Судебно-медицинская экспертиза утопления. Экспертиза при утоплении Смерть от утопления

7. Судебно-медицинская классификация смерти. Основания для судебно-медицинского исследования трупов Судебно-медицинская классификация смерти. Несмотря на сложность проблемы смерти, в медицине уже давно существует четкая конкретная классификация, которая позволяет

9. Характеристика и судебно-медицинское значение ссадин и кровоподтеков Ссадиной является поверхностное механическое повреждение эпидермиса кожи или эпителия слизистых оболочек. В механизме их образования главную роль играет движение предмета по поверхности тела, а

10. Характерные особенности ран, возникающих от действия тупых предметов. Их судебно-медицинское значение Механические повреждения покровов тела, проникающие глубоко в дерму кожи или в подкожную (подслизистую) клетчатку, называют ранами.Травмы в зависимости от

44. Ранние трупные изменения. Механизмы возникновения. Судебно-медицинское значение Охлаждение тела, трупные пятна, трупное окоченение, высыхание тканей относятся к ранним трупным явлениям.При охлаждении трупа обычно на протяжении первых десятков минут после

45. Поздние трупные изменения. Причины возникновения. Судебно-медицинское значение К поздним трупным явлениям относят жировоск, гниение, мумификацию, торфяное дубление, консервацию. Труп может подвергаться разрушению или консервации в результате развития поздних

53. Установление наличия крови на вещественных доказательствах. Судебно-медицинское исследование крови Установление наличия крови. Пробы на кровь делятся на две большие группы: предварительные (ориентировочные) и достоверные (доказательные).Предварительных проб

Признаки инородного тела в носу или ухе Кровотечение. Затруднение носового дыхания. Боль и дискомфорт у ребенка. Зловонные выделения из носа с примесями крови (особенно из одной

Медицинские аспекты пребывания дома Предотвращение заболевания Когда ребенок находится дома, ему с осторожностью можно играть и общаться с другими детьми. Перед тем, как ребенок начнет играть с другими детьми, убедитесь, что у детей нет насморка, кашля,

Утопление - это закрытие дыхательных отверстий рта и носа погру­жением лица в жидкую или полужидкую среду, вызывающую закрытие дыхательных путей или рефлекторное закрытие (спазм) голосовой щели, сопровождающееся нарушением или прекращением внешнего дыхания и вызывающего смерть от задушения.

Утопление может произойти во время купания в пресной и соленой воде, в различных водоемах, реках, озерах, море, ванне, при падении в лужу, жидкую грязь, попадании в различные емкости, заполненные техническими или пищевыми жидкостями, полужидкими массами, нечи­стотами.

Утоплению способствуют опьянение, переутомление, переохлаждение, усиленное потоотделение, перегревание тела, переполнение желудка пи­щей, резкое изменение условий кровообращения в воде, увеличение нагру­зок на сердечно-сосудистую систему, психические факторы, заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем, травмы.

Купание в холодной воде или продолжительное пребывание в сравни­тельно теплой воде может привести к судорожному сокращению отдель­ных групп мышц. Такая реакция возникает при длительном плавании од­ним стилем, чувстве страха, панике. Изредка встречается так называемый «синдром погружения» (водяной, ледяной или криогенный шок), возника­ющий в связи с резким перепадом температур, вызывающих перераздраже­ние терморецепторов кожи, спазм сосудов, ишемию мозга и рефлекторную остановку сердца.

Наиболее часто к утоплению приводят травмы, вызванные неумелым нырянием, нырянием в мелком месте, ударом о предметы, находящиеся на воде, в воде и на дне. Иногда встречаются повреждения деталями водного транспорта. Крайне редко наблюдаются повреждения, причиняемые ост­рыми орудиями и огнестрельным оружием.

Внезапное и быстрое погружение человека в воду, в зависимости от низкой по сравнению с телом и окружающим воздухом температуры воды, гидростатического давления, изменяющегося с глубиной погружения, пси­хоэмоционального стресса, вызывает те или иные изменения, определяю­щие тип утопления и генез смерти.

Утопление может протекать по нескольким типам. Среди них выделяют: аспирационный (истинное, мокрое утопление), спастический (асфиктический, сухое утопление), рефлекторный (синкопальный) и смешанные типы.

Иногда встречается смерть в воде, вызванная заболеваниями (инфарк­том миокарда, нетравматическим кровоизлиянием в мозг), а также травма­ми, не связанными с утоплением.

На картину и продолжительность утопления влияет ряд условий, таких, как температура воды, пресная или соленая, быстрота течения, волны, тренировки в холодной воде, воля к жизни.

Аспирационный тип характеризуется заполнением дыхательных путей и альвеол жидкостью и значительным разведением крови всосавшейся жидкостью. Такой тип утопления протекает в несколько фаз, как и механи­ческая асфиксия.

В начале истинного (мокрого) утопления человек в сознании и борется за свою жизнь. Пытаясь спастись, благодаря движениям рук и ног, он то всплывает на поверхность, то вновь погружается в воду, кричит, зовет на помощь, хватается за окружающие предметы.

Погружаясь в воду, человек инстинктивно задерживает дыхание (предасфиктический период) на различное время, обусловленное состоянием здоровья и тренированностью (около 1 мин), старается вынырнуть.

На поверхности делает судорожные вдохи, производит хаотические плавательные движения. В связи с нарастающим недостатком кислорода в организме появляются непроизвольные дыхательные движения. Ускорен­ная частота дыхания во время выныривания увеличивает потребление кис­лорода тканями. Дыхательная недостаточность усугубляется аспирацией даже небольших количеств воды, кашлем в ответ на раздражение трахеи, бронхоспазмом. Затем наступает глубокий вдох (инспирация), и вода под давлением поступает в полости рта, носа, гортани, трахеи и бронхов, вызы­вая раздражение рецепторов их слизистых оболочек, которое передается в кору головного мозга, где возникает процесс возбуждения. Перераздра­жение слизистых оболочек приводит к выделению большого количест­ва слизи, содержащей белок, которая в процессе дыхания смешивается с водой и воздухом, образуя стойкую серовато-белую или розоватую пену, окрашивающуюся в такой цвет примесью крови из разорвавшихся крове­носных сосудов альвеол (стадия инспираторной одышки).

Делая судорожные вдохи во время выныривания, человек может загла­тывать воду. Переполненный желудок затрудняет движение диафрагмы. Физическое напряжение и страх еще больше усиливают кислородную недостаточность, раздражающую дыхательный центр. Образуются непро­извольные дыхательные движения под водой (стадия экспираторной одыш­ки). Вслед за этим рефлекторно возникает глубокий выдох, выбрасываю­щий из дыхательных путей вместе с водой содержащийся там воздух. На 3-4 минуте наступает разлитое охранительное торможение коры. К этому времени обычно теряется сознание, на поверхности воды появляются пу­зырьки воздуха и человек опускается на дно. В середине или конце второй минуты после погружения в воду наступают общие судороги вследствие распространения по коре процессов перевозбуждения и захвата ими двига­тельных зон коры, теряются рефлексы. Человек делается неподвижным. Далее волны первоначального двигательного возбуждения начинают опускаться в нижележащие отделы центральной нервной системы и, достигая шейной части спинного мозга, вызывают ряд глубоких, но редких вдохов при широко открытом рте (так называемые терминальные дыхательные движения). Вода, заглатываясь, попадает в желудок и начальный отдел тонкой кишки. В стадии терминальных дыханий она широким потоком поступает в воздухоносные пути под давлением, увеличивающимся с глу­биной погружения тела, заполняя бронхи и альвеолы. Вследствие высокого легочного давления развивается расширение альвеол - альвеолярная эм­физема. Вода поступает в ткань межальвеолярных перегородок, разрывает стенки альвеол, проникает в ткань легкого, вытесняет воздух, находящийся в бронхах, и смешивается с воздухом, содержащимся в легких (в норме до 2,5 л). Через капилляры вода поступает в сосуды малого круга кровообра­щения, значительно разбавляя кровь и гемолизируя ее. Кровь, разведенная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг крово­обращения. Наступает окончательная остановка дыхания, вскоре прекра­щается работа сердца, и через 5-6 мин наступает смерть от недостатка кислорода (рис. 281).

При осмотре трупа в случаях мокрого утопления наблюдается блед­ность кожных покровов, образующаяся вследствие спазма капилляров кожи, гусиная кожа, обусловленная сокращением мышц, поднимающих волосы, серовато-белая или розовая стойкая мелкопузырчатая пена вокруг дыхательных отверстий носа и рта, описанная русским ученым Крушевским в 1870 г. Она возникает в результате перемешивания воздуха с боль­шим количеством слизи, содержащей белок, выделяющийся вследствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей водой. Эта пена со­храняется до 2 сут. после извлечения трупа из воды, а затем высыхает, образуя пленку. Ее образованию способствует вымывание с поверхности альвеолярного эпителия поверхностно-активного вещества (сульфактанта), обеспечивающего расправление альвеол во время дыхания, на что обратил внимание украинский ученый Ю.П. Зиненко в 1970 г.

Наличие пены свидетельствует об активных дыхательных движениях в процессе утопления. Вследствие разрыва сосудов альвеол выделяющаяся кровь окрашивает пену в розоватый цвет.

Спастический тип обусловлен стойким рефлекторным ларингоспазмом, закрывающим вход в дыхательные пути вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей.

Такой тип утопления образуется в момент внезапного попадания воды температурой около 20 °С в верхние дыхательные пути. Вода раздражает слизистые оболочки и окончания верхнегортанного нерва, приводит к спазму голосовых связок и рефлекторной остановке сердца. Спазм голо­совых связок закрывает голосовую щель, что препятствует поступлению воды в легкие во время погружения и выходу воздуха из легких в момент выныривания на поверхность. Резко повысившееся внутрилегочное давле­ние вызывает острую, сопровождающуюся потерей сознания асфиксию. Фазы глубокого и атонального дыхания проявляются интенсивными дви­жениями грудной клетки. Иногда терминальная пауза может отсутствовать. В связи с падением сердечной деятельности создаются условия для разви­тия отека легких, нарушения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран, что вызывает поступление в воздухоносные пространства конеч­ных единиц легких (альвеол) плазмы крови, которая, смешиваясь с воз­духом, образует стойкую мелкопузырчатую пену. Отек может быть обус­ловлен и механическим повреждением мембраны в связи с падением внутрилегочного давления вследствие интенсивного ложного вдоха при закрытой голосовой щели.

Иногда в воздухоносные пути проникает небольшое количество жидко­сти, которая быстро всасывается, особенно в случаях утопления в пресной воде, и не вызывает разжижения крови. На разрезе легкие сухие, в связи с чем такое утопление называют асфиктическим, или сухим, либо утопле­нием без аспирации воды.

Вероятность ларингоспазма зависит от возраста, реактивности организ­ма, пола, температуры воды, загрязнений ее химическими примесями, хло­ром, песком, ракушками и другими взвешенными частицами. Наиболее часто ларингоспазм наблюдается у женщин и детей.

Во время осмотра трупа обращают внимание на сине-багровую окраску кожных покровов, особенно в верхних отделах тела, обильные сливные трупные пятна, кровоизлияния в кожу лица и слизистую оболочку век, расширение сосудов белочной оболочки глаз. Изредка встречается белая мелкопузырчатая пена в окружности отверстий носа и рта.

При внутреннем исследовании выявляются резкая эмфизема легких, их пушистость, множественные точечные кровоизлияния под органной плев­рой, эпикардом, в слизистой оболочке дыхательных и мочевыводящих пу­тей, желудочно-кишечного тракта на фоне расширенных сосудов. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа отсутствуют. Правый желудочек сердца переполнен кровью. Кровь в сердце может быть в виде свертков особенно в случае алкогольной интоксикации. В желудке обычно содер­жится значительное количество водянистого содержимого, внутренние органы переполнены кровью.

Иногда утопление начинается по асфиктическому типу, а заканчивается по типу истинного утопления, когда ларингоспазм разрешается водой про­никающей в дыхательные пути и легкие. Отличить истинное утепление от ложного можно по признакам, приведенным в табл. 26.

Изредка признаки асфиктического и истинного утопления отсутствуют. Такое утопление называют рефлекторным (синкопальным) . Этот тип свя­зан с быстрой рефлекторной остановкой дыхания и первичной Остановкой сердечной деятельности как ответной реакции организма на водную среду в экстремальных условиях (водяной шок, аллергическая реакция на воду и др.).

Он возникает от действия холодной воды на тело, усиливающей спазм сосудов кожи и легких. Наступает сокращение дыхательных мышц след­ствием чего являются резкие нарушения дыхания и сердечной Деятельно­сти, гипоксия мозга, приводящая к быстрому наступлению смерти еще до развития собственно утопления. Синкопальному типу утоплену способ­ствуют: эмоциональный шок непосредственно перед погружением в воду (кораблекрушение), гидрошок, вызванный воздействием очень холодной воды на кожу, ларингофарингиальный шок от действия воды на рецепторные поля верхних дыхательных путей, раздражения водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.

Смерть в воде в экспертной практике встречается редко. Как правило она наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, острой коро­нарной и дыхательной недостаточностью), туберкулезом легких пневмо­склерозом, заболеваниями центральной нервной системы (эцилепсией психическими нарушениями). Причиной смерти в воде у водолазов могут быть баротравма легких, азотный наркоз, кислородное голодание отравле­ние кислородом, субарахноидальное кровоизлияние при заболеваниях сосудов мозга, аллергический шок на воду, связанный с воздействием находя­щегося в воде аллергена на сенсибилизированный организм, обморок с последующим рефлексом, вызванным раздражением водой носоглотки и гортани, приводящий к утоплению, длительное нахождение в воде при температуре +20 °С, вызывающее прогрессирующую потерю тепла, приво­дящую к переохлаждению организма, повреждение барабанной перепонки с последующим раздражением водой среднего уха и рефлекторной оста­новкой сердца или попаданием в среднее ухо воды через перфорированную барабанную перепонку вследствие перенесенного ранее заболевания раз­дражение вестибулярного аппарата, приводящее к рвоте и утопдению по­теря ориентировки у лиц, оставшихся в живых, раздражение водой попав­шей в рот, верхних дыхательных путей, аспирация рвотных масс при наступлении бессознательного состояния.

Внутренним исследованием в барабанных полостях среднего уха обна­руживают жидкость. Она проникает через евстахиевы трубы или повреж­денную барабанную перепонку. Такая же жидкость выявляется и при вскрытии пазух лобной и основной костей черепа. В эти пазухи она попада­ет вследствие ларингоспазма, обусловливающего снижение давления в носоглотке и поступление воды в грушевидные щели. Объем воды в них может достигать 5 мл, на что впервые обратил внимание и описал В.А. Свешников (1965).

Утопление может сопровождаться излиянием крови в барабанные поло­сти, сосцевидные ячейки и пещеры. Оно может быть в виде свободных скоплений или обильных пропитываний слизистых оболочек. Их возникно­вение связано с повышением давления в носоглотке, циркуляторными со­судистыми расстройствами, которые в сочетании с резко выраженной ги­поксией приводят к повышению проницаемости сосудистых стенок и излиянию крови.

В барабанной полости встречается песок и другие посторонние части­цы из водоема. Выявляются излияния крови в среднее ухо и барабанную перепонку.

При исследовании трупов утопленников обнаруживаются двухсторон­ние, расположенные параллельно продольным волокнам, расслоения кро­вью грудино-ключично-сосковых и больших грудных мышц (Пальтауф), широких и лестничных мышц, а также мышц шеи (Рейтер). Они возникают в результате сильного напряжения мышц во время попытки спастись при утоплении. Изредка в окружности носа и рта и в их отверстиях встречаются рвотные массы, свидетельствующие о рвоте в агональном периоде.

Слизистая оболочка входа верхних дыхательных путей покрасневшая, набухшая, иногда с точечными кровоизлияниями, что объясняется раздра­жающим действием воды.

Такая же пена, как и в окружности рта и носа, выявляется и в дыхатель­ных путях. Иногда в ней обнаруживаются инородные включения (песок, водоросли, ил, мелкие и крупные камни), свидетельствующие об утопле­нии в неглубоком месте.

Посторонние частицы могут проникать в труп при нахождении и дли­тельном пребывании в мутной воде, содержащей их, в водоемах с быстрым течением, в связи с чем доказательное значение их невелико. Глубоко проникшие в трахею крупные камешки, галька свидетельствуют об актив­ной аспирации в судорожном периоде утопления. В дыхательных путях иногда встречается желудочное содержимое, проникающее до мелких бронхов. В таких случаях необходимо отметить, выдавливается ли оно из бронхов на разрезе. Наличие его указывает на рвоту в агональном периоде. Изредка в дыхательных путях обнаруживается слизь. Пена в дыхательных путях может образоваться в результате отека легких, при проведении энер­гичного искусственного дыхания, механической асфиксии от сдавления шеи петлей или руками и как следствие - длительной агонии. Слизистая трахеи и бронхов отечная, мутная, пена обычно нестойкая и крупнопузыр­чатая.

Легкие - большие, полностью заполняют плевральные полости и иног­да «выпирают» из них, прикрывают сердце, эмфизематозно вздуты, увели­чены в объеме и иногда в весе, что объясняется проникновением жидкости во время мокрого утопления. Края легких закруглены, заходят друг за друга, иногда прикрывают сердечную сумку. На поверхности легких можно видеть отпечатки ребер, проявляющиеся западаннями, между которыми легочная ткань выступает в виде валиков - «легкое утопленника». Анало­гичные отпечатки встречаются и на заднебоковых поверхностях легких. Такие изменения объясняются давлением воды, проникающей по дыха­тельным путям в легкие, на имеющийся там воздух, который разрывает стенки альвеол и проходит под легочную плевру, вызывая эмфизему. На место вытесненного воздуха проникает вода. В результате легкие значи­тельно увеличиваются в объеме, оказывая давление изнутри на грудную клетку, вследствие чего на них возникают поперечные борозды - следы давления ребер.

Увеличение в объеме легких встречается во время проведения энергич­ного и длительного искусственного дыхания, о чем необходимо помнить, исследуя труп. Верхние доли и соседние с корнем легкого края обычно сухи и растянуты воздухом. Органная плевра мутновата, под ней распола­гаются довольно крупные разлитые красновато-розовые с нечеткими рас­плывчатыми границами пятна, описанные независимо друг от друга Рассказовым (1860), Лукомским (1869), Пальтауфом (1880) и получившие в литературе название пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Цвет и величина их обусловлены количеством воды, попавшей в большой круг кровообращения через разорванные и зияющие капилляры межальвеольных перегородок, и гемолизом крови, вследствие чего разбавленная и гемолизированная кровь становится более светлой, вязкость ее уменьшается, она разжижается, и кровоизлияния расплываются, приобретая нечеткие контуры. Легкие становятся «мраморными» за счет чередования выбухающих розовых и западающих красных участков. Утопление в морской воде гемолиза не вызывает, и они сохраняют свой обычный цвет.

На ощупь легкие тестоваты, напоминают губку, пропитанную водой. При мокром утоплении легкие отличаются огромным объемом, с чередо­ванием сухих участков с водянистыми, и приобретают студневидный вид. С поверхности разреза таких легких стекает пенистая жидкость, аналогич­ная содержащейся в дыхательных путях. Легкие тяжелые, полнокровные, с кровоизлияниями под легочной плеврой.

В случаях сухого утопления легкие эмфизематозно вздуты, сухие, под легочной плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, по­чечных лоханок, мочевого пузыря - пятна Тардье, которые образуются в период инспираторной одышки. В начальных отделах дыхательных путей могут находиться частицы ила и т.д. Венозная система переполнена кровью с небольшим количеством темно-красных свертков.

От утопления в морской воде, являющейся гипертонической средой по отношению к крови, происходит выход плазмы крови в альвеолы, что приводит к быстрому возникновению отека легких и легочной недоста­точности. Кровь не разжижается, вязкость ее увеличивается, гемолиз эритроцитов отсутствует, пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа не на­блюдается. Участки ателектаза сочетаются с очагами эмфиземы и неравно­мерного кровенаполнения.

Разжижение крови, содержащейся в полости левого желудочка, являет­ся следствием внутрисосудистого гемолиза и представляет ценный признак, встречающийся только при истинном утоплении в пресной воде, которая быстро пропитывает эндокард левого желудочка и интимы аорты.

Исследуя трупы утопленников, Ф.И. Шкаравский обратил внимание на отек печени, ложа и стенок желчного пузыря утопленников.

В результате застойных явлений и увеличения объема жидкости в кро­вяном русле увеличиваются объем и масса печени.

На секции обращает внимание большое количество жидкости в желуд­ке, иногда с примесью ила, песка, водных растений, которые проникают в желудок при заглатывании во время утопления. Такая же жидкость обна­руживается и в двенадцатиперстной кишке, куда она проходит только через прижизненно открытый привратник в результате усиленной рефлекторной перистальтики, что можно считать признаком утопления.

Переполнение желудка заглоченной водой, особенно морской и загряз­ненной, вызывает рвоту. На слизистой оболочке желудка встречаются по­лосчатые кровоизлияния, а также разрывы ее в области малой кривизны, являющиеся следствием рвоты в агональном периоде или удара животом о воду. Изредка под капсулой поджелудочной железы встречаются точеч­ные кровоизлияния.

К признакам пребывания трупа в воде, сопутствующим признакам утоп­ления, относятся: мокрая одежда, покрытая илом, песком с наличием в ее складках ракушек, рыбок, раков, водяных жуков, водорослей и грибков, свойственных данному водоему, слипшиеся волосы, резкая бледность ко­жи, приподнятые пушковые волосы («гусиная кожа»), сморщивание груд­ных сосков, околососковых кружков грудной и молочной желез, мошонки, головки полового члена, розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен, быстрое охлаждение трупа, явления мацерации кожи, «банная рука», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука», посмертное выпадение волос, быстрое развитие гниения, жировоск, посмертные повреждения.

Резкая бледность кожи образуется при погружении в холодную - ниже температуры тела - воду, что вызывает сокращение сосудов кожи и блед­ность ее покровов.

Розовый цвет кожных покровов по краям трупных пятен возникает вследствие разбухания и разрыхления эпидермиса под влиянием воды. Это облегчает проникновение через кожу кислорода, окисляющего гемоглобин и превращающего его в оксигемоглобин.

Розовый цвет кожных покровов наблюдается и на поверхности кожи, свободной от трупных пятен, если тело извлекается из холодной воды, на что обратили внимание Э. Гофман и А.С. Игнатовский.

«Гусиная кожа» образуется под действием на кожу холодной воды или только холода, а при некоторых расстройствах нервной системы - вслед­ствие сокращения гладких мышц.

Поверхность кожи покрыта множественными бугорками, образование которых обусловлено сокращением гладких мышечных волокон, соединя­ющих поверхностные слои кожи с волосяными мешочками. В результате этого они приподнимают их к свободной поверхности кожи, образуя в местах выхода волосков мелкие бугорки.

Раздражение кожи водой ведет к сокращению мышечных волокон груд­ных сосков, околососковых кружков груди, мошонки, вследствие чего на­ступает их сокращение через 1 ч после пребывания в воде.

Значительное влияние на их развитие оказывают температура среды, воздуха, глубина водоема, концентрация солей в среде (пресная или соле­ная) подвижность воды (стоячая или проточная), скорость течения, тепло­проводность среды, одежда, перчатки и обувь.

Мацерация является одним из признаков пребывания трупа в воде. Мацерация, или размягчение, образуется под действием воды, вследствие чего эпидермис размокает, набухает, сморщивается и постепенно отслаива­ется на ладонях и подошвах. Мацерация хорошо выявляется в местах, где кожа толстая, грубая, омозоленная. Она начинается с кистей и стоп. Внача­ле появляется побеление и мелкая складчатость кожи (слабо выраженная мацерация, «банная кожа»), затем - жемчужно-белая окраска и крупная складчатость кожи (ясно выраженные признаки мацерации - «кожа прач­ки». Постепенно происходит полное отделение эпидермиса вместе с ногтя­ми (резко выраженные признаки мацерации). Кожа снимается вместе с ногтями (так называемая «перчатка смерти»). После ее отхождения оста­ется лишенная эпидермиса, гладкая кожа («холеная рука»).

В дальнейшем мацерация распространяется на все тело.

В теплой проточной воде мацерация ускоряется. Холодная вода, пер­чатки и обувь задерживают ее. Степень развития мацерации позволяет ориентировочно судить о давности пребывания трупа в воде. В литерату­ре представлены различные сроки появления начальных и конечных при­знаков мацерации без учета температуры воды. Наиболее полно сроки развития мацерации кожи в зависимости от температуры воды изучены украинскими учеными Э.Л. Туниной (1950), С.П. Дидковской (1959), дополнены И.А. Концевич (1988) и представлены в табл. 27.

Вследствие разрыхления кожи примерно через 2 нед. начинается выпа­дение волос и к концу месяца, особенно в теплой воде, наступает полное облысение. В местах выпавших волос хорошо видны их лунки.

Наличие первородной смазки предохраняет кожу новорожденных от мацерации. Первые признаки ее проявляются к концу 3-4 дня, а полное отделение эпидермиса - к концу 2-го мес. летом и на 5-6 мес. зимой.

Утонувший человек погружается на дно и первое время, если нет силь­ного течения, остается на месте, но развивается гниение и труп всплывает.

Гнилостные изменения начинают развиваться с кишечника, затем труп всплывает, если отсутствуют какие-либо механические препятствия. Подъемная сила гнилостных газов настолько велика, что груз весом 30 кг при общем весе 60-70 кг не является препятствием для всплытия.

Д.П. Косоротов (1914) приводит пример, когда в океане у берегов Ин­дии затонуло судно с 30 быками в трюме. Все усилия поднять его из воды оказались напрасными, но через несколько дней судно всплыло на поверх­ность вследствие развития гнилостных газов в трупах волов.

В теплой воде процессы гниения развиваются быстрее, чем в холодной. В небольших водоемах с температурой воды более 22 °С труп может всплыть уже на второй день. В средней полосе России трупы всплывают на второй-третий день в зависимости от температуры воды. По данным япон­ского исследователя Фуруно, с июля по сентябрь в случаях утопления на глубине 1-2 м труп всплывает через 14-24 ч, на глубине 4-5 м - через 1-2 дня, на глубине 30 м - через 3-4 дня. Зимой трупы могут находиться в воде до нескольких месяцев. Гниение в воде происходит медленнее, чем на воздухе, но после извлечения из воды гнилостные процессы протекают чрезвычайно бурно. Уже через 1-2 ч после извлечения трупа кожа прини­мает зеленоватую окраску, развивается трупная эмфизема, труп начинает вздуваться, кожа приобретает грязно-зеленый цвет, появляется гнилостная венозная сеть и пузыри. От трупа исходит зловонный запах. У трупов, находящихся в воде летом 18 ч и зимой 24-48 ч, наряду с побелением кистей и стоп светло-синяя окраска кожи переходит в кирпично-красную окраску головы и лица до ушей и верхней части затылочной области. Голова, шея и грудь приобретают грязно-зеленую окраску вперемежку с темно-красной летом через 3-5 нед., зимой - через 2-3 мес. Через 5- 6 нед. летом и зимой более чем через 3 мес. тело вздувается газами, эпидермис повсюду отслаивается, вся поверхность принимает серо- или темно-зеленую окраску с гнилостной венозной сетью. Лицо делается неуз­наваемым, цвет глаз неразличимым. Определение срока нахождения трупа в воде делается невозможным летом через 7-10 нед. и зимой через 4- 6 мес. из-за развития гнилостных изменений. Если всплытию препятствует что-либо, то начавшееся гниение приостанавливается и постепенно проис­ходит образование жировоска.

Изредка трупы, извлеченные из воды, покрыты водорослями или гриб­ками. У трупов, находящихся в проточной воде, пушковые водоросли в виде разбросанных мохнатых участков обнаруживаются на 6-й день, на 11-й день они величиной с орех, на 18-й день труп одет как бы в шубу из водорослей, которые через 28-30 дней опадают, после чего на 8-й день следует новое разрастание, имеющее такой же ход.

Кроме этих водорослей через 10-12 дней появляются слизеподобные грибки в виде небольших кружков красного или синего цвета диаметром 0,2-0,4 см.

О пребывании трупа в воде судят по наличию жидкости в барабанной полости среднего уха, в пазухах основной кости (симптом В.А.Свешнико­ва), жидкость в дыхательных путях, пищеводе, желудке, тонкой кишке, плевральной (симптом Крушевского) и брюшной (симптом Моро) поло­стях, планктон в легких при целости кожи и в других органах при наличии ее повреждений.

Моро в плевральной и брюшной полостях обнаружил кровянисто окра­шенную жидкость в количестве до 200 мл, которая в плевральные полости просачивалась из легких, а в брюшную из желудка и кишечника. Давность нахождения трупа в воде может быть решена по поступлению жидкости в плевральные полости и исчезновению признаков утопления. Наличие жидкости в плевральной и в брюшной полостях свидетельствует о пребы­вании трупа в воде в течение 6-9 ч.

Увеличение легких при пребывании трупа в воде постепенно исчезает к концу недели. Пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа исчезают пос­ле 2-недельного пребывания трупа в воде. Пятна Тардье определяются на поверхности легких и сердца до месяца после утопления (табл. 28).

Лабораторная диагностика при утоплении

Для диагностики утопления было предложено множество лаборатор­ных методов. Среди них наибольшее распространение получили микроско­пические методы исследования - гистологический метод исследования на диатомовый планктон и псевдопланктон.

Планктон - мельчайшие организмы растительного и животного проис­хождения, находящиеся в водопроводной воде, воде разнообразных водо­емов, в воздухе. Они характерны для данного водоема и имеют специфи­ческие особенности. В диагностике утопления наибольшее значение имеет фитопланктон, и в особенности диатомеи. Их панцирь состоит из кремния, выдерживающего действие высоких температур, крепких кислот и щело­чей. Форма диатомеи разнообразна и типична для каждого водоема.

Планктон вместе с водой попадает в рот, оттуда в дыхательные пути, легкие, из них по сосудам в левое сердце, аорту и по сосудам разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах и костном моз ге длинных трубчатых костей (рис. 282). Планктон долго сохраняется в пазухах основной кости и может быть обнаружен в соскобе с ее стенок. Вместе с водой из легких в кровь могут попасть и взвешенные в воде песчинки, зерна крахмала, так называемые псевдопланктоны (рис. 283). Методы обнаружения планктона и псевдопланктона до недавнего времени считались наиболее убедительными методами диагностики утопления. Последующая их проверка показала возможность посмертного проникно­вения элементов планктона в легкие и другие органы трупа с повреждения­ми кожных покровов. Поэтому доказательственное значение обнаружение планктона и псевдопланктона имеет только при целости кожных покровов.

В настоящее время широкое распространение получил гистологиче­ский метод исследования внутренних органов. Наиболее характерные из­менения устанавливаются в легких и печени. На секции легких выявляются очаги ателектаза и эмфиземы, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альвеол, очаговые излияния крови в межуточную ткань, отечность. В про­свете альвеол светло-розовые массы с примесью некоторого количества эритроцитов.

В печени явления отека, расширения прекапиллярных пространств с наличием в них белковых масс. Стенка желчного пузыря отечна, коллагеновые волокна разрыхлены.

На трупе человека, обнаруженного или извлеченного из воды, могут оказаться разнообразные повреждения. Правильная оценка их морфологии и локализации позволит верно оценить случившееся и избежать затрат времени на поиск несуществующих злоумышленников Основными вопро­сами, на которые должен ответить эксперт, являются: кем, во время чего, чем и как давно нанесены повреждения.

Наиболее часто повреждения встречаются при нырянии. Они образуют­ся при неправильно выполненной технике прыжка, ударе о предметы на пути падения, предметы в воде, о воду, ударе о дно и предметы на нем и в нем. Удары о предметы на пути падения, находящиеся в воде, и предметы на дне причиняют крайне разнообразные повреждения, отражающие осо­бенности контактирующих поверхностей и локализующиеся в любой из областей тела, на любой из его поверхностей, сторон, уровней (рис. 284).

Оценивая их, необходимо учитывать положение трупа в воде после наступления смерти. Тело человека по своему удельному весу несколько тяжелее воды. Наличие небольшого количества одежды и газов в желудоч­но-кишечном тракте позволяет трупу находиться известное время на дне. Значительное количество газов в желудочно-кишечном тракте и развив­шихся в процессе гниения быстрее поднимает труп со дна, и он начинает перемещаться под водой, а затем всплывает на поверхность. Лица в теплой одежде быстрее погружаются на дно. Одетые трупы мужчин плавают обык­новенно вниз лицом, с опущенной головой, трупы женщин - лицом вверх, причем отягощенные платьем ноги могут быть опущены ниже головы. Такое положение объясняется анатомическим строением мужских и женс­ких тел.

Удар струей воды в момент вхождения в нее иногда образует разрывы барабанной перепонки. Попадание воды в полость среднего уха вызывает потерю ориентировки движений в воде. У тех, кто прыгает в воду, наблюда­ются разрывы барабанной перепонки, повреждения в области поясницы, контузии и вывихи позвоночника в поясничном отделе вследствие переги­ба тела, входящего в воду, растяжения связок и мышц, вдавлення остистых отростков позвонков, переломы позвоночника от удара о воду. При неправильном падении в воду могут быть ушибы и разрывы внутренних органов, шок, переломы трубчатых костей, вывих плечевого сустава.

Изредка повреждения, выявленные у пострадавших, сами по себе не смертельны, но могут вызвать кратковременную потерю сознания, доста­точную для утопления.

Удар о воду во время вхождения в нее плашмя наносит ушибы, крово­подтеки и повреждения внутренних органов, тяжесть которых определяют угол и высота падения. Удар эпигастральной областью живота или обла­стью наружных половых органов иногда вызывает шок, приводящий к смерти. Неправильно выполненный прыжок «солдатиком» с разведенны­ми в стороны ногами причиняет ушибы пяток, мошонки, яичек с последу­ющим развитием травматического эпидидимита. Прыжок «ласточкой» на­носит повреждения кистям одной или обеих рук, любой из поверхностей головы, подбородку, у рукоятки грудины от удара подбородком. Иногда наблюдаются переломы основания черепа и позвоночника, сопровождаю­щиеся травмой головного и спинного мозга, вызывающих паралич конеч­ностей, обусловленный уровнем поражения спинного мозга.

Утопление на неглубоком месте сопровождается образованием ссадин на конечностях и туловище от ударов о дно и предметы, находящиеся на нем.

Детали морских и речных судов причиняют разнообразные поврежде­ния вплоть до разделения тела. Вращающиеся лопасти винтов наносят повреждения, напоминающие рубленые. Наличие нескольких одинаково направленных веерообразных ран свидетельствует о действии лопастей гребных винтов, имеющих одинаковое направление разворотов.

Значительное время нахождения трупа под водой в стоячем водоеме и развивающиеся гнилостные изменения не исключают возможности пере­мещения трупа по дну и в различных слоях воды, волочения по дну с ударом о разнообразные предметы, находящиеся в воде и на поверхности. В водоемах с проточной водой перечисленные повреждения могут образо­ваться и до развития гнилостных изменений. В горных реках и реках с быстрым течением трупы иногда перемещаются на значительное рассто­яние. В зависимости от рельефа дна, предметов на нем и отдельных кам­ней, порогов, топляка, одежда и обувь иногда полностью удаляются, а на оставшихся бывают разнообразные повреждения, вызванные трением и зацепом. Повреждения на трупе, нанесенные волочением и ударом, локализуются на коже, ногтях и даже костях любой из поверхностей тела. Для перемещения водой типичны поперечные разрывы штанин в обла­сти коленных суставов, стертость носков обуви у мужчин и каблуков у женщин, ссадины на тыльной поверхности кистей. Такая локализация и морфология повреждений объясняется тем, что труп мужчины плывет вниз лицом, а женщины - вверх. В этих случаях трупные пятна у мужчин прежде всего образуются и располагаются на лице.

Повреждения действием острых предметов могут быть нанесены при волочении по дну, но в отличие от острых орудий и оружия, применяемого с целью лишения жизни, эти повреждения единичны, поверхностны, локализуются в различных областях тела, в том числе и недоступных собствен­ной руке.

Трупам, находящимся в воде, повреждения иногда причиняются водя­ными крысами, ужами, раками, рыбами, улитками, морскими скатами, крабами, рачками-бокоплавами, птицами, пиявками. Пиявки наносят ти­пичные повреждения, образуя множественные Т-образные поверхностные раны. Рыбы, обгладывающие труп, оставляют на коже воронкообразные углубления. Раки и рачки могут объесть все мягкие ткани, проникнуть в полости и выесть все внутренние органы.

Атональные повреждения возникают в конечных периодах утопления во время судорог. Они проявляются ссадинами, обламываниями ногтей, кровоподтеками на предплечьях, ссадинами на переднебоковых поверхно­стях тела и др.

Попытки оказания помощи сопровождаются обширными ссадинами на боковых поверхностях груди. Наличие их свидетельствует о проведении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.

Повреждения от грубого извлечении из воды баграми, «кошками» и т.п. локализуются в любых областях тела и отображают особенности их дей­ствующей части.

Осмотр места происшествия при утоплении

В протоколе осмотра места происшествия следователем обязательно должны быть отражены температура воды и воздуха, подвижность воды, скорость течения, глубина водоема, положение трупа в воде - лицом вверх или вниз, способ извлечения трупа из воды. Труп ориентируют по отноше­нию течения реки, ее повороту или другому какому-либо неподвижному ориентиру.

Осмотром трупа отмечают наличие либо отсутствие предметов, удер­живающих тело на поверхности воды (спасательный жилет и пр.) или способствующих его погружению (камни, привязанные к телу, и др.)

Повреждения на одежде и обуви описывают по общепринятым схемам. Исследуя кожные покровы, отмечают их бледность или розоватую окраску, наличие или отсутствие «гусиной» кожи.

Особо тщательно на месте происшествия изучают трупные явления, которые после извлечения трупа из воды на воздухе развиваются чрез­вычайно быстро. Осмотром акцентируется внимание на цвете трупных пятен, имеющих розоватый оттенок, свидетельствующий о пребывании трупа в воде, локализации их на лице и голове, указывающей на положение трупа в воде, степени развития гнилостных изменений с указанием, где они наиболее выражены, наличии или отсутствии волос, степени их удержания путем потягивания за волосы в разных областях головы. При отсутствии волос указывается область и степень выраженности их лунок.

Исследуя лицо, отмечают наличие или отсутствие точечных кровоизли­яний в соединительные оболочки глаз, расширение их сосудов, скоплений мелкопузырчатой пены в отверстиях носа и рта, количество и окраску (белая, серо-красная), рвотных масс, повреждений в выступающих обла­стях лица.

Описывая тело трупа, акцентируют внимание на сморщивании около­сосковых кружков, сосков, мошонки и полового члена.

Фиксируя признаки мацерации кожи, указывают: локализацию участков (ладонная поверхность, ногтевые фаланги, подошвенные и тыльные поверх­ности стоп и пр.), выраженность мацерации - побеление, разрыхление, набухание эпидермиса, складчатость (мелкая или глубокая), окраску, сте­пень удержания эпидермиса путем потягивания, отсутствие эпидермиса на конечностях, набухание и отделение его в других областях тела от подлежа­щих слоев кожи.

При осмотре рук отмечают сжатие пальцев в кулак, наличие в нем песка или ила, ссадин со следами скольжения на тыльной поверхности кистей, содержание под ногтями пальцев рук песка, ила и т.д.

Связанные руки и ноги на месте происшествия развязывать нецелесо­образно, так как узлы и петли тщательно исследовать лучше во время исследования трупа в секционной. На месте происшествия описывают материал, из которого изготовлены узлы и петли, их расположение на конечностях. Привязанный к трупу груз на месте происшествия не снима­ют, указывая лишь место фиксации, и направляют для исследования вместе с трупом.

Водоросли и грибки описываются с указанием местоположения, цвета, степени распространения по поверхностям и областям тела, вида, длины, толщины, консистенции, прочности связи с кожей.

Перед взятием пробы воды необходимо дважды ополоснуть литровую посуду водой из данного водоема, в котором произошло утопление. Забор воды осуществляется из поверхностного слоя на глубине 10-15 см в месте утопления или месте обнаружения трупа. Посуда закрывается, опечатыва­ется следователем, на этикетке указывается дата, время и место взятия образца, фамилия следователя, произведшего забор воды, и номер дела, по которому произведен забор воды.

При обнаружении трупов в лужах, емкостях (в том числе и ваннах) отмечают их размеры, глубину емкости, чем и насколько они заполнены, температуру жидкости. Если в ванне вода отсутствует, то это необходимо отразить в протоколе.

Описывая позу трупа, указывают, какие области тела погружены в жид­кость, какие находятся над ней, если тело полностью погружено в воду, то на какой глубине находится и в каком слое воды. Если труп соприкасается с деталями емкостей, то описываются контактирующие область тела и детали. Диагностика утопления основывается на совокупности морфоло­гических особенностей результатов лабораторных исследований и обстоя­тельств дела, которые могут иметь решающее значение в установлении типа утопления и смерти в воде. Об утоплении - несчастном случае свидетельствуют показания очевидцев об обстоятельствах погружения в воду, употреблении алкоголя (подтвержденное результатами лабора­торных исследований), наличие заболеваний.

В пользу самоубийства говорит непринятие мер к спасению, привязыва­ние груза, связывание конечностей, наличие несмертельных повреждений, которые самоубийцы наносят у воды. В этих случаях смерть наступает не от повреждений, а утопления. На преступное лишение жизни указыва­ет наличие повреждений, которые сам себе пострадавший нанести не мог.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при утоплении

В установочной части постановления следователь должен отразить: из какого водоема извлечен труп, место его обнаружения - в воде или на берегу, полное или частичное погружение в воду, находилось ли в воде лицо, температуру воды и воздуха, скорость течения, подвижность воды, глубину водоема, способ извлечения из воды (баграми, кошками и т.п.), показания свидетелей об обстоятельствах погружения потерпевшего в воду, о попытке удержаться на поверхности воды, чередовании погруже­ния с появлением над поверхностью воды, сведения о предшествующей драке, употреблении алкоголя, нырянии, участии в соревнованиях на воде, кораблекрушении, оказании первой помощи специалистом или посторон­ним лицом, заболеваниях, имеющихся у пострадавшего на момент утопле­ния и перенесенных им ранее.

Тип утопления (истинный или асфиктический) определяет ту или иную морфологическую картину, выявляемую исследованием трупа.

Наружное исследование трупа в секционной отличается от такового на месте происшествия особой тщательностью исследования и фиксации выявленных особенностей узлов и петель, взвешиванием груза, применяв­шегося для удержания трупа на дне, зарисовкой и детальным фотогра­фированием повреждений.

При внутреннем исследовании используют разнообразные секционные методики и дополнительные методы исследования, направленные на обна­ружение повреждений, изменений, типичных для утопления, и болезнен­ных изменений, способствующих наступлению смерти в воде.

В мягких покровах головы обнаруживаются кровоизлияния, которые могут быть следствием вытаскивания пострадавшего за волосы. Обяза­тельно вскрытие полостей среднего уха, пазухи основной кости, с описани­ем их содержимого, его характера и количества, состояния барабанных перепонок, наличия или отсутствия в них отверстий, исследование мышц туловища, вскрытие позвоночника, исследование спинного мозга, особенно в шейном отделе. Исследуя шею и ее органы, акцентируют внимание на наличии расслоений мягких тканей кровью, мелкопузырчатой пены в дыха­тельных путях, ее цвете, количестве, посторонней жидкости, песка, ила, камушков (с указанием их размеров), отмечают наличие, характер и коли­чество свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях. Внима­тельно исследуя легкие, фиксируют их размеры, следы давления ребер, описывают их поверхность, форму и контуры кровоизлияний, обращают внимание на пузырьки газа под легочной плеврой, консистенцию легких, цвет на разрезе, наличие и количество отечной жидкости или сухость поверхности разреза, отражают кровенаполнение легких, сердца и других органов, состояние крови (жидкая или со свертками). Для уточнения разве­дения крови водой используют простую пробу, которая производится пу­тем нанесения капли крови из левого желудочка на фильтровальную бума­гу. Разжиженная кровь образует более светлое кольцо, доказывающее гемолиз и разжижение крови.

При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают наличие инородных тел и жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, ее характер и количество (свободная жидкость, разжижение содержимого). Желудок и двенадцатиперстную кишку до извлечения из трупа перевязыва­ют, а затем, выше и ниже лигатур, разрезают и помещают в стеклянный сосуд для отстаивания жидкости. Плотные частицы осядут на дно, слой жидкости над ними иногда покрытый пеной. Наличие жидкости в двенад­цатиперстной кишке - один из наиболее достоверных признаков утопле­ния, свидетельствующий об усиленной перистальтике, но этот признак имеет диагностическое значение только на свежих трупах. Особое внима­ние обращают на малую кривизну желудка, где могут быть разрывы слизи­стой оболочки. Диагноз утопления подтверждают лабораторными иссле­дованиями на наличие во внутренних органах элементов диатомового планктона. Для исследования берут невскрытую почку с наложенной на ножку в области ворот лигатурой, около 150 г печени, стенки левого желу­дочка сердца, головного мозга, легкого, жидкость из полости среднего уха или пазухи основной кости. У гнилостно измененных трупов полностью изымают бедренную или плечевую кость. Кроме исследования на диатомо­вый планктон, необходимо произвести и гистологическое исследование с целью определения изменений, обусловленных утоплением и заболевани­ями, способствующими наступлению смерти в воде.

Вначале следует уточнить значение термина «утопление в воде». В судебной медицине под утоплением понимают полное погружение тела в воду. Имеющие место случаи смерти людей от попадания жидкости в дыхательные пути без погружения тела в эту жидкость называют обычно аспирацией жидкости.

В зависимости от условий, в которых происходит утопление, а именно от состояния человека (в сознании или без), от температуры воды, от фактора внезапности попадания в воду и некоторых других, механизмы наступления смерти при утоплении могут значительно различаться.

• 1. Попавшая в верхние дыхательные пути вода вызывает раздражение слизистых оболочек и, соответственно, нервных окончаний верхнегортанного нерва (одного из важных нервов, регулирующих деятельность верхних дыхательных путей), далее развивается спазм голосовых связок и происходит рефлекторная остановка сердечной деятельности. Вода попадает вдыхательные пути посмертно. Такой механизм наступления смерти при утоплении получил название сухого (асфиксического) утопления.
• 2. Если вода проникает вдыхательные пути (в бронхи, вплоть до альвеол), то такое утопление называют истинным, или «мокрым», утоплением. Заполняющая легкие жидкость при еще работающем дыхании и кровообращении в большом количестве проникает в кровь, значительно разжижая ее и гемолизируя (гемолиз - повреждение оболочек клеток, сопровождающееся вытеканием из них плазмы - внутриклеточной жидкости). Исследованиями установлено, что в кровь может поступать вода в объеме, примерно равном объему крови. Изменения, происходящие в организме, приводят к параличу дыхательного центра и остановке дыхания, а затем и к остановке сердечной деятельности.
• 3. При воздействии очень холодной воды на тело человека развивается спазм сосудов кожи и легких, сильно сокращаются мышцы, участвующие в акте дыхания, в силу этого нарушается дыхание и сердечная деятельность, развивается гипоксия мозга и наступает смерть еще до развития основных симптомов истинного утопления.

Различия условий утопления обусловливают различия механизма наступления смерти и продолжительности умирания. В среднем период умирания при утоплении продолжается от 5 до 10 минут.

Судебно-медицинская диагностика утопления не всегда достаточно проста вследствие возможности разнообразного протекания механизма умирания, она затруднена также при длительном пребывании трупов в воде.

Об утоплении в воде могут в той или иной степени свидетельствовать следующие признаки, обнаруживаемые при наружном исследовании трупов: бледность кожных покровов более выраженная, чем при смерти от других причин; трупные пятна с сероватым оттенком с розоватым окрашиванием по периферии; наличие так называемой «гусиной кожи»; обнаружение розовато-белой пены у отверстий рта и носа (через пару дней она высыхает и в местах ее расположения остается только сетчатая грязно-серая пленка).

При исследовании трупа в морге обнаруживаются: ярко выраженная эмфизема легких; под плеврой наблюдаются расплывчатые розоватые пятна - пятна Рассказова-Лу- комского (при нахождении трупа в воде более двух недель эти пятна могут исчезать); в желудке большое количество жидкости; жидкость в повышенных количествах находится и в других полостях и пазухах тела жертвы; выявляются и иные признаки утопления.

Важное значение для диагностирования утопления имеет метод обнаружения планктона в органах и тканях тела человека. Планктон - мельчайшие животные и растительные организмы, живущие в воде естественных, не сильно загрязненных водоемов. Из всего планктона наибольшее судебно-медицинское значение имеют диатомеи, разновидность фитопланктона (растительного планктона), так как они имеют панцирь из неорганических соединений кремния. Вместе с водой планктон попадает в кровеносное русло и заносится в ткани и органы тела. Размеры раковин планктона, попадающего во внутренние органы, могут быть от 5 до 50 микрон. В лаборатории путем использования достаточно трудоемкой методики из внутренних органов трупа готовят препараты для микроскопии, в которых и обнаруживают планктон по характерному строению раковин (рис. 7.3).

Состав планктона достаточно характерен для каждого конкретного водоема или участка крупного водоема, такого как река. Поэтому, сравнив планктон, выделенный из органов трупа, с планктоном, полученным в пробах воды, изъятых в месте обнаружения трупа, можно установить, в этом или ином месте произошло утопление. Поэтому в судебно- медицинскую лабораторию необходимо предоставлять пробы воды из места обнаружения трупа.

При обнаружении трупа в воде можно столкнуться с тем, что смерть человека наступила не от утопления, а от других причин. Например, лица, страдающие выраженными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, могут умереть от сердечно-сосудистой недостаточности. Острая остановка сердечной деятельности может произойти и при резком погружении в холодную воду (при нырянии) человека, сильно перегревшегося на солнце. Лица, прыгающие в воду с возвышений, могут быть травмированы о препятствие, находящееся в воде близко к поверхности. От ударов головой о такое препятствие возникают переломы в шейном отделе позвоночника с травмированием спинного мозга. Смерть может наступить от этой травмы, и признаков утопления не будет. Если травма несмертельная, то потерявший

Рис. 7.3.

Свои особенности имеет утопление в соленой воде, например в морской. Особенности обусловлены тем, что в соленой морской воде концентрация солей больше, чем в крови. Поэтому, подчиняясь законам физической химии, молекулы воды не переходят в кровь из морской воды, а, наоборот, из крови переходят в просвет легких в морскую воду. Вязкость крови повышается. Исследования на планктон при утоплении в морской воде дают отрицательный результат, хотя планктон в чистой морской воде имеется в большом количестве. При исследовании трупов, извлеченных из морской воды, обнаруживаются признаки аспирационной асфиксии, естественно, при развитии соответствующего механизма умирания. Если труп обнаружен в море, но мог попасть туда после утопления человека в реке, то судебные медики могут ответить на вопрос следствия: «Где произошло утопление - в реке или в море?»

Утопление может происходить и в других жидкостях. В этом случае в зависимости от условий утопления могут быть обнаружены те или иные признаки.

Утопление чаще всего бывает несчастным случаем, по может быть и самоубийством и даже убийством. Как уже отмечалось выше, судебные медики в большинстве случаев могут достаточно четко решить вопрос: живым или мертвым попал человек в воду. Но оказать действенную помощь следствию в решении вопроса о роде смерти, т.е. о том, что же произошло - убийство, самоубийство или несчастный случай, они в большинстве случаев не в состоянии. Ими могут быть обнаружены лишь косвенные свидетельства борьбы и самообороны - повреждения на теле жертвы. Иногда сочетание ряда обстоятельств, установленных судебными медиками и следствием при осмотре места обнаружения трупа, может достоверно свидетельствовать об убийстве. Например, из воды извлечен труп со связанными ногами и руками, причем руки за спиной, а судебный медик установил, что смерть наступила от утопления в воде. Такие сочетания данных более свидетельствует об убийстве путем утопления, нежели о самоубийстве или несчастном случае.

Сбрасывание тел жертв в воду - один из распространенных способов избавления от тела при убийствах. В таких ситуациях в воду попадают тела уже мертвых людей, и при судебно-медицинском их исследовании это будет установлено. При этом судебные медики в большинстве случаев могут с гой или иной степенью достоверности определить истинную причину смерти человека.

По состоянию тканей трупа возможно приблизительно установить давность его пребывания в воде. На кистях рук трупа, находящегося в воде, происходит быстрое набухание и сморщивание эпидермиса (образно такое состояние эпидермиса называют «руки прачки»). Затем начинается отделение эпидермиса от подлежащего дермального слоя кожи, в итоге он практически полностью отслаивается от подлежащего слоя кожи - дермы и может быть снят с кисти в виде перчатки. Такое явление получило название «перчатки смерти». Наличие одежды на кистях и стопах задерживает развитие мацерации. Развитие мацерации в значительной мере зависит от температуры воды, в которой находится труп.

Кроме мацерации труп, находящийся в воде, подвергается гнилостному изменению. Естественно, чем выше температура воды, тем интенсивнее происходит гниение. В практике приходилось наблюдать трупы с признаками выраженных гнилостных изменений, развившимися в течение 12-20 часов пребывания трупа в теплой воде.

После двухнедельного нахождения трупа в воде начинается выпадение волос, через некоторое время они могут быть утрачены полностью. Гнилостные газы, накапливающиеся в тканях и полостях трупа, способны поднять его на поверхность воды. Отмечаются случаи всплывания трупов, даже когда к ним привязан груз весом до 25 кг.

Труп может получать повреждения в воде при ударах о твердые предметы (например, когда его несет быстрое течение), от водных транспортных средств. При наличии тру- поядных животных он может быть ими объеден в той или иной степени.

При судебно-медицинском исследовании трупов, извлеченных из воды, судебные медики могут решать самые разнообразные вопросы как общего плана, так и специфичные для этого вида смерти.

Судебно — медицинская экспертиза утопления из числа самых сложных, и ее производство зачастую весьма затруднительное. Решить основной вопрос — утопление или смерть в воде должны эксперты при экспертизе трупов, которые извлекаются из воды, и это составляет важнейшую практическую и научную задачу современной медицины судебной.

Судебные эксперты под утоплением понимают погружение тела полностью в воду. С учетом условий, в которых произошло утопление, а именно: в связи с состоянием человека (в сознании или без), с температурой воды, с факторами внезапности попадания в воду и с некоторыми другими, механизм смертельного исхода при утоплении значительно различается.

Различия условий утопления обусловливаются различиями механизма наступления смерти и продолжительность умирания. В основном время умирания при утоплении от 5 до 10 минут. Провести судебно-медицинскую диагностику утопления не всегда просто, потому что процессу утопления характерно разнообразное протекание механизма умирания, трудность ее еще связана с длительным пребыванием трупа в воде.

Судебно-медицинская экспертиза утопления утверждает, что утопление в воде в той или другой степени доказывают следующие признаки, которые обнаруживают при наружном исследовании трупов:

• бледные покровы кожи выражены больше, чем при смерти от других причин;
• трупные пятна сероватого оттенка с розоватым окрашиванием по периферии;
• наличие так называемой «гусиной кожи»;
• наличие розовато-белой пены у отверстий рта и носа (после высыхания и в местах ее нахождения видно только сетчатую грязно-серую пленку).

Исследуя труп в морге, эксперты обнаруживают:

• ярко выраженную эмфизему легких;
• наличие под плеврой расплывчатых розоватых пятен — пятен Рассказова-Лукомского (когда тело пребывает в воде больше двух недель, эти пятна исчезают). Желудок также наполнен большим количеством жидкости;
• повышенным количеством жидкости наполнены и другие полости и пазухи тела жертвы;
• выявляют и иные признаки утопления. Особое значение для диагностирования утопления отдают обнаружению планктона в человеческих органах и тканях тела.

Планктон – это представитель мельчайших животные и растительных организмов, живущих в воде естественных, не особо загрязненных водоемов. Некоторые разновидности его вместе с водой попадают в кровеносное русло и заносятся в ткани и органы тела.

Каждый конкретный водоем или участок крупного водоема, к примеру, реки характеризуется достаточно особым составом планктона. Поэтому при сравнении планктона, выделенного из органов трупа, с планктоном, которого получили в пробах воды, изъятых в местах обнаружения трупа, удается установить: в данном или другом месте произошло утопление. Следовательно, судебно-медицинская лаборатория должна обеспечиваться пробами воды из места нахождения трупа.

При извлечении трупа из воды можно обнаружить, что смертельный исход наступил не от утопления, а от иных причин. К примеру, к лицам, которым присущи выраженные заболевания сердечнососудистой системы, смертельный исход может прийти от сердечно-сосудистой недостаточности. Острую остановку сердечной деятельности может спровоцировать резкое погружение в холодную воду (ныряние) человека, который сильно перегрелся на солнце. Лица, которые прыгают в воду с возвышений, травмируются о препятствие близко находящееся к поверхности воды.

Своими особенностями отличается утопление в соленой воде, к примеру, в морской. Особенности заключаются в том, что соленая морская вода имеет концентрацию солей больше, чем кровь. Поэтому законы физической химии трактуют, что молекулы морской воды не оказываются в крови, а, наоборот, из крови попадают в просвет легких, в воду морскую. Когда труп обнаружили в море, который попал туда после утопления тела в реке, то судебным медикам ничего не стоить ответить на вопрос следствия: «Где случилось утопление — в море или в реке?»

Утопление может спровоцировать и другие жидкости. Такие случаи в зависимости от условий утопления могут быть доказаны теми или иными признаками. Утопление, в большинстве своем, несчастный случай , но может быть и самоубийство и даже убийство. Судебным медикам в большинстве случаев удается достаточно четкое решение вопроса: живой или мертвый оказался человек в воде. Но ответить следствию по роду смерти, т.е., это связано с убийством, самоубийством или несчастным случаем, эксперты не в состоянии. Они помогут обнаружению лишь косвенных свидетельств борьбы и самообороны — повреждений на теле жертвы.

Нередко сочетание некоторых обстоятельств, которые устанавливают судебные медики и следствие, осматривая места обнаружения трупа, могут четко указывать на убийство. Сбросить тело жертвы в воду — распространенный способ избавиться от тела при убийстве. В таких случаях в воде оказываются тела уже мертвых людей, и судебно- медицинским исследованием их это установят точно. Причем судебным медикам зачастую удается с большой степенью достоверности определение истинной причины смерти человека.

Состояние тканей трупа помогает приблизительному установлению давности его пребывания в воде. Работая с трупами, которые извлекли из воды, работники органов внутренних дел во время отсутствия судебного медика ориентируются на инструктивные материалы, которые примерно называют признаки длительного нахождения трупа в воде, чтобы самостоятельными силами уже на месте обнаружения трупа дать предположительную оценку давности его нахождения там.

Двухнедельное пребывания трупа в воде отличается выпадением волос, через какое-то время они выпадают полностью. Накопление гнилостных газов, задерживающихся в тканях и полостях трупа, способно вытолкнуть его на поверхность воды. Известны случаи всплывания трупов с привязанным к нему грузом до 25 кг веса. Труп может повредиться в воде, ударяясь о твердые предметы (к примеру, несение его быстрым течением), водными транспортными средствами.

Трупоядные животные могут объедать их в определенной степени. Судебно-медицинская экспертиза утопления, исследуя извлеченные из воды трупы вместе с судебными медиками, решает самые различные общие вопросы, а также и вопросы специфического плана для данного вида смерти. И если вам необходима квалифицированная консультация по судебно-медицинской экспертизе утопления, можете обратиться в НП «Федерация Судебных Экспертов», и вы получите ответы на все ваши вопросы.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое утопление (общие сведения )?

Утопление в воде встречается среди различных возрастных групп и является второй по частоте причиной смертности людей в чрезвычайных ситуациях. По статистике цифра водных ЧП (чрезвычайных происшествий ) увеличивается с каждым годом, так как у людей появилась возможность чаше посещать водные объекты, погружаться на морские глубины и заниматься активными видами спорта. Интересен тот факт, что люди, не умеющие плавать вообще, погибают от утопления гораздо реже, чем хорошие пловцы. Связано это с тем, что хорошо плавающие люди чаще других заплывают далеко от берега, ныряют на глубину, прыгают с высоты в воду и так далее, в то время как плохо плавающий человек реже подвергает себя подобным опасностям.

Распространенные причины утопления

Утопление может быть обусловлено:

• Грубым нарушением правил поведения на воде и несоблюдением простых мер предосторожности. Распространены случаи утопления лиц при купании в шторм, вблизи судов и других плавучих средств, при нырянии в сомнительные водоемы, при длительном нахождении в холодной воде, при переоценке своих физических возможностей и так далее.

• Нарушением правил подводного плавания. Причинами чрезвычайной ситуации (ЧС ) на большой глубине могут быть неисправности снаряжения, израсходование запасов воздуха в баллонах, переохлаждение организма и так далее. Если при этом будет нарушена целостность плавательного костюма или системы подачи воздуха, в дыхательные пути человека также может попасть вода, что приведет к утоплению. Как правило, первая медицинская помощь при утоплении на больших глубинах запаздывает. Обусловлено это тем, что пострадавшего человека замечают не сразу. Более того, потребуется немало времени, для того чтобы доставить его на поверхность воды, вытащить на берег и начать оказывать первую помощь .
• Обострением/развитием каких-либо заболеваний или патологических состояний непосредственно в период купания. Обморок (потеря сознания ), эпилептический приступ (сопровождающийся выраженными судорогами ), гипертонический криз (выраженное повышение артериального давления ), кровоизлияния в мозг, острая коронарная недостаточность (нарушение кровоснабжения сердечной мышцы ) и другие патологии, застигшие человека во время купания на воде или ныряния, могут стать причиной утопления. Также этому может способствовать банальная судорога в ноге, возникающая на фоне переохлаждения организма (например, при длительном пребывании в воде ). Пораженная судорогой мышца при этом не может сокращаться и расслабляться, вследствие чего человек не может шевелить ногой и теряет способность оставаться на поверхности воды.
• Умышленным убийством. Если силой погрузить человека под воду и удерживать его там в течение определенного времени, уже через несколько секунд пострадавший может захлебнуться, что может стать причиной его смерти.
• Самоубийством. Утопление может наступить в том случае, если человек сам (по собственной воле ) заплывет слишком далеко, заранее зная, что не сможет самостоятельно выбраться из воды. При этом в определенный момент силы его иссякнут, вследствие чего он не сможет более оставаться на поверхности воды и утонет. Другим способом самоубийства может быть ныряние на большую глубину. При этом в определенный момент человеку понадобится сделать вдох, чтобы пополнить запасы кислорода в легких. Однако быстро выбраться на поверхность он не сможет, вследствие чего захлебнется и утонет.
• Страхом и психологическим шоком при попадании в чрезвычайную ситуацию (ЧС ). ЧС может возникнуть, например, в том случае, если не умеющий плавать человек вдруг выпадет за борт судна и окажется в воде. Также ЧС может наступить в том случае, если хорошо плавающий человек вдруг случайно захлебнется водой (например, если его накроет волной ). Причиной утопления при этом будет страх и паника, заставляющие пострадавшего хаотично грести воду руками и ногами, в то же время, стараясь позвать на помощь. В таком состоянии крайне быстро истощаются силы организма, вследствие чего человек уже через несколько минут может уйти под воду.
• Прыжками в воду с высоты. Причиной утопления в данном случае может быть повреждение головного мозга (например, при ударе головой о камень или о дно бассейна ). Человек при этом может потерять сознание, вследствие чего захлебнется и утонет.
  Другой причиной может быть повреждение шейного отдела позвоночника , возникающее при неудачном погружении в воду головой вниз. При этом могут наблюдаться переломы или вывихи шейных позвонков, сопровождающиеся повреждением спинного мозга. Человек при этом моментально может оказаться парализованным (не сможет шевелить ни руками, ни ногами ), в результате чего быстро пойдет ко дну.
  Третьей причиной утопления во время прыжков может быть рефлекторная остановка сердца, связанная с резким погружением тела в холодную воду. Более того, во время неудачного прыжка человек может упасть на воду животом вниз, получив при этом сильнейший удар. Это может вызвать потерю сознания или даже рефлекторное нарушение дыхания и сердцебиения, вследствие чего он также может захлебнуться и утонуть.

Факторы риска, провоцирующие развитие критического состояния

Утоплению могут способствовать:

• Купание в одиночку. Если человек плавает или ныряет в одиночку (когда за ним никто не присматривает с берега, с лодки и так далее ), шансы утонуть у него повышены. Обусловлено это тем, что в случае возникновения ЧС (травмы , судороги, случайного заглатывания воды ) никто не сможет оказать ему необходимой помощи.
• Купание в состоянии алкогольного опьянения. После употребления спиртных напитков человек склонен переоценивать свои силы и возможности. Вследствие этого он может заплыть слишком далеко от берега, не оставив сил на обратный путь. Кроме того, при употреблении спиртного происходит расширение кровеносных сосудов кожи, в результате чего кровь приливает в них. Человек при этом чувствует теплоту или жар, в то время как на самом деле организм теряет тепло. Если в таком состоянии купаться в холодной воде, быстро может развиться переохлаждение организма, что приведет к мышечной слабости и может способствовать утоплению.
• Купание после еды (с полным желудком ). Когда человек находится в воде, она давит на его брюшную стенку, сдавливая внутренние органы (в том числе и желудок ). Это может сопровождаться появлением отрыжки или так называемой регургитации, во время которой часть пищи из желудка возвращается по пищеводу в глотку. Если во время такого явления плавающий человек будет делать очередной вдох, данная пища может попасть в дыхательные пути. В лучшем случае у человека при этом начнется сильный кашель , в результате чего он также может захлебнуться, что будет способствовать утоплению. В более тяжелых случаях возможно закупоривание дыхательных путей крупными кусочками пищи, что приведет к удушью и смерти пострадавшего.
• Заболевания сердца. Если человек перенес инфаркт (поражение сердечной мышцы ) или страдает другой патологией сердечно-сосудистой системы, компенсаторные возможности его сердца снижаются. При повышенных нагрузках (например, при длительном плавании ) сердце такого человека может не выдержать, вследствие чего может развиться новый инфаркт (то есть гибель части сердечной мышцы ). Более того, нарушение функции сердца может обостриться при резком погружении в холодную воду. Это приводит к резкому сужению кровеносных сосудов кожи и увеличению частоты сердечных сокращений, вследствие чего нагрузка на сердечную мышцу значительно возрастает. У нормального (здорового ) человека это не вызовет никаких проблем, в то время как у человека с уже имеющимися заболеваниями сердца это также может спровоцировать развитие инфаркта или сердечной недостаточности .
• Купание в реках с сильным течением. В данном случае человек может быть подхвачен течением и унесен на большое расстояние от берега, вследствие чего не сможет самостоятельно выбраться из воды.
• Заболевания ушей (барабанной перепонки ). Если в прошлом человек страдал гнойно-воспалительными или другими заболеваниями ушей, у него может быть поражена барабанная перепонка, то есть в ней может иметься небольшое отверстие (которого в норме быть не должно ). Сам человек может даже не знать об этом. В то же время, при купании в воде (особенно при нырянии ) через данное отверстие в барабанную полость может попасть вода. Через евстахиеву трубу (особый канал между барабанной полостью и глоткой ) данная вода может попасть в глотку и далее в дыхательные пути, вследствие чего человек также может утонуть.

Виды, типы и патогенез (механизм развития ) утоплений

Утопление может быть:

• истинным (первичным, синим, «мокрым» );
• асфиксическим (ложным, «сухим» );
• синкопальным (рефлекторным, бледным ).

Истинное (мокрое, синее, первичное ) утопление в пресной или соленой морской воде

Стоит отметить, что механизм поражения легочной ткани и всего организма в целом зависит от того, какая вода попала в легкие пострадавшего – пресная (из озера, реки или бассейна ) или морская (то есть соленая ).

Истинное утопление в пресной воде характеризуется тем, что попадающая в легкие жидкость является гипотонической, то есть содержит в себе меньше растворенных веществ, чем плазма крови человека. Вследствие этого она разрушает сурфактант (вещество, защищающее альвеолы от повреждения ) и проникает в легочные капилляры (мелкие кровеносные сосуды, в которые в норме поступает кислород из альвеол ). Попадание воды в системный кровоток приводит к разбавлению крови пострадавшего, в результате чего она становится слишком жидкой. Также при этом отмечается разрушение красных клеток крови (транспортирующих кислород по организму ) и нарушение баланса электролитов (натрия, калия и других ) в организме, что приводит к нарушению функций жизненно-важных органов (сердца, легких ) и к смерти пациента.

Если истинное утопление происходит в море или в океане, в легкие попадает соленая вода, которая является гипертонической по отношению к плазме (то есть в ней содержится больше растворенных частиц соли ). Такая вода также разрушает сурфактант, однако она не поступает в системный кровоток, а, наоборот, вытягивает жидкость из крови в легочные альвеолы. Это также сопровождается отеком легких и смертью пострадавшего.

В обоих случаях нарушения кровообращения, развивающиеся в процессе утопления, приводят к застою венозной крови на периферии (в тканях, в том числе в сосудах кожи ). Венозная кровь имеет синюшный оттенок, вследствие чего кожные покровы погибшего от истинного утопления человека также будут иметь соответствующую окраску. Вот почему утопление называют «синим».

Асфиксическое (сухое, ложное ) утопление (смерть на воде )

Синкопальное (рефлекторное, бледное ) утопление

Признаки и клинические симптомы утопления (изменение цвета кожи, пена изо рта )

На то, что человек тонет, может указывать:

• Зов на помощь. Может присутствовать лишь в течение первых 10 – 30 секунд после начала истинного утопления. При асфиксическом утоплении пострадавший не сможет позвать на помощь, так как его голосовая щель будет перекрыта. В данном случае он сможешь лишь размахивать руками в течение нескольких секунд. При синкопальном утоплении пострадавший практически сразу теряет сознание и идет ко дну.

• Хаотичное размахивание руками в воде. Как было сказано ранее, как только человек поймет, что он может утонуть, все свои силы он направит на то, чтобы удержаться на поверхности воды. В течение первых 30 – 60 секунд это может проявляться хаотичным размахиванием рук и ног. Пострадавший как бы будет пытаться плыть, однако при этом будет оставаться на одном и том же месте. Это лишь усугубит положение утопающего, быстро приведя к его истощению.
• Особое положение головы. По мере истощения сил человек начинает запрокидывать голову назад, стараясь лечь на спину и поднять голову повыше. При этом над водой может возвышаться лишь лицо пострадавшего, в то время как остальная часть головы и туловище будут скрыты под водой.
• Периодическое погружение под воду. Когда силы человека истощаются, он перестает звать на помощь и больше не может удерживаться на поверхности воды. Иногда он погружается под воду с головой (на несколько секунд ), однако собрав последние силы, вновь выплывает на поверхность, после чего снова уходит под воду. Такой период периодических погружений может длиться в течение 1 – 2 минут, после чего резервы организма полностью истощаются и пострадавший окончательно тонет.

Клинически утопление может проявляться:

• Сильным кашлем. Наблюдается в том случае, если пострадавшего извлекли из воды в начальном периоде истинного утопления. Кашель при этом обусловлен раздражением нервных рецепторов дыхательных путей попавшей в них водой.
• Рвотой с выделением проглоченной воды. При утоплении пострадавший не только втягивает воду в легкие, но и проглатывает ее, что и может вызвать рвоту .
• Возбуждением или заторможенностью. Если извлечь пострадавшего из воды в течение первых нескольких секунд после начала утопления, он будет крайне возбужден, подвижен или даже агрессивен, что связано с активацией его центральной нервной системы (ЦНС ) в условиях стресса . При более позднем извлечении пострадавшего у него будет отмечаться угнетение ЦНС (из-за недостатка кислорода ), вследствие чего он будет вялым, заторможенным, сонливым или даже в бессознательном состоянии.
• Отсутствием дыхания. Является признаком выраженного поражения центральной нервной системы и требует начала немедленных реанимационных мероприятий.
• Отсутствием сердцебиения (пульса ). Пульс у пострадавшего следует измерять на сонной артерии. Для этого нужно приложить 2 пальца к области кадыка (у женщин – к центральной части шеи ), после чего сместить их на 2 сантиметра в сторону (вбок ). Ощущение пульсации будет говорить о том, что пульс у пострадавшего есть (то есть его сердце бьется ). Если пульс не прощупывается, можно приложить ухо к левой половине грудной клетки пострадавшего и постараться услышать сердцебиение.
• Изменением цвета кожи. Как было сказано ранее, при истинном утоплении кожа человека будет приобретать синюшный оттенок, в то время как при синкопальном она будет бледной.
• Судорогами. Могут развиваться на фоне выраженного нарушения внутренней среды организма, нарушения баланса электролитов и так далее.
• Появлением пены изо рта. Появление пены из дыхательных путей пациента обусловлено поражением легочной ткани. При истинном утоплении в пресной воде пена будет серого цвета с примесью крови, что обусловлено разрушением легочных кровеносных сосудов и попаданием крови в альвеолы. В то же время, при утоплении в соленой морской воде пена будет белой, так как из сосудистого русла в альвеолы будет поступать лишь жидкая часть крови, в то время как красные клетки (эритроциты ) будут оставаться в сосудах. Стоит отметить, что при асфиксической форме утопления в легких также будет образовываться пена, однако в дыхательные пути она попадет только после прекращения ларингоспазма (то есть когда человек уже утонет либо будет спасен ).
• Мышечной дрожью. Находясь в воде, человек теряет большое количество тепла, вследствие чего его организм переохлаждается. Если после извлечения утопающего из воды он остается в сознании, у него возникает выраженная мышечная дрожь – рефлекторная реакция, направленная на продукцию тепла и согревание организма.

Периоды истинного утопления

В истинном утоплении выделяют:

• Начальный период. В течение данного периода утопления вода только начинает поступать в легкие пострадавшего. При этом активируются защитные рефлексы, в результате чего человек начинает усиленно грести воду руками (теряя при этом силы ), сильно кашлять (чаще всего это приводит к еще большему поступлению воды в легкие ). Также может развиться рефлекторная рвота.
• Агональный период. На данном этапе компенсаторные резервы организма истощаются, в результате чего человек теряет сознание. Дыхание очень слабое или вовсе отсутствует (из-за заполнения легких жидкостью и поражения центральной нервной системы ), в то время как кровообращение может быть частично сохранено. Также при этом развивается выраженный отек легких, что сопровождается выделением пены изо рта, синюшностью кожных покровов и так далее.
• Период клинической смерти. На данном этапе наблюдается полное истощение компенсаторных возможностей организма, что приводит к остановке сердечной мышцы, то есть наступает клиническая смерть (характеризующаяся прекращением сердцебиения и дыхания, отсутствием артериального давления и других признаков жизни ).

Оказание первой неотложной помощи пострадавшему на воде (первые действия при утоплении )

Правила поведения на воде при ЧП

• Постараться успокоиться. Конечно, в условиях критической ситуации сделать это крайне сложно, однако важно помнить, что паника лишь усугубит положение, приведя к скорейшему истощению сил.
• Позвать на помощь. Если вблизи есть люди, нужно как можно раньше (в течение первых секунд ) постараться позвать их на помощь. В дальнейшем, когда вода начнет попадать в легкие и человек начнет тонуть, сделать этого он уже не сможет.
• Экономить силы. Не следует хаотично барахтаться в воде. Вместо этого нужно выбрать определенное направление (к ближайшему судну или к берегу ) и медленно, спокойно начать плыть в его направлении, не забывая помогать себе ногами. Это крайне важный момент, так как если грести только руками, скорость плавания будет относительно маленькой, в то время как силы иссякнут гораздо быстрее. Если плыть до суши далеко, человеку периодически рекомендуется ложиться на спину. В таком положении тратится гораздо меньше сил на то, чтобы удерживаться на воде, вследствие чего мышцы рук и ног отдыхают.
• Плыть спиной к волнам (если это возможно ). Если волны будут бить человеку в лицо, повышается вероятность попадания воды в дыхательные пути.
• Спокойно дышать. При слишком частом и неравномерном дыхании человек может захлебнуться, вследствие чего утонет быстрее. Вместо этого рекомендуется дышать спокойно, регулярно вдыхая и выдыхая воздух.
• Постараться ухватиться за плавучие предметы. Это могут быть доски, ветки, обломки корабля (при кораблекрушении ) и так далее. Даже небольшой плавучий предмет будет способствовать удержанию человека на поверхности воды, что значительно сэкономит его силы.

Извлечение пострадавшего из воды

При извлечении утопающего из воды следует:

• Позвать на помощь. При обнаружении тонущего человека следует привлечь внимание окружающих, а только после этого бросаться в воду спасать его. При этом оставшиеся на берегу люди могут вызвать скорую помощь или помочь в выполнении спасательных мероприятий.
• Убедиться в собственной безопасности . Прежде чем начать спасать утопающего, нужно быть уверенным, что нет прямой угрозы для жизни спасателя. Многие люди утонули только по тому, что бросались спасать утопающих в водовороты, реки с сильным течением и так далее.
• Протянуть утопающему руку. Если человек тонет вблизи пирса или берега, следует протянуть ему руку, ветку, палку или какой-либо другой предмет, за который он сможет ухватиться. Важно помнить, что протягивая руку утопающему, второй рукой обязательно следует за что-то держаться. В противном случае тонущий человек может утянуть в воду и спасателя. Если по близости имеется спасательный круг или другой плавучий предмет (доска, пенопласт, даже пластиковая бутылка ), можно кинуть их в воду, чтобы утопающих ухватился за них.
• Пред спасением утопающего снять с себя одежду и обувь. Если прыгнуть в воду в одежде, она сразу промокнет, вследствие чего будет тянуть спасателя ко дну.
• Подплывать к утопающему сзади. Если подплыть к тонущему человеку спереди, он, находясь в панике, начнет хвататься руками за голову спасателя, используя ее в качестве опоры. Пытаясь самому удержаться на поверхности воды, он может утопить спасателя, вследствие чего погибнут оба. Вот почему подплывать к тонущему человеку следует исключительно сзади. Подплыв, одной рукой (допустим, правой ) следует обхватить пострадавшего за правое плечо, а второй (левой ) приподнять его голову, удерживая ее над поверхностью воды. При этом локтем левой руки следует прижимать левое плечо пострадавшего, не давая ему возможности перевернуться лицом к спасателю. Удерживая пострадавшего в таком положении, следует начать плыть к берегу. Если пострадавший окажется в бессознательном состоянии, транспортировать его на берег нужно в таком же положении, удерживая его голову над поверхностью воды.
• Правильно поднять утопающего со дна. Если пострадавший лежит на дне водоема в бессознательном состоянии лицом вниз, подплывать к нему следует сзади (со стороны ног ). Далее, обхватив его руками в подмышечных областях, следует поднять его на поверхность. Если же пострадавший лежит лицом вверх, подплывать к нему нужно со стороны головы. После этого следует приподнять голову и туловище утопающего, обхватить его руками сзади и поднять на поверхность. Если подплыть к утопающему неправильно, он может внезапно обхватить спасателя руками, тем самым, утопив и его.

Оказание первой доврачебной помощи и основы сердечно-легочной реанимации при утоплении

Первая помощь утопающему включает:

• Оценку состояния пострадавшего. Если больной без сознания и не дышит, следует немедленно начинать реанимационные мероприятия. Не следует тратить время на попытки привести больного в чувства, на «извлечение воды из легких» и так далее, так как при этом теряются драгоценные секунды, которые могут стоить человеку жизни.
• Искусственное дыхание. Если после доставки пострадавшего на берег у него не определяется дыхание, следует немедленно уложить его на спину, опустив его руки по швам и слегка запрокинув голову назад. Далее следует приоткрыть рот пострадавшего и дважды вдохнуть в него воздух. Нос пострадавшего при этом следует зажать пальцами. О правильно выполненной процедуре будет свидетельствовать поднятие передней поверхности грудной клетки, обусловленное расширением легких поступающим в них воздухом.
• Непрямой массаж сердца. Целью данной процедуры является поддержание кровотока в жизненно важных органах (то есть в головном мозге и в сердце ), а также удаление воды из легких пострадавшего. Начать выполнять непрямой массаж сердца нужно сразу после 2 вдохов. Для этого следует стать опуститься на колени сбоку от пострадавшего, сложить руки в замок и упереть их в переднюю поверхность его грудной клетки (примерно между сосками ). Далее следует резко и ритмично (с частотой около 80 раз в минуту ) надавливать на грудную клетку пострадавшего. Данная процедура способствует частичному восстановлению насосной функции сердца, вследствие чего кровь начинает циркулировать по кровеносным сосудам, доставляя кислород к тканям жизненно-важных органов (головного мозга, сердечной мышцы и так далее ). Выполнив 30 ритмичных нажатий на грудную клетку, следует вновь произвести 2 вдоха в рот пострадавшего, после чего снова приступить к массажу сердца.

После восстановления дыхания пострадавшего следует уложить на бок, наклонив голову лицом вниз и слегка опустив ее (это предотвратит попадание рвотных масс в дыхательные пути в случае повторной рвоты ). Делать этого нельзя только в том случае, если перед утоплением пострадавший прыгал в воду с высоты. При этом у него могли повредиться шейные позвонки, вследствие чего любое движение может способствовать повреждению спинного мозга.

Когда дыхание пострадавшего восстановлено и сознание более или менее ясное, следует как можно скорее снять с него мокрую одежду (если таковая имеется ) и укрыть теплым пледом или полотенцами, что предотвратит переохлаждение организма. Далее следует дожидаться приезда врачей скорой помощи.

Первая помощь ребенку при утоплении (кратко по пунктам )

При оказании первой помощи ребенку после утопления следует:

• Оценить состояние ребенка (наличие или отсутствие сознания, дыхания, пульса ).
• При сохраненном дыхании и сознании следует уложить ребенка на бок, слегка наклонив его голову вниз.
• При отсутствии сознания и дыхания следует немедленно начинать реанимационные мероприятия.
• После восстановления дыхания следует снять с ребенка мокрую одежду, насухо вытереть его и укутать теплыми пледами, полотенцами и так далее.

При выполнении непрямого массажа сердца следует учитывать, что у детей частота сердечных сокращений в норме выше, чем у взрослых. Следовательно, выполнять ритмичные надавливания на грудную клетку также следует с увеличенной частотой (около 100 – 120 раз в минуту ). При выполнении непрямого массажа сердца маленьким детям не нужно складывать руки в замок и упираться ими на грудную клетку малыша, так как слишком сильное давление может привести к переломам ребер. Вместо этого на грудную клетку следует надавливать одной ладонью или несколькими пальцами руки (если ребенок очень маленький ).

Оказание первой медицинской помощи (ПМП ) при утоплении

Первая медицинская помощь при утоплении включает:

• Обследование пациента. Врачи скорой помощи также обследуют пациента, оценивая наличие или отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения. Также они определяют артериальное давление и другие параметры функционирования сердечно-сосудистой системы, что позволяет судить о тяжести состояния пострадавшего.
• Удаление воды из дыхательных путей . С этой целью врач может использовать так называемый аспиратор, состоящий из вакуумного отсоса и трубки. Трубка проводится в дыхательные пути пациента, после чего включается насос, что способствует удалению жидкости или других мелких инородных частиц. Стоит отметить, что наличие аспиратора не исключает необходимости выполнения описанных ранее мероприятий по удалению жидкости из легких (то есть массажа сердца ).
• Непрямой массаж сердца. Выполняется по описанным ранее правилам.
• Искусственную вентиляцию легких. Для этого врачи могут использовать специальные маски, к которым присоединен упругий мешок (баллон ). Маска сконструирована таким образом, что при прикладывании ее к лицу пострадавшего она плотно и герметично обхватывает его рот и нос. Далее врач начинает ритмично сдавливать мешок, в результате чего воздух нагнетается в легкие пострадавшего. Если вентилировать пациента с помощью маски не удается, врач может выполнить интубацию. Для этого он с помощью специального металлического прибора (ларингоскопа ) вводит в трахею пациента трубку, через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Эта методика также позволяет защитить дыхательные пути от случайного попадания в них рвотных масс.
• Использование дефибриллятора. Если сердце пострадавшего остановилось и его не удается «запустить» с помощью вентиляции легких и непрямого массажа сердца, врач может использовать дефибриллятор. Это специальный прибор, который направляет в тело пациента электрический разряд определенной силы. В некоторых случаях это позволяет заново запустить активность сердечной мышцы и, тем самым, спасти пациента.
• Назначение кислорода. Если пациент в сознании и дышит самостоятельно, ему дают специальную маску, через которую в его дыхательные пути подается повышенная концентрация кислорода. Это позволяет предотвратить развитие гипоксии (дефицита кислорода ) на уровне головного мозга. Если пациент в бессознательном состоянии и нуждается в реанимационных мероприятиях, для искусственной вентиляции легких врач также может использовать газ с повышенным содержанием кислорода.

Интенсивная терапия при утоплении

Интенсивная терапия пострадавших от утопления пациентов включает:

• Полноценное обследование. Выполняются рентгенологические исследования головы и шеи (чтобы исключить наличие травм ), ультразвуковое исследование (УЗИ ) органов брюшной полости, рентген легких, лабораторные анализы и так далее. Все это позволяет получить более точные данные о состоянии организма пострадавшего и спланировать лечебную тактику.
• Поддержание дыхательной функции. Если пострадавший не дышит самостоятельно, его подключают к специальному аппарату, который в течение необходимого времени вентилирует его легкие, обеспечивая доставку кислорода в них и удаление углекислого газа из них.
• Медикаментозную терапию. Специальные лекарственные средства могут применяться для поддержания артериального давления, для нормализации сердечного ритма, для борьбы с инфекцией легких, для кормления пациента в бессознательном состоянии (в данном случае питательные вещества могут вводиться внутривенно ) и так далее.
• Хирургическое лечение. Если в процессе обследования выяснится, что пациенту нужна операция (например, при переломах костей черепа в результате удара о подводные камни, о дно бассейна и так далее ), ее проведут после стабилизации общего состояния.

Последствия и осложнения после утопления

Утопление может осложниться:

• Пневмонией (воспалением легких ). Попадание воды в легкие приводит к разрушению легочной ткани и развитию пневмонии . Более того, пневмония может быть вызвана патогенными микроорганизмами, которые могут присутствовать в воде. Вот почему после утопления всем пациентам рекомендуется назначать курс лечения антибиотиками .

• Сердечно-сосудистой недостаточностью. Данная патология характеризуется неспособностью сердца перекачивать кровь в организме. Причиной развития подобного осложнения может быть поражение сердечной мышцы на фоне гипоксии (кислородного голодания ).
• Синуситом. Синусит - это воспаление придаточных пазух носа, связанное с попаданием в них большого количества воды. Проявляется заложенностью носа, распирающими болями, слизисто-гнойными выделениями из носа.
• Гастритом. Гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка ) может быть вызван попаданием большого количества соленой морской воды в желудок во время утопления. Проявляется болями в животе , периодической рвотой.
• Неврологическими расстройствами. При длительной гипоксии может произойти гибель части нервных клеток головного мозга. Даже если пациент выживет, у него после этого могут развиться личностные нарушения, нарушения процесса речи, нарушения памяти, слуха, ухудшение зрения и так далее.
• Страхом воды. Это также может стать серьезной проблемой. Часто люди, пережившие утопление, боятся даже близко подходить к крупным водоемам или бассейнам (одна мысль об этом может вызывать у них сильнейшие приступы паники ). Лечение подобных расстройств проводится у психолога , психиатра и психотерапевта и может занимать несколько лет.

Отек легких

В первые минуты развития отека человек может быть сильно возбужден и беспокоен, однако в дальнейшем (по мере развития кислородного голодания ) сознание его угнетается. При тяжелой форме отека и без срочно оказанной помощи отмечается поражение центральной нервной системы, нарушение функций сердечной мышцы и человек умирает.

Какова продолжительность клинической смерти при утоплении в холодной воде?

Стоит отметить, что при утоплении в холодной воде длительность клинической смерти может быть увеличена. Обусловлено это тем, что при переохлаждении замедляются все биологические процессы в клетках человеческого организма. Клетки головного мозга при этом медленнее используют кислород и энергию (глюкозу ), вследствие чего дольше могут оставаться в жизнеспособном состоянии. Вот почему при извлечении пострадавшего из воды следует начинать реанимационные мероприятия (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца ) незамедлительно, даже если человек пробыл под водой в течение 5 – 10 минут и более.

Вторичное (отсроченное, отложенное ) утопление

У определенной группы людей (то есть у детей, а также у людей с психическими расстройствами ) данный рефлекс может быть ослаблен. Если такой человек захлебнется водой (то есть если вода попадет к нему в легкие ), он может вовсе не кашлять или кашлять очень слабо и в течение короткого промежутка времени. Часть воды при этом останется в легочной ткани и продолжит отрицательно влиять на состояние пациента. Это будет проявляться нарушением процесса газообмена в легких, вследствие чего у пациента начнет развиваться гипоксия (недостаток кислорода в организме ). При гипоксии головного мозга пациент может быть вялым, заторможенным, сонливым, может сильно хотеть спать и так далее. В то же время, развитие патологического процесса в легочной ткани будет продолжаться, что со временем приведет к ее поражению и к развитию грозного осложнения – отека легких. Если данное состояние вовремя не распознать и не начать специфическое лечение, пациент умрет в течение нескольких минут или часов.

Кома

На сегодняшний день механизмы развития комы недостаточно изучены, как не исследованы и пути выведения пациентов из нее. Лечение пациентов в коме заключается в поддержании функций жизненно-важных органов, профилактике инфекций и пролежней, введении питательных веществ через желудок (если он функционирует ) или прямо внутривенно и так далее.

Профилактика утоплений

Профилактика утоплений включает:

• Купание только в разрешенных местах – на пляжах, в бассейнах и так далее.
• Соблюдение правил безопасности во время купания – не следует купаться при сильном шторме, прыгать в мутную (не прозрачную ) воду с пирса или с лодки, заплывать слишком далеко от берега и так далее.
• Соблюдение осторожности при подводном плавании – не рекомендуется нырять на большую глубину в одиночку.
• Купание только в трезвом состоянии – запрещается купаться в водоемах даже после небольшой дозы принятого внутрь спиртного.
• Исключение резких перепадов температур – не следует прыгать в холодную воду после длительного пребывания на солнце, так как это может нарушить работу сердечно-сосудистой системы.
• Присмотр за купающимися детьми – если ребенок находится в воде, за ним постоянно и непрерывно должен наблюдать взрослый человек.

Судебно-медицинская экспертиза после утопления

Задачами судебно-медицинской экспертизы в данном случае являются:

• Установить истинную причину смерти. Извлеченное из воды тело вовсе не свидетельствует о том, что человек утонул. Пострадавшего могли убить в другом месте и другим методом, а тело выбросить в водоем. Более того, человека могли утопить в другом месте, а после этого переправить его тело с целью сокрытия следов преступления. На основании изучения образцов внутренних органов и воды из легких эксперты могут установить, где и по какой причине наступила смерть человека.

• Установить время смерти. После наступления смерти в различных тканях тела начинают происходить характерные изменения. Исследовав данные изменения, эксперт может установить, как давно наступила смерть, и как долго тело находилось в воде.
• Установить вид утопления. Если при вскрытии в легких обнаруживается вода, это говорит о том, что человек утонул от истинного (мокрого ) утопления, на что также будет указывать синюшность кожных покровов. Если же воды в легких нет, а кожные покровы имеют бледную окраску, речь идет о синкопальном (рефлекторном ) утоплении.

Признаки прижизненного утопления

На прижизненное утопление может указывать:

• Наличие воды в легких. Если в воду сбросить бездыханное тело, вода в легкие не попадет. В то же время, стоит помнить, что подобное явление может отмечаться и при рефлекторном или асфиксическом (сухом ) утоплении, однако в данном случае кожные покровы будут иметь выраженную бледную окраску.
• Наличие воды в желудке. Во время процесса утопления человек может проглатывать до 500 – 600 мл жидкости. Проникновение такого количества воды в желудок при сбрасывании уже бездыханного тела в водоем невозможно.
• Наличие планктона в крови. Планктон – это особые микроорганизмы, проживающие в водоемах (реках, озерах ). При утоплении отмечается разрушение кровеносных сосудов легких, в результате чего планктон вместе с водой поступает в кровеносное русло и с током крови разносится по всему организму. Если же в водоем было сброшено бездыханное тело, планктона в крови и в тканях организма не будет. Также стоит отметить, что практически в каждом отдельном водоеме имеется свой характерный планктон, который отличается от планктона других озер и рек. Следовательно, сравнив состав планктона из легких трупа с планктоном в водоеме, в котором было найдено тело, можно установить, действительно ли человек утонул здесь или его тело было перенесено из другого места.

Когда всплывает тело после утопления?

Время всплытия тела после утопления определяется:

• Температурой воды. Чем холоднее вода, тем медленнее будут протекать гнилостные процессы, и тем дольше тело будет оставаться под водой. В то же время, при относительно высокой температуре воды (около 22 градусов ) тело всплывет в течение 24 – 48 часов.