Инфаркт печени – опасное поражение органа! Печеночная ишемия. Симптомы, лечение Кардиогенный ишемический гепатит симптомы и лечение

От сердечных заболеваний страдает множество людей, поэтому, помимо медикаментозной терапии, допускается лечение ИБС народными средствами. Знает каждый, у кого обнаружена ишемия, что данная патология требует постоянного применения специальных препаратов, благодаря которым можно поддерживать сосуды в нормальном состоянии. Народные методики также окажутся полезными. Главное, при приёме различных настоев и отваров проявлять максимальную осторожность.

Лекарство из шиповника и боярышника

Лечение ишемической болезни сердца народными средствами предусматривает изготовление целебных отваров, чаёв и настоек из таких известных растений, как шиповник и боярышник. Запасаясь их плодами, цветами и листьями, можно делать лекарство, с помощью которого удастся существенно ослабить проявления заболевания.

Данные растения богаты калием и магнием с витамином С, железом и кальцием, каротином.

Шиповник благоприятно воздействует на сосудистые стенки, укрепляя их, и имеет свойства:

• ранозаживляющие;
• противовоспалительные;
• противомикробные.

Боярышник, в свою очередь, способствует:

• укреплению иммунных сил;
• очищению сосудов;
• повышению гемоглобина;
• улучшению функционирования ЦНС.

Не стоит собирать плоды растений в местах, где уровень экологической обстановки оставляет желать лучшего, например, возле дорог.

Лечение народными средствами может осуществляться следующим образом:

1. Для настоя берутся плоды боярышника, шиповника, пустырник и ромашка. Каждого ингредиента понадобится по чайной ложке. Залитая кипятком (1 л) смесь должна настояться минимум полчаса. На протяжении дня снадобье необходимо выпить за 20 минут до еды, предварительно разделив его на 3 части.
2. Боярышник и шиповник по столовой ложке каждый помещаются в термос, сверху наливается кипяток. После ночного настаивания пьётся в виде чая весь день. Ягоды также необходимо употребить.
3. Делается отвар из боярышника и пустырника, помогающий людям, которых донимает стенокардия. Компоненты в количестве 6 столовых ложек каждый нужно залить кипятком (7 стаканов) и оставить на целые сутки, хорошо укутав. Процеженное и охлаждённое средство рекомендуется употреблять перед тем, как садиться за стол, по 3 стакана.

Хрен и чеснок против ишемии

Люди издавна применяют названные продукты для борьбы со многими недугами. При помощи хрена и чеснока можно успешно лечить ИБС. Больные, страдающие сердечными недугами, должны регулярно употреблять в пищу хрен, ведь он считается природным кардиотоником.

Правда, он противопоказан при:

• воспалении органов ЖКТ;
• поражениях печени.

Что касается чеснока, то, как показали многочисленные исследования, благодаря ему:

• восстанавливаются ткани сердечной мышцы;
• расслабляется гладкая мускулатура сосудистых стенок.

Чтобы продукт был максимально полезным, его следует предварительно измельчать. А длительная термообработка делает его бесполезным.

Если возникла ишемическая болезнь сердца, пригодятся рецепты:

1. Натёртый хрен (5 г) засыпать в термос, добавить кипяток (250 мл) и настоять примерно 2 часа. Далее можно приступать к проведению ингаляционной процедуры.
2. Смешивается измельчённый хрен с мёдом (каждого компонента требуется по 1 ч. л.). На протяжении 1,5 месяцев больной должен съедать целебную смесь, после чего можно выпить воды.
3. Изначально тёртый хрен (2 ст. л.) заливается кипятком и на сутки оставляется для настаивания. Потом к нему добавляется мёд (1 стакан) и свежевыжатый морковный сок (1 стакан). Если диагностирована ишемия, положено за час до еды пить столовую ложку приготовленного снадобья.
4. Измельчается чеснок (50 г), заливается водкой (1 стакан) и на протяжении 3 суток настаивается. Перед употреблением настойку нужно разбавлять (на чайную ложку берётся 8 капель воды). За день делается три подхода.

Действенные травяные настои

Многие пациенты лечение ИБС проводят народными средствами, потому что медикаменты оказались неэффективными. Но если не знать свойств некоторых трав, можно серьёзно ухудшить самочувствие. Нежелательно заниматься народной терапией без согласования с врачом.

Справиться с неприятной симптоматикой получится при помощи всевозможных сборов, например:

1. Перемешиваются цветки гречихи (2 ст. л.) и листья омелы белой (1 ст. л.). Компоненты (1 ч. л.) заливаются стаканом кипятка, хорошо укутываются и оставляются на всю ночь. Показано пить по 2 столовых ложки за раз трижды в день.
2. Измельчаются кукурузные корни (40 г) и смешиваются с любистком (40 г). Состав, залитый водой, помещается на огонь и кипятится 8 минут. Потом его необходимо залить в термос, а спустя 40 минут профильтровать. На протяжении 7 суток настой пьётся после принятия пищи 3 раза в сутки по 0,5 стакана.
3. Мелисса с тмином, барвинком, валерианой (по 1 ст. л.) перемешиваются с боярышником (цветками) и омелой (по 2 ст. л.). Составляющие необходимо тщательно покрошить. Столовая ложка полученного сбора заливается стаканом кипячёной воды и оставляется на 2 часа настаиваться. Употребляется снадобье в утреннее и вечернее время.
4. Мелко порубленный укроп (либо можно взять семена) в количестве столовой ложки засыпается в стакан с кипятком. Настоянное лекарство рекомендуется пить в тот день, когда случился приступ.
5. Отличное профилактическое средство получится из напитка, для которого понадобится запастись корнем девясила (70 г), мёдом (30 г) и овсом (50 г). Предварительно овёс следует перебрать, промыть, залить водой, закипятить, а потом 3-4 часа настоять. Корни девясила измельчаются и заливаются отваром из овса. Смесь нужно вскипятить, а дальше оставить на 2 часа настаиваться. После процеживания добавляется мёд. Трижды в день перед едой напиток принимается по половине стакана.

Если лечение ишемии сердца народными методами вызывает негативные проявления в виде тяжести в желудке, тошноты с изжогой, употребление того либо иного средства необходимо сразу же прекращать.

Какими бы способами больной ни пользовался, результаты зависят от степени тяжести патологии. На начальной стадии патология успешно лечится благодаря сочетанию медикаментозной терапии с народными средствами.

Получить бесплатную консультацию

• О проекте
• Реклама
• Соглашение
• Контакты

Виды ишемической болезни сердца (ИБС), симптомы и лечение

ИБС занимает прочные лидирующие позиции среди наиболее распространенных патологий сердца, часто приводит к частичной или полной утрате трудоспособности и стала социальной проблемой для многих развитых стран мира. Насыщенный ритм жизни, постоянные стрессовые ситуации, адинамия, нерациональное питание с потреблением большого количества жиров, – все эти причины приводят к стойкому росту количества людей, страдающих от этой тяжелой болезни.

Под термином «ишемическая болезнь сердца» объединяется целая группа острых и хронических состояний, которые вызываются недостаточным снабжением миокарда кислородом вследствие сужения или закупорки коронарных сосудов. Такое кислородное голодание мышечных волокон приводит к нарушению в функционировании сердца, изменению гемодинамики и стойким структурным изменениям в сердечной мышце.

Наиболее часто это заболевание провоцируется атеросклерозом коронарных артерий, при котором внутренняя стенка сосудов покрывается жировыми отложениями (атеросклеротическими бляшками). В дальнейшем эти отложения затвердевают, и сосудистый просвет сужается или становится непроходимым, нарушая нормальную доставку крови к волокнам миокарда. Из данной статьи вы узнаете о видах ишемической болезни сердца, о принципах диагностики и лечения данной патологии, о симптомах и о том, что нужно знать пациентам кардиолога.

Виды ИБС

В настоящее время, благодаря расширению диагностических возможностей, кардиологи выделяют такие клинические формы ИБС:

• первичная остановка сердца (внезапная коронарная смерть);
• стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• постинфарктный кардиосклероз;
• недостаточность кровообращения;
• нарушения ритма сердца (аритмии);
• безболевая ишемия сердечной мышцы;
• дистальная (микроваскулярная) ИБС;
• новые ишемические синдромы (гибернация, оглушенность, метаболическая адаптация миокарда).

Вышеописанная классификация ИБС относится к системе Международной классификации болезней X.

Причины

В 90% случаев ИБС провоцируется сужением просвета коронарных артерий, вызванного атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. Помимо этого, нарушения в соответствии коронарного кровотока и метаболических потребностей сердечной мышцы могут быть следствием:

• спазма малоизмененных или неизмененных коронарных сосудов;
• склонности к тромбообразованию из-за нарушений свертывающей системы крови;
• нарушения микроциркуляции в коронарных сосудах.

Факторами риска к развитию таких этиологических причин ИБС могут становиться:

• возраст старше 40-50 лет;
• курение;
• наследственность;
• артериальная гипертония;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• повышение показателей общего холестерина плазмы (более 240 мг/дл) и холестерина ЛПНП (более 160 мг/дл);
• гиподинамия;
• частые стрессы;
• нерациональное питание;
• хронические интоксикации (алкоголизм, работа на токсичных предприятиях).

Симптомы

В большинстве случаев ИБС диагностируется уже на той стадии, когда у больного появились ее характерные признаки. Это заболевание развивается медленно и постепенно, а его первые симптомы дают о себе знать при сужении просвета коронарной артерии на 70%.

Чаще всего ИБС начинает проявлять себя симптомами стенокардии напряжения:

• чувство дискомфорта или боль в груди, появляющиеся после физической, умственной или психоэмоциональной нагрузки;
• длительность болевого синдрома составляет не более 10-15 минут;
• боль вызывает чувство беспокойства или страха смерти;
• боль может давать иррадиацию в левую (иногда в правую) половину тела: руку, шею, лопатку, нижнюю челюсть и т. п.
• во время приступа у больного могут наблюдаться: одышка, резкое чувство нехватки кислорода, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, повышенное потоотделение, аритмия;
• боль может исчезать самостоятельно (после прекращения нагрузки) или после приема Нитроглицерина.

В некоторых случаях стенокардия может проявлять себя атипичными симптомами: протекать без боли, проявлять себя только одышкой или аритмией, болями в области верхней части живота, резким снижением артериального давления.

С течением времени и при отсутствии лечения ИБС прогрессирует, и вышеописанные симптомы могут появляться при значительно меньшей интенсивности нагрузки или в состоянии покоя. У больного наблюдается учащение приступов, они становятся более интенсивными и длительными. Такое развитие ИБС может приводить к инфаркту миокарда (в 60% случаев он впервые происходит после длительного стенокардического приступа), сердечной недостаточности или внезапной коронарной смерти.

Диагностика

Постановка диагноза при подозрении на ИБС начинается с подробной консультации кардиолога. Врач, после выслушивания жалоб пациента, обязательно задает вопросы об истории появления первых признаков ишемии миокарда, их характере, внутренних ощущениях больного. Также собирается анамнез о перенесенных ранее заболеваниях, семейном анамнезе и принимаемых лекарственных препаратах.

После опроса пациента кардиолог проводит:

• измерение пульса и артериального давления;
• прослушивание сердца при помощи стетоскопа;
• выстукивание границ сердца и печени;
• общий осмотр для выявления отеков, изменений состояния кожи, наличия пульсаций вен и др.

Исходя из полученных данных, пациенту могут назначаться такие дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:

• ЭКГ (на начальных стадиях заболевания может рекомендоваться ЭКГ с нагрузочными или фармакологическими пробами);
• Холтеровское ЭКГ (суточный мониторинг);
• фонокардиография;
• рентгенография;
• биохимический и клинический анализ крови;
• Эхо-КГ;
• сцинтиграфия миокарда;
• чрезпищеводная электрокардиостимуляция;
• коронарография;
• катетеризация сердца и крупных сосудов;
• магнитно–резонансная коронарная ангиография.

Объем диагностического обследования определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени выраженности симптомов.

Лечение ИБС всегда комплексное и может назначаться только после всесторонней диагностики и определения степени выраженности ишемии миокарда и повреждения коронарных сосудов. Это могут быть консервативные (назначение лекарственных препаратов, диеты, ЛФК, санаторно-курортного лечения) или хирургические методики.

Необходимость госпитализации больного с ИБС определяется индивидуально в зависимости от тяжести его состояния. При первых же признаках нарушения коронарного кровообращения пациенту рекомендуется отказ от вредных привычек и соблюдение определенных правил рационального питания. При составлении своего ежедневного рациона больной с ИБС должен придерживаться следующих принципов:

• уменьшение количества продуктов, содержащих животные жиры;
• отказ или резкое ограничение количества потребляемой поваренной соли;
• увеличение количества растительной клетчатки;
• введение в рацион растительных масел.

Лекарственная терапия при различных формах ИБС направлена на предупреждение приступов стенокардии и может включать в себя различные антиангиальные препараты. В схему лечения могут включать такие группы лекарственных средств:

При начальных стадиях ИБС медикаментозная терапия способна существенно улучшать состояние здоровья. Соблюдение рекомендаций врача и постоянное диспансерное наблюдение во многих случаях может предупреждать прогрессирование заболевания и развитие тяжелых осложнений.

При малой эффективности консервативного лечения и масштабном поражении миокарда и коронарных артерий больному с ИБС может рекомендоваться выполнение хирургической операции. Решение о тактике вмешательства всегда подбирается индивидуально. Для устранения зоны ишемии миокарда могут проводиться такие виды хирургических операций:

• ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: данная методика направлена на восстановление проходимости коронарного сосуда при помощи введения в его пораженный участок специального стента (сетчатой металлической трубочки);
• аорто-коронарное шунтирование: этот метод позволяет создавать обходной путь для поступления крови в зону ишемии миокарда, для этого в качестве шунта могут применяться участки собственных вен больного или внутренняя грудная артерия;
• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда: эта операция может выполняться при невозможности выполнения аорто-коронарного шунтирования, в процессе вмешательства врач при помощи лазера создает в поврежденном участке миокарда множество тончайших каналов, которые могут наполняться кровью из левого желудочка.

В большинстве случаев хирургическое лечение существенно улучшает качество жизни больного с ИБС и снижает риск развития инфаркта миокарда, инвалидизации и летального исхода.

Обучающий фильм на тему «Ишемическая болезнь сердца»

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Инфаркт печени (K76.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Инфаркт печени - клинико-морфологический синдром, характеризующийся острым повреждением (некрозом) ткани печени вследствие острой гипоксии (ишемии).

Примечания
Данное состояние известно также под названиями "ишемический (гипоксический) гепатит", "шоковая печень" и другие. Однако, по мнению большинства авторов, их применение неправомочно по следующим причинам:
- признаков воспаления, отвечающих значению термина гепатит, не наблюдается;
- шок (нарушение перфузии вследствие снижения артериального давления) не является единственной причиной возникновения инфаркта печени.

Следует также различать термины "инфаркт печени" и "красный атрофический инфаркт печени". Последний по сути является формой (стадией) токсической дистрофии печени, характеризующейся распространением очагов некроза от центра долек к периферии, массивным распадом ткани печени; капилляры в потерявшей упругость ткани печени сильно расширяются и переполняются кровью, из-за чего она приобретает красный цвет ("Токсическое поражение печени с печеночным некрозом" - K71.1).

Инфаркт печени кодируется как осложнение основного заболевания или сопутствующее заболевание (см. раздел "Этиология и патогенез"), так как в большинстве случаев возникает на фоне других заболеваний или у больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам.

Классификация

Этиология и патогенез

Двойное кровоснабжение (a. hepatica, v. porta) обуславливает редкость инфарктов в печени.
К инфаркту печени может привести нарушение кровотока во внутрипеченочных ветвях одного или обоих сосудов. Объективно об инфаркте печени говорят чаще всего в связи с уменьшением кровотока по a. hepatica, которая обеспечивает 50-70% необходимого тканям кислорода. Воротная вена отвечает за 65-75% притока крови к печени и за 30-50% оксигенации тканей. Артериальный приток крови тесно связан с венозным, так что общий поток крови через печень остается постоянным.
Принято говорить о равном участии артерии и вены в кровоснабжении (оксигенации) печени, хотя в экстремальных условиях возможно "перераспределение нагрузки". Механизм регулирования общего кровотока опосредован только печеночной артерией, воротная вена не может регулировать поток крови. Артериальный кровоток регулируется конкретным участками, осуществляющими выброс аденозина (мощного вазодилататора). Когда кровоток высок, аденозин быстро удаляется, что приводит к артериальной вазоконстрикции. И наоборот, когда портальный кровоток является низким, аденозин-опосредованный вазодилатационный эффект в артериальных сосудах необходим для увеличения общего кровотока.

Причины ишемии печени могут быть самыми разнообразными:

1. Системное понижение артериального давления:
- шок (в 50% случаев);
- синдром компрессии чревного ствола.

2. Печеночная артерия. Локальное снижение кровотока:
- тромбоз (любой этиологии);
- эмболия (любой этиологии);
- перекрут добавочной доли печени;
- сдавление опухолью (крайне редко);
- манипуляции (хирургические и диагностические) как эндоартериальные (например, ангиография), так и собственно на тканях печени (например, радиоабляция опухоли); вторая после шока причина ишемии печени;
- травма артерии (включая разрыв).

3. Печеночная воротная вена:
- тромбоз и эмболия (любой этиологии);
- компрессия извне.

К ятрогенным повреждениям относятся:
- артериальная гипотензия, вызывающая недостаточную перфузию внутренних органов и уменьшение портального кровотока;
- действие анестетиков;
- правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность;
- тяжелая гипоксемия;
- реперфузионное повреждение печени.
- больные циррозом печени особенно чувствительны к повреждающему действию интраоперационной ишемии, так как ткань печени при этой патологии в большей степени зависит от кровотока по печеночной артерии.

Острая непроходимость печеночной артерии может быть возникать в результате тромбоза у больных с системными васкулитами (узелковый периартериит и другие), миелопролиферативными заболеваниями (полицитемия, хронический миелолейкоз). Она возникает при опухоли (сдавленне, прорастание, эмболия) атеросклерозе, воспалительных процессах в соседних органах, после травмы и т.п.

Причиной закупорки артерий может стать эмболия при инфекционном эндокардите и других заболеваниях сердца (особенно сопровождающихся мерцанием предсердий), при атероматозе аорты. Возможна случайная перевязка или травма печеночной артерии при операции.

Патогенез
Артериальное кровоснабжение печени изменчиво: варьируют сами ветви печеночной артерии и многочисленные анастомозы. Поэтому последствия окклюзии печеночной артерии зависят от ее места, коллатеральной циркуляции и состояния портального кровотока. Очень опасны окклюзии основного ствола, а также ситуации при одновременном нарушении кровообращения в системе воротной вены.
Инфаркты при окклюзии концевых ветвей и недостаточном коллатеральном кровотоке имеют сегментарный характер, они редко достигают в диаметре 8 см, хотя описаны случаи, когда некротизируется целая доля и даже желчный пузырь.

Морфологический картина . Инфаркт печени всегда ишемический с окружающей застойной геморрагической полоской. Субкапсулярпые поля не затронуты в связи с добавочным кровоснабжением. По периферии инфаркта портальные поля сохранены.

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) - редкое заболевание, идиопатический вариант встречается в 13-61% всех тромбозов воротной вены.

Этиология:
- прием контрацептивов;
- сдавление воротной вены извне опухолями, кистами;
- воспалительные изменения стенки воротной вены (при язвенной болезни, аппендиците, травмах брюшной стенки, живота);
- при циррозе печени;
- при интраабдоминальном сепсисе;
- при компрессии вены опухолью;
- при панкреатите и других воспалительных процессах в брюшной полости;
- как послеоперационное осложнение;
- при травмах;
- при дегидратации;
- при нарушении коагуляции.

Патогенез
Тромбоз воротной вены - это обычный тромбоз, который приводит к расширению вен на участках, расположенных перед местом образования тромба. Возможно сращение тромба со стенкой, его организация и реканализация.
При хроническом нарушении портального кровотока раскрываются шунты и формируются анастомозы между селезеночной и верхней брыжеечной венами с одной стороны, и печенью - с другой.
Если тромбоз воротной вены формируется не на фоне цирроза (острый тромбоз), то изменений в печени может не быть. Возможны тромбоэмболии вен печени, а также распространение тромбоза на ветви воротной вены с развитием геморрагических инфарктов селезенки, кишечника.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Распространенность неизвестна. Предполагается преобладание пациентов старшего возраста.

Факторы и группы риска

- осложненная аневризма печеночной артерии и другие мальформацииМальформация - аномалия развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани.
сосудов печени;
- васкулитыВаскулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
;
- травмы;
- миелопролиферативные заболевания;
- операции на органах брюшной полости, сосудах, печени;
- атеросклерозАтеросклероз - хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
;
- опухоли.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Внезапная боль в области печени; тошнота; рвота; лихорадка

Cимптомы, течение

Общие положения

1. Предположительно, определенное количество случаев тромбоза ветвей печеночной артерии проходят незамеченными, так как небольшие инфаркты печени протекают бессимптомно.

2. Клиническая картина инфаркта печени скудна и вариабельна. В большинстве случаев инфаркт возникает на фоне других заболеваний или у больных, подвергавшихся оперативным вмешательствам, и маскируется симптомами этих состояний.

Наиболее распространенной причиной инфаркта печени являются сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится более 70 % случаев, затем идут респираторная недостаточность и сепсис, на которые в совокупности приходится менее 15 % случаев. В последнее время, в связи с расширением спектра вмешательств, на второе место выходит интраоперационная ишемия печени.

Таким образом, в типичной картине инфаркта печени могут присутствовать признаки заболеваний сердца (иногда даже транзиторный эпизод аритмии), легких или факт оперативного вмешательства. Психический статус пациента часто также бывает изменен из-за уменьшения перфузии головного мозга.

Наиболее общие признаки инфаркта печени:
1. Внезапная боль в области печени, в эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
или верхнем отделе живота. Боль может иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в лопаточную область, подключичную ямку, дельтовидную область. В последующем может появиться шум трения вследствие перигепатитаПеригепатит - воспаление брюшины, покрывающей печень, и ее фиброзной оболочки (капсулы)
.
2. Болезненность при пальпации без признаков раздражения брюшины.
3. Тошнота, рвота.
4. Лихорадка (при крупных очагах ишемииИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
и некрозаНекроз (омертвение) - это необратимое прекращение жизнедеятельности клеток, тканей или органов в живом организме.
).
5. Желтуха (крайне редко).

Диагностика

Диагноз является комплексным. Учитываются факторы риска, этиологически значимые причины, изменения лабораторных показателей и результаты методов визуализации.

УЗИ при инфаркте печени выявляет очаг низкой эхогенности, как правило, треугольного типа, расположенный на периферии органа, хорошо отграниченный от нормальной ткани.

При компьютерной томографии брюшной полости инфаркт печени выявляется как очаговое, часто клиновидное поражение низкой аттенуации.

Диагностика инфаркта печени также предусматривает оценку проходимости печеночной артерии, так как, например, при выполнении холецистэктомииХолецистэктомия - хирургическая операция по удалению желчного пузыря
или вмешательств в области ворот печени, анатомической резекции печени возможна случайная перевязка печеночной артерии и ее крупной ветви. В таких случаях при МРТ, многофазной КТ и допплеровском УЗИ выявляют зоны инфаркта и отсутствия печеного кровотока.

"Золотым стандартом" диагностики считается КТ высокого разрешения в сочетании с УЗДГ .
Суперселективная ангиография является хорошим дополнением к УЗДГ сосудов и КТ в сомнительных случаях, однако сама может привести к ишемии печени.

Биопсия не рекомендуется как обязательное исследование. Как правило, не дает представления об этиологии заболевания и часто в ранние сроки бывает малоинформативна. Исследование образцов выявляет слабый или умеренный центродолевой некроз с сохранением печеночной архитектуры.

Лабораторная диагностика

Общая информация
1. Нет специфических лабораторных признаков, подтверждающих или отвергающих диагноз инфаркта печени.
2. Лабораторные признаки меняются в динамике.
3. Степень изменения зависит от величины инфаркта печени, наличия сопутствующих (основных) заболеваний, возраста, этиологии и прочих причин.

Тесты:
1. Трансаминазы. Характерным является значительное повышение на 1-3 сутки с падением уровня на 7-10 сутки при восстановлении кровотока.
2. Уровни ЛДГ характеризуются волнообразным течением, зависящим от периодов ишемии и восстановления перфузии. Как правило, наблюдается значительное повышение в первые сутки (часы), с падением и последующим кратким повышением после восстановления кровообращения. Уровень часто в первые часы значительно превышает уровень АЛТ.
Соотношение АЛТ/ЛДГ < 1,5 является более характерным для инфаркта печени, чем, например, для острого гепатита с синдромом цитолиза.

3. Протромбиновое время может увеличиваться на 2-3 секунды.
4. Уровень сывороточного билирубина часто увеличен незначительно, с пиковыми уровнями, следующими после пиковых уровней аминотрансфераз.
5. Сывороточные креатинин, мочевина и уровень азота часто повышены из-за острого тубулярного некроза.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт печени необходимо дифференцировать с вирусным и лекарственным гепатитами, если в основном повышается активность аминотрансфераз. Однако при гепатитах указанной этиологии активность аминотрансфераз в послеоперационном периоде повышается в более поздние сроки и при этом как повышение, так и последующее ее снижение происходит более постепенно, чем при ишемическом повреждении печени.

Осложнения

- печеночная недостаточностьПеченочная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами
;
- кровотечения;
- формирование цирроза печениЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
;
- инфаркт кишечника;
- острая почечная недостаточность;
- спонтанный разрыв селезенки.

Лечение

Специфическое лечение инфаркта печени отсутствует.
Следует принять меры по устранению гипоксемии и коррекции вызвавших ее причин - кровопотери, сердечной недостаточности, ТЭЛА, сепсиса.

В случае идиопатических тромбозов показаны селективная ангиография с тромболизисом /тромбэктомией. Имеются данные об успешном использовании неселективного тромболизиса в сочетании с антикоагулянтами.
При эмболии могут быть выполнены эмболоэктомия и стентирование мелких ветвей артерии.

Проводится профилактика вторичной инфекции не гепатотоксичными антибиотиками.

Прогноз

Подавляющее количество случаев инфаркта печени оканчивается благоприятным исходом.
У наиболее тяжелых больных, инфаркт печени является лишь одним из проявлений полиорганной недостаточности и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Молниеносная печеночная недостаточность в результате инфаркта печени встречается редко, и, скорее всего, возникает при хронической застойной сердечной недостаточности или циррозе. Больные при этом варианте развития впадают в кому и обычно умирают в первые 10 дней.

Иногда присоединяется вторичная инфекция. Может образоваться секвестр из омертвевшей ткани печени и возникнуть вторичное кровотечение.

Общий прогноз зависит, прежде всего, от тяжести основного предрасполагающего состояния, а не от тяжести поражения печени.

Госпитализация

В экстренном порядке.

Профилактика

Не разработана.

Информация

Источники и литература

1. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management /edited by Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, 9-th ed., Saunders/Elsevier, 2009

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

УДК 616.36-002.1:616-07:616-08

Т.М. МУРТАЗАЛИЕВА

Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова

(кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3)

Городской кардиологический центр, г.Алматы

Обзор литературы посвящен одной из актуальных проблем гепатологии – диагностике и лечению гипоксического гепатита. Изложены причины и механизмы гемодинамических нарушений в печени, приводящие к центролобулярному некрозу гепатоцитов и существенному повышению активности аминотрансфераз крови.

Ключевые слова: гипоксический гепатит, аминотрансферазы сыворотки крови, центролобулярный некроз гепатоцитов .

Гипоксический гепатит (ГГ) – это поражение печени, обусловленное несоответствием между доставкой кислорода к печени и ее потребностью в кислороде, характеризующееся транзиторным повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови, вызванный гипоксическим некрозом центролобулярных клеток печени . В отдельных работах ГГ обозначается как “гипоксическое поражение печени”, “острое повреждение печени”, “ишемический гепатит”, “шоковая печень”. В МКБ-Х это состояние классифицируется как “инфаркт печени” (XI класс — болезни органов пищеварения, блок K70-K77 “Болезни печени”, код К76.3).

До недавнего времени считалось, что ишемия печени, то есть снижение печеночного кровотока, является основным в развитии гемодинамических механизмов, наблюдаемых при ГГ и, что он представляет собой состояние шока. В действительности, состояние шока наблюдается только в 50% случаев. Более важная роль в механизмах развития ГГ отводится другим гемодинамическим механизмам гипоксии, таким как застой в печени, артериальная гипоксемии и дизоксиа, Следовательно, употребление терминов “ишемия печени” и “шоковая печень” является не точным .

Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота ГГ колеблется в пределах 0,9–22% и более . При кардиогенном шоке его частота доходит до 22% , а при септическом — 13.8% .

Все состояния, сопровождающиеся нарушением соотношения между доставкой и потребностью кислорода могут привести к гипоксическому поражению печени . Оценка гемодинамики, включающая измерение кровяного давления, центрального венозного давления и определение газового состава артериальной крови позволила выделить группы пациентов, с различными гемодинамическими механизмами, ответственных за развитие ГГ:

1.при застойной сердечной недостаточности и острой остановке сердца, гипоксия печени следовала за уменьшением печеночного кровотока (ишемия) из-за лево-желудочковой недостаточности и венозного застоя;

2.при хронической дыхательной недостаточности гипоксия печени происходила главным образом из-за глубокой гипоксемии;

3.при токсико-септическом шоке доставка кислорода к печени не была уменьшена, но потребности органа в кислороде были увеличены, при этом печень была неспособна использовать кислород должным образом.

Имеются сообщения о случаях ГГ при особых условиях, таких как тепловой удар, серповидно-клеточная анемия, острая кровопотеря, аневризма аорты, острая ишемия нижней конечности, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, ночное апноэ, анорексия, синдром Бадда-Киари .

ГГ часто наблюдается у больных с острыми клиническими ситуациями: отек легких, аритмии, возникающие на фоне прогрессирования хронической застойной сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, легочная эмболия и тампонада сердца .

Снижение сердечного выброса, системная гипотензия и системная гипоксия могут привести к развитию ГГ. Несмотря на различные причины, при ГГ морфологически наблюдается острый центролобулярныйнекроз (ЦЛН) гепатоцитов .

Уменьшение сердечного выброса, критическое падение доставки кислорода к печени – не единственные гемодинамические механизмы в патогенезе ГГ . Другим разрешающим фактором является застой в печени, который обусловлен левожелудочковой недостаточностью и может привести к вторичной недостаточности правых отделов сердца, что ведет к распространению кислородного голодания по организму пациента. Однако, при кардиогенном шоке, с выраженной гипотонией и снижением сердечного выброса, формирование ГГ может и не наблюдаться .

Приблизительно в 15% случаев причиной ГГ является хроническая дыхательная недостаточность, приводящая к тяжелой гипоксемии. При этом обычно наблюдается очень низкий уровень парциального давления кислорода (PaO 2) в артериальной крови .

При ГГ, связанном с токсико-септическим шоком, увеличение сердечного и печеночного кровотока является недостаточным для компенсации увеличенной потребности в кислороде и уменьшенной способности клеток печени использовать кислород. Однако, этот механизм полностью не объясним. Эндотоксины и провоспалительные цитокины ослабляют дыхательную функцию гепатоцитов и нарушают микроциркуляцию в печени .

В некоторых случаях у пациентов с ГГ артериальное давление и центральное венозное давление могут быть сниженными, однако сердечный выброс и насыщение крови кислородом может быть нормальным. При этом гипоксия не является следствием снижения поставки крови и кислорода в печень. Гипоксия печени развивается из-за увеличенного спроса на кислород, вследствие неспособности клеток печени использовать доступный кислород. Последнее явление, иногда называемое “dysoxia”, было продемонстрировано в исследованиях, оценивающими отношения между спланхическим кровотоком и спланхическим транспортом кислорода у пациентов с кардиогенным и септическим шоком. При кардиогенном шоке, спланхический кровоток уменьшен, но транспорт кислорода может достигать до 90%, в то время как при септическом шоке, спланхический кровоток увеличен, но клетки печени неспособны извлечь кислород .

Только гипоксия печени не достаточна, чтобы развился ГГ. Вероятно имеет значение реперфузия. Исследования показали, что некроз клеток печени появляется не во время ишемии, а скорее, во время реперфузии. Подобную ситуацию, в которой орган был подвергнут ишемии, а затем реперфузирован, назвали “ишемическое/реперфузионное повреждение”. Этот механизм включает “окислительный стресс”, раннюю активацию клеток Купфера, активацию полиморфноядерных клеток (“нейтрофильный гепатит”) и нарушение микроциркуляции печени .

Возникновение ЦЛН гепатоцитов объясняет более длинный период кислородного голодания печени. В свете ряда публикации, более логично предложить, что некроз клеток печени, скорее появляется во время переходных периодов реперфузии до наступления смерти больного. Действительно, трудно полагать, что пациенты, умершие после длительного шока, могли так долго жить без переходных периодов восстановления гемодинамики, позволяющего частично насыщать печень кислородом. По-видимому, реперфузия была неполной до смерти, ограниченной перипортальными и медиолобулярными клетками печени, в то время как центролобулярные гепатоциты оставались без кислорода. Согласно этой схеме, перипортальные и центролобулярные гепатоциты выживали, потому что доставка кислорода к ним оставалась достаточной из-за отсутствия реперфузии, в то время как медиолобулярные клетки печени были уничтожены ишемической реперфузией .

При ГГ могут наблюдаться несколько опасных осложнений, таких как гипогликемия, дыхательная недостаточность из-за “гепатопульмонального” синдрома и, гипераммонийемия .

ГГ как правило наблюдается у пожилых людей с дыхательной или с застойной сердечной недостаточностью, с низким сердечным выбросом. Факторы риска — инфаркт миокарда, аритмии, отек легких или сепсис. Клинические признаки включают слабость, одышку и боль в правой верхней половине живота .

Повреждение печени у больных очевидны в день госпитализации. Уровни аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови повышаются до чрезвычайно высоких значений . Однако, клинические симптомы повреждения печени остаются на заднем плане, в отличие от очевидных признаков причины, приведшей к развитию ГГ. Болезненная гепатомегалия, отеки на ногах наблюдаются приблизительно лишь 50% случаев . Явная желтуха отсутствует. Определенная степень энцефалопитии (нарушения сна или дезориентация) встречается часто, но является результатом гемодинамических нарушений и гипоксии мозга, а не печеночной недостаточности . После начального поддерживающего лечения основного заболевания в ОРИТ состояние пациента быстро стабилизируется.

Гипоксическое повреждение печени может предполагаться у пациентов с системной гипоперфузией. В течение нескольких часов повышается уровень аминотрансфераз сыворотки крови (почти в 200 раз) вместе с ЛДГ. Активность аланинаминотрансферазы (АЛАТ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови быстро нарастают, достигая амплитудных значений в пределах 24 ч. Пик АСАТ наступает раньше и он выше, чем пик АЛАТ, но это не постоянная особенность и наблюдалось только в 75% случаев. Активность ферментов в крови у больных снижается быстро и через день составляет приблизительно половину пикового уровня. Через 2 или 3 дня кривая АСАТ пересекает кривую АЛАТ из-за более короткого периода полужизни. Нормализация активности аминотрансфераз наблюдается через 10–15 дней. Однако, это не патогномоничный признак для ГГ . Активность ЛДГ доходит до внушительных цифр, что отличает его от умеренных повышений, наблюдаемых при вирусном гепатите ВГ). Это важно при дифференциальной диагностике ГГ и ВГ. .

Умеренное повышение билирубина сыворотки крови типично для ГГ, но выраженная желтуха наблюдается редко . Более высокие показатели билирубина могут наблюдаться у пациентов с септическим шоком .

Другой биологический маркер ГГ — раннее и резкое падение уровня протромбина, восстановление которого наблюдается после 1 недели. Резкое снижение уровня протромбина не характерно для ВГ. .

Креатинин сыворотки также может быть одним из показателей ГГ. Увеличение креатинина сыворотки наблюдается у 15% пациентов . Почечная недостаточность, как результат гемодинамических нарушений (гепато-ренальнй синдром), ухудшает течение ГГ и, может быть расценена как его дополнительный диагностический критерий, так как повреждение почек нехарактерно для лекарственного (ЛГ) и ВГ.

Нарушения углеводного обмена проявляются по разному у пациентов с ГГ. Некоторыми исследователями гипогликемия была расценена как отличительная особенность гипоксического поражения печени . Однако, в клинической практике чаще встречается гипергликемия, чем гипогликемия, свидетельствующая о нарушениях метаболического процесса у пациентов находящихся в критическом состоянии .

При констатации основных причин гемодинамических нарушений ГГ, гистологическая экспертиза отходит на второй план, или в ее проведении нет особой необходимости. Однако, при выполнении морфологических исследований выявляются типичные повреждения печени – ЦЛН. Некроз может быть ограничен узкой зоной вокруг центральных вен, но может также быть обширным, оставляя только несколько здоровых клеток вокруг портальных трактов. Область некроза бывает заполнена эритроцитами, клеточной деструкцией. На границе ЦЛН выявляется жировая дистрофия. В большинстве случаев ЦЛН связан с морфологическими признаками застоя, характеризующееся расширением синусоид с отеком пространств Disse .

При ультразвуковом обследовании выявляются гипоэхогеные очаги, при компьютерной томографии – очаги пониженной плотности. В основном они используются для дифференциальной диагностики. В диагностике ГГ большее значение имеет ультрасонография, которая позволяет обнаружить расширение нижней полой и печеночной вен .

Таким образом, для диагноза ГГ чаще всего используется три критерия:

1. Ситуационный анамнез – сердечная недостаточность, шок, дыхательная недостаточность или иные состояния, сопровождающиеся нарушением доставки кислорода к органу;

2. Выраженное, и в то же время относительно быстро обратимое увеличение активности аминотрансфераз крови; при низкой активности аминотрансфераз сложно подтвердить ГГ без биопсии и последующим гистологическим исследованием, что по ряду причин мало приемлемо.

3) Исключение других причин поражения печени (ВГ, ЛГ).

Эти критерии были разработаны в большой серии клинических исследований, и рекомендованы для исключения биопсия печени, когда она не требуется или наоборот, бывает нужна .

При верификации диагноза необходимо исключить фульминантное течение острых гепатитов токсической, лекарственной, вирусной этиологии. Обнаружение повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке крови является достаточно чувствительным тестом для установления болезней печени . При этом специфичность теста зависит от уровня гиперферментемии. Повышение уровня аминотрансфераз менее 10 норм может встречаться при целом ряде заболеваний, а более 10 норм — почти исключительно при п оражении печени: остром (вирусный, токсический, ишемический) и хроническом (вирусный, аутоиммунный) гепатите (таблица 1).

Таблица 1 — Причины значительного повышения активности аминотрансфераз

	Активность трансаминаз	Уровень билирубина	Комментарии
Ишемия печени			АСТ>АЛТ; быстрое снижение уровня аминотрансфераз после начального пика; АЛТ/ЛДГ<1; наличие сопутствующих заболеваний
Токсическое повреждение			Биохимический профиль сходен с таковым при ишемическом повреждении; указания на прием токсических препаратов
Острый вирусный гепатит	От 5-10 до >10 норм		Медленное снижение уровня аминотрансфераз; наличие факторов риска
Острая билиарная обструкция		От 5-10 до >10 норм	Повышение аминотрансфераз предшествует холестазу; как правило, быстрое снижение в течение 24-48 ч после обструкции
Алкогольный гепатит		От 5-10 до >10 норм	АСТ/АЛТ>2

Иногда болезнь Вильсона-Коновалова и аутоиммунный гепатит могут манифестировать по типу острого гепатита с повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, значительно реже это наблюдается при лимфоме печени, синдроме Бадда-Киари, веноокклюзионной болезни и поражении печени некоторыми вирусами (герпесвирусы). В большинстве случаев активность АЛТ выше АСТ, за исключением алкогольной болезни печени и цирроза печени.

Соотношение АСТ/АЛТ>2 в сочетании с повышенным уровнем ГГТ с большой вероятностью указывает на алкогольную этиологию поражения печени. Вместе с тем, повышение АЛТ более 500 Ед/л, даже несмотря на соотношение АСТ к АЛТ >2, указывает на неалкогольную природу.

При хроническом ВГ, как правило, соотношение АСТ/АЛТ=1. В то же время обратное соотношение может указывать на развитие цирроза печени.

Хроническая органная ишемия, например, у больных с хронической сердечной недостаточностью, шок, приводящий к длительной гипоксии, также могут обусловить развитие фульминантного гепатита.

Синдром Бадда-Киари, болезнь Коновалова-Вильсона, синдром Рея, синдром Шихана - наиболее частые причины развития печеночной недостаточности невирусной этиологии.

Клиника фульминантного гепатита нарастает стремительно, печеночная недостаточность и явления печеночной энцефалопатии определяют тяжесть и, в конечном итоге исход заболевания. Он также характеризуется массивным некрозом гепатоцитов, что приводит к тяжелым нарушениям функции печени. При этом неблагоприятный прогноз обусловлен тяжестью печеночного повреждения, быстротой развития характерных морфологических нарушений, не оставляющих времени для реализации репаративных процессов. Патогенетическая основа формирования тканевых печеночных и полиорганных повреждений - провоспалительные цитокины. Для фульминантного гепатита характерно раннее присоединение явлений полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной. Из осложнений часто развиваются бактериальный сепсис и кровотечения .

Лечение больных с ГГ должно быть направлено на устранение основной причины. На уровне печени, терапевтические цели состоят в том, чтобы увеличить доставку кислорода и ослабить его обмен между кровью и клетками печени. Главной целью остается восстановление системной гемодинамики, которая насыщает артериальную кровь кислородом, повышает сердечный выброс и повышает артериальное давление. Действительно, при недостаточности кровообращения, кровь перераспределяется к основным органам — сердцу и мозгу, в ущерб гепатоспланхическому наполнению и это перераспределение может быть урегулировано с помощью вазопрессорных лекарственных средств. Необходимо обеспечение адекватного системного и органного кровотока, нормализация эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода, концентрации гемоглобина. Клинические исследования для поиска таких препаратов продолжаются .

Прогноз ГГ неблагоприятен. Более половины пациентов умирают во время или вскоре после пребывания в ОРИТ. Госпитальная смертность составляет 56%. Выживаемость в течение 1 года составляет приблизительно 25%. Печеночная недостаточность не является прямой причиной смерти. Большинство пациентов умирают вследствие причин не связанных с ГГ .

Подводя итог краткому обзору литературы следует отметить, что гипоксический гепатит остается не достаточно исследованной. При установлении основных причин, приводящих к гемодинамическим нарушениям в печени, существенно высокой активности аминотрансфераз и ЛДГ сыворотки крови, гипоксическое повреждение печени могут быть идентифицированы только в 50% случаев. Вместе с тем, высокие показатели активности аминотрансфераз и ЛДГ не являются специфическими критериями ГГ. Трудности диагностики заключаются еще и тем, что из-за тяжести пациента, обусловленное основным заболеванием, практически невыполнимо гистологическое исследование, позволяющее установить морфологический субстрат ГГ – центролобулярный некроз печени.

Большая частота распространенности гипоксического повреждения печени среди пациентов ОРИТ, особенно с кардиоваскулярной патологией, разноречивые и недостаточно изученные данные о патогенетических механизмах, отсутствие эффективных мер терапевтической коррекции нарушенных гемодинамических и метаболических процессов в организме пациента в целом и, в частности в печени, высокая летальность среди пациентов, обозначают ГГ как одну из актуальных нерешенных проблем современной гепатологии, кардиологии и реаниматологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Henrion J. Hypoxic hepatitis //Liver Int. – 2012. — 32(7). – P. 1039-1052.

2 Ebert E.C . Hypoxic liver injury // Mayo Clin Proc. — 2006. — 81(9). – P. 1232-1236.

3 Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H, et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients. //Intensive Care Med. – 2009. – 35. –P. 1397–13405.

4 Henrion J, Descamps O, Luwaert R, et al. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow. //J Hepatol 1994. – 21. – P. 696–703.

5 Raurich JM, Llompart-Pou JA, Ferreruela M, et al. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: incidence, etiology and risk factors for mortality. //J Anesth 2011. – 25. – P. 50–56.

6 Henrion J , Schapira M , Luwaert R , Colin L , Delannoy A , Heller FR . Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases. //Medicine (Baltimore). – 2003. — 82(6). – P.392-406.

7 Henrion J , Deltenre P , De Maeght S , Peny MO , Schapira M . Acute lower limb ischemia as a triggering condition in hypoxic hepatitis: a study of five cases. //J Clin Gastroenterol. – 2011. — 45(3). – P.274-277.

8 Birrer R, Takudan Y, Takara T. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis. //Intern Med. — 2007. — 46. – P. 1063–70.

9 Chang JP, Tan C-K. Serum albumin and male gender are independant predictors of mortality in patients with hypoxic hepatitis and can be used in a rognostic model to predict early in-patient mortality. //Hepatology 2008. — 48 (Suppl). – P. 447.

10 Henrion J, Minette P, Colin L, et al. Hypoxic hepatitis caused by acute exacerbation of chronic respiratory failure: a case-controlled, hemodynamic study of 17 cases. //Hepatology 1999. – 29. – P. 427–433.

11 Ucgun I, Ozakyol A, Metintas M, et al. Relationship between hypoxic hepatitis and cor pulmonale in patients treated in the respiratory ICU. //J Clin Pract 2005. — 59. – P. 1295 –1300.

12 Zhang H, Vincent J-L. Oxygen extraction is altered by endotoxin during tamponade-induced stagnant hypoxia in the dog. Circ Shock, 1993. — 40. – P. 168–176.;

13 Nelson DP, Samsel RW, Wood LD, Schumaker PT. Pathological supply dependance of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia. //J Appl Physiol. – 1988. — 64. – P. 2410–2419.

14 Takala J, Ruokonen E. Blood flow and oxygen transport in septic shock.//Clin Intensive Care 1992; 3(Suppl to number 1): 24–27.

15 Edwards JD. Oxygen transport in cardiogenic and septic shock. //Crit Care Med. – 1991. — 19. – P. 658–663.

16 Jaeschke H, Farhood A. Neutrophils and Kupffer cellinduced oxidant stress and ischemia-reperfusion injury in rat liver. //Am J Physiol. – 1991. — 260. — P. 355–362.

17 Henrion J. Ischemia/Reperfusion injury of the liver: pathophysiologic hypotheses and potential relevance to human hypoxic hepatitis. //Acta Gastroenterol Belg.- 2000. – 63.- P. 336–347.

18 Fuhrmann V , Jäger B , Zubkova A , Drolz A .Hypoxic hepatitis — epidemiology, pathophysiology and clinical management. //Wien Klin Wochenschr. – 2010. — 122(5-6). – P.129-139.

19 Ebert EC . Hypoxic liver injury. //Mayo Clin Proc. – 2006. — 81(9). – P.1232-1236.

20 Cassidy WM, Reynolds TB. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury //J Clin Gastroenterol. — 1994. – 19. – P. 118–121.

21 Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z.Ischemic hepatitis. Clinical and laboratory observations of 34 patients. //J Clin Gastroenterol. – 1998. – 26. – P. 183–186.

22 Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: widening horizons. //Am J Gastroenterol. — 1992. — 87. – P. 831–836.

23 Wallach HF, Popper H. Central necrosis of the liver. //Arch Pathol. – 1950. – 49. – P. 33–42.

24 Gore RM, Mathieu DG, White EM, et al. Passive hepatic congestion: cross-sectional imaging features. //A J R 1994. — 162. – P. 71–75.

25 Henriksson L, Hedman A, Johansson R, Lindstrom K. Ultrasound assessment of liver veins in congestive heart failure. //Acta Radiol. – 1982. – 23. – P. 361–363.

26 Карпов И.А., Яговдик-Тележная Е.Н. Фульминантный гепатит Медицинские новости. – 2003. – №7. – С. 64-66.

27 Henrion . Hypoxic hepatitis: the point of view of the clinician. //Acta Gastroenterol Belg. – 2007. -70(2). – P.214-216.

28 Dubin A, Estenssoro E, Murios G, et al. Effects of haemorrhage on gastrointestinal oxygenation.//Intensive Care Med. – 2001. – 27. – P. 1931–1936.

29 Deitch EA, Xu D, Kaise VL. Role of the gut in the development of injury and shock induced SIRS and MODS: the gut-lymph hypothesis, a review. //Front Biosci. – 2006. – 11. – P. 520–528.

30 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Crit Care Med. – 2008. – 36. – P. 296–327.

31 Asfar P, De Bakker D, Meier-Hellemann A. et al.Clinical review: influence of Vasoactive and other therapies on intestinal and hepatic circulations in patients with septic shock. //Crit Care Med. – 2004. – 8. – P. 170–179.

Б.С.ИСКАКОВ, С.Г.ЕНОКЯН, А.М.КЕНЖЕБАЕВ, Б.С.ТОХТАРОВ,

Т.М. МУРТАЗАЛИЕВА

ГИПОКСИЛЫҚ ГЕПАТИТ: ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ ҚЫЙЫНДЫҒЫ МЕН ЕМДЕУ МӘСЕЛЕРІ

(әдеби шолу)

Т ү йін : Бұл әдеби шолу гепатологияның бір өзекті мәселесіне арналған — гипоксиялық гепатититтің диагностикасымен емдеуіне. Қан сары суындағы аминтрансферазалардың белсенділігінің жоғарлауына себеп болатын бауырдың орта бөлігі жасушаларың некрозымен бауырдың гемодинамикалық бұзылыстарының механизмдері көрсетілген.

Т ү йінді с ө здер : гипоксиялық гепатит, қан сарысуның аминотрансферазалары, бауырдың орта бөлігі жасушаларың некрозы.

B.ISKAKOV, S.ENOKYAN, A.KENZHEBAYEV, B.TOKHTAROV,

T.M.MURTASALIEVA

HYPOXEMIC HEPATITIS: DIFFICULTIES of DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROBLEM

(literature review)

Resume: The review of literature is devoted to one of actual problems of hepatology – to diagnostics and treatment of hypoxemic hepatitis. The reasons and mechanisms of haemo dynamic violations in a liver, bringing to a centrilobular liver cell necrosis and to essential increase of activity of aminotransferases of blood are stated.

Keywords: hypoxemic hepatitis, blood aminotransferases, centrilobular liver cell necrosis

«�_Vs-���me-font:minor-latin;mso-hansi-theme-font:minor-latin;font-weight: normal;mso-bidi-font-weight:bold’>кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно–тактические установки. Согласно международным клиническим рекомендациям и консенсусу специалистов, в этой ситуации более оправдана замена, например, АСК на клопидогрель или дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) . Таким образом, в центре системы профилактики ЖКК у больных ИБС, длительно принимающих ААТ, находится прогнозирование возможного ЭЯП ГДЗ посредством поиска предикторов высокого риска ЖКК, и, в случае их выявления, – назначение пациентам своевременной и адекватной антисекреторной терапии .

Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0-7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска, снижает вероятность ЖКК у больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ЭЯП ГДЗ. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить следующие задачи:

ü прекратить активное кровотечение;

ü устранить симптомы острого ЭЯП;

ü предотвратить рецидив кровотечения.

Нейтрализацию кислого содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов (гидроокисей магния и алюминия), антисекреторных препаратов ИПП, блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина или сукральфата, которые блокируют лизис свежих тромбов и обеспечивают полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

У наших пациентов проводилась общепринятая терапия ОИМ, включающая нитраты, кардиоселективные β-адреноблокаторов, антагонисты кальция. У пациентов с ЭЯП, в зависимости от выраженности кровотечения, исключали (или снижали дозы) антиагреганты, антикоагулянты и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), которые могут подавлять синтез эритропоэтина в почках и блокировать его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга.

Применение ИПП и антацидов, наряду с общепринятой консервативной гемостатической терапией, оказывало положительный терапевтический эффект и позволяло добиться остановки кровотечения у больных ОИМ. Однако, следует иметь в виду, что многие ИПП подавляют активность «кардиологических» препаратов, что может привести к снижению эффективности лечения ОИМ. Этих негативных свойств лишены препараты из группы пантопрозола, которые можно применять парентерально и таблетированных формах.

Заключение

Таким образом, высокая частота стрессовых ЭЯП ГДЗ и ЖКК у пациентов с ОИМ требуют облигатного проведения ранней диагностики и своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий. Точная оценка факторов риска ЖКК и своевременная клинико-эндоскопическая диагностика поражений ГДЗ, адекватная гемостатическая и антисекреторная терапия определяют благоприятный прогноз у больных с острыми формами ИБС.

Факторами риска ЖКК у пациентов с ОИМ являются пожилой и старческий возраст, мужской пол, «язвенный» анамнез, применение ААТ, интервенционные методы лечения (стентирование коронарных соссудов, операция АКШ).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Колобов С. В., Зайратьянц О. В., Попутчикова Е. А. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом Лосек // Морфологические ведомости. — 2002. — №3–4. – С.800–882.

2 Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом //Лечащий врач. – 2005. — №1. – С.66-70.

3 Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами // Cardio Соматика. — 2011. — № 3. –С.29–35.

4 Шилов А.М., Осия А.О. Ишемическая болезнь сердца, желудочно-кишечные кровотечения и железодефицитная анемия: принципы диагностики и лечения // Лечащий врач. – 2012. — №5. – С.35-39.

5 Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике //Русс.мед.журнал. — 2009. — № 5. – С. 8.

6 Cook D.J., Reeve B.K. , Guyatt G.H. et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta–analyses . JAMA 1996. – 275. – P. 308–314.

7 Гельфанд Б.В., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium Medicum. — 2005. — №6. – С.464.

8 Верткин А.Л., Фролова Ю.В., Петрик Е.А. и др. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца //Consilium Medicum. – 2008. – №2. – С.56.

Б.С.ИСКАКОВ 1 , К.А.СЕЙТБЕКОВ 2 , В.И.ЛАПИН 2 , А.М.КЕНЖЕБАЕВ 2 , А.Е.МАХУАЮНОВ 2

ЖЕДЕЛ МИОКАРД ИНФАРКТІСІ БАР НАУҚАСТАРДАҒЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫ ҚАН КЕТУДІҢ ЫҚПАЛДАРЫН

Т ү йін : Жедел миокард инфарктісі бар науқастардың шырышты қабатының эрозивті және ойық жаралы зақымдалуы гастродуоденалды аймақтың ишемиясымен және микроциркулциясының бұзылыстарымен байқалады. Бұл науқастарда асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің қауіпті ықпалдары: анамнезіндегі ойық жара ауруы болатыны, антиагегантті терапия, инвазивті кардиоверсия.

Т ү йінді с ө здер : миокард инфарктісі, эрозивті және ойық жаралы зақымдалу, асқазан-ішек жолдарынан қан кету.

B.ISKAKOV 1 , K.SEYTBEKOV 2 , V.LAPIN 2 , A.KENZHEBAYEV 2 , A.E.MAKHUAYUNOV 2

ASSESSMENT OF RISK OF GASTRODUODENAL BLEEDING AT PATIENTS WITH THE ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Resume : Patients with a sharp myocardial infarction have erosive and ulcer damages of a mucous membrane, are caused by ischemia and violation of microcirculation of a gastroduodenal zone. Risk factors of gastrointestinal bleedings at this category of patients are: «ulcer» anamnesis, antiagregantny therapy, invasive cardioversion.

Keywords: myocardial infarction, erosive and ulcer damages, gastrointestinal bleedings.

pport� 8ks>�`�yle=’font-size:9.0pt;font-family:»Calibri»,»sans-serif»;mso-ascii-theme-font: minor-latin;mso-hansi-theme-font:minor-latin;mso-bidi-font-family:Calibri; mso-bidi-theme-font:minor-latin;color:black;letter-spacing:.2pt’>5 Золотарев Ю.Г. Постарайся быть здоровым. – СПб.: Диля, 1999. — С.240.

А.ЗУЛХАЖЫ, А.К. КАТАРБАЕВ, И.З. МАМБЕТОВА, А.Б. СМАГУЛОВА, А.Ж. ЖАДЫКОВА

ВЛИЯНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЗАКАЛИВАНИЯ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Резюме: Нами изучено влияние оздоровительного закаливания через 3, 6, 12 месяцев на клинико-иммунологические показатели 32 детей дошкольного возраста. Регулярное и продолжительное оздоровительное закаливание улучшило иммунологические показатели у детей: повысился уровень Ig G , IgA , IgМ, общих Т-лимфоцитов и фагоцитоза, снизился уровень IgЕ. При проведении закаливающих мероприятий, в первые 3 месяца у детей возможно повышение респираторной заболеваемости, но в дальнейшем отмечается улучшение физических показателей развития и снижение индекса острой заболеваемости.

Ключевые слова: иммунитет, закаливание, дети дошкольного возраста.

A.ZULKHAZHY, A.K.KATARBAYEV, I.Z.MAMBETOVA, A.B.SMAGULOVA, A.ZH.ZHADYKOVA

INFLUENCE OF IMPROVING HARDENING ON СLINIKO-IMMUNOLOGICAL INDICATORS AT CHILDREN OF PRESCHOOL AGE

Resume : We studied influence of improving hardening through 3, 6, 12 months on сliniko-immunological indicators of 32 children of preschool age. The regular and long improving hardening raised immunological indicators at children: the level Ig G, IgA, IGM, the general T-lymphocytes and phagocytosis, the IgE level decreased. When tempering actions have been carried out, the first 3 months it is seems possibility of increasing respiratory incidence at children, but further improvement of physical indicators of development and decrease in an index of sharp incidence is noted.

Keywords: immunity, hardening, children of preschool age.

Тесная связь между сердечной и печеночной дисфункциями изучается врачами разных специальностей на протяжении более чем двух столетий. Тем не менее сложность и особенности этой ассоциации и сейчас вызывают активный интерес ученых, а результаты относительно немногочисленных исследований нередко очень противоречивы, что может объясняться несколькими причинами.

Например, этиология сердечной недостаточности (СН) со временем изменилась. Если раньше СН главным образом была связана с ревматической клапанной болезнью, то сейчас в основном с ишемической кардиомиопатией. Кроме того, исходы СН резко улучшились вследствие эффективности фармакотерапии и широкого проведения трансплантации сердца. Поэтому кардиальный цирроз печени (ЦП), который ранее рассматривался как парадигма ассоциации печени и СН, в настоящее время встречается редко.

В связи с тем что СН является системным хроническим заболеванием, при ее наличии поражается множество органов, включая печень и почки. Особенности сосудистой системы печени и ее высокая метаболическая активность делают ее высоко уязвимой к нарушениям системной гемодинамики и инициируют многие молекулярные и гемо­динамические изменения.

Печеночная дисфункция (ПД) часто встречается у пациентов с СН (по данным разных авторов, в 15-65% случаев) и тесно коррелирует с гемо­динамическими параметрами.

В настоящее время систематизацию сочетанной патологии сердца и печени проводят в зависимости от первичной локализации патологического процесса (табл. 1) .

В данном обзоре мы сфокусируемся на основной патологии печени, обусловленной заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь на застойной гепатопатии (ЗГ) и кардиогенном ишемическом гепатите, а также патологии сердца, сформировавшейся на фоне заболеваний печени (цирротическая кардиомиопатия).

Застойная кардиальная гепатопатия

ЗГ («застойная печень») включает в себя спектр клинических, биохимических, гистологических и гемодинамических нарушений, связанных с хроническим повреждением печени вследствие право­желудочковой/правопредсердной СН или любой другой причины повышения центрального ­венозного давления, включая бивентрикулярную СН вследствие ишемической болезни сердца или кардио­миопатии, тяжелую легочную гипертензию или легочное сердце, констриктивный пери­кардит, а также вальвулопатии, такие как митральный стеноз и трикуспидальная регургитация. Это состояние было впервые подробно описано выдающимся гепатологом Шейлой Шерлок в 1951 году.

Основными механизмами формирования ЗГ являются переполнение кровью центральных вен и цент­ральной части печеночных долек, развитие в них локальной гипоксии, приводящей к возникновению дистрофических и атрофических изменений, а впоследствии – ​к некрозу гепатоцитов, синтезу коллагена и развитию фиброза. При этом давление в воротной вене не превышает давления в нижней и верхней полых венах, вследствие чего портокавальные анастомозы развиваются крайне редко. Тяжесть и характеристики повреждения печени зависят от вовлеченных сосудов, выраженности венозного застоя и снижения перфузии. Первое описание «мускатной печени» было сделано Kiernan и Mallory, которые показали центральный застой и очаговый некроз печени, связанные с нарушенной циркуляцией крови в печени.

Клинические проявления ЗГ зависят от скорости нарастания СН: если венозный застой в печени развивается быстро, то в клинике будут доминировать жалобы на острые боли в правом подреберье, связанные с растяжением капсулы печени, нередко симулирующие острую хирургическую патологию. Если СН развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, то ее проявления будут доминировать и маскировать симптоматику ЗГ. Последний вариант встречается значительно чаще, поэтому в подавляющем большинстве случаев ЗГ протекает мало­симптомно или асимптомно. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы на одышку, ортопноэ и кардиалгии, практически не обращая внимания на тяжесть в правом подреберье и изменение цвета кожных покровов, поскольку желтуха и болевой синд­ром малоинтенсивны. Объективные признаки ЗГ (увеличенная, плотная и болезненная при пальпации печень с твердым и гладким краем) определяются на фоне расширения яремных вен, появления гепато­югулярного рефлюкса и симптомов СН.

Отличительной чертой ЗГ является то, что выраженность ее симптоматики варьирует в зависимости от состояния центральной гемодинамики и эффективности лечения основной причины СН. Адекватная терапия СН приводит к быстрому уменьшению размеров печени и нивелированию клинических признаков ЗГ. Еще одна характерная особенность ЗГ состоит в отсутствии признаков портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка, «caput medusaе») и так называемых малых признаков цирроза (пальмарная эритема, телеангиэктазии, «лакированный» язык). При тяжелом или рефрактерном течении СН явления ЗГ прогрессируют, и постепенно развивается кардиальный ЦП, сопровождающийся появлением асцита и спленомегалии. Печень становится плотной, ее край – ​острым, а размеры остаются постоянными и не зависят от эффективности лечения СН.

В большинстве случаев при легкой СН уровни сывороточных трансаминаз (АлАт, АсАт) и билирубина не превышают нормальных показателей, однако при тяжелой СН активность маркеров цитолитического и холестатического синдромов, а также уровень билирубина обычно возрастают. Примерно у 30% пациентов с ЗГ уровень трансаминаз превышает норму в 2-3 раза. Значительное снижение фракции выброса (ФВ) обычно сопровождается существенным повышением уровня сывороточных трансаминаз вследствие вторичной ишемии печени. У части больных отмечается холестатический компонент, отражающийся в повышении уровня γ-глютамилтрансферазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы, являющихся независимыми факторами венозного застоя и снижения перфузии.

В частности, повышение уровня ГГТ не только ассоциируется с более тяжелым классом СН, более низкой ФВ и повышением уровня натрийуретического гормона В-типа, но и является независимым предиктором смерти и трансплантации сердца. Гипер­билирубинемия для ЗГ не характерна, однако при тяжелой СН может отмечаться небольшое повышение уровня общего и непрямого билирубина, что рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. При развитии кардиального цирроза появляется диспротеинемия (снижение концентрации общего белка и альбумина, повышение уровня α 2 – и γ-глобулинов), в 75% случаев увеличивается протромбиновое время. Характерными признаками асцита, развивающегося вследствие ЗГ и кардиального цирроза, являются высокое содержание белка в асцитической жидкости (>2,5 г/дл) и увеличение значения сывороточно-асцитического градиента альбумина (>1,1 г/дл). У ­многих ­больных, особенно с тяжелой СН, повышается уровень мочевой кислоты, что в настоящее время рассматривается как маркер воспаления, метаболических расстройств, оксидативного стресса, эндо­телиальной дисфункции и, возможно, миокардиального повреждения. Гиперурикемия может быть следствием снижения ренальной перфузии и экскреции уратов, она хорошо коррелирует с более высоким давлением в легочной артерии и правом желудочке, а также с клиническими признаками застойной СН.

Для подтверждения диагноза ЗГ необходимо исключение других причин повреждения печени, в частности исключение наличия вирусного гепатита В и С при помощи иммуноферментного анализа или полимеразной цепной реакции, а также алкогольной болезни печени, неалкогольной жировой болезни печени / неалкогольного стеато­гепатита и медикаментозного повреждения печени. Следует помнить, что многие медикаменты, применяющиеся для лечения кардиоваскулярной патологии, метаболизируются в печени и могут неблагоприятно воздействовать на нее (табл. 2).

Всем больным проводят эхокардиографию и ультра­звуковое исследование с допплерографией сосудов печени, при котором хорошо выявляется венозный застой (расширенные печеночные вены, сливающиеся в расширенную нижнюю полую вену), как правило, при отсутствии портальной гипер­тензии (диаметр портальной вены <13 мм), а также отек стенки желчного пузыря (при развитии кардиального цирроза). Кроме того, допплерография сосудов печени позволяет исключить альтернативные диагнозы, такие как синдром Бадда-Киари.

В тяжелых диагностических случаях для верификации ЗГ проводят лапароскопию, при которой визуализируется увеличенная печень с закругленным краем и утолщенной капсулой, а поверхность печени имеет характерный вид «мускатного ореха» с наличием темно-красных и коричнево-желтых участков.

Рутинная биопсия печени не показана, в основном она проводится у кандидатов на трансплантацию сердца при наличии асцита для исключения ЦП. Гис­тологически ЗГ характеризуется венозным застоем в области синусоид, полнокровием центральных отделов дольки, расширением пространств Диссе, атрофией и некрозом центрилобулярной зоны. Характерным признаком ЗГ является отсутствие пато­логических изменений на периферии дольки, поскольку венозный застой не достигает этой зоны, а приток артериальной крови из печеночной артерии защищает гепатоциты от повреждения и приводит к их гипертрофии. Также характерной особенностью ЗГ является обратимость венозного полнокровия, а иногда и фиброза при условии адекватного лечения СН.

Краеугольным камнем лечения ЗГ является эффективное этиотропное и патогенетическое лечение сопутствующей кардиоваскулярной патологии и легочно-сердечной недостаточности, что сопровождается быстрой регрессией клинических и биохимических проявлений ЗГ, что было впервые описано Jolliffe и соавт. еще в начале 1930-х годов. При назначении ингибиторов АПФ, являющихся препаратами первой линии лечения СН, следует помнить, что они почти все (за исключением лизиноприла), подвергаются метаболизации в печени, а при наличии ЗГ и ПД могут иметь место замедленная трансформация пролекарства в активное вещество и инактивация активного препарата, что требует частого мониторирования дозировки. Это также касается и ингибиторов рецепторов ангио­тензина II, за исключением валсартана и ирбесартана, а также большинства неселективных и селективных β-адреноблокаторов. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) в большинстве случаев эффективно уменьшают венозный застой в печени, способствуя уменьшению и исчезновению асцита и желтухи. Тем не менее эти препараты при ЗГ надо применять с осторожностью во избежание дегидратации, гипотензии и ишемии печени, включая некроз 3-й зоны печеночной дольки. При необходимости применения дигоксина его также нужно назначать осторожно и в низкой дозе, поскольку у больных с ЗГ вероятность проявления его токсических эффектов усиливается.

Антикоагулянты также следует применять крайне осторожно, поскольку у больных с ЗГ повышено протромбиновое время и нередко отмечается повышенная чувствительность к варфарину. При необходимости назначения амиодарона, несмотря на то что он подвергается интенсивной печеночной метаболизации, снижение дозы, как правило, не требуется. Статины сами по себе могут вызывать гипертрансаминаземию, однако они противопоказаны только при повышении уровня АсАт и АлАт более чем в 3 раза.

В рефрактерных случаях применяют лапароцентез, однако следует помнить, что он сопровождается потерей белка и способен ухудшить нутритивный статус больных СН, который и без того нарушен. Проведение трансюгулярного внутри­печеночного шунтирования или перитонеально-сосудистого шунтирования у таких больных противопоказано, поскольку всегда приводит к утяжелению класса СН.

Пациенты, рефрактерные к медикаментозному лечению, являются кандидатами на трансплантацию сердца или имплантацию вспомогательного устройства в левый желудочек (ЛЖ).
Назначение гепатопротекторов больным ЗГ может быть целесообразным только при выраженном цитолитическом синдроме и развитии кардиального ЦП.

Сама по себе ЗГ крайне редко прогрессирует в классическую печеночную недостаточность и является непосредственной причиной смерти. В подавляющем большинстве случаев летальный исход наступает вследствие основной кардиоваскулярной патологии.
В ряде случаев у больных ЗГ может быть целесообразным назначение гепатопротекторов.

Гепатопротекторы, влияющие на структуру и функцию клеток гепатоцитов, являются основой пато­генетической терапии при патологии печени. Действие гепатопротекторов направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение ее устойчивости к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию в печени процессов регенерации. На фармацевтическом рынке в настоящее время присутствует большое количество средств, представляемых как гепатопротекторы, и бытует мнение, что любое из них априори эффективно и безопасно. На самом деле клиническая эффективность многих известных и давно применяющихся гепатопротекторов не доказана. Более того, некоторые из них являются потенциально вредными и способны оказывать гепатотоксический эффект. Особенно это касается гепатопротекторов растительного происхождения и многочисленных широко рек­ламируемых пищевых добавок.

В отношении многих гепатопротекторов проведены лишь единичные рандомизированные клинические исследования (либо их нет вовсе), причем в этих исследованиях обнаружено отсутствие или слабое влияние таких препаратов на важные параметры (исчезновение виремии, гистологическая картина и выживаемость), несмотря на некоторое снижение активности ферментов печени и улучшение субъективных показателей. Доказанной в различной степени эффективностью обладают такие гепатопротекторы, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК), эссенциальные фосфолипиды, препараты аминокислот (адеметионин, орнитина аспартат). Препараты силимарина следует рассматривать как гепатопротекторы с предполагаемой, но недоказанной эффективностью, которые могут применяться при определенных состояниях. Другие растительные гепатопротекторы пока нельзя рекомендовать для широкого применения при хронических заболеваниях печени, поскольку их эффективность не доказана и требует дальнейшего изучения в тщательно спланированных рандомизированных исследованиях.

В терапии заболеваний печени из препаратов, имеющих доказательную базу эффективности и безо­пасности, большое значение имеет УДХК – гидрофильная нетоксичная третичная желчная кислота, образующаяся под действием бактериальных ферментов из 7-кето-литохолевой кислоты, которая поступает в печень из тонкой кишки.

Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. Накопленные на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что УДХК оказывает гепатопротекторный, антихолестатический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический и антиапоптический эффекты. УДХК применяют при острых и хронических гепатитах различной этиологии, неалкогольном стеато­гепатите, первичном билиарном циррозе, гепатопатии беременных, заболеваниях печени, сопровождающихся или вызванных холестазом.

С учетом темы, которая рассматривается в этой статье, интересны данные, свидетельствующие о положительном влиянии УДХК на соотношение сывороточных маркеров фиброгенеза и фибролиза. Так, в исследовании Holoman (2000) на фоне применения УДХК снижалась сывороточная концент­рация N-терминального пептида коллагена 3 типа и матриксных металлопротеиназ и одновременно повышался уровень их тканевых ингибиторов. Длительный прием УДХК в дозе 12-15 мг/кг/сут на протяжении 6-12 мес сопровождался достоверным улучшением гистологической картины и биохимических печеночных показателей.

Таким образом, решение о выборе гепатопротектора следует принимать, основываясь на тех же принципах, что и при подборе кардиологических препаратов, то есть на принципах доказательной медицины.

Кардиогенный ишемический гепатит

Кардиогенный ишемический гепатит (КАГ), или «шоковая печень», – ​гипоксическое повреждение печени, развивающееся при неадекватной ее перфузии и приводящее к некрозу гепатоцитов центри­лобулярной зоны. Формирование КАГ возможно только при сочетании нескольких патологических факторов (значительная гипо­перфузия, нарушение функционирования сосудистых коллатералей, неспособность печени увеличить потреб­ление кислорода), поскольку особенности крово­снабжения печени изначально препятствуют развитию ее ишемического повреждения. Комбинация указанных факторов имеет место при острой СН, преимущественно правожелудочковой, индуцированной острым инфарктом миокарда, острыми нарушениями ритма, тромбоэмболией легочной артерии, острым легочным сердцем, а также при кровопотере, расслаивающей аневризме аорты, синдроме длительного сдавливания, септическом или ожоговом шоке, тепловом ударе, отравлении углекислым газом и др. Частота развития КАГ у реанимационных больных колеблется от 11 до 22%. В 70% случаев основной причиной КАГ является кардиоваскулярная патология, в 30% – ​острая дыхательная недостаточность, сепсис и другие более редкие состояния.

Диагноз КАГ базируется на трех основных критериях: 1) быстром развитии патологии печени на фоне типичных проявлений кардиогенного или циркуляторного шока; 2) значительном (>20 норм), но ­быстро обратимом повышении уровня сывороточных трансаминаз; 3) отсутствии других возможных причин повреждения печени. Клинически КАГ манифестирует появлением выраженной одышки, боли в правом подреберье, увеличением печени в размерах. В редких случаях могут отмечаться желтуха, олигурия, признаки печеночной энцефало­патии, вплоть до печеночной комы. Характерные изменения функциональных проб печени появляются через 12-24 ч после острого сердечно-сосудистого события и проявляются резким (в 20 раз и более) повышением уровней АсАт, АлАт и лактатдегидрогеназы, реже – ​гипербилирубинемией и коагулопатией (удлинение протромбинового времени, снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения). При устранении действия провоцирующего фактора показатели возвращаются к норме в течение 5-10 дней.

Основной стратегией лечения КАГ является восстановление адекватной перфузии печени путем проведения противошоковых мероприятий, обязательного введения средств, обладающих положительным инотропным эффектом, таких как дофамин. При развитии печеночной энцефалопатии применяют L-аргинин, L-орнитин-L-аспартат, антибиотики. Прогноз при КАГ определяется кардио­васкулярным статусом пациента, поскольку смертность при этом заболевании обусловливается основным заболеванием.

Цирротическая кардиомиопатия

Под термином «цирротическая кардиомиопатия» (ЦК) принято понимать снижение сократительной функции сердца, которая отмечается у части больных с ЦП. Первоначальные исследования в начале 1950-х годов зафиксировали существование при циррозе гипердинамического типа гемодинамики, что проявляется в увеличении сердечного выброса и снижении системного сосудистого сопротивления. H.J. Kowalski первым сообщил, что пациенты с циррозом Лаэннека имели аномальную сердечно-сосудистую функцию и удлинение интервала QT. Ранние гистологические исследования продемонстрировали гипертрофию миокарда и его ультраструктурные изменения, включая отек кардио­миоцитов, фиброз, экссудацию, ядерную вакуолизацию и необычную пигментацию.

Размер левого предсердия и ЛЖ у пациентов с ЦП нормальный или несколько увеличен, что связано с гемодинамической дисфункцией. Многие пациенты с ЦП отмечают одышку, задержку жидкости и ограничение физической активности.

Основными механизмами развития ЦК являются хронический алкоголизм и гипердинамический тип гемодинамики. Вследствие злоупотребления алкоголем ухудшается синтез сократительных белков и формирование связи сердечных белков с токсичным ацетальдегидом, что способствует ухудшению сердечной функции. При гипердинамическом типе гемодинамики сердце постоянно перегружено из-за повышенных сердечного выброса и объема циркулирующей крови, что также приводит к нарушению его сократительной функции. Другими потенциальными механизмами ухудшения сердечной функции при ЦП являются повышенная продукция таких кардио­депрессивных субстанций, как эндо­токсины, эндотелины, цитокины и желчные кислоты, а также нарушение регуляторной функции β-рецепторов, функционирования мембранных калиевых и кальциевых каналов, активация каннабиоидной ­системы.

Физические упражнения, фармакологический стресс и терапевтические мероприятия способны повлиять на изменение давления в полос­тях сердца. В частности, у больных ЦП конечно-­диастолическое давление увеличивается, а ФВ во время физической нагрузки падает, что указывает на аномальный желудочковый ответ на повышение желудочкового давления наполнения. Аэробные физические нагрузки и максимальная частота сердечных сокращений у большинства пациентов с циррозом должны быть меньшими по сравнению с таковыми у пациентов без цирроза. Аномальная диастолическая функция ЛЖ, вызванная снижением его релаксации, отражается в нарушении наполнения желудочков. Трансмитральный крово­ток изменяется, при этом повышается вклад пред­сердий в позднюю фазу наполнения ЛЖ. Пато­физиологической основой диастолической дисфункции при ЦП является повышенная жесткость стенки миокарда, скорее всего, из-за сочетания небольшой гипертрофии миокарда, фиб­роза и субэндотелиального отека.

Основным электрокардиографическим изменением при ЦП является удлинение интервала QT, скорректированного по частоте сердечных сокращений, что отмечается примерно у каждого второго пациента с ЦП и не зависит от его этиологии. У больных алкогольным ЦП удлинение интервала QT связано с повышением риска внезапной сердечной смерти. Удлинение интервала QT при циррозе также ассоциируется с наличием кардиальной автономной дисфункции, в первую очередь со снижением барорецепторной чувствительности, и час­тично обратимо после трансплантации печени.

Специфического лечения ЛЖ-дисфункции, связанной с ЦП, в настоящее время не существует. Поэтому терапия проводится по общим правилам путем ограничения соли, приема диуретиков и снижения постнагрузки. Назначение сердечных гликозидов не способствует существенному улучшению сократительной функции сердца при ЦК, в связи с чем они не рассматриваются как значимые препараты для ее лечения. Следует проявлять особую осторожность во время и после стрессовых событий, в первую очередь хирургических операций, включая трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование и трансплантацию печени. Влияние удлиненного интервала QT на смертность больных ЦП является предметом будущих исследований. Принципиально новые методы лечения ЦК, такие как антицитокиновая терапия, также представляют большой интерес.

В заключение отметим, что вопросы, обсуждаемые в данной статье, имеют важное клинические значение как для гастроэнтерологов, так и для кардиологов. В частности, гастроэнтерологи, консультирующие больных с «необъяснимым» повышением трансаминаз или так называемыми идиопатическими ЦП, всегда должны помнить о потенциальной роли СН, даже латентно протекающей, и назначать соответствующее кардиологическое обследование. В свою очередь, кардиологи, наблюдающие пациентов с СН, у которых имеется сопутствующая ПД, должны рассматривать последних как группу повышенного риска и лечить более агрессивно. Надеемся, что дальнейшие исследования и более активное выявление ПД при СН поможет улучшить общее понимание патологического процесса, а также результаты лечения и клинические исходы при этом заболевании.

Список литературы находится в редакции

МОРФОЛОГИЯ, ПАТОЛОГИЯ

УДК 616.342-008.1

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ ПЕЧЕНИ

(обзор литературы)

И.Ф. Ярошенко, Т.Ю. Каланчина

Кафедра патологической физиологии ВолГМУ

Для радикального лечения тяжелых поражений печени в мировой практике все шире используются трансплантация печени , частичная резекция печени . При хирургических операциях возможно временное пережатие гепатодуоденальной связки с проходящими в ней кровеносными сосудами . Во всех этих случаях происходит ишемизация печени той или иной длительности. Нарушение кровоснабжения печени происходит также при шоках различной этиологии, в том числе геморрагическом, ожоговом и др. . Через различные интервалы времени кровоснабжение печени восстанавливается за счет реперфузии. Однако ишемия-реперфузия (ИР) приводит к тяжелым осложнениям: отторжению трансплантата, воспалительным процессам и даже некротическому поражению гепатоцитов, решая в конечном итоге судьбу пораженного органа.

Ишемия печени и последующая реперфузия моделировались у различных животных (крыс, кроликов, свиней) и изучались у человека в процессе хирургического вмешательства. Способы и продолжительность ишемии и реперфузии были различными. Так, V.V. Zinchuk et al. (2003) у кроликов перевязывали в течение 30 мин печеночную артерию, при этом реперфузионный период продолжался 120 мин; P. Liu et al. (2000) ишемизировали левую и среднюю доли печени в течение 30 мин с последующей реперфузией в течение 4 ч; A. Morisue et al.

(2003) у крыс породы Вистар вызывали ишемию печени в течение 30 мин с последующей реперфузией; M.Y. Seo и S.M. Lee (2002) у крыс моделировали ишемию в течение 60 мин и реперфузию в течение 5 ч; H. Yuzawa et al. (2005) пережимали печеночную артерию и портальную вену свиньи на 45 мин с последующей реперфузией; R.S. Koti et al. (2005) подвергали крыс 45 мин лобарной ишемии печени с последующей 2-часовой реперфузией; J.C. Yang et al.

(2004) вызывали у крыс в течение 30 мин окклюзию печеночной артерии с последующей 2- и 6-часовой реперфузией; M. Ohmori et al. (2005) проводили окклюзию печеночной артерии и портальной вены в течение 60 мин с последующей реперфузией; A. Hirakawa et al. (2003) вызывали 30 и 120 мин ишемию

печени с последующей 6-часовой реперфузией; С. Хю^ й а1. (2000) пережимали афферентные сосуды печени крысы на 20, 40, 60, 90 мин. Восстановление кровотока происходило после удаления клеммы; Я.8. Кой й а1. (2005) подвергали крыс 45-минутной долевой ишемии печени с последующей 2-часовой реперфузией; О. Erdogan е! а1. (2001) применяли 30- и 45-минутную ишемию печени у крыс с последующей 60-минутной реперфузией; Я. ЬаШеп е! а1. (2003) проводили окклюзию портальной вены и печеночной артерии в течение 30 мин с последующей реперфузией; Б. 01акошШ18 е! а1. (2003) воспроизводили 60-минутную тотальную ишемию печени и 120 минутную реперфузию.

К. Yamagami е! а1. (2002) изучали механизмы нарушения при ИР, используя тепловую ишемию. Все крысы подвергались воздействию 42 °С в течение 30 мин с последующей реперфузией. А. Khandoga е! а1. (2003) изучали нарушения при тепловой ИР у мышей.

При пережатии афферентных сосудов печени на 20, 40, 60, 90 мин восстановление кровотока происходило после удаления зажима. При этом в синусоидальных эндотелиальных клетках происходили ультраструктурные изменения. После 20 или 40 мин ишемии увеличивалась фенестрация эндотелиальных клеток, которые становились ячеистоподобными. Однако реперфузия через 120 мин приводила к восстановлению структуры клеток. После 60 или 90 мин ишемии эндотелиальные клетки разрушались, и перикарион имел тенденцию к десквамации. Ре-перфузия через 120 мин не приводила к восстановлению клеток, а вызывала усиление поражения и необратимые изменения. Печеночные синусоиды были заполнены большим количеством кровяных клеток и пузырьков, происходящих из гепатоцитов. Отмечался отек митохондрий, гепатоцеллюлярные пузырьки . Наблюдались выраженные циркуляторные нарушения .

Следствием поражения гепатоцитов является нарушение функции митохондрий. Такие исследования были проведены при изучении тепловой ишемии у крыс. Тепловая ишемия воспроизводилась под об-

щей анестезиеи животных при погружении их в водяную баню с температурой 42 °С на 15 мин с последующей реперфузией в течение 60 мин. Авторы регистрировали нарушение целостности мембран митохондрий и потерю их способности продуцировать энергию.

Маркерами поражения печени при ИР являются освобождающиеся в кровь при разрушении гепато-цитов аланин трансаминаза, аспартат трансаминаза, гиалуроновая кислота, глютатион S-трансфераза , у-глютамил транспептидаза, псевдохолинесте-раза, а-глютатион-8-трансфераза, редуцирующий и оксигенирующий глютатион, прокальцитонин, ИЛ-6.

Патогенез поражения при ИР печени является мультифакторным процессом . Он включает: 1) нарушение гомеостаза кальция; 2) генерацию реактивных кислородных и нитрогенных субстанций; 3) нарушения микроциркуляции; 4) активацию купфе-ровских клеток .

Поражение печени при ИР состоит из двух фаз: внутриклеточной и внеклеточной. Са2-зависимые реакции играют важную роль в качестве пускового фактора в первой фазе, в то время как в поздней фазе преобладающую роль играет генерация биологически активных веществ .

В течение раннего периода реперфузии увеличивается содержание свободных радикалов кислорода и цитокинов, генерация которых происходит в куп-феровских клетках . Генерация супероксидного анион-радикала происходит через 6 и 24 ч после реперфузии . Это приводит к экспрессии индуцибельных форм синтазы оксид азота через активацию ядерной транскрипции фактора kappa B в гепатоцитах и купферовских клетках. Реактивные кислородные субстанции при ИР печени генерируются при участии ксантин оксидазы. Свободные кислородные радикалы удаляются антиоксидантными ферментами, такими как супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глютатион пероксидаза. Доказано, что увеличение свободных радикалов в печени приводит к повышению содержания в крови аланин ами-нотрансферазы, аспартат аминотрансферазы, малоновый диальдегид (МДА), увеличению воспалительных инфильтратов в синусоидах, ядерной фрагментации, сморщиванию клеток и массы хроматина с образованием апоптозных тел в апоптозных клетках . Показано, что нарушение защиты печени против оксидативного стресса связано с потерей глютатион-синтезирующей способности печени. Через 4 и 6 ч от начала реперфузии увеличивается продукция оксид азота.

В процесс повреждения клеток при ИР печени вовлечено большое количество цитокинов. Цитоки-ны при ИР печени продуцируют купферовские клетки. Они же продуцируют хемокины, т. е. цитокины с хемоаттрактантными свойствами, важные для таки-сиа нейтрофилов и частичного поражения гепатоци-тов . Продукция ИЛ-бета купферовскими клетками увеличивается через 6, 48-72 ч после реперфузии . Большую роль в привлечении и активации нейтрофилов при ИР печени играет протеин-1, яв-

ляющийся хемоаттрактантом для моноцитов . Среди цитокинов важную роль в поражении печени играет ИЛ-12. Доказана критическая роль тумор нек-ротизирующего фактора (TNF-a) в развитии патологического процесса при ИР печени. Его действие связано с активацией нейтрофилов, а также с увеличением микротромбообразования в сосудах печени . Продукция TNF увеличивается в течение 6-24 ч после ишемии печени . При ишемии с последующей реперфузией в артериальной и венозной крови обнаружено увеличение ИЛ-6. Важным регулятором воспалительного ответа печени при ИР является провоспалительный цитокин - Peroxime proliferator, который активирует a-рецепторы . В то же время степень поражения гепатоцитов уменьшает ИЛ-18 и ИЛ-13, цитокин, который вызывает супрессию продукции провоспалительных медиаторов макрофагами. В экспериментах на мышах было показано, что после 90 мин ишемии с последующей реперфузией печени ИЛ-13 уменьшал экспрессию TNF-a, продукцию воспалительного протеина-2, ведущему к транспорту нейтрофилов в печень, гепато-целлюлярный отек и повреждение гепатоцитов . В патогенезе ИР поражения печени участвуют коло-ниестимулирующий фактор и макрофагальный коло-ниестимулирующий фактор. При этом цитокины и гиалуроновая кислота могут быть индикаторами ранней фазы поражения печени при гепатоэктомии у человека. Цитопротективным эффектом обладает цитокин - фактор роста гепатоцитов. Он предупреждает лейкоцитарную инфильтрацию и активирует пролиферацию гепатоцитов.

Нарушение микроциркуляции является главной мишенью в поражении печени при ИР. Следствием нарушения микроциркуляции является патология паренхимы печени, недостаток микроциркуляторной перфузии, приводящий к no-reflow и связанный с ре-перфузией воспалительный ответ, который включает активацию и дисфункцию лейкоцитов и купферов-ских клеток (парадокс реперфузии). No-reflow в синусоидах обусловлен отеком эндотелиальных клеток и внутрисосудистой гемоконцентрацией, а также ухудшением баланса между эндотелином и NO. Парадокс реперфузии связан 1) с освобождением и действием провоспалительных цитокинов (TNF-a, ИЛ-1) и кислородными радикалами; 2) увеличением регуляции эндотелиальных и лейкоцитарных молекул адгезии (селектина, ß-интегрина, ICAM-1); 3) взаимодействием лейкоцитов с эндотелием в микрососудах печени. Безусловно, нарушение микроциркуляции связано со сдвигом в гемокоагуляции .

Как уже указывалось, важную роль в микроцир-куляторных нарушениях при ИР печени играет эндо-телин. Роль эндотелина в этом процессе была выяснена при помощи неселективной блокады рецепторов для эндотелина - бозентаном. Блокада системы эндотелина в течение ИР оценивалась различными методами. При этом было показано, что освобождение эндотелина приводит к микроциркуляторным нарушениям и локальной гипоксии, и, таким образом, к поражению печени. Блокада рецепторов эндо-

телина предохраняет печеночную микроциркуляцию, увеличивает снабжение клеток кислородом и редуцирует гепатоцеллюлярное поражение . В агрегации тромбоцитов при ИР участвует тромбок-сан А2, который был обнаружен К. Напа7аИ е! а1. (2000).

Предполагается, что N0 обладает цитопротек-тивным влиянием на микроциркуляцию. В экспериментах на крысах с применением ингибитора N0 синтазы и контрольным тестом - сывороточной трансаминазы - это свойство N0 было подтверждено .

В нарушениях микроциркуляции при ИР большую роль играют тромбоциты. А. Khandoga е! а1. (2003) провели прижизненное исследование при помощи флуоресцентной микроскопии взаимодействия тромбоцитов с эндотелиальными клетками через 20240 мин реперфузии после ишемии печени. При этом были обнаружены роллинг и адгезия тромбоцитов в терминальных артериолах и постсинусоидальных венулах. При этом аккумуляция тромбоцитов в синусоидах наступала уже через 20 мин после реперфу-зии. При пролонгировании ишемии с 30 до 60 и 90 мин число тромбоцитов, взаимодействующих с эндотелием, существенно увеличивалось. Постишемическая адгезия тромбоцитов была связана с увеличением тромбиновой активности и выходом тромбоцитов из системной циркуляции. Кроме того, адгезия тромбоцитов линейно коррелировала с ухудшением перфузии синусов. Пролонгированная реперфузия до 4 ч не увеличивала взаимодействие тромбоцитов и эндотелия. Таким образом, эндотелиальные клетки в арте-риолах, венулах и синусоидах взаимодействуют с тромбоцитами уже в раннем периоде реперфузии. Протяженность их взаимодействия зависит от длительности ишемии, но не от времени реперфузии.

Большую роль в поражении печени при ИР играет активация купферовских клеток с последующим освобождением провоспалительных медиаторов, включая Т№-а. Эти медиаторы стимулируют каскад событий, включающих увеличение хемокинов и молекул адгезии к сосудистому эндотелию, ведущие к транспорту в печень нейтрофилов и поражение тканей . Генерация супероксидного анион-радикала в купферовских клетках была нерегулируемой через 6-24 ч после реперфузии. Продукция Т№-а увеличивалась в обеих долях после реперфузии. ИЛ-Р увеличивался в более поздние сроки реперфузии .

Активация полиморфоядерных лейкоцитов играет критическую роль в поражении печени при ИР . Транспорт нейтрофилов в купферовские клетки печени происходит с участием Р-селектина. В последующем наблюдается активация нейтрофилов, следствием чего является дисфункция РЭС. Активированные нейтрофилы инфильтрируют пораженную печень с параллельным увеличением экспрессии адгезивных молекул на эндотелиальных клетках. Система гем-оксигеназа является наиболее важным цито-протективным механизмом, активирующимся при

клеточном стрессе и включая антиоксидантные и противовоспалительные функции, регулируя клеточный цикл и поддерживая микроциркуляцию. Большую роль в полиморфоядерной инфильтрации печени играет селектин, который также способствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке . Ней-трофилы повреждают гепатоциты с помощью ферментов, в частности большую роль играет эласта-за нейтрофилов. Применение ингибитора эластазы сглаживает поражение печени.

Регуляция нейтрофил-зависимого поражения гепатоцитов при ИР печени происходит под влиянием CD4+ лимфоцитов. При ИР печени СБ4+лимфоциты быстро поступают в печень и через ИЛ17 способствуют транспорту нейтрофилов .

В развитии воспалительного процесса в гепатоци-тах при ИР печени важную роль играет активация гена NF-kappa B, локализованного в ДНК. В настоящее время выяснено, что в его регуляции основное значение имеют протеин 1 kappa B alpha и протеин 1 kappa B beta, локализованные в ДНК . В ранние сроки ИР происходит быстрая активация генов р38, р44/42, стресс активирующей протеин киназы и с-Jun N - терминальная киназа митогенактивирую-щей протеин киназы, увеличивается сигнал транс-дукции и активатор транскрипции-3, происходит ядерная транслокация активатора протеина-1, активация рецептора для увеличения конечного продукта гликогенолиза, что является ключевым сигнальным путем, связывающим воспалительный процесс и гибель клетки .

Гибель гепатоцитов при ИР печени происходит либо в результате некроза, либо апоптоза. На модели изолированной перфузируемой печени установлено, что после тепловой реперфузии (10 мин) наблюдался некроз гепатоцитов. Он оставался стабильным до 120 мин. Через 30 мин резко усиливался апоптоз. Только через 42 ч развивался некроз гепатоцитов в зоне переполненных кровью синусоидов .

Поскольку многие стороны патогенеза поражений при ИР печени выяснены, в настоящее время внимание исследователей направлено на поиски путей профилактики нарушений, следующих за ише-мией-реперфузией печени.

Одним из таких методов является проведение своеобразной ишемической подготовки к предстоящей ИР печени. Суть ее сводится к тому, что накануне предстоящей ИР печени проводится кратковременная ишемия со столь же кратковременной репер-фузией. Так, в работе W.Y. Lee et al. (2005) печень крысы подвергалась ишемии на 10 мин и на 10 мин -реперфузии. Немедленно, вслед за этим воспроизводилась длительная, на 90 мин ишемия печени с последующей 5-часовой реперфузией. При этом было показано, что ишемическая подготовка уменьшала активность аминотрансферазы в крови, аланин ами-нотрансферазы, а-глютатион-8-трансферазы, агрегацию тромбоцитов, содержание циклического адено-зин-5 монофосфата . Липидную пероксидацию в митохондриях значительно редуцирует и оксида-

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

тивный стресс. В исследованиях A. Barrier et al. (2005) такая же подготовка к ИР печени приводила к увеличению количества антиапоптозного протеина Bcl-2 и увеличению индуцибельной синтазы оксид азота. M. Glanman et al. (2003) показали, что подготовка снижала активацию купферовских клеток и синусоидальных перфузионных поражений, при этом сохранялись адекватные окислительно-

восстановительные процессы в митохондриях. По данным C. Peralta et al. (2003), механизмы, ответственные за эндогенный протективный эффект при подготовке печени к ИР, включают: 1) транзитор-ную продукцию NO в течение подготовки; 2) уменьшение токсических веществ, образованных при перфузии; 3) отдаленное влияние на экстрагепатиче-ские органы, такие как легкие; 4) сохранение энергетического метаболизма в течение ишемии; 5) уменьшением ядерного фактора транскрипции. В процессе подготовки печени к ИР профилактируется повреждение клеточных протеинов и ДНК . Подготовка блокирует ксантин-оксидазный путь для генерации реактивных кислородных субстанций . После подготовки увеличивается транскрипция и экспрессия NOS2, что оказывает протективный эффект . A. Chouker et al. (2005) показали, что подготовка смягчает в портальной вене концентрацию пуринов при тепловой ИР печени у человека. По данным R.S. Koti (2005), протективный эффект при подготовке печени к ИР был связан с увеличением L-аргинина. Таким образом, не подлежит сомнению, что подготовка печени к ИР значительно уменьшает поражение гепатоцитов при длительной ИР печени.

Другим направлением в исследованиях по профилактике поражения гепатоцитов при ИР печени была попытка использования химических соединений, влияющих на различные стороны патогенеза, лежащих в основе патологического процесса.

Исходя из основного звена патогенеза образование свободных кислородных радикалов патогенетическим методом лечения является антиоксидантная терапия . Аскорбиновая кислота как антиокси-дант может применяться для профилактики поражений гепатоцитов при ИР печени.

Другим направлением в коррекции нарушений функций печени при ИР является применение антагонистов рецепторов для повреждающих цитокинов. Так, с помощью антагониста рецепторов эндотелина А при ИР печени уменьшали содержание эндотелина и взаимодействие тромбоцитов с эндотелием . В экспериментах S. Zeng et al. (2004) показали, что при блокаде рецептора для увеличения конечного продукта гликолиза остается увеличенной активация ядерного фактора kappa B, однако увеличивается транскрипция прорегнеративного цитокина TNF-a. Авторы предположили, что блокада этого пути может представлять новую стратегию для уменьшения поражения печени и улучшения регенерации. Применение агониста рецептора A2A перед ишемией может смягчать постишемический апоптоз в клетках печени и таким образом минимизировать поражение

печени, что связано с уменьшением активности caspase-3 . B. Cavalieri et al. (2005) предложили новый неконкурентный аллостерический блокатор рецепторов ИЛ-8-repertaxin, который путем связывания CXCRI / R2 в неактивной структуре предупреждает сигнал с рецептора и хемотаксис полиморфоя-дерных лейкоцитов. Показано, что CD 13 ингибирует купферовские клетки и предохраняет печень от поражений при ИР механизмами, редуцирующими ли-пидную пероксидацию .

В экспериментах было показано, что ингибиторы ферментов цитокинов способны коррелировать нарушения функции печени при ИР. В частности, про-тективный эффект при ИР оказывает ингибитор тромбоксан синтазы печени - FK506 . Ингибитор селективного циклооксигеназы-фермента, участвующего в превращении простагландинов в тром-боксан А2, существенно смягчает микроциркулятор-ные и гепатоцеллюлярные повреждения при ИР печени . Y.I. Kim et al. (2002) для профилактики поражения печени при ИР применили ингибитор протеазы. Апоптоз при ИР может ингибироваться специфическим ингибитором caspases и профилак-тировать поражение печени .

Ряд гормонов может быть использован для лечения поражений при ИР печени. Так, простагландин Е1 является цитопротектором, он уменьшает содержание тромбоксана А2 при ИР печени, нормализует содержание NO и препятствует образованию супероксид анион радикала . D. Giakoustidis et al. (2002) с успехом применили высокие дозы а-токоферола, смягчающие поражение гепатоцитов при ИР.

Антикоагулянты и фибринолитики способны уменьшать поражение при ИР печени. Так, анитром-бин увеличивает освобождение простациклина из эндотелиальных клеток и редуцирует поражение гепатоцитов при ИР . Гепарин улучшает функцию печени при ее ИР, влияя на нарушения микроциркуляции в синусоидах печени и частично через инги-бирование эндотелина-1. Активатор плазминогена оказывает положительное влияние при ИР печени на степень поражения гепатоцитов .

Ряд цитокинов положительно влияет на поражение печени при ИР. Обнаружено, что некоторые ци-токины смягчают поражение гепатоцитов при ИР печени. Так, фактор роста гепатоцитов вызывает депрессию оксидативного стресса и ингибирование молекулы ICAM-1, способствуя тем самым уменьшению тяжести поражения при ИР . Y.J. Lee и Y.K. Song (2002) применили ИЛ-10 в сочетании с galectin-3 для профилактики поражения клеток при ИР.

Иммунодепрессант - циклоспорин улучшает состояние гепатоцитов при тепловой ИР печени.

Было обнаружено, что изобилие внутриклеточного гликогена может редуцировать ИР печени. В связи с чем авторы полагают, что перед комплексом операций на печени больным полезно давать большое количество глюкозы . L.N. Lin (2004) показали, что

пропофол профилактировал поражение печени при ИР путем редуцирования уровня свободных радикалов и ингибирования липидной пероксидации у пациентов после операции по поводу рака печени. B.H. Heijnen et al. (2003) и A. Khandoga et al. (2003) для профилактики поражения при ИР с успехом применили гипотермию до 10-15° соответственно. Применение оксибарической оксигенации редуцирует адгезию нейтрорфилов в венулах, а также блокирует ва-зоконстрикцию артериол и тем самым уменьшает дисфункцию печени .

При холодовой ИР печени и при трансплантации печени у крыс с успехом был применен били-вердин .

Некоторые аминокислоты могут оказывать про-тективный эффект при ИР печени. В частности, B. Nilsson et al. (2000) с этой целью применили адено-зин. Определенные дозы этанола оказывают положительное влияние на гепатоциты при ИР. Пируват играет лимитирующую роль в поражении гепатоцитов при ИР. Глицин может эффективно предохранять отторжение печени у крыс после ИР путем подавления экспрессии CD1 4b NF - kappa B, связывать активность купферовских клеток и ингибировать активность TNF-а и ИЛ-1 . Меланотонин редуцирует митохондриальный оксидативный стресс и улучшает метаболизм печени при ИР . L-аргинин и L-какнаванин - ингибиторы синтазы NO - улучшают функцию печени после ИР . При этом L-аргинин увеличивает NO, редуцирует МДА и корректирует TXA (2) / PGI (2) . L-аргинин также уменьшает аггре-гацию тромбоцитов .

Для профилактики поражения при ИР некоторые авторы используют генную терапию.

Так, A.J. Coito et al. (2002) с успехом применили гем-оксигеназу - цитопротекторный протеин - методом трансплантации аденовирусного гена гем-оксигенеазы-1. Jaeschke H. (2002) для лечения поражений при ИР предложил антиоксидантную генную терапию.

H. Jiang et al. (2005) и F.Q. Meng et al. (2005) применили препарат "oxymatrine" при ИР печени. При этом они обнаружили, что препарат ингибирует клеточный апоптоз, что связано с нарушением регуляции fas и fas-лиганд полиморфоядерных лейкоцитов. Repertaxin предупреждает постишемический гепато-целлюлярный некроз у крыс (80 %) и инфильтрацию полиморфоядерных лейкоцитов (96 %) в течение 254 ч реперфузии. Sener G. et al. (2005) для лечения последствий ИР печени применили 2-mercaptoethan sulfonate.

В литературе имеются единичные работы о поражении других органов при ИР печени. Так, H.M. Wang et al. (2005) сообщили о поражении легких при ИР печени, а J.C. Yang et al. (2004) определили увеличение содержания МДА, АЛТ, АСТ и снижение активности СОД и АТФ-азы в легких, печени, почках, поджелудочной железе и сердце. По данным X.L. Wang et al. (2003), протеаза оказывает протективный эффект при остром поражении легких после ИР пе-

В доступной нам литературе мы не встретили данных об участии лимфатической системы в процессах поражения печени при ИР, за исключением упоминания о снижении лимфотока в одной работе. В то же время, учитывая важную роль лимфатической системы в транспорте продуктов деструкции тканей и избыточного количества интерстициальной жидкости - факторов, поддерживающих воспалительный процесс, выяснение этого вопроса является совершенно необходимым. Еще более важным является тот факт, что лимфатическая система участвует в распространении патологического процесса от очага повреждения через органную лимфу, грудной лимфатический проток, правое сердце в легкие. Следствием этого, несомненно, является возникновение патологического процесса в легких, а, возможно, и в других органах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ben-Ari Z., Pappo O., Sulkes J., et. al. // Apoptosis. -2005.-Vol. 10, № 5.-P. 955-962.

2. Caldwell C.C., Okaya T., Martignoni A., et al. // Am. J. Physiol.Gastrointest Liver Physiol. - 2005. - Vol. 289, № 5.-P. 969-976.

3. Cavalieri B., Mosca M., Ramadori P., et al. // Int. J. Immunopathol. - 2005. - Vol. 18, № 3. -P. 475-486.

4. Chang E.J., Lee S.H., Mun K.C., et al. // Transplant. Proc.-2004.-Vol. 36, № 7.-P. 1959-1961.

5. Cursio R., Gugenheim J., Ricci J.E. // Transplant int. -2000.-Vol. 13. - Suppl. 1.-P. S568-572.

6. Fan C, Li Q, Zhang Y, et al. // J. Clin. Invest. - 2004. -Vol. 113, № 5.-P. 746-755.

7. Fondevila C., Busuttil R. W., Kupiec-Weglinski J. W. // Exp. Mol. Pathol. - 2003. - Vol. 74, № 2. - P. 86-93.

8. Giakoustidis D.E., Iliadis S., Tsatilas D., et al. // Hepatogastroenterology. - 2003. - Vol. 50, № 53. - P. 15871592.

9. Glantzounis G.K., Salacinski H.J., Yang W., et al. // Liver transpl.-2005.-Vol. 11, № 9.-P. 1031-1047.

10. Harada N., Okajima K., Kushioto S., et al. // Blood. -1999.-Vol. 93, № 1.-P. 157-164.

11. Hossain M.A., Izuishi K., Maena H. // Word J. Surg. -2003.-Vol. 27, № 10.-P. 1155-1160.

12. Huet P.M., Nagaoka M.R., Desbiens G., et al. // Hepatology. - 2004. - Vol. 39, № 4. - P. 1110-1119.

13. Inoue K., Sugawara Y., Kubota K., et al. // J. Hepatol.-2000.-Vol. 33, № 3.-P. 407-414.

14. Ito Y., Katagiri H., Ishii K., et al. // Eur. Surg. Res. -2003. - Vol. 35, № 5. - P. 408-416.

15. Jaeschke H. // J. Invest Surg. - 2003. - Vol. 16, № 3. - P. 127-140.

16. Khandoga A., Biberthaler P., Messmer K, et al. // Microvasc. Res. - 2003. - Vol. 65, № 2. - P. 71-77.

17. Kihara K., Ueno S., Sacoda M., et al. // Liver Transpl. -2005.-Vol. 11, № 12.-P. 1574-1580.

18. Koti R.S., Tsui J., Lobos E., et al. // Faseb J. - 2005. -Vol. 19, № 9.-P. 1155-1157.

19. Lanteri R., Greco R., Licitra E., et al. // Microsdurgery. - 2003. - Vol. 23, № 5. - P. 458-460.

20. Lentsch A.B. // Hepatology. - 2005. - Vol. 42, № 1. -P. 216-218.

21. Lin L.N., Wang W.T., Wu J.Z., et al. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xui. - 2004. - Vol. 16, № 1. - P. 42-44

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

22. Lu Z.S., Zhan Y.Q., YangX.P. // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2003. - Vol. 28, № 6. - P. 563-566.

23. Meng F.Q., Jiang H.C., Sun X.Y., et al. // Zhonhua Yi Xue Za Zhi. - 2005. - Vol. 85, № 28. - P. 1991-1994.

24. Morisue A., Wakabayashi G., Shimazu M., et al. // J. Surg. Res. - 2003. - Vol. 109, № 2. - P. 101-109.

25. Moench C., Uring A., Lohse A.W., et al. // Transplant. Res. -2003. - Vol. 35, № 4. - P. 1452-1455.

26. Mosher B., DeanR., Harkema J., et al. // J. Surg. Res. -2001.-Vol. 99, № 2.-P. 201-210.

27. Nadig S.N., Periyasamy B., Shafizadeh S.F., et al. // J. Gasrointest Surg. - 2004. - Vol. 8, № 6. - P. 695-700.

28. Nakamitsu A., Hiyama E., Imamura Y., et al. // Surg. Today.-2001.-Vol. 31, № 2.-P. 140-148.

29. Oe S., Hiros T, FujiiH., et al. // J. Hepatol. - 2002. -Vol. 34, № 6.-P. 832-839.

30. Ohmori M., Araki N., Harada K., et al. // Am. J. Hypertens. -2005. - Vol. 18, № 10. - P. 1335-1339.

31. Okajima K., Harada N., Kushimoto S., et al. // Thromb. haemost. -2002. - Vol. 88, № 3. - P. 473-480.

32. Okatani Y., Wakatsuki A., Reiter R.J., et al. // 2003. -Vol. 469, № 1-3.-P. 145-152.

33. Okaya T., Lentsch A.B. // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. - 2004. - Vol. 286, № 4. - P. 606-612.

34. Peng Y., Liu Z.J., Gong J.P., et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2005. - Vol. 43, № 5. - P. 274-276.

35. Peralta C., Bulbena O., Xaus C., et al. // Transplantation. -2002. - Vol. 73, № 8. - P. 1203-1211.

36. Romanque U.P., Uribe M.M., Videla L.A. // Rev. Med. Chil. -2005. - Vol. 133, № 4.-P. 469-476.

37. Sakon M., Ariyoshi H., Umeshita K., et al. // Surg. Today. -2002. - Vol. 32, № 1. - P. 1-12.

38. Sasaki K., Miyalke H., Kinoshita T., et al. // J. Med. Invest. -2004. - Vol. 51, № 1-2. - P. 76-83.

39. Smyrniotis V., Arkadopoulos N. Kostopanagiotou G. // J. Surg. Res. - 2005. - Vol. 129, № 1. - P. 31-37.

40. Takeuchi D., Yoshidome H., Kato A., et al. // Hepatology. - 2004. - Vol. 39, № 3. - P. 699-710.

41. Tang L.J., Tian F.Z., Gao X.M. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2002. - Vol. 1, № 4. - P. 532-535.

42. Tech N, Field J., Sutton J., et al. // Hepatology. - 2004. -Vol. 39, № 2-P. 412-421.

43. Turecky L. // Bratisl. Lek. Listy. - 1999. - Vol. 100, № 1. -P. 36-40.

44. Uhlman D., Glasser S., Laue H., et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2005. - Vol. 44. - Suppl. 1. - P. 103-104.

45. Unimann D, Unimann S, Spiegel H.U. // 2001. - Vol. 14, № 1.-P. 31-45.

46. Wang L., Wang H.M., Zhang J.L. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. - 2005. - Vol. 13, № 8. - P. 607-608.

47. Wang W., Xu Z., Lin L., et al. // Zhongua-Gan-Zang-Bing-Za-Zhi. - 2000. - Vol. 8, № 6. - P. 370-372.

48. Wang W.T., Lin L.N., Pan X.R., et al. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xui. - 2004. - Vol. 16, № 1. -P. 49-51.

49. Xiong C, Hu H, Wei W., et al. // Zhongua Wai Ke Za Zhi. - 2000. - Vol. 38, № 4. - P. 297-299.

50. Yadav S.S., Howell D.N., Steeber D.A., et al. // Hepatology. - 1999. - Vol. 29, № 5. -P. 1494-1502.

51. Yamagami K., Yamamoto Y, Toyokuni S, et al. // Free Radic. Res. -2002. - Vol. 36, № 2. -P.1 69-176.

52. Yang J.C., Ji X.Q., Lin J.H., et al. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. - 2004. - Vol. 24, № 9. - P. 1019-1022.

53. Yoshidome H., Kato A., Miuyazaki M., et al. // Am. J. Pathol.-1999.-Vol. 155.-№ 4.-P. 1059-1064.

54. Yuzawa H., Eujioka H., Mizoe A., et al.// Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 63. - P. 839-843.

55. Zeng S., Feirt N., Goldstein M., et al. // Hepatology. -2004. - Vol. 39, № 2. -P. 422-432.

56. Zhou W., Zhang Y., Hosch M.S., et al. // Hepatology. -2001.-Vol. 33, № 4.-P. 902-914.

© H.®. flpomeHKO, T.M. Ka^aHHHHa 2006

УДК: 616.36 - 089.166

воздействие радиочастотной термоабляции

НА СТРУКТУРУ ИНТАКТНОЙ И ИШЕМИЗИРОВАННОЙ

А.А. Должиков, В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев, В.Д. Луценко

Белгородская областная клиническая больница, Белгородский государственный университет

Радиочастотная термоабляция (РЧА) в настоящее время считается среди методов лечения первичных и метастатических опухолей печени в нерезектабель-ных случаях одним из перспективных . Появление метода, разработка его технического обеспечения и

принципов использования насчитывают немногим более 10 лет . За время внедрения и использования РЧА сложились представления о ее преимуществах, ограничениях и отдельных факторах, влияющих на результат. Однако в ряду выполненных исследова-