Сердечно-сосудистые заболевания – самая распространенная причина смерти людей в постиндустриальном обществе. Своевременная диагностика и терапия органов сердечно-сосудистой системы помогает снизить риск развития патологий сердца среди населения.
Электрокардиограмма (ЭКГ) – один из самых простых и информативных методов исследования сердечной деятельности. ЭКГ регистрирует электрическую активность сердечной мышцы и выводит информацию в виде зубцов на бумажную ленту.
Результаты ЭКГ используются в кардиологии для диагностики различных заболеваний. Самостоятельно сердца не рекомендуется, лучше обратиться к специалисту. Однако для получения общего представления стоит знать, что показывает кардиограмма.
Показания к проведению ЭКГ
В клинической практике выделяют несколько показаний к проведению электрокардиографии:
- сильная боль в груди;
- постоянные обмороки;
- одышка;
- непереносимость физических нагрузок;
- головокружение;
- шумы в сердце.
При плановом обследовании ЭКГ является обязательным методом диагностики. Могут быть и другие показания, которые определяет лечащий врач. Если у вас появились какие-либо другие тревожные симптомы – незамедлительно обратитесь к врачу, чтобы выявить их причину.
Как расшифровать кардиограмму сердца?
Строгий план расшифровки ЭКГ состоит из анализа полученного графика. На практике используют только суммарный вектор QRS-комплекса. Работа сердечной мышцы представлена в виде непрерывной линии с отметками и цифро-буквенными обозначениями. Расшифровать ЭКГ может при определенной подготовке любой человек, однако поставить правильный диагноз – только врач. Анализ ЭКГ требует знаний алгебры, геометрии и понимания буквенных обозначений.
Показатели ЭКГ, на которые необходимо обращать при расшифровке результатов:
- интервалы;
- сегменты;
- зубцы.
Существуют строгие показатели нормы на ЭКГ, и любое отклонение уже является признаком нарушений в работе сердечной мышцы. Патологию сможет исключить только квалифицированный специалист – кардиолог.
ЭКГ расшифровка у взрослых – норма в таблице
Анализ кардиограммы
ЭКГ регистрирует сердечную активность в двенадцати отведениях: 6 отведений с конечностей (aVR, aVL, aVF, I, II, III) и шесть грудных отведений (V1-V6). Зубец P отображает процесс возбуждения и расслабления предсердий. Зубцы Q,S показывают фазу деполяризации межжелудочковой перегородки. R – зубец, обозначающий деполяризацию нижних камер сердца, а T-зубец – расслабление миокарда.
Анализ электрокардиограммы Комплекс QRS показывает время деполяризации желудочков. Время, затрачиваемое на прохождение электрического импульса от узла SA к AV-узлу, измеряется интервалом PR.
Компьютеры, встроенные в большинство устройств ЭКГ, способны измерять время, затрачиваемое на прохождение электрического импульса от узла SA до желудочков. Эти измерения могут помочь врачу оценить частоту сердечных сокращений и j,yfhe;bnm некоторые типы блокад сердца.
Компьютерные программы тоже могут интерпретировать ЭКГ результаты. И по мере совершенствования искусственного интеллекта и программирования они зачастую более точны. Однако интерпретация ЭКГ имеет достаточно много тонкостей, поэтому человеческий фактор по-прежнему остается важной частью оценки.
В электрокардиограмме могут быть отклонения от нормы, которые не влияют на качество жизни больного. Однако существуют стандарты нормальных показателей сердечной деятельности, которые приняты международным кардиологическим сообществом.
Исходя из этих стандартов нормальная электрокардиограмма у здорового человека выглядит следующим образом:
- интервал RR – 0,6-1,2 секунды;
- P-зубец – 80 миллисекунд;
- PR-интервал – 120-200 миллисекунд;
- сегмент PR – 50-120 миллисекунд;
- комплекс QRS – 80-100 миллисекунд;
- J-зубец: отсутствуют;
- сегмент ST – 80-120 миллисекунд;
- T-зубец – 160 миллисекунд;
- интервал ST – 320 миллисекунд;
- интервал QT – 420 миллисекунд или менее, если частота сокращений сердца составляет шестьдесят ударов в минуту.
- инд.сок. – 17.3.
Нормальная ЭКГ Патологические параметры ЭКГ
ЭКГ в норме и в патологии существенно отличается. Поэтому необходимо тщательно подходить к расшифровке кардиограммы сердца.
QRS-комплекс
Любая аномалия в электрической системе сердца вызывает удлинение QRS-комплекса. Желудочки имеют большую мышечную массу, чем предсердия, поэтому комплекс QRS значительно длиннее, чем зубец P. Длительность, амплитуда и морфология комплекса QRS полезны при выявлении сердечных аритмий, аномалий проводимости, гипертрофии желудочков, инфаркта миокарда, электролитных аномалий и других болезненных состояний.
Q, R, T, P, U зубцы
Патологические Q-зубцы возникают, когда электрический сигнал проходит через поврежденную сердечную мышцу. Они считаются маркерами перенесенного ранее инфаркта миокарда.
Депрессия R-зубцов, как правило, тоже связана с инфарктом миокарда, но еще она может быть вызвана блокадой левого пучка Гиса, синдромом WPW или гипертрофией нижних камер сердечной мышцы.
Таблица показателей ЭКГ в норме Инверсия зубца Т всегда считается ненормальным значением на ЭКГ ленте. Такая волна может быть признаком коронарной ишемии, синдрома Велленса, гипертрофии нижних сердечных камер или расстройства ЦНС.
Зубец P с увеличенной амплитудой может указывать на гипокалиемию и гипертрофию правого предсердия. И наоборот, зубец P с уменьшенной амплитудой может указывать на гиперкалиемию.
U-зубцы чаще всего наблюдаются при гипокалиемии, но могут присутствовать и при гиперкальциемии, тиреотоксикозе или приеме эпинефрина, антиаритмических препаратов класса 1А и 3. Нередко они встречаются при врожденном синдроме удлиненного интервала QT и при внутричерепном кровоизлиянии.
Перевернутый U-зубец может свидетельствовать о патологических изменениях в миокарде. Еще U-зубец иногда можно увидеть на ЭКГ у спортсменов.
QT, ST, PR интервалы
Удлинение QTc вызывает преждевременные потенциалы действия во время поздних фаз деполяризации. Это увеличивает риск развития желудочковых аритмий или фатальных фибрилляций желудочков. Более высокие показатели удлинения QTc наблюдаются у женщин, пациентов старшего возраста, гипертоников и у людей маленького роста.
Самые распространенные причины удлинения интервала QT – гипертония и прием определенных медикаментов. Расчет длительности интервала проводится по формуле Базетта. При этом признаке расшифровка электрокардиограммы должна выполняться с учетом истории болезни. Такая мера необходима для исключения наследственного влияния.
Депрессия ST интервала может указывать на ишемию коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда или гипокалемию.
Характеристики всех показателей электрокардиографического исследования Удлиненный интервал PR (более 200 мс) может указывать на сердечную блокаду первой степени. Удлинение может быть связано с гипокалиемией, острой ревматической лихорадкой или болезнью Лайма. Короткий PR-интервал (менее 120 мс) может быть связан с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта или синдромом Лауна-Ганонга-Левайна. Депрессия сегмента PR может указывать на травмы предсердий или перикардит.
Примеры описания сердечного ритма и расшифровка ЭКГ
Нормальный синусовый ритм
Синусовый ритм – это любой сердечный ритм, в котором возбуждение сердечной мышцы начинается с синусового узла. Он характеризуется правильно ориентированными зубцами P на ЭКГ. По соглашению, термин «нормальный синусовый ритм» подразумевает не только нормальные зубцы P, но и все другие измерения ЭКГ.
Норма ЭКГ и расшифровка всех показателей Норма ЭКГ у взрослых:
- скорость сердцебиения от 55 до 90 ударов в минуту;
- регулярный ритм;
- нормальный интервал PR, QT и QRS-комплекс;
- QRS-комплекс положительный практически во всех отведениях (I, II, AVF и V3-V6) и отрицательный в aVR.
Синусовая брадикардия
Скорость биения сердца меньше 55 с синусовым ритмом принято называть брадикардией. ЭКГ расшифровка у взрослых должна учитывать все параметры: занятия спортом, курение, историю болезни. Потому что в некоторых случаях брадикардия – вариант нормы, особенно у спортсменов.
Патологическая брадикардия возникает при синдроме слабого синусового узла и фиксируется на ЭКГ в любое время суток. Такое состояние сопровождается постоянными обмороками, бледностью и гипергидрозом. В крайних случаях при злокачественной брадикардии назначают электрокардиостимуляторы.
Синусовая брадикардия Признаки патологической брадикардии:
- скорость сердцебиения меньше 55 ударов в минуту;
- синусовый ритм;
- зубцы P вертикальные, последовательные и нормальные по морфологии и продолжительности;
- интервал PR от 0,12 до 0,20 секунд;
Синусовая тахикардия
Правильный ритм с высокой частотой сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту) принято называть синусовой тахикардией. Обратите внимание, что нормальный сердечный ритм варьируется в зависимости от возраста, например, у младенцев ЧСС может достигать 150 ударов в минуту, что считается нормой.
Совет! В домашних условиях при сильной тахикардии может помочь сильный кашель или надавливание на глазные яблоки. Эти действия стимулируют блуждающий нерв, который активирует парасимпатическую нервную систему, заставляя сердце биться медленнее.
Синусовая тахикардия Признаки патологической тахикардии:
- ЧСС выше ста ударов в минуту;
- синусовый ритм;
- зубцы P вертикальные, последовательные и нормальные в морфологии;
- интервал PR колеблется между 0,12-0,20 секундами и сокращается с увеличением частоты сердечных сокращений;
- QRS-комплекс менее 0,12 секунд.
Мерцательная аритмия
Фибрилляция предсердий – это патологический сердечный ритм, характеризующийся быстрым и нерегулярным сокращением предсердий. Большинство эпизодов протекает бессимптомно. Иногда приступ сопровождается следующими симптомами: тахикардией, обмороком, головокружением, одышкой или болью в груди. Болезнь связана с повышенным риском развития сердечной недостаточности, деменции и инсульта.
Мерцательная аритмия Признаки фибрилляции предсердий:
- ЧСС неизменно или ускорено;
- зубцы P отсутствуют;
- электрическая активность хаотическая;
- RR интервалы нерегулярные;
- QRS-комплекс менее 0,12 секунд (в редких случаях QRS-комплекс удлиняется).
Важно! Несмотря на вышеперечисленные пояснения с расшифровкой данных, заключение по ЭКГ должен ставить только квалифицированный специалист – кардиолог или общий врач. Расшифровка электрокардиограммы и дифференциальная диагностика требует высшего медицинского образования.
Как «прочитать» на ЭКГ инфаркт миокарда?
У начинающих изучение кардиологии студентов зачастую возникает вопрос, как научиться правильно читать кардиограмму и выявить инфаркт миокарда (ИМ)? «Прочесть» сердечный приступ на бумажной ленте можно по нескольким признакам:
- возвышение сегмента ST;
- остроконечный зубец T;
- глубокий зубец Q или его отсутствие.
В разборе результатов электрокардиографии в первую очередь идентифицируют эти показатели, а потом разбираются с другими. Иногда самым ранним признаком острого инфаркта миокарда является только остроконечный Т-зубец. На практике это встречается довольно редко, потому что он появляется только через 3-28 минут после начала сердечного приступа.
Нормальная ЭКГ состоит в основном из зубцов Р, Q, R, S и T.
Между отдельными зубцами располагаются сегменты PQ, ST и QT, которые имеют важное клиническое значение.
Зубец R всегда положительный, а зубцы Q и S всегда отрицательные. Зубцы Р и Т в норме положительные.
Распространение возбуждения в желудочке на ЭКГ соответствует комплексу QRS.
Когда говорят о восстановлении возбудимости миокарда, имеют в виду сегмент ST и зубец Т.
Нормальная ЭКГ обычно состоит из зубцов Р, Q, R, S, Т и иногда U. Эти обозначения ввел Эйнтховен, основатель электрокардиографии. Он выбрал эти буквенные обозначения произвольно из середины алфавита. Зубцы Q, R, S вместе образуют комплекс QRS. Однако в зависимости от отведения, в котором регистрируется ЭКГ, зубцы Q, R или S могут отсутствовать. Различают также интервалы PQ и QT и сегменты PQ и ST, соединяющие отдельные зубцы и имеющие определенное значение.
Одна и та же часть кривой ЭКГ может называться по-разному, например предсердный зубец может называться зубцом или волной Р. Можно Q, R и S называть зубцом Q, зубцом R и зубцом S, а Р, Т и U волной Р, волной Т и волной U. В данной книге для удобства Р, Q, R, S и Т, за исключением U, мы будем называть зубцами.
Положительные зубцы располагаются выше изоэлектрической линии (нулевой линии), а отрицательные - ниже изоэлектрической линии. Положительными являются зубцы Р, Т и волна U. Эти три зубца в норме положительные, но при патологии они могут быть и отрицательными.
Зубцы Q и S всегда отрицательные, а зубец R всегда положительный. Если на регистрируются второй зубец R или S, его обозначают как R" и S".
Комплекс QRS начинается зубцом Q и длится до окончания зубца S. Этот комплекс обычно бывает расщеплен. В комплексе QRS высокие зубцы обозначают прописной буквой, а низкие - строчной, например qrS или qRs.
Момент окончания комплекса QRS обозначают точкой J .
Для начинающего точное распознавание зубцов и сегментов имеет очень важное значение, поэтому мы подробно останавливаемся на их рассмотрении. Каждый из зубцов и комплексов показан на отдельном рисунке. Для лучшего понимания рядом с рисунками приведены основные особенности этих зубцов и их клиническое значение.
После описания отдельных зубцов и сегментов ЭКГ и соответствующих пояснений ознакомимся с количественной оценкой этих электрокардиографических показателей, в частности высотой, глубиной и шириной зубцов и основными их отклонениями от нормальных значений.
Зубец Р в норме
Зубец Р, представляющий собой волну возбуждения предсердий, в норме имеет ширину до 0,11 с. Высота зубца Р меняется с возрастом, но в норме не должна превышать 0,2 мВ (2 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.
Интервал PQ в норме
Интервал PQ, характеризующий время проведения возбуждения до желудочков, равен в норме 0,12 мс, но не должен превышать 0,21 с. Этот интервал удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.
Зубец Q в норме
Зубец Q во всех отведениях узкий и ширина его не превышает 0,04 с. Абсолютное значение его глубины не нормируется, но максимальное составляет 1/4 соответствующего зубца R. Иногда, например, при ожирении, в III отведении регистрируется относительно глубокий зубец Q.
Глубокий зубец Q вызывает прежде всего подозрение на ИМ.
Зубец R в норме
Зубец R среди всех зубцов ЭКГ имеет наибольшую амплитуду. Высокий зубец R в норме регистрируется в левых грудных отведениях V5 и V6, но его высота в этих отведениях не должна превышать 2,6 мВ. Более высокий зубец R указывает на гипертрофию ЛЖ. В норме высота зубца R должна увеличиваться при переходе от отведения V5 к отведению V6. При резком снижении высоты зубца R следует исключить ИМ.
Иногда зубец R бывает расщеплен. В этих случаях его обозначают прописными или строчными буквами (например, зубец R или r). Добавочный зубец R или r обозначают, как уже говорилось, как R" или r" (например, в отведении V1.
Зубец S в норме
Зубец S по своей глубине отличается значительной вариабельностью в зависимости от отведения, положения тела пациента и его возраста. При гипертрофии желудочков зубец S бывает необычно глубоким, например, при гипертрофии ЛЖ - в отведениях V1 и V2.
Комплекс QRS в норме
Комплекс QRS соответствует распространению возбуждения по желудочкам и в норме не должен превышать 0,07-0,11 с. Патологическим считают расширение комплекса QRS (но не снижение его амплитуды). Оно наблюдается, прежде всего, при блокадах ножек ПГ.
Точка J в норме
Точка J соответствует точке, в которой оканчивается комплекс QRS.
Зубец Р
. Особенности: первый невысокий зубец полукруглой формы, который появляется после изоэлектрической линии. Значение: возбуждение предсердий.
Зубец Q . Особенности: первый отрицательный маленький зубец, следующий после зубца Р и окончания сегмента PQ. Значение: начало возбуждения желудочков.
Зубец R . Особенности: Первый положительный зубец после зубца Q или первый положительный зубец после зубца Р если зубец Q отсутствует. Значение: возбуждение желудочков.
Зубец S . Особенности: Первый отрицательный маленький зубец после зубца R. Значение: возбуждение желудочков.
Комплекс QRS . Особенности: Обычно расщепленный комплекс, следующий после зубца Р и интервала PQ. Значение: Распространение возбуждения по желудочкам.
Точка J . Соответствует точке, в которой заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST.
Зубец Т
. Особенности: Первый положительный полукруглый зубец, появляющийся после комплекса QRS. Значение: Восстановление возбудимости желудочков.
Волна U . Особенности: Положительный маленький зубец, появляющийся сразу после зубца Т. Значение: Потенциал последействия (после восстановления возбудимости желудочков).
Нулевая (изоэлектрическая) линия . Особенности: расстояние между отдельными зубцами, например между окончанием зубца Т и началом следующего зубца R. Значение: базовая линия, относительно которой измеряют глубину и высоту зубцов ЭКГ.
Интервал PQ . Особенности: время от начала зубца Р до начала зубца Q. Значение: время проведения возбуждения из предсердий в АВ-узел и далее через ПГ и его ножки.
Сегмент PQ
. Особенности: время от момента окончания зубца Р до начала зубца Q. Значение: клинического значения не имеет
Сегмент ST
. Особенности: время от момента окончания зубца S до начала зубца Т. Значение: время от момента окончания распространения возбуждения по желудочкам до начала восстановления возбудимости желудочков.
Интервал QT
. Особенности: время от начала зубца Q до окончания зубца Т. Значение: время от начала распространения возбуждения до окончания восстановления возбудимости миокарда желудочков (электрическая систола желудочков).
Сегмент ST в норме
В норме сегмент ST располагается на изоэлектрической линии, во всяком случае, он от нее существенно не отклоняется. Только в отведениях V1 и V2 он может оказаться выше изоэлектрической линии. При значительном подъеме сегмента ST следует исключить свежий ИМ, в то время как снижение его говорит об ИБС.
Зубец Т в норме
Зубец Т имеет важное клиническое значение. Он соответствует восстановлению возбудимости миокарда и обычно бывает положительным. Его амплитуда не должна быть меньше 1/7 зубца R в соответствующем отведении (например, в отведениях I, V5 и V6). При явно отрицательных зубцах Т, сочетающихся со снижением сегмента ST, следует исключить ИМ и ИБС.
Интервал QT в норме
Ширина интервала QT зависит от ЧСС, постоянных абсолютных значений он не имеет. Удлинение интервала QT наблюдается при гипокальциемии и синдроме удлиненного интервала QT.
1. Короткий интервал «PQ» (< 0,12 с):
синдром CLC:
2. Длинный интервал «PQ» (>0,2 с):
· АВ блокада 1 степени;
· АВ блокада 2 степени 2 тип с постоянно увеличенным интервалом PQ (см. раздел «Брадикардии»).
3. «P» отрицательный сразу за комплексом QRS:
· ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (см. раздел «Брадикардии»).
Связь между зубцом «Р» и QRS отсутствует
· АВ блокада 3 степени или полная АВ блокада (при этом интервалы PP · АВ диссоциация (при этом интервалы PP>RR) - см. раздел «Брадикардии». IV. Зубец «R»
Изменение динамики амплитуды зубца «R» в грудных отведениях:
А) Высокоамплитудные зубцы «R» в V5–6 и глубокие зубцы «S» в V1–2 + отклонение электрической оси сердца влево (RI>RII>RIII и SIII>SI);
R в V5(V6) > 25 мм; S в V1 + R в V5(V6) > 35 мм; R в avL > 11 мм: · Б) Высокий или расщепленный зубец R в V1, V2 и глубокий, но не широкий (менее 0,04 сек) зубец S в V5–6 + отклонение электрической оси сердца вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII)
R в V1 > 7 мм; S в V5(V6) > 7 мм: · гипертрофия миокарда правого желудочка. V. Зубец «Q»
А) Ширина зубца менее 0,03 с и/или амплитуда менее ¼ зубца R данного отведения – нормальный
зубец «Q»; Б) Ширина зубца более 0,03 с и/или амплитуда более ¼ зубца R данного отведения – патологический
зубец «Q»: · острый крупноочаговый инфаркт миокарда; · рубцовые изменения миокарда. Диагноз ставится на основании оценки динамики изменений комплекса QRS, сегмента «ST» и зубца «T»: VI. Комплекс QRS
Ширина комплекса «QRS»
А. Узкий комплекс (QRS<0,12 с):
Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм (без нарушения проведения импульса по ножкам пучка Гиса – внутрижелудочковых блокад):
– синусовый ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются синусовые зубцы «P»); – предсердный ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются зубцы «P» несинусового происхождения); – ритм АВ соединения: · с предшествующим возбуждением желудочков
: регистрируется комплекс «QRS», сразу после которого или на котором фиксируется отрицательный зубец «Р»; · с одновременным возбуждением желудочков и предсердий:
регистрируется комплекс «QRS», зубец «P» не регистрируется. Б. Широкий комплекс (QRS >0,12 с):
1. Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм с блокадой проведения по ножкам пучка Гиса.
Регистрируется зубец «P» любого происхождения (любой полярности, конфигурации) перед желудочковым комплексом или отрицательный на или сразу за широким комплексом «QRS», деформированным по одному из следующих типов: А)
В отведениях V5, V6 (I, аVL) зубец R широкий с закругленной вершиной, в V1, V2 (III, аVF) зубец S глубокий + отклонение электрической оси влево (RI>RII>RIII и SIII>SI): · полная – при ширине комплекса «QRS» > 0,12 с; · неполная – при ширине комплекса «QRS» < 0,12 с. Б)
«М»-образное расщепление комплекса QRS в отведениях V1, V2 (III, аVF); широкий (более 0,04 сек), но неглубокий (< 7 мм) зубец S в отведениях V5, V6 (I, аVL) + отклонение электрической оси вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII): * полная – при ширине комплекса QRS > 0,12 с; * неполная – при ширине комплекса QRS < 0,12 с. 2.Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.
Зубцы «Р» отсутствуют, регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу полной блокады ножки пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин. Левожелудочковый ритм
(ЭКГ–признаки ПБП
НпГ):
Правожелудочковый ритм
(ЭКГ–признаки ПБЛ
НпГ):
3. Синдром или феномен Вольфа–Паркинсона–Уайта (синдром или феномен WPW или ВПУ).
· · Дельта–волна («ножка балерины», «ступенька»); · Широкий деформированный комплекс QRS с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т. Возбуждение по дополнительному пучку Кента проводится к желудочкам быстрее, чем по АВ–узлу, образуя дополнительную волну деполяризации базальных отделов желудочков – дельта–волну. Вследствии чего интервал P–Q(R) укорочен, а длительность комплекса QRS увеличена, он деформирован Если регистрируются только ЭКГ–признаки – то это называется феномен WPW, если ЭКГ–изменения сочетаются с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма – то это синдром WPW. VI. Сегмент ST
1. Смещение сегмента ST выше изолинии
– острая стадия ИМ
: в нескольких отведениях - подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях - депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию. – острый перикардит, миокардит
: подъем сегмента ST во многих отведениях (I–III, aVF, V 3 -V 6), отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR), отсутствие зубца Q, депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию. – СПРЖ (cиндром преждевременной реполяризации желудочков):
подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Является вариантом нормы. – ваготония
. 2. Смещение сегмента ST ниже изолинии:
– ИБС
: · субэндокардиальный ИМ или как реципрокность (смещение сегмента ST вниз в отведениях, соответствующих стенке, противоположной той, где локализована зона крупноочагового или трансмурального ИМ); · во время приступа стенокардии; – систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков
: косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный зубец T. – насыщение сердечными гликозидами
или гликозидная интоксикация:
корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях. – гипокалиемия
: удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS (редко), выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Варианты депрессии сегмента ST
VI. Зубец «T»
1. Положительный, высокоамплитудный, заостренный зубец «T» в V1–V3:
– – ваготония; – гиперкалиемия; – адренергические влияния; – алкогольная миокардиодистрофия; – диастолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков. 2. Отрицательный зубец «T» в V1–V3 (V4):
А) У здоровых лиц:
– детская и «ювенильная» ЭКГ; – при гипервентиляции; – после приема углеводной пищи. Б) Первичные причины:
– проявление ИБС: – пери– и миокардиты; – при пролапсе митрального клапана; – при аритмогенной дисплазии правого желудочка и ГКМП, алкогольном поражении сердца; – при остром и хроническом легочном сердце; – при дисгормональной миокардиодистрофии. – систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков; – составляющий компонент синдрома WPW или блокады ножки пучка Гиса; – нарушения мозгового кровообращения; – посттахикардитический синдром и синдром Шатерье (посткардиостимуляционный синдром); – заболевания ЖКТ (панкреатит); – интоксикации (СО, фосфорорганические соединения); – пневмоторакс; – насыщение сердечными гликозидами. VII. Интервал QT
Удлинение интервала QT.
QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/ÖRR). а.Врожденное удлинение интервала QT:
синдром Романо-Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела-Ланге–Нильсена (с глухотой). б. Приобретенное удлинение интервала QT:
прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты. Укорочение интервала QT.
QT < 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации. Должный интервал QT и его отклонения (%) в зависимости от ЧСС
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки. Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки. Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу. Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным. Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм. Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R). Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков. Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS. В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с. У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V. Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с). Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм). В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный. Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла. Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ: а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц; б - "плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей; в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания). Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм. В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с. I.Анализ сердечного ритма и проводимости: 1) оценка регулярности сердечных сокращений; 2) подсчёт числа сердечных сокращений; 3) определение источника возбуждения; 4) оценка функции проводимости. II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: 1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; 2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси; 3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. III. Анализ предсердного зубца Р. IV. Анализ желудочкового комплекса QRST: 1) анализ комплекса QRS, 2) анализ сегмента RS-T, 3) анализ интервала Q-T. V. Электрокардиографическое заключение. I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д. 2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=. При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20. У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией. Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений: а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм 3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS. Синусовый ритм
характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении. При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма. Предсердный ритм
(из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS. Ритм из АВ-соединения
характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P. 4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца. II. Определение положения электрической оси сердца.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца: а) Определение угла графическим методом.
Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца. б) Визуальное определение угла.
Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах: 1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей. 2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу. При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III. При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV III. Анализ зубца P
включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р. IV.1) Анализ комплекса QRS
включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца. 2) При
анализе сегмента RS-T
необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее. 3) При анализе зубца Т
следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду. 4) Анализ интервала Q-T
: измерение продолжительности. V. Электрокардиографическое заключение:
1) источник ритма сердца; 2) регулярность ритма сердца; 4) положение электрической оси сердца; 5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов). 1) Синусовая тахикардия:
увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P). 2) Синусовая брадикардия:
уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма. 3) Синусовая аритмия:
колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T). 4) Синдром слабости синоатриального узла:
стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии. а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия 1) Предсердная экстрасистолия:
преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия. 2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения:
преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы. 3) Желудочковая экстрасистолия:
преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия 3. Пароксизмальная тахикардия.
1) Предсердная пароксизмальная тахикардия:
внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки). 2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения:
внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′. 3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия:
внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения. 4. Трепетание предсердий:
наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.). 5. Мерцание (фибрилляция) предсердий:
отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f
, имеющих различную форму и амплитуду; волны f
лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид. а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма. 6. Трепетание желудочков:
частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. 7. Мерцание (фибрилляция) желудочков:
частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. 1. Синоатриальная блокада:
периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R. 2.Внутрипредсердная блокада:
увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р. 3. Атриовентрикулярные блокады.
1) I степени:
увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с. а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы. б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R). в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS. 2) II степени:
выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST. а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется. б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным. в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.). 3) III степени:
полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше. 1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.
а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т. б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с. 2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса:
резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с. 3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса:
резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с. 4) Блокада левой ножки пучка Гиса:
в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда. 5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса:
атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса. 1. Гипертрофия левого предсердия:
раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с. 2. Гипертрофия правого предсердия:
в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с. 3. Гипертрофия левого желудочка:
увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R2 4. Гипертрофия правого желудочка:
смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с. 1. Острая стадия инфаркта миокарда
характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным. 2. В подострой стадии инфаркта миокарда
регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25-х суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. 3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда
характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т. Малый прирост зубца R является распространенным симптомом ЭКГ, который часто неправильно интерпретируется врачами. Хотя этот симптом обычно связывают с передним инфарктом миокарда, он может быть вызван и другими, не связанными с инфарктом, состояниями.
Малый прирост зубца R выявляется примерно у 10% госпитализированных взрослых больных
и является шестой по распространенности аномалией на ЭКГ (19,734 ЭКГ было собрано страховой компанией Metropolitan Life Insurance Company за период 5 ¼ лет). Кроме того, треть пациентов с перенесенным ранее передним инфарктом миокарда
может иметь только этот симптом на ЭКГ. Таким образом, выяснение конкретных анатомическим эквивалентов этого электрокардиографического феномена имеет большое клиническое значение.
Нормальная высота зубца R в отведении V3 обычно более 2 мм
. Если высота зубцов R в отведениях V1-V4 крайне мала, говорят, что есть "недостаточный, или малый прирост зубца R".
При некрозе миокарда в связи с инфарктом, определенное количество ткани миокарда становится электрически инертной и не в состоянии генерировать нормальную деполяризацию. Деполяризация окружающих тканей желудочков в это время увеличиваются (так как им больше не оказывается сопротивления), и результирующий вектор деполяризации переориентируется в направлении от зоны некроза (в направлении беспрепятственного распространения). При переднем инфаркте миокарда появляются зубцы Q в правых и средних отведениях (V1-V4). Однако у значительного числа пациентов зубцы Q не сохраняются.
В документированных случаях ранее перенесенного переднего инфаркта миокарда, малый прирост зубца R выявляется в 20-30% случаев
. Среднее время полного исчезновения патологических зубцов Q - 1,5 года.
Обращает на себя внимание снижение амплитуды зубца R в I отведении
. До 85% пациентов с перенесенным передним инфарктом миокарда и малым приростом зубца R имеют либо амплитуду зубцов R в I отведении <= 4 мм
, либо амплитуда зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм
. Отсутствие этих амплитудных критериев делает маловероятным диагноз переднего инфаркта миокарда (за исключением 10%-15% случаев передних инфарктов миокарда).
При наличии малого прироста зубцов R в грудных отведениях, нарушение реполяризации (изменения ST-T) в отведениях V1-V3
будет повышать вероятность диагностики старого переднего инфаркта миокарда.
Другими возможными причинами недостаточного прироста зубца R в грудных отведениях
являются:
Еще одной частой причиной малого прироста зубца R является неправильное расположение электродов: слишком высокое или слишком низкое расположение грудных электродов, расположение электродов от конечностей на туловище.
Выявлена связь малого прироста зубца R на ЭКГ и диастолической дисфункции у больных сахарным диабетом, поэтому данный симптом может являться ранним признаком дисфункции ЛЖ и ДКМП у диабетиков.
гипертрофия миокарда левого желудочка
– Блокада левой ножки пучка Гиса
:
– Блокада правой ножки пучка Гиса:
Укорочение интервала PQ;
Формирование ЭКГ при синдроме WPW
ИБС (субэпикардиальная ишемия, реципрокные изменения);
ЧСС
Relative QT–Dauer
80%
90%
100%
110%
120%
130%
140%
Продолжительность интервала QT в мс
0,38
0,43
0,48
0,53
0,57
–
–
0,36
0,41
0,45
0,50
0,54
0,59
–
0,34
0,38
0,43
0,47
0,51
0,56
–
0,33
0,37
0,41
0,45
0,49
0,53
0,57
0,31
0,35
0,39
0,43
0,47
0,51
0,55
0,30
0,34
0,37
0,41
0,45
0,49
0,52
0,29
0,32
0,36
0,40
0,43
0,47
0,51
0,28
0,31
0,35
0,38
0,42
0,45
0,49
0,27
0,30
0,34
0,37
0,41
0,44
0,47
0,26
0,29
0,33
0,36
0,39
0,43
0,46
0,25
0,29
0,32
0,35
0,38
0,41
0,45
0,25
0,28
0,31
0,34
0,37
0,40
0,43
0,24
0,27
0,30
0,33
0,36
0,39
0,42
0,23
0,26
0,29
0,32
0,35
0,37
0,40
0,22
0,25
0,28
0,30
0,33
0,36
0,39
0,21
0,24
0,27
0,29
0,32
0,34
0,37
0,20
0,23
0,26
0,28
0,31
0,33
0,36
0,20
0,22
0,25
0,27
0,30
0,32
0,35
–
0,21
0,24
0,26
0,29
0,31
0,33
–
0,20
0,23
0,25
0,27
0,29
0,32
Нормальная электрокардиограмма
Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.
Зубец Р.
Интервал Р-Q(R).
Желудочковый комплекс QRST.
Зубец Q.
Зубец R.
Зубец S.
Сегмент RS-T.
Зубец T.
Интервал Q-T(QRST)
Анализ электрокардиограммы.
Шестиосевая система Бейли.
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
2. Экстрасистолия.
Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.
4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.
Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.
Прежде чем анализировать изменения зубцов R, необходимо вспомнить несколько теоретических основ, которые необходимы для понимания генеза активации желудочков в грудных отведениях. Деполяризации желудочков обычно начинается в середине левой части межжелудочковой перегородки, и направляется вперед и слева-направо. Этот начальный вектор электрической активности проявляется в правых и средних грудных отведениях (V1-V3) как небольшой зубец r (так называемый "перегородочный зубец r
").
Малый прирост зубца R может произойти, когда начальный вектор деполяризации уменьшается по величине или направлен назад. После активации перегородки, деполяризация левого желудочка доминирует над остальной частью процесса деполяризации. Хотя деполяризация правого желудочка происходит одновременно с левым, сила ее незначительна в сердце нормального взрослого человека. Результирующий вектор будет направляться от отведений V1-V3, и будет проявляться глубокими зубцами S на ЭКГ.
Нормальное распределение зубцов R в грудных отведениях.
В отведении V1 желудочковые комплексы представлены rS-типом с устойчивым увеличением относительного размера зубцов R к левым отведениям и уменьшением амплитуды зубцов S. Отведения V5 и V6, как правило, демонстрируют qR-тип комплекс, с амплитудой зубцов R в V5 выше, чем в V6 из-за ослабления сигнала легочной тканью
.
Нормальные вариации включают в себя: узкие QS- и rSr"-паттерны в V1, и qRs- и R-паттерны в V5 и V6. В определенный момент, как правило, в позиции V3 или V4, комплекс QRS начинает изменяться от преимущественно отрицательного на преимущественно положительный и отношение R/S становится >1. Эта зона известна как "переходная зона
". У некоторых здоровых людей, переходную зону можно увидеть уже в V2. Это называется "ранняя переходная зона
". Иногда переходная зона может быть задержана до V4-V5, это называется "поздняя переходная зона
", или "задержка переходной зоны
".
В литературе существуют различные определения малого прироста зубцов R, используются критерии, такие как
зубцы R менее 2-4 мм в отведениях V3 или V4
и/или наличие обратного прироста зубца R (RV4 < RV3 или RV3 < RV2 или RV2 < RV1 или любая их комбинация).
Предполагается, что наличие
зубца R в I отведении <= 4,0 мм или зубцов R в отведении V3 <= 1,5 мм, указывает на старый передний инфаркт миокарда.
Острый передний ИМ
Чаще всего к недостаточному приросту зубцов R приводит высокое расположение правых грудных электродов. При перемещении электродов в нормальное положение нормальный прирост зубцов R восстанавливается, однако при старом переднем инфаркте миокарда комплексы QS будут сохраняться
.
К сожалению, данные критерии оказались мало пригодными для диагностики и дающими много ложно-отрицательных и ложно-положительных результатов.
Использованная литература.
