Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Апластическая анемия у взрослых. Клинические рекомендации Симптомы и клиническое течение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелая приобретенная патология группы гемолитических анемий. Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии, вызывает разрушение эритроцитов в крови. Заболевание очень редкое, на 500 тыс. населения, может встретиться 1 человек с этой патологией.

Для того чтобы не переживать о развитие возможных осложнений и последствий патологии, следует знать, что представляет диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия, симптомы и лечение патологии.

Причины возникновения гемоглобинурии

Как было выше упомянуто, пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это очень редкое заболевание, к тому же, патология чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Случаи развития заболевания в пожилом возрасте или у детей также известны медицинской практике, но на их долю припадает ничтожно маленький процент.

Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии (пнг) считается мутационная реакция гена стволовых клеток (PIG-A), который является составляющим Х-хромосомы в костном мозге, в ответ на воздействие неопределенных факторов влияния. Одни источники утверждают, что причины, вызывающие мутацию гена, неизвестны.

Другие же утверждают, что гемоглобинурия может развиться на фоне инфекционных заболеваний, воспаления легких, травм, интоксикации, переохлаждения и ожогов, и даже сильного физического перенапряжения.

Но единогласного мнения об этиологии патологии до сих пор не установлено.

Выявлена четкая связь развития диагноза пароксизмальная ночная гемоглобинурия в качестве симптома сопутствующих патологий. Медицинскими исследованиями доказано, что ПНГ развивается, как последствие апластической анемии и других патологий сосудистой системы в 30% случаев.

Точно известным аргументом является то, что даже одна мутировавшая клетка может привести к развитию тяжелой формы патологического состояния. При формировании эритроцитов, которое выполняется в костном мозге, стволовые клетки делятся, созревают и выводятся в кровеносное русло. Один видоизмененный ген, делится еще на пару, а те еще на пару и т. д. То есть, одна клетка саморазмножается, постепенно заполняя кровь поврежденными эритроцитами.

Суть повреждения эритроцитов заключается в неполной или отсутствующей белковой мембране, которая служит для защиты клеток от иммунной системы. При малейших дефектах клетки, иммунитет организма уничтожает ее, вследствие чего развивается такой диагноз, как гемолиз – внутрисосудистое разрушение эритроцитов, который характеризуется выходом в кровь чистого гемоглобина.

Такой же процесс происходит при хронической гемолитической анемии, поэтому пароксизмальная ночная гемоглобинурия является ее аналогом или, как часто утверждают практикующие медики, ее острой приобретенной формой. Основным и единственным различием этих патологий считается принцип их развития.

Гемолитическая анемия – это врожденная патология, гемоглобинурия – приобретенная. Дефектность эритроцитов может распространяться и на другие твердые элементы сосудистой жидкости: лейкоциты и тромбоциты.

Симптомы ночной гемоглобинурии

Симптомы болезни Маркьяфавы-Микели зависят от причинной классификации патологии. Как было выяснено, болезнь может быть самостоятельной, согласно этому выделяется идиопатическая форма ПНГ. Вследствие развития патологии на фоне апластической анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретает форму синдрома. Самой редкой считается идиоматическая форма ПНГ, которая возникает на фоне гипоплазии кроветворения.

Выделить отчетливые симптомы для любой из форм болезни невозможно, так как она очень вариабельны. Течение болезни может быть внешне бессимптомным, в таком случае выявить патологию можно только при лабораторном диагностировании. У других пациентов встречается тяжелый анемический синдром.

В целом можно определить небольшое обобщение всех возможных проявлений ночной гемоглобурии, выделив, таким образом, основную симптоматическую картинку.

• Процесс гемолиза (разрушения эритроцитов и гемоглобина) происходит в основном в ночное время (ночная гемоглобинурия), поэтому, при утреннем мочеиспускании цвет мочи будет приобретать темно-коричневый оттенок. В дневное и вечернее время такой признак не наблюдается.
• Из-за количественного уменьшения в крови эритроцитов наблюдается анемический синдром. Его проявления напрямую связаны с кислородным голоданием органов и тканей. Поэтому у больного могут проявляться головные боли, головокружения, мелькание черных точек перед глазами, общая слабость, быстрая утомляемость, приступы стенокардии и тахикардии.

• При возникновении сопутствующих инфекционных заболеваниях, кровотечениях, физической нагрузке и т. п., может развиться гемолитический криз, который проявляется резким скачком количества гемоглобина в сосудистой жидкости, а также сильным недомоганием, лихорадкой, болями в костях, может появиться желтушность кожи и умеренная спленомегалия (увеличение селезенки).
• Гемоглобинурия сопровождается нарушением концентрации оксида азота в плазме, что как на фоне кризов, так и при тяжелом течении патологии вызывает эректильную дисфункцию у мужчин.
• Из-за возникшего дефекта тромбоцитов (кровяных клеток, отвечающих за свертываемость крови), могут возникать тромбообразования, которые чаще всего, наблюдаются в венах. Этот же процесс может спровоцировать вещество, которое выделяется при разрушении твердых клеток крови. Оно вызывает повышенную свертываемость сосудистой жидкости, от которой зависит склонность к тромбообразованию. Такие нарушения могут привести к летальному исходу.

Самые отчетливые симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии можно получить при лабораторном диагностировании. Исследования покажут уровень гемоглобина в крови, состояние клеток, наличие тромбопении и лейкопении, уровень железа и других микроэлементов и т. д. Для полного и точного диагностирования гемоглобинурии нужно много времени, так как это заболевание может тщательно скрываться под видом других патологий.

Поэтому самым рациональным способом своевременного выявления болезни Маркьяфавы-Микели, станет регулярное профилактическое обследование.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Период выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии определяет необходимые лечебные методы и устанавливает прогноз исхода патологии, который в большинстве случаев неблагоприятный. Это происходит из-за отсутствия конкретной причины развития и невозможности ее устранения. Поэтому определенной методики лечения ПНГ нет.

Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга (место, где формируются кровяные клетки).

При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении дефектных эритроцитов.

В редких случаях проводится удаление селезенки. Признаки, ведущие к спленэктомии, заключаются в резком увеличении органа и проявлением развития инфарктного состояния.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Неробол

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов. Действие препарата направлено:

• на стимулирование синтеза белка в организме больного, которого не хватает в дефектной мембране эритроцитов;
• оказывает благоприятное воздействие на азотистый обмен;
• задерживает вывод калия, серы и фосфора, которые необходимы для нормального синтеза белка;
• провоцирует усиленную фиксацию кальция в костях.

После приема этого лекарственного средства больной ощущает повышение аппетита, интенсивное нарастание мышечной массы, ускорение кальцинации костей, а также гораздо лучшее общее состояние организма.

Применение препарата начинается с 10 г, постепенно увеличивая до 30 г по 1–2 приема в сутки. Для детей доза препарата составляет 1 таблетку через день, при тяжелой форме ежедневно. Курс терапии Нероболом составляет от 2 до 3 месяцев.

После окончания применения препарата у многих больных наблюдается усиление гемолиза.

Употребление Неробола может осуществляться строго по назначению лечащего врача.

Гепарин

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Дозировка и частота приема полностью индивидуализирована, в зависимости от сложности течения патологии и опасности возникновения тромбов в сосудах.

По окончании курса Гепарином, врач назначает антикоагулянты непрямого действия для поддержания нормального уровня свертываемости.

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

Этот препарат является самым дорогим в мире лекарством. Его механизм действия и развитие возможных последствий применения изучены недостаточно.

Препараты железа и фолиевой кислоты

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Дозировка и метод приема препарата определяется лечащим врачом. Чаще всего назначаются Сорбифер, Тардиферрон, Ферретаб, Фенюльс и т. п. В состав этих препаратов входит комплекс микроэлементов, необходимых для нормального творения твердых частиц крови в красном костном мозге.

Поддержка печени

Усиленная терапия в борьбе с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сильно влияет на печень. В случае отсутствия поддерживающей терапии для печени, она может просто отказать. Поэтому важно принимать препараты гепатопротекторного действия. Это могут быть такие препараты:

• Максар;
• Гептрал;
• Карсил.

К тому же существует целый ряд продуктов, которые способствуют восстановлению клеток печени. К ним относится тыква, курага, ламинария, оливковое масло, молочные продукты и многое другое. Главное, в моменты слабости печени не усугублять ее вредной пищей.

После выявления заболевания медики дают неточные прогнозы. Статистика гласит, что после установления диагноза, больной может прожить на поддерживающей терапии около 5 лет.

В связи с неизвестным происхождением заболевания и неточности в причинах ее развития, пароксизмальную ночную гемоглобинурию невозможно профилактировать.

Выводы

Болезнь Маркьяфавы-Микели или пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелое заболевание, которое даже при интенсивной терапии приводит к летальному исходу. Единственным возможным оздоровлением считается трансплантация красного костного мозга, в котором формируются клетки крови. К тому же патология влечет за собой развитие сопутствующих болезней, которые не менее опасны для состояния больного.

Поэтому медики единогласно заявляют, что лучший метод профилактировать любую патологию – это регулярное прохождение полного медицинского осмотра. Возможно, если заболевание будет только на стадии формирования его можно безвозвратно удалить. При таких серьезных болезнях, главным вопросом является время. Следует беречь себя и свой организм.

Владельцы патента RU 2574968:

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для этого окрашивают исследуемый образец крови моноклональными антителами CD235a (FITC)/ CD59(PE)/CD71 (АРС). Наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину. Для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования. При наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу. При выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков. Использование многопараметрического гейтирования CD71+ клеток позволяет добиться исключения из анализа дебриса, дублетов и от неспецифически связавшихся моноклональных антител. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно клинико-лабораторным методам диагностики, и может быть использовано для скрининг-диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к редким заболеваниям.

ПНГ возникает вследствие мутации PIG-A гена. В результате этого нарушается синтез гликозилфосфатидилиннозитолового (GPI) якоря, осуществляющего фиксацию многочисленных молекул на мембране клеток крови (в том числе CD24 на гранулоцитах, CD14 на моноцитах, CD59 на эритроцитах и их предшественниках), которые защищают клетки крови от воздействия системы комплемента.

Мембрана эритроцитов в наибольшей степени подвержена воздействию мембран атакующего комплекса, и в отсутствие защитного белка CD59 эритроциты подвергаются гемолизу.

Для ПНГ характерны внутрисосудистый гемолиз, анемия, гемоглобинурия, тромботические осложнения, дисфагия, вялость, эректильная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, легочная гипертензия.

Помимо этого ПНГ-клон может возникать при апластической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и миелодиспластическом синдроме. Возрастная медиана возникновения ПНГ - 30-35 лет. Заболеваемость пароксизмальной ночной гемоглобинурией от 1 до 10:1 млн человек. Смертность без лечения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии составляет около 35% в течение 5 лет от начала заболевания.

В настоящее время появились клеточные технологии, позволившие разработать современные методы лечения этого заболевания.

В связи с этим возникла необходимость создания точных методов диагностики, т.к. эффективность и адекватность лечения зависит от информативности, объективности и доказательности диагностических мероприятий, и полноты полученной информации, позволяющей оценить наличие ПНГ-клона и уточнить постановку диагноза.

Известен способ выявления ПНГ по методу Хема для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии (Абдулкадыров К.М., Клиническая гематология, Справочник - СПб.: Питер, 2006, с. 82), основанный на стимуляции инактивации системы комплемента в результате подкисления образца крови и повышенной чувствительности к нему эритроцитов больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Результат пробы Хема оценивается визуально.

Способ заключается в том, что к сыворотке крови донора, сопоставимой с сывороткой больного по АВО-системе антигенов, добавляется 0,2 нормальный раствор HCl, изменятся ее рН сыворотки до 6,4 и тем самым вызывается активация комплемента (соотношение сыворотки и кислоты 9:1). Далее десять объемов подкисленной сыворотки смешивают с одним объемом 50% суспензии отмытых эритроцитов. Затем производят визуальную оценку получившейся суспензии. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии наступает гемолиз эритроцитов и суспензия приобретает красноватую либо красную окраску, в то время как нормальные эритроциты в этих же условиях не гемолизируются.

Однако методика не обладает достаточной чувствительностью для определения минорных клонов ПНГ: минимально определяемый размер клона - 4,2-5%. Метод Хема не дает информации о размере клона.

Все это не дает возможности оценить ПНГ-клон в процентах, что при обнаружении заболевания при скрининге является отправной точкой для последующего мониторинга и адекватного лечения.

Кроме того, методика является весьма трудоемкой, не отвечает современным требованиям к диагностике.

Известен также способ диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии с использованием сахарозного теста («Проблемы гематологии и переливания крови», 1972, август, 17(8)55-7, «Оценка сахарозного теста для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии», Идельсон Л.И., Бенисович В.И., Савина Л.С., Радживиловская Е.Г.).

Способ основан на повышенной чувствительности эритроцитов больного пароксизмальной ночной гемоглобинурией к белкам системы комплемента, в данном случае за счет добавления сахарозы.

К эритроцитам больного добавляется свежая сыворотка донора, идентичная по группе крови больного. Эритроциты трижды отмываются в физиологическом растворе (0,145 М NaCl), 100 мкл цитратной или дефибринированной крови добавляется к 900 мл сахарозного раствора и производится инкубация 30 минут при 37°C или 23°C. После этого пробирки центрифугируются, затем супернатант оценивается на предмет видимого гемолиза. Если гемолиз наступает, его степень, выраженная в процентах, высчитывается из концентрации гемоглобина супернатанта, которая определяется цианметгемоглобиновым методом.

Образцы цельной крови смешиваются в пропорции 9:1 с 3,2% цитратом натрия или 0,1М раствором оксалата, цельная кровь дефибринируется путем добавления 4-миллиметрового стеклянного шарика на 2 мл крови. Аликвоты цельной крови и плазмы, свободной от тромбоцитов, смешиваются в различных пропорциях. Изотонический раствор сахарозы подготавливается растворением 0,27 моль специального реагента сахарозы в 91 мл 50 мМ NaH 2 PO 4 и 9 мл NaHPO 4 . рН при необходимости доводится до 6,1 небольшими концентрациями NaOH. В финальный объем заливается 1000 мл воды.

Пробирки центрифугируются, и супернатант оценивается на предмет видимого гемолиза. Процент гемолиза - расчетная величина, высчитывается из концентрации гемоглобина супернатанта, определяемой цианметгемоглобиновым методом. Готовят также две другие аликвоты - 100% гемолиз и «нулевой» гемолиз (без эритроцитов) для оценки образца.

Недостатком способа является недостаточная чувствительность и специфичность для диагностики заболевания: минимально определяемый размер клона - 4,2-5% не дает точного представления о размере клона, в то время как он может присутствовать в крови больного при меньших значениях - менее 4,2%. К недостаткам способа можно также отнести его трудоемкость.

Известен также способ диагностики ПНГ-клона (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), включающий измерение и анализ степени гемолиза при различных концентрациях комплемента. Этот анализ показывает, что ПНГ-клетки лизируются при более низких концентрациях, чем нормальные клетки.

При помощи данного теста определяют популяции клеток с промежуточной чувствительностью к белкам системы комплемента (тип II) между нормальными эритроцитами (тип I) и патологическими эритроцитами при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (тип III). Однако способ является трудоемким и трудно стандартизируемым. При использовании теста можно пропустить небольшие популяции аномальных клеток.

Известен способ выделения ретикулоцитов по CD71 для определения ПНГ-клона методом проточной цитометрии среди ретикулоцитов и гранулоцитов (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Asimple flow cytometric assay for routine paroxysmal nocturnal hemoglobinuria testing based on immature reticulocytes and granulocytes. - ClinicalCytometry, 07.2012. - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Исследуется цельная кровь пациента, которую разводят в фосфатно-солевом буфере 1:100. В две пробирки вносят по 50 мкл разведенной крови, затем производится окрашивание: в первой пробирке 10 мкл моноклональных антител (МКА) к CD71 и 20 мкл МКА к CD59; во вторую пробирку вносится 10 мкл изотипического контроля IgGl. Оценка результатов производится на однопараметрических гистограммах.

Кроме того, в методике анализируются также гранулоциты, используя комбинации МКА: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Согласно данному методу чувствительность определения ПНГ-клона среди гранулоцитов составляет 1%, чувствительность определения ПНГ-клона среди ретикулоцитов - 5%. Однако предложенный метод протестирован на небольшом количестве пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (n=8) и с ПНГ-клоном менее 1% (при его оценке на гранулоцитах, и, соответственно, менее 5% при определении на ретикулоцитах) (n=7). Также чувствительность определения клона на ретикулоцитах (5%) не позволяет использовать методику для одновременной оценки клона среди гранулоцитов и ретикулоцитов. При этом среди образцов крови пациентов с подозрением на ПНГ не было таковых с размером клона 1-24%, что не дает полной картины о корреляции значений в этом диапазоне. При таком подходе затруднено гейтирование ретикулоцитов из-за отсутствия в панели панэритроцитарного маркера (CD235a), что особенно необходимо для выделения чистой популяции и отсечки дебриса и дуплетов. Кроме того, для объективной оценки ПНГ-клона необходимо оценивать десятки тысяч клеток. На один тест по предложенному способу затрачивается большое количество антител. Общее количество собранных событий по гейту (по CD71) (2000 событий) может оказаться недостаточным для выявления клона.

Таким образом, известный способ был протестирован на небольшом количестве пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и ПНГ-клоном, клетки, неспецифически связавшиеся с МКА к CD71, вероятнее всего, будут искажать результаты анализа. Кроме того, для данного анализа используются 6 видов моноклональных антител, 2 из них используются дважды, что отражается на высокой стоимости используемой панели МКА. Способ был испытан на 8 пациентах с ПНГ, 7 из них имели значение клона ниже порога чувствительности (1% для гранулоцитов, 5% для ретикулоцитов). Этот способ не решает задачи достоверного выявления минорных ПНГ-клонов и не является доказательным высокой чувствительности метода.

В качестве ближайшего аналога известен способ диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии методом проточной цитометрии, предложенный международной ассоциацией клинической цитометрии (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry, онлайн: 28 APR 2010.DOI:10.1002/cyto.b.20525).

Способ включает исследование наличия GPI-связанных белков на гранулоцитах, моноцитах и эритроцитах. Исследование состоит из двух этапов: подготовка образцов и последующий анализ на проточном цитометре.

Для анализа эритроцитов цельная кровь разводится фосфатно-солевым буфером в соотношении 1:100, 10 мкл цельной крови вносятся в 990 мкл фосфатно-солевого буфера; Далее в промаркированную пробирку добавляется 40 мкл полученной клеточной суспензии. Для окрашивания эритроцитов к клеточной суспензии добавляются моноклональные антитела, конъюгированные с флуорохромами CD235FITC-меченый и CD59 меченый РЕ соответственно. После инкубации с моноклональными антителами 30 минут в темноте производится отмывка образцов от несвязавшихся моноклональных антител. Для анализа эритроцитов отмывание производится дважды путем центрифугирования образца в 4 мл фосфатно-солевого буфера при 1500 об 5 минут, далее отбирается супернатант, клетки ресуспендируются, добавляется 500 мкл фосфатно-солевого буфера для проведения дальнейшего анализа.

Для сбора и анализа эритроцитов на проточном цитометре при помощи программного обеспечения прибора строятся графики:

График-FS(log) vs (против) SS(log), на котором выделяется популяция эритроцитов (создают гейт RBC) и отсеиваются дебрис, тромбоциты и агрегаты эритроцитов;

На графике CD235a(log) vs FS(log) отражаются события из гейта RBC для более четкого выделения популяции эритроцитов, позитивной по маркеру CD235a популяции эритроцитов, создают новый гейт (CD235a+)

CD59(log) vs CD235a, (на гистограмме показываются события, гейтированные по CD235a+). На гистограмме отражается уровень экспрессии CD59 на эритроцитах. Клетки без дефицита CD59 - I тип это нормальные эритроциты, клетки с частичным дефицитом экспрессии CD59 - ПНГ-клон II типа, клетки, неэкпрессирующие CD59, то есть эритроциты с полным дефицитом CD59 - это ПНГ-клон III типа.

Согласно методике собирается не менее 50000 цитометрических событий.

Для подготовки к анализу гранулоцитов и моноцитов в две промаркированные пробирки добавляют по 100 мкл периферической крови. Далее для окрашивания мечеными моноклональными антителами в каждую пробирку добавляют свою комбинацию меченых моноклональных антител:

комбинацию меченых моноклональных антител для определения ПНГ-клона среди гранулоцитов FLAER(AlexaFluor700) /CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (гейтирующие маркеры: CD45 и CD15, GPI - связанные маркеры FLAER и CD24);

комбинацию меченых моноклональных антител для определения ПНГ-клона среди моноцитов FLAER(AlexaFluor700) /CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, где гейтирующие маркеры: CD45 и CD64, GPI - связанные маркеры FLAER и CD14;

Окрашенные образцы инкубируются 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего для избавления от эритроцитов к образцу добавляется 1 мл лизирующего раствора. После инкубации с лизирующим раствором образцы центрифугируются 5 мин при 1500 оборотов, после центрифугирования сливается супернатант, лейкоциты на дне пробирки ресуспендируются. Далее производится отмывка образцов от лизирующего раствора путем добавления к пробе 2 мл фосфатно-солевого буфера и последующего центрифугирования 5 минут при 1500 оборотов. После центрифугирования супернатант сливается, клетки ресуспендируются, далее добавляется 500 мкл фосфатно-солевого буфера для проведения дальнейшего анализа.

Для анализа и сбора гранулоцитов и моноцитов на проточном цитометре при помощи программного обеспечения прибора строятся следующие графики:

На графике CD45(log) vs SS, выделяются области лимфоцитов CD45+LY (клетки области высокой экспрессии CD45, низких значений SS), моноцитов СD45+MON (клетки области средней экспрессии CD45, более высоких значений SS) и гранулоцитов CD45+GRAN (клетки области невысокой экспрессии CD45, высоких значений SS).

Для анализа ПНГ-клона среди гранулоцитов строится график CD 15 (log) vs SS в зависимости от гейта (CD45+GRAN). С помощью гейта CD15+ выделяется популяция гранулоцитов без дебриса и клеток, не связавшихся с моноклональными антителами к CD15;

Гистограмма FLAER(log) vs CD24(log) (строится в зависимости то гейта CD15+. На данном графике строится гейт PNH GRAN, захватывающий зону, негативную по экспрессии CD24 и FLAER. Отсутствие этих маркеров на гранулоцитах указывает на принадлежность клеток к ПНГ-клону.

Для оценки ПНГ-клона среди моноцитов строится график -CD64(log) vs SS в зависимости от гейта CD45 MON. На этом графике С064-позитивные события ограничиваются гейтом CD64+MON. В зависимости от гейта CD64+MON строится график -FLAER(log) vs CD14(log) (в зависимости от выделенной популяции моноцитов CD64+ - гейта). На данном графике строится гейт PNH MON, захватывающий зону, негативную по экспрессии CD14 и FLAER. Отсутствие этих маркеров на моноцитах указывает на принадлежность клеток к ПНГ-клону.

Значение ПНГ-клона - это процент клеток (гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов), среди которых наблюдается отсутствие GPI-связанных якорных белков.

Исследование ПНГ-клона согласно международному протоколу является «золотым стандартом» в диагностике ПНГ. Однако исследование является дорогостоящим и трудоемким. На подготовку и проведение анализа согласно данному способу затрачивается не менее 2,5-3 часов.

В связи с тем, что ПНГ относится к редким заболеваниям, по разным данным им страдают от 1 до 10 человек на 1 миллион населения, большая часть пациентов, направленных для диагностики ПНГ-клона, не будет являться ПНГ позитивными. Следовательно, трудоемкий и дорогостоящий анализ согласно международному протоколу пациентам с отсутствием ПНГ делать нецелесообразно, а достаточно только ответить на вопрос, присутствует ПНГ-клон или нет. При стоимости меченых моноклональных антител от 500 у.е. за одно наименование полный набор антител и реагентов для диагностики ПНГ согласно международному подходу будет стоить от 5000 у.е. Учитывая короткий срок годности для некоторых из требующихся реагентов, даже в городе с населением в 1 миллион человек с помощью одного набора в год могут быть обследованы от 10 до 100 пациентов, соответственно, себестоимость одного исследования может доходить до 500 у.е.

Задачей изобретения является создание точного, чувствительного и доказательного способа лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, обладающего простотой исполнения, доступностью и позволяющего проводить скрининг пароксизмальной ночной гемоглобинурии с минимальными материальными затратами.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, включающем окрашивание цельной крови пациента моноклональными антителами в фосфатно-солевом буфере, инкубирование, отмывку клеток крови от несвязавшихся моноклональных антител путем центрифугирования, ресуспендирование готового образца, последующее проведение оценки размера клона или его отсутствия в программе проточного цитометра по отсутствию или наличию защитных белков, для окрашивания исследуемого образца крови используют трехцветную комбинацию моноклональных антител CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (АРС), которые добавляют в пробирку с образцом, наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71-рецептору к трансферрину, для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования, полученные значения показателей сравнивают с критериями нормы, и при наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу, при выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Предлагаемый способ выявления ПНГ-клона обладает высокой достоверностью, точностью и чувствительностью - 0,1%, сопоставимой с международной стандартизированной методикой, и является доказательным.

Он позволяет определить наличие ПНГ-клонов как значительного размера у пациентов с истинной пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так и минорных - от 0,01 до 1%, у пациентов с апластической анемией и при миелодиспластическом синдроме.

Способ является более простым в выполнении, не требует больших материальных затрат по сравнению с международной стандартизированной методикой.

Технология определения ПНГ-клона дает возможность использовать минимальное количество (три) моноклональных антитела при скрининге ПНГ (CD235a, CD71, CD59).

Для исследования крови одного пациента используют только одну пробирку, что также упрощает и ускоряет проведение анализа.

Затраты времени на проведение одного теста составляют 40-50 минут. Использование меньшего количества антител без применения лизирующих растворов делает анализ дешевле примерно на 75% за одно исследование. При этом сохраняется высокая чувствительность и точность диагностики.

В большинстве случаев способ позволяет избежать дополнительных затрат, связанных с применением большего количества антител, поскольку, в виду редкой встречаемости заболевания, часто результат оказывается отрицательным. Методика хорошо подходит для скрининга пациентов и является доступной для медицинских учреждений разного профиля, а также для всех категорий граждан.

Конечный результат анализа в предлагаемом способе представляется в виде процента эритроцитов и ретикулоцитов с дефектом GPI-связанных белков, то есть ПНГ-клон. Методика дает возможность определить повышенный риск тромбообразования, исходя из процента выявленного ПНГ-клона.

Предлагаемый способ является предпочтительным в сравнении с некоторыми другими известными методами - пробой Хема, сахарозным тестом, измерением степени гемолиза при различных концентрациях белков системы комплемента.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии определения ПНГ-клона при пароксизмальной ночной гемоглобинурии при помощи проточной цитометрии, алгоритм которой предусматривает определение данного клона на ретикулоцитах и эритроцитах (в отличие от стандартно определяемого на нейтрофилах, моноцитах и эритроцитах). При этом авторы впервые используют комбинацию антител CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). Согласно предлагаемому методу в момент анализа данных используют дополнительную процедуру многопараметрического гейтирования CD71+ клеток и исключения из анализа дебриса, дублетов и избавления от неспецифически-связавшихся моноклональных антител.

Ключевым моментом является проведение исследования ретикулоцитов, которые по разработанной авторами технологии выделяются с использованием антител к CD71 и исследуются при помощи подобранной авторами комбинации трех моноклональных антител CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ПНГ-клон среди ретикулоцитов отражает истинное значение ПНГ-клона, авторами проведено сравнение полученных значений ПНГ-клонов среди ретикулоцитов со значениями, полученными при помощи стандартизированного международного подхода к диагностике ПНГ. Корреляция объема ПНГ-позитивных ретикулоцитов с моноцитами составляет 0,95, с гранулоцитами - 0,93. Процент ПНГ-позитивных эритроцитов согласно предлагаемой методике, измеряется с более высокой чувствительностью, по сравнению с международным стандартизованным подходом, т.к. с помощью предлагаемого метода исследуются не менее 1000000 эритроцитов, а согласно ICCS только 500000.

Впервые проведено исследование ПНГ-клона на ретикулоцитах с использованием комбинации моноклональных антител CD235a/CD71/CD59, позволившей оценить размер этого клона с чувствительностью 100%.

В результате появилась возможность при использовании трех моноклональных антител проводить скрининг ПНГ. Использование дополнительного этапа выделения ретикулоцитов и «отсечения» неспецифически связавшихся с моноклональными антителами клеток (на графике FS vs SS, рис.) дают точный результат, что позволяет на основании скрининга подтвердить диагноз ПНГ и провести эффективное адекватное лечение.

Способ осуществляется следующим образом.

Для проведения исследования венозную кровь пациента берут в пробирку с антикоагулянтом K 2 EDTA. Пробирка доставляется в лабораторию из процедурного кабинета лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Для анализа эритроцитов и ретикулоцитов цельную кровь разводят в отдельной полистирольной пробирке. Для разведения фосфатно-солевым буфером в соотношении 1:10 50 мкл цельной крови вносят в 450 мкл фосфатно-солевого буфера и тщательно перемешивают в течение 5 сек на вортексе, далее 40 мкл полученной клеточной суспензии вносят в промаркированную пробирку.

Для окрашивания образца применяют трехцветную комбинацию моноклональных антител - CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Окрашивание производят путем внесения в образец последовательно по 3 мкл меченых моноклональных антител, после чего пробирку встряхивают в течение 5 сек на вортексе. Далее производят инкубацию в течение 15 минут в темноте при комнатной температуре.

Затем клетки крови отмывают дважды в 4 мл фосфатно-солевого буфера в режиме центрифугирования в течение 5 мин с частотой 1500 об/мин. После каждого центрифугирования с помощью пипетки аккуратно собирают супернатант таким образом, чтобы клетки остались на дне пробирки.

Готовый образец ресуспендируют 5 секунд на вортексе и добавляют 750 мкл фосфатно-солевого буфера, после чего образец готов для исследования на проточном цитометре.

Далее проводят оценку и учет результатов с использованием многоцветной проточной цитометрии. Анализ возможно проводить на любых проточных цитометрах, оснащенных детекторами не менее чем для трех флюоресцентных каналов.

Измерения проводят на проточном цитометре BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (США).

Оценку наличия или отсутствия ПНГ-клона на эритроцитах и ретикулоцитах, а также размер ПНГ-клона осуществляют на проточном цитометре, используя специальное программное обеспечение.

Для оценки ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов строят график - FSC(log) vs SSC(log), с помощью логического ограничения выделяют область эритроцитов, исключая дебрис и дуплеты (фиг. 1а).

Затем на графике FSC(log) vs CD235a (фиг. 1b) строят гейт CD235a+, тем самым ограничивая позитивные клетки и исключая события, неспецифически связавшиеся с CD235a (дебрис и клетки, не относящиеся к популяции CD235a+).

События, вошедшие в гейт CD235a+, анализируют на графике CD71 vs FSC(log) (фиг. 1е), на нем выделяется популяция, позитивная по CD71.

Для объективной оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий.

В зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log) (фиг. 1f), на котором при помощи дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты и таким образом, популяцию окончательно очищают от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования.

Далее строится график CD235a vs CD59 (фиг. 1g) в зависимости от гейта CD71str (выделенные ретикулоциты). На этом графике выделяют две области Norm°Ret и PNH°Ret (фиг. 1g), это границы нормальных и ПНГ-позитивных ретикулоцитов соответственно. Статистические данные отражают в абсолютных значениях и % от гейта (фиг. 1d и 1h).

Протоколы сбора данных настраивают один раз, в последующем необходима лишь небольшая корректировка.

Гейт CD235a+ на первом этапе сбора данных является стоп-гейтом, т.е. в нем собирают 1000000 событий. Гейт CD235a+ применяют к графику CD235a vs CD59 (фиг. 1с). Если в регионах PNH Type II и PNH Type III на графике CD235a vs CD59 суммарно оказывается не более 10 событий, сбор данных прекращают и делают вывод об отсутствии ПНГ-клона.

При большем количестве событий суммарно в этих регионах исследование продолжают.

ПНГ-клон среди ретикулоцитов - это выраженное в процентах количество ретикулоцитов, на которых отсутствует защитный белок CD59.

При наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают лиагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry).

При выявлении негативных no CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона. В этом случае рекомендуется повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

При подтверждении такого размера клона методом проточной цитометрии согласно международному протоколу диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков или судят о ПНГ-клоне, сопутствующем АА и МДС при постановке соответствующих диагнозов согласно рекомендациям (International PNH Interest Group (I-PIG)).

Способ прошел клинические испытания на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО. Были обследованы 572 пациента, направленные из различных ЛПУ с предварительным диагнозом или подозрением на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ), апластическую анемию (АА), миелодиспластический синдром (МПС), аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), в возрасте от 12 до 82 лет.

Всем пациентам проведена диагностика по предлагаемому способу с использованием метода многоцветной проточной цитометрии, а также согласно международному стандартизованному подходу.

Определено отсутствие защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по CD235a (панэритроцитарный маркер) и CD71 (рецептор к трансферрину) и дополнительно очищенных методом последовательного гейтирования по параметрам светорассеяния FS/SS, доказана высокая корреляция объема ПНГ-клона, измеренного среди ретикулоцитов, согласно предложенному способу с ПНГ-клоном среди гранулоцитов и моноцитов, измеренными согласно международному стандартизованному подходу.

Обследовано 572 человека в возрасте от 15 до 64 лет, из них 248 мужчин и 324 женщины. Из 572 обследованных ПНГ-клон обнаружен у 175 пациентов, значения варьировали от 0,1% до 99,7% (медиана 41,6%). Среди них 78 мужчин и 97 женщин. Всем пациентам проведены параллельные исследования ПНГ-клона согласно международному стандартизованному подходу и с помощью предлагаемого способа. Корреляция между значением ПНГ-клона среди ретикулоцитов и гранулоцитов составила 0,93, среди ретикулоцитов и моноцитов 0,95 соответственно. Чувствительность метода составила 98,9%, специфичность 99,8%, общая точность 99,7%.

В основном при апластической анемии и миелодиспластическом синдроме ПНГ-клон составляет менее 1%. Согласно рекомендациям, клоны такого размера необходимо исследовать в динамике с периодичностью 1 раз в 6 мес. При увеличении размера клона и соответствующих клинических признаках идет речь о постановке диагноза ПНГ.

Пример. Пациент М., 34 лет, находился под наблюдением гематолога. После перенесенного ОРВИ наблюдались усиление слабости, желтуха, потемнение мочи.

Пациент поступил в отделение лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) с жалобами на слабость и потемнение мочи.

Проведено плановое обследование в поликлиническом отделении ЛПУ. При объективном обследовании выявлены иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пациент госпитализирован в гематологическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, одышку, тахикардию, темный цвет мочи, снижение количества гемоглобина и эритроцитов.

Пробирка с образцом стабилизированной К 2 ЭДТА периферической крови направлена на кафедру клинической лабораторной диагностики РМАПО в референс-центр по изучению ПНГ для выявления ПНГ-клона методом проточной цитометрии. Анализ ПНГ-клона среди гранулоцитов, моноцитов и эритроцитов был сделан согласно международному протоколу, также исследование ПНГ-клона проводилось с помощью предлагаемой методики на эритроцитах и ретикулоцитах.

Одновременно производилось исследование ПНГ клона согласно международному протоколу и по предлагаемой методике (повторение предыдущего предложения!). Согласно международному протоколу образец был окрашен для выявления ПНГ-клона среди гранулоцитов, моноцитов и эритроцитов, а согласно предлагаемой авторами методике для выявления ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов. По предлагаемой методике образец был окрашен с помощью моноклональных антител к CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) путем их поочередного внесения в 40 мкл разведенной 1:10 цельной крови.

После инкубации 15 минут в темноте клетки отмывали дважды в 4 мл фосфатно-солевого буфера в режиме центрифугирования в течение 5 мин с частотой 1500 об/мин.

После каждого центрифугирования отбирался супернатант, при этом клетки оставались на дне пробирки.

Готовый образец ресуспендировался 5 секунд на вортексе и добавлялось 750 мкл PBS.

Для исследования эритроцитов и ретикулоцитов на графике FSC(log) vs SSC(log) выделялась область эритроцитов за исключением дебриса и дуплетов.

Затем на графике FSC(log) vs CD235a выделялись CD235a - позитивные клетки, исключая дебрис и клетки, не относящиеся к популяции CD235a+, неспецифически связавшие моноклональные антитела к CD235a. События, вошедшие в гейт CD235a+, анализировались на графике CD71 vs FSC(log), на нем выделили популяцию, позитивную по CD71.

Для объективной оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собрали не менее 20000 событий.

В зависимости от гейта CD71+ строили график FSC(log) vs SSC(log). Затем на этом графике с помощью дополнительного гейта CD71str выделяли популяцию ретикулоцитов, которая таким образом была очищена от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования.

Далее на графике CD235a vs CD59 в зависимости от гейта CD71str (выделенные ретикулоциты) оценивали ретикулоциты на предмет наличия GPI-связанного белка CD59 на мембранах ретикулоцитов, соответственно, ПНГ-позитивные и ПНГ-негативные клетки. Статистические данные отражались в абсолютных значениях и % от гейта.

При выделении ретикулоцитов по CD71 и последующей очистке от дебриса, клетки CD59- популяции составили 97,6%. Таким образом, с помощью предлагаемого способа обнаружен ПНГ-клон.

Исследование согласно мждународному протоколу выявления ПНГ подтвердило, что ПНГ-клон присутствует на гранулоцитах, моноцитах и эритроцитах в размере 99,2%, 97,6% и 71,0% соответственно, что говорит о воспроизводимости результатов предлагаемой и стандартной методики. Проведение данного теста послужило основанием для постановки диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Клинические испытания показали, что предлагаемый способ обладает высокой достоверностью, точностью и чувствительностью (0,1% ПНГ-клона), позволяет определить наличие как высоких значений клона у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так и минорных значений (от 0,1%) у пациентов с апластической анемией, миелодиспластическом синдромом. Предложенная методика является простой в выполнении, не требует больших материальных затрат, проведение одного теста занимает 40-50 минут.

Методика хорошо подходит для скрининга пациентов и является доступной для медицинских учреждений разного профиля, а также для всех категорий граждан.

Способ лабораторной диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии, включающий окрашивание цельной крови пациента моноклональными антителами в фосфатно-солевом буфере, инкубирование, отмывку клеток крови от несвязавшихся моноклональных антител путем центрифугирования, ресуспендирование готового образца, последующее проведение оценки размера клона или его отсутствия в программе проточного цитометра по отсутствию или наличию защитных белков, отличающийся тем, что для окрашивания исследуемого образца крови используют трехцветную комбинацию моноклональных антител CD235a (FITC)/ CD59(PE)/CD71 (АРС), которые добавляют в пробирку с образцом, наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину, для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC(log) vs SSC(log), на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования, полученные значения показателей сравнивают с критериями нормы, и при наличии 100% положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1% дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу, при выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1% судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики наследственной оптической нейропатии (НОН). Для этого проводят клинические и цитологические исследования и дополнительно из кожи пациента получают культуру фибробластов плотностью 5000-10000 клеток на см2, окрашивают митохондриальным потенциалзависимым флюоресцентным красителем TMRE до конечной концентрации 25 нМ.

Изобретение относится к медицине и описывает хемилюминесцентный реактив для определения присутствия и/или количества анализируемого вещества в образце с предполагаемым содержанием анализируемого вещества, при этом реактив является недисперсным и растворимым в водной среде и содержит партнера по связыванию для анализируемого вещества и хемилюминесцентную композицию, содержащую олефиновое соединение и хелат металла, где олефиновое соединение является соединением, которое способно реагировать с синглетным кислородом присоединением 2+2 с образованием диоксетана или которое способно реагировать с синглетным кислородом с циклоприсоединением 4+2 с диенами, и где металл или хелат металла представляет собой редкоземельный металл или металл Группы VIII, и где металл координирован с двумя или более атомами той же молекулы или хелирующего агента, где два или более атомов выбраны из группы, состоящей из кислорода, азота и серы.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к иммунологии, и может быть использована для определения еx-vivo эффективности лечения рака. Для этого после введения одной или более доз иммуногенной композиции субъекту измеряют уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+ CD69+) в организме.

Изобретение относится к области биотехнологии и может быть использовано для определения генотипа человека по полиморфизму в гене матриксной металлопротеиназы ММР9-1562 C>Т (rs3918242).

Изобретение касается способа определения биологической активности эмбрионированных яиц Trichuris. Охарактеризованный способ включает осуществление по меньшей мере 3-х анализов, выбранных из: - оценки и/или подтверждения стадии эмбрионального развития яиц с помощью метода количественной ПЦР с использованием пригодных маркерных последовательностей для определения количества копий геномной ДНК, - оценки метаболической активности эмбрионированных яиц с помощью биохимических и/или молекулярно-биологических методов, - оценки индуцибельности генной экспрессии в эмбрионированных яйцах, - оценки подвижности личинок Trichurs с помощью микроскопа в течение продолжительных периодов наблюдения после предварительной инкубации при повышенных температурах и/или - оценки коэффициента вылупляемости личинок Trichuris в организме лабораторного животного.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, сочетающейся с сахарным диабетом 2 типа.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и клинической биохимии. Сущность способа заключается в том, что фиксированные клетки периферической крови обрабатывают первичными антителами к эстроген-связываюшему белку, специфически взаимодействующими с антигенами на поверхности сегментоядерных гранулоцитов, затем к полученному комплексу антиген-антитело добавляют вторичные антивидовые флуоресцентно-меченные антитела, и при наличии окрашивания поверхности сегментоядерных гранулоцитов диагностируют злокачественные новообразования, а при отсутствии окрашивания поверхности сегментоядерных гранулоцитов диагностируют доброкачественные новообразования.

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гематогенных метастазов после комбинированного лечения при раке почки.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования задержки внутриутробного роста плода. Для этого в венозной крови женщины на ранних сроках беременности определяют относительное содержание CD3+CD16+56+-лимфоцитов, уровня С3-компонента комплемента и растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNF-R).

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для диагностики нагноившейся постнекротической псевдокисты поджелудочной железы. Для этого в крови больного определяют активность фагоцитов по уровню экспрессии CD 14+/HLA-DR+ методом проточной цитометрии и статистического ROC-анализа. При содержании CD14+/HLA-DR+ ниже 85% диагностируют нагноившуюся постнекротическую псевдокисту поджелудочной железы. Использование данного способа позволяет диагностировать нагноившуюся постнекротическую псевдокисту поджелудочной железы, что позволяет определять тактику ведения таких больных и осуществлять выбор оперативного вмешательства. 2 пр., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано для прогнозирования развития безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после аутологической трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Целью изобретения является упрощение способа прогнозирования безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после АТГСК. Способ прогнозирования безрецидивной выживаемости у больных множественной миеломой после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (АТГСК), включает проточную цитометрию и оценку относительного содержания одной из популяций лимфоцитов с использованием ее порогового значения. В предложенном способе после процедуры афереза, перед трансплантацией в продукте афереза больного определяют относительное количество CD45+CD19+ В-клеток, и при содержании CD45+CD19+ В-клеток более 2,5% прогнозируют более короткий период безрецидивной выживаемости после АТГСК, а при содержании CD45+CD19+ В-клеток менее 2,5% прогнозируют более продолжительный период безрецидивной выживаемости после АТГСК. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к иммунологии, и может быть использовано для оценки реакции бласттрансформации лимфоцитов. Для этого используют бруцеллин для специфической активации лимфоцитов. Детекцию бластных форм лимфоцитов проводят с помощью моноклональных антител к CD34 с последующим подсчетом клеток методом проточной цитофлуориметрии. Использование данного способа позволяет проводить учет активированных бруцеллином лимфоцитов в РБТЛ с использованием моноклональных антител CD34 у больных бруцеллезом и здоровых доноров. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии, и может быть использовано для определения антител к аллогенным HLA-G в сыворотки крови. Для этого используют тест перекрестной совместимости (cross match) мононуклеаров донора с сывороткой реципиента. Проводят анализ субпопуляций мононуклеаров с помощью проточной цитофлуорометрии на связывание моноклональных антител HLA-G и оценивают степень экспрессии HLA-G на опытных и контрольных мононуклеарах донора. При этом значимыми являются субпопуляции CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+, по которым рассчитывают коэффициент подавления (КП) в опытной постановке по отношению к контрольной по формуле: КП HLA-G = (H L A − G О П − H L A − G К О Н Т) H L A − G К О Н Т × 100, где HLA-Gоп - суммарное относительное число субпопуляций экспрессирующих HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в опытной постановке, %; HLA-Gконт - суммарное относительное число субпопуляций экспрессирующих HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) в контрольной постановке, %. При этом наличие сенсибилизации к аллогенным HLA-G диагностируют при отрицательном значении КПHLA-G. Использование данного способа позволяет выявлять аллогенную сенсибилизацию к HLA-G с помощью проточной цитофлуориметрии, определяя субпопуляции CD3-HLA-G+ и CD3+HLA-G+. 3 пр., 3 ил., 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования рецидива угрожающего выкидыша. Для этого проводят иммунологическое исследование периферической венозной крови в 7-12 недель гестации у женщин с угрозой невынашивания беременности. После проведенного лечения угрозы прерывания беременности определяют относительное содержание CD45RA-CD62L- в популяции CD8+ лимфоцитов. При его значении более 23,9% прогнозируют возникновение угрожающего выкидыша во втором триместре у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе. Использование данного способа позволяет прогнозировать рецидив угрожающего выкидыша во втором триместре гестации, что позволит выбрать правильную тактику ведения беременной женщины, позволит снизить частоту данного осложнения. 1 табл., 4 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии, и может быть использовано для контроля эффективности облучения донорской крови. Способ включает постановку реакции бласттрансформации клеток крови с митогеном фитогемагглютинином и учет результатов реакции путем определения индекса стимуляции лимфоцитов. Постановку реакции проводят в отношении облученной донорской крови, учет результатов выполняют с помощью проточного цитофлюориметра с использованием моноклональных антител, меченных разными флюорохромами, проведением гейтирования активированных лимфоцитов со сниженной экспрессией общелейкоцитарного маркера CD45 и определением среди них процента дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8-, при этом в качестве контроля берут необлученный образец той же крови. После чего определяют эффективность облучения по соотношению содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в проверяемой облученной и той же необлученной контрольной крови как Эоб=Сднтло-Сднтлк, где Эоб - эффективность облучения, Сднтло - процент содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в опыте (в проверяемой облученной крови), Сднтлк - процент содержания дубль-негативных Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD3+CD4-CD8- в контроле (в необлученном образце той же крови). При разнице с контролем более чем в 50% делают вывод о функциональной неполноценности Т-лимфоцитов в облученной крови и иммунологической безопасности данного препарата крови для реципиента. Использование данного способа позволяет определять эффективность облучения донорской крови методом проточной цитометрии.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и позволяет прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у беременных женщин. Для этого в сроке 5-12 недель гестации определяют относительное количество CD178+ моноцитов гестации в периферической венозной крови. При его значении равном 37,7% или менее в моноцитарном гейте прогнозируют угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе. Использование данного способа позволяет выбрать правильную тактику ведения беременности, провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий и снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности в группе женщин с высоким риском невынашивания беременности. 3 пр., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и касается выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (СЗРП). Для этого у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью и ЗРП в сыворотке крови иммуноферментным методом определяют активность супероксиддисмутазы, содержание фактора роста плаценты, эндоглина и мелатонина. По этим показателям рассчитывают прогностический коэффициент П по формуле: П=(0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, где COD - супероксиддисмутаза, пг/мл, Mel - мелатонин, пг/мл, CD 105 - эндоглин, пг/мл, PGF - фактор роста плаценты, пг/мл. При величине П равной 0,64 и более прогнозируют высокий риск развития критического состояния плода в антенатальном периоде, что требует завершения беременности путем операции кесарево сечение в экстренном порядке в интересах плода. Способ обеспечивает повышение точности прогнозирования критического состояния плода антенатально, что позволяет своевременно выбрать адекватную тактику ведения пациентки. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к отоларингологии, и может быть использовано для дифференциальной экспресс-диагностики острых вирусных и бактериальных тонзиллитов у взрослых. Для этого проводят забор периферической крови и определяют относительное содержание субпопуляций нейтрофильных гранулоцитов, одновременно экспрессирующих CD16, CD11b на поверхностной мембране. Принимают за норму наличие субпопуляции CD16brightCD11bdimНГ% от 80 и до 99,9% с высокой плотностью экспрессии CD16 и низкой плотностью экспрессии CD11b. При условии выявления субпопуляции CD16brightCD11bbrightНГ или CD16dimCD11bbrightНГ в количестве от 40% и более определяют соответственно острую вирусную инфекцию или острую бактериальную инфекцию. Использование данного способа позволяет обеспечить точность дифференциальной диагностики острых вирусных и бактериальных тонзиллитов у взрослых. 3 пр., 1 табл.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использована для одновременного выявления представителей условных таксономических групп микроорганизмов, патогенных для человека и животных. Характеризуется использованием как минимум пяти иммунохроматографических стрип-тестов, размещенных в едином корпусе. При этом в первом и втором каналах корпуса устройства находятся стрип-тесты для выявления токсинов, в третьем канале - стрип-тест для выявления вегетативных форм бактерий, в четвертом - споровых форм бактерий, а в пятом - стрип-тест для выявления питательной среды культивирования вирусов и риккетсий. Тестирование ведут путем укладки корпуса иммунохроматических стрип-тестов в теплоизолирующий цефленовый пакет, состоящий из двух слоев цефлена, с теплоизолирующей прокладкой из пористого теплоизолирующего материала между ними, а корпус иммунохроматографических стрип-тестов внутри пакета нагревают источником постоянного тепла, причем отверстие пакета закрывают механическим зажимом и считают этот момент началом тестирования. Также предложено устройство для иммунохроматографического анализа. Группа изобретений позволяет увеличить производительность иммунохроматографического анализа, расширить температурный диапазон иммунохроматографического анализа от минус 20 до плюс 50°C, сократить время получения результата до 10 мин по сравнению с анализом при комнатной температуре (20 мин), при условии достижения одинаковой чувствительности, повысить чувствительность анализа по сравнению с анализом, проводимым при комнатной температуре. 2 н. и 7 з.п. ф-лы, 5 ил., 4 табл., 8 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для этого окрашивают исследуемый образец крови моноклональными антителами CD235a CD59CD71. Наличие ПНГ-клона среди эритроцитов и ретикулоцитов оценивают по отсутствию защитного белка CD59 на мембране ретикулоцитов, выделенных по гейту CD235a - панэритроцитарному маркеру и CD71- рецептору к трансферрину. Для оценки ПНГ-клона среди ретикулоцитов в гейте CD71+ собирают не менее 20000 событий, в зависимости от гейта CD71+ строят график FSC vs SSC, на котором с помощью дополнительного гейта CD71str выделяют ретикулоциты, очищая таким образом популяцию ретикулоцитов от дебриса и дуплетов методом последовательного гейтирования. При наличии 100 положительных по CD59 ретикулоцитов судят об отсутствии ПНГ-клона и диагностируют отсутствие заболевания пароксизмальной ночной гемоглобинурии. При выявлении у пациента с клиническими симптомами негативных CD59- ретикулоцитов и значении полученных показателей более 1 дают диагностическое заключение о наличии ПНГ-клона и для подтверждения диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии рекомендуют дополнительное исследование по международному стандартизованному протоколу. При выявлении негативных по CD59-ретикулоцитов и значении полученных показателей 0,1-1 судят о наличии минорного ПНГ-клона и рекомендуют повторное определение ПНГ-клона через 6 мес на предмет увеличения его значения и развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и при подтверждении такого размера клона диагностируют субклиническую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии без клинических признаков. Использование многопараметрического гейтирования CD71+ клеток позволяет добиться исключения из анализа дебриса, дублетов и от неспецифически связавшихся моноклональных антител. 1 ил.

В этой группе больных не существует семейной тенденции к анемии, нет сопутствующих врожденных аномалий и нет нарушений в неонатальном периоде. Апластическая анемия может возникнуть в любом возрасте у детей и у взрослых, иногда может быть связана со специфической интоксикацией или инфекцией, но часто такой связи не наблюдается и тогда анемия считается "идиопатической".

Некоторые медикаменты, например 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамин и бусулфан, обладают определенной, заранее предсказуемой, зависящей от дозы способностью угнетать костный мозг. Если это угнетение будет продолжаться, оно приведет к аплазии костного мозга, которая обычно быстро проходит после отмены препарата. Эти медикаменты повреждают нормальные костномозговые клетки посредством того же механизма, что при подавлении ими роста лейкемических клеток. Биохимические принципы их действия довольно хорошо изучены. К этой же категории относится лучевое повреждение костного мозга.

Другие медикаменты, например акрихин, хлорамфеникол, фенилбутазон и противосудорожные препараты, применяемые в нормальных лечебных дозах, могут вызвать глубокую аплазию костного мозга у очень небольшого количества людей, причем предсказать заранее эту аплазию нельзя. Часто она необратима и примерно половина больных умирают. К этой же категории относится интоксикация инсектицидами, такими, как ДДТ, и некоторыми органическими растворителями. Часто остается неясным, можно ли связать анемию с тем или иным медикаментом. Необходимым условием для такой связи является прием медикаментов в течение последних 6 мес. Наиболее известен и изучен из них хлорамфеникол. Этот препарат стоит во главе списка известных этиологических агентов у группы больных с приобретенной апластической анемией, описанной Скоттом и соавторами, и у таких же групп больных детей у Шахиди. Гурман наблюдал в Сиднее за 8 лет 16 случаев, в которых болезнь была связана, как предполагается, с приемом хлорамфеникола. Абсолютная частота летальной приобретенной апластической анемии в популяциях, в которых не было известно о контактах с каким-либо опасным медикаментом и был известен контакт с различными медикаментами, включая хлорамфеникол.

Лечение хлорамфениколом увеличивает вероятность развития апластической анемии в 13 раз, однако ясно также, что этот рост невелик. Для других медикаментов риск еще меньше. Тем не менее Британский комитет по безопасности медикаментов рекомендует при всех заболеваниях, кроме брюшного тифа и гемофилического гриппозного менингита, применять хлорамфеникол системно, только после тщательного клинического и обычно лабораторного исследования, указывающего, что другого антибиотика будет недостаточно. Никогда не следует применять его системно при банальной инфекции.

Механизм развития апластической анемии под действием хлорамфеникола неясен. Возникновение апластической анемии не связано с дозой и продолжительностью лечения, его также нельзя объяснить недостаточной экскрецией у подверженных лиц. In vitro можно доказать подавление синтеза нуклеиновых кислот в нормальных костномозговых клетках, но только при такой концентрации медикамента, которая превышает применяемую in vivo. Существует предположение, что небольшие количества хлорамфеникола могут потребляться с молоком от коров, леченных по поводу мастита, что эти малые количества могут сенсибилизировать костный мозг к терапевтическим дозам, применяемым в дальнейшем. Предполагалось также, что существует неоткрытый пока синергизм с другими медикаментами, вероятно, безвредными, если они применяются в отдельности. Обсуждая этиологию панцитопенической летальной аплазии, вызванной хлорамфениколом, следует заметить, что у значительной части больных, получающих этот медикамент, наблюдается совершенно иное, обратимое и зависимое от дозы угнетение костного мозга. У 10 из 22 больных, получавших хлорамфеникол, в ранних эритробластах костного мозга были найдены множественные большие вакуоли, что часто сопровождалось падением числа эритроцитов и ретикулоцитов. Эти изменения исчезают через неделю после отмены медикамента. Развитию их, по-видимому, способствуют повышенные дозы, замедленный клиренс из плазмы и ускоренный эритропоэз. Такие же вакуоли можно видеть при дефиците фенилаланина или рибофлавина.

В отношении этиологии других медикаментозных аплазий всегда возникал соблазн предположить действие иммунных механизмов, возможно, типа медикамент - гаптен. Однако эти механизмы никогда не были продемонстрированы. Только в одной клинической ситуации, а именно при реакции трансплантат против хозяина у иммунологически несостоятельных грудных детей, получивших трансфузии, установлено иммунологическое происхождение апластической анемии. Развитие резко выраженной анафилактоидной реакции после случайного повторного контакта с ДДТ у чувствительного больного также позволяет предполагать иммунный механизм. Ньювиг предложил три объяснения медикаментозной аплазии: а) прямое и токсическое действие на костномозговые клетки, например, после хронического производственного контакта с бензолом; б) истинная аллергия, проявления которой возникают быстро после контакта с малой дозой; в) длительный контакт с большими дозами, т. е. "аллергия высоких доз". Это наиболее обычная форма. Автор объясняет это прежде всего повреждением клеточных мембран. Можно предполагать также генетическую предрасположенность, на что указывает случай дискразии крови после контакта с хлорамфениколом у однояйцевых близнецов. Недавно были опубликованы обзорные статьи по медикаментозной апластической анемии Ньювига в журнале "Lancet".

Аналогичные проблемы возникают в связи с предшествующей развитию апластической анемии вирусной инфекцией. Это явление хорошо изучено при инфекционном гепатите. Апластическая анемия у 5 больных в возрасте от 4 до 19 лет развилась через 1-7 недель после начала гепатита. Описан ряд аналогичных случаев, включая 3 случая Шварца и соавторов. Эти авторы отмечали, что при инфекционном гепатите часто наблюдается временное снижение количества гранулоцитов, тромбоцитов и гемоглобина и что прогрессирующие изменения, ведущие к костномозговой аплазии, у очень небольшого количества больных могут представлять собой продолжение всего процесса, зависящего, вероятно, от генетического предрасположения. Здесь можно видеть аналогию с интоксикацией хлорамфениколом. Панцитопения с временной гипоплазией костного мозга описана также в связи с рядом инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, включая вирусы краснухи и микровирусы гриппа , парагриппозные вирусы, вирусы свинки и кори. Две экспериментальные вирусные инфекции у мышей, т. е. MVH-3 и тринидадский штамм венесуэльского лошадиного энцефалита, вызывают панцитопению и гипоплазию костного мозга, и из костного мозга можно высеять вирус. Как и при других причинах апластической анемии предполагается аутоиммунный процесс.

Примерно в половине случаев приобретенной апластической анемии нельзя обнаружить в анамнезе серьезной предшествующей инфекции или контакта с токсическими агентами. Вольф опубликовал большой материал, включающий 334 случая приобретенной панцитопении, причем в 191 случае, т. е. 57,2%, анемия признана идиопатической.

В материале Гурмана относительное число больных с идиопатической анемией было меньше, т. е. 28 из 104, страдавших приобретенной аплазией. В 5 из 17 случаев по материалам Шахиди и в 5 из 9 случаев по материалу Деспосито анемия была идиопатической. Пока не ясно, вызываются ли болезни в этих случаях инфекцией неидентифицированным вирусом. По крайней мере некоторые из идиопатических случаев, по-видимому, можно выделить в особую группу, которую можно было бы назвать предлейкозом или лейкозом в апластической фазе.

Мельхорн и соавторы описывают 6 детей, у которых на основании прочных, бесспорных доказательств был поставлен диагноз апластической анемии в возрасте от 1 года 11 месяцев до 6 лет, однако у всех этих детей в дальнейшем, через 9 недель - 20 месяцев, развился острый лимфобластный лейкоз. У этих 6 больных наблюдалась одна общая особенность - более быстрый, чем обычно, терапевтический эффект в сравнении с апластической анемией на начальную терапию кортикостероидами. То же отмечал Гурман, и мы также наблюдали этот эффект в одном случае, в котором через 3 месяца развился острый лимфобластный лейкоз. Эта быстрая реакция панцитопении на лечение только одними кортикостероидами заметно отличается от обычного отсутствия эффекта в остальных случаях апластической анемии. Следует отметить, что описана аналогичная лейкемическая трансформация апластической анемии, вызванной бензолом и хлорамфениколом.

Симптомы приобретенной апластической анемии

Приобретенная апластическая анемия характеризуется примерно такими же симптомами и объективными признаками, как и конституциональная форма, но отсутствуют пигментация, низкий рост и врожденные аномалии скелета или внутренних органов. Возрастные рамки, в которых наступает болезнь, более широкие, за исключением, быть может, аплазии, вызываемой хлорамфениколом, при которой "пик" максимальной заболеваемости лежит между 3-м и 7-м годом. У 43;% больных с приобретенной формой болезни в большом материале Вольф: и у 67% в большом сводном материале Гурмана в анамнезе был контакт, иногда повторный, обычно в течение предшествующих 6 месяцев, с медикаментами или химическими веществами, относительно которых известно, что они, предрасполагают к апластической анемии.

Ньюман и соавторы описали 14 детей с идиопатической панцитопенией и отметили, что, кроме трех главных признаков - анемии, лихорадки и пурпуры, имеются важные отрицательные признаки, т. е. отсутствие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, язв в полости рта и желтухи. Однако можно наблюдать пурпуру слизистой рта и кровотечение из десен. Иногда может быть воспалительная лимфоаденопатия, связанная с местным сепсисом.

Если у ребенка появится красная моча, то следует предполагать развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Лабораторная диагностика

Картина периферической крови примерно такая же, как при конституциональной форме, но нейтропения более глубокая, иногда приближается к агранулоцитозу. Кроме того, наблюдается более выраженная аплазия костного мозга, который состоит почти из одних жировых участков, лишенных гемических клеток. В 5-90% эритроидных предшественников, которые еще есть в костном мозге, наблюдаются мегалобластные изменения и другие признаки "дизэритропоэза". У больных с обратным угнетением костного мозга, связанным с дозировкой и вызванным хлорамфениколом, в костном мозге наблюдается вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников, аналогичная тому, что молено наблюдать при дефиците фенилаланина. Уровень фетального гемоглобина может быть повышен в такой же мере, как при конституциональных формах, но менее постоянно. Предполагалось, что уровни выше 400 мкг% (или 5%) указывают на более благоприятный прогноз в случае приобретенной болезни, однако анализ более поздних случаев, леченных в том же институте, не подтвердил эти данные, возможно, из-за использования другого метода.

Аминацидурия, наблюдаемая примерно у половины больных с конституциональной формой, отсутствует и нет отставания костного возраста.

Более чем у половины взрослых больных, страдающих этим заболеванием, обнаружены лимфопения и гипогаммаглобулинемия с субнормальным уровнем IgG.

Сопутствующий гемолиз, в том числе пароксизмальная ночная гемоглобинурия . У части больных с апластической анемией укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Это говорит о том, что дефект эритроцитов иногда бывает не только количественным, но и качественным. При этом можно наблюдать увеличенную секвестрацию в селезенке. Ретикулоцитоз, который при этом должен был бы быть, обычно исключается из-за аплазии костного мозга. В некоторых случаях понижено содержание гаптоглобина. Одной из причин гемолиза при этой болезни является необычный синдром сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) и апластической анемии. Этот синдром надо предполагать, когда у больного с апластической анемией повышается билирубин или появляется спонтанный ретикулоцитоз. Диагноз подтверждается тестом кислотного сывороточного гемолиза (КСГ) на ПНГ, а также тестами на гемосидеринурию. В некоторых случаях ПНГ можно обнаружить только при исследовании самой чувствительной популяции эритроцитов, т. е. ретикулоцитов и юных эритроцитов, полученных при тщательном удалении пипеткой слоя ниже лейкоцитарно-тромбоцитарного сгустка после центрифугирования 20-35 мл крови при 500 G.

Обычно при этом синдроме ПНГ выявляется на фоне апластической анемии, часто после того, как эритропоэз в известной мере восстановился. В нескольких случаях наблюдалась обратная последовательность, т. е. на фоне ПНГ развилась тяжелая или фатальная недостаточность костного мозга. Левис и Дэйс систематически ставили тесты у всех своих больных с апластической анемией и установили, что у 7 из 46 (15%) имеются лабораторные критерии ПНГ. У 2 из них в дальнейшем развилась типичная картина ПНГ. Подойдя к этому вопросу с другой точки зрения, авторы установили, что по крайней мере у 15 из 60 больных с ПНГ вначале имелись признаки аплазии. Обычно ПНГ - это болезнь взрослых мужчин. Однако та форма, которая наступает при аплазии, по-видимому, встречается в более молодом возрасте и может поражать детей. Гарднер наблюдал 11 таких больных, включая 6 до 25 лет, 2 больным было 7 и 9 лет. Эти двое были мальчики. У них апластическая анемия до постановки диагноза ПНГ продолжалась 2 года и 5 лет.

Интересной особенностью этого сочетанного синдрома является то, что апластическая анемия может быть типа Фанкони, может быть приобретенной после контакта с хлорамфениколом, транквилизаторами, инсектицидами, гербицидами и другими веществами, а может быть и идиопатической. Левис и Дэйс полагают, что основная связь существует между аплазией костного мозга и ПНГ, а не между этиологическими факторами, вызвавшими повреждение костного мозга и ПНГ. Оба эти автора, а также Гарднер и Блум предполагают, что в периоде аплазии происходит соматическая мутация костномозговых стволовых клеток, что ведет к появлению вторичного клона патологических эритроцитов, присущих ПНГ, которые начинают продуцироваться при последующей регенерации костного мозга. Следует добавить, что, хотя характерный дефект при ПНГ сосредоточен в эритроцитах, изменены также гранулоциты. Метод "кожного окна" показывает снижение их фагоцитарной активности и активности щелочной фосфатазы. Напротив, при неосложненной апластической анемии активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах обычно повышена.

Лечение

Лечение в принципе такое же, как при конституциональной апластической анемии, однако необходимо убедиться в прекращении всяческих контактов с медикаментом или токсическим агентом, если он известен. Повторный контакт может вызвать летальный рецидив у больных, которые пережили первый приступ аплазии, и может даже спровоцировать летальный анафилактический шок.

Поддерживающие меры включают также переливания крови, в то время как анемия достаточно глубокая, чтобы вызывать симптомы, обычно на уровне гемоглобина 4-6 г%. Эритроцитная масса применяется не только для лечения явных кровотечений, и надо стремиться к повышению уровня до 8-9 г%. Более высокий уровень гемоглобина ведет к более резкому угнетению эритропоэза. Тромбоцитопеническое кровотечение лечат быстрыми вливаниями обогащенной тромбоцитами плазмы или тромбоцитарных концентратов (4 ед/м2). Внутримышечных инъекций надо избегать. При всех процедурах необходимо строго соблюдать асептику и энергично лечить инфекции бактерицидными антибиотиками. Поскольку нейтропения обычно бывает особенно глубокой при приобретенных формах апластической анемии, во время нейтропенической фазы можно пользоваться особым нейтропеническим режимом: промывание полости рта 0,1% раствором гибитана 4 раза в день после еды (изготовляется из чистого антисептика без детергентов и красителей); смазывание насептиновой мазью ноздрей 3 раза в день; ежедневно ванна. Смазывание десен 1% гибитановым зубным гелем 2 раза в день (вместо чистки зубов щеткой). Когда больные находятся в больнице, необходима какая-то изоляция с реверсивным барьером, чтобы уменьшить опасность заражения больничной микрофлорой. Профилактическую системную антибиотикотерапию надо абсолютно отвергнуть, так как она увеличивает склонность к грибковым инфекциям и инфекциям, резистентным к антибиотикам. Начинающаяся инфекция может проявиться увеличением тенденции к кровоточивости. При инфекции не только снижается число тромбоцитов, но и увеличивается геморрагическая тенденция при данном числе тромбоцитов.

Андрогены . Специфическая терапия андрогенами+кортикостероидами проводится так же, как при конституциональных формах, т. е. оксиметалон внутрь - 4-5 мг/кг в сутки + преднизолон по 5 мг 2 раза в сутки у детей с массой тела до 20 кг, 5 мг 3 раза в сутки при массе тела от 20 до 40 кг и 4 раза в сутки при массе тела более 40 кг. Разница заключается в том, что при приобретенных формах анемии эффект достигается у меньшего процента больных, реакция на лечение более медленная, но зато ремиссия у больных, поддающихся лечению, продолжается после отмены андрогена и кортикостероидов. При анемии Фанкони недостаточность костного мозга быстро рецидивирует после прекращения этой терапии. Указывалось даже, что это обстоятельство можно использовать в сложных случаях при дифференцировании приобретенной формы от конституциональной.

Первые результаты лечения андрогенами и стероидами были весьма впечатляющими. Из 17 детей с приобретенной апластической анемией (в 12 случаях токсическая, в 5 - идиопатическая) у 10 наблюдался стойкий ретикулоцитоз, который достиг вершины в 5-15% после 1-7-месячного комбинированного лечения андрогенами и кортикостероидами. Из этих детей 9 выжили, и в дальнейшем содержание гемоглобина у них повысилось. У 3 детей наблюдался преходящий ретикулоцитоз без других реакций. Расхождение между сроками появления ретикулоцитоза и повышением гемоглобина у этих больных объясняли гемолизом. Кроме того, эритроциты, которые образуются в ранней стадии регенерации костного мозга, гипохромны при нормальном уровне железа в сыворотке и повышенном, содержании свободного протопорфирина в эритроцитах, что указывает на клеточный блок синтеза гемоглобина. Максимальное повышение гемоглобина наблюдалось через 2-15 месяцев после начала лечения андрогенами. При исследовании костного мозга в динамике в ранней стадии лечения найдены группы ретикулярных клеток, которые созревают и превращаются в эритроидные очаги, у тех больных, у которых в дальнейшем развивается реакция на лечение. У всех больных с повышением гемоглобина наблюдалось также повышение числа сегментоядерных клеток более чем до 1500 в 1 мкл, однако реакция тромбоцитов была менее выраженной и они достигали только 25 000-90 000 в 1 мкл. Обычно количество сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось медленнее, чем уровень гемоглобина, еще медленнее увеличивалось количество тромбоцитов. Общая продолжительность лечения андрогенами у этих больных составляла от 2 до 15 месяцев, после прекращения лечения у них сохранялась ремиссия неопределенно долго. У 2 положительно реагировавших на лечение больных была идиопатическая аплазия, у 8 - токсическая. Среди больных, которые не реагировали, у 3 была идиопатическая и у 4 - токсическая форма аплазии. Авторы высказали предположение, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов может нарушить функцию костного мозга вследствие увеличения количества жировой ткани в костном мозге.

Сходные результаты получили Деспосито и соавторы, применявшие андрогены + стероиды. У 5 из 9 детей с приобретенной апластической анемией наступило выраженное гематологическое улучшение, которое оказалось стабильным. У 2 детей была идиопатическая и у 3 - токсическая форма. (Из больных, не поддавшихся лечению, у 3 была идиопатическая и у 1-токсическая анемия.) Наблюдались аналогичные соотношения сроков. Число тромбоцитов значительно увеличилось только через 9-17 месяцев после начала лечения, и даже тогда оно достигло лишь 50 000 у одного больного и 100 000 в 1 мкл у 2 больных, в то время как гемоглобин и сегментоядерные клетки были нормальными. Лечение прекратили через 7-11 месяцев; у 4 из 5 больных временно упал уровень гемоглобина на 1-3 мес. Больные были под наблюдением от 1 года до 3 лет. За это время у них не было рецидивов.

Согласно этим двум сообщениям, положительная реакция наблюдалась немногим более чем у половины детей, причем лечение было эффективно как при идиопатической, так и при токсических формах апластической анемии. Среди больных с токсическими формами частота реакций была, может быть, несколько больше.

Пока не появились последние из этих статей, было впечатление, что без лечения андрогенами больные редко выживают. Повышенная выживаемость, отмеченная в двух самых последних сообщениях, объясняется успехами симптоматической терапии, включая антибиотики и трансфузии тромбоцитов. В частности, материал Хейна и соавторов проливает новый свет на естественное течение болезни и, по-видимому, заполняет брешь между больными, леченными андрогенами, и без андрогенов (у 30 из 33 больных этиология анемии была токсической, а не идиопатической, что, возможно, объясняет более благоприятный прогноз). Гурман в обзоре, охватывавшем 104 больных детей с приобретенной апластической анемией из Бостона и Сиднея, указывает, что общая выживаемость была равна 34% при комбинированном лечении андрогенами и кортикостероидами и 19% при лечении только кортикостероидами или поддерживающей терапией.

В более новых сообщениях, включая результаты, полученные в той же детской больнице Бостона, данные менее удовлетворительные. Смертность составляла 70-80%, несмотря на андрогены, кортикостероиды и поддерживающую терапию. Кривая выживаемости двухфазная. Многие больные в раннем периоде умирают от инфекций и кровотечений в течение первых 6 месяцев. В настоящее время эффективность андрогенов у больных с тяжелой приобретенной аплазией ставится под сомнение.

Прогностические признаки . Согласно работе Гурмана, прогноз, по-видимому, хуже при апластической анемии после инфекций, особенно инфекционного гепатита, или после одного короткого курса хлорамфеникола. Прогноз лучше в идиопатических случаях, а также у больных с анемией, которую можно объяснить приемом противосудорожных или повторными курсами хлорамфеникола. Предполагалось, что костный мозг ребенка, у которого развилась апластическая анемия после одного короткого курса, нередко больше угнетен, чем у ребенка, у которого панцитопения вызывается только повторными курсами медикаментов. Известно, что у детей с резкой гипоклеточностью костного мозга на особенно тяжелый прогноз указывает число лимфоцитов более 85% в костном мозге, число нейтрофилов менее 200 в 1 мкл или тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл. На основании этих данных Гамитт и соавторы предположили, что тяжелая аплазия после гепатита должна рассматриваться как показание к ранней пересадке костного мозга ввиду того, что лишь около 10% больных этого рода выживают при поддерживающей терапии + + андрогены и стероиды.

Трансплантация костного мозга . Из-за неудач лечения андрогенами тяжелых приобретенных апластических анемий исследователи обратились к возможностям перспективы трансплантации костного мозга. После внутривенных вливаний костного мозга от однояйцевых близнецов в 5 из 10 случаев наступило быстрое восстановление функции костного мозга. Если доноры в виде однояйцевых близнецов отсутствуют, то серьезным препятствием является возможное отторжение трансплантата или, если он приживается, реакция трансплантат против хозяина. Однако среди обычных сибсов имеется один шанс из 4, что будет найден гистосовместимый донор, подобранный при помощи типирования HL-A и смешанной лимфоцитарной культуры, чтобы выявить остальные локусы гистосовместимости. Эти меры предосторожности уменьшают значение проблемы несовместимости трансплантата, но не решают ее полностью. Для того чтобы уменьшить или исключить возможность отторжения, требуется дополнительная иммунодепрессивная терапия, например высокие дозы циклофосфамида перед пересадкой костного мозга и курс метотрексата после пересадки. Прежде чем попытаться осуществить эту лечебную меру, надо проводить массивную поддерживающую терапию, включая выхаживание больного в стерильной среде, лейкоцитарные и тромбоцитарные трансфузии в течение критических первых дней, а также наличие врачебной бригады с большим опытом. Томас и соавторы описывают технику забора, обработки и вливания костного мозга. 24 больных (в том числе 8 моложе 14 лет) с тяжелой апластической анемией (14 случаев идиопатической анемии, 4 случая анемии после гепатита, 4 - медикаментозной, 1 - ПНГ, 1 - анемия Фанкони), которые не поддавались обычному лечению, получили трансплантаты от сибсов, идентичных по HL-A. У 21 больного наблюдалась быстрая регенерация костного мозга, которая в большинстве случаев, как было установлено при помощи генетических маркеров, была обусловлена донорскими клетками. У 4 больных трансплантат был отторгнут и они умерли. Четверо больных умерли от вторичной болезни, 11 человек живут с функционирующими трансплантатами. Срок наблюдения от 141 дня до 823 дней. Десять больных вернулись к нормальному активному образу жизни. Эти результаты, полученные группой исследователей из Сиетла, побудили и других воспользоваться этим методом. На рис. 25 показан результат пересадки в первом случае в Великобритании, осуществленный бригадой по пересадкам костного мозга в Королевской больнице Royal Marsden. Возможно, что именно таким будет идти дальнейшее лечение отдельных больных с плохими прогностическими признаками при первом обращении за помощью.

Различные виды лечения . Больным, не поддающимся другому лечению, с клеточным костным мозгом показана спленэктомия. Однако предполагаемый эффект этой операции не подтвердился при анализе большой группы случаев, и, так как спленэктомия довольно опасна у этих больных с тромбоцитопенией, то в общем она не рекомендуется. Возможным исключением являются больные с элементом гемолиза и с обнаруженной секвестрацией эритроцитов в селезенке. Установлено, что спленэктомия увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов у больных с аплазией, которым перестала помогать трансфузия тромбоцитов.

При апластической анемии предлагали вводить внутривенно фитогемагглютинин, но собранные на настоящий момент данные не поддерживают предположения о целесообразности этого метода. Лечение железом противопоказано, так же как и лечение кобальтом, вызывающим тошноту, рвоту и увеличение щитовидной железы. Фолиевая кислота и витамин В12 неэффективны даже у больных с мегалобластными изменениями.

Женский журнал www.

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.

Суть патологии - изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), приводящие к досрочному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Распространенность составляет около 16 случаев на млн населения, а ежегодная заболеваемость равна 1,3 на млн. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, зависимости от пола не выявлено.

В название включены фамилии итальянских исследователей и врачей, потративших годы на изучение: болезнь Маркиафавы-Микели, Штрюбинга-Маркиафавы.

Что такое «гемоглобинурия», чем она вызывается?

Гемоглобинурия - это симптом различных заболеваний, вызывающих распад эритроцитов своим воздействием на мембрану, при этом гемоглобин выходит из клеток и попадает в плазму.

У здорового человека его может быть не более 5% от всего объема плазмы крови. Повышенный уровень гемоглобина в 20-25% наблюдается при врожденных нарушениях или гемоглобинопатиях (β-талассемии, разрушении красных клеток при серповидно-клеточной анемии).

Причинами гемоглобинурии могут стать:

• острое инфекционное заболевание (грипп);
• воспаление легких;
• травмы;
• интоксикация при отравлении анилиновыми красителями, карболовой кислотой, бертолетовой солью;
• резкое переохлаждение;
• сильное и длительное физическое напряжение;
• болезни крови;
• переливание разногруппной крови;
• обширные ожоги;
• установлена роль приобретенной мутации гена PIG-A.

Анилиновые красители широко используются в текстильной промышленности, оформлении батика, в службе химчистки и крашения, работа с ними требует осторожности

Гемоглобинурии не бывает без высокого уровня гемоглобина в крови (гемоглобинемии). Предутренние пароксизмы связаны с физиологическим сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза именно в ночное время. Повышенное содержание продуктов распада еще более способствует закислению организма, усилению распада клеток крови.

Патогенез нарушений

Главные изменения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии происходят на уровне комплемента. Он представляет собой цепь биохимических реакций, обеспечивающих врожденный иммунитет.

Действующим веществом считается образованный мембранатакующий комплекс. Он содержит около 30 компонентов-регуляторов. Синтез составляющих комплемента зависит от сигналов, полученных из нервной и эндокринной систем. В норме он контролируется специальными белками, не позволяющими разрушать клетки хозяина (человека).

При ночной гемоглобинурии этот процесс теряется. Разрушается липидный слой клеточной оболочки эритроцитов, что вызывает их гибель. Доказана повышенная чувствительность мембраны эритроцитов к составляющим комплемента.

Комплемент необходим для защиты клеток от инфекционных агентов и утилизации продуктов распада микроорганизмов и собственных поврежденных клеток

Другие клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) тоже реагируют возникновением дефектов в оболочке. На них не обнаружено скопления иммуноглобулинов, что доказывает отсутствие механизма аутоаллергии и говорит в пользу поражения общей клетки-предшественницы. Именно она получает генетическую информацию (приказ) о разрушающем действии.

Отсутствующий генетический участок стволовой клетки называют GPI-AP. Его недостаток в клоне эритроцитов способствует подверженности гемолизу под воздействием комплемента. Одновременно в организме может существовать нормальный клон эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется, только если патологический клон превалирует над нормальным. Эритроциты из клона с частичным или полным отсутствием GPI-AP обнаруживаются у пациентов методом проточной цитометрии. Важно, что количество патологических клеток у больных неодинаково.

Повышенное тромбообразование при болезни Маркиафавы-Микели связано со стимуляцией свертывания крови освободившимися при разрушении эритроцитов факторами.

Формы заболевания

Классификация клинических форм учитывает лабораторные данные и причинно-следственную связь изменений крови. Принято выделять следующие разновидности:

1. Субклиническая - лабораторных признаков гемолиза нет, только высокочувствительными методами можно выявить небольшое количество клеток с отсутствием GPI-AP. Клиника болезни отсутствует. Часто сочетается с апластической анемией.
2. Классическая - имеются все клинические симптомы, протекает с периодическими обострениями, кроме эритроцитов поражаются лейкоциты и тромбоциты, лабораторно определяют признаки гемолиза (рост ретикулоцитов, сывороточного фермента лактатдегидрогеназы, билирубина, при сниженном уровне гаптоглобина). Аномалий кроветворения в костном мозге не наблюдается.
3. Вызванная недостаточностью костномозгового кроветворения при различных заболеваниях - предполагается сопутствующая или перенесенная патология костного мозга с нарушением кроветворения (при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме). По анализам и клинике выявляют все проявления гемолиза на фоне аномалий костномозгового кроветворения.

Согласно другой классификации, предлагается выделять:

• идиопатическую форму или собственно пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
• патологию в виде синдрома при различных заболеваниях;
• редко наблюдающийся вид, встречающийся после гипоплазии костного мозга.

Симптомы и клиническое течение

Заболевание может начинаться как внезапно (остро), так и иметь постепенное хроническое течение. Периоды обострений называют гемолитическими кризами. Часто им предшествуют перенесенная простуда, связь с инфекцией, контакт с токсическими веществами.

Основные симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии включают:

• боли в животе;
• боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации - боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
• признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) - вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
• желтушность кожи и склер - показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
• нарушение глотания;
• эректильную дисфункцию у мужчин - проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
• повышенную утомляемость;
• одышку, сердцебиение;
• локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
• при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.

Хроническое течение болезни способствует развитию:

• лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
• хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
• высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Эти синдромы становятся наиболее вероятными причинами летального исхода.

Лабораторная диагностика

Диагноз болезни Маркиафавы-Микели ставится после досконального обследования в гематологических центрах, имеющих возможность проведения специфических тестов и анализов.

В периферической крови обнаруживаются:

• эритропения, лейкопения, тромбоцитопения (состояние угнетения общего ростка кровяных клеток называют панцитопенией);
• ретикулоцитоз;
• рост уровня гемоглобина в плазме;
• снижение содержания железа и фолатов.

При исследовании костного мозга обнаруживают:

• признаки активации эритропоэза (производства эритроцитов) за счет скопления клеток-предшественников (нормобластов, плазматических и тучных клеток);
• снижено количество гранулоцитов и мегакариоцитов;
• участки кровоизлияний, скопление гемолизированных эритроцитов в синусах;
• на стадии подавления кроветворения видны зоны жирового перерождения, опустошения.

Обе пробы проверяют «выживаемость» эритроцитов образца крови, помещенного в слабый раствор. Проба Хема положительна при разрушении 5% и более, а Хартмана - 4% и более.

Тест Кумбса проводится для исключения связи с аутоиммунным механизмом разрушения клеток, он отрицателен при ночной гемоглобинурии.

Окрашивание мочи говорит о значительном содержании в ней оксигемоглобина

Исследование мочи показало, что одним из начальных признаков ночной гемоглобинурии является утренняя и ночная порции мочи, окрашенные в темно-красный цвет. Со временем собранная моча разделяется на слои:

• сверху жидкость прозрачная, но сохраняющая окрашивание;
• снизу определяются частицы отмерших клеток органического происхождения.

От каких заболеваний следует отличать ночную гемоглобинурию?

Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии проводится с другими, похожими по клиническому течению анемиями, прежде всего с гемолитической анемией аутоиммунного типа и апластической.

Общими признаками являются:

• резкое снижение количества эритроцитов;
• ретикулоцитоз;
• наличие желтухи;
• лихорадка;
• повышение концентрации свободного билирубина;
• склонность к тромбообразованию;
• умеренное увеличение печени и селезенки.

При анемиях нет высоких цифр гемоглобина в плазме крови, уробилина в моче. Отрицательны лабораторные тесты Хема, Хартмана, но положительна проба Кумбса.

Значительно затруднена диагностика, если заболевание протекает в виде временных кризов на фоне острой формы миелобластного лейкоза, эритромиелоза, остеомиелосклероза, метастатического поражения костного мозга при злокачественных опухолях.

Эритроцитарная масса хранится в холоде в специальных упаковках

Лечение

До настоящего времени нет эффективного способа прекращения распада эритроцитов. Остается только использовать заместительную возможность и переливать пациенту отмытую эритроцитарную массу доноров.

Используемая для переливания кровь должна храниться в замороженном состоянии не менее недели с целью полного уничтожения в ней лейкоцитов. Попав к пациенту, они могут стать причиной обострения гемолиза из-за повышенной сенсибилизации и активации комплемента.

При частых переливаниях все же возможно образование противоэритроцитарных антител. Таким больным последующую трансфузию проводят после нескольких процедур отмывания эритроцитов физраствором и проверки донорской крови с помощью реакции Кумбса.

Число переливаний обычно назначается не менее пяти, но зависит от тяжести состояния больного и реакции на лечение.

Для стимулирования правильного гемопоэза используют Неробол (анаболический гормональный препарат) курсами до трех месяцев. При этом возможно изменение функционального состояния печени.

С целью лечения и предупреждения тромбообразования применяют Гепарин с последующим переходом на поддерживающие дозы антикоагулянтов непрямого действия.

Для компенсации потерь железа назначают препараты в таблетках.

Показанием к удалению селезенки может быть резкое увеличение, признаки инфаркта. Спленэктомия проводится редко.

Для защиты печени назначаются препараты гепатопротекторного действия. Иногда помогает стероидная терапия.

Препарат вводится только внутривенно капельно

В последние годы появилась информация о применении лекарственного препарата Экулизумаб (Солирис), изготовленного из моноклональных антител. Судя по имеющимся сообщениям, он блокирует гемолиз, способен противостоять комплементу крови. Препарат считается самым дорогим в мире лекарством. Его действие и негативные эффекты недостаточно изучены.

Ночная гемоглобинурия пока не имеет специфического лечения. Даже при достаточной поддерживающей терапии больные живут около пяти лет после начала болезни. Профилактики не существует. Всем стоит придерживаться правильного поведения при работе и вынужденном контакте с токсическими соединениями.

Как проявляется пароксизмальная ночная гемоглобинурия?

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелая приобретенная патология группы гемолитических анемий. Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии, вызывает разрушение эритроцитов в крови. Заболевание очень редкое, на 500 тыс. населения, может встретиться 1 человек с этой патологией.

Для того чтобы не переживать о развитие возможных осложнений и последствий патологии, следует знать, что представляет диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия, симптомы и лечение патологии.

Причины возникновения гемоглобинурии

Как было выше упомянуто, пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это очень редкое заболевание, к тому же, патология чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Случаи развития заболевания в пожилом возрасте или у детей также известны медицинской практике, но на их долю припадает ничтожно маленький процент.

Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии (пнг) считается мутационная реакция гена стволовых клеток (PIG-A), который является составляющим Х-хромосомы в костном мозге, в ответ на воздействие неопределенных факторов влияния. Одни источники утверждают, что причины, вызывающие мутацию гена, неизвестны.

Другие же утверждают, что гемоглобинурия может развиться на фоне инфекционных заболеваний, воспаления легких, травм, интоксикации, переохлаждения и ожогов, и даже сильного физического перенапряжения.

Но единогласного мнения об этиологии патологии до сих пор не установлено.

Выявлена четкая связь развития диагноза пароксизмальная ночная гемоглобинурия в качестве симптома сопутствующих патологий. Медицинскими исследованиями доказано, что ПНГ развивается, как последствие апластической анемии и других патологий сосудистой системы в 30% случаев.

Точно известным аргументом является то, что даже одна мутировавшая клетка может привести к развитию тяжелой формы патологического состояния. При формировании эритроцитов, которое выполняется в костном мозге, стволовые клетки делятся, созревают и выводятся в кровеносное русло. Один видоизмененный ген, делится еще на пару, а те еще на пару и т. д. То есть, одна клетка саморазмножается, постепенно заполняя кровь поврежденными эритроцитами.

Суть повреждения эритроцитов заключается в неполной или отсутствующей белковой мембране, которая служит для защиты клеток от иммунной системы. При малейших дефектах клетки, иммунитет организма уничтожает ее, вследствие чего развивается такой диагноз, как гемолиз – внутрисосудистое разрушение эритроцитов, который характеризуется выходом в кровь чистого гемоглобина.

Такой же процесс происходит при хронической гемолитической анемии, поэтому пароксизмальная ночная гемоглобинурия является ее аналогом или, как часто утверждают практикующие медики, ее острой приобретенной формой. Основным и единственным различием этих патологий считается принцип их развития.

Гемолитическая анемия – это врожденная патология, гемоглобинурия – приобретенная. Дефектность эритроцитов может распространяться и на другие твердые элементы сосудистой жидкости: лейкоциты и тромбоциты.

Симптомы ночной гемоглобинурии

Симптомы болезни Маркьяфавы-Микели зависят от причинной классификации патологии. Как было выяснено, болезнь может быть самостоятельной, согласно этому выделяется идиопатическая форма ПНГ. Вследствие развития патологии на фоне апластической анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретает форму синдрома. Самой редкой считается идиоматическая форма ПНГ, которая возникает на фоне гипоплазии кроветворения.

Выделить отчетливые симптомы для любой из форм болезни невозможно, так как она очень вариабельны. Течение болезни может быть внешне бессимптомным, в таком случае выявить патологию можно только при лабораторном диагностировании. У других пациентов встречается тяжелый анемический синдром.

В целом можно определить небольшое обобщение всех возможных проявлений ночной гемоглобурии, выделив, таким образом, основную симптоматическую картинку.

• Процесс гемолиза (разрушения эритроцитов и гемоглобина) происходит в основном в ночное время (ночная гемоглобинурия), поэтому, при утреннем мочеиспускании цвет мочи будет приобретать темно-коричневый оттенок. В дневное и вечернее время такой признак не наблюдается.
• Из-за количественного уменьшения в крови эритроцитов наблюдается анемический синдром. Его проявления напрямую связаны с кислородным голоданием органов и тканей. Поэтому у больного могут проявляться головные боли, головокружения, мелькание черных точек перед глазами, общая слабость, быстрая утомляемость, приступы стенокардии и тахикардии.

• При возникновении сопутствующих инфекционных заболеваниях, кровотечениях, физической нагрузке и т. п., может развиться гемолитический криз, который проявляется резким скачком количества гемоглобина в сосудистой жидкости, а также сильным недомоганием, лихорадкой, болями в костях, может появиться желтушность кожи и умеренная спленомегалия (увеличение селезенки).
• Гемоглобинурия сопровождается нарушением концентрации оксида азота в плазме, что как на фоне кризов, так и при тяжелом течении патологии вызывает эректильную дисфункцию у мужчин.
• Из-за возникшего дефекта тромбоцитов (кровяных клеток, отвечающих за свертываемость крови), могут возникать тромбообразования, которые чаще всего, наблюдаются в венах. Этот же процесс может спровоцировать вещество, которое выделяется при разрушении твердых клеток крови. Оно вызывает повышенную свертываемость сосудистой жидкости, от которой зависит склонность к тромбообразованию. Такие нарушения могут привести к летальному исходу.

Самые отчетливые симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии можно получить при лабораторном диагностировании. Исследования покажут уровень гемоглобина в крови, состояние клеток, наличие тромбопении и лейкопении, уровень железа и других микроэлементов и т. д. Для полного и точного диагностирования гемоглобинурии нужно много времени, так как это заболевание может тщательно скрываться под видом других патологий.

Поэтому самым рациональным способом своевременного выявления болезни Маркьяфавы-Микели, станет регулярное профилактическое обследование.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Период выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии определяет необходимые лечебные методы и устанавливает прогноз исхода патологии, который в большинстве случаев неблагоприятный. Это происходит из-за отсутствия конкретной причины развития и невозможности ее устранения. Поэтому определенной методики лечения ПНГ нет.

Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга (место, где формируются кровяные клетки).

При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении дефектных эритроцитов.

В редких случаях проводится удаление селезенки. Признаки, ведущие к спленэктомии, заключаются в резком увеличении органа и проявлением развития инфарктного состояния.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Неробол

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов. Действие препарата направлено:

• на стимулирование синтеза белка в организме больного, которого не хватает в дефектной мембране эритроцитов;
• оказывает благоприятное воздействие на азотистый обмен;
• задерживает вывод калия, серы и фосфора, которые необходимы для нормального синтеза белка;
• провоцирует усиленную фиксацию кальция в костях.

После приема этого лекарственного средства больной ощущает повышение аппетита, интенсивное нарастание мышечной массы, ускорение кальцинации костей, а также гораздо лучшее общее состояние организма.

Применение препарата начинается с 10 г, постепенно увеличивая до 30 г по 1–2 приема в сутки. Для детей доза препарата составляет 1 таблетку через день, при тяжелой форме ежедневно. Курс терапии Нероболом составляет от 2 до 3 месяцев.

После окончания применения препарата у многих больных наблюдается усиление гемолиза.

Употребление Неробола может осуществляться строго по назначению лечащего врача.

Гепарин

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Дозировка и частота приема полностью индивидуализирована, в зависимости от сложности течения патологии и опасности возникновения тромбов в сосудах.

По окончании курса Гепарином, врач назначает антикоагулянты непрямого действия для поддержания нормального уровня свертываемости.

Экулизумаб

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

Этот препарат является самым дорогим в мире лекарством. Его механизм действия и развитие возможных последствий применения изучены недостаточно.

Препараты железа и фолиевой кислоты

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Дозировка и метод приема препарата определяется лечащим врачом. Чаще всего назначаются Сорбифер, Тардиферрон, Ферретаб, Фенюльс и т. п. В состав этих препаратов входит комплекс микроэлементов, необходимых для нормального творения твердых частиц крови в красном костном мозге.

Поддержка печени

Усиленная терапия в борьбе с пароксизмальной ночной гемоглобинурией сильно влияет на печень. В случае отсутствия поддерживающей терапии для печени, она может просто отказать. Поэтому важно принимать препараты гепатопротекторного действия. Это могут быть такие препараты:

К тому же существует целый ряд продуктов, которые способствуют восстановлению клеток печени. К ним относится тыква, курага, ламинария, оливковое масло, молочные продукты и многое другое. Главное, в моменты слабости печени не усугублять ее вредной пищей.

После выявления заболевания медики дают неточные прогнозы. Статистика гласит, что после установления диагноза, больной может прожить на поддерживающей терапии около 5 лет.

В связи с неизвестным происхождением заболевания и неточности в причинах ее развития, пароксизмальную ночную гемоглобинурию невозможно профилактировать.

Выводы

Болезнь Маркьяфавы-Микели или пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелое заболевание, которое даже при интенсивной терапии приводит к летальному исходу. Единственным возможным оздоровлением считается трансплантация красного костного мозга, в котором формируются клетки крови. К тому же патология влечет за собой развитие сопутствующих болезней, которые не менее опасны для состояния больного.

Поэтому медики единогласно заявляют, что лучший метод профилактировать любую патологию – это регулярное прохождение полного медицинского осмотра. Возможно, если заболевание будет только на стадии формирования его можно безвозвратно удалить. При таких серьезных болезнях, главным вопросом является время. Следует беречь себя и свой организм.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

Причины:

Причины болезни связаны с внутрисосудистым разрушением эритроцитов, дефектных в значительной своей части. Наряду с патологической популяцией эритроцитов сохраняется и часть нормальных клеток, имеющих нормальный срок жизни. Обнаружены нарушения в структуре гранулоцитов и тромбоцитов. Болезнь не является наследственной, но какие-либо внешние факторы, провоцирующие образования дефектной популяции клеток, которая является клоном, т.е. потомством одной первоначально измененной клетки, не известны.

Отмечается повышенная комплементчувствительность патологических эритроцитов при ПНГ. Возможно, именно это является основой для провокации гемолитического криза переливанием свежей крови, в которой содержатся факторы, активирующие комплемент. Переливание крови, хранившейся более недели, гемолиза не провоцирует.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

Заболевание развивается медленно: появляются признаки умеренной анемии, слабость, утомляемость, сердцебиение при нагрузке, боль в животе, нередко связанная с тромбозом мезентериальных сосудов. Кожа и слизистые оболочки бледно-желтушные, сероватые в связи с анемией и отложением гемосидерина. Характерны признаки внутрисосудистого гемолиза.

Морфология эритроцитов не имеет характерных признаков. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, но в трепанате отмечается незначительное увеличение клеточности костного мозга, который по мере развития болезни может стать гипопластичным.

Диагноз:

Диагноз устанавливают на основании признаков внутрисосудистого гемолиза (анемия, небольшой ретикулоцитоз, гемосидерин в моче). Уточняют диагноз специальными исследованиями (положительная сахарозная проба, проба Хема, отрицательная проба Кумбса).

В отличие от ПНГ при ней нет лейкопении и тромбоцитопении, обычно хороший эффект дает преднизолон. Отличить от апластической анемии ПНГ позволяет картина костного мозга: при аплазии трепанат характеризуется преобладанием жира, при гемолизе - клеточной гиперплазией, однако в редких случаях ПНГ может развиться картина гипоплазии костного мозга, хотя в моче постоянно обнаруживают гемосидерин, а в крови - ретикулоцитоз.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

Лечение при отсутствии выраженной анемии не проводится. Тяжелый анемический синдром требует переливания эритроцитов; наилучшие результаты дает переливание отмытых или выдержанных в течение 7-10 дней эритроцитов. При гипоплазии кроветворения показаны анаболитические стероиды: неробол - по 10-20 мг в день или ретаболил - по 50 мг внутримышечно в течение 2-3 недель.

Обсуждения

ПНГ(пароксизмальная ночная гемоглобинурия) PNG

12 сообщений

ПНГ - это комплексное заболевание, проявляющееся неспецифичными и непредсказуемыми признаками и симптомами, часто совпадающими с таковыми других заболеваний. Кроме того, у каждого пациента ПНГ проявляется по-разному. Если у вас - ПНГ, то часть эритроцитов или все эритроциты вашей крови лишены важного защитного белка. Без этого белка эритроциты могут разрушаться под влиянием одного из компонентов иммунной системы вашего организма, называемого системой комплемента. Даже если вы этого не чувствуете, гемолиз происходит постоянно, скрытно и может представлять угрозу вашей жизни. Как и в случае других хронических заболеваний, таких как диабет или артериальная гипертензия, отсутствие лечения ПНГ может привести к серьезным нарушениям здоровья. К типичным симптомам, связанным с ПНГ, относятся боль в животе, затрудненное глотание, анемия, одышка и утомляемость. Более серьезные осложнения включают образование тромбов, почечную недостаточность и повреждение жизненно важных органов.

Больные ПНГ могут иметь различные проявления заболевания, которые могут время от времени непредсказуемо ухудшаться (например, под воздействием стресса) или улучшаться. Однако у всех больных ПНГ наблюдается хронический гемолиз.

Больные ПНГ могут иметь и другие заболевания, влияющие на функцию костного мозга, например апластическую анемию или миелодиспластический синдром. В отличие от ПНГ, при которой эритроциты разрушаются, при этих заболеваниях может уменьшаться производство клеток крови, что еще более осложняет течение ПНГ. Если у вас диагностирована ПНГ одновременно с апластической анемией или миелодиспластическим синдромом, обсудите с вашим врачом все возможные эффективные варианты лечения имеющихся у вас заболеваний.

При ПНГ эритроциты лишены важного белка

2.Воздействие системы комплемента

Без этого белка часть эритроцитов может быть разрушена под влиянием системы комплемента, одной из защитных систем организма.

3.Разрушение (гемолиз) эритроцитов при ПНГ

При ПНГ происходит разрушение эритроцитов, вследствие чего токсичные продукты распада попадают в окружающую плазму (жидкий компонент крови желтого цвета).

Гемолиз - это медицинский термин, означающий «разрушение эритроцитов». Интенсивность гемолиза оценивают по результатам определения активности ЛДГ (лактатдегидрогеназа - фермент, содержащийся в эритроцитах). Повышенная активность ЛДГ указывает на чрезмерный гемолиз. У здоровых людей незначительный гемолиз является естественным постоянным процессом. Однако у пациентов с ПНГ наблюдается чрезмерный гемолиз вследствие отсутствия защитного белка на поверхности части или всех эритроцитов. Подобный чрезмерный гемолиз сопровождается выделением в кровь токсичного содержимого эритроцитов, что со временем может приводить к появлению большинства симптомов, связанных с ПНГ, а также, к повреждению важных органов вашего организма. Если вы больны ПНГ, гемолиз происходит постоянно, независимо от того, чувствуете вы себя хорошо или у вас обострение (пароксизм) заболевания, как например, во время стресса или при инфекции. Чрезмерный и продолжительный гемолиз является основной причиной серьезных нарушений здоровья при ПНГ.

При разрушении клеток крови их токсичное содержимое попадает в кровь и может там накапливаться, причиняя, тем самым, вред здоровью, который может проявиться неожиданно и в любой момент. К таким нарушениям могут относиться почечная недостаточность и образование опасных тромбов, которые могут привести к нарушениям работы таких жизненно-важных органов, как печень, мозг и легкие.

Гемолиз также влияет на ваше самочувствие. Многие пациенты с ПНГ отмечают, что непредсказуемость появления и тяжести симптомов заболевания отрицательно сказывается на качестве их жизни. Снижение уровня хронического гемолиза рассматривается врачами в качестве важнейшей цели при лечении ПНГ.

Препарат представляет собой антитела, блокирующие компонент С5 системы комплемента. Опыт применения показал повышение выживаемости, снижение гемолиза и тромбозов, повышение качества жизни.

Заболевание чаще всего начинается исподволь. Больные жалуются на слабость, недомогание, головокружение. Иногда отмечается субиктеричность склер. Нередко первыми являются жалобы на головную боль, боль в животе различной локализации. Склонность к повышенному тромбообразованию заставляет больного обратиться к врачу. Гемоглобинурия довольно редко является первым симптомом заболевания и у некоторых больных ПНГ может вообще отсутствовать. В ряде случаев она появляется впервые через 2-3 года и даже через 10 лет после начала заболевания.

Один из характерных признаков ПНГ - приступы боли в животе. Локализация ее может быть самой различной. Вне периода криза боль в животе, как правило, не наблюдается. Нередко к ней присоединяется рвота. Вероятнее всего, боль в животе у больных ПНГ связана с тромбозом брыжеечных сосудов.

Тромбоз периферических сосудов (чаще всего - вен верхних и нижних конечностей, реже - сосудов почек) также характерный симптом пароксизмальной ночной гемоглобинурии. У 12 % больных ПНГ наблюдается тромбофлебит. Тромботические осложнения являются наиболее частой причиной смерти при данном заболевании.

При объективном исследовании больного чаще всего обращает на себя внимание бледность с небольшим желтушным оттенком. Нередко наблюдается одутловатость лица, иногда излишняя полнота. Возможно небольшое увеличение селезенки и печени, хотя это не характерно для ПНГ.

Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны признаки внутрисосудистого гемолиза, наиболее важный из которых - повышение свободного гемоглобина плазмы. Этот признак периодически отмечается почти у всех больных ПНГ. Однако степень повышения свободного гемоглобина плазмы варьирует и зависит от того, в какой период заболевания проводилось исследование. В период криза этот показатель значительно возрастает, отмечается также увеличение количества метальбумина плазмы.

Уровень свободного гемоглобина плазмы зависит от степени гемолиза в данный момент, содержания гаптоглобина, степени фильтрации гемоглобина с мочой и от скорости разрушения комплекса гемоглобин - гаптоглобин. В случае небольшой степени гемолиза уровень свободного гемоглобина плазмы будет недостаточным для фильтрации его через почечный фильтр. Поэтому гемоглобинурия не является обязательным симптомом болезни. При прохождении через канальцы нефронов выделяемый гемоглобин частично разрушается и откладывается в эпителии канальцев. Это является причиной выделения с мочой гемосидерина.

Гемосидерин выделяется с мочой у подавляющего большинства больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Иногда гемосидеринурия появляется не сразу. Это важный, но не специфичный для ПНГ признак заболевания.

Лабораторные показатели при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Количество эритроцитов у больных ПНГ уменьшается соответственно уровню снижения гемоглобина. Цветовой показатель длительный период остается близким к единице. В тех случаях, если больной теряет значительное количество железа с мочой в виде гемосидерина и гемоглобина, уровень железа постепенно снижается. Низкий цветовой показатель наблюдается примерно у половины больных. У некоторых из них повышен уровень гемоглобина P, особенно в период обострения.

У значительной части больных содержание ретикулоцитов повышенное, но сравнительно невысокое (2- 4 %). Количество лейкоцитов при ПНГ в большинстве случаев снижено. У многих больных оно составляет 1,5-3 Г в 1 л, но иногда снижается до 0,7-0,8 Г в 1 л. Лейкопения, как правило, наблюдается за счет уменьшения количества нейтрофильных гранулоцитов. Иногда содержание лейкоцитов при ПНГ нормальное или повышенное - до 10-11 Г в 1 л.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, известная также как болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели, – редкое заболевание, прогрессирующая патология крови, угрожающая жизни пациента. Является одной из разновидностей приобретенных гемолитических анемий, обусловленных нарушениями строения мембран эритроцитов. Дефектные клетки подвержены преждевременному распаду (гемолизу), протекающему внутри сосудов. Болезнь имеет генетическую природу, но не считается наследуемой.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Эпидемиология

Частота встречаемости – 2 случая на 1 миллион человек. Заболеваемость 1,3 случая на миллион человек в течение года. Преимущественно проявляется у лиц в возрастелет, зависимость заболеваемости от пола и расы не выявлена. Известны единичные случаи заболевания у детей и подростков.

Важно: средний возраст выявления болезни - 35 лет.

Что такое ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Причины заболевания

Причины и факторы риска развития заболевания неизвестны. Установлено, что патология обусловлена мутацией гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутагенный фактор на данный момент не установлен. В 30% случаев заболеваемости ночной пароксизмальной гемоглобинурией прослеживается связь с другим заболеванием крови – апластической анемией.

Образование, развитие и созревание клеток крови (гемопоэз) протекает в красном костном мозге. Все специализированные клетки крови образуются из так называемых стволовых, неспециализированных, клеток, сохранивших способность к делению. Образовавшиеся в результате последовательных делений и преобразований зрелые клетки крови выходят в кровеносное русло.

К развитию ПНГ приводит мутация гена PIG-A даже в одной-единственной клетке. Поражение гена меняет и активность клеток в процессах поддержания объема костного мозга, мутантные клетки размножаются активнее нормальных. В кроветворной ткани довольно быстро образуется популяция клеток, продуцирующих дефектные форменные элементы крови. При этом мутантный клон не относится к злокачественным образованиям и может самопроизвольно исчезнуть. Наиболее активное замещение нормальных клеток костного мозга мутантными происходит в процессах восстановления ткани костного мозга после значительных поражений, вызванных, в частности, апластической анемией.

Характерные признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Повреждение гена PIG-A приводит к нарушениям синтеза сигнальных белков, которые защищают клетки организма от воздействия системы комплемента. Система комплемента – специфические белки плазмы крови, которые обеспечивают общую иммунную защиту. Эти белки связываются с поврежденными эритроцитами и расплавляют их, а высвободившийся гемоглобин смешивается с плазмой крови.

Классификация

На основании имеющихся данных о причинах и особенностях патологических изменений различают несколько форм пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

1. Субклиническую.
2. Классическую.
3. Связанную с нарушениями гемопоэза.

Субклинической форме заболевания часто предшествует апластическая анемия. Клинических проявлений патологии нет, однако присутствие небольшого количества дефектных клеток крови обнаруживается только при лабораторных исследованиях.

Клиника ночной пароксизмальной гемоглобинурии

На заметку. Существует мнение, что ПНГ представляет собой более сложное заболевание, первой стадией которого является апластическая анемия.

Классическая форма протекает с проявлениями типичных симптомов, в крови больного присутствуют популяции дефектных эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Лабораторные методы исследования подтверждают внутрисосудистое разрушение патологически измененных клеток, нарушения гемопоэза не выявляются.

После перенесенных заболеваний, приводящих к недостаточности кроветворения развивается третья форма патологии. Выраженная клиническая картина и внутрисосудистый лизис эритроцитов развиваются на фоне поражений костного мозга.

Существует и альтернативная классификация, согласно которой выделяют:

1. Собственно ПНГ, идиопатическую.
2. Развивающуюся как сопутствующий синдром при других патологиях.
3. Развивающуюся как следствие гипоплазии костного мозга.

Клиника ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Часть 2

Степень тяжести течения заболевания в разных случаях не всегда взаимосвязана с количеством дефектных эритроцитов. Описаны как случаи субклинического течения при содержании видоизмененных клеток, приближающемся к 90%, так и крайне тяжелые, при замещении 10% нормальной популяции.

Развитие заболевания

На данный момент известно, что в крови больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в крови могут присутствовать три типа эритроцитов с разной чувствительностью к разрушению системой комплемента. Помимо нормальных клеток в кровеносном русле циркулируют эритроциты, чувствительность которых в разы превышают нормальную. В крови пациентов с диагностированной болезнью Маркиафавы-Микели обнаруживались клетки, чувствительность которых к комплементу выше нормы в 3-5 ираз.

К чему ведет ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Патологические изменения затрагивают и другие форменные элементы крови, а именно тромбоциты и гранулоциты. В разгаре болезни у пациентов выявляется панцитопения – недостаточное содержание клеток крови разных типов.

Степень тяжести проявления заболевания зависит от соотношения между популяциями здоровых и дефектных клеток крови. Максимальное содержание эритроцитов, сверхчувствительных к комплемент-зависимому гемолизу достигается в течение 2-3 лет с момента мутации. В это время проявляются первые типичные симптомы заболевания.

Патология обычно развивается постепенно, острое кризовое начало наблюдается редко. Обострения проявляются на фоне менструации, сильных стрессов, острых вирусных заболеваний, хирургического вмешательства, лечения некоторыми препаратами (в частности, железосодержащими). Иногда заболевание обостряется при употреблении некоторых продуктов или без очевидных причин.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Есть данные о проявлениях болезни Маркиафавы-Микели вследствие облучения.

Растворение клеток крови в той или иной степени у больных с установленной пароксизмальной ночной гемоглобинурией происходит постоянно. Периоды умеренного течения перемежаются гемолитическими кризами, массовым разрушением эритроцитов, которое приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Вне криза больных беспокоят проявления умеренной общей гипоксии, такие как одышка, приступы аритмии, общая слабость, ухудшается переносимость физических нагрузок. Во время криза проявляются боли в животе, локализованные преимущественно в области пупка, в пояснице. Моча окрашивается в черный цвет, самая темная порция - утренняя. Причины этого явления пока не установлены окончательно. При ПНГ развивается незначительная пастозность лица, заметна желтушность кожи и склер.

На заметку! Типичный симптом заболевания - окрашивание мочи. Примерно в половине известных случаев заболевания не проявляется.

Изменение цвета мочи от нормы к патологии при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

В периодах между кризами у больных могут наблюдаться:

• анемия;
• склонность к тромбозам;
• увеличение печени;
• проявления миокардиодистрофии;
• склонность к воспалениям инфекционного происхождения.

При разрушении клеток крови высвобождаются вещества, повышающие свертываемость, что и вызывает тромбозы. Возможно образование тромбов в сосудах печени, почек, поражениям подвержены также коронарные и церебральные сосуды, что может привести к летальному исходу. Тромбозы, локализованные в сосудах печени, приводят к увеличению размеров органа. Нарушения внутрипеченочного кровотока влекут за собой дистрофические изменения тканей. При закупорке системы портальной вены или вен селезенки развивается спленомегалия. Нарушения обмена азота сопровождаются нарушениями функций гладкой мускулатуры, некоторые больные жалуются на затруднения глотания, спазмы пищевода, у мужчин возможна эректильная дисфункция.

Важно! Тромботические осложнения при ПНГ преимущественно поражают вены, артериальные тромбозы развиваются редко.

Видео - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Механизмы развития осложнений ПНГ

Гемолитический криз проявляется следующими симптомами:

• острая боль в животе, вызванная множественным тромбозом мелких мезентериальных вен;
• усиление желтушности;
• боли в области поясницы;
• понижение артериального давления;
• повышенная температура тела;
• окрашивание мочи в черный или темно-коричневый цвет.

В редких случаях развивается «гемолитическая почка», специфическая преходящая форма почечной недостаточности, сопровождающаяся острой анурией. Вследствие нарушения выделительной функции в крови накапливаются азотсодержащие органические соединения, являющиеся конечными продуктами распада белка, развивается азотемия. После выхода больного из криза содержание форменных элементов в крови постепенно восстанавливается, желтушность и проявления анемии частично угасают.

Наиболее распространенный вариант течения заболевания – кризовое, перемежающееся периодами стабильного удовлетворительного состояния. У некоторых больных периоды между кризами очень короткие, недостаточные для восстановления состава крови. У таких пациентов развивается устойчивая анемия. Встречается и вариант течения с острым началом и частыми кризами. Со временем кризы становятся реже. В особо тяжелых случаях возможен летальный исход, к которому приводят острая почечная недостаточность или тромбоз сосудов, питающих сердце или мозг.

Важно! Суточных закономерностей в развитии гемолитических кризов не выявлено.

В редких случаях болезнь может иметь и длительное спокойное течение, описаны единичные случаи выздоровления.

Диагностика

Лабораторная диагностика ночной пароксизмальной гемоглобинурии

На ранних стадиях болезни диагностика затруднена в силу проявления разрозненных неспецифических симптомов. Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

• дефицит железа неизвестной этиологии;
• тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
• гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
• расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
• гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

В процессе диагностики важно установить факт хронического внутрисосудистого распада эритроцитов и выявить специфические серологические признаки ПНГ.

В комплексе исследований при подозрении на ночную пароксизмальную гемоглобинурию кроме общих анализов мочи и крови проводятся:

• определение содержания гемоглобина и гаптоглобина в крови;
• иммунофенотипирование методом проточной цитометрии для выявления популяций дефектных клеток;
• серологические пробы, в частности, проба Кумбса.

Диагностические тесты при ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Необходима дифференциальная диагностика с гемоглобинурией и анемией иной этиологии, в частности, следует исключить аутоиммунную гемолитическую анемию. Общими симптомами являются анемия, желтушность, повышение содержания билирубина в крови. Увеличение печени или\и селезенки наблюдаются не у всех пациентов