +

г) пупочная область

д) правая паховая область

45. Положение желудка по отношению к брюшине:

а) интраперитонеальное+

б) мезоперитонеальное

в) экстраперитонеальное

г) мезо-, интраперитонеальное

д) ретроперитонеальное

46.Нисходящая ободочная кишка проецируется:

а) в правой подреберной области

б) в левой подреберной области +

в) в левой боковой области +

г) в правой боковой области

д) в пупочной области

47.Части, выделяемые у двенадцатиперстной кишки:

а) восходящая часть +

б) горизонтальная часть +

в) нисходящая часть +

г) верхняя часть +

д) задняя часть

48.Анатомические структуры слизистой оболочки тонкой кишки:

а) одиночные лимфоидные узелки +

б) полулунные складки

в) кишечные железы +

г) групповые лимфоидные узелки +

д) кишечные ворсинки +

49. К поджелудочной железе сзади прилежат:

а) тощая кишка

б) поперечная ободочная кишка

в) брюшная аорта +

г) желудок

д) верхняя полая вена

50. Особенности строения печени у новорожденного:

а) относительно больших размеров, чем у взрослого +

б) относительная масса больше, чем у взрослого +

в) левая доля равна правой +

г) левая доля меньше правой

д) относительно меньших размеров, чем у взрослого

15278 0

Занимая зону правого поддиафрагмального пространства, печень соприкасается с рядом важных образований этой области — диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишкой, правым надпочечником и почкой.

При развитии патологических процессов они могут вовлекать соседние органы (гнойные заболевания, опухоли, альвеококкоз), а при поражении этих органов печень может вторично вовлекаться в патологический процесс.

Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Последний отсутствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоновы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосредственно соприкасается с забрюшинной клетчаткой. В этой зоне через ложе резецированного XII ребра или через подреберный разрез справа возможно осуществить внебрюшинный доступ к задним отделам органа, в частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации.

На нижней поверхности органа, примерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желчных путей — глиссоновы ворота. Артериальная кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии (a. hepaticapropria) и по воротной вене (v. portae). Количественное соотношение крови, поступившей в печень через эти сосуды, примерно таково, что около 25% протекает по печеночной артерии и 75% — по воротной вене.

По данным большинства исследователей, только в 2/3 случаев печеночная артерия и воротная вена делятся в воротах на правую и левую ветви. Иногда встречаются другие варианты, частота которых колеблется. По данным B.C. Шапкина, бифуркация воротной вены встречается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Бифуркация печеночной артерии встречается в 66%.

Отток крови от печени происходит через систему трех печеночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверхности печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на границе правой и левой половин печени. Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень короткие (2-8 мм), что весьма осложняет их изолированную лигатуру и часто ведет к повреждению стенок сосудов при попытках их изолированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени [Крылова, 1963].

Правый и левый желчные протоки, дренирующие соответствующие половины органа, в 75% сливаются в печеночный проток в воротах.

С практической точки зрения следует учитывать факт расположения крупных сосудисто-протоковых структур печени ближе к ее нижней поверхности. Эти образования лежат на глубине 1,5—2 см от поверхности, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глубине встречаются лишь сосуды и протоки 3-4-го порядка.

Лимфоотток от печени осуществляется через лимфатические узлы ворот, печеночно-двенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства.

Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений брюшной полости с участием нерва Латарже от переднего ствола блуждающею нерва.

Дупликатуры брюшины, переходящие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фиксирующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связывающий печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляется с помощью серповидной, полулунной и треугольной связок, которые не соответствуют структурным элементам органа и выполняют только функции его фиксации.

От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практическое значение печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale), свободный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого сальника (foramen Winzlomi), а в толще ее проходят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, составляющую значительную часть малого сальника.

От внутренней поверхности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерируется только на 1-2 см от пупка, возможно его бужирование и прямое проникновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии лекарственных веществ [Довинер Д.Г., 1954; Островерхов Г.Е., Никольский АД., 1964; Gonsales-Carbalhaes О., 1959].

Особое значение в хирургической анатомии печени имеют исследования по ее сегментарному строению. Отечественными и зарубежными исследователями четко доказано, что печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет свое автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены. От этих сегментов также изолированно осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мнению большинства авторов, не имеют широких анастомозов, но, как показали анатомические исследования А.С. Ялынского (1975), такие сообщения имеются, хотя, может быть, недостаточно мощные.

По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части. Границей между ними является гипотетическая плоскость, проходящая через верхушку желчного пузыря и нижнюю полую вену. Эта плоскость несколько наклонена влево и проходит через такую же гипотетическую линию Rex—Cantle. Каждая половина органа имеет автономное кровоснабжение и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмента каждая. С небольшими деталями эти схемы повторяют друг друга.

Практически важна топография сосудисто-протоковых структур каждого сегмента (входящих в него сосудов и протоков). Эта топография описана несколькими авторами [Умбрумянц О.А., 1968; Patel J., LegerL., 1975].

Необходимо подчеркнуть перспективность подобных исследований для целей практической хирургии. Вместе с тем отличное знание внутриорганных образований печени совершенно необходимо для осуществления современных вмешательств на этом органе по любой методике. Существенно также знание проекции сосудисто-протоковых структур печени на ее поверхность, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи.