Искусственное питание применяется в медицине уже долгие годы. Научные разработки позволяют постоянно совершенствовать его свойства. Полноценный рацион человека, находящегося в критическом состоянии, может стать решающим фактором его выздоровления. Правильный подбор и квалифицированная организация искусственного питания имеют принципиальное значение - только так организм пациента перенесет болезнь с наименьшими потерями и полностью восстановится.
Понятие искусственного питания
Искусственное питание представляет собой совокупность методов обеспечения организма человека необходимыми веществами в ситуации, когда самостоятельный прием пищи невозможен. Ключевых задач у искусственного питания две - поддержать водно-ионный баланс организма и обеспечить его энергетические и пластические потребности.
Принципы искусственного питания:
- своевременность;
- соблюдение сроков;
- соответствие состоянию больного.
Показания для искусственного питания:
- бессознательное состояние;
- травмы лица;
- нарушения метаболизма;
- пред- и постоперационный периоды;
- сепсис;
- заболевания органов пищеварения;
- некоторые психиатрические заболевания;
- анорексия ;
- некоторые другие заболевания и состояния человека.
Способы искусственного питания:
- энтеральный;
- парентеральный.
Энтеральный способ искусственного питания
Энтеральный способ является предпочтительным для введения искусственного питания. Он достаточно физиологичен, редко вызывает осложнения, не влечет за собой риск атрофии органов ЖКТ и позволяет без особых затрат обеспечить все потребности организма. Этот тип питания не требует стерильных условий, поэтому в некоторых случаях применяется в домашнем уходе за больным.
Энтеральное питание осуществляется двумя способами:
- перорально (через ротовую полость при помощи трубочки);
- при помощи зонда или стомы (искусственного отверстия) в желудке или кишечнике.
Режим приема пищи
Режим энтерального питания зависит от состояния больного. Он может быть:
- непрерывным (капельно, 24 часа в сутки, при тяжелых состояниях);
- циклическим (10-12 часов ночью);
- периодическим (каждые 4-6 часов при отсутствии нарушений в работе ЖКТ).
В последние годы для энтерального рациона стараются не использовать натуральные продукты и детское питание . Специализированные смеси более полно удовлетворяют потребности организма пациента с учетом его состояния и легко усваиваются, не оказывая излишнего стимулирующего воздействия на кишечную моторику. В смесях для энтерального питания недостаточно воды, поэтому для полного удовлетворения потребности пациента в жидкости к смесям добавляют около 20-25% (от общего суточного объема смесей) воды.
Различают несколько основных видов смесей:
- полимерные смеси в порошках или суспензиях (содержат полный спектр необходимых нутриентов, используются в качестве базового питания);
- модульные смеси (содержат только один нутриент, применяются в качестве дополнения к основному питанию);
- смеси направленного действия (применяются при определенных состояниях: диабет , беременность, почечная и печеночная недостаточность);
- смеси с пищевыми волокнами (в смесях для искусственного питания нет пищевых волокон, поэтому при длительном сроке необходимо дополнять рацион смесями с данными компонентами);
- иммуномодулирующие смеси (используются при повышенном риске инфекционных осложнений).
При энтеральном питании в отдельных случаях возможны осложнения, вызванные инфекциями, нарушениями работы ЖКТ и метаболизма.
Парентеральный способ искусственного питания
Парентеральное искусственное питание представляет собой введение питательных веществ непосредственно в кровь пациента. Оно может быть полным и частичным (дополнительным по отношению к энтеральному).
Парентеральное питание применяется лишь в особых случаях, если:
- энтеральное питание невозможно в силу состояния пациента;
- энтерального питания недостаточно (например, при ожоговой болезни);
- необходим полный покой ЖКТ.
Парентеральное питание вводится в вены (периферические и центральные) через катетер. В последние годы появились способы внесосудистого введения.
Парентеральное питание известно человечеству со времен средневековья.
В середине XIX века больным холерой внутривенно вводили солевой раствор.
Массовое применение парентерального питания началось в ходе Первой мировой
войны, когда для поддержания жизни пациентов им стали вводить раствор глюкозы.
Режим приема пищи
Парентеральное питание, как правило, осуществляется круглосуточно или циклически (с интервалом 8-12 часов).
Особенности питательных составов
Современные составы парентерального питания являются многокомпонентными. Они содержат все необходимые аминокислоты, жиры, электролиты и глюкозу в нужных формах и пропорциях. Такие составы не требуют смешивания перед введением, что облегчает поддержание стерильности, жизненно важной при парентеральном питании.
Побочные эффекты и противопоказания
Парентеральное питание существенно дороже и технологически сложнее энтерального. Кроме того, оно может вызвать ряд осложнений, связанных с несоблюдением стерильности. При длительном полном парентеральном рационе неизбежна атрофия кишечника, поскольку он полностью бездействует. Отдельные исследования показали, что длительное применение такого типа питания может вызвать серьезное снижение иммунитета.
От кризиса - к выздоровлению
Методики искусственного питания постоянно совершенствуются, а риск осложнений - снижается. Своевременное применение и профессиональная реализация искусственного питания - основа успешного лечения и, по возможности, максимально полной реабилитации пациента.
Эксперт:
Наталья Долгополова, врач-терапевт
Наталия Бакатина
Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.
Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.
I. Зондовое питание
Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.
Для этой процедуры нужно приготовить:
Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;
Вазелин или глицерин;
Воронку или шприц Жане;
Жидкую пищу.
Последовательность действий.
1. Обработать зонд вазелином или глицерином.
2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.
3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.
4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.
5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.
7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.
8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.
Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.
В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.
II. Кормление больного через гастростому
Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».
Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.
III. Питание при помощи клизмы
Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:
Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);
Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;
Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;
Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;
Вазелин.
Последовательность действий:
1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).
2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.
3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.
4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.
IV. Парентеральное питание
Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.
При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
Иногда нормальное питание больного через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка, бессознательное состояние). В таких случаях организуют искусственное питание.
Искусственное питание можно осуществлять при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно).
Кормление через зонд
Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газов, бульон, сливки и пр.) в количестве 600-800 мл.
Последовательность выполнения:
1. Обработайте зонд вазелином (глицерином).
2. Через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см.
Рис. 30. Кормление тяжелобольных.
3. Пальцем левой руки определите положение зонда в носоглотке и прижмите его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею.
4. Голову больного слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода. Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос больного сохранен, значит зонд в пищеводе.
5. Соедините свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу.
7. Влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку.
8. Наружный конец зонда укрепите на голове больного так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течении всего периода искусственного кормления, около 2-3 недель).
Кормление больного через операционный свищ (рис. 31).
Показания к наложению желудочной фистулы являются непроходимость пищевода, стеноз привратника. При этом пищу вводят небольшими порциями (150-200 мл) 5-6 раз в день в подогретом виде. Затем постепенно разовое количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Через воронку можно вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.
Рис. 31. Кормление тяжелобольного
Через операционный свищ.
Иногда больные разжевывают пищу, разводят ее жидкостью и сами вливают в воронку. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи, так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через фистулу наружу.
Ректальное искусственное питание – введение питательных веществ через прямую кишку для восполнения потребности организма в жидкости и поваренной соли. Применяется при резком обезвоживании, полной непроходимости пищевода и после операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка. Кроме того, питательные клизмы увеличивают диурез и способствуют выделению токсинов из организма.
Тактика выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. В связи с тем, что в прямой кишке хорошо всасывается 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор поваренной соли, их в основном используют для искусственного питания. Небольшие питательные клизмы делают из резиновой груши в количестве 200 мл раствора (37-38°С). Повторяют процедуру 3-4 раза в сутки. Более значительное количество жидкости (до 1 л) вводят однократно капельным путем. Частое применение питательных клизм не рекомендуется из-за опасности раздражения сфинктера прямой кишки и появления трещин заднего прохода. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет заднего прохода.
При парентеральном питании питательные растворы можно вводить внутривенно. Для этой цели применяют продукты гидролиза белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин, полиамин и др.), жировые эмульсии (липофундин), а также 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, витамины. Перед введением следует подогреть на водяной бане до температуры 37-38°С следующие лекарственные препараты: гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид. При внутривенном капельном введении названных лекарственных препаратов следует соблюдать определенную скорость введения: в первые 30 минут вводят раствор со скоростью 10-20 капель в минуту, затем, при хорошей переносимости больным вводимого лекарственного препарата, скорость введения увеличивают до 30-40 капель в минуту. В среднем введение 500 мл лекарственного препарата длится около 3-4 часов. При более быстром введении белковых препаратов у больного может быть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.
Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-
желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями
через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения
препаратов.
Пассивное питание
При строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимо-
сти и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская
сестра. При пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с по-
душкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. Кормить боль-
ного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глота-
ние; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубоч-
Порядок выполнения процедуры (рис. 4-1).
1. Проветрить помещение.
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем).
3. Положить на шею и грудь больного чистую салфетку.
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой
6. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (на-
пример, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения). 7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвы-
вание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной
трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (проте-
реть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питатель-
ных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через ЖКТ, и парентерально (греч. para – ря-
дом, entera – кишки) – минуя ЖКТ.
Основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ране-
ние, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-
рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние.
Психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Энтеральное питание – вид нутритивной терапии (лат. nutricium – питание), используе-
мой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей
организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредст-
вом желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд. Ранее использовали и ректальный путь
введения питательных веществ – ректальное питание (введение пищи через прямую кишку), одна-
ко в современной медицине его не применяют, поскольку доказано, что в толстой кишке не всасы-
ваются жиры и аминокислоты. Тем не менее, в ряде случаев (например, при резком обезво-
живании вследствие неукротимой рвоты) возможно ректальное введение так называемого физио-
логического раствора (0,9% раствора натрия хлорида), раствора глюкозы и пр. Подобный метод
называют питательной клизмой.
Организацию энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях осуществ-
ляет бригада нутритивной поддержки, включающая врачей анестезиологов-реаниматологов, гаст-
роэнтерологов, терапевтов и хирургов, прошедших специальную подготовку по энтеральному пи-
Основные показания:
Новообразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Расстройства ЦНС – коматозные состояния, нарушения мозгового кровообращения;
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания ЖКТ – хронический панкреатит, неспецифический язвенный колит и др.;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды;
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания – ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства – нервно-психическая анорексия (упорный, обусловленный
психическим заболеванием отказ от приёма пищи), тяжёлая депрессия.
Основные противопоказания: кишечная непроходимость, острый панкреатит, тяжёлые
формы мальабсорбции (лат. таlus – плохой, absorptio – поглощение; нарушение всасывания в тон-
кой кишке одного или нескольких питательных веществ), продолжающееся желудочно-кишечное
кровотечение; шок; анурия (при отсутствии острого замещения почечных функций); наличие пи-
щевой аллергии на компоненты назначенной питательной смеси; неукротимая рвота.
В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функ-
ционального состояния различных отделов ЖКТ выделяют следующие пути введения питатель-
ных смесей.
1. Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками.
2. Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и
двухканальных зондов (последние – для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интра-
кишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных). 3. Путём наложения стом (греч. stoma – отверстие: созданный оперативным путём наруж-
ный свищ полого органа): гастростомы (отверстие в желудке), дуоденостомы (отверстие в двена-
дцатиперстной кишке), еюностомы (отверстие в тощей кишке). Стомы могут быть наложены хи-
рургическим лапаротомическим или хирургическим эндоскопическим методами.
Существует несколько способов энтерального введения питательных веществ:
Отдельными порциями (фракционно) согласно назначенной диете (например, 8 раз в
день по 50 мл; 4 раза в день по 300 мл);
Капельно, медленно, длительно;
Автоматически регулируя поступление пищи с помощью специального дозатора.
Для энтерального кормления используют жидкую пищу (бульон, морс, молочную смесь),
минеральную воду; также могут быть применены гомогенные диетические консервы (мясные,
овощные) и смеси, сбалансированные по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных со-
лей и витаминов. Используют следующие питательные смеси для энтерального питания.
1. Смеси, способствующие раннему восстановлению в тонкой кишке функции поддержа-
ния гомеостаза и поддержанию водно-электролитного баланса организма: «Глюкосолан», «Гаст-
ролит», «Регидрон».
2. Элементные, химически точные питательные смеси – для питания больных с выражен-
ными нарушениями пищеварительной функции и явными метаболическими расстройствами (пе-
чёночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и др.): «Вивонекс», «Травасорб», «Hepatic
Aid» (с высоким содержанием разветвлённых аминокислот – валина, лейцина, изолейцина) и пр.
3. Полуэлементные сбалансированные питательные смеси (как правило, в их состав вхо-
дит и полный набор витаминов, макро- и микроэлементов) для питания больных с нарушением
пищеварительных функций: «Nutrilon Pepti», «Reabilan», «Peptamen» и др.
4. Полимерные, хорошо сбалансированные питательные смеси (искусственно созданные
питательные смеси, содержащие в оптимальных соотношениях все основные питательные вещест-
ва): сухие питательные смеси «Оволакт», «Унипит», «Nutrison» и др.; жидкие, готовые к употреб-
лению питательные смеси («Nutrison Standart», «Nutrison Energy» и др.).
5. Модульные питательные смеси (концентрат одного или нескольких макро- или микро-
элементов) применяют в качестве дополнительного источника питания для обогащения суточного
рациона питания человека: «Белковый ЭНПИТ», «Фортоген», «Диета-15», «АтланТЭН», «Пепта-
мин» и др. Различают белковые, энергетические и витаминно-минеральные модульные смеси. Эти
смеси не применяют в качестве изолированного энтерального питания больных, так как они не
являются сбалансированными.
Выбор смесей для адекватного энтерального питания зависит от характера и тяжести тече-
ния заболевания, а также от степени сохранности функций ЖКТ. Так, при нормальных потребно-
стях и сохранности функций ЖКТ назначают стандартные питательные смеси, при критических и
иммунодефицитных состояниях – питательные смеси с высоким содержанием легкоусвояемого
белка, обогащённые микроэлементами, глутамином, аргинином и омега-3 жирными кислотами,
при нарушении функции почек – питательные смеси с содержанием высоко биологически ценного
белка и аминокислот. При нефункционирующем кишечнике (кишечная непроходимость, тяжёлые
формы мальабсорбции) больному показано парентеральное питание.
Парентеральное питание (кормление) осуществляют путём внутривенного капельного
введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных
Основные показания.
Механическое препятствие для прохождения пищи в различных отделах ЖКТ: опухоле-
вые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного
отдела желудка.
Предоперационная подготовка больных с обширными полостными операциями, исто-
щённых пациентов.
Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ.
Ожоговая болезнь, сепсис.
Большая кровопотеря.
Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ (холера, дизентерия, энтеро-
колит, болезнь оперированного желудка и пр.), неукротимая рвота.
Анорексия и отказ от пищи. Для парентерального кормления применяют следующие виды питательных растворов. «
Белки – белковые гидролизаты, растворы аминокислот: «Вамин», «Аминосол», полиамин и др.
Жиры – жировые эмульсии.
Углеводы – 10% раствор глюкозы, как правило, с добавлением микроэлементов и вита-
Препараты крови, плазма, плазмозаменители. Различают три основных вида паренте-
рального питания.
1. Полное – все питательные вещества вводят в сосудистое русло, больной не пьёт
даже воду.
2. Частичное (неполное) – используют только основные питательные вещества (например,
белки и углеводы).
3. Вспомогательное – питание через рот недостаточно и необходимо дополнительное вве-
дение ряда питательных веществ.
Большие дозы гипертонического раствора глюкозы (10% раствора), назначаемые при па-
рентеральном питании, раздражают периферические вены и могут вызвать флебиты, поэтому их
вводят только в центральные вены (подключичную) через постоянный катетер, который ставят
пункционным способом с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики.
Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.
Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.
I. Зондовое питание
Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.
Для этой процедуры нужно приготовить:
Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;
Вазелин или глицерин;
Воронку или шприц Жане;
Жидкую пищу.
Последовательность действий.
1. Обработать зонд вазелином или глицерином.
2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.
3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.
4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.
5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.
7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.
8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.
Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.
В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.
II. Кормление больного через гастростому
Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».
Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.
III. Питание при помощи клизмы
Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:
Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);
Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;
Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;
Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;
Вазелин.
Последовательность действий:
1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).
2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.
3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.
4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.
IV. Парентеральное питание
Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.
При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
