Meningitída je zápalové poškodenie sliznice mozgu alebo miechy. Predpokladá sa, že Hippokrates a Avicenna vedeli o tejto chorobe, ale až do konca 19. storočia zostávala etiológia záhadou. V roku 1887 bakteriológ A. Weikselbaum dokázal bakteriálnu povahu infekcie. Neskôr, v polovici 20. storočia, sa zistil aj možný vírusový, plesňový a protozoálny nástup choroby.
Pri seróznej meningitíde je prevaha lymfocytových buniek zaznamenaná v mozgovomiechovom moku a pri hnisavej meningitíde - neutrofilných bunkách.
Výnimkou je enterovírusová meningitída, pri ktorej v prvom týždni prevažujú neutrofily v mozgovomiechovom moku.
Sérová meningitída je primárne spôsobená vírusmi.
Serózna meningitída je častejšia u detí ako u dospelých.
Podľa ICD 10 patrí enterovírusová meningitída do kódu A 87.0 a serózna meningitída podľa ICD 10 je vo vírusovej podskupine - pod kódom A 87.9.
Epidemiológia
Ohrozené sú deti do 7 rokov, dospelí ochorejú zriedka. Choroba je sezónna, s maximálnou prevalenciou od februára do apríla. K nárastu počtu infikovaných však dochádza už v novembri.
Takáto závislosť od sezóny je spôsobená priaznivými poveternostnými podmienkami (vysoká vlhkosť a prudké poklesy teploty), ako aj oslabeným imunitným systémom a nedostatkom vitamínov. S rozšíreným rozšírením zasahuje epidémie s frekvenciou 10 - 15 rokov.
Prvé rozsiahle ohnisko meningitídy v Rusku sa datuje rokom 1940. Na 10 000 obyvateľov pripadlo 5 pacientov. Je pravdepodobné, že choroba bola taká rozšírená v dôsledku rýchlej migrácie ľudí. K ďalšiemu prepuknutiu došlo začiatkom 70. rokov, spoľahlivá príčina sa však zistila až v roku 1997. Vedci zistili, že príčinou bol nový kmeň meningokoka, ktorý sa objavil v Číne. Obyvatelia ZSSR nemali stabilnú imunitu voči tomuto kmeňu.
Meningitída sa vyskytuje vo všetkých krajinách na planéte, najvyššia frekvencia šírenia je však charakteristická pre krajiny tretieho sveta. Miera prevalencie je 40 - 50-krát vyššia ako v Európe.
Podľa oficiálnych štatistík sú v západných krajinách 3 ľudia infikovaní bakteriálnou formou na 100 000 ľudí a 11 vírusovou formou. V Južnej Amerike dosahuje počet prípadov 46 ľudí, v Afrike dosahuje kritické hodnoty - až 500 pacientov na 100 000 ľudí.
Príčiny (etiológia)
Drvivá väčšina pôvodcov zápalu mozgových blán mäkkých membrán mozgu sú vírusy:
- ľudský herpesvírus typu 4;
- cytomegalovírus;
- adenovírusy;
- vírus chrípky;
- vírusy osýpok;
- vírus rubeoly;
- vírus kuracích kiahní;
- paramyxovírusy.
Inkubačná doba pri seróznej meningitíde závisí od patogénu.
V ojedinelých prípadoch je serózny typ ochorenia diagnostikovaný ako komplikácia bakteriálnej infekcie (syfilis alebo tuberkulóza). Plesňová podstata choroby sa odhalí extrémne zriedka.
Ako sa prenáša serózna meningitída?
Cesty prenosu sú vzduchom (kýchanie, kašeľ), kontaktom s domácnosťou (kontakt s pokožkou alebo predmetmi) a vodou (v lete plávaním na otvorenej vode). Zdrojom infekcie je chorá osoba alebo nosič vírusu.
Existuje tiež neinfekčná (aseptická) forma ochorenia, ktorá sprevádza onkologické patológie.
Patogenéza
Existujú 2 spôsoby penetrácie patogénu do mäkkých membrán mozgu:
- hematogénne - patogén z oblasti blízkeho zápalového ložiska vstupuje do krvi a dosahuje mäkké membrány.
- lymfogénne - vírus sa šíri prúdom lymfy.
- kontakt sa uskutočňuje v dôsledku migrácie vírusov z orgánov ORL umiestnených v tesnej blízkosti mozgu.
Keď sa patogény dostanú do mäkkých membrán mozgu, aktívne sa množia a vytvárajú zápalové zameranie. Do zavedenia účinnej liečby zomreli v tomto štádiu pacienti s meningitídou, úmrtnosť sa blížila k 90%.
Príznaky infekcie u detí
Prvé príznaky seróznej meningitídy u detí sú podobné ako u iných infekčných chorôb. Tie obsahujú:
- prudké zvýšenie telesnej teploty, často na kritické hodnoty (40 ° C);
- dlhotrvajúca akútna bolesť v oblasti hlavy;
- opakované zvracanie fontánou;
- fotofóbia;
- výskyt meningeálnych znakov;
- necitlivosť svalov krku, je pre dieťa ťažké nakloniť sa a otočiť hlavu;
- zažívacie ťažkosti, znížená alebo úplná strata chuti do jedla;
- deti majú často dlhotrvajúcu hnačku;
- v prípade kontaktného prieniku vírusu do mozgu sa zaznamená prudká zmena v správaní dieťaťa: nadmerná aktivita alebo pasivita, halucinácie nie sú vylúčené.
Dôležité: pri prvých príznakoch vírusovej meningitídy u dieťaťa musíte okamžite konzultovať lekára.
Včasná diagnostika a adekvátne zostavený priebeh liečby zabránia vážnym následkom a komplikáciám.
Príznaky seróznej meningitídy u detí
Drobné príznaky ochorenia sa môžu prejaviť prvý deň po infikovaní vírusom, zatiaľ čo samotná infekcia je v latentnej fáze. Typický klinický obraz sa pozoruje 7-12 dní po infekcii... Medzi hlavné príznaky seróznej vírusovej meningitídy u dieťaťa patria:
- subfebrilná horúčka, zimnica;
- nadmerná citlivosť na vonkajšie faktory (svetlo, zvuk);
- zmätok, strata orientácie v čase a priestore. Sérová meningitída u detí v ťažkej forme môže viesť ku kóme;
- odmietnutie jesť;
- zvracanie vo fontáne;
- narušenie stolice;
- konvulzívne príznaky;
- pri palpácii je zaznamenaný nárast a bolestivosť lymfatických uzlín, čo naznačuje prienik vírusu do lymfatického systému;
- kernigov príznak je špecifický pre seróznu meningitídu. V tomto prípade pacient nemôže nezávisle uvoľniť nohy v kolennom kĺbe v dôsledku nadmerného napätia bedrových svalov;
- dolný príznak Brudzinského, ktorý sa vyznačuje nedobrovoľným pohybom dolných končatín v dôsledku naklonenia hlavy;
- ankylozujúci kŕč je kŕč svalov tváre, ktorý sa vyskytuje v reakcii na mechanický náraz do klenby tváre
- pulatovov príznak - bolestivý syndróm aj pri miernom poklepaní na temennú a okcipitálnu oblasť;
- mendelov príznak sa prejavuje bolesťou pri stlačení v oblasti vonkajšieho zvukovodu;
- u novorodencov je diagnostikovaný príznak Lesage - pulzácia a zväčšenie membrány nad fontanelou. Keď sa dieťa zdvihne pod pazuchy, hlava sa nedobrovoľne nakloní dozadu a nohy sa reflexne pritiahnu k žalúdku.
Príznaky závažnej meningitídy u dospelých
Toto ochorenie je náchylnejšie na mladých mužov od 20 do 30 rokov. Riziková skupina zahŕňa tehotné ženy, pretože v tomto čase je prirodzená obranyschopnosť tela výrazne znížená.
Známky vírusovej formy seróznej meningitídy u dospelých sú podobné ako u detí: celkový stav sa zhoršuje, slabosť, bolesť hlavy a krku, horúčka, poruchy vedomia a zmätok v orientácii.
U dospelých pacientov s vysokou imunitou môže byť ochorenie mierne, pričom všetky príznaky budú mierne a ich úľava sa dostaví skoro po začiatku liečby. Výsledkom je úplné zotavenie bez následkov.
Okrem vyššie uvedených príznakov charakteristických pre deti sa u dospelých môžu vyskytnúť atypické prejavy vírusovej meningitídy:
- dôjde k prudkému zhoršeniu videnia, môže sa vyvinúť strabizmus;
- znížená ostrosť sluchu;
- kašeľ, nádcha, bolesť hrdla, ťažkosti s prehĺtaním;
- bolestivý syndróm v brušnej oblasti;
- konvulzívne kontrakcie končatín;
- epileptické záchvaty bez pohybových porúch;
- búšenie srdca a vysoký krvný tlak;
- zmeny správania - agresivita, delírium a podráždenosť.
Iba ošetrujúci lekár môže správne diagnostikovať seróznu meningitídu u detí a dospelých. Pri prvých príznakoch ochorenia je dôležité čo najskôr ísť do nemocnice, aby ste čo najskôr vybrali a uskutočnili liečebný postup. Takáto taktika umožní vyhnúť sa komplikáciám a následkom choroby, z ktorej najťažšou je smrť.
Primárna diagnóza
Prvá etapa diagnostiky pozostáva z triády špecifických syndrómov:
- meningeálny komplex symptómov podobných etiológii a patogenéze. Komplex pozostáva z klinických prejavov ovplyvňujúcich výstelku mozgu a orgánu ako celku. Sú známe prípady kriticky silnej bolesti hlavy, pri ktorej pacienti upadli do bezvedomia. Často - pacienti kričia a stonajú od bolesti, zvierajú hlavu rukami.
Diagnóza meningeálnych (meningeálnych) symptómov spočíva v neurologickom vyšetrení pacienta, testovaní reakcie na svetlo, zvuk a mechanické namáhanie. Pri seróznej meningitíde spôsobuje každý z týchto testov pacientovi silnú bolesť.
- všeobecný syndróm intoxikácie ľudského tela;
- patologické zmeny vyskytujúce sa v mozgovomiechovom moku. Tento príznak má v diagnostike popredné miesto.
Dokonca aj s prejavom dvoch predchádzajúcich príznakov, pri absencii zápalových procesov v mozgovomiechovom moku, sa diagnóza meningitídy neurčuje.
Špecifické metódy
Ak je ťažké stanoviť presnú diagnózu v medicíne, používajú sa ďalšie diagnostické metódy. Vykoná sa bakteriologické vyšetrenie exsudátu z nosových priechodov a mozgovomiechového moku.
Za účelom identifikácie buniek baktérií (Neisseria meningitidis) a mikroskopických húb v biomateriáli sa fixovaný prípravok zafarbí pomocou Grama a mikroskopicky. Čistá kultúra sa získa kultiváciou biomateriálu na krvnom agare. Potom je patogén identifikovaný podľa biochemických a antigénnych vlastností.
Táto technika sa používa výlučne na diagnostiku bakteriálnej infekcie (s hnisavou meningitídou), pretože kultivácia vírusov na živných médiách je nemožná. Preto na ich izoláciu používajú sérologickú diagnostiku (enzýmová imunotest) - detekcia titra špecifických protilátok. Diagnosticky významný je nárast strelnice o 1,5 krát.
Metóda polymerázovej reťazovej reakcie sa považuje za „zlatý štandard“. V tomto prípade sú identifikované špecifické oblasti nukleovej kyseliny (DNA alebo RNA) patogénu. Výhodou tejto techniky sú krátke termíny, najvyššia citlivosť, záruka výsledku a spoľahlivosť aj vo fáze antibiotickej liečby.
Liečba závažnej meningitídy
Prvé príznaky ochorenia sa môžu prejaviť už deň po kontakte s chorým človekom. Preto ak máte podozrenie na možnú infekciu, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom. Je prísne zakázané nezávisle zvoliť liečebný režim. Podľa štatistík 95% prípadov, v ktorých sa používajú metódy alternatívnej terapie, končí smrťou pacienta.
Po potvrdení diagnózy je pacient prijatý na špeciálne oddelenie nemocnice s infekčnými chorobami. Pri ťažkých formách ochorenia je pacient umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti až do zmiernenia príznakov. Pacient musí byť nepretržite pod lekárskym dohľadom. personálu, pretože je možné prudké zhoršenie stavu.
Etiotropná terapia
Metódy etiotropnej terapie sú zamerané na zničenie patogénu a jeho úplné odstránenie z ľudského tela. Bakteriálna forma meningitídy vyžaduje povinnú antibiotickú liečbu. Ak nie je možné izolovať a identifikovať kmene (ťažko kultivovateľné formy, nedostatok času na vykonanie nádrže. Výskum), je antibiotikum vybrané empiricky.
V tomto prípade sa uprednostňujú antibakteriálne lieky so širokou škálou účinkov, aby sa pokryli všetky možné varianty patogénov. Injekcia lieku je povinná.
S vírusovou povahou infekcie sa používajú lieky na báze interferónu a glukokortikosteroidov. Výber liekov sa vykonáva s prihliadnutím na druh vírusovej infekcie.
Pri herpetickej infekcii sú predpísané antiherpetické lieky.
Je nevyhnutne potrebné predpísať diuretiká na zvýšenie odtoku moču a tekutín z tela.
Vykonáva sa symptomatická liečba: antipyretiká a lieky tlmiace bolesť, antikonvulzívna liečba, diuretiká (na mozgový edém) atď. Pri výbere liečebného režimu na seróznu meningitídu u malých detí je potrebné brať do úvahy minimálny vek každého lieku.
Dôsledky seróznej meningitídy u detí
S včasným poskytnutím kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je prognóza seróznej meningitídy priaznivá. Výsledkom choroby je úplné zotavenie po týždni liečby. Bolesť v oblasti hlavy však môže pretrvávať niekoľko týždňov.
Možné komplikácie s oneskorením diagnostiky a liečby:
- strata sluchu;
- epilepsia;
- hydrocefalus;
- mentálna retardácia u mladších pacientov.
Samoliečba alebo zostavenie negramotného liečebného režimu je smrteľné.
Prevencia seróznej meningitídy pri kontakte
Odporúča sa obmedziť kontakt s chorým človekom, komunikáciu iba s použitím gázových obväzov alebo respirátorov; povinné dôkladné umývanie rúk po komunikácii; vyhýbať sa cestovaniu do krajín s vysokým výskytom chorôb a plávaniu vo vodných plochách na ich území.
Očkovanie
V súčasnosti sú vyvinuté vakcíny proti niektorým pôvodcom seróznej meningitídy (osýpky, rubeola atď.).
Existujú aj vakcíny proti hlavným patogénom purulentnej meningitídy.
Poznámka. Toto ochorenie môže u starších a starých pacientov spôsobiť lobárne (niekedy parenchymálne-subarachnoidálne) krvácanie a difúzne lézie bielej hmoty (leukoarióza) v mozgu.
168,1 * Mozgová arteritída v CRF. Rovnaké ako ICD-10
Mozgová arteritída:
listéria (A32.8 +)
syfilitický (A52.0 +)
tuberkulózne (A18.8 +)
168,2 * Mozgová arteritída v CRF. Rovnaké ako v ICD-10
iné choroby zatriedené inde
Mozgová arteritída pri systémovom lupus erythematosus (M32.1 +)
Poznámka. Okrem subnominácie systémového lupus erythematosus uvedeného v podpoložke sa angiitída s léziami mozgových ciev môže vyvinúť pri nasledujúcich ochoreniach: tromboangiitis obliterans [Burgerova choroba] (173,1+), periarteritis nodosa (M30,0 +), polyarteritída s pľúcnymi léziami [Churdzha-Strauss ] (alergická granulomatózna angiitída) (M30.1 +), mukokutánny lymfatický syndróm [Kawasaki] (MZO.Z), precitlivená angiitída [Goodpastureov syndróm] (M31.0 +), Wegenerova granulomatóza (M31.3 +), syndróm aortálneho oblúka [Takayasu] (M31.4 +), arteritída obrovských buniek s polymyalgia rheumatica (M31.5 +), iná arteritída obrovských buniek (M31.6 +), iné určené nekrotizujúce vaskulopatie (hypokomplementemická vaskulitída) (M31.8 +), nešpecifikovaná nekrotizujúca vaskulopatia (M31.9 +), Behcetova choroba (M35.2 +), nešpecifikované systémové lézie spojivového tkaniva (kolagenóza NOS) (M35.9 +) atď.
168,8 * Iné vaskulárne lézie CRF. Pozri poznámku o mozgu pri chorobách zatriedených inde.
Poznámka. Táto podpoložka môže byť kódovaná: dysplázia svalových a spojivových tkanív tepien(177,3+) atď.
6. Cievne ochorenia miechy (spinovaskulárne ochorenia)
Cievne ochorenia miechy sú najčastejšie akútne a sú spojené s akútnym poškodením miechového krvného obehu, ktoré sa označuje aj ako miecha. Rovnako ako mozgová mŕtvica, aj miecha môže byť ischemická (infarkt miechy) alebo hemoragická (hematomyélia).
Chronická progresívna vaskulárna myelopatia sa vyskytuje extrémne zriedka, zvyčajne na pozadí závažných aterosklerotických lézií aorty a jej hlavných vetiev. Arteriovenózna malformácia miechy (Q28.2) môže byť tiež príčinou progresívnej myelopatie.
V ICD-10 sú zakódované vaskulárne ochorenia miechy
o podpoložka G95.1 "Vaskulárna myelopatia".
Cievna myelopatia |
OFD. Akútna porucha chrbtice |
|
Akútny infarkt chrbtice |
krvný obeh (miecha |
|
mozog (embolický, neem |
mŕtvica) |
|
bolic) |
PRFD. 1. Akútna porucha spánku |
|
Trombóza chrbtovej tepny |
konečný krvný obeh v pozadí |
|
ateroskleróza a postinfarkt |
||
zhoršená kardioskleróza |
||
tep srdca; ostré embo |
||
hrudný infarkt tváre |
||
miecha (D3-D5) so spodnou |
||
paraplégia a panvová porucha |
||
von funkcie |
||
2. Akútna porucha chrbtice |
||
krvný obeh s rozvojom |
||
farkta dolnej hrudnej oblasti |
||
Kapitola 1. Cievne choroby mozgu a miechy
nasleduje miecha (Dn-D12) |
||
trombóza radikulomedulárnej |
||
noemova tepna (Adamkevichova tepna); |
||
dolná spastická paraparéza, |
||
retencia moču |
||
Hematomyélia |
OFD. Rovnaké ako v ICD-10 |
|
PRFD. Hematomyélia so syndrómom |
||
moM úplného priečneho poškodenia |
||
miecha na úrovni D5; |
||
dolná spastická paraparéza |
||
a anestézia z hladiny Dg, meškanie |
||
močenie |
||
Nepyogénna miecha |
OFD. Aseptická flebitída (trom |
|
vytie flebitída a tromboflebitída |
bophlebitis) žily miechy |
|
Poznámka. Infarkt miechyzvyčajne je to dôsledok aterosklerózy alebo disekujúcej aneuryzmy aorty, kardiogénnej embólie, komplikácie chirurgického zákroku na srdci alebo aorte a len veľmi zriedka - dôsledok poškodenia vlastných miechy. Niekedy je infarkt chrbtice spojený s vaskulitídou, neurosyfilisom, stláčaním miechových ciev nádorom alebo inými masami. V prípade systémovej arteriálnej hypotenzie, najmä u pacientov s aterosklerózou aorty a jej hlavných vetiev, môžu byť postihnuté miechové úseky umiestnené na hranici cievnych povodí a najcitlivejšie na ischémiu, čo sa prejaví vývojom parézy, niekedy zmiešaného typu, bez narušenia citlivosti a pripomína obraz laterálnej artérie. amyotrofická skleróza.
Hematomyélia je krvácanie do miechy, ktoré môže byť spojené s traumou, vaskulárnymi malformáciami, vaskulitídou, koagulopatiou a nádorom miechy. Hematomyélia sa prejavuje akútnou priečnou léziou miechy s rozvojom syndrómu silnej bolesti a niekedy s prienikom krvi do subarachnoidálneho priestoru. Diagnóza je potvrdená CT a MRI.
Aseptická (nepyogénna) flebitída miechových žíl sa môžu vyvinúť pri chorobách (stavoch) sprevádzaných zvýšenou zrážanlivosťou krvi
choroby centrálneho nervového systému
1. Meningitída
1.1. Bakteriálna meningitída
1.3. Meningitída z iných a bližšie neurčených príčin
2. Encefalitída a myelitída
3. Intrakraniálne a intravertebrálne abscesy, granulómy
a flebitída
4. Neurologické prejavyHIV infekcia
5. Syfilis nervového systému (neurosyfilis)
6. Tuberkulóza nervového systému
7. Pomalé infekcie CNS
1. Meningitída
Meningitída je zastrešujúci pojem pre zápal sliznice mozgu a miechy. Rozlišujte medzi pachymeningitídou - zápal tvrdej pleny, leptomeningitída - zápal mäkkých a arachnoidálnych membrán, arachnoiditída - zápal arachnoidálnej membrány *. V praxi pojem „meningitída“ znamená najčastejšie leptomeningitídu.
* V ICD-10 je arachnoiditída kódovaná pod G96.1 (Choroby mozgových blán, inde neklasifikované).
Meningitída je klasifikovaná podľa etiológie (bakteriálna, vírusová, plesňová, mykoplazmatická, rickettsiálna), povahy zápalového procesu (hnisavý, serózny), priebehu (akútneho, subakútneho, chronického), pôvodu (primárneho a sekundárneho, t. J. Vznikajúceho na pozadí iného). choroby: zápal stredného ucha, zápal prínosových dutín, HMT atď.).
Klinický obraz meningitídy pozostáva z troch skupín príznakov: všeobecný infekčný (horúčka, malátnosť, tachykardia, myalgia), cerebrálny (intenzívna bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, zmätenosť alebo depresia vedomia až po kómu) a meningeálny syndróm.
1.1. Bakteriálna meningitída
Klasickou formou bakteriálnej meningitídy je akútna hnisavá meningitída, ale bakteriálna meningitída môže byť tiež serózna a môže mať subakútny alebo chronický priebeh (napr. Tuberkulózna alebo syfilitická meningitída).
Pri bakteriálnej meningitíde sa okrem mozgových a meningeálnych príznakov vyskytujú aj ložiskové neurologické príznaky spôsobené postihnutím hlavových (najmä okulomotorických) a miechových nervov, menej často samotná mozgová hmota. V prítomnosti príznakov zápalových lézií membrán a látok v mozgu sa tento termín tradične používa „Meningoencefalitída“(s postihnutím miechy - „Meningomyelitída“).Je však potrebné mať na pamäti, že príčinou poškodenia mozgovej látky vo významnom počte prípadov bakteriálnej meningitídy nie je prechod infekcie z membrán na mozgovú látku, ale trombóza alebo zápal ciev v spodnej časti lebky (vnútorná krčná tepna, stredná mozgová tepna), ktoré vedú k ischémii a rozvoju infarktu. mozog (zvyčajne v prvých 5 dňoch choroby). Dysfunkcia mozgu je tiež spojená s intrakraniálnou hypertenziou v dôsledku edému alebo vývoja hydrocefalu a hypoxie. V tejto súvislosti nie je použitie pojmu „meningoencefalitída“ v prípadoch, keď dôjde k meningitíde s ohniskovými a mozgovými príznakmi, vždy správne. Napriek tomu je možné termín „meningoencefalitída“ použiť ako predbežnú diagnózu, je však potrebné objasniť podstatu mozgovej lézie pomocou CT alebo MRI.
Sprievodca formulovaním diagnózy chorôb nervového systému
Na základe klinických údajov možno podmienečne rozlíšiť tri stupne závažnosti akútnej meningitídy:
1) mierny stupeň (mierny priebeh) - neexistujú výrazné mozgové príznaky, vedomie zostáva čisté, neexistujú ohniskové príznaky;
2) mierny (stredný) - prítomnosť omráčenia a minimálneho alebo mierneho neurologického deficitu, napríklad v dôsledku poškodenia hlavových nervov;
3) závažný stupeň (závažný priebeh) - závažné mozgové príznaky s depresiou vedomia na úroveň stuporu alebo kómy, epileptické záchvaty, závažný neurologický deficit, napríklad hemiparéza.
Pri formulovaní podrobnej diagnózy bakteriálnej meningitídy je potrebné uviesť nasledujúce:
1) typ kurzu (akútny, subakútny, chronický);
2) pôvod (primárny, sekundárny);
3) povaha zápalového procesu (hnisavý, serózny);
4) povaha patogénu (po stanovení bakteriologickými metódami);
5) závažnosť;
6) obdobie (akútne, rekonvalescenčné, vzdialené);
7) komplikácie (intrakraniálna hypertenzia, hydrocefalus, epileptické záchvaty, cerebrovaskulárne príhody, subdurálny výpotok, poškodenie kraniálnych nervov, septický šok, endokarditída, purulentná artritída, dýchacie cestysyndróm núdze u dospelých, zápal pľúc, hlboká žilová trombóza nohy a pľúcna embólia atď.).
V ICD-10 je bakteriálna meningitída kódovaná pod G00 („Bakteriálna meningitída, inde neklasifikovaná“) a G01 *.
Navrhované všeobecné znenie |
|||
diagnóza (CRF) a príklady |
|||
Názov choroby |
podrobná formulácia diagnózy |
||
Bakteriálna meningitída nezatriedená inde |
|||
Zahŕňa: bakteriálne: arachnoiditídu, leptomeningitídu, meningitídu |
||
git, pachymeningitída |
||
Nezahŕňa sa: bakteriálna meningoencefalitída (G04.2), meningitída |
||
homielitída (G04.2) |
||
"Chrípková" meningitída |
OFD. Akútna hnisavá meningitída |
|
Meningitída spôsobená |
haemophilus influenzae |
|
Haemophilis influenzae |
(chrípková meningitída) |
|
PRFD. Akútny primárny hnis |
||
meningitída spôsobená hemo |
||
filetová tyčinka, stredná |
||
kurz s rozvojom mozgového edému; |
||
hlboké omráčenie; ostrý ne |
||
Poznámka. V tejto podpoložke je kódovaná purulentná meningitída spôsobená hemofilným bacilom Afanasyev-Pfeifer. Väčšina prípadov tohto ochorenia sa vyskytuje u detí mladších ako 6 rokov, ale príležitostne sa toto ochorenie vyskytuje vo vyššom veku, zvyčajne na pozadí sínusitídy, epiglotitídy, pneumónie, zápalu stredného ucha, TBI, diabetes mellitus, alkoholizmu, splenektómie, hypogamaglobulinémie, AIDS.
G00.1 Pneumokoková meningitída CRF. Rovnaké ako v ICD-10
PRFD. Akútna sekundárna purulentná pneumokoková meningitída na pozadí bilaterálnej purulentnej sínusitídy a septikopyémie; ťažký priebeh; sopor; akútne obdobie
Poznámka. Pneumokoková meningitída je najbežnejším typom meningitídy u ľudí starších ako 30 rokov. Často sa vyvíja v dôsledku šírenia infekcie zo vzdialených ložísk (s pneumóniou, zápalom stredného ucha, mastoiditídou, sínusitídou, endokarditídou) a je obzvlášť ťažký u pacientov so zníženou imunitou (s alkoholizmom, diabetes mellitus, myelómom, hypogamaglobulinémiou, cirhózou pečene, po splenektómii). , na pozadí liečby kortikosteroidmi, hemodialýza). Mococcus pneumoniae je častým pôvodcom posttraumatickej meningitídy u pacientov so zlomeninou bázy lebky a s tekutinou. Pneumokoková meningitída je zvyčajne závažná, často spôsobuje depresiu vedomia, ohniskové príznaky a epileptické záchvaty a často končí smrťou; sa môže opakovať
G00.2 Streptokoková meningitída CRF. Rovnaké ako v ICD-10
PRFD. Akútna hnisavá sekundárna streptokoková meningitída na pozadí septickej endokarditídy,
Sprievodca formulovaním diagnózy chorôb nervového systému
závažný priebeh s rozvojom mozgového edému; mierna kóma; akútne obdobie
Poznámka. Streptokoky skupiny B najčastejšie spôsobujú meningitídu u novorodencov a pôrodných žien, ako aj u pacientov s bakteriálnou endokarditídou a u ľudí so zníženou imunitou v dôsledku cukrovky, renálnej a hepatálnej insuficiencie, AIDS, alkoholizmu atď. Pri stanovení diagnózy uveďte lokalizácia primárneho purulentného zamerania alebo predisponujúcej choroby
G00.3 Stafylokoková meningitída CRF. Rovnaké ako v ICD-10
PRFD. Akútna hnisavá sekundárna stafylokoková meningitída na pozadí hnisavého zápalu stredného ucha, ťažký priebeh s intrakraniálnou hypertenziou, hlboké omráčenie, opakované generalizované kŕčové záchvaty; akútne obdobie
Poznámka. Staphylococcus aureus je najčastejšie pôvodcom sekundárnej purulentnej meningitídy u pacientov s bakteriálnou endokarditídou, traumatickým poranením mozgu a u osôb podstupujúcich neurochirurgický zákrok. Stafylokoková meningitída môže byť komplikáciou hnisavého dekubitu, zápalu pľúc alebo v dôsledku infekcie ventrikuloperitoneálnym skratom. Pri formulácii diagnózy uveďte lokalizáciu primárneho purulentného zamerania alebo septického ochorenia
Meningitída spôsobená inými |
OFD. Rovnaké ako v ICD-10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
mi baktérie |
PRFD. Akútny primárny hnis |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Meningitída spôsobená: |
črevná meningitída |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
friedlanderov prútik |
noemova palica (kolibacilárna |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Escherichia coli |
meningitída), ťažký priebeh, do |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
libacilárna sepsa, syndróm |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
intrakraniálna hypertenzia s |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
hlboké omráčenie a prehranie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
všeobecné súdy G00.9 Bakteriálna meningitída iná ako OFD. Hnisavá meningitída rafinovaný PRFD. Akútna primárna hnisavá meningitída, stredný priebeh s prechodným poškodením pravého okohybného nervu; rekonvalescenčné obdobie Poznámka. Táto položka sa používa v prípadoch, keď neboli zistené baktérie zistené pri bakterioskopii mozgovomiechového moku, ako aj u pacientov s akútnou hnisavou meningitídou, ktorej pôvodca zostal neznámy.
Poznámka. Tento kód by sa mal použiť ako doplnkový kód pre meningokokovú meningitídu (A39.0 +), ako aj pre meningitídu spôsobenú antraxom (A22.8 +), kvapavkou (A54.8 +), salmonelózou (A02.2 +), leptospiróza (A27 .- +), listerióza (A32.1 +), kliešťová borelióza (A69.2 +), neurosyfilis (A52.1 +), vrodený syfilis (A50.4 +) alebo sekundárny syfilis (A51.4 +) , tuberkulóza (A17.0 +), hemoragické vyrážky, komplikácie brušného týfusu (A01.0 +). Pri stanovení diagnózy meningokokovej meningitídy je potrebné uviesť sprievodné prejavy meningokokovej infekcie: meningokokémia (akútna - A39.2, chronická - A39.3, nešpecifikovaná - A39.4), myo alebo perikarditída (A39.5), zápal pľúc, hemoragická vyrážka, petechiálna, splývajúca , komplikácie: DIC - syndróm, endotoxický šok, Waterhouse-Friedirehsenov syndróm [meningokokový adrenálny syndróm - A39.1 (E35.1 *)]
Sprievodca formulovaním diagnózy chorôb nervového systému 1.2. Meningitída s inými infekčnými
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RCHD (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Clinical Protocols MH RK - 2016
Neurológia, detská neurológia, pediatria
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Expertná rada
RSE na REM „Republikánske centrum pre rozvoj zdravia“
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 26. mája 2015
Protokol č. 5
Meningitída - zápal mozgových blán a miechy. Zápal tvrdej peny sa nazýva pachymeningitída a zápal pia mater a arachnoid sa nazýva leptomeningitída. Najbežnejším zápalom pia mater je termín meningitída. Jeho patogény môžu byť rôzne patogénne mikroorganizmy: vírusy, baktérie, prvoky.
Dátum vývoja protokolu: 2016 rok.
Používatelia protokolu: terapeuti, praktickí lekári, špecialisti na infekčné choroby, neuropatológovia, resuscitátori, klinickí farmakológovia, medicínski odborníci, lekári / záchranári záchrannej zdravotnej služby.
Stupnica úrovne dôkazov:
Vzťah medzi silou dôkazov a typom výskumu
| A | Vysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT so skreslením s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++), ktoré je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu. |
| AT | Vysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií alebo Vysoko kvalitný (++) kohortných alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom skreslenia alebo RCTs s nízkym (+) rizikom skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušné populácia. |
| ZO | Kohortová alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorých výsledky je možné zovšeobecniť pre príslušnú populáciu, alebo RCTs s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom skreslenia (++ alebo +), ktorých výsledky nie sú možno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku. |
Klasifikácia
Klasifikácia :
1.
Podľa etiológie:
Bakteriálne (meningokokové, pneumokokové, stafylokokové, tuberkulózne atď.),
Vírusová (akútna lymfocytová choriomeningitída spôsobená enterovírusmi Coxsackie a ECHO, príušnicami atď.),
Plesňové (kandidálne, kryptokokózy atď.),
· Protozoálne látky (s toxoplazmózou, maláriou) a iné zápaly mozgových blán.
2. Podľa povahy zápalového procesuv membránach a zmeny v mozgovomiechovom moku rozlišujú medzi seróznou a purulentnou meningitídou. Pri seróznej meningitíde prevažujú lymfocyty v mozgovomiechovom moku s hnisavými - neutrofilmi.
3. Patogenézou meningitída sa delí na primárnu a sekundárnu. Primárna meningitída sa vyvíja bez predchádzajúcej všeobecnej infekcie alebo infekčného ochorenia ktoréhokoľvek orgánu a sekundárna meningitída je komplikáciou infekčného ochorenia (všeobecného a lokálneho).
4. Prevalenciouprocesy v membránach mozgu vylučujú generalizovanú a obmedzenú meningitídu (napríklad na báze mozgu - bazálna meningitída, na konvexnom povrchu mozgovej hemisféry - konvexitálna meningitída).
5. V závislosti od rýchlosti nástupu a priebehu ochorenia:
· Rýchly blesk;
· Sharp;
Subakútny (pomalý);
· Chronická meningitída.
6. Podľa závažnosti prideliť:
· Ľahké;
· Mierna;
· Ťažký;
· Mimoriadne ťažká forma.
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA NA AMBULATÓRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá
Sťažnosti :
· Zvýšenie telesnej teploty až na 38 C;
· Bolesť hlavy;
· Zlomenosť;
· Závraty;
· nevoľnosť a zvracanie;
• slabosť, znížená pracovná schopnosť;
· Kŕče so stratou vedomia;
Ospalosť
Anamnéza:
Anamnéza - osobitná pozornosť by sa mala venovať:
· Stanovenie vzťahu medzi vznikom a vývojom príznakov ochorenia s prenesenými alebo existujúcimi v čase vyšetrenia na príznaky infekčnej choroby;
Zhromažďovanie epidemiologickej anamnézy, menovite zohľadnenie sezónnosti ochorenia, geografické rozšírenie patogénu, cestovanie, povolanie pacienta, kontakt s infekčnými pacientmi, zvieratami a hmyzom - nosičmi infekcií;
· Očkovanie a imunitný stav pacienta vrátane tých, ktoré sú spôsobené chronickými intoxikáciami (drogová závislosť, alkoholizmus, zneužívanie návykových látok) a stavmi sekundárnej imunodeficiencie.
Fyzikálne vyšetrenie:
Všeobecné fyzické vyšetrenie s dôrazom na sledovanie funkcie životne dôležitých orgánov a systémov (telesná teplota, dychová frekvencia, krvný tlak, srdcová frekvencia a rytmus).
Neurologický stav:hodnotenie úrovne vedomia (ohromujúce, strnulosť, kóma) pomocou 15-bodovej stupnice glasgowskej kómy;
Mozgový syndróm:
· Určenie závažnosti cerebrálneho syndrómu (mierny, stredný, výrazný);
Závraty, fotofóbia, zvracanie, depresia vedomia, kŕče.
Meningeálny syndróm:prítomnosť meningeálnych znakov (tuhosť okcipitálnych svalov, príznaky Kernig, Brudzinsky, Bekhterev, Lessazh, Bogolepov);
Ohniskový neurologický syndróm:
· Poškodenie hlavových nervov;
· Prítomnosť ohniskových neurologických príznakov, to znamená spojených s poškodením konkrétnej oblasti mozgu.
Celkový infekčný syndróm:zvýšená telesná teplota, zimnica.
Laboratórny výskum:
· Kompletný krvný obraz - je možná leukocytóza, anémia;
· Všeobecná analýza moču - leukocytúria, bakteriúria, proteinúria, mikrohematúria (v závažných prípadoch v dôsledku poškodenia obličiek).
· Počítačová tomografia mozgu - príznaky mozgového edému, ložiskové zmeny v mozgu;
· Elektrokardiografia - nepriame príznaky myokarditídy, endokarditídy;
· Röntgen hrudníka - príznaky zápalu pľúc;
Diagnostický algoritmus:
Diagnostika (sanitka)
DIAGNOSTIKA V RÁMCI NÚDZOVÉHO NÚDZA
Diagnostické opatrenia:vyhodnotenie údajov - úroveň vedomia, povaha a trvanie záchvatu, kontrola krvného tlaku, frekvencia dýchania, pulz, teplota.
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá na nemocničnej úrovni
Sťažnosti a anamnéza:pozri ambulantnú úroveň.
Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.
Laboratórny výskum:
· Kompletný krvný obraz - na objasnenie zápalových zmien v krvi (leukocytóza neutrofilnej povahy s bodným posunom, zvýšená ESR; možná anémia, trombocytopénia);
Všeobecná analýza moču - na diagnostiku zápalových zmien (možná proteinúria, leukocytúria, hematúria v ťažkom priebehu s poškodením obličiek);
· Všeobecná analýza mozgovomiechového moku - na stanovenie povahy zápalových zmien a ich závažnosti (úroveň a charakter cytózy, priehľadnosť, hladina bielkovín);
Biochemický krvný test - na objasnenie parametrov toxínov, elektrolytov, pečeňových testov, zápalových markerov (stanovenie glukózy, močoviny, kreatinínu, alanínaminotransferázy (ALaT), aspartátaminotransferázy (ASaT), celkového bilirubínu, draslíka, sodíka, vápnika, C-reaktívneho proteínu, celkového obsahu veverička);
Inštrumentálny výskum:
· CT / MRI mozgu bez kontrastu a s kontrastom - vylúčiť poškodenie drene a zistiť edém mozgu;
· Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov - vylúčiť pľúcnu patológiu;
· Elektrokardiografická štúdia (u 12 zvodov) - na posúdenie činnosti srdca);
Diagnostický algoritmus
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· Kompletný krvný obraz 6 parametrov;
· Všeobecné klinické vyšetrenie moču (všeobecný rozbor moču);
· Všeobecné klinické vyšetrenie mozgovomiechového moku;
· Stanovenie glukózy v krvnom sére;
· Štúdium výkalov (koprogram) všeobecne klinické;
· Stanovenie sérového kreatinínu;
· Stanovenie ALaT v krvnom sére;
· Stanovenie ASaT v krvnom sére;
· Elektrokardiografická štúdia (v 12 zvodoch);
· Rádiografia orgánov hrudníka (1 projekcia);
· Počítačová tomografia mozgu bez a s kontrastom;
Zoznam ďalších diagnostických opatrení:
· Vyhlásenie o Wassermanovej reakcii v krvnom sére;
· Počítanie krvných doštičiek v krvi;
· Výpočet leukoformúl v krvi;
· Bakteriologické vyšetrenie sterility krvi (izolácia čistej kultúry);
· Stanovenie citlivosti vybraných štruktúr na antimikrobiálne látky;
· Stanovenie semikvantitatívneho / kvalitatívneho „C“ reaktívneho proteínu (CRP) v sére;
· Stanovenie celkového obsahu bielkovín v krvnom sére;
· Stanovenie celkového bilirubínu v krvnom sére;
· Stanovenie krvných plynov (pCO2, pO2, CO2);
· Stanovenie draslíka (K) v krvnom sére;
· Stanovenie vápnika (Ca) v krvnom sére;
· Stanovenie sodíka (Na) v krvnom sére;
· Stanovenie času zrážania krvi;
· Stanovenie protrombínového času (PT) s následným výpočtom protrombínového indexu (PTI) a medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v krvnej plazme (PT-PTI-INR);
· Stanovenie Ig M na vírusy herpes simplex typu 1 a 2 (HSV-I, II) v krvnom sére;
· Bakteriologické vyšetrenie mozgovomiechového moku pri meningitíde Neisseria;
· Bakteriologické vyšetrenie transudátu, exsudátu na sterilitu;
· Stanovenie Ig M na skorý antigén vírusu Epstein-Barr (HSV-IV) v krvnom sére metódou imunochemiluminiscencie;
· Stanovenie Ig G voči cytomegalovírusu (HSV-V) v krvnom sére metódou imunochemiluminiscencie;
Stanovenie laktátu (kyseliny mliečnej) v krvnom sére
Stanovenie prokalcitonínu v krvnom sére
· Magnetická rezonancia mozgu bez kontrastu a s kontrastom;
· Elektroencefalografia;
· Röntgen paranazálnych dutín (na vylúčenie patológie ORL);
· Počítačová tomografia pyramíd spánkových kostí.
Odlišná diagnóza
Stôl 1. Diferenciálna diagnostika a odôvodnenie pre ďalší výskum.
| Diagnóza | Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky | Prieskumy | Kritériá na vylúčenie diagnózy |
| Hemoragická mŕtvica | hemoragická mŕtvica debutuje s rozvojom cerebrálnych a meningeálnych syndrómov a môže byť tiež sprevádzaná zvýšením telesnej teploty. | počítačová tomografia mozgu, vyšetrenie fundu, konzultácia terapeuta, špecialistu na infekčné choroby. |
· Akútny nástup v dôsledku fyzického a / alebo emočného stresu na pozadí vysokého krvného tlaku; · Prítomnosť predchádzajúcej vaskulárnej anamnézy; · Anamnéza záchvatov bolesti hlavy; · Prítomnosť príznakov krvácania na CT snímkach; Angiopatia sietnice, hyperémia; · Potvrdenie arteriálnej hypertenzie terapeutom; |
| Cievna mozgová príhoda | ischemická cievna mozgová príhoda debutuje s rozvojom cerebrálnych a meningeálnych syndrómov, po ktorých nasleduje vývoj fokálnych symptómov | algoritmus FAST, počítačová tomografia | · Prevaha fokálnych neurologických symptómov pri meningeálnom syndróme; |
| Objemový proces mozgu (absces, krvácanie do mozgového nádoru) | klinický obraz volumetrického procesu mozgu je charakterizovaný prítomnosťou cerebrálneho syndrómu a príznakmi fokálneho poškodenia mozgu, ako aj zvýšením telesnej teploty a prítomnosťou príznakov intoxikácie. | počítačová tomografia mozgu, vyšetrenie fundu, konzultácia neurochirurga, konzultácia terapeuta, špecialistu na infekčné choroby. |
· Subakútny vývoj mozgového syndrómu, absencia infekčnej a epidemiologickej anamnézy; · Na CT snímkach prítomnosť volumetrickej formácie mozgu; V fundus - príznaky intrakraniálnej hypertenzie, fenomén kongestívnych optických diskov; · Vylúčenie akútnej infekčnej choroby špecialistom na infekčné choroby; · Absencia terapeutického ochorenia, ktoré má kauzálny vzťah so stavom pacienta; · Potvrdenie prítomnosti objemovej formácie mozgu neurochirurgom; |
| Septická trombóza mozgových žíl | septická trombóza mozgových žíl je charakterizovaná prítomnosťou meningeálnych, cerebrálnych syndrómov a symptómov fokálneho poškodenia mozgu, ako aj zvýšením telesnej teploty a prítomnosťou príznakov intoxikácie. | počítačová tomografia mozgu s kontrastom, vyšetrenie fundu, konzultácia s neurochirurgom, špecialistom na infekčné choroby, terapeutom. |
· Akútny nástup a vývoj cerebrálnych a fokálnych neurologických symptómov na pozadí všeobecného infekčného syndrómu / intoxikácie; · Korešpondencia fokálnych neurologických symptómov s lokalizáciou venózneho sínusu; · Žiadne známky ohniskových lézií mozgovej látky na CT snímkach; · Na fundus - príznaky intrakraniálnej hypertenzie; · Vylúčenie objemovej tvorby mozgu neurochirurgom; · Vylúčenie akútnej infekčnej choroby špecialistom na infekčné choroby; · Potvrdenie prítomnosti septického stavu terapeutom; |
| Intoxikácia | intoxikácia nervového systému je charakterizovaná prítomnosťou mozgového syndrómu, javmi meningizmu a príznakmi fokálnych lézií mozgu, ako aj prítomnosťou príznakov všeobecnej intoxikácie. | ||
| Migréna | typický vzorec v klinickom obraze; výrazný cerebrálny syndróm | cT | · Absencia somatických porúch, všeobecné infekčné a meningeálne syndrómy. |
Tabuľka 2. Diferenciálna diagnostika hnisavej a seróznej meningitídy.
| Kľúčové vlastnosti | Hnisavá meningitída | Serózna meningitída | |||||||
| meningokokový |
pneumokok von |
h. influenzae | stafylokokový | kolibakteriálne | enterovírus | príušnice | tuberkulózny | ||
| Premorbidné pozadie | Nezmenené |
Zápal pľúc, zápal vedľajších nosových dutín, otitis, prenesený ARVI |
Oslabené deti (krivica, podvýživa, časté akútne respiračné vírusové infekcie, zápal pľúc a zápal stredného ucha) | Hnisavé lézie kože, kostí, vnútorných orgánov, sepsa. | Často perinatálna patológia, sepsa |
Nezmenené |
Nezmenené |
Primárne tuberkulózne zameranie | |
| Nástup choroby | najostrejší | Mladšie deti sú subakútne, staršie sú akútne, násilné | Častejšie subakútne | Subakútne, menej často násilné | Subakútna | Pikantné |
Pikantné |
Postupné, progresívne | |
| Výška telesnej teploty, trvanie | Vysoká (39 - 40 ° C), 3 - 7 dní | Vysoká (39-40 ° C), 7-25 dní | Najskôr vysoká (39 - 40 ° C), potom subfebrilná až do 4 - 6 týždňov | Vysoká (38 - 39 ° C), menej často subfebrilná, zvlnená | Subfebril, zriedka vysoký, 15-40 dní | Stredná výška (37,5-38,5 ° C), 2-5 dní | Stredná alebo vysoká (37,5 - 39,5 ° C), 3 - 7 dní | Febrilný, subfebrilný | |
| Meningeálny syndróm | Vyslovuje sa od prvých hodín choroby | Výrazný, niekedy neúplný | Výrazný, niekedy neúplný | Stredne výrazný | Mierne alebo neprítomné | Slabo vyjadrené, disociované, neprítomné v 15-20% | Stredne výrazný, disociovaný, | 2. týždeň mierne vyjadrený, potom stabilne stúpajúci | |
| Veľký klinický syndróm | Intoxikácia, encefalitická | Meningeálna, intoxikácia | Septik | Intoxikácia, hydrocefalická | Hypertenzívne | Hypertenzívne | Opojný | ||
| Príznaky CNS | V prvých dňoch poruchy vedomia, kŕče. Poruchy sluchu, hemisyndróm, ataxia | Obrázok meningoencefalitídy: od prvých dní, porucha vedomia, ohniskové záchvaty, paralýza, lézia hlavového nervu. Hydrocefalus. | Niekedy FMN lézie, paréza | Epileptiformné záchvaty, lézie FMN, paréza | Kŕče, strabizmus, hemiparéza, hydrocefalus |
Niekedy prechodná anisoreflexia, Ľahká porážka FMN |
Niekedy poškodenie tváre a sluchových nervov, ataxia, hyperkinéza | Od 2. týždňa konvergentný strabizmus, kŕče, ochrnutie, stupor | |
| Možné somatické poruchy | Artritída, myokarditída, so zmiešanými formami - hemoragická vyrážka | Zápal pľúc, zápal stredného ucha, zápal prínosových dutín | Tracheitída, bronchitída, rinitída, pevmonia, artritída, konjunktivitída, bukálna celulitída, osteomyelitída | Hnisavé ohniská kože, vnútorné orgány, sepsa | Enteritída, enterokolitída, sepsa | Herpetické bolesti v krku, myalgia, exantém, hnačky | Mumps, pankreatitída, orchitída | Tuberkulóza vnútorných orgánov, kože, lymfatických uzlín | |
| Prietok | Akútna, rehabilitácia mozgovomiechového moku po dobu 8-12 dní | U starších detí je to akútne, u mladších detí nie je nezvyčajné zdĺhavá sanitácia mozgovomiechového moku 14 - 30 dní | Vlnová, sanitácia mozgovomiechového moku 10 - 14 dní, niekedy 30 - 60 dní | Predĺžený, sklon k blokovaniu mozgovomiechového moku, tvorba abscesov | Trvanie, zvlnenie, rehabilitácia mozgovomiechového moku 20. - 60. deň | Akútna, rehabilitácia mozgovomiechového moku po dobu 7-14 dní | Akútna, rehabilitácia mozgovomiechového moku po dobu 15-21 dní | Akútne, počas liečby - subakútne, opakujúce sa | |
| Krvný obraz | Leukocytóza, neutrofília s posunom počtu leukocytov doľava, zvýšila ESR | Anémia, leukocytóza, neutrofília, zvýšenie ESR | Leukocytóza, neutrofília, zvýšenie ESR | Vysoká leukocytóza, (20 - 40 * 109) neutrofília, vysoká ESR | Normálna, niekedy slabá leukocytóza alebo leukopénia, mierne zvýšená ESR | Stredne závažná leukocytóza, lymfocytóza, stredne zvýšená ESR | |||
| Povaha mozgovomiechového moku: | |||||||||
| Transparentnosť | Zakalené, belavé | Zakalené, nazelenalé | Zakalené, nazelenalé | Zamračené, žltkasté | Zakalené, nazelenalé | Transparentné | Transparentné | Priehľadný, xanochromický, jemný film vypadne, keď stojí | |
| Cytosis, * 109 / l | Neutrofilné, 0,1 - 1,0 | Neutrofilné, 0,01-10,0 | Neutrofilné, 0,2 - 13,0 | Neutrofilné, 1,2 - 1,5 | Neutrofilné, 0,1 - 1,0 | Najskôr zmiešané, potom lymfocytárne, 0,02 - 1,0 | Najskôr zmiešané, potom lymfocytárne, 0,1 - 0,5, zriedka 2,0 a vyššie | Lymfocytárny, zmiešaný, 0,2-0,1 | |
| Obsah bielkovín, g / l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Liečba v zahraničí
Podstúpte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť v oblasti lekárskej turistiky
Liečba
Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe
| Aztreonam |
| Amikacín (Amikacín) |
| Ampicilín (Ampicilín) |
| Amfotericín B (amfotericín B) |
| Kyselina acetylsalicylová |
| Benzylpenicilín (benzylpenicilín) |
| Vankomycín (vankomycín) |
| Gentamicín |
| Hydroxyetylškrob |
| Dexametazón (dexametazón) |
| Dextróza |
| Diazepam (diazepam) |
| Ibuprofén (ibuprofén) |
| Chlorid draselný |
| Chlorid vápenatý |
| Ketoprofén (Ketoprofén) |
| Klindamycín (klindamycín) |
| Linezolid |
| Lonoxikam |
| Manitol (manitol) |
| Meloxikam |
| Meropeném |
| Metoklopramid (metoklopramid) |
| Metronidazol (metronidazol) |
| Hydrogénuhličitan sodný |
| Chlorid sodný |
| Oxacilín (oxacilín) |
| Paracetamol (paracetamol) |
| Prednizolón |
| Rifampicín |
| Sulfametoxazol (sulfametoxazol) |
| Tobramycín (tobramycín) |
| Trimetoprim |
| Flukonazol (flukonazol) |
| Fosfomycín (fosfomycín) |
| Furosemid (Furosemid) |
| Chloramfenikol |
| Chloropyramín |
| Cefepime |
| Cefotaxim (cefotaxim) |
| Ceftazidime (Ceftazidime) |
| Ceftriaxón (Ceftriaxón) |
| Ciprofloxacín (ciprofloxacín) |
Liečba (ambulancia)
OŠETRENIE NA AMBULATÓRNEJ ÚROVNI
Taktika liečby:je určená povahou infekcie, stupňom prevalencie a závažnosti patologického procesu, prítomnosťou komplikácií a sprievodných ochorení.
Nelieková liečba:
· Zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
· Prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacieho traktu (otočenie na bok).
Liečba drogami:
Symptomatická terapia :
Mierna závažnosť - ambulantná terapia sa neposkytuje; začať liečbu v štádiu hospitalizácie.
Stredná a závažná závažnosť:
S hypertermiou (38 - 39 stupňov. C)
Paracetamol 0,2 a 0,5 g:
pre dospelých 500 - 1 000 mg perorálne;
pre deti vo veku od 6 do 12 rokov - 250 - 500 mg, 1 - 5 rokov 120 - 250 mg, od 3 mesiacov do 1 roka 60 - 120 mg, do 3 mesiacov 10 mg / kg perorálne;
Ibuprofen 0,2 g pre dospelých a deti staršie ako 12 rokov 300 - 400 mg perorálne.
S vracaním
Metoklopramid 2,0 (10 mg):
dospelí intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 10 mg.
deti od 1 do 18 rokov, intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 100 - 150 μg / kg (max. 10 mg).
S infekčným toxickým šokom
Prednizolón 30 mg alebo dexametazón 4 mg
dospelí prednison 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, možné súčasne
zavedenie až 120 mg prednizolónu.
deti prednizolón alebo dexametazón 5 - 10 mg / kg (na základe
prednizón).
S epileptickým záchvatom a / alebo psychomotorickým nepokojom
Diazepam 10 mg
Dospelí: intravenózne alebo intramuskulárne 0,15 - 0,25 mg / kg (zvyčajne 10 - 20 mg); dávku je možné opakovať po 30 - 60 minútach. Na prevenciu záchvatov sa môže podať pomalá intravenózna infúzia (maximálna dávka 3 mg / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín);
Starší ľudia:dávky by nemali byť viac ako polovica zvyčajne odporúčaných dávok;
Pre deti0,2 - 0,3 mg / kg telesnej hmotnosti (alebo 1 mg ročne) intravenózne. Dávka sa môže v prípade potreby opakovať po 30 - 60 minútach.
Detoxikačná terapia
· Infúzia fyziologického roztoku chloridu sodného 200 ml intravenózne.
Zoznam základných liekov
| Drogy | Jedna dávka | Mnohonásobnosť úvodu | UD |
| paracetamol | 0,2 a 0,5 g každý |
pre dospelých 500 - 1 000 mg; pre deti vo veku 6 - 12 rokov 250 - 500 mg, 1 - 5 rokov 120 - 250 mg, od 3 mesiacov do 1 roka 60 - 120 mg, do 3 mesiacov 10 mg / kg perorálne |
A |
| metoklopramid | 2,0 (10 mg) |
dospelí: intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 10 mg. deti vo veku 1 - 18 rokov, intramuskulárne alebo intravenózne pomaly (najmenej 3 minúty) 100 - 150 μg / kg (max. 10 mg). |
ZO |
| prednison | 30 mg |
dospelí prednison 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, možné súčasne zavedenie až 120 mg prednizolónu. deti prednizolón alebo dexametazón 5 - 10 mg / kg (na základe prednizón). |
AT |
| diazepam | 10 mg |
Dospelí: intravenózne alebo intramuskulárne 0,15 - 0,25 mg / kg (zvyčajne 10 - 20 mg); dávku je možné opakovať po 30 - 60 minútach. Na prevenciu záchvatov sa môže podať pomalá intravenózna infúzia (maximálna dávka 3 mg / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín); Starší pacienti: dávky by nemali byť vyššie ako polovica obvykle odporúčaných dávok; Pre deti 0,2 - 0,3 mg / kg telesnej hmotnosti (alebo 1 mg ročne) intravenózne. Dávka sa môže v prípade potreby opakovať po 30 - 60 minútach. |
ZO |
Zoznam doplnkových liekov
Algoritmus opatrení v núdzových situáciách:
Tabuľka - 3. Algoritmus krokov v prípade naliehavých situácií
| Syndrómom | Droga | Dávka a frekvencia pre dospelých | Dávka a frekvencia pre deti |
| Kŕčovitý | Diazepam | 10 - 20 mg 2,0 jednorazová dávka. | Deti od 30 dní do 5 rokov - i.v. (pomaly) 0,2 - 0,5 mg každé 2 - 5 minút až do maximálnej dávky 5 mg, od 5 rokov a staršie 1 mg každé 2 - 5 minút až do maximálnej dávky 10 mg ; ak je to potrebné, ošetrenie je možné opakovať po 2 až 4 hodinách. |
| Psychomotorická agitácia | Diazepam | 10 - 20 mg - 2,0 raz. | Deti od 30 dní do 5 rokov IV (pomaly) 0,2 - 0,5 mg každé 2 - 5 minút až do maximálnej dávky 5 mg, od 5 rokov a staršie - 1 mg každé 2 - 5 minút až do maximálnej dávky 10 mg ; ak je to potrebné, ošetrenie je možné opakovať po 2 až 4 hodinách. |
| Dyspeptický | Metoklopramid 5,27 mg | Dospelí a dospievajúci starší ako 14 rokov: 3-4 krát denne, 10 mg metoklopramidu (1 ampulka) intravenózne alebo intramuskulárne. | Deti vo veku 3 - 14 rokov: maximálna denná dávka je 0,5 mg metoklopramidu na 1 kg hmotnosti, terapeutická dávka je 0,1 mg metoklopramidu na 1 kg hmotnosti. |
| Cefalgické |
Ketoprofén Lonoxikam |
100 mg, dvakrát denne |
|
| Hypertermia |
Paracetamol Kyselina acetylsalicylová |
500 - 1 000 mg perorálne |
Kontraindikované u detí mladších ako 15 rokov |
| Infekčný toxický šok |
Prednizón / dexametazón |
Dávky - prednizolón 10 - 15 mg / kg telesnej hmotnosti, je možné súčasné podanie až 120 mg prednizolónu. | Prednizolón alebo dexametazón 5 - 10 mg / kg (na základe prednizolónu). |
Iné liečby: žiadne.
· Konzultácia s otorinolaryngológom - vylúčiť patológiu orgánov ORL;
· Konzultácia s pediatrom - na posúdenie somatického stavu detí;
· Konzultácia s oftalmológom - vyšetrenie fundusu;
· Konzultácia neurochirurga - pre riešenie chirurgickej liečby.
Preventívne opatrenia:
Primárne a sekundárne preventívne opatrenia sú:
· Včasná liečba premorbidného pozadia - somatické poruchy (zápal stredného ucha, zápal prínosových dutín, zápal pľúc, sepsa atď.);
· Rehabilitácia chronických ložísk infekcie.
Monitorovanie pacientov:
· Posúdenie funkcií podporujúcich život - dýchanie, hemodynamika;
Posúdenie neurologického stavu na detekciu a sledovanie vyššie popísaných cerebrálnych, meningeálnych a celkových infekčných syndrómov s poznámkami lekára v súlade s pravidlami pre vedenie lekárskych záznamov tejto inštitúcie (PHC, lekárske strediská atď.).
udržanie stabilných funkcií podporujúcich život pri preložení pacienta do štádia sanitky na prevoz do nemocnice.
Liečba (sanitka)
OŠETRENIE V ETAPE NÚDZOVÉHO NÚDZA
Neliečivá liečba: položte pacienta na bok, zabráňte vdýchnutiu zvratkov, chráňte hlavu pred nárazom počas útoku, otvorte golier, prístup na čerstvý vzduch, prívod kyslíka.
Liečba drogami:pozri ambulantnú úroveň.
Liečba (nemocnica)
STACIONÁRNE ZAOBCHÁDZANIE
Taktika liečby:výber taktiky liečby meningitídy bude závisieť od jej typu a patogénu.
- Nedrogová liečba:
Režim II, pitie veľkého množstva tekutín, zavedenie nasogastrickej sondy a kŕmenie sondou s rizikom aspirácie a depresie vedomia;
· Zvýšená poloha hlavy vo vzťahu k telu;
· Prevencia vdýchnutia zvratkov do dýchacích ciest (otáčanie sa na boku).
Liečba hnisavej meningitídy u detí.
Hospitalizácia
Všetci pacienti s hnisavou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, sú povinne hospitalizovaní na špecializovanom oddelení infekčných chorôb. Počas prvých 24 hodín hospitalizácie by malo dieťa ležať na boku, aby sa zabránilo aspirácii.
Deti so známkami intrakraniálnej hypertenzie (ICH) a mozgového edému (BSE) by mali byť prijaté na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak sú u pacienta príznaky ICH a / alebo OGM, posteľ, na ktorej sa nachádza, by mala byť položená s hlavovou časťou o 30 °. Aby sa zabránilo vzniku dekubitov, musí sa dieťa každé 2 hodiny prevracať.
Monitorovanie stavu dieťaťa v nemocnici vykonáva sestra pri prvej hospitalizácii každé 3 hodiny, potom každých 6 hodín. Lekár hodnotí stav dieťaťa 2-krát denne, v prípade potreby aj viac.
Antibakteriálna terapia
pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď pri prvej hospitalizácii nebolo možné zistiť etiológiu meningitídy, bola odložená lumbálna punkcia alebo údaje o zafarbení sterov CSF podľa Grama nie sú informatívne.
| Vek pacienta | Najpravdepodobnejší patogén | Odporúčané antibiotikum |
| 0 až 4 týždne |
Str.agalacticae
E. s oli K. pneumoniae Sv. aureus L. monocytogenes |
Ampicilín + cefotaxim ± gentamicín alebo amikacín |
| 4 týždne až 3 mesiace |
H. ovplyvňovať
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilín + cefalosporín 3. generácie (cefotaxim, ceftriaxón) |
| 4 mesiace až 18 rokov |
N. meningitidі
s
S.pneumoniae H. influenzae |
Cefalosporín 3. generácie (cefotaxim, ceftriaxón) alebo benzylpenicilín |
| S traumou hlavy, po neurochirurgických operáciách, štepu cerebrospinálneho bypassu, nozokomiálnej, otogénnej meningitíde. |
Sv. a
ureus
Str. R neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa |
Vankomycín + ceftazidím |
Etiotropická liečba hnisavej meningitídy, berúc do úvahy izolovaný patogén
| Pôvodca | Antibiotikum 1. riadok | Rezervné antibiotikum |
| Str.pneumoniae* |
Pri izolácii kmeňov citlivých na penicilín: Benzylpenicilín; Ampicilín Ak chýbajú údaje o citlivosti alebo podozrení na rezistenciu na penicilín: Vankomycín + cefotaxim alebo ceftriaxón |
Cefotaxim Ceftriaxón Chloramfenikol (chloramfenikol sukcinát) Cefepim Meropeném Linezolid |
| H. influenzae |
Ceftriaxón Cefotaxim |
Cefepim Meropeném Ampicilín |
| N. meningitidіs |
Benzylpenicilín Ceftriaxón Cefotaxim |
Chloramfenikol (chloramfenikol sukcinát) Ampicilín |
| Sv. Aureus | Oxacilín |
Vankomycín, rifampicín Linezolid |
| Sv. epidermidis | Vankomycín + rifampicín | Linezolid |
| L. monocytogenes |
Meropeném |
|
| Str. agalactiсae | Ampicilín alebo benzylpenicilín + amikacín |
Ceftriaxón Cefotaxim Vankomycín |
| Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
Ceftriaxón alebo cefotaxim + amikacín |
Ampicilín Meropeném [Sulfametoxazol, trimetoprim] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspp. | Ceftazidim alebo cefepim + gentamicín alebo amikacín | Ciprofloxacín + gentamicín alebo amikacín |
| Candida albicans | Flukonazol | Amfotericín B |
| Enterococcus (faecalis, faecium) | Ampicilín + gentamicín alebo amikacín | Vankomycín + gentamicín alebo amikacín linezolid |
Tabuľka - 6. Dávky antibiotík na hnisavú meningitídu u detí *
| Droga | Denné dávky na kg telesnej hmotnosti, v závislosti od veku dieťaťa | ||
| 0 - 7 dní | 8 - 28 dní | Staršie ako 1 mesiac | |
| Benzylpenicilín | 100 tisíc jednotiek | 200 tisíc jednotiek | 250 - 300 tisíc jednotiek |
| Ampicilín | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 - 300 mg |
| Oxacilín | 40 - 80 mg | 40 - 80 mg | 120 - 160 mg |
| Cefotaxim | 100 - 150 mg | 150 - 200 mg | 200 mg |
| Ceftriaxón | - | - | 100 mg |
| Ceftazidim | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| Cefepim | - | - | 150 mg |
| Amikacín | 15 - 20 mg | 20 - 30 mg | 20 - 30 mg |
| Gentamicín | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Chloramfenikol (chloramfenikol sukcinát) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomycín | 20 mg | 30 mg | 50 - 60 mg |
| Meropeném | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicín | 6 mg | 7,5 - 9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazol | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg | 10 - 12 mg |
| Amfotericín B |
Počiatočná dávka 0,25 - 0,5 mg udržiavacia dávka 0,125 - 0,25 mg |
Počiatočná dávka 0,25 - 0,5 mg udržiavacia dávka 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| Linezolid | - | - | 30 mg |
| Rifampicín | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloxacín | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoxazol, trimetoprim] | - | - | 30 mg ** |
* Všetky lieky sa podávajú intravenózne
** Dávka v pomere 1: 5 Co - trimoxazol je celkový - trimetoprim a sulfametaxazol.
Tabuľka - 7. Frekvencia podávania antibiotík za deň
| Droga | Novorodenec | Deti staršie ako 1 mesiac |
| Benzylpenicilín | 2 - 4 | 6 |
| Ampicilín | 4 | 6 |
| Cefotaxim | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaxón | - | 2 |
| Ceftazidim | 2 | 2-3 |
| Cefepim | - | 3 |
| Amikacín | 2 | 3 |
| Gentamicín | 2 | 3 |
| Chloramfenikol (chloramfenikol sukcinát) | 2 | 4 |
| Vankomycín | 2-3 | 2-3 |
| Meropeném | 3 | 3 |
| Netilmicín | 2 | 3 |
| Flukonazol | 1 | 1 |
| Amfotericín B | 1 | 1 |
| Linezolid | 3 | 3 |
| Rifampicín | 2 | 2 |
| Ciprofloxacín | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoxazol, trimetoprim] | - | 2 - 4 |
Tabuľka - 8. Trvanie antimikrobiálnej liečby purulentnej meningitídy u detí
| Pôvodca | Odporúčané trvanie antibiotickej liečby v dňoch |
| N. meningitidіs | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalactiсae | 14 |
| L. monocytogenes | 21 |
| Enterobacteriaceae | 21 |
|
Sv. aureus, sv. epidermidis Enterococcus |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Po 24-48 hodinách od začiatku liečby sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia s cieľom monitorovať účinnosť začatej terapie. Kritériom jeho účinnosti je pokles pleocytózy najmenej o 1/3.
Rezervné antibiotiká sa používajú, ak úvodná antibiotická terapia nie je účinná po dobu 48 - 72 hodín alebo ak je mikroorganizmus rezistentný na predpísané antibiotikum.
Kritériom pre zrušenie antibiotickej liečby hnisavej meningitídy je rehabilitácia mozgovomiechového moku. Kontrolná lumbálna punkcia sa vykonáva po stabilnej normalizácii telesnej teploty, vymiznutí meningeálneho syndrómu, normalizácii všeobecného krvného testu. Terapia sa zastaví, ak počet buniek v 1 μl mozgovomiechového moku nepresiahne 50 kvôli lymfocytom.
Prídavná terapia
Indikácie pre menovanie dexametazón
1. Meningitída u detí vo veku od 1 do 2 mesiacov. Dexametazón sa nepodáva novorodencom s meningitídou.
2. Deti s gramnegatívnymi bacilami v nátere mozgovomiechového moku.
3. Pacienti s vysokým ICP.
4. Pacienti s OGM.
Dexametazón sa predpisuje v dávke 0,15 mg / kg každých 6 hodín počas 2-4 dní. Liečivo sa podáva 15-20 minút pred prvou dávkou antibiotika alebo 1 hodinu po nej.
Infúzna terapia
Infúzna liečba purulentnej meningitídy vyžaduje určitú opatrnosť kvôli tendencii k hypervolémii, ktorá je spojená so syndrómom nedostatočnej produkcie antidiuretického hormónu, zhoršenou kapilárnou permeabilitou a rizikom vzniku ICH a / alebo OGM.
Ako východiskové roztoky na hnisavú meningitídu sa odporúča 5 - 10% roztok glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20 - 40 mmol / l) a fyziologický roztok chloridu sodného v pomere 1: 1. U detí vo veku 1 rok je tento pomer 3: 1.
So znížením krvného tlaku a znížením vylučovania moču sú uvedenými prípravkami hydroetylškrob (HES) tretej generácie (130 / 0,4) v dávke 10 - 20 ml / kg ako východiskový roztok. So stabilizáciou krvného tlaku, obnovením diurézy sa infúzna terapia uskutočňuje s roztokmi glukózy a soľného roztoku.
Objem intravenóznych infúzií v prvý deň je obmedzený kvôli hrozbe rozvoja ICH a OGM. Pri stabilnej hemodynamike v prvý deň by to nemalo byť viac ako polovica fyziologickej potreby, podlieha normálnej diuréze a absencii príznakov dehydratácie. Objem intravenóznych infúzií za deň je približne 30 - 50 ml / kg telesnej hmotnosti a nemal by prekročiť diurézu. Celkový objem tekutiny (intravenóznej a perorálnej) v prvý deň sa určí na základe fyziologickej potreby. Na základe pozitívnej dynamiky je prípustná jedna infúzia počas 6 - 8 hodín.
Manitol (10 - 20%) ako východiskový roztok so zvýšením ICP sa používa, keď hrozí alebo je prítomný OGM, kóma alebo záchvaty, plazmatická hypoosmolarita menej ako 260 mOsmol / l manitolu sa podáva bolus, ak je to potrebné, 2 - 4krát denne. Deti do 2 rokov - v jednej dávke 0,25 - 0,5 g / kg (do 5 - 10 minút), staršie deti - 0,5 - 1,0 g / kg (do 15 - 30 minút). Denná dávka u detí mladších ako 2 roky by nemala presiahnuť 0,5 - 1,0 g / kg, u starších detí - 1 - 2 g / kg. Opätovné podanie manitolu by sa malo uskutočniť najskôr o 4 hodiny neskôr, je však vhodné sa tomu vyhnúť kvôli jeho schopnosti akumulovať sa v intersticiálnom priestore mozgu, čo môže viesť k reverznému osmotickému gradientu a zvýšeniu OGM.
4. Zlyhanie obličiek.
5. Kóma.
Po infúzii manitolu a 2 hodiny po nej je furosemid predpísaný v dávke 1-3 mg / kg. Tiež po ukončení tejto infúzie sa dexametazón podáva v dávke 1 - 2 mg / kg, po 2 hodinách - opäť v dávke 0,5 - 1 mg / kg.
Po manitole sa podávajú koloidné roztoky (HES prípravky 3. generácie; 130 / 0,4) v dávke 10-20 ml / kg. Deti vo veku 1 rok - 5% roztok albumínu v dávke 10-20 ml / kg.
Štandardná udržiavacia infúzia sa uskutočňuje s 5 - 10% roztokom glukózy (s roztokom chloridu draselného - 20 - 40 mmol / l) a soľným roztokom chloridu sodného v pomere 1: 1. U detí vo veku 1 rok je tento pomer 3: 1.
Rýchlosť podávania tekutín pri hnisavej meningitíde s príznakmi ICH a OGM je u detí v prvých 2 rokoch života 10 - 15 ml / rok, u starších detí 60 - 80 ml / rok, s výnimkou manitolu.
a) kontrola normovolémie - centrálny venózny tlak (CVP) 8-12 mm Hg. Čl. alebo klinový tlak v pľúcnych kapilárach (PLC) 8 - 16 mm Hg. Čl. stredný arteriálny tlak (SAT) 65 mm Hg. Čl. a viac, saturácia centrálnej venóznej krvi nad 70%, stabilizácia mikrocirkulácie.
b) kontrola izoosmolarity a izoonoticity plazmy - hematokrit na 35 - 40% u detí do 6 mesiacov, 30 - 35% u detí starších ako 6 mesiacov, plazmatická hladina sodíka - 145 - 150 mmol / l, hladina albumínu v krvi - 48 - 52 g / l, osmolarita plazmy - až 310 - 320 mosmol / kg, normoglykémia, normokalémia.
Podpora dýchania
s hnisavou meningitídou u detí:
1. Porucha vedomia: komplikovaná kóma I a hlbšie stupne útlaku vedomia (menej ako 8 bodov na Glasgowskej stupnici), vysoký ICH, hrozba dislokačných syndrómov, opakované kŕče.
2. Zvýšenie príznakov syndrómu respiračnej tiesne (vysoké náklady na dýchanie, zvýšenie psychomotorickej agitácie, závislosť od inhalácie vysokých koncentrácií kyslíka - parciálny tlak kyslíka (PaO2) 60 mm Hg alebo cyanóza pri koncentrácii kyslíka (FiO2) 0,6, zvýšenie pľúc posunovanie nad 15-20% - PaO2 / FiO2<200).
3. Zachovanie znakov TSS napriek infúzii 60 - 90 ml / kg telesnej hmotnosti.
Podpora dýchania by sa mala vykonávať v súlade so zásadami pľúcnej ochrannej ventilácie:
1. Aplikácia spomalenia toku.
2. Výber optimálneho pozitívneho tlaku na konci výdychu (PEEP) - do 8 - 15 cm H2O.
3. Dychový objem 6-8 ml / kg telesnej hmotnosti, najviac však 12 ml / kg telesnej hmotnosti.
4. Tlak plató nie je vyšší ako 32 cm vodného stĺpca.
5. Použitie techník náboru a kinetickej terapie pri absencii kontraindikácií.
Liečba detí s hnisavou meningitídou sprevádzanou ITS sa vykonáva rovnako ako pri meningokokémii.
Liečba hnisavej meningitídy u dospelých
HospitalizáciaVšetci pacienti s hnisavou meningitídou, bez ohľadu na klinickú formu a závažnosť ochorenia, sú povinne hospitalizovaní.
Pacienti s mozgovým edémom (BSE) by mali byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti.
Antibakteriálna terapia
Empirická antibiotická terapia pri meningitíde sa používa v prípadoch, keď sa pri prvej hospitalizácii nepodarilo zistiť etiológiu meningitídy, bola lumbálna punkcia odložená.
Etiotropická liečba hnisavej meningitídy, berúc do úvahy izolovaný patogén
Pri štúdiu kultúry izolovanej z mozgovomiechového moku je predpísaná antibiotická terapia, berúc do úvahy špecifickosť patogénu, jeho citlivosť alebo odolnosť voči antibiotikám.
| Pôvodca | Opravné prostriedky v prvom rade | Pomôcky druhého radu |
| Grampozitívne baktérie | ||
| St .. zápal pľúc | ||
|
citlivé na penicilín (MIC ≤ 0,1 μg / ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxim alebo ceftriaxón |
|
penicilínový medziprodukt (MIC \u003d 0,1 - 1,0 μg / ml) |
Cefotaxim alebo ceftriaxón | |
|
rezistentné na penicilín (MIC ≥ 0,5 μg / ml) |
Cefotaxim alebo ceftriaxón | Cefepim alebo meropeném, rifampicín |
| cefalorezistentný (MIC ≥ 0,5 μg / ml) | Cefotaxim alebo ceftriaxón + vankomycín | Meropeném, rifampicín |
| Listera monocytogenes | Ampicilín + gentamicín | Vankomycín + gentamicín |
| S. agalactiae | Benzylpenicilín + gentamicín | Ampicilín + gentamicín |
| Gramnegatívne baktérie | ||
| N. meningitída | ||
|
-citlivý na penicilín (MIC ≤ 0,1 μg / ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxim alebo ceftriaxón |
|
penicilínový medziprodukt (MIC \u003d 0,1 - 1,0 μg / ml) |
Benzylpenicilín | Cefotaxim, ceftriaxón, vankomycín |
| β- laktamáza pozitívna | Vankomycín | |
| H.influenzae | ||
| citlivé na ampicilín |
Ampicilín |
Cefotaxim, ceftriaxon, chloramfenikol |
| rezistentné na ampicilín | Cefotaxim alebo ceftriaxón | Chloramfenikol |
| Enterobacteriaceae | Cefotaxim alebo ceftriaxón | Cefepim, meropeném |
| P.aeruginosa | Ceftadizime + gentamicín | Cefepim, meropeném |
| Salmonella spp. | Chloramfenikol (levomycín sukcinát) gentamicín | Ampicilín |
| C. albicans | Flukonazol | Flukonazol + amfotericín B |
IPC - minimálna potláčajúca koncentrácia.
Monitorovanie účinnosti antibiotickej liečby
Po 48 - 72 hodinách od začiatku liečby sa vykoná kontrolná lumbálna punkcia s cieľom monitorovať účinnosť začatej liečby. Kritériom jeho účinnosti je pokles pleocytózy najmenej o 1/3.
Ak sa zistí etiologická príčina ochorenia, môžu sa začiatočné antibiotiká nahradiť inými, v súlade s citlivosťou patogénu. Avšak za prítomnosti výraznej pozitívnej dynamiky, a to poklesu syndrómu intoxikácie, normalizácie telesnej teploty, vymiznutia meningeálnych symptómov, významného poklesu pleocytózy, poklesu leukocytózy, neutrofilného posunu v krvnom obraze, je vhodné v ňom pokračovať.
{!LANG-0a6f86e2d307d538396df75d0443e130!}
{!LANG-04a5648300de312eb7a1d73a784ecfe9!}
{!LANG-0cc3e0f7637950cd491b175af1e2ffef!}
Prídavná terapia
{!LANG-9061309fa389b0a0eccbd6d4dc23f80e!}
{!LANG-00828f20bc66f0b0ac998fe11b9997d7!}
{!LANG-894cdab80c4aaaefd966884fe0306c8e!}
{!LANG-9c03d015eb1c95edb59ba3a69cf89fba!}
Infúzna terapia
{!LANG-450c4ca4cefe4af240f4b41964e8ec73!}
{!LANG-237f1cd1c421b91588dce1fd9e09bf53!}
{!LANG-bc8b9483256c6e043c6da7e16f1e4db5!}
{!LANG-88e1c80f1b36da2ee659e1277adcb043!}
{!LANG-a1a9c054b0bfa91382c4990b328a4022!}
{!LANG-eacba6ca6953959b375a99d3e7872654!}
{!LANG-186e3066ec3f62ba3b19d6f6602103c1!}
{!LANG-9c8b798ad4fe4b20f3f14292960470b8!}
{!LANG-3d3dbc52ea8ea561362a3a775a49520a!}
{!LANG-a322fbf5e5a724038750b0ec0229e985!}
{!LANG-2a2543486397224ae0cccf1b64e7ae6f!}
{!LANG-35bdd30560c936e13f35b22fe45cd640!}
{!LANG-cdfeeb34418f77aba230bb325ae05edb!}
4. Zlyhanie obličiek.
{!LANG-179aea6d8362a3d91ecd3b8981922363!}
{!LANG-6e01de885b9dc346321e2e8743fb26c7!}
{!LANG-71ac6f6365bf9c807333d14f78defdd7!}
{!LANG-84cc5967c8d237856f2ccf85395a4f0c!}{!LANG-8c002f10bf897312f58f4b2a4b494f71!}
{!LANG-3cdb3a8ccf890d12e3892cbb1fd11f2e!}
{!LANG-9a0090dd62f981a2bab5062520e84543!}
{!LANG-23adb02dec50ab4daab3ba734704e8dc!}
{!LANG-a8cb53ec28984d3bb714fe289d599fda!}
{!LANG-4ca90ecbdae4ac0a6085286da0dc1ee7!}
{!LANG-8e762cb533bc77063dbf596868f99c41!}
{!LANG-35b0734d4efd0f3a1608a0426554e89f!}
{!LANG-00ebb436479514da86208cc0ff4d118e!} {!LANG-b849f9e622d24b318ea5ca3d83e954ac!}
{!LANG-b132b6f4474310bbc40be112135efdcd!}
{!LANG-9d3e1cdfe63caec85d81504e50c30fca!}
{!LANG-dfec8ac204662ae8f83c3e756d90140d!}<200).
{!LANG-ddb5dadedbe42a7e1182a5b40fda49f4!}
{!LANG-e5cc0339592c743cf40d73673730b041!}
{!LANG-2b7f1316e5e3cceee8ffed0326ac1acc!}
| Drogy | {!LANG-f95778ffb2086f3fc7773fdc20206ab4!} |
| Benzylpenicilín | A |
| Oxacilín | A |
| Amikacín | A |
| {!LANG-f65a0e3151f26b80e8b0932b72b2b657!} | A |
| Ampicilín | A |
| Cefotaxim | A |
| Cefepim | |
| Ceftriaxón | A |
| Ceftazidim | A |
| Vankomycín | A |
| {!LANG-ff2e8e039f3fc046536b6070f5f4dc6a!} | AT |
| Meropeném | A |
| Linezolid | ZO |
| {!LANG-3e1dda5b20d52fecd5864e5ad1758cf2!} | AT |
|
Ciprofloxacín |
AT |
| {!LANG-e57ab050d1013f857078f59f4a18cdec!} | AT |
| {!LANG-27ead1176dd81a1b19477c3ac1e62cdd!} | ZO |
| Rifampicín | ZO |
| {!LANG-82066e05699b45063b6be2b3ed09e2e1!} | A |
| {!LANG-75de1f80eef01a85d2c20375d355b177!} | ZO |
| Gentamicín | A |
| {!LANG-92bbed2e00693724287a726dd2631c4a!} | A |
| {!LANG-54ee64701b1da15c9196b85fe0db3d9f!} | AT |
| {!LANG-5fe64e6e68b392c23c277407655967e0!} | AT |
| {!LANG-0c00bae0292b745f2c7147a17dd15bcc!} | AT |
| {!LANG-7dd66bc6dbe14c2fe40dc5c25e4b1a0d!} | AT |
| Diazepam | ZO |
| Chloramfenikol | ZO |
| {!LANG-f52efdde2fa67cfc9becd0883b4421d8!} | A |
| {!LANG-b1e1e21ff0d6f9e030616496e11056d0!} | A |
| {!LANG-5dd2a5b0f1a21fdaec3c44728257b031!} | ZO |
| {!LANG-bb34092bf79c67893add8eabb76d54d5!} | ZO |
| {!LANG-40c21f4846bea76c97d74ce391674f0a!} | ZO |
| {!LANG-56727e4a68e981e593740cd8382f3079!} | ZO |
{!LANG-7f5556430b23d1411d70e6280fec6e35!}
{!LANG-0e904dfe1cea886348e409e1c8a1b340!}
{!LANG-11f3300aff78a8b989c2212a69aa1d02!}
{!LANG-df2bcd204258d95c8b5ad32d287092d1!}
{!LANG-41d2303c6633e1070b595bf12d973403!}
{!LANG-6517a63551e656a3203abb8118dc2089!}
{!LANG-9f19f82f53c1b2962431e37331d348ec!}
{!LANG-1e158cc0350e19f7e429896ab9afcfd4!}
{!LANG-712dd0212c0a1728377251a58de2c86b!}
{!LANG-09b036e3f59306534ccd89a7fb14f046!}
{!LANG-46f5b4f6be2943b2e7be122644ff4d30!}
{!LANG-85f8822cd0851ba425de64562a15713c!}
{!LANG-db02b0d6b08248c564ae26b7cea62d75!}
{!LANG-a115ad00c7ac685152063d189564cddc!}
{!LANG-8153d1b6919e799fbf6ca035ff3ce900!}
{!LANG-0b170e27e0466e65339900db0ec8f77c!}<200);
{!LANG-6f1c94e2d15ca338d9c9f9c6498273c0!}
{!LANG-f3797d4a9f79c015abd75517e732e3db!}
{!LANG-11f7019243d645213ee5a41df817f0b8!}
{!LANG-3d6b01cda340b7b358bbca37d34dc3f7!}
{!LANG-1f2635fbffe22010e94a0780e0ed9c66!}
{!LANG-7ffce7690ea99230254b924ab7bca463!}
{!LANG-fee68c3466afa450fc83608c179e1e29!}
{!LANG-e1e171e59d06c5ab58d6fda3d0ded21e!}
{!LANG-bcfeedaba465de73961b03e461258dbd!}
{!LANG-3bdc1251928b26886c0fd97980df4bdb!}
{!LANG-c74bd662c583a292307cb737600ff273!}
{!LANG-84b4329515f96c45e08dbc527885ccde!}
{!LANG-4e4f1f67486a5945c1234de6685d6f9a!}
{!LANG-a1f1868abc9f14ee3567590d0bcc1b7a!}
{!LANG-f60c33995dbd6a2185b8227f4ca0037b!}
{!LANG-334c0520afa2a4885fb70ace92ab2819!}
{!LANG-d605d41bda313e41dc66d650bbbd17a1!}
|
{!LANG-8d9c307cb7f3c4a32822a51922d1ceaa!} {!LANG-250d642ba22e798918fc2f2779545167!} |
{!LANG-f26c0a7366766ff6a5bf1b9bb8917406!} | {!LANG-2395bed98e2d837520868cfa793615fa!} | {!LANG-2a7e7d623c810ae65a5ca73504b43913!} |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
{!LANG-89a09bd22d8e9441c93c3810e09ef332!} {!LANG-c35b7d58920b45b521cf22a44ee1d1dc!} {!LANG-778521f2992ed20f0e31cbb12171f757!} |
{!LANG-a598f0fdef7f4a983eb71068553a79fc!} {!LANG-97caeda710e310b91c519013ccafd7fd!} |
{!LANG-788fed66c5ab7d323d9e912e1762ff05!} {!LANG-1659af60c1453f80143376dd3caa86e8!} {!LANG-40ecfc86749773cbecc368e11bd25418!} {!LANG-98b8154299a42bba0aab0b830e7da6bb!} |
|
{!LANG-8d9c307cb7f3c4a32822a51922d1ceaa!} {!LANG-250d642ba22e798918fc2f2779545167!} |
{!LANG-814121de124596299bcd127257672e56!} | {!LANG-0718867fb73e000874319a7655c04482!} | {!LANG-7838fc222be3332bf56472ce6c7f3666!} | {!LANG-0346f16afd12b52f9c213a91fb73a849!} |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
{!LANG-852b6edc85d9937d541e118c7a134eaa!} {!LANG-21871f06f264f480eeb49a45bf1a4a55!} {!LANG-a6bc8edec018452d7f7694d4b3cad3d3!} {!LANG-6da631a2feba0af05d750fb4360b1fcb!} |
{!LANG-14d6937efeb048687847295fd4b6a087!} {!LANG-ce3bec4360a289c5504719d962d8727d!} {!LANG-c1844b194cdaa99dd82d904ad6227edf!} {!LANG-91b516f79294ad06cb12bdfee1efc89f!} |
{!LANG-ee1f2944ef41176653e6089e6a111af2!} {!LANG-b0745e713b931ee20c7faa6d0c8c19e1!} {!LANG-b1717ec7a5bbba3afc24456dea35b5d8!} {!LANG-e0a8eb1d5ede8e778221809e3e9bf249!} |
{!LANG-aeb8ede2d804e588fcb2b672cd0e7d9d!} {!LANG-4a80dcd33a252a3e3136a1291f8ca373!} |
{!LANG-d2d8e2bb7588adf392ad14fc6c937506!}{!LANG-0561ead9fdee82661bd3e005fcfe23bd!}
{!LANG-39e08e2509cdcacfab7b5b7bc6e1564c!}
{!LANG-d8e6441e6a38480b66b8cf486628bd42!}
{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}
{!LANG-6d3fa75e8b75ffc51eba73173635db43!}
{!LANG-d0a9ecdb6ed13186b5a1791769a04b81!}
{!LANG-d5af02a80b7ec3ff287f2b18fefad620!}
{!LANG-b9d65661cdfcb4540de5e83ac0c9cb9d!}
{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}
{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}
- {!LANG-d80bf876bd42c36978c7ba89406c5745!}
- {!LANG-9da71f6d95957249e7289f738fbf5d02!}
{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}
{!LANG-db882638a0ff324e5e0f685a29b4f4da!}
| {!LANG-9594bc32e9a08a46e01aaa262656af82!} | - | {!LANG-6c2f7955b46271ebda269df1ec21285e!} |
| {!LANG-aec5ab5e6b3126ec1b0532bb08e2c4cc!} | - | {!LANG-7c1b5a0acdacfde55c886d817f90ab0e!} |
| {!LANG-7bc5f1ff0e9ff0522e46fb7ab1583431!} | - | {!LANG-d64a6cb6f564732f745b5ad7c55600a1!} |
| {!LANG-bd25d8149d588b5e37ae13927bc24955!} | - | {!LANG-e4c15827eae7ba2a9b6461c1e927d398!} |
| {!LANG-05c025bfb14f8d43d74f25b130a5544c!} | - | {!LANG-76c05f49831bfcc86d82a788e4026d49!} |
| {!LANG-baebf99ccdb01fc33938e220a4f69ced!} | - | {!LANG-e40fc9cea032b2e213c4dc7d27967052!} |
| {!LANG-7f0b9521f7306b7231cb0046b4d1b2cd!} | - | {!LANG-0b1712e5864204fd7847cf008e19f828!} |
| {!LANG-a6bc80c926d3da9f8418e28bcfd01efe!} | - | {!LANG-49d7d660209fc4f87d788ceacd21fc07!} |
| {!LANG-07ebfd306af05fc687f239402ac8881b!} | - | {!LANG-9c1a0ffb50bc22c8b420f4df475f54e3!} |
| {!LANG-0c4c5955215d869515a94954af075971!} | - | {!LANG-08e40eee5f09a2f347b496f01b89b6d2!} |
| {!LANG-8d0e8b3d57eda009813bff8e3d180a7c!} | - | {!LANG-0b5889e7cbb9c255083e6e02478aa046!} |
|
{!LANG-768f6c9e3c378ab433728c402fdbfb2b!} {!LANG-3a60b5650ba94e3893e4e30bdea90070!} |
- - |
{!LANG-a028ea9b9f514694882420e30dba253c!} {!LANG-da0b236ffc76d9489831c760ea99358a!} |
{!LANG-0c585ad1628a68be6b1ef3170c04697f!}
| {!LANG-41991ad798e7a1ac84cc600f7e03d348!} | {!LANG-1e84da905025a315187bc07fd6f8e210!} | {!LANG-cebcacf9a30eca665e90c22540a64595!} |
| {!LANG-53b9c8fad818509d07d9e6953fe1d5ab!} | {!LANG-f8ef6c8765b3e9c9432a283a42535165!} | |
|
{!LANG-d9f4f2a5de21c7f8ac64efea3a053740!} |
{!LANG-534f7de0f135c159933dd02c27e38f30!} | |
| {!LANG-ba6a0b6b5a5c1aecb3389e9cc33f4c34!} | {!LANG-1aa07b1aeab6239ab7bea681729fd3c2!} | |
| {!LANG-f284c73a2284d1b8ce8a9a6aeeef9eda!} | {!LANG-01a91fa2a85c09b6d93dab110d1646d6!} | |
| {!LANG-005b84467320cd9a51bb93f462cd5922!} | {!LANG-2a9c3f9cdc188399685775a0cd0488e7!} | |
| {!LANG-8a8a92b060a255733478fd7410ee6a18!} | {!LANG-56fcab0d0bcfeab817b9c3a50b121f3e!} | |
| {!LANG-6d7f6ac086ca33b0f3b92cfd85932095!} | {!LANG-0c737e3997eacf177a5346ea81004b0c!} | |
| {!LANG-3e046248a314f8a59dd35bf19de4d829!} | {!LANG-b5ca0447bfb34cfa84a473ba2e1e460b!} | |
| {!LANG-fa2af46ef9bfb11b63bf6ec30b041d92!} | {!LANG-1883052d15f48bcfae653c39bbc6cf45!} | |
| {!LANG-ebf559f4aff6ad60a46f192a0db1b1c0!} | {!LANG-f30b7fc98431c0079ef90111be01c21c!} | |
|
{!LANG-7aa104e2c387bd02d5821a3cc92cfd14!} |
{!LANG-667add04f708f84b6da1e89df294fbb1!} |
{!LANG-e3eb3284d2ef69d8502cb7176b14d385!}{!LANG-53cb3ac6a119c965536a00643c2927b9!}
{!LANG-1a30472945e87499f59fd1eff9b5ab9f!}{!LANG-b337ca68f06ccbfc376e1a494e8f4f73!}
19.
{!LANG-5c7329eabcdd46a3f379ce0fb2553d92!}{!LANG-7203eb455d1d098e5c90801749717fc8!}
{!LANG-cb79ae79d7526732b98b40cc4943e0ff!}
{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}
- {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
- {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
- {!LANG-1a17ed1b702cc78c6f8e7bfe68eab39f!}
- {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
- {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}
{!LANG-c95be6c9a793690dbea56a1447cff3b2!}
{!LANG-e3466dfde31ee74f51fd545fac0ba2e2!}
{!LANG-41de6610f19e005b40db13c37d228bc3!}
{!LANG-c2ae9d2789496eac636db8e06732412f!}
{!LANG-5e4ba375019ca3ffbc0acf6e6708e592!}
{!LANG-163a27c16cedf9df6f1e381097941ac0!}{!LANG-4b85d824721039273478b1e14fd01728!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-702a4a13e1a774f8234e75b22226dfd1!}
{!LANG-7ac0f96d38900b53a1292fe61c665b66!} {!LANG-6fca172e9bf9570f0cc6b021cd77e7ef!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-ae958e9346aaa3566f62c34a6afb4341!}
{!LANG-3551365ecf727900a67be163903d7c46!} {!LANG-64c85cfc54a06bad56b497ac701327ba!}
{!LANG-2579563834a8cf74ba685c039c3ea6f7!}{!LANG-f921e1d5f12947adb3244ae9228f5213!}
{!LANG-35c9d941130189f05f8bf48b9a0a32e4!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-50ce3d5f2fbb68ff47b57f3a7f46b02a!}
{!LANG-6f0ddfc944c57c3e0a66f7f8be0751d1!}{!LANG-9894a521d19e8d54ae79581c395a446c!}
{!LANG-fba839f51a1848c1749139ec935c2a5d!}
{!LANG-566fb1ec63f805445ac5d2c24b45c79a!}
{!LANG-98c274d6edbb268fe36e13531f91d6af!}{!LANG-879eabcbfb271f0dc5d865483e3fbc88!}
{!LANG-a8b7c1beda30db9b9e594e84abe3a417!}
{!LANG-f5feb370e8c61a5bbaedbe51d1421139!} {!LANG-9bf5f0b4a475ac9d68c2310b768096e5!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-e4d69248c46a83a4c85419d1d3b21e96!}
{!LANG-4ca36edbd4d4cd6ecbeb40def1095969!}
{!LANG-77cbf0cd6909d76740b87bd8751281b9!}{!LANG-a0546e6c7cfd1deef6cdf4f686971e09!}
{!LANG-bb758500838bf7b1134a53e117d44642!}
{!LANG-1d7e97cf7dceef499ee85aa57aff1ed9!}{!LANG-c294269b8ee2cfc4ebda796b390591e7!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-44b385bbf2bf83e48e2009cfb136a517!}
{!LANG-61523d8d78f65939e47636d32c64215d!}{!LANG-53f60b9e48f433f9e7fc5fa9630436f1!}
{!LANG-d68017266ba7269e9b668c9db38c525b!} {!LANG-633a409959a09b953ae375c567d0c8a7!}
{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!} {!LANG-8153b3f065c8024122cd19f51eb108c3!}
