Częstoskurcz komorowy (VT) często towarzyszy chorobom serca o różnej etiologii. Badania nad mechanizmami VT są niezbędnym elementem w rozwoju podejść do leczenia tych chorób. Elektrokardiogramy (EKG) rejestrowane podczas utrwalonego i nieutrwalonego VT mogą być monomorficzne lub polimorficzne. Monomorficzny częstoskurcz komorowy (MVT) charakteryzuje się stabilną morfologią zespołów QRS i stałym czasem trwania odstępu RR. Do polimorficznych częstoskurczów komorowych (PVT) zalicza się VT, którego zapis EKG charakteryzuje się niestabilną morfologią zespołów QRS. Jak często i jak silnie następujące po sobie kompleksy muszą się zmieniać, aby można było określić VT, w jaki sposób PVT nie jest całkowicie jasne. W szczególności proponuje się zdefiniowanie PVT jako VT, dla którego obserwuje się ciągłe zmiany w strukturze i częstotliwości zespołów QRS, a konfiguracja zespołów QRS jest niestabilna, tj. stale zmieniające się w którymkolwiek z odprowadzeń EKG. Inny pogląd jest taki, że ze względów praktycznych VT można uznać za PVT, jeśli EKG wykazuje stałą morfologię QRS przez co najmniej pięć kolejnych uderzeń i brakuje mu izoelektrycznej linii bazowej lub jeśli zespoły QRS są asynchroniczne w większości jednocześnie rejestrowanych zespołów QRS prowadzi Należy pamiętać, że PVT może charakteryzować się zarówno długimi, jak i krótkimi odstępami QT.

Wielu klinicystów i badaczy klasyfikuje zaburzenia rytmu, takie jak torsade de pointes, lub tak zwany torsade de pointes, jako odrębny typ częstoskurczu komorowego. Przy tego typu arytmiach dochodzi do krótkich „wybuchów” tachykardii o nieregularnym rytmie, które charakteryzują się zmianami kierunku osi elektrycznej i kształtu zespołów QRS, modulowanych zgodnie z prawem sinusoidalnym względem linii izoelektrycznej. Często poprzedzają je naprzemiennie krótkie i długie interwały RR. Początkowo zaburzenia rytmu typu torsade de pointes opisywano wyłącznie na podstawie okresowych zmian w morfologii zespołu QRS o charakterze falowym. Często, choć nie zawsze, arytmie te są związane z wydłużeniem odstępu QT. Istnieje pogląd, że torsades de pointes to tylko jedna z odmian PVT. Ataki torsades de pointes są zwykle krótkotrwałe, ale niebezpieczne, ponieważ mogą prowadzić do migotania komór (VF).

Badanie mechanizmów powstawania PVT cieszy się dużym zainteresowaniem ze względu na fakt, że arytmie te często poprzedzają VF. PVT może wystąpić w przypadku organicznych zmian w sercu, np. w kardiomiopatii przerostowej lub rozstrzeniowej, w zespole długiego odstępu QT, w chorobie niedokrwiennej serca, w wyniku hipokaliemii i bradykardii, podczas leczenia lekami antyarytmicznymi klasy I i III, podczas leczenia innymi lekami i inne leki (zatrucie glikozydami, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, kofeina, alkohol, nikotyna), na hiperkaliemię, niedotlenienie, kwasicę, na wypadanie zastawki mitralnej. W rzadkich przypadkach PVT może wystąpić u zdrowych osób. Mechanizmy elektrofizjologiczne PVT nadal pozostają niejasne.

ELEKTROFIZJOLOGIA CZĘSTOKARDII KOMOROWEJ

Ze względu na naturalne ograniczenia w pozyskiwaniu danych związanych z występowaniem i propagacją wzbudzenia w całym mięśniu sercowym człowieka podczas arytmii (zwłaszcza tak niebezpiecznych jak PVT), większość danych przemawiających za istnieniem tego czy innego mechanizmu VT uzyskano w drodze eksperymentów na zwierzętach. Wyniki tych eksperymentów leżą u podstaw teorii występowania VT.

Teorie wyjaśniające zjawisko VT można podzielić na dwie klasy. Jedna klasa obejmuje teorie oparte na pomysłach dotyczących determinującej roli ektopowych, ogniskowych źródeł wzbudzenia. Do innej klasy zaliczają się teorie oparte na poglądach o roli patologicznych sposobów propagacji pobudzenia w całym sercu czyli tzw. reentry, czyli tzw. ruch „powrotny” fali wzbudzenia.

Ogniskowe źródła ektopowe

Koncepcja ogniskowych źródeł ektopowych wiąże występowanie arytmii, przede wszystkim ze zmianami lokalnych właściwości elektrofizjologicznych tkanki serca. Jednym z mechanizmów powstawania takich źródeł jest występowanie aktywności wyzwalającej wywołanej wczesną depolaryzacją następczą. Inny mechanizm opiera się na ognisku idiokomorowym, które może występować w szczególności jako rodzaj automatyzmu wywołanego lub reakcji dwuskładnikowych.

Ponowne wejście

Istnieje kilka rodzajów ponownego wejścia: w pierścieniu wokół przeszkody niepobudliwej, dwuwymiarowy obieg wzbudzenia przy braku anatomicznie określonej przeszkody oraz trójwymiarowe wiry o różnych konfiguracjach. Po raz pierwszy przekonującą demonstrację powstawania fali powrotnej w wyniku krążenia fali wzbudzenia w pierścieniach tkanki serca przeprowadzono na izolowanym preparacie serca żółwia, obejmującym przedsionek i komorę z częścią węzeł przedsionkowo-komorowy. Autorzy prac zwrócili także uwagę, że wiele postaci klinicznych arytmii może być spowodowanych krążeniem wzbudzenia w pierścieniach tkanki pobudliwej. W tych samych pracach sformułowano warunki występowania takiego „okrężnego” ruchu fali wzbudzenia. W szczególności wskazano, że ponowne wejście powinno charakteryzować się funkcjonalną zależnością pomiędzy szybkością wzbudzenia (V), refrakcją tkanki (R) a długością „kołowej” ścieżki (S). W dalszej części pracy wykazano, że S nie może być mniejsze niż długość fali L = RV (przykładowo dla tkanki przedsionka psa L wynosi około 3 cm). W pracach po raz pierwszy zaprezentowano dane przemawiające za krążeniem wzbudzenia w pierścieniu „lewa komora – lewa odnoga pęczka Hisa – prawa odnoga pęczka Hisa – prawa komora”.

Schmitt i Erlanger zaproponowali dwa inne mechanizmy występowania wzbudzenia nawracającego, oparte na krążeniu wzbudzenia w pierścieniu; w tym przypadku pod uwagę brano wyłącznie tkankę komorową. Pierwszy z powyższych mechanizmów zakładał obecność dysocjacji podłużnej bezpośrednio w tkance mięśnia sercowego samej komory. Taka dysocjacja sugeruje, że w pewnym obszarze komory występuje jednokierunkowa blokada przewodzenia, tak że fala wzbudzenia przechodzi przez ten obszar tylko w jednym z kierunków, natomiast przewodzenie w przeciwnym kierunku wzdłuż tej samej ścieżki jest blokowane. Ponieważ blok jest jednokierunkowy, fala wzbudzenia, która ominęła obszar bloku, może skierować się w przeciwnym kierunku i w ten sposób spowodować cyrkulację wzbudzenia. Drugi z powyższych mechanizmów angażuje część układu przewodzącego, a mianowicie dwie gałęzie włókien Purkinjego. Zakłada się, że jedna z tych gałęzi znajduje się w stanie depresji. Oznacza to, że istnieje jednokierunkowy blok przewodzenia; innymi słowy impuls wzbudzenia w tej gałęzi jest blokowany i nie dociera do włókien kurczliwych, ale może rozprzestrzeniać się w przeciwnym kierunku. Dzięki temu, gdy impuls wzbudzenia dotrze do włókien kurczliwych podczas przewodzenia inną gałęzią, może powrócić wzdłuż gałęzi obniżonej i w efekcie spowodować krążenie wzbudzenia. Następnie większość modeli zaproponowanych w celu wyjaśnienia występowania nawracającego wzbudzenia w oparciu o krążenie wzbudzenia w pierścieniach tkanki komorowej była zasadniczo różnymi modyfikacjami opisanych powyżej modeli Schmitta i Erlangera.

Hipoteza o występowaniu wzbudzenia nawracającego oparta na krążeniu wzbudzenia w pierścieniach tkanki komorowej spotkała się z poważnymi zastrzeżeniami badaczy. Mianowicie wskazał na trudności, jakie napotyka ta koncepcja, próbując wyjaśnić istnienie mikroreentry, tj. nawracające wzbudzenie w małych obszarach tkanki (kilka milimetrów). W pracach wykazano istnienie takiego mikroreentry w tkance serca.

Na początku XX wieku Garry wysunął kolejną hipotezę dotyczącą występowania arytmii. Zaproponował, że migotanie serca jest spowodowane krążeniem fal wzbudzenia wokół kilku obszarów blokady przewodzenia. W przeciwieństwie do przeszkód anatomicznych, zgodnie z hipotezą Garry’ego, strefy te mogą występować przez krótki czas i są zdolne do ruchu. Takie strefy, wokół których krąży fala wzbudzenia, nazwano później jądrami ponownego wejścia. Obecnie wyróżnia się dwa typy jąder ponownego wejścia: niepobudliwe i pobudliwe, czyli nieprawidłowe. Jądro niepobudliwe jest obszarem ogniotrwałym, który powstaje w wyniku zablokowania przewodzenia fali wzbudzenia w obszarach tkanki serca charakteryzujących się zwiększoną refrakcją. Anomalne jądro, które nie zostało jeszcze odkryte eksperymentalnie, ale zostało zbadane teoretycznie za pomocą modeli matematycznych, jest wzbudzonym centralnym obszarem ponownego wejścia, do którego fala wzbudzenia nie może przedostać się w wyniku krzywizny czoła wirującego wzbudzenia fala na granicy jądra przekracza wartość krytyczną.

Zasugerowano więc, że obieg wzbudzenia, tj. ponowne wejście może nastąpić przy braku jakichkolwiek niepobudliwych przeszkód (tkanka łączna, naczynia krwionośne). Pierwszy przykład takiego obiegu uzyskał w modelu matematycznym Selfridge w 1948 roku. W 1965 roku, niezależnie od Selfridge’a, Bałachowski doszedł do podobnego rezultatu. Teorię tę rozwinięto w pracach Krinsky'ego, Winfreya, Keenera, Tysona i innych badaczy (teoria „fal spiralnych”). W szczególności w pracy wykazano występowanie zjawiska reentry w dwuwymiarowym modelu matematycznym wzbudzonego ośrodka ciągłego. Wykazano tam również, że potencjały czynnościowe wewnątrz jądra mają małą amplitudę i małą prędkość krawędzi natarcia potencjału czynnościowego. W ramach tej teorii zjawisko mikroreentry otrzymało naturalne wyjaśnienie. Wykazano, że mikroreentry może powstać w wyniku ultrawolnej propagacji wypukłego czoła fali wzbudzenia na granicy jądra. Opóźnienie takiego frontu jest określone przez zależność prędkości propagacji wymuszenia od krzywizny frontu.

Koncepcja ponownego wejścia jako jednego z głównych mechanizmów zaburzeń rytmu serca otrzymała przekonujące potwierdzenie eksperymentalne i jest mocno ugruntowana w elektrofizjologii serca. Tym samym rozwój eksperymentalnych metod mapowania fal wzbudzenia w sercu umożliwił wykrywanie i badanie występowania zjawiska reentry zarówno na powierzchni izolowanych preparatów mięśnia sercowego, jak i w całym sercu. W szczególności wykazano, że pęknięcie czoła fali rozchodzącej się, które następuje po zderzeniu czoła fali ze strefą refrakcji pozostawioną przez poprzednią falę wzbudzenia, może rzeczywiście zapoczątkować cyrkulację fali i związane z nią arytmie. Eksperymenty wykazały, że impulsy elektryczne wewnątrz jądra ponownego wejścia mają małą amplitudę, a samo jądro najczęściej ma kształt elipsy, co tłumaczy się anizotropią mięśnia sercowego.

Do tej pory mówiliśmy o dwuwymiarowych wzorach fal. Jednakże serce jest zasadniczo trójwymiarowe. Zatem obserwowany na jego powierzchni wzór fal w postaci dwuwymiarowego krążenia wzbudzenia nie może oznaczać, że na wszystkich „plasterach” mięśnia sercowego wzdłuż jego grubości występują dokładnie te same wzorce aktywności elektrycznej. W najprostszym przypadku, gdy trójwymiarowy wir ma postać niezakrzywionego zwoju, jego przekroje są dwuwymiarowym ponownym wejściem. Linia łącząca środki jąder tych ponownych wejść nazywana jest nicią wirową (włóknem). W przypadku prostego zwoju nić jest prostym odcinkiem. W bardziej skomplikowanych przypadkach może przybierać dość złożone formy. Biorąc pod uwagę fakt, że rdzeń dwuwymiarowego ponownego wejścia nie pokrywa się z punktem i ma określony kształt, środkowa strefa niewzbudzona trójwymiarowego wiru nie pokrywa się z jednowymiarową nicią, ale reprezentuje jakaś trójwymiarowa figura, której sekcje pokrywają się z rdzeniami dwuwymiarowych sekcji trójwymiarowego wiru. Kształt takich odcinków w ogólnym przypadku może się zmieniać podczas przejścia z jednego kolejnego „cięcia” trójwymiarowej fali do drugiego.

Obecnie nie ma techniki eksperymentalnej umożliwiającej rekonstrukcję czasoprzestrzennych wzorców pobudzenia na całej grubości ściany mięśnia sercowego z wystarczająco dużą rozdzielczością. Dlatego znaczna część współczesnych pomysłów na temat elektrofizjologicznych podstaw częstoskurczu komorowego opiera się na analizie modeli matematycznych trójwymiarowych ośrodków pobudliwych, a także na danych eksperymentalnych uzyskanych podczas badania struktur czasoprzestrzennych w trójwymiarowych substancjach chemicznych ośrodki aktywne z reakcją Biełousowa-Żabotyńskiego.

W pracy przeprowadzono pierwszą demonstrację trójwymiarowych wirów w ośrodku chemicznym. Wiry miały bardzo różne kształty. W związku z tym przekroje tych wirów wyglądały inaczej, a co za tym idzie, wzory fal na powierzchni ośrodka chemicznie aktywnego. Wzory fal generowane na powierzchni tkanki serca przez trójwymiarowy wir (tzw. wzory przebić) również w istotny sposób zależą od orientacji i kształtu włókna wiru. W szczególności można zaobserwować fale koncentryczne. Fale takie na powierzchni powstają w wyniku przebicia się na tę powierzchnię wiru wzbudzenia, którego końce nici nie sięgają do tej powierzchni. Zatem koncentryczne fale aktywacji na powierzchni serca można wiązać nie tylko z pojawieniem się ektopowych źródeł ogniskowych, ale także z trójwymiarowym wirem obracającym się wewnątrz ściany mięśnia sercowego. Innym ciekawym rodzajem wzorów fal, które mogą być generowane na powierzchni ośrodka przez trójwymiarowy wir w postaci spirali zamkniętej w pierścieniu, jest krótkotrwały rozszerzający się pierścień wzbudzenia. Pierścień taki zaobserwowano zarówno w doświadczeniach na ośrodku aktywnym chemicznie, jak i podczas obserwacji propagacji wzbudzenia na powierzchni izolowanych preparatów tkanki serca. W tym drugim przypadku do rejestracji częstoskurczów i wizualizacji towarzyszących im układów fal wykorzystano technikę wieloelektrodowego mapowania powierzchni mięśnia sercowego.

Kolejne badania umożliwiły uzyskanie danych doświadczalnych, które również potwierdziły trójwymiarowość procesów wzbudzenia wirów związanych z występowaniem VT. Mianowicie zastosowanie techniki wieloelektrodowej do mapowania fal wzbudzenia jednocześnie na nasierdziu, wsierdziu i na pewnej głębokości wewnątrz mięśnia sercowego ujawniło występowanie zjawiska reentry zarówno na powierzchniach tkanki serca, jak i w jej wnętrzu. Nić trójwymiarowego wiru zrekonstruowana na podstawie uzyskanych map aktywacji okazała się niemal prostopadła do nasierdzia i wsierdzia. Oznacza to, że fala wzbudzenia miała kształt prostego zwoju.

NIESTACIONARNOŚĆ TRYBÓW POBUDZENIA TKANKI SERCA JAKO MECHANIZM POLIMORFICZNEGO CZĘSTOKARDII KOMOROWEJ

Warto zauważyć, że lokalizacja ponownego wejścia może zmieniać się w czasie, innymi słowy, ponowne wejście może dryfować. Zgodnie z teorią ośrodków pobudliwych dryft ponownego wejścia może wynikać z obecności przestrzennych gradientów parametrów i cech tkanki serca, takich jak: okres refrakcji, próg wzbudzenia, orientacja włókien, grubość tkanki. Dryf może również powstać w wyniku interakcji ponownego wejścia z granicą środowiska. W warunkach eksperymentalnych często trudno jest określić konkretny mechanizm odpowiedzialny za dryf po ponownym wejściu. Wykazano jednak, że dryftowi ponownego wejścia w tkankę serca często towarzyszy niejednorodność przestrzenna w takich wielkościach, jak czas trwania potencjału czynnościowego i prędkość wzbudzenia.

Zmiany w czasie lokalizacji jądra ponownego wejścia są często skorelowane z polimorfizmem w elektrokardiogramie. W szczególności wykazano eksperymentalnie, że polimorfizm EKG może być spowodowany ponownym wejściem dryfu jądrowego. Jednocześnie, zdaniem autorów powyższych prac, stopień niestacjonarności jąder odpowiada jakościowo stopniowi polimorfizmu (zmienności) EKG. W pracy zaproponowano ilościową ocenę stopnia zmienności EKG, której autorzy opracowali metodę analizy znormalizowanej zmienności. W pracy wykazano eksperymentalnie korelację zmian wzorców pobudzenia obserwowanych na powierzchni mięśnia sercowego ze zmianami kształtu zespołów QRS modulowanych zgodnie z prawem sinusoidalnym, charakterystycznym dla arytmii typu torsade de pointes.

Przejście od niestacjonarnej rotacji wzbudzenia do stacjonarnej, np. w wyniku „zakotwiczenia” (utrwalenia) ponownego wejścia na granicy anatomicznie zidentyfikowanej przeszkody: tętnicy lub blizny tkanki łącznej, może spowodować zwyrodnienie polimorficznego EKG na monomorficzny. Zatem dynamika ponownego wejścia okazuje się istotnym czynnikiem, od którego zależy charakter zmienności EKG. Wniosek ten jest zgodny z wynikami modelowania matematycznego. Wykazano w szczególności, że polimorficzne EKG mogą być generowane przez niestacjonarne dryfujące wiry w izotropowym, jednorodnym modelu tkanki serca w realistycznej geometrii serca. Mianowicie ten model matematyczny pokazuje, że meandrowanie fali spiralnej (taki ruch rdzenia powrotnego, który charakteryzuje się dwiema charakterystycznymi wartościami częstotliwości rotacji) powoduje okresowe falowe zmiany w modelowym EKG, które są charakterystyczne arytmii typu torsade de pointes.

Inna hipoteza sugeruje, że polimorfizm EKG może być spowodowany współistnieniem dwóch re-entry emitujących o różnych częstotliwościach. Analizę wpływu dynamiki trójwymiarowego ponownego wejścia na zmienność EKG przeprowadzono, stosując w pracy metody modelowania matematycznego. W szczególności wykazano, że zmiana kształtu trójwymiarowego włókna wiru w istotny sposób determinuje zmienność EKG. Warto zauważyć, że polimorfizm EKG wzrasta wraz ze wzrostem progu wzbudzenia, a nawet niewielka niejednorodność tkanek na progu wzbudzenia może prowadzić do znacznych deformacji nici i niestabilnego zachowania trójwymiarowego wiru. Inny mechanizm występowania PVT jest związany z dryfem nie ponownego wejścia, ale ektopowego źródła ogniskowego. PVT może być również spowodowane konkurencją między dwoma takimi źródłami emitującymi na różnych częstotliwościach.

Efekt Dopplera wywołany dryfem wiru lub źródła ogniskowego może mieć znaczący wpływ na powstawanie polimorficznych zapisów EKG. Ponieważ w miarę ruchu wiru lub źródła ogniskowego częstotliwość fal wzbudzenia okazuje się wyższa niż częstotliwość fal wysyłanych w przeciwnym kierunku, zmiany kierunku ruchu mogą zainicjować polimorfizm EKG.

Możliwe jest również, że zmiany charakteru propagacji wzbudzenia w mięśniu sercowym i towarzyszącego mu polimorfizmu EKG z biegiem czasu mogą zostać zainicjowane w przypadku braku dryfu ponownego wejścia lub źródła ektopowego. W tym przypadku zmienność zarówno wzorów fal podczas arytmii, jak i towarzyszącego im EKG powstaje w wyniku niejednorodnego przestrzennie i czasowo wzrostu refrakcji tkanki serca przy wysokich częstotliwościach wzbudzenia charakterystycznych dla tachykardii.

Badania nad PVT są w toku. Złożony charakter zjawisk leżących u podstaw powstawania niebezpiecznego VT wymaga stosowania najnowocześniejszych metod badawczych, opracowywanych nie tylko przez lekarzy i fizjologów, ale także biofizyków, matematyków i inżynierów. To interdyscyplinarne podejście, typowe dla współczesnej nauki, polega na opracowaniu i przyjęciu wspólnych ram pojęciowych, którymi posługują się przedstawiciele różnych dyscyplin naukowych. Niniejsza recenzja ma na celu osiągnięcie tego celu.

LITERATURA

1. Bałachowski I.S. Niektóre tryby ruchu wzbudzenia w idealnej tkance pobudliwej // Biophysics, 1965, t. 10, s. 1063-1067.

2. Ermakova E.A., Pertsov A.M. Oddziaływanie wirujących fal spiralnych z brzegiem // Biofizyka, 1986, t. 31, s. 10-10. 855-861.

3. Krinsky V.I., Medvinsky A.B., Panfilov A.V. Ewolucja wirów autofalowych (fal w sercu). M: Wiedza, 1986.

4. Kukushkin N.I., Bukauskas F.F., Saxon M.E., Nasonova V.V. Anizotropia prędkości stacjonarnych i opóźnień fal pozaskurczowych w sercu psa // Biofizyka, 1975, t. 20, s. 10-10. 687-692.

5. Kukushkin N.I., Gainullin R.Z. Mechanizm pozaskurczowego wzbudzenia w kurczliwym mięśniu sercowym królika, polegający na oddzielnej aktywacji kanałów Na i Ca przychodzących prądów // DAN, 1979, t. 246, s. 1002-1005.

6. Kukushkin N.I. Mechanizmy powstawania doświadczalnych źródeł fal automatycznych w tkance mięśnia sercowego i zasady doboru substancji antyarytmicznych // Pushchino: diss. Doktor nauk biologicznych, 1985.

7. Medvinsky A.B., Pertsov A.M., Polishchuk G.A., Fast V.G. Mapowanie autofalowych struktur wirowych w mięśniu sercowym: pole elektryczne serca. Moskwa: CMEA, 1983, 38-51.

8. Medvinsky AB. Badanie mechanizmów przedsionkowych zaburzeń rytmu o wysokiej częstotliwości z wykorzystaniem techniki wieloelektrodowego mapowania mięśnia sercowego // Pushchino: diss. Doktorat, 1985.

9. Medvinsky A.B., Rusakov A.V., Moskalenko A.V. i inne.Badanie mechanizmów autofalowych zmienności elektrokardiogramu podczas arytmii o wysokiej częstotliwości: wynik modelowania matematycznego // Biophysics, 2003, t. 48, s. 314-323.

10. Moskalenko A.V., Kukushkin N.I., Starmer C.F. i inne.Ilościowa analiza zmienności elektrokardiogramów typowych dla arytmii polimorficznych // Biophysics, 2001, t. 46, s. 319-329.

11. Pertsov A.M., Ermakova E.A. Mechanizm dryfu fali spiralnej w ośrodku niejednorodnym // Biophysics, 1988, t. 33, s. 338-342.

12. Rusakov A.V., Aliev A.A., Panfilov A.V., Medvinsky A.B. Niestabilność trójwymiarowego zwoju w prostym modelu heterogenicznego ośrodka wzbudzonego // Biophysics, 2002, t. 47, s. 111-115.

13. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Tsintsadze M.A. Indukowana automatyka (powtarzające się reakcje) włókien komorowych serca kota // Biophysics, 1975, t. 20, s. 101-106.

14. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Bukauskas F.F. Wzbudzenie wsteczne w mięśniu sercowym i jego rola w genezie arytmii okresu wrażliwego // Biophysics, 1972, t. 17, s. 856-861.

15. Szybki V.G., Pertsov A.M. Dryf wirowy w mięśniu sercowym // Biofizyka, 1990, t. 35, s. 478-481.

16. Fried M., Grines S. Cardiology in tables and diagrams, (Tłumaczenie z języka angielskiego, pod redakcją M.A. Osipova i N.N. Alipova). M: PRAKTYKA, 1996.

17. Shcherbunov A.I., Kukushkin N.I., Saxon M.E. Pogłos w układzie połączonych ze sobą włókien opisany równaniem Noble'a // Biophysics, 1973, t. 18, s. 519-524.

18. Waldo A.L., Akhtar M., Brugara P. i in. Minimalnie odpowiednie badanie elektrofizjologiczne do wstępnej oceny pacjentów z udokumentowanym trwałym jednokształtnym częstoskurczem komorowym // JACC 1985, v.6, nr 5, str. 1174-1177.

19. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Ruch cyrkowy w mięśniu przedsionkowym królika jako mechanizm tachykardii // Circ.Res. 1973, t. 33, s. 54-62.

20. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC: Ruch cyrkowy w mięśniu przedsionkowym królika jako mechanizm częstoskurczu: II. Rola nierównomiernego powrotu pobudliwości w występowaniu bloku jednokierunkowego, badana przy użyciu wielu mikroelektrod // Circ.Res.1976, t. 39, s. 168-177.

21. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Ruch cyrkowy w mięśniu przedsionków królika jako mechanizm częstoskurczu: III. Koncepcja „koła prowadzącego”: Nowy model ruchu cyrkowego w tkance serca bez udziału przeszkody anatomicznej // Circ.Res. 1977, t. 41, s. 9-18.

22. De Bakker J.M., van Capelle F.J., Janse M.J., i al. Reentry jako przyczyna częstoskurczu komorowego u pacjentów z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca: korelacja elektrofizjologiczna i anatomiczna // Circulation, 1988, t. 77, s. 589-606.

23. Bardy G.H., Ungerleider R.M., Smith W.M., Ideker R.I. Mechanizm torsade de pointes w modelu psa // Circulation, 1983, t. 67, s. 52-59.

24. Bauman J.L., Bauenfeind R.A., Hoff J.V. przy al. Torsade de pointes wywołany chinidyną: obserwacje u 31 pacjentów //Popr. Serce J. 1984, t. 107 s. 425-430.

25. Billman G.E. Rola kanału potasowego wrażliwego na ATP w pozakomórkowej akumulacji potasu i zaburzeniach rytmu serca podczas niedokrwienia mięśnia sercowego // Cardiovasc. Rozdzielczość 1994, t. 28, s. 762-769.

26. Chen P.S., Wolf PD, Dixon E.G. przy al. Mechanizm wrażliwości komór na pojedyncze przedwczesne bodźce u psów z otwartą klatką piersiową // Circ. Rozdzielczość 1988, t. 62, s. 1191-1209.

27. Constantin L., Martins J.B., Kienzle M.G. Indukowany utrwalony częstoskurcz komorowy w kardiomiopatii rozstrzeniowej innej niż niedokrwienna: zależność od obrazu klinicznego i odpowiedzi na leki antyarytmiczne // PACE, 1989, t. 12, s. 776-783.

28. Davidenko J.M., Kent P., Chialvo D.R. przy al. Utrzymujące się fale wirowe w normalnym izolowanym mięśniu komorowym // Proc.Natl.Acad.Set USA, 1990, v.7, str.87S5-8789.

29. Davidenko J.M., Kent P., Jalife J. Fale spiralne w normalnym izolowanym mięśniu komorowym // Plnsica D, 1991, v.49, s. 182-197.

30. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. i al. Nieregularności czasoprzestrzenne aktywności fali spiralnej w izolowanym mięśniu komorowym // J Electrocardiol, 1992, t. 24 (suppl), s. 113-22.

31. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. i al. Stacjonarne i dryfujące spiralne fale wzbudzenia w izolowanym mięśniu sercowym // Nature, 23 stycznia 1992, t. 355, nr 6358, s. 349-351.

32. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Baxter W.T. przy al. Mechanizmy dryfu fali spiralnej w izolowanym mięśniu nasierdziowym // Circulation, 1993, t. 88 (suppl4), p.I-327.

33. Davidenko J. M. Aktywność fal spiralnych: możliwy wspólny mechanizm polimorficznych i monomorficznych częstoskurczów komorowych // J Cardiovasc Electrophysiol, 1993 Dec, v.4, No. 6, p.730-46.

34. Davydov V.A., Zykov V.S. Kinematyka fal spiralnych na nierównomiernie zakrzywionych powierzchniach // Physica D, 1991, t. 49, s. 71-74. 35. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers przeciwstawne zmienne // Arch. Mal. Coer. 1966, t. 56, s. 263-272.

36. Dillon S.M., Allessie M.A., Ursell P.C., Wit A.L. Wpływ anizotropowej struktury tkanki na obwód nawrotny w nasierdziowej strefie granicznej podostrych zawałów psów // Circ. Rozdzielczość 1988, t. 63, s. 182-206.

37. Downar E, Harris L., Mickleborough L.L. przy al. Mapowanie wsierdzia częstoskurczu komorowego w nienaruszonej komorze ludzkiej: dowody na mechanizmy ponownego wchodzenia // J. Am. Kol. Kardiol. 1988, t. 11, s. 783-791.

38. Ducceschi V., Di Micco G., Sarubbi V. i in. Jonowe mechanizmy komorowych zaburzeń rytmu związanych z niedokrwieniem // Clin.Cardiol. 1996, t. 19, s. 325-331.

39. Efimov IR., Sidorov V, Cheng Y, i al. Dowody na drzewiaste fale przewijania z włóknami w kształcie wstążki jako mechanizm częstoskurczu komorowego w izolowanym sercu królika // Journal of Cardionaczyniowe Electrophysoplogy, 1999, t. 10, nr 11, s. 1452-1462.

40. Engelman T.H. Uber den Einfluss der Sustole auf die motorishe Leitung in der Herzkammer, mit Bemerkungen fur Theorie allorhythmischer Herzstorugen //Arch.f.d. des Physiol., 1895-1896, t. 62, s. 543.

41. Foster J.R., Simpson R.J. Zapoczątkowanie częstoskurczu komorowego przez ponowne wejście do pęczka odgałęzień // Am. J. Cardiol. 1980, t. 45, s. 895-900.

42. Frazier D.W., Wolf P.D., Wharton J.M. przy al. Punkt krytyczny wywołany bodźcem: mechanizm elektrycznej inicjacji ponownego wejścia do prawidłowego mięśnia sercowego psa // J Clin Invest. 1989, t. 83, s. 1039-1052.

43. Furakawa T., Kimura S., Furakawa N. i in. Rola kanałów potasowych regulowanych przez ATP w sercu w zróżnicowanej odpowiedzi komórek wsierdzia i nasierdzia na niedokrwienie. // Okr Rez. 1991, t. 68, s. 1693-1702.

44. Garrey W.E. Migotanie uszu. //Fizjol. Obrót silnika. 1924, t. 4, s. 215-250.

45. Garrey WE Charakter skurczu włóknistego serca. Jego związek z masą i formą tkanki // Am. J. Physiol., 1914, t. 33, s. 397-408.

46. ​​​​Gilmour R.F., Zipes D.P. Nieprawidłowy automatyzm i zjawiska z nim związane. (W: Serce i układ sercowo-naczyniowy, wyd. Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E.). Nowy Jork: Raven Press, 1986, s. 1239–1257.

47. Gray RA., Jalife J., Panfilov A. i in. Niestacjonarna aktywność wirowa podobna do mechanizmu polimorficznego częstoskurczu komorowego w izolowanym sercu królika // Circulation, 1995, t. 91, nr 9, s. 2454-2469.

48. Gwathmey J.K., Hajjar R.J., Solaro R.J. Dezaktywacja skurczowa i rozłączenie mostków poprzecznych: wpływ monooksymu 2,3-butanodionu na mięsień sercowy ssaków // Ore Res. 1991, t. 69, s. 1280-1292.

49. Inoue H., Murakawa Y., Toda I, et. glin. Wzór aktywacji nasierdziowego torsade de pointes w sercach psów z długim odstępem QTU indukowanym chinidyną, ale bez zawału mięśnia sercowego // Am. Serce J. 1986, t. 111, s. 1080-1087.

50. Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L. przy al. Zespoły długiego QTR: krytyczny przegląd, nowe obserwacje kliniczne i jednocząca hipoteza // Prog. Kardiowasc. Dis., 1988, t. 31, s. 115-172.

51. Jackman W.M., Szabo B., Friday K.J. przy al. Komorowe zaburzenia rytmu związane z wczesnymi depolaryzacjami i wyzwalanymi wyładowaniami: związek z wydłużeniem odstępu QT i potencjalną rolą terapeutyczną środków blokujących kanał wapniowy // Cardiovasc. Electrophysiol., 1990, t. 1, s. 170-195.

52. Jalife J., Davidenko J.M., Michaels D.C. Nowe spojrzenie na mechanizmy arytmii i nagłej śmierci sercowej: spiralne fale wzbudzenia w mięśniu sercowym. // J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1991, t. 2, s. S133-S152

53. Jalife J., Davidenko J.M. Fale spiralne jako mechanizm nawrotnego wzbudzenia w izolowanym mięśniu sercowym. (W: Shenasa M., Borggrefe M., Breithardt G. Mapowanie serca). Mt Kisko NY: Futura Publishing, 1993, s. 607–623.

54. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A., Kastor J.A. Nawracający utrwalony częstoskurcz komorowy. 1. Mechanizmy // Cyrkulacja, 1978, t. 57, s. 431-440.

55. Josephson M.E., Almendral J.M., Buxton A.E., Marchlinsky F.E. Mechanizmy częstoskurczu komorowego // Krążenie, 1987, t. 75 (suppl. III), s. 41-47.

56. Keener J.P., Tyson J.J. Dynamika fal przewijania w ośrodkach pobudliwych // SIAM Rev., 1992, t.34, s.l-39.

57. Krinsky V.I. Modele matematyczne arytmii serca (fale spiralne) // Pharmacol. Ther., 1978, t. 3 (część B), s. 539-555.

58. Lewis T. Mechanizm i graficzna rejestracja bicia serca: Londyn, Shaw, 1925.

59. Lown V., Levine S.A. Aktualne koncepcje terapii cyfrowej // N Engl. J. Med., 1954, t. 250, s. 771-779, 819-832, 866-874.

60. Maor N., Weiss D., Lorber A. Torsade de pointes wikłający blok przedsionkowo-komorowy: opis dwóch przypadków // Int J Cardiol., 1987, t. 14, s. 235.

61. Mayer AG. Pulsacja rytmiczna u Scyphomedusae. Instytut Carnegie’go Myć się. Publik., 1908, t. 102, nr VII.

62. Mc William J.A. Włóknisty skurcz serca // J. Physiol. Londyn, 1897, t. 8, s. 296-310.

63. Medvinsky AB, Panfilov AV, Pertsov AM. Właściwości fal wirujących w trzech wymiarach: Pierścienie przewijania w mięśniu sercowym. (W samoorganizacji, falach automatycznych i strukturach dalekich od równowagi). Berlin, Heidelberg, Nowy Jork, Tokio: Springer, 1984, s. 195-199.

64.Miller JM. Liczne objawy częstoskurczu komorowego // J Cardiovasc Electrophysiol., 1992, t. 3, s. 88-107.

65. Milner P.O., DiMarco J.P., Lerman B.B. Elektrofizjologiczna ocena utrwalonych tachyarytmii komorowych w idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej // PACE, 1988, t. 11, s. 562-568.

66. Kopalnie GR. O równowadze dynamicznej w sercu // J. Physiol. Londyn, 1913, t. 46, s. 350-383.

67. Kopalnie GR. O pobudzeniu krążącym mięśnia sercowego i ich możliwym związku z tachykardią i migotaniem // Trans R Soc Can, 1914, t. 4, s. 43-53.

68. Murakawa Y, Sezaki K, Yamashita T i in. // Trójwymiarowa sekwencja aktywacji komorowych zaburzeń rytmu wywołanych cezem // Am J Physiol., 1997, v.273, p.H1377-1385.

69. Nguyen P.T., Scheinman M.M., Seger J. Polimorficzny częstoskurcz komorowy: charakterystyka kliniczna, terapia i odstęp QT // Circulation, 1986, v.74, str.340-349.

70. Nesterenko VV., Lastra AA., Rosenshtraukh LV., Starmer F. Proarytmiczna odpowiedź na blokadę kanału sodowego: modulacja okresu wrażliwego w mięśniu sercowym świnki morskiej // J. Cardiovasc. Farmakologia, 1992, t. 19, s. 810-820.

71. Nhon N., Hope R.R., Kabell G. i in. Torsades de pointes: elektrofizjologia atypowego częstoskurczu komorowego // Am J Cardiol., 1980, t. 45, s. 494-503.

72. Panfilov A.V., Aliev R.R., Mushinsky A.V. Całkowy niezmiennik dla pierścieni przewijania w układzie reakcyjno-dyfuzyjnym // Physica D, 1987, t. 36, s. 181-188.

73. Perelman M., Rowland E., Krikler D.M. Torsade de pointes: recenzja // Int.Med., 1983, t. 11, s. 126-131.

74. Pertsov A.M., Emarkova E.A., Panfilov A.V. Obracające się fale spiralne w zmodyfikowanym modelu FitzHugh-Nagumo // Physica D, 1984, v.14, s.117-124.

75. Pertsov A.M., Davidenko J.M., Salomonsz R. i al. Spiralne fale wzbudzenia leżą u podstaw aktywności nawrotnej w izolowanym mięśniu sercowym // Circ Res, 1993, v.72, No3, str.631-50.

76. Pertsov A.M, Jalife J. Trójwymiarowe ponowne wejście w kształcie wiru. (W: Cardiac Electrophvsiology: From Cell to Bedside, red. Zipes DP, Jalife J.). wydanie 2. Filadelfia: WB Saunders Co, 1995, s. 403–410.

77. Pogwizd S.M. Mechanizmy ogniskowe leżące u podstaw częstoskurczu komorowego podczas długotrwałej kardiomiopatii niedokrwiennej // Circulation, 1994, t. 90, s. 1441-1458.

78. Roden D.M., Hoffman B.F. Wydłużenie potencjału czynnościowego i indukcja nieprawidłowej automatyzmu przez niskie stężenia chinidyny we włóknach Purkinjego psów: Związek z potasem i długością cyklu // Circ Res., 1985, v.56, str. 857-867.

79. Rothberger G.J., Winterrberg H. Ober Vorhof Himmern und Vorhofflattern // Pflug.Arch., 1914, t. 160, s. 42.

80. Rudenko A.N., Panfilov A.V. Dryft i interakcja wirów w dwuwymiarowym heterogenicznym ośrodku aktywnym // Studia Biophvsica, 1983, t. 98, s. 183-188.

81. Scherf D. Versuche zur Theorie des vorhof flatterns und vorhofflimmerns // Ztschr.Gen.Exper.Med., 1928, t. 61, s. 30.

82. Scherf D. Badania częstoskurczu usznego wywołanego podaniem akonityny // Proc.Soc.exp.Biol. i Med., 1947, t. 64, nr 4, s. 233-241.

83. Scherf D., Terranova R. Mechanizm trzepotania i migotania uszu // Am. J. Physiol., 1949, t. 159, nr 1, s. 137.

84. Scherf D. Arytmie przedsionkowe // New Engl.J.Med., 1955, t. 252, s. 928.

85. Scherf D. Mechanizm trzepotania i migotania // Amer. Serce J., 1966, t. 71, s. 273.

86. Schmitt FO, Erlanger. Różnice kierunkowe w przewodzeniu impulsu przez mięsień sercowy i ich możliwy związek ze skurczami pozaskurczowymi i włóknistymi // Am. J. Physiol., 1928-1929, t. 87, s. 326-347.

87. Schwartz P.J., Locati E., Priori S.G., Zaza A. The long Q-T syndrome: (w: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, red. Zipes DP, Jalife J). Filadelfia: WB Saunders Company, 1990, s. 596.

88. Sklarovsky S., Strasberg V., Lewin R.F. Polimorficzny częstoskurcz komorowy: cechy kliniczne i leczenie // Am J Cardiol., 1979, t. 44, s. 339-344.

89. Selfridge O. Badania nad trzepotaniem i migotaniem: V. Kilka uwag o teorii trzepotania // Arch. Inst. Kardiol. Meksyk, 1948, t. 18, s. 177-187.

90. Smirk F.H., Ng J. Powtórzenia baletu sercowego złożonych wzorców elektrokardiograficznych //Br Heart J., 1969, t. 31, s. 426-431.

91. Starmer C.F., Romashko D.N., Reddy R.S. przy al. Odpowiedź proarytmiczna na blokadę kanału potasowego: Badania numeryczne polimorficznych tachyarytmii // Circulation, 1995, t. 92, s. 595-605.

92. Tyson J.J., Keener J.P. Fale spiralne w modelu mięśnia sercowego // Physica D, 1987, t. 29, s. 215-222.

93. Watson R.M., Schwartz J.L., Maron B.J. Indukowalny wielokształtny częstoskurcz komorowy i migotanie komór w podgrupie pacjentów z kardiomiopatią hupertroficzną z wysokim ryzykiem nagłej śmierci // J. Am. Kol. Cardiol., 1987, t. 10, s. 761-774.

94. Wiener N., Rosenblueth A. Matematyczne sformułowanie problemu przewodzenia impulsów w sieci połączonych elementów pobudliwych, szczególnie w mięśniu sercowym // Arch. Inst. Cardiologia de Mexico, 1946, t. 26, s. 205.

95. Winfree A.T. Zwojowe fale aktywności chemicznej w trzech wymiarach // Science, 1973, t. 181, s. 937-939.

96. Winfree A.T. Kiedy czas się załamuje. Princeton New Jersey: Princeton University Press, 1987.

97. Winfree A.T. Niestabilność elektryczna mięśnia sercowego: osobliwości fazowe i wirniki // J Theor Biol., 1989, t. 138, s. 353-405.

98. Winfree A.T. Stabilne cząsteczkowe rozwiązania nieliniowych równań falowych trójwymiarowych ośrodków wzbudzonych // SIAM Rev., 1990, t. 32, s. 1-53.

99. Wit A.L., Dillon S.M., Coromilas J. i in. Anizotropowe ponowne wejście w nasierdziową strefę graniczną zawału mięśnia sercowego // Ann N Y Acad Sci., 1990, v.591, s. 86-108.

Arytmie są inicjowane i utrzymywane przez połączenie wystąpienia anomalnego impulsu (potencjału czynnościowego) i przewodzenia anomalnego impulsu. Generowanie normalnych i nienormalnych impulsów nazywa się automatyzmem. Przewodzenie impulsu nazywa się normalnym lub nieprawidłowym w zależności od drogi jego transmisji: droga ortogradacyjna - przewodzenie normalne; zgodnie z mechanizmem ponownego wejścia - nieprawidłowe lub zablokowane przewodzenie. Automatyzm może zainicjować arytmię, jeśli wystąpi ona ektopowo (poza normalną lokalizacją, tj. Nie w węźle SA).

Przykłady arytmii, najwyraźniej spowodowane automatyzmem, może służyć jako:
tachykardia węzłowa.
PVC związane z rozwojem zawału mięśnia sercowego.

Istnieją trzy rodzaje automatyzacji co może prowadzić do:
w tkankach (węzeł AV i pęczek His) występuje wzmożony automatyzm prawidłowy, zdolny do powolnego automatycznego generowania impulsów, który w normalnych warunkach jest przytłaczany częstszymi impulsami z węzła SA. Normalny automatyzm można wzmocnić za pomocą leków i chorób;
nienormalny automatyzm występuje w tkankach, które nie są zdolne do automatycznego generowania impulsów w normalnych warunkach (tj. przedsionkowych lub komorowych). Podczas procesów patologicznych (na przykład zawału mięśnia sercowego) we włóknach Purkinjego często występuje nienormalna automatyka. Katecholaminy mogą wzmacniać tego typu automatyzm;
wyzwalany automatyzm (znany jako wyzwalana aktywność) jest podobny do anomalnego automatyzmu, ale w tym przypadku nieprawidłowe impulsy są generowane przez poprzedzający normalny impuls. Istnieją dwa rodzaje aktywności wyzwalającej. Wczesna depolaryzacja następcza (EPD) występuje w fazie repolaryzacji potencjału czynnościowego (tj. w fazie 2 lub 3). RPD nasila się w przypadku bradykardii i leków wydłużających czas trwania potencjału czynnościowego (na przykład leki przeciwarytmiczne klasy III). Mechanizm leżący u podstaw RPD jest nieznany.

Schematyczne przedstawienie mechanizmu ponownego wejścia.
Wzbudzenie rozprzestrzenia się od „a” do „b” i „d”. Ze względu na blok przewodzenia i okres refrakcji we włóknie „d”, wzbudzenie rozprzestrzenia się wzdłuż włókna „” i powoduje skurcz.
Jeżeli występuje blokada jednokierunkowa, tj. Jeżeli propagacja wzbudzenia w jednym kierunku zostanie zablokowana, np. w kierunku poprzedzającym, wówczas wzbudzenie po zakończeniu okresu refrakcji w kierunku przeciwnym dotrze do włókna „d”.
Rozpoczyna się skurcz, a dokładniej dodatkowa skurcz komorowy, ale jeśli wystąpi okrężny ruch fali wzbudzenia, pojawia się atak częstoskurczu komorowego.

Opóźniona po depolaryzacji(ZPD) następuje po zakończeniu potencjału czynnościowego (tj. w fazie 4). W typowych przypadkach ZPD pojawia się w wyniku wewnątrzkomórkowego przeciążenia Ca2+, które może wystąpić podczas zawału serca, reperfuzji lub zatrucia naparstnicą. Przeciążenie Ca2+ prowadzi do pulsacyjnego uwalniania Ca2+ z siateczki sarkoplazmatycznej i wytworzenia prądu skierowanego do wewnątrz (co prowadzi do PPD) przenoszonego przez wymiennik Ca+/Ca2+.

Mechanizm ponownego wejścia i blok przewodzenia są warunkami wystąpienia arytmii. Najczęstszą lokalizacją bloku serca jest węzeł AV:
przy bloku AV pierwszego stopnia przewodzenie przez węzeł AV ulega spowolnieniu, co objawia się w EKG wydłużeniem odstępu PR;
Blok AV drugiego stopnia charakteryzuje się brakiem przewodzenia części impulsów do komór (tj. nie dochodzi do ich skurczu). W EKG zespół QRS nie zawsze odpowiada załamkowi P;
Blok AV trzeciego stopnia (całkowity) jest klinicznie najcięższy. Przewodzenie impulsów na poziomie węzła AV zostaje całkowicie zatrzymane. Prowadzi to do spowolnienia (opóźnienia) rytmu skurczów komór, co nie zapewnia odpowiedniej pojemności minutowej serca. Nieprawidłowe przewodzenie tego typu może zdemaskować zhes.

Mechanizm ponownego wejścia utrzymuje (i może inicjować) częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Mechanizm ponownego wejścia polega na krążeniu przewodzącym z wielokrotnym ponownym wzbudzeniem tkanki przy braku przerwy rozkurczowej. W 1914 r. Meine zidentyfikował warunki wystąpienia ponownego wejścia: obecność miejsca jednokierunkowej blokady impulsu, co umożliwia przewodzenie odwrotne (wsteczne) z wielokrotnym wzbudzeniem tkanki, omijając blok. Na istnienie mechanizmu ponownego wejścia wskazują następujące kryteria:
długość ścieżki przewodzącej jest większa niż długość fali (co) określona przez efektywny okres refrakcji (ERP) i prędkość przewodzenia (CV), tj. do = ERP x CV;
obecność jednokierunkowej blokady przewodzenia.

Blokada jednokierunkowa przewodzenie może być anatomiczne (jak w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a) lub funkcjonalne (na przykład przedłużona refrakcja wynikająca z niedokrwienia); oba czynniki mogą wystąpić jednocześnie. Ponowne wejście może zostać przerwane przez przedwczesną aktywację, sztuczne przyspieszenie akcji serca i podanie leków. Mechanizm ponownego wejścia odgrywa rolę w utrzymywaniu się i prawdopodobnie inicjowaniu częstoskurczu przedsionkowego, migotania przedsionków, częstoskurczu w węźle przedsionkowo-komorowym, zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a, częstoskurczu komorowego i migotania komór.

Jeśli choć raz w życiu grałeś w turnieju pokerowym, prawdopodobnie zetknąłeś się z pojęciem „re-entry”. Co więcej, istnieje zarówno w pokerze online, jak i w turniejach na żywo i jest dość często używany. Czym zatem jest re-entry w pokerze? Do czego służy i czy warto go używać podczas turnieju? Dowiedzmy Się...

Definicja terminu

Ponowne wejście do pokera (angielski „re-entry” - „re-entry”)– jest to szansa gracza na dodatkowy zakup żetonów w przypadku utraty całego początkowego stosu. Zasadniczo termin ten oznacza to samo co. Ale czy kupowanie większej liczby żetonów na turnieju jest naprawdę przydatne? A może lepiej wstać i wyjść z turnieju, jeśli dzisiaj nie będziesz miał szczęścia?

Tak naprawdę re-entry w pokerze są przydatne w turniejach z dwóch powodów:

1. Pula nagród turniejowych powiększa się.
2. Zwiększają się szanse profesjonalistów na sukces.

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu z tych powodów.

Wzrost funduszu nagród

Oczywiście, jeśli gracze będą mogli dokupić więcej żetonów za każdym razem, gdy stracą swój stos, wówczas pula nagród turnieju będzie powoli, ale systematycznie rosła, co oznacza, że ​​wzrośnie również zainteresowanie innych uczestników tego turnieju. Co ciekawe, wraz ze wzrostem nagród na turnieju wzrasta również liczba graczy, którzy dokonali dodatkowych zakupów.

Logika jest tutaj całkowicie prosta. Gracze widzą, jak pula nagród w turnieju rośnie i nawet jeśli stracą swój początkowy stack, próbują ponownie, ponownie rejestrując się i kupując więcej żetonów. Co więcej, we współczesnych turniejach najczęściej wprowadzana jest nieograniczona liczba dodatkowych zakupów, co oznacza, że ​​możesz wielokrotnie dokupować dodatkowe żetony, powiększając pulę nagród turnieju.

Zwiększanie szans profesjonalistów

Dziś nawet początkujący gracze w pokera wiedzą, że absolutnie każde rozdanie może wygrać rozdanie. Możesz wejść all-in z dwoma asami i przegrać z kimś, kto ma offsuit 7-2. Co więcej, zdarza się to znacznie częściej, niż myślałeś. I dlatego ponowne wejście do pokera pozwala zwiększyć szanse profesjonalistów grających zgodnie ze strategią i zmniejszyć szanse odnoszących sukcesy początkujących, ponieważ szczęście nie może się do nich uśmiechać wiecznie.

W związku z tym wzrastają matematyczne oczekiwania pomiędzy początkującym graczem a zwykłym graczem, który postępuje zgodnie z wcześniej opracowaną strategią.

Co jest w praktyce?

Jednak wszystko, co powiedzieliśmy powyżej, dotyczy wyłącznie teorii. W praktyce jest nieco inaczej. W końcu popełnianie błędów jest ludzką naturą i nawet doświadczeni gracze mogą czasami zacząć szukać przyczyn swoich niepowodzeń w sobie, nawet jeśli przegrali wyłącznie przez przypadek. Dlatego też nie zalecamy re-entry więcej niż dwa razy w jednym turnieju. Ponieważ im więcej „dodatkowych zakupów” dokonasz, tym większa będzie Twoja chęć „odzyskania”. W związku z tym sam zaczniesz tiltować, co ostatecznie nie przyniesie nic dobrego dla Twojego bankrolla.

Z drugiej strony wielkość rebuyu jest zawsze taka sama i zwykle jest równa wielkości początkowego stosu gracza na początku turnieju. Oznacza to, że jeśli na samym początku turnieju każdy gracz otrzymał tysiąc żetonów, to za dodatkowy zakup otrzymasz również tysiąc żetonów do gry. Warto jednak zrozumieć, że na początku turnieju blindy były znacznie niższe, a stacki graczy mniej więcej takie same.

A jeśli dokonasz dodatkowego zakupu w środku turnieju, to Twoje tysiąc żetonów będzie kosztować co najwyżej kilka dużych ciemnych, podczas gdy Twoi przeciwnicy będą mieli stosy rzędu kilkudziesięciu tysięcy żetonów. W związku z tym jest mało prawdopodobne, że będziesz w stanie odnieść sukces przy tak ograniczonym stosie.

Na szczęście ponowne wejście do pokera jest możliwe tylko do pewnego czasu, po którym rozpoczyna się gra „knock-out”.

Rozdział 13. ZABURZENIA RYTMU SERCA

Rozdział 13. ZABURZENIA RYTMU SERCA

Zaburzenia rytmu serca mogą komplikować przebieg chorób układu krążenia i innych. O ich leczeniu decyduje wiele czynników. U niektórych pacjentów z organiczną chorobą serca zaburzenia rytmu mogą powodować śmierć. Arytmie mogą znacząco obniżyć jakość życia pacjentów z chorobami układu krążenia ze względu na zaburzenia hemodynamiczne, dyskomfort psychiczny i konieczność stałego stosowania leków antyarytmicznych.

Zaburzenia rytmu serca powstają na skutek wrodzonych lub nabytych zaburzeń właściwości elektrycznych miokardiocytów.

13.1. WŁAŚCIWOŚCI ELEKTRYCZNE KOMÓREK SERCA

Właściwości elektryczne komórek mięśnia sercowego ilustruje potencjał czynnościowy (AP). Powstaje w wyniku funkcjonowania kanałów jonowych, które aktywują się w ściśle określonej sekwencji czasowej i tworzą fazy potencjału czynnościowego (ryc. 13-1).

Postać AP przedstawiona na rycinie jest charakterystyczna dla komórek układu przewodzącego serca oraz kurczliwego mięśnia sercowego przedsionków i komór. Fazy ​​​​oznaczono na rysunku liczbami. Faza 0 - szybka depolaryzacja błony komórkowej, spowodowana napływem prądu jonów sodu przez określone kanały sodowe. Pod wpływem potencjału elektrycznego stają się aktywne i mogą przepuszczać jony sodu. Szybkość depolaryzacji komórki serca zależy od szybkości depolaryzacji sąsiedniej komórki serca. Ta sekwencyjna aktywacja określa prędkość propagacji impulsu w mięśniu sercowym.

Faza 1 to krótki początkowy okres repolaryzacji spowodowany przez prąd jonów potasu opuszczających komórkę.

Faza 2 to okres powolnej repolaryzacji (plateau), spowodowanej powolnym przemieszczaniem się jonów wapnia do komórki przez kanały wapniowe.

k +

Ryż. 13-1. Podstawowe prądy jonowe. Wyjaśnienia w tekście

Faza 3 to okres szybkiej repolaryzacji, podczas którego jony potasu opuszczają komórkę. W okresie repolaryzacji komórka nie może odpowiedzieć elektrycznie na bodziec. Zjawisko to znane jest jako refrakcja, a odstęp czasu od końca fazy depolaryzacji do końca fazy repolaryzacji określa się jako okres refrakcji.

Faza 4 - całkowita repolaryzacja lub potencjał spoczynkowy. Podczas tej fazy przywracane są pierwotne stężenia jonów po obu stronach błony komórkowej. Jednocześnie za pomocą układu współdziałających pomp jonowych jony potasu cofają się do komórki, a jony sodu i wapnia opuszczają komórkę

Serce zawiera również komórki, które mogą spontanicznie wytwarzać impulsy elektryczne, które aktywują komórki układu przewodzącego oraz kurczliwy mięsień sercowy przedsionków i komór. Komórki te nazywane są rozrusznikami serca lub rozrusznikami serca. Ich potencjał czynnościowy różni się od potencjału czynnościowego innych komórek mięśnia sercowego (ryc. 13-2). W komórkach rozrusznika węzła SA, w odróżnieniu od komórek kurczliwego mięśnia sercowego, potencjał nie pozostaje stabilny w fazie spoczynku (4). Stopniowo wzrasta do pewnego poziomu progowego, co powoduje rozwój depolaryzacji. Ta zmiana potencjału w fazie spoczynku, prowadząca do pojawienia się samoistnej depolaryzacji, jest uważana za podstawę zdolności komórek rozrusznika

ZABURZENIA RYTMU SERCA

Ryż. 13-2. Potencjał czynnościowy komórek rozrusznika. Wyjaśnienia w tekście

niezależnie generują impulsy elektryczne. Prędkość rozkurczowego przepływu jonów zmienia się pod wpływem współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego, co zapewnia zmianę szybkości powstawania impulsów i częstotliwości rytmu

Z biofizycznego punktu widzenia serce jest złożoną pompą elektromechaniczną, która musi dostarczać krew do narządów i tkanek nie tylko w stanie spoczynku, ale także w warunkach stresu czy aktywności fizycznej. Aby zapewnić bardziej optymalne funkcjonowanie serca i synchronizację jego różnych części, sterowanie odbywa się za pomocą układu elektrycznego, reprezentowanego przez węzeł zatokowo-przedsionkowy (SA), drogi przedsionkowe, węzeł AV, wiązkę Hisa i włókna Hisa-Purkinjego. Generowanie impulsów w węźle SA zapewnia sekwencyjną aktywację przedsionków, następnie impuls jest „opóźniany” w węźle przedsionkowo-komorowym, co pozwala na skurcz przedsionków i zapewnia maksymalne wypełnienie komór. Następnie impuls rozprzestrzenia się wzdłuż pęczka Hisa, jego gałęzi i włókien Hisa-Purkinjego do kurczliwego mięśnia sercowego, zapewniając sekwencyjny skurcz różnych odcinków i warstw mięśnia sercowego, wykazując optymalną pojemność minutową serca.

Arytmie, zakłócające normalne rozprzestrzenianie się impulsów elektrycznych w mięśniu sercowym, zmniejszają wydolność serca.

13.2. MECHANIZMY ROZWOJU ARRYTMII

Mechanizmy rozwoju arytmii można sklasyfikować w następujący sposób:

Arytmie spowodowane patologicznym automatyzmem (arytmie automatyczne);

Arytmie wywołane mechanizmem ponownego wejścia wzbudzenia („ponowne wejście” arytmie);

Arytmie spowodowane pojawieniem się śladowych depolaryzacji (arytmie wyzwalające).

Arytmie spowodowane patologicznym automatyzmem powstają w sytuacji, gdy pod wpływem pewnych przyczyn (niedotlenienie, niedokrwienie, wysokie napięcie współczulne, brak równowagi elektrolitowej) nabywają się komórki nie posiadające właściwości rozruszników serca - przedsionków, układu przewodzącego czy mięśnia komorowego zdolność do spontanicznego generowania impulsów. Wiąże się to zwykle z pojawieniem się nieprawidłowych prądów jonowych w komórkach w fazie spoczynku z wystąpieniem samoistnej depolaryzacji rozkurczowej, co prowadzi do generowania impulsów przez komórki, które w normalnych warunkach nie mają właściwości rozruszników serca.

Arytmie spowodowane mechanizmem ponowne wejście, uważany za najczęstszy. Uproszczony widok mechanizmu ponowne wejście można przedstawić w następujący sposób (ryc. 13-3).

Ryż. 13-3. Rozwój arytmii poprzez mechanizm ponownego wejścia. Wyjaśnienia w tekście

Dla rozwoju ponowne wejście arytmie wymagają pewnych warunków.

Obecność dwóch równoległych ścieżek (A i B), które są połączone za pomocą tkanki przewodzącej, tworząc zamknięty obwód elektryczny.

Ścieżki te muszą mieć różne właściwości elektrofizjologiczne. Scharakteryzowano jedną z tych ścieżek (A).

szybkie przewodzenie impulsów i dłuższy okres refrakcji („szybki”). Druga ścieżka (B) powinna mieć małą prędkość przewodzenia, ale krótki okres refrakcji („wolny”).

Obecność przedwczesnego impulsu inicjującego wchodzącego do kręgu cyrkulacyjnego w ściśle określonym przedziale czasu. Ten okres czasu jest określony przez różnicę w czasie trwania okresów refrakcji szybkiej i wolnej ścieżki i jest określany jako strefa tachykardii.

Dość duża prędkość krążenia impulsów w okręgu, ponieważ kolejny impuls wygenerowany przez znajdujący się nad nim rozrusznik może zablokować krążenie.

Możliwość swobodnego rozprzestrzeniania się krążącego impulsu poza krąg w celu aktywacji pozostałych części serca.

Etapy rozwoju arytmii według mechanizmu ponowne wejście(oznaczone literami na ryc. 13-3): A - kolejny impuls zatokowy realizowany jest ścieżkami A i B z różnymi prędkościami, ale fronty wzbudzenia „zderzają się” na poziomie zespoleń i impuls nie krąży w koło, B - przedwczesny impuls wchodzi do krążenia koła. Ścieżka A przeprowadziła już kolejny impuls zatokowy i znajduje się w stanie refrakcji, co prowadzi do zablokowania impulsu przedwczesnego. Ścieżka B ma krótszy okres refrakcji i jest w stanie przewodzić przedwczesny impuls, C – ze względu na małą prędkość przewodzenia impuls powoli przemieszcza się wzdłuż ścieżki B i zespala się, D – do czasu dotarcia impulsu do ścieżki A ścieżka ta opuszcza stan refrakcji i kieruje impuls w kierunku wstecznym, D – impuls wraca na ścieżkę B i krąży po okręgu, E – impuls krążący po okręgu wychodzi poza okrąg i aktywuje resztę serca, stając się rozrusznik serca.

Pętle determinujące rozwój ponowne wejście Zaburzenia rytmu mogą być wrodzone lub nabyte. Nadkomorowe ponowne wejście częstoskurcze są często związane z obecnością wrodzonych dróg dodatkowych lub podłużną dysocjacją węzła AV na dwa kanały o różnych właściwościach elektrofizjologicznych. Komorowy ponowne wejście Zaburzenia rytmu powstają najczęściej w wyniku chorób prowadzących do uszkodzenia mięśnia sercowego. Pętle ponowne wejście w komorach występują w obszarach, w których znajduje się normalna tkanka

przylegające do obszarów tkanki włóknistej, które pojawiły się po zawale serca lub kardiomiopatii.

Arytmie wyzwalane powstają w wyniku pojawienia się w fazie szybkiej repolaryzacji lub we wczesnym okresie fazy spoczynku dodatnio skierowanych „występów” potencjału czynnościowego, zwanych wczesnymi lub późnymi depolaryzacjami śladowymi (ryc. 13-4).

Ryż. 13-4. Wczesne (1) i późne (2) śladowe depolaryzacje

W przypadku, gdy amplituda śladowych depolaryzacji osiąga określoną wartość progową, generowane są impulsy poprzez aktywację kanałów sodowych.

W przypadku wrodzonych zaburzeń elektrycznych obserwuje się wczesne śladowe depolaryzacje, prowadzące do wydłużenia odstępu QT, lub w wyniku narażenia na leki, w tym leki przeciwarytmiczne, które również wydłużają odstęp QT gdy mięsień sercowy jest narażony na działanie katecholamin, niedokrwienie lub gdy spada stężenie potasu we krwi.

Późne śladowe depolaryzacje mogą być spowodowane przedawkowaniem glikozydów nasercowych, katecholamin lub niedokrwieniem.

Objawy kliniczne i metody diagnostyki zaburzeń rytmu serca

Obraz kliniczny arytmii zależy od częstości akcji serca podczas epizodu zaburzenia rytmu, czasu jego trwania oraz stanu funkcji skurczowej serca.

Objawy arytmii obejmują uczucie kołatania serca lub przerwy w pracy serca, omdlenia lub stany bliskie omdlenia, objawy niewydolności serca - duszność, świszczący oddech w płucach, obniżone ciśnienie krwi. U niektórych pacjentów epizody arytmii przebiegają praktycznie bezobjawowo.

Wiodącą metodą diagnozowania arytmii jest EKG.

Rejestracja EKG z powierzchni ciała odbywa się za pomocą układu elektrod tworzących odprowadzenia elektrokardiograficzne. Wzór EKG w różnych odprowadzeniach różni się nieco, ale zwykle zawiera pewne elementy, które odzwierciedlają sekwencyjną aktywację różnych części serca.

Początkowa część zęba R odzwierciedla generowanie impulsu w węźle zatokowym.

Ząb R odzwierciedla rozprzestrzenianie się impulsu elektrycznego do przedsionków.

Człon PQ (PR) odzwierciedla przejście impulsu elektrycznego przez węzeł AV.

Złożony QRS odzwierciedla rozprzestrzenianie się wzbudzenia elektrycznego do komór.

Odcinek ST.

Ząb T odzwierciedla proces repolaryzacji komór.

Interwał T- R- okres rozkurczu elektrycznego. Niezbędne jest oszacowanie czasu trwania przerwy QT,

który jest mierzony od początku kompleksu QRS aż do końca zęba T.

Za pomocą EKG w większości przypadków można zlokalizować źródło arytmii, tętna, a w niektórych przypadkach zasugerować najbardziej prawdopodobny mechanizm rozwoju.

Objawy kliniczne i EKG arytmii przedstawiono w tabeli. 13-1.

Tabela 13-1. Objawy kliniczne i EKG arytmii

Kontynuacja tabeli. 13-1

Koniec stołu. 13-1

Do diagnozowania arytmii można zastosować inne metody oparte na rejestracji aktywności elektrycznej serca. Należą do nich długoterminowe ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera, rejestracja EKG podczas próby wysiłkowej, inwazyjne badania wewnątrzsercowe oraz metody wywoływania częstoskurczu nadkomorowego lub komorowego (programowana stymulacja przedsionkowa lub komorowa).

Klasyfikacja arytmii

Klasyfikację najczęstszych arytmii ze względu na mechanizm rozwoju i lokalizację przedstawiono w tabeli. 13-2.

Tabela 13-2. Klasyfikacja najczęstszych arytmii ze względu na mechanizm rozwoju i lokalizację

Główne cele leczenia arytmii

W przypadku chorób serca (głównie ze zmianami organicznymi: przebyty zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia rozstrzeniowa lub przerostowa, uszkodzenia serca na tle nadciśnienia tętniczego) najczęstszą przyczyną zgonów jest nagła śmierć wieńcowa (SCD). Główną przyczyną VCS jest częstoskurcz komorowy, przekształcający się w VF z późniejszym zatrzymaniem krążenia. Za główny cel leczenia tej kategorii pacjentów uważa się zmniejszenie ryzyka VCS i wydłużenie średniej długości życia.

Niektóre zaburzenia rytmu (zwykle nadkomorowe), zwłaszcza u pacjentów bez organicznej choroby serca, nie zagrażają życiu. Jednocześnie napady takich arytmii mogą wymagać hospitalizacji, ograniczać aktywność fizyczną lub powodować objawy niewydolności serca. W tym przypadku celem leczenia arytmii jest poprawa jakości życia pacjentów.

Metody leczenia arytmii może mieć charakter farmakologiczny lub niefarmakologiczny. Do leczenia farmakologicznego wykorzystuje się leki zmieniające właściwości elektrofizjologiczne komórek mięśnia sercowego i wpływające na zaburzenia elektrofizjologiczne leżące u podstaw rozwoju arytmii. Leki te zaliczane są do grupy leków przeciwarytmicznych. Ponadto w leczeniu arytmii skuteczne są leki wpływające na warunki wywołujące arytmię - niedokrwienie mięśnia sercowego, wysokie napięcie współczulne, na przykład beta-blokery. W leczeniu arytmii skuteczne mogą być również leki wpływające na procesy patologiczne w mięśniu sercowym, które prowadzą do rozwoju arytmii (patologicznej przebudowy mięśnia sercowego podczas zawału lub kardiomiopatii) - na przykład beta-blokery, inhibitory ACE, ARB, statyny.

W niefarmakologicznym leczeniu arytmii stosuje się głównie ablację prądem o częstotliwości radiowej elementów pętli. ponowne wejście(głównie w przypadku arytmii nadkomorowych) i wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (w leczeniu arytmii komorowych).

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) to przenośne urządzenie zwykle wszczepiane pod mięsień klatki piersiowej. Elektroda przezżylna znajduje się w prawej komorze. ICD jest w stanie rozpoznać częstoskurcze komorowe i zatrzymać je poprzez podanie impulsu uderzeniowego. ICD są najczęściej stosowane w leczeniu częstoskurczów komorowych i zapobieganiu VCS.

13.3. KLASYFIKACJA I MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW PRZECIWARYTMICZNYCH

Leki antyarytmiczne (AAP) obejmują leki zmieniające właściwości elektryczne komórek mięśnia sercowego. Głównym mechanizmem działania AAP jest wpływ na prądy jonowe i kanały biorące udział w tworzeniu potencjału czynnościowego. Ponadto niektóre AAP wykazują dodatkową aktywność farmakologiczną, co może prowadzić do dodatkowego działania antyarytmicznego leku lub rozwoju działań niepożądanych.

Zgodnie z ogólnie przyjętą klasyfikacją zaproponowaną Vaughana- Williamsa(1969) wyróżnia się następujące klasy AAP.

Klasa I. Blokery kanałów sodowych.

Klasa I.A. Leki z tej klasy blokują kanały sodowe, co powoduje wolniejsze tempo depolaryzacji. Poza tym te

Leki mają zdolność częściowego blokowania kanałów potasowych, co prowadzi do umiarkowanego wydłużenia repolaryzacji (ryc. 13-5).

Leki klasy IA Leki klasy III

Narkotyki 1C Leki klasy III

Ryż. 13-5. Wpływ leków antyarytmicznych na potencjał czynnościowy

Zmiany PD pod wpływem leków klasy IA prowadzą do spowolnienia prędkości propagacji impulsu i nieznacznego wydłużenia okresu refrakcji. Efekty te występują zarówno w tkance przedsionkowej, jak i komorowej, dlatego leki klasy IA mają potencjalną skuteczność zarówno w arytmii przedsionkowej, jak i komorowej. Leki te reprezentowane są przez chinidynę, prokainamid i dizopyramid®.

Klasa IB. Leki z tej klasy mają umiarkowane właściwości blokujące kanały sodowe. Efekt ten jest prawie niewidoczny przy normalnej częstości akcji serca, ale znacznie wzrasta przy dużej częstości akcji serca lub w warunkach niedokrwienia. Główny efekt elektrofizjologiczny tej grupy leków wiąże się ze zdolnością do skracania czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji. Działanie leków klasy IB realizowane jest przede wszystkim w mięśniu komorowym, dlatego leki te są najczęściej stosowane w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu. Leki klasy 1B reprezentowane są przez lidokainę, meksyletinę® i fenotoinę.

Klasa IC. Leki tej klasy są aktywnymi blokerami kanałów sodowych, co zapewnia ich wyraźny wpływ na szybkość depolaryzacji i przewodzenia impulsów. Wpływ tych leków na repolaryzację i refrakcję jest znikomy (patrz.

Ryż. 13-5). Leki klasy IC mają niemal identyczne działanie na tkankę przedsionkową i komorową oraz są skuteczne zarówno w przypadku arytmii przedsionkowej, jak i komorowej. Przedstawicielami tej klasy są propafenon i moracyzyna.

Klasa II. Blokery β-adrenergiczne. BB mają zdolność blokowania wpływu katecholamin na szybkość samoistnej depolaryzacji rozkurczowej rozruszników węzła SA, co prowadzi do zmniejszenia częstości akcji serca. Kulki spowalniają przewodzenie impulsów i wydłużają okres refrakcji węzła AV. BB są skuteczne w przypadku arytmii występujących w częściach serca znajdujących się pod bezpośrednią kontrolą układu współczulnego oraz w przypadku arytmii nadkomorowych. Leki z tej klasy zmniejszają także częstotliwość generowania impulsów przez ektopowe rozruszniki serca. Beta-adrenolityki są najczęściej stosowane w leczeniu częstoskurczu komorowego. Mechanizmy skuteczności beta-blokerów w VT wynikają z:

Działanie przeciw niedokrwienne (niedokrwienie mięśnia sercowego jest ważnym mechanizmem wyzwalającym prowadzącym do rozwoju VT);

Hamowanie podstawowych procesów patologicznych leżących u podstaw strukturalnej i funkcjonalnej restrukturyzacji mięśnia sercowego u pacjentów z organicznymi chorobami serca.

Klasa III. Blokery kanałów potasowych. Główną właściwością elektrofizjologiczną leków tej klasy jest blokada kanałów potasowych i spowolnienie prądu potasowego, co prowadzi do wydłużenia czasu trwania repolaryzacji. Leki te mają niewielki wpływ na szybkość depolaryzacji i przewodzenia impulsów, ale wydłużają okresy refrakcji w tkance przedsionków i komór. Leki tej klasy są skuteczne zarówno w przypadku arytmii nadkomorowych, jak i komorowych. Przedstawiciele: amiodaron i sota-lol.

Klasa IV. Powolne blokery kanału wapniowego. Leki z tej grupy (werapamil i diltiazem) blokują wolne kanały wapniowe, które decydują o szybkości depolaryzacji węzłów SA i AV. BMCC tłumią automatyzm, spowalniają przewodzenie i zwiększają ich ogniotrwałość. Leki te są szczególnie skuteczne w przypadku nadkomorowych ponowne wejście arytmie, gdy krąg krążenia tętna obejmuje tkanki węzła AV. Patologiczne prądy wapniowe mogą wykazywać rozwój śladowych depolaryzacji i arytmii spowodowanych mechanizmem spustowym. Fakt ten decyduje o powodzeniu stosowania BMCC w leczeniu tych arytmii, w szczególności wywołanych częstoskurczów komorowych.

13.4. MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW PRZECIWARYTMICZNYCH W RÓŻNYCH RODZAJACH ARRYTMII

Zazwyczaj zaburzenia automatyzmu rozwijają się w ostrych stanach - niedokrwienie mięśnia sercowego, brak równowagi elektrolitowej, wysoki ton współczulny, brak równowagi kwasowo-zasadowej. Skuteczność AAP w leczeniu takich arytmii jest niska. Głównym zadaniem leczenia zaburzeń automatyzmu jest eliminacja i korekta czynników powodujących ich rozwój.

Dla skutecznego leczenia ponowne wejście arytmii konieczna jest zmiana właściwości elektrofizjologicznych dróg, którymi krąży impuls. Jednocześnie AAP pozwalają wpływać zarówno na prędkość przewodzenia impulsów, jak i czas trwania okresów refrakcji ścieżek cyrkulacji impulsów.

Leki klas IA, IC, BMCC i BAB (w tkankach węzła AV) są w stanie zmieniać prędkość przewodzenia impulsu, a leki IB (zmniejszanie czasu trwania), a także IA i III (zwiększanie czasu trwania) są zdolny do zmiany czasu trwania okresów refrakcji.

Mechanizm wpływu AAP na ponowne wejście arytmię pokazano na ryc. 13-6-13-9.

Ryż. 13-6. Mechanizm bańki ponowne wejście

Mechanizm działania leków spowalniających tempo depolaryzacji (klasy IA, IB, IC, BMCC i beta-blokery) wiąże się z wyraźnym spowolnieniem szybkości przewodzenia impulsów wzdłuż „wolnego” (B) i „szybkiego” (A) ścieżki. Znaczne zmniejszenie prędkości obiegu impulsów pozwala na przedostanie się do okręgu impulsów z innych źródeł automatyzmu (najczęściej z węzła SA), zderzenie impulsów zatrzymuje obieg i zatrzymuje się ponowne wejście niemiarowość.

B C

Ryż. 13-7. Mechanizm zapobiegawczy ponowne wejście arytmie za pomocą leków antyarytmicznych, które zmniejszają szybkość depolaryzacji

Zmniejszanie prędkości przewodzenia impulsu po okręgu ponowne wejście może zapobiegać rozwojowi arytmii: A- do kręgu wkracza niezwykły impuls ponowne wejście.Ścieżka A przeprowadziła wcześniej kolejny impuls zatokowy i znajduje się w stanie refrakcji, co prowadzi do zablokowania impulsu przedwczesnego. Ścieżka B ma krótszy okres refrakcji i jest w stanie przewodzić przedwczesny impuls; B- pod wpływem AAP impuls powoli przemieszcza się wzdłuż zespoleń i wchodzi na ścieżkę A; V- mała prędkość przewodzenia impulsu powoduje, że kolejny impuls sinusoidalny przedostaje się do okręgu A, zanim impuls krążący wejdzie do okręgu B. Impulsy zderzają się, co uniemożliwia rozwój ponowne wejście arytmie.

Ryż. 13-8. Mechanizm bańki ponowne wejście

Mechanizm działania leków wydłużających czas trwania potencjału czynnościowego (klasy III i IA) jest związany z ich dominującym wpływem na okres refrakcji „szybkiej” ścieżki A. Wydłużenie czasu trwania okresu refrakcji „ szybka” ścieżka A prowadzi do tego, że krążąca ponowne wejście impuls znajduje ścieżkę A w stanie ogniotrwałości i niemożności przewodzenia impulsu. Prowadzi to do ustania krążenia impulsów i ustąpienia arytmii.

V

Ryż. 13-9. Mechanizm zapobiegawczy ponowne wejście arytmie za pomocą leków antyarytmicznych, które wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego

Mechanizm działania zapobiegawczego leków wydłużających czas trwania potencjału czynnościowego (klasy IA i III) można wyjaśnić w następujący sposób. Po pierwsze, wzrost okresu refrakcji „powolnej” ścieżki B prowadzi do tego, że czas trwania okresów refrakcji „szybkiej” (A) i „wolnej” (B) ścieżki staje się prawie taki sam. Prowadzi to do blokady nadzwyczajnego impulsu zarówno na szybkiej, jak i wolnej ścieżce, tworząc warunki, które nie pozwalają nadzwyczajnemu impulsowi krążyć po okręgu ponowne wejście; (B). Po drugie, dalszy wzrost okresu refrakcji „szybkiej” ścieżki (A) może powodować blokadę wstecznego przewodzenia impulsów, co uniemożliwia cyrkulację impulsu i zapobiega rozwojowi arytmii (V).

Głównym celem leczenia arytmii wyzwalających jest eliminacja czynników prowadzących do śladowych depolaryzacji. Czynniki te obejmują: leki, które mogą wydłużyć odstęp QT(w tym leki przeciwarytmiczne), glikozydy nasercowe, a także sytuacje prowadzące do wyraźnej aktywacji układu współczulno-nadnerczowego, w szczególności intensywny stres fizyczny lub psycho-emocjonalny.

Ponadto w leczeniu arytmii wyzwalających można stosować beta-blokery i BMCC. Beta-blokery są w stanie tłumić wyzwalające arytmie poprzez

eliminacja śladowych depolaryzacji wywołanych katecholaminami. BMCC, spowalniając powolne prądy wapniowe, może wyeliminować śladowe depolaryzacje i zależne od nich zaburzenia rytmu.

Główne działania niepożądane związane ze stosowaniem leków antyarytmicznych

Główne działania niepożądane leków antyarytmicznych można sklasyfikować w następujący sposób:

Efekty proarytmiczne;

Ogólnoustrojowe skutki toksyczne;

Hamowanie funkcji węzła SA i przewodzenia impulsów przez układ przewodzący serca (blokady przedsionkowo-komorowe i śródkomorowe);

Hamowanie kurczliwości mięśnia sercowego.

Proarytmiczne działanie AAP ma ogromne znaczenie kliniczne. Zaburzenia rytmu spowodowane przez AAP mogą prowadzić do VCS. Rozwój proarytmii po zażyciu AAP jest bezpośrednio związany z ich zdolnością do oddziaływania na prądy jonowe i zmianą szybkości przewodzenia impulsów i/lub czasu trwania okresu refrakcji.

Mechanizmy rozwoju proarytmii wywołanych przez AAP obejmują:

Aktywizacja kręgów obiegu impulsów i tworzenie warunków do rozwoju nowych ponowne wejście arytmie;

Rozwój śladowych depolaryzacji i wyzwalanie arytmii. Zdolność AAP do eliminowania lub zapobiegania ponowne wejście arytmie

wiąże się ze zmianą szybkości przewodzenia impulsu i/lub czasu trwania okresu refrakcji w poszczególnych elementach pętli krążenia impulsu. Podanie leków zmieniających szybkość przewodzenia impulsów i/lub czas trwania refrakcji może zmienić właściwości elektrofizjologiczne dróg krążenia w taki sposób, że wcześniej nieaktywny obwód nabierze właściwości patologicznych, co prowadzi do pojawienia się „ nowy" ponowne wejście arytmie. Najczęściej wygląd ponowne wejście Arytmie są spowodowane lekami klas IA i GS. Częstoskurcz proarytmiczny może mieć niższą częstotliwość niż pierwotna arytmia. Epizody proarytmiczne ponowne wejście tachykardia może prowadzić do VF i VCS.

Leki wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego (klasy IA i III) mogą powodować rozwój wczesnych śladowych depolaryzacji i wyzwalanych komorowych zaburzeń rytmu. Te zaburzenia rytmu objawiają się nawracającymi epizodami polimorficznego częstoskurczu komorowego.

Zwykle przebiegają bezobjawowo, ale mogą powodować omdlenia

lub VKS.

Większość AAP hamuje aktywność węzła zatokowego i powoduje zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub śródkomorowego. Klinicznie istotne zahamowanie czynności węzła zatokowego objawia się zmniejszeniem częstości akcji serca (bradykardia zatokowa). AAP są w stanie zmniejszyć prędkość przewodzenia impulsu lub całkowicie zablokować jego przewodzenie w węźle AV. Blok AV najczęściej rozwija się przy stosowaniu beta-blokerów i BMCC. Leki IA, IC i rzadziej klasy III mogą powodować zaburzenia przewodzenia impulsów w układzie Hisa-Purkinjego. Rozwój bloku śródkomorowego wiąże się z wysokim ryzykiem omdlenia i zatrzymania krążenia.

AAP zmniejszają funkcję kurczliwą mięśnia LV. Tę właściwość mają propafenon, chinidyna, prokainamid i BMCC. W związku z tym konieczne jest ostrożne podejście do wyboru AAP w przypadku niewydolności serca lub dysfunkcji LV.

AAP mogą powodować działania niepożądane niezwiązane z ich działaniem elektrofizjologicznym. Jednakże skutki te mogą być istotne klinicznie i wymagać przerwania stosowania leku. Działanie toksyczne objawia się na poziomie wszystkich narządów i tkanek. Przykłady obejmują:

Ostre zapalenie płuc i przewlekłe włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych podczas stosowania amiodaronu;

Hamowanie powstawania leukocytów w szpiku kostnym podczas stosowania prokainamidu;

Polekowe zapalenie wątroby spowodowane przyjmowaniem chinidyny;

zespół tocznia spowodowany przyjmowaniem prokainy;

Zaburzenia czynności tarczycy wywołane amiodaronem.

Farmakologię kliniczną poszczególnych AAP przedstawiono szczegółowo w Dodatku do CD.

Kontynuacja tabeli. 13-3

Koniec stołu. 13-3

Zasady doboru leków antyarytmicznych i leczenia niektórych z najczęściej stosowanych

arytmie

Wybór leku antyarytmicznego zwykle opiera się na równowadze pomiędzy skutecznością a bezpieczeństwem.

W przypadku zdiagnozowania u pacjenta arytmii zagrażającej życiu preferowane są leki o udowodnionej skuteczności. Podczas leczenia arytmii, które obniżają jakość życia, ale nie prowadzą do śmierci, lepiej przepisać leki o maksymalnym bezpieczeństwie, które nie powodują proarytmii i mają niską toksyczność.

Wybierając AAP, należy wziąć pod uwagę obecność standardowych przeciwwskazań. Dodatkowo należy wziąć pod uwagę konieczność przyjmowania innych leków, które przy jednoczesnym stosowaniu z AAP mogą przyczyniać się do rozwoju proarytmii.

Częstoskurcze nadkomorowe

Tachykardia zatokowo-przedsionkowa wzajemna. Za najbardziej prawdopodobny mechanizm jego rozwoju uważa się ponowne wejście wzbudzenia. W tym przypadku krąg krążenia impulsów obejmuje głównie węzeł SA, ale może obejmować także okołowęzłową tkankę przedsionkową. W leczeniu częstoskurczu zatokowo-przedsionkowego zaleca się przepisanie beta-blokerów, BMCC i amiodaronu. W przypadku częstych nawracających częstoskurczów tego typu, których nie można opanować zażywaniem AAP, zaleca się ablację węzła SA za pomocą fal radiowych.

Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy wzajemny. Mechanizmem odpowiedzialnym za jego rozwój jest ponowne wejście wzbudzenia. Krąg krążenia tętna zlokalizowany jest w tkankach węzła AV i wiąże się z jego podziałem na dwa kanały o odmiennych właściwościach elektrofizjologicznych. Metodą leczenia, której skuteczność uważa się za potwierdzoną, jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej (poziom wiarygodności I). Stosuje się go zarówno u pacjentów ze źle tolerowanymi powtarzającymi się napadami częstoskurczu przedsionkowo-komorowego obustronnego, jak i u pacjentów z rzadkimi napadami. Do leków antyarytmicznych zalicza się BMCC, beta-blokery (poziom wiarygodności I), sotalol, amiodaron, flekainid*>, propafenon (poziom wiarygodności IIa). Jednocześnie nie zaleca się stosowania flekainidu* 3 i propafenonu w przypadku choroby niedokrwiennej serca i dysfunkcji

LV. Sotalol, flekainid* 3 i propafenon są odpowiednimi lekami rezerwowymi w przypadku nieskuteczności beta-blokerów i BMCC.

Migotanie przedsionków (AF).Mechanizmem odpowiedzialnym za rozwój MA jest cyrkulacja impulsu w jednej lub kilku pętlachponowne wejście,zlokalizowane w mięśniu przedsionka. Ponadto zakłada się, że MA może rozwijać się poprzez mechanizm patologicznego automatyzmu.

Leczenie MA opiera się na dwóch podejściach:

Łagodzenie napadów AF z późniejszym utrzymaniem rytmu zatokowego;

Kontrola tętna za pomocą trwałego MA.

Kardiowersja elektryczna skutecznie powstrzymuje napady AF i przywraca rytm zatokowy (poziom wiarygodności I). W przypadku napadowego AF skuteczne są propafenon (poziom wiarygodności I) i amiodaron (poziom wiarygodności IIa), natomiast chinidyna i prokainamid są mniej skuteczne (lub mniej zbadane) (poziom wiarygodności IIb).

Aby zapobiec nawrotom AF u pacjentów bez organicznej choroby serca, jako leki pierwszego rzutu przepisuje się propafenon i sotalol, a lekami rezerwowymi są amiodaron, dizopyramid®, prokainamid i chinidyna. Lekiem z wyboru w niewydolności serca jest amiodaron. U chorych na chorobę wieńcową jako lek pierwszego rzutu stosuje się sotalol, a jako lek rezerwowy amiodaron. Jeżeli są nieskuteczne, można przepisać dizopiramid ®, prokainamid i chinidynę.

W kontrolowaniu częstości akcji serca u pacjentów z przetrwałym AF skuteczne są BMCC (poziom dowodów I), beta-blokery (poziom dowodów I) i glikozydy nasercowe (poziom dowodów I).

Arytmie komorowe

Komorowe zaburzenia rytmu u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego.

U pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego VCS często obserwuje się w połączeniu z częstoskurczem komorowym. Rozważany jest główny mechanizm rozwoju tych arytmii ponowne wejście. W profilaktyce pierwotnej VCS pacjentom po przebytym zawale serca przepisuje się beta-adrenolityki (poziom dowodów I) i amiodaron (poziom dowodów IIa). Inhibitory ACE i statyny mogą skutecznie zmniejszać ryzyko VCS u pacjentów po zawale serca (poziom dowodu I). Jeśli u pacjentów po zawale serca występują nawracające epizody VF lub VT, skuteczny jest wszczepienie ICD (poziom wiarygodności danych I). Całkiem skuteczne są także beta-blokery lub amiodaron (poziom dowodu IIa).

Komorowe zaburzenia rytmu u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową.U pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową tachyarytmie komorowe są główną przyczyną zgonów. Rozważany jest mechanizm rozwoju tych arytmiiponowne wejście.W leczeniu tachyarytmii komorowych i zapobieganiu VCS pacjentom z kardiomiopatią rozstrzeniową przepisuje się beta-adrenolityki (poziom dowodów I). Ponadto skuteczne są leki nieposiadające bezpośrednich właściwości elektrofizjologicznych – inhibitory ACE (poziom wiarygodności I) i blokery receptora aldosteronu (poziom wiarygodności IIa). Ponadto wszczepienia ICD można używać zarówno w profilaktyce pierwotnej (poziom wiarygodności IIa), jak i wtórnej (poziom wiarygodności I).

Komorowe zaburzenia rytmu u pacjentów z zespołem długiego serca QT. Wydłużony syndromQT- dziedziczna wada kanałów jonowych (potasowych lub sodowych) miokardiocytów. Funkcjonowanie patologicznych prądów jonowych prowadzi do wydłużenia czasu trwania potencjału czynnościowego, co objawia się znacznym wzrostem odstępuQTna standardowym EKG. Pacjenci z wydłużonymQTsą obarczeni wysokim ryzykiem rozwoju tachyarytmii komorowych i VCS. Za główny mechanizm rozwoju arytmii w tej kategorii pacjentów uważa się śladowe depolaryzacje. Do leczenia i zapobiegania VT u pacjentów z zespołem długotrwałymQTzalecane: unikać przyjmowania leków wydłużających przerwęQTlub zmniejszenie stężenia potasu (poziom dowodów I-IIa), wyczynowe uprawianie sportu (poziom dowodów I-IIa), przyjmowanie beta-adrenolityków (poziom dowodów I-IIA). W przypadku nawrotu arytmii podczas stosowania beta-adrenolityków wskazane jest wszczepienie ICD w połączeniu z dalszym stosowaniem beta-adrenolityków (poziom wiarygodności I-IIA).

Polimorficzny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin.Rozwija się u pacjentów bez organicznej choroby serca i charakteryzuje się występowaniem epizodów polimorficznego VT, które występują po wysiłku fizycznym lub przyjmowaniu agonistów receptorów β-adrenergicznych. Sugeruje się, że pojawienie się śladowych depolaryzacji jest mechanizmem rozwoju polimorficznego VT zależnego od katecholamin. Lekami z wyboru w prewencji pierwotnej VCS są beta-blokery (poziom wiarygodności IIa). U pacjentów, u których wystąpiły epizody VT i VCS, zaleca się wszczepienie ICD w skojarzeniu z beta-blokerami (poziom dowodów I) lub samymi beta-blokerami (poziom dowodów IIa).

13,5. FARMAKOLOGIA KLINICZNA LEKÓW PRZECIWARYTMICZNYCH

13.5.1. Farmakologia kliniczna leków antyarytmicznych!Klasa A

Chinidyna

Główny przedstawiciel!Grupa.

Farmakokinetyka. Biodostępność siarczanu chinidyny* podawanego doustnie wynosi 70-80%. Przy przyjmowaniu leku przed posiłkami jego maksymalne stężenie we krwi określa się po 1,5 h, po posiłku - po 3-6 h. Po podaniu domięśniowym biodostępność wynosi 85-90%, maksymalne stężenie we krwi określa się po 1,5 -2 godziny Średnio Terapeutyczne stężenie chinidyny we krwi wynosi 5 mcg/ml. Działania niepożądane pojawiają się, gdy stężenie leku we krwi przekracza 10 mcg/ml. Chinidyna wiąże się z albuminami krwi w 60-90%. Dobrze przenika do tkanek, jego stężenie w narządach jest 20-30 razy wyższe niż we krwi. Metabolizm (utlenianie) leku zachodzi w wątrobie. Szybkość biotransformacji zależy od aktywności enzymów oksydacyjnych. Dawkowanie chinidyny zależy od szybkości jej utleniania. Niezmieniona chinidyna jest wydalana z moczem (20%) i żółcią (5%), metabolity - z moczem. Zmniejszona eliminacja występuje w przypadku niewydolności serca, marskości wątroby i uszkodzenia nerek.

Farmakodynamika. Chinidyna wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego i efektywny okres refrakcji. Zmniejsza prędkość przewodzenia w węźle AV, hamuje ektopowe ogniska wzbudzenia, co prowadzi do zmniejszenia częstotliwości dodatkowych skurczów. Tłumi ponowne wejście, przekształcenie jednokierunkowej blokady przewodzenia w dwukierunkową. W EKG pacjentów przyjmujących chinidynę często widać poszerzenie fali. R, wydłużenie przerw PR I QT, rozbudowę kompleksu QRS depresja segmentowa ST. Pomiędzy stężeniem chinidyny w osoczu krwi, szerokość QRS i długość QT istnieje bezpośredni związek. Lek ma działanie cholinolityczne, zmniejsza działanie katecholamin na serce, ma wyraźny negatywny efekt inotropowy i obniża ciśnienie krwi.

Wskazania. Chinidynę stosuje się w celu łagodzenia napadowego AF; napadowy częstoskurcz nadkomorowy; częste dodatkowe skurcze przedsionków i komór.

NLR. W przypadku zatrucia chinidyną obserwuje się zaburzenia sercowo-naczyniowe (niedociśnienie tętnicze, migotanie komór, blok przedsionkowo-komorowy, bradykardia zatokowa) i pozasercowe (nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia słuchu, zaburzenia widzenia, niedokrwistość hemolityczna). Leku nie należy przepisywać w przypadku nadwrażliwości na niego, CHF, znacznej kardiomegalii, wstrząsu, choroby zakrzepowo-zatorowej, ciężkiej niewydolności nerek i wątroby, zatrucia glikozydami nasercowymi, bloku AV II-III stopnia i bloków odnogi pęczka Hisa.

Prokainamid

Zbliżony w działaniu do chinidyny i jednego z najskuteczniejszych leków antyarytmicznych w tej grupie.

Farmakokinetyka. Biodostępność prokainamidu wynosi 85%. Maksymalne stężenie leku we krwi po podaniu doustnym osiąga się po 1 godzinie, po podaniu domięśniowym - po 15-30 minutach. Przy stosowaniu dawek terapeutycznych do 10% leku krąży we krwi (85% w postaci wolnej), a reszta jest wychwytywana przez tkanki. W wątrobie następuje N-acetylacja leku, w wyniku czego powstaje N-acetyloprokainamid, który ma takie samo działanie przeciwarytmiczne jak prokainamid. Szybkość tworzenia N-acetyloprokainamidu jest zdeterminowana genetycznie. Główna część (do 90%) prokainamidu jest wydalana przez nerki, z czego około połowa pozostaje niezmieniona. Szybkość eliminacji zależy w znacznym stopniu od funkcji wątroby i nerek.

Wskazania. Prokainamid jest szeroko stosowany w leczeniu tachyarytmii nadkomorowych i komorowych.

NLR. Prokainamid u 70% chorych powoduje powstawanie przeciwciał przeciwjądrowych, co u 20% powoduje rozwój zespołu tocznia rumieniowatego układowego. Ten zespół narkotykowy często rozwija się u „powolnych acetylatorów”. Prokainamid ma działanie blokujące zwoje, zmniejszając ciśnienie tętnicze i żylne. Podana dożylnie może pogorszyć czynność skurczową mięśnia sercowego, ale w mniejszym stopniu niż chinidyna. Przeciwwskazane w bloku AV, bloku odnogi pęczka Hisa, zdekompensowanej CHF.

13.5.2. Farmakologia kliniczna leków antyarytmicznych Klasa B (środki znieczulające miejscowo)

Leki blokują wejście sodu do IV fazy AP i zwiększają przepuszczalność błon dla jonów K+ do III fazy AP, skracając w ten sposób czas repolaryzacji i skracając AP. Środki znieczulające zmniejszają automatyzm ognisk ektopowych w komorach, szczególnie w obszarze niedokrwienia. Nie wpływają na przewodnictwo i siłę skurczów mięśnia sercowego. Głównymi wskazaniami do stosowania klasy AAP!B są: dodatkowa skurcz komorowy w ostrej fazie zawału serca, napady VT, arytmie według rodzaju ponowne wejście.

Lidokaina

Farmakokinetyka. Po podaniu doustnym przedukładowa eliminacja lidokainy wynosi 90%, dlatego leku nie przepisuje się doustnie. Główną drogą podawania jest dożylna. 20-25% lidokainy wiąże się z białkami osocza. Większość leku jest wydalana z moczem w postaci metabolitów, a tylko 3% jest wydalane w postaci niezmienionej. Po podaniu dożylnym okres półtrwania lidokainy wynosi 1,5 h. Stężenie terapeutyczne nie utrzymuje się długo – około 20 minut. W przypadku patologii wątroby okres półtrwania może wzrosnąć 3 razy. Po podaniu domięśniowym stężenie terapeutyczne we krwi utrzymuje się przez 2 godziny.

Farmakodynamika. Lek w dawkach terapeutycznych praktycznie nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego.

Wskazania. Lidokainę stosuje się w leczeniu tachyarytmii komorowej, dodatkowej skurczu komorowego w ostrym zawale serca oraz w zapobieganiu migotaniu komór. Lidokaina jest szczególnie skuteczna w przypadku komorowych zaburzeń rytmu spowodowanych mechanizmem ponowne wejście.

NLR. W przypadku przedawkowania mogą wystąpić drgawki, parestezje i nudności. Leku nie stosuje się w przypadku ciężkiego bloku odnogi pęczka Hisa lub niedociśnienia tętniczego.

Fenytoina

Farmakokinetyka. Lek wchłania się powoli, ale całkowicie, w przewodzie pokarmowym. Maksymalne stężenie we krwi osiągane jest po 8 h. W osoczu krwi aż 90% fenytoiny występuje w stanie związanym. Biotransformacja zachodzi w wątrobie, większość metabolitów jest wydalana z żółcią. Okres półtrwania leku wynosi 24 godziny.

Farmakodynamika. Działa na parametry elektrofizjologiczne kardiomiocytów podobnie jak lidokaina. Fenytoina zwiększa stężenie jonów potasu w kardiomiocytach, co jest szczególnie istotne w przypadku arytmii związanych z zatruciem glikozydami nasercowymi.

Wskazania do stosowania. Fenytoinę stosuje się w leczeniu toksycznych zaburzeń rytmu naparstnicy, zwłaszcza komorowych.

NLR. Może powodować zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym: zaburzenia snu, zawroty głowy, oczopląs, nudności. Przy długotrwałym stosowaniu powoduje przerost dziąseł. Lek jest przeciwwskazany w CHF i bloku AV.

13. 5. 3. Farmakologia kliniczna

leki antyarytmiczne!Z zajęć

Leki blokują kanały Na+, znacznie spowalniając tempo depolaryzacji (faza 0) i hamując automatyzm, głównie we włóknach i komorach Hisa-Purkinjego, praktycznie nie wpływając na repolaryzację. Leki z tej grupy stosuje się w leczeniu arytmii przedsionkowych i komorowych.

Bromowodorek lappakonityny

Preparat otrzymywany z rośliny akonit.

Farmakokinetyka. Gdy lek podaje się doustnie, jego biodostępność jest mniejsza niż 40%. Okres utajony wynosi 40-60 minut, maksymalny efekt pojawia się po 4-6 godzinach, czas działania wynosi 8 h. Po podaniu dożylnym działanie leku rozwija się stosunkowo powoli - okres utajony wynosi 15-20 minut, maksymalny efekt osiąga się po 2 godzinach, czas działania wynosi 6-8 godzin

Wskazania. Nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu (nadzwyczajny częstoskurcz, częstoskurcz napadowy).

NLR. Mogą wystąpić bóle głowy, zawroty głowy, podwójne widzenie i objawy arytmogenne. Bromowodorek lappakonityny jest przeciwwskazany w blokach przedsionkowo-komorowych i wewnątrzkomorowych.

Propafenon

Farmakokinetyka. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, ale biodostępność nie przekracza 50%. Okres utajony propafenonu wynosi 30 minut,

maksymalny efekt osiąga się po 3 godzinach, czas działania wynosi od 4 do 8-10 h. Jest wydalany przez nerki w postaci metabolitów.

Farmakodynamika. Lek zmniejsza szybkość szybkiej depolaryzacji – faza 0, głównie we włóknach Purkinjego i włóknach kurczliwych komór, zmniejsza automatyzm i słabo blokuje receptory β-adrenergiczne.

Wskazania. Lek jest przepisywany na komorowe zaburzenia rytmu (VT, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a), migotanie przedsionków.

NLR. Obserwowano u 13-17% pacjentów. Najczęstsze objawy to osłabienie, zawroty głowy i wymioty. Proarytmiczne działanie propafenonu stwierdza się u 5-6% pacjentów. Lek jest przeciwwskazany w bloku AV i obturacyjnych chorobach płuc.

13.5.4. Farmakologia kliniczna leków antyarytmicznych!! klasa(β - blokery adrenergiczne)

Leki z tej grupy blokują wpływ substancji sympatykomimetycznych na rozwój potencjału czynnościowego. Zmniejszają prąd N+ w fazie 4 i 0 AP, zmniejszają aktywność węzła zatokowego i ognisk ektopowych. Większość beta-adrenolityków spowalnia częstość akcji serca, zmniejsza przewodzenie SA i AV oraz zwiększa refrakcję węzła AV. Leki mają ujemny efekt inotropowy. BB różnią się kardioselektywnością (działaniem na receptory β 1 -adrenergiczne serca), obecnością wewnętrznego działania sympatykomimetycznego i stabilizującego błonę.

Kiedy beta-bloker jest przepisywany w małych dawkach, występuje działanie antyarytmiczne, a po zwiększeniu dawki rozwija się działanie przeciwdławicowe i hipotensyjne. Najbardziej wyraźne działanie przeciwarytmiczne mają leki nie posiadające wewnętrznego działania sympatykomimetycznego.

Do kulek stosowanych jako leki antyarytmiczne zalicza się zarówno leki nieselektywne: propranolol, oksprenolol ® , pindolol, jak i leki kardioselektywne: atenolol, talinolol. Wszystkie wymienione beta-blokery są wskazane w leczeniu częstoskurczu zatokowego dowolnego pochodzenia (z wyjątkiem zatrucia glikozydami nasercowymi), napadowego częstoskurczu przedsionkowego, migotania i trzepotania przedsionków, zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a. Jeśli pacjent ma

dodatkowych skurczów we wczesnym okresie po zawale serca, zastosowanie beta-blokerów może zapobiec nagłej śmierci pacjenta z powodu zaburzeń rytmu serca. Ponadto beta-blokery są lekami z wyboru w przypadku arytmii wywołanych wysiłkiem fizycznym. Głównymi działaniami niepożądanymi leku BAB są: ciężka bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, niedociśnienie tętnicze i skurcz oskrzeli. Nasilenie działań niepożądanych zależy od selektywności leku. Kardioselektywne beta-blokery rzadziej powodują działania niepożądane. Przeciwwskazaniem do stosowania beta-adrenolityków są zaburzenia przewodzenia AV.

13. 5. 5. Farmakologia kliniczna leków antyarytmicznych!!! klasa (inhibitory repolaryzacji)

Leki antyarytmiczne z tej grupy znacząco wydłużają potencjał czynnościowy, blokując kanały K+, ewentualnie kanały Ca 2 + i Na+ oraz działają przeciwadrenergicznie. Efekty te prowadzą do wydłużenia czasu trwania AP i efektywnego okresu refrakcji poprzez zmniejszenie szybkości repolaryzacji. Inhibitory repolaryzacji działają na wszystkie komórki przewodzące i kurczliwe serca.

Amiodaron

Farmakokinetyka. Lek wchłania się powoli. Biodostępność jest niska i wynosi średnio 35%. Okres utajony trwa od 2 dni do kilku tygodni. Okres półtrwania - 1 miesiąc. Amiodaron jest wydalany z organizmu przez przewód pokarmowy.

Farmakodynamika. Oprócz głównego działania antyarytmicznego, amiodaron osłabia czynność serca, osłabiając działanie adrenergiczne na mięsień sercowy. Zmniejsza częstość akcji serca, zwiększa przepływ wieńcowy, poprawia metabolizm mięśnia sercowego poprzez zwiększenie stężenia fosforanu kreatyny i glikogenu. Nie wpływa na kurczliwość mięśnia sercowego i pojemność minutową serca.

Wskazania do stosowania. Lek jest przepisywany w przypadku zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z chorobą wieńcową, szczególnie powikłanych niewyrównaną niewydolnością serca, migotaniem przedsionków i częstymi skurczami dodatkowymi komór; z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a. Amiodaron jest przepisywany pacjentom z tachyarytmią komorową, u których występuje zwiększone ryzyko nagłej śmierci.

NLR. Amiodaron często powoduje działania niepożądane, co znacznie ogranicza jego stosowanie. Według różnych źródeł u 0,002–5% pacjentów rozwija się uszkodzenie płuc w postaci głębokiego śródmiąższowego zapalenia płuc. W związku z tym przy długotrwałym przyjmowaniu leku konieczne jest wykonywanie badania rentgenowskiego płuc co 3-4 miesiące. Cząsteczka amiodaronu zawiera jod (31% masy), co należy wziąć pod uwagę w przypadku chorób tarczycy, ponadto możliwy jest rozwój tyreotoksykozy. Częstość występowania tego powikłania waha się od 1 do 5%. Przy długotrwałym stosowaniu leku u 5% pacjentów rozwija się szarobrązowa pigmentacja skóry, a u 10-20% rozwija się nadwrażliwość na światło. Amiodaronu nie stosuje się w leczeniu wszystkich typów zaburzeń przewodzenia serca, niedociśnienia tętniczego, dysfunkcji tarczycy i astmy.

Sotalol

Farmakokinetyka. Po podaniu doustnym lek szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, jego biodostępność wynosi 90-100%. Praktycznie nie wiąże się z białkami osocza, okres półtrwania wynosi 15 godzin i jest wydalany głównie przez nerki.

Farmakodynamika. Sotalol ma właściwości elektrofizjologiczne leków przeciwarytmicznych klasy II i III. Podobnie jak wszystkie beta-blokery powoduje zahamowanie przewodzenia przedsionkowo-komorowego i zmniejszenie częstości akcji serca, a także wydłuża okres refrakcji w przedsionkach, komorach i układzie przewodzącym poprzez wydłużenie AP w kardiomiocytach, co jest typowe dla leków przeciwarytmicznych klasy III.

Wskazania. Sotalol stosuje się w częstoskurczu nadkomorowym i komorowym, napadowym migotaniu przedsionków.

NLR. Sotalol charakteryzuje się NDR charakterystycznymi dla innych beta-blokerów: bradykardią, blokiem AV, niedociśnieniem tętniczym, skurczem oskrzeli.

13.5.6. Farmakologia kliniczna leków antyarytmicznych klasy IV (powolne blokery kanału wapniowego)

Leki blokują powolny przezbłonowy przepływ jonów wapnia do komórki, co powoduje hamowanie fazy 0 AP komórek o powolnej odpowiedzi elektrycznej (komórki węzłów SA i AV, uszkodzone włókna mięśnia sercowego). Pomaga to zmniejszyć automatyzm

Węzeł SA, węzeł AV i ogniska ektopowe. BMKK zakłócają mechanizm ponowne wejście. Wskazania do stosowania: łagodzenie ataków napadowego częstoskurczu przedsionkowego.

Werapamil

Werapamil (Isoptin*) jest pochodną fenyloalkiloamin (patrz rozdział 10), leku najczęściej stosowanego w leczeniu arytmii.

Farmakokinetyka. Po podaniu doustnym dobrze się wchłania, ale ma niską biodostępność - 10-20% ze względu na metabolizm pierwszego przejścia w wątrobie. We krwi wiąże się w 90% z białkami. Biotransformacja zachodzi w wątrobie poprzez N-dealkilację i O-demetylację. Istnieją jednak znaczne indywidualne różnice w farmakokinetyce leku. Okres półtrwania waha się od 2,5 do 7,5 godzin po pojedynczej dawce i od 4,5 do 12 godzin po wielokrotnych dawkach. Wydłużenie okresu półtrwania po wielokrotnym podaniu jest spowodowane hamowaniem układu enzymów wątrobowych. Stabilne stężenie terapeutyczne we krwi osiąga się po 4 dniach od rozpoczęcia podawania. Wydalany przez nerki, w tym w postaci niezmienionej - 5% leku. Nie występuje tolerancja na werapamil.

Wskazania. Werapamil jest przepisywany w leczeniu i zapobieganiu arytmii przedsionkowej i nadkomorowej (napadowy częstoskurcz, migotanie przedsionków), zapobieganiu atakom dławicy piersiowej i nadciśnieniu.

NLR zaobserwowano u 9% pacjentów. U 4% pacjentów występują zaburzenia układu sercowo-naczyniowego - blokada przedsionkowo-komorowa, niedociśnienie tętnicze, dekompensacja CHF. U 2% pacjentów obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe - zaparcia, nudności, u 2% - negatywne reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy.

Przeciwwskazania. Werapamilu nie należy przepisywać w przypadku zespołu chorej zatoki, stopnia bloku AV, zespołu

Wolfa-Parkinsona-White'a (WPW).

Interakcja z innymi lekami. Jednoczesne podawanie werapamilu z beta-blokerami lub lekami antyarytmicznymi klasy A może prowadzić do rozwoju bloku przedsionkowo-komorowego, bradykardii, niedociśnienia tętniczego i niewydolności serca. W przypadku jednoczesnego stosowania werapamilu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi obserwuje się wzajemne nasilenie ich działania. Przy jednoczesnym podawaniu możliwe jest zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu. Neurotoksyczne działanie werapamilu nasila karbamazepi-

nom i sole litu, a działanie psychotropowe litu jest osłabione. Stężenie cyklosporyny lub teofiliny w osoczu krwi zwiększa się, gdy są podawane razem z werapamilem. Werapamil nasila działanie leków zwiotczających mięśnie.

Diltiazem

Diltiazem jest selektywnym, powolnym blokerem kanału wapniowego, pochodną benzotiazepiny (patrz rozdział 10).

Wskazania.Diltiazem jest przepisywany w celu łagodzenia napadów częstoskurczu nadkomorowego i AF, w celu zmniejszenia częstości akcji serca podczas AF, a także zapobiegania napadom AF podczas ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego.

NLR.Bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, CHF, tachykardia, swędzenie, pokrzywka, nadwrażliwość na światło.

13.6. FARMAKOLOGIA KLINICZNA LEKÓW RÓŻNYCH GRUP O DZIAŁANIU PRZECIWArytmicznym

Fosforan adenozyny

Endogenna substancja biologicznie czynna, która bierze udział w różnych procesach metabolicznych w organizmie.

Farmakokinetyka.Po podaniu dożylnym jest wychwytywany przez czerwone krwinki i komórki śródbłonka naczyń. W organizmie szybko utlenia się do monofosforanu inozyny i adenozyny. Okres półtrwania jest krótszy niż 10 sekund. Wydalany przez nerki w postaci nieaktywnych metabolitów.

Farmakodynamika.Ma działanie antyarytmiczne, spowalnia przewodzenie AV, zwiększa refrakcję węzła AV i zmniejsza automatyzm węzła zatokowego. Ma także działanie rozszerzające naczynia krwionośne.

Wskazania.Łagodzenie ataków częstoskurczu nadkomorowego, w tym u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a.

Przeciwwskazania:Blok AV II-III stopnia, zespół chorej zatoki, nadwrażliwość na lek.

NLR:asystolia, VT, VF.

Interakcje leków.Kofeina i teofilina są konkurencyjnymi antagonistami leku. Dipirydamol nasila działanie fosforanu adenozyny. Karbamazepina - zwiększa stopień blokady AV.

Preparaty potasowe

Leki antyarytmiczne obejmują leki zawierające potas i magnez - pananginę *, asparkam, chlorek potasu. Czasami zalicza się je do pierwszej grupy leków antyarytmicznych. Preparaty potasu powodują hamowanie powolnej samoistnej depolaryzacji rozkurczowej i zmniejszają prędkość przewodzenia impulsów w komórkach serca.

Suplementy potasu pomagają utrzymać równowagę jonową w organizmie i uzupełniają istniejące niedobory jonów. Są przepisywane w leczeniu arytmii związanych z hipokaliemią (na przykład podczas przyjmowania saluretyków lub zatrucia glikozydami nasercowymi).

Przeciwwskazania.Ciężka niewydolność nerek, hiperkaliemia, choroba Addisona, jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas.

NLR:Nudności, wymioty, biegunka, hiperkaliemia z możliwym rozwojem arytmii, blok serca, asystolia.

Glikozydy nasercowe

Glikozydy nasercowe są najwcześniejszymi związkami stosowanymi w leczeniu tachyarytmii przedsionkowej i niewydolności serca.

Są to steroidowe związki kardiotoniczne pochodzenia roślinnego, które w wyniku hydrolizy rozkładają się na części cukrowe (glikon) i niecukrowe (aglikon lub genina).

Farmakodynamika.Glikozydy nasercowe są jedyną powszechnie stosowaną grupą leków o dodatnim działaniu inotropowym. Dodatni efekt inotropowy tłumaczy się hamowaniem Na+,K+-ATPazy, która jest dla nich specyficznym receptorem. Przyczynia się to do wzrostu stężenia Na + w kardiomiocytach, zmniejszenia - K + i aktywacji układu wymiany Na + - Ca 2+, zwiększenia stężenia Ca 2+ w cytoplazmie i uzyskania dodatniego efektu inotropowego. W tym przypadku proces relaksacji nie ucierpi, ponieważ glikozydy nasercowe nie hamują Ca 2+ -ATPazy. Zakłada się, że glikozydy nasercowe naśladują działanie endogennych substancji naparstnicy.

Zwiększenie siły i szybkości skurczów serca po podaniu glikozydów nasercowych następuje bez wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. W równym stopniu zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego w niewydolności serca, jak i przy jej braku. Jednakże

ich stosowaniu u zdrowych ludzi nie towarzyszy zmiana rzutu serca, którego wielkość zależy nie tylko od siły skurczów serca, ale także od ich częstotliwości, wielkości obciążenia wstępnego i następczego.

Mechanizm rozkurczowego działania glikozydów nasercowych związany jest z aktywacją baroreceptorów łuku aorty poprzez zwiększenie objętości wyrzutowej serca, z bezpośrednią aktywacją centrum nerwu błędnego w rdzeniu przedłużonym i spowolnieniem przewodzenia AV. Wydłużenie czasu rozkurczu korzystnie wpływa na procesy napełniania komór serca krwią i dopływ krwi do mięśnia sercowego.

Glikozydy nasercowe podawane dożylnie mogą powodować zwężenie tętniczek i żył, co tłumaczy się bezpośrednim działaniem miotropowym leków i stymulacją receptorów α-adrenergicznych mięśni gładkich naczyń. Działaniu wazoskurczowemu glikozydów nasercowych może towarzyszyć wzrost ciśnienia krwi, co należy wziąć pod uwagę w leczeniu niektórych chorób, takich jak ostry zawał mięśnia sercowego. Efektu tego można uniknąć podając lek powoli (przez 15 minut).

Glikozydy nasercowe wywierają bezpośredni wpływ na kanalikową resorpcję zwrotną sodu, co jest również związane z supresją aktywności Na+, K+-ATPazy. Jednak w dawkach terapeutycznych efekt ten jest słaby i nieistotny. Zwiększenie diurezy podczas przyjmowania glikozydów nasercowych tłumaczy się poprawą hemodynamiki nerek w wyniku zwiększenia pojemności minutowej serca.

Klasyfikacja glikozydów nasercowych. Do chwili obecnej odkryto ponad 400 glikozydów nasercowych, ale główne miejsce w praktyce medycznej zajmują glikozydy naparstnicy rzęskowej, wełnistej i fioletowej (digoksyna, lanatozyd C, digoksyna), strofantus (strofantyna K) i konwalia ( korglykon *).

Zasada klasyfikacji glikozydów nasercowych opiera się na ich właściwościach farmakokinetycznych: leki niepolarne (rozpuszczalne w tłuszczach) i polarne (rozpuszczalne w wodzie).

Farmakokinetyka glikozydów nasercowych. Niepolarne glikozydy nasercowe (digitoksyna, digoksyna, lanatozyd C) są dobrze wchłaniane w jelicie, co determinuje ich zastosowanie w praktyce ambulatoryjnej. We krwi występują przeważnie w formie nieaktywnej, związanej (z albuminą), co powoduje, że mają okres utajony. O długim czasie działania i zdolności do akumulacji glikozydów rozpuszczalnych w tłuszczach decyduje m.in

Koniec stołu. 13-4

cechy ich metabolizmu. Biotransformacja w wątrobie przebiega dwuetapowo: w pierwszym etapie przy udziale enzymów mikrosomalnych następuje ich przemiana metaboliczna, a następnie sprzęganie z kwasem glukuronowym. Glikozydy wydalane są głównie z żółcią (Tabela 13-4).

Tabela 13-4. Porównawcza farmakokinetyka głównych glikozydów nasercowych

Glikozydy polarne (strofantyna K, korglikon) są słabo wchłaniane w jelitach, dlatego podaje się je pozajelitowo i przepisuje w leczeniu ostrej niewydolności serca lub łagodzeniu napadów arytmii. Ich połączenie z białkami krwi jest kruche, wydalanie odbywa się przez nerki w niezmienionej postaci.

Toksyczność niepolarnych glikozydów wzrasta w przypadku chorób wątroby, a rozpuszczalnych w wodzie - w przypadku chorób nerek.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania glikozydów nasercowych. Głównymi wskazaniami do stosowania glikozydów nasercowych są zaburzenia rytmu serca w postaci migotania przedsionków, napadowego częstoskurczu nadkomorowego, konwersji trzepotania przedsionków w migotanie przedsionków lub rytm zatokowy, a także niewydolność serca spowodowana upośledzoną kurczliwością mięśnia sercowego.

Stosowanie i dobór odpowiednich dawek. Najczęściej stosuje się dwa rodzaje digitalizacji (saturacja glikozydami nasercowymi):

Szybki, podczas którego w ciągu dnia przepisuje się dawkę nasycającą glikozydu, po czym następuje przejście na dawkę podtrzymującą;

Powolne (3-7 dni w zależności od zastosowanego leku), gdy natychmiast przepisuje się dawki podtrzymujące.

Szybką cyfryzację należy przeprowadzić w szpitalu, powolną cyfryzację należy przeprowadzić w leczeniu ambulatoryjnym.

Dobór indywidualnej dawki podtrzymującej wymaga określenia stężenia leku w osoczu krwi, monitorowania dynamiki objawów klinicznych oraz EKG. W przypadku leczenia wielomiesięcznego lub długotrwałego zaleca się robienie krótkich przerw (np. 1 dzień w tygodniu), aby zapobiec kumulacji leków i rozwojowi powikłań.

Czynniki wpływające na farmakokinetykę i farmakodynamikę glikozydów nasercowych. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej powoduje spowolnienie wydalania digoksyny: w rezultacie jej stężenie w osoczu przekracza poziom terapeutyczny. Jednocześnie obecność niewydolności nerek nie wpływa na wydalanie digoksyny. Dializa otrzewnowa i hemodializa nie wpływają znacząco na wydalanie glikozydów nasercowych, ale mogą zmniejszać stężenie potasu w organizmie, przyczyniając się do manifestacji arytmogennego działania leków. W przypadku nadczynności tarczycy stężenie glikozydów nasercowych we krwi zmniejsza się w wyniku ich zwiększonej biotransformacji. W przypadku niedoczynności tarczycy obserwuje się przeciwne zmiany. U osób starszych wzrasta wrażliwość na glikozydy nasercowe: wzrost ich stężenia we krwi sprzyja zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej i zmniejszeniu masy mięśniowej (głównego magazynu glikozydów nasercowych). Podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku glikozydy należy przepisywać ostrożnie i w małych dawkach. Wrażliwość na nie wzrasta również w przypadku niedotlenienia na tle chorób płuc, niewydolności serca, zawału serca i stwardnienia wieńcowego, z hipokaliemią, hipomagnezemią i hiperkalcemią.

Zatrucie glikozydami. Toksyczne działanie glikozydów nasercowych obserwuje się u co najmniej połowy pacjentów leczonych ambulatoryjnie i u 5–23% pacjentów w warunkach szpitalnych. Główną przyczyną tak częstych powikłań jest mały zakres terapeutyczny. Ich toksyczność jest trudna do przewidzenia i zdiagnozowania, ponieważ tak jest

zjawiska te często przypominają choroby serca, na które przepisywane są te leki.

Mechanizm zatrucia glikozydami opiera się na hamowaniu (o 60% lub więcej) błonowej Na+, K+-ATPazy kardiomiocytów i neuronów (głównie) oraz gromadzeniu się jonów wapnia w komórkach. Ograniczenie przenikania glikozydów nasercowych do ośrodkowego układu nerwowego zmniejsza ich toksyczność i zwiększa zakres terapeutyczny. Katecholaminy biorą także udział w realizacji kardiotoksycznego działania glikozydów nasercowych: glikozydy nasercowe ułatwiają ich uwalnianie z magazynów tkankowych, blokując jednocześnie ich wychwyt zwrotny.

Zatrucie glikozydami nasercowymi objawia się zmianami w przewodzie pokarmowym (nudności, wymioty, jadłowstręt, bóle brzucha), ośrodkowym układzie nerwowym (bóle głowy, zmęczenie, stany lękowe, bezsenność, apatia), narządach wzroku (ksantopsja, światłowstręt, utrata pola widzenia, widzenie świetlistych punktów, obwódek itp.), układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, przewodzenia, w EKG - zagłębienie segmentu w kształcie koryta) ST). U jednej trzeciej pacjentów pierwszym i jedynym objawem zatrucia naparstnicą są zaburzenia rytmu i przewodzenia. Glikozydy nasercowe powodują prawie wszystkie zaburzenia rytmu, w tym dodatkowe skurcze komorowe (najbardziej typowe dla nich są bigeminy i trójdzielne), nadkomorowe i częstoskurcze komorowe, migotanie przedsionków, migotanie komór. Zazwyczaj u pacjentów występuje jednocześnie kilka rodzajów arytmii. Najbardziej typowymi objawami początkowych objawów zatrucia są anoreksja, nudności, osłabienie i bradykardia. Śmierć pacjentów następuje z reguły na tle bloku serca lub migotania komór.

Przy początkowych objawach zatrucia naparstnicy wystarczy anulować lub zmniejszyć dawkę glikozydów nasercowych. W przypadku ciężkiego zatrucia glikozydami należy najpierw zatrzymać powikłania, które mogą prowadzić do śmierci pacjenta - blok przedsionkowo-komorowy i częstoskurcz komorowy, a także podjąć działania mające na celu usunięcie glikozydów nasercowych z organizmu.

Fenytoinę i lidokainę stosuje się w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu. Pierwszy ma nie tylko działanie antyarytmiczne, ale także poprawia przewodzenie przedsionkowo-komorowe. W przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu przepisuje się beta-blokery, w przypadku blokady AV drugiego i trzeciego stopnia przepisuje się atropinę i glukagon®. Na tle częstych dodatkowych skurczów komorowych i napadów tachyarytmii przepisywane są suplementy potasu

(panangin * lub chlorek potasu dożylnie). Należy pamiętać, że stężenie potasu we krwi nie zawsze odzwierciedla jego zawartość wewnątrz komórek, dlatego suplementy potasu przepisywane są nawet przy braku hipokaliemii. Są przeciwwskazane w przypadku upośledzonego przewodzenia przedsionkowo-komorowego i przewlekłej niewydolności nerek.

Głównym ogniwem w patogenezie zatrucia glikozydami jest wzrost stężenia wolnego wapnia w tkankach, dlatego wskazane jest przepisywanie leków usuwających wapń z organizmu, w szczególności BMCC, takich jak werapamil, które zapobiegają przedostawaniu się wapnia do organizmu miokardiocyty. Aby wyeliminować zatrucie naparstnicą, stosuje się unitiol* (donator grup SH, przywraca aktywność Na +, K + -ATPazy), a także przeciwciała przeciwko glikozydom nasercowym (dihybid* 3) i digotoksozie* 3, które neutralizują sam lek. również przepisane.

Interakcja glikozydów nasercowych z innymi lekami

W przypadku CHF powszechnie stosuje się kombinację glikozydów nasercowych z inhibitorami ACE, co znacznie zwiększa skuteczność każdego leku. Działanie inotropowe glikozydów nasercowych wzmagają leki β2-adrenomimetyczne (izoprenalina, norepinefryna, epinefryna), a działanie arytmogenne eliminują leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, prokainamid) i IB (lidokaina, fenytoina).

Wzmocnienie arytmogennych właściwości glikozydów jest możliwe w przypadku ich interakcji z lekami moczopędnymi (z wyjątkiem oszczędzających potas), agonistami β2-adrenergicznymi, rezerpiną, klonidyną, antagonistami wapnia, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami fosfodiesterazy (amrinon*3, milrinon*3), metyloksantynami, amfoterycyna B, glukokortykoidy. Przewodzenie przedsionkowo-komorowe ulega spowolnieniu w większym stopniu pod wpływem beta-blokerów i leków antyarytmicznych klasy IA (zwłaszcza chinidyny).

Leki zmniejszające motorykę jelit (środki M-cholinergiczne, przeciwskurczowe, loperamid) poprawiają wchłanianie glikozydów nasercowych, a leki zwiększające perystaltykę (M-cholinomimetyki, leki antycholinesterazowe) zmniejszają wchłanianie glikozydów. Zmniejszają wchłanianie leków przez żywice jonowymienne (cholestyramina*, cholestipol*), neomycynę, adsorbenty (kaolin, pektyna), nieadsorbowalne leki zobojętniające sok żołądkowy, NLPZ, kwas paraaminosalicylowy*, związki salazowe, cytostatyki, fenytoinę i metoklopramid. Możliwe jest zwiększenie stężenia glikozydów nasercowych we krwi i nasilenie ich działania

przy jednoczesnym stosowaniu z BMCC (werapamil, gallopamil®, diltiazem, nifedypina), AAP (chinidyna, amiodaron, flekainid*, propafenon), NLPZ (ibuprofen, indometacyna), leki rozszerzające naczynia (hydralazyna, nitroprusydek sodu), kaptopril, spironolakton i tyreostatyki. Stężenie glikozydów we krwi zmniejszają antybiotyki (tetracyklina, erytromycyna, rimfapicyna), fenytoina i hormony tarczycy.

Charakterystyka poszczególnych leków

Digoksyna

Farmakokinetyka. Digoksyna jest najczęściej stosowanym glikozydem nasercowym. Dzieje się tak dzięki wysokiej biodostępności, krótkiemu okresowi półtrwania i łatwości stosowania. Głównymi czynnikami determinującymi stężenie digoksyny we krwi jest szybkość i kompletność jej wchłaniania. Jego biologiczna strawność zależy od indywidualnych cech pacjenta, sposobu podawania leku, stosunku do innych podawanych leków, postaci dawkowania oraz substancji wypełniającej tabletkę. Tylko 20-25% leku wiąże się z białkami osocza krwi. Stężenie digoksyny w mięśniu sercowym jest znacznie wyższe niż w osoczu i może ona przenikać przez łożysko. 80% leku jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem, a wydalanie digoksyny jest proporcjonalne do szybkości filtracji nerkowej. Idealnie byłoby, gdyby stężenie digoksyny we krwi było sprawdzane tydzień po rozpoczęciu leczenia (powinno znajdować się w strefie terapeutycznej – do 2 ng/ml), a następnie regularnie monitorowane (co 2-3 miesiące) u osób starszych, szczupli i moczopędni pacjenci. Niemowlęta i małe dzieci tolerują duże dawki digoksyny na jednostkę masy ciała lub powierzchnię ciała lepiej niż dorośli. Stabilne stężenie leku przy konwencjonalnych metodach dawkowania osiąga się w ciągu 7 dni.

Lanatozyd C różni się od digoksyny jedynie częścią węglowodanową. Pod względem właściwości farmakokinetycznych (okres półtrwania, droga eliminacji, stopień kumulacji) lek jest podobny do digoksyny, chociaż nieco słabiej wchłania się z przewodu pokarmowego (15-40%), a po podaniu dożylnym wykazuje akcja zaczyna się wcześniej. Obecnie lanatozyd C jest stosowany stosunkowo rzadko.

Digitoksyna jest glikozydem nasercowym o najdłuższym czasie działania. Wchłania się prawie całkowicie (90-100%)

pochodzi z jelit i w 97% wiąże się z białkami osocza. Dwuetapowa biotransformacja w wątrobie warunkuje długotrwałe krążenie leku we krwi oraz wysoką zdolność do kumulacji. Terapeutyczne stężenia digoksyny wahają się od 10 do 30 ng/ml, toksyczne - powyżej 34 ng/ml. Lek przyjmuje się 5-6 razy w tygodniu. Okres półtrwania digoksyny wynosi od 4 do 7 dni i nie zależy od czynności nerek.

W praktyce lekarskiej zastosowanie znalazły dwa preparaty strofantusa, podobne pod względem farmakokinetyki i farmakodynamiki: strofantyna K i ouabaina. Lek ma najbardziej wyraźne działanie skurczowe, ma niewielki wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe i częstość akcji serca. Podczas jego podawania u pacjentów z ostrym zawałem serca może wystąpić zwiększenie obszaru niedokrwienia i martwicy. Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego w strefach niedokrwiennych (bliskich zawału) podczas przyjmowania glikozydów nasercowych w warunkach niedostatecznego dopływu tlenu do komórek prowadzi do wyczerpania zapasów energii i może spowodować ich uszkodzenie i śmierć, chociaż mogłyby przetrwać w warunkach zmniejszonego obciążenie. Strofantyna K jest wydalana przez nerki i ma niską zdolność do akumulacji.

Korglicon ma charakter zbliżony do strofantyny K. Jej działanie następuje po 5-10 minutach, osiąga maksimum po 0,5-2 godzinach i utrzymuje się 1-3 godzin.

13,7. FARMAKOTERAPIA ZABURZEŃ

PRZEWODZENIE I BRADIARYTMIA

Do tej grupy należą leki, które zwiększają pobudliwość i procesy przewodzenia w sercu, a także eliminują hamujący wpływ na nie nerwu błędnego.

M-antycholinergiki (grupa atropinowa). Leki eliminują wpływ nerwu błędnego na serce i są skuteczne w leczeniu ciężkiej bradykardii spowodowanej jego wzmożoną aktywnością. Są przepisywane na bradykardię zatokową, blok AV i zatrucie glikozydami nasercowymi.

stymulatory receptorów β2-adrenergicznych (izoprenalina, dobutamina, dopamina). Poprawiają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego. Stosowany w przypadku ciężkiej bradykardii i bloku AV.

Glukagon wpływa na receptory glukagonu, co prowadzi do wzrostu stężenia wolnego wapnia w komórkach serca.

tsa. W rezultacie zwiększa się automatyczność węzła SA i poprawia się przewodność. Lek ma przewagę nad lekami adrenomimetycznymi, ponieważ nie powoduje migotania. Lek podaje się dożylnie, działa przez 10-15 minut. Wskazania do stosowania: bradyarytmie związane z przedawkowaniem beta-blokerów, glikozydów nasercowych i blokadami różnego pochodzenia. Podczas stosowania glukagonu może wystąpić hiperglikemia i hipokaliemia. Glukagonu nie łączy się z lekami zawierającymi wapń.

Farmakologia kliniczna i farmakoterapia: podręcznik. - wyd. 3, poprawione. i dodatkowe / wyd. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012 r. - 840 s.: il.

26 października 2017 Brak komentarzy

Arytmia serca(Arytmia grecka - brak rytmu, nieregularność) jest typową formą patologii serca, której patogenetyczną podstawą są zmiany podstawowych właściwości elektrofizjologicznych układu przewodzącego serca: automatyzmu, pobudliwości i przewodnictwa. Arytmia jest polietiologiczną formą patologii. Bezpośrednią przyczyną arytmii są zaburzenia regulacji neurohumoralnej serca, tj. jego zaburzenia czynnościowe, np. w chronicznych sytuacjach stresowych, nerwicach, psychopatiach, dystonii wegetatywno-naczyniowej i/lub organicznych uszkodzeniach serca (choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego, wady uwarunkowane genetycznie itp.).

Objawy arytmii

Arytmie charakteryzują się naruszeniem koordynacji (z łac. „Współpraca” i „ordynacja” - uporządkowanie; synonim, związek, koordynacja, kombinacja, doprowadzenie do zgodności) skurczów między różnymi częściami mięśnia sercowego lub częściami serca, zmianami w częstotliwość i rytm (sekwencja) skurczów serca.

Arytmii często towarzyszą dość charakterystyczne objawy: intensywne bicie serca, dyskomfort psychiczny, nieprzyjemne uczucie bicia własnego serca, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej itp. Arytmie na tle organicznej choroby serca mogą być śmiertelne.

Jednocześnie wiele rodzajów arytmii jest ukrytych, niezauważanych przez pacjenta i odkrywanych przypadkowo podczas jego badania klinicznego (np. profilaktycznego). Podsumowując, w celu pełnego opisu pojęcia „arytmii serca” należy zwrócić uwagę na dwie kwestie: po pierwsze, jak dotąd nie ma ogólnie przyjętej definicji tego bardzo złożonego zespołu objawów, a po drugie, niektóre zaburzenia spowodowane zaburzeniami pracy mięśnia sercowego kurczliwość często bez dostatecznego uzasadnienia określana jest mianem arytmii – właściwości niezwiązanych z rzeczywistą aktywnością elektryczną serca.

Obecnie najlepszą metodą badania i diagnozowania zaburzeń rytmu serca jest elektrokardiografia. Za pomocą EKG nie można wiarygodnie ocenić funkcji pompowania serca, w tym celu stosuje się ultrasonografię (echokardiografię), radiologię i inne metody badania serca.

Powszechnie wiadomo, że nie ma dwóch elektrokardiogramów absolutnie identycznych we wszystkich analizowanych parametrach, ponieważ nie ma naprawdę stabilnych, niepodważalnych, ogólnie przyjętych, ścisłych, opartych na nauce „reguł” różnicowania różnych zaburzeń czynności elektrycznej serca. Niemniej jednak istnieją cechy tego typu zaburzeń, które są na tyle ogólne, że można je wykorzystać do zidentyfikowania przynajmniej głównych, typowych typów zaburzeń rytmu serca na podstawie danych EKG.

Podstawowe mechanizmy rozwoju arytmii

We współczesnej kardiologii rozważa się główne mechanizmy rozwoju arytmii:

• Nienormalny automatyzm.
• Mechanizm spustowy.
• Mechanizm „ponownego wejścia” (mechanizm ponownego wejścia wzbudzenia).
• Blokada przewodzenia wzbudzenia.

Pierwsze trzy mechanizmy stanowią podłoże patogenetyczne głównie tachykardii; czwarty z nich to główny mechanizm bradykardii.

Nienormalny automatyzm

Pojęcie „nienormalnego automatyzmu” obejmuje

a) patogenetycznie istotny wzrost lub spadek automatyzmu nomotopowego rozrusznika serca. Ten typ automatyzmu opiera się na zmianach (przyspieszeniu lub spowolnieniu) szybkości samoistnej depolaryzacji rozkurczowej (faza 4 potencjału transbłonowego), zdeterminowanej różnymi czynnikami: elektrolitami, metabolitami, impulsami nerwowymi, mediatorami stanu zapalnego, niedoborem makroergów wpływających na gospodarkę jonową przepuszczalność błon komórkowych. Kiedy spontaniczna depolaryzacja rozkurczowa przyspiesza, rozwija się tachykardia, a gdy zwalnia, rozwija się bradykardia;

b) automatyzm heterotopowych, „ektopowych” rozruszników serca. Ten typ automatyzmu wiąże się zwykle z pojawieniem się w komórkach, które w normalnych warunkach nie mają właściwości rozruszników serca, nieprawidłowych prądów jonowych w fazie spoczynku z występowaniem samoistnej depolaryzacji rozkurczowej. Przyczyny tej anomalii są różnorodne i niespecyficzne.

Mechanizm spustowy

Arytmie wyzwalane powstają w wyniku pojawienia się w fazie szybkiej repolaryzacji lub we wczesnym okresie fazy spoczynku dodatnio skierowanych „występów” potencjału czynnościowego, zwanych „wczesnymi lub późnymi śladowymi depolaryzacjami”.

W przypadku, gdy amplituda śladowych depolaryzacji osiąga określoną wartość progową, generowane są impulsy poprzez aktywację kanałów sodowych.

Wczesne śladowe depolaryzacje obserwuje się przy wrodzonych nieprawidłowościach elektrycznych, prowadzących do wydłużenia odstępu Q-T lub w wyniku narażenia na leki, w tym leki przeciwarytmiczne, które również wydłużają odstęp Q-T pod wpływem katecholamin działających na mięsień sercowy, niedokrwienie i gdy stężenie zmniejsza się zawartość potasu we krwi.

Późne śladowe depolaryzacje mogą być spowodowane przedawkowaniem glikozydów nasercowych, katecholamin lub niedokrwieniem.

Dwa procesy, zwane postdepolaryzacją, reprezentują formy zakłóconego powstawania impulsów, ale powiązane z procesami automatycznymi. te. mechanizmy samogenerujące. Postdepolaryzacje to wtórne depolaryzacje podprogowe (oscylacje potencjału błonowego), które mogą wystąpić: a) podczas 2. i 3. fazy repolaryzacji AP – nazywane są wczesnymi postdepolaryzacjami; b) bezpośrednio po zakończeniu AP - nazywane są opóźnionymi lub wolnymi postdepolaryzacjami.

Wczesne postdepolaryzacje

Można wskazać dwa najważniejsze warunki ich wystąpienia i związane z nimi rytmy wyzwalające. Pierwszym warunkiem jest zatrzymanie lub spowolnienie repolaryzacji AP, która rozpoczyna się od wystarczająco dużego potencjału spoczynkowego (od 75 do 90 mV).

Jak wykazali V. Damiano i M. Rosen, którzy badali wpływ chlorku cezu na AP włókien Purkinjego psa, istnieją dwa podtypy wczesnych postdepolaryzacji. Część z nich powstaje podczas opóźnienia repolaryzacji w fazie 2 AP, czyli na poziomie potencjałów błonowych od -3 do -30 mV. Inne pojawiają się, gdy repolaryzacja jest opóźniona w fazie 3 AP, tj. przy potencjałach błonowych od -50 do -70 mV.

Wczesna depolaryzacja następcza jest wynikiem niepełnej repolaryzacji. Drugim warunkiem wystąpienia wczesnych postdepolaryzacji i rytmów wyzwalających jest zmniejszenie głównego rytmu lub częstotliwości sztucznej stymulacji. W eksperymencie można zobaczyć, jak po zatrzymaniu repolaryzacji w fazie 2 lub 3 AP najpierw rejestrowane są podprogowe oscylacje potencjału błonowego o niskiej amplitudzie skierowane w górę, tj. w kierunku bardziej pozytywnych potencjałów. Jeśli częstotliwość głównego rytmu maleje, następuje stopniowy wzrost amplitudy wczesnych postdepolaryzacji (głównie drugiego podtypu).

Po osiągnięciu progu pobudzenia jeden z nich powoduje utworzenie nowego AP jeszcze przed zakończeniem AP początkowego.To przedwczesne AP uważa się za wyzwalane, indukowane, gdyż swoje wystąpienie zawdzięcza wczesnej postdepolaryzacji pochodzącej z AP głównego . Z kolei drugi (indukowany) AP może, ze względu na wczesną postdepolaryzację, wywołać trzeci, również wyzwalający AP, a trzeci AP pobudza czwarty AP wyzwalający itd.

W rezultacie ustalona jest wyzwalająca rytmiczna aktywność błony komórkowej przy różnej liczbie impulsów. Na ogół rytmy wyzwalające tego typu zanikają w momencie, gdy z jakiegoś powodu proces repolaryzacji zostanie całkowicie zakończony, tj. potencjał błonowy powraca do maksymalnej wartości fizjologicznej (75-90 mV).

W przypadku, gdy faza plateau wydłuża się przez jakikolwiek mechanizm reaktywacji kanałów sodowych lub potasowych, tzw. wczesna postdepolaryzacja. Kiedy te potencjały osiągną poziom progowy, może nastąpić wzrost częstości akcji serca z powodu aktywności wyzwalającej. Ponadto postdepolaryzacja jest możliwa po powrocie komórki do swojego potencjału podstawowego (zwanego późnym lub opóźnionym), co może również powodować aktywność wyzwalającą.

Zatrzymanie repolaryzacji na ostatnim poziomie i powstawanie wczesnych postdepolaryzacji są charakterystyczną reakcją komórek na różne czynniki: hiperkatecholaminemię, hipokaliemię, kwasicę, hipokalcemię, niedokrwienie itp. Nadmierne rozciągnięcie włókien Purkiniego przy dużym poszerzeniu lub tętniaku lewej komory stwarza warunki do wzbudzenia wyzwalacza.

Według najnowszych danych wczesna depolaryzacja następcza na poziomach potencjału od 0 do -30 mV jest związana z przychodzącym prądem Ca++ przenoszonym przez kanały membranowe typu L. Autorzy sugerują, że niektóre formy tachyarytmii u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT mają charakter wyzwalający.

Opóźniona postdepolaryzacja

Są to oscylacje elektryczne w fazie 4 AP, które z reguły poprzedzone są hiperpolaryzacją błony komórkowej. Są lepiej zbadane niż wczesne postdepolaryzacje. Kolejność zdarzeń jest tutaj taka sama, jak podczas wczesnych postdepolaryzacji. Podprogowe, tłumione oscylacje potencjału błonowego nie objawiają się. Jeżeli jego amplituda wzrasta, osiągając próg wzbudzenia, pojawia się impuls indukowany - nowy, przedwczesny AP. Z kolei ten AP może być źródłem innego progu oscylacji - AP itp. Ostatecznie powstaje łańcuch wzbudzeń wyzwalających.

W eksperymencie zauważono, że wzrost amplitudy opóźnionych postdepolaryzacji następuje, gdy wzrasta stężenie jonów Ca++ w komórkach. Powolny przychodzący prąd Ca++ nie jest bezpośrednio zaangażowany w ten proces. Opóźnione następcze depolaryzacje są generowane przez „przejściowy prąd dochodzący” (iti), przenoszony przez jony Na+ i częściowo K+, ale regulowany przez wewnątrzkomórkowe stężenie jonów Ca++, na które wpływa wejście jonów Ca++ do komórki.

W odróżnieniu od wczesnych depolaryzacji następczych, których powstawaniu (nasileniu) sprzyja bradykardia, opóźnione depolaryzacje następcze stymulowane są zwiększoną częstością akcji serca. Najwyraźniej występuje to w przypadku częstoskurczu zatokowego u pacjentów z przerostem lewej komory, kardiomiopatią i niedokrwieniem mięśnia sercowego. Prawdopodobnie „eksplozja wyzwalacza” ma tę samą naturę – występowanie aktywności oscylacyjnej u niektórych pacjentów po okresie ultraczęstej lub programowanej stymulacji elektrycznej serca. Jeszcze jedna uwaga dotycząca terminologii. W literaturze często można spotkać termin „automatyzm wyzwalający”, który w rzeczywistości jest nieprawidłowy, ponieważ rytmy wyzwalające (indukowane) nie są związane ze spontaniczną depolaryzacją rozkurczową - automatyzmem.

Mechanizm ponownego wejścia

Mechanizm ponownego wejścia stanowi podłoże patogenetyczne zaburzeń rytmu serca, w których krążą impulsy komórek rozrusznika, tj. wykonuj powtarzające się ruchy po zamkniętej ścieżce (pętla, okrąg), stale wracając do miejsca pochodzenia. Ponowne wejście jest najczęstszym mechanizmem rozwoju różnych typów arytmii, zwłaszcza tachykardii.

Pętle determinujące rozwój arytmii ponownego wejścia mogą być wrodzone lub nabyte. Częstoskurcze nadkomorowe z ponownym wejściem są często związane z obecnością wrodzonych dróg dodatkowych.

Komorowe zaburzenia rytmu nawrotnego rozwijają się zwykle w wyniku chorób prowadzących do uszkodzenia mięśnia sercowego. Pętle ponownego wejścia do komór powstają w tych obszarach, gdzie normalna tkanka sąsiaduje z obszarami tkanki włóknistej, która pojawia się po zawale mięśnia sercowego lub podczas rozwoju kardiomiopatii.

Według współczesnych koncepcji istnieją dwa rodzaje mechanizmów ponownego wejścia, różniące się wielkością pętli (okręgów), w których przeprowadzane jest ponowne wejście: a) makro ponowne wejście (makro ponowne wejście) (syn.: zamówiony reentry) oraz b) mikroreentry (mikroreentry) (syn.: „losowy” reentry).

Włączenie mechanizmu ponownego wejścia w makro jest możliwe tylko pod pewnymi warunkami:

1) obecność dwóch ścieżek elektrofizjologicznych, które muszą stykać się ze sobą za pomocą tkanki przewodzącej, tworząc zamknięty obwód elektryczny. Ruch okrężny impulsów zachodzi głównie w miejscach rozgałęzienia się włókien układu przewodzącego i występowania między nimi zespoleń; w obszarach kontaktu zakończeń włókien Purkiniego z kardiomiocytami kurczliwymi;

2) obecność różnic we właściwościach elektrofizjologicznych tych szlaków - przewodności i ogniotrwałości. Jedna ścieżka powinna mieć wysoką przewodność („szybka” ścieżka), ale stosunkowo długi okres refrakcji, a druga, przeciwnie, powinna mieć niską przewodność („wolna” ścieżka), ale stosunkowo krótki okres refrakcji.

Cechy ścieżki A

Prędkość przejścia impulsu jest stosunkowo mała (zacieniony fragment ścieżki A na rysunku);

Okres refrakcji jest stosunkowo krótki, dzięki czemu zwiększa się zdolność do powtarzania impulsu.

Cechy ścieżki B:

Prędkość propagacji sygnału jest stosunkowo duża (wysoka przewodność);

Okres refrakcji jest stosunkowo długi i dlatego zdolność do ponownego przewodzenia impulsu na tej drodze jest zmniejszona. W tym miejscu należy pamiętać, że wzrost okresu refrakcji jest typowy dla uszkodzonych struktur wzbudzonych elektrycznie, ponieważ rozwija się u nich deficyt makroergów. Proces repolaryzacji jest energetycznie zależny, dlatego w takich strukturach przebiega wolniej niż w strukturze nieuszkodzonej. Zatem scenariusz rozwoju mechanizmu ponownego wejścia można opisać następująco.

W stanie początkowym impuls zainicjowany z zewnątrz (np. z węzła zatokowego) szybko przemieszcza się wzdłuż drogi B i poprzez zespolenie dociera do ścieżki A. Tutaj impuls „wpada” na krótkie, ale często powtarzające się okresy refrakcji, dlatego nie może podążać tą ścieżką. Inaczej mówiąc, na ścieżce A nie może zabraknąć dodatkowego przedwczesnego impulsu, gdyż każdy taki impuls nie wpada w tzw. okno pobudliwości. „Okno pobudliwości” to ściśle określony okres czasu, który jest określony przez różnicę w czasie trwania okresów refrakcji ścieżki szybkiej i wolnej.

Jeśli ścieżka B zostanie uszkodzona, wydłuża się w niej okres refrakcji (postępuje tzw. opóźniona repolaryzacja). Impuls inicjowany zewnętrznie, poruszając się taką drogą, napotykając przeszkodę w postaci „opóźnionej” repolaryzacji, kierowany jest na ścieżkę A i przechodzi przez nią bez przeszkód, jeśli wpadnie w „okno pobudliwości”. Następnie taki impuls w kierunku wstecznym przenika ścieżkę B i pokonuje jej uszkodzony odcinek, który wyszedł już ze stanu ogniotrwałości. Następnie impuls przenika ścieżkę A, kończąc swój postęp po okręgu. Krążenie impulsów po okręgu powtarza się wielokrotnie i przekracza jego granice, aktywując inne części serca i faktycznie stając się rozrusznikiem serca.

Przy innym typie ponownego wejścia – mikro-reentry – impuls porusza się po bardzo małym okręgu, bez żadnych przeszkód. Przy bardzo małym rozmiarze koła działanie poruszającego się impulsu (fali wzbudzenia) wywiera stymulujący wpływ na obszar tkanki mięśnia sercowego znajdującego się przed nim, który nie wyszedł jeszcze ze stanu refrakcji funkcjonalnej.

Inaczej mówiąc, w kręgu mikropowrotu nie ma „okna pobudliwości”, tj. strefy z całkowicie przywróconą pobudliwością („głowa” fali bezpośrednio podążająca za jej „ogonem”), ponieważ długość koła okazuje się równa długości fali wzbudzenia. W tym przypadku częstotliwość rytmu utworzonego w kole jest odwrotnie proporcjonalna do czasu trwania funkcjonalnego okresu refrakcji: w miarę jego skracania wzrasta liczba impulsów na jednostkę czasu. Uważa się, że wiele złożonych tachyarytmii, zwłaszcza częstoskurcz komorowy i migotanie komór, jest powiązanych z mechanizmem mikro-powrotu.