Komplikácie antibiotickej liečby
Alergické reakcie
Toxický účinok antibiotík
Nežiaduce reakcie v dôsledku priameho farmakodynamického účinku antibiotík
ALERGICKÉ REAKCIE
Alergia je chápaná ako zmenená reakcia organizmu na pôsobenie cudzorodých látok, ku ktorej dochádza po predchádzajúcom kontakte s nimi alebo v dôsledku vysokej dedičnej citlivosti organizmu (Cooke, 1935).
Alergické reakcie nie sú spojené s farmakologickými vlastnosťami liekov a vyskytujú sa len u ľudí s precitlivenosťou (častejšie senzibilizovaných).
V imunitnej odpovedi organizmu na akýkoľvek antigén sa rozlišuje fáza senzibilizácie (prípravná) a fáza manifestácie. Alergia sa vyvíja progresívne: 1) vznik protilátok ako odpoveď na antigénnu stimuláciu;
2) tvorba komplexu antigén-protilátka v tkanivách, čo spôsobuje rýchle uvoľňovanie biologicky aktívnych látok - histamín, heparín, serotonín; 3) účinok týchto látok na cievy, priedušky a nervový systém.
Štádiá II a III sú nešpecifické a rovnakého typu, keď sú vystavené akémukoľvek stimulu (antigénu). To vysvetľuje stereotyp alergických reakcií, ktorých intenzita a trvanie závisí od lokalizácie reakcie a imunitných možností organizmu.
Antigénne vlastnosti antibiotík sa vysvetľujú tým, že ide o tzv. neúplné antigény – haptény (jednoduché chemické zlúčeniny). Haptény získavajú antigénne vlastnosti až po naviazaní na proteín v tele.
Robí to väzbou na rozpustné bielkoviny v krvi alebo bunkových membránach. Zistilo sa, že protilátky proti penicilínu patria do tried IgG, IgM, IgE.
Klinické prejavy alergických reakcií sa môžu prejaviť okamžite (toto sú najnebezpečnejšie reakcie) alebo môžu byť oneskoreného typu.
Hlavným spúšťačom alergických reakcií je poškodenie tkaniva imunologickou reakciou antigén-protilátka. Súčasne sa aktivujú proteolytické a lipolytické enzýmy, uvoľňuje sa histamín, serotonín a ďalšie biologicky aktívne látky. Špeciálne pôsobia na aparát nervovej sústavy, spôsobujú zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, spazmus hladkého svalstva priedušiek, zvyšujú hydrofilitu vlákien uvoľneného spojivového tkaniva, prispievajú k vzniku rozsiahlych edémov. Tieto patogenetické mechanizmy dávajú alergickým reakciám špeciálnu, niekedy veľmi jasnú farbu a určujú komplexný komplex klinických prejavov.
Už sme zdôraznili, že alergické reakcie odrážajú individuálne vlastnosti organizmu a nie farmakologické vlastnosti lieku. Častejšie sa však tieto reakcie vyskytujú pri opakovaných injekciách určitých látok, ktoré senzibilizujú telo, a to aj pri zavedení zanedbateľných množstiev
(stotiny a tisíciny gramu). Stav senzibilizácie môže pretrvávať mesiace a roky. Senzibilizácia môže byť spôsobená aj štrukturálne podobnými chemikáliami ("krížová senzibilizácia"). Príkladom je skrížená senzibilizácia so sulfónamidmi, streptomycínom a penicilínom. Tento jav vysvetľuje prípady závažných alergických reakcií a dokonca najskôr anafylaktického šoku
(jednorazové) podanie penicilínu. Teraz sa zistilo, že pri vzniku alergických reakcií na lieky je dôležitá individuálna predispozícia, zvyčajne rodinná - alergická konštitúcia.
Typy alergických reakcií.
Anafylaktický šok
Anafylaktický šok je najhrozivejšia komplikácia, ktorá si vyžaduje rýchlu diagnostiku a okamžitú liečbu. Zvyčajne sa vyvíja veľmi rýchlo. Môžu mu predchádzať prodromálne javy: svrbenie, žihľavka, angioedém.
Hlavnými príznakmi anafylaktického šoku sú: pokles krvného tlaku až kolaps s tachykardiou alebo bradykardiou, strata vedomia, opuch tváre a slizníc, žihľavka, zriedkavo vracanie a hnačka.
Pri ťažkých formách sa pozoruje črevné krvácanie, dyspnoe, edém mozgu, poškodenie pečene a kóma. Predispozícia organizmu k rozvoju šoku je výraznejšia u pacientov, ktorí predtým trpeli rôznymi alergickými ochoreniami (bronchiálna astma, senná nádcha a pod.).
Smrť na anafylaktický šok môže nastať v prvých minútach a hodinách po podaní antibiotika. Boli však opísané prípady, keď pacienti zomreli niekoľko dní alebo týždňov po ukončení liečby.
Syndróm sérovej choroby.
Takzvaná sérová choroba, ktorá sa prejavuje rôznymi kožnými reakciami, angioedémom, bolesťami kĺbov, artralgiou, horúčkou, krvnou eozinofíliou, zväčšením sleziny a lymfatických uzlín, patrí k závažným, niekedy nezvratným alebo ťažko eliminovateľným reakciám generalizovaného charakteru. . Najskorším príznakom je opuch lymfatických uzlín, niekedy v kombinácii so zápalovo-nekrotickou reakciou v mieste vpichu. (fenomén Artyus-Sacharov). Vo väčšine prípadov, keď sa antibiotická terapia zastaví, syndróm sérovej choroby zmizne bez špeciálnej liečby. V zdĺhavých prípadoch je indikovaná desenzibilizačná terapia, užívanie antihistaminík a hormonálnych liekov.
Kožné lézie.
Alergické lézie kože a slizníc môžu mať inú povahu.
Makulárna vyrážka, škvrnitá roseola, makulopapulárna, veľká škvrnitá škvrnitosť (ako šarlach) - často sa objavuje, keď sa penicilín podáva pacientom s precitlivenosťou alebo predtým senzibilizovaným pacientom. Tieto reakcie sa ľahko eliminujú a zmiznú po zrušení antibiotika a vymenovaní antialergických látok (difenhydramín, pipolfén, chlorid vápenatý). V ojedinelých prípadoch sú však reakcie z kože a slizníc veľmi pretrvávajúce a je potrebná dlhodobá liečba s použitím aktívnych a silných dezinfekčných prostriedkov. Najúčinnejšie použitie kortikosteroidných hormónov - prednizón, prednizolón, triamcinolón atď. - V dávkach diktovaných závažnosťou alergickej reakcie.
Dermatitída: erytematózna, urtikariálna alebo bulózna vyrážka (exfoliatívna dermatitída, niekedy generalizovaná) Kontaktná dermatitída sa najčastejšie vyskytuje u antibiotických pracovníkov a zdravotníckeho personálu, ktorí sú v neustálom kontakte s antibiotikom (najmä penicilínom, streptomycínom, tetracyklínom, chloramfenikolom a inými antibiotikami). Kontaktná dermatitída sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď sa na kožu aplikujú masti alebo roztoky obsahujúce antibiotiká, podávajú sa intradermálne alebo subkutánne na stanovenie senzibilizácie na lieky.
Urtikária sa môže vyskytnúť po lokálnej aj po systémovej
(parenterálne, perorálne) podávanie antibiotík a je jednou z najčastejších alergických komplikácií antibiotickej terapie (najčastejšie pri liečbe penicilínom). Urtikária sa objavuje skoro (minúty, hodiny) a niekedy aj mnoho dní a týždňov po podaní antibiotika.
Angioedém (Quinckeho edém) je lokalizovaný (opuch pier, viečok, tváre) alebo sa šíri do viacerých oblastí (hrtan, priedušnica, pľúca). Angioneurotický edém môže mať samostatný význam alebo môže byť integrálnou súčasťou celkovej alergickej reakcie na podávanie antibiotík.
Fotodermatóza je poškodenie kože spôsobené niektorými antibakteriálnymi liekmi a prejavuje sa po vystavení slnečnému žiareniu.
Kožný test je nasledovný. Na flexorový povrch predlaktia sa aplikuje kvapka antibiotického roztoku s obsahom 100-1000 IU prípravku a koža sa skarifikuje, ako sa to robí pri Pirquetovom teste. Ak cez
Po 15 minútach sa objaví začervenanie s priemerom väčším ako 1 cm, reakcia je hodnotená ako slabo pozitívna (+), ak sú začervenanie a papula pozitívne (++), ak sú viacnásobné papuly, vezikuly, difúzna hyperémia ostro pozitívne (+++). V prípadoch prudko zvýšenej citlivosti sa môže objaviť celková reakcia - žihľavka, žihľavová vyrážka po celom tele atď.
Intradermálny test spočíva v intradermálnej injekcii roztoku antibiotika (200-2000 U penicilínu) v 0,2 ml fyziologického roztoku.
Na flexorový povrch predlaktia sa aplikuje antibiotikum, na druhej strane sa vstrekne 0,2 ml fyziologického roztoku na symetrickú oblasť. Výskyt hyperémie (veľkosť papule je viac ako 3 kopejky), edém a niekedy vyrážky v mieste vpichu sa považujú za pozitívny test.
Kožné testy nie vždy poskytujú okamžitú reakciu: môže sa prejaviť prostredníctvom
24-48 hodín.
TOXICKÝ ÚČINOK ANTIBIOTÍK.
Neurotoxické reakcie
Neurotoxické javy sa vyskytujú po použití antibiotík niekoľkých skupín a prejavujú sa:
1) poškodenie sluchových vetiev VIII páru hlavových nervov (monomycín, kanamycín, neomycín, streptomycín, florimycín, ristomycín);
2) účinok na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín, kanamycín, neomycín, gentamicín). Toxický účinok streptomycínu a iných aminoglykozidov na VIII pár hlavových nervov sa prejavuje stratou sluchu a vestibulárnymi poruchami. V povahe lézií orgánu sluchu existuje rozdiel medzi streptomycínom a neomycínom. Pri liečbe streptomycínom sú tieto reakcie väčšinou dočasné (v niektorých prípadoch môže byť odhalené pretrvávajúce a progresívne poškodenie VIII páru hlavových nervov). Mnohí pacienti s tuberkulózou sú schopní tolerovať injekcie streptomycínu bez komplikácií niekoľko mesiacov.
Neomycín spôsobuje komplikácie oveľa častejšie, vo výraznejšom a pretrvávajúcom stupni. Môžu sa vyskytnúť po 7-10 dňoch používania tohto lieku. Vzhľadom na túto skutočnosť sa neomycín môže používať iba lokálne a vnútorne;
3) poškodenie zrakového nervu (streptomycín, chloramfenikol, cykloserín, polymyxín);
4) rozvoj polyneuritídy (streptomycín, polymyxín, amfotericín B, cykloserín);
5) výskyt parestézie, bolesti hlavy, závraty, ataxia
(polymyxín, streptomycín, cykloserín, amfotericín B);
6) vývoj rôznych lézií centrálneho nervového systému
(cykloserín, polymyxín, griseofulvín, amfotericín B, penicilín, streptomycín);
7) výskyt neuromuskulárnej blokády (aminoglykozidy, polymyxín);
8) priamy toxický účinok pri intralumbálnom podaní, prejavujúci sa vo forme halucinácií, epileptiformných záchvatov, záchvatov určitých svalových skupín a celkovej svalovej hypertenzie (penicilín, streptomycín, tetracyklín, chloramfenikol a rad ďalších antibiotík).
Neurotoxické reakcie možno pozorovať pri vymenovaní veľkých dávok benzylpenicilínu (intravenózne viac ako 40 000 000 IU denne).
Nefrotoxické reakcie môžu sprevádzať liečbu polymyxínom, amfotericínom B, neomycínom, monomycínom, kanamycínom, gentamycínom, sisomycínom, tobramycínom, streptomycínom, cefaloridínom, griseofulvínom, ristomycínom, sulfónamidmi.
Pacienti s poruchou funkcie vylučovania obličiek sú obzvlášť náchylní na nefrotoxický účinok liekov, ktorý je spojený s ich kumuláciou a tvorbou vysokých koncentrácií v krvi v dôsledku poruchy vylučovania. Pri poruche vylučovacej funkcie obličiek sa zvyšuje nefrotoxicita mnohých liekov so súčasným šírením toxických účinkov na pečeň. V týchto prípadoch je potrebné predpisovať lieky s menej výrazným nefrotoxickým účinkom, predovšetkým penicilíny a cefalosporíny.
Penicilíny – prírodné a ich polosyntetické deriváty – sú relatívne málo toxické aj vo vysokých dávkach.
Cefalosporíny. Nefrotoxické reakcie sa najčastejšie pozorujú pri použití „starých“ cefalosporínov: cefalotín a cefaloridín (posledný s vyššou frekvenciou). Pri použití cefaloridínu vo veľkých dávkach bolo opísané vážne poškodenie renálnych tubulov (až do nekrózy). Výskyt a závažnosť nefrotoxicity sa zvyšuje pri kombinácii cefalosporínov s aminoglykozidmi. Pre cefalosporíny II a III generácie (cefazodín, cefamandol, cefoxitín, cefuroxím atď.) sú tieto reakcie menej typické.
Aminoglykozidy. Nefrotoxicita sa týka jedného z vedľajších účinkov tejto skupiny antibiotík. Z aminoglykozidov najčastejšie používaných parenterálne sú účinnými liekmi kanamycín a gentamicín a ďalšie nové aminoglykozidy (tobramycín, sisomycín, amikacín).
Pri dlhodobej liečbe týmito liekmi a v dávkach presahujúcich zvyčajnú dennú dávku možno pozorovať poškodenie proximálnych tubulov, čo sa klinicky prejavuje znížením glomerulárnej filtrácie, objavením sa albuminúrie, mikrohematúrie a enzymúrie. Použitie týchto antibiotík pri zlyhaní obličiek si vyžaduje veľkú opatrnosť. Pri predpisovaní aminoglykozidov je potrebné neustále sledovať činnosť obličiek a zvoliť optimálnu dennú dávku antibiotík z hľadiska účinnosti aj bezpečnosti.
Polymyxíny sú nefrotoxické, ale pri normálnej funkcii obličiek a starostlivom výbere dávky je možné tieto účinky minimalizovať.
Ristomycín, viomycín (florimycín) sú potenciálne nefrotoxické látky. Tieto lieky by sa mali používať len vtedy, keď iné, menej toxické antibiotiká neposkytujú terapeutický účinok.
Tetracyklíny nemajú priamy nefrotoxický účinok, avšak u pacientov so zlyhaním obličiek môže dôjsť k zvýšeniu hladiny močoviny v krvi. Pri ťažkom zlyhaní obličiek môžu tetracyklíny spôsobiť azotémiu, acidózu a zvracanie. Pri použití tetracyklínov s uplynutou dobou použiteľnosti, ktoré obsahujú degradačné produkty - anhydrotetracyklín a epianhydrotetracyklín, môže vzniknúť Fanconiho syndróm (nauzea, vracanie, albuminúria, acidóza, glukozúria, aminoacidúria). V tomto prípade sa pozorujú degeneratívne zmeny v distálnych renálnych tubuloch; glomeruly zostávajú nedotknuté. Tieto javy sú zvyčajne reverzibilné.
Hepatotoxické javy. Mnohé antibiotiká sa hromadia vo vysokých koncentráciách v žlči (tetracyklíny, erytromycín, rifampicín) a môžu spôsobiť poškodenie pečene.
Opísaná hepatitída spojená s priamymi toxickými alebo toxicko-alergickými účinkami sulfónamidov. Keďže pečeň má detoxikačnú funkciu a obličky vylučovaciu funkciu, oba tieto orgány môžu byť často simultánnym objektom vedľajších účinkov liekov. V prípade akýchkoľvek dysfunkcií týchto systémov je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku toxických vedľajších účinkov.
V súlade s tým by mal lekár pozorne sledovať vývoj týchto príznakov a zvoliť menej toxické činidlo, znížiť dávku alebo sa vyhnúť predpisovaniu liekov s možnými vedľajšími účinkami na pečeň a obličky. Pri použití amfotericínu B sa môže vyskytnúť hepatitída, pri vymenovaní nitrofuránov, linkomycínu - fenoménu žltačky; pri liečbe niektorých solí erytromycínu (estolátu) - cholestatická hepatitída.
Pri použití veľkých dávok tetracyklínov, najmä tých, ktoré sa podávajú parenterálne, možno pozorovať ťažké poškodenie pečene vo forme tukovej infiltrácie pečeňových buniek. Hoci sú tieto javy spravidla reverzibilné, ak má pacient v anamnéze organické poškodenie pečene alebo ak sa pri užívaní tetracyklínov zistia hepatotoxické javy, antibiotikum sa má vysadiť. Aby sa predišlo možnosti poškodenia pečene, neodporúča sa podávať intravenózne injekcie tetracyklínu v dennej dávke vyššej ako 1 g.
Opísané lézie pečene a pankreasu pri liečbe tetracyklínmi u žien trpiacich pyelonefritídou počas tehotenstva.
Hepatocelulárna forma liečivej žltačky je charakteristická pre griseofulvín, streptomycín, tetracyklíny, amfotericín B, florimycín a iné lieky. Vedľajšie účinky ustanú po vysadení lieku.
Toxický účinok mnohých antibiotík na gastrointestinálny trakt
(tetracyklín, erytromycín, griseofulvín, amfotericín B, fusidín a i.), spojené s ich dráždivým účinkom na sliznice, sa prejavujú vo forme nevoľnosti, vracania, nechutenstva, bolesti brucha, hnačky atď.
Zvyčajne tieto javy nie sú také výrazné, aby zrušili antibiotiká. Pri častej dysbakterióze pod vplyvom širokospektrálnych antibiotík, ako aj linkomycínu a klindamycínu sa však môžu vyskytnúť závažné komplikácie vrátane pseudomembranóznej enterokolitídy.
Vplyv na hematopoetický systém. Inhibícia hematopoézy vo forme hypoplastickej anémie sa pozoruje v zriedkavých prípadoch pri použití chloramfenikolu a amfotericínu B, hemolytické anémie - s použitím chloramfenikolu, streptomycínu, aplastická anémia - s použitím chloramfenikolu. Leukopénia s agranulocytózou je opísaná pri liečbe chloramfenikolu, ristomycínu, griseofulvínu, trombocytopénie - pri použití ristomycínu, chloramfenikolu, rifampicínu. Po ukončení liečby sa spravidla obnoví krvotvorba. Počas liečby chloramfenikolom, najmä pri jeho dlhodobom užívaní, sa pozoruje ťažké poškodenie kostnej drene.
Pri vzniku agranulocytózy a hypoplázie krvotvorby nemožno vylúčiť úlohu autoimunitných mechanizmov alebo zníženie rezistencie krviniek voči liekom v dôsledku nedostatku enzýmov (podľa typu rozvoja niektorých hemolytických anémií, napr. liekovej hemoglobinúrie , atď.). Vzhľadom na veľkú vzácnosť hypoplázie krvotvorby pri liečbe antibiotikami niektorí autori nastoľujú otázku, že táto komplikácia sa vyskytuje u ľudí, ktorí už majú genetický defekt krvotvorby kostnej drene. V tomto prípade môžu antibiotiká zohrávať úlohu impulzu pri realizácii procesu.
S najväčšou frekvenciou sa pod vplyvom chloramfenikolu vyskytujú závažné lézie hematopoézy (aplastická anémia). Anémia môže byť hypoplastická alebo aplastická s trombocytopéniou a fatálnou agranulocytózou. Vzhľadom na možnosť takýchto závažných javov by mali byť indikácie na použitie chloramfenikolu prísne obmedzené a liek by sa mal používať iba pod dohľadom lekára, v nemocnici, v prípadoch, keď nie je možné predpísať iné, menej toxické látky.
Embryotoxický účinok antibiotík je vedľajší účinok liekov na plod, spojený s ich prienikom cez placentárnu bariéru. Popísané sú prípady poškodenia sluchu u novorodencov pri liečbe tehotných žien streptomycínom, poškodenia sluchu a obličiek, pri liečbe neomycínom a kanamycínom. Pod vplyvom tetracyklínu pri podávaní tehotným ženám môže dochádzať k pigmentácii zubov a poškodeniu zubnej skloviny.“ „Zvýšený sklon ku kazivosti u detí. Účinok na rast kostí plodu (spomalenie tvorby skeletu) sa popisuje pri podávaní veľkých dávok tetracyklínov tehotným ženám. Vzhľadom na možnosť toxického účinku na plod za 3-6 týždňov. pred pôrodom je použitie chloramfenikolu, tetracyklínu, streptomycínu, kanamycínu a iných liekov kontraindikované.
Táto skupina zahŕňa superinfekcie a nozokomiálne infekcie spôsobené biologickým účinkom antibiotík, ako aj vedľajšie účinky spojené s porušením zloženia takzvanej normálnej mikroflóry tela pacienta (dysbióza), bakteriolýznou reakciou
(Jarisha-Herxheimer).
Superinfekcie môžu byť endogénne aj exogénne. V procese antibiotickej terapie, ktorá lieči hlavný proces, sa súčasne potláča normálna mikroflóra, ktorá je citlivá na predpísané lieky. Mnohé apatogénne alebo oportúnne mikroorganizmy sa začnú intenzívne množiť a môžu sa stať zdrojom nového ochorenia
(endogénna superinfekcia).
Príčinou endogénnych superinfekcií môžu byť rôzne mikroorganizmy - stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serration, Escherichia coli, anaeróby, patogénne huby atď., prirodzene necitlivé na toto antibiotikum alebo získaná rezistencia v procese antibiotickej terapie.
Forma priebehu superinfekcií a ich lokalizácia môže byť rôzna: meningitída, mozgové abscesy (v dôsledku endokarditídy a sepsy), lézie močových ciest, gastrointestinálneho traktu, žlčových ciest, dýchacích ciest, ORL orgánov, slizníc a kože, očí , atď atď.
Exogénna superinfekcia (ako dôsledok sekundárnej infekcie) môže byť spôsobená rovnakým typom mikroorganizmu, ktorý spôsobuje hlavný patologický proces, ale s rôznym stupňom citlivosti na antibiotiká, ako aj novým typom patogénu. Tento jav sa pozoruje pri liečbe záškrtu, pneumónie, tuberkulózy, šarlachu a môže slúžiť ako zdroj nových komplikácií u tohto pacienta.
Exogénna infekcia sa prenáša vzduchom alebo priamym kontaktom. Zdrojom infekcie je nazofarynx pacientov a personálu, vzduch v interiéri, lekárske nástroje atď.
Kandidóza. Do tejto skupiny superinfekcií patria ochorenia spôsobené kvasinkovitými hubami rodu Candida. Antibiotická terapia (najmä užívanie širokospektrálnych liekov) narúša zaužívané vzťahy medzi rôznymi členmi normálnej mikroflóry
(potlačenie rastu baktérií a zvýšená proliferácia kvasinkových húb) a podporuje aktiváciu Candida a jej šírenie u oslabených pacientov.
V súlade s klasifikáciou A. N. Arabiyska sa rozlišujú nasledujúce hlavné formy kandidózy.
A. Kandidóza vonkajšej vrstvy: kožné lézie, lézie príveskov kože
(nechty a periunguálne hrebene, pokožka hlavy); lézie sliznice (ústnej dutiny a slizníc vonkajších pohlavných orgánov).
B. Viscerálna, systémová kandidóza: dýchacie cesty, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém, svalový systém, kostrový systém, kardiovaskulárny systém, nervový systém; Orgány ORL, orgán zraku, systémové ochorenia orgánov, septikopemické formy s poškodením mnohých orgánov.
B. Bežné a lokalizované levuridy.
D Kandidové komplikácie.
Na druhej strane je viscerálna kandidóza rozdelená (AM Arievich) do nasledujúcich skupín:
1) primárna kandidóza;
2) sekundárna kandidóza (superinfekcia);
3) terminálna kandidóza, ktorá sa vyskytuje u chronických a oslabených pacientov.
Na kandidózu sú najčastejšie náchylní novorodenci, ktorí nemajú dostatočne vyvinuté ochranné reakcie, ako aj prudko oslabení pacienti s hlbokými metabolickými poruchami.
Treba poznamenať, že výsev Candidy zo slizníc, zo spúta, výkalov, moču je tiež pozorovaný v norme, bez spojenia s užívaním antibiotík. V terminálnych štádiách ochorenia u osôb prudko oslabených základným ochorením môže dôjsť k generalizovanej invázii Candidy s poškodením vnútorných orgánov a bez zásahu antibiotík. Percento pravdepodobnosti kandidózy pri liečbe antibiotikami je nízke. Prehnaný strach z možnej kandidózy však vedie v niektorých zdravotníckych zariadeniach k odmietnutiu antibiotickej liečby, a to aj v prípadoch, keď existujú povinné alebo životne dôležité indikácie pre masívne používanie antibiotík.
Lokálna kandidóza, povrchové lézie slizníc nie sú nebezpečné a zvyčajne by nemali byť signálom na ukončenie antibiotickej liečby. Medzitým sa v mnohých prípadoch s jasným terapeutickým účinkom aplikovaného antibiotika bezdôvodne zruší, keď sa u pacienta objaví na sliznici ústnej dutiny.
(biela plaketa) alebo jednotlivé kandidačné prvky.
Zrušenie širokospektrálnych antibiotík a ich nahradenie inými, s užším zameraním účinku, v súlade s etnológiou ochorenia, zavedením nystatínu alebo levorínu v kombinácii s vitamínmi úplne vyliečia pacientov z lokálnej kandidózy.
Treba však venovať primeranú starostlivosť klinicky aj laboratórne. Je potrebné všetkými možnými spôsobmi eliminovať faktory prispievajúce k rozvoju kandidózy, zlepšiť výživu a vitamínovú rovnováhu pacientov, aktivovať ochranné mechanizmy. Ak je to potrebné, majú sa prijať opatrenia ako liečba steroidmi a transfúzia krvi, dôsledne sa má liečiť základné ochorenie a má sa starostlivo sledovať stav slizníc. Rýchle šírenie lézií slizníc a kože, zvyšujúce sa množstvo Candida v úrode škrabancov zo slizníc, moču, spúta a výkalov sú signálmi o možnosti vzniku závažných kandidových lézií. V takýchto prípadoch by sa pri rozhodovaní o ďalšom pokračovaní antibiotickej liečby malo k pacientovi pristupovať prísne individuálne, pričom treba posúdiť stav hlavného procesu. Pri prvých príznakoch generalizácie mykotickej infekcie (detekcia mycélia mikroskopicky natívnych preparátov moču, spúta výpotkov dutín a pod., zvýšenie mycéliových a bunkových elementov pri opakovaných vyšetreniach, objavenie sa klinických príznakov kandidálnej sepsy alebo poškodenia viscerálnych orgánov), je okamžite ukončené podávanie antibakteriálnych antibiotík a liečba antimykotikami
Liečba kandidózy je náročná, hoci sa zvyčajne zvrátia po vysadení antibiotík
Bakteriolýznou reakciou je Jarischova-Herxheimerova reakcia ("terapeutický šok").
Pri antibiotickej liečbe niektorých infekcií sú možné zvláštne komplikácie spojené s rýchlou deštrukciou mikróbov a uvoľňovaním veľkého množstva endotoxínov Tieto javy sa zvyčajne pozorujú na začiatku antibiotickej liečby so zavedením veľkých dávok baktericídnych a bakteriostatických antibiotík.
Rozvíjajú sa rýchlo, začínajú obrovskou zimnicou, horúčkou, tachykardiou, prudkým potom; hnačka je možná. V závažných prípadoch dochádza k poklesu teploty, kolapsu, strate vedomia, oligúrii, anúrii, ak sa nelieči, môže dôjsť k smrteľnému výsledku.Príznaky bakteriolýznej reakcie sa podobajú príznakom pozorovaným pri endotoxickom a krvnom transfúznom šoku.
Tvorba endotoxínov je typická pre tieto patogény infekčných ochorení: Salmonella, Shigella, Brucella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, pôvodca čierneho kašľa, Pasteurella, spirochéty, mykobaktérie
Prejavy bakteriolýznych reakcií rôznej intenzity sú popísané v antibiotickej terapii pri brušnom týfuse, čiernom kašli, syfilise, brucelóze, leptospiróze a pod. Príznaky intoxikácie sa zvyčajne objavia krátko po podaní antibiotika a ich výskyt svedčí o vysokej citlivosti patogénu na toto etiotropné činidlo
Vo väčšine prípadov je možné zabrániť rozvoju závažných bakteriolýznych reakcií dodržiavaním režimu antibiotickej terapie, kombináciou užívania antibiotík s antihistaminikami atď.
Komplikácie antibiotickej liečby
Alergické reakcie
Toxický účinok antibiotík
Nežiaduce reakcie v dôsledku priameho farmakodynamického účinku antibiotík
ALERGICKÉ REAKCIE
Alergia je chápaná ako zmenená reakcia organizmu na pôsobenie cudzorodých látok, ku ktorej dochádza po
predchádzajúci kontakt s nimi alebo v dôsledku vysokej dedičnej citlivosti organizmu (Cooke, 1935).
Alergické reakcie nie sú spojené s farmakologickými vlastnosťami liekov a vyskytujú sa iba u ľudí so zvýšenou
citlivosť (častejšie senzibilizovaná).
V imunitnej odpovedi organizmu na akýkoľvek antigén sa rozlišuje fáza senzibilizácie (prípravná) a fáza manifestácie.
Alergia sa vyvíja progresívne: 1) vznik protilátok ako odpoveď na antigénnu stimuláciu; 2) vytvorenie komplexu
antigén-protilátka v tkanivách, čo spôsobuje rýchle uvoľňovanie biologicky aktívnych látok - histamín, heparín, serotonín;
3) účinok týchto látok na cievy, priedušky a nervový systém. Štádiá II a III sú nešpecifické a rovnakého typu, keď sú vystavené akémukoľvek
dráždivý (antigén). To vysvetľuje stereotyp alergických reakcií, ktorých intenzita a trvanie
závisia od lokalizácie reakcie a imunitných schopností organizmu.
Antigénne vlastnosti antibiotík sa vysvetľujú tým, že ide o tzv. neúplné antigény - haptény (jednoduché
chemické zlúčeniny). Haptény získavajú antigénne vlastnosti až po naviazaní na proteín v tele. Toto sa vykonáva
keď sú spojené s rozpustnými proteínmi v krvi alebo bunkových membránach. Zistilo sa, že protilátky proti penicilínu súvisia s
triedy IgG, IgM, IgE.
Klinické prejavy alergických reakcií sa môžu realizovať okamžite (to sú najnebezpečnejšie reakcie) alebo byť
oneskorený typ. Hlavným spúšťačom alergických reakcií je imunologické poškodenie tkaniva
reakcia antigén-protilátka. Tým sa aktivujú proteolytické a lipolytické enzýmy, uvoľňuje sa histamín,
serotonínu a iných biologicky aktívnych látok. Majú zvláštny účinok na aparát nervového systému, spôsobujú
zvýšená vaskulárna permeabilita, spazmus hladkého svalstva priedušiek, zvýšenie hydrofilnosti uvoľnených spojivových vlákien
tkaniva, čo prispieva k výskytu rozsiahleho edému. Tieto patogenetické mechanizmy dávajú alergickým reakciám osobitosť
niekedy veľmi jasná farba a určujú komplexný komplex klinických prejavov.
Už sme zdôraznili, že alergické reakcie odrážajú individuálne vlastnosti organizmu, a nie farmakologické
vlastnosti lieku. Častejšie sa však tieto reakcie vyskytujú pri opakovanom podávaní určitých látok,
senzibilizácia organizmu, a to aj pri zavedení zanedbateľných množstiev (stovky a tisíciny gramu). Štát
senzibilizácia môže pretrvávať mesiace a roky. Senzibilizácia môže byť tiež štrukturálne podobná
chemikálie ("krížová senzibilizácia"). Príkladom je skrížená senzibilizácia so sulfónamidmi,
streptomycín a penicilín. Tento jav vysvetľuje výskyt závažných alergických reakcií a dokonca
anafylaktický šok s prvým (jednorazovým) podaním penicilínu. Teraz sa zistilo, že vo vývoji
alergické reakcie na lieky závisia od individuálnej predispozície, zvyčajne rodinnej, -
alergická konštitúcia.
Typy alergických reakcií.
Anafylaktický šok
Anafylaktický šok je najhrozivejšia komplikácia, ktorá si vyžaduje rýchlu diagnostiku a okamžitú liečbu.
Opatrenia. Zvyčajne sa vyvíja veľmi rýchlo. Môžu mu predchádzať prodromálne javy: svrbenie, žihľavka,
angioedém.
Hlavné príznaky anafylaktického šoku sú: pokles krvného tlaku až kolaps s tachykardiou resp
bradykardia, strata vedomia, edém tváre a slizníc, žihľavka, zriedkavo vracanie a hnačka. S ťažkými formami
pozoruje sa črevné krvácanie, dyspnoe, edém mozgu, poškodenie pečene, kóma. Predispozícia
organizmu k rozvoju šoku je výraznejší u pacientov, ktorí predtým trpeli rôznymi alergickými ochoreniami
(bronchiálna astma, senná nádcha atď.).
Smrť na anafylaktický šok môže nastať v prvých minútach a hodinách po podaní antibiotika. Avšak popísané
prípady, keď pacienti zomreli niekoľko dní alebo týždňov po ukončení liečby.
Syndróm sérovej choroby.
Takzvaný
sérová choroba, prejavujúca sa rôznymi kožnými reakciami, angioedémom, bolesťami kĺbov,
artralgia, horúčka, krvná eozinofília, zväčšenie sleziny a lymfatických uzlín. Najskorší
príznakom je opuch lymfatických uzlín, niekedy v kombinácii so zápalovo-nekrotickou reakciou v danom mieste
úvod. (fenomén Artyus-Sacharov). Vo väčšine prípadov, keď je antibiotická terapia prerušená, sérum
choroba zmizne bez špeciálnej liečby. V zdĺhavých prípadoch je indikovaná desenzibilizačná terapia, použitie o
antihistaminiká a hormonálne lieky.
Kožné lézie.
Alergické lézie kože a slizníc môžu mať inú povahu.
Makulárna vyrážka, škvrnitá roseola, makulopapulárna, veľká škvrnitosť (ako šarlach) – často sa objavuje
so zavedením penicilínu u pacientov s precitlivenosťou alebo predtým senzibilizovaných. Tieto reakcie sú ľahké
odstrániteľné a zmiznú po zrušení antibiotika a vymenovaní dezinfekčných prostriedkov (difenhydramín, pipolfén, chlorid
vápnik). V zriedkavých prípadoch sú však reakcie kože a slizníc veľmi trvalé a dlhé
ošetrenie aktívnymi a silnými dezinfekčnými prostriedkami. Najúčinnejšia aplikácia
kortikosteroidné hormóny – prednizón, prednizolón, triamcinolón atď. – v dávkach diktovaných závažnosťou
alergická reakcia.
Dermatitída: erytematózna, urtikariálna alebo bulózna vyrážka (exfoliatívna dermatitída, niekedy generalizovaná)
Kontaktná dermatitída je najbežnejšia u pracovníkov s antibiotikami a zdravotníckeho personálu
neustály kontakt s antibiotikami (najmä penicilín, streptomycín, tetracyklín, chloramfenikol, ako aj s inými
antibiotiká). Kontaktná dermatitída sa môže vyskytnúť aj pri aplikácii mastí alebo roztokov obsahujúcich antibiotiká na kožu,
ich zavedenie intradermálne alebo subkutánne na stanovenie senzibilizácie na lieky.
Úle možno pozorovať po lokálnom aj po systémovom (parenterálnom, perorálnom) podaní antibiotík
a je jednou z najčastejších alergických komplikácií antibiotickej liečby (najčastejšie pri liečbe penicilínom).
Urtikária sa objavuje skoro (minúty, hodiny) a niekedy aj mnoho dní a týždňov po podaní antibiotika.
Angioedém (Quinckeho edém) je lokalizovaný (opuch pier, viečok, tváre) alebo sa rozširuje na
oblasti (hrtan, priedušnica, pľúca). Angioedém môže mať nezávislý význam alebo môže byť zložený
súčasť bežnej alergickej reakcie na podanie antibiotík.
Fotodermatóza - kožné lézie spôsobené niektorými antibakteriálnymi liekmi a prejavujúce sa po
vystavenie slnečnému žiareniu.
Stanovenie citlivosti na antibiotiká.
Kožný test je nasledovný. Kvapka antibiotického roztoku sa aplikuje na flexorový povrch predlaktia,
začervenanie s priemerom väčším ako 1 cm, reakcia sa hodnotí ako slabo pozitívna (+), ak je začervenanie a papula pozitívne
(++) ak sú početné papuly, vezikuly, difúzna hyperémia výrazne pozitívne (+++). V prípadoch prudko zvýšené
citlivosť, je možná celková reakcia - žihľavka, žihľavová vyrážka po celom tele atď.
Intradermálny test spočíva v intradermálnom podaní roztoku antibiotika (200-2000 U penicilínu) v 0,2 ml
soľný roztok. Antibiotikum sa podáva na flexorový povrch predlaktia, na druhú ruku na symetrickú
do miesta sa vstrekne 0,2 ml fyziologického roztoku. Výskyt hyperémie (veľkosť papule je viac ako 3 kopejky), opuch,
niekedy sa vyrážka v mieste vpichu považuje za pozitívny test.
Kožné testy nedávajú vždy okamžitú reakciu: môže sa objaviť do 24-48 hodín.
TOXICKÝ ÚČINOK ANTIBIOTÍK.
Neurotoxické reakcie
Neurotoxické javy sa vyskytujú po použití antibiotík niekoľkých skupín a prejavujú sa:
1) poškodenie sluchových vetiev VIII páru hlavových nervov (monomycín, kanamycín, neomycín, streptomycín,
florimycín, ristomycín);
2) účinok na vestibulárny aparát (streptomycín, florimycín, kanamycín, neomycín, gentamicín). Jedovatý
účinok streptomycínu a iných aminoglykozidov na VIII pár hlavových nervov sa prejavuje v strate sluchu a vestibulárnej
poruchy. V povahe lézií orgánu sluchu existuje rozdiel medzi streptomycínom a neomycínom. Pri liečbe
streptomycín, tieto reakcie sú väčšinou dočasné (v niektorých prípadoch pretrvávajúce a
progresívna lézia VIII páru hlavových nervov). Mnoho ľudí s tuberkulózou je schopných tolerovať bez
komplikácie injekcie streptomycínu počas niekoľkých mesiacov. Neomycín spôsobuje komplikácie oveľa častejšie, vo viacerých
výrazný a stabilný stupeň. Môžu sa vyskytnúť po 7-10 dňoch používania tohto lieku. Vzhľadom na toto
v skutočnosti sa neomycín môže používať iba lokálne a vnútorne;
3) poškodenie zrakového nervu (streptomycín, chloramfenikol, cykloserín, polymyxín);
4) rozvoj polyneuritídy (streptomycín, polymyxín, amfotericín B, cykloserín);
5) výskyt parestézie, bolesti hlavy, závraty, ataxia (polymyxín, streptomycín, cykloserín,
amfotericín B);
6) vývoj rôznych lézií centrálneho nervového systému (cykloserín, polymyxín, griseofulvín, amfotericín B,
penicilín, streptomycín);
7) výskyt neuromuskulárnej blokády (aminoglykozidy, polymyxín);
8) priamy toxický účinok pri intralumbálnom podaní, prejavujúci sa vo forme halucinácií,
epileptiformné záchvaty, záchvaty určitých svalových skupín a celková svalová hypertenzia (penicilín, streptomycín,
tetracyklín, chloramfenikol a rad ďalších antibiotík). Neurotoxické reakcie možno pozorovať pri vymenovaní veľkých dávok
benzylpenicilín (intravenózne viac ako 40 miliónov jednotiek denne).
Nefrotoxické reakcie môžu sprevádzať liečbu polymyxínom, amfotericínom B, neomycínom, monomycínom,
kanamycín, gentamycín, sisomycín, tobramycín, streptomycín, cefaloridín, griseofulvín, ristomycín,
sulfónamidy.
Pacienti s poruchou vylučovacej funkcie obličiek sú obzvlášť citliví na nefrotoxický účinok liekov, ktoré
spojené s ich kumuláciou a tvorbou vysokých koncentrácií v krvi v dôsledku zhoršeného vylučovania. V prípade porušenia
renálna vylučovacia funkcia nefrotoxicita mnohých liekov sa zvyšuje so súčasným šírením toxických
pôsobenie na pečeň. V týchto prípadoch je potrebné predpisovať lieky s menej výrazným nefrotoxickým účinkom a v prvom
obrat penicilínov a cefalosporínov.
penicilíny - prírodné a ich polosyntetické deriváty - relatívne málo toxické aj vo vysokých dávkach.
Cefalosporíny. Nefrotoxické reakcie sa najčastejšie pozorujú pri použití „starých“ cefalosporínov:
cefalotín a cefaloridín (posledný s vyššou frekvenciou). Pri použití cefaloridínu vo veľkých dávkach ťažké
lézie renálnych tubulov (až do nekrózy). Výskyt a závažnosť prejavov nefrotoxicity sa zvyšuje s
kombinácie cefalosporínov s aminoglykozidmi. Pre cefalosporíny II a III generácie (cefazodín, cefamandol, cefoxitín,
cefuroxím atď.), tieto reakcie sú menej typické.
Aminoglykozidy ... Nefrotoxicita sa týka jedného z vedľajších účinkov tejto skupiny antibiotík.
Medzi aminoglykozidy najčastejšie používané parenterálne patrí kanamycín a
gentamicín a ďalšie nové aminoglykozidy (tobramycín, sisomycín, amikacín). Pri dlhodobej liečbe týmito liekmi a v
dávky presahujúce zvyčajnú dennú dávku, možno pozorovať poškodenie proximálnych tubulov, čo je klinicky
Vyjadruje sa znížením glomerulárnej filtrácie, výskytom albuminúrie, mikrohematúrie a enzymúrie. Aplikácia týchto
antibiotiká na zlyhanie obličiek vyžadujú veľkú starostlivosť. Pri predpisovaní aminoglykozidov je to nevyhnutné
neustále sledovať funkciu obličiek a zvoliť optimálnu dennú dávku antibiotík na základe účinnosti a
neškodnosť.
Polymyxíny majú nefrotoxický účinok, avšak pri normálnej funkcii obličiek a kompliancii
opatrnosť pri výbere dávok, tieto účinky možno minimalizovať.
Ristomycín, viomycín (florimycín) sú potenciálne nefrotoxické látky. Tieto lieky by mali
používajte iba v prípadoch, keď iné menej toxické antibiotiká neposkytujú terapeutický účinok.
tetracyklíny nemajú však priamy nefrotoxický účinok u pacientov so zlyhaním obličiek
hladina močoviny v krvi sa môže zvýšiť. Pri ťažkom zlyhaní obličiek môžu spôsobiť tetracyklíny
azotémia, acidóza, vracanie. Pri použití produktov obsahujúcich tetracyklíny po expirácii
degradácia - anhydrotetracyklín a epianhydrotetracyklín, možný rozvoj Fanconiho syndrómu (nauzea, vracanie, albuminúria,
acidóza, glukozúria, aminoacidúria). V tomto prípade sa pozorujú degeneratívne zmeny v distálnych renálnych tubuloch;
glomeruly zostávajú nedotknuté. Tieto javy sú zvyčajne reverzibilné.
Hepatotoxické javy. Mnohé antibiotiká sa hromadia vo vysokých koncentráciách v žlči (tetracyklíny,
erytromycín, rifampicín) a môže spôsobiť poškodenie pečene.
Opísaná hepatitída spojená s priamymi toxickými alebo toxicko-alergickými účinkami sulfónamidov. Od pečene
má detoxikačnú funkciu a obličky - vylučovacie, často oba tieto orgány môžu byť súčasne predmetom
vedľajšie účinky liekov. Pri akýchkoľvek dysfunkciách týchto systémov je potrebné pamätať na možnosť vzniku toxických látok
vedľajšie účinky. V súlade s tým by mal lekár pozorne sledovať vývoj týchto príznakov a vyberať menej
toxické činidlo, znížte dávku alebo sa vyhnite predpisovaniu liekov s možnými vedľajšími účinkami na pečeň a obličky. o
pri použití amfotericínu B sa môže vyskytnúť hepatitída, s vymenovaním nitrofuránov, linkomycín - fenomén žltačky; pri
liečba určitými soľami erytromycínu (estolátu) - cholestatická hepatitída.
Pri použití veľkých je možné pozorovať závažné poškodenie pečene vo forme tukovej infiltrácie pečeňových buniek
dávky tetracyklínov, najmä tie, ktoré sa podávajú parenterálne. Aj keď sú tieto javy spravidla reverzibilné, v prítomnosti
organické poškodenie pečene pacienta v anamnéze alebo keď sa počas používania zistia hepatotoxické javy
Tetracyklínové antibiotikum sa má vysadiť. Aby sa zabránilo možnosti poškodenia pečene, neodporúča sa
injekčne intravenózne podať tetracyklín v dennej dávke vyššej ako 1 g.
Opísané lézie pečene a pankreasu pri liečbe tetracyklínmi u žien trpiacich pyelonefritídou, v
obdobie tehotenstva.
Hepatocelulárna forma liečivej žltačky je charakteristická pre griseofulvín, streptomycín, tetracyklíny, amfotericín
B, florimycín a iné lieky. Vedľajšie účinky ustanú po vysadení lieku.
Toxický účinok mnohých antibiotík na gastrointestinálny trakt (tetracyklín, erytromycín, griseofulvín,
amfotericín B, fusidín a pod.), spojený s ich dráždivým účinkom na sliznice, sa prejavuje vo forme nevoľnosti,
vracanie, anorexia, bolesti brucha, hnačky atď. Zvyčajne tieto javy nie sú také výrazné, aby sa zrušili
antibiotiká. Avšak s často sa spájajúcou dysbiózou pod vplyvom širokospektrálnych antibiotík, ako aj
linkomycín a klindamycín môžu spôsobiť závažné komplikácie až pseudomembranóznu enterokolitídu.
Vplyv na hematopoetický systém. Potlačenie hematopoézy vo forme hypoplastickej anémie sa pozoruje zriedkavo
prípady pri užívaní chloramfenikolu a amfotericínu B, hemolytické anémie, pri užívaní chloramfenikolu, streptomycínu,
aplastická anémia - pri použití chloramfenikolu. Leukopénia s agranulocytózou je opísaná pri liečbe chloramfenikolu,
ristomycín, griseofulvín, trombocytopénia - pri použití ristomycínu, chloramfenikolu, rifampicínu. zvyčajne
hematopoéza sa obnoví po ukončení liečby. Pri liečbe sa pozorujú závažné lézie kostnej drene
chloramfenikol, najmä pri jeho dlhodobom užívaní.
Pri vzniku agranulocytózy a hypoplázie hematopoézy sa zohľadňuje úloha autoimunitných mechanizmov alebo pokles
rezistencia krviniek na liečivé látky v dôsledku nedostatku enzýmov (podľa typu vývinu niekt
hemolytické anémie, napríklad medikamentózna hemoglobinúria atď.). Vzhľadom na veľkú vzácnosť hypoplázie hematopoézy v
porucha hematopoézy kostnej drene. V tomto prípade môžu antibiotiká zohrávať úlohu impulzu pri realizácii procesu.
S najväčšou frekvenciou sa pod vplyvom chloramfenikolu vyskytujú závažné lézie hematopoézy (aplastická anémia).
Anémia môže byť hypoplastická alebo aplastická s trombocytopéniou a agranulocytózou, ktorá vedie k
úmrtia. Na základe možnosti takýchto závažných javov by mali byť indikácie na použitie chloramfenikolu prísne
obmedziť a užívať liek len pod dohľadom lekára, v nemocnici, v prípadoch, keď nemožno predpísať iné, menej
toxické látky.
Embryotoxické účinky antibiotík - vedľajšie účinky liekov na plod, spojené s ich prienikom cez
placentárnu bariéru. Popísané sú prípady poškodenia sluchu u novorodencov pri liečbe tehotných žien streptomycínom, sluchu a obličiek.
pri liečbe neomycínom a kanamycínom. Pod vplyvom tetracyklínu pri podávaní tehotným ženám môže dôjsť k pigmentácii
poškodenie zubov a zubnej skloviny “zvýšený sklon k zubnému kazu u detí. Opísaný účinok na rast kostí plodu (spomalenie
tvorba kostry), keď sa tehotným ženám podávajú veľké dávky tetracyklínov. Vzhľadom na možnosť toxického účinku na plod
za 3-6 týždňov pred pôrodom je použitie chloramfenikolu, tetracyklínu, streptomycínu, kanamycínu a iných liekov kontraindikované.
VEDĽAJŠIE ÚČINKY SPOJENÉ S BIOLOGICKÝMI ÚČINKAMI ANTIBIOTÍK
Do tejto skupiny patria superinfekcie spôsobené biologickým účinkom antibiotík a nozokomiálne nákazy a
tiež vedľajšie účinky spojené s porušením zloženia takzvanej normálnej mikroflóry tela pacienta
(dysbióza), bakteriolytická reakcia (Jarisch-Herxheimer).
Superinfekcie môžu byť endogénne aj exogénne. V procese antibiotickej terapie, ktorá poskytuje
vyliečenie hlavného procesu, zároveň je potlačená normálna mikroflóra, citlivá na predpísané lieky.
Mnohé apatogénne alebo oportúnne mikroorganizmy sa začnú intenzívne množiť a môžu sa stať zdrojom nových
ochorenia (endogénna superinfekcia).
Endogénne superinfekcie môžu byť spôsobené rôznymi mikroorganizmami - stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa,
proteus, enterobacter, zúbky, Escherichia coli, anaeróby, patogénne huby atď., prirodzene necitlivé na
toto antibiotikum alebo získaná rezistencia v priebehu antibiotickej liečby.
Forma priebehu superinfekcií a ich lokalizácia môžu byť rôzne: meningitída, mozgové abscesy (v dôsledku endokarditídy
a sepsa), lézie močového traktu, gastrointestinálneho traktu, žlčových ciest, dýchacích ciest, orgánov ORL, slizníc
membrány a koža, oči atď.
Exogénna superinfekcia (ako dôsledok sekundárnej infekcie) môže byť spôsobená rovnakým typom mikroorganizmu,
čo spôsobuje hlavný patologický proces, ale s iným stupňom citlivosti na antibiotiká, ako aj nový typ
patogén. Tento jav sa pozoruje pri liečbe záškrtu, pneumónie, tuberkulózy, šarlachu a môže slúžiť ako zdroj
Najčastejšie komplikácie antimikrobiálnej chemoterapie sú:
Toxický účinok liekov – vznik tejto komplikácie závisí od vlastností samotného lieku, jeho dávky, spôsobu podania, stavu pacienta a prejavuje sa až pri dlhodobom a systematickom užívaní antimikrobiálnych chemoterapeutických liekov, keď sú vytvorené podmienky na ich hromadenie v tele.
Prevencia komplikácií spočíva v odmietnutí liekov kontraindikovaných u tohto pacienta, sledovaní stavu funkcií pečene, obličiek atď.
Dysbióza (dysbióza). Antimikrobiálne lieky na chemoterapiu, najmä širokého spektra, môžu ovplyvniť nielen infekčné agens, ale aj citlivé mikroorganizmy normálnej mikroflóry. V dôsledku toho sa vytvára dysbióza, a preto sú narušené funkcie gastrointestinálneho traktu.
Negatívne účinky na imunitný systém - alergické reakcie. Príčinou vzniku precitlivenosti môže byť samotný liek, jeho produkty rozpadu, ako aj komplex lieku so sérovými proteínmi. Prevencia komplikácií spočíva v dôkladnom odbere alergickej anamnézy a vymenovaní liekov v súlade s individuálnou citlivosťou pacienta. Okrem toho majú antibiotiká určité imunosupresívne účinky a môžu prispieť k rozvoju sekundárnej imunodeficiencie a oslabeniu imunity.
Endotoxický šok (terapeutický). Ide o jav, ktorý sa vyskytuje pri liečbe infekcií spôsobených gramnegatívnymi baktériami. Podávanie antibiotík spôsobuje bunkovú smrť a deštrukciu a uvoľnenie veľkého množstva endotoxínu.
Interakcia s inými liekmi. Antibiotiká môžu zosilniť účinok alebo inaktivovať iné lieky (napríklad erytromycín stimuluje tvorbu pečeňových enzýmov, ktoré začnú rýchlo metabolizovať lieky na rôzne účely).
Vedľajšie účinky na mikroorganizmy.
Použitie antimikrobiálnych liekov na chemoterapiu má nielen priamy depresívny alebo deštruktívny účinok na mikróby, ale môže viesť aj k tvorbe atypických foriem
Prevencia rozvoja komplikácií spočíva predovšetkým v dodržiavaní zásad racionálnej antibiotickej terapie.
Mikrobiologický princíp. Pred predpísaním lieku je potrebné identifikovať pôvodcu infekcie a určiť jeho individuálnu citlivosť na antimikrobiálne chemoterapeutické lieky. Podľa výsledkov antibiotikogramu je pacientovi predpísaný liek s úzkym spektrom účinku.Ak je patogén neznámy, potom sa zvyčajne predpisujú lieky širšieho spektra, aktívne proti všetkým možným mikróbom, ktoré najčastejšie spôsobujú túto patológiu.
Farmakologický princíp. Zohľadňujú sa vlastnosti lieku - jeho farmakokinetika a farmakodynamika, distribúcia v tele, frekvencia podávania, možnosť kombinácie liekov. Dávky liekov, trvanie liečby,
Klinický princíp. Pri predpisovaní lieku sa berie do úvahy, nakoľko bude pre daného pacienta bezpečný, čo závisí od individuálnych charakteristík stavu pacienta Epidemiologický princíp. Pri výbere lieku, najmä u stacionára, by sa mal brať do úvahy stav rezistencie mikrobiálnych kmeňov cirkulujúcich na danom oddelení, nemocnici a dokonca aj regióne.
Farmaceutický princíp. Je potrebné vziať do úvahy trvanlivosť a dodržiavať pravidlá skladovania lieku, pretože ak sa tieto pravidlá porušia, antibiotikum môže nielen stratiť svoju aktivitu, ale môže sa stať toxickým v dôsledku degradácie. Dôležitá je aj cena lieku.
87. Pôvodca infekcie HIV
Vírus ľudskej imunodeficiencie spôsobuje infekciu HIV, čo vedie k rozvoju syndrómu získanej imunitnej nedostatočnosti.
Pôvodcom infekcie HIV je lymfotropný vírus, RNA vírus. Sférická vírusová častica Obal pozostáva z dvojitej lipidovej vrstvy preniknutej glykoproteínmi. Lipidová membrána pochádza z plazmatickej membrány hostiteľskej bunky, v ktorej sa vírus rozmnožuje. Molekula glykoproteínu pozostáva z 2 podjednotiek umiestnených na povrchu viriónu a prenikajúcich cez jeho lipidovú membránu.
Jadro vírusu má tvar kužeľa a pozostáva z kapsidových proteínov, množstva matricových proteínov a proteázových proteínov. Genóm tvorí dve vlákna RNA, pre proces reprodukcie má HIV reverznú transkriptázu alebo reverznú transkriptázu.
Genóm vírusu pozostáva z 3 hlavných štruktúrnych génov a 7 regulačných a funkčných génov. Funkčné gény vykonávajú regulačné funkcie a zabezpečujú realizáciu reprodukčných procesov a účasť vírusu na infekčnom procese.
Vírus postihuje najmä T- a B-lymfocyty, niektoré bunky monocytovej série (makrofágy, leukocyty), bunky nervového systému. Citlivý na fyzikálne a chemické faktory, pri zahriatí zomiera. Vírus môže dlho pretrvávať v sušenom stave, v zaschnutej krvi.
Klinika: je postihnutý dýchací systém (zápal pľúc, bronchitída); Centrálny nervový systém (abscesy, meningitída); Vyskytuje sa gastrointestinálny trakt (hnačka), zhubné novotvary (nádory vnútorných orgánov).
Infekcia HIV prebieha v niekoľkých štádiách: 1) inkubačná doba, v priemere 2-4 týždne; 2) štádium primárnych prejavov, charakterizované najprv akútnou horúčkou, hnačkou; štádium končí asymptomatickou fázou a pretrvávaním vírusu, obnova pohody, z krvi sa však stanovujú protilátky proti HIV, 3) štádium sekundárnych ochorení, prejavujúcich sa poškodením dýchacej a nervovej sústavy. Infekcia HIV končí posledným, 4. terminálnym štádiom – AIDS.
Mikrobiologická diagnostika.
Virologické a sérologické štúdie zahŕňajú metódy na stanovenie antigénov a protilátok HIV. Na tento účel sa používajú ELISA, IB a PCR. Protilátky proti HIV sa objavujú 2-4 týždne po infekcii a zisťujú sa vo všetkých štádiách HIV.
Liečba: použitie inhibítorov reverznej transkriptázy pôsobiacich v aktivovaných bunkách. Liečivá sú tymidínové deriváty – azidotymidín a fosfazid.
Prevencia. Špecifické - nie.
ANTIBIOTIKÁ A ICH PREVENCIA
Existujú dve skupiny komplikácií antibakteriálnej terapie: zo strany makroorganizmu a zo strany mikroorganizmu.
Prvá skupina komplikácií antibiotickej liečby zahŕňa:
- 1. Alergické reakcie sú najznámejšou a najčastejšou komplikáciou. Závažnosť alergií môže byť rôzna (od miernych foriem cez ťažké prejavy až po anafylaktický šok).
- 2. Priamy toxický (organotoxický) účinok liečiv. Protinádorové antibiotiká majú hemato-, hepato- a kardiotoxicitu, všetky aminoglykozidy - oto- a nefrotoxicitu. Ciprofloxacín (Tsiprobay, Tsifran) môže mať toxický účinok na centrálny nervový systém a fluorochinolóny môžu spôsobiť artropatie. Niektoré antibiotiká (tetracyklíny) môžu prechádzať placentou a vylučovať sa do materského mlieka, čo je potrebné vziať do úvahy pri ich predpisovaní. Tetracyklíny tiež narúšajú tvorbu zubov a kostí u plodu, detí a dospievajúcich, spôsobujú hypopláziu skloviny a žlté sfarbenie zubov u dospelých.
- 3. Vedľajšie toxické (organotropné) účinky. Nie sú spojené s priamym, ale s nepriamym účinkom antibiotík. Furagin, prenikajúci do placenty, spôsobuje hemolytickú anémiu plodu v dôsledku nezrelosti jeho enzýmových systémov. Chloramfenikol (chloramfenikol) môže potlačiť syntézu proteínov nielen v mikrobiálnej bunke, ale aj v bunkách kostnej drene, čo u niektorých pacientov vedie k rozvoju pretrvávajúcej leukopénie. Antibiotiká pôsobiace na syntézu bielkovín a metabolizmus nukleových kyselín potláčajú imunitný systém človeka ako celok.
- 4. Reakcie exacerbácie. Použitie baktericídnych antibiotík v prvých dňoch ochorenia so všeobecným vážnym stavom pacienta často vedie k prudkému zhoršeniu jeho stavu až k rozvoju endotoxického šoku. Tento jav je založený na hromadnej smrti patogénu (gramnegatívne baktérie), sprevádzanej uvoľňovaním veľkého množstva endotoxínu a iných toxických produktov rozpadu bakteriálnych buniek. Táto reakcia vzniká častejšie u detí, u ktorých sú mechanizmy detoxikačného procesu menej vyvinuté ako u dospelých.
- 5. Dysbakterióza. Na pozadí používania širokospektrálnych antibiotík sa pozoruje vývoj dysbiózy - porušenie kvalitatívneho a kvantitatívneho zloženia normálnej mikroflóry.
Ku komplikáciám antibiotickej liečby druhej skupiny patrí predovšetkým rozvoj liekovej rezistencie patogénov rôznych chorôb. Medzi stafylokokmi - pôvodcami rôznych hnisavých zápalových ochorení - sa pomerne často izolujú kmene, ktoré sú súčasne odolné voči mnohým liekom (5-10 alebo viac). Navyše až 80 % patogénov dyzentérie je odolných voči mnohým používaným antibiotikám.
Vývoj rezistencie na antibiotiká je založený na mutáciách v chromozomálnych génoch alebo získaní plazmidov rezistencie na lieky.
V prvom rade existujú rody a čeľade mikroorganizmov prirodzene rezistentných na antibiotiká, v ktorých genóme sa nachádzajú gény, ktoré túto vlastnosť riadia. Napríklad pre rod Acipetobacter je rezistencia na penicilín toxonomickou vlastnosťou. Pseudomonas polyrezistentné na antibiotiká, neklostridiové anaeróby a iné. Tieto mikroorganizmy tvoria prirodzené banky (zásobníky) génov rezistencie voči liekom.
Ako viete, mutácie, vrátane tých, ktoré sú založené na rezistencii voči liekom, sú spontánne a vždy sa vyskytujú.
Rezistenciu plazmidu získavajú mikrobiálne bunky ako výsledok procesov genetickej výmeny. Vysoká frekvencia prenosu R-plazmidov zabezpečuje široké a pomerne rýchle rozšírenie rezistentných baktérií v populácii a selektívny tlak antibiotík zabezpečuje selekciu a fixáciu v biocenózach.
№ 41 Komplikácie antibiotickej terapie, ich prevencia.
Ako všetky lieky, takmer každá skupina antimikrobiálnych chemoterapeutických liekov môže mať vedľajšie účinky, a to ako na makroorganizmus, tak aj na mikróby a iné lieky.
Komplikácie spôsobené makroorganizmom
Najčastejšie komplikácie antimikrobiálnej chemoterapie sú:
Toxický účinok liekov
. Vývoj tejto komplikácie spravidla závisí od vlastností samotného lieku, jeho dávky, spôsobu podania, stavu pacienta a objavuje sa až pri dlhodobom a systematickom užívaní antimikrobiálnych chemoterapeutík, keď sú vytvorené podmienky na ich akumuláciu v telo. Obzvlášť často sa takéto komplikácie vyskytujú, keď sú cieľom liečiva procesy alebo štruktúry, ktoré sú svojím zložením alebo štruktúrou blízke podobným štruktúram buniek makroorganizmu. Na toxický účinok antimikrobiálnych liekov sú obzvlášť citlivé deti, tehotné ženy, ako aj pacienti s poruchou funkcie pečene a obličiek.
Vedľajší toxický účinok sa môže prejaviť ako neurotoxický (napr. glykopeptidy a aminoglykozidy pôsobia ototoxicky až po úplnú stratu sluchu vplyvom na sluchový nerv); nefrotoxické (polyény, polypeptidy, aminoglykozidy, makrolidy, glykopeptidy, sulfónamidy); všeobecné toxické (antifungálne lieky - polyény, imidazoly); útlm hematopoézy (tetracyklíny, sulfónamidy, chloramfenikol / chloramfenikol, ktorý obsahuje nitrobenzén - supresor kostnej drene); teratogénne [aminoglykozidy, tetracyklíny narúšajú vývoj kostí, chrupaviek u plodu a detí, tvorbu zubnej skloviny (hnedé zuby), chloramfenikol je toxický pre novorodencov, ktorých pečeňové enzýmy nie sú plne tvorené ("syndróm šedého dieťaťa"), chinolóny - pôsobiť na vývoj chrupky a spojivového tkaniva].
Pozorkomplikácie spočívajú v odmietnutí liekov kontraindikovaných u tohto pacienta, kontrole stavu funkcií pečene, obličiek atď.
dysbióza (dysbióza)
. Antimikrobiálne lieky na chemoterapiu, najmä širokého spektra, môžu ovplyvniť nielen infekčné agens, ale aj citlivé mikroorganizmy normálnej mikroflóry. V dôsledku toho sa vytvára dysbióza, a preto sú narušené funkcie gastrointestinálneho traktu, dochádza k nedostatku vitamínov a môže sa vyvinúť sekundárna infekcia (vrátane endogénnej, napríklad kandidózy, pseudomembranóznej kolitídy ).
Prevencia následkov tohto druhu komplikácií spočíva v predpisovaní, ak je to možné, liekov s úzkym spektrom účinku, kombinovaní liečby základného ochorenia s antifungálnou liečbou (napríklad predpisovaním nystatínu), vitamínovou terapiou, používaním eubiotík, atď.
Negatívne účinky na imunitný systém.
TO do tejto skupiny komplikácií patria predovšetkým alergické reakcie. Príčinou vzniku precitlivenosti môže byť samotný liek, jeho produkty rozpadu, ako aj komplex lieku so sérovými proteínmi. Výskyt takýchto komplikácií závisí od vlastností samotného lieku, od spôsobu a frekvencie jeho podávania a od individuálnej citlivosti pacienta na liek. Alergické reakcie sa vyvíjajú asi v 10% prípadov a prejavujú sa vo forme vyrážky, svrbenia, urtikárie, Quinckeho edému. Takáto závažná forma alergie ako anafylaktický šok je pomerne zriedkavá. Beta-laktámy s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú túto komplikáciu.(penicilíny), rifampicíny. Sulfónamidy môžu spôsobiť precitlivenosť oneskoreného typu. Prevencia komplikácií spočíva v dôkladnom odbere alergickej anamnézy a vymenovaní liekov v súlade s individuálnou citlivosťou pacienta. Okrem toho majú antibiotiká určité imunosupresívne účinky a môžu prispieť k rozvoju sekundárnej imunodeficiencie a oslabeniu imunity.
Endotoxický šok (terapeutický).
Ide o jav, ktorý sa vyskytuje pri liečbe infekcií spôsobených gramnegatívnymi baktériami. Podávanie antibiotík spôsobuje bunkovú smrť a deštrukciu a uvoľnenie veľkého množstva endotoxínu. Ide o prirodzený jav, ktorý je sprevádzaný prechodným zhoršením klinického stavu pacienta.
Interakcia s inými liekmi.
Antibiotiká môžu zosilniť účinok alebo inaktivovať iné lieky (napríklad erytromycín stimuluje tvorbu pečeňových enzýmov, ktoré začnú rýchlo metabolizovať lieky na rôzne účely).
Vedľajšie účinky na mikroorganizmy.
Použitie antimikrobiálnych liekov na chemoterapiu má na mikróby nielen priamy depresívny alebo deštruktívny účinok, ale môže viesť aj k tvorbe atypických foriem mikróbov (napr. L -formy baktérií alebo zmeny iných vlastností mikróbov, čo značne sťažuje diagnostiku infekčných ochorení) a perzistujúce formy mikróbov. Široké používanie antimikrobiálnych liekov tiež vedie k vzniku antibiotickej závislosti (zriedkavo) a liekovej rezistencie - rezistencie na antibiotiká (dosť často).
