К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.
Осмотр слизистых оболочек
Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.
Осмотр полости рта и зева , как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а») . Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать . Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность . Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка , выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:
I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;
II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;
III степени - когда соприкасаются друг с другом.
Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).
Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.
Осмотр слизистых оболочек : цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, наличие патологических элементов.
Осмотр склер: цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.
Придатки кожи
Волосы: мягкие, жёсткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).
Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стёкла» и др.).
Особенности сальных и потовых желёз (асне, запах пота и др.).
Подкожно-жировой слой
Осмотр:
Развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);
Распределение (равномерное, неравномерное – со скоплением в определённых местах, по женскому/мужскому типу, патологическое);
Наличие отёков.
Пальпация:
· консистенция (плотность) подкожного жира;
· толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);
· пальпация отёков;
· тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра (удовлетворительный, высокий, снижен).
Для оценки подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста толщину подкожно-жировых складок определяют на животе (на уровне пупка), на груди (у края грудины на уровне II ребра), на спине (под лопаткой), на конечностях (внутреннезадние поверхности плеча и бедра), на лице (в области щёк).
Подкожно жировая клетчатка свидетельствует о степени упитанности и судят о ней по размерам складки, возникающей при пальпации на боковых поверхностях грудной клетки, в средней трети предплечья, в подлопаточной области, на груди – у края грудины под ключицей, на животе кнаружи от пупка, на лице – в области щёк. У детей раннего возраста подкожно жировая клетчатка более плотная, жира больше на лице, животе, ягодицах.
Подкожный жировой слой определяется путём захвата большим и указательным пальцами правой руки складки кожи вместе с подкожной клетчаткой. По толщине подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Детей с нормальным отложением подкожного жирового слоя называют эйтрофиками, при уменьшении на туловище и конечностях говорят о гипотрофии I степени, при полном исчезновении подкожного жирового слоя на туловище и конечностях – о гипотрофии II степени, при исчезновении жира на щеках – атрофии. Избыточное отложение жира отмечается при ожирении различного генеза.
По выраженности и сглаженности костного рельефа можно судить о малом , недостаточном жироотделении (рельеф костей и сочленений ясно выражен), о среднем (нормальном) жироотделении и о большом (избыточное жироотделение, рельеф костей сглажен).
Изучив особенности кожи и подкожной клетчатки, надо дать характеристику тургора мягких тканей – субъективно воспринимаемое нами ощущение сопротивления, получаемое при сдавливании пальцами кожи и подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. Ткани с нормальным тургором дают ощущение упругости, эластичности; при пониженном тургоре ткани кажутся дряблыми, вялыми. Тургор тканей снижается при острых и хронических расстройствах питания и других заболеваниях.
Отёки определяются путём надавливания в области голени над большеберцовой костью. У здоровых детей ямка в месте надавливания не образуется. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным, поражённые участки плотные, как дерево, не собираются в складки. Такое состояние чаще возникает на первой неделе жизни и называется склеродермой .
Уплотнение кожи и подкожно-жирового слоя и наличие отёка называется склередемой . При определении отёка углубление остаётся.
У новорождённых и грудных детей может наблюдаться склерема – разлитое уплотнение кожи икр, бёдер, ягодиц, живота и лица, кожа кажется дублёной, не даёт ямок при надавливании.
Склеродерма (склеротический отёк) – наряду с диффузным уплотнением кожи, как при склереме, наблюдается и отёчность её. Кожа натянута, блестяща, но при надавливании пальцем получается ямка.
Причины склеремы:
1) значительные потери жидкости;
2) понижение температуры тела;
3) преобладание в жире стеариновой и пальмитиновой кислот, легче застывающих
Инструментальное исследование
Определение толщины кожно-жировых складок производят калипером Беста с постоянным давлением. Толщину каждой складки измеряют 3 раза. Полученные данные складывают. Сопоставляют полученные величины с массой тела, что позволяет судить о преимущественном развитии жировой ткани или костно-мышечной системы.
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы (ЛУ) залегают в подкожно жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов различных участков человеческого тела и в норме не выдаются над уровнем здоровой кожи. Выделяют две группы лимфатических узлов: периферические (париетальные), расположенные подкожно, и висцеральные , через которые протекает лимфа от внутренних органов.
Осмотр : увеличение лимфоузлов, видимые на глаз пакеты, изъязвленные лимфоузлы.
При осмотре можно заметить значительно увеличенные лимфатические узлы.
Пальпация : обнаруживаются сравнительно небольшие их увеличения. По ходу расположения ЛУ различают затылочные, задне-передне-шейные (указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупываются узлы шеи, расположенные вдоль переднего и заднего краёв грудино-сосковых мышц), околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные (кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем m. Pectoralis major), локтевые, паховые, подколенные.
Прощупывание локтевых ЛУ проводится путём захвата кистью руки нижней трети предплечья противоположной руки обследуемого ребёнка, сгибают руку последнего в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки (одноимённой с рукой ребёнка) продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis и medialis на уровне локтя и выше.
При пальпации подколенных ЛУ больной должен согнуть нижнюю конечность, поставив её на край стула, чтобы уменьшить напряжение мышц. Можно обследовать подколенные ЛУ в сидячем положении ребёнка.
При осмотре ЛУ врач должен занять удобное положение как для себя, так и для ребёнка. Пальпация проводится мягкими, скользящими кругообразными движениями фаланг II и III пальцев обеих рук или одной руки (при пальпации подбородочных узлов).
При характеристике периферических узлов, если они прощупываются, надо указать на количество (много, мало, единичные), размеры (с горошину, сливу, либо в мм), консистенцию (мягкие, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (спаяны в пакеты, изолированы), чувствительность (болезненны, безболезненны).
С развитием ребёнка количество и размер ЛУ постепенно увеличивается, в раннем и дошкольном возрастах у здоровых детей размеры отдельных ЛУ могут быть не более горошины.
Множественное увеличение ЛУ, остающихся мягкими, подвижными, безболезненными, наблюдается у детей с лимфатическим диатезом. ЛУ становятся болезненными под влиянием инфекции (ангина, грипп и др.).
Острая множественная гиперплазия ЛУ наблюдается при лейкозах, инфекционном мононуклеозе и т.п. При туберкулёзной интоксикации чаще поражаются надключичные, шейные и затылочные ЛУ.
Воспаление слюнных желёз (а не надчелюстные ЛУ) вызывает паротит.
Таблица 2
Группы лимфоузлов
| Группы лимфоузлов | Кол-во в группе | Размер | Консис- тенция | Подвиж- ность | Болезнен- ность |
| Затылочные | |||||
| Околоушные | |||||
| Задние шейные | |||||
| Передние шейные | |||||
| Подчелюстные | |||||
| Подбородочные | |||||
| Надключичные | |||||
| Подключичные | |||||
| Подмышечные | |||||
| Торакальные | |||||
| Кубитальные | |||||
| Паховые |
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Жалобы
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата дети и их родители жалуются на боли в костях, суставах, припухлость, отёчность, ограничение подвижности.
При сборе анамнеза важно выяснить семейную отягощённость ревматическими заболеваниями, состояние здоровья ребёнка накануне настоящего заболевания, наличие травм. Следует уточнить длительность болевого синдрома, локализацию болей, симметричность поражения, характер и интенсивность болей, время и условия их появления, продолжительность. При деформации костной системы необходимо выяснить время её появления. Уточнить сроки и порядок прорезывания зубов, закрытие родничков, становление статических функций ребёнка.
Осмотр
Осмотр необходимо производить в положении лёжа, сидя и стоя. Затем ребёнка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для оценки состояния костно-суставной системы полезно понаблюдать за игрой ребёнка.
Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как известно, что при обычном вечернем освещении теряется возможность обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применить и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.
Техника осмотра
Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Осмотр должен быть систематичным.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем - участков тела по областям:
голова, лицо, шея, туловище, конечности, кости, суставы.
Осмотр спереди:
форма, размер головы; прикус, состояние верхней и нижней челюсти; форма грудной клетки (рахитичная, цилиндрическая и т.д.), живота (выпуклый, выступает за уровень грудной клетки, вытянутый и т.д.), конечностей; положение головы – правильное, наклонение в сторону или вперёд; сравнительная оценка верхнего и нижнего лица; контур и уровень плеч – симметричное, сведённые вперёд, асимметрия шейно-плечевых линий; определение эпигастрального угла, консистенции; форма ног – прямые, Х-образные, О-образные (искривление оценивается по 3-х балльной системе:1 – небольшое, 2 – умеренное, 3 – выраженное (затруднение при ходьбе); исследование походки.
Осмотр сзади
осмотр головы, состояние затылочной кости; асимметрия плечевого пояса и головы; положение лопаток (опущение плеча и лопатки с одной стороны, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника вправо или влево, вперёд или назад); асимметрия треугольников талии; форма нижних конечностей; симметричность кожных складок на бёдрах; количество складок на внутренней поверхности бёдер; укорочение одной из конечностей; отклонение позвоночника во фронтальной плоскости вправо или влево в одном отделе или в нескольких. При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более, чем на 1 см, наличие асимметрии треугольников талии необходимо дифференцировать нарушения осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков (торсии). Для этого при осмотре ребёнка ему предлагают наклониться вперёд (стоя спиной, а затем лицом к обследуемому), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушении осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. Появление в области искривления мышечного валика или рёберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника заставляет думать о сколиозе и является показанием для рентгенологического исследования.
Осмотр сбоку
Положение и форма головы; положение плеч; форма живота; форма спины – правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая, сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине.
Осмотр стопы
Определение плоскостопия (нормальная, уплощение стопы – «плоскостопие 2 степени», плоские стопы – «плоскостопие 3 степени») производится с помощью плантографии; вальгусное или варусное положение стопы.
Походка
Исследование походки важно для оценки состояния позвоночника и суставов нижних конечностей. Ребёнка необходимо попросить пройти вперёд, повернуться, вернуться назад. При этом оценивают движения рук, таза, бёдер, коленей, различных отделов стопы. Нормальная походка характеризуется плавным движением рук, связанным с движением противоположной ноги; симметричным движением таза, поворачивающегося вперёд за движущейся в этом направлении ногой; разгибанием коленного сустава при постановке ноги на пятку; сгибанием коленного сустава при переносе ноги; устойчивой постановкой пятки; приподниманием пятки перед отталкиванием; тыльным сгибанием голеностопных суставов при переносе; возможностью плавного поворота.
Виды патологической походки :
· анталгическая - быстрый перенос тела с больной ноги на здоровую; причины – боли в нижнем отделе позвоночника, поражение тазобедренного или коленного суставов, стопы;
· походка Тренделенбурга – при поражении тазобедренных суставов, в положении на поражённой ноге с противоположной стороны опускание таза;
· «утиная» (переваливающаяся) походка – при двустороннем поражении тазобедренных суставов;
· спастическая (волочащаяся) походка – обусловлена трудностями при сгибании коленных суставов и при переносе ноги.
Различают следующие степени развития костяка:
1) тонкий и узкий (узкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней);
2) средний – промежуточное положение;
3) массивный или широкий (широкие плечи и грудная клетка, большие размеры кистей рук и ступней).
Пальпация:
головы : обследуются швы, роднички, плотность самих костей (выявление краниотабеса); большой и малый роднички;
грудной клетки : рёбер (болезненность, «рахитические чётки»), грудины;
конечностей: утолщение в области эпифизов лучевой кости («браслетки»); утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»); температура кожи над суставами, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами; наличие уплотнения, отёчности, болевых точек.
Измерения:
окружности головы, грудной клетки, конечностей, величины суставов; измерение амплитуды движений, пассивных и активных (угломером).
Дополнительные методы исследования: рентгенологическое исследование, выявление кифосколиоза; кифосколиозметр Недригайловой, Подъяпольской; сферосоматометр Воллеянского; сколиограф Лесуна; определение зубного и костного возраста.
ПОЯСНЕНИЯ
При осмотре головы обращают внимание на: не увеличились ли размеры головы (макроцефалия), или наоборот, уменьшились (микроцефалия); сферография – в норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырёхугольной, ягодицеобразной и т.д.
Ощупывание головы производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и родничок, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание на то, имеются ли размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. Пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить величину родничка, причём измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить внимание - имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, выпячивание или западение.
Рис.1. Измерение большого родничка.
Сплошная линия – правильное, пунктирная – неправильное.
При осмотре головы оценивают состояние верхней и нижней челюсти, определяют особенности прикуса (прямой, ортогнатический, прогнатический), прорезывание зубов. Молочные зубы прорезываются после рождения в определённой последовательности.
12-15 мес 18-20 мес 20-30 мес
Рис. 2. Сроки прорезывания молочных зубов.
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно‑розового цвета.
Патологическая окраска кожи:
1. бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;
2. краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);
3. синюшная окраска (цианоз). Цианоз обуловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический исмешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.
4. Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов; б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи – результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
5. Бледно‑землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
6. Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
7. Витилиго – депигментированные участки кожи (рис. 4).
8. Лейкодерма – белые пятна при сифилисе.
9. Цвет «кофе с молоком»: при инфекционном эндокардите.
Кожные сыпи.
Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
1. Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
2. Гемморагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
3. Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммунодефицитных состояниях.
Рис. 4. Депигментированные участки кожи – витилиго.
Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко‑Кушинга (эндокринное заболевание – гиперкортицизм).
Другие кожные образования: «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь. Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях (рис. 5).
Рис. 5. Трофические расстройства кожи.
Волосы. Нарушение роста волос чаще всего указывает на патологию функции половых и других эндокринных желез. Выпадение и выраженная ломкость волос отмечается при базедовой болезни; при микседеме – выпадение ресниц, бровей, волос на голове; при тяжелых поражениях печени – выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке; при сифилисе – гнездное или тотальное облысение. Рост волос по мужскому типу (гирсутизм) наблюдается у женщин при болезни Иценко‑Кушинга, опухолях надпочечников (рис. 6).
Рис. 6. Явления гирсутизма.
Ногти в норме гладкие, розовые. Тонкие, ломкие, расслаивающиеся ногти, ложкообразные вдавления (кайлонихии), поперечная и продольная исчерченность на них отмечаются при железодефицитных анемиях, недостатке витамина В12, гипо‑ и гиперфункции щитовидной железы. При хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессы, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез) появляются ногти в виде «часовых стеклышек» (рис. 7).
Рис. 7. Ногти в виде «часовых стеклышек»
Развитие подкожно‑жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя (степени упитанности) можно судить путем пальпации. Для этих целей двумя пальцами руки берут складку кожи с подкожной клетчаткой по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка, боковой поверхности плеча или у угла лопатки и измеряют ее толщину калипером. В норме толщина кожной складки должна быть в пределах 2 см, толщина меньше 1 см расценивается как снижение, а более 2 см – как повышение развития подкожного жирового слоя. Последнее отмечается при различных формах ожирения (алиментарно‑экзогенном, гипофизарном, адипозогенитальном и др.). Недостаточное развитие подкожножировой клетчатки бывает обусловлено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, нарушением функции органов пищеварения. Крайняя степень истощения называется кахексией (рис. 8). Она наблюдается при запущенных формах туберкулеза, злокачественных опухолях. В современных условиях более точное представление о степени упитанности человека дает определение такого показателя как индекс массы тела.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Хорошее состояние
Удовлетворительное состояние
Состояние тяжелое
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА
ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:
КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
- ВЛАЖНОСТЬ
- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ
На груди – 1,5-2,0 см,
Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
При оценке состояния мышечной системы у детей необходимо провести ОСМОТР, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица туловища, конечностей.
Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра. Определяется ТОНУС МЫШЦ , о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается нормальным, если мышцы при пальпации достаточно упругие; сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышены – мышцы тверды на ощупь. Кроме того, мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании или разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.
Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки. Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
При обследовании костной системы необходимо провести осмотр всех частей скелета (черепа грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. Затем в той же последовательности провести пальпацию.
При пальпации головы , положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.
Пальпируя большой родничок , необходимо определить его величину – расстояние между двумя противоположными сторонами, обратить внимание на состояние его краев, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления – для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно нагнутся вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.
СУСТАВЫ . Необходимо провести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе, местную температуру, окраску кожи, отечность мягких тканей.
В конце исследования костной системы измеряют окружность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой ленты.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.
ОСМОТР : При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых.
При осмотре лица уточните: свободно или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный – резкий, постоянный – переменный, появляется при перемени положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника – пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие отдышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.
ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ . Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенку.
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В 1 МИН:
Новорожденные – 40-60,
1-ый и 2-ой год жизни – 30-35,
5-6 лет – 25-26,
7-10 лет – 18-20,
Старше 12 лет – 15-16.
ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:
При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину – в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; передней – ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых – отвести руки слегка в сторону.
У старших детей применяют ОПОСРЕДОВАННУЮ перкуссию, у младших – НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.
Опосредованная перкуссия : средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.
Непосредственная перкуссия : средним пальцем правой руки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.
При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон:
над и под ключицами,
по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, опускаясь на одно межреберье вниз,
по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральными линиями. Палец-плессиметр во всех участках ребер становится по межреберьям, кроме межлопаточной и подмышечной областей. В межлопаточной области располагается параллельно позвоночнику, а подмышечной области – перпендикулярно, а затем параллельно ребрам.
У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.
При патологии возможно:
- УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука – когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.
- УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ, вплоть до КОРОБОКНОГО – появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема), над полостями.
АУСКУЛЬТАЦИЯ : проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положением ребенка, но если состояние тяжелое, можно и лежачем.
Аускультацию проводят в симметричных участках, в тех же, что и при сравнительной перкуссии.
Прежде всего, нужно определить характер дыхания:
В норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологических особенностей (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ ,
При патологических состояниях может выслушиваться:
а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ – если в альвеолы поступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов, ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).
б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) – оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.
в) БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – выдох прослушивается лучше вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, а норме выслушивается над гортанью, трахеей; при патологических состояниях можно выслушивать побочные звуковые явления – ХРИПЫ – они бывают сухие и влажные.
СУХИЕ – выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.
ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.
Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании терминальных отделом бронхиол).
СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ
ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.
ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.
При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.
Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:
эритроциты 4,0-4,5х10 12 /л
гемоглобин (Нв) 120-140 г/л
лейкоциты 8,0-10,0х19 9 /л
тромбоциты 200-300х10 9 /л
СОЭ 7-8 мм в час
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.
Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ . Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:
1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,
2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,
3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,
4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ , с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.
О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:
цвет соломенно-желтая,
прозрачность прозрачная
удельный вес от 1010 до 1025,
белок отсутствует или до 0,033 г/л
Микроскопия осадка
лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;
у девочек – до 5-7 в поле зрения;
эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;
цилиндры отсутствуют;
эпителий
плоский единичные клетки в поле зрения;
почечный отсутствует;
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположительный диагноз поражения, то есть ведущий синдром. Если ребенок здоров – определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
После сбора анамнеза поводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.
ОБЩИЙ ОСМОТР
При проведении общего осмотра оценивается тяжесть состояния, сознание, настроение, положение ребенка.
Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3-4 лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.
Осмотр начинается с оценки общего состояния.
При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза. Различают:
Хорошее состояние – только в отношении здоровых детей.
Удовлетворительное состояние – отсутствие симптомов токсикоза – ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.
Состояние средней тяжести – умеренно выражен токсикоз – состояние сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, температура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или геперемированы, цианоз, отдышка после физической нагрузки или умерено, выражены в покое, тахикардия.
Состояние тяжелое – отмечается выраженный токсикоз – ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия, выраженная бледностью кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, отдышка в покое, резкая тахикардия.
При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключение об общем состоянии ребенка чаще всего можно только после полного обследования.
ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА
Помраченное – равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы;
Ступор – оцепенение: больной находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния отвечает на вопросы вяло, ответы неосмысленные;
Сопор – отупение: бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители;
Кома – глубокая спячка: полное отсутствие сознания, рефлексов; нет реакции на внешние раздражители.
Параллельно оценивается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, неустойчивое, подавленное).
ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:
АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую пазу, совершать активные движения.
ПАССИВНОЕ: ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.
ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение.
После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.
КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить на кожные складки.
Прежде всего, оценивают ОКРАСКУ кожи и видимых слизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи, можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, цианоз (синюшность).
При осмотре определяется ЧИСТОТА кожи – наличие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, папула, пустула и др.), рубцов, кровоизлияний, расчесов, проявлений экссудативно-катарального диатеза и т.д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.
ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:
- ВЛАЖНОСТЬ – путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, пазовых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологиях могут быть сухость или повышенная влажность.
- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ – для ее определения необходимо большими и указательными пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складка расправляется сразу, как только отняли пальцы, эластичность считается нормальной, если постепенно – сниженной. Эластичность кожи определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.
Представление о количестве и распределении ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.
Средние (нормальное) развитие – костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие – ясно контурикуются кости плечевого пояса.
Избыточное развитие – костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на равномерность распределения подкожно-жирового слоя.
Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку и определяют толщину полученной складки. В норме она равна:
На животе, на уровне пупка – 2,0-2,5 см,
На груди – 1,5-2,0 см,
На спине под лопатками – 1,5-2,0 см,
На внутренней стороне бедра – 3,0-4,0 см,
На внутренней поверхности плеча – не менее 1,5 см.
Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ – проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой реки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.
ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
При осмотре нижнего века необходимо оттянуть его пальцами книзу, отметить окраску и наличие патологических изменений (отек, гиперемия, отделяемое).
При осмотре ПОЛОСТИ РТА следует обратить на состояние слизистых губ и полости рта, зубов, миндалин.
Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста иногда необходимо его фиксировать. Для этого помощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Обследующий должен находится справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.
Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние миндалин (гиперемия, налеты).
Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста, следует отнеси на самый конец обследования.
Данное обследование сводится к осмотру конъюнктивы, полости рта,
зева, носа.
Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу и определяют степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия), а также изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). При этом обращают внимание на наличие или отсутствие гнойных выделений, на состояние секреции слёзных желёз. Кроме того, оценивают состояние склер, кожи век, ресниц, величину и форму зрачка.
Осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребёнка, нужно проводить в конце обследования. При слегка открытом рте ребёнка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие или отсутствие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щёк, нёба, дёсен, состояние зубов . Для оценки состояния языка ребёнка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык, после с помощью шпателя язык приподнимают и осматривают подъязычную область . В последнюю очередь при открытом рте ребёнка и спокойном положении языка (находится в полости рта), лёгким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины . При осмотре зева ребёнок не должен высовывать язык, издавать какие-либо звуки (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. В этом случае при осмотре можно выявить только наличие или отсутствие налётов, но нельзя детально оценить состояние зева. Кроме того, при таком исследовании у врача создаётся ложное представление о величине миндалин - они кажутся бóльшими, чем в действительности. В случае необходимости детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать.
При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), степень их чистоты (высыпания на слизистых, или энантемы), наличие (отсутствие) молочницы, афтозных изменений , а также степень влажности, состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие либо отсутствие кариеса, изменение прикуса). Обращают внимание на цвет, степень влажности, чистоты языка, выраженности его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), на наличие (отсутствие) «географического» рисунка. Следует обратить внимание на величину миндалин, наличие налетов. Небные миндалины считаются увеличенными, если они выступают за пределы дужек, при этом увеличение миндалин до дужек расценивается как гипертрофия миндалин I степени, если миндалины выходят за дужки - гипертрофия II степени, если доходят до средней линии и язычка - гипертрофия III степени. В норме поверхность миндалин гладкая, крипты и лакуны едва заметны и не содержат секрета, миндалины подвижны. Изменение окраски миндалин, их, величины, формы, поверхности свидетельствует oб остром или хроническом воспалительном процессе в носоглотке.
Кроме того, обязательно обращают внимание на состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отёчность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого на задней стенке).
Для осмотра преддверияноса и носовых ходов исследователь должен большим пальцем правой руки приподнять кончик носа ребёнка, левой рукой отклонить назад и зафиксировать его голову, после чего оценить у него состояние слизистой, наличие (отсутствие) выделений, степень свободы носового дыхания у ребёнка. Для оценки последнего ребёнка просят глубоко дышать через нос, поочерёдно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднённое носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), располагающихся позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению храпа во время сна и гнусавого голоса, к снижению слуха, нарушению процесса формирования прикуса, к развитию дизартрии, а также к характерным изменениям выражения лица: скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот, толстые губы.
