Что называется операцией «Акушерские щипцы»?
«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.
Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?
Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-
бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).
Каково устройство щипцов?
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).
Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).
Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-
Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера
ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-
Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда
шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.
Рис. 23.12. Акушерские щипцы:
а - Лазаревича; б - Симпсона;
в - Негеле; г - Левре;
Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково
их устройство?
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.
Каковы показания для наложения акушерских щипцов?
Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.
Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.
I. Показания со стороны матери:
1) акушерские показания:
Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова
Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;
Упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
Кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
Эндометрит в родах;
2) соматические показания:
Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
Расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
Миопия высокой степени;
Острые инфекционные заболевания;
Тяжелые формы нервно-психических расстройств;
Интоксикация или отравление.
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).
II. Показания со стороны плода:
Гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
1) наличие живого плода;
2) полное раскрытие маточного зева;
3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;
4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;
5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);
"Акушерство в вопросах и ответах"
6) соответствие размеров таза матери и головки плода.
Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).
Какие методы обезболивания можно применять?
Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.
Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
В чем заключается подготовка роженицы и акушера
к операции наложения акушерских щипцов?
Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных
и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.
Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:
Первый момент - введение и размещение ложек;
Второй момент - замыкание щипцов;
Третий момент - пробная тракция;
Четвертый момент - извлечение головки;
Пятый момент - снятие щипцов.
Какое существует правило при введении ложек?
При введении ложек существует первое «тройное» правило:
1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.
Как вводят ложку?
Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).
Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?
Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Как вводят вторую (правую) ложку?
Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и
первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.
Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки
Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании
Как производят замыкание щипцов?
Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).
Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?
Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.
Рис. 23.16. Замыкание щипцов
Как поступить в таких случаях?
В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.
Каков порядок выполнения третьего момента операции?
Третий момент операции - пробная тракция.
Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-
ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?
Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-
мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
Какой характер должны иметь тракции?
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;
2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;
"Акушерство в вопросах и ответах"
4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.
В каком направлении следует производить тракции?
Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):
1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;
2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);
3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).
Каков порядок выполнения четвертого момента операции -
снятия щипцов?
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.
Рис. 23.17. Пробная тракция
2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.
Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?
Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:
1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;
2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);
3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;
4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах
Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и
как их устранить?
При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:
1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.
В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.
Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов
и как их устранить?
При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:
1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;
2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;
3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-
но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?
При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:
1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;
2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;
3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.
Выходные щипцы
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Как располагается головка по данным влагалищного исследования?
Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-
нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).
Как вводят ложки?
Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).
Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?
Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.
В каком направлении производят влечение при переднем виде
затылочного предлежания?
Чтобы представить себе все особенности влечения, надо
Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид
вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).
Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.
В каком направлении производят влечение при заднем виде
затылочного предлежания?
Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
Полостные щипцы
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-
"Акушерство в вопросах и ответах"
ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.
Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?
Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).
Как накладывать щипцы?
Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.
Как вводится и размещается первая (левая) ложка?
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.
Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?
Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую
половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».
Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».
В каком направлении производить тракции?
Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Как располагается головка?
Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-
реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.
Как накладывать щипцы?
Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.
Как вводят и размещают ложки?
Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).
В каком направлении производить влечения?
Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.
Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.
Какие могут быть осложнения и по какой причине?
При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.
Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Вакуум-экстракция плода
Что называется операцией вакуум-экстракции плода?
Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).
Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?
В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-
куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».
Показания для вакуум-экстракции плода:
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
Начавшаяся гипоксия плода.
Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции
плода?
Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:
1) несоответствие между размерами таза и головки плода;
2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);
4) разгибательные предлежания головки;
5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.
Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?
Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:
1)наличие живого плода;
2) расположение головки в малом тазу;
3) полное раскрытие маточного зева;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) соответствие между размерами таза и головки плода;
6) затылочное предлежание плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).
Каковы методы обезболивания? ;
При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.
Что нужно сделать непосредственно перед операцией?
Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.
Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?
Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:
"Акушерство в вопросах и ответах"
1) введение чашечки и размещение ее на головке;
2) создание отрицательного давления;
3) влечения плода за головку;
4) снятие чашечки.
Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?
Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:
Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор
1) под контролем руки;
2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).
Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.
Как создать отрицательное давление?
Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.
Как производят тракции?
Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.
Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?
Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.
Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического
Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора
Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором
состояния роженицы, послужившая показанием для операции.
Естественные роды – рискованная ситуация. При прохождении через родовые пути может возникнуть необходимость акушерской помощи, которая может быть оказана с применением акушерских инструментов или ручным способом.Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.
Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.
Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.
Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.
Польза и опасность щипцов
В свое время этот инструмент помог значительно снизить материнскую и младенческую смертность. Но сегодня отношение к акушерским щипцам часто отрицательное.Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.
Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях родовых путей: разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез лицевого нерва. Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.
Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.
Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью раскрыта, а самая широкая часть головы ребенка находится под лобковой костью в тазу женщины. Кроме того, при их использовании необходимо обезболивание, чаще всего это кратковременный внутривенный наркоз, что также облегчает течение родов.
Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость использования влагалищных родоразрешающих операций в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время, для быстрого окончания второго периода родов эти операции являются операцией выбора.
Определение. Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».
Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.
Исторический аспект. Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» 1 (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 г.
Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья цинично продала только одну ветвь (ложку) щипцов, что не позволило другим врачам успешно завершать роды. Спустя 125 лет (1723) акушерские щипцы были «вторично» изобретены женевским анатомом и хирургом И. Пальфином и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его использование быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимoвичу-Амбодику (1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге «Искусство повивания, или наука
1 Мировое врачебное сообщество постановило никогда не произносить имя обманщика, нарушившего клятву Гиппократа.
о бабичьем деле» (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.
Устройство акушерских щипцов. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью, другую ветвь - правой.
В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.
Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Ложки акушерских щипцов, не имеющих тазовой кривизны, носят название прямых щипцов (Лазаревича, Килланда).
Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:
Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;
Английские щипцы (Смелли) - замок умеренно подвижен;
Немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен;
Французские щипцы (Левре) - замок неподвижен.
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхности частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятку делают полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называют крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючки расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности
Рис. 4.3.11. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова
наложения акушерских щипцов. В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 4.3.11).
Классификация. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.
Показанием для операции
наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода.
Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелые формы гестоза, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «сокращения» потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.
Показания со стороны плода - острая гипоксия плода.
Условия для наложения акушерских щипцов. Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие благоприятный исход как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
Живой плод;
Полное раскрытие маточного зева;
Отсутствие плодного пузыря;
Соответствие размеров таза матери и головки плода;
Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.
Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.
Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.
Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.
Перед операцией необходимо проверить сами щипцы. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должно сочетаться с эпизиотомией.
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.
Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от состояния женщины и показаний к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и острая гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов иногда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
Техника операции. Операция состоит из пяти основных моментов:
Первый момент - введение и размещение ложек;
Второй момент - замыкание щипцов;
Третий момент - пробная тракция;
Четвертый момент - извлечение головки;
Пятый момент - снятие щипцов.
Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева - три справа»):
1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;
2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.
Для контроля положения левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый большой палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера или по типу смычка. Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности 4-го пальца и опирается на отведенный большой палец.
Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 4.3.12).
Рис. 4.3.12. Положение ветви щипцов при введении ложки
Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.
Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
Длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 4.3.13);
При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Если ложки расположены несимметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново (рис. 4.3.14).
Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 4.3.15). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприка-
Рис. 4.3.13. Расположение ложек при затылочном предлежании
Рис. 4.3.14. Замыкание щипцов
Рис. 4.3.15. Пробная тракция
сается с головкой. Если он удаляется от головки, то щипцы наложены не правильно. В этом случае щипцы необходимо переложить.
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и также ослаблять;
Производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
Между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5- 1 мин;
После 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):
Первое направление тракций (от широкой части полости малого
таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 4.3.16) 1 ;
Рис. 4.3.16. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза
Второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 4.3.17);
Рис. 4.3.17. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза
Третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 4.3.18 и 4.3.19).
1 Все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.
Рис. 4.3.18. Направление влечений при положении головки в выходе таза
Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в определенном направлении. Недопустимы качательные, вращательные и маятникообразные движения.
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
Взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного пахового сгиба.
Трудности при проведении операции. На каждом этапе проведения операции могут иногда встречаются трудности.
Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и ригидностью тазового дна, что требует рассечения промежности.
Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо
Рис. 4.3.19.
Выведение головки в щипцах
ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3114 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
На протяжении трех последних столетий медицинское и общественное мнения о применении акушерских щипцов были противоположными, однако не столь категоричными, как приведенные точки зрения. Тем не менее если отменить использование акушерских щипцов, то у 5-25% рожениц, которых родоразрешают этим методом, осталось бы два выхода: кесарево сечение или, как до изобретения щипцов, второй период родов в течение долгих часов или даже дней.
В течение трех последних столетий были предложены более 700 их видов, и в настоящее время продолжают изобретать новые. Обычно в клинической практике используют щипцы Симпсона, а также схожие с ними щипцы Невилла-Барнса, Фергюсона, Такера-МакЛейна с ложками в виде пластины. Щипцы состоят из двух ветвей, правой и левой, каждая из которых включает ложку, замок и рукоятку. Головная кривизна ложки, вогнутая изнутри и выпуклая снаружи, соответствует форме головки плода, а тазовая кривизна выражается в изгибе ложек в форме дуги, что соответствует кривизне родового канала матери. Ветви щипцов смыкаются в области замка и рукояток. Щипцы, рассчитанные на ротацию (чаще всего это щипцы Килланда), отличаются выраженной головной кривизной и слабо выраженной тазовой кривизной ложек. Такое устройство позволяет осуществлять ротацию в полости малого таза и снижает риск травматизации тканей матери, т.к. уменьшает дугу ротации вследствие сужения верхушек ложек. При наложении ротационных щипцов нередко сталкиваются с асинклитическим вставлением, поэтому у таких щипцов предусмотрен скользящий замок. Каждый акушер предпочитает свою модель щипцов в зависимости от навыков и осведомленности. В клинической практике акушеру необходимо быть знакомым с двумя их видами - классическими щипцами Симпсона и ротационными щипцами Килланда. Более подробные сведения о строении различных видов щипцов можно найти в литературе, список которой представлен в конце этой главы.
Классические акушерские щипцы
После того как показания к наложению акушерских щипцов определены и выполнена предварительная подготовка, пациентку укладывают в положение литотомии с соответствующим поддерживанием ног. Ложки щипцов устроены таким образом, что при помещении их в полость малого таза в поперечном положении они сохраняют амплитуду безопасного движения 45 в каждую сторону от исходного: границами являются подвздошно-лобковое возвышение и крестцово-подвздошное сочленение. Наложение щипцов следует выполнять следующим образом: ложку щипцов накладывают на головку ребенка в области между глазницами и ушами. Такое расположение ложек является бипариетальным и бималярным, т.е. их накладывают на теменные и скуловые кости, и давление на головку распределяется так, чтобы наиболее уязвимые части черепа его не испытывали. Если наложение ложек щипцов асимметричное, например на область брови и сосцевидного отростка, последующее давление во время тракций также распределяется асимметрично - увеличивается давление на серповидные отростки мозжечка и намет мозжечка, что приводит к повышению риска возникновения внутричерепной гематомы.
Когда вид и позиция головки плода точно установлены, например передний вид затылочного предлежания, первая или вторая позиция, обе ветви щипцов берут в руки и складывают перед промежностью пациентки таким образом, словно накладывая на головку плода. Левую ветвь акушерских щипцов берут левой рукой, вводят с левой стороны и располагают перед левым ухом плода. Во время этого действия пальцы правой руки введены во влагалище, а большой палец левой руки упирается в левую ветвь щипцов. В левой руке держат рукоятку левой ветви щипцов, затем проводят ее дугообразное вращение, пальцами правой руки направляя ложки щипцов в нужное положение. Затем руки меняют и проводят процедуру введения правой ложки. У большинства классических щипцов имеется «английский замок», в котором правая ветвь входит в левую. Таким образом, нет необходимости манипулировать частями щипцов отдельно друг от друга, т.к. они соединены. Для первой или второй позиции при переднем виде затылочного предлежания метод наложения щипцов такой же, но необходимо учитывать расположение головки. Наложение ложек щипцов на головку и замыкание замка следует выполнять без усилий. Если же при введении ложек или при замыкании ветвей щипцов в замок возникают какие-либо затруднения, следует остановиться и перепроверить расположение головки плода.
Если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами:
- малый родничок должен находиться на середине расстояния между ложками щипцов, линии лямбдовидного шва должны быть равноудалены от ложек щипцов;
- малый родничок должен быть на расстоянии, равном ширине одного пальца, от поверхности щипцов в области замка. Если малый родничок расположен дальше от указанной поверхности, то тракции приведут к разгибанию головки, и она будет проходить через родовые пути своим большим размером;
- стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замочной поверхности щипцов на всем своем протяжении. Расположение замочной поверхности щипцов косо по отношению к стреловидному шву означает, что ложки щипцов наложены асимметрично, ближе к областям брови и сосцевидного отростка;
- пальпируемые части отверстий ложек щипцов должны быть равными с обеих сторон. При правильном наложении щипцов отверстия в ложках почти не должны пальпироваться, между ними и головкой не должно проходить больше одного пальца.
Если не все из этих условий соблюдены, следует исправить наложение или выполнить его снова.
Достаточная сила сжатия ложек щипцов по-прежнему является одним из наиболее важных аспектов. При этом требуемой силы сдавления ложек легче достигнуть, разместив пальцы как можно ближе к области замка щипцов, дальше от конца рукояток. Указательный и средний пальцы держат вместе, а другую руку помещают на замок, что помогает при осуществлении тракций вниз (прием Пайо). Необходимо следить, чтобы такие тракции соответствовали проводной оси таза и не оказывали давления на лобковую кость.
Тракции следует проводить во время схватки, сочетая их с потугами, и с их помощью продвигать головку соответственно проводной оси таза - кривизне Каруса. При проведении тракций акушер может стоять или сидеть, его руки должны быть согнуты в локтях. Трудно описать, насколько сильными должны быть тракции, но менее сильная эффективная тракция является лучшей. В недавно проведенном исследовании использовали изометрическое определение силы тракции. Было показано, что молодых акушеров следует обучать тракциям с «идеальной» силой в 14-20 кг. Физически развитые акушеры обоих полов способны прикладывать значительные и не всегда необходимые силы при наложении акушерских щипцов. Основной принцип - тракции должны быть умеренной силы и мягкими, кроме того, необходимо проводить оценку их эффективности. Результатом тракций совместно с потугами является опускание и рождение головки плода. На самом деле уже после первой тракции становится ясно, опускается ли она. В случаях механических препятствий прохождению головки возникает совершенно определенное ощущение при проведении первой тракции, наличие которого означает, что дальнейшие попытки закончить роды с помощью акушерских щипцов следует оставить.
Когда головка опускается к промежности, а затылок проходит под лобковый симфиз, направление тракций следует постепенно менять кпереди и кверху приблизительно под углом 45°. Когда головка плода врезывается, ветви щипцов поднимают под углом 75°, одной рукой начинают удерживать промежность или при необходимости проводят эпизиотомию. Когда головка плода почти родилась, ложки щипцов можно снять, повторяя в обратном порядке действия, выполняемые при их наложении. Обычно первой снимают правую ложку щипцов. Если для снятия ложек необходимо приложить слишком много усилий, можно аккуратно способствовать рождению головки с наложенными на нее щипцами.
Если стреловидный шов находится в правом или в левом косом размере, то после правильного наложения ложек щипцов необходимо постепенно и аккуратно без тракций выполнить поворот головки на 45 по направлению к срединной линии. Это можно сделать, слегка приподняв ручки щипцов и медленно поворачивая их по дуге, давая возможность мягким тканям матери адаптироваться к перемене положения головки плода. После выполнения поворота головки необходимо снова проверить правильность наложения ложек щипцов, т.к. они могли соскользнуть.
В постсоветских странах к акушерским щипцам относятся предвзято и считают, что это пережиток прошлого. Обычно женщины как огня боятся применения щипцов при родах, так как думают, что это приводит к умственной отсталости и детскому целебральному параличу (ДЦП). Но современные исследования показали, что наложение щипцов не является причиной ДЦП.
Конечно, применение щипцов при родах - это оперативное вмешательство и оно может сопровождаться рядом осложнений, но при правильных действиях врача такое происходит редко.
Акушерские щипцы использовались давно, уже в 1600 году в Англии с их помощью родился ребёнок. Однако с тех пор щипцы очень изменились, было создано более 700 их видов. Усовершенствовалась и методика наложения щипцов.
Сегодня применяют несколько моделей акушерских щипцов, полостные, выходные, высокие, щипцы Симпсона, Бартона и другие. Модели щипцов отличаются видом ложек и устройством замка.
Если плод находится уже достаточно низко, то используются особые щипцы, которые вводятся недалеко. При наложении «низких» щипцов вероятность травм и осложнений намного ниже, чем если применяется стандартный инструмент.
Методика использования акушерских щипцов.
Для применения щипцов должны быть соблюдены некоторые условия (полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек, определённое положение плода).
Перед наложением щипцов уточняется размер и положение плода, степень вставления головки в малый таз. Обязательно проводится обезболивание, местная или эпидуральная анестезия. Часто требуется эпизиотомия - рассечение промежности. Во время операции проводится непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений плода.
Механизм наложения щипцов состоит в том, что головка плода плотно обхватывается и с помощью отработанных профессиональных движений проводится через родовой канал. Конструкция ложек и замок между ними позволяют не сдавливать сильно головку, чтобы не навредить малышу.
Показания к применению щипцов при родах.
Прежде всего щипцы применяют, если необходимо быстро извлечь ребёнка, например, при кислородном голодании (гипоксии). См. «».
Если нужно исключить или укоротить второй период потуг, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях матери.
Щипцами можно повернуть плод, который находится в неудобном положении и аккуратно вывести головку при тазовом предлежании.
Последствия применения щипцов при родах.
Последствия применения щипцов при родах для матери могут осложниться кровотечением, синяками, разрывом родовых путей, однако такое бывает и при естественном рождении.
Последствия применения щипцов при родах для ребёнка зависит от того, какие щипцы применяются «низкие» или стандартные, а также от квалификации и опыта врача. Хотя щипцы иногда травмируют ребёнка, эти повреждения очень редко носят серьёзный характер.
В частности, могут быть такие последствия применения щипцов.
Царапины, синяки и кровоподтёки на лице и голове ребёнка.
Кефалогематомы - кровоизлияния между костями черепа и надкостницей. Если кефалогематома небольших размеров, то она обычно рассасывается сама через 1-2 недели. В некоторых случаях требуется пункция (отсасывание крови).
Повреждения глаз лицевого нерва, плечевого сплетения, переломы черепа бывают крайне редко.
Исследования показали, что применение щипцов при родах не является причиной детского церебрального паралича.
Если доктор имеет большой опыт наложения щипцов, травмы ребёнка маловероятны. Сегодня редко используют полостные щипцы, в основном применяются «низкие» или выходные, которыми пользуются только тогда, когда головка плода уже достигла выхода из родового канала. В этом случае вероятность серьёзных травм ребёнка мала.
Вообще наложение щипцов - сложная манипуляция, которая требует от врача навыков и достаточного опыта. На Западе щипцы и сейчас применяют довольно часто и благодаря усовершенствованной технике их применения осложнения бывают редко.
Но так как кесарево сечение за последние двадцать-тридцать лет стало более безопасным, некоторые современные врачи не используют щипцы, а делают кесарево сечение. Остаётся всё меньше специалистов, которые умеют работать со щипцами.
В постсоветских странах многие медики просто не имеют достаточного опыта наложения щипцов, поэтому предпочитают сделать операцию. Но кесарево сечение не всегда безопаснее наложения щипцов. Кесарево сечение увеличивает риск таких осложнений, как лихорадка, тромбы и кровотечение.
Несмотря на то, что кесарево сечение спасает жизнь многим младенцам, но не является панацеей и не исключает травм ребёнка. Если акушерские щипцы применяются правильно и по показаниям, то они гораздо безопаснее кесарева сечения.
Как альтернативу щипцам врач может применить вакуумный экстрактор для выведения ребёнка из родового канала. Считается, что вакуумная экстракция реже приводит к травмам матери, но чаще травмирует ребёнка. См.« « «.
В принципе наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода при родах - это взаимозаменяемые процедуры. Выбор чаще зависит от того, какой техникой врач владеет лучше.
