Во время своей деятельности медицинские работники подвергаются риску заражения патогенными вирусами, передающимися кровью, среди которых нам известны (HBV), (HCV) и (ВИЧ). Физический контакт с инфицированным материалом возникает при случайных проколах или порезах острыми инструментами со следами крови пациента или при ее попадании на слизистую глаз, носа и рта или поверхность кожи. Общий показатель риска профессионального заражения гемотрансфузионной инфекцией определяется следующими факторами: доля инфицированных пациентов в обслуживаемом контингенте, вероятность заражения при однократном контакте с инфицированной кровью, тип и количество таких контактов . Именно поэтому каждому пациенту, независимо от диагноза, рассматривают как потенциальный источник возбудителей инфекций, в том числе и тех, которые передаются через кровь .
В большинстве случаев экспозиция не сопровождается инфекцией. Риск заражения в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов: тип патогена, характер экспозиции, количество инфицированной крови, вероятно попав в организм потерпевшего, содержание вируса в крови пациента на момент экспозиции .
Медработники, прошедшие вакцинацию от , практически не подвержены риску заражения от случайного прокола или пореза, что сопровождается контактом с инфицированной кровью. В невакцинированных лиц риск заражения составляет от 6 до 30 % и зависит от -состояния пациента-источника.
По данным ограниченного количества исследований, вероятность при случайном уколе или порезе, что сопровождается контактом с инфицированной кровью, составляет примерно 1,8% . Риск заражения при попадании крови на слизистые или кожу неизвестен, но считается очень небольшим ; тем не менее, сообщение о подобных случаях в научной литературе.
Средняя вероятность при случайном уколе или порезе, что сопровождается контактом с инфицированной кровью, составляет 0,3% (три десятых процента, или один шанс из 300). Иными словами, 99,7% подобных случаев не приводят к заражению. При попадании ВИЧ-инфицированной крови в глаза, носу или рот средняя вероятность заражения равна 0,1% (один шанс из тысячи). Если ВИЧ-инфицированная кровь попадает на кожу, вероятность заражения составляет менее 0,1% . Попадание незначительного количества крови на интактную кожу вообще не представляет никакой опасности — в любом случае, документальных подтверждений фактов заражения при подобных обстоятельствах (несколько капель крови на интактной коже в течение непродолжительного времени) не существует. Риск может увеличиться, если кожа повреждена (например, недавний порез) или если ее контакт с инфицированной крови.
При попадании в глаза крови или других потенциально опасных биологических жидкостей:
- глаз промывается водой или физиологическим раствором;
- ! не допускается промывание глаз мылом или дезинфицирующие раствором;
- ! не допускается снятие контактных линз во время промывания глаз, потому что они выполняют роль дополнительного барьера. После промывания глаз контактные линзы снимаются и обрабатываются обычным путем, после чего они считаются безопасными для дальнейшего использования.
При попадании на слизистую оболочку ротовой полости крови или других потенциально опасных биологических жидкостей:
- жидкость, попавшая в ротовой полости, выплевывается ;
- ротовая полость несколько раз промывается водой или физиологическим раствором;
- для промывания ротовой полости не допускается использование мыла или дезинфицирующих растворов.
В настоящее время не существует научных данных, подтверждающих возможность снижения риска заражения при использовании антисептических препаратов или выдавливании содержимого ран. Не рекомендуется применять едкие вещества типа щелочных отбеливателей.
Вариант 1: Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции (Приложение 12 к СанПиН 2.1.3.2630-10)
Во избежание заражения парентеральными вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией следует соблюдать правила работы с колющим и режущим инструментарием.
В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м раствором йода.
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом.
Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их сразу же промывают водой или 1%-м раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа - обрабатывают 1%-м раствором протаргола; на слизистую оболочку рта - полоскать 70%-м раствором спирта или 0,05%-м раствором марганцевокислого калия или 1%-м раствором борной кислоты.
Слизистые оболочки носа, губ, конъюнктивы обрабатывают также раствором марганцевокислого калия в разведении 1:10000 (раствор готовится ex tempore).
С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначаются азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов.
При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.
Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.
Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч.) и вакцина против гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес. после введения иммуноглобулина).
Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител - целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.
Вариант 2: Действия медицинского работника при аварийной ситуации (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 № 1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»).
В случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;
- при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;
- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);
- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;
- как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.
Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.
Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.
Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:
Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов.
Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.
Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:
- сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
- травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве;
- следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;
- необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.
Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации.
В уполномоченном ЛПО должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом в том числе в ночное время и выходные дни.
Последовательность обработки стоматологических инструментов Использованные стоматологические инструменты и материалы подвергаются обеззараживанию после приема каждого пациента. Если инструменты и материалы являются одноразовыми, необходимо обеспечить безопасность их утилизации. Прежде чем ватные тампоны, пластмассовые слюноотсосы и т. п. будут отправлены на городскую свалку мусора, их следует дезинфицировать, погрузив на один час в 1% раствор хлорамина, или в 6% раствор перекиси водорода, или в 3% раствор хлорной извести, или на 30 мин в раствор инкрасепта. Наконечники бормашин, пустырей, воздушных и водных пистолетов, ультразвуковых приборов для снятия зубных отложений после каждого пациента двукратно обрабатываются 70° спиртом и в конце смены подвергаются обработке 3% хлорамином в течение 60 мин или раствором инкрасепта в течение 30 мин. Инструментарий, соприкасавшийся со слизистой оболочкой пациента и загрязненный биологическими жидкостями (стоматологические ручные инструменты, стекла, зеркала, боры) и перчатки сразу после использования подвергаются дезинфекции, затем проходят предстерилизационную обработку и стерилизацию. Дезинфекция осуществляется путем полного погружения использованных инструментов на 30 мин в емкость с раствором инкрасепта (также может быть использован 3% хлорамин в течение 60 мин или 6% раствор перекиси водорода в течение 60 мин, или 2% раствор вирконса в течение 10 мин, или раствор сайдекса в течение 15 мин, или 0,1% раствор хлорсепта в течение 60 мин). Дезинфицирующий раствор используется шестикратно, после чего меняется. Далее инструменты проходят предстерилизационную обработку: инструменты погружают в другую емкость с раствором инкрасепта при t=20-45°, где моют каждый инструмент ершом в течение 15 с; промывают инструменты проточной водой; ополаскивают дистиллированной водой; проверяют качество очистки: от крови - азапирановой пробой (при положительной пробе повторяют всю предстерилизационную обработку); от щелочи - фенолфталеиновой пробой (при положительной пробе повторяют пп. 2 и 3); инструменты протирают сухими полотенцами или высушивают горячим воздухом до исчезновения влаги. Изделия из стекла, металлов, силиконовой резины стерилизуют без упаковки (в открытых емкостях) или в упаковке из бумаги сухожаровым способом (сухим горячим воздухом). Режим стерилизации: 60 мин при t=180°. Полиры, рабочие части приборов для удаления зубных отложений и боры обрабатывают так же, как инструменты. Стоматологические зеркала подвергают дезинфекции, затем - предстерилизационной обработке (пп. 2, 3 и 4), после чего стерилизуют стеклянными шариками при высокой температуре: хранят в чашках Петри. Резиновые перчатки, ватные тампоны, изделия из полимеров, текстиля, латекса стерилизуют в биксах методом автоклавирования в двух режимах: при t=120°, давлении 1 атм. в течение 45 мин или при t= 132°, давлении 2 атм. в течение 30 мин. Срок сохранности стерильности инструментов в герметичной упаковке (в биксе, в пакете из крафт-бумаги) составляет трое суток, после вскрытия бикса материал в нем считается стерильным в течение рабочего дня. Особенности организации приема пациентов с повышенным риском инфекции.
В последнее время проблема распространения иммунодефицита в России стоит особенно остро. Слабая информированность граждан о способах заражения, картине протекания болезни, мерах профилактики привела к тому, что на данный момент количество больных превысило один миллион человек.
Неграмотность людей порождает большое количество мифов и связанных с ними вопросов, например, что будет если слюна ВИЧ попала в глаз. Эти невыясненные ситуации только усугубляют проблему. С одной стороны, они никак не способствуют повышению инфекционной безопасности граждан, с другой - усиливают негативное отношение к пациентам, страдающим этой болезнью, увеличивая степень их отчужденности от жизни общества.
Одним из таких мифов является передача ВИЧ через слюну и слизистую. В частности, при попадании ВИЧ в глаз, например, при занятии сексом. Многократные исследования на протяжении долго времени свидетельствуют, что возможность заражения в этом случае практически отсутствует. Поэтому ответ на вопрос: можно ли заразится ВИЧ через глаз — отрицательный.
Но что делать, если слюна ВИЧ попала в глаз? Прежде всего необходимо не паниковать, на сегодняшний день не зафиксировано ни одного случая инфицирования через слизистую оболочку с помощью слюны. Следует обратиться в медицинское учреждение, пройти обследование и сдать анализы.
Неоправданно бояться заражения не только при попадании ВИЧ слюны в глаз, но также и при тактильных контактах, в общественных местах, бассейнах, душевых и прочем. Не передается инфекция и при укусах различных насекомых, хотя в свое время высказывались предположения, что быстрое распространение болезни обусловлено деятельностью малярийных комаров, современные исследования этого не подтверждают. На открытом воздухе ретровирус крайне неустойчив и не может существовать продолжительное время без носителя.
На данный момент официально считается, что передача инфекции возможна через кровь, выделения из влагалища, сперму и грудное молоко. Следовательно, если ВИЧ кровь попала в глаз, то шансы заразиться относительно высоки. Поэтому незамедлительное обращение в медицинское заведение является обязательным. Здесь назначат тестирование и предложат профилактическую терапию, которая поможет уменьшить риск заражения иммунодефицитом, если кровь ВИЧ попала в глаз.
Люди уже не первый десяток лет подвергаются атаке вируса иммунодефицита человека. Патогенная флора проникает в организм и постепенно его убивает. Ежедневно происходит множество заражений ВИЧ через кровь. Это связано с недостаточной осведомленностью людей, беспорядочной половой жизнью, наркоманией, ростом преступности, низким уровнем жизни и другими неблагоприятными факторами. Кровь ВИЧ-инфицированного является потенциальным рассадником заболевания, однако далеко не всегда происходит заражение.
Кровь со СПИДом опасна только в том случае, если она контактирует с секретами и физиологическими жидкостями здорового человека. Сегодня каждому нужно знать особенности передачи вируса, чтобы обезопасить себя от передачи СПИДа, ВИЧ через кровь. Ознакомившись с механизмом заражения, особенностями внедрения ретровируса в клетки, можно свести к минимуму риск развития многих опасных для жизни заболеваний, в том числе и иммунодефицита.
Передается ли ВИЧ через засохшую кровь?
В силу разных жизненных обстоятельств каждый человек может столкнуться со страхом заражения ВИЧ. Контакт с кровью инфицированного не всегда приводит к самым худшим результатам. Это связано с тем, что физические и химические характеристики данной биологической жидкости имеют множество вариаций. Заражение возможно только в том случае, если кровь ВИЧ попала в кровь абсолютно здорового человека через открытую рану, микротрещины на слизистых оболочках. Чтобы патогенные клетки начали активно размножаться в организме здоровой особы, они должны попасть в максимальном количестве в приемлемую среду обитания. В противном случае заражения не происходит.
Врачам часто задают вопросы о том, опасна ли засохшая кровь ВИЧ-позитивного человека. Однозначного и четкого ответа здесь быть просто не может по нескольким причинам. Во-первых, огромную роль играет свежесть засохшей крови. Можно ли заразиться ВИЧ через биологический материал, который находился длительный промежуток времени на открытом воздухе, - вопрос спорный. Дело в том, что клетки вируса сохраняют жизнеспособность на протяжении 2 недель даже в засохшей крови. Сколько живет ВИЧ-клеток в данного рода материале, зависит от стадии заболевания человека, степени мутации вируса. Если кровь больного, зараженная СПИДом, содержит немного патогенных клеток, то она становится безопасной уже через несколько дней. Клетки погибают не сразу, а постепенно.
Заражение ВИЧ СПИД через кровь, которая засохла менее нескольких часов назад, возможно. Однако для этого должен произойти непосредственный контакт зараженного и здорового биологического материала. Это значит, что человек заболевает и становится носителем вируса только в том случае, если попала кровь ВИЧ-инфицированного в засохшем виде через открытую рану на теле, микротрещины на слизистых оболочках.
Кроме того, парентеральный путь передачи и заражения ВИЧ через кровь включает в себя применение нестерильных медицинских инструментов, например, скальпелей, игл. Засохший биологический материал в незначительном количестве может оставаться на шприцах, сверлах. Данный путь заражения преобладает среди наркоманов, так как они часто пользуются общими иглами для инъекций. Посредством парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции можно заразиться и в медицинских учреждениях. Переливание медицинских препаратов, повторное использование игл и шприцов, недостаточно продезинфицированные поверхности повышают риск инфицирования. В больницах должны четко следить за добросовестностью медицинского персонала.
Происходит ли заражение при попадании материала через ротовую полость?
Общение с носителями ретровируса само по себе абсолютно безопасно. Однако иногда возникают ситуации, которые чреваты неприятными последствиями для здорового человека. Нередко можно услышать или прочесть на форумах вопрос о том, можно ли заразиться ВИЧ, выпив кровь больного. На первый взгляд подобная тема может показаться смешной, ведь никто в здравом уме не станет пить ее, тем более зараженную опасным вирусом. Еще более нелепо звучит вопрос о том, можно ли заразиться, съев засохшей ВИЧ-крови. Однако жизнь непредсказуема, и ситуации также бывают разные.
Попадание инфицированного биологического материала в желудок, а оттуда в кишечник может произойти при употреблении пищи, приготовленной зараженными поварами. Приготовление еды – это процесс, который чреват различного рода травмами. Повар может не знать о том, что болезнь поразила его организм, и продолжать работать в заведениях общественного питания. Малейший порез пальца повара ножом может плачевно закончиться для посетителя, если биологическая жидкость попадет в еду, а оттуда в организм здорового человека. Это также касается и напитков. Если на бокалах или чашках присутствует биологический материал инфицированного, то вопрос о заражении через засохшее вещество становится актуальным.
Риск инфицирования подобным образом 50:50. Это зависит от количества биологического материала и наличия в организме открытых язв и ран. Для заражения ВИЧ минимальное количество крови должно быть больше одной чайной ложки. Кроме того, риск инфицирования возрастает, если биологический материал свежий. Сколько ВИЧ живет в засохшей крови на посуде и столовых приборах, сказать сложно. В среднем патологически измененные клетки вируса активны до 2 недель. Лишь после прохождения данного промежутка времени можно говорить о полной их гибели.
Сколько крови нужно, чтобы заразиться ВИЧ - этот вопрос сегодня звучит достаточно часто. Для каждого эта цифра разная. Однако, если в кишечнике или желудке присутствуют язвы и раны, то хватит и одной капли. Если же внутренние органы в идеальном состоянии, то для заражения понадобиться примерно стакан крови. Только такое количество усвоится стенками кишечника и попадет в кровоток.
Вне организма ВИЧ в крови не представляет никакой опасности. Если ВИЧ кровь попала в желудок, то нужно через две недели обратиться к доктору и сдать все тесты на обнаружение инфекции.
Опасна ли инфицированная биологическая субстанция при месячных?
Крайне щепетильной является тема секса. Довольно часто у людей, чья партнерша больна СПИДом, возникают вопросы о том, возможно ли при месячных заразиться ВИЧ. Ответ в данном случае неоднозначный. Если в этот период времени у пары происходит незащищенный половой контакт или имеют место оральные ласки, то инфицирование возможно.
Бывает, что происходит бытовой контакт с испачканным от месячных бельем. В таком случае нужно следить за тем, чтобы выделения с одежды, простыни не попали на открытую рану на теле. Если по чистой случайности тронуть белье, загрязненное подобным биологическим материалом, то ничего страшного не произойдет. Кожа является надежным барьером для предупреждения проникновения вируса.
Иногда пациентка может прийти на прием к врачу и недоумевать, каким образом она при месячных заразилась ВИЧ. Многие ошибочно полагают, что вместе с выделениями наружу выходит и вирус. Однако это в корне не верно. День цикла не имеет значения. Инфицирование возможно в любое время, если половой акт без презерватива или он повредился.
Я работаю медсестрой на скорой помощи. Очень переживаю. Как часто надо сдавать анализы?
Меня очень волнует, через что быстрее можно заразиться ВИЧ и гипатитом: через кровь или сперму? И какое каличество био-материала нужно для заражения?
9 месяцев назад я попала в больницу, познакомилась там с девушкой. Наша дружба быстро переросла в большие чувства под названием любовь. 2 недели мы лежали вместе в одной больнице, спали на одной кровати, ели из одной посуды. К счастью до интимной близости дело не дошло, всё ограничилось чуткими глубокими французскими поцелуями. Я была в шоке, когда узнала, что человек которому я готова была отдать свою душу, скрывала от меня тот факт, что болеет СПИДом. Оказывается, нет такого закона, чтобы инфицированные и здоровые люди находились по разные стороны этого мира, поэтому и попали мы с ней в одну палату. Врачи знали о заболевании моей подруги, но скрывали от меня это, хотя видели наши нежные отношения друг к другу. Хочу спросить у вас: с тех пор прошло 9 месяцев, я только 3 недели назад узнала о том, что она больна СПИДом. Сразу сдала анализы ИФА-ВИЧ, результат отрицательный. Но эти поцелуи не дают мне покоя. Тем более, в то время у меня на губе высыпала малярия и, конечно же, её слюна попала в ранку. Скажите, я что теперь должна пожизненно каждые три месяца сдавать анализ на ВИЧ? Так как я прочитала, что латентная форма вируса может находиться в организме от 3 до 5 лет и ни один маркер не сможет обнаружить его.
В этом разделе консультирования вы можете анонимно задать вопрос на тему ВИЧ/СПИД.
Уведомление об ответе будет прислано на указанный вами e-mail. Вопрос с ответом будет опубликован на сайте. Если вы не хотите публикации вопроса/ответа, то сообщите об этом консультанту в тескте вопроса. Формулируйте вопрос понятно и внимательно указывайте свой e-mail для своевременного получения уведомления о поступлении ответа.
Ответ будет прислан обязательно! Время ответа зависит от сложности и количества поступивших вопросов.
Отвечает Эрик , Консультант по вопросам ВИЧ
Даша, здравствуйте. 1) нет 2) нулевая 3) при попадании инфицированной крови или другой жидкости с высокой концентрацией ВИЧ на слизистую глаза существует некоторый риск инфицирования.
Ответ полезен? Да 17 / Нет 3
Отвечает Эрик , Консультант по вопросам ВИЧ
Прочтите внимательно ещё раз:
Если Ваш вопрос не имеет отношения к вышерасположенным, то задайте его тут: http://aids74.com/trust_mail.html
Ответ полезен? Да 5 / Нет 5
Отвечает Эрик , Консультант по вопросам ВИЧ
