Челюстно язычный. Челюстно-подъязычная мышца: анатомия, функции и заболевания. Абсцесс, флегмона корня языка

Предпросмотр документа

Абсцесс челюстно-язычного желобка (abscessus sulci mandibulo-lingualis). Челюстно-язычным желобком называют задний отдел подъязычной области, расположенный позади подъязычной слюнной железы, между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти. Для осмотра челюстно-язычного желобка необходимо с помощью шпателя или зубоврачебного зеркала отвести язык в противоположную сторону.

Воспалительный процесс распространяется на этот участок подъязычной области при хроническом, обострившемся или остром гнойном верхушечном периодонтите нижних больших коренных зубов, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости (перикороните).

Как правило, воспалительные явления при абсцессе челюстно-язычного желобка развиваются остро. На 2-3й день от начала заболевания открывание рта обычно уже значительно ограничено, отмечаются сильные боли при движении языка и глотании. Температура часто повышается до 37,5-38,50.

При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить небольшую припухлость (отек) в области подчелюстного треугольника, кожа в этом участке в цвете не изменена. При пальпации тканей в этой области обнаруживается болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов. В связи с распространением воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, наблюдается воспалительная мышечная контрактура второй или даже третьей степени.

При осмотре преддверия рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного разведения челюстей, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается рассмотреть подъязычную область, а отодвигая язык инструментом в противоположную сторону, - также челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка в области этого желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированный. Челюстно-язычный желобок сглажен или выбухает, ткани на этом участке инфильтрированы, часто выявляется флюктуация.

Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки или опорожнение его после разреза обычно приводят к быстрому прекращению всех болезненных явлений.

При прогрессировании процесса гнойный экссудат из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, распространяется в подъязычную область по прилежащей клетчатке или в подчелюстной треугольник по клетчатке, окружающей проток подчелюстной слюнной железы. Нередко гнойный процесс из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, переходит в крыловидно-челюстное и даже в окологлоточное пространство.

Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего выбухания тканей производят разрез длиной около 1,5-2 см. при этом острие скальпеля во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию ввиду значительно ограниченного открывания рта удобнее производить небольшим скальпелем на узкой ручке.

Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, в разрез вводят немного согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. При этом оперативном вмешательстве обычно проводится инфильтрационная анестезия без введения анестетика в полость гнойника (возможно проведение мандибулярной анестезии, при выраженной воспалительной мышечной контрактуре – анестезия по Берше-Дубову; проводниковые варианты анестезии позволяют также удалить «причинный» зуб).

После прекращения острых воспалительных явлений удаляют зуб, послуживший входными воротами для инфекции, если он не удален сразу.

Ситуационные задачи.

Задача №9

Больная 22 лет, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились два дня назад, когда заболел 37. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечала подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненно. Коронковая часть 37 разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 37 определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами, размером 03 х 0,3 см.

1.Поставить диагноз.

2.Наметить план лечения.

3. Укажите границы пораженной анатомической области.

1.Абсцесс челюстно-язычного желобка слева, обострение хронического периодонтита 37.

2.Удаление 37, вскрытие абсцесса, дренирование, медикаментозное, физиолечение.

3.Воспалительный процесс локализуется в области челюстно-язычного желобка. Спереди он проходит в подъязычную область. Сзади – передненижний край медиальной крыловидной мышцы. Снаружи внутренняя поверхность тела нижней челюсти, изнутри корень языка, снизу челюстно-подъязычная мышца, сверху слизистая оболочка.

Задача № 10

Больная, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение пяти лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паротонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около трех дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании незначительно усилились больше справа, появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность.

Симптомы нарастали. ЛОР-врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно определяются увеличенные, болезненные, лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях, а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движения языком не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемирванные.

Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабо болезненна, инфильтрации не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия, пальпация безболезненна. В 46 глубокая кариозная полсть. Зондирование, перкуссия безболезненны.

1.Составьте план обследования больного.

2.Поставьте предположительный диагноз.

3.Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании, могут повлиять на план лечения и как?

4.Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они связаны?

1.Необходимо дополнительное проведение рентгенологического обследования для выявления причины воспалительного заболевания.

2.Абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Более полный диагноз будет зависеть от результатов рентгенологического исследования.

3.План лечения зависит от результатов рентгенологического обследования. У больного отмечается деформация нижней челюсти за счет вздутия и при рентгенологическом обследовании может быть выявлено образование (киста или опухоль). В этом случае помимо вскрытия абсцесса и удаления причинного зуба в дальнейшем нужно планировать удаление новообразования.

4.Несущественные признаки: заложенность уха, боли в горле, увеличение миндалин, отечность слизистой оболочки небных дужек свидетельствуют о наличии ЛОР- заболеваний.

Задача № 11

Больная М., 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела.

Заболевание началось около двух дней назад после переохлаждения. При осмотре в клиники хирургом-стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита 46. Удален 46, вскрыт абсцесс.

1.На основании, каких клинических симптомов поставлен данный диагноз?

2.При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявить аналогичные жалобы?

3.Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка? Что нужно сделать, чтобы их избежать?

1.Диагноз поставлен, прежде всего, на основании локализации воспалительного инфильтрата в области челюстно-язычного желоба. Диагноз хронического периодонтита поставлен на основании клинико-рентгенологичского исследования.

2.Ведущими жалобами являются боли при глотании и ограниченное болезненное открывание рта. Возникают они при локализации воспалительного процесса в области боковой стенки глотки и мышц, участвующих в акте глотания и движения нижней челюсти. Следующие локализации: абсцесс челюстно-язычного желобка, абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, флегмона подвисочной и крыло - небной ямки.

3.Наиболее серьезными осложнениями являются травма ил пересечение язычной артерии и язычного нерва, которые располагаются в под слизистом слое. При этом возникает сильное трудноостановимое кровотечение, а при травме язычного нерва – неврит, проявляющийся в выпадении чувствительности передних двух третий языка с соответствующей стороны. Для того, чтобы этих осложнений при вскрытии абсцесса, необходимо рассекать только слизистую оболочку максимально приближаясь к внутренней поверхности тела нижней челюсти. При этом лезвие скальпеля нужно обмотать марлей, оставив оголенным только концевой отдел, длинной 0,2 –0,3 см. Лезвие скальпеля направлять к телу челюсти. В дальнейшем распрепаровка тканей и вскрытие абсцесса проводится только тупым путем.

Задача №12

Больной, 44 лет, обратился в районную поликлинику к стоматологу с жалобами на резкие боли в области нижней челюсти слева и под языком слева, появление припухлости в поднижнечелюстной области слева, болезненность при накусывании на 37. Заболевание началось за два дня до обращения к врачу, симптомы постепенно нарастали.

Из анамнеза выявлено, что в течение последних нескольких месяцев больной отмечал появление припухлости в левой поднижнечелюстной области, ни с чем не связанное, припухлость исчезла постепенно в течение нескольких дней. Появление ее сопровождалось ощущением солоноватого привкуса во рту, незначительной болезненностью. В поликлинике был поставлен диагноз: периостит нижней челюсти слева с язычной стороны, обострение хронического периодонтита 37. Произведено удаление 37, разрез в области альвеолярного отростка на уровне 36, 37, 38 с язычной стороны. Рана дренирована.

Однако после проведенного вмешательства состояние больного стало быстро ухудшаться, боли нарастали. Через несколько часов был госпитализирован в стоматологический стационар, где после полного обследования поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка слева. Произведено вскрытие абсцесса, получен гной.

1.Какие клинические сведения, по-видимому, не были учтены врачом районной поликлиники, что привело к постановке ошибочного диагноза (при условии, что за время, прошедшее после первого вмешательства не произошло дальнейшего распространение гнойного процесса)?

2.Почему первого разреза оказалось недостаточно для эвакуации гноя?

3.Какие признаки несущественны для абсцесса челюстно-язычного желобка и с чем они могут быть связаны?

1.Не определена степень нарушения открывания рта. При абсцессе челюстно-язычного желобка наблюдается ограниченное и болезненность при открывании рта ввиду того, что воспалительный процесс локализуется в области мышц, принимающих участие в движение нижней челюсти. При периостите ограничение открывания рта, как правило, не отмечается. Не учтена локализация инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желобка воспалительный инфильтрат локализуется между корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. При периостите воспалительный инфильтрат тесно связан с надкостницей и нижней челюстью. Также при проведении первого разреза из-под надкостницы не могло быть получено гнойное отделяемое. Это также необходимо учитывать при диагностике.

2.Так как при первом разрезе была вскрыта только надкостница и поднадкостничное пространство, где гнойного отделяемого не было. Этот разрез не имел связи с воспалительным инфильтратом и гнойным очагом, локализующимися в мягких тканях челюстно-язычного желобка.

3.Несущественные анамнестические данные о периодичском появлении припухлости, солоноватого вкуса и болезненности в поднижнечелюстной области, что может свидетельствовать о наличии сопутствующего сиалоаденита поднижнечелюстной слюнной железы. После снятия острых воспалительных явлений больной должен быть дообследован.

Верхней границей подъязычной области является:

1.челюстно–подъязычная мышца

Нижней границей подъязычной области является:

2.слизистая оболочка дна полости рта

3.подбородочно–язычная и подъязычная мышцы

4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Наружной границей подъязычной области является:

1.челюстно – подъязычная мышца

2.слизистая оболочка дна полости рта

3.подбородочно – язычная и подъязычная мышцы

4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Внутренней границей подъязычной области является:

1.челюстно – подъязычная мышца

2.слизистая оболочка дна полости рта

3.подбородочно – язычная и – подъязычная мышцы

4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Возбудителями при абсцессе челюстно–язычного желобка чаще всего является:

1.анаэробы

2.лучистые грибы

3.бледные спирохеты

4.стафилококки, стрептококки

5.туберкулезные микобактерии.

Причиной для развития абсцесса челюстно–язычного желобка является воспалительный процесс в области:

1.верхней губы

2.48, 47, 46 и 36, 37, 38

3.зубов верхней челюсти

4.лимфоузлов щечной области

5.лимфоузлов околоушной области.

Типичным клиническим признаком абсцесса челюстно – язычного желобка является:

2.отек и гиперемия щечных областей

3.отек и гиперемия дна полости рта

Типичным клиническим абсцесса челюстно–язычного желобка является:

2.отек и гиперемия кожи в области нижней губы

3.боль при глотании, ограничение открывания рта

4.инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.

Абсцесс челюстно – язычного желобка необходимо дифференцировать:

1.с тризмом

2.с карбункулом нижней губы

3.с флегмоной щечной области

4.с флегмоной височной области

5.с абсцессом крыловидно – челюстного пространства.

1.в околоушную слюнную железу

2.в субдурально пространство

3.в венозные синусы головного мозга

4.в крыловидно – челюстное пространство.

При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространятся:

1.к корню языка

2.в субдуральное пространство

3.в околуную слюнную железу

При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространяется:

1.в субдуральное пространство

2.в поднижнечелстную область

3.в околоушную слюнную железу

4.в крыло – небное венозное сплетение

5.в венозные синусы головного мозга.

В день обращения при абсцессе челюстно–язычного желобка необходимо:

1.вскрыть гнойный очаг

2.начать иглорефлексотерапию

3.сделать новокаиновую блокаду

4.назначить физиотерапевтическое лечение

5.ввести внутримышечно дыхательные аналептики.

Оперативный доступ при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка заключается в разрезе:

1.окаймляющем угол нижней челюсти

2.слизистой оболочки челюстно–язычного желобка ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти

3.в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти

4.слизистой оболочки по крыловидно – челюстной складке.

Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка, можно повредить:

2.язычный нерв

3.скуловую кость

4.лицевую артерию

5.язычную артерию

6.околоушную слюнную железу.

Выполняя разрез при лечении абсцессе челюстно – язычного желобка, можно повредить:

2.скуловую кость

3.лицевую артерию

4.язычную артерию

5.околоушную слюнную железу.

1.в ткани дна полости рта

2.в субдуральное пространство

3.в околоушную слюнную железу

4.в крыло – небное венозное сплетение

5.в венозные синусы головного мозга.

При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется:

1.в околоушную слюнную железу

2.в субдуральное пространство

3.в крыло–небное венозное сплетение

4.в венозные синусы головного мозга

5. в поднижнечелюстную область, в ткани дна полости рта.

1.криотерапия

2.химиотерапия

3.физиолечение

4.рентгенография

5.электрокоагуляция.

В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:

1.лучевая

2.седативная

3.мануальная

4.гипотензивная

5.десенсибилизирующая.

В комплекс терапии абсцесса челюстно –язычного желобка входит:

1.лучевая

2.седативная

3.мануальная

4.гипотензивная

5. антибактериальная.

В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:

1.лучевая

2.седативная

3.мануальная

4.гипотензивная

5.дезинтоксикационная

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя основание передней небной дужки.

Передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагаются язычный нерв и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение наблюдается в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Клиническая картина. Больные жалуются на боль в глотке или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено из-за боли. В дальнейшем инфекция распространяется на клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Лечение. Под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. Гнойный очаг вскрывают путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. В полость абсцесса через операционную рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Другие статьи

Абсцесс подъязычной области.

Границы подъязычной области: верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя - верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы, боковая и передняя внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подъязычно-язычная мышца.

Поднадкостничный абсцесс (периостит) альвеолярного края челюстей.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги хронической одонтогенной инфекции в виде периодонтита, пародонтита, перикоронарита. Основной путь распространения — по протяжению, через окружающие зуб костные структуры.

Абсцесс подподбородочной области. Клиника, диагностика и лечение.

Границы: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость, верхняя — челюстно-подъязычная мышца с покрывающей ее собственной фасцией шеи, нижняя — поверхностная фасция шеи, боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы.

Абсцесс тела языка. Клиника и лечение

Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой. Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии, которая располагается продольно на нижней поверхности языка. В продольном направлении локализуются одноименная вена, язычный и подъязычный нервы.

Абсцесс губ.

Область губ имеет послойную структуру. Кожа тонкая, содержит большое количество сальных желез. Слизистая оболочка губ отграничена от кожи красной каймой. В подслизистой клетчатке губ имеются многочисленные слизистые железы. В толще губ заложены мимические мышцы.



Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis)

Топографическая анатомия

Границы . Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Таким образом, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела - поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка (рис. 29).

Рис. 29. Глазница - regio orbitalis (схема сагиттального сечения) : 1 - bulbus oculi, 2 - septum orbitale, 3 - palpebra superior, 4 - palpebra inferior, 5 - fossa crania anterior, 6 - sinus maxillaris, 7 - canalis infraorbitalis, 8 - glandula lacrimalis, 9 - m. rectus superior, 10 - m. rectus inferior, 11 - m. rectus lateralis, 12 - m. obliquus inferior

Верхняя стенка глазницы (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa cranii anterior) и лобной воздухоносной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) - с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке - отверстие скуловисочного канала.

Внутренняя стенка (paries medialis) граничит с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и клетками решетчатого лабиринта (cellulae ethmoidales). Она очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы.

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой (fossa cranii media) и содержит ряд сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) - ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna).

Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной (fossa pterygopalatina) и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemim (n. infraorbitalis). Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения (рис. 29).

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 23 24 25 зубов, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно . Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери.

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны глазницы

Обезболивание - наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

Разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;

Рис. 30. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) верхнего отдела глазницы (Г, Д - схема сагиттального сечения)

Отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, В) или верхневнутреннего края орбиты;

- вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);
- введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство.верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него ка 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см (рис: 31, А, Б). Гемостаз;

Рис. 31. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) нижнего отдела глазницы (Г, Д, Е - схемы сагиттального сечения глазницы)

Отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного (рис. 31, В, Г) или нижневнутреннего края орбиты;
- рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 31, Д);
- вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Е);
- введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Ж);
- наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов.

Обезболивание - наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы:

Разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;
- отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, в) или верхневнутреннего края орбиты;
- рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г);
- вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);
- введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);
- наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом (рис. 31) или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.

Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (рис. 32, А)

Обезболивание - наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрациохная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия (foramen rotundum) по Вайсблату;
- разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки;
- отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen infraorbitale);
- вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины (рис. 32, Б) или долота и костных кусачек;
- эвакуация гноя и удаление полипозно измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи юоретажной ложкой;

Рис. 32. Основные схемы операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (схема сагиттального сечения через глазницу и верхнечелюстную пазуху)

Удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки верхнечелюстной пазухи (дна глазницы) с целью вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы (рис. 32, В). Эвакуация гноя;
- создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и кюретажной ложки (рис. 32, Г) для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и пазухе;
- сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти швами.

Абсцесс полости носа (cavum nasi)

Топографическая анатомия

Границы . Полость носа вверху граничит с передней черепной ямкой, внизу - с твердым небом, с боков - с медиальной стенкой глазницы и верхнечелюстной (гайморовой) пазухой. По срединной плоскости полость носа разделена носовой перегородкой на две половины. Спереди полость носа открывается грушевидным отверстием (apertura piriformis), сзади - сообщается с глоткой посредством хоан. Костную основу стенок полости носа составляют: сверху - внутренняя поверхность носовых костей, носовая часть лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и тело клиновидной кости; снизу - верхняя поверхность твердого неба (горизонтальная пластинка небной кости). Латеральная стенка полости образована носовой костью, лобным отростком и носовой поверхностью верхней челюсти, слезной костью, лабиринтами решетчатой кости, перпендикулярной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой крыловидного отростка. От боковой стенки полости носа отходят три носовых раковины - верхняя, средняя и нижняя, между которыми проходят три носовых хода. В верхний ход (между верхней и средней раковинами) открываются задние и средние ячейки решетчатой кости. У заднего конца верхней раковины находится клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), ведущее в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), а над верхним краем раковины - отверстие воздухоносной пазухи клиновидной кости.

В средний носовой ход открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние ячейки решетчатой кости. В нижний ход (между нижней раковиной и твердым небом) открывается слезно-носовой канал. Костную основу перегородки носа образуют сошник (vomer) и перпендикулярная пластинка решетчатой кости.

Полость носа, так же как и стенки придаточных пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой), выстлана слизистой оболочкой, обильно снабжаемой сосудами и нервами. Артерии являются ветвями глазной (аа. ethmoidales anterior et posterior), челюстной (a. sphenopalatina) и лицевой (аа. septi hasi) артерий. Вены носовой полости составляют притоки лицевой, челюстной и глазных вен. Они анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и синусами твердой мозговой оболочки. Нервы слизистой оболочки носа являются ветвями обонятельного (n. olphactorius) и тройничного нерва (первой и второй ветвей).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны слизистой оболочки носа, гнойно-воспалительные процессы в смежных областях (верхняя губа, наружный нос).

Характерные местные признаки абсцесса носовой полости

Жалобы на боль в глубоких отделах средней зоны лица пульсирующего характера, затрудненное носовое дыхание.

Объективно: при передней риноскопии выявляется инфильтрат той или иной локализации, вызывающий сужение носового хода. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Кости основания черепа, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Методика операции вскрытия абсцесса полости носа

1. Обезболивание - аппликационная анестезия 1 -2%-м раствором дикаина в сочетании с местной инфильтрационной анестезией на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора.
3. Разведение краев раны кровоостанавливающим зажимом «москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

Абсцесс, флегмона полости рта (cavum oris) (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)

Топографическая анатомия

Полость рта делится альвеолярными краями челюстей и зубными рядами на два отдела: преддверие и собственно полость рта. Преддверие спереди и с боков ограничено, соответственно, слизистой оболочкой губ и щек. На уровне 2-3 верхних моляров в преддверие рта на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое нёбо, нижней - дно полости рта, основу которого составляет m. mylohyoideus (диафрагма дна полости рта). Оно имеет сложное строение и включает в себя несколько анатомических областей: подъязычную область (regio sublingualis dext. et sin.), поднижнечелюстную область (regio submandibularis dext. et sin.), подподбородочную область (regio submentalis). Co стороны нижней поверхности дно полости рта покрыто кожей и топографически относится к верхнему отделу шеи (regio suprahyoidea).
На слизистой оболочке дна полости рта под языком по обе стороны от уздечки находятся подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), где открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти вместе с зубами образуют границу между преддверием и собственно полостью рта. К анатомическим структурам полости рта, наиболее часто поражаемым гнойно-воспалительными процессами с развитием флегмоны, абсцесса, относятся: твердое нёбо, мягкое нёбо, надкостница челюстей, область языка.

Абсцесс твердого нёба (palatum durum)

Топографическая анатомия

Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток.

Рис. 33. Костная основа твердого нёба (palatum durum) : 1 - for. incisivum, 2 - for. palatinum majus, 3 - а. palatina

Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor). Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33).

Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба.

Характерные местные признаки абсцесса твердого нёба

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре.

Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

Методика операции вскрытия абсцесса твердого нёба

1. Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34).

Рис. 34. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого нёба

3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима.
4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз.

Абсцесс мягкого нёба (palatum motte)

Топографическая анатомия

Мягкое нёбо образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) с прикрепляющимися к ней мышцами и слизистой оболочки, покрывающей их сверху и снизу.

Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральное которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina).

Рис. 35. Мышцы мягкого нёба (схема М.Г. Привеса с соавт.) : 1 - m. palatoglossus, 2 - т. palatopharyngcus, 3 - т. uvulae, 4 - т. tensor veil palatial, 5 - т. levator veil palatini

Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация - ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки мягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит.

Характерные местные признаки абсцесса мягкого нёба

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, разговоре.

Объективно: асимметрия зева со смещением язычка нёба в здоровую сторону. Пораженная часть мягкого нёба увеличена в объеме за счет воспалительной инфильтрации его тканей, покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Давление на инфильтрат (инструментом, при пальпации) усиливает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

Методика операции вскрытия абсцесса мягкого нёба

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия (предварительно может быть осуществлена аппликационная анестезия 1%-м раствором дикаина) на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке (рис. 36).

Рис. 36. Место и направление разрезов слизистой оболочки при абсцессах мягкого нёба

3. Разведение краев раны и продвижение к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.
4. Так как дренаж в ране мягкого нёба удерживается плохо, с целью предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм, либо периодически разводить края раны.

Абсцесс, флегмона языка

Топографическая анатомия

В языке принято различать тело (corpus linguae) и корень (radix linguae). Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой (septum linguae). Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии (a. lingualis), которая располагается продольно на нижней поверхности языка. Отходящие от нее ветви входят в толщу языка, образуя сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков. В продольном направлении располагается- одноименная вена, язычный (n. lingualis) и подъязычный нервы (n. hypoglossus).

Корень языка обеспечивает его фиксацию к нижней челюсти и подъязычной кости (os hyoideum) за счет следующих мышц: подбородочно-язычной (m. genioglossus), подъязычной (m. hyoglossus).

Границы клетчаточного пространства корня языка: верхняя - слизистая оболочка так называемого челюстно-язычного желобка (на уровне больших коренных зубов); нижняя - подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); наружная - подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus); задняя - сообщается с подъязычным пространством.

Учитывая топографо-анатомические особенности языка, принято различать абсцессы, флегмоны тела и корня языка.

Абсцесс, флегмона тела языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны тела языка

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы-абсцессы (рис. 37, А).

Рис. 37. Основные этапы операции вскрытия абсцесса тела языка

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи, глотании.

Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка - покрыта грязно-серым налетом. Изо рта - гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфильтрация тканей языка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны тела языка

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вайсбрему) анестезией на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 37,Б).
3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 37, В).
4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 37, Г).

Абсцесс, флегмона корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное - сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи - припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

При локализации воспалительного очага в области корня языка (рис. 38, А, Б):

1. Обезболивание - наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

Рис. 38. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см (рис. 38, В, Г).
3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи.
4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны (рис. 38, Д, Е). Гемостаз.
5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии (рис. 38, Ж). Гемостаз.
6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 38, З, И).
7. Окончательный гемостаз.
8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространство корня языка ленточного или трубчатого дренажа (рис. 38, К).
9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого дренажа - подключение его к вакуумной системе.
Абсцесс подъязычной области (regie sublingualis)

Топографическая анатомия

Границы подъязычной области. Верхняя - слизистая оболочка полости рта, нижняя - верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), боковая и передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя - подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).

По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение.

Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объеме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области

При локализации воспалительного очага в подъязычной области (рис, 39, А, Б):

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Рис. 39. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области

Разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 39, В, Г).
- вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 39, Д).
- введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 39, Е).

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства.

В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта.

Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Рис. 40. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).
- вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем - вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 40, Г, Д).
- введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 40, Е).

Поднадкостничные абсцессы (периоститы) альвеолярного края челюстей

Топографическая анатомия

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярный край нижней челюсти, образующие вместе с зубами границу между преддверием и собственно полостью рта, покрыты слизистой оболочкой десен (gingivae). Слизистая оболочка десен неподвижна и нерастяжима, так как здесь отсутствует подслизистый слой. Она плотно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Слизистая оболочка края десны заходит в лунку зуба, образуя десневой карман. В местах перехода слизистой оболочки с десны на губы и щеки образуются своды преддверия рта (fornix superior et inferior).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Источники инфекции - очаги хронической одонтогенной инфекции в виде периодонтита, пародонтита, перикоронарита. Основной путь распространения - по протяжению, через окружающие зуб костные структуры. Этим обстоятельством объясняется определенная закономерность в локализации абсцессов на внутренней (небной, язычной) или наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при наличии очаговой инфекции в области отдельных зубов (рис. 41).

Рис. 41. Наиболее частое направление распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти при верхушечных периодонтитах

Характерные местные признаки поднадкостничных абсцессов в области альвеолярной части челюстей

Жалобы на локализованную боль пульсирующего характера в области верхней или нижней челюсти, появлению которой часто предшествует обострение хронического периодонтита (боль в области пораженного кариесом зуба, усиливающаяся при накусывании этим зубом).

Объективно. Слизистая оболочка десны над так называемым причинным зубом (зуб с разрушенной коронкой, запломбированный зуб или зуб, покрытый искусственной коронкой) утолщена за счет воспалительной инфильтрации тканей, гиперемирована. Инфильтрат распространяется в сторону переходной складки слизистой оболочки, вызывая сглаженность свода преддверия рта, пальпация его причиняет боль. Перкуссия «причинного» зуба также часто вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

По протяжению - в соседние анатомические области и пространства, лимфогенным путем - в лимфатические узлы, являющиеся регионарными для той или иной групп зубов.

Методика операции вскрытия поднадкостничных абсцессов в области альвеолярной части челюстей

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, а при необходимости одновременного удаления «причинного» зуба нижней челюсти - в сочетании с проводниковой анестезией (мандибулярной, по М.М. Вейсбрему).

2. Разрез слизистой оболочки десны с подлежащими тканями, включая надкостницу, через вершину воспалительного инфильтрата вдоль переходной складки на всем протяжении инфильтрата (рис. 42, А, Б). От широкой отслойки надкостницы следует воздержаться, чтобы не вызвать чрезмерного повреждения источников экстраоссального кровоснабжения челюсти в зоне инфекционно-воспалительного процесса.

Рис. 42. Место разреза слизистой оболочки при вскрытии поднадкостничных абсцессов альвеолярной части челюстей

3. При распространении гнойно-воспалительного процесса на клетчатку под слизистой оболочкой с помощью кровоостанавливающего зажима, расслаивая ткани, вскрывают очаг и эвакуируют гной.
4. Для предупреждения слипания краев раны в нее вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
5. Операция обычно заканчивается устранением первичного инфекционного очага путем удаления «причинного» зуба (если не принято обоснованного решения о попытке сохранения зуба с последующим пломбированием канала корня, резекцией верхушки корня).

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи

Подъязычный валик (точнее подъязычная складка - plica sublingualis) образован подъязычной слюнной железой, окутывающей его рыхлой клетчаткой и сверху покрыт тонкой слизистой оболочкой. Основанием, или дном, подъязычного валика является диафрагма рта с многочисленными сосудами, нервными веточками и выводным протоком подчелюстной слюнной железы.

Симулировать абсцесс подъязычного валика может закупорка выводного протока подчелюстной слюнной железы слюнным камнем. При абсцессе подъязычного валика имеются воспалительная инфильтрация и размягчение тканей на вершине или у основания валика. Боли не носят интенсивного характера, открывание рта свободное.

Для вскрытия абсцесса подъязычного валика рассекают слизистую оболочку и подслизистый слой у основания валика или по вершине наибольшего выбухания слизистой оболочки и далее ткани, во избежание повреждения сосудов и нервов, раздвигают тупым путем.

Челюстно-язычный желобок, или, точнее, челюстно-язычная бороздка (sulcus mandubulolingualis), представляет собой углубление на дне полости рта между внутренней поверхностью тела нижней челюсти в области моляров и боковой поверхностью языка, главным образом его корнем. Сверху желобок покрыт слизистой оболочкой, а дном желобка является диафрагма рта.

В пространстве между слизистой оболочкой и диафрагмой рта расположены рыхлая соединительно-тканная клетчатка, язычный нерв, начальный отдел выводного протока подчелюстной слюнной железы с отростком самой железы, язычные артерия и вена, а также подъязычный нерв. Язычная артерия отделена от всех указанных образований подъязычно-язычной мышцей.

купить дом в Большом Камне
«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси­ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо­лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про­екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель­ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб­ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово­дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще­ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка­ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль­пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро­вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим­фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про­водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас­положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж­ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры­тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа­ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу­тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

Абсцессы подглазничной области и клыковой яики

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху - подглазничный край, снизу - проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи - скуловерхнечелюстной шов, внутри - кры­ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.

Жалобы детей - на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич­ной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе­рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез­ненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак­тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо­ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.

Раздел 3

Абсцесс клыковой ямки

Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся пе­редней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по­стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже - резцов.

Жалобы детей - на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает ост­рый гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиально­го отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда - и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом­бированный, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мыш­цы: сверху - нижний край скуловой кости, снизу - нижний край нижней челюс­ти, впереди - носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сза­ди - передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазнич­ной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гема­тома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возни­кать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").

Жалобы детей при абсцессе щеки - на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо­лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначитель­ная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в склад­ку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэто­му ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль­пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки - на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка - наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об­ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас­ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо­лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (не­зависимо от их локализации - ближе к коже или к слизистой оболочке) из эсте­тических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Флегмона дна полости рта

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо­женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сто­рон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой - передние брюшка двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе­регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диаф­рагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).

С точки зрения начала воспали­тельного процесса в участке дна по­лости рта важным является деление ее на два "этажа":

1-й "этаж" - это ткани, распо­ложенные между слизистой оболоч­кой и диафрагмой рта;

2-й "этаж" - ткани, располо­женные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.

Клинико-топографическими гра­ницами дна полости рта являются:

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Верхняя - слизистая оболочка полости рта;

Нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;

Задняя - корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отро­стку;

Передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки времен­ных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров - ниже диафрагмы. Поэтому в зави­симости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспали­тельного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 - под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей - на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследо­вании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из не­го, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной об­ласти не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизис­тая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), кли­нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болез­ненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезнен­ные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и воз­вышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболоч­ка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и ин­фильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Вос­палительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточ­ное пространства, переднее средостение.

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в ус­ловиях стационара, а операцию - под общим обезболиванием.

Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-

зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюст­ной области по линии "безопасных" разрезов.

При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный раз­рез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизон­тальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по склад­ке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней грани­цей шеи. По ней и проводится разрез тканей.

Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксика­ции. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период яв­ляется уменьшение признаков интоксикации.

Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига

Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро­бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а так­же крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление разви­вается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.

Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симп­томы:

1. Крепитация тканей.

2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.

3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.

Лечение ангины Людвига целесо­образно осуществлять в условиях пала­ты интенсивной терапии. Сначала про­водится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же досту­пом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоян­ный диализ раны растворами жидкос­тей, выделяющих кислород (перекись

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус­корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляю­щей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех воз­будителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, ко­торый дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства

Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверх­ностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно час­тично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соеди­няется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного прост­ранства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспали­тельного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловле­но воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыва­нием нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившими­ся после проведения мандибулярной анестезии.

Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства - на усилива­ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.

Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрак­туры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюда­ется гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно - резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб раз­рушен, перкуссия его болезненная.

Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства - на уси­ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюс­ти, слабость, головную боль.

Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура те­ла. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лим­фатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспа­лительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблю­дается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иног­да отек распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного простран­ства осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове­рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при­держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" про­никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди - это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя - височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела - поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).

Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёб­ной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.

Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количест­во подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.

Жалобы детей при поверхностных флегмонах - на быстро нарастающую ин­тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тка­ней височной области. Обычно при флегмоне височной области родители боль­ных детей обращаются за помощью немедленно - их пугает локализация процес­са и нарушение функции открывания рта.

Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тка­ней над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.

Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу­чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.

Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно сероз­ный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ­ной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.

Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки

Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова­ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям­ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа.

Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема­том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель­ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинны­ми" зубами могут быть верхние моляры.

Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна­ков болезни выраженности общей реакции организма.

Жалобы ребенка - на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.

Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси­кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи­тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда - нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред­дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.

Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ­ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло­вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель­ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо­ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста - неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения

гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.

При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.

Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух­лость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.

Клиника. Общее состояние чаще нарушено - лицо бледное, ребенок неспо­койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос­ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт­рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб­людаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш­цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или час­тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностно­го или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке - при поверхностном абсцессе.

В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, напри­мер, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва­нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла­бость, повышение температуры тела.

Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное - он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин­фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог­раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо­лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз­вития флегмоны - зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе­ства слюны.

Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от­делах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот­ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной желе­зы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже ли­нии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже - одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка - на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбар­ном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажи­мом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол­жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф­тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Ес­ли же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя - медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя - боковая стенка глотки, задняя - часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя - межкрыловидная фас­ция, верхняя - основание черепа, нижняя - подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем от­деле проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыло­видное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра­нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфек­ции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Ослож­нением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост­раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз­витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства - на од­ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается - он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес­колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво­евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства - на односторон­нюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда - затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено - беспокоят слабость, озноб, повы­шение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нараста­ет интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно - глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо­ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро­страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает