Wszystko o udarze niedokrwiennym: przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie

Ostre zaburzenie krążenia mózgowego spowodowane zablokowaniem mózgowych naczyń krwionośnych szybko doprowadzi do upośledzenia funkcji mózgu. Jeśli ten stan trwa dłużej niż jeden dzień, mówią, że pacjent miał udar niedokrwienny lub zawał mózgu. Ta patologiczna sytuacja najczęściej rozwija się u pacjentów powyżej 50. roku życia z chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, choroba miażdżycowa i niewyrównana cukrzyca. W ostatnich latach widoczna jest wyraźna tendencja do odmładzania kontyngentu pacjentów.

Częstość występowania patologii jest dość wysoka we wszystkich krajach i waha się od 2 do 7 przypadków pierwotnych rocznie na każdy tysiąc mieszkańców. W Rosji udar niedokrwienny mózgu zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn zgonów ogółem po chorobie niedokrwiennej serca i pierwsze miejsce w strukturze pierwotnej niesprawności osób w wieku produkcyjnym. Pilność problemu dyktuje potrzebę edukowania społeczeństwa w tym zakresie.

Etiologia i patogeneza

Ludzki mózg jest bardzo wrażliwy na brak tlenu, dlatego przerwanie dopływu krwi do poszczególnych jego sekcji prowadzi do szybkiej śmierci komórek nerwowych i rozwoju zaburzeń neurologicznych. Może się to zdarzyć, gdy pęknie naczynie krwionośne, a także gdy jego światło jest całkowicie lub częściowo zamknięte.

Klasyfikacja opiera się na tym: udar krwotoczny i niedokrwienny zawał mózgu. W pierwszym przypadku mówimy o krwotoku śródczaszkowym. W drugim przypadku dochodzi do zawału mózgu – jest to najczęstsza przyczyna ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, zwłaszcza u osób starszych. Dzieje się tak, gdy światło naczynia krwionośnego, które zasila jedną lub drugą część mózgu, jest całkowicie lub prawie całkowicie zablokowane, w wyniku czego jego dopływ krwi zatrzymuje się lub znacznie się pogarsza.

Patogeneza udaru niedokrwiennego jest podobna. Najczęściej wiąże się to z rozwojem narośli miażdżycowych w ujściach tętnic szyjnych - naczynia te zaopatrują w krew wszystkie ważne struktury mózgu. Nierówna wewnętrzna powierzchnia takiej tętnicy i powolny przepływ krwi w niej stwarzają wszystkie warunki do zakrzepicy - tworzenia się skrzepu krwi wewnątrz naczynia. Inną przyczyną udaru niedokrwiennego może być zator - zakrzep lub inna formacja utworzona w dowolnym miejscu układu krążenia, na przykład w jamach serca, wchodzi do tętnicy mózgowej. Oprócz zakrzepicy i zatorowości następujące przyczyny prowadzą do zawału mózgu:

• ostry skurcz tętnic mózgowych jest rzadkim zjawiskiem, które pojawia się kilka dni po krwotoku podpajęczynówkowym;
• zwężenie (zwężenie) naczyń krwionośnych w wyniku nagłego spadku ciśnienia w tętnicach obwodowych (wstrząs, zapaść), sytuację pogarsza obecność zmian miażdżycowych w basenie mózgu.

Medycyna praktyczna podziela koncepcje, na przykład, czym jest udar niedokrwienny i krótkotrwałe formy udaru mózgowo-naczyniowego, które trwają krócej niż jeden dzień i kończą się całkowitym ustąpieniem nagle zaburzonych funkcji.

Przejściowe zaburzenia krążenia mózgowego nazywane są przejściowymi napadami niedokrwiennymi, przy częstym nawracaniu mogą być prekursorami zawału mózgu.

W innych krajach istnieje koncepcja małego udaru. Oznacz więc naruszenie krążenia krwi w mózgu, w którym wszystkie objawy neurologiczne zanikają stopniowo w okresie od jednego dnia do maksymalnie trzech tygodni. Uważany jest za jeden z typów udaru niedokrwiennego mózgu z całkowitym przywróceniem utraconych funkcji lub odwracalnym deficytem neurologicznym pochodzenia niedokrwiennego. Czasami ta forma jest mylona z przejściowym atakiem, który może wpływać na leczenie udaru.

Główne typy i ich charakterystyka

W zależności od patogenezy wyróżnia się kilka rodzajów zawału mózgu, z których każdy ma swoją własną charakterystykę:

1. Miażdżycowo-zakrzepowa postać udaru - rozwija się na tle miażdżycy tętnic mózgowych o dużej i średniej średnicy. W zmienionych naczyniach często dochodzi do zakrzepicy, ponadto zawsze istnieje ryzyko zatoru z innych tętnic. Ten typ udaru niedokrwiennego charakteryzuje się stopniowym stopniowym rozwojem z debiutem podczas nocnego odpoczynku i nasileniem objawów w ciągu kilku godzin/dni. Czasami prekursorem jest przejściowy atak niedokrwienny.
2. Wariant sercowo-zatorowy - może wystąpić u osób z różnymi chorobami serca na tle powstawania zakrzepów krwi w jego komorach (wady zastawkowe, migotanie przedsionków, reumatyzm, zapalenie wsierdzia, wypadanie MK itp.). Pierwsze objawy tego typu udaru niedokrwiennego pojawiają się nagle podczas aktywnych działań pacjenta. Zmiana jest średniej lub dużej wielkości. Pacjenci ci mają w wywiadzie chorobę zakrzepowo-zatorową o innych lokalizacjach.
3. Zawał mózgu pochodzenia hemodynamicznego - zwykle występuje z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi (wstrząs, utrata krwi) i zmniejszeniem pojemności minutowej serca podczas niedokrwienia mięśnia sercowego. Początek objawów zawału mózgu może być nagły lub stopniowy, podczas odpoczynku lub aktywności fizycznej. Najczęściej rozwija się jako powikłanie anomalii naczyniowych, miażdżycy tętnic, zwężeń tętnic mózgowych.
4. Lakunarny typ udaru niedokrwiennego - tylko eksperci wiedzą, co to jest. Rozwój patologii wiąże się z uszkodzeniem małych tętnic. Zaczyna się zawał mózgu stopniowo ogniska niedokrwienia są zlokalizowane w obszarach położonych pod korą mózgową. Charakteryzuje się brakiem objawów mózgowych, przebiegiem typu małego udaru.
5. Udar na tle mikrookluzji hemoreologicznej - ta patologia jest związana z naruszeniem układu krzepnięcia krwi (hemostaza) i procesem rozpuszczania skrzepów wewnątrznaczyniowych (fibrynoliza). Charakterystyczna jest wyraźna dysocjacja między objawami udaru niedokrwiennego mózgu a zaburzeniami hemoreologicznymi. Oznacza to, że przy niewielkim ognisku uszkodzenia mózgu i niewielkich zaburzeniach neurologicznych dochodzi do poważnej wewnątrznaczyniowej agregacji komórek krwi. Jak to idzie i zawał mózgu, wygląda na mały udar.

Istnieją inne klasyfikacje udaru niedokrwiennego, które są niezbędne do praktycznych działań specjalistów:

• Zgodnie z lokalizacją ogniska - obszar dopływu krwi do różnych tętnic, w tym tętnic szyjnych wewnętrznych, kręgów, gałęzi mózgowych.
• W zależności od ciężkości udaru - łagodny (objawy neurologiczne znikają w ciągu 20 dni, podobnie jak w przypadku małej formy niedokrwienny zawał mózgu), średni (objawy ogniskowe są bardziej wyraźne niż mózgowe, nie ma zaburzeń świadomości), stopień ciężki (dominują objawy mózgowe, obniżona świadomość).

Objawy kliniczne

Dysfunkcje mózgu w ostrych zaburzeniach krążenia mózgowego składają się z dwóch grup objawów:

1. Objawy mózgowe - obserwowane w ciężkim zawale mózgu w postaci zaburzeń świadomości typu otępienie, senność, stan pobudzenia, całkowita utrata jest rzadka. Ból głowy jest zawsze obecny, a także nudności, wymioty, zawroty głowy, ból gałek ocznych. Rzadziej mogą wystąpić drgawki, zaburzenia wegetatywne - nadmierne pocenie się, suchość w jamie ustnej, uczucie gorąca itp.
2. Neurologia ogniskowa w udarze niedokrwiennym mózgu to indywidualny zestaw objawów dla każdego pacjenta, który zależy od tego, która część mózgu jest konkretnie dotknięta chorobą, jak rozległa jest zmiana i czy współistnieją okoliczności obciążające. Cierpi zawsze ta połowa ciała, która jest przeciwna do dotkniętej półkuli. Ogniskowe objawy neurologiczne obejmują:

• całkowite naruszenie ruchów kończyn (porażenie) lub częściowej objętości (niedowład);
• porażenie i niedowład nerwów twarzowych (opadnięcie kącika ust lub oka, wyrównanie fałdu nosowo-wargowego po jednej stronie, policzek „żagiel”, asymetryczny uśmiech);
• zaburzenia widzenia (ciemne lub świecące kropki przed oczami, zmniejszona ostrość wzroku, utrata pola widzenia, podwójne widzenie itp., aż do ślepoty);
• niestabilność i niestabilność pozycji ciała, niepewność chodu;
• utrata mowy w różnym stopniu, upośledzona umiejętność mówienia i pisania;
• niemożność lub trudności w wykonaniu celowych działań;
• utrata orientacji czasowej i przestrzennej, pamięci itp.

Najcięższy stan obserwuje się u pacjentów po masywnym udarze niedokrwiennym z kilkoma uszkodzeniami mózgu, na przykład w wyniku zablokowania lewej i prawej tętnicy szyjnej. W tym samym czasie osoba jest w stanie nieprzytomności, ma porażenie kończyn po przeciwnej stronie dotkniętej półkuli mózgowej. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony z powodu udaru w pierwszych godzinach, istnieje duże prawdopodobieństwo śmierci lub rozwoju poważnych powikłań. P Konsekwencją takiego zawału mózgu byłoby to osoba będzie wymagała stałej opieki z zewnątrz. Przywrócenie ruchomości kończyn jest możliwe tylko w bardzo niewielkim odsetku przypadków. Główne środki terapeutyczne stosuje się w celu zapobiegania nawrotom udaru niedokrwiennego.

Ankieta

Należy zaznaczyć, że podejrzenie ostrego incydentu naczyniowo-mózgowego jest powodem natychmiastowej hospitalizacji chorego na oddziale neurologicznym szpitala.

Co to jest - diagnoza zawału serca mózgu lub innej podobnej choroby, jak również ustalenie jego patogenetycznej odmiany powinno być przeprowadzone jak najszybciej po przyjęciu chorego do szpitala.

Rozpoznanie kliniczne udaru niedokrwiennego opiera się na następujących kryteriach:

• w wywiadzie pacjent ma oznaki powtarzających się przejściowych napadów;
• wcześniej wykryto dusznicę bolesną lub objawy procesów niedokrwiennych w kończynach dolnych;
• cierpią na choroby serca (migotanie przedsionków, reumatyczna wada zastawkowa, bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroba wieńcowa itp.);
• początek choroby podczas nocnego snu, po kąpieli z gorącą wodą, pracy fizycznej lub w trakcie (po) ataku arytmii lub dusznicy bolesnej, po utracie krwi itp.;
• postęp procesu patologicznego jest stopniowy lub stopniowy;
• kategoria wiekowa pacjenta 50+;
• przewaga objawów ogniskowych nad mózgowymi objawami neurologicznymi.

W izbie przyjęć szpitala przeprowadza się ocenę stanu ogólnego i neurologicznego pacjenta, przeprowadza się ogólne kliniczne badania krwi i moczu, dodatkowe badania laboratoryjne są przepisywane według uznania lekarza. Maksymalnie po 40 minutach od przyjęcia na SOR szpitala należy przenieść chorego na oddział specjalistyczny i rozpocząć leczenie udaru.

Wśród instrumentalnych metod badania główne to:

1. Dynamiczny zapis elektrokardiogramu.
2. Tomografia komputerowa mózgu - w celu wykluczenia możliwego krwotoku śródmózgowego.
3. MRI w trybach T1 i T2 – w celu oceny rozległości zmiany, potwierdzenia ciężkości procesu i zróżnicowania rozpoznania.
4. Ultrasonografia dopplerowska naczyń krwionośnych zlokalizowanych wewnątrz i na zewnątrz czaszki.

Dodatkowo w każdym konkretnym przypadku mogą być przypisane inne rodzaje studiów:

• USG serca;
• Monitorowanie EKG dziennie według Holtera;
• echoencefalografia;
• USG nerek, narządów jamy brzusznej itp. wg wskazań.

Zasady terapii

Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu w ostrym okresie odbywa się głównie metodami zachowawczymi. Podstawą jest terapia dożylna trombolityczna (rozpuszczająca skrzepy). Stosuje się specjalny preparat o charakterze białkowym, który przekształca plazminogen w jego aktywną postać (enzym plazminy), który wykazuje aktywność fibrynolityczną. Skutecznie rozpuszcza skrzepy krwi w naczyniach mózgowych, zastosowany wcześnie (w ciągu pierwszych 3-4 godzin od początku choroby) i może znacznie złagodzić stan pacjenta.

Ta metoda terapii jest prowadzona tylko po uzgodnieniu z pacjentem lub jego bliskimi, przy czym diagnoza musi być potwierdzona tomografią komputerową i znany jest dokładny czas wystąpienia choroby. Pacjenci z ciężkim zawał niedokrwienny nieprzytomnych, tromboliza jest przeciwwskazana.

Jak leczyć udar niedokrwienny, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie trombolizy lub po jej zakończeniu - nie później niż dwa dni po wystąpieniu choroby przepisywane są leki przeciwpłytkowe, które zapobiegają tworzeniu się gęstych skrzepów krwi. Na przykład kwas acetylosalicylowy, Dipirydamol MB lub Clopidogrel. Następnie przez co najmniej sześć miesięcy podaje się doustnie Warfarynę lub leki na bazie Aspiryny. Taka terapia jest szczególnie wskazana u pacjentów cierpiących na ataki dusznicy bolesnej lub po zawale mięśnia sercowego.

Leczenie udaru niedokrwiennego po szpitalu odbywa się pod nadzorem neurologa. Celem jest zapobieganie nawrotom i powikłaniom. Terapia lekowa powinna być prowadzona łącznie ze środkami wspomagania psychoterapeutycznego i adaptacji osoby do nowych warunków życia, w tym przywracania utraconych funkcji (ćwiczenia ruchowe, masaże, fizjoterapia itp.).

Jest nadzieja na nowy kierunek w wykorzystaniu komórek macierzystych do przywracania utraconych neuronów, prace w tym duchu są aktywnie prowadzone w wielu krajach, w tym w naszym. Prewencja pierwotna udaru niedokrwiennego mózgu polega na aktywnym identyfikowaniu grup ryzyka i podejmowaniu działań zgodnych z istniejącą patologią, np.:

• zmagać się z dodatkowymi kilogramami masy ciała;
• leczenie cukrzycy i nadciśnienia;
• przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych na migotanie przedsionków, aspiryny i statyn u pacjentów z chorobą wieńcową itp.

Rokowanie zależy od objętości i lokalizacji ogniska niedokrwienia w mózgu, wieku i cech budowy ciała pacjenta.