Uyarma dalgasının yeniden girişi (mekanizma yeniden giriş ) – bu terim, kapalı bir daire (döngü, halka) içinde hareket eden bir elektriksel darbenin menşe yerine geri döndüğü olgusunu ifade eder. (sirk hareketi).

Ayırt etmek makro yeniden girişi(makro yönlendirme) ve mikro yeniden giriş(mikro yönelim). Bu bölme ile darbenin yeniden girdiği dairenin (döngü) boyutu dikkate alınır.

Oluşturmak üzere makro yeniden girişi belirli koşullar gereklidir:

1. 2 iletim kanalının varlığı fonksiyonel veya anatomik olarak birbirinden ayrılmış (bunlardan birinin tek taraflı bloke edilmesi);

2. potansiyel olarak kapalı bir dürtü hareketi döngüsünün varlığı. Dürtülerin dairesel hareketi esas olarak iletim sistemi liflerinin dallandığı yerlerde, aralarında anastomozların bulunduğu yerlerde ve Purkinje liflerinin uçları ile kas hücreleri arasındaki temas alanlarında meydana gelir.

3. Darbe yayılma hızının yavaşlatılması böylece döngünün hiçbir noktasında uyarım dalgası refrakter bölgeyle karşılaşmaz.

Gelen uyarma dalgası dal 1 boyunca yavaşça hareket eder, ancak tek taraflı abluka alanının bulunduğu dal 2'ye (Şekil 3) girmez.

Yavaş hareket eden dürtü, tüm kas segmentinin depolarizasyonuna neden olarak bir aksiyon potansiyeli üretir. Daha sonra 2. dalın içine geriye doğru nüfuz ederek onu baştan sona heyecanlandırır.

Bu noktada, dürtünün yeniden girdiği dal 1'in refrakterliği ortadan kalkar. Tekrarlanan bir daire, kas segmentinin erken uyarılmasıyla başlar.

Eğer böyle bir süreç bir ile sınırlıysa yeniden giriş , daha sonra EKG'ye ekstrasistol kaydedilir.

İmpulsun dairesel hareketi uzun süre devam ederse, bir dizi erken EKG kompleksi meydana gelir (yani taşikardi atağı).

Kalbin yeniden giriş döngüsünün bulunduğu bir kısmının elektriksel kalp uyarımı sırasında, tüm miyokard aynı anda mutlak bir refrakterlik durumuna aktarılır ve impulsun dolaşımı durur. Bu en açık şekilde kardiyak defibrilasyon sırasında ortaya çıkar.

Açıklanan mekanizma makro yeniden girişi atriyal flutterın temeli olduğuna inanılmaktadır.

Pirinç. 3. Mekanizma diyagramı yeniden giriş. Miyokardiyal alan - sol ventrikülün arka duvarı: 1 - dürtünün ortograd yayılımı; 2 - tek taraflı iletim blokajı; 3 - yavaş retrograd uyarılma yayılımı ile hasarlı miyokard bölgesi

Başka bir yeniden giriş türüyle - mikro yeniden giriş - İmpulsun hareketi, herhangi bir anatomik engelle ilişkili olmayan küçük, kapalı bir halka boyunca meydana gelir. Görünüşe göre pek çok karmaşık taşiaritmi, özellikle fibrilasyonlar, mekanizmayla ilişkilidir. mikro yeniden giriş.

Böylece mekanizmanın özü yeniden giriş uyarılma dürtüsünün miyokardın veya iletim sisteminin bir bölümüne yeniden girmesi gerçeğinde yatmaktadır. Bir uyarılma dalgası dolaşımı yaratılır.

Olağanüstü iletim. Ventriküllere uyarım iki şekilde gelirse normal olmayan iletim meydana gelir: 1. AV düğümü aracılığıyla ve 2. Kent demeti boyunca (kulakçıklar ve ventriküller arasında anormal ek bir impuls iletimi yolu). Uyarı Kent demeti boyunca daha hızlı ilerler ve uyarı AV düğümünden geçmeden önce ventriküllere ulaşır. Bu durumda, iletilen impulsların karşılıklı süperpozisyonu meydana gelir ve vakaların yarısında ventriküler taşiaritmi meydana gelir ( İle Wolff-Parkinson-White sendromu ) .

Otomatikliğin bozulması sonucu oluşan aritmiler

Aritmi türleri. Anormal uyarma dürtüsünün üretildiği yere (topografya) bağlı olarak nomotopik ve heterotopik aritmiler ayırt edilir.

Nomotopik aritmiler. SA düğümünde ortaya çıkarlar. Bunlar sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi ve sinüs aritmisini içerir.

Heterotopik aritmiler. SA düğümünün dışında ortaya çıkarlar ve üstteki ritmojenez merkezlerinin otomatikliğindeki azalmadan kaynaklanırlar. Belirtiler: nodal (atriyoventriküler), idioventriküler (ventriküler) ritimler, vb. (supraventriküler kalp pilinin göçü; atriyoventriküler ayrışma).

Nomotopik aritmiler.

Sinüs taşikardisi- SA düğümünde, aralarında eşit aralıklarla, dakikada 90'dan fazla uyarma impulslarının dinlenme frekansında bir artış (Şekil 4).

Elektrofizyolojik mekanizma: SA düğümünün hücre zarlarının spontan diyastolik depolarizasyonunun hızlanması.

1. Sempatoadrenal sistemin kalbi üzerindeki etkinin aktivasyonu: stres, fiziksel aktivite, akut arteriyel hipotansiyon, kalp yetmezliği, hipertermi, ateş.

2. Parasempatik sinir sisteminin kalp üzerindeki etkisinin azaltılması: parasempatik sinir oluşumlarına veya miyokardiyal kolinerjik reseptörlere zarar.

3. Çeşitli doğadaki zarar verici faktörlerin CA düğümü hücreleri (miyokardit, perikardit, vb.) üzerindeki doğrudan etkisi.

Pirinç. 4. Sinüs taşikardisi. Normal P dalgaları ve QRS kompleksleri; Kalp atış hızı 100 atım/dakikanın üzerindedir.

Sinüs taşikardisinin anlamı. Bir yandan, stres, akut kan kaybı, hipoksi vb. koşullar altında vücudun ihtiyaçlarına uygun IOC'yi korumayı amaçlayan telafi edici-adaptif bir reaksiyondur.

Öte yandan taşikardi, miyokardın oksijen ihtiyacını artırır ve kardiyak diyastol süresini kısaltır (uzun süreli ciddi sinüs taşikardisi, koroner arter yetmezliğine ve miyokardda iskemik hasara yol açabilir).

Sinüs bradikardisi- SA düğümü tarafından, aralarında eşit aralıklarla dakikada 60'ın altına kadar uyarma darbeleri üretme sıklığında dinlenme sırasında azalma (Şekil 5).

Elektrofizyolojik mekanizma: SA düğümünün hücre zarlarının spontan diyastolik depolarizasyonunun yavaşlaması.

• Parasempatik sinir sisteminin kalp üzerindeki etkilerinin aktivasyonu. Fizyolojik koşullar altında bu, antrenmanlı sporcularda görülür. Mide ve duodenum ülserleri, bağırsak ve renal kolik ile görülebilir; menenjit, ensefalit sırasında kafa içi basıncının artması nedeniyle. Vagal etkilerin güçlendirilmesi, ıkınma sırasında refleks olarak meydana gelebilir (Valsalva manevrası); gözbebeklerine (Aschner refleksi) ve ayrıca karotid arterin çatallanma bölgesine (Hering refleksi) ve solar pleksusa baskı yapmak.
• Kalp üzerindeki sempatoadrenal etkilerin azalması. Sinüs bradikardisi, kalbin adrenoreaktif özelliklerinde bir azalma (örneğin, beta blokerlerin etkisi), daha yüksek sinir aktivitesinin bozulması (nevroz), beyin yapılarında hasar (örneğin hipotalamus), yollar, intrakardiyak ile gelişebilir. gangliyonlar ve sempatik sinir liflerinin miyokarddaki uçları.
• Zarar verici faktörlerin SA düğümünün hücreleri üzerindeki doğrudan etkisi (mekanik travma, SA düğümü bölgesinde iskemi, zehirlenme).

Şiddetli sinüs bradikardisinde hemodinamik bozukluklar kalp debisindeki azalmadan kaynaklanır.

Pirinç. 5. Sinüs bradikardisi. Normal P dalgaları ve QRS kompleksleri; kalp atış hızının azalması< 60 уд/мин.

Sinüs aritmisi- SA düğümünden çıkan bireysel uyarma darbeleri arasındaki eşit olmayan aralıklarla karakterize edilen kalp ritmi bozukluğu (Şekil 6).

Elektrofizyolojik mekanizma: Kalp pili hücrelerinin yavaş spontan diyastolik depolarizasyon oranındaki dalgalanmalar (artma/azalma).

Nedenleri: kalp üzerindeki sempatik-adrenal ve parasempatik etkilerin oranındaki dalgalanma veya rahatsızlık.

Solunum aşamalarıyla ilişkili sinüs aritmisine denir solunum aritmisi, yenidoğanlarda ve sağlıklı gençlerde görülür.

Pirinç. 6. Sinüs aritmisi. Normal P dalgaları ve QRS kompleksleri.

SA düğüm zayıflığı sendromu(bradikardi-taşikardi sendromu) - SA düğümünün vücudun hayati aktivite seviyesine yeterli bir kalp ritmi sağlayamaması.

Elektrofizyolojik mekanizmalar: SA düğümünün otomatizminin bozulması, özellikle repolarizasyon ve spontan diyastolik depolarizasyon aşamaları, bu arka plana karşı heterotopik (ektopik) ritmik aktivite odaklarının ortaya çıkışı.

Nedenleri: kalp üzerindeki sempatik-adrenal ve parasempatik etkilerin dengesizliği (örneğin, nevrotik durumlarda) ve ayrıca SA düğüm hücrelerinin ölümü veya dejenerasyonu (örneğin, kalp krizi sırasında, iltihaplanma) ).

Kendini periyodik veya sürekli sinüs bradikardisi, sinüs taşikardisi, atriyal flutter veya fibrilasyon, sinüs taşikardisinin kesilmesinden sonra sinüs ritminin yavaş restorasyonu ve SA düğümü durması atakları ile dönüşümlü olarak gösterir (Şekil 7).

Pirinç. 7. SA düğüm zayıflığı sendromu. SA düğüm tutuklamasının bölümü.

Sinüs bradikardisine kalp debisinde azalma, kan basıncında azalma ve dakikada 35 atımdan daha düşük bir kalp atış hızında serebral iskemi nedeniyle bilinç kaybı eşlik eder. SA düğümü tarafından impuls üretiminin 10-20 saniyeden fazla kesilmesi (SA düğümü durma sendromu) bilinç kaybına neden olur. Şiddetli bradikardi ile kalp debisinde önemli bir azalma, koroner arterlerdeki perfüzyon basıncında bir azalmaya ve koroner yetmezlik gelişmesine neden olabilir.

Heterotopik aritmiler. Ektopik aritmiler (heterotopik ritimler) SA düğümünün dışında ortaya çıkar ve altta yatan ritim oluşumu merkezlerinin otomatizminin baskınlığından kaynaklanır. SA düğümünün fonksiyonel veya organik hasarının bir sonucu olarak aktivitesinde bir azalma veya aktivitenin durması, ikinci ve üçüncü dereceden otomatik merkezlerin aktivasyonu için koşullar yaratır. Daha nadir ritmiyle ektopik (SA düğümüne göre) odak, kalp pili işlevini üstlenir. Bu bakımdan bu tür ritim bozukluklarına denir. heterotopik veya replasman (sinüs ritmi) aritmileri.

Heterotopik aritmiler: atriyal yavaş ritim, kavşak ritmi (AV ritmi), idiyoventriküler ritim.

Düğüm ritmi - bu, atriyoventriküler düğümün kalp pili rolünü üstlendiği bir hastalıktır (Şekil 8). Bu patolojiyle kalp atış hızı 40-60 atım/dk'ya düşer. Bu tür bir otomatiklik ihlalinin nedenleri çoğunlukla sinüs düğümünün zayıflamasına veya intraatriyal dürtü iletiminin bloke edilmesine yol açan zehirlenmedir. Ortaya çıkan bradikardinin derecesi, AV düğümünün hangi bölümünün (üst, orta veya alt) dürtü üreteci haline geldiğine bağlıdır: dürtüler ne kadar düşük üretilirse, frekansları da o kadar az olur. Nadir bir atriyoventriküler ritmin yetersiz olabileceği genel hemodinamikler de bozulur.

Pirinç. 8. Atriyoventriküler ritim. P dalga inversiyonu, kalp hızı 40-60 atım/dk.

İdioventriküler ritim(ventriküler, Şekil 9), His demeti veya Purkinje liflerinin bacaklarının kalp pili rolünü üstlendiği bir hastalıktır. Ritim 10-30 atım/dakikaya düşürülür. Bu otomatizm ihlali, sinüs ve atriyoventriküler düğümler hasar gördüğünde gelişir ve merkezi hemodinamiğin bozulmasına yol açarak hastanın ölümüyle sonuçlanabilir.

Pirinç. 9. İdioventriküler ritim. P dalgasının olmaması, PQ aralığı; Kalp atış hızı 10-30 atım/dakika.

İki ana mekanizma içerir: yeniden giriş ve intrakardiyak hemodinamiklerin bozulması.

Aritmide yeniden giriş mekanizması

Aritmi patofizyolojisinin ana mekanizmalarından biri, taşiaritmilerin ve ekstrasistollerin gelişim yolları, uyarılmanın yeniden girişinin oluşma mekanizması - yeniden giriş mekanizması olarak kabul edilir. Yeniden giriş, uyarılma dalgalarının miyokardda tekrarlanan yörüngeler boyunca dolaşımına dayanır. Böyle bir hareketin şeklinin bir halka olduğu genel olarak kabul edilir, ancak araştırmaların gösterdiği gibi bu şeklin daha karmaşık bir mekansal yönelimi vardır.

Yeniden giriş teorisine göre Purkinje liflerinin dalları arasında şantların (şönt köprülerin) olduğu varsayılmaktadır. Yeniden giriş mekanizması şu şekilde açıklanmaktadır. Purkinje liflerinin dallarından birinde dürtünün distal yöndeki hareketinin bozulduğunu, ancak aynı zamanda dürtünün geriye dönük iletiminin de korunduğunu hayal edelim. Bu durumda distal yöndeki darbe yalnızca normal çalışan bir lif boyunca hareket edecektir. Şönt köprülerin varlığı, impulsun, distal yönde, distal bölümünde (ucunda) bozulmuş impuls iletimi olan bir dala girmesine izin verir. Darbe giriş süresi belirli bir gecikme ile karakterize edilir (gecikme süresi, bu bölümün refrakter durumdan çıkması için gereken süreye eşdeğerdir). İmpulsun geriye dönük hareketi ve daha sonra kısaltılmış bir yol boyunca tekrarlanması, miyokardın erken kasılmasına yol açacaktır.

Bu nedenle, uyarılmanın dolaşımı için, dürtü iletiminin tek yönlü bir blokajı gereklidir. Bu teori ilk olarak Th. Lewis'in 1925'teki teorisi, sonraki yıllarda, özellikle yeniden giriş dalgası için yeterli olan gerekli miyokardiyal kütle kavramı, bu mekanizmayı durdurma yöntemleri (refraktörlüğün uzatılması), tek yönlü iletim blokajından çift yönlüye lokal değişiklikler ile önemli ölçüde desteklendi. Yeniden giriş mekanizması lehine klinik argümanlar, aynı ektopik odağa sahip durumlarda bağlantı aralığının sabitliği ve ekstrasistollerin görünümü ile kalp atış hızı (HR) arasında kesin olarak tanımlanmış süreyi belirleyen açık bir bağlantı olduğu düşünülebilir. refrakter dönem.

Aritminin patofizyolojisinin mekanizmalarının ve uyarı dalgalarının dolaşımının anlaşılması, girişimsel kardiyolojide yeni bir yön olan girişimsel aritmolojinin yaratılmasına yol açmıştır. Bu nedenle, sol ve sağ atriyumlardaki (LA ve RA) uyarı dolaşımının çoklu yollarının birkaç ayrı parçaya (“labirent”) kesilerek kesilmesi, bazı durumlarda AF'nin durmasına yol açar.

Aritmi sırasında intrakardiyak hemodinamiğin ihlali

Yukarıda açıklanan yeniden giriş aritmilerinin patofizyolojisi mekanizması, ektopinin odağı ventriküllerden birinde bulunuyorsa, bunun neden olduğu uyarımın kalbin iletim sistemi boyunca retrograd olarak yayılabileceğini ve AV kavşağına dalgadan daha önce ulaşabileceğini göstermektedir. sinüs düğümünden normal uyarılma. Bu, sinüs düğümünden gelen normal uyarım buraya ulaştığında AV bağlantısının dirençli bir fazda olmasına neden olacaktır. Böylece impulsun ventriküllere iletilmesi imkansız hale gelecek ve bu da bir sonraki ventriküler kasılmanın kaybına yol açacaktır. Böyle bir durumda, uzun bir diyastolik duraklama (telafi edici duraklama) meydana gelecektir. PVC'lerde ekstrasistol sırasında ve ekstrasistol sonrasındaki aralıkların toplamı, ortaya çıkan değerin iki normal kalp döngüsünün toplamına eşit olduğunu gösterir. Bu telafi edici duraklamaya tam denir. Ekstrasistol sonrası kasılmanın her zaman bir öncekinden daha güçlü olduğuna dikkat etmek önemlidir (ekstrasistol sonrası gücün etkisi).

Ekstrasistoller, sık bile olsa (1 dakikada >6), miyokard korunursa intrakardiyak hemodinamiklerde değişikliğe yol açmaz; içinde odaksal veya yaygın bir değişiklik yoktur. Miyokardiyal hasar varlığında telafi edici mekanizmalar (telafi edici duraklama ve ekstrasistol sonrası potensin etkisi) kalp debisindeki azalmayı önleyemez. Ekstrasistol ve taşikardilerde, ilk diyastol süresinin değiştiğini, bunun yalnızca eşit olmayan ventriküler kasılma gücüne değil, aynı zamanda ventriküllerin farklı dolum hacimlerine de yol açtığını not etmek önemlidir. Aynı zamanda miyokardın "sertliği" artar ve bu da bir sonraki döngüde ventriküler boşlukların doldurulmasını zorlaştırır. Diyastol süresindeki bir değişiklik aynı zamanda miyokardiyal kan akışında yetersiz bir azalmaya da yol açar.

Bu tür değişikliklerin sonucu, iletim ve transtriküspit kan akışının bozulması, atriyumlarda artan basınç, pulmoner dolaşımda "durgunluk" ve atım hacminde (SV) azalmadır. Bu nedenle, miyokarddaki mevcut morfolojik değişikliklerin arka planında ortaya çıkan herhangi bir ritim bozukluğu, miyokard sertliğinin artmasına neden olur, bu da pulmoner dolaşımdaki durgunluğa katkıda bulunur ve dolaşım yetmezliğinin seyrini ağırlaştırır.

Aritmilerin patofizyolojisinde intrakardiyak hemodinamideki bu tür değişiklikler, toplam periferik vasküler dirençte (TPVR) bir artışa yol açar ve bu da ejeksiyon fraksiyonunu (EF) azaltır. Tanımlanan hemodinamik değişiklikler, patolojik süreçteki nörohormonal değişiklikleri içerdiğinden çok hızlı bir şekilde sistemik değişikliklere yol açar: norepinefrin, anjiyotensin II (ATP) ve plazma renin aktivitesinde bir artış.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

26 Ekim 2017 Yorum yok

Kalp aritmi(Yunan aritmi - ritim yokluğu, düzensizlik), patogenetik temeli kalp iletim sisteminin temel elektrofizyolojik özelliklerindeki değişiklikler olan tipik bir kalp patolojisidir: otomatizm, uyarılabilirlik ve iletkenlik. Aritmi polietiyolojik bir patoloji şeklidir. Aritmilerin acil nedenleri kalbin nörohumoral düzenlemesindeki bozukluklardır; örneğin kronik stresli durumlardaki fonksiyonel bozukluklar, nevrozlar, psikopati, bitkisel-vasküler distoni ve/veya organik kalp hasarı (iskemik kalp hastalığı, miyokardit, miyokard distrofisi, genetik olarak belirlenmiş kusurlar, vb.).

Aritmi belirtileri

Aritmiler, miyokardın farklı bölümleri veya kalbin bölümleri arasındaki kasılmaların koordinasyonunun (Latince'den, birlikte - birlikte ve koordinasyon - sıralama; eşanlamlı, ilişki, koordinasyon, kombinasyon, uyumlu hale getirme) ihlali, kalp ritmindeki değişiklikler ile karakterize edilir. kalp kasılmalarının sıklığı ve ritmi (sıralaması).

Aritmilere sıklıkla oldukça karakteristik semptomlar eşlik eder: yoğun kalp atışı, psikolojik rahatsızlık, kişinin kendi kalp atışlarına dair hoş olmayan bir his, baş dönmesi, göğüs ağrısı vb. Organik kalp hastalığının arka planına karşı aritmiler ölümcül olabilir.

Aynı zamanda birçok aritmi türü gizlenir, hasta tarafından fark edilmez ve klinik (örneğin koruyucu) muayene sırasında tesadüfen keşfedilir. Sonuç olarak, “kardiyak aritmi” kavramının kapsamlı bir açıklaması için iki noktaya dikkat etmek gerekir: birincisi, bu çok karmaşık semptom kompleksinin şimdiye kadar genel olarak kabul edilmiş bir tanımı yoktur ve ikincisi, bozulmuş miyokardın neden olduğu bazı bozukluklardır. Kasılma genellikle yeterli gerekçe olmaksızın aritmiler olarak anılır; bu özellikler kalbin gerçek elektriksel aktivitesiyle ilgili değildir.

Şu anda kardiyak aritmileri incelemek ve teşhis etmek için en iyi yöntem elektrokardiyografidir. Bir EKG kullanarak kalbin pompalama fonksiyonunu güvenilir bir şekilde değerlendirmek imkansızdır, bu amaçlar için ultrason (ekokardiyografi), radyolojik ve kalbi incelemek için diğer yöntemler kullanılır.

Analiz edilen tüm parametrelerde tamamen aynı olan iki elektrokardiyogramın olmadığı iyi bilinmektedir, çünkü kalbin elektriksel aktivitesindeki çeşitli bozuklukları ayırt etmek için gerçekten istikrarlı, tartışılmaz, genel kabul görmüş katı bilimsel temelli "kurallar" yoktur. Bununla birlikte, bu tür bozukluğun, EKG verilerine göre en azından ana, tipik kardiyak aritmi türlerini tanımlamak için kullanılabilecek kadar genel özellikleri vardır.

Aritmi gelişiminin temel mekanizmaları

Modern kardiyolojide aritmi gelişiminin ana mekanizmaları göz önünde bulundurulur:

• Anormal otomatizm.
• Tetik mekanizması.
• “Yeniden giriş” mekanizması (uyarma yeniden giriş mekanizması).
• Uyarma iletiminin blokajı.

İlk üç mekanizma ağırlıklı olarak taşikardilerin patogenetik temelini oluşturur; dördüncüsü bradikardinin ana mekanizmasıdır.

Anormal otomatiklik

“Anormal otomatizm” kavramı şunları içerir:

a) nomotopik kalp pilinin patojenik olarak anlamlı derecede artmış veya azalmış otomatizmi. Bu tür otomatizm, çeşitli faktörler tarafından belirlenen spontan diyastolik depolarizasyon oranındaki (transmembran potansiyelinin 4. fazı) değişikliklere (hızlanma veya yavaşlama) dayanmaktadır: elektrolitler, metabolitler, sinir uyarıları, inflamatuar aracılar, iyonik dengeyi etkileyen makroerg eksikliği Hücre zarlarının geçirgenliği. Spontan diyastolik depolarizasyon hızlandığında taşikardi, yavaşladığında bradikardi gelişir;

b) heterotopik, “ektopik” kalp pillerinin otomatikliği. Bu tür otomatizm genellikle normal koşullar altında kalp pili özelliklerine sahip olmayan hücrelerdeki görünüm, spontan diyastolik depolarizasyonun ortaya çıkmasıyla birlikte dinlenme fazındaki anormal iyonik akımlar ile ilişkilidir. Bu anomalinin nedenleri çeşitlidir ve spesifik değildir.

Tetik mekanizması

Tetiklenen aritmiler, hızlı repolarizasyon evresinde veya dinlenme evresinin erken döneminde “erken veya geç iz depolarizasyonlar” adı verilen aksiyon potansiyelinin pozitif yönlü “çıkıntılarının” ortaya çıkması sonucu ortaya çıkar.

Eser depolarizasyonların genliğinin belirli bir eşik değere ulaştığı durumlarda sodyum kanallarının aktive edilmesiyle impulslar üretilir.

Erken eser depolarizasyonlar, konjenital elektriksel anormalliklerde gözlenir, bu da Q-T aralığının uzamasına neden olur veya miyokarddaki katekolaminlere maruz kaldığında, iskemide ve konsantrasyon arttığında Q-T aralığını da uzatan antiaritmikler de dahil olmak üzere ilaçlara maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar. kandaki potasyum miktarı azalır.

Geç eser depolarizasyonlara aşırı dozda kardiyak glikozitler, katekolaminler veya iskemi neden olabilir.

Post-depolarizasyonlar olarak adlandırılan iki süreç, bozulmuş dürtü oluşumunun biçimlerini temsil eder, ancak otomatik olanlarla ilişkilidir. onlar. Kendi kendini üreten mekanizmalar. Postdepolarizasyonlar, aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilen ikincil eşik altı depolarizasyonlardır (zar potansiyeli salınımları): a) AP repolarizasyonunun 2. ve 3. aşamaları sırasında - bunlara erken postdepolarizasyonlar denir; b) AP'nin bitiminden hemen sonra - bunlara gecikmeli veya yavaş depolarizasyon sonrası denir.

Depolarizasyon sonrası erken dönemler

Bunların oluşması için en önemli iki koşulu ve ilgili tetikleyici ritimleri gösterebiliriz. İlk koşul, yeterince büyük bir dinlenme potansiyelinden (75 ila 90 mV arasında) başlayan AP'nin repolarizasyonunu durdurmak veya yavaşlatmaktır.

Sezyum klorürün köpek Purkinje liflerinin AP'si üzerindeki etkisini inceleyen V. Damiano ve M. Rosen tarafından gösterildiği gibi, erken post-depolarizasyonların iki alt tipi vardır. Bazıları AP'nin 2. fazındaki repolarizasyondaki bir gecikme sırasında, yani -3 ila -30 mV arasındaki membran potansiyelleri seviyesinde oluşur. Diğerleri, faz 3 AP'de repolarizasyon geciktiğinde, yani -50 ila -70 mV arasındaki membran potansiyellerinde ortaya çıkar.

Erken artdepolarizasyonlar eksik repolarizasyonun sonucudur. Erken depolarizasyon sonrası ve tetikleyici ritimlerin ortaya çıkmasının ikinci koşulu, ana ritimde veya yapay stimülasyonun frekansında bir azalmadır. Deneyde, AP'nin 2. veya 3. fazında repolarizasyon durduğunda, yukarıya doğru yönlendirilen membran potansiyelinin düşük genlikli eşik altı salınımlarının ilk olarak nasıl kaydedildiği görülebilir; daha olumlu potansiyellere doğru. Ana ritmin frekansı azalırsa, erken post-depolarizasyonların genliğinde (esas olarak ikinci alt tipte) kademeli bir artış meydana gelir.

Uyarma eşiğine ulaşan bunlardan biri, ilk AP'nin bitiminden önce bile yeni bir AP'nin oluşumuna neden olur. Bu erken AP, tetiklenmiş, indüklenmiş olarak kabul edilir, çünkü oluşumunu ana AP'den kaynaklanan erken post-depolarizasyona borçludur. . Buna karşılık, ikinci (indüklenen) AP, depolarizasyon sonrası erken dönemden dolayı üçüncü bir AP'ye neden olabilir ve üçüncü AP, dördüncü tetikleyici AP'yi uyarır, vb.

Sonuç olarak, hücre zarının farklı sayıda impulsla tetikleyici ritmik aktivitesi sabitlenir. Genel olarak, bu tür tetikleyici ritimler, herhangi bir nedenle repolarizasyon sürecinin tamamen tamamlandığı anda kaybolur, yani. membran potansiyeli maksimum fizyolojik değerine (75-90 mV) döner.

Plato fazının, sodyum veya potasyum kanallarının herhangi bir yeniden aktivasyon mekanizması ile uzatılması durumunda buna denir. Depolarizasyon sonrası erken dönem. Bu potansiyeller bir eşik seviyeye ulaştığında tetikleyici aktiviteye bağlı olarak kalp atış hızında artış meydana gelebilir. Ek olarak, hücre baz potansiyeline (geç veya gecikmeli olarak adlandırılır) döndükten sonra depolarizasyon sonrası da mümkündür, bu da tetikleyici aktiviteye neden olabilir.

Repolarizasyonun son seviyede durdurulması ve post-depolarizasyonların erken oluşumu, hücrelerin çeşitli faktörlere karşı karakteristik bir tepkisidir: hiperkatekolaminemi, hipokalemi, asidoz, hipokalsemi, iskemi, vb. Purkinje liflerinin aşırı dilatasyonu veya sol ventrikül anevrizması ile aşırı gerilmesi. tetikleyici uyarılmalar için koşullar yaratır.

Son verilere göre, 0 ila -30 mV potansiyel seviyelerindeki erken art depolarizasyonlar, L tipi membran kanalları yoluyla taşınan gelen Ca++ akımıyla ilişkilidir. Yazarlar, QT aralığının uzaması olan hastalarda bazı taşiaritmi türlerinin tetikleyici nitelikte olduğunu ileri sürmektedir.

Gecikmiş depolarizasyon sonrası

Bunlar, kural olarak hücre zarının hiperpolarizasyonundan önce gelen faz 4 AP'deki elektriksel salınımlardır. Erken post-depolarizasyonlardan daha iyi incelenirler. Buradaki olayların sırası depolarizasyon sonrası ilk dönemlerle aynıdır. Membran potansiyelinin eşik altı sönümlü salınımı kendini göstermez. Genliği artarsa, uyarılma eşiğine ulaşırsa, o zaman indüklenmiş bir dürtü ortaya çıkar - yeni, erken bir AP. Buna karşılık, bu AP başka bir eşik salınımının kaynağı olabilir - AP, vb. Sonuçta, bir tetikleyici uyarım zinciri oluşur.

Deney, hücrelerdeki Ca++ iyonlarının konsantrasyonu arttığında gecikmiş post-depolarizasyonların genliğinde bir artışın meydana geldiğini kaydetti. Yavaş gelen Ca++ akımı bu sürece doğrudan dahil değildir. Gecikmiş art depolarizasyonlar, Na+ ve kısmen K+ iyonları tarafından taşınan, ancak Ca++ iyonlarının hücreye girişinden etkilenen Ca++ iyonlarının hücre içi konsantrasyonu tarafından düzenlenen "geçici içe doğru akım" (iti) tarafından üretilir.

Ortaya çıkışı (yoğunlaşması) bradikardi ile kolaylaştırılan erken artdepolarizasyonların aksine, gecikmiş artdepolarizasyonlar artan kalp hızıyla uyarılır. Bu durum görünüşe göre sol ventriküler hipertrofisi, kardiyomiyopatileri ve miyokard iskemisi olan hastalarda sinüs taşikardisi ile ortaya çıkar. Muhtemelen, "tetikleyici patlama" da aynı yapıya sahiptir - bazı hastalarda kalbin aşırı sık veya programlanmış elektriksel uyarımı sonrasında salınım aktivitesinin ortaya çıkması. Terminolojiyle ilgili bir not daha. Literatürde sıklıkla "tetikleyici otomatizm" terimini bulabilirsiniz; bu aslında yanlıştır, çünkü tetikleyici (uyarılmış) ritimler spontan diyastolik depolarizasyon - otomatizm ile ilişkili değildir.

Yeniden giriş mekanizması

Yeniden giriş mekanizması, kalp pili hücrelerinin uyarılarının dolaştığı kardiyak aritmilerin patojenik temelini oluşturur; Kapalı bir yol (döngü, daire) boyunca tekrarlanan hareketler yapın ve sürekli olarak menşe yerlerine geri dönün. Yeniden giriş, çeşitli aritmi türlerinin, özellikle taşikardilerin gelişmesinin en yaygın mekanizmasıdır.

Yeniden giriş aritmilerinin gelişimini belirleyen döngüler konjenital veya edinsel olabilir. Supraventriküler yeniden giriş taşikardileri sıklıkla konjenital aksesuar yolların varlığıyla ilişkilidir.

Ventriküler yeniden giriş aritmileri genellikle miyokard hasarına yol açan hastalıklar sonucu gelişir. Ventriküllerdeki yeniden giriş halkaları, normal dokunun, miyokard enfarktüsünden sonra veya kardiyomiyopatilerin gelişimi sırasında ortaya çıkan fibröz doku alanlarına bitişik olduğu bölgelerde ortaya çıkar.

Modern kavramlara göre, yeniden girişin gerçekleştirildiği döngülerin (dairelerin) boyutlarına göre farklılık gösteren iki tür yeniden giriş mekanizması vardır: a) makro yeniden giriş (makro yeniden giriş) (sin.: sıralı yeniden giriş) ve b) mikro yeniden giriş girişi (mikro yeniden giriş) (eşanlam: “rastgele” yeniden giriş).

Makro yeniden giriş mekanizmasının etkinleştirilmesi yalnızca belirli koşullar altında mümkündür:

1) kapalı bir elektrik devresi oluşturmak için iletken doku kullanılarak birbiriyle temas etmesi gereken iki elektrofizyolojik yolun varlığı. Dürtülerin dairesel hareketi esas olarak iletim sisteminin liflerinin dallandığı ve aralarında anastomozların bulunduğu yerlerde meydana gelir; Purkinje liflerinin uçları ile kasılma kardiyomiyositleri arasındaki temas alanlarında;

2) bu yolların elektrofizyolojik özelliklerinde farklılıkların varlığı - iletkenlik ve refrakterlik. Bir yolun iletkenliği yüksek ("hızlı" yol), ancak nispeten uzun bir refrakter periyoduna sahip olmalı, diğeri ise tam tersine düşük iletkenliğe ("yavaş" yol) ancak nispeten kısa bir refrakter periyoduna sahip olmalıdır.

Yol A'nın Özellikleri

İmpuls geçiş hızı nispeten düşüktür (şekilde A yolunun gölgeli bölümü);

Refrakter periyodu nispeten kısa olduğundan impulsun tekrarlanma yeteneği artar.

Yol B'nin Özellikleri:

Sinyal yayılma hızı nispeten yüksektir (yüksek iletkenlik);

Refrakter periyodu nispeten uzundur ve bu nedenle darbeyi yeniden iletme yeteneği bu yol boyunca azalır. Burada, hasar görmüş elektriksel olarak uyarılabilen yapılar için refrakter periyodundaki bir artışın tipik olduğunu hatırlamak gerekir, çünkü makroerg eksikliği geliştirirler. Repolarizasyon süreci enerjiye bağlıdır, bu nedenle bu tür yapılarda hasarsız bir yapıya göre daha yavaş ilerler. Yani yeniden giriş mekanizmasının gelişim senaryosu şu şekilde açıklanabilir.

Başlangıç ​​durumunda, dışarıdan (örneğin sinüs düğümünden) başlatılan bir dürtü hızla B yolu boyunca hareket eder ve anastomoz boyunca A yoluna ulaşır. Burada dürtü kısa ama sıklıkla tekrarlanan refrakter dönemlere "çarpır" ve bu nedenle bu yolda ilerleyin. Başka bir deyişle, A yolu ek bir erken dürtüyü kaçıramaz, çünkü bu tür dürtülerin her biri sözde olanın içine girmez. heyecanlanma penceresi. "Uyarılabilirlik penceresi", hızlı ve yavaş yolların refrakter dönemlerinin süresindeki farkla belirlenen, kesin olarak tanımlanmış bir zaman dilimidir.

B yolu hasar görürse, içindeki refrakter periyodu artar (sözde gecikmiş repolarizasyon gelişir). Böyle bir yol boyunca hareket eden, "gecikmiş" repolarizasyon biçiminde bir engelle karşılaşan, dışarıdan başlatılan bir dürtü, A yoluna yönlendirilir ve "uyarılabilirlik penceresi" ne düşerse engelsiz bir şekilde oradan geçer. Daha sonra geri yöndeki böyle bir dürtü B yoluna nüfuz eder ve zaten refrakterlik durumundan çıkmış olan hasarlı bölümünün üstesinden gelir. Bundan sonra dürtü A yoluna girerek bir daire içinde ilerleyişini tamamlar. Bir daire içindeki dürtülerin dolaşımı defalarca tekrarlanarak sınırlarının ötesine geçerek kalbin diğer kısımlarını harekete geçirir ve adeta bir kalp pili haline gelir.

Başka bir yeniden giriş türü olan mikro yeniden girişte, dürtü herhangi bir engel olmadan çok küçük bir daire içinde hareket eder. Çok küçük bir daire boyutuyla, hareketli bir dürtü (uyarma dalgası) hareketi, önünde bulunan ve henüz fonksiyonel refrakterlik durumundan çıkmamış olan miyokard dokusu alanı üzerinde uyarıcı etkisini göstermeyi başarır.

Başka bir deyişle, mikro yeniden giriş çemberinde "uyarılabilirlik penceresi" yoktur, yani. dairenin uzunluğu uyarılma dalgasının uzunluğuna eşit olduğu için, uyarılabilirliği tamamen restore edilmiş bölgeler (dalganın doğrudan "kuyruğunu" takip eden "başı"). Bu durumda daire içinde oluşan ritmin frekansı, fonksiyonel refrakter periyodun süresi ile ters orantılıdır: kısaldıkça birim zamandaki impuls sayısı artar. Pek çok karmaşık taşiaritminin, özellikle ventriküler taşikardi ve fibrilasyonun, mikro yeniden giriş mekanizmasıyla ilişkili olduğuna inanılmaktadır.

Bölüm 13. KALP RİTM BOZUKLUKLARI

Bölüm 13. KALP RİTM BOZUKLUKLARI

Kalp ritmi bozuklukları, kardiyovasküler ve diğer hastalıkların seyrini zorlaştırabilir. Tedavileri bir dizi faktöre göre belirlenir. Organik kalp hastalığı olan bazı hastalarda aritmiler ölüme neden olabilir. Aritmiler, hemodinamik bozukluklar, psikolojik rahatsızlık ve sürekli antiaritmik ilaç kullanma ihtiyacı nedeniyle kardiyovasküler hastalığı olan hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilir.

Kalp ritmi bozuklukları, miyokardiyositlerin elektriksel özelliklerinde doğuştan veya sonradan oluşan bozukluklar sonucu gelişir.

13.1. KALP HÜCRELERİNİN ELEKTRİKSEL ÖZELLİKLERİ

Miyokard hücrelerinin elektriksel özellikleri aksiyon potansiyeli (AP) ile gösterilmektedir. Kesin olarak tanımlanmış bir zaman dizisinde etkinleştirilen ve aksiyon potansiyelinin aşamalarını oluşturan iyon kanallarının işleyişinin bir sonucu olarak oluşur (Şekil 13-1).

Şekilde sunulan AP formu, kalbin iletim sistemi hücrelerinin ve atriyum ve ventriküllerin kasılma miyokardının karakteristiğidir. Aşamalar şekilde sayılarla gösterilmiştir. Faz 0 - Sodyum iyonlarının belirli sodyum kanalları yoluyla gelen akımının neden olduğu hücre zarının hızlı depolarizasyonu. Elektrik potansiyelinin etkisi altında aktif hale gelirler ve sodyum iyonlarının geçmesine izin verebilirler. Bir kalp hücresinin depolarizasyon hızı, komşu kalp hücresinin depolarizasyon hızı ile belirlenir. Bu sıralı aktivasyon, miyokarddaki dürtü yayılma hızını belirler.

Faz 1, hücreden çıkan potasyum iyonları akımının neden olduğu kısa bir başlangıç ​​repolarizasyon periyodudur.

Aşama 2, kalsiyum iyonlarının kalsiyum kanalları yoluyla hücreye yavaş hareketinin neden olduğu yavaş bir repolarizasyon (plato) dönemidir.

k +

Pirinç. 13-1. Temel iyon akımları. Metindeki açıklamalar

Faz 3, potasyum iyonlarının hücreden ayrıldığı hızlı bir repolarizasyon dönemidir. Repolarizasyon döneminde hücre bir uyarıya elektriksel olarak yanıt veremez. Bu olay refrakterlik olarak bilinir ve depolarizasyon fazının sonundan repolarizasyon fazının sonuna kadar olan zaman aralığı refrakter periyodu olarak tanımlanır.

Aşama 4 - tam repolarizasyon veya dinlenme potansiyeli. Bu aşamada hücre zarının her iki tarafındaki orijinal iyonik konsantrasyonlar geri yüklenir. Aynı zamanda, etkileşimli iyon pompaları sisteminin yardımıyla, potasyum iyonları hücreye geri döner ve sodyum ve kalsiyum iyonları hücreyi terk eder.

Kalp ayrıca, iletim sistemi hücrelerini ve atriyum ve ventriküllerin kasılabilen miyokardını aktive eden elektriksel uyarıları kendiliğinden üretebilen hücreleri de içerir. Bu hücrelere kalp pili veya kalp pili denir. Aksiyon potansiyelleri diğer miyokard hücrelerinin aksiyon potansiyelinden farklıdır (Şekil 13-2). SA düğümündeki kalp pili hücrelerinde, kontraktil miyokard hücrelerinin aksine, dinlenme fazı sırasında potansiyel sabit kalmaz (4). Yavaş yavaş belli bir eşik seviyesine kadar artar, bu da depolarizasyonun gelişmesine neden olur. Spontan depolarizasyonun ortaya çıkmasına yol açan dinlenme fazı sırasında potansiyeldeki bu değişimin, kalp pili hücrelerinin yeteneğinin temeli olduğu düşünülmektedir.

KALP RİTİM BOZUKLUKLARI

Pirinç. 13-2. Kalp pili hücrelerinin aksiyon potansiyeli. Metindeki açıklamalar

bağımsız olarak elektriksel darbeler üretir. Diyastolik iyon akışlarının hızı, sempatik ve parasempatik sinir sisteminin etkisi altında değişir, bu da dürtü oluşum hızı ve ritim frekansında bir değişiklik sağlar.

Biyofiziksel açıdan bakıldığında kalp, yalnızca dinlenme sırasında değil, aynı zamanda stres veya fiziksel aktivite koşullarında da organlara ve dokulara kan sağlaması gereken karmaşık bir elektromekanik pompadır. Kalbin daha iyi çalışması ve çeşitli parçalarının senkronizasyonu için sinoatriyal (SA) düğüm, atriyal yollar, AV düğümü, His demeti ve His-Purkinje lifleri tarafından temsil edilen elektrik sistemi kullanılarak kontrol sağlanır. SA düğümünde impulsların üretilmesi, atriyumun sıralı aktivasyonunu sağlar, daha sonra atriyoventriküler düğümde impuls "geciktirilir", bu da atriyumun kasılmasına ve ventriküllerin maksimum dolumunu sağlamasına olanak tanır. Daha sonra dürtü, His demeti, dalları ve His-Purkinje lifleri boyunca kontraktil miyokardiyuma yayılır, miyokardın çeşitli bölümlerinin ve katmanlarının sıralı kasılmasını sağlayarak optimal kalp debisini gösterir.

Miyokard boyunca elektriksel uyarıların normal yayılımını bozan aritmiler, kalbin verimliliğini azaltır.

13.2. Aritmi Gelişiminin Mekanizmaları

Aritmi gelişim mekanizmaları şu şekilde sınıflandırılabilir:

Patolojik otomatizmin neden olduğu aritmiler (otomatik aritmiler);

Uyarılma yeniden giriş mekanizmasının neden olduğu aritmiler (“yeniden giriş” aritmiler);

Eser depolarizasyonların ortaya çıkmasından kaynaklanan aritmiler (aritmileri tetikler).

Patolojik otomatizmin neden olduğu aritmiler, belirli nedenlerin (hipoksi, iskemi, yüksek sempatik ton, elektrolit dengesizliği) etkisi altında, kalp pili özelliklerine sahip olmayan hücrelerin (atriyum, iletim sistemi veya ventriküler miyokard) edindiği bir durumda ortaya çıkar. kendiliğinden dürtü üretme yeteneği. Bu genellikle dinlenme fazı sırasında hücrelerde anormal iyonik akımların ortaya çıkması ve spontan diyastolik depolarizasyonun ortaya çıkmasıyla ilişkilidir; bu, normal koşullar altında kalp pili özelliklerine sahip olmayan hücreler tarafından impuls üretilmesine yol açar.

Mekanizmanın neden olduğu aritmiler yeniden giriş, en yaygın olanı olarak kabul edilir. Mekanizmanın basitleştirilmiş bir görünümü yeniden giriş aşağıdaki gibi temsil edilebilir (Şekil 13-3).

Pirinç. 13-3. Yeniden giriş mekanizmasıyla aritmi gelişimi. Metindeki açıklamalar

Gelişim için yeniden giriş Aritmiler belirli koşulları gerektirir.

Kapalı bir elektrik devresi oluşturmak için iletken doku kullanılarak birbirine bağlanan iki paralel yolun (A ve B) varlığı.

Bu yolların farklı elektrofizyolojik özelliklere sahip olması gerekir. Bu yollardan biri (A) karakterize edilir

hızlı dürtü iletimi ve daha uzun bir refrakter periyodu (“hızlı”). İkinci yol (B) yavaş bir iletim hızına ancak kısa bir refrakter periyoda (“yavaş”) sahip olmalıdır.

Kesin olarak tanımlanmış bir zaman diliminde dolaşım çemberine giren erken bir başlatıcı dürtünün varlığı. Bu zaman periyodu hızlı ve yavaş yolların refrakter periyotlarının süresindeki farka göre belirlenir ve taşikardi bölgesi olarak adlandırılır.

Üstteki kalp pili tarafından üretilen bir sonraki dürtü dolaşımı bloke edebildiğinden, bir daire içinde oldukça yüksek bir dürtü dolaşımı hızı.

Kalbin geri kalan kısımlarını harekete geçirmek için dolaşımdaki dürtünün engellenmeden dairenin ötesine yayılma olasılığı.

Mekanizmaya göre aritmi gelişiminin aşamaları yeniden giriş(Şekil 13-3'te harflerle gösterilmiştir): A - bir sonraki sinüs darbesi, A ve B yolları boyunca farklı hızlarda gerçekleştirilir, ancak uyarma cepheleri anastomoz seviyesinde "çarpışır" ve dürtü dolaşımda değildir bir daire, B - daire dolaşımına erken bir dürtü girer. Yol A, bir sonraki sinüs darbesini zaten iletmiştir ve refrakterlik durumundadır, bu da erken dürtünün bloke edilmesine yol açar. B Yolu daha kısa bir refrakter periyoda sahiptir ve erken bir dürtü iletebilir, C - düşük iletim hızından dolayı, dürtü B yolu ve anastomozlar boyunca yavaşça hareket eder, D - dürtü A yoluna ulaştığında, bu yol ayrılır refrakterlik durumu ve dürtüyü geriye doğru iletir, D - dürtü B yoluna tekrar girer ve bir daire içinde dolaşır, E - bir daire içinde dolaşan dürtü dairenin ötesine geçer ve kalbin geri kalanını harekete geçirerek bir kalp haline gelir. kalp pili.

Gelişimi belirleyen döngüler yeniden giriş Aritmiler konjenital veya edinsel olabilir. Supraventriküler yeniden giriş taşikardiler genellikle konjenital aksesuar yolların varlığı veya AV düğümünün farklı elektrofizyolojik özelliklere sahip iki kanala uzunlamasına ayrılmasıyla ilişkilidir. Ventriküler yeniden giriş Aritmiler genellikle miyokardiyal hasara yol açan hastalıklar sonucu gelişir. Döngüler yeniden giriş ventriküllerde normal dokunun olduğu bölgelerde meydana gelir

MI veya kardiyomiyopatiden sonra ortaya çıkan fibröz doku bölgelerine bitişik.

Tetiklenen aritmiler, hızlı repolarizasyon aşamasında veya erken veya geç iz depolarizasyonları olarak adlandırılan aksiyon potansiyelinin pozitif yönlü "çıkıntılarının" dinlenme aşamasının erken döneminde ortaya çıkması sonucu ortaya çıkar (Şekil 13-4).

Pirinç. 13-4. Erken (1) ve geç (2) eser depolarizasyonlar

Eser depolarizasyonların genliğinin belirli bir eşik değere ulaştığı durumlarda sodyum kanallarının aktive edilmesiyle impulslar üretilir.

Konjenital elektriksel anormalliklerde erken iz depolarizasyonlar gözlenir ve bu da aralığın uzamasına neden olur QT, veya antiaritmikler de dahil olmak üzere, aynı zamanda aralığı uzatan ilaçlara maruz kalmanın bir sonucu olarak QT miyokard katekolaminlere, iskemiye maruz kaldığında veya kandaki potasyum konsantrasyonu azaldığında.

Geç eser depolarizasyonlara aşırı dozda kardiyak glikozitler, katekolaminler veya iskemi neden olabilir.

Kardiyak aritmilerin teşhisi için klinik belirtiler ve yöntemler

Aritmilerin klinik tablosu, bir ritim bozukluğu atağı sırasındaki kalp atış hızı, süresi ve kalbin kasılma fonksiyonunun durumu tarafından belirlenir.

Aritmi belirtileri arasında çarpıntı veya kalbin işleyişinde kesinti hissi, bayılma veya bayılmaya yakın durumlar, kalp yetmezliği belirtileri - nefes darlığı, akciğerlerde hırıltı, kan basıncında azalma yer alır. Bazı hastalarda aritmi atakları pratik olarak asemptomatiktir.

Aritmilerin teşhisinde önde gelen yöntem EKG'dir.

EKG'nin vücut yüzeyinden kaydı, elektrokardiyografik kabloları oluşturan bir elektrot sistemi kullanılarak gerçekleştirilir. Farklı derivasyonlardaki EKG paterni biraz farklılık gösterir ancak normalde kalbin çeşitli bölümlerinin sıralı aktivasyonunu yansıtan belirli bileşenleri içerir.

Dişin başlangıç ​​kısmı R sinüs düğümünde bir dürtü oluşumunu yansıtır.

Uç R elektriksel uyarının kulakçıklara yayılmasını yansıtır.

Segment Güç Kalitesi (PR) AV düğümünden bir elektriksel darbenin geçişini yansıtır.

Karmaşık QRS elektriksel uyarının ventriküllere yayılmasını yansıtır.

ST segmenti.

Uç T ventriküler repolarizasyon sürecini yansıtır.

Aralık T- R- elektriksel diyastol dönemi. Aralığın süresinin tahmini önemlidir QT,

kompleksin başlangıcından itibaren ölçülür QRS dişin sonuna kadar T.

Bir EKG kullanarak çoğu durumda aritminin kaynağını, kalp atış hızını belirlemek mümkündür ve bazı durumlarda en olası gelişim mekanizmasını öne sürmek mümkündür.

Aritmilerin klinik ve EKG semptomları tabloda sunulmaktadır. 13-1.

Tablo 13-1. Aritmilerin klinik ve EKG semptomları

Tablonun devamı. 13-1

Masanın sonu. 13-1

Aritmileri teşhis etmek için kalbin elektriksel aktivitesini kaydetmeye dayalı diğer yöntemleri kullanabilirsiniz. Bunlar arasında uzun süreli ambulatuvar Holter EKG izlemesi, egzersiz testi sırasında EKG kaydı, invazif intrakardiyak çalışmalar ve supraventriküler veya ventriküler taşikardileri (programlanmış atriyal veya ventriküler pacing) indükleme yöntemleri yer alır.

Aritmilerin sınıflandırılması

En sık görülen aritmilerin gelişim mekanizmasına ve lokalizasyona göre sınıflandırılması Tablo'da sunulmaktadır. 13-2.

Tablo 13-2. En sık görülen aritmilerin gelişim mekanizması ve lokalizasyona göre sınıflandırılması

Aritmi tedavisinde ana hedefler

Kalp hastalıkları durumunda (esas olarak organik lezyonlar: geçirilmiş miyokard enfarktüsü, dilate veya hipertrofik kardiyomiyopati, hipertansiyona bağlı kalp hasarı), en yaygın ölüm nedeni ani koroner ölümdür (AKÖ). VCS'nin ana nedeni ventriküler taşikardidir ve ardından kalp durması ile VF'ye dönüşür. Bu kategorideki hastalar için tedavinin ana amacının VCS riskini azaltmak ve yaşam beklentisini arttırmak olduğu düşünülmektedir.

Özellikle organik kalp hastalığı olmayan hastalarda bazı aritmiler (genellikle supraventriküler) yaşamı tehdit edici değildir. Aynı zamanda, bu tür aritmilerin paroksizmleri hastaneye kaldırılmayı gerektirebilir, fiziksel aktiviteyi sınırlayabilir veya kalp yetmezliği semptomlarına neden olabilir. Bu durumda aritmi tedavisinde amaç hastaların yaşam kalitesini arttırmaktır.

Aritmiler için tedavi yöntemleri Farmakolojik veya farmakolojik olmayan olabilir. Farmakolojik tedavi için, miyokard hücrelerinin elektrofizyolojik özelliklerini değiştirme ve aritmi gelişiminin altında yatan elektrofizyolojik bozuklukları etkileme yeteneğine sahip ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar antiaritmik ilaçlar sınıfı altında gruplandırılmıştır. Ek olarak, aritmilerin tedavisinde aritmileri tetikleyen koşulları etkileyen ilaçlar da etkilidir - miyokard iskemisi, yüksek sempatik tonus, örneğin beta blokerler. Aritmilerin tedavisinde, miyokarddaki aritmilerin gelişmesine yol açan patolojik süreçleri etkileyen ilaçlar (enfarktüs veya kardiyomiyopatiler sırasında miyokardın patolojik olarak yeniden şekillenmesi) de etkili olabilir - örneğin, beta blokerler, ACE inhibitörleri, ARB'ler, statinler.

Aritmilerin farmakolojik olmayan tedavisi için esas olarak döngü bileşenlerinin radyofrekans ablasyonu kullanılır. yeniden giriş(esas olarak supraventriküler aritmiler için) ve bir defibrilatör-kardiyovertörün implantasyonu (ventriküler aritmilerin tedavisi için).

İmplante edilebilir bir kardiyoverter defibrilatör (ICD), genellikle göğüs kasının altına implante edilen taşınabilir bir cihazdır. Transvenöz elektrot sağ ventrikülde bulunur. ICD, ventriküler taşikardileri tanıyabilir ve şok darbesi uygulayarak bunları durdurabilir. ICD'ler çoğunlukla ventriküler taşikardileri tedavi etmek ve VCS'yi önlemek için kullanılır.

13.3. ANTİARİTMİK İLAÇLARIN SINIFLANDIRILMASI VE ETKİ MEKANİZMALARI

Antiaritmik ilaçlar (AAP), miyokard hücrelerinin elektriksel özelliklerini değiştiren ilaçları içerir. AAP'nin ana etki mekanizması, aksiyon potansiyelinin oluşumunda yer alan iyonik akımlar ve kanallar üzerindeki etkidir. Ek olarak, bazı AAP'ler ilave farmakolojik aktiviteye sahiptir ve bu da ilacın ilave antiaritmik etkilerine veya ADR'lerin gelişmesine yol açabilir.

Önerilen genel kabul görmüş sınıflandırmaya göre Vaughan- Williams(1969), aşağıdaki AAP sınıfları ayırt edilir.

Sınıf I. Sodyum kanal blokerleri.

Sınıf IA. Bu sınıftaki ilaçlar sodyum kanallarını bloke ederek daha yavaş bir depolarizasyon hızına neden olur. Bunlara ek olarak

İlaçlar potasyum kanallarını kısmen bloke etme yeteneğine sahiptir, bu da repolarizasyonun orta derecede uzamasına yol açar (Şekil 13-5).

Sınıf IA ilaçlar Sınıf III ilaçlar

İlaçlar 1C Sınıf III ilaçlar

Pirinç. 13-5. Antiaritmik ilaçların aksiyon potansiyeli üzerine etkisi

Sınıf IA ilaçların etkisi altında PD'deki değişiklikler, dürtü yayılma hızında bir yavaşlamaya ve refrakter dönemde hafif bir artışa yol açar. Bu etkiler hem atriyal hem de ventriküler dokuda gerçekleştiğinden, sınıf IA ilaçların hem atriyal hem de ventriküler aritmilerde potansiyel etkinliği vardır. Bu ilaçlar kinidin, prokainamid ve disopiramid® ile temsil edilir.

Sınıf IB. Bu sınıftaki ilaçlar orta derecede sodyum kanalını bloke etme özelliğine sahiptir. Bu etki normal kalp atış hızlarında neredeyse görünmez, ancak yüksek kalp atış hızlarında veya iskemik koşullar altında önemli ölçüde artar. Bu ilaç grubunun ana elektrofizyolojik etkisi, aksiyon potansiyelinin süresini ve refrakter periyodu azaltma yeteneği ile ilişkilidir. Sınıf IB ilaçların etkisi öncelikle ventriküler miyokardda gerçekleşir, bu nedenle bu ilaçlar genellikle ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır. Sınıf 1B ilaçlar lidokain, mexiletine® ve fenotoin ile temsil edilir.

Sınıf IC. Bu sınıftaki ilaçlar, depolarizasyon ve dürtü iletimi hızı üzerinde belirgin bir etki sağlayan aktif sodyum kanal blokerleridir. Bu ilaçların repolarizasyon ve refrakterlik üzerindeki etkisi ihmal edilebilir düzeydedir (bkz.

pirinç. 13-5). Sınıf IC ilaçlar atriyal ve ventriküler doku üzerinde hemen hemen aynı etkilere sahiptir ve hem atriyal hem de ventriküler aritmilerde etkilidir. Bu sınıfın temsilcileri propafenon ve morasizindir.

Sınıf II.β-Adrenerjik blokerler. BB'ler, katekolaminlerin SA düğümü kalp pillerinin spontan diyastolik depolarizasyon hızı üzerindeki etkisini bloke etme yeteneğine sahiptir, bu da kalp atış hızında bir azalmaya yol açar. BB'ler dürtü iletimini yavaşlatır ve AV düğümünün refrakter süresini arttırır. BB'ler kalbin doğrudan sempatik kontrol altındaki kısımlarında meydana gelen aritmiler ve supraventriküler aritmiler için etkilidir. Bu sınıftaki ilaçlar aynı zamanda ektopik kalp pillerinin dürtü oluşturma sıklığını da azaltır. Beta blokerler çoğunlukla ventriküler taşikardiyi tedavi etmek için kullanılır. Beta blokerlerin VT'deki etkililik mekanizmaları şunlardan kaynaklanmaktadır:

Anti-iskemik aktivite (miyokardiyal iskemi, VT gelişimine yol açan önemli bir tetikleyici mekanizmadır);

Organik kalp hastalığı olan hastalarda miyokardın yapısal ve fonksiyonel yeniden yapılanmasının altında yatan temel patolojik süreçlerin inhibisyonu.

Sınıf III. Potasyum kanal blokerleri. Bu sınıftaki ilaçların ana elektrofizyolojik özelliği, potasyum kanallarının bloke edilmesi ve potasyum akımının yavaşlamasıdır, bu da repolarizasyon süresinin artmasına neden olur. Bu ilaçlar depolarizasyon ve impuls iletimi hızı üzerinde hafif bir etkiye sahiptir, ancak atriyal ve ventriküler dokuda refrakter dönemleri arttırır. Bu sınıftaki ilaçlar hem supraventriküler hem de ventriküler aritmiler için etkilidir. Temsilciler: amiodaron ve sota-lol.

Sınıf IV. Yavaş kalsiyum kanal blokerleri. Bu gruptaki ilaçlar (verapamil ve diltiazem), SA ve AV düğümlerinin depolarizasyon hızını belirleyen yavaş kalsiyum kanallarını bloke eder. BMCC'ler otomatizmi baskılar, iletimi yavaşlatır ve refrakterliklerini arttırır. Bu ilaçlar özellikle supraventriküler yeniden giriş Nabız dolaşım çemberi AV düğümünün dokularını içerdiğinde aritmiler. Patolojik kalsiyum akımları, tetikleyici bir mekanizmanın neden olduğu eser depolarizasyonların ve aritmilerin gelişimini gösterebilir. Bu gerçek, BMCC'nin bu aritmilerin, özellikle de tetiklenen ventriküler taşikardilerin tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmasını belirler.

13.4. FARKLI Aritmi Türlerinde Antiaritmik İlaçların Etki Mekanizmaları

Tipik olarak, otomatizm bozuklukları akut durumlarda gelişir - miyokardiyal iskemi, elektrolit dengesizliği, yüksek sempatik ton, asit-baz dengesizliği. Bu tür aritmilerin tedavisinde AAP'nin etkinliği düşüktür. Otomatisite bozukluklarını tedavi etmenin asıl görevi, bunların gelişmesine neden olan faktörlerin ortadan kaldırılması ve düzeltilmesidir.

Etkili tedavi için yeniden giriş aritmiler, dürtünün dolaştığı yolların elektrofizyolojik özelliklerini değiştirmek gerekir. Aynı zamanda, AAP'ler hem dürtü iletim hızını hem de dürtü dolaşım yollarının refrakter dönemlerinin süresini etkilemeyi mümkün kılar.

IA, IC sınıfları, BMCC ve BAB ilaçları (AV düğümünün dokularında) dürtü iletim hızını değiştirebilir ve IB ilaçları (süreyi azaltır) ve ayrıca IA ve III sınıfları (süreyi arttırır) Refrakter dönemlerin süresini değiştirebilir.

AAP'nin etki mekanizması yeniden giriş Aritmi Şekil 2'de gösterilmektedir. 13-6-13-9.

Pirinç. 13-6.Çukurluğu mekanizması yeniden giriş

Depolarizasyon hızını yavaşlatan ilaçların (IA, IB, IC sınıfları, BMCC ve beta blokerler) etki mekanizması, "yavaş" (B) ve "hızlı" boyunca dürtü iletim hızında belirgin bir yavaşlama ile ilişkilidir. (A) yolları. Dürtü dolaşımının hızındaki önemli bir azalma, diğer otomatiklik kaynaklarından (çoğunlukla SA düğümünden) gelen dürtülerin daireye girmesine izin verir; dürtülerin çarpışması dolaşımı durdurur ve durur yeniden giriş aritmi.

a B C

Pirinç. 13-7.Önleme mekanizması yeniden giriş depolarizasyon oranını azaltan antiaritmik ilaçlarla aritmiler

Bir daire içinde dürtü iletim hızının azaltılması yeniden giriş aritmi gelişimini önleyebilir: A- olağanüstü bir dürtü çembere giriyor yeniden giriş. Yol A daha önce bir sonraki sinüs darbesini gerçekleştirmiştir ve refrakterlik durumundadır, bu da erken uyarının bloke edilmesine yol açar. Yol B'nin refrakter periyodu daha kısadır ve erken bir uyarıyı iletebilir; B- AAP'nin etkisi altında, dürtü anastomozlar boyunca yavaşça hareket eder ve A yoluna girer; V- düşük dürtü iletimi hızı, bir sonraki sinüs darbesinin, dolaşımdaki dürtü B çemberine girmeden önce A çemberine girmesine izin verir. Darbeler çarpışır, bu da gelişmeyi imkansız hale getirir yeniden giriş aritmiler.

Pirinç. 13-8.Çukurluğu mekanizması yeniden giriş

Aksiyon potansiyelinin süresini artıran ilaçların etki mekanizması (sınıf III ve IA), “hızlı” yol A'nın refrakter periyodu üzerindeki baskın etkisiyle ilişkilidir. hızlı” yol A, dolaşımdaki yeniden giriş dürtü A yolunu refrakterlik ve dürtüyü iletememe durumunda bulur. Bu, dürtü dolaşımının durmasına ve aritminin hafifletilmesine yol açar.

V

Pirinç. 13-9.Önleme mekanizması yeniden giriş Aksiyon potansiyelinin süresini uzatan antiaritmik ilaçlarla oluşan aritmiler

Aksiyon potansiyelinin süresini uzatan ilaçların (Sınıf IA ve III) önleyici etki mekanizması şu şekilde açıklanabilir. İlk olarak, "yavaş" yol B'nin refrakter periyodundaki bir artış, "hızlı" (A) ve "yavaş" (B) yolların refrakter periyotlarının süresinin neredeyse aynı olmasına yol açmaktadır. Bu, olağanüstü dürtünün hem hızlı hem de yavaş yollarda bloke edilmesine yol açarak olağanüstü dürtünün bir daire içinde dolaşmasına izin vermeyen koşullar yaratır. yeniden giriş; (B).İkincisi, “hızlı” yolun refrakter periyodunun daha da artması (A) retrograd dürtü iletiminin blokajına neden olabilir, bu da dürtünün dolaşımını imkansız hale getirir ve aritminin gelişmesini engeller (V).

Tetikleyici aritmilerin tedavisinde temel nokta eser depolarizasyonlara yol açan faktörlerin ortadan kaldırılmasıdır. Bu faktörler şunları içerir: aralığı uzatabilen ilaçlar QT(antiaritmikler dahil), kardiyak glikozitler ve ayrıca sempato-adrenal sistemin belirgin aktivasyonuna, özellikle yoğun fiziksel veya psiko-duygusal strese yol açan durumlar.

Ayrıca tetikleyici aritmilerin tedavisinde beta blokerler ve BMCC kullanılabilir. Beta blokerler tetikleyici aritmileri şu şekilde baskılayabilir:

katekolaminlerin neden olduğu eser depolarizasyonların ortadan kaldırılması. BMCC, yavaş kalsiyum akımlarını yavaşlatarak eser depolarizasyonları ve bunlara bağlı aritmileri ortadan kaldırabilmektedir.

Antiaritmik ilaçların kullanımıyla ilişkili başlıca advers ilaç reaksiyonları

Antiaritmik ilaçların ana ADR'leri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

Proaritmik etkiler;

Sistemik toksik etkiler;

SA düğümünün fonksiyonlarının inhibisyonu ve kalbin iletim sistemi yoluyla impulsların iletilmesi (AV ve intraventriküler blokajlar);

Miyokard kontraktilitesinin inhibisyonu.

AAP'nin proaritmik etkileri büyük klinik öneme sahiptir. AAP'nin neden olduğu aritmiler VCS'ye yol açabilir. AAP aldıktan sonra proaritmilerin gelişimi, iyonik akımları etkileme ve dürtü iletim hızını ve/veya refrakter periyodun süresini değiştirme yetenekleriyle doğrudan ilişkilidir.

AAP'nin neden olduğu proaritmilerin gelişim mekanizmaları şunları içerir:

Dürtü dolaşım çevrelerinin etkinleştirilmesi ve yenilerinin geliştirilmesi için koşulların yaratılması yeniden giriş aritmiler;

İz depolarizasyonların gelişimi ve aritmileri tetikler. AAP'nin ortadan kaldırma veya önleme yeteneği yeniden giriş aritmiler

impuls iletim hızındaki ve/veya impuls dolaşım döngüsünün bireysel bileşenlerindeki refrakter periyodun süresindeki bir değişiklik ile ilişkilidir. İmpuls iletiminin hızını ve/veya refrakter periyodun süresini değiştiren ilaçların uygulanması, dolaşım yollarının elektrofizyolojik özelliklerini, daha önce aktif olmayan bir devrenin patolojik özellikler kazanmasına yol açacak şekilde değiştirebilir; bu da "" yeni" yeniden giriş aritmiler. Çoğu zaman görünüm yeniden giriş Aritmilere IA ve GS sınıfı ilaçlar neden olur. Proaritmik taşikardinin frekansı orijinal aritmiden daha düşük olabilir. Proaritmik epizodlar yeniden giriş taşikardi VF ve VCS'ye yol açabilir.

Aksiyon potansiyelinin süresini artıran ilaçlar (sınıf IA ve III), erken eser depolarizasyonların gelişmesine ve ventriküler aritmilerin tetiklenmesine neden olabilir. Bu aritmiler tekrarlayan polimorfik VT atakları olarak kendini gösterir.

Genellikle asemptomatiktirler ancak bayılmaya neden olabilirler.

veya VKS.

AAP'lerin çoğu sinüs düğümünün aktivitesini baskılar ve AV veya intraventriküler iletimin bozulmasına neden olur. Sinüs düğümü fonksiyonunun klinik olarak anlamlı depresyonu, kalp atış hızında bir azalma (sinüs bradikardisi) ile kendini gösterir. AAP'ler, dürtü iletim hızını azaltabilir veya AV düğümündeki iletimini tamamen bloke edebilir. AV bloğu çoğunlukla beta blokerlerin ve BMCC'lerin kullanımıyla gelişir. İlaçlar IA, IC ve daha az yaygın olarak sınıf III, His-Purkinje sisteminde impuls iletimi bozukluklarına neden olabilir. İntraventriküler bloğun gelişimi, yüksek bayılma ve kalp durması riski ile ilişkilidir.

AAP'ler LV miyokardının kasılma fonksiyonunu azaltır. Propafenon, kinidin, prokainamid ve BMCC bu özelliğe sahiptir. Buna göre kalp yetmezliği veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu varlığında AAP seçimine dikkatli yaklaşmak gerekir.

AAP'ler elektrofizyolojik etkileriyle ilgisi olmayan ADR'lere neden olabilir. Ancak bu etkiler klinik olarak anlamlı olabilir ve ilacın kesilmesini gerektirebilir. Toksik etki tüm organ ve dokular düzeyinde kendini gösterir. Örnekler şunları içerir:

Amiodaron alırken akut pnömoni ve kronik fibrozan pulmoner alveolit;

Prokainamid kullanıldığında kemik iliğinde lökosit oluşumunun inhibisyonu;

Kinidin alınmasının neden olduğu ilaca bağlı hepatit;

Prokain almanın neden olduğu Lupus sendromu;

Amiodaronun neden olduğu tiroid fonksiyon bozukluğu.

Bireysel AAP'lerin klinik farmakolojisi, CD Ekinde ayrıntılı olarak sunulmaktadır.

Tablonun devamı. 13-3

Masanın sonu. 13-3

Antiaritmik ilaçların seçimine ilişkin ilkeler ve en yaygın olanlardan bazılarının tedavisi

aritmiler

Antiaritmik ilacın seçimi genellikle etkinlik ve güvenlik arasındaki dengeye dayanır.

Hastalara yaşamı tehdit eden aritmi tanısı konursa etkinliği kanıtlanmış ilaçlar tercih edilir. Yaşam kalitesini düşüren ancak ölüme yol açmayan aritmileri tedavi ederken, proaritmilere neden olmayan ve toksisitesi düşük olan maksimum güvenli ilaçları reçete etmek daha iyidir.

Bir AAP seçerken standart kontrendikasyonların varlığını dikkate almak gerekir. Ayrıca, AAP ile birlikte uygulandığında proaritmi gelişimine katkıda bulunabilecek diğer ilaçların da alınması gerekliliğini dikkate alın.

Supraventriküler taşikardiler

Sinoatriyal karşılıklı taşikardi. Gelişiminin en olası mekanizmasının uyarılmanın yeniden girişi olduğu düşünülmektedir. Bu durumda, dürtü dolaşımının çemberi esas olarak SA düğümünde bulunur, ancak aynı zamanda peri-nodal atriyal dokuyu da içerebilir. Sinoatriyal karşılıklı taşikardinin tedavisi için beta blokerler, BMCC ve amiodaron reçete edilmesi önerilir. AAP alarak kontrol edilemeyen bu tip sık tekrarlayan taşikardi için SA düğümünün radyofrekans ablasyonu önerilir.

Atriyoventriküler karşılıklı taşikardi. Gelişiminden sorumlu olan mekanizma uyarılmanın yeniden girişidir. Dürtü dolaşım çemberi, AV düğümünün dokularında bulunur ve farklı elektrofizyolojik özelliklere sahip iki kanala bölünmesiyle ilişkilidir. Etkinliği kanıtlanmış kabul edilen tedavi yöntemi radyofrekans ablasyonudur (kanıt düzeyi I). Hem tolere edilemeyen tekrarlayan atriyoventriküler karşılıklı taşikardi atakları olan hastalarda hem de nadir atakları olan hastalarda kullanılır. Antiaritmik ilaçlar arasında BMCC, beta blokerler (kanıt düzeyi I), sotalol, amiodaron, flekainid*>, propafenon (kanıt düzeyi IIa) yer alır. Aynı zamanda iskemik kalp hastalığı ve fonksiyon bozukluklarında flekainid*3 ve propafenonun kullanılması önerilmez.

LV. Beta blokerlerin ve BMCC'nin etkisiz kalması durumunda yedek ilaç olarak sotalol, flekainid*3 ve propafenon uygundur.

Atriyal fibrilasyon (AF).MA'nın gelişiminden sorumlu olan mekanizma, dürtünün bir veya daha fazla döngüde dolaşımıdır.yeniden giriş,Atrium miyokardında lokalizedir. Ayrıca MA'nın patolojik otomatizm mekanizması yoluyla da gelişebileceği varsayılmaktadır.

MA tedavisi iki yaklaşıma dayanmaktadır:

AF paroksizmlerinin hafifletilmesi ve ardından sinüs ritminin korunması;

Kalıcı MA ile kalp atış hızı kontrolü.

Elektriksel kardiyoversiyon AF paroksizmlerini durdurmak ve sinüs ritmini düzeltmek için etkilidir (kanıt düzeyi I). Paroksismal AF için propafenon (kanıt düzeyi I) ve amiodaron (kanıt düzeyi IIa) etkilidir; kinidin ve prokainamid daha az etkilidir (veya daha az çalışılmıştır) (kanıt düzeyi IIb).

Organik kalp hastalığı olmayan hastalarda tekrarlayan AF ataklarını önlemek için birinci basamak ilaçlar olarak propafenon ve sotalol reçete edilir; yedek ilaçlar ise amiodaron, disopiramid®, prokainamid ve kinidindir. Kalp yetmezliğinde tercih edilen ilaç amiodarondur. Koroner arter hastalığı olan hastalarda birinci basamak ilaç olarak sotalol, yedek ilaç olarak amiodaron kullanılmaktadır. Etkisiz olmaları durumunda disopiramid ®, prokainamid ve kinidin reçete etmek mümkündür.

Kalıcı AF ile kalp atış hızını kontrol etmek için BMCC (kanıt düzeyi I), beta blokerler (kanıt düzeyi I) ve kardiyak glikozitler (kanıt düzeyi I) etkilidir.

Ventriküler aritmiler

Miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda ventriküler aritmi.

MI geçiren hastalarda VCS sıklıkla ventriküler taşikardi ile birlikte görülür. Bu aritmilerin gelişmesinin ana mekanizması düşünülmektedir. yeniden giriş. VCS'nin birincil önlenmesi için, MI geçiren hastalara beta blokerler (kanıt düzeyi I) ve amiodaron (kanıt düzeyi IIa) reçete edilir. ACE inhibitörleri ve statinler MI sonrası hastalarda VCS riskini etkili bir şekilde azaltabilir (kanıt düzeyi I). MI sonrası hastalarda tekrarlayan VF veya VT atakları varsa, ICD etkilidir (düzey I kanıt). Ayrıca beta blokerler veya amiodaron oldukça etkilidir (kanıt düzeyi IIa).

Dilate kardiyomiyopatili hastalarda ventriküler aritmi.Dilate kardiyomiyopatili hastalarda ventriküler taşiaritmiler önde gelen ölüm nedenidir. Bu aritmilerin gelişim mekanizması dikkate alınıryeniden giriş.Ventriküler taşiaritmilerin tedavisi ve VCS'nin önlenmesi için dilate kardiyomiyopatili hastalara beta blokerler reçete edilir (kanıt düzeyi I). Ek olarak, doğrudan elektrofizyolojik özellikleri olmayan ilaçlar da etkilidir - ACE inhibitörleri (kanıt düzeyi I) ve aldosteron reseptör blokerleri (kanıt düzeyi IIa). Ek olarak, ICD'ler hem birincil (kanıt düzeyi IIa) hem de ikincil (kanıt düzeyi I) önleme için kullanılabilir.

Uzun kalp sendromlu hastalarda ventriküler aritmi QT. Uzamış sendromQT- miyokardiyositlerin iyon kanallarının (potasyum veya sodyum) kalıtsal kusuru. Patolojik iyonik akımların işleyişi, aralıkta önemli bir artışla kendini gösteren aksiyon potansiyelinin süresinde bir artışa yol açar.QTstandart bir EKG'de. Uzamış hastalarQTventriküler taşiaritmiler ve VCS gelişme riski yüksektir. Eser depolarizasyonlar, bu hasta kategorisinde aritmilerin gelişmesinin ana mekanizması olarak kabul edilir. Uzun süreli sendromlu hastalarda VT'nin tedavisi ve önlenmesi içinQTönerilir: aralığı uzatan ilaçları almaktan kaçınınQTveya potasyum konsantrasyonunu azaltmak (kanıt düzeyi I-IIa), profesyonel spor yapmak (kanıt düzeyi I-IIa), beta bloker almak (kanıt düzeyi I-IIA). Beta bloker alırken aritmiler tekrarlarsa, beta blokerlerin daha fazla kullanılmasıyla birlikte ICD implantasyonu endikedir (kanıt düzeyi I-IIA).

Katekolamin bağımlı polimorfik ventriküler taşikardi.Organik kalp hastalığı olmayan hastalarda gelişir ve egzersiz veya β-adrenerjik agonistlerin alınmasından sonra ortaya çıkan polimorfik VT ataklarının gelişmesiyle karakterize edilir. Eser miktarda depolarizasyonların ortaya çıkmasının, katekolamin bağımlı polimorfik VT'nin gelişimi için bir mekanizma olduğu ileri sürülmektedir. VCS'nin birincil önlenmesi için tercih edilen ilaçlar beta blokerlerdir (kanıt düzeyi IIa). VT ve VCS epizodları yaşayan hastalar için beta blokerlerle kombinasyon halinde (kanıt düzeyi I) veya yalnızca beta blokerlerle (kanıt düzeyi IIa) ICD implantasyonu önerilir.

13.5. ANTİARİTMİK İLAÇLARIN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

13.5.1. Antiaritmik ilaçların klinik farmakolojisi Sınıf A

kinidin

Ana temsilci!A grubu.

Farmakokinetik. Kinidin sülfatın* ağızdan alındığında biyoyararlanımı %70-80'dir. İlacı yemeklerden önce alırken, kandaki maksimum konsantrasyonu 1,5 saat sonra, yemeklerden sonra - 3-6 saat sonra belirlenir.İntramüsküler olarak uygulandığında biyoyararlanım% 85-90'dır, kandaki maksimum konsantrasyon 1,5 sonra belirlenir. -2 saat Ortalama Kandaki kinidin terapötik konsantrasyonu 5 mcg/ml'dir. İlacın kandaki konsantrasyonu 10 mcg/ml'den fazla olduğunda yan etkiler ortaya çıkar. Kinidin %60-90 oranında kan albüminine bağlanır. Dokulara iyi nüfuz eder, organlardaki konsantrasyonu kandakinden 20-30 kat daha fazladır. İlacın metabolizması (oksidasyonu) karaciğerde meydana gelir. Biyotransformasyonun hızı oksidatif enzimlerin aktivitesine bağlıdır. Kinidin dozajı oksidasyon hızına göre belirlenir. Değişmemiş kinidin idrarla (%20) ve safrayla (%5), metabolitleri idrarla atılır. Atılımın azalması kalp yetmezliği, karaciğer sirozu ve böbrek hasarında ortaya çıkar.

Farmakodinamik. Kinidin, aksiyon potansiyelinin süresini ve etkili refrakter süresini artırır. AV düğümündeki iletim hızını azaltır, ektopik uyarma odaklarını inhibe eder, bu da ekstrasistol sıklığında bir azalmaya yol açar. Bastırır yeniden giriş, tek yönlü bir iletim blokajının çift yönlü bir blokaj haline dönüştürülmesi. Kinidin alan hastaların EKG'si sıklıkla dalganın genişlediğini gösterir. R, aralıkların uzatılması halkla ilişkiler Ve QT, kompleksin genişletilmesi QRS segment depresyonu ST. Kan plazmasındaki kinidin konsantrasyonu arasında genişlik QRS ve uzunluk QT doğrudan bir ilişki vardır. İlaç kolinolitik bir etkiye sahiptir, katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini azaltır, belirgin bir negatif inotropik etkiye sahiptir ve kan basıncını düşürür.

Belirteçler. Kinidin, paroksismal AF'yi hafifletmek için kullanılır; Paroksismal supraventriküler taşikardi; sık atriyal ve ventriküler ekstrasistol.

NLR. Kinidin ile sarhoş olunduğunda, kardiyovasküler (arteriyel hipotansiyon, VF, AV bloğu, sinüs bradikardisi) ve ekstrakardiyak (mide bulantısı, kusma, ishal, işitme bozukluğu, görme bozukluğu, hemolitik anemi) bozukluklar gözlenir. İlaç, aşırı duyarlılık, CHF, önemli kardiyomegali, şok, tromboembolizm, şiddetli böbrek ve karaciğer yetmezliği, kalp glikozitleriyle zehirlenme, II-III derece AV bloğu ve dal blokları durumunda reçete edilmemelidir.

Prokainamid

Kinidin ile yakın etki gösterir ve bu gruptaki en etkili antiaritmik ilaçlardan biridir.

Farmakokinetik. Prokainamidin biyoyararlanımı %85'tir. Oral olarak uygulandığında ilacın kandaki maksimum konsantrasyonuna 1 saat sonra, kas içine uygulandığında - 15-30 dakika sonra ulaşılır. Terapötik dozlar kullanıldığında ilacın %10'a kadarı kanda dolaşır (%85'i serbest formda) ve geri kalanı dokular tarafından yakalanır. Karaciğerde ilacın N-asetilasyonu meydana gelir ve bunun sonucunda prokainamid ile aynı antiaritmik etkiye sahip olan N-asetilprokainamid oluşur. N-asetilprokainamidin oluşum hızı genetik olarak belirlenir. Prokainamidin ana kısmı (% 90'a kadar), yaklaşık yarısı değişmeden böbrekler tarafından atılır. Eliminasyon hızı önemli ölçüde karaciğer ve böbreklerin fonksiyonlarına bağlıdır.

Belirteçler. Prokainamid supraventriküler ve ventriküler taşiaritmilerde yaygın olarak kullanılır.

NLR. Prokainamid hastaların %70'inde antinükleer antikor oluşumuna neden olur, bu da %20'sinde sistemik lupus eritematoz sendromunun gelişmesine neden olur. Bu ilaç sendromu sıklıkla "yavaş asetilatörlerde" gelişir. Prokainamidin ganglion bloke edici etkisi vardır, arteriyel ve venöz basıncı azaltır. İntravenöz olarak uygulandığında miyokardın kasılma aktivitesini kötüleştirebilir, ancak kinidin ile karşılaştırıldığında daha az oranda. AV bloğu, dal bloğu, dekompanse CHF'de kontrendikedir.

13.5.2. Antiaritmik ilaçların klinik farmakolojisi Sınıf B (lokal anestezikler)

İlaçlar, sodyumun AP'nin 4. fazına girişini bloke eder ve membranların K+ iyonları için AP'nin 3. fazına geçirgenliğini arttırır, böylece repolarizasyon süresini azaltır ve AP'yi kısaltır. Anestezikler, özellikle iskemi bölgesinde ventriküllerdeki ektopik odakların otomatizmini azaltır. Miyokardiyal kasılmaların iletkenliğini ve gücünü etkilemezler. AAP!B sınıfının kullanımına ilişkin ana endikasyonlar, MI'nin akut fazındaki ventriküler ekstrasistol, VT atakları ve türe göre aritmilerdir. yeniden giriş.

Lidokain

Farmakokinetik. Ağızdan alındığında lidokainin sistem öncesi eliminasyonu %90 olduğundan ilaç ağızdan reçete edilmez. Ana uygulama yolu intravenözdür. Lidokainin %20-25'i plazma proteinlerine bağlanır. İlacın büyük bir kısmı idrarla metabolitler halinde atılır ve sadece %3'ü değişmeden atılır. İntravenöz olarak uygulandığında lidokainin yarı ömrü 1,5 saattir, terapötik konsantrasyon uzun sürmez - yaklaşık 20 dakika. Karaciğer patolojisi ile yarı ömür 3 kat artabilir. Kas içine uygulandığında kandaki terapötik konsantrasyon 2 saat boyunca korunur.

Farmakodinamik. Terapötik dozlardaki ilacın miyokardiyal kontraktilite üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur.

Belirteçler. Lidokain, ventriküler taşiaritmi, akut MI'da ventriküler ekstrasistol ve VF'nin önlenmesi için kullanılır. Lidokain özellikle mekanizmanın neden olduğu ventriküler aritmilerde etkilidir. yeniden giriş.

NLR. Doz aşımı durumunda konvülsiyonlar, parestezi ve bulantı gelişebilir. İlaç şiddetli dal bloğu veya arteriyel hipotansiyon vakalarında kullanılmaz.

Fenitoin

Farmakokinetik.İlaç yavaş ama tamamen gastrointestinal sisteme emilir. Kandaki maksimum konsantrasyona 8 saat sonra ulaşılır Kan plazmasında fenitoinin% 90'a kadarı bağlı durumdadır. Biyotransformasyon karaciğerde meydana gelir, metabolitlerin çoğu safrayla atılır. İlacın yarı ömrü 24 saattir.

Farmakodinamik. Lidokaine benzer şekilde kardiyomiyositlerin elektrofizyolojik parametreleri üzerinde etkisi vardır. Fenitoin, kardiyomiyositlerdeki potasyum iyonlarının konsantrasyonunu arttırır; bu, özellikle kalp glikozitleriyle zehirlenme ile ilişkili aritmiler için önemlidir.

Kullanım endikasyonları. Fenitoin dijital toksik aritmiler, özellikle ventriküler olanlar için kullanılır.

NLR. Merkezi sinir sisteminde değişikliklere neden olabilir: uyku bozuklukları, baş dönmesi, nistagmus, mide bulantısı. Uzun süreli kullanımda diş eti hipertrofisine neden olur. İlaç CHF ve AV bloğunda kontrendikedir.

13. 5. 3. Klinik farmakoloji

antiaritmik ilaçlar!

İlaçlar Na+ kanallarını bloke ederek depolarizasyon hızını (faz 0) önemli ölçüde yavaşlatır ve esas olarak His-Purkinje lifleri ve ventriküllerde otomatizmi engeller, ancak repolarizasyon üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur. Bu grubun ilaçları atriyal ve ventriküler aritmiler için kullanılır.

Lappakonitin hidrobromür

Akonit bitkisinden elde edilen bir preparat.

Farmakokinetik.İlaç ağız yoluyla uygulandığında biyoyararlanımı %40'ın altındadır. Gizli süre 40-60 dakikadır, maksimum etki 4-6 saat sonra gelişir, etki süresi 8 saattir.İntravenöz olarak uygulandığında ilacın etkisi nispeten yavaş gelişir - gizli süre 15-20 dakikadır, maksimum etki 2 saat sonra elde edilir, etki süresi 6-8 saattir

Belirteçler. Supraventriküler ve ventriküler aritmiler (olağanüstü taşikardi, paroksismal taşikardi).

NLR. Baş ağrısı, baş dönmesi, diplopi ve aritmojenik etkiler ortaya çıkabilir. Lappaconitine hidrobromid atriyoventriküler ve intraventriküler bloklarda kontrendikedir.

Propafenon

Farmakokinetik. Gastrointestinal sistemden iyi emilir, ancak biyoyararlanımı% 50'yi geçmez. Propafenonun latent süresi 30 dakikadır.

maksimum etki 3 saat sonra elde edilir, etki süresi 4 ila 8-10 saat arasındadır, böbrekler tarafından metabolitler halinde atılır.

Farmakodinamik.İlaç hızlı depolarizasyon oranını azaltır - faz 0, esas olarak Purkinje liflerinde ve ventriküllerin kasılabilir liflerinde, otomasiteyi azaltır ve β-adrenerjik reseptörleri zayıf bir şekilde bloke eder.

Belirteçler.İlaç ventriküler aritmiler (VT, Wolff-Parkinson-White sendromu), atriyal fibrilasyon için reçete edilir.

NLR. Hastaların %13-17'sinde gözlendi. En sık görülen semptomlar halsizlik, baş dönmesi ve kusmadır. Propafenonun proaritmik etkileri hastaların %5-6'sında kaydedilmiştir. İlaç AV bloğu ve obstrüktif akciğer hastalıklarında kontrendikedir.

13.5.4. Antiaritmik ilaçların klinik farmakolojisi!! sınıf(β -adrenerjik blokerler)

Bu gruptaki ilaçlar sempatomimetik maddelerin aksiyon potansiyelinin gelişimi üzerindeki etkisini bloke etmektedir. AP'nin 4 ve 0 fazındaki N+ akımını azaltırlar, sinüs düğümü ve ektopik odakların aktivitesini azaltırlar. Çoğu beta bloker kalp hızını yavaşlatır, SA ve AV iletimini azaltır ve AV düğümünün refrakterliğini arttırır. İlaçların negatif inotropik etkisi vardır. BB'ler kardiyoselektivite (kalbin β 1-adrenerjik reseptörleri üzerindeki etki), dahili sempatomimetik ve membran stabilize edici aktivitenin varlığı bakımından farklılık gösterir.

Bir beta bloker küçük dozlarda reçete edildiğinde antiaritmik etki meydana gelir; doz artırıldığında antianjinal ve hipotansif etkiler gelişir. En belirgin antiaritmik aktivite, intrensek sempatomimetik aktiviteye sahip olmayan ilaçlarda görülür.

Antiaritmik ilaçlar olarak kullanılan BB'ler, hem seçici olmayan ilaçları içerir: propranolol, oxprenolol®, pindolol, hem de kardiyoselektif ilaçlar: atenolol, talinolol. Listelenen beta blokerlerin tümü, herhangi bir kökene sahip sinüs taşikardisi (kardiyak glikozitlerle zehirlenme hariç), atriyal paroksismal taşikardi, atriyal fibrilasyon ve çarpıntı, Wolff-Parkinson-White sendromu için endikedir. Eğer hasta varsa

MI sonrası erken dönemde ekstrasistoller nedeniyle beta blokerlerin kullanılması hastanın kardiyak aritmilerden ani ölümünü önleyebilir. Ayrıca beta blokerler, fiziksel aktivitenin neden olduğu aritmiler için tercih edilen ilaçlardır. BAB'ın ana ADR'leri şiddetli bradikardi, AV bloğu, arteriyel hipotansiyon ve bronkospazmdır. ADR'nin şiddeti ilacın seçiciliğine bağlıdır. Kardiyoselektif beta blokerlerin ADR'lere neden olma olasılığı daha düşüktür. Beta blokerlerin kullanımına kontrendikasyonlar AV iletim bozukluklarıdır.

13. 5. 5. Antiaritmik ilaçların klinik farmakolojisi!!! sınıf (repolarizasyon inhibitörleri)

Bu grubun antiaritmik ilaçları aksiyon potansiyelini önemli ölçüde uzatır, K+ kanallarını, muhtemelen Ca2+ ve Na+ kanallarını bloke eder ve antiadrenerjik etkiye sahiptir. Bu etkiler repolarizasyon hızını azaltarak AP süresinin ve efektif refrakter süresinin artmasına neden olur. Repolarizasyon inhibitörleri kalbin tüm iletken ve kasılabilir hücrelerine etki eder.

Amiodaron

Farmakokinetik.İlaç yavaşça emilir. Biyoyararlanımı düşüktür ve ortalama %35'tir. Gizli dönem 2 günden birkaç haftaya kadardır. Yarı ömür - 1 ay. Amiodaron vücuttan gastrointestinal sistem yoluyla atılır.

Farmakodinamik. Ana antiaritmik etkiye ek olarak, amiodaron kalp fonksiyonunu azaltır ve miyokard üzerindeki adrenerjik etkiyi zayıflatır. Kreatin fosfat ve glikojen konsantrasyonunu artırarak kalp atış hızını azaltır, koroner kan akışını artırır ve miyokardiyal metabolizmayı iyileştirir. Miyokardiyal kontraktiliteyi ve kalp debisini etkilemez.

Kullanım endikasyonları.İlaç, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve sık ventriküler ekstrasistollerle komplike olan koroner arter hastalığı olan hastalarda hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler için reçete edilir; Wolff-Parkinson-White sendromu ile. Ani ölüm riski yüksek olan ventriküler taşiaritmisi olan hastalara amiodaron reçete edilir.

NLR. Amiodaron sıklıkla ADR'lere neden olur ve bu da kullanımını önemli ölçüde sınırlar. Çeşitli kaynaklara göre hastaların %0,002-5'inde derin interstisyel pnömoni şeklinde akciğer hasarı gelişmektedir. Bunu göz önünde bulundurarak ilacı uzun süre alırken, her 3-4 ayda bir akciğerlerin röntgen muayenesini yapmak gerekir. Amiodaron molekülü, tiroid bezi hastalıkları durumunda dikkate alınması gereken iyot (kütlenin% 31'i) içerir, ayrıca tirotoksikoz gelişimi de mümkündür. Bu komplikasyonun görülme sıklığı %1 ile %5 arasında değişmektedir. İlacın uzun süreli kullanımıyla hastaların% 5'inde grimsi kahverengi cilt pigmentasyonu gelişir ve% 10-20'sinde ışığa duyarlılık gelişir. Amiodaron her türlü kalp iletim bozukluğu, arteriyel hipotansiyon, tiroid fonksiyon bozukluğu ve astım için kullanılmaz.

sotalol

Farmakokinetik. Ağızdan alındığında ilaç gastrointestinal sistemden hızla emilir, biyoyararlanımı% 90-100'dür. Pratik olarak plazma proteinlerine bağlanmaz, yarı ömrü 15 saattir ve esas olarak böbrekler tarafından atılır.

Farmakodinamik. Sotalol, hem sınıf II hem de sınıf III antiaritmik ilaçların elektrofizyolojik özelliklerine sahiptir. Tüm beta blokerler gibi atriyoventriküler iletinin inhibisyonuna ve kalp hızında azalmaya neden olur ve ayrıca sınıf III antiaritmik ilaçlar için tipik olan kardiyomiyositlerdeki AP'yi uzatarak atriyum, ventriküller ve iletim sisteminde refrakter süreyi uzatır.

Belirteçler. Sotalol, supraventriküler ve ventriküler taşikardi, paroksismal atriyal fibrilasyon için kullanılır.

NLR. Sotalol, diğer beta blokerlerin karakteristik NDR'leri ile karakterize edilir: bradikardi, AV blok, arteriyel hipotansiyon, bronkospazm.

13.5.6. Sınıf IV antiaritmik ilaçların klinik farmakolojisi (yavaş kalsiyum kanal blokerleri)

İlaçlar, kalsiyum iyonlarının hücreye yavaş transmembran akımını bloke eder, bu da yavaş elektriksel tepkiye sahip hücrelerin (SA ve AV düğümlerinin hücreleri, hasarlı miyokard lifleri) faz 0 AP'sinin inhibisyonuna neden olur. Bu otomatikliğin azaltılmasına yardımcı olur

SA-, AV-düğümü ve ektopik odaklar. BMKK mekanizmayı bozuyor yeniden giriş. Kullanım endikasyonları: atriyal paroksismal taşikardi ataklarının hafifletilmesi.

Verapamil

Verapamil (Isoptin*), aritmiler için en yaygın kullanılan ilaç olan fenilalkilaminlerin bir türevidir (bkz. Bölüm 10).

Farmakokinetik. Ağızdan alındığında iyi emilir, ancak karaciğerdeki ilk geçiş metabolizması nedeniyle biyoyararlanımı düşüktür - %10-20. Kanda %90 oranında proteine ​​bağlanır. Biyotransformasyon karaciğerde N-dealkilasyon ve O-demetilasyon yoluyla meydana gelir. Ancak ilacın farmakokinetiğinde önemli bireysel farklılıklar vardır. Yarı ömür, tek dozdan sonra 2,5 ila 7,5 saat arasında ve tekrarlanan dozlardan sonra 4,5 ila 12 saat arasında değişir. Tekrarlanan uygulamalarda yarı ömürdeki artış, karaciğer enzim sistemlerinin inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Kanda stabil bir terapötik konsantrasyon, uygulamanın başlamasından 4 gün sonra elde edilir. İlacın% 5'i değişmeden dahil olmak üzere böbrekler tarafından atılır. Verapamil'e tolerans oluşmaz.

Belirteçler. Verapamil, atriyal ve supraventriküler aritmilerin (paroksismal taşikardi, atriyal fibrilasyon) tedavisi ve önlenmesi, anjina ataklarının ve hipertansiyonun önlenmesi için reçete edilir.

NLO hastaların %9'unda görülür. Hastaların% 4'ünde kardiyovasküler sistem bozuklukları ortaya çıkar - AV blokajı, arteriyel hipotansiyon, CHF'nin dekompansasyonu. Hastaların% 2'sinde gastrointestinal bozukluklar gözlenir - kabızlık, bulantı,% 2'sinde - merkezi sinir sisteminden olumsuz reaksiyonlar: baş ağrısı, baş dönmesi.

Kontrendikasyonlar. Hasta sinüs sendromu, AV blok derecesi, sendrom için Verapamil reçete edilmemelidir

Kurt-Parkinson-Beyaz (WPW).

Diğer ilaçlarla etkileşim. Vera-pamilin beta blokerler veya A sınıfı antiaritmik ilaçlarla eş zamanlı uygulanması AV blok, bradikardi, arteriyel hipotansiyon ve kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. Verapamil diğer antihipertansif ilaçlarla aynı anda reçete edildiğinde, etkilerinin karşılıklı olarak güçlendiği gözlenir. Birlikte uygulandığında plazmadaki digoksin konsantrasyonunu arttırmak mümkündür. Verapamil'in nörotoksik etkisi karbamazepin tarafından güçlendirilir.

nom ve lityum tuzları ve lityumun psikotrop etkisi zayıflar. Verapamil ile birlikte uygulandığında kan plazmasındaki siklosporin veya teofilin konsantrasyonu artar. Verapamil kas gevşeticilerin etkisini güçlendirir.

Diltiazem

Diltiazem, bir benzotiazepin türevi olan seçici bir yavaş kalsiyum kanal blokeridir (bkz. Bölüm 10).

Belirteçler.Diltiazem, AF sırasında kalp atış hızını azaltmak ve ayrıca akut miyokard iskemisi sırasında AF paroksizmlerini önlemek amacıyla supraventriküler taşikardi ve AF paroksizmlerini hafifletmek için reçete edilir.

NLR.Bradikardi, atriyoventriküler iletim bozuklukları, CHF, taşikardi, kaşıntı, ürtiker, ışığa duyarlılık.

13.6. ANTİARİTMİK AKTİVİTEYE SAHİP FARKLI GRUPLARDAKİ İLAÇLARIN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

Adenozin fosfat

Vücuttaki çeşitli metabolik süreçlerde yer alan endojen biyolojik olarak aktif bir madde.

Farmakokinetik.İntravenöz olarak uygulandığında kırmızı kan hücreleri ve vasküler endotel hücreleri tarafından yakalanır. Vücutta hızla inozin ve adenozin monofosfata oksitlenir. Yarılanma ömrü 10 saniyeden azdır. Böbrekler tarafından inaktif metabolitler şeklinde atılır.

Farmakodinamik.Antiaritmik etkiye sahiptir, AV iletimini yavaşlatır, AV düğümünün refrakterliğini arttırır ve sinüs düğümünün otomatizmini azaltır. Aynı zamanda damar genişletici etkisi vardır.

Belirteçler.Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalar da dahil olmak üzere supraventriküler taşikardi ataklarının hafifletilmesi.

Kontrendikasyonlar:AV blok II-III derecesi, hasta sinüs sendromu, ilaca aşırı duyarlılık.

NLR:asistoli, VT, VF.

İlaç etkileşimleri.Kafein ve teofilin ilacın rekabetçi antagonistleridir. Dipiridamol, adenozin fosfatın etkisini arttırır. Karbamazepin - AV blokajının derecesini arttırır.

Potasyum preparatları

Antiaritmik ilaçlar arasında potasyum ve magnezyum - panangin *, asparkam, potasyum klorür içeren ilaçlar bulunur. Bazen antiaritmik ilaçların ilk grubu olarak sınıflandırılırlar. Potasyum preparatları yavaş spontan diyastolik depolarizasyonun inhibisyonuna neden olur ve kalp hücrelerinde impuls iletim hızını azaltır.

Potasyum takviyeleri vücuttaki iyon dengesinin korunmasına ve mevcut iyon eksikliğinin giderilmesine yardımcı olur. Hipokalemi ile ilişkili aritmilerin tedavisi için reçete edilirler (örneğin, saluretikler alırken veya kalp glikozitleriyle zehirlenme sırasında).

Kontrendikasyonlar.Şiddetli böbrek yetmezliği, hiperkalemi, Addison hastalığı, potasyum tutucu diüretiklerin eş zamanlı kullanımı.

NLR:Mide bulantısı, kusma, ishal, aritmilerin olası gelişimi ile birlikte hiperkalemi, kalp bloğu, asistol.

Kardiyak glikozitler

Kardiyak glikozitler, atriyal taşiaritmilerin ve kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılan ilk bileşiklerdir.

Bunlar bitki kökenli steroidal kardiyotonik bileşiklerdir ve hidroliz sonrasında şeker (glikon) ve şeker olmayan (aglikon veya genin) parçalara ayrılırlar.

Farmakodinamik.Kardiyak glikozitler, pozitif inotropik etkiye sahip, yaygın olarak kullanılan tek ilaç grubudur. Pozitif inotropik etki, onlar için spesifik bir reseptör olan Na+,K+-ATPaz'ın inhibisyonu ile açıklanmaktadır. Bu, kardiyomiyositlerde Na + konsantrasyonunun artmasına, - K + 'nın azalmasına ve Na + - Ca2+ değişim sisteminin aktivasyonuna, sitoplazmada Ca2+ konsantrasyonunun artmasına ve pozitif bir inotropik etkinin gerçekleştirilmesine katkıda bulunur. Bu durumda, kalp glikozitleri Ca2+ -ATPaz'ı inhibe etmediğinden gevşeme süreci zarar görmez. Kardiyak glikozitlerin endojen dijital benzeri maddelerin etkisini taklit ettiği varsayılmaktadır.

Miyokardiyal oksijen talebinde bir artış olmadan, kalp glikozitlerinin uygulanmasıyla kalp kasılmalarının gücünde ve hızında bir artış meydana gelir. Kalp yetmezliğinde ve yokluğunda miyokardiyal kontraktiliteyi eşit derecede arttırırlar. Fakat

sağlıklı insanlarda kullanımlarına, büyüklüğü yalnızca kalp kasılmalarının gücü ile değil, aynı zamanda sıklığı, ön ve son yükün büyüklüğü ile de belirlenen kalp debisinde bir değişiklik eşlik etmez.

Kardiyak glikozitlerin diyastolik etki mekanizması, kalbin atım hacmini artırarak aortik arkın baroreseptörlerinin aktivasyonu, medulla oblongata'daki vagus sinir merkezinin doğrudan aktivasyonu ve AV iletiminin yavaşlaması ile ilişkilidir. Diyastol süresindeki bir artışın, kalbin ventriküllerinin kanla doldurulması ve miyokardiyuma kan sağlanması süreçleri üzerinde olumlu bir etkisi vardır.

İntravenöz olarak uygulandığında, kardiyak glikozitler, arteriol ve venüllerin daralmasına neden olabilir; bu, ilaçların doğrudan miyotropik etkisi ve vasküler düz kasların a-adrenerjik reseptörlerinin uyarılmasıyla açıklanır. Kardiyak glikozitlerin vazospastik etkisine, akut miyokard enfarktüsü gibi bazı hastalıkların tedavisinde dikkate alınması gereken kan basıncındaki bir artış eşlik edebilir. İlacın yavaşça (15 dakikadan fazla) uygulanmasıyla bu etki önlenebilir.

Kardiyak glikozitler, sodyumun tübüler yeniden emilimi üzerinde doğrudan etkiye sahiptir ve bu aynı zamanda Na+, K+-ATPase aktivitesinin baskılanmasıyla da ilişkilidir. Ancak terapötik dozlarda bu etki zayıftır ve anlamlı değildir. Kardiyak glikozitler alınırken diürezdeki artış, kalp debisindeki artışa bağlı olarak böbrek hemodinamiklerindeki iyileşme ile açıklanmaktadır.

Kardiyak glikozitlerin sınıflandırılması. Bugüne kadar 400'den fazla kardiyak glikozit keşfedilmiştir, ancak tıbbi uygulamada ana yer silli, yünlü ve mor yüksük otu (digoksin, lanatosid C, rakamoksin), strophanthus (strophanthin K) ve vadi zambağı glikozitleri tarafından işgal edilmiştir ( korglikon *).

Kardiyak glikozitlerin sınıflandırılması ilkesi, farmakokinetik özelliklerine dayanmaktadır: polar olmayan (yağda çözünen) ve polar (suda çözünen) ilaçlar.

Kardiyak glikozitlerin farmakokinetiği. Polar olmayan kardiyak glikozitler (digitoksin, digoksin, lanatosid C) bağırsakta iyi emilir, bu da ayakta tedavi uygulamalarında kullanımlarını belirler. Kanda ağırlıklı olarak inaktif formda (albümin ile) bağlı halde bulunurlar, bu da onların gizli bir periyoda sahip olmasına neden olur. Uzun etki süresi ve yağda çözünen glikozitlerin birikme yeteneği şu şekilde belirlenir:

Masanın sonu. 13-4

Metabolizmalarının özellikleri. Karaciğerde biyotransformasyon iki aşamada gerçekleşir: ilk olarak mikrozomal enzimlerin katılımıyla metabolik dönüşümleri meydana gelir, ardından glukuronik asit ile konjugasyon meydana gelir. Glikozitler esas olarak safrayla atılır (Tablo 13-4).

Tablo 13-4. Ana kardiyak glikozitlerin karşılaştırmalı farmakokinetiği

Polar glikozitler (strophantin K, korglikon) bağırsakta zayıf bir şekilde emilir, bu nedenle parenteral olarak uygulanırlar ve akut kalp yetmezliğinin tedavisi veya aritmi paroksizmlerinin hafifletilmesi için reçete edilirler. Kan proteinleriyle bağlantıları kırılgandır, atılım değişmeden böbrekler yoluyla gerçekleşir.

Polar olmayan glikozitlerin toksisitesi karaciğer hastalıklarında ve suda çözünenlerin toksisitesi böbrek hastalıklarında artar.

Kardiyak glikozitlerin kullanımı için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar. Kardiyak glikozitlerin kullanımının ana endikasyonları, atriyal fibrilasyon, paroksismal supraventriküler taşikardi, atriyal flutterın atriyal fibrilasyona veya sinüs ritmine dönüştürülmesi ve ayrıca miyokard kontraktilitesinin bozulmasından kaynaklanan kalp yetmezliği şeklinde kalp ritmi bozukluklarıdır.

Yeterli dozun uygulanması ve seçimi. En sık iki tür dijitalleştirme (kardiyak glikozitlerle doygunluk) kullanılır:

Oruç, gün içerisinde glikozidin doyurucu bir dozunun reçete edildiği ve ardından bir bakım dozuna geçişin yapıldığı;

İdame dozları hemen reçete edildiğinde yavaş (kullanılan ilaca bağlı olarak 3-7 gün).

Hastanede hızlı dijitalleşme yapılmalı, ayaktan tedavide yavaş dijitalleşme yapılmalı.

Bireysel bir bakım dozunun seçimi, ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonunun belirlenmesini, klinik belirtilerin ve EKG'nin dinamiklerinin izlenmesini gerektirir. Çok aylık veya uzun süreli tedavi için, ilaçların birikmesini ve komplikasyonların gelişmesini önlemek için kısa molalar verilmesi (örneğin haftada 1 gün) tavsiye edilir.

Kardiyak glikozitlerin farmakokinetiğini ve farmakodinamiklerini etkileyen faktörler. Glomerüler filtrasyondaki bir azalma, digoksin atılımında yavaşlamaya neden olur: sonuç olarak plazma konsantrasyonu terapötik seviyeyi aşar. Aynı zamanda böbrek yetmezliğinin varlığı da dijitoksin atılımını etkilemez. Periton diyalizi ve hemodiyaliz, kalp glikozitlerinin atılımını önemli ölçüde etkilemez, ancak vücuttaki potasyum konsantrasyonunu azaltarak ilaçların aritmojenik etkisinin ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir. Hipertiroidizmde, artan biyotransformasyonun bir sonucu olarak kandaki kardiyak glikozitlerin konsantrasyonu azalır. Hipotiroidizmde ise tam tersi değişiklikler gözlenir. Yaşlı insanlarda kardiyak glikozitlere duyarlılık artar: kandaki konsantrasyonlarındaki artış, glomerüler filtrasyonda bir azalma ve kas kütlesinde (kardiyak glikozitlerin ana deposu) bir azalma ile kolaylaştırılır. Yaşlı hastaları tedavi ederken glikozitler dikkatli ve küçük dozlarda reçete edilmelidir. Akciğer hastalıkları, kalp yetmezliği, MI ve koroner sklerozun arka planına karşı hipoksi, hipokalemi, hipomagnezemi ve hiperkalsemi ile bunlara duyarlılık da artar.

Glikozit zehirlenmesi. Ayakta tedavi gören hastaların en az yarısında, hastane ortamında ise %5-23 oranında kardiyak glikozitlerin toksik etkisi görülmektedir. Bu kadar sık ​​görülen komplikasyonların ana nedeni tedavi kapsamının küçük olmasıdır. Toksisitelerinin tahmin edilmesi ve teşhis edilmesi zordur çünkü

fenomenler sıklıkla bu ilaçların reçete edildiği kalp hastalıklarına benzemektedir.

Glikozit zehirlenmesinin mekanizması, kardiyomiyositlerin ve nöronların (öncelikle) membran Na +, K + -ATPaz'ının (% 60 veya daha fazla) inhibisyonuna ve hücrelerde kalsiyum iyonlarının birikmesine dayanır. Kardiyak glikozitlerin merkezi sinir sistemine nüfuzunun sınırlandırılması, bunların toksisitesini azaltır ve tedavi kapsamını arttırır. Katekolaminler ayrıca kardiyak glikozitlerin kardiyotoksik etkilerinin gerçekleşmesinde de rol oynar: kardiyak glikozitler bunların doku depolarından salınmasını kolaylaştırırken aynı zamanda geri alımlarını da engeller.

Kardiyak glikozitlerle zehirlenme, gastrointestinal sistemdeki değişiklikler (mide bulantısı, kusma, anoreksi, karın ağrısı), merkezi sinir sistemi (baş ağrısı, yorgunluk, anksiyete, uykusuzluk, apati), görsel organlardaki (ksantopsi, fotofobi, görme alanı kaybı, parlak noktaların, jantların vb. görülmesi), kardiyovasküler sistem (kalp ritmi bozuklukları, iletim, EKG'de - segmentin oluk şeklindeki çöküntüsü ST). Hastaların üçte birinde dijital intoksikasyonunun ilk ve tek belirtisi ritim ve iletim bozukluklarıdır. Kardiyak glikozitler, ventriküler ekstrasistol (bigeminy ve trigeminy onlar için en tipik olanlardır), supraventriküler ve VT, atriyal fibrilasyon, VF dahil olmak üzere hemen hemen her türlü aritmiye neden olur. Tipik olarak hastalar aynı anda birden fazla aritmi türü yaşarlar. Zehirlenmenin ilk belirtilerinin en tipik semptomları anoreksi, bulantı, halsizlik ve bradikardidir. Hastaların ölümü, kural olarak kalp bloğu veya VF'nin arka planında meydana gelir.

Digitalis zehirlenmesinin ilk belirtileri ile kalp glikozitlerinin dozunu iptal etmek veya azaltmak yeterlidir. Şiddetli glikozit zehirlenmesi durumunda, öncelikle hastanın ölümüne yol açabilecek komplikasyonlar - AV bloğu ve ventriküler taşikardi durdurulmalı ve ayrıca kalp glikozitlerinin vücuttan uzaklaştırılması için önlemler alınmalıdır.

Ventriküler aritmilerin tedavisinde fenitoin ve lidokain kullanılır. Birincisi sadece antiaritmik etkiye sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda AV iletimini de iyileştirir. Supraventriküler aritmiler için beta blokerler reçete edilir, ikinci ve üçüncü derece AV blokajı için atropin ve glukagon® reçete edilir. Sık ventriküler ekstrasistol ve taşiaritmi paroksizmlerinin arka planına karşı, potasyum takviyeleri reçete edilir

(panangin * veya intravenöz olarak potasyum klorür). Kandaki potasyum konsantrasyonunun her zaman hücrelerin içindeki içeriğini yansıtmadığı akılda tutulmalıdır, bu nedenle hipokalemi yokluğunda bile potasyum takviyeleri reçete edilir. AV iletiminin bozulduğu ve kronik böbrek yetmezliği durumlarında kontrendikedirler.

Glikozit zehirlenmesinin patogenezindeki ana bağlantı, dokulardaki serbest kalsiyum konsantrasyonundaki bir artıştır; bu, kalsiyumun vücuttan uzaklaştırılmasını sağlayan ilaçların, özellikle de kalsiyumun vücuda girmesini önleyen verapamil gibi BMCC'lerin reçete edilmesini tavsiye eder. miyokardiyitler. Digitalis intoksikasyonunu ortadan kaldırmak için, Unithiol* (SH gruplarının donörü, Na +, K + -ATPaz aktivitesini geri kazandırır) ve ayrıca ilacın kendisini nötralize eden kardiyak glikozitlere (dihibid* 3) ve digotoksoz* 3'e karşı antikorlar kullanılır. ayrıca reçete edildi.

Kardiyak glikozitlerin diğer ilaçlarla etkileşimi

CHF için, kardiyak glikozitlerin ACE inhibitörleriyle bir kombinasyonu yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu, her ilacın etkinliğini önemli ölçüde artırır. Kardiyak glikozitlerin inotropik etkisi, β2-adrenomimetikler (izoprenalin, norepinefrin, epinefrin) ile arttırılır ve aritmojenik etki, IA (kinidin, prokainamid) ve IB (lidokain, fenitoin) sınıfı antiaritmik ilaçlarla ortadan kaldırılır.

Glikozitlerin aritmojenik özelliklerinin güçlendirilmesi, diüretikler (potasyum koruyucu hariç), β2 -adrenerjik agonistler, reserpin, klonidin, kalsiyum antagonistleri, trisiklik antidepresanlar, fosfodiesteraz inhibitörleri (amrinon * 3, milrinon * 3), metilksantinler ile etkileşime girdiklerinde mümkündür. amfoterisin B, glukokortikoidler. Beta blokerlerin ve sınıf IA antiaritmik ilaçların (özellikle kinidin) etkisi altında AV iletimi büyük ölçüde yavaşlar.

Bağırsak hareketliliğini azaltan ilaçlar (M-kolinerjik ajanlar, antispazmodikler, loperamid) kardiyak glikozitlerin emilimini artırır ve peristaltizmi artıran ilaçlar (M-kolinomimetikler, antikolinesteraz ilaçları) glikozitlerin emilimini azaltır. İyon değişim reçineleri (kolestiramin *, kolestipol *), neomisin, adsorbanlar (kaolin, pektin), adsorbe edilemeyen antasitler, NSAID'ler, para-aminosalisilik asit *, salaz bileşikleri, sitostatikler, fenitoin ve metoklopramid ile ilaçların emilimini azaltın. Kandaki kalp glikozitlerinin konsantrasyonunda bir artış ve bunların etkilerinde bir artış mümkündür.

BMCC (verapamil, gallopamil®, diltiazem, nifedipin), AAP (kinidin, amiodaron, flekainid *, propafenon), NSAID'ler (ibuprofen, indometasin), vazodilatörler (hidralazin, sodyum nitroprussid), kaptopril, spironolakton ve tireostatiklerle eş zamanlı kullanıldığında . Kandaki glikozit konsantrasyonu antibiyotikler (tetrasiklin, eritromisin, rimfapicin), fenitoin ve tiroid hormonları tarafından azaltılır.

Bireysel ilaçların özellikleri

Digoksin

Farmakokinetik. Digoksin en yaygın kullanılan kardiyak glikozittir. Bunun nedeni yüksek biyoyararlanımı, kısa yarı ömrü ve kullanım kolaylığıdır. Kandaki digoksin konsantrasyonunu belirleyen ana faktörler, emiliminin hızı ve bütünlüğüdür. Biyolojik sindirilebilirliği hastanın bireysel özelliklerine, ilaç uygulama yöntemine, uygulanan diğer ilaçlarla ilişkisine, dozaj formuna ve tablet dolgu maddesine bağlıdır. İlacın yalnızca %20-25'i kan plazma proteinlerine bağlanır. Miyokarddaki digoksin konsantrasyonu plazmadakinden çok daha yüksektir ve plasentaya nüfuz edebilir. İlacın %80'i değişmeden idrarla atılır ve digoksinin atılımı renal filtrasyon hızıyla orantılıdır. İdeal olarak, kandaki digoksin konsantrasyonu tedavinin başlamasından bir hafta sonra kontrol edilmeli (terapötik bölgede olmalıdır - 2 ng / ml'ye kadar) ve daha sonra yaşlılarda düzenli olarak (her 2-3 ayda bir) izlenmelidir. zayıf ve diüretik hastalar. Bebekler ve küçük çocuklar, birim ağırlık veya vücut yüzey alanı başına yüksek dozda digoksini yetişkinlere göre daha iyi tolere ederler. Geleneksel dozaj yöntemleriyle ilacın stabil konsantrasyonuna 7 gün içinde ulaşılır.

Lanatosid C digoksinden sadece karbonhidrat kısmında farklılık gösterir. Farmakokinetik özellikler (yarı ömür, eliminasyon yolu, birikim derecesi) açısından ilaç digoksine benzer, ancak gastrointestinal sistemden biraz daha az emilir (%15-40) ve intravenöz olarak uygulandığında etkisi artar. eylem daha erken başlar. Şu anda lanatosid C nispeten nadiren kullanılmaktadır.

Digitoksin Etki süresi en uzun olan kardiyak glikozittir. Neredeyse tamamı (%90-100) emilir.

bağırsaklardan gelir ve %97 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerdeki iki aşamalı biyotransformasyon, ilacın kanda uzun süreli dolaşımını ve yüksek birikme yeteneğini belirler. Digitoksinin terapötik konsantrasyonları 10 ila 30 ng/ml arasında değişir; toksik - 34 ng/ml'den fazla. İlaç haftada 5-6 kez alınır. Digitoksinin yarı ömrü 4 ila 7 gün arasında değişir ve böbrek fonksiyonuna bağlı değildir.

Farmakokinetik ve farmakodinamik açıdan benzer olan iki strophanthus preparatı tıbbi uygulamada kullanım alanı bulmuştur: strophanthin K ve ouabain. İlaç en belirgin sistolik etkiye sahiptir, AV iletimi ve kalp atış hızı üzerinde çok az etkisi vardır. Uygulaması sırasında akut MI hastalarında iskemi ve nekroz alanında artış görülebilir. Hücrelere yetersiz oksijen beslemesi koşullarında kardiyak glikozitler alındığında iskemik (enfarktüse yakın) bölgelerde miyokardın kasılabilirliğinde bir artış, enerji rezervlerinin tükenmesine yol açar ve azaltılmış koşullar altında hayatta kalabilmelerine rağmen hasarlarına ve ölümlerine neden olabilir. yük. Strophanthin K böbrekler tarafından atılır ve birikme yeteneği düşüktür.

Korglicon doğası gereği strophanthin K'ya yakındır. Etkisi 5-10 dakika sonra ortaya çıkar, 0,5-2 saat sonra maksimuma ulaşır ve 1-3 saat sürer.

13.7. HASTALIKLARIN FARMAKOTERAPİSİ

İLETİM VE BRADİARİTMİLER

Bu grup, kalpteki uyarılabilirliği ve iletim süreçlerini artıran, ayrıca vagus sinirinin onlar üzerindeki engelleyici etkisini ortadan kaldıran ilaçları içerir.

M-antikolinerjikler (atropin grubu). İlaçlar vagus sinirinin kalp üzerindeki etkisini ortadan kaldırır ve artan aktivitesinden kaynaklanan şiddetli bradikardiye karşı etkilidir. Sinüs bradikardisi, AV bloğu ve kardiyak glikozitlerle zehirlenme için reçete edilirler.

β2-adrenerjik reseptör uyarıcıları (izoprenalin, dobutamin, dopamin). AV iletimini iyileştirir ve miyokardiyal uyarılabilirliği artırır. Şiddetli bradikardi ve AV blok için kullanılır.

Glukagon, glukagon reseptörlerini etkiler, bu da kalp hücrelerinde serbest kalsiyum konsantrasyonunun artmasına neden olur.

tsa. Sonuç olarak SA düğümünün otomatikliği artar ve iletkenlik artar. İlacın fibrilasyona neden olmaması nedeniyle adrenomimetik ilaçlara göre avantajları bulunmaktadır. İlaç intravenöz olarak uygulanır, 10-15 dakika etki eder. Kullanım endikasyonları: aşırı dozda beta blokerler, kardiyak glikozitler ve çeşitli kökenlerden blokaj ile ilişkili bradiaritmiler. Glukagon kullanıldığında hiperglisemi ve hipokalemi gelişebilir. Glukagon, kalsiyum içeren ilaçlarla birleştirilmez.

Klinik farmakoloji ve farmakoterapi: ders kitabı. - 3. baskı, revize edildi. ve ek / ed. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 s.: hasta.

Ventriküler taşikardi (VT) sıklıkla çeşitli etiyolojilerin kalp hastalıklarına eşlik eder. VT mekanizmalarının araştırılması, bu hastalıkların tedavisine yönelik yaklaşımların geliştirilmesinde gerekli bir unsurdur. Sürekli ve süresiz VT sırasında kaydedilen elektrokardiyogramlar (EKG) monomorfik veya polimorfik olabilir. Monomorfik ventriküler taşikardi (MVT), QRS komplekslerinin stabil bir morfolojisi ve RR aralığının sabit bir süresi ile karakterize edilir. Polimorfik ventriküler taşikardiler (PVT), EKG'si QRS komplekslerinin kararsız bir morfolojisi ile karakterize edilen VT'yi içerir. VT'nin belirlenebilmesi için birbirini takip eden komplekslerin ne sıklıkla ve ne kuvvette değişmesi gerektiği, PVT'nin nasıl olduğu hala tam olarak belli değil. Özellikle PVT'nin, QRS komplekslerinin yapısında ve frekansında sürekli değişikliklerin gözlendiği ve QRS komplekslerinin konfigürasyonunun kararsız olduğu bir VT olarak tanımlanması önerilmektedir; EKG derivasyonlarının herhangi birinde sürekli olarak değişiklik oluyor. Diğer bir görüş ise, eğer EKG en az beş ardışık atım için tutarlı bir QRS morfolojisi gösteriyorsa ve izoelektrik bir taban çizgisine sahip değilse veya eşzamanlı olarak kaydedilen QRS komplekslerinin çoğunda QRS kompleksleri asenkron ise, pratik amaçlar için VT'nin PVT olarak değerlendirilebileceği yönündedir. . potansiyel müşteriler PVT'nin hem uzun hem de kısa QT aralıklarıyla karakterize edilebileceğini unutmayın.

Birçok klinisyen ve araştırmacı, torsade de pointes veya torsade de pointes olarak adlandırılan aritmileri ayrı bir VT türü olarak sınıflandırır. Bu tür aritmilerde, elektriksel eksenin yönündeki değişiklikler ve izoelektrik çizgiye göre sinüzoidal bir yasaya göre modüle edilen QRS komplekslerinin şekli ile karakterize edilen, düzensiz ritimli kısa taşikardi "patlamaları" meydana gelir. Genellikle kısa ve uzun RR aralıklarının ardından gelirler. Başlangıçta, torsade de pointes aritmileri yalnızca QRS morfolojisindeki periyodik dalga benzeri değişikliklere dayanarak tanımlanıyordu. Her zaman olmasa da sıklıkla bu aritmiler QT aralığının uzamasıyla ilişkilidir. Torsades de pointes'in PVT çeşitlerinden sadece biri olduğuna dair bir bakış açısı var. Torsades de pointes atakları genellikle kısa ömürlüdür ancak tehlikelidir çünkü ventriküler fibrilasyona (VF) ilerleyebilirler.

PVT'nin ortaya çıkma mekanizmalarının incelenmesi, bu aritmilerin sıklıkla VF'den önce gelmesi nedeniyle büyük ilgi görmektedir. PVT, örneğin hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, uzun QT sendromu, koroner kalp hastalığı, hipokalemi ve bradikardi sonucu, sınıf I ve III antiaritmik ilaçlarla tedavi sırasında, diğer ilaçlarla tedavi sırasında organik kalp lezyonlarında ortaya çıkabilir. ve hiperkalemi, hipoksi, asidoz, mitral kapak prolapsusu için diğer ilaçlar (glikozit zehirlenmesi, fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar, kafein, alkol, nikotin). Nadir durumlarda PVT sağlıklı bireylerde de ortaya çıkabilir. PVT'nin elektrofizyolojik mekanizmaları hala belirsizliğini koruyor.

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİNİN ELTROFİZYOLOJİSİ

Aritmiler sırasında (özellikle PVT gibi tehlikeli olanlar) insan miyokardı boyunca uyarımın ortaya çıkması ve yayılmasıyla ilgili verilerin elde edilmesindeki doğal sınırlamalar nedeniyle, VT'nin bir veya başka mekanizmasının varlığını destekleyen verilerin çoğu deneylerden elde edildi hayvanlar üzerinde. Bu deneylerin sonuçları VT'nin oluşumuna ilişkin teorilerin temelini oluşturmaktadır.

VT olgusunu açıklayan teoriler iki sınıfa ayrılabilir. Bir sınıf, ektopik, odak uyarılma kaynaklarının belirleyici rolü hakkındaki fikirlere dayanan teorileri içerir. Başka bir sınıf, kalp boyunca uyarımın patolojik yayılım biçimlerinin veya sözde yeniden girişin rolü hakkındaki fikirlere dayanan teorileri içerir; uyarma dalgasının "geri dönüş" hareketi.

Odak ektopik kaynaklar

Fokal ektopik kaynaklar kavramı, aritmilerin oluşumunu, öncelikle kalp dokusunun lokal elektrofizyolojik özelliklerindeki değişikliklerle ilişkilendirir. Bu tür kaynakların ortaya çıkmasına yönelik mekanizmalardan biri, erken artdepolarizasyonun neden olduğu tetikleyici aktivitenin ortaya çıkmasını içerir. Başka bir mekanizma, özellikle bir tür uyarılmış otomatiklik veya iki bileşenli yanıt olarak ortaya çıkabilen idiyoventriküler odağa dayanmaktadır.

Yeniden giriş

Yeniden girişin birkaç türü vardır: uyarılamaz bir engelin etrafındaki halkada, anatomik olarak tanımlanmış bir engelin yokluğunda iki boyutlu uyarım dolaşımı ve çeşitli konfigürasyonlarda üç boyutlu girdaplar. İlk kez, kalp dokusu halkalarında bir uyarı dalgasının dolaşımı nedeniyle bir geri dönüş dalgasının oluşumunun ikna edici bir gösterimi, bir kaplumbağa kalbinin, bir kısmı ile birlikte atriyum ve ventrikül de dahil olmak üzere izole edilmiş bir preparasyonu üzerinde gerçekleştirildi. Atriyoventriküler düğüm. Çalışmaların yazarları ayrıca birçok klinik aritmi formunun, uyarılabilir doku halkalarındaki uyarının dolaşımından kaynaklanabileceğine dikkat çekti. Aynı çalışmalarda, uyarma dalgasının böyle bir "dairesel" hareketinin ortaya çıkmasının koşulları formüle edildi. Özellikle yeniden girişin, uyarılma hızı (V), doku refrakterliği (R) ve “dairesel” yolun uzunluğu (S) arasındaki fonksiyonel bir ilişki ile karakterize edilmesi gerektiğine dikkat çekildi. Daha sonra yapılan çalışmada S'nin dalga boyundan L = RV'den küçük olamayacağı gösterildi (örneğin köpek atriyum dokusu için L yaklaşık 3 cm'dir). "Sol ventrikül - sol dal - sağ dal - sağ ventrikül" halkasındaki uyarım dolaşımını destekleyen veriler ilk kez çalışmalarda sunulmuştur.

Schmitt ve Erlanger, halkadaki uyarım dolaşımına dayalı olarak tekrarlayan uyarımın oluşması için iki mekanizma daha önerdi; bu durumda değerlendirmeye yalnızca ventriküler doku dahil edildi. Yukarıdaki mekanizmalardan ilki, doğrudan ventrikülün miyokardiyal dokusunda uzunlamasına ayrışmanın varlığını varsayıyordu. Bu tür bir ayrışma, ventrikülün bazı bölgelerinde tek yönlü bir iletim bloğunun meydana geldiğini, böylece uyarma dalgasının bu alandan yönlerden yalnızca birinde geçtiği, aynı yol boyunca ters yönde iletimin engellendiği anlamına gelir. Blok tek yönlü olduğundan blok alanını bypass eden uyarma dalgası ters yöne gidebilir ve dolayısıyla uyarma sirkülasyonuna neden olabilir. Yukarıdaki mekanizmaların ikincisi, iletim sisteminin bir kısmını, yani Purkinje liflerinin iki dalını içerir. Bu şubelerden birinin çökmüş durumda olduğu varsayılmaktadır. Bu, tek yönlü bir iletim bloğunun olduğu anlamına gelir; yani bu daldaki uyarma darbesi bloke olur ve kasılabilen liflere ulaşmaz, ancak ters yönde yayılabilir. Sonuç olarak, uyarma darbesi, başka bir dal boyunca iletim sırasında kasılabilir liflere ulaştıktan sonra, basılan dal boyunca geri dönebilir ve sonuç olarak uyarılma dolaşımına neden olabilir. Daha sonra, ventriküler doku halkalarındaki uyarım dolaşımına dayalı tekrarlayan uyarım oluşumunu açıklamak için önerilen modellerin çoğu, temelde yukarıda açıklanan Schmitt ve Erlanger modellerinin farklı modifikasyonlarıydı.

Ventriküler doku halkalarındaki uyarım dolaşımına dayanan tekrarlayan uyarılmanın ortaya çıktığı hipotezi, araştırmacıların ciddi itirazlarıyla karşılaştı. Yani mikro yeniden girişin varlığını açıklamaya çalışırken bu kavramın karşılaştığı zorluklara dikkat çekti; küçük doku alanlarında (birkaç milimetre) tekrarlayan uyarım. Yapılan çalışmalarda kalp dokusunda böyle bir mikro yeniden girişin varlığı ortaya konuldu.

Yirminci yüzyılın başında Garry, aritmilerin oluşumuna ilişkin başka bir hipotez öne sürdü. Kardiyak fibrilasyonun, uyarı dalgalarının iletim tıkanıklığının olduğu çeşitli alanlar çevresinde dolaşımından kaynaklandığını öne sürdü. Anatomik engellerden farklı olarak Garry'nin hipotezine göre bu bölgeler kısa süreliğine oluşabiliyor ve hareket edebiliyor. Uyarım dalgasının etrafında dolaştığı bu tür bölgelere daha sonra yeniden giriş çekirdekleri adı verildi. Şu anda, iki tür yeniden giriş çekirdeği ayırt edilmektedir: uyarılamaz ve uyarılabilir veya anormal. Uyarılamayan çekirdek, artan refrakterlik ile karakterize edilen kalp dokusu alanlarında uyarma dalgasının iletiminin bloke edilmesi sonucu ortaya çıkan refrakter bir bölgedir. Henüz deneysel olarak keşfedilmemiş ancak matematiksel modeller kullanılarak teorik olarak incelenen anormal çekirdek, dönen uyarımın ön kısmının eğriliği sonucu uyarım dalgasının nüfuz edemediği, uyarılabilir bir merkezi yeniden giriş bölgesidir. Çekirdeğin sınırındaki dalga kritik değeri aşıyor.

Dolayısıyla, uyarılma dolaşımının, yani. Herhangi bir aşılmaz engelin (bağ dokusu, kan damarları) yokluğunda yeniden giriş meydana gelebilir. Bu tür dolaşımın ilk örneği 1948 yılında Selfridge tarafından matematiksel bir modelle elde edilmiştir. 1965'te Balakhovsky, Selfridge'den bağımsız olarak benzer bir sonuca ulaştı. Bu teori Krinsky, Winfrey, Keener, Tyson ve diğer araştırmacıların (“spiral dalgalar teorisi”) çalışmalarında daha da geliştirildi. Çalışmada özellikle uyarılabilir sürekli bir ortamın iki boyutlu matematiksel modelinde yeniden girişin varlığı ortaya konmuştur. Orada ayrıca çekirdek içindeki aksiyon potansiyellerinin düşük genliğe ve aksiyon potansiyelinin ön kenarının düşük hızına sahip olduğu da gösterildi. Bu teori çerçevesinde mikro yeniden giriş olgusu doğal bir açıklamaya kavuştu. Nükleer sınırda bir uyarı dalgasının dışbükey dalga cephesinin aşırı yavaş yayılmasının bir sonucu olarak mikro yeniden girişin ortaya çıkabileceği gösterilmiştir. Böyle bir cephenin yavaşlaması, uyarılmanın yayılma hızının cephenin eğriliğine bağımlılığıyla belirlenir.

Kardiyak aritmilerin ana mekanizmalarından biri olarak yeniden giriş kavramı, ikna edici deneysel onay almış ve kardiyak elektrofizyolojide sağlam bir şekilde yerleşmiştir. Böylece, kalpteki uyarı dalgalarını haritalamaya yönelik deneysel yöntemlerin geliştirilmesi, hem kalp kasının izole edilmiş preparatlarının yüzeyinde hem de kalbin tamamında yeniden giriş oluşumunu tespit etmeyi ve incelemeyi mümkün kılmıştır. Özellikle, ilerleyen bir dalganın ön tarafının önceki uyarma dalgası tarafından bırakılan refrakter bölge ile çarpışmasından sonra meydana gelen kopmasının gerçekten de dalga dolaşımını ve ilgili aritmileri başlatabileceği gösterilmiştir. Deneyler, yeniden giriş çekirdeği içindeki elektriksel uyarıların genliğinin düşük olduğunu ve çekirdeğin kendisinin çoğunlukla bir elips şekline sahip olduğunu göstermiştir, bu da miyokardiyal anizotropi ile açıklanmaktadır.

Şu ana kadar iki boyutlu dalga modellerinden bahsettik. Ancak kalp aslında üç boyutludur. Bu nedenle, yüzeyinde gözlemlenen iki boyutlu uyarım dolaşımı biçimindeki dalga deseni, kalp kasının kalınlığı boyunca tüm "dilimlerinde" tam olarak aynı elektriksel aktivite modellerinin mevcut olduğu anlamına gelmeyebilir. En basit durumda, üç boyutlu bir girdap kavisli bir sarmal formuna sahip olduğunda, bölümleri iki boyutlu yeniden giriştir. Bu yeniden girişlerin çekirdeklerinin merkezlerini birleştiren çizgiye girdap ipliği (filament) adı verilir. Basit bir kaydırma için iplik düz bir parçadır. Daha karmaşık durumlarda oldukça karmaşık biçimler alabilir. İki boyutlu yeniden girişin çekirdeğinin noktayla çakışmadığı ve belirli bir şekle sahip olduğu dikkate alındığında, üç boyutlu girdabın merkezi uyarılmamış bölgesi tek boyutlu iplikle örtüşmez, ancak temsil eder bölümleri üç boyutlu girdabın iki boyutlu bölümlerinin çekirdekleriyle çakışan üç boyutlu bir şekil. Genel durumda bu tür bölümlerin şekli, üç boyutlu bir dalganın birbirini izleyen bir "kesiminden" diğerine geçiş sırasında değişebilir.

Şu anda, kalp kası duvarının tüm kalınlığı boyunca uzay-zamansal uyarılma modellerini yeterince yüksek çözünürlükle yeniden oluşturabilecek deneysel bir teknik yoktur. Bu nedenle, ventriküler taşikardinin elektrofizyolojik temeli hakkındaki modern fikirlerin önemli bir kısmı, üç boyutlu uyarılabilir ortamın matematiksel modellerinin analizine ve ayrıca üç boyutlu kimyasallarda uzay-zamansal yapıların incelenmesi sırasında elde edilen deneysel verilere dayanmaktadır. Belousov-Zhabotinsky reaksiyonuyla aktif medya.

Çalışmada kimyasal ortamda üç boyutlu girdapların ilk gösterimi gerçekleştirildi. Girdapların çok farklı şekilleri vardı. Buna göre, bu girdapların kesitleri ve dolayısıyla kimyasal aktif ortamın yüzeyindeki dalga desenleri farklı görünüyordu. Üç boyutlu bir girdap tarafından kalp dokusunun yüzeyinde oluşturulan dalga desenleri (sözde atılım modelleri) aynı zamanda önemli ölçüde girdap filamanının yönüne ve şekline de bağlıdır. Özellikle eşmerkezli dalgalar gözlemlenebilir. Yüzeydeki bu tür dalgalar, ipliğin uçları bu yüzeye uzanmayan bir uyarma girdabının bu yüzeye girmesi sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle, kalp yüzeyindeki eşmerkezli aktivasyon dalgaları, yalnızca ektopik odak kaynaklarının ortaya çıkmasıyla değil, aynı zamanda miyokard duvarı içinde dönen üç boyutlu bir girdapla da ilişkilendirilebilir. Bir halka içinde kapalı bir sarmal formundaki üç boyutlu bir girdap tarafından bir ortamın yüzeyinde oluşturulabilen bir diğer ilginç dalga deseni türü, kısa ömürlü, genişleyen bir uyarma halkasıdır. Böyle bir halka, hem kimyasal olarak aktif bir ortam üzerinde yapılan deneylerde hem de kalp dokusunun izole edilmiş preparatlarının yüzeyinde uyarımın yayılmasının gözlemlenmesi sırasında gözlemlendi. İkinci durumda, taşikardileri kaydetmek ve bunlara eşlik eden dalga modellerini görselleştirmek için miyokard yüzeyinin çok elektrotlu haritalanması tekniği kullanıldı.

Daha sonraki çalışmalar, VT'nin ortaya çıkışıyla ilişkili girdap uyarım süreçlerinin üç boyutlu doğasının lehine de tanıklık eden deneysel verilerin elde edilmesini mümkün kıldı. Yani, epikardiyumda, endokardiyumda ve miyokardın belirli bir derinliğinde uyarma dalgalarını eş zamanlı olarak haritalamak için çoklu elektrot tekniğinin kullanılması, hem kalp dokusunun yüzeylerinde hem de içinde yeniden girişin meydana geldiğini ortaya çıkardı. Elde edilen aktivasyon haritalarına dayanarak yeniden oluşturulan üç boyutlu girdap ipliğinin epikardiyum ve endokardiyuma neredeyse dik olduğu ortaya çıktı. Bu, uyarılma dalgasının düz bir kaydırma şekline sahip olduğu anlamına gelir.

POLİMORFİK VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ MEKANİZMASI OLARAK KALP DOKUSU UYARI MODLARININ DURAĞAN OLMAMASI

Yeniden girişin lokalizasyonunun zaman içinde değişebileceği, yani yeniden girişin sürüklenebileceği dikkat çekmektedir. Uyarılabilir ortam teorisine uygun olarak, yeniden giriş kayması, refrakter periyodu, uyarılma eşiği, lif oryantasyonu, doku kalınlığı gibi kalp dokusunun parametrelerinin ve özelliklerinin uzaysal gradyanlarının varlığından kaynaklanabilir. Sürüklenme, yeniden girişin çevre sınırıyla etkileşimi sonucu da ortaya çıkabilir. Deneysel koşullar altında, yeniden giriş sürüklenmesinden sorumlu spesifik mekanizmayı belirlemek genellikle zordur. Bununla birlikte, kalp dokusundaki yeniden giriş kaymasına sıklıkla aksiyon potansiyelinin süresi ve uyarılma hızı gibi miktarlarda uzaysal heterojenliğin eşlik ettiği gösterilmiştir.

Yeniden giriş çekirdeğinin lokalizasyon zamanındaki değişiklikler genellikle elektrokardiyogramlardaki polimorfizm ile ilişkilidir. Özellikle EKG polimorfizminin yeniden giriş nükleer sürüklenmesinden kaynaklanabileceği deneysel olarak gösterilmiştir. Aynı zamanda, yukarıdaki çalışmaların yazarlarına göre, çekirdeklerin durağan olmama derecesi niteliksel olarak EKG'nin polimorfizm (değişkenlik) derecesine karşılık gelir. Yazarların normalleştirilmiş değişkenliği analiz etmek için bir yöntem geliştirdiği çalışmada EKG değişkenliği derecesinin niceliksel bir değerlendirmesi önerildi. Çalışma, miyokard yüzeyinde gözlemlenen uyarım düzenlerindeki değişikliklerin, torsade de pointes aritmilerinin özelliği olan sinüzoidal yasaya göre modüle edilen QRS komplekslerinin şeklindeki değişikliklerle korelasyonunu deneysel olarak gösterdi.

Örneğin, anatomik olarak tanımlanmış bir engelin sınırında yeniden girişin "sabitlenmesi" (sabitlenmesi) sonucunda uyarılmanın sabit olmayan rotasyonundan sabite geçiş: bir arter veya bağ dokusu yara izi, dejenerasyona neden olabilir Polimorfik bir EKG'nin monomorfik bir EKG'ye dönüştürülmesi. Dolayısıyla yeniden giriş dinamikleri, EKG değişkenliğinin doğasının bağlı olduğu önemli bir faktör olarak ortaya çıkıyor. Bu sonuç matematiksel modellemenin sonuçlarıyla iyi bir uyum içindedir. Özellikle polimorfik EKG'lerin, gerçekçi kalp geometrisi altında izotropik, homojen bir kalp dokusu modelinde sabit olmayan sürüklenen girdaplar tarafından üretilebileceği gösterilmiştir. Yani, bu matematiksel model, spiral bir dalganın kıvrımlı olmasının (dönme frekansının iki karakteristik değeri ile karakterize edilen yeniden giriş çekirdeğinin böyle bir hareketi), EKG modelinde karakteristik olan periyodik dalga benzeri değişikliklere neden olduğunu göstermektedir. torsade de pointes tipi aritmiler.

Başka bir hipotez, EKG polimorfizminin, farklı frekanslarda yayılan iki yeniden girişin bir arada bulunmasından kaynaklanabileceğini öne sürüyor. Çalışmada, üç boyutlu yeniden giriş dinamiklerinin EKG değişkenliği üzerindeki etkisinin analizi matematiksel modelleme yöntemleri kullanılarak incelenmiştir. Özellikle, üç boyutlu bir girdap filamanının şeklinin değiştirilmesinin EKG değişkenliğini önemli ölçüde belirlediği gösterilmiştir. EKG polimorfizminin uyarılma eşiğinin artmasıyla birlikte arttığı ve uyarma eşiğindeki küçük doku heterojenliğinin bile iplikte önemli deformasyonlara ve üç boyutlu girdabın dengesiz davranışına yol açabileceği dikkat çekicidir. PVT'nin oluşmasına ilişkin başka bir mekanizma, yeniden girişin değil, ektopik odak kaynağının sürüklenmesiyle ilişkilidir. PVT, farklı frekanslarda yayın yapan bu tür iki kaynak arasındaki rekabetten de kaynaklanabilir.

Bir girdabın veya odak kaynağının sürüklenmesinin neden olduğu Doppler etkisi, polimorfik EKG'lerin oluşumu üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Girdap veya odak kaynağı hareket ettikçe uyarı dalgalarının frekansı ters yönde gönderilen dalgaların frekansından daha yüksek çıktığı için hareket yönündeki değişiklikler EKG polimorfizmini başlatabilir.

Ayrıca, miyokard boyunca uyarımın yayılmasının doğasında ve buna eşlik eden EKG polimorfizminde zaman içinde meydana gelen değişikliklerin, yeniden giriş kayması veya ektopik kaynağın yokluğunda başlatılabilmesi de mümkündür. Bu durumda, aritmiler sırasında her iki dalga paterninin ve bunlara eşlik eden EKG'nin değişkenliği, taşikardilerin karakteristik yüksek uyarma frekanslarında kalp dokusunun refrakterliğindeki mekansal ve zamansal olarak heterojen bir artışın bir sonucu olarak ortaya çıkar.

PVT ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Tehlikeli VT'nin ortaya çıkışının altında yatan olgunun karmaşık doğası, yalnızca doktorlar ve fizyologlar tarafından değil aynı zamanda biyofizikçiler, matematikçiler ve mühendisler tarafından geliştirilen en ileri araştırma yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir. Modern bilime özgü bu disiplinlerarası yaklaşım, farklı bilimsel disiplinlerin temsilcileri tarafından kullanılan ortak bir kavramsal çerçevenin geliştirilmesini ve benimsenmesini içerir. Bu inceleme bu amaca ulaşmayı amaçlamaktadır.

EDEBİYAT

1. Balakhovsky I.S. İdeal uyarılabilir dokuda bazı uyarma hareketi modları // Biyofizik, 1965, cilt 10, s. 1063-1067.

2. Ermakova E.A., Pertsov A.M. Dönen sarmal dalgaların bir sınırla etkileşimi // Biophysics, 1986, v. 31, s. 855-861.

3. Krinsky V.I., Medvinsky A.B., Panfilov A.V. Otomatik dalga girdaplarının evrimi (kalpteki dalgalar). M: Bilgi, 1986.

4. Kukushkin N.I., Bukauskas F.F., Saxon M.E., Nasonova V.V. Bir köpeğin kalbindeki sabit hızların anizotropisi ve ekstrasistolik dalgaların gecikmeleri // Biophysics, 1975, v. 20, s. 687-692.

5. Kukushkin N.I., Gainullin R.Z. Gelen akımların Na- ve Ca-kanallarının ayrı aktivasyonuna dayanan bir tavşanın kasılma miyokardiyumunda ekstrasistolik uyarma mekanizması // DAN, 1979, v. 246, s. 1002-1005.

6. Kukushkin N.I. Miyokard dokusunda deneysel otomatik dalga kaynaklarının ortaya çıkma mekanizmaları ve antiaritmik maddelerin seçim ilkeleri // Pushchino: diss. Biyolojik Bilimler Doktoru, 1985.

7. Medvinsky A.B., Pertsov A.M., Polishchuk G.A., Hızlı V.G. Miyokarddaki otomatik dalga girdap yapılarının haritalanması: Kalbin elektrik alanı. Moskova: CMEA, 1983, 38-51.

8.Medvinsky AB. Miyokardın çoklu elektrot haritalaması tekniğini kullanarak yüksek frekanslı atriyal aritmi mekanizmalarının incelenmesi // Pushchino: diss. Doktora, 1985.

9. Medvinsky A.B., Rusakov A.V., Moskalenko A.V. ve diğerleri Yüksek frekanslı aritmiler sırasında elektrokardiyogram değişkenliğinin otomatik dalga mekanizmalarının incelenmesi: matematiksel modellemenin sonucu // Biophysics, 2003, v. 48, s. 314-323.

10. Moskalenko A.V., Kukushkin N.I., Starmer C.F. ve diğerleri Polimorfik aritmiler için tipik olan elektrokardiyogramların değişkenliğinin niceliksel analizi // Biophysics, 2001, v. 46, s. 319-329.

11. Pertsov A.M., Ermakova E.A. Homojen olmayan bir ortamda spiral dalga kaymasının mekanizması // Biophysics, 1988, v. 33, s. 338-342.

12. Rusakov A.V., Aliev A.A., Panfilov A.V., Medvinsky A.B. Heterojen uyarılabilir bir ortamın basit bir modelinde üç boyutlu bir kaydırmanın kararsızlığı // Biophysics, 2002, v. 47, s. 111-115.

13. Sakson M.E., Kukushkin N.I., Tsintsadze M.A. Kedinin kalbinin ventriküler liflerinin uyarılmış otomatizmi (tekrarlanan tepkiler) // Biophysics, 1975, v. 20, s. 101-106.

14. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Bukauskas F.F. Miyokardda retrograd uyarım ve hassas dönemdeki aritmilerin oluşumundaki rolü // Biophysics, 1972, v. 17, s. 856-861.

15. Hızlı V.G., Pertsov A.M. Miyokardda girdap kayması // Biophysics, 1990, v. 35, s. 478-481.

16. Fried M., Grines S. Kardiyoloji tablo ve diyagramlarda, (İngilizceden çeviri, M.A. Osipov ve N.N. Alipov tarafından düzenlenmiştir). M: UYGULAMA, 1996.

17. Shcherbunov A.I., Kukushkin N.I., Sakson M.E. Noble denklemi // Biophysics, 1973, v. 18, s. 519-524 ile açıklanan birbirine bağlı fiberlerden oluşan bir sistemdeki yankılayıcı.

18. Waldo A.L., Akhtar M., Brugara P. ve diğerleri. Belgelenmiş Sürekli Monomorfik Ventriküler Taşikardili Hastaların İlk Değerlendirmesi için Minimal Uygun Elektrofizyolojik Çalışma // JACC 1985, v.6, No5, s.1174-1177.

19. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Taşikardi mekanizması olarak tavşan atriyal kasında sirk hareketi // Circ.Res. 1973, c.33, s.54-62.

20. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC: Taşikardi mekanizması olarak tavşan atriyal kasında sirk hareketi: II. Çoklu mikroelektrotlarla çalışıldığı gibi tek yönlü bloğun oluşmasında uyarılabilirliğin eşit olmayan şekilde geri kazanılmasının rolü // Circ.Res.1976, v.39, s.168-177.

21. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Taşikardi mekanizması olarak tavşan atriyal kasında sirk hareketi: III. “Öncü daire” konsepti: Anatomik bir engel olmaksızın kalp dokusunda yeni bir sirk hareketi modeli // Circ.Res. 1977, c.41, s.9-18.

22. De Bakker J.M., van Capelle F.J., Janse M.J., ve diğerleri. Kronik iskemik kalp hastalığı olan hastalarda ventriküler taşikardi nedeni olarak yeniden giriş: elektrofizyolojik ve anatomik korelasyon // Circulation, 1988, v.77, s.589-606.

23. Bardy G.H., Ungerleider R.M., Smith W.M., Ideker R.I. Bir köpek modelinde torsade de pointes mekanizması // Circulation, 1983, v.67, s.52-59.

24. Bauman J.L., Bauenfeind R.A., Hoff J.V. ve diğerleri Kinidin nedeniyle Torsade de pointes: 31 hastada gözlemler //Am. Heart J. 1984, v.107 s.425-430.

25. Billman G.E. Miyokardiyal iskemi sırasında hücre dışı potasyum birikiminde ve kardiyak aritmilerde ATP'ye duyarlı potasyum kanalının rolü // Cardiovasc. Res. 1994, v.28, s.762-769.

26. Chen P.S., Wolf P.D., Dixon E.G. ve diğerleri Açık göğüslü köpeklerde tek prematüre uyaranlara karşı ventriküler hassasiyet mekanizması // Circ. Res. 1988, v.62, s.1191-1209.

27. Constantin L., Martins J.B., Kienzle M.G. İskemik olmayan dilate kardiyomiyopatide sürekli ventriküler taşikardinin indüklenmesi: klinik tabloya bağımlılık ve antiaritmik ajanlara yanıt // PACE, 1989, v.12, s.776-783.

28. Davidenko J.M., Kent P., Chialvo D.R. ve diğerleri Normal izole ventriküler kasta sürekli girdap benzeri dalgalar // Proc.Natl.Acad.Set ABD, 1990, v.7, s.87S5-8789.

29. Davidenko J.M., Kent P., Jalife J. Normal izole ventriküler kastaki spiral dalgalar // Plnsica D, 1991, v.49, s.182-197.

30. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. ve diğerleri. İzole ventriküler kasta spiral dalga aktivitesinin uzay-zamansal düzensizlikleri // J Electrocardiol, 1992, v.24 (ek), s.113-22.

31. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. ve diğerleri. İzole kalp kasında sabit ve sürüklenen sarmal uyarım dalgaları // Nature, 1992 Ocak 23, v.355, No. 6358, s.349-351.

32. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Baxter W.T. ve diğerleri İzole epikardiyal kasta spiral dalga yeniden girişinin sürüklenme mekanizmaları // Circulation, 1993, v.88 (suppl4), p.I-327.

33. Davidenko J. M. Spiral dalga aktivitesi: polimorfik ve monomorfik ventriküler taşikardiler için olası bir ortak mekanizma // J Cardiovasc Electrophysiol, 1993 Aralık, v.4, No. 6, s.730-46.

34. Davydov V.A., Zykov V.S. Düzgün olmayan kavisli yüzeylerde spiral dalgaların kinematiği // Physica D, 1991, v.49, s.71-74. 35. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux fuayelerin karşıt değişkenleri // Arch. Mal. Coer. 1966, c.56, s.263-272.

36. Dillon S.M., Allessie M.A., Ursell P.C., Wit A.L. Anizotropik doku yapısının subakut köpek enfarktüslerinin epikardiyal sınır bölgesindeki reentrant devre üzerindeki etkisi // Circ. Res. 1988, v.63, s.182-206.

37. Downar E, Harris L., Mickleborough L.L. ve diğerleri Sağlam insan ventrikülündeki ventriküler taşikardinin endokardiyal haritalaması: reentran mekanizmaların kanıtı // J. Am. Col. Cardiol. 1988, v.11, s.783-791.

38. Ducceschi V., Di Micco G., Sarubbi V. ve diğerleri. İskemi ile ilişkili ventriküler aritmilerin iyonik mekanizmaları // Clin.Cardiol. 1996, v.19, s.325-331.

39. Efimov IR., Sidorov V, Cheng Y, ve diğerleri. İzole Tavşan Kalbinde Ventriküler Taşikardi Mekanizması Olarak Şerit Şekilli Filamentli Ağaç Boyutlu Kaydırma Dalgalarının Kanıtı // Kardiyovasküler Elektrofizyoloji Dergisi, 1999, v.10, Sayı11, s.1452-1462.

40. Engelman T.H. Uber den Einfluss der Sustole auf die motorishe Leitung in der Herzkammer, mit Bemerkungen fur Theorie allorhythmischer Herzstorugen //Arch.f.d. des Physiol., 1895-1896, v.62, s.543.

41. Foster J.R., Simpson R.J. Dal demeti içine yeniden giriş yoluyla ventriküler taşikardinin başlatılması // Am. J. Cardiol. 1980, c.45, s.895-900.

42. Frazier D.W., Wolf P.D., Wharton J.M. ve diğerleri Uyaran kaynaklı kritik nokta: normal köpek miyokardında yeniden girişin elektriksel olarak başlatılmasına yönelik mekanizma // J Clin Invest. 1989, v.83, s.1039-1052.

43. Furakawa T., Kimura S., Furakawa N. ve diğerleri. Endokardiyal ve epikardiyal hücrelerin iskemiye farklı tepkilerinde kardiyak ATP tarafından düzenlenen potasyum kanallarının rolü. // Çevre Res. 1991, v.68, s.1693-1702.

44. Garrey W.E. Kulak fibrilasyonu. // Physiol. Rev. 1924, c.4, s.215-250.

45. Garrey W.E. Kalbin fibriler kasılmasının doğası. Doku kütlesi ve formu ile ilişkisi // Am. J. Physiol., 1914, c.33, s.397-408.

46. ​​​​Gilmour R.F., Zipes D.P. Anormal otomatiklik ve ilgili olaylar. (İçinde: Kalp ve kardiyovasküler sistem, eds. Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E.). New York: Raven Press, 1986, s.1239-1257.

47. Gray RA., Jalife J, Panfilov A. ve diğerleri. İzole Tavşan Kalbinde Polimorfik Ventriküler Taşikardi Mekanizması Olarak Durağan Olmayan Vorteks Benzeri Yeniden Giriş Aktivitesi // Dolaşım, 1995, v.91, No. 9, s.2454-2469.

48. Gwathmey J.K., Hajjar R.J., Solaro R.J. Çapraz köprülerin kontraktil deaktivasyonu ve ayrılması: 2,3-butandion monoksimin memeli miyokardı üzerindeki etkileri // Ore Res. 1991, v.69, s.1280-1292.

49. Inoue H., Murakawa Y., Toda I, et. al. Kinidin kaynaklı uzun QTU aralığı olan ancak miyokard enfarktüsü olmayan köpek kalplerinde torsade de pointes'in epikardiyal aktivasyon paterni // Am. Heart J. 1986, v.111, s.1080-1087.

50. Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L. ve diğerleri Uzun QTR sendromları: eleştirel bir inceleme, yeni klinik gözlemler ve birleştirici bir hipotez // Prog. Kardiyovasküler. Dis., 1988, c.31, s.115-172.

51. Jackman W.M., Szabo B., Friday K.J. ve diğerleri Depolarizasyonlardan ve tetiklenen ateşlemeden sonraki erken dönem ile ilgili ventriküler aritmiler: QT aralığı uzaması ile ilişki ve kalsiyum kanalı bloke edici ajanlar için potansiyel terapötik rol // Cardiovasc. Electrophysiol., 1990, v.1, s.170-195.

52. Jalife J., Davidenko J.M., Michaels D.C. Aritmiler ve ani kardiyak ölümün mekanizmalarına yeni bir bakış açısı: Kalp kasında spiral uyarım dalgaları. // J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1991, v.2, s.S133-S152

53. Jalife J., Davidenko J.M. İzole kalp kasında tekrarlayan uyarılma mekanizması olarak spiral dalgalar. (İçinde: Shenasa M., Borggrefe M., Breithardt G. Kardiyak Haritalama). Mt Kisko NY: Futura Yayıncılık, 1993, s.607-623.

54. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A., Kastor J.A. Tekrarlayan sürekli ventriküler taşikardi. 1. Mekanizmalar // Dolaşım, 1978, v.57, s.431-440.

55. Josephson M.E., Almendral J.M., Buxton A.E., Marchlinsky F.E. Ventriküler taşikardinin mekanizmaları // Dolaşım, 1987, v. 75 (ek III), s.41-47.

56. Keener J.P., Tyson J.J. Uyarılabilir ortamlarda kaydırma dalgalarının dinamikleri // SIAM Rev., 1992, v.34, s.l-39.

57. Krinsky V.I. Kardiyak aritmilerin matematiksel modelleri (spiral dalgalar) // Pharmacol. Ther., 1978, v.3 (bölüm B), s.539-555.

58. Lewis T. Kalp Atışının Mekanizması ve Grafik Kaydı: Londra, Shaw, 1925.

59. Lown V., Levine S.A. Dijital terapide güncel kavramlar // N Engl. J. Med., 1954, v.250, s.771-779, 819-832, 866-874.

60. Maor N., Weiss D., Lorber A. Atriyoventriküler bloğu komplike eden Torsade de pointes: iki olgunun raporu // Int J Cardiol., 1987, v.14, s.235.

61. Mayer AG. Scyphomedusae'de ritmik nabız. Carnegie Enstitüsü. Yıkamak. Yayın, 1908, v.102, No. VII.

62. Mc William J.A. Kalbin fibriller kasılması // J. Physiol. Londra, 1897, c.8, s.296-310.

63. Medvinsky AB, Panfilov AV, Pertsov AM. Üç boyutta dönen dalgaların özellikleri: Miyokarddaki kaydırma halkaları. (Kendi Kendini Organizasyonda, Otomatik Dalgalarda ve Dengeden Uzak Yapılarda). Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1984, s.195-199.

64.Miller JM. Ventriküler taşikardinin birçok belirtisi // J Cardiovasc Electrophysiol., 1992, v.3, s.88-107.

65. Milner P.O., DiMarco J.P., Lerman B.B. İdiyopatik dilate kardiyomiyopatide sürekli ventriküler taşiaritmilerin elektrofizyolojik değerlendirmesi // PACE, 1988, v.l1, s.562-568.

66. Madenler GR. Kalpteki dinamik denge üzerine // J. Physiol. Londra, 1913, c.46, s.350-383.

67. Madenler GR. Kalp kaslarında dolaşımdaki uyarım ve bunların taşikardi ve fibrilasyonla olası ilişkisi üzerine // Trans R Soc Can, 1914, v.4, s.43-53.

68. Murakawa Y, Sezaki K, Yamashita T ve diğerleri. // Sezyumun neden olduğu ventriküler aritmilerin üç boyutlu aktivasyon dizisi // Am J Physiol., 1997, v.273, p.H1377-1385.

69. Nguyen P.T., Scheinman M.M., Seger J. Polimorfik ventriküler taşikardi: klinik karakterizasyon, tedavi ve QT aralığı // Circulation, 1986, v.74, s.340-349.

70. Nesterenko VV., Lastra AA., Rosenshtraukh LV., Starmer F. Sodyum Kanalı Blokajına Proaritmik Bir Yanıt: Kobay Ventriküler Miyokardında Hassas Dönemin Modülasyonu // J. Cardiovasc. Farmakoloji, 1992, v.19, s.810-820.

71. Nhon N., Hope R.R., Kabell G. ve diğerleri. Torsades de pointes: atipik ventriküler taşikardinin elektrofizyolojisi // Am J Cardiol., 1980, v.45, s.494-503.

72. Panfilov A.V., Aliev R.R., Mushinsky A.V. Bir reaksiyon-difüzyon sistemindeki kaydırma halkaları için integral değişmez // Physica D, 1987, v.36, s.181-188.

73. Perelman M., Rowland E., Krikler D.M. Torsade de pointes: bir inceleme // Int.Med., 1983, v.11, s.126-131.

74. Pertsov A.M., Emarkova E.A., Panfilov A.V. Değiştirilmiş FitzHugh-Nagumo modelinde dönen sarmal dalgalar // Physica D, 1984, v.14, s.117-124.

75. Pertsov A.M., Davidenko J.M., Salomonsz R. ve diğerleri. İzole kalp kasındaki reentrant aktivitenin altında spiral uyarılma dalgaları yatmaktadır // Circ Res, 1993, v.72, No3, s.631-50.

76. Pertsov A.M., Jalife J. Üç boyutlu girdap benzeri yeniden giriş. (İçinde: Cardiac Electrophvsiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). 2. baskı. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995, s.403-410.

77. Pogwizd S.M. Uzamış iskemik kardiyomiyopati sırasında ventriküler taşikardinin altında yatan odak mekanizmaları // Circulation, 1994, v.90, s.1441-1458.

78. Roden D.M., Hoffman B.F. Köpek Purkinje liflerinde düşük kinidin konsantrasyonları nedeniyle aksiyon potansiyeli uzaması ve anormal otomatisitenin indüksiyonu: Potasyum ve döngü uzunluğu ile ilişki // Circ Res., 1985, v.56, s.857-867.

79. Rothberger G.J., Winterrberg H. Ober Vorhof Himmern und Vorhofflattern // Pflug.Arch., 1914, v.160, s.42.

80. Rudenko A.N., Panfilov A.V. İki boyutlu heterojen aktif ortamda girdapların sürüklenmesi ve etkileşimi // Studia Biophvsica, 1983, v.98, s.183-188.

81. Scherf D. Versuche zur Theorie des vorhof flatterns und vorhofflimmerns // Ztschr.Gen.Exper.Med., 1928, v.61, s.30.

82. Scherf D. Akonitin uygulamasının neden olduğu kulak içi taşikardi üzerine çalışmalar // Proc.Soc.exp.Biol. ve Med., 1947, v.64, No. 4, s.233-241.

83. Scherf D., Terranova R. Kulak çarpıntısı ve fibrilasyonun mekanizması // Am. J. Physiol., 1949, v.159, No. 1, s.137.

84. Scherf D. Atriyal aritmiler // New Engl.J.Med., 1955, v.252, s.928.

85. Scherf D. Çarpıntı ve fibrilasyon mekanizması // Amer. Heart J., 1966, v.71, s.273.

86. Schmitt F.O., Erlanger. İmpulsun kalp kası yoluyla iletilmesindeki yön farklılıkları ve bunların ekstrasistolik ve fibriler kasılmalarla olası ilişkileri // Am. J. Physiol., 1928-1929, c.87, s.326-347.

87. Schwartz P.J., Locati E., Priori S.G., Zaza A. Uzun Q-T sendromu: (İçinde: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, s.596.

88. Sklarovsky S., Strasberg V., Lewin R.F. Polimorf ventriküler taşikardi: klinik özellikler ve tedavi // Am J Cardiol., 1979, v.44, s.339-344.

89. Selfridge O. Çarpıntı ve Fibrilasyon Üzerine Çalışmalar: V. Çarpıntı Teorisi Üzerine Bazı Notlar // Arch. Öğr. Cardiol. Mex., 1948, v.18, s.177-187.

90. Smirk F.H., Ng J. Karmaşık elektrokardiyografik modellerin kardiyak bale tekrarları //Br Heart J., 1969, v.31, s.426-431.

91. Starmer C.F., Romashko D.N., Reddy R.S. ve diğerleri Potasyum kanalı blokajına proaritmik yanıt: Polimorfik taşiaritmilerin sayısal çalışmaları // Circulation, 1995, v.92, s.595-605.

92. Tyson J.J., Keener J.P. Bir miyokard modelinde spiral dalgalar // Physica D, 1987, v.29, s.215-222.

93. Watson R.M., Schwartz J.L., Maron B.J. Ani ölüm riski yüksek olan hupertrofik kardiyomiyopatili bir hasta alt grubunda indüklenebilir polimorfik ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon // J. Am. Col. Cardiol., 1987, v.10, s.761-774.

94. Wiener N., Rosenblueth A. Özellikle kalp kasında, bağlı uyarılabilir elemanlardan oluşan bir ağda impulsların iletilmesi probleminin matematiksel formülasyonu // Arch. Öğr. Cardiologia de Mexico, 1946, v.26, s.205.

95. Winfree A.T. Üç boyutta kimyasal aktivitenin kaydırma şeklindeki dalgaları // Bilim, 1973, v.181, s.937-939.

96. Winfree A.T. Zaman Kırıldığında. Princeton NJ: Princeton University Press, 1987.

97. Winfree A.T. Kalp kasında elektriksel dengesizlik: Faz tekillikleri ve rotorlar // J Theor Biol., 1989, v.138, s.353-405.

98. Winfree A.T. Üç boyutlu uyarılabilir ortamın doğrusal olmayan dalga denklemlerine kararlı parçacık benzeri çözümler // SIAM Rev., 1990, v.32, s.1-53.

99. Wit A.L., Dillon S.M., Coromilas J. ve diğerleri. Miyokard enfarktüslerinin epikardiyal sınır bölgesinde anizotropik yeniden giriş // Ann NY Acad Sci., 1990, v.591, s.86-108.