Анемии патофизиология кратко. Анемии. Стадии компенсации острой кровопотери

1. Гематология / О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /под ред. О.А. Рукавицына. – СПб.: ООО «ДП», 2007. – 912 с.

2. Кардиология. Гематология / под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа и др. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 288 с.

3. Наглядная гематология / Перевод с англ. Под редакцией проф. В.И. Ершова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. – СПб.: ПИТЕР. – 2001 год – 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 т./под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, в 3 т.: [А.И. Воложин и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издательский центр «Академия», 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.

8. Руководство по гематологии /Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.

9. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. – М.: Изд-во БИНОМ, 2009. – 448 с.

Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся патологически интенсивным разрушением эритроцитов, повышенным образованием продуктов их распада, а также реактивным усилением эритропоэза. В настоящее время все гемолитические анемии принято делить на две основные группы: наследственные и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии в зависимости от этиологии и патогенеза подразделяются на:

I. Мембранопатии эритроцитов:

а) «белковозависимые»: микросфероцитоз; овалоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз; болезнь «Rh-нуль»;

б) «липидозависимые»: акантоцитоз.

II. Энзимопатии эритроцитов, обусловленные дефицитом:

а) ферментов пентозофосфатного цикла;

б) ферментов гликолиза;

в) глютатиона;

г) ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Гемоглобинопатии:

а) связанные с нарушением первичной структуры цепей глобина;

б) талассемии.

Приобретенные гемолитические анемии:

I. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) гетероиммунные;

в) изоиммунные;

г) трансиммунные.

II. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели);

б) шпороклеточная анемия.

III. Анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая гемоглобинурия;

б) возникающие при протезировании сосудов или клапанов сердца;

в) болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

IV. Токсические гемолитические анемии различной этиологии.

Механизмы развития и гематологическая характеристика Врожденных гемолитических анемий

Приведенная выше классификация гемолитических анемий убедительно свидетельствует, что важнейшими этиопатогенетическими факторами развития гемолиза эритроцитов являются нарушения структуры и функции мембран эритроцитов, их метаболизма, интенсивности гликолитических реакций, пентозофосфатного окисления глюкозы, а также качественные и количественные изменения структуры гемоглобина.

I. Особенности отдельных форм мембранопатий эритроцитов

Как уже было указано, патология может быть связана либо с изменением структуры белка, либо с изменением структуры липидов эритроцитарной мембраны.

К наиболее распространенным белковозависимым мембранопатиям относятся следующие гемолитические анемии: микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), овалоцитоз, стоматоцитоз, более редкие формы - пиропойкилоцитоз, болезнь Rh-нуль. Липидозависимые мембранопатий встречаются в небольшом проценте среди прочих мембранопатий. Примером такой гемолитической анемии является акантоцитоз.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит пониженное содержание в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка спектрина, изменение его структуры и нарушение связи с микрофиламентами актина и липидами внутренней поверхности эритроцитарной мембраны.

Одновременно отмечаются снижение количества холестерина и фосфолипидов, а также изменение их соотношения в мембране эритроцита.

Указанные нарушения делают цитоплазматическую мембрану высокопроницаемой для ионов натрия. Компенсаторное увеличение активности Nа, К-АТФ-азы не обеспечивает достаточного удаления ионов натрия из клетки. Последнее приводит к гипергидратации эритроцитов и способствует изменению их формы. Эритроциты становятся сфероцитами, теряют свои пластические свойства и, проходя в синусах и межсинусовых пространствах селезенки, травмируются, утрачивают часть своей мембраны и превращаются в микросфероциты.

Продолжительность жизни микросфероцитов примерно в 10 раз короче, чем у нормальных эритроцитов, механическая стойкость в 4-8 раз ниже, нарушена и осмотическая резистентность микросфероцитов.

Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной гемолитической анемии, первые ее проявления обычно отмечаются в старшем детском, юношеском и взрослом возрасте, редко у грудных детей и людей пожилого возраста.

У больных микросфероцитарной анемией возникает желтушность кожных покровов и слизистых, увеличение селезенки, у 50 % больных увеличивается печень, отмечается склонность к образованию камней в желчном пузыре. У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии скелета и внутренних органов: башенный череп, готическое нёбо, бради- или полидактилия, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов (так называемая гемолитическая конституция).

Картина крови. Анемия различной степени выраженности. Снижено количество эритроцитов в периферической крови. Содержание гемоглобина при гемолитических кризах снижается до 40-50 г/л, в межкризисный период составляет примерно 90-110 г/л. Цветовой показатель может быть нормальным или слегка пониженным.

Количество микросфероцитов в периферической крови различно - от небольшого процента до значительного увеличения от общего количества эритроцитов. Содержание ретикулоцитов стойко повышено и колеблется от 2-5 % в межкризисный период до 20 % и более (50-60 %) после гемолитического криза. В период криза в периферической крови могут обнаруживаться единичные эритрокариоциты.

Количество лейкоцитов в межкризисный период в пределах нормы, а на фоне гемолитического криза - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Количество тромбоцитов, как правило, соответствует норме.

В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания.

При микросфероцитарной анемии, как и при других гемолитических анемиях, наблюдается увеличение уровня билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет неконъюгированной фракции.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный элиптоцитоз). Овалоциты являются филогенетически более древней формой эритроцитов. В крови здоровых людей они определяются в небольшом проценте - от 8 до 10. У больных с наследственным элиптоцитозом их количество может достигать 25-75 %.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов, в которой отсутствует несколько фракций мембранных белков, в том числе и спектрин. Это сопровождается снижением осмотической резистентности овалоцитов, повышением аутогемолиза и укорочением продолжительности жизни овалоцитов.

Разрушение овалоцитов происходит в селезенке, поэтому у большинства больных отмечается ее увеличение.

Картина крови. Анемия различной степени выраженности, чаще нормохромная. Наличие в периферической крови овалоцитов более 10-15 %, умеренный ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличение непрямого билирубина. Овалоцитоз часто сочетается с другими формами гемолитических анемий, например, с серповидноклеточной анемией, талассемией.

Наследственный стоматоцитоз. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Это редко встречающаяся патология. Диагноз основывается на обнаружении в мазке крови эритроцитов своеобразного вида: неокрашенный участок в центре эритроцита окружен окрашенными участками, соединенными по бокам, что напоминает приоткрытый рот (греч.stomа). Изменение формы эритроцитов связывают с генетическими дефектами структуры мембранных белков, что обусловливает повышенную проницаемость мембраны для ионов Nа + и К+ (приблизительно в 50 раз увеличивается пассивное проникновение натрия в клетку и в 5 раз увеличивается выход калия из эритроцитов). У большей части носителей аномалии заболевание клинически не проявляется.

Картина крови. У больных развивается анемия, чаще нормохромная. В период гемолитического криза отмечается резкое снижение гемоглобина, высокий ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличивается уровень непрямого билирубина.

Осмотическая резистентность и продолжительность жизни дефектных эритроцитов снижены.

Диагностическое значение имеет определение увеличенного количества ионов натрия в измененных эритроцитах и снижение ионов калия.

Акантоцитарная гемолитическая анемия. Заболевание относится к липидозависимым мембранопатиям, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. При этой патология в крови больных обнаруживаются своеобразные эритроциты - акантоциты (греч. аkаnta - шип, колючка). на поверхности таких эритроцитов имеется от 5 до 10 длинных шипообразных выростов.

Как полагают, в мембранах акантоцитов имеются нарушения во фракции фосфолипидов - повышение уровня сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина. Указанные изменения и приводят к образованию дефектных эритроцитов.

Одновременно в сыворотке крови у таких больных понижено количество холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, отсутствует β-протеин. Заболевание еще называют наследственной абеталипопротеинемией.

Картина крови. Анемия, чаще нормохромного характера, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов с характерными шипообразными выростами.

В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов

Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов наследуется по сцепленному с полом типу (Х- хромосомному типу). В соответствии с этим клинические проявления заболевания наблюдаются преимущественно у мужчин, унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, и у женщин-гомозигот - по аномальной хромосоме. У женщин-гетерозигот клинические проявления будут зависить от соотношения нормальных эритроцитов и эритроцитов с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

В настоящее время описано более 250 вариантов недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, из них 23 варианта открыты в СССР.

Ключевая роль Г-6-ФДГ состоит в участии ее в восстановлении НАДФ и НАДФН2, обеспечивающих регенерацию глутатиона в эритроцитах. Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами. У лиц, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, окислители экзогенного и эндогенного происхождения активируют перекисное окисление липидов мембран эритроцитов, повышают проницаемость эритроцитарной мембраны, нарушают ионное равновесие в клетках и снижают осмотическую резистентность эритроцитов. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз.

Известно более 40 различных видов лекарственных веществ, являющихся окислителями и провоцирующих гемолиз эритроцитов. К ним относятся противомалярийные средства, многие сульфаниламидные препараты и антибиотики, противотуберкулезные средства, нитроглицерин, анальгетики, жаропонижающие вещества, витамины С и К и др.

Гемолиз может быть индуцирован эндогенными интоксикациями, например диабетическим ацидозом, ацидозом при почечной недостаточности. Гемолиз возникает при токсикозах беременных.

Картина крови. Гемолитический криз, спровоцированный приемом лекарственного препарата, сопровождается развитием нормохромной анемии, ретикулоцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом, иногда развитием лейкемоидной реакции. В костном мозге отмечается реактивный эритробластоз.

У новорожденных при выраженном дефиците активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы гемолитические кризы возникают сразу после рождения. Это - гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с иммунологическим конфликтом. Заболевание протекает с тяжелой неврологической симптоматикой. Патогенез этих кризов недостаточно изучен, предполагают, что гемолиз провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с гемолитическим действием.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов. Врожденная гемолитическая анемия встречается у лиц гомозиготных по аутосомно-рецессивному гену. Гетерозиготные носители являются практически здоровыми. Фермент пируваткиназа является одним из заключающих ферментов гликолиза, обеспечивающих образование АТФ. У больных с дефицитом пируваткиназы снижается количество АТФ в эритроцитах и накапливаются продукты гликолиза предшествующих этапов - фосфофенолпируват, З-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат, а содержание пирувата и лактата снижается.

В результате снижения уровня АТФ нарушаются все энергозависимые процессы, и в первую очередь работа Na+, К+-АТФ-азы мембраны эритроцита. Снижение активности Nа+, К+-АТФ-азы приводит к потере ионов калия клеткой, уменьшению содержания одновалентных ионов и дегидратации эритроцитов.

Дегидратация эритроцитов затрудняет оксигенацию гемоглобина и отдачу кислорода гемоглобином в тканях. Увеличение в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата частично компенсирует этот дефект, так как сродство гемоглобина к кислороду понижается при его взаимодействии с 2,3-дифосфоглицератом, и, следовательно, облегчается отдачу кислорода тканям.

Клинические проявления заболевания неоднородны и могут проявляться гемолитическими и апластическими кризами, а у ряда больных - в форме слабо выраженной анемии или даже бессимптомно.

Картина крови. Умеренная анемия, чаще нормохромная. Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена или не изменена, в период кризов увеличивается содержание непрямого билирубина в плазме. Количество ретикулоцитов в периферической крови во время криза резко возрастает, у части больных в крови появляются эритрокариоциты.

III. Гемоглобинопатии

Это группа гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.

Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, качественные (серповидноклеточная анемия), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные (талассемия).

Серповидноклеточная анемия. Впервые заболевание было описано в 1910 г. Херриком. В 1956 г. Итано и Ингрем установили, что заболевание является следствием генной мутации, в результате которой происходит аминокислотная замена в положении VI β-полипептидной цепи гемоглобина глютаминовой кислоты на нейтральный валин и начинает синтезироваться аномальный гемоглобин S, что сопровождается развитием выраженного пойкилоцитоза и появлением серповидноклеточных форм эритроцитов.

Причиной появления эритроцитов серповидной формы является то, что гемоглобин S в деоксигенированном состоянии обладает в 100 раз меньшей растворимостью, чем гемоглобин А, а также высокой способностью к полимеризации. Вследствие этого внутри эритроцита образуются кристаллы продолговатой формы, которые придают эритроциту серповидную форму. Такие эритроциты становятся ригидными, теряют пластические свойства и легко гемолизируются.

В случае гомозиготного носительства говорят о серповидноклеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве - о серповидноклеточной аномалии. Заболевание распространено в странах «малярийного пояса» земного шара (страны Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Северной и Западной Африки, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличие гемоглобина S у гетерозиготных носителей обеспечивает им защиту от тропической малярии. У жителей указанных стран гемоглобин S встречается до 40 % в популяции.

Гомозиготная форма болезни характеризуется умеренной нормохромной анемией, содержание общего гемоглобина составляет 60-80 г/л. Количество ретикулоцитов повышено - 10 % и более. Средняя продолжительность жизни эритроцитов - около 17 дней. Характерным признаком является наличие в окрашенном мазке серповидных эритроцитов, эритроцитов с базофильной пунктацией.

Гемолиз эритроцитов способствует развитию тромботических осложнений. Могут возникнуть множественные тромбозы сосудов селезенки, легких, суставов, печени, мозговых оболочек, с последующим развитием инфаркта в указанных тканях. В зависимости от локализации тромбозов при серповидноклеточной анемии выделяют несколько синдромов - грудной, мышечноскелетный, абдоминальный, мозговой и др. Усугубление анемии может быть связано с гипопластическим кризом, который чаще всего встречается у детей на фоне перенесенной инфекции. При этом отмечается угнетение костномозгового кроветворения и в периферической крови исчезают ретикулоциты, снижается количество эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Гемолитический криз может быть спровоцирован у больных серповидноклеточной анемией инфекционными заболеваниями, стрессом, гипоксией. В эти периоды резко снижается количество эритроцитов, падает уровень гемоглобина, появляются черная моча, желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличивается непрямой билирубин в крови.

Кроме апластических и гемолитических кризов при серповидноклеточной анемии наблюдаются секвестрационные кризы, при которых значительная часть эритроцитов депонируется во внутренних органах, в частности, в селезенке. При депонировании эритроцитов во внутренних органах может происходить их разрушение в местах депонирований, хотя в ряде случаев эритроциты при депонировании не разрушаются.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная аномалия) у большинства больных протекает бессимптомно, так как содержание патологического гемоглобина в эритроцитах невелико. У небольшого процента гетерозиготных носителей аномального гемоглобина в период гипоксических состояний (пневмонии, подъем на высоту) может быть выделение темной мочи и разнообразные тромботические осложнения.

Талассемии. Это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, гемолизом, гипохромией и неэффективным эритроцитопоэзом.

Талассемия распространена в странах Средиземноморья, Средней Азии, Закавказья и др. В ее распространении значительную роль играют экологические и этнические факторы, кровнородственные браки, заболеваемость малярией в данной местности.

Впервые заболевание было описано американскими педиатрами Кули и Ли в 1925 г. (вероятно, гомозиготная форма α-талассемии).

Этиологическим фактором при талассемии являются мутации регуляторных генов, синтез аномально нестабильной или нефункционирующей матричной РНК, что приводит к нарушению образования α-, β-, γ-, и δ-цепи гемоглобина. Не исключено, что в основе развития талассемии лежат жесткие мутации структурных генов типа делеций, которые также могут сопровождаться снижением синтеза соответствующих полипептидных цепей глобина. В зависимости от нарушения синтеза тех или иных полипептидных цепей гемоглобина выделяют α-, β-, δ- и βδ-талассемию, однако в основе каждой формы лежит дефицит основной фракции гемоглобина - НbА.

В норме синтез различных полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован. При патологии в случае дефицита синтеза одной из цепей глобина возникает избыточная продукция других полипептидных цепей, что приводит к образованию чрезмерных концентраций нестабильных аномальных гемоглобинов различных типов. Последние обладают способностью преципитировать и выпадать в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней.

Классификация талассемий:

1. Талассемии, вызванные нарушением синтеза α-цепи глобина (α-талассемия и заболевания, обусловленные синтезом гемоглобинов Н и Вагts).

2. Талассемии, вызванные нарушением синтеза β- и δ- цепей глобина (β-талассемия и β-, δ-талассемия).

3. Наследственное персистирование фетального гемоглобина, т. е. генетически обусловленное увеличение гемоглобина F у взрослых.

4. Смешанная группа - двойные гетерозиготные состояния по гену талассемий и гену одной из «качественных» гемоглобинапатий.

α-талассемия. Ген, отвечающий за синтез α-цепи, кодируется двумя парами генов, расположенных в 11-й хромосоме. Одна из пар является манифестной, другая второстепенной. В случае развития α -талассемий возникает делеция генов. При гомозиготном нарушении функции всех 4 генов полностью отсутствует α-цепь глобина. Синтезируется гемоглобин Вагts, который состоит из четырех γ-цепей, неспособных переносить кислород.

Носители гомозиготной α -талассемии нежизнеспособны - плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки.

Одной из форм α-талассемии является гемоглобинопатия Н. При этой патологии отмечается делеция трех генов, кодирующих синтез α-цепей гемоглобина. В связи с дефицитом α-цепей синтезируется аномальный гемоглобин Н, состоящий из 4 β-цепей. Заболевание характеризуется снижением количества эритроцитов, гемоглобина (70-80 г/л), выраженной гипохромией эритроцитов, их мишеневидностью и базофильной пунктацией. Количество ретикулоцитов умеренно увеличено.

Делеция в одном или двух генах, кодирующих α-цепь, вызывает небольшой дефицит гемоглобина А и проявляется умеренной гипохромной анемией, наличием эритроцитов с базофильной пунктацией и эритроцитов типа «мишеней», а также небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Как и при других формах гемолитических анемий, при гетерозиготной α-талассемии отмечаются желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение непрямого билирубина в крови.

β-талассемия. Встречается чаще, чем α-талассемия, и может быть в гомозиготной и гетерозиготной формах. Ген, кодирующий синтез β-цепи, располагается в 16-й хромосоме. Рядом располагаются гены, ответственные за синтез γ- и δ-цепей глобина. В патогенезе β-талассемий помимо делеции гена отмечается нарушение сплайсинга, приводящего к снижению стабильности мРНК.

Гомозиготная β-талассемия (болезнь Кули). Наиболее часто заболевание выявляется у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение селезенки, деформации черепа и скелета, отставание в росте. При тяжелой форме гомозиготной β-талассемии указанная симптоматика появляется уже на первом году жизни ребенка. Прогноз неблагоприятный.

Со стороны крови обнаруживаются признаки тяжелой гипохромной анемии (Ц П около 0,5), снижение гемоглобина до 20-50 г/л, количество эритроцитов в периферической крови составляет 1-2 млн в

Гетерозиготная β-талассемия. Характеризуется более доброкачественным течением, признаки болезни появляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Анемия умеренная.Содержание эритроцитов около 3 млн в 1 мкм, гемоглобина 70-100 г/л. Содержание ретикулоциnов 2-5 % в периферической крови. Часто выявляются анизо-и пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, типичны базофильно пунктированные эритроциты. Содержание железа в сыворотке обычно нормальное, реже - слегка повышено. У некоторых больных может быть незначительно увеличен непрямой билирубин сыворотки крови.

В отличие от гомозиготной формы, при гетерозиготной β-талассемии не наблюдаются деформации скелета и нет отставания в росте.

Диагноз β-талассемий (гомо- и гетерозиготной форм) подтверждается увеличением содержания фетального гемоглобина (НЬF) и НЬА2 в эритроцитах.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦИЯ 5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-1. – С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КРСУ
медицинский факультет
специальность «Лечебное дело»
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ
АНЕМИИ.
Лекцию подготовила: к.м.н., доцент кафедры НиПФ Пак И.В.

План лекции

Этиология и патогенез железодефицитной анемии.
Основные клинические проявления.
Этиопатогенез В-12 и фолиеводефицитной анемии.
Патофизиологическое обоснование основных
клинических синдромов и гематологических изменений.
Апластическая анемия, этиология и патогенез.
Основные принципы и методы терапии
дизэритропоэтических анемий.
Дифференциальная диагностика анемий.
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

N.B.!
Нормальный эритропоэз
возможен, если в организме есть в
достаточном количестве
аминокислоты, железо,
витамины В1, В2, В6, В12, С,
фолиевая кислота,
микроэлементы Со, Сu, и др.
вещества.
Дизэритропоэтические анемии

Поддержание эритропоэза
Для эффективног эритропоэза особенно
важны следующие вещества:
Витамин B12
Фолиевая кислота
Важны для синтеза
клеточной ДНК
Железо
Часть гемоглобина
Дизэритропоэтические анемии

Классификация

Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
железодефицитной
анемии
Дизэритропоэтические анемии

Эпидемиология
Данные ВОЗ, 2004:
Анемия
2.000.000.000
ЖДА
1.800.000.000
(90% случаев анемии вызваны дефицитом железа)
Дефицит железа
3.580.000.000
Железодефицитная анемия является первой в
перечне 38 самых распространенных болезней по
данным ВОЗ.

Исторические данные
данные ии
Исторические
эпидемиология ЖДА
ЖДА
эпидемиология
В течение многих столетий хлороз, или «бледную
немочь» считали признаком неразделенной любви и относили
к болезням ювенильного периода.
В 1832 Pierr Blaud обнаружил эффективность сульфата
железа при хлорозе. С этого времени хлороз стали относить к
болезням крови.
ЖДА составляет 80-90% всех анемий.
Распространенность: 0,2% мужчин, 2,6% женщин.
Россия:
ЖДА у 9-13% женщин
Украина:
ЖДА у 20% населения
Средняя Азия: ЖДА у 50-60% женщин.
Дизэритропоэтические анемии

Метаболизм железа

железа
Метаболизм
Железо пищи
10-20 мг/сут
10 %
Потери кал,
10-20 %
моча, эпителий
1-2 мг/сут
депо
100-400 мг
всасывание
в жкт 1-2 мг/сут
75 %
Другие
процессы
Плазма
трансферрин 4мг
Эритробласты
синтез Нb
5-15 %
макрофаги
Эритроциты
разрушение 1/120 день
Дизэритропоэтические анемии

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА
ЖЕЛЕЗА В
В
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ОРГАНИЗМЕ
ОРГАНИЗМЕ
гемовое (протопорфирин и Fe++)
гемоглобин - 75 % è транспорт O2
миоглобин - 5-15 % è резерв O2 в мышцах
ферменты - 0.3 % è клеточное дыхание
негемовое
трансферрин - 0.1 % è перенос Fe+++ из плазмы в ткани
ферритин и гемосидерин – 10-20 % è депо железа в
печени
Дизэритропоэтические анемии

Роль железа в организме человека
хранение и
транспортировка
кислорода
энергетический
обмен
метаболизм
БАВ
деление
клетки
биосинтетические
процессы
Дизэритропоэтические анемии

Недостаток железа в
организме
o Дефицит железа в организме возникает,
если поступление минерального
вещества меньше 1 мг в сутки.
Дефицит железа в организме человека сводится не только к
гематологическим проявлениям, но и обусловливает
нарушение функций всех клеток (особенно в высоко
аэробных тканях), порождающее негативные последствия
нарушений метаболизма железа в организме человека.
Недостаток этого жизненно важного микроэлемента
непременно приводит к нарушению образования
гемоглобина, развитию анемии и, как следствие, к
трофическим расстройствам в органах и тканях.
Дизэритропоэтические анемии

Железодефицитная анемия

– это патологическое состояние, характеризующееся
снижением количества гемоглобина и эритроцитов из-за:
недостатка поступления железа
повышенной потребности железа
избыточной потери железа
Дизэритропоэтические анемии

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия –
патологическое состояние,
характеризующееся снижением количества
гемоглобина в единице объема крови,
которое обусловлено дисбалансом между
поступлением, использованием (расходом
или потерей) железа в организме.
Дизэритропоэтические анемии

хронические кровопотери (маточные,
желудочные, геморроидальные, при опухолях)
недостаточное поступление Fe с пищей
нарушение всасывания Fe (патология жкт)
повышенное потребление Fe во время роста и
развития ребенка, в период лактации и
беременности, при усиленных физических
нагрузках
Дизэритропоэтические анемии

Этиология железодефицитной анемии

Дизэритропоэтические анемии

ПАТОГЕНЕЗ ЖДА

снижение резервов железа
▼
уменьшение содержания сывороточного железа
▼
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки с
уменьшением насышения трансферрина железом
▼
уменьшение включения железа в клетки эритроидного ряда
▼
уменьшение синтеза гема (увеличение протопорфирина в эритроидных
клетках)
▼
железодефицитная анемия
Дизэритропоэтические анемии

Основные клинические проявления железодефицитной анемии

Гематологический
синдром
гемическая
гипоксия
- бледность кожи и
слизистых оболочек
- тахикардия
- одышка
- головокружение,
головные боли
- снижение памяти и
внимания
- общая слабость,
утомляемость
Сидеропенический
синдром
↓содержания Fe(S)
Сывороточное железо в норме
у мужчин – 13-30 мкмоль/л,
у женщин – 11,5-25 мкмоль/л
- сухость кожи
- ломкость ногтей и
волос
- нарушения вкуса
- нарушения обоняния
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Сидеропенический синдром

«синдром гипосидероза» обусловлен тканевым дефицитом
железа, что приводит к снижению активности многих ферментов
(цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.).
Признаки:
извращение вкуса (pica chlorotica) - непреодолимое желание
употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот
симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у
взрослых женщин; пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые
большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин,
керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и
снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов
тканевого дыхания;
дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость,
шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин;
тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение,
ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом
койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей);
Дизэритропоэтические анемии

Сидеропенический синдром

ангулярный стоматит - трещины; глоссит (у 10% больных) -характеризуется
ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в
дальнейшем атрофией сосочков (лакированный язык); часто наблюдается
склонность к пародонтозу и кариесу;
атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
-это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а
иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия);
развитием атрофического гастрита и энтерита.
симптом «синих склер» (характеризуется синеватой окраской или выраженной
голубизной склер. Это объясняется нарушением синтеза коллагена в склере, она
истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при
смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено
слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
сидеропенический субфебрилитет -характеризуется длительным повышением
температуры до субфебрильных величин,
выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и
другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что
обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением
системы иммунитета;
снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Дизэритропоэтические анемии

КОЙЛОНИХИЯ

Дизэритропоэтические анемии

N.B.
Сидеробласты – это
эритрокариоциты костного
мозга, содержащие железо
(в норме 20-40%)
Дизэритропоэтические анемии

Основныe критерии ЖДА
низкий цветовой показатель
гипохромия эритроцитов
микроцитоз
снижение уровня сывороточного железа
повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки
снижение содержания ферритина в сыворотке
Дизэритропоэтические анемии

Диагностические признаки дефицита железа и железодефицитной анемии

Стадии
дефицита
железа
Ферритин
сыворотки
Железо
сыворотки
Прелатентная
(скрытая)
уменьшение
Латентная
(скрытая)
уменьшение
уменьшение
уменьшение
уменьшение
Гемоглобин
Явная
уменьшение

Состояния дефицита железа

Дизэритропоэтические анемии

ЛЕЧЕНИЕ ЖДА

Устранение причин, вызывающих
развитие анемии
Введение препаратов железа
Диетотерапия
Диета не
неявляется
являетсяведущим
ведущимфактором
факторомвв восстановлении
восстановлении
Диета
баланса железа
железа при
при лечении
лечении анемии!
анемии!
баланса

Источники алиментарного железа

Источники алиментарного
алиментарного железа
железа
Источники
Сыры
1% Хлеб
Фрукты
5%
8%
58%
мясо
10%
18%
Овощи
Картофель-фри
Дизэритропоэтические анемии

Критерии эффективной
эффективной терапии
терапии ЖДА
ЖДА
Критерии
5-7 день: ретикулоцитарный криз
с 3 - 4 недели: нормализация Hb, Ht,
эритрицитов
с 10 - недели:
нормализация
ферритина (Feдепо)
Дизэритропоэтические анемии

Причины неэффективного
неэффективного
Причины
лечения анемии
анемии
лечения
недостаточная доза железа
нарушение всасывания железа в жкт
отказ от препаратов железа из-за
побочных эффектов
преждевременная
отмена при достижении
нормального уровня Нв
Дизэритропоэтические ане

Длительность терапии
терапии железодефицитной
железодефицитной
Длительность
анемии (ВОЗ,
(ВОЗ, 2001)
2001)
анемии
Восполнение дефицита
железа, включая
пополнение депо железа,
должно длиться до 6
месяцев
для предупреждения
рецидива
Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO,2001
Дизэритропоэтические анемии

Преждевременная
отмена препарата
железа – основная
причина рецидива
анемии
Дизэритропоэтические ане

НЕОБХОДИМОСТЬ КОРРЕКЦИИ

КОРРЕКЦИИ
НЕОБХОДИМОСТЬ
дети, подростки
спортсмены
беременные, лактирующие
пожилые
женщины репродуктивного возраста,
обильно менструирующие
Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
В -и фолиеводефицитной
анемии
12
Дизэритропоэтические анемии

Историческая справка

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872
году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали
болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной)
анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил
называть эту болезнь аддисоновой анемией и анемией
Аддисона - Бирмена.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили,
что пернициозная анемия лечится введением в рацион
питания сырой печени и что в основе заболевания лежит
врожденная неспособность желудка секретировать вещество,
необходимое для всасывания витамина B12 в кишечнике. За
это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Дизэритропоэтические анемии

Анемии, связанные с нарушением
синтеза ДНК и РНК
N.B.
Витамин В и фолиевая кислота
принимают участие в основных этапах
обмена пуриновых и пиримидиновых
оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.
В организме содержится 4 мг запаса
витамина В12, которого хватает на 4
года.
12
Дизэритропоэтические анемии

Метаболизм В12 в организме

В12
метилкобаламин
синтез ДНК
деление клеток
аденозинкобаламин
- регулирует синтез жирных
кислот
- участвует в образовании
янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты
Дизэритропоэтические анемии

Обмен витамина В12 (цианкобаламина)

Обмен витамина В (цианкобаламина)
12
Поступление В12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг) +
внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)
Всасывается в подвздошной кишке
Метилкобаламин
Фолиевая к-та
Тетрагидрофолиевая к-та
Синтез ДНК
Нормальное кроветворение
Портальная вена
Печень (депо В1212)
В крови В12 + транскобаламин-2
5-дезоксиаденозилкобаламин
Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та
Янтарная кислота
Обмен жирных кислот

В12 -фолиеводефицитная анемия

- патологическое состояние,
характеризующееся снижением
количества гемоглобина и эритроцитов в
единице объема крови, которое
обусловлено заменой нормобластического
типа кроветворения на
мегалобластический тип вследствие
нарушения синтеза нуклеиновых кислот
в условиях дефицита витамина В12 и/или
фолиевой кислоты.
Дизэритропоэтические анемии

Этиология В12 -дефицитной анемии

дефицит
внешнего фактора Кастла
– вит.В12 с пищей
дефицит
внутреннего фактора
Кастла - гастромукопротеид синтезируется париетальными
клетками желудка, защищает вит. В12
от разрушения
Дизэритропоэтические анемии

Причины дефицита витамина В12

Причины дефицита витамина В
1.
2.
3.
12
Недостаточное содержание В12 в пище (внешний фактор Кастла).
Нарушение всасывания:
a)
нарушение синтеза гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла) :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам
желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год;
после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 4-5 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
b)
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом
мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия (глютенэнтеропатия),
СПРУ (тропическая диарея), болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 +
гастромукопротеин в тонком кишечнике;
c)
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта
витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).
Дизэритропоэтические анемии

ПАТОГЕНЕЗ МБА

Основные патогенетические звенья развития В12-дефицитной анемии

Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках,
главным образом, эритробластах
Нарушение клеточного деления
Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)
Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)
Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нb – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов
Дизэритропоэтические анемии

Основные клинические синдромы В12-дефицитной анемии

Гематологический синдром
(проявляется панцитопенией → гипоксия,
кровотечения, иммунодефицит)
Гастроэнтерологический
синдром (проявляется атрофическим
глосситом, гастритом, энтеритом → нарушение
функций жкт
Неврологический синдром
(проявляется фуникулярным миелозом → шаткая
походка, нарушение чувствительности
Дизэритропоэтические анемии

Гематологический синдром
нарушение пролиферации и созревания ФЭК
переход с нормобластического на
мегалобластический тип кроветворения
образование ФЭК с низкой резистентностью,
короткой продолжительностью жизни
анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 - дефицитной анемии

Гастроэнтерологический синдром
нарушение деления и созревания клеток в слизистой
жкт
атрофия слизистой жкт
воспаление различных отделов жкт (глоссит,
стоматит, энтероколит и т.п.) – нарушений функций
Дизэритропоэтические анемии

Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 -дефицитной анемии

Неврологический синдром
нарушение синтеза жирных кислот
накопление метилмалоновой кислоты
токсическое действие на миелин
фуникулярный миелоз (дегенерация задних и
боковых столбов спинного мозга)
Дизэритропоэтические анемии

Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии

Гематологический синдром:
гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз,
базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца
Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластический тип кроветворения (по
данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Костный мозг при В12 -дефицитной анемии

Преобладают
эритромегалобласты с
задержкой созревания
ядра.
В препарате гигантские
палочкоядерные и
полисегментарные
нейтрофилы.
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии

Картина периферической крови при
В -дефицитной анемии
12
Дизэритропоэтические анемии

Фолиеводефицитная анемия
Встречается реже, чем В12-дефицитная
Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес.
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она
разрушается
Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной
отсталостью и не корректируются вводом ФК
Дизэритропоэтические анемии

Причины фолиеводефицитной анемии

алиментарная недостаточность (частая
причина у пожилых);
энтериты с нарушением всасывания;
прием некоторых медикаментов, угнетающих
синтез фолиевой кислоты (метотрексат,
триамтерен, противосудорожные,
барбитураты, метформин);
хроническая алкогольная интоксикация;
повышенная потребность в фолиевой кислоте
(злокачественные опухоли, гемолиз,
эксфолиативный дерматит, беременность).
Дизэритропоэтические анемии

Фолиеводефицитная анемия

анемия
Фолиеводефицитная
Профилактически прием фолиевой кислоты
уменьшает риск врожденной патологии до 70%
ВОЗ рекомендует обязательное применение
фолиевой кислоты во время беременности!!!
Дизэритропоэтические анемии

Основные дифференциальные критерии фолиеводефицитной анемии

Данные анамнеза:
беременность,
период новорожденности,
хронический алкоголизм,
хронический гемолиз,
миелопролиферативные заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты,
противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только
при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии –
нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25
мг\мл).
Дизэритропоэтические анемии

Лечение мегалобластных анемий

Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).
При неврологических расстройствах: В12 (1000 мкг) + кобаламид
(500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.
При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2
недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 1015 дней 1-2 раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при
всех анемиях!):
Нв < 50 г/л,
Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и
т.д.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал,
мужской папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая
доза – 1-5 мг/сут.
Дизэритропоэтические анемии

Критерии эффективности лечения

субъективное улучшение в
первые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7
день лечения (для В дфицитной анемии);
12
улучшение показателей крови ко
второй неделе лечения, с
нормализацией через 3-4 недели.
Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
апластической
анемии
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ – гематологический
синдром, обусловленный большим числом эндогенных и
экзогенных факторов, качественными и
количественными изменениями стволовой клетки и ее
микроокружения, кардинальным морфологическим
признаком которой является панцитопения в
периферической крови и жировая дистрофия
костного мозга.
П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г.
Шоффаром.
Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в
Европе)
Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

Дизэритропоэтические анемии

Этиологические факторы АА
лекарства,
химические вещества,
вирусы,
аутоиммунные процессы;
в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА).
Патогенез АА
поражение полипотентной стволовой клетки крови
подавление кроветворения
действие иммунных (клеточных, гуморальных)
механизмов
дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
железо, В12, протопорфирин не могут быть
использованы кроветворной тканью.
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия может быть
1.
Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него)
2.
Приобретенной
По течению выделяют АА
3.
Острую
4.
Подострую
5.
Хроническую
Формы АА
6.
Иммунная
7.
Неиммунная
Клинические синдромы АА
8.
Циркуляторно-гипоксический
9.
Септико-некротический
10.
Геморрагический
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

Дизэритропоэтические анемии

Аплазия костного мозга

ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
ПРИНЦИПЫ
ЦЕЛИ
ЭТИОТРОПНЫЙ
Устранить,
уменьшить
степень
нарушения
деления и
дифференцировки
эритрокариоцито
в
МЕТОДЫ
* Прекращение
действия
факторов,
приводящих
к гипоплазии
костного
мозга
* Введение
“дефицитных”
факторов – причин
анемии
(витаминов В12,
В6, фолиевой
кислоты,
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
Устранить,
уменьшить
степень
гипоксии
Предотвратить,
уменьшить
степень
гемосидероза
Корректировать
КЩР
Устранить,
уменьшить
степень
последствий
гипоксии
Устранить
неприятные
ощущения
* Использование
* Коррекция функций
сердечнососудистой
системы, почек,
печени, …
антигипоксантов,
антиоксидантов
* Введение
буферных
растворов
Дизэритропоэтические анемии

Дифдиагностика анемий

Дизэритропоэтические анемии

Дифференциальный диагноз анемий

Признаки
ЖДА
САА
ГА
МБА
АА
ЦП
<1
<1
N (талассемия
< 1)
>1
N
Ретикулоциты
N или ↓
N или ↓

N или ↓
↓↓
Сыв. Fe
↓

N или
N или
N или
Тромбоциты
N
N
N или ↓
↓
↓↓↓
Лейкоциты
N
N
N
↓
↓↓↓
Селезенка
N
N
часто
м/б
N
Печень
N
часто
часто
часто
N
Костный мозг
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
↓↓.
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты

выраженная
гиперплазия
эритроцитарного ростка.
мегалоблас
тный тип
кроветворе
ния
угнетение
Дизэритропоэтические анемии

Благодарю за внимание!
Постгеморрагическая анемия. Гемолитическая анемия. Анемия (малокровие) - снижение общего уровня гемоглобина (Нb), чаще проявляющееся в уменьшении его в единице объема крови; у детей до 6 лет он ниже 110 г/л, у взрослых женщин ниже 120 г/л, мужчин - ниже 130 г/л. Истинная анемия отличается от псевдоанемии величиной гематокрита (у взрослых он равен 36-48%).

◊ В большинстве случаев, за исключением железодефицитной анемии и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов (ниже 3,9 10 12 /л).

Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.

А. По цветовому показателю.

1. Нормохромные - 0,85-1,05

2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.

3. Гипохромные - ниже 0,85.

Б. По среднему диаметру эритроцитов.

1. Нормоцитарные - 7-8 мкм

2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм

3. Макроцитарные - 8-12 мкм.

4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.

В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).

1. Регенераторные - 1-5%.

2. Гипорегенераторные 0,5-1%.

3. Арегенераторные - меньше 0,5%.

4. Гиперрегенераторные - больше 5%.

Г. По типу кроветворения.

1. Нормобластические.

2. Мегалобластические.

Д. По этиопатогенетическому принципу.

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая;

б) хроническая.

2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-

ные, белководефицитные);

б) гипо- и апластические;

в) метапластические;

г) дисрегуляторные.

3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):

а) наследственные;

б) приобретенные.

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Состояние, связанное с быстрой потерей значительного объема крови (20-25% крови в течение примерно 1 ч). Фактором, определяющим степень нарушения функций и их компенсации, является некорригируемая гиповолемия.

СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Рефлекторная фаза компенсации. Возникает на 1-е сутки после острой кровопотери за счет активации симпатоадреналовой системы: возрастает периферическое сопротивление сосудов, происходит перераспределение крови (централизация кровообращения). Однако снижается артериальное давление, уменьшается возврат крови к сердцу и соответственно сердечный выброс.

Гидремическая фаза компенсации. Наступает на 2-4-е сутки и состоит в перемещении в сосуды жидкости из внеклеточного пространства. Один из механизмов гидремической фазы - вызванная катехоламинами гипергликемия, обусловленная гликогенолизом в печени; содержание основных электролитов в плазме практически не меняется.

Костномозговая фаза компенсации. В этой фазе (5-7-е сутки после острой кровопотери) имеет значение активация образования эритропоэтинов в почках на фоне выраженной гипоксии.

В первое время после кровопотери в связи с уменьшением объема сосудистого русла обычно не выявляется снижение содержания гемо-

глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.

В связи с гидремией начинается постепенное падение уровней гемоглобина и эритроцитов - формируется нормохромная анемия, в последующем становящаяся гипохромной из-за недостатка железа.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия, развивающаяся в результате многократных потерь небольших объемов крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, при почечных, маточных, носовых и геморроидальных кровотечениях.

Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ

1. Дисрегуляторная - обусловлена нарушением регуляции кроветворения при снижении выработки эритропоэтинов или росте числа их ингибиторов (хронические заболевания почек, гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).

2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).

Железодефицитная анемия составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.

Потери железа отмечаются при повторных и продолжительных кровотечениях - маточных, желудочно-кишечных, почечных, легочных, при геморрагических диатезах.

В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.

Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите , хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.

Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.

Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.

Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.

В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.

Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии - дистрофические процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)

Дефицит витамина В 12 может развиться в связи с нарушением его поступления, всасывания, транспорта, депонирования и усвоения на уровне костного мозга.

Нарушение всасывания вероятно при отсутствии внутреннего фактора Кастла (транскоррин), при атрофических процессах со стороны слизистой желудка, при наследственно обусловленном избирательном расстройстве продукции витамина, при аутоиммунном разрушении, при агастральной форме дефицита.

Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах , целиакии, а также при его резекции.

Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме "слепой кишки" (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.

В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.

Дефицит витамина В 12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.

1. Снижение митотической активности.

2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.

3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.

4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.

В периферической крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель - 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.

Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Обусловленные наследственным или приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов или гема, такие анемии обычно гипохромны, с высоким содержанием железа в организме, и нередко характеризуются гемосидерозом органов.

Описан наследственный дефицит декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина. Видимо, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевулиновой кислоты. Из-за расстройств синтеза протопорфирина становится невозможным связывание железа - развивается сидероахрестическая анемия.

Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результа-

те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-

цитах - протопорфирин.

Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов , из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.

По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:

1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.

2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).

В патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.

2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.

3. Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

В эту группу входят различные анемии, связанные либо с наследственным повышенным разрушением эритроцитов, либо с действием гемолитических факторов экзогенного происхождения.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

1. Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии). Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - аутосомно-доминантного типа наследования, характеризуется повышением проницаемости мембраны эритроцитов и избыточным поступлением в клетку ионов натрия. Отмечается набухание эритроцитов, нарушение способности к деформации и уменьшение продолжительности их жизни, разрушение макрофагами селезенки.

При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной , а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.

Обычно анемия нормохромная, регенераторная. По картине крови отличается разной степенью выраженности, во время гемолитического криза - более резкой, но при этом развивается высокий ретикулоцитоз.

К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).

Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.

2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии). Дефицит ферментов, участвующих в выработке энергии в эритроцитах, может привести к нарушению ионного состава, снижению устойчивости к действию окислителей и уменьшению продолжительности жизни данных клеток.

Описан наследственный дефицит ферментов ликолиза и обмена АТФ (гексокиназы, гексофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы, АТФ-аз).

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) ведет к недостатку НАДФ Н2, необходимого для восстановления глутатиона - фактора, противостоящего действию окислителей. Подобное происходит при дефиците ферментов синтеза глутатиона - синтетазы глютатиона, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы.

В таких случаях формируется анемия различной степени выраженности. Обычно нормохромная, с явлениями анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Содержание ретикулоцитов повышено, особенно при обострениях.

3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Талассемии - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза одной из цепей гемоглобина (¸ ¸ ¸), приводящих к нарушению их баланса. При этом избыточно образуемая цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

Талассемия определяется делецией структурных генов , отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.

Делеция в 1 из 4 генов, кодирующих синтез цепи, вызывает легкий дефицит, делеция в 2 генах - более выраженный. Если отсутствуют 3 гена, то развивается гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 -цепей, нестоек, легко агрегирует, легко удаляется из циркуляции селезенкой.

Талассемии характеризуются умеренной гипохромной анемией с явлениями мишеневидности эритроцитов и базофильной пунктуацией, умеренным ретикулоцитозом.

Патогенез -талассемий более сложен. Ген, кодирующий синтез -цепи, находится в хромосоме 16 пары, рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепей.

Часть -талассемий обусловлена нарушением сплайсинга (т.е. изменений, которым подвергается мРНК на пути от ядра, где она синтезируется, в цитоплазму). Последнее может привести к дестабилизации структуры. Из-за расстройства синтеза -цепи появляется много свободных -цепей, что и вызывает к неэффективность эритропоэза с повышением разрушения эритрокариоцитов в костном мозге.

Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина. Они обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением.

Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготности - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидность - результат пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород с образованием геля.

При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении приводит к усилению связи одной молекулы глобина с другой.

Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация , мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гетерогенная группа заболеваний , объединенных участием антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Изо- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-

совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.

Трансиммунные анемии возникают в том случае, когда антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию плода.

Гетероиммунные анемии (гаптеновые) связаны с появлением на поверхности эритроцитов новых антигенов (например, в результате фиксации на эритроцитах лекарств - пенициллина, сульфаниламидов). Гаптеном порой становится вирус, также фиксированный на поверхности эритроцита.

Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, обусловленных образованием антител против собственных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.

Помимо идиопатических, существуют и симптоматические аутоиммунные анемии; при них гемолиз развивается на фоне других заболеваний (злокачественные опухоли различной локализации и гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, иммунодефицитные состояния).

Наиболее вероятную патогенетическую основу аутоиммунных гемолитических анемий составляет срыв иммунологической толерантности.

В картине крови отмечается нерезкая анемия , чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.

Гипопластическая анемия -- заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса - нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания -- анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15--20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ -- до 60--80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

· поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
· поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
· иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
· укорочение жизни эритроцитов;
· нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки -- важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении -- лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки -- губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

· Система органов дыхания -- частые бронхиты, пневмонии.
· Сердечно-сосудистая система -- синдром миокардиодистрофии.
· Система органов пищеварения -- при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови - выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови -- содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) -- выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

· Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
· Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
· Тромбоцитопения.
· Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
* Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
· Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
· Повышение уровня сывороточного железа.

Железодефицитные анемии

Чаще всего дефицит железа в организме обуславливает кровопотеря, в результате которой возникает несоответствие поступления железа в организм с пищей уровню его утилизации при образовании эритроцитов.
В частности, к железодефицитным анемиям могут приводить: кровоизлияния из сосудов, поврежденных при образовании пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, менструальная кровопотеря. Иногда у новорожденных и детей интенсивность эритропоэза преобладает над поступлением в организм железа, что вызывает анемию без кровопотери.

Анемии вследствие хронического воспаления

У больных с длительными (более одного месяца) воспалительными заболеваниями нередко возникает анемия. При этом тяжесть анемии находится в прямой связи с продолжительностью и выраженностью воспаления. Болезни, которые наиболее часто приводят к анемии такого происхождения, - это подострый бактериальный эндокардит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез и пиелонефрит.
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит и др.) также характеризуют хроническое воспаление и анемия.
Одной из причин анемии у больных со злокачественными новообразованиями является связанное с ними хроническое воспаление.

Анемию, обусловленную хроническим воспалением, вызывают:
1. Угнетение эритропоэза из-за длительной его стимуляции цитокинами (колониестимулирующими факторами), образуемыми и высвобождаемыми активированными клеточными эффекторами хронического воспаления.
2. Несостоятельность компенсации снижения продолжительности жизни эритроцитов.

При анемиях вследствие хронического воспаления снижение содержания железа в эритробластах является следствием нарушения его доставки к развивающимся клеткам эритроидного ростка костного мозга. Недостаток железа приводит к гипохромии и микроцитозу эритроцитов. Дефицит железа, доступного для синтеза гемоглобина, ведет к росту содержания в эритроцитах протопорфирина. Массу железа, доступную для эритропоэза, несмотря на его нормальное содержание в организме, снижает избыточная системная активация мононуклеарных фагоцитов, а также их гиперплазия.
В результате гиперплазии и гиперактивации в системе мононуклеарных фагоцитов происходит избыточный захват железа активированными мононуклеарами, которые обладают повышенной способностью поглощать данный микроэлемент. Повышенная способность мононуклеаров поглощать железо во многом связана с высокой концентрацией в циркулирующей крови интерлейкина-1, которая растет при хроническом воспалении. Под действием интерлейкина-1, циркулирующего с кровью в повышенной концентрации, нейтрофилы всего организма интенсивно высвобождают лактоферрин. Этот протеин связывает свободное железо, высвобождаемое при деструкции отмирающих красных кровяных клеток, и в повышенных количествах транспортирует его к мо-нонуклеарам, которые захватывают и удерживают данный микроэлемент. В результате эритропоэз угнетается, что обусловлено снижением доступности железа для образования эритроидных клеток.

Предположительно одним из звеньев патогенеза анемий из-за хронического воспаления можно считать избыточную деструкцию эритроцитов как результат гиперактивации и гиперплазии в системе мононуклеарных фагоцитов.
О ней свидетельствует укорочение жизни почти нормальных эритроцитов, патологические изменения которых сводятся к сниженному содержанию железа и росту содержания протопорфирина.

Сидеробластные анемии

Данные анемии связаны с нарушениями синтеза гема как компонента гемоглобина. Нарушения синтеза гемоглобина при сидеробластных анемиях характеризует накопление железа в митохондриях, находящихся вокруг ядра патологических эритроидных клеток (сидеробластов,). Данные клетки образуют вокруг ядра клетки контур, напоминающий кольцо. Нарушения синтеза гема у больных с сиде-робластными анемиями обуславливают гипохромию и микроцитоз.

Выделяют два вида сидеробластных анемий:
1. Наследственная сидеробластная анемия, которая представляет собой моногенное заболевание, передача которого от родителей больному связана с Х-хромосомой или наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Предположительно наследственную сидеробластную анемию вызывает врожденный дефицит активности фермента синтетазы гамма-аминолевулиновой кислоты (ключевой фермент первого этапа синтеза порфиринов).
Угнетение активности энзима может быть первичным или является следствием врожденного нарушения метаболизма ее эссенциального кофактора, пиридоксаль-5-фосфата.

2. Приобретенные сидеробластные анемии возникают чаще, чем наследственные. Приобретенные сидеробластные анемии могут быть результатом побочного действия лекарств (изониазид и др). Кроме того, они могут быть идиопатическими.

Нарушение утилизации железа для образования гема при сидеробластных анемиях проявляет себя ростом содержания свободных катионов железа в сыворотке, а также возрастанием в ней концентрации ферритина.

Талассемия - это моногенное заболевание, в основе которого лежит угнетение синтеза одной из полимерных цепей, составляющих молекулу глобина. В зависимости от вида цепи, синтез которой недостаточен, талассемию относят к одной из двух основных групп:

1. Альфа-талассемии. Эти заболевания вызывает делеция (удаление) из генома генов альфа-глобина. Существуют четыре таких гена. В зависимости от того, какой ген потерян геномом, сидеробластная анемия варьирует по степени тяжести от незначительной до тяжелой, которая обуславливает гибель плода в утробе матери.
2. Бета-талассемии, которые обуславливает отсутствие или дисфункция соответствующего гена. При дисфункции гена его транскрипция происходит, но приводит к образованию аномальной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Кроме того, дисфункция гена может состоять и в сниженном образовании нормальной РНК. Геном содержит два различных гена бета-глобина. Поэтому существуют два вида бета-талассемий. При более тяжелом виде бета-талассемии (анемия Кулея) ее симптомы становятся явными уже в детском возрасте. Обычно в тридцатилетнем возрасте, несмотря на гемотрансфузии, наступает летальный исход. При менее тяжелой бета-талассемии показаний к гемотрансфузиям нет, и анемия не ограничивает продолжительность жизни.

При исследовании мазка крови у больных с талассемиями выявляют пойкило-цитоз, то есть патологическую вариабельность формы эритроцитов.