Rakovina pankreasu je zaradený do 10 najbežnejších druhov podľa a patrí medzi najnebezpečnejšie. Nádor sa vyznačuje agresivitou a vysokou odolnosťou voči chemoterapii a ožarovaniu. Ochorenie sa vyskytuje prevažne u starších ľudí (nad 50 rokov). Podľa histologickej klasifikácie sa vyskytuje v 95% prípadov adenokarcinóm z duktálneho epitelu.
Etiológia
Identifikujú sa nasledujúce rizikové faktory::
- fajčenie,
- cukrovka,
- genetická predispozícia,
- obezita,
- nadmerná konzumácia alkoholu,
- fajčenie spojené s častým pitím kávy,
- zápal pankreasu ( Pankreatitída). Toto ochorenie zvyšuje riziko vzniku malígneho nádoru.
Patogenéza
Nádor má vlastnosť byť multicentrický: vo väčšine prípadov, keď je stanovená diagnóza, rakovinové bunky už prenikli do iných tkanív, brušnej dutiny alebo sa rozšírili do iných orgánov. Existuje niekoľko možností pre ich metastázy:
- Malígny nádor rastie a šíri sa do blízkych orgánov: žalúdka alebo tenkého čreva.
- Odlupovanie niektorých buniek a tvorba nových útvarov na povrchu susedných orgánov a tkanív. Nové nádory môžu spôsobiť hromadenie tekutiny v bruchu (ascites).
- Rakovinové bunky sa oddeľujú od nádoru a šíria sa krvnými cievami do pečene a pľúc. Okrem toho môžu nádorové bunky pankreasu cestovať cez lymfatické cievy do blízkych lymfatických uzlín. Akonáhle sa rozšíria, množia sa a vytvárajú nové nádory, čo spôsobuje poškodenie týchto tkanív.
Histologická klasifikácia:
- adenokarcinóm (95 % prípadov),
- glandulárny spinocelulárny karcinóm,
- spinocelulárny karcinóm,
- nediferencovaná rakovina,
- neklasifikovaná rakovina.
Symptómy
V počiatočných štádiách nie sú takmer žiadne zjavné príznaky. Ako choroba postupuje, objavujú sa tieto príznaky:
- Prejavy pred žltačkou:
- bolesť v hornej časti brucha (presnejšie v epigastrický oblasť) nesúvisiace s príjmom potravy a sprevádzané bolesťou chrbta (v lumbosakrálnej oblasti);
- náhla strata hmotnosti;
- anorexia(strata chuti do jedla);
- nevoľnosť, črevné poruchy;
- slabosť a zvýšená únava;
- paraneoplastické stavy ( periférna flebitída, Trousseauov znak).
- Príznaky charakteristické pre žltačku:
- charakteristické zožltnutie kože;
- svrbenie kože;
- bradykardia;
- zimnica;
- nespavosť.
- Ďalšie znaky:
- opuch, hmatateľný na dotyk ( hmatateľné);
- Courvoisierov znak- zvýšenie veľkosti žlčníka;
- ascites(nadúvanie v dôsledku nahromadenia tekutiny).
Ak sa vyskytnú nejaké príznaky, musíte sa poradiť s lekárom, aby ste mohli včas diagnostikovať a predpísať včasnú liečbu. Tieto prejavy nie vždy poukazujú na zhubný nádor, no vyšetrenie by sa nemalo odkladať, keďže rakovina prostaty sa rýchlo rozvíja.
Liečba
Možnosti liečby rakoviny prostaty zahŕňajú operáciu, chemoterapiu, cielenú terapiu a ožarovanie. Vo väčšine prípadov je potrebné použiť niekoľko metód naraz. Najúčinnejšie je, že iné metódy sa používajú skôr ako pomocná alebo ako paliatívna terapia (odstránenie symptómov, aby sa pacientovi uľahčil život).
Predpoveď neupokojujúce: 90 % pacientov zomiera v priebehu prvého roka od okamihu diagnózy, päťročné prežívanie je menej ako 5 %.
Bol materiál užitočný?
- nádorová lézia vychádzajúca z vývodov pankreasu alebo pankreatického parenchýmu. Medzi príznaky rakoviny pankreasu patrí nevoľnosť, strata chuti do jedla, bolesť v hornej časti brucha, dysfunkcia čriev, strata hmotnosti a ikterické sfarbenie skléry a viditeľných slizníc. Na detekciu rakoviny pankreasu sa používa laboratórna (stanovenie biochemických parametrov a markerov krvného nádoru) a inštrumentálna diagnostika (ultrazvuk, CT, MRI, ERCP). Radikálna liečba zahŕňa resekciu pankreasu v rôznom rozsahu; Môže sa použiť rádioterapia a chemoterapia.
Všeobecné informácie
Pojem „rakovina pankreasu“ zahŕňa skupinu malígnych novotvarov, ktoré sa vyvíjajú v parenchýme pankreasu: hlava, telo a chvost. Hlavnými klinickými prejavmi týchto ochorení sú bolesti brucha, anorexia, chudnutie, celková slabosť, žltačka. Každý rok ochorie 8-10 ľudí z každých stotisíc ľudí na svete na rakovinu pankreasu. Vo viac ako polovici prípadov sa vyskytuje u starších ľudí (63 % pacientov s diagnostikovaným karcinómom pankreasu je starších ako 70 rokov). Muži sú náchylnejší na tento typ malignity, rakovina pankreasu sa u nich objaví jeden a pol krát častejšie.
Malígny nádor pankreasu je náchylný na metastázy do regionálnych lymfatických uzlín, pľúc a pečene. Priamy rast nádoru môže viesť k jeho penetrácii do dvanástnika, žalúdka a priľahlých častí hrubého čreva.
Príčiny rakoviny pankreasu
Presná etiológia rakoviny pankreasu nie je jasná, ale sú zaznamenané faktory prispievajúce k jej výskytu. Avšak v 40% prípadov sa rakovina pankreasu vyskytuje bez zjavného dôvodu. Riziko vzniku rakoviny sa výrazne zvyšuje u jedincov, ktorí fajčia krabičku alebo viac cigariet denne, ktorí konzumujú veľké množstvo potravín obsahujúcich sacharidy a ktorí podstúpili operáciu žalúdka.
Choroby, ktoré prispievajú k rozvoju rakoviny pankreasu, zahŕňajú:
- diabetes mellitus (typ 1 aj typ 2)
- chronická pankreatitída (vrátane geneticky podmienenej)
- dedičné patológie (dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm, familiárna adenomatózna polypóza, Gardnerov syndróm, Hippel-Lindauova choroba, ataxia-telangiektázia)
Pravdepodobnosť vzniku rakoviny sa zvyšuje s vekom.
Klasifikácia rakoviny pankreasu
Karcinóm pankreasu je klasifikovaný podľa medzinárodného klasifikačného systému TNM pre malígne novotvary, kde T je veľkosť nádoru, N je prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a M sú metastázy v iných orgánoch.
V tomto prípade však klasifikácia nie je dostatočne informatívna, pokiaľ ide o operabilitu rakoviny a prognózu účinnosti liečby, pretože celkový stav tela zohráva významnú úlohu pri vyhliadke na vyliečenie.
Príznaky rakoviny pankreasu
Rakovina pankreasu je sprevádzaná nasledujúcimi klinickými prejavmi: bolesť brucha v oblasti pankreasu (horná polovica, vyžarujúca do chrbta, niekedy obopínajúca). Keď nádor rastie, symptóm bolesti sa zintenzívňuje. Bolesť pankreasu je charakterizovaná zosilnením pri ohýbaní.
Keď je nádor žľazového tkaniva lokalizovaný v oblasti hlavy pankreasu, vo veľkej väčšine prípadov sa vyskytuje žltačka, ktorá môže byť sprevádzaná svrbením kože, stmavnutím moču a zmenou farby výkalov.
Ďalším častým príznakom malígneho nádoru pankreasu je strata hmotnosti. Keď je nádor lokalizovaný v tele a chvoste pankreasu, strata hmotnosti je zaznamenaná u všetkých pacientov, s rakovinou hlavy pankreasu sa telesná hmotnosť znižuje u 92% pacientov. Tento príznak je spojený so zhoršenou absorpciou tukov v črevách v dôsledku nedostatočnej sektorovej funkcie pankreasu.
V 64% prípadov rakoviny hlavy pankreasu sa pozoruje anorexia (v iných lokalizáciách nádoru sa tento príznak pozoruje iba u 30% pacientov). Keď veľký nádor stlačí dvanástnik alebo lúmen žalúdka, môže dôjsť k zvracaniu. Sekundárny diabetes mellitus sa vyvíja v 25-50% prípadov a je zvyčajne sprevádzaný polyúriou a polydipsiou.
Keď je nádor lokalizovaný v tele alebo chvoste pankreasu, možno pozorovať splenomegáliu a kŕčové žily pažeráka a žalúdka (s epizódami krvácania). Niekedy klinický obraz sleduje typ akútnej cholecystitídy alebo pankreatitídy. Ak je pobrušnica postihnutá metastázami, je možná črevná obštrukcia v dôsledku zúženia lúmenu čreva.
Priebeh rakoviny pankreasu je charakterizovaný postupným nárastom symptómov, od mierneho, mierneho bolestivého syndrómu až po výrazný, rôznorodý klinický obraz. Ak sa včas poradíte s lekárom a včas odhalíte nádor, prognóza liečby a následné prežitie sa výrazne zlepšuje.
Komplikácie
Malígne nádory pankreasu sú komplikované:
- cukrovka
- malabsorpčný syndróm
- poruchy cirkulačného systému žlče
- trofické poruchy v dôsledku zhoršenej sekrečnej funkcie pankreasu.
Nádor môže prerásť do blízkych orgánov – žalúdka, tenkého čreva, hrubého čreva. Veľké nádory môžu prispieť k intestinálnej kompresii a obštrukcii.
Diagnóza rakoviny pankreasu
Diagnostikovanie rakoviny v počiatočnom štádiu predstavuje určité ťažkosti v dôsledku nedostatku špecifických klinických prejavov. Len v 30 % prípadov nie je zistená rakovina staršia ako dva mesiace.
Laboratórna diagnostika
- Kompletný krvný obraz vykazuje známky anémie, môže sa zaznamenať zvýšenie počtu krvných doštičiek a zrýchlenie ESR. Biochemický krvný test preukáže bilirubinémiu, zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy, pečeňové enzýmy s deštrukciou žlčových ciest alebo metastázy do pečene. V krvi môžu byť aj príznaky rozvinutého malabsorpčného syndrómu.
- Stanovenie nádorových markerov. Marker CA-19-9 je určený na vyriešenie problému operability nádoru. V počiatočných štádiách sa tento marker pri rakovine pankreasu nezistí. U polovice pacientov s rakovinou pankreasu sa zistí rakovinový embryonálny antigén. Je však potrebné poznamenať, že test na tento marker môže byť pozitívny aj pri chronickej pankreatitíde (5% prípadov), ulceróznej kolitíde. CA-125 je tiež zaznamenaný u polovice pacientov. V neskorších štádiách ochorenia možno detegovať nádorové antigény: CF-50, CA-242, CA-494 atď.
Inštrumentálna diagnostika
- Endoskopická alebo transabdominálna ultrasonografia. Ultrazvuk brušných orgánov vylučuje ochorenia žlčníka a pečene a dokáže odhaliť nádor pankreasu. Endoskopické vyšetrenie umožňuje odobrať bioptickú vzorku na vyšetrenie.
- Počítačová tomografia a MRI umožňujú vizualizovať pankreatické tkanivo a detegovať nádorové formácie od 1 cm (CT) a 2 cm (MRI), ako aj posúdiť stav brušných orgánov, prítomnosť metastáz a zväčšené lymfatické uzliny.
- Pozitrónová emisná tomografia (PET) dokáže identifikovať zhubné bunky, odhaliť nádory a metastázy.
- ERCP deteguje nádory ktorejkoľvek časti pankreasu s veľkosťou 2 cm a viac.Tento postup je však invazívny a prispieva k rozvoju komplikácií.
Na identifikáciu malých metastáz v pečeni, na črevnom mezentériu alebo pobrušnici sa vykonáva diagnostická laparoskopia.
Liečba rakoviny pankreasu
Keďže väčšina pacientov trpiacich zhubným nádorom pankreasu má príznaky malabsorpcie a anorexie, je im prikázaná strava s vysokým obsahom tukov a bielkovín. Medikamentózna liečba rakoviny pankreasu je chemoterapia. Liečba sa uskutočňuje liekmi, ktoré potláčajú rast rakovinových buniek (fluóruracil, streptozocín, semustín atď.). Môže sa predpísať buď jeden liek alebo niekoľko liekov v kombinácii. Medzi nechirurgické liečebné metódy patrí aj radiačná terapia. Dávky a trvanie kurzu sa vyberajú v závislosti od veľkosti nádoru, štádia ochorenia a celkového stavu pacienta.
Paliatívna liečba rakoviny pankreasu je zameraná na zmiernenie hlavných klinických príznakov: úľava od bolesti, úprava priechodnosti žlčových ciest na liečbu žltačky. Ak nie je možné obnoviť obeh žlče, predpisujú sa cholestyramín a fenobarbital. Nedostatočnosť exokrinnej funkcie pankreasu sa koriguje pomocou enzýmových prípravkov (lipáza, amyláza, proteáza, pankreatín).
Chirurgická liečba rakoviny pankreasu sa uskutočňuje resekciou zmeneného tkaniva žľazy a okolitých orgánov. Ak je možné chirurgicky odstrániť nádor, často sa uchyľujú k radikálnej operácii (odstráni sa celý pankreas, žlčník so žlčovodom, dvanástnik, priľahlá oblasť hrubého čreva a žalúdka). Miera prežitia po takejto operácii je 25% pacientov do piatich rokov.
Prevencia rakoviny pankreasu
Prevencia rakoviny pankreasu zahŕňa tieto opatrenia: odvykanie od fajčenia a zneužívania alkoholu, včasná a úplná liečba ochorení pankreasu a žlčových ciest, správna úprava metabolizmu pri diabetes mellitus, dodržiavanie diéty, vyvážená strava bez prejedania a sklonu na mastné a korenené jedlá. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu žalúdka, musia venovať pozornosť symptómom pankreatitídy.
Prognóza rakoviny pankreasu
Osoby trpiace rakovinou pankreasu sú pod dohľadom špecialistov z gastroenterológie, onkológie, chirurga a rádiológa.
Pri zistení rakoviny pankreasu je vo väčšine prípadov prognóza mimoriadne nepriaznivá, približne 4-6 mesiacov života. Len 3 % pacientov dosiahne päťročné prežitie. Táto prognóza je spôsobená skutočnosťou, že vo väčšine prípadov sa rakovina pankreasu zistí v neskorých štádiách a u starších pacientov, čo neumožňuje radikálne odstránenie nádoru.
Je jednou z najčastejších príčin smrti, hneď po rakovine pľúc, hrubého čreva a prsníka. Za posledných niekoľko desaťročí sa zvýšil výskyt rakoviny pankreasu, čo je asi 10-11 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok a závisí od veku, pohlavia a rasy.
Choroba sa vyvíja v priemere vo veku 55 rokov. Muži ochorejú jeden a pol až dvakrát častejšie ako ženy. Najvyšší výskyt je pozorovaný medzi pôvodným obyvateľstvom Havaja a Maorov z Nového Zélandu, najnižší medzi obyvateľstvom Nigérie a Indie. Rakovina pankreasu je bežnejšia medzi obyvateľmi miest ako medzi obyvateľmi vidieka, bez ohľadu na ich sociálne postavenie.
Etiológia a patogenéza rakoviny pankreasu
Fajčenie výrazne zvyšuje riziko vzniku ochorenia. V závislosti od počtu vyfajčených cigariet sa riziko môže zvýšiť 2-10 krát.
Pravdepodobnosť vzniku rakoviny pankreasu sa zvyšuje aj pri konzumácii živočíšneho tuku a mäsa vo veľkom množstve, najmä v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu. To je spojené so zvýšeným uvoľňovaním cholecystokinínu, ktorý spôsobuje hyperpláziu pankreasu. Pri pití alkoholu ako takom a pri dlhodobom pití veľkého množstva kávy môže byť zvýšené riziko rakoviny pankreasu.
Súvislosť medzi rakovinou pankreasu a chronickou pankreatitídou, s výnimkou dedičnej pankreatitídy, nebola dokázaná. Bola preukázaná jasná súvislosť medzi výskytom rakoviny pankreasu a rozvojom diabetes mellitus 2 a viac rokov pred objavením sa nádoru. Existujú dôkazy o chromozomálnych abnormalitách pri rakovine pankreasu - výskyt onkogénu C-Ki-ras.
Primárny rakovina pankreasu v 75 % prípadov je reprezentovaný adenokarcinómom z duktálnych buniek. Nádor pochádza z hlavy pankreasu v 60% prípadov, z tela - v 13%, z chvosta - v 5% a viacnásobné nádory sú pozorované v 21%. V čase diagnózy sa v 14 % prípadov nádor nachádza v pankrease, v 12 % prípadov sa metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a približne u 2/3 pacientov sú pozorované vzdialené metastázy. Metastázy sa vyskytujú v pečeni, regionálnych lymfatických uzlinách (horné a zadné pankreatoduodenálne), pobrušnici, pľúcach a pohrudnici (v zostupnom poradí frekvencie).
V pankrease sú okrem samotného nádoru ložiská krvácania a tukovej nekrózy, pri obštrukcii kanálikov sa pozoruje atrofia lalokov a dilatácia kanálikov.
Okrem duktálneho adenokarcinómu je možné pozorovať nasledovné:
- obrovský bunkový karcinóm (karcinosarkóm) – pozorujú sa obrovské bunky zvláštneho tvaru, sarkomatózne bunky, epiteliálne žľazy a mucín; Priemerná dĺžka života pacientov je asi 2 mesiace;
- adenoskvamózna rakovina - rovnaký pomer žľazových a plochých buniek; udáva priemernú dĺžku života pre rakovinu pankreasu;
- mikroadenokarcinóm - vrstvy buniek s identickými oválnymi jadrami a bledou cytoplazmou, pripomínajúce karcinoidný nádor; priemerná dĺžka života je nízka;
- slizničný cystadenokarcinóm - vysoko diferencované bunky obsahujúce nadmerné množstvo mucínu; prognóza je zvyčajne dobrá.
Cystadenokarcinóm môže byť výsledkom malígnej degenerácie mukózneho cystadenómu, častejšie sa pozoruje u žien a môže dosiahnuť veľké veľkosti. Priemerná dĺžka života je zvyčajne dlhá, dokonca aj bez resekcie.
Príznaky rakoviny pankreasu
Príznaky rakoviny pankreasu sa objavujú neskoro: v tomto čase sa u 90% pacientov nádor rozšíril mimo orgán, existujú metastázy do regionálnych lymfatických uzlín alebo vzdialené metastázy. Intenzívna bolesť brucha, zvyčajne v epigastrickej oblasti, vyžarujúca do chrbta, ktorá sa zmierňuje predklonom (poloha plodu), sa pri vstupnom vyšetrení pozoruje v 50-80% prípadov. Bolesť sa zvyčajne zvyšuje s jedlom a môže pripomínať bolesť peptického vredu.
U pacientov, ktorí po prvýkrát vyhľadajú lekársku pomoc, je žltačka zistená v 30-65%. Zároveň v 10-30% slúži ako jediný príznak ochorenia. Žltačka sa zvyčajne vyskytuje niekoľko mesiacov po nástupe bolesti a postupne sa zvyšuje. Avšak u 10 % pacientov v ranom štádiu dochádza k spontánnym výkyvom intenzity žltačky. Najčastejšie sa pozoruje pri nádoroch hlavy pankreasu. Zároveň je jeho vývoj zaznamenaný v 20-50% prípadov rakoviny tela alebo chvosta pankreasu v dôsledku metastáz do pečene alebo obštrukcie žlčových ciest zväčšenými lymfatickými uzlinami.
V čase diagnózy zaznamenala veľká väčšina pacientov (asi 90 %) úbytok hmotnosti o viac ako 10 %. Okrem toho je možná anorexia, nadúvanie, nevoľnosť, nevysvetliteľná tromboflebitída a depresia.
Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne neodhalí žiadne zmeny. Najčastejšie možno pozorovať žltačku, hepatomegáliu, hmatateľný žlčník a rezistenciu v epigastrickej oblasti. Nádory tela a chvosta pankreasu sa zvyčajne prejavujú ako vzdialené metastázy: hepatomegália, zväčšené supraklavikulárne lymfatické uzliny, ascites.
Liečba rakoviny pankreasu
Ak je nádor lokalizovaný v hlave pankreasu, vykoná sa pankreatikoduodenektómia. Totálna pankreatektómia neprináša žiadne výhody. Radikálna liečba je indikovaná predovšetkým u pacientov mladších ako 70 rokov, s malými rozmermi nádoru (do 3 cm), pri absencii známok lokálneho šírenia a vaskulárnej invázie alebo vzdialených metastáz.
Očakávanú dĺžku života zvyšuje adjuvantná liečba 5-fluóruracilom v kombinácii s rádioterapiou. Ako monoterapia sú účinné aj mitomycín, streptozocín, doxorubicín a semustín, pomocou ktorých je možné dosiahnuť pozitívnu reakciu u 15 – 28 % pacientov. Pri neoperovateľnom nádore, prítomnosti alebo hrozbe žltačky, gastroduodenálnej obštrukcii a tiež pri predpokladanej dĺžke života viac ako 7 mesiacov sa vykonáva bypass žlčových ciest a/alebo žalúdka.
Ak je predpokladaná dĺžka života 1-2 mesiace, je indikované endoskopické zavedenie protézy (stentu) do žlčových ciest. Inštalácia endoprotézy namiesto chirurgického bypassu je indikovaná aj u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami a u starších ľudí. To znižuje počet komplikácií a znižuje úmrtnosť.
Použitie nových expandovateľných kovových sieťových stentov umožňuje predĺžiť dobu zotrvania stentu a znížiť výskyt cholangitídy. Predoperačná drenáž žlčových ciest na zníženie cholestázy nezvyšuje očakávanú dĺžku života. Rast primárneho nádoru možno obmedziť pomocou intraoperačnej terapie elektrónovým lúčom, implantáciou 125 I alebo 192 Ir.
Bolesť s nízkou intenzitou sa dá zmierniť užívaním aspirínu alebo paracetamolu. Bolesť strednej intenzity možno zmierniť predpisovaním perorálnych narkotických analgetík (kodeín, morfín), ku ktorým sa môžu pridať antihistaminiká. Perkutánna alebo otvorená blokáda celiakálneho plexu umožňuje úľavu od bolesti na 4-6 mesiacov, možno ju opakovať, aj keď efektivita následných zákrokov je nižšia. Na zmiernenie bolesti sa používa aj subkutánne, intravenózne, epidurálne alebo intratekálne podávanie narkotických analgetík.
Ako symptomatická terapia sa používajú antacidá, blokátory H2 receptorov, prípravky pankreatických enzýmov a niekedy malé dávky kortikosteroidov. Na zmiernenie svrbenia spojeného so žltačkou možno predpísať cholestyramín alebo fenobarbital.
Obsah článku
Rakovina pankreasu v súčasnosti tvorí nevýznamný podiel vo všeobecnej štruktúre onkopatológie, ktorý sa rovná 2 % všetkých malígnych nádorov. Na celom svete sa neustále zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť na túto patológiu. Muži ochorejú 2,5-krát častejšie ako ženy.Etiológia rakoviny pankreasu
Rakovina pankreasu- polyetiologické ochorenie. Určitá úloha vo vývoji tejto patológie je priradená nutričným faktorom (západná strava), zlým návykom (zneužívanie alkoholu, fajčenie), chronickým zápalovým procesom v pankrease. Najčastejšou lokalizáciou nádoru pri rakovine pankreasu je hlava (až 70 % všetkých prípadov), telo (20 %), chvost (0,5 %); a celkové poškodenie žľazy sa vyskytuje v 5% prípadov.Patologická anatómia rakoviny pankreasu
Nádor sa vyvíja zo žľazových elementov, epitelu vylučovacích ciest a z Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Na základe histologickej štruktúry sa rozlišuje adenokarcinóm, solídny karcinóm, nediferencovaný a neklasifikovaný karcinóm Nádor sa šíri lymfogénnou a hematogénnou cestou. Najčastejšie sú postihnuté pankreatické a pankreatikoduodenálne lymfatické uzliny. Vzdialené metastázy sa nachádzajú v pľúcach, pečeni, kostiach a pobrušnici.Klinika rakoviny pankreasu
Klinický obraz rakoviny pankreasu pozostáva zo symptómov spôsobených samotným nádorovým procesom a symptómov spojených s komplikáciami rastu nádoru. Prvú skupinu najviac charakterizujú bolesti v epigastrickej oblasti, slabosť, strata hmotnosti a nechutenstvo. Ďalšou skupinou príznakov je dôsledok obštrukcie pankreatických (bolesť, črevné poruchy, sekundárny diabetes mellitus) a extrahepatálnych (žltačka, svrbenie, zväčšenie pečene a žlčníka, horúčka) žlčových ciest, ako aj dôsledok obštrukcie lumen dvanástnika (ťažkosť v epigastrickej oblasti, vracanie atď., t.j. klinika stenózy zovretia žalúdka). Nádor môže byť zriedkavo palpovaný.Diagnóza rakoviny pankreasu
Diagnostika rakoviny pankreasu je zložitá a zvyčajne si vyžaduje komplexný prístup. Diagnóza sa robí na základe klinických a anamnestických údajov, výsledkov laboratórnych, röntgenových, endoskopických a rádionuklidových metód výskumu. V poslednej dobe sa na diagnostiku nádorov pankreasu používajú ultrazvukové skenery, počítačová tomografia a angiografia. Spoľahlivosť vyššie uvedených metód výskumu sa značne líši, takže konečnú diagnózu možno stanoviť len na základe údajov z histologického vyšetrenia.Klasifikácia rakoviny pankreasu
Klasifikácia podľa systému TNMpT - primárny nádor:
pT 0 - primárny nádor nie je zistený;
pT 1 - nádor je obmedzený na pankreas, má priemer 2-3 cm;
pT 2 - nádor sa šíri do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: duodenum, žlčovod;
pT 3 - nádor sa šíri do ktorejkoľvek z nasledujúcich štruktúr: žalúdok, slezina, hrubé črevo, priľahlé veľké cievy;
pT X - nedostatočné údaje na vyhodnotenie primárneho nádoru.
N - regionálne lymfatické uzliny:
N 0 - žiadne známky metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín;
N 1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách;
N X - nie je dostatok údajov na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín.
M - vzdialené metastázy:
M 0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
M 1 - existujú vzdialené metastázy;
M X - nedostatočné údaje na posúdenie vzdialených metastáz.
G - patologická diferenciácia:
G 1 - vysoký stupeň diferenciácie;
G 2 - priemerný stupeň diferenciácie;
G 3 - nízky stupeň diferenciácie;
G 4 - nediferencovaný nádor;
G X - stupeň diferenciácie nie je určený.
Zoskupenie podľa etáp:
štádium I - T 1 N 0 M 0, T 2 N 0 M 0;
štádium II - T 3 N 0 M 0;
etapa III - akákoľvek kategória T, N1 M0;
etapa IV - ľubovoľná kategória T, ľubovoľná kategória N M 1.
21. Karcinóm pankreasu: klinický obraz, diagnostika, liečba.
Rakovina pankreasu je skupina primárnych malígnych nádorov, ktoré sa nachádzajú v kanáloch a acini pankreasu.
Tieto nádory zahŕňajú: duktálne adenokarcinómy, adenokarcinómy obrovských buniek, mucinózne adenokarcinómy, mucinózne cystadenokarcinómy, glandulárny spinocelulárny karcinóm, acinárny karcinóm, pankreatoblastómy, intraduktálne papilárne mukoidné nádory.
Prvotné príznaky rakoviny pankreasu (chudnutie, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, anorexia) sú nešpecifické. Ako choroba postupuje, príznaky sa stávajú závažnejšími.
Hlavné prejavy rakoviny pankreasu
Bolesť brucha.
Ako nádor rastie, bolesť brucha sa stáva intenzívnou, ostrou, vyžaruje do chrbta a zintenzívňuje sa, keď sa telo predkláňa. Ožarovanie bolesti chrbta indikuje postihnutie nádoru v retroperitoneálnej oblasti.
Keď je nádor lokalizovaný v chvoste pankreasu, bolesť je zaznamenaná u 87% pacientov, s rakovinou hlavy - u 72% pacientov.
Adenokarcinómy lokalizované v hlave pankreasu vedú v 80-90% prípadov k vzniku žltačky (v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu nádorom). Zaznamenáva sa aj svrbenie kože, stmavnutie moču a zosvetlenie stolice.
Strata telesnej hmotnosti.
Tento príznak sa pozoruje u 92% pacientov s lokalizáciou nádoru v hlave a u 100% pacientov s poškodením tela alebo chvosta pankreasu. Strata hmotnosti môže byť spojená so steatoreou (v dôsledku zhoršenej exokrinnej funkcie pankreasu).
Anorexia.
Nevoľnosť a zvracanie.
Nevoľnosť a zvracanie sa pozoruje v 43-45% prípadov s rakovinou hlavy a v 37% prípadov s rakovinou chvosta a tela žľazy. Tieto príznaky môžu byť výsledkom kompresie dvanástnika a žalúdka nádorom.
Vývoj sekundárneho diabetes mellitus.
Diabetes mellitus ako dôsledok rakoviny je diagnostikovaný u 25-50% pacientov, čo vedie k symptómom, ako je polyúria a polydipsia.
Ak sa nádor nachádza v tele alebo chvoste pankreasu, potom prispieva k výskytu splenomegálie, krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
V niektorých prípadoch sa vyvinie klinický obraz akútnej cholecystitídy alebo akútnej pankreatitídy.
Metastázy do pobrušnice môžu spôsobiť stlačenie čreva s príznakmi zápchy alebo obštrukcie.
Je ťažké mať podozrenie na prítomnosť rakoviny pankreasu v počiatočných štádiách vývoja, pretože klinické prejavy ochorenia sú nešpecifické. Rakovina pankreasu sa v počiatočnom štádiu ťažko diagnostikuje. Len u 30 % pacientov je diagnóza stanovená do 2 mesiacov. po prejavení choroby. Je to spôsobené tým, že prvotné príznaky rakoviny pankreasu (chudnutie, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, anorexia) sú nešpecifické. Preto je mimoriadne dôležité včasné odporúčanie pacientov lekárom a vykonanie úplného vyšetrenia.
Podozrenie na rakovinu pankreasu je možné, keď sa objaví žltačka a zvýši sa intenzita bolesti brucha.
Diagnostické ciele
Zistite rakovinu pankreasu.
Nastavte jeho lokalizáciu.
Identifikujte metastázy.
Určite štádium rakoviny.
Zistite, či je nádor resekovateľný alebo neresekovateľný.
Diagnostické metódy
Preberanie histórie
S progresiou ochorenia sa prvotné príznaky (chudnutie, slabosť, únava, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, anorexia) stávajú výraznejšími.
Pri zbere anamnézy je dôležité posúdiť lokalizáciu a vplyv rôznych rizikových faktorov na život pacienta.
Fajčenie môže spôsobiť rakovinu pankreasu v 30% prípadov.
Toto ochorenie je bežnejšie u ľudí, ktorí jedia potraviny s vysokým obsahom sacharidov.
Pacienti, ktorí mali diabetes mellitus 1. alebo 2. typu 5 a viac rokov, majú dvojnásobne zvýšené riziko rakoviny pankreasu.
U približne 5-10% pacientov je rakovina pankreasu výsledkom dedičnej patológie. Toto ochorenie je teda diagnostikované u pacientov s dedičným nepolypóznym kolorektálnym karcinómom, ataxiou-telangiektáziou, dedičnou pankreatitídou, familiárnou adenomatóznou polypózou, Gardnerovým a Hippelovým-Landauovým syndrómom a mutáciami génu BRCA2.
Chronická pankreatitída je rizikovým faktorom rakoviny pankreasu u 5 % pacientov.
Gastrektómia a gastrektómia vykonávaná u pacientov s peptickými vredmi a benígnymi nádormi žalúdka zvyšuje riziko vzniku rakoviny pankreasu 3-5 krát.
Fyzikálne vyšetrenie
Bolesť brucha je hlavným príznakom rakoviny pankreasu. Keď je nádor lokalizovaný v chvoste pankreasu, sú registrované u 87% pacientov av prípade rakoviny hlavy - u 72% pacientov. S progresiou ochorenia sa bolesť brucha stáva intenzívnou, ostrou, vyžaruje do chrbta a zintenzívňuje sa, keď sa telo predkláňa. Ožarovanie bolesti chrbta indikuje postihnutie nádoru v retroperitoneálnej oblasti.
Adenokarcinómy lokalizované v hlave pankreasu vedú v 80-90% prípadov k vzniku žltačky (v dôsledku stlačenia spoločného žlčovodu nádorom). Preto sa pacienti sťažujú na svrbenie kože, stmavnutie moču a zosvetlenie stolice. Na koži pacientov možno nájsť stopy po škrabaní (kvôli silnému svrbeniu).
Zníženie telesnej hmotnosti sa pozoruje u 92% pacientov s lokalizáciou nádoru v hlave a u 100% pacientov s poškodením tela alebo chvosta pankreasu.
Anorexia sa pozoruje u 64 % pacientov s rakovinou hlavy a približne u 30 % pacientov s lokalizáciou nádoru v iných častiach pankreasu.
Nevoľnosť a zvracanie sa pozoruje v 43-45% prípadov s rakovinou hlavy a v 37% s rakovinou chvosta a tela žľazy.
Diabetes mellitus ako dôsledok rakoviny je diagnostikovaný u 25-50% pacientov, čo vedie k symptómom, ako je polyúria a polydipsia. Len u 1 % pacientov s novodiagnostikovaným diabetes mellitus je však možné zistiť súvislosť medzi týmto ochorením a rakovinou pankreasu.
V niektorých prípadoch sa vyvinie klinický obraz akútnej cholecystitídy alebo akútnej pankreatitídy (u 5% pacientov).
Fyzikálne vyšetrenie pacientov s rakovinou pankreasu môže pri palpácii odhaliť napätie v periepigastrickej oblasti.
U 50 % pacientov so žltačkou (rakovina hlavy pankreasu) možno zistiť Courvoisierov príznak (prehmatá sa roztiahnutý žlčník).
Ak sa nádor nachádza v tele alebo chvoste pankreasu, potom prispieva k výskytu splenomegálie, krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka.
V neskorom štádiu ochorenia vzniká ascites a hepatomegália.
V niektorých prípadoch sa pozoruje hlboká žilová trombóza a tromboflebitída.
Metastázy v pobrušnici môžu viesť k stlačeniu čreva s príznakmi zápchy alebo obštrukcie.
Takmer 67 % pacientov má ťažkú depresiu.
Laboratórne diagnostické metódy
Všeobecná analýza krvi
Všeobecný krvný test môže odhaliť normochrómnu anémiu a zvýšený počet krvných doštičiek. Pozoruje sa zrýchlenie ESR.
Chémia krvi
Výsledky sú najčastejšie nešpecifické.
Dochádza k zvýšeniu obsahu bilirubínu, alkalickej fosfatázy, gamaglutamyltranspeptidázy, ALT, AST, čo môže naznačovať obštrukciu žlčových ciest alebo rakovinové metastázy do pečene.
V krvi pacientov s rakovinou pankreasu s kompresiou žlčovodu sa hladiny bilirubínu denne zvyšujú o 3 mg/dl (51,3 mmol/l) a pri celkovej obštrukcii potrubia o 12-16 mg/dl (205,2-273,6 mmol /l).l).
Hladiny inhibítorov amylázy a lipázy, pankreatickej ribonukleázy, elastázy a trypsínu sa môžu zvýšiť.
Môžu byť zistené zvýšené hodnoty C-reaktívneho proteínu.
V dôsledku rozvoja malabsorpčného syndrómu klesá hladina albumínu a cholesterolu.
Stanovenie markerov rakoviny pankreasu
Marker SA-19-9.
Produkované bunkami pankreasu, pečeňových buniek a žlčových ciest. Nachádza sa u 5-10% zdravých ľudí. Nájdené u 75-85% pacientov s rakovinou pankreasu. Nie je však špecifický pre toto ochorenie, pretože sa zvyšuje pri rakovine pečene (v 67 % prípadov), pri rakovine žalúdka (v 62 % prípadov) a pri rakovine hrubého čreva (v 19 % prípadov).
Hladiny CA-19-9 sa zvyšujú s progresiou ochorenia (37 U/ml je horná hranica normy). Ak sú jeho hodnoty vyššie ako 100 U / ml, znamená to malígny proces. Marker prekračuje referenčné hodnoty pre nádory, ktorých veľkosť je väčšia ako 3 cm. Ak je hladina CA-19-9 vyššia ako 1000 U/ml, potom je veľkosť nádoru väčšia ako 5 cm.
Stanovenie tohto markera je dôležité pre rozhodnutie o resekabilite nádoru. Menej ako 4 % pacientov s hladinami CA-19-9 vyššími ako 300 U/ml má resekovateľné nádory.
Stanovenie CA-19-9 však nemôže slúžiť ako skríningová metóda, pretože táto metóda nedokáže odhaliť rakovinu pankreasu v skorých štádiách.
Inštrumentálne diagnostické metódy
Transabdominálna ultrasonografia - ultrazvuk brušnej dutiny
Umožňuje vylúčiť cholelitiázu u pacientov so žltačkou a bolesťou. Približne v 30% prípadov nie je pankreas vizualizovaný (kvôli ascitu, plynatosti, obezite).
Ultrazvuk dokáže odhaliť rozšírenie pankreatických vývodov; kompresia spoločného žlčovodu nádorom, rakovinové metastázy do pečene. Zväčšenie hlavy pankreasu na 2,6 cm naznačuje rakovinu.
Endoskopická ultrasonografia
Umožňuje detekciu karcinómov pankreasu v 99-100% prípadov. Presnosť tejto metódy na hodnotenie štádia rakoviny je 70 – 80 %. Táto štúdia vám umožňuje posúdiť stav portálových a horných mezenterických žíl, ako aj vizualizovať metastázy do regionálnych lymfatických uzlín alebo kmeňa celiakie.
Počas metódy možno vykonať aspiračnú biopsiu nádoru a metastatických lymfatických uzlín.
Počítačová tomografia (CT)
Umožňuje identifikovať nádorové lézie pankreasu a stav hepatobiliárnej zóny; nádorová invázia horných mezenterických ciev, rakovinové metastázy do pečene a iných orgánov, dilatácia vývodu pankreasu distálne od nádoru. Okrem toho pomocou tejto metódy môžete objasniť štádium ochorenia. Nádory väčšie ako 1 cm sú vizualizované.
Citlivosť metódy je 90 %; špecificita 80 %.
Pomocou CT možno odhadnúť resekabilitu nádoru na 72 %; neresekovateľné v 100 % prípadov. Ak nádor na CT nie je väčší ako 2-3 cm a nie je postihnuté cievne, potom je resekovateľný.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
Umožňuje detekciu nádorov menších ako 2 cm.U pacientov so žltačkou sa používa na posúdenie stavu žlčových ciest a pankreatického vývodu.
Pozitrónová emisná tomografia
Umožňuje detekciu primárnych nádorov a metastáz. U pacientov s pankreatitídou možno získať falošne pozitívne výsledky.
Transhepatálna cholangioangiografia
Tento test vám umožňuje identifikovať nádor a zistiť kompresiu hornej mezenterickej žily alebo portálnej žily.
Retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia
Má vysokú diagnostickú hodnotu. Táto štúdia vám umožňuje odhaliť nádory v pankrease (do 2 cm) v ktorejkoľvek jej časti. Pomocou metódy môžete vyhodnotiť zloženie sekrétov pankreasu.
Ak sa počas štúdie vizualizujú pankreatické kanály nepravidelného tvaru končiace zúžením, potom je pravdepodobnosť rakoviny kanálikov vysoká (viac ako 90%).
Komplikácie počas tohto postupu sa pozorujú v 5-10% prípadov.
Laparoskopia
Laparoskopia umožňuje odhaliť malé rakovinové metastázy v pečeni a pobrušnici. Na následné cytologické vyšetrenie možno získať aj ascitickú tekutinu.
Existuje aj metóda laparoskopického ultrazvuku, pomocou ktorej sa dajú odhaliť drobné pečeňové metastázy a presnejšie štádium rakoviny pankreasu.
Aspiračná biopsia
Vykonáva sa počas endoskopickej ultrasonografie v predoperačnom období. O potrebe tohto postupu sa diskutuje, pretože pravdepodobnosť šírenia nádorových buniek je vysoká. Ak sa metóda vykonáva pod CT kontrolou, potom je možné znížiť možné riziká.
Cytologické vyšetrenie získaných vzoriek tkaniva umožňuje diagnostikovať rakovinu pankreasu v 85 – 95 % prípadov. Viac ako 80 % pacientov má duktálne adenokarcinómy.
Ciele liečby
Odstránenie nádoru v prípade resekability (vykonáva sa pankreatikoduodenektómia - operácia Whipple).
Zvýšenie percenta resekovateľných nádorov prostredníctvom restagingu.
Zníženie závažnosti klinických prejavov rakoviny (tlmenie bolesti, zníženie závažnosti žltačky, úprava porúch exokrinnej funkcie pankreasu).
Zvýšená miera prežitia.
Liečebné metódy
Diétna terapia
Väčšina pacientov s rakovinou pankreasu má anorexiu. Tiež sa u nich vyvinie malabsorpčný syndróm v dôsledku porušenia exokrinnej funkcie pankreasu. Preto by mali byť zo stravy týchto pacientov vylúčené potraviny s vysokým obsahom tukov a bielkovín. Čítajte viac: Terapeutická výživa pri rakovine.
Medikamentózna liečba
Chemoterapia diseminovaného karcinómu pankreasu v monoterapii
fluorouracil.
Fluoruracil (FU) je syntetický analóg prirodzene sa vyskytujúceho pyrimidínu, uracilu. Hlavným cieľom je enzým tymidylátsyntetáza, ktorý riadi syntézu normálnych tymidínových nukleotidov. Počas infúzií sa má roztok fluorouracilu chrániť pred svetlom. Pacientom sa neodporúča užívať aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky spolu s fluorouracilom.
Liek sa používa v rôznych režimoch:
500 mg/m2 IV bolus 5 dní po sebe, každé 4 týždne resp
500-600 mg/m2 IV, bolus raz týždenne, 6 týždňov resp
1000 mg/m2 IV, infúzia počas 5 dní (120 hodín) každé 4 týždne alebo
200-300 mg/m2 IV, infúzia na mesiac resp
2,6 g/m2 IV, infúzia počas 24 hodín, raz týždenne, 4-5 týždňov.
Mitomycín C (MMC).
MMC je pôvodom antibiotikum, podľa mechanizmu účinku je to alkylačné činidlo, ktoré vyžaduje aktiváciu in vivo. Vedľajšie účinky MMS zahŕňajú leukopéniu a najmä trombocytopéniu. Zriedkavo spôsobuje liek rozvoj intersticiálnej pneumónie, pri použití spolu s antracyklínmi zvyšuje ich kardiotoxicitu.
Liečivo sa podáva intravenózne. Predpísané 10-20 mg/m2 každých 6-8 týždňov alebo 5-6 mg/m2 každé 4 týždne.
Ifosfamid (IFO).
Vzťahuje sa na chlóretylamíny, je to syntetický analóg cyklofosfamidu. Aktivovaný v pečeni mikrozomálnymi enzýmami. Jeho aktívny metabolit, 4-hydroxyfosfamid, alkyluje DNA spôsobujúcu zlomy, ako aj RNA a inhibuje syntézu proteínov.
Komplikácie zahŕňajú: myelosupresiu, nauzeu, vracanie, hnačku a niekedy zápchu, alopéciu, hepatotoxicitu, zriedkavo letargiu, halucinácie; Môžu sa vyskytnúť príznaky cystitídy - dyzúria, časté močenie.
Najbežnejšie režimy (IV):
1000 mg/m2 počas 5 po sebe nasledujúcich dní každé 3 týždne resp
1,2-2,4 g/m2 3 dni po sebe každé 3 týždne resp
5000 mg/m2 raz za 3 týždne.
Liečenie ožiarením
Liečba sa vykonáva predoperačne, intraoperačne, pooperačne a v kombinácii s chemoterapiou.
Radiačná terapia u pacientov s rakovinou pankreasu využíva rôzne dávky žiarenia.
Na paliatívne účely (tlmenie bolesti, žltačky, prevencia krvácania) je dávka žiarenia 50 Gy. Pacientom sa predpisujú vyššie dávky nad 60 Gy, aby sa zvýšila miera prežitia.
Predoperačné ožarovanie sa používa zriedka.
Intraoperačné ožarovanie možno kombinovať s vonkajším ožarovaním, aby sa zvýšila dávka na pankreas a zabezpečila sa lepšia lokálna kontrola ochorenia. Dávka intraoperačného žiarenia sa pohybuje od 10 do 20 Gy; externé - od 45 do 50 Gy. Remisia do jedného roka sa pozoruje u 82% pacientov.
Chirurgia
Chirurgická liečba sa vykonáva v neprítomnosti vzdialených metastáz a rádiologických alebo klinických príznakov neresekovateľného nádoru.
Predoperačné odhady resekability nádoru sú predbežné. Konečné rozhodnutie sa robí po intraoperačnom vyšetrení brušných orgánov (pečeň, pobrušnica, periaortálne a celiakálne lymfatické uzliny) na vylúčenie vzdialených metastáz. Potom sa zisťujú možnosti lokálnej resekability nádoru.
Pankreatikoduodenektómia (postup Whipple) je hlavným typom radikálneho chirurgického zákroku. Nevykonáva sa v prípadoch invázie tumoru do dolnej dutej žily, aorty, hornej mezenterickej artérie, hornej mezenterickej žily alebo portálnej žily. Na rozhodnutie o operácii je potrebné zmobilizovať duodenum a hlavu pankreasu z dolnej dutej žily a aorty. Táto technika tiež umožňuje posúdiť zapojenie hornej mezenterickej tepny. Je dôležité posúdiť možnosť disekcie portálnej žily a hornej mezenterickej žily.
Anatomická vzorka odobratá počas pankreatoduodenálnej resekcie pozostáva zo spoločného žlčovodu, žlčníka, hlavy, krku a sekrečnej časti pankreasu, dvanástnika, proximálnej časti hrubého čreva, malého a časti veľkého omenta a distálnej polovice žalúdka. Okrem toho parakaválne tkanivo podlieha excízii, odstránia sa suprapylorické, infrapylorické, predné pankreatikoduodenálne a zadné pankreatikoduodenálne lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny hepatoduodenálneho väziva a pozdĺž spoločnej pečeňovej artérie sa tiež vyrežú. Horná mezenterická žila sa exciduje, ak je izolovaná nádorom alebo miestom jej sútoku s portálnou žilou.
Chirurg musí vykonať sériu rekonštrukčných výkonov (pankreatojejunostómia, biliodigestívna anastomóza, gastrojejunostómia a interintestinálna anastomóza).
Rozšírená pankreatikoduodenektómia zahŕňa odstránenie segmentu portálnej žily a artérií zapojených do nádorového procesu s vaskulárnou rekonštrukciou. Okrem toho sa odstránia retroperitoneálne lymfatické uzliny (od celiakálnej artérie po bifurkáciu bedrovej kosti).
Riziko úmrtia v pooperačnom období je 5%. 5-ročná miera prežitia po pankreatikoduodenektómii dosahuje 20-25 %, s priemerným prežívaním 8-11 mesiacov.
