Determinación de la madurez cervical según Bishop. Determinación de la “madurez” del cuello uterino. Determinación del estado del cuello uterino según la escala de Bishop.

Actividad laboral descoordinada. Diagnóstico.

descoordinación actividad laboral– disfunción uterina hipertensiva. Éstas incluyen:

1.hipertonicidad del segmento inferior del útero (gradiente inverso),

2.contracciones convulsivas (tetania uterina),

3.distocia circulatoria (anillo de contracción).

La esencia: desplazamiento del marcapasos desde la esquina uterina hasta la parte inferior del útero o la formación de varios marcapasos que distribuyen los impulsos en lados diferentes, alterando la sincronicidad de la contracción y relajación de partes individuales del útero.

1. violación de la formación del género dominante y => falta de “madurez” del cuello uterino al inicio del parto; 2.distocia del cuello uterino (su rigidez, degeneración de la cicatriz); 3.aumento de la excitabilidad de la mujer en trabajo de parto, lo que provoca una alteración en la formación del marcapasos; 4. alteración de la inervación del útero; 5.infantilismo genital.

Diagnóstico clínico:

1.cuello uterino inmaduro al inicio del parto;

2.tono basal alto del útero con posible tétanos del útero (en estado de tensión, no se relaja);

3. contracciones frecuentes, intensas y dolorosas; dolor en la región lumbar; (Histerografía: las contracciones son desiguales en fuerza y duración, dolor, diferentes intervalos).

4.falta de dilatación del cuello uterino o de su dinámica;

5. hinchazón del cuello uterino;

6. posición prolongada de la presentación del feto en la entrada de la pelvis;

7. ruptura prematura del líquido amniótico.

La descoordinación puede conducir a la debilidad del trabajo de parto. Complicaciones: se altera el flujo sanguíneo úteroplacentario y se desarrolla hipoxia fetal aguda y daño traumático isquémico a su sistema nervioso central.

Tratamiento. Se lleva a cabo mientras se monitorea el estado del feto.

En la primera etapa del trabajo de parto: anestesia regional. Para el tétanos del útero + β-AM (), anestésicos halogenados para inhalación (fluorotano, enflurano, isoflurano), preparaciones de nitroglicerina (nitroglicerina, isoket). Si no es posible la anestesia epidural => antiespasmódicos (no-spa, baralgin, buscopan), analgésicos (promedol) cada 3-4 horas, sedantes (seduxen). Psicoterapia, fisioterapia (electroanalgesia). Se realiza una amniotomía temprana (si el cuello uterino está maduro). Si todos los métodos son ineficaces => cesárea. No se pueden administrar uterotónicos.

En la segunda etapa del parto, se continúa con la anestesia epidural o se realiza anestesia pudenda según las indicaciones, se realiza una episiotomía;

Se realiza un diagnóstico diferencial con la distonía cervical, que es consecuencia de la operación: diatermocoagulación. (Se forma distrofia cervical y esto impide su apertura).

Examen obstétrico interno. Indicaciones, técnica, valoración del grado de madurez del cuello uterino.

El examen obstétrico interno se realiza con una mano (dos dedos, índice y medio, cuatro: media mano, mano entera). El examen interno nos permite determinar la parte que se presenta, condición canal del parto, observar la dinámica de dilatación del cuello uterino durante el parto, el mecanismo de inserción y avance de la parte de presentación, etc. En las mujeres en trabajo de parto se realiza un examen vaginal al ingreso a la institución obstétrica y después de la descarga de líquido amniótico. En el futuro, el examen vaginal se realiza sólo cuando está indicado.

El examen interno comienza con el examen de los genitales externos (crecimiento del vello, desarrollo, hinchazón de la vulva, venas varicosas venas), el perineo (su altura, rigidez, presencia de cicatrices) y el vestíbulo de la vagina. Las falanges media y dedo índice y examinarlo (el ancho y largo de la luz, el plegamiento y extensibilidad de las paredes vaginales, la presencia de cicatrices, tumores, tabiques y otros condiciones patologicas). Luego se encuentra el cuello uterino y se determina su forma, tamaño, consistencia, grado de madurez, acortamiento, ablandamiento, ubicación a lo largo del eje longitudinal de la pelvis y permeabilidad de la faringe para el dedo.

Durante el examen durante el trabajo de parto, se determinan el grado de suavidad del cuello uterino (conservado, acortado, alisado), el grado de apertura de la faringe en centímetros y el estado de los bordes de la faringe (suaves o densos, gruesos o delgados). determinado. En mujeres que dan a luz examen vaginal determinar el estado del saco amniótico (integridad, pérdida de integridad, grado de tensión, cantidad de líquido anterior). Determine la parte de presentación (nalgas, cabeza, piernas), dónde están ubicadas (arriba de la entrada a la pelvis pequeña, en la entrada con un segmento pequeño o grande, en la cavidad, en la salida de la pelvis). Los puntos de identificación en la cabeza son las suturas, las fontanelas y en el extremo pélvico, el sacro y el cóccix. La palpación de la superficie interna de las paredes pélvicas permite identificar deformaciones de sus huesos, exostosis y juzgar la capacidad de la pelvis.

Al final del estudio, si la parte de presentación es alta, mida la diagonal conjugada (conjugata diagonalis), la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis (normalmente 13 cm). Para ello, intenta llegar al promontorio con los dedos introducidos en la vagina y tócalo con la punta del dedo medio, dedo índice la mano libre se lleva debajo del borde inferior de la sínfisis y se marca en la mano el lugar que contacta directamente con el borde inferior del arco púbico. Luego retira los dedos de la vagina y lávalos. El asistente mide la distancia marcada en la mano con una cinta centimétrica o un medidor de cadera. Por el tamaño del conjugado diagonal se puede juzgar el tamaño del conjugado verdadero.

Clasificación de la madurez cervical según G.G. Jechinashvili:

· Cuello uterino inmaduro: el ablandamiento se nota sólo en la periferia. El cuello uterino es bastante denso a lo largo del canal cervical y en en algunos casos- en todos los departamentos. La parte vaginal está conservada o ligeramente acortada, ubicada sacra. La faringe externa se cierra o deja pasar la punta del dedo, determinada en un nivel correspondiente al medio entre los bordes superior e inferior de la sínfisis del pubis.

· El cuello uterino en maduración no está completamente ablandado; todavía se nota un parche de tejido denso a lo largo del canal cervical, especialmente en el área del orificio interno. La parte vaginal del cuello uterino está ligeramente acortada; en las primigrávidas, el orificio externo permite el paso de la punta del dedo. Con menos frecuencia pasamos el canal cervical del dedo hasta el orificio interno o con dificultad más allá del orificio interno. Hay una diferencia de más de 1 cm entre la longitud de la parte vaginal del cuello uterino y la longitud del canal cervical. Se nota una transición brusca del canal cervical al segmento inferior en la zona de la faringe interna. La parte que se presenta no se palpa claramente a través del fondo de saco. La pared de la parte vaginal del cuello uterino todavía es bastante ancha (hasta 1,5 cm), la parte vaginal del cuello uterino está ubicada alejada del eje del alambre de la pelvis. La faringe externa se define al nivel del borde inferior de la sínfisis o ligeramente más arriba.

· El cuello uterino que no ha madurado completamente se ablanda casi por completo, sólo en la zona de la faringe interna aún queda visible una zona de tejido denso. En todos los casos, el canal se puede pasar a través del orificio interno de un dedo, pero en las madres primerizas es difícil. No existe una transición suave del canal cervical al segmento inferior. La parte de presentación se palpa con bastante claridad a través de los arcos. La pared de la parte vaginal del cuello uterino está notablemente adelgazada (hasta 1 cm) y la parte vaginal en sí está ubicada más cerca del eje del alambre de la pelvis. La faringe externa se define al nivel del borde inferior de la sínfisis, a veces más baja, pero sin llegar al nivel de las espinas isquiáticas.

· El cuello uterino maduro está completamente ablandado, acortado o muy acortado, el canal cervical pasa libremente por un dedo o más, no está curvado, pasa suavemente al segmento inferior del útero en el área de la faringe interna. La parte que se presenta del feto se palpa con bastante claridad a través del fondo de saco. La pared de la parte vaginal del cuello uterino está significativamente adelgazada (hasta 4-5 mm), la parte vaginal está ubicada estrictamente a lo largo del eje de la pelvis, el orificio externo se define al nivel de las espinas isquiáticas.

RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013

Embarazo, parto y periodo posparto(O00-O99)

información general

Breve descripción

Aprobado por el acta de la reunión.
Comisión de Expertos en Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
No. 23 del 12/12/2013

induccion laboral(inducción del parto): inducción artificial del parto con el fin de realizar el parto a través del canal de parto natural. Incluye casos de inducción del parto tanto con saco amniótico intacto como con rotura de agua prenatal durante un embarazo de 22 semanas o más.
La intensificación del trabajo es un aumento artificial de la actividad laboral con oxitocina cuando se debilita.
Una condición necesaria para la inducción/intensificación del parto es obtener el consentimiento informado de la paciente (Anexo No. 2). La mujer embarazada deberá confirmar su decisión con una firma.

Nombre del protocolo:Preparar el cuello uterino para el parto e inducir el parto (inducción del parto)

Código(s) ICD-10: No

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
RCIU: retraso del crecimiento intrauterino;
CS-cesárea;
PG-prostaglandina;
PONRP: desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada;
examen de ultrasonido

Fecha de desarrollo del protocolo: abril 2013

Usuarios de protocolo:obstetras-ginecólogos de instituciones obstétricas

Divulgación de ningún conflicto de intereses:sin conflicto de intereses

La evidencia utilizada en este protocolo se clasifica según la siguiente tabla.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico:

Indicaciones:

Por parte de madre:
1) Obstetricia:
- embarazo postérmino;
- rotura prenatal de membranas;
- complicaciones del embarazo que requieran la interrupción anticipada del embarazo (preeclampsia, etc.);
- corioamnionitis.
2) Enfermedades extragenitales:
- empeoramiento de la enfermedad, cuando la prolongación del embarazo supone una amenaza para la vida de la madre.

Del feto:
- muerte fetal intrauterina;
- anomalías del desarrollo fetal que requieren corrección quirúrgica en un momento determinado;
- enfermedad hemolítica del feto;
- VZRP.

Complicaciones de la inducción del parto:
- hiperestimulación/rotura del útero
- deterioro fetal
- hemorragia post parto causado por atonía uterina
- pérdida de las asas del cordón umbilical
- desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada
- infección
- aumento del número de partos instrumentales y operatorios.

Contraindicaciones:
- Contraindicaciones generales para el parto vaginal;
- Cicatriz en el útero después de una cesárea corporal o miomectomía (con entrada en la cavidad uterina);
- Cirugía plástica después de una rotura perineal de tercer grado, fístulas vesicovaginales y enterovaginales;
- Herpes genital primario;
- cáncer invasivo cuello uterino;
- VIH que no están recibiendo ninguna terapia antirretroviral.
VIH con la carga viral más o igual a 400 copias por ml, independientemente de la terapia retroviral para el VIH en combinación con la hepatitis C.
En caso de presentación de nalgas del feto, RCIU, embarazo múltiple, cicatriz uterina, la cuestión de la inducción del parto se decide individualmente, mediante consulta.

Tratamiento

Finalidad de la inducción del parto: Prevención de resultados maternos y perinatales adversos durante el parto vaginal en situaciones clínicas en las que continuar el embarazo y esperar el inicio espontáneo del parto plantea un riesgo mayor que inducir el parto.
EN últimos años en obstetricia, hay un aumento en la frecuencia de la inducción del parto (inducción del parto) y en los países desarrollados la frecuencia del parto inducido alcanza el 20-25%. Varias asociaciones de obstetras y ginecólogos de países desarrollados han elaborado directrices que recomiendan ofrecer a las mujeres embarazadas la inducción del parto a las 41 semanas de gestación, ya que la morbilidad y la mortalidad perinatales aumentan con la gestación (1a).

Condiciones para la inducción del parto:
- consentimiento informado del paciente después del asesoramiento (indicaciones, métodos, medicamentos, posibilidad de inducción repetida, posibilidad de parto abdominal);
- edad gestacional (ver Apéndice No. 2);
- estado satisfactorio de la madre y el feto.
Se realiza la estimación de la edad gestacional.(ver Apéndice No. 1)
- según datos ecográficos, siempre que el estudio se haya realizado hasta 16 semanas;
- hasta la fecha de la última menstruación, siempre que sean regulares.
La inducción del parto se realiza únicamente con el consentimiento informado de la mujer.
El grado de madurez del cuello uterino se determina de acuerdo con la escala de Bishop (Bishop EH, 1964, tabla No. 1).

Cuadro No. 1. Determinación del estado del cuello uterino según la escala de Bishop.

Factores	Puntuación (puntuación)
Factores	0	1	2	3
Divulgación	cerrado	1-2	2-4	>4
Longitud cervical (cm)	>4	3-4	1-2	<1
Consistencia del cuello uterino	denso	parcialmente suavizado	suave
Posición del cuello uterino en relación con el eje del alambre de la pelvis.	posteriormente	promedio	a lo largo del eje del alambre
Ubicación de la parte de presentación en relación con las espinas isquiáticas (cm)	3 centímetros más alto	2 cm más alto	1 cm por encima o al nivel de las espinas	1-2 cm más abajo

Calificación:
hasta 6 puntos - inmaduro;
6-8 puntos - madurando;
9 puntos o más - maduro.

En los últimos años se ha estudiado la cuestión del papel pronóstico de la ecografía al determinar el estado del cuello uterino antes de la inducción del parto. Los datos obtenidos indican una mayor probabilidad de desarrollo del parto con una longitud cervical de 25 mm o menos (2b) .
Además de los datos anteriores sobre la posición, presentación y peso estimado del feto obtenidos mediante ecografía, información importante para determinar la táctica es aclarar los signos de su madurez, embarazo postérmino y evaluar el estado funcional mediante Doppler y estudios cardiotocográficos. .

Tácticas de liderazgo
Métodos de inducción:
- Farmacológico;
- Mecánico;
- Quirúrgico.

Cuadro No. 2. Comparación de métodos de inducción.

Método	Ventajas	Defectos
Farmacológico	Mayoría eficaz	Mayor riesgo de hiperestimulación. trastornos cardíacos fertilidad fetal, requiere condiciones especiales de almacenamiento, caro. Más a menudo efectos secundarios de la madre.
Mecánico	Barato	Más a menudo molestias durante administración, sangrado durante placenta baja. talo de algas - a menudo una infección.
Quirúrgico	Barato y sencillo	Más a menudo casos de pérdida. asas del cordón umbilical, infecciones.

A. Métodos farmacológicos
Los métodos de medicación incluyen:
- uso de análogos de prostaglandina E 1 (misoprostol),
- prostaglandina E 2 (dinoprostona),
- antigestágeno (mifepristona)
- oxitocina.

1) La administración vaginal de prostaglandinas PGE2 (en la bóveda vaginal posterior) es el método de inducción preferido para un cuello uterino inmaduro (A-1a).

Formas:
- Gel (1 - 2,5 mg) - 1 dosis cada 6 horas - hasta 2 dosis;
- Tabletas (3 mg) - 1 dosis cada 6 horas - hasta 2 dosis;
- “inserto” (10 mg) - 1 dosis durante 24 horas (el inserto es un pesario vaginal especial;
- Supositorios (3-5 mg);
2) inyección intracervical de PGE2: más invasiva (A-1a); .
Debe tenerse en cuenta que para la administración vaginal se utilizan preparaciones que contienen prostaglandina E 2 en dosis significativamente más altas que para la administración intracervical. Así, la dosis total de prostaglandina en un pesario vaginal especial (inserto), que libera gradualmente el principio activo (0,3 mg/hora durante 12 horas), es de 10 mg; tableta vaginal - 3 mg; gel vaginal: 1-2 mg en comparación con el gel intracervical, una dosis del cual contiene 0,5 mg.
A pesar del porcentaje relativamente alto de maduración cervical cuando se usa dinoprostona, resulta ineficaz en un número bastante grande de mujeres. Los factores independientes y significativos que influyen en la ineficacia de la prostaglandina E2 para preparar el cuello uterino incluyen la edad de la mujer embarazada mayor de 30 años, el primer parto próximo, un índice de masa corporal antes del embarazo de más de 25 kg/m2, una dilatación cervical de 1 cm o menos, acortamiento del cuello uterino en un 50% o menos, edad gestacional 37 semanas o menos (2b)
La mifepristona prepara eficazmente el cuello uterino para completar el embarazo, ya sea que el feto esté vivo o muerto, o cuando hay una cicatriz uterina (3b). En Rusia, la mifepristona está incluida en el protocolo de inducción del parto. Por lo tanto, tomar mifepristona es posible no solo en caso de muerte fetal prenatal, sino también en el caso de un feto vivo. Solicitud mifepristona No se recomienda la preparación del cuello uterino si se han identificado signos iniciales de hipoxia fetal según los datos del cardiotocograma (forma compensada de insuficiencia placentaria, indicador de la condición fetal superior a 1,05-2,0), incluso si estos trastornos no aparecen constantemente.
B. Hacia los métodos mecánicos Los preparativos para el parto incluyen: desprendimiento digital de las membranas, inserción de un globo (catéter de Foley), talo de laminaria o dilatadores higroscópicos en el cuello uterino. Entre estos métodos, la OMS recomienda el uso de un balón (OMS, 2011). Al mismo tiempo, el método disponible de desprendimiento digital de membranas es un método que reduce la probabilidad de embarazo postérmino, la duración del parto y la frecuencia de uso de fármacos oxitóticos (1b).
Métodos mecánicos:
- catéter de Foley - insertado en el canal cervical y lleno con 30-60 ml de solución estéril - dejado durante 24 horas o hasta el prolapso;
- talo de algas - administrado diariamente durante 24 horas o hasta su pérdida.
No debería ser usado rutinariamente debido a una efectividad no probada y un mayor riesgo de infección (A-1a).

NÓTESE BIEN.! No debería ser usado Los siguientes métodos de inducción del parto se consideran ineficaces:
. Acupuntura (A-1b).
. Homeopatía (A-1b);
. Aceite de ricino, baño caliente, enema (A-1b);
. Relaciones sexuales (A-1b);
. Estimulación del pezón (A-1a.).

Métodos de inducción según la madurez cervical.
I. Cuello uterino inmaduro (el obispo obtiene menos de 6 puntos)
1) Dilatadores naturales (talo de algas marinas): 1 vez al día hasta que madure el cuello uterino, hasta un máximo de 3 días.
2) Prostaglandinas Ex - Misoprostol - 25-50 mcg (1/8 y ¼ tableta, 200 mcg por tableta) cada 6 horas por vía intravaginal (en el fondo de saco vaginal posterior) hasta que madure el cuello uterino. No utilice más de 50 mcg por administración. No exceda la dosis diaria total de 200 mcg.
3) Prostaglandinas E2 - Dinoprostona

- 1 mg y nuevamente 1 mg o 2 mg después de seis horas si es necesario,

- 0,5 mg 3 veces al día durante un máximo de dos días
Inducción del parto mediante la administración de oxitocina por vía intravenosa después de 6-12 horas desde el momento del uso de prostaglandinas.
Reglas para usar misoprostol:
- informar a la mujer embarazada y obtener el consentimiento por escrito
- después de la administración de prostaglandinas, debe permanecer acostado durante 30 minutos
- realizar control CTG o auscultación del feto
- si se presentan condiciones (cuello uterino maduro), trasladar a la unidad de maternidad y realizar una amniotomía. Si no hay parto espontáneo dentro de las 2 horas, comience la inducción del parto con oxitocina según el cronograma.

Complicaciones durante la inducción del parto:
- Hiperestimulación
- Desprendimiento de una placenta normalmente ubicada.
- Ruptura uterina
El uso de prostaglandina F2 dinoprostona con fines de inducción y estimulación del parto está contraindicado, ya que tiene efectos secundarios:
- Hipertonicidad del útero hasta tétanos.
- Náuseas vómitos
- hipertensión
- Taquicardia, bradicardia, arritmia.
- Reacciones alérgicas, broncoespasmo y otras.
Si hay hiperestimulación del útero, suspender inmediatamente la administración de oxitocina, colocar a la mujer sobre su lado izquierdo y proporcionarle oxígeno a un ritmo de 8 l/min. Realizar una infusión de cloruro de sodio 500 ml durante 15 minutos, realizar tocólisis aguda (hexoprenolina), o administrar salbutamol 10 mg por vía intravenosa en 1,0 litro de cloruro de sodio, 10 gotas por minuto. Desde el momento en que aparecen las contracciones, es necesario controlar. la frecuencia cardíaca fetal mediante CTG. .
II. Cuello uterino maduro (escala de obispo de 6 a 8 puntos)
4) Dilatadores naturales (talo de algas marinas): 1 vez al día hasta que madure el cuello uterino, hasta un máximo de 3 días.
5) Prostaglandinas Ex - Misoprostol - 25-50 mcg (1/8 o 1/4 tableta, 200 mcg por tableta) cada 6 horas por vía intravaginal (en el fondo de saco vaginal posterior) hasta que madure el cuello uterino. No utilice más de 50 mcg por administración. No exceda la dosis diaria total de 200 mcg.
6) Prostaglandinas E2 - Dinoprostona
Uso intravaginal:
- 1 mg y nuevamente 1 mg o 2 mg después de seis horas si es necesario
- 1 mg cada seis horas hasta por 3 dosis
- 2 mg cada seis horas hasta 3 dosis
- 2 mg cada 12 horas hasta 3 dosis
Uso intracervical:
- 0,5 mg cada seis horas hasta 3 dosis
- 0,5 mg cada seis horas hasta 4 dosis (durante dos días)
- 0,5 mg 3 veces al día hasta por dos días.
Administración de oxitocina por vía intravenosa después de 6 a 12 horas desde la fecha de uso de prostaglandinas.
III. Cuello uterino maduro (puntuación de Bishop de 9 o más)
1) Desprendimiento digital del polo inferior del saco amniótico.
2) amniotomía
3) Infusión de oxitocina después de la amniotomía, después de 2 horas en ausencia de trabajo de parto espontáneo.
1. Desprendimiento digital del polo inferior del saco amniótico. realizado antes del inicio de la inducción del parto. El método es fácil de implementar. No se requiere costo.
Se debe informar al paciente que:
- el procedimiento puede ser doloroso
- no aumenta el riesgo de infección
- sangrado con placenta baja o unión de membrana de los vasos del cordón umbilical
Técnica de separación de membranas del polo inferior del útero:

- introducir 1 o 2 dedos en el canal cervical y utilizar movimientos de sierra para separar las membranas del canal cervical y del segmento inferior del útero;
- asegurarse de que no haya secreciones patológicas (sangre, agua);
- ayudar a la mujer embarazada a ponerse de pie;

2. Amniotomía
Apertura artificial de las membranas mediante un instrumento especial. Condiciones para la amniotomía:
- Presentación de la cabeza del feto;
- Confianza en la correspondencia de la cabeza fetal con la pelvis dada;
- Cumplimiento de las normas de prevención de infecciones.
En caso de polihidramnios, para prevenir el desprendimiento prematuro de placenta y el prolapso del cordón umbilical, la amniotomía debe realizarse con precaución. El líquido amniótico se debe drenar lentamente (a lo largo del brazo).
Desventajas de la amniotomía:
1) Mayor riesgo:
- Infección ascendente, prolapso de asas del cordón umbilical.
- Transmisión vertical de infecciones, como el VIH.
- Sangrado
2) Intervalo de tiempo impredecible y a veces largo antes del inicio del parto.
3) Efectivo sólo en el 50% de los casos.
Técnica de amniotomía
- informar a la mujer embarazada y obtener el consentimiento por escrito;
- escuchar los latidos del corazón fetal durante un minuto;
- colocar al paciente boca arriba;
- colocar un recipiente limpio debajo del recipiente;
- inserte los dedos índice y medio de una mano en el canal cervical, separe las membranas del segmento inferior del útero;
- con la otra mano, tome la mandíbula de la pinza de bala e insértela en el canal cervical entre los dedos índice y medio de la otra mano, tratando de no tocar los tejidos blandos;
- recoger las conchas y abrirlas, soltar lentamente el agua;
- realizar un examen del líquido amniótico (cantidad, color, impurezas);
- escuchar y evaluar los latidos del corazón fetal;
- ingresar datos en el historial de nacimiento.

3) Infusión de oxitocina:
Se realiza únicamente cuando se abre el saco amniótico.
- Se realiza únicamente en un hospital en la unidad de partos. Una matrona está presente en todo momento.
- Mantener un partograma por parte de un médico o partera desde el momento en que la paciente ingresa al hospital. bloque genérico.
- ¡Al inducir el parto con prostaglandinas, realice un seguimiento con una infusión de oxitocina no antes de 6 a 12 horas después! 1.4. Si es posible, controle la infusión con una bomba de infusión. Si es posible, retírela; ¡la oxitocina debe administrarse a través de una bomba de infusión/dispensador de jeringa!
- Realizar un seguimiento estricto del estado del feto: monitorización continua por CTG; en ausencia de un dispositivo: auscultación de los latidos del corazón fetal cada 15 minutos, evaluación de las contracciones cada 30 minutos.
- Si se produce hipertonicidad o signos de una condición amenazante para el feto, deje de administrar el medicamento inmediatamente.
- Se debe documentar en la historia del nacimiento el momento de inicio de la inducción del parto (Anexo N° 3).

Régimen de administración de oxitocina:
- 5 unidades de oxitocina diluidas en una solución de cloruro de sodio al 0,9% - 500 ml;
- iniciar la administración con 4 gotas/min, lo que corresponde a aproximadamente 2 mU/min;
- aumentar la velocidad de perfusión cada 30 minutos. (la dosis aumenta - ver tabla No. 1) hasta alcanzar: 3 contracciones en 10 minutos. dura 40 segundos. y más;
- mantener la dosis de oxitocina en la concentración que resultó suficiente y continuar la administración de oxitocina hasta el parto y los primeros 30 minutos. después del parto;
- se requiere registro CTG periódico (cada hora durante al menos 15 minutos, excepto casos especiales en los que está indicada una monitorización continua).
En caso de hiperestimulación (cualquier contracciones que duren más de 60 segundos con una frecuencia de 5 o más en 10 minutos): detenga la infusión de oxitocina y la vía intravenosa lentamente durante 5 a 10 minutos. realizar tocólisis con hexoprenalina a dosis de 10 mcg, previamente disuelta en 10 ml de cloruro de sodio al 0,9%;
- las contracciones adecuadas se consiguen más a menudo con una velocidad de inyección de 12 mU/min, que corresponde aproximadamente a 24 gotas/min;
- la velocidad máxima permitida de administración de oxitocina es de 20 mU/min. (40 gotas/min.);
- en casos excepcionales en los que sea necesario superar esta concentración, no deberá ser superior a 32 mU/min. (64 gotas/min.);
- la eficacia de la inducción se evalúa después de 4 (3) horas desde el inicio de la administración de oxitocina.
Solución de oxitocina: 5 unidades de oxitocina en 500 ml de solución salina. Concentración: 10 mUI/ml.

Cuadro No. 3 Esquema de administración de oxitocina 5 unidades

Concentración de solución de oxitocina	Dosis de oxitocina m/unidad/min.	Gotas por minuto	Volumen de infusión por hora (ml/hora)
	2 miel	4	12ml/hora
	4 miel	8	24ml/hora
	8 miel	16	48ml/hora
	12 miel	24	72ml/hora
	16 miel	32	96ml/hora
	20 miel	40	120ml/hora

	24mU	48	144ml/hora
	28 mUI	56	168ml/hora
	32	64	192ml/h

Si después del uso de oxitocina a una dosis de 32 mU/min el parto no se ha establecido en las primíparas, es posible utilizar concentraciones más altas de oxitocina a una dosis de 10 UI en 500 ml de solución de cloruro de sodio a una velocidad de 30 gotas/min. (30 mUI/min.), aumente la velocidad de administración en 10 gotas cada 30 minutos hasta que se establezca un parto adecuado (ver Tabla No. 4).
Solución de oxitocina: 10 unidades de oxitocina en 500 ml de solución de cloruro de sodio. Concentración: 20 mUI/ml.
Dosis intravenosa de oxitocina, convertida en gotas: 1 ml = 20 gotas.
Cuadro No. 4. Esquema de administración de oxitocina 10 unidades

Si no se establece buena actividad laboral a una velocidad de entrega de 60 gotas/min. (60 mU/min.), está indicado el parto por cesárea.
Si después de usar oxitocina a una dosis de 32 mU/min. el parto no se ha establecido en mujeres que dan a luz repetidamente y en mujeres con una cicatriz en el útero es necesario el parto por cesárea.
estimulación laboral- aumento de la actividad laboral a una edad gestacional de 22 semanas o más.
Indicaciones: debilidad del parto.
Contraindicaciones:
- hipersensibilidad a la droga;
- una cicatriz en el útero después de una cesárea corporal;
- parto obstructivo (pelvis clínicamente estrecha);
- PONRP;
- posición y presentación incorrecta del feto;
- amenaza de rotura uterina;
- condición amenazante del feto.

NÓTESE BIEN.! El uso de prostaglandinas para estimular el parto está contraindicado..
Nunca se debe dejar sola a una paciente en trabajo de parto y parto.

Información

Fuentes y literatura

Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos sobre Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
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Información

Lista de desarrolladores de protocolos con información de calificación: Kobzar N.N. - candidato de ciencias médicas, médico de la más alta categoría en la especialidad de obstetricia y ginecología, higiene social y organización sanitaria, jefe. Departamento de Obstetricia y Ginecología KRMU.

Revisores: Kudaibergenov T.K. - obstetra-ginecólogo independiente jefe del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, director del “Centro Nacional de Obstetricia, Ginecología y Perinatología” de la RSE.
Ukybasova T.M. - Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología de JSC NSCMD.

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: El protocolo se revisa al menos una vez cada 5 años, o cuando se dispone de nuevos datos relacionados con el uso de este protocolo.

Archivos adjuntos

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El punto más importante en la preparación del cuerpo femenino para el parto es el grado de madurez del cuello uterino, ya que si es inmaduro y no está preparado, es posible que el parto no comience o se requiera una intervención quirúrgica.

¿Qué significa “preparar naturalmente el cuello uterino para el parto”? Este proceso se produce gracias a hormonas especiales: la progesterona, cuyo nivel disminuye, y los estrógenos, cuya cantidad aumenta respectivamente. Estos últimos, junto con las prostaglandinas (representantes de un grupo de sustancias similares a las hormonas), se encargan de ablandar el cuello uterino, necesario para que el parto sea fácil, sin dañar al bebé y sin provocar una pérdida excesiva de sangre a la madre. Las prostaglandinas se encuentran en casi todos los órganos del cuerpo humano y también en los espermatozoides. Por lo tanto, si continúa siendo sexualmente activa durante el embarazo, su cuerpo recibe un estímulo externo adicional para la maduración cervical normal.

¿Cómo se determina el grado de madurez del cuello uterino para el parto?

El grado de madurez del cuello uterino se determina mediante una escala especial, teniendo en cuenta los siguientes cuatro signos:

longitud cervical;
su consistencia;
permeabilidad del canal cervical;
su ubicación en relación con la línea de alambre pélvico.

Luego, a cada característica se le "asigna" de 0 a 2 puntos, cuya suma determina el grado de madurez del cuello uterino. A saber: un útero que "obtiene" 5-6 puntos se considera maduro, un útero con 3-4 puntos se considera insuficientemente maduro y un útero con 0-2 puntos se considera inmaduro. Debe entenderse que esta valoración es subjetiva y depende del grado de cualificación y experiencia del médico.

En la semana 38 de embarazo, un médico debe examinar a la mujer en el hospital de maternidad para determinar si el cuello uterino está listo para el parto. Esto sucede al examinar la vagina. Con base en los resultados obtenidos se determina la fecha aproximada de vencimiento. Normalmente, el cuello uterino antes de las contracciones debe estar blando, ligeramente acortado y ubicado en el centro de la pelvis.

Si su embarazo ya tiene entre 38 y 39 semanas y el médico evaluó la madurez del cuello uterino en 0-2 puntos, no se enoje: todavía tiene tiempo para que madure por completo (a veces esto sucede uno o dos días antes del nacimiento). .

¿Qué signos son indicadores de la preparación artificial del cuello uterino para el parto?

Desafortunadamente, lo que la naturaleza misma piensa y deposita en nuestro cuerpo y debe hacerse de forma natural, no siempre sucede por sí solo. A veces, todavía es necesario tomar una decisión sobre la preparación del cuello uterino para el parto mediante métodos artificiales, cuyos indicadores son los siguientes factores:

condición insatisfactoria del feto (por ejemplo, retraso del crecimiento intrauterino);
La gestosis es una complicación que afecta el curso normal del embarazo. La futura madre puede experimentar aumento de la presión arterial, aparición de edema y los riñones comienzan a funcionar mal, por lo que pueden producirse espasmos en la placenta y el útero, que también pueden sufrir el bebé. Esta complicación se puede tratar con medicación, pero si no produce resultados se debe recurrir al parto;
La preparación artificial del cuello uterino para el parto puede deberse a una enfermedad hemolítica del feto, cuyo desarrollo es provocado por el conflicto de Rh entre el feto y la madre (el cuerpo femenino comienza a producir , lo que tiene un efecto perjudicial sobre los glóbulos rojos del niño). ). Si la cantidad de estos anticuerpos es demasiado alta e interfieren con el desarrollo intrauterino normal del bebé, también se toma una decisión sobre el parto planificado;
embarazo postérmino.

¿Qué métodos artificiales utilizan para preparar el cuello uterino para el parto?

En primer lugar, creando un fondo hormonal adecuado mediante la ayuda de fármacos con estrógenos. La mayoría de las veces, para esto se usa Sinestrol, que se administra por vía intramuscular (inyecciones) dos veces al día durante varios días (de 2 a un máximo de 12 días). Los médicos extranjeros no utilizan estrógenos para estos fines.

En segundo lugar, esto se hace mediante la introducción de prostaglandinas, que se inyectan en el canal cervical en forma de gel intracervical ("Prepidil") o por vía intravenosa en forma de solución ("Enzaprost"). El médico debe evaluar periódicamente el estado del cuello uterino cada 3 horas, controlar la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria de la mujer.

El tercero (el más popular) recientemente es un método mecánico para preparar el cuello uterino para el parto, como la introducción de algas marinas, también conocidas como algas.

Las laminarias tienen un amplio espectro de acción y se utilizan en muchas ramas de la medicina, incluida la obstetricia, donde se utilizan en forma de barras especiales llamadas burzhi (se insertan en el canal cervical).

Deben insertarse de modo que queden completamente en el canal cervical, pero al mismo tiempo sobresalgan ligeramente del orificio externo. Al estar en el canal cervical, se saturan de moco, hinchándose mucho, lo que provoca su apertura mecánica.

Las laminarias tienen este efecto debido al contenido de una sustancia específica: el ácido araquidónico, que afecta la producción de prostaglandinas. Está permitido administrar de uno a cinco palitos de burji en una sesión. Los resultados son evaluados por un médico dentro de las 24 horas. Este procedimiento seguro se puede repetir si es necesario.

¿En qué casos está contraindicada la preparación artificial del cuello uterino para el parto?

Los métodos anteriores de preparación cervical no se pueden utilizar en mujeres para quienes el parto vaginal está contraindicado (en caso de una cesárea planificada).

Tomar una decisión sobre la preparación médica del cuello uterino para el parto es muy responsable y requiere un enfoque serio. Esto es especialmente cierto en los casos en que una mujer en trabajo de parto sufre de asma bronquial, epilepsia, insuficiencia renal (o hepática) y enfermedades vasculares y cardíacas.

Especialmente para Anna Zhirko

Consentimiento informado de la mujer

La inducción del parto se lleva a cabo sólo si hay

La inducción del parto es apropiada cuando el riesgo de prolongar el embarazo supera el riesgo de la inducción en sí o los beneficios del parto vaginal superan significativamente las posibles complicaciones maternas y fetales.

Enfermedades extragenitales

Agravamiento del curso de la enfermedad, cuando la prolongación del embarazo afecta negativamente al estado de la mujer embarazada (hipertensión arterial refractaria, diabetes mellitus con tendencia a la cetoacidosis, con progresión de la nefropatía diabética, etc.)

4.2. Del feto:

muerte fetal intrauterina

anomalías del desarrollo fetal que requieren corrección quirúrgica en un momento determinado

enfermedad hemolítica del feto

Las cuestiones de beneficio y riesgo potencial requieren una discusión obligatoria con la mujer embarazada y, preferiblemente, con sus familiares.

5. Posibles complicaciones de la inducción del parto:

1. hiperestimulación/rotura del útero

2. alteración del feto

3. hemorragia posparto causada por atonía uterina

4. pérdida de las asas del cordón umbilical

5. desprendimiento de placenta

6. infección

7. aumento del número de partos instrumentales y operatorios

5.1.Contraindicaciones para la inducción del parto:

placenta previa completa

vasa previa

· posición transversal u oblicua del feto

presentación del cordón umbilical

Presentación podálica del feto (contraindicación relativa)

· cicatriz uterina después de cesárea corporal

· pelvis anatómicamente estrecha de grado III-IV con un peso fetal de 2500 g. y más

· fruta gigante (5000 go más)

cáncer de cuello uterino invasivo

5.2. Condiciones para la inducción del parto:

· consentimiento informado de la paciente después del asesoramiento (indicaciones, métodos, medicamentos, posibilidad de inducción repetida, posibilidad de parto abdominal, edad gestacional)

madurez cervical

Condición satisfactoria de la madre y el feto.

La estimación de la edad gestacional se realiza:

· por la fecha de la última menstruación, siempre que sean regulares

· en la primera comparecencia, siempre que haya sido antes de las 12 semanas

· según datos ecográficos, siempre que el estudio se haya realizado hasta 20 semanas

Condiciones necesarias para una inducción exitosa del parto:

· valoración de indicaciones y contraindicaciones

· es posible calcular con precisión la edad gestacional (el método más preciso es la ecografía hasta las 12-14 semanas de embarazo)

evaluación de la condición fetal

Cuello uterino “maduro” (puntuación en la escala de Bishop >6 puntos)

(evaluación de cambios estructurales en el cuello uterino)

Puntuación: hasta 6 puntos – inmaduro.

6 puntos o más - maduro

Propósito del estudio: determinar la preparación del canal de parto para el parto.

Recursos: sillón ginecológico, pañal individual; guantes esterilizados, pinzas, bolitas de algodón, solución de yodonato al 1% o solución de yodo al 2%.

Algoritmo de acción.

1. Explique a la embarazada la necesidad de realizar una investigación.

2. Colocar a la mujer en una silla ginecológica sobre un pañal individual.

3. Trate los genitales externos con uno de

soluciones desinfectantes(solución de yodonato al 1% o solución al 2%

4. Utilice guantes esterilizados.

5. Con la mano izquierda, separe el primer y segundo dedo.

labios mayores y el segundo y tercer dedo mano derecha ingresar

en la vagina.

6. Palpando el cuello uterino, determine su consistencia,

longitud, posición en relación con el eje del alambre de la pelvis,

permeabilidad del canal cervical.

7. Evaluar el grado de “madurez” del cuello uterino. Cuello

Se considera maduro si se acorta a 2 cm. y menos

Ablandado, el canal cervical permite el paso de 1 dedo.

y más, el eje del cuello uterino coincide con el eje del alambre.

8. Quítese los guantes desechables y deséchelos según las

reglas de prevención de infecciones.

9. Lávese las manos con agua y jabón.

10. Tome nota en sus registros médicos.

Determinar la duración de las contracciones.

Objetivo: Determinación de la naturaleza del trabajo.

Recursos: cronómetro, historial de nacimiento.

Algoritmo de acción.

1.Explicar a la parturienta la necesidad de este estudio.

2. Siéntate en una silla a la derecha de la mujer en trabajo de parto y frente a ella.

3. Coloque una mano tibia sobre el vientre de la madre.

4. Con el segundero, anote la duración de la contracción (el tiempo que el útero está en buena forma), evalúe la fuerza de la tensión de los músculos uterinos y la reacción de la mujer en trabajo de parto, y registre el final de la contracción. .

5. Determine el tiempo entre pausas.

6. Para caracterizar las contracciones en términos de duración, frecuencia, fuerza y dolor, es necesario evaluar 3-4 contracciones seguidas. Registre la frecuencia de las contracciones uterinas durante 10 minutos.

7. Registre gráficamente el resultado en el historial del parto en un partograma.

partógrafo

(Apéndice 2 del protocolo clínico "Parto fisiológico del Apéndice de la orden del Ministro de Salud de la República de Kazajstán de fecha 07/04/2010".

Es el único documento que controla el curso del parto normal (fisiológico).

Se toma un partograma al ingresar al hospital de una paciente con un diagnóstico establecido de "Parto".

Reglas de llenado

Información del paciente: Nombre completo, número de embarazos y partos, número de antecedente de nacimiento, fecha y hora de ingreso a la unidad de parto, hora de ruptura del líquido amniótico.

Frecuencia cardíaca fetal: registrada cada media hora (escuchada cada 15 minutos) – marcada con un punto - .

Líquido amniótico: El color del líquido amniótico se anota durante cada examen vaginal:

I - Saco amniótico intacto;

C – el líquido amniótico es ligero y limpio;

M – agua con meconio (cualquier intensidad de color);

B – mezcla de sangre en las aguas;

A – ausencia de agua/descarga.

Configuración del cabezal:

0 – sin configuración;

Las costuras se separan fácilmente;

Las costuras se superponen entre sí, pero se separan al presionarlas;

Las costuras se superponen entre sí y no se separan.

Dilatación cervical: evaluada en cada examen vaginal y marcada con una cruz (x).

Línea de alerta: la línea debe comenzar desde el punto de dilatación cervical a 3 cm y continuar hasta el punto de dilatación completa en incrementos de 1 cm por hora.

Línea de Acción: Corre paralela a la Línea de Alerta, 4 horas a la derecha.

Descenso de la cabeza: la evaluación del paso de la cabeza debe realizarse mediante un examen abdominal primero y luego vaginal:

5/5 – la cabeza está 5 dedos por encima del pubis – por encima de la entrada a la pelvis;

4/5 – 4 dedos por encima del pubis – presionados hacia la entrada de la pelvis;

3/5 – 3 dedos por encima del pubis – palpable La mayoría de cabezas por encima del útero;

2/5 – 2 dedos por encima del pubis – se puede sentir una parte más pequeña de la cabeza por encima del pubis

1/5 – cabeza en la cavidad pélvica.

Hora: Marcada a la izquierda de la línea. Para facilitar el llenado, es mejor anotar en múltiplos de 30 minutos. Por ejemplo, 13.00 o 13.30.

Contracciones uterinas: Junto con la dilatación del cuello uterino y el avance de la cabeza fetal, las contracciones uterinas (contracciones) sirven como un claro indicador de la actividad laboral. La frecuencia de las contracciones se traza a lo largo del eje del tiempo. Cada celda representa una contracción. La diferente intensidad del sombreado refleja la intensidad de las contracciones. Se acostumbra utilizar los siguientes 3 tipos de sombreado en un partograma:

Puntos: contracciones débiles que duran hasta 20 segundos;

Sombreado oblicuo: contracciones moderadas que duran entre 20 y 40 segundos;

Eclosión continua: fuerte emparejamiento que dura más de 40 segundos.

Oxitocina: cuando se prescriba, registrar su cantidad/concentración y la dosis administrada por minuto (en gotas o unidades) cada 30 minutos.

Recetas de medicamentos: se registra cualquier prescripción de medicamentos adicionales.

Pulso: cada 30 minutos está marcado con un punto - .

Presion arterial: registrado cada 4 horas y marcado con una línea en el medio de la celda correspondiente.

Temperatura corporal: registrada cada 4 horas.

Proteína (proteína), acetona y cantidad de orina: registrada con cada micción.