Fantómová bolesť po amputácii nohy. Čo je fantómová bolesť a ako sa s ňou vysporiadať Fantómová bolesť pri amputovanej končatine

Po amputácii končatín (a nielen ich, ale aj orgánov) sa u pacientov veľmi často objavuje konfliktný syndróm, ktorý je v mnohých ohľadoch nepochopiteľný: mozog uchováva informácie o odobratej časti tela a človek to stále cíti, akoby zostalo na mieste. Ale oči, ako aj pokusy vziať niečo vzdialenou rukou, vás okamžite vrátia do tvrdej reality. A keď sa na amputovaný orgán zabudne, zrazu sa pripomenie a začne bolieť. Takéto bolesti sa nazývajú fantómové bolesti. Čo to je a prečo vznikajú fantómové bolesti po amputácii končatiny?

Končatina bola amputovaná, no bolí ďalej

Povaha fantómovej bolesti po amputácii nohy alebo ruky ešte nie je objasnená. Existuje množstvo teórií predložených v rôznych časoch, pričom každá nasledujúca hypotéza vyvracia predchádzajúcu. V tomto smere je mimoriadne ťažké liečiť takýto problém a liečba sa týka skôr psychických problémov.

Zistilo sa, že fantóm prevláda pri odstránení hornej končatiny a že je výraznejší u starších ľudí, ako aj u tých, ktorí náhle utrpeli toto nešťastie (zrejme preto je tento syndróm často spojený so stresom, ktorý sa nevyhnutne vyskytuje pri amputácii).
Objavili tiež prítomnosť fantómovej bolesti aj u osôb s vrodenou absenciou končatín, čo naznačovalo genetickú príčinu tohto javu.
Fantómová bolesť sa môže vyskytnúť pri odstraňovaní zuba, oka, mliečnej žľazy alebo pri vertebrogénnej operácii postihujúcej periférny nerv.

Po dlhú dobu bola choroba klasifikovaná ako neuropatia a robili sa pokusy liečiť ju vhodnými metódami, ale takáto liečba nepomohla zbaviť sa fantómu obsedantnej bolesti. A to nie je prekvapujúce, pretože fantómová bolesť je centrálny bolestivý syndróm priamo súvisiaci s mozgom.

Základné teórie fantómovej bolesti

Neurómová teória

Pôvodne sa verilo, že za výskyt fantómu je zodpovedný neurom, ktorý sa tvorí v mieste prerušenia nervu na amputovanej končatine:

Porušené sú aferentné (senzitívne) dráhy vedúce zo vzdialenej končatiny do centrálneho nervového systému.
Prenosové kanály proteínových iónov sú blokované, vďaka čomu sú cez bunkovú membránu dodávané sodíkové, draselné a iné ióny prenášajúce impulzy.
Pozdĺž okrajov pahýľa sa vytvárajú nové bunky, ktoré interagujú s iónovými kanálmi - v dôsledku vybitia týchto kanálov dochádza k fantómovej bolesti.

Teóriu neurómu podporujú pozitívne výsledky liečby fantómovej bolesti liekmi blokujúcimi iónové kanály. Proti bol fakt, že odstránenie neuromy neviedlo k zániku bolesti, ale naopak: objavil sa nový zdroj fantómu - operovaný pahýľ.

Teória neurónových sietí

Ronald Melzack navrhol, že subjektívne pocity bolesti pochádzajúce z už neexistujúcej končatiny sú spôsobené signálom odozvy vychádzajúcim z komplexnej neurónovej siete - uzlov umiestnených medzi talamom a mozgovou kôrou (gm), kôrou a limbickou (kruhovou) systém mozgu, obklopujúci talamus (zahŕňa g.m. štruktúry zodpovedné za pamäť, čuch, emócie, vnemy atď.). Túto sieť prepojenú so všetkými zmyslami nazval neuromatrix.

Podľa Melzackovej teórie sa v dôsledku poruchy talamického systému a narušenej neurohumorálnej regulácie objavuje fantóm, preto do neuromatrix naďalej prúdia somatické zmyslové impulzy z amputovaného orgánu.

Skutočnosť, že fantómová bolesť je možná aj u ľudí s vrodenou absenciou jednej alebo druhej končatiny alebo orgánu, vysvetlil Melzack genetickými faktormi.

Teória telesnej schémy od Ramachandrana a ďalších vedcov

Indický neurológ Ramachandran navrhol, že od narodenia sa u každého človeka vytvára v mozgovej kôre (v postcentrálnom gyrus) jedinečný telesný diagram, to znamená, že mozog vytvára model tela v kôre so všetkými končatiny, orgány, systémy a vzájomné pôsobenie medzi nimi.

Po odstránení končatiny alebo orgánu sa naruší telesný diagram v mozgu: v centrálnom gyrus kôry sa objaví nedostatok senzorických signálov a začne vnímať signál zo susednej oblasti umiestnenej blízko stredu odstráneného orgánu. ako signál z tohto orgánu, ktorý sa prejavuje fantómovou bolesťou.

Hypotéza bola potvrdená výskytom bolesti v amputovanom ramene a aktiváciou signálu v oblasti postcentrálneho gyrusu kortexu zodpovedajúceho ramenu na MR encefalograme, keď si pacient začal trieť alebo zvierať kožu. tváre (ako je známe, centrá, ktoré spracúvajú zmyslové signály z horných končatín a tváre, sa nachádzajú v kôre m. v blízkosti.).

Neskorší vedec Makin však vysvetlil teóriu mapy tela a jej úlohu pri výskyte fantómovej bolesti zmenami vyskytujúcimi sa v oblastiach mozgovej kôry zodpovedných za odstránenú končatinu a v oblastiach, ktoré ich ohraničujú. Zároveň robila aj experimenty s použitím MRI: experimenty s pokusmi pohnúť amputovanou končatinou ukázali aktiváciu v mozgovej kôre iba v oblasti tejto končatiny, a keď boli účastníci požiadaní, aby počas experimentu pohybovali perami, tomogram mozgu neodrážal žiadne zmeny v tejto oblasti.

Ďalší vedec, Simmel, pridal k Ramachandranovej teórii mapy tela nasledujúce pozorovania:

Skúsenosti a zručnosti zohrávajú veľkú úlohu pri vytváraní fantómových pocitov, pretože bolesť sa vyskytla po odstránení iba u tých, ktorí zvládli odstránenú končatinu.
Čím dlhší je zážitok z používania amputovanej ruky alebo nohy, tým silnejší je prejav fantómových vnemov (preto sú u staršieho človeka vždy ostrejšie a dlhšie).
Bolesť nastáva v dôsledku náhlej deprivácie končatiny: ich postupné ničenie nevedie k fantómovej bolesti (Simmelove pozorovania malomocných, u ktorých choroba viedla k škaredým deformáciám prstov, pomohli Simmelovi k tomuto záveru).

Proprioceptívna teória

Viacerí vedci (Sharon, Weeks, Gentili, Harris) predložili ďalšiu úplne rozumnú teóriu, ktorá spája fantómovú bolesť s proprioceptívnou citlivosťou mozgu, vďaka čomu sme si vyvinuli priestorové vnímanie tela a sme schopní pohybovať sa voľne, bez premýšľania o tom, ako presne musíme veci robiť.každý pohyb. Proprioceptívna pamäť si pamätá a spája polohu každého člena tela.

Fantómová bolesť vzniká v dôsledku konfliktu medzi proprioceptívnou pamäťou (mozog si zachováva priestorové vnímanie amputovanej končatiny) a zrakovým centrom (oči nevidia odstránenú končatinu). Teóriu potvrdzuje fakt, že pacienti najčastejšie cítia odstránenú ruku alebo nohu v polohe, v ktorej bola pred amputáciou.

Jednoznačnú a pevnú odpoveď na otázku, prečo vzniká fantómová bolesť pri amputovaných končatinách, sa však stále nepodarilo získať.

Príznaky fantómovej bolesti

Povaha bolesti z fantómu môže byť rovnaká ako zo skutočnej končatiny:

Bolesť môže byť tupá, ťahavá, ostrá, pulzujúca, pálivá, kŕčovitá, podobná elektrickému výboju.
Keď sa pokúsite pohnúť končatinou ducha, príznak bolesti sa zintenzívni.
Syndróm sa môže vyskytnúť pri zmene počasia alebo po strese.
Povaha pocitu neexistujúcej končatiny môže byť rôzna: pacient ju môže pociťovať abnormálne zväčšenú, opuchnutú, alebo naopak scvrknutú a atrofovanú.
Postupom času sa môže fantómová bolesť postupne upokojiť a nakoniec prestať. Sú však prípady, keď to neprejde ani po desaťročiach.

Liečba fantómovej bolesti

Bežné metódy tlmenia bolesti (analgetiká, lokálna anestézia, blokáda nervových dráh) sú pri fantómovej bolesti neúčinné.

Fantómové pocity sa musia liečiť antidepresívami, psychoterapiou, hypnózou a akupunktúrou. Používajú sa aj neštandardné techniky, napríklad biofeedbackový tréning založený na biofeedbacku.

Tréning biofeedbacku pre fantómové končatiny

Metóda biofeedbacku je založená na:

Pomocou rôznych senzorov a počítača sa vytvára ucelený obraz o dianí v tele pacienta pri fantómovej bolesti, o čom pacienta podrobne informuje lekár.
Zmeny fyziologických procesov pri fantomizme súvisia najmä s krvným obehom, svalovým napätím v pahýli (to často predchádza bolesti) a psychickými faktormi.
Pri kŕčovitých bolestiach sa používa povrchová elektromyografia, pri pálivej bolesti sa využíva teplotný biofeedback tréning, súčasne s psychoterapeutickým sedením.
Lekár zistí, aké faktory môžu viesť k bolesti, upozorní na ne pacienta a pacient sa ich potom vedome snaží vylúčiť zo svojho života.

Zrkadlová terapia

Zrkadlová terapia, ktorú vynašiel Ramachandran, sa používa aj pri liečbe fantómových končatín.

Ide o jeden z najzáhadnejších javov v medicíne. Takmer každý človek, ktorý podstúpil tamlugáciu, má pocit, že je prítomná amputovaná končatina, čo u pacientov vyvoláva značnú úzkosť. Pacienti si však časom zvyknú. A spravidla po roku tento pocit úplne zmizne.

Fantómová bolesť v končatinách spôsobuje oveľa viac problémov. Veľmi sa líšia intenzitou – od otravných až po úplne neznesiteľné. Podobný jav sa vyskytuje približne u dvoch tretín pacientov, ktorí podstúpili amputáciu, najmä ak pred operáciou pociťovali silnú bolesť v danej končatine.

Fantómové bolesti majú tiež veľmi rôznorodú formu. Ľudia, ktorí nimi trpeli, opisujú svoje pocity ako pálenie, kŕče, brnenie, vystreľovanie, bolesť alebo pulzujúca bolesť. Niekedy sa im zdá, že amputovaná noha je na rovnakom mieste, ale len v nejakej mimoriadne nepohodlnej a nezvyčajnej polohe. Napríklad sa im zdá, že amputovaná ruka je vždy zovretá v päsť a nechty sa bolestivo zarývajú do dlane.

Vo väčšine prípadov fantómová bolesť končatín prechádza sama. Ale niekedy sa stanú chronickými a neznesiteľne silnými. Keď je bolesť viac ako skutočná. Odborníci zatiaľ nevedia vysvetliť, čo spôsobuje fenomén fantómových bolestí končatín. Ale už vedia, ako si ich uľahčiť.

Pohodlie a pokoj. V niektorých prípadoch sa fantómová bolesť môže zhoršiť. Napríklad sú oveľa silnejšie, ak je človeku zima. V tomto prípade si končatiny zabaľte a udržujte v teple. Pocit nepohodlia sa môže zvýšiť aj za iných okolností, ak je napríklad amputovaná končatina vo voľne zavesenom stave. Bolesť sa môže objaviť pri kúpaní, dokonca aj pri zívaní. Najprv by ste mali zistiť, aké situácie spôsobujú vzplanutie, a potom sa im snažiť vyhnúť.

Aplikujte obväzy. Mnohí pacienti tvrdia, že sa cítia oveľa lepšie, keď je ich amputovaná končatina vo fixnej polohe aj v noci. Existuje niekoľko spôsobov, ako to zabezpečiť. Môžete nosiť pevnú sadrovú dlahu, ktorá sa hodí okolo vašej končatiny; „ponožkový pahýľ“, ktorý poskytuje kompresiu; alebo obväz z elastického obväzu, ktorý sa okolo končatiny uviaže na osmičku. Požiadajte svojho lekára alebo fyzioterapeuta o odporúčanie.

Vyskúšajte masáž. Masáž dolnej časti amputovanej končatiny môže pomôcť zmierniť bolesť. A navrhuje ľahko a jemne masírovať končatinu 5-10 minút dvakrát denne. Ale robte to obzvlášť opatrne v chirurgickej oblasti.
Precvičte končatinu. Môžete skúsiť trieť končatinu rôznymi tkanivami, aby si zvykla na rôzne druhy pocitov. Vyskúšajte plachty, uteráky, oblečenie a iné látky s rôznymi textúrami.

Použi svoju predstavivosť. Relaxačné techniky vám pomôžu zbaviť sa nepohodlia. Najprv si musíte ľahnúť do postele alebo sa pohodlne usadiť v kresle a potom zavrieť oči. A predstavte si druh činnosti, ktorý vám pred amputáciou prinášal zvláštnu radosť a potešenie. Napríklad, ak máte čiastočnú amputáciu nohy, predstavte si, že jazdíte na bicykli a šliapete oboma nohami. Alebo si predstavte, že sedíte na brehu jazera a visíte nohami. Ak prídete o ruku, predstavte si, ako plávate alebo hráte chytanie. Pokúste sa pohnúť zdravou končatinou, pričom tieto pohyby zopakujte. A jasne si predstavte, ako sa amputovaná končatina pohybuje.

Používajte lieky proti bolesti. Na zmiernenie pretrvávajúcej, ale nie príliš silnej bolesti môžete použiť lieky, ako je ibuprofén, aspirín alebo acetaminofén. Požiadajte svojho lekára alebo lekárnika vo vašej lekárni, aby vám našiel ten správny produkt. Ak to nepomôže a bolesť sa zintenzívni a vyžaduje si stále väčšie dávky, povedzte to svojmu lekárovi.

Zvážte iné lieky. Niektoré lieky, zvyčajne predpísané na liečbu iných stavov, môžu pomôcť pri fantómovej bolesti. Často pomáhajú malé dávky tricyklických antidepresív (ako je napríklad Elavil). Určité zlepšenie možno dosiahnuť aj pomocou svalového relaxancia nazývaného baklofén a antikonvulzíva, ako je Tegretol. Len sa najprv poraďte so svojím lekárom, aký liek si vybrať.

Poraďte sa s odborníkom. Ak ste ešte nenavštívili fyzioterapeuta, odporúčame tak urobiť. Fyzikálny terapeut vám pomôže zotaviť sa z operácie a poradí vám, ako najlepšie zvládať fantómovú bolesť. Kontaktujte svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo miestnu kliniku.

Klinický prípad liečby pacienta s posttraumatickým amputačným syndrómom fantómovej bolesti

Pacient F., 56-ročný, elektrikár, obyvateľ Novosibirska, podal žiadosť na kliniku liečby bolesti profesora E.L. Sokova. 5.5.2009 so sťažnosťami na silné bolesti pálčivého, vystreľujúceho, nudného, piercingového, vysiľujúceho charakteru, sprevádzané pocitom strachu z bolesti v prstoch ľavej úplne amputovanej končatiny. Neznesiteľná silná bolesť s intenzitou 10 bodov na 10-bodovej škále bolesti bola vyvolaná dotykom látky košele, nárazom vetra, dotykom vody a pod. Rehabilitácia a protetická výmena pahýľa bola nemožná z dôvodu max. syndróm bolesti, ktorý nebolo možné liečiť.

Pacient 5 rokov nepretržite denne užíva roztok difenhydramínu 1% do 30 ml denne (3 balenia po 10 ampuliek), t.j. pregabalín 600 mg * 3x denne, amitriptylín 25 mg * 6 tabliet denne, Tramal 1 ml * 3 raz denne intramuskulárne, kapsuly Tramal retard 200 mg * 4 razy denne perorálne, spasmalgon 10 tabliet denne, solpadeín 6 šumivých tabliet denne, kodeín + paracetamol tablety - 20 ks. za deň. Liečba nemá žiadny účinok. Bolestivý syndróm počas dňa mierne klesá. Pacient sa za posledný rok pokúsil o samovraždu trikrát. Bol trikrát vyšetrený MSEC, má 1 skupinu postihnutia, na dobu neurčitú.

Z anamnézy: V roku 2004 sa pri práci zranil. Pri oprave odpojeného vysokonapäťového vedenia, ktoré pacient držal rukou, niekto zapol vypínač a cez vedenie poslal elektrický prúd 6000 voltov. Pacient utrpel úraz elektrickým prúdom - pred očami pacienta sa popálila ľavá ruka do stredu ramennej kosti a na pravej ruke bola popálenina 3. stupňa na ruke. Pacient následne spadol na zem. V kritickom stave bol pacient prevezený na chirurgické oddelenie, kde bola vykonaná neodkladná operácia - amputácia ľavej ramennej kosti, amputácia 1-3 prstov na pravej ruke. Pacient bol mesiac na jednotke intenzívnej starostlivosti, potom v priebehu 4 mesiacov podstúpil opakované rekonštrukčné operácie na rukách a plastickú operáciu s kožným lalokom na pravej ruke. Bol prepustený domov na ambulantnú rehabilitáciu. Bolesť v prstoch amputovanej ľavej ruky sa objavila a začala sa postupne zväčšovať po zahojení pooperačných rán. Boli predpísané analgetiká, ktoré nepriniesli žiadny účinok. Pacient začal pociťovať problémy so sebaobsluhou: kvôli syndrómu bolesti sa nemohol umyť, obliecť, odmietal jesť a mal problémy s návštevou toalety. Najmenšie podráždenie kože alebo vlasov na koži pravej ruky začalo vyvolávať záchvat silnej bolesti amputovanej ľavej končatiny. Bolo rozhodnuté zdržať sa rehabilitačných opatrení a protetickej náhrady pahýľa ľavej ruky. Lekári začali pacientke postupne zvyšovať dávky liekov proti bolesti a následne bol predpísaný Tramal. Pacientka navyše začala nekontrolovateľne užívať lieky proti bolesti. Stal sa zachmúreným, mlčanlivým, úzkostlivým a niekedy agresívnym. Odporúčaná liečba, niekoľkokrát konzultovaná s psychiatrom, sa ukázala ako neúčinná.

Pri kontakte na Kliniku liečby bolesti uviedol, že je to posledná možnosť nádeje, ak sa nedosiahne aspoň nejaký klinický efekt, tak jeho život skončí.

Pri vyšetrení neurológom na Klinike liečby bolesti profesor E.L.Sokov. syndróm bolesti na 10-bodovej škále bol 10 bodov, pacient plakal od bolesti.

Pri palpácii bola zistená silná bolesť v oblasti chrbtice lopatky, pahýľa ľavého ramena a pahýľa pravej ruky.

Röntgenové snímky ľavého ramenného kĺbu ukazujú osteoporózu kostí ľavej lopatky a ľavej kľúčnej kosti.

V dennom stacionári pacient podstúpil intraoseálne blokády chrbtice lopatiek, hlavíc kľúčnej kosti a tŕňových výbežkov krčnej chrbtice - spolu 26 blokád za 14 pracovných dní.

Po prvom zákroku v chrbtici ľavej a pravej lopatky sa bolestivý syndróm znížil o 10-15%, bolesť už nebola vyvolaná dotykom látky košele, trochu sa mi zlepšila nálada a prestal som vyjadrovať samovražedné myšlienky.

Po piatom zákroku bolesť v amputovanej končatine ustúpila o 50 % oproti počiatočnej úrovni. Pacient úplne opustil tramal. Začal som pozorovať účinok analgetík, zlepšil sa mi spánok a nálada, začal som sa obliekať a jesť. Rád som chodil po Moskve.

Po 10. procedúre bolesť zostala na 50 % pôvodnej úrovne. Množstvo užívaných liekov sa však znížilo 2-krát.

Po 14. procedúre sa syndróm bolesti znížil o 80 %, pacient odmietol všetky lieky okrem 6 ml roztoku difenhydramínu denne.

Po 6 mesiacoch pacient zavolal na kliniku liečby bolesti profesora E. L. Sokova. a uviedol, že bolestivý syndróm v amputovanej ľavej končatine je 4 body a je charakterizovaný ako stredný, pacient navštevuje bazén, má protetickú ľavú končatinu. Neberie analgetiká. Neexistujú žiadne samovražedné myšlienky.

Fantómová bolesť- jeden z najzávažnejších bolestivých syndrómov, ktoré sú zahrnuté v koncepte. Prvýkrát bol opísaný v roku 1552 Ambroise Paré, ale doteraz neboli dostatočne preskúmané mechanizmy, ktoré sú jeho základom, a vyhliadky na jeho rýchle odstránenie môžu byť otázne.

Klasická fantómová bolesť nastáva po amputácii končatiny, ale tento termín sa vzťahuje aj na bolesť, ktorá vzniká po amputácii ktorejkoľvek časti tela. Napríklad bola opísaná fantómová bolesť po mastektómii a extrakcii zubov. Niektorí autori používajú tento termín na označenie fantómovej bolesti v úplne denervovaných, ale nie amputovaných oblastiach, ako napríklad pod prerušením miechy alebo v oblasti inervovanej výrazne poškodeným periférnym nervom. Aby nedošlo k zámene, budeme bolesť v denervovaných oblastiach nazývať centrálnou bolesťou. Budeme o tom hovoriť samostatne. V tomto článku sa budeme zaoberať iba vlastnosťami klasickej fantómovej bolesti.

Napriek existencii viac ako 40 metód liečby fantómovej bolesti (Sherman et al., 1980), len 15 % pacientov sa úplne zbaví tohto utrpenia, čo môže byť dôsledok neúplného pochopenia mechanizmov spôsobujúcich výskyt fantómovej bolesti. bolesť.

Patogenéza

Historicky, hľadanie mechanizmov, ktoré sú základom fantómovej bolesti, prechádza z periférie do centrálneho nervového systému. Liečba fantómovej bolesti sa začala chirurgickým odstránením neurómov, ktoré sa tvoria na prerezanom nerve a narúšajú normálnu regeneráciu. Ďalšou fázou je prerezanie senzorických koreňov miechy. Obe tieto metódy sa ukázali ako neúčinné, rovnako ako prerušenie vzostupných dráh v mieche. Nielenže neprinášajú dlhodobú úľavu, ale často vedú k zvýšenej bolesti a nepohodliu. Sympatikotómia je tiež stredne účinná. Stereotaktické operácie na jadrách talamu sú tiež založené na prerušení impulzov bolesti smerujúcich do mozgu. Vo všeobecnosti sa všetky chirurgické metódy na liečbu fantómovej bolesti považujú za relatívne neúčinné.

Nová liečba fantómovej bolesti, navrhnutá v 60. rokoch 20. storočia R. Melzackom a P. Wallom, predurčila vznik takých metód ako stimulácia zadných stĺpcov miechy, transkutánna elektrická neurostimulácia, vibračná stimulácia pahýľa, čo vedie k aktivácii antinociceptívneho systému (vlastného systémového tela, zameraného na prerušenie vzostupných impulzov bolesti). Zostupné antinociceptívne vplyvy sa realizujú na úrovni dorzálnych rohov miechy (Kryzhanovsky G.N. et al., 1974), čo dáva dôvod predpokladať spinálny mechanizmus fantómovej bolesti.

V súčasnosti vzniká dojem, že syndróm fantómovej bolesti je fázovaný (Gnezdilov A.V., Ovechkin A.M., 1999):

Tvorba generátora patologicky zvýšenej excitácie na úrovni miechy a porušenie charakteru vzostupných vplyvov na talamus, čo je potvrdené účinnosťou elektrickej neurostimulácie v tomto štádiu (normalizácia EEG a zníženie intenzity bolesti).
Vytvorenie generátora patologicky zvýšenej excitácie na úrovni retikulárnej formácie, mozgového kmeňa a stredových štruktúr mozgu . Súčasne EEG ukazuje postupnú dominanciu rýchlej beta aktivity v prednom a centrálnom zvode a desynchronizáciu aktivity alfa. V tomto štádiu je účinnosť transkutánnej elektrickej neurostimulácie obmedzená.
Ďalej, v dôsledku interakcie nociceptívnych vplyvov z generátora patologicky zosilnenej excitácie miechy na talamokortikálny systém a aktivačných vplyvov z vyvíjajúceho sa suprasegmentálny generátor patologicky zosilnenej excitácie na kortikálnych štruktúrach cez retikulo-kortikálne spojenia a talamické formácie, zrejme vzniká patologický algický systém , vrátane talamických štruktúr, ako aj motorických centier extrapyramídového systému. V tomto štádiu EEG ukazuje rezonančný zdroj rýchlej generalizovanej aktivity (20-25 Hz), ktorá sa šíri po neokortexe, ako aj myoklonické motorické automatizmy v pahýľi.

Vysoko informatívnou metódou na štúdium mechanizmov syndrómu fantómovej bolesti, potvrdzujúcou vznik patologického algického systému v štruktúrach regulujúcich citlivosť na bolesť, je registrácia somatosenzorických evokovaných potenciálov (SSEP). U pacientov so syndrómom fantómovej bolesti došlo pri stimulácii nervov pahýľa, resp. stredný nerv ramena na strane amputácie v porovnaní s podobnými SSEP získanými ako odpoveď na podráždenie zodpovedajúcich nervov zdravej strany (Kukushkin M.L., 1995). Zároveň títo pacienti vykazovali hypersynchrónne následné výboje po hlavných komponentoch SSEP a známky epileptiformnej aktivity na EEG.

Prezentované údaje naznačujú, že u pacientov s fantómovou bolesťou dochádza k trvalému zvýšeniu excitability a reaktivity centrálnych štruktúr mozgu, vrátane mozgovej kôry, čo odráža systémové patologické zmeny v aktivite nociceptívnych štruktúr spojených s tvorbou patologického algický systém, ktorý je základom syndrómov neurogénnej bolesti.

Klinické prejavy

Pred popisom samotnej kliniky FBS by sme sa mali samostatne pozastaviť nad pojmom fantóm vo všeobecnosti, na príklade bezbolestného fantóma.

U mnohých pacientov sa vyskytuje fantómová končatina bezprostredne po amputácii ruky alebo nohy (Simmel, 1956). Fantómová končatina je zvyčajne opísaná tak, že má rovnaký tvar a vlastnosti ako skutočná končatina pred amputáciou. Existuje pocit, že fantómová končatina zaujíma rovnakú pozíciu v priestore, akú by zaujímala skutočná, keď pacient chodí, sedí alebo ide spať. Spočiatku sa cíti normálne vo veľkosti a tvare, amputovaný sa snaží chytiť predmet chýbajúcou rukou a vstáva z postele na chýbajúcej nohe. V priebehu času však fantómová končatina zmení tvar, môže zaujať neprirodzenú, domýšľavú polohu v priestore, stane sa menej zreteľnou a môže úplne zmiznúť.

Ako už bolo uvedené, amputácia končatiny nie je jediným stavom, pri ktorom sa vyskytuje fantóm. Nebolestivý fantóm často popisujú pacienti s lokálnym blokom citlivosti v ktorejkoľvek časti tela, napríklad u pacientov s poranením miechy, u pacientov s poškodením brachiálneho plexu. Keď je brachiálny plexus zablokovaný, vo fantómovom ramene je cítiť silné svrbenie a brnenie, pacient obzvlášť jasne cíti polohu ruky a prstov v priestore. Keď sa pacient pozrie na skutočnú ruku, ktorej poloha je odlišná od fantómovej, oba obrazy okamžite splynú. So zatvorenými očami fantóm zaujme svoju predchádzajúcu pozíciu. To naznačuje, že existencia fantómu je spôsobená aktivitou centier mozgovej kôry zodpovedných za telesný diagram. Pri absencii aferentných impulzov prichádzajúcich z receptorov kože, svalov, kĺbov (a pri absencii kontroly zraku) sa môže vnímanie polohy v priestore výrazne líšiť od skutočného.

Fantómová bolesť je jedným z prejavov rôznych fantómové vnemy. Bolesť samotná sa týka exteroceptívnych pocitov (t. j. pocitov vytvorených v dôsledku podráždenia vonkajších receptorov nášho tela), spolu s pocitmi hmatu, teploty, tlaku, svrbenia atď. Môžu sa vyskytnúť aj kinestetické vnemy, ktoré zahŕňajú vnímanie polohy, dĺžky a objemu amputovanej končatiny, ako aj kinetické vnemy, ktoré zahŕňajú vôľové a mimovoľné pohyby končatiny.

Vlastnosti fantómovej bolesti zahŕňajú nasledujúce:

Bolesť pokračuje po zahojení poškodeného tkaniva.
Existujú spúšťacie („spúšťacie“) zóny, pri dotyku alebo stlačení dochádza k prudkému nárastu bolesti. Tieto zóny sa môžu rozšíriť do zdravých oblastí na rovnakej alebo opačnej strane tela (Cronholm, 1951). Navyše aj nepatrný dotyk druhej končatiny alebo hlavy môže vyvolať záchvat strašnej bolesti v fantómovej končatine.
Dlhodobú úľavu od bolesti možno dosiahnuť znížením toku impulzov z periférnych nervov. To je základ takých liečebných metód, ako je lokálna injekcia anestetík do citlivých oblastí alebo nervov pahýľa.
Okrem toho môže byť dlhodobá úľava od bolesti spôsobená aj zvýšenými zmyslovými impulzmi. Injekcia hypertonického roztoku do príslušných oblastí spôsobuje bolesť vyžarujúcu do fantómovej končatiny, ktorá trvá asi desať minút, po ktorej nasleduje dramatická čiastočná alebo úplná úľava od bolesti na hodiny, týždne alebo (veľmi zriedkavo) navždy. Úľavu môže priniesť aj vibračná stimulácia a elektrická stimulácia svalov pahýľa.

Bolesť pahýľa

Na rozdiel od fantómovej bolesti, ktorá zahŕňa aktívne zapojenie centrálneho nervového systému, bolesť pahýľa je periférna neuropatická bolesť spôsobená primárne tvorbou neurómu na konci prerezaného nervu. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na kombináciu pocitov bolesti, tlaku, pulzovania, bodania a elektrického šoku v distálnom pahýľi. Typicky sa bolesť v pahýli objavuje niekoľko mesiacov po amputácii a je menej častá ako fantómová bolesť. Často po amputácii končatiny sa vyvinie fantómová bolesť aj bolesť v pahýli.

Liečba fantómovej bolesti

Prevencia

Fantómová bolesť sa ťažko lieči, preto je najlepšie snažiť sa jej predchádzať. Možnosťou prevencie bola venovaná malá štúdia, ktorá preukázala zníženie frekvencie a intenzity fantómovej bolesti v pooperačnom období u pacientov s predoperačnou bolesťou končatín po idurálnej infúzii lokálnych anestetík a/alebo morfínu počas 72 hodín predtým operácií. Keďže tieto údaje boli získané na malom klinickom materiáli, regionálnu anestéziu nemožno odporučiť pred všetkými amputáciami, ale tento prístup môže byť opodstatnený v prípadoch intenzívnej predoperačnej bolesti.

Liečba

1) Keď sa objaví fantómová bolesť, je potrebné identifikovať potenciálne liečiteľné faktory, ktoré môžu zvýšiť bolesť, ako je neuróma pahýľa alebo depresia. Riešenie týchto faktorov môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. Hoci neexistuje jasný dôkaz, že protetika alebo fyzikálna terapia majú analgetický účinok pri fantómovej bolesti, tieto metódy podporujú obnovenie motorických funkcií, ktoré sú základom rehabilitačného programu. Čo sa týka samotnej fantómovej bolesti, vyvinulo sa veľké množstvo metód liečby bolesti na zlepšenie pohody a rozšírenie funkčnosti pacienta.

2) Použitie samotných analgetík a adjuvantných liekov na syndróm fantómovej bolesti sa ukazuje ako neúčinné. Existujú určité dôkazy o pozitívnom účinku kalcitonínu(200 IU IV, bolus), ale za predpokladu, že trvanie syndrómu fantómovej bolesti je dostatočne krátke.

3) Minimálne alebo dočasné zlepšenie môže byť spôsobené blokádou sympatických impulzov. Má opodstatnenie v prípadoch refraktérneho syndrómu, keď aj nízka pravdepodobnosť úľavy od bolesti môže slúžiť ako indikácia.

4) Fantómová bolesť, ktorá sa lieči pomocou elektrickej stimulácie. Existujú pozitívne výsledky z použitia metód, ako je stimulácia miechy (SCS) a hĺbková stimulácia mozgu (DBS). Obzvlášť sľubné sú stimulácia motorickej kôry (MCS) a vysokofrekvenčná transkraniálna magnetická stimulácia (TCMS).

Podľa najnovších údajov zo zahraničnej literatúry sú z vyššie uvedených metód vo vzťahu k syndrómu fantómovej bolesti najúčinnejšie metódy spojené so stimuláciou motorickej kôry (TCMS). Okrem toho sa ukázalo, že prediktorom účinnosti elektrickej stimulácie motorickej kôry je neinvazívna liečebná metóda, ako je transkraniálna magnetická stimulácia. Nie je teda potrebné uchýliť sa k chirurgickej implantácii elektródy do kôry na testovanie účinnosti jej stimulácie. Ak sú však výsledky TMS pozitívne, môže sa implantovať elektróda na trvalú stimuláciu kôry a stále sa očakáva, že bude vysoko účinná.

Neurostimulačné metódy sa na našom oddelení používajú pomerne dlho (viac ako 10 rokov). Pre podrobné rady sa môžete obrátiť na Emila Davidoviča Isagulyana, popredného odborníka, skúseného neurochirurga a algológa.

Pacienti si však časom zvyknú. A spravidla po roku tento pocit úplne zmizne.
Fantómová bolesť v končatinách spôsobuje oveľa viac problémov. Veľmi sa líšia intenzitou – od otravných až po úplne neznesiteľné. Podobný jav sa vyskytuje približne u dvoch tretín pacientov, ktorí podstúpili amputáciu, najmä ak pred operáciou pociťovali silnú bolesť v danej končatine.

Pohodlie a pokoj. V niektorých prípadoch sa fantómová bolesť môže zhoršiť. Napríklad sú oveľa silnejšie, ak je človeku zima. V tomto prípade si končatiny zabaľte a udržujte v teple. Pocit nepohodlia sa môže zvýšiť aj za iných okolností, ak je napríklad amputovaná končatina vo voľne zavesenom stave. Bolesť sa môže objaviť pri kúpaní, dokonca aj pri zívaní. Najprv by ste mali zistiť, aké situácie spôsobujú vzplanutie, a potom sa im snažiť vyhnúť.

Aplikujte obväzy. Mnohí pacienti tvrdia, že sa cítia oveľa lepšie, keď je ich amputovaná končatina vo fixnej polohe aj v noci. Existuje niekoľko spôsobov, ako to zabezpečiť. Môžete nosiť pevnú sadrovú dlahu, ktorá sa hodí okolo vašej končatiny; „ponožkový pahýľ“, ktorý poskytuje kompresiu; alebo obväz z elastického obväzu, ktorý sa okolo končatiny uviaže na osmičku. Požiadajte svojho lekára alebo fyzioterapeuta o odporúčanie.

Vyskúšajte masáž. Masáž dolnej časti amputovanej končatiny môže pomôcť zmierniť bolesť. A navrhuje ľahko a jemne masírovať končatinu 5-10 minút dvakrát denne. Ale robte to obzvlášť opatrne v chirurgickej oblasti.
Precvičte končatinu. Môžete skúsiť trieť končatinu rôznymi tkanivami, aby si zvykla na rôzne druhy pocitov. Vyskúšajte plachty, uteráky, oblečenie a iné látky s rôznymi textúrami.

Použi svoju predstavivosť. Relaxačné techniky vám pomôžu zbaviť sa nepohodlia. Najprv si musíte ľahnúť do postele alebo sa pohodlne usadiť v kresle a potom zavrieť oči. A predstavte si druh činnosti, ktorý vám pred amputáciou prinášal zvláštnu radosť a potešenie. Napríklad, ak máte čiastočnú amputáciu nohy, predstavte si, že jazdíte na bicykli a šliapete oboma nohami. Alebo si predstavte, že sedíte na brehu jazera a visíte nohami. Ak prídete o ruku, predstavte si, ako plávate alebo hráte chytanie. Pokúste sa pohnúť zdravou končatinou, pričom tieto pohyby zopakujte. A jasne si predstavte, ako sa amputovaná končatina pohybuje.

Používajte lieky proti bolesti. Na zmiernenie obsedantnej, no nie príliš silnej bolesti sa môžete uchýliť k pomoci liekov ako napr ibuprofén, aspirín alebo acetaminofén. Požiadajte svojho lekára alebo lekárnika vo vašej lekárni, aby vám našiel ten správny produkt. Ak to nepomôže a bolesť sa zintenzívni a vyžaduje si stále väčšie dávky, povedzte to svojmu lekárovi.

Zvážte iné lieky. Niektoré lieky, zvyčajne predpísané na liečbu iných stavov, môžu pomôcť pri fantómovej bolesti. Často pomáhajú malé dávky tricyklických liekov antidepresíva(ako napr. "Elavil"). Určité zlepšenie môžete dosiahnuť aj pomocou svalového relaxantu tzv "baklofén" a antikonvulzívneho typu "Tegretol". Len sa najprv poraďte so svojím lekárom, aký liek si vybrať.

Poraďte sa s odborníkom. Ak ste ešte nenavštívili fyzioterapeuta, odporúčame tak urobiť. Fyzikálny terapeut vám pomôže zotaviť sa z operácie a poradí vám, ako najlepšie zvládať fantómovú bolesť. Kontaktujte svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo miestnu kliniku.